Точка проекции желчного пузыря при хроническом холецистите

Признаки заболеваний желчного пузыря.

Перфорация

Начало – боль в эпигастральной области, возникающей внезапно по типу «удара кинжалом».

симптом Спижарского — тимпанит над печенью при перкуссии

уменьшение печёночной тупости (с-м Жобера)

притуплением в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (с-м Кервена)

иррадиация болей в правое плечо (с-м Элекера)

положительный френикус с-м

Видимая поперечная складка над пупком — с-м Чугаева,

хорошо выраженные перемычки прямых мышц живота — с-м Дзюбановского-Чугаева

С-м Щёткина-Блюмберга положительный

ректального обследования, при котором можно выявить резкую болезненность области дугласова пространства (так называемый «крик дугласа») – с-м Куленкампфа.

Гюстен:

1. Распространение до уровня пупка шумов грудной клетки, в частности, сердечных тонов, через резонирующую растянутую газами брюшную полость.

2. Перитонеальное трение, связанное с наличием экссудата, покрывающего желудок, печень, париетальную брюшину, можно констатировать в области рёберного края или в подложечной области. Этот шум аналогичен шуму трения плевры.

3. Металлический звон, серебристый шум, появляющийся при каждом выдохе и связанный с газом, вышедшим через перфорационное отверстие и лопающимся в окружающей перфорированный желудок жидкости.,

извращённый торако-абдоминальный тип дыхания (втягивание брюшной стенки при вдохе) (с-м Бейли)

Симптомы раздражения брюшины.

болезненность в правой подвздошной области при пальпации;

повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);

напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;

болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;

симптом Аарона (Aaron) — боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области;

симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

симптом Басслера (Bassler) — болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;

симптом Брауна (Brown) — на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 — 5 см медиальнее или болезненность усиливается;

симптом Брендо (Brindeau) — болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;

симптом Бриттена (Brittain) — при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;

симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) — появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;

симптом Видмера (Widmer) — температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;

симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

симптом Габая — в области треугольника Пети справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка;

симптом Долинова — усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;

симптом Донелли (Donnelli) — появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;

триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) — боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;

симптом Думбадзе: признак острого аппендицита; болезненность в области пупка.

симптом Затлера (Sattler) — боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;

симптом Иванова — расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области;

симптом Икрамова — усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;

симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;

симптом Коупа (Соре) — усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);

симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;

симптом Крымова — появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

симптом Крымова-Думбадзе — болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;

симптом Ларока (Larock) — подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;

симптом Леннандера (Lennander) — разность подмышечной и ректальной температур более 1 °C;

симптом Мерфи (Murphy) — из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;

симптом Михельсона — усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;

симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

симптом Островского — больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;

симптом Пайра (Payr) — гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка;

симптом Пшевальского (Przewalsky) — больному трудно поднять правую ногу;

симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

симптом Ризвана — усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;

симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

симптом Самнера (Samner) — повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации;

симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

симптом Сорези (Soresi) — боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;

симптом Хорна (Horn) — болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки;

симптом Чейса (Chase) — боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;

симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;

симптом Чугаева — при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»);

симптом Шиловцева — в положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;

симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

симптом Яуре-Розанова — болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти (Petit).

Дифференцировать острый аппендицит с гинекологической патологией

Дуэйя – признак пельвиоперитонита: при влагалищном исследовании в дугласовом пространстве возникает сильная боль без прощупывания какой-либо опухоли; матка подвижная, болезненная.

Дугласа – признак внематочной беременности: сильная острая боль при пальпации влагалищных сводов, изменений их формы не наблюдается.

Данфорта – признак разрыва маточной трубы или яичника: боль в области плечевого сустава при вдохе.

Гентера – признак параметрита: притупление перкуторного звука над передней поверхностью подвздошной кости.

Элекера – признак внематочной беременности: боль в животе, отдающая в плечо или лопатку (чаще правую).

Фитц-Хью-Куртиса – признак гонококкового или хламидийного поражения тазовых органов, перигепатита: боль справа в верхней половине живота, тошнота, рвота, жар, потливость, головная боль.

Хофштетера-Куллона-Хелендаля – признак внематочной беременности: голубая окраска пупка, возникающая при кровоизлиянии в брюшную стенку или брюшную полость.

Жендринского – дифференциально-диагностический признак острого аппендицита и острого аднексита: больной в положении лежа прижимают пальцем брюшную стенку в точке Кюммеля (отстоящей на 2 см вправо и ниже пупка), предлагая ей при этом встать; усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение ее – об аднексите.

Блюмера – возможный признак воспаления или опухоли дугласова пространства: выпячивание слизистой оболочки передней стенки прямой кишки.

Болта – признак разрыва маточной трубы при внематочной беременности: выраженная чувствительность при смещении шейки матки.

Калена – возможный признак кровотечения в брюшной полости (чаще при внематочной беременности): коричневатая окраска кожи в области пупка.

Голдена – признак трубной беременности: бледность шейки матки.

Кера – возможный признак внутрибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече.

Куленкампфа – признак внутрибрюшного кровотечения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность.

Кушталова – признак внематочной беременности: шафранное окрашивание кожи ладоней и подошвенной поверхности стоп.

Куллена – признак внематочной беременности: синевато-черный цвет пупочной области.

Лаффона – признак нарушенной внематочной беременности: боль в тазе, после светлого интервала – боль в надчревной области, спине, лопатках, позади грудины.

Поснера – симптом различных заболеваний внутренних гениталий: болезненность при маятникообразных движениях матки.

Промптова – дифференциально-диагностический признак острого аппендицита у женщин: болезненность матки при ее отодвигании кверху при ректальном исследовании характерна для патологии гениталий; при аппендиците – отрицателен.

Самнера – признак перекрута кисты яичника: ригидность брюшной мускулатуры при легкой пальпации в правой подвздошной области.

Сэлмена (Салмона) – возможный признак разрыва яичника или маточной трубы: в некоторых случаях расширяется зрачок на стороне поражения.

Пальпация жёлчного пузыря позволяет диагностировать заболевания, возникающие в органе. Из-за того, что он имеет небольшие размеры, лишь немного выдаётся под печенью и имеет мягкие стенки, пропальпировать орган у людей без патологий невозможно. Соответственно если пузырь прощупывается, можно делать вывод о наличии в нём отклонений от нормы. Но чаще пальпация позволяет определить не пузырь, а болевые точки, что являются показателем воспаления органа или протоков.

Когда увеличен пузырь

Пальпация жёлчного пузыря — самый информативный метод исследования органа. Но при этом довольно затруднённый.

Причина — в расположении жёлчного, как, собственно, и соседней печени: обычно пальпируют сразу оба органа, поскольку они связаны и анатомически, и функционально.

Так вот значительная часть их «спрятана» глубоко в подреберье, досягаемы для пальпации лишь небольшие их участки:

  1. Передняя поверхность левой доли печени (чаще недоступная, чем доступная).
  2. Передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии.
  3. Частично нижняя поверхность правой доли печени.
  4. Дно жёлчного пузыря.

Провести процедуру более легко у пациентов, у которых пузырь:

  • со злокачественной опухолью;
  • с водяным отёком;
  • заполнен гноем;
  • с конкрементами, закупоривающими билиарный тракт;
  • с пониженным тонусом стенок.

Дело в том, что при наличии вышеперечисленных патологий орган сильно увеличен. Потому хорошо прощупывается.

Заболевания могут быть случайно обнаружены при надавливании на печень. Когда пациент делает глубокий вдох, жёлчный смещается вниз, благодаря чему его можно потрогать концевыми фалангами пальцев.

Врач, проводящий осмотр, нащупывает орган под печенью рядом с прямой мышцей живота, находящейся справа. Он определяет его консистенцию и структуру.

Цели осмотра

Зачастую при пальпации жёлчный пузырь представляет собой большое уплотнённое грушевидное или яйцевидное образование, находящееся немного ниже печени. Тем не менее процедуру проводят и тогда, когда обследуемый орган сохраняет прежние размеры и форму, но у пациента есть другие симптомы, свидетельствующие о нарушениях.

Часто пальпацию проводят для пропедевтики заболеваний жёлчного пузыря или протоков. Специалист может назначить процедуру даже при отсутствии увеличения размеров органа.

Так, есть возможность определить симптом Ортнера посредством лёгкого надавливания на нижнюю часть рёбер. Появление болевых ощущений в подреберье при проведении процедуры свидетельствует о патологиях.

Кроме того, есть возможность диагностировать этим методом симптомы Образцова-Мерфи и Захарьина. Чтобы дифференцировать первый, кисть врача погружается под правое ребро пациента, а пациент вдыхает. Если есть симптом Образцова-Мерфи, у обследуемого появляются неприятные ощущения. Присутствие болей при лёгком постукивании над местом локализации жёлчного пузыря говорит о симптоме Захарьина. Пальпация помогает найти у пациента ряд болевых точек.

Это могут быть:

  • подложечная область;
  • зона рядом с ГКС-мышцей;
  • область под лопаткой с правой стороны;
  • точка на правом плече;
  • зона на органе, находящаяся в точке соединения абдоминальной мышцы с хрящами нижней части рёбер.

Также болезненные ощущения могут возникать при давлении на точку, находящуюся справа между X и XII позвонками.

Болезненные ощущения в правом подреберье часто встречаются как при остром, так и хроническом холецистите. Пальпация даёт врачу необходимую информацию об органе.

Это данные о:

  • размерах;
  • месте расположения;
  • форме;
  • характере стенок.

Порядок проведения пальпации

Из-за близкого расположения жёлчного пузыря к печени, их пальпацию проводят по одной методике.

Часто врачи при диагностике прибегают к помощи простого метода, описание которого нельзя найти ни в одном учебном пособии. Тем не менее он помогает правильно поставить диагноз пациенту.

Метод заключается в следующем:

  1. Больной занимает сидячее положение и немного опирается на кушетку, слегка наклонившись вперёд. Это позволяет избавиться от напряжения в мышцах живота.
  2. Врач берёт человека за плечо, при этом слегка наклоняя его корпус, и находит такое положение, при котором лучше всего пальпировать орган.
  3. Затем врач устанавливает свою ладонь ребром на тело пациента и постепенно погружает свою кисть в его подреберье.
  4. Больной делает глубокий вдох, благодаря чему печень и пузырь смещаются вниз. Врач получает возможность хорошо прощупать органы.

Пальпация при таком методе проводится кончиками пальцев, которые обладают повышенной чувствительностью. Кроме того, обследуемая поверхность при использовании данного метода расширяется.

Есть и другой вид пальпации жёлчного пузыря, который называется классическим.

Процедура проходит следующим образом:

  1. Больной принимает положение лёжа.
  2. Специалист кладёт свою левую руку на тело пациента таким образом, чтобы все пальцы, кроме большого, находились на груди, а большой надавливал на орган.
  3. Пациент делает вдох.
  4. Врач ощупывает жёлчный пузырь большим пальцем.

Первый метод необходим для дифференциации причины болезненных ощущений в органе. Он считается универсальным, поскольку может использоваться как при наличии патологий в печени и жёлчном пузыре, так и болезнях двенадцатиперстной кишки.

Пальпация невозможна при:

  • хорошо развитых мышцах живота;
  • лишнем весе;
  • вздутии живота.

Практически всегда пальпация является причиной возникновения у пациента сильных болевых ощущений. Исключением является закупорка жёлчного прохода опухолью головки жёлчного пузыря, поскольку прощупывание органа не вызывает болей.

Симптомы

Сильно увеличившийся жёлчный пузырь может ощущаться как округлое образование. Его упругость и структура поверхности определяются состоянием стенок и содержимого органа.

Если у больного жёлчнокаменная болезнь и орган закупоривается конкрементами, то редко достигает больших размеров. Однако его поверхность становится неравномерной, а растяжение стенок и надавливание причиняют боль.

При пальпации можно дифференцировать некоторые патологии заболеваний жёлчного пузыря.

К ним относятся симптомы:

  1. Образцова-Мерфи (появляются болезненные ощущения в зоне правого подреберья после погружения кисти в брюшную область);
  2. Лепене (возникают болезненные ощущения после удара ладонью в правую нижнюю часть рёбер, когда больной совершает вдох);
  3. Сквирского (появляется боль при пальпации, производимой в области IX–XI грудных позвонков);
  4. Ортнера-Грекова (характеризуется появлением боли при постукивании ребром ладони по рёберной дуге);
  5. Боаса (появляются сильные боли при нажатии на XII позвонок);
  6. Лидского (характеризуется атрофией мышц в зоне правого подреберья);
  7. Мюсси-Георгиевского (возникают сильные болезненные ощущения во время надавливания на точку, находящуюся рядом с верхней частью ключицы);
  8. Кера и Лепене (появление боли во время пальпации при вдохе).

Увеличение жёлчного пузыря происходит из-за:

  • появления камней;
  • увеличения объёма жёлчи в органе;
  • скопления гноя в его полости.

Причиной увеличения в размерах может быть и водянка. Вместо жёлчи пузырь начинает заполняться отёчной жидкостью.

Упругость и плотность стенок зависит от патологий, вызывающих увеличение жёлчного пузыря:

  1. Когда жёлчный проток закупоривается камнем, орган не увеличивается. Стенки не растягиваются, а становятся очень плотными и неоднородными. При этом надавливание вызывает у пациента болевые ощущения.
  2. При закупоривании жёлчного протока опухолью орган сильно увеличивается, что обусловлено скоплением жёлчи в нём. Он приобретает груше- или яйцеобразную форму, при этом стенки остаются упругими.
  3. Когда появляется опухолевое образование на головке жёлчного пузыря, стенки органа становятся напряжёнными. Они остаются упругими, а надавливание практически не причиняет боли. Орган немного смещается в сторону при дыхании.

Одновременно с пальпацией иногда применяют ещё одну методику исследования — перкуссию — простукивание и диагностирование по звуку. Соседство печени и жёлчного с воздухо(газо)носными органами — лёгкими, кишечником и желудком — создаёт благоприятные условия для перкуторного определения.

Жёлчный пузырь может быть определён при помощи тихой перкуссии только в случае его заметного увеличения.

Виды пальпаторных приёмов

Существует несколько приёмов, применяемых при пальпации жёлчного пузыря:

  1. Проникающая пальпация.
  2. Постукивание ребром ладони по нижней части рёбер.
  3. Надавливание указательным пальцем в области ключицы.

При проникающей пальпации специалист кладёт свою кисть на тело пациента так, чтобы его пальцы находились над проекцией жёлчного пузыря. Когда больной делает вдох, пальцы врача погружаются в область подреберья и соприкасаются с органом.

При постукивании ребром кисти по подрёберной дуге может появиться боль справа, что говорит о наличии симптома Грекова-Ортнера.

Надавливание указательным пальцем на ключицы зачастую вызывает боль у пациентов. Она свидетельствует о симптоме Мюсси-Георгиевского.

Таким образом, пальпация помогает выявить ряд заболеваний жёлчного пузыря. Для правильной диагностики необходимо посещение специалиста, который знает все методы, а также сам процесс проведения процедуры.

Одним из информативных методов диагностики является пальпация. С ее помощью можно выявить ряд серьезных патологий у человека. Особой методикой является пальпация точек желчного пузыря. Этот орган имеет определенные особенности. Пропальпировать его у здорового человека нельзя, так как его размеры небольшие, а стенки мягкие. Поэтому для диагностирования разных болезней врачи применяют специальные методики. О них пойдет речь далее.

Особенности процедуры

Зная точки пальпации желчного пузыря, нормы реакции пациента на подобные воздействия, врач может выявить разные патологии в организме. Этот орган находится внизу правой доли печени. Он обладает относительно небольшими размерами. В длину он достигает 14 см, а в ширину – всего 5 см. Его консистенция мягкая. У здоровых людей желчный пузырь выступает из-под печени всего на один сантиметр. Поэтому прощупать этот орган невозможно, если в нем нет серьезных патологий.

точка проекции желчного пузыря при хроническом холецистите

Существует целый перечень недугов, из-за которых могут уплотниться стенки желчного пузыря. Чаще всего причиной становятся воспалительные заболевания. Также нарушают структуру его тканей опухоли, множественные спайки (появляются после перихолецистита, которым когда-то болел пациент).

Болезни желчного пузыря

Если желчный пузырь неестественно большой, прощупывается при пальпации, это может говорить о развитии таких недугов:

  • опухоли (доброкачественные и злокачественные), метастазы;
  • рак головки поджелудочной железы;
  • водянка;
  • желчнокаменная болезнь, которая сопровождается образованием большого количества камней в органе, закупоркой протоков;
  • эмпиема (скопление гнойного содержимого в желчном пузыре из-за бактерицидной инфекции).

В перечисленных случаях специалист прощупывает орган под нижней границей печени. Желчный пузырь в этом случае расположен кнаружи от бокового края (латерального) прямой мышцы на животе. Он находится приблизительно в месте пересечения линии (горизонтальной), которая проходит параллельно девятой паре ребер.

точка проекции желчного пузыря при хроническом холецистите

Так как орган обычно не прощупывается, если нет ярко выраженных заболеваний, проводится воздействие на точки желчного пузыря и поджелудочной железы. Это эффективный метод диагностики, который позволяет выявить отклонения еще на ранней стадии.

Задачи осмотра

Каждый специалист, который проводит пальпацию, знает болевые точки желчного пузыря. Это позволяет не только определить, увеличен ли орган. Такая методика выявляет заболевания, даже когда желчный пузырь не увеличен. Надавливая на определенные точки, врач наблюдает за реакцией пациента. Если в том или ином месте появилась болезненность, это говорит о развитии определенного недуга.

точка проекции желчного пузыря при хроническом холецистите

Пальпация акупунктурных точек желчного пузыря позволяет выявить ряд воспалительных патологий в органе, а также в протоках и каналах, которые подходят к нему. Существует ряд особых симптомов, которые говорят о наличии патологии. Так, например, врач может определить наличие у пациента симптома Ортнера. Он появляется при простукивании по краю реберной дуги ребром ладони. Врач выполняет эту манипуляцию в месте, где расположен желчный пузырь. Если этот симптом присутствует, у пациента развивается воспалительный процесс в этом органе.

Чтобы подтвердить это предположение, врач проводит еще несколько манипуляций. В результате в большинстве случаев проявляется также симптом Образцова-Мерфи и Захарьина. Поколачивания ладонью в области желчного пузыря вызывают болезненность. Причем она при воспалении острая.

Пальпация позволяет определить не только тип заболевания, но и определить место его развития. Так, например, существуют точки канала желчного пузыря, его протоков. Подобным образом диагностируют хронические и острые формы заболевания органа. В ходе процедуры врач может оценить размеры поражения, определить характер стенок желчного пузыря и т. д.

Болевые точки

Чтобы выявить заболевание на ранних стадиях развития, врач проводит пальпацию по определенной системе. Он надавливает на точки желчного пузыря на животе и спине, определяя реакцию на подобные воздействия. Пальпация проводится в разных участках тела.

точка проекции желчного пузыря при хроническом холецистите

Методика включает в себя обследование в следующих зонах:

  • Точка в месте латерального края прямой мышечной ткани живота к реберной дуге.
  • Эпигастральная область.
  • На 5 см правее пупка пальпируется холедохопанкреатическая зона.
  • Между ноками мышцы грудино-ключично-сосцевидной находится точка диафрагмального нерва, которая относится к шейному сцеплению. При нажатии на нее может возникнуть боль в плече, под ключицей. Иногда она концентрируется в области подреберья справа. Такая проекция называется «френикус-симптом».
  • На правом плече расположена акромиальная точка. Она наиболее выступает в сторону акромиального лопаточного отростка.
  • Лопаточная точка. Находится рядом с нижним ее углом справа.
  • Точки 8, 9 и 10-го позвонков. Это область Баоса.

Рассматривая точки желчного пузыря и симптомы определенных патологий органа, следует отметить, что иногда болезненность появляется при надавливании с правой стороны области с десятого по двенадцатый позвонки. Также можно обнаружить заболевание желчного пузыря, постукивая ребром ладони чуть правее области с девятого по одиннадцатый позвонок грудного отдела. Врач может также применять также прием не только постукивания, но и надавливания.

Особенности пальпации

При пальпации желчного пузыря применяют идентичные методики, как и при аналогичной процедуре печени. Существуют разные методики, позволяющие провести подобную процедуру. Некоторые из них даже не прописаны в специальных учебниках, но оказываются гораздо эффективнее. Одним из оригинальных способов пальпации является надавливание на точки тела, когда человек находится в положении сидя. В классической методике пациент должен находиться в момент процедуры в лежачем положении.

точка проекции желчного пузыря при хроническом холецистите

Простукивание канала желчного пузыря или иных его участков может проводиться по оригинальной методике. Пациент должен присесть на кушетку или жесткий стул. Далее он должен немного наклониться вперед. Руками нужно опираться о кушетку или стул. В этом положении мышцы живота будут расслаблены.

В ходе проведения пальпации врач наклоняет туловище пациента больше или меньше вперед. Также его просят выполнять определенные дыхательные упражнения. В это время врач надавливает на определенные точки на теле. В ходе дыхательных упражнений пациент выполняет движение животом. Врач находится спереди и справа от него. Левой рукой медицинский специалист удерживает за плечо пациента. Так он может периодически менять угол наклона туловища. Это позволяет добиться расслабления мышц живота.

Правая ладонь врача в момент подобного обследования находится сначала у правого наружного края прямой мышцы на животе. Она должна быть перпендикулярной передней брюшной стенке. В момент выдоха пациента врач погружает внутрь подреберья. Так он сможет добраться практически до самой задней его стенки.

После этого пациент делает медленный глубокий вдох. Печень в этот момент опускается на ладонь врача своим нижним краем. Этот орган можно хорошо ощупать в этот момент. Врач может оценить в этот момент эластичность ее тканей, чувствительность и общую характеристику нижнего края органа. В этот момент удается прощупать и желчный пузырь. Это позволяет выявить определенные патологии. При классическом способе пальпации нащупать желчный пузырь удается гораздо реже.

Выбор методики

Точки желчного пузыря прощупывают разными способами. Пальпация классическая имеет ряд недостатков. К исследуемому органу прикасаются только кончики пальцев врача. Поэтому обследовать подобным способом можно только наиболее выступающие области печени.

точка проекции желчного пузыря при хроническом холецистите

Если же процедура осуществляется, когда пациент находится в положении сидя, печень и желчный пузырь ощупываются всей поверхностью фаланг. Здесь пальцы наиболее чувствительные. Этот способ позволяет ощупать большую площадь органов в момент исследования.

Пальпируя точки желчного пузыря на теле, врач при помощи представленной методики может выявить причины болезненности в органе. Метод прощупывания в сидячем положении является наиболее информативным.

Могут применяться и иные методики диагностики. Так, пациент находится в лежачем положении. Врач кладет левую ладонь на реберную дугу. При этом большой палец его должен находиться на меридиане желчного пузыря. Точки на поверхности грудной клетки надавливаются остальными пальцами руки.

В момент вдоха врач ощупывает область, в которой должен находиться желчный пузырь. При этом он выполняет разнонаправленные скользящие движения. Исследователь должен последовательно погружаться в область под ребрами. Так проводится ощупывание нижней границы органа. В ходе проведения обследования врач применяет несколько разных приемов.

Приемы диагностирования

Точки проекции желчного пузыря можно пальпировать при помощи различных методик. Существует целый ряд официально утвержденных приемов, которые исследователь применяет в ходе этой процедуры. Они провоцируют возникновение болевых симптомов. По тому, какие ощущения возникают у пациента в ходе подобных манипуляций, врач может определить особенности патологии органа. Существует ряд определенных симптомов, которые возникают в ходе пальпации.

Так, например, чтобы определить симптомы Керра и Образцова-Мерфи, применяются пальпации проникающего типа. Чтобы установить наличие таких симптомов, как Грекова-Ортнера, исследователь поколачивает прилегающей к мизинцу (ульнарной) стороной ладони по реберной дуге справа.

При помощи специальных приемов удается выявить «френикус-симптом». Для этого врач надавливает указательным пальцем на точку между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. При возникновении болевых ощущений, можно сказать, что в органе развиваются патологические процессы. При этом они могут локализоваться рядом с органом. Мышцы в этом районе напряжены.

Многочисленные исследования подтвердили, что в ходе пальпации специальных точек можно выявить воспалительные процессы, которые происходят в желчном пузыре и его протоках, подводящих путях. Если мышцы напряжены в области проекции органа, это может свидетельствовать о воспалительном процессе, который развивается еще и в брюшине.

Наиболее болезненные ощущения могут определяться в области самого желчного пузыря, а также треугольнике Шоффара. Это область, которая ограничена воображаемой горизонтальной линией, проведенной выше пупка на 6 см. Второй стороной треугольника является срединная линия тела. Гипотенузой этого области является прямая, проведенная от пупка вправо и вверх под углом 45º.

Симптомы

В ходе процедуры пальпации возникают разные болевые синдромы при наличии патологии. Они могут быть разными. Для каждого симптома существует название и особое описание. Существуют следующие симптомы:

  • Керра и Лепене. Выявляется при классической пальпации. Врач нажимает на выдохе на точку желчного пузыря. Кера и Лепене симптом при этом подтверждается в том случае, если боль локализуется в области, расположенной непосредственно над органом.
  • Мерфи. Появляется при прерывании дыхания при глубоком вдохе. Это острая болезненность в животе. Она появляется при надавливании большим пальцем на область ниже реберной дуги приблизительно в области желчного пузыря. Другие пальцы врача в этот момент должны располагаться по краю дуги. Симптом Мерфи может появляться и при пальпации пациента в сидячем положении. Врач в это время находится за спиной человека. Он ставит пальцы на область желчного пузыря. Если дыхание пациента при глубоком вдохе в момент пальпации прерывается, это называют также симптомом Мерфи. Также появляется острая болезненность. У некоторых пациентов подобные ощущения развиваются самопроизвольно на фоне глубокого вдоха. Врач может даже не надавливать на желчный пузырь.
  • Лепене. Болезненность усиливается при постукивании ребром кисти по области правого подреберья, когда пациент делает глубокий вдох. При этом при выдохе неприятные ощущения уменьшаются.
  • Лидского. Возникает при хроническом холецистите. При этом мышцы становятся дряблыми и атрофируются в области правого подреберья.
  • Баоса. Выявляет развитие острого холецистита. Болезненность появляется при надавливании справа (отступают на 4-5 см) от двенадцатого позвонка с небольшим смещением тканей.
  • Сквирского. Выявляет холецистит. Боль появляется при надавливании ребром ладони на область, которая находится между девятым и одиннадцатым позвонками справа.
  • Мюсси-Георгиевского («френикус-симптом»). Появляется при наличии патологий печени и желчного пузыря. Боль появляется в момент надавливания на точку, которая находится между ножками мышцы справа у верхнего края ключицы. Здесь находится нерв диафрагмы. При развитии заболевания раздражается эта акупунктурная точка. Канал желчного пузыря, ткани печени и желчного пузыря проверяют при помощи выявления этого симптома.
  • Ортнера-Грекова. Позволяет выявить воспалительный процесс в желчном пузыре. Болевой синдром возникает при поколачивании ребром ладони по нижнему краю реберной дуги справа.

Это основные симптомы, по которым можно диагностировать те или иные патологии. Врач может выявить один или сразу несколько подобных проявлений. После этого принимается решение о дальнейших действиях.

Увеличение желчного пузыря

Надавливая на точки болезненности желчного пузыря, врач выявляет многие воспалительные процессы. Однако при появлении заболеваний в средней и запущенной стадии орган будет увеличен. Его можно будет прощупать. На фоне этого могут появляться болезненные симптомы при надавливании акупунктурных точек.

Увеличиться желчный пузырь может из-за развития таких заболеваний:

  • появление камней внутри органа;
  • скопление желчи, увеличение ее количества;
  • накопление гноя в полости органа.

Эти процессы вызывают большую или меньшую болезненность. После пальпации врач назначает дополнительные диагностические процедуры. Только после этого ставят соответствующий диагноз. Кроме перечисленных причин, желчный пузырь может увеличиться из-за появления водянки. В этом случае орган заполняется отечной жидкостью вместо желчи.

Уплотнение стенок

Существуют разные болезни желчно пузыря. Точки, на которые надавливает врач, реагируют по-разному при наличии разных патологий. Дополнительные данные можно получить при пальпации непосредственно самого органа. Если при появлении некоторых болевых симптомов при надавливании точек будет установлено, что ткани желчного пузыря уплотнились, стали упругими, это свидетельствует о ряде патологий.

Подобные изменения могут появиться при закупорке протока камнем. При этом сам орган не увеличивается. Стенки не растягиваются, но сильно уплотняются. Также их структура становится неоднородной. При надавливании на желчный пузырь появляется болезненность.

Если же причина болезненных симптомов кроется в закупорке протока опухолью, орган будет увеличиваться в размере. В нем скапливается желчь. Он может приобрести яйце- или грушеобразную форму. Стенки будут упругими.

Если опухоль развивается в головке желчного пузыря, стенки напрягаются. Надавливание не вызывает болезненности. При дыхании орган может немного смещаться в сторону.

Рассмотрев особенности диагностики болезней желчно пузыря, точки пальпации и методы воздействия на них, можно понять методики выявления разных недугов этого органа.

Желчный пузырь, локализующийся в нижней части правой доли печени, имеет небольшие (до 14 см в длину и 5 см в ширину) размеры и мягкую консистенцию. Выступая из-под печени не более чем на сантиметр, у здоровых людей он практически не прощупывается. Его доступность пальпации всегда является признаком патологии.

Факторами, способствующими патологическому уплотнению стенок желчного пузыря, чаще всего являются хронические воспалительные процессы (например, холецистит), опухоли или окружающие его множественные спайки, возникающие после перенесенного перихолецистита (воспаления серозных оболочек этого органа).

Пропальпировать неестественно увеличенный желчный пузырь чаще всего удается у пациентов, страдающих:

  • водянкой;
  • его опухолевым поражением (раком);
  • раком головки поджелудочной железы;
  • желчнокаменной болезнью (сопровождающейся образованием множественных камней в желчном пузыре и закупоркой желчных протоков);
  • эмпиемой (гнойным воспалением, сопровождающимся скоплением гнойного содержимого в полости желчного пузыря, спровоцированным бактериальной инфекцией).

Специалист, осуществляющий пальпацию желчного пузыря, нащупывает его под нижней поверхностью печени, кнаружи от латерального (бокового) края прямой мышцы живота (правой) примерно в месте пересечения горизонтальной линии, проходящей на уровне девятой пары ребер, с правой срединно-ключичной линией, спроецированной на переднюю брюшную стенку.

Задачи осмотра

Патологически измененный желчный пузырь пальпируется в виде достаточно плотного образования грушевидной или яйцевидной формы на поверхности печени, однако пальпация этого органа необходима и в тех случаях, когда сам он не прощупывается, но существуют определенные (представленные, в первую очередь, выраженной болезненностью) пальпаторные признаки, указывающие на наличие изменений в нем.

Чаще всего пальпация применяется не для обнаружения желчного пузыря, а для выявления болевых точек и клинических проявлений, характерных для воспалительных процессов, протекающих в этом органе или в подводящих к нему желчных протоках.

Например, наличие так называемого симптома Ортнера (характеризующегося возникновением боли в момент легкого постукивания ребром ладони по краю реберной дуги в месте расположения желчного пузыря) подтверждает факт его воспалительного поражения.

В подобных случаях, как правило, выявляются также симптомы Захарьина (характеризующегося появлением резкой боли, сопровождающей поколачивание в области желчного пузыря) и Образцова-Мерфи.

Для проявления последнего специалист, выполняющий пальпацию, медленно и глубоко погрузив руку в область правого подреберья (манипуляция выполняется в момент выдоха), просит больного глубоко вдохнуть; при этом у пациента боль либо возникает, либо резко усиливается.

Пальпация желчного пузыря позволяет выявить целый ряд болезненных точек (свидетельствующих о наличии патологи этого органа и желчных путей), представленных:

  • Эпигастральной зоной.
  • Точкой желчного пузыря, локализованной в месте фиксации латерального края прямой мышцы живота к хрящам реберной дуги.
  • Холедохопанкреатической зоной, находящейся на пять сантиметров правее пупка.
  • Точкой диафрагмального нерва шейного сплетения, находящейся между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при нажатии на эту точку возникает боль под ключицей, в плече; в некоторых случаях – в области правого подреберья). Это явление именуется термином «френикус-симптом».
  • Акромиальной (наиболее выступающей в сторону боковой поверхности акромиального отростка лопатки) точкой, расположенной на правом плече.
  • Лопаточной точкой, локализованной рядом с нижним углом правой лопатки.
  • Точками VIII, IX, X позвонков.

Болезненность нередко наблюдается при надавливании, осуществляемом с правой стороны от X-XII позвонков. Такой же эффект дает постукивание ребром ладони или надавливание чуть правее IX-XI позвонков грудного отдела позвоночника.

Как нужно пальпировать желчный пузырь?

Учитывая анатомические особенности локализации желчного пузыря, его пальпацию осуществляют теми же методами, что и пальпацию печени.

Опытные специалисты для этого часто используют очень простой и удобный способ, который, не будучи описан ни в одном учебном пособии, дает порой даже больше информации, нежели классическая пальпация, осуществляемая в положении больного лежа.

  • Речь идет о пальпации желчного пузыря у пациента, занявшего сидячее положение. Больного усаживают на стул или жесткую кушетку и просят его слегка наклониться вперед, опираясь руками в ее края. Это положение помогает расслабить мышцы живота. В ходе исследования угол наклона туловища может изменяться, а дыхательные движения должны осуществляться животом.

Встав спереди и справа от больного, доктор, выполняющий пальпацию, левой рукой должен удерживать его за плечо, периодически изменяя угол наклона корпуса, добиваясь наибольшего расслабления мышц живота.

Свою правую ладонь врач устанавливает у наружного края прямой (правой) мышцы живота перпендикулярно передней брюшной стенке. При каждом выдохе пациента (в течение двух-трех дыхательных циклов) пальцы врача, не меняющие своего положения, будут погружаться внутрь подреберья до самой задней его стенки.

Как только это произойдет, больной получает указание сделать очень глубокий и медленный вдох. Благодаря этому печень, опустившись, своей нижней поверхностью ложится на ладонь исследователя, давая ему отличную возможность для ощупывания.

Слегка согнув пальцы, специалист выполняет скользящее движение от края печени к реберной дуге, получая информацию об эластичности печени, чувствительности и характере ее края и нижней части. Последовательно передвигая руку, врач получает довольно полное представление о состоянии практически всей нижней поверхности печени и ее края.

В момент пальпации печени у самого края прямой мышцы живота иногда удается прощупать желчный пузырь или выявить наличие локальной болезненности. Чаще всего это происходит у обладателей ослабленной брюшной стенки или увеличенного желчного пузыря. Классический способ пальпации предоставляет такую возможность значительно реже.

Еще одним недостатком классического метода пальпации является то обстоятельство, что пальцы осуществляющего ее специалиста прикасаются к исследуемому органу только самыми кончиками конечных фаланг, а доступными для исследования являются лишь наиболее выступающие отделы печени.

Пальпация, осуществляемая в положении сидя, позволяет ощупывать печень и желчный пузырь всей поверхностью концевых фаланг, наделенных самой большой чувствительностью. К тому же, площадь исследуемых органов оказывается значительно большей.

С помощью этой методики довольно часто удается дифференцировать причину болевого синдрома, возникающего в области правого подреберья, вне зависимости от того, обусловлен ли он болезнями желчного пузыря или печени, либо одновременным поражением этих органов, либо патологиями двенадцатиперстной кишки.

  • Существует еще одна методика пальпации желчного пузыря. Для того чтобы осуществить пальпаторное исследование этого органа, врач накладывает свою левую ладонь на реберную дугу пациента таким образом, чтобы концевая фаланга большого пальца находилась над местом локализации желчного пузыря, а остальные пальцы располагались на поверхности грудной клетки. Во время вдоха большой палец исследователя должен ощупать зону нахождения желчного пузыря, совершая разнонаправленные скользящие движения и последовательно погружаясь в область подреберья.

Для диагностики патологических процессов в желчном пузыре разработан целый ряд пальпаторных приемов, применение которых провоцирует возникновение болевых ощущений у пациента:

  • Для выявления симптомов Образцова-Мерфи и Кера применяют прием проникающей пальпации.
  • Убедиться в наличии симптома Грекова-Ортнера помогает поколачивание ульнарной (прилегающей к мизинцу) стороной ладони по правой стороне реберной дуги.
  • Выявить френикус-симптом можно с помощью надавливания указательным пальцем в точку, расположенную между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы.

Более подробное описание вышеупомянутых приемов приведено в следующем разделе нашей статьи.

Видео про пальпацию печени и желчного пузыря:

Определение патологических симптомов

Довольно часто пальпация, так и не приведшая к обнаружению желчного пузыря, помогает выявить в зоне его локализации наличие выраженной болезненности и значительное напряжение мышц.

В ходе многочисленных исследований удалось установить множество клинических проявлений и болезненных точек, свидетельствующих о наличии воспалительных процессов, происходящих в желчном пузыре и подводящих к нему желчных путях.

Например, хорошо выраженное напряжение мышц в области проекции желчного пузыря может свидетельствовать о том, что воспалительный процесс распространился на брюшину.

Установлено, что самые характерные участки болезненности расположены в месте локализации желчного пузыря и в так называемом треугольнике Шоффара – области, ограниченной горизонталью, проведенной на шесть сантиметров выше пупка, срединной линией тела и прямой, проведенной вверх и вправо от пупка (под углом в сорок пять градусов).

Какие же симптомы в момент выполнения пальпации укажут на наличие воспалительного процесса? В первую очередь эти болезненные проявления представлены:

  • Симптомом Лепене, характеризующимся возникновением или усилением болезненности при ударе ребром кисти в область правого подреберья в момент совершения глубокого вдоха по сравнению с болью, испытываемой при выдохе.
  • Симптомом Мерфи, состоящим в прерывании дыхания на уровне совершения глубокого вдоха в результате возникновения острой болезненности в животе, локализующейся под большим пальцем врача, осуществляющего пальпацию. Кисть его правой руки должна располагаться таким образом, чтобы большой палец оказался ниже уровня реберной дуги, примерно в месте локализации желчного пузыря, а другие пальцы разместились по самому ее краю. Вариация симптома Мерфи наблюдается при пальпации, производимой по отношению к больному, находящемуся в сидячем положении (исследователь при этом должен стоять позади пациента, установив пальцы правой руки на области расположения желчного пузыря). В этом случае пальпация, провоцирующая возникновение острой болезненности, прервет дыхание больного в момент совершения глубокого вдоха. У некоторых пациентов может наблюдаться самопроизвольное усиление болей в области расположения желчного пузыря на фазе вдоха.
  • Симптомом Лидского, возникающего на фоне хронического холецистита и проявляющегося дряблостью и атрофией мышц в районе правого подреберья.
  • Симптомом Боаса, являющегося признаком острого холецистита и характеризующегося появлением болезненности в ответ на надавливания в области XII грудного позвонка, производимые со смещением тканей и небольшим (на четыре-пять сантиметров) отступом вправо.
  • Симптомами Кера и Лепене, дающими знать о себе усилением чувствительности к боли в ходе выполнения классической пальпации желчного пузыря на фазе вдоха.
  • Симптомом Сквирского, свидетельствующего о наличии холецистита и проявляющегося возникновением болей во время пальпации или щадящей перкуссии, выполняемой ребром ладони чуть правее позвоночного столба на уровне IX-XI позвонков (грудных).
  • Симптомом Мюсси-Георгиевского (синонимичным является термин «френикус-симптом»), наблюдающимся у пациентов, страдающих болезнями печени и желчного пузыря. Данная патология характеризуется появлением острой болезненности в момент, когда пальцы врача нажимают на точку, находящуюся между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы (правой), расположенной у верхнего края ключицы. Высокая болевая чувствительность объясняется тем, что в этой области пролегает диафрагмальный нерв, раздражающийся при болезнях вышеупомянутых органов.
  • Симптомом Ортнера-Грекова, свидетельствующего о наличии воспалительного процесса, протекающего в желчном пузыре и характеризующегося возникновением боли при поколачивании ребром кисти по нижней поверхности правой реберной дуги.

Нормы и патологии

Пропальпировать здоровый желчный пузырь довольно сложно, в то время как обнаружение патологически увеличенного или измененного органа не представляет особых проблем.

Патология данного органа пальпаторно проявляется его увеличением, возникающим вследствие умножения его содержимого, представленного:

  • наличием камней;
  • нарастающим количеством желчи;
  • скоплением воспалительной жидкости, имеющей гнойный или серозный характер.

Желчный пузырь может также увеличиваться вследствие водянки, возникающей в результате продолжительного сдавливания или закупорки пузырного протока образовавшимся камнем. Через какое-то время желчь, наполнявшая пузырь, всасывается, а полость органа заполняется отечной жидкостью (транссудатом).

Консистенция, объем и характер поверхности вовлеченного в патологический процесс желчного пузыря находятся в зависимости от его содержимого и состояния стенок:

  • Если общий желчный проток был закупорен камнем, желчный пузырь довольно редко приобретает значительные размеры, поскольку растяжимость его стенок ограничивается неизбежно возникающим при этом вялотекущим и продолжительным воспалительным процессом. Став очень плотными и бугристыми, стенки органа приобретают болезненность. Аналогичная симптоматика характерна при наличии камней или при опухолевом его поражении.
  • Если же обтурация (закупорка) общего желчного протока произошла по вине опухоли, у больного наблюдается растяжение желчного пузыря вследствие его переполнения желчью. В этом случае пальпация пораженного органа указывает на то, что он приобрел вид грушевидного мешка с эластичной консистенцией. Это явление именуется симптомом Курвуазье-Терье.
  • Практически у всех больных при пальпации желчного пузыря возникают довольно значительные боли, иррадиирующие в область правой лопатки и правого плеча. Исключение составляют случаи сдавливания основного желчного протока опухолевым новообразованием головки поджелудочной железы. В этих случаях исследуемый орган приобретает вид практически безболезненного и зачастую напряженного грушевидного тела с эластичной и гладкой структурой, смещающегося при совершении дыхательных движений. Еще одним характерным проявлением, указывающим на опухоль головки поджелудочной железы, является наличие стойкой механической желтухи, в результате которой моча и кожные покровы больного приобретают желтую – с зеленоватым оттенком – окраску.

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *