Современные методы лечения мочекаменной болезни

Авторы:

  • д.м.н., профессор И.А. Абоян
  • к.м.н. С.В. Павлов
  • к.м.н. В.А. Скнар
  • к.м.н. Д.А. Ромоданов
  • А.Н. Толмачев
  • к.м.н. С.В. Грачев

Анатомия органов мочевой системы

Почка – парный орган, образующий и выделяющий мочу. Почка имеет бобовидную форму, темно-красный цвет, плотную консистенцию. Размеры почки у взрослого человека (обычно) следующие: длина 10-12см, ширина 5-6см и толщина 3-4см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г. Поверхность почки гладкая.

В почке различают переднюю и заднюю поверхности, выпуклый латеральный край и вогнутый медиальный край. В среднем сегменте медиального края имеется углубление – почечные ворота, лимфатические сосуды. Почки расположены в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба и лежат за пределами брюшной полости (ретроперитонеально). Почки лежат асимметрично: левая почка располагается несколько выше, чем правая. Имеются индивидуальные особенности положения почек. Различают высокое и низкое расположение почек. 

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, (в почке имеется более миллиона нефронов). На всем протяжении нефрон окружен кровеносными сосудами и именно в нем происходит очищение крови от шлаков и образуется моча. Длина всех нефронов в двух почках составляет около 100км. 

Почечная лоханка – напоминает по форме уплощенную воронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка переходит в мочеточник.

Мочеточник – парный орган, начинается из суженной части почечной лоханки. Функция мочеточника заключается в выделении мочи из почки в мочевой пузырь. Мочеточник имеет форму трубки длинной 20-35см. и шириной 8 мм.

современные методы лечения мочекаменной болезни

Мочевой пузырь – непарный полый орган, выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал. Наполненный мочевой пузырь имеет округлую форму, емкость его у взрослого человека 250-500мл.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — заболевание, характеризующееся образованием в почках камней (конкрементов) из веществ, входящих в состав мочи. Нарушения физико-химического состояния мочи приводят к выпадению в осадок кристаллов и аморфных солей, которые в сочетании с органической основой (сгусток крови, фибрин, клеточный детрит, бактерии и др.) образуют камни. Они могут быть в одной или в обеих почках, множественными и одиночными, небольшими, либо в виде крупного коралловидного образования. МКБ наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин; реже — у детей. Заболеваемость в различных странах и по территориям внутри стран значительно колеблется. В России МКБ более распространена среди жителей Средней Азии, Северного Кавказа и Закавказья, в бассейнах Волги, Камы, Дона и др. Одна из причин МКБ — пиелонефрит (воспаление паренхимы почки). Большое значение имеют образ жизни, питание, а также качество питьевой воды.

Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела. Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.

Ориентировочная схема распространения болей в зависимости от месторасположения камня.

Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики. Это сильная острая боль в пояснице, распространяющаяся в область живота. Приступ может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней. Часто приступ заканчивается выходом небольших камней или их фрагментов.

Если камень находится в мочевом пузыре — больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление — учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом «прерывания струи» — ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела.

Необходимо знать, что МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли может и не быть вообще.

По структуре камни бывают:

  • мочекислые (уратные) — они состоят из солей мочевой кислоты, имеют желто-коричневый цвет, плотные, с гладкой поверхностью 
  • оксалатные — эти камни состоят из солей щавелевой кислоты, они черно-бурого цвета, плотные с шероховатой поверхностью, на которой могут быть шипы 
  • фосфатные камни мягкие, серо-белого цвета, они легко крошатся 
  • смешанные камни — внутренняя часть таких камней называется ядро и образуется из одного вида солей, а оболочка солей другого химического состава. 
  • цистиновые камни самые твердые, имеют гладкую поверхность.

современные методы лечения мочекаменной болезни

Знание структуры камня играет немаловажную роль при выборе методов лечения и профилактики. В клинико-диагностическом центре «Здоровье» впервые на юге России налажен наряду с химическим рентгенофазовый анализ мочевых камней, который как раз и позволяет классифицировать камни по минералогическому принципу.

Диагностика МКБ

Диагноз мочекаменной болезни, как и любого другого заболевания, основывается на общеклинических признаках, данных лабораторных исследований и аппаратных методах диагностики. Мочекаменную болезнь легко диагностируют, если после почечной колики появляется гематурия и отходят мочевые камни. При отсутствии этих признаков диагноз ставят на основании совокупности указанных выше симптомов и данных урологического обследования.

Особое место в диагностике МКБ занимают ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ дает информацию о форме и контурах почки, состоянии чашечно-лоханочной системы почки, наличии камня в почке его форме, размерах, плотности (денситометрия) или же показывает косвенные признаки нахождения камня в мочеточнике – расширение чашечно-лоханочной системы.

Ультразвуковое изображение камня почки

современные методы лечения мочекаменной болезни

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики мочекаменной болезни: обзорная и внутривенная урография (исследование с введением внутривенно контрастного вещества) — позволяет установить наличие камней, их количество, локализацию, размеры, функцию почек, состояние мочевых путей. Обнаружение камня, не задерживающего рентгеновские лучи, (т.е не видимого на обзорном снимке — рентгеннеконтрастный) с большой вероятностью указывает на то, что это урат.

современные методы лечения мочекаменной болезни

Компьютерная томография

В последние годы всё большее значение приобретает компьютерная томография, позволяющая не только улучшить диагностику МКБ, детализировать анатомические соотношения камня и чашечно-лоханочной системы, но и выполнить денситометрию (определение плотности камня и костей).

Денситометрия скелетных костей может быть полезной при диагностике остеопороза, который, в свою очередь, может вызывать образование кальциевых камней.

Объем диагностических процедур должен определить Ваш лечащий доктор

Стандартное обследование может включать:

  • обзорную урографию, экскреторную (по показаниям) урографию;
  • УЗИ почек, мочевого пузыря (с денситометрией камня почки).
  • УЗИ паращитовидных желез (при рентгенконтрасных, рецидивных, множественных, двухсторонних камнях почек).
  • ренгенофазовый или химический анализ камня (если он уже отходил у пациента).
  • денситометрия костного скелета.
  • общий анализ мочи.
  • литос — тест.
  • мочевина, креатинин крови.
  • общий белок крови.
  • Na, Ca, K, P крови и мочи.
  • Са иониз., магний, мочевая кислота, оксалаты мочи.

Другие специальные обследования, которые могут быть полезны для диагностики — компьютерная томография, ретроградная пиелография, сцинтиография и т.д., консультации специалистов — эндокринолога, гастроэнтеролога и т.д.определит Ваш врач на основании сделанных обследований.

Лечение МКБ

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные медикаментозные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, наличия и стадии хронической почечной недостаточности. 

Уважаемые пациенты, хотелось бы предложить Вам принятый сегодня стандарт поведения.

Если Вам установлен диагноз “Мочекаменная болезнь” и если врач считает, что одни лишь медикаменты вам не помогут, то Вы должны знать:

  • При камнях почки часто можно обойтись без операции, а провести сеансы дистанционного дробления камней (ДЛТ). Это лечение на специальном аппарате — литотрипторе, когда разрушение камня происходит при помощи ударной волны без наркоза и повреждения тканей организма. В тех случаях, когда ДЛТ неэффективно или не показано и нужна операция — предпочтительно эндоскопическое лечение — через небольшой 1-2см. разрез на коже проводится в почку инструмент с оптической системой и при помощи специальных аппаратов камень под контролем зрения разрушается или удаляется целиком. Лишь при значительных изменениях необходима открытая хирургическая операция, отличающаяся большей травматичностью.
  • При камнях мочеточника наиболее эффективным способом лечения является операция – уретеролитотрипсия (разрушение и удаление камня с помощью эндоскопа, проводимого через мочевой пузырь в мочеточник без разреза почки). При расположении камня в верхней части мочеточника, рядом с почкой, может быть эффективна ДЛТ. Открытые хирургические операции при камнях мочеточника должны выполняться в крайнем случае, когда камень вызвал значительное нарушение оттока мочи из почки, произошли изменения в ткани почки, развился острый воспалительный процесс. Необходимо установить специальный дренажный катетер – нефростому или стент —  это необходимо для улучшения функции почки и подготовки к удалению камня.
  • Камни мочевого пузыря – обычно это не самостоятельная болезнь, а результат нарушения оттока мочи из мочевого пузыря в связи с аденомой простаты или рубцовым сужением шейки мочевого пузыря. Разрушение камня в данной ситуации (обычно при камнях до 3-4см.) возможно эндоскопически, через мочеиспускательный канал, без разреза кожи, но это должен быть лишь первый этап лечения, и если не устранить причину нарушения оттока мочи, камни могут образовываться вновь. При крупных размерах камня и «большой» аденоме простаты иногда предпочтительно выполнить открытую хирургическую операцию.
  • Если обнаруженный у Вас камень почки не вызывает болей и не нарушает функцию почки, а риск осложнений при проведении ДЛТ или операции очень высокий, врач может рекомендовать Вам консервативное медикаментозное лечение и динамическое наблюдение.
  • Если Вы раньше лечились (оперировались) в связи с камнем мочевых путей или камни отходили самостоятельно, а сейчас Вас ничего не беспокоит – нельзя успокаиваться. Вы обязательно должны находиться под наблюдением уролога, проводить лабораторный и ультразвуковой (УЗИ) контроль.
  • Вы должны лечиться в том лечебном учреждении, которое оснащено современным инструментарием и оборудованием, лечиться у того врача, опыту и знаниям которого Вы полностью доверяете.

Необходимо несколько подробней остановиться на нескольких современных методах лечения.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)

ДЛТ по праву заняла ведущее место, с неё обычно начинают лечение камней почек и мочеточников (если нет противопоказаний).

В клинико-диагностическом центре «Здоровье» успешно функционируют пьезоэлектрический дистанционный литотриптор производства 

«Richard Wolf» — Piezolith Economy (Германия) и электрогидравлический литотриптор Dornier MedTech (Германия), при помощи которых дробятся камни как в почках и мочевых путях, так и в жёлчном пузыре и жёлчных протоках. 

Целью ДЛТ является измельчение камня на такие мелкие кусочки, которые могут выйти самостоятельно естественным путем. Но необходимо помнить, что не все камни одинаково легко поддаются дроблению, это зависит от химического состава камня и его плотности (именно поэтому важно знать плотность камня, т.е. провести денситометрию и если плотность очень высокая, может быть лучше выбрать другой метод лечения).

  
Как правило процедура дробления – «сеанс», занимает 20 минут. В зависимости от размера, состава, плотности камня может потребоваться от 1 до 4-5 сеансов, а иногда и повторный курс. Ведь необходимо разрушить камень так, чтобы не повредить ткань почки, мощности аппарата может хватить на разрушение практически любого камня, но при этом возникнут серьезные повреждения почки, которые могут потребовать выполнение открытой хирургической операции для их исправления.

В вашем конкретном случае врач всегда объяснит Вам особенности и детали Вашего лечения. 

Ни один врач не может гарантировать успех лечения и отсутствие риска. При камнедроблении из-за перемещения камней возникают небольшие повреждения слизистой и мочевыводящих путей. Поэтому моча окрашивается кровью. Реже возникает кровоизлияние (гематомы) в ткани почек, которые в большинстве случаев исчезают без операции.

Выход осколков камней может начаться сразу же после лечения, но может и через несколько дней. Частички камня, размером большей частью с песчинку, чаще всего без затруднений проходят через мочеточник в мочевой пузырь, а затем вымываются струей мочи. Возникающие иногда колики практически всегда удается ликвидировать или облегчить обычными спазмолитическими и обезболивающими препаратами в форме свечей, инъекций или инфузий. 

Если осколки камня скопились в мочеточнике (каменная дорожка) и нарушают выход мочи из почки, вызывая боли и угрожая развитием острого воспаления, то необходимо:

  • частицы камней, скопившиеся в мочеточнике, удалить при помощи эндоскопа (чаще всего под наркозом);
  • под местной анестезией через кожный разрез со стороны спины нужно ввести тонкий дренаж в почечную лоханку и оставить его до тех пор, пока не выйдут частички камня (такая процедура называется чрескожная пункционная нефростомия).
  • Если ни то, ни другое не удается, может потребоваться открытая операция.

 Рентген-эндоскопические методы лечения:

Эндоурологические вмешательства – это интервенционные лечебные и диагностические манипуляции, проводящиеся под рентген –телевизионным и/или эндоскопическим контролем, производящиеся из перкутанного (чрескожного) или трансуретрального (через мочеиспускательный канал) доступов.

Чрескожная пункционная нефростомия.

Основным показанием к отведению мочи из верхних мочевых путей является невозможность, при нарушении оттока мочи из почки, преодолеть обструкцию в мочеточнике ретроградным проведением катетера, развитие острого обструктивного пиелонефрита, для профилактики и ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ, как 1 этап подхода к конкременту в почке перед его эндоскопическим удалением.

Противопоказания к ЧПНС индивидуальные, к ним можно отнести высокое расположение почки с ограничением ее подвижности, нарушение свертывающей системы криви, неоднократные операции на почке – выраженный рубцовый процесс. ЧПНС выполняется под местной анестезией в положении пациента на животе, визуализация почки и пункция проводится под рентген – телевизионным контролем и ультразвуковым наведением. Продолжительность операции при определенном опыте 5-15мин., пациент может вставать и ходить сразу после вмешательства.

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции ВМП (верхних мочевых путей), при длительном стоянии камня мочеточника “на месте” или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные камни нормально функционирующей почки, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования.

Чрескожное удаление камней почки

Чрескожная (перкутанная) рентген – эндоскопическая хирургия – вмешательство, производимое путем создания пункционного (или расширения послеоперационного) нефростомического свища и удаления через него камня под рентгеновским или эндоскопическим контролем целиком или после предварительной его фрагментации. В “эпоху ДЛТ” перкутанная рентген – эндоскопическая хирургия применяется для самостоятельного или комбинированного с ДЛТ лечения крупных, множественных, коралловидных камней, неоднократно оперированных, и единственной почки, а также при неудачах ДЛТ.

Операция выполняется под внутривенной анестезией или эндотрахеальным наркозом.

При коралловидных камнях почки может применяться комбинированное лечение – ДЛТ и перкутанная хирургия.

Техника и этапы операции

Трансуретральная рентген – эндоскопическая хирургия

Во время операции используется специальный ригидный (жесткий) инструмент с оптической системой – уретероскоп, позволяющий осмотреть мочеточник и лоханку на всем протяжении.

Уретеролитотрипсия (эктракция) т.е. разрушение или удаление – применяется в основном для лечения длительно стоящих “на месте” (“вколоченных”) камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации “каменных дорожек” после ДЛТ, а также при неэффективности первичной ДЛТ.

Операции выполняются под внутривенной анестезией. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новое высокоэффективное, и атравматичные контактные литотрипторы в значительной степени повышают эффективность удаления камней мочеточника.

После операции обычно в мочеточник устанавливается стент, а в мочевой пузырь катетер.

Мочеточниковый стент, что это?

Мочеточниковый стент – специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается в мочеточник, позволяя осуществлять так называемое “закрытое дренирование” мочевых путей.

Длина стента варьирует от 24 до 30 см. Стенты разработаны специально для расположения их в мочевой системе. Верхние и нижние части стента имеют закругления – завитки не позволяющие ему смещаться. Обычно стент устанавливают под наркозом, используя специальный инстумент — цистоскоп или уретероскоп, который проводится в мочевой пузырь через уретру – мочеиспускательный канал.

Стент помещенный в мочевую систему — мочеточник.

Как долго стент находится в организме?

Нет определенного времени. Стент находится в организме, пока не уменьшится обструкция. Это зависит от причины обструкции и природы ее лечения.

Для большинства пациентов стент требуется на непродолжительное время, от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако стент, если он правильно расположен, может находится в организме до 3-х месяцев без замены. Когда основная проблема  — не почечный камень, стент может находиться в организме еще дольше. Существуют специальные стенты, которые могут находится внутри очень долгое время.

Ваш уролог сообщит Вам, на какое время он планирует оставить стент внутри организма.

Как извлекается стент?

Это – короткая процедура и состоит из удаления стента, используя цистоскоп. 

Мочеточниковые стенты разработаны, чтобы пациенты могли вести нормальный образ жизни. Однако, ношение стентов может сопровождается побочными эффектами, большинство их не опасны для здоровья.

Наиболее частые побочные эффекты:

  • более частые, чем обычно, позывы к мочеиспусканию.
  • примесь крови в моче.
  • Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
  • Боли в области почки при мочеиспускании.

Если Вам установлен стент:

  • Вы можете продолжать нормально работать со стентом внутри, хотя необходимо исключить значительные физические нагрузки;
  • Со стентом можно путешествовать, при наличии побочных эффектов Вам необходимо обсудить с Вашим врачом дополнительную терапию;
  • Нет ограничений в Вашей половой жизни.

Вам совместно с Вашим врачом необходимо наблюдать за стентом (УЗИ, обзорная урография), т.к. через 1,5-2 мес. стент может начать покрываться кристаллами солей, что может приводить к усилению болей, гематурии.

Когда Вы должны  обратиться за помощью?

Вам необходимо связаться с врачом:

  • Если Вы испытываете постоянную и невыносимую боль, связанную со стентом;
  • Если у Вас симптомы инфекции мочевых путей (повышенная температура, боль во время прохождения мочи и общее ухудшение состояния);
  • Стент сместился или выпал;
  • Если Вы обнаружили значительные изменения в количестве крови в моче.

Создание различных аппаратов, облегчающих лечение пациентов, несомненно прекрасно. Однако, в практике врача встречаются ситуации, когда для излечения пациента необходимы только открытые хирургические операции — обычно это сложные случаи болезни: неоднократно оперированная почка, коралловидный камень, наличие сужений (стриктур) в мочеточнике, аномальное развитие почки и т.д. И только от мастерства и опыта бригады врачей и хирургов – урологов будет зависеть Ваше выздоровление. 

Если Вам предложили открытую операцию, обдумайте все еще раз, но, видимо, другого варианта лечения у Вас нет, не затягивайте свою болезнь, принимайте решение.

Необходимо признать, что в настоящее время врачи гораздо больше преуспели в искусстве удаления мочевых конкрементов, чем в умении корригировать сложные нарушения обмена веществ, происходящего в организме на клеточном и молекулярном уровне.

Мы хотим поделиться с Вами нашим опытом, медикаментозной терапии, противорецидивным лечением, мочекаменной болезни.

К препаратам, которые используются при всех формах МКБ, относится:

  • Антибактериальные и противовоспалительные препараты
  • Комплексные растительные препараты

Канефрон Н – лекарственное средство, содержащее экстракты золототысячника, шиповника, любистока, розмарина и 19 об.% спирта. Канефрон оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков. По клиническим данным, канефрон увеличивает выделение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного и кальций–оксалатного уролитиаза. Препарат выпускается в виде капель и драже. Применяют препарат по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки. 

Цистон (HIMALAYA DRUG Co) – это комплексный растительный препарат, в состав которого входят 9 компонентов, такие как экстракты двуплодника стебелькового, марены сердцелистной, камнеломки язычковой, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой, вернонии пепельной, порошки мумие и силиката извести. Комплекс биологически активных веществ, входящих в состав Цистона, оказывает литолитическое, диуретическое, спазмолитическое, противомикробное, мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие.

Фитолизин. В состав входят экстракты корневищ пырея, луковиц лука репчатого, листьев березы, плодов петрушки, золотарника, корней любистока, травы хвоща полевого, травы горца птичьего, масло шалфея, сосны хвои, мяты перечной и апельсиновое масло. Препарат обладает мочегонным, спазмолитическим, противомикробным и противовоспалительным эффектами. Способствует выведению мелких конкрементов. Назначают препарат для улучшения отхождения и предотвращения рецидивов мочекаменной болезни, при инфекции мочевыводящих путей. Способ применения: 1 чайную ложку пасты разводят в 1/2 стакана теплой воды и принимают 3–4 раза в сутки после еды курсом 10-14 дней. 

Уролесан содержит экстракт  травы душицы,  касторовое масло, экстракт семян моркови, масло мяты перечной, пихтовое масло и экстракт шишек хмеля. Это комбинированный препарат; обладает спазмолитическими и антисептическими свойствами, повышает диурез, подкисляет мочу, увеличивает выведение мочевины и хлора, усиливает желчеобразование и желчеотделение, улучшает печеночный кровоток.

Способ применения и дозы: 

Сублингвально, по 8-10 кап на кусочке сахара, 3 раза в день, до еды. Курс лечения зависит от тяжести заболевания и продолжается от 5 дней до 1 мес. При почечных и «печеночных» коликах разовую дозу можно увеличить до 15-20 кап.

Приведем в качестве примера лекарственного средства для растворения мочекислых и цистиновых камней (описание препарата):

Блемарен (Германия) — состав и форма выпуска: порошок гранулированный для приготовления раствора для приема внутрь – 100 г., лимонная кислота – 39,90 г., калий гидрокарбонат – 27,85 г., тринатрия цитрат безводный – 32,25 г.; в полиэтиленовых пакетах по 200 г.; в пластиковой банке один пакет, в комплекте с мерной ложкой, индикаторной бумагой и контрольным календарем. Таблетки для приготовления шипучего напитка: 1 тб.- лимонная кислота – 1197 мг., калий гидрокарбонат – 967,5 мг, тринатрия цитрат безводный – 835,5 мг, в пластиковых трубочках по 20 шт; в пачке 4 трубочки в комплекте с индикаторной бумагой и контрольным календарем.

Фармакологическое действие: нефролитолитическое, ощелачивающее мочу. Последовательно нейтрализует реакцию мочи. Когда она приближается к нейтральной и устанавливается в пределах pН 6,6 – 6,8, значительно повышается растворимость солей мочевой кислоты и увеличивается экскреция калия. Если данное значение pН удается поддерживать в течение длительного времени, происходит растворение имеющихся мочекислых камней и предупреждается их образование. Кроме того, препарат уменьшает экскрецию кальция, улучшает растворимость кальция оксалата в моче, ингибирует образование кристаллов и, следовательно, препятствует образованию кальций-оксалатных камней.

Показания: мочекаменная болезнь, растворение и предупреждение образования мочекислых и кальций-оксалатных камней, а также смешанных мочекисло-оксалатных камней, содержащих до 25% оксалатов; для подщелачивания мочи пациентов, получающих цитостатики или препараты, повышающие выделение мочевой кислоты, порфирия (сиптоматическое лечение).

Противопоказания: острая и хроническая почечная недостаточность, нарушение КЩС (метаболический алкалоз), строгая бессолевая диета, применение при беременности и кормлении грудью.

Необходимо напомнить, что любые препараты Вы должны принимать только по рекомендации Вашего лечащего врача.

Метафилактика (предотвращение рецидивов) МКБ.

Вне зависимости от состава конкрементов контроль эффективности проводимого курса метафилактики (предотвращения рецидивов) уролитиаза в первый год наблюдения проводят через каждые 3 месяца. В последующем контроль осуществляется 1 раз в 6 месяцев.

В комплексный контроль входит выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, литос-тест, УЗИ мочевой системы, рентгенологического исследования и т.д. 

При хроническом пиелонефрите 1 раз в 3 месяца проводят бактериологический посев мочи. 

Контроль за проведением профилактического лечения проводят в течение 5 лет после выявления мочекаменной болезни. В случае необходимости проводится коррекция медикаментозного лечения.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и экзогенными причинами, нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе.

Мочекаменная болезнь по частоте распространения занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%. МКБ может выявляться в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (в 30- 55 лет). Двухсторонний уролитиаз диагностируется у 15-30% пациентов с МКБ.

Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемичный характер. Такими регионами являются: Северный Кавказ, Урал, Поволжье, Донбасс, Ближний Восток.

Этиология и литогенез

Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни в настоящее время не существует. МКБ считается заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом организме, так и на уровне мочевыводящей системы.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является полиэтиологическим заболеванием. К камнеобразованию в почках может привести один, реже несколько факторов, но при наличии способствующих этому процессу патогенетических условий.

Камнеобразование — сложный физико-химический процесс, в основе которого лежит нарушение коллоидного равновесия мочи. Моча явлется перенасыщенным раствором, однако при нормальном состоянии камнеобразования не происходит, так как защитные коллоиды способствуют растворению кристаллоидов.

При недостаточной концентрации защитных коллоидов некоторое число моллекул группируется, образуя ядро камня. Материалом для образования ядра могут служить фибрин, сгусток крови, аморфный осадок, клеточный детрит, инородное тело.

В основе развития уролитиаза лежат особенности генотипа и внешней среды. Важную роль в развитии МКБ играют ферментопатии (тубулопатии) и пороки развития мочевых путей. Ферментопатии представляют собой нарушения обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо фермента.

Наиболее распространенными тубулопатиями, способствующими камнеобразованию является оксалурия, уратурия, цистинурия. Эти состояния могут быть не только врожденными, но и развиваться после перенесенных заболеваний почек и печени (пиелонефрит, гломерулонефрит, холецистит, гепатит и др.).

В этих случаях может отмечаться сочетание врожденных и приобретенных тубулопатий. Например, пиелонефрит развившийся вследствие врожденной оксалурии, может привести к появлению уратурии. В результате образуются камни неодинакового состава в одной и той же почке в разные периоды или в различных почках одного и того же больного.

Можно предположить существование конкретных генов, ответственных за развитие уролитиаза.

Патогенез и патологическая анатомия

Эндогенные факторы

Различают местные и общие факторы камнеобразования. Важную роль в патогенезе МКБ играют канальцевые поражения. К их повреждению приводят А- и D- авитаминоз, передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите.

В результате дистрофии эпителия почечных канальцев наступают изменения в белковом и полисахаридном обмене. Это может привести к образованию микролитов, которые могут стать ядром для образования мочевого конкремента.

Местные причины камнеобразования (обструкция, изменения уродинамики) способствуют росту камней при наличии вышеописанных факторов.

Экзогенные факторы

Высокая степень жесткости воды, жаркий сухой климат, недостаток инсоляции, особенности пищевого рациона являются причинами МКБ. В странах с высоким потреблением мясной пищи количество больных мочекислым диатезом возрастает.

Лекарственные вещества: сульфаниламиды, тетрациклины, аспирин, фенацетин, витамины D и С, нитрофураны и др. могут способствовать росту камней.

Состав мочевых камней

Мочевые камни чаще всего являются смешанными и представляют собой смесь минералов с органическими веществами. По химическому составу камней различают оксалаты-56%, фосфаты — 8%, ураты-19%, цистиновые-1%, карбонаты.

Камни мочеточика практически всегда являются сместившимися камнями почек. Чаще бывают одиночные, но могут встречаться и множественные. Камни часто задерживаются в местах физиологических сужений мочеточника.

Камни мочевого пузыря могут образовываться в самом органе, а также спускаться из почек и мочеточников. В мочевом пузыре камни, как правило, образуются у больных с хронической задержкой мочи на фоне инфравезикальной обструкции, инородных тел, в дивертикулах мочевого пузыря.

Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его величины и формы, от анатомических особенностей почки. Во многом первые обусловливаются воспалительным процессом в ней. Нередко камни возникают на фоне уже имеющегося пиелонефрита, который впоследствии усугубляется нарушением оттока мочи.

Камни в почке приводят к расширению мочевых канальцев и клубочков, эндартерииту, пролиферации межуточной соединительной ткани с постепенным развитием атрофии почечной ткани. Склероз и атрофия ткани, начинаясь в лоханке, переходят на межуточную ткань почки, что ведет к постепенной гибели функциональных элементов почечной паренхимы и одновременному ее жировому замещению.

Камни, расположенные в чашечках, вызывают незначительные изменения так как они малоподвижны и вызывают нарушения оттока мочи из небольшого участка почки.

К наибольшим изменениям приводят камни мочеточника и лоханки. Эти камни приводят к повышению внутрилоханочного давления, а также повышают давление в чашечках, и канальцах. Повышение внутрипочечного давления сопровождается расстройством кровообращения в почке, что приводит к снижению фильтрации.

Лоханочно-почечные рефлюксы способствуют пропитыванию межуточной ткани мочой. Последняя постепенно превращается в рубцовую соединительную ткань, замещающую почечную паренхиму. Длительное нарушение оттока мочи приводит к растяжению лоханки, истончению ее стенки и прогрессирующей атрофии паренхимы, то есть гидронефротической трансформации.

Хронический калькулезный пиелонефрит может стать причиной гнойного расплавления ткани (пионефроз). В паренхиме возникают и сливаются между собой абсцессы, капсула утолщается и срастается с окружающей жировой тканью. Почечная паренхима иногда полностью разрушается, вовлекая в воспалительный процесс паранефральную клетчатку.

Морфологические изменения в лоханке и мочеточнике сводятся к разрыхлению слизистой оболочки, кровоизлияниям в подслизистом слое гипертрофированной мышечной стенки. С течением времени развивается атрофия мышечных волокон лоханки и мочеточника, резко снижается их тонус. Лоханка расширяется, мочеточник превращается в расширенную, атоничную соединительнотканную трубку, иногда до 2-4 см в диаметре.

Постепенно в процесс вовлекается окружающая клетчатка: развивается перипиелит, периуретерит, мочеточник склерозируется и становится малоподвижным. На месте камня в мочеточнике могут образовываться стриктура, пролежень и даже перфорация стенки.

Симптомы и клиническое течение

МКБ проявляется симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, изменением функции почек, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях.

Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкрементов, иногда анурия. Эти симптомы, за исключением отхождения камней могут обнаруживаться при различных урологических заболеваниях. Лихорадка нередко возникает при обструкции мочевых путей и является признаком пиелонефрита, который может возникать в самых ранних стадиях уролитиаза.

Болевой синдром является ведущим клиническим симптомом. В зависимости от величины, формы, расположения и степени подвижности камня боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Камень больших размеров может вызывать тупую, ноющую боль в поясничной области, но может и не вызывать клинических проявлений в течение многих лет. Наиболее выраженный болевой симптом развивается при наличии острой обструкции мочевых путей, который называется почечной коликой. Ее частота при МКБ достигает 63-90%.

Гематурия при МКБ встречается часто. Микрогематурия наблюдается у 92% больных после почечной колики. Макрогематурия по данным различных источников встречается в 5-16,1% наблюдений. Гематурия обусловлена, в основном, механическими факторами, связанными с повреждением камнями слизистой оболочки лоханки, застоем мочи в почке и воспалением. Застойные явления в форникальных венах, обладающих повышенной хрупкостью, приводят к развитию кровотечения.

Пиурию правильно рассматривать как симптом калькулезного пиелонефрита, уретерита.

Почечная колика

Почечная колика возникает внезапно, без внешних причин, может провоцироваться тряской ездой, физической нагрузкой, резкой переменой положения тела. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в поясничной области с распространением по ходу мочеточника.

При объективном обследовании больного с почечной коликой отмечается резко выраженная болезненность в области подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительный симптом поколачивания. При камне мочеточника пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в зоне проекции мочеточника.

Приблизительно в одной трети случаев почечная колика сопровождается рвотой. Почти постоянно больные ощущают тошноту.

Длительность приступа разнообразна. Обычно приступ колики длится от 2 до 5 часов, может затихнуть полностью и возобновиться с не меньшей силой через несколько часов. Чаще всего это наблюдается при перемещающихся камнях почки. Иногда приступ длится непрерывно на протяжении 10-15 часов или даже нескольких суток.

Болевой синдром при почечной колике не ограничивается ощущениями в области почки. Нервные волокна почечного сплетения связаны с органами брюшной полости благодаря анастомозам с чревным и селезеночным сплетениями, корешками грудного сегмента спинного мозга, интрамуральными ганглиями, что определяет разнообразие ощущений при почечной колике.

Наиболее часто наблюдается иррадиация болевых ощущений по ходу мочеточника в нижнюю часть соответствующей половины живота, органы мошонки, головку полового члена, большие половые губы, с появлением императивных позывов к мочеиспусканию. Часто отмечается боль по передневнутренней поверхности бедра. Иногда боль распространяется по всему животу.

Иррадиация боли в половые органы и уретру наблюдается в 35,3% случаев, в бедро — в 14,4%, в поясницу — в 12,6%, в паховую область — в 11,2%, вниз живота — в 10,2%, в противоположную сторону — в 5,6%, в подложечную область -3,2%. Значительно реже отмечается иррадиация в верхнюю половину туловища (плечо, лопатку, грудную клетку).

Почечная колика, вызванная камнями нижней трети мочеточника, сопровождается частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию и может сопровождаться вздутием живота, разлитыми болями в животе, парезом кишечника и детрузора мочевого пузыря с рефлекторной задержкой мочи.

Приступ боли может прекратиться столь же внезапно, как и возник, что является характерным для почечной колики. Часто по прекращении приступа в поясничной области остается тупая боль.

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике объясняются раздражением задней париетальной брюшины и связями между нервными сплетениями почки и органов брюшной полости.

При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика может сопровождатся слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.

Диагностика почечной колики в ряде случаев представляет большие трудности. Важное значение имеет динамическое наблюдение за поведением больного. Во время приступа отмечается двигательное беспокойство, так как больной ищет положение, при котором боль могла бы уменьшиться и не находит его (в отличии от острого живота, когда пациент часто занимает неподвижное, вынужденное положение). Важнейшими симптомами почечной колики является боль и беспокойное поведение.

Пальпацию начинают с легкого поглаживания и незначительного надавливания кончиками пальцев. Резкое поколачивание недопустимо так как это вызывает обострение болевых ощущений. В большинстве случаев наибольшая болезненность определяется в области костно-вертебрального угла. Наличие этой болезненной зоны подтверждает предположение о почечной колике, но отсутствие болевых ощущений не исключает заболевания почек.

Иногда в ранней стадии наибольшая болезненность в первые 1,5-2 часа отмечается в соответствующей половине живота и подреберье. Лишь потом боль перемещается в поясничную область.

При почечной колике симптом покалачивания оказывается положительным в 65,4% случаев, резко положительным — 33,2%, отрицательным — в 1,4% случаев. Пальпация при почечной колике может выявить вздутие живота, диффузное ложное напряжение мышц. При обтурации мочеточника камнем наибольшая болезненность при прощупывании определяется в зоне мочеточника, где локализуется камень.

В 95% при колике не наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Явления перитонизма нестойки, и динамическое наблюдение за больным позволяет дифференцировать истинное раздражение брюшины от ложного. При аускультации всегда прослушивается перистальтика кишечника.

В ряде случаев почечную колику принимают за патологический процесс, происходящий в брюшной полости. Это приводит к тому, что по данным различных авторов от 20 до 40% больных, страдающих камнями правой почки или мочеточника, подвергались аппендэктомии. Типичная клиническая картина МКБ наблюдается в 62% случаев, в 20% клиника симулирует аппендицит, а в 5% — язву желудка или холецистит, у остальных – бессимптомно.

Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел почечная колика может повториться. Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком уролитиаза. Способность камня к самостоятельному отхождению зависит от его величины и локализации, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

Диагностика почечной колики

К обязательным методам исследования при подозрении на почечную колику относятся: общий анализ крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек и мочеточников.

При почечной колике, как правило, лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево не бывает, что отличает её от острых гнойных процессов внутрибрюшинных органов. В то же время иногда приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза в крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.

При почечной колике характерны изменения в моче. Микрогематурия наблюдается примерно в 70% случаев, однако ее отсутствие бывает при обтурации мочеточника, когда моча может не поступать из пораженной почки.

При почечной колике обычно отмечается брадикардия. Тахикардия более характерна для заболеваний органов брюшной полости. Часто больные с почечной коликой отмечают сухость во рту.

Даже при очевидной клинической картине почечной колики показана обзорная урография всего мочевого тракта, которая должна дополняться экскреторной урографией. 85% камней являются рентгенпозитивными и оставляют след на рентгеновской пленке. Мягкие камни, например камни из кристаллов мочевой кислоты, являются рентгеннегативными.

Выделительная урография позволяет установить отношение теней, полученных на обзорном снимке, к мочевыделительной системе, выявить расширение полостной системы почек и мочеточников, замедление или отсутствие функции на стороне поражения.

Большое диагностическое значение имеет проба с индигокармином. При неясной картине почечной колики, особенно справа, когда возникает подозрение на внутрибрюшной процесс, до принятия решения об оперативном лечении необходимо произвести хромоцистоскопию. Внутривенно вводят 3-5 мл 0,4% раствора индигокармина. Перед этим рекомендуется выпить 200-300 мл воды, так как при обезвоживании выделение индигокармина замедляется. Если индигокармин не выделился в течение 9-10 минут с заинтересованной стороны, вопрос о целесообразности срочного хирургического вмешательства на органах брюшной полости должен ставиться под сомнение.

В 95% подобных случаях клиническая картина бывает обусловлена заболеванием органов мочевой системы. Не бывает нормального выделения индигокармина в остром периоде почечной колики. Большое значение в диагностике камней почек, верхней трети мочеточника имеет УЗИ, которое позволяет выявить эктазию полостной системы и мочеточника до уровня стояния камня, размеры и локализацию камней, состояние паренхимы почек и др.

Камни средней трети мочеточника выявляются хуже из-за наличия мощных костных структур в этой зоне и глубокого залегания мочеточника. Однако уретеропиелокаликоэктазия в сочетании с характерной клинической картиной должны наводить на мысль о наличии у пациента МКБ.

При хорошо наполненном мочевом пузыре хорошо видны камни мочевого пузыря, интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников. Камни видны как плотные, эхопозитивные образования, дающие акустическую тень, именуемую «каменной дорожкой». В диагностически сложных случаях, когда ни УЗИ, ни рентгенография не позволяют выявить камни выполняют компьютерную томографию забрюшинного пространства и таза.

Купирование почечной колики

При твердой уверенности в правильном диагнозе показаны теплая ванна на 10-12 минут, цистенал по 15-20 капель на сахаре под язык 2- 3 раза в день, цистон по 1 таблетке 3-4 раза, внутривенно баралгин 5,0 мл и диклоберл ретард 3,0 мл внутримышечно.

Также можно провести блокаду семенного канатика или круглой связки матки раствором новокаина 0,5% -20-30 мл. Как правило, указанные мероприятия позволяют купировать болевой синдром. При сохранении боли пациента следует госпитализировать.

Если медикаментозно не удается добиться успеха, то наиболее верным решением, особенно у женщин, будет проведение катетеризации мочеточника. Проведение катетера выше камня позволяет устранить обструкцию, восстановить выделение мочи из почки по катетеру, что позволяет сразу принести облегчение больному. Почечная колика и катетеризация мочеточника требуют проведения антибактериальной терапии.

В нашей клинике выполняется ургентная литотрипсия в связи с некупирующейся почечной коликой, вызванной камнями мочеточника. Крупные размеры камня, невозможность проведения катетера или выполнения литотрипсии, присоединившийся пиелонефрит с повышением температуры являются основанием для оперативного лечения – стомирования почки или уретеролитотомии.

Объективное исследование

Во внеприступный период при отсутствии хронической почечной недостаточности состояние больного остается удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых наблюдается у больных с анемией при двухстороннем уролитиазе, осложненном хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью.

При пальпации и поколачивании области почек можно выявить болезненность. При крупных коралловидных камнях иногда пальпируется нижний полюс почки.

Диагностика

В клиническом анализе крови можно выявить анемию. В активную фазу калькулезного пиелонефрита обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В анализах мочи выявляют лейкоцигурию, свежие эритроциты, кристаллы солей. Неоднократные, месяцами появляющиеся в моче различные соли свидетельствуют о мочевом диатезе. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не должен превышать 0,38 ммоль/л, в суточной моче — не выше 4-5 ммоль/л.

Инструментальные методы обследования занимают ведущее место в распознавании уролитиаза. Начинают с обзорной урографии. При этом удается выявить тени камней у 85-90% больных. Камни, состоящие из мочевой кислоты и «молодые, мягкие» фосфатные камни не всегда видны на обзорных снимках.

Экскреторная урография служит косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике. На внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения полостной системы почки или мочеточника, обрыв контрастного вещества в месте стояния камня, уретеропиелокаликоэктазию, отсутствие функции почки и др.

Современным методом выявления рентгеннегативных камней является компьютерная томография. Этот метод позволяет наиболее точно определить локализацию, количество камней, их размеры, а также состояние почки.

При ультразвуковом сканировании крупные камни отражают эхо-сигнал и позади камня образуется тень. С помощью УЗИ можно выявлять камни более 5-6 мм в диаметре. УЗИ позволяет оценить размеры камней, их локализацию, расширение полостной системы почек.

Лечение

Консервативное лечение

Назначается в тех случаях, когда камень не вызывает нарушения оттока мочи и гидронефротической трансформации, а также нет выраженного воспалительного процесса в почках. Консервативная терапия направлена на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, профилактику рецидивов и осложнений.

Больному с предрасположением к уролитиазу необходимо больше двигаться и бывать на свежем воздухе. Больным с избыточной массой желательно похудеть. При уратурии следует ограничить прием мясных и рыбных блюд, назначить овощную диету.

Для растворения кристаллов мочевой кислоты назначают препараты, подщелачивающие мочу: уролит, магурлит, блемарен и др. При фосфатурии назначают препараты, подкисляющие мочу: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин. При оксалатных камнях ограничивают употребление салата, шпината, щавеля, молока.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, ависан). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием.

Аллопуринол уменьшает синтез мочевой кислоты и назначается по 300 мг в течение 2-3 недель и более. Марена красильная обладает способностью разрыхлять комплексы, состоящие из фосфатов кальция, магния и назначается по 0,5 г 3 раза в день до 30 дней. Уролесан назначается по 8-10 капель на кусочке сахара 3 раза в день перед едой.

Санаторно-курортное лечение

Показания:

  • После удаления камней.
  • Мелкие камни в почках и мочеточнике, которые могут отойти самостоятельно при отсутствии активной формы пиелонефрита.

Противопоказания:

  • Нарушение оттока мочи.
  • Двухсторонние камни.
  • Камень единственной почки.
  • Выраженное обострение пиелонефрита.
  • Сердечно-сосудистые и сердечно-легочные заболевания.

Физиотерапевтические методы

Физиотерапия направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника, на усиление перистальтики лоханки и мочеточника, улучшение почечного кровотока и плазмотока.

Спазмолитический эффект оказывает обычная теплая ванна с температурой 40-41 градус. Положительным эффектом обладают диадинамические токи, индуктотермия, вибротерапия.

Дистанционная литотрипсия (ДУВЛ)

Показания:

  • Камень в почке до 2 см и мочеточнике до 1 см
  • Возможность фокусирования камня
  • Отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня

Противопоказания:

  • Невозможность визуализации
  • Нарушения свертывающей системы
  • Воспаления мочеполовой системы
  • Опухоли почки

Осложнения и побочные эффекты ДУВЛ:

  • Нарушения сердечного ритма
  • Гематурия, почечная колика, обострение пиелонефрита, почечная гематома, уросепсис
  • Артериальная гипертензия

Изменения в почках после литотрипсии:

  • В почках на 2-11 день после ДУВЛ нарастают признаки полнокровия сосудов, зернистой дистрофии в клетках эпителия извитых канальцев.
  • К 20-му дню эти изменения исчезают. Обнаружена прямая зависимость между силой ударной волны и степенью повреждения почечной ткани, вплоть до образования субкапсулярных гематом.
  • Через год после ДУВЛ у части больных обнаружены участки склероза в месте воздействия фокуса ударной волны, посттравматические кисты. Изменил носят различный характер: умеренное нарушение почечной гемодинамики, разрушение почечной ткани в зоне клубочков, отек и интерстициальные нарушения медулярного слоя почки, разрыв капилляров, тромбоз венул с их разрывом, кровоизлиянием и частичным некрозом канальцев. Изменения, связанные с повреждением почечной ткани, можно сравнить с эффектом механической травмы.

Эффективность ДУВЛ достигает 90-98%. Полное исчезновение камня отмечается у 67% больных через 3-6 мес.

Чрескожная пункционная нефролитотрипсия и контактная литотрипсия мочеточника

Показания к контактной литотрипсии:

  • Невозможность использовать ДУВЛ
  • МКБ, осложненная пиелонефритом
  • При коралловидных камнях чрескожную литотрипсию сочетают с ДУВЛ.

Полная дезинтеграция конкрементов наступает у 70-77% больных.

Осложнения:

  • кровотечение,
  • перфорация стенки лоханки или мочеточника,
  • обострение пиелонефрита,
  • образование околопочечных гематом,
  • послеоперационные стриктуры мочеточников.

Лапароскопические методы лечения уролитиаза

Эти операции выполняются по типу обычных открытых вмешательств с соблюдением принципов малоинвазивной эндохирургии. Преимуществом данных операций является малая травма- тичность пособий (2-5 отверстий диаметром 0,5- 1,0 см), широкий обзор операционного поля, минимальная опастность инфекционных и других осложнений, значительное уменьшение сроков пребывания в стационаре и периода реабилитации.

Уретеролитотомия в эндоскопическом варианте может быть произведена при невозможности выполнить дистанционную литотрипсию или при ее неэффективности. Противопоказанием к внутрибрюшинной эндохирургической операции является перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

Заключение

МКБ является частой патологией, занимающей большое место в структуре урологических заболеваний. Мочевые диатезы носят генетический характер, но могут потенцироваться алиментарным фактором, гиподинамией, инфекциями, нарушениями оттока мочи.

МКБ распространена в регионах с сухим и жарким климатом, где на камнеобразование влияет дегидратация и повышение уровня эндогенного витамина D. Это вызывает токсическое поражение эпителия извитых канальцев и ведет к камнеобразованию. Гиперпаратиреоз может приводить к тяжелым формам нефролитиаза. Большое значение в патогенезе МКБ имеют различные нарушения оттока мочи.

За последние два десятилетия произошло два события, кардинально изменившие подходы к диагностике и лечению МКБ. Эти изменения связаны с широким внедрением в практическую деятельность ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии. УЗИ стало хорошим способом скрининг-диагностики и динамического наблюдения.

Дистанционная литотрипсия, а в дальнейшем внедрение контактной литотрипсии позволяют дробить камни в 90-95% случаев и избежать открытых операций. Прогнозы о значительных патологических изменениях в почечной паренхиме, возникающие после литотрипсии не оправдались.

В 5-10% пациентам с МКБ выполняются открытые операции. Такая необходимость возникает при необходимости коррекции патогенетических факторов камнеобразования (нефроптоз, гидронефроз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента и др.).

В целом решение проблемы МКБ лежит в ранней диагностике камня на этапе его формирования с последующим проведением этиотропного и патогенетического лечения, а также своевременной профилактике и метафилактике камнеобразования.

С.А. Сохин, Ю.А. Виненцов, С.А. Золочевский

2010 г.

Ф.П. КАПСАРГИН, Е.В. ДЯБКИН, А.Г. БЕРЕЖНОЙ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого», Российская Федерация

В статье представлен обзор исследований, посвященных мочекаменной болезни (МКБ), которая является одним из самых часто встречающихся в урологической практике заболеваний. По данным большинства исследователей, в последние годы это заболевание встречается не менее чем у 1-3% населения планеты, и характеризуется эндемическим распространением. Важность проблемы обусловлена тем, что заболевание чаще встречается среди людей наиболее трудоспособного возраста — от 20 до 50 лет.

В настоящее время, большинство камней удаляется с помощью малоинвазивных методик, однако в определенных ситуациях с крупными конкрементами показано оперативное лечение. В каждой конкретной ситуации рассматривается несколько вариантов лечения и выбирается наиболее оптимальный для пациента. Анализ литературы показал, что достижения последнего десятилетия были направлены в основном на оптимизацию свойств эндоскопического оборудования с уменьшением диаметра инструментов, улучшением оптического разрешения и износостойкости гибкого инструментария, а также улучшения техники дезинтеграции конкрементов. Современные подходы и массовое внедрение ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), уретерореноскопии (УРС), контактной уретеролитотрипсии (КЛТ) с малоинвазивными методами удаления камней (перкутанная нефролитолапаксия) позволяют в несколько раз повысить уровень лечения, снизить риск развития осложнений, а так же улучшить качество жизни пациентов. Отслеживается выраженная тенденция сочетания малоинвазивных методов ли-тоэкстракции с дистанционными способами фрагментации конкрементов. Учитывая высокий уровень распространенности МКБ, частые случаи рецидивирования, а также общую социальную значимость проблемы приоритетным направлением следует считать продолжение активных экспериментальных исследований с целью выявления патогенетических механизмов образования камней, способов профилактики камнеобразования и минимизации инвазивных способов удаления конкрементов мочевы-водящих путей.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, почка, хирургическое лечение, ударно-волновая литотрипсия, уретерореноскопия, контактная уретеролитотрипсии, перкутанная нефролитолапаксия

The article presents the review of studies devoted to urolithiasis which is considered as one of the most common diseases in everyday urological practice. According to most researchers in recent years the disease develops in not less than 1-3% of the world population and characterized by the endemic spread. The importance of the problem is due to the fact that the disease is more common among people of the most productive age (20-50 years). Currently, the most of the stones are removed by applying the minimally invasive methods, but in the certain situations (large stones) the operative treatment is indicated. In each situation several treatment options are studied and the most appropriate one for each patient is chosen. The literature analysis shows that the achievements of the last decade have been directed primarily at optimizing the properties of endoscopic equipment with the reduction of tool diameter, improvement of the optical resolution and durability of flexible tools as well as the improving disintegration technique of stones. Current approaches and widespread application of extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL), ureterorenoscopy (URS), contact lithotripsy (CLT) with minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (PNL) allow a manifold increasing of the level of treatment, reducing the risk of complications as well as improving the of patients’ quality of life. A marked tendency of combination of minimally invasive technique of lithoextraction with remote techniques of stones fragmentation has been traced. Taking into account the high prevalence of urolithiasis, frequent recurrences as well as general social significance of the problem the continuation of active experimental researches to identify the pathogenetic mechanisms of stone formation, methods of prevention it of stone formation and minimization of invasive methods to remove stones of the urinary tract should be considered the priority trend.

Keywords: urolithiasis, kidney, surgical treatment, shock-wave lithotripsy, ureterorenoscopy, contact lithotripsy, percutaneous nephrolitholapaxy

Novosti Khirurgii. 2013 Sep-Oct; Vol 21 (5): 101-106 The modern surgical approaches to the treatment of urolithiasis F.P. Kapsargin, E.V. Dyabkin, A.G. Berezhnoy

Мочекаменная болезнь (МКБ) — заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором образуются камни в почках и мочевых путях. МКБ является одним из самых часто встречающихся заболеваний в урологической практике. По данным большинства исследователей , в последние годы это заболевание встречается не менее чем у 1-3% населения планеты, и характеризуется эндемическим распространением . Важность проблемы обусловлена еще и тем, что заболевание чаще встречается среди людей наиболее трудоспособного возраста — от 20 до 50 лет. У взрослых МКБ несколько чаще выявляется среди лиц мужского пола .

Лечение МКБ имеет два основных направления. Одно из них включает различные методы удаления мочевых камней — это симптоматические методы лечения МКБ. второе направление включает методы лечения самого уролитиаза с учетом его многообразных этиологических факторов и очень сложного патогенеза. Консервативное лечение возможно при наличии факторов риска камнеобразования с профилактической целью, при кристаллурии и камневыделении, но особенно важное значение оно имеет после удаления мочевых камней любым способом .

Большое разнообразие новых методов лечения пациентов с нефролитиазом: дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), контактная уретеролитотрипсия (КЛТ) с использованием разных источников энергии, уретерореноскопия (УРС), перкутанная не-фролитолапаксия (ПНЛ), отодвинуло на второй план открытые методы лечения МКБ .

До 50% приходится на пациентов, страдающих МКБ с локализацией камней в мочеточниках, где в определенных клинических ситуациях возникает необходимость выполнения уретеролитотомии. По мнению О.В. Теодоровича с соавт. , ретроперитонео-скопическая (РПС) уретеролитотомия является альтернативой открытой уретеролитото-мии и может быть применена не только после попыток удалить конкремент другими способами, но как самостоятельный полноправный метод. Применение РПС доступа при операциях на мочеточнике позволяет достичь основной цели — ликвидации обструкции при условии малой травматичности операции, снижения продолжительности пребывания больного в стационаре, уменьшения расходов лекарственных препаратов, хорошего косметического эффекта .

Ретроперитонеоскопические операции являются безопасными и эффективными методами и наравне с лапароскопическими технологиями могут активно использоваться в урологии . Преимуществом такого доступа является наличие четких анатомических ориентиров, облегчающих нахождение объекта оперативного вмешательства, а также удобство выполнения манипуляций инструментами в большей по объему полости, способствующее уменьшению продолжительности операции . Вместе с тем, при лапароскопическом доступе возможно повреждение париетальной брюшины и, следовательно, поступление в брюшную полость крови, мочи, гноя .

Особенности проведения мини-доступа — топографо-анатомический выбор доступа с целью наименьшего повреждения сосудисто-нервных пучков мышечной стенки, наименьшее расстояние от разреза кожи до «объекта» вмешательства, малая травматиза-ция тканей на всех этапах операции, косметическое ушивание операционной раны .

За два последних десятилетия в лечении МКБ произошел прорыв, что связано с внедрением УРС, КЛТ, ДУВЛ. Широкое применение трансуретральная УРС получила в лечении камней мочеточника . Тем не менее, по сравнению с ДУВЛ, этот метод лечения считается инвазивным, а применение его для воздействия на камни диаметром 1 см или более до сих пор вызывает разногласия . Проведение КЛТ конкрементов мочеточника оправдано при неэффективности 3-х сеансов ДУВЛ в одной локализации .

Клиническая эффективность использования любого метода лечения больных МКБ зависит от восстановления и обеспечения адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей, а также степени выраженности воспалительного процесса. Оба фактора находятся в непосредственной зависимости друг от друга и совершенно очевидно, что все усилия, направленные на ликвидацию воспалительного процесса могут быть успешны лишь при восстановленном оттоке мочи. Транс -уретральные эндоскопические вмешательства обладают рядом бесспорных преимуществ по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами, так как они исключают травму мягких тканей, нагноение раны, возникновение мочеточниковых свищей . Кроме того, при необходимости повторного трансуретрального эндоскопическо-

го вмешательства на верхних мочевых путях его выполнение не представляет трудностей, что выгодно отличает этот метод от открытых оперативных вмешательств .

Для трансуретральной КЛТ предлагаются различные варианты фрагментации конкрементов с использованием контактных ультразвуковых, электрогидравлических, электроимпульсных, пневматических и лазерных литотрипторов . Каждый вид контактного литотриптора имеет свои преимущества и недостатки. Так, относящиеся к наиболее современным, эффективным и безопасным являются литотрипторы с использованием лазерного источника энергии. G.G. Tailly сообщает об успешном лечении пациентов с камнями мочеточников с использованием электрогидравлической ли-тотрипсии.

Таким образом, на основе анализа литературы, посвященной хорошо апробированным в настоящее время методам КЛТ, можно утверждать, что, несмотря на постоянное совершенствование приборов, повреждающее действие энергии электрогидравлических и ультразвуковых литотрипторов все же имеет место.

После КЛТ в связи с возможным возникновением отека в зоне расположения камня, а также при воспалительных изменениях стенки мочеточника, большом размере камней, длительном операционном времени, необходимо проводить дренирование верхних мочевых путей катетером — стентом .

Внедрение в клиническую практику ДУВЛ привело к значительному сокращению количества как открытых, так и перкутанных операций по поводу камней почек небольшого размера. За короткое время стало ясно, что дувЛ является методом выбора при лечении камней диаметром до 2 см. в то же время применение дувЛ при острых воспалительных процессах, нарушениях уродина-мики, плотных камнях, «вколоченных» камнях мочеточника, а также ее использование в качестве монотерапии при коралловидных и крупных камнях малоэффективно, и часто этот метод применяли для разрушения оставшихся фрагментов после ПНЛ . при этом перкутанная хирургия стала занимать все большее место в лечении других более сложных форм нефролитиаза. внедрение этого метода привело к значительному сокращению числа открытых операций .

перкутанная эндоскопическая техника в лечении МКБ начала применяться благодаря

внедрению в 1955 г. Y. Goodwin чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС), которая по сути дела и является первым этапом чрескожной ПНЛ.

К настоящему времени ЧПНС как минимально инвазивный метод отведения мочи очень широко применяется в урологической практике, особенно у тяжелых больных, у которых открытая операция невыполнима. Детально изучены и неоднократно описаны анатомия пункционного канала, методы пункции и их модификации, различные не-фростомические наборы . Суть метода заключается в создании антеградного доступа к камню под рентгеновским и ультразвуковым контролем, дилатации свищевого хода, выполнении различных эндоренальных манипуляций, направленных на разрушение и удаление камня.

Накопление достаточного опыта анте-градной нефроуретеролитоэкстракции, наряду с развитием методов контактной дезинтеграции камней (ультразвуковой, электрогидравлической, лазерной), позволило перейти от чрескожной экстракции мелких конкрементов гидронефротически измененной почки к удалению двусторонних, множественных, крупных и коралловидных камней . Описаны успешные результаты сочетан-ного применения ПНЛ и ДУВЛ и удаления камней мини-перкутанным методом . Появились сообщения об удалении камней без дренирования почек после операции. Накопленный опыт позволяет урологам удалять камни одномоментно, что сокращает сроки госпитализации, выздоровления и возращения к обычной жизни пациентов .

Как показал сравнительный анализ результатов лечения пациентов с нефролити-азом перкутанным методом и ДУВЛ, освобождение от камней составило 90 и 59% соответственно. При камнях нижней чашечки более 1 см, авторы рекомендуют ПНЛ. В то же время, у пациентов с камнями диаметром меньше 2 см лучшие результаты отмечены после ДУВЛ .

Коралловидные, крупные и множественные камни являются довольно частой формой МКБ, и на их долю приходится от 15 до 55% всех камней. Данные литературы свидетельствуют о том, что эти камни, особенно коралловидные, чаще встречаются при двустороннем процессе . Коралловидные камни чаще обнаруживаются у мужчин (4:1) . В настоящее время среди пациентов, подвергаемых чрескожным пункционным манипуляциям, особое место занимают пациенты с

коралловидными камнями почек .

ДУВЛ в ряде случаев позволяет добиться хороших результатов, но особого значения в лечении коралловидного нефролитиаза в настоящее время она не имеет. Большая роль в лечении этой категории пациентов отводится перкутанной эндоскопической хирургии, а именно чрескожной контактной ультразвуковой или лазерной литотрипсии в сочетании с литолапаксией и литоэкстракцией, а также комбинации этих методов с дистанционным разрушением недоступных для нефроскопии фрагментов камня.

Коралловидные и множественные камни имеют разнообразную клиническую симптоматику, полиморфную клинико-рентгеноло-гическую характеристику. Кроме того, важное значение имеет строение чашечно-лоха-ночной системы, наличие или отсутствие ее ретенции, химический состав камня и др. В связи с этим техника выполнения чрескож-ных вмешательств имеет свои особенности . Перкутанная хирургия при аномалиях почек и мочевых путей, особенно эктопии почки, чревата осложнениями из-за высокого риска повреждения сосудов брюшной полости и требует большого опыта хирурга.

Частыми осложнениями перкутанного лечения пациентов с камнями почек являются возникновение острого или активизация хронического пиелонефрита, интра- или послеоперационные кровотечения, а также от-хождение нефростомического дренажа.

Таким образом, подводя итоги анализа достижений последних лет в лечении мочекаменной болезни необходимо отметить, что современные подходы и массовое внедрение ударно-волновой литотрипсии с малоинва-зивными методами удаления камней позволяют в несколько раз повысить уровень лечения, снизить риск развития осложнений, а так же улучшить качество жизни пациентов. При анализе литературы отмечается выраженная тенденция применения сочетания малоинвазивных методов литоэкстракции с дистанционными способами фрагментации конкрементов. Учитывая высокий уровень распространенности МКБ, частые случаи ре-цидивирования, а так же общую социальную значимость проблемы приоритетным направлением следует считать продолжение активных экспериментальных исследований с целью выявления патогенетических механизмов образования камней, способов профилактики камнеобразования и минимизации инвазив-ных способов удаления конкрементов моче-выводящих путей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Особенности патогенеза коралловидного нефро-литиаза на юге России / А.В. Хасигов // Вестн. урологии — 2013. — № 1. — С. 21—27.

2. Статистика и факторы риска мочекаменной болезни в Беларуси / В. И. Вощюла // Экспе-рим. и клин. урология. — 2013. — № 2. — С. 18—24.

3. Местная сорбционная терапия и ее эффективность в коррекции эндогенной интоксикации у больных острым гнойным пиелонефритом и паранефритом / К. М. Арбулиев // Урология.

— 2013. — №2. — С. 28-34.

4. Тиктинский О. Л. Мочекаменная болезнь / О. Л. Тиктинский, В. П. Александров. — СПб. : Питер, 2000. — 384 с.

5. Ramello A. Epidemiology of nephrolithiasis / A. Ra-mello, C. Vitale, M. Marangella // J Nephrol. — 2000 Nov-Dec. — Vol. 13. — Suppl. 3. — P. S45-50.

6. Блюмберг Б. И. Фитотерапия уратного нефро-литиаза / Б. И. Блюмберг, О. В. Основин, Р. Н. Фомкин // Клин. нефрология. — 2013. — № 1. — С. 71-72.

7. Бережной А. Г. Применение анатомически обоснованного оперативного доступа к верхней трети мочеточника при мочекаменной болезни / А. Г. Бережной, Ф. П. Капсаргин, Е. В. Дябкин // Врач-аспирант. — 2013. — Т. 57, № 2.1. — С.1 25-30.

8. неймарк А. И. Одномоментный дополнительный перкутанный нефроскопический доступ в лечении коралловидного нефролитиаза / А. И. Ней-марк, P. M. Нугуманов // Казан. мед. журн. — 2009.

— Т. 90, № 1. — С. 125-27.

9. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни / Э. К. Яненко // Эксперим. и клин. урология. -2012. — № 3. — С. 19-24.

10. Малоинвазивные методы лечения стриктур нижней трети мочеточника / И. В. Баженов // Урал. мед. журн. — 2010. — № 13. — С. 29-33.

11. Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy. Retrospective studies of 772 cases / E. Gremmo // Prog Urol. — 1999 Jun. — Vol. 9, N 3. — P. 460-63.

12. Комяков Б. К. Перкутанная нефролитотрипсия в положении больного на спине / Б. К. Комяков, Б. Г. Гулиев // Урология. — 2012. — № 4. — С. 60-64.

13. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия / О. В. Теодорович // Урология. — 2007. -№4. — С. 29-31.

14. Цуканов Ю. Т. Использование безгазовой ре-троперитонеоскопии из открытого мини-доступа для адреналэктомии / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов // Урология. — 2004. — № 2. — С. 50-54.

15. Результаты лечения пациентов с камнем мочеточника, перенесших контактную уретеролитотрип-сию различными видами энергий / М. И. Коган // Вестн. урологии. — 2013. — № 1. — С. 54-60.

16. Laparascopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience / F. X. Keeley // BJU Int. — 1999 Nov. — Vol. 84, N 7. — P. 765-69.

17. Limb J. Percutaneous management of stones in a

patient with sacral agenesis / J. Limb, G. C. Bellman // Urology. — 2000 Dec 20. — Vol. 56, N 6. — P. 1056.

18. Усупбаев А. Ч. Опыт применения безопасного лапароскопического скальпеля при ретроперито-неоскопической уретеропиелолитотомии / А. Ч. Усупбаев, А. А. Жумагалиев, Н. К. Монолов // Эндоскоп. хирургия. — 2012. — Т. 18, № 6. — С. 12-14.

19. Морозов А. В. Оперативные доступы при вмешательствах на почке, надпочечнике, верхней и средней трети мочеточника / А. В. Морозов // Урология. — 2002. — № 4. — С. 16-20.

20. Бережной, А.Г. Топографо-анатомическое обоснование использования оперативного доступа к почке / А.Г. Бережной // Новости хирургии. — 2012. — Т. 20, № 4. — С. 75-80.

21. Трансуретральная эндоскопическая пиелоли-тотрипсия в комбинированном лечение сложных форм нефролитиаза / Ю. В. Олифер // Урология. — 2007. — № 4. — С. 15-20.

22. Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review / A. Skolarikos // Urol Res. — 2010 Oct. — Vol. 38, N 5. — P. 337-44.

23. Laparoscopic treatment of ureterolithiasis: our experience / D. B. Matias // Actas Urol Esp. -2009 Jun. — Vol. 33, N 6. — P. 667-69.

24. Cracco C. M. New developments in percutaneous techniques for simple and complex branched renal stones / C. M. Cracco // Curr Opin Urol. -2011 Mar. — Vol. 21, N 2. — P. 154-60.

25. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения / Ю. Г. Аляев // Врачеб. сословие. — 2004. — № 4. — С. 4-9.

26. Черепанова Е. В. Метафилактика мочекаменной болезни в амбулаторных условиях / Е. В. Черепанова, Н. К. Дзеранов // Эксперим. и клин. урология. — 2010. — № 3. — С. 33-39.

27. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия / А. В. Гудков, // Эксперим. и клин. урология. — 2011. — № 4. — С. 49-53.

28. Неймарк А. И. Результаты дистанционной ли-тотрипсии у больных мочекаменной болезнью в зависимости от способов генерации ударной волны / А. И. Неймарк, Е. В. Гамеева, П. Г. Коротких // Урология. — 2007. — № 2. — С. 3-9.

29. Полиенко А. К. Влияние некоторых причин на распространение мочекаменной болезни / А. К. Полиенко, О. А. Севостьянова, В. А. Мосеев // Урология. — 2006. — № 1. — С. 74-78.

30. Пранович А. А. Контактная литотрипсия не-одимовым лазером в лечении мочекаменной болезни / А. А. Пранович, Н. М. Шуринюк, Н. И. Симченко // Новости хирургии. — 2008. — Т. 16, № 2. — С. 98-101.

31. Agrawal M. S. Endourological renal salvage in patients with calculus nephropathy and advansed uremia / M. S. Agrawal, M. Aron, H. S. Asopa // BJU Int. -1999 Aug. — Vol. 84, N 3. — P. 252-56.

32. Holmium. YAG laser treatment of ureteral calculi: A 5-year experience / A. Farkas // Lasers Med Sci. — 2006. — Vol. 21, N 3. — P. 170-74.

33. Tailly G. G. In situ SWL of ureteral stones: comparison between an electrohydraulic and an electro-

magnetic Shockwave source / G. G. Tailly // J Endou-rol. — 2002 May. — Vol. 16, N 4. — P. 209-14.

34. Chan D. Y. Mini-percutaneous nephrolithotomy / D. Y. Chan, T. W. Jarrett // J Endourol. — 2000 Apr.

— Vol. 14, N 3. — P. 269-72.

35. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors / T. G. Schuster // J Urol. — 2001 Aug. — Vol. 166, N 2. — P. 538-40.

36. Аляев Ю. Г. Первый опыт безнефростомной чрескожной нефролитотрипсии / Ю. Г. Аляев, Н. А. Григорьев // Урология. — 2012. — № 5. — С. 102-104.

37. Bilateral singlesession percutaneous nephrolithotomy: a feasible and safe treatment / P. N. Maheshwari // J Endourol. — 2000 Apr. — Vol. 14, N 3. — P. 285-87.

38. Desai M. R. Percutaneous nephrolithotripsy in ectopic kidneys / M. R. Desai, A. Jasani // J Endourol.

— 2000 Apr. — Vol. 14, N 3. — P. 289-92.

39. Dushinski J. W. Simultaneous bilateral percutaneous nephrolithotomy / J. W. Dushinski, J. E. Linge-man // J Urol. — 1997 Dec. — Vol. 158, N 6. — P. 2065-68.

40. Percutaneous renal surgery / M. J. Estebanez Zarranz // Actas Urol Esp. — 1998 Feb. — Vol. 22, N 2. — P. 137-41.

41. Guidelines on urolithiasis / C. Türk / European Association of Urology. — 2013. — 100 p.

42. Severe bleeding after nephrolithotomy: results of hyperselective embolization / X. Martin // Eur Urol. — 2000 Feb. — Vol. 37, N 2. — P. 136-39.

43. Extracorporeal shock wave lithotripsy in anomalous kidneys: 11-year experience with two second-generation lithotripters / K. Z. Sheir // Urology. -2003 Jul. — Vol. 62, N 1. — P. 10-15.

44. Kidney stones: an update on current pharmacological management and future directions / H. Xu // Expert Opin Pharmacother. — 2013 Mar. — Vol. 14, N 4. — P. 435-47.

45. Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formers / M. Daudon // Kidney Int. — 2005 May. — Vol. 67, N 5. — P. 1934-43.

46. Magnetic resonance urography enhanced by gadolinium and diuretics: a comparison with conventional urography in diagnosing the cause of ureteric obstruction / P. Jung // BJU Int. — 2000 Dec. — Vol. 86, N 9. — P. 960-65.

47. O’Donnell J. A. The newer fluoroquinolones / J. A. O’Donnell, S. P. Gelone // Infect Dis Clin North Am.

— 2004 Sep. — Vol. 18, N 3. — P. 691-16.

48. Impact of stone disease: chronic kidney disease and quality of life / G. Kartha // Urol Clin North Am. — 2013 Feb. — Vol. 40, N 1. — P. 135-47.

49. Чрескожная хирургия заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей / Б. К. Комяков // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. — 2011.

— Т. 170, № 4. — С. 99-101.

50. Шкурин M. А. Мочекаменная болезнь — современные подходы к лечению / М. А. Шкурин // Лечащий врач. — 2009. — № 8. — С. 7.

Адрес для корреспонденции В.Ф. Войно-Ясенецкого»,

кафедра общей хирургии, 660022, Российская Федерация, тел. раб.: +7 (391) 208-99-26,

г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, e-mail: dyabkyn@mail.ru,

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный Дябкин Евгений Владимирович

медицинский университет имени профессора

Сведения об авторах

Капсаргин Ф.П., д.м.н., заведующий кафедрой урологии, андрологии и сексологии ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого». Дябкин Е.В., к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный

медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого».

Бережной А.Г., к.м.н., ассистент кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого».

Поступила 12.06.2013 г.

ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

29-31 мая 2014 года в нижнем Иовгороде состоится ЮБИлЕйнАя X НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ АССОЦИАЦИИ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Место проведения конференции:

Нижний Новгород, Нижегородская Ярмарка, Конгресс-отель «Мариинс Парк Отель»

В программе конференции планируется обсуждение следующих тем:

1. Диагностика и лечение венозного тромбоза и легочной эмболии.

2. Методы лучевой диагностики во флебологии.

3. Тромбофилии: значение в хирургической практике.

4. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

5. Восстановление проходимости сосудистого русла при венозном тромбозе и ТЭЛА.

6. Патогенез и диагностика хронических заболеваний вен.

7. Флебосклерозирующее лечение.

8. Эндовазальная термическая облитерация при заболеваниях вен.

9. Эстетическая флебология.

10. «Открытая» хирургия хронических заболеваний вен.

11. Реконструктивная хирургия венозной системы.

12. Консервативное лечение хронических заболеваний вен.

13. Венозные трофические язвы.

14. История и перспективы развития флебологии.

15. Инновации и технологии будущего во флебологии.

16. Патология вен в патогенезе соматической патологии.

В программе планируется проведение мастер-классов, тематических симпозиумов и дискуссий, пленарных лекций ведущих европейских и российских специалистов. Приглашаем всех заинтересованных специалистов принять активное участие в работе конференции.

Контакты:

В Москве: Золотухин Игорь Анатольевич — тел.: +7-495-633-92-31, e-mail: zoloto70@bk.ru; Гав-рилов Сергей Геннадьевич — тел.: +7-495-633-92-31, e-mail: phlebology2014@bk.ru В Нижнем Новгороде: Кудыкин Максим Николаевич — тел.: +7-902-304-75-75, e-mail: flebo@narod.ru

Дополнительная информация на сайтах: www.phlebo-union.ru и www.aafsh.ru

  Мочекаменная болезнь, или уролитиаз, это состояние, при котором в мочевыводящей системе образуется камень, или множественные камни. Это одно из заболеваний обмена веществ, которое может передаваться по наследству. Поскольку в борьбу с заболеванием сегодня вступили современные методы лечения и мочекаменная болезнь отступает.

  Ещё в древнем Египте описывали заболевание, при котором часть человека становилась камнем. Более того, в гробницах, где лежали мумии, находили мочевые камни. В Аюрведе описаны первые операции по извлечению камней из почек и мочевого пузыря больных, а также подробным образом перечислялись лекарства и инструменты, необходимые для операции.

  В древних же документах написано, что операцию по удалению камней нужно проводить очень аккуратно и тщательно: даже малюсенькая песчинка, которая остаётся в мочевых путях больного, со временем обрастает новыми солями и образует камень снова.

  Аристотель ошибочно считал, что камни в мочевых путях могут образоваться только у человека, но не у животных. В средних веках операции по удалению камней выполняли цирюльники.

  Когда были открыты рентгеновские лучи, доктора смогли воочию увидеть камень в почках человека, и диагностировать мочекаменную болезнь.

  В настоящее время операции по удалению камней из мочевых путей человека стали если не рядовыми, то значительно более лёгкими для пациента, быстрыми по времени и эффективными по технике.

  Операции на почках и мочевом пузыре, мочеточниках стали менее травматичными для пациента, часть из них выполняется с применением эндоскопического оборудования. Нефроскопы и уретроскопы стали очень тонкими и гибкими, что позволяет проводить обследование пациента, а также хирургическое лечение без повреждения мочевых путей.

  Открытые операции на почках по извлечению камней в современных клиниках проводят не так часто, только при больших размерах камней, сопутствующих патологиях.

    Современные методы лечения мочекаменная болезнь

  В современной урологической практике существуют следующие виды хирургического лечения мочекаменной болезни:

  1. Ударноволновая дистанционная литотрипсия.

  2. Эндоскопическая трансуретральная операция по удалению камней.

  3. Чрезкожная эндоскопическая операция по удалению камней.

  4. Открытая хирургическая операция.

  Ультраволновая литотрипсия – это дистанционный способ дробления мочевых камней при помощи специального аппарата, посылающего сфокусированные ударноволновые импульсы в точку камня. Этот метод оперативного вмешательства может выполняться даже амбулаторно, при условии отсутствия у пациента различного рода осложнений, небольшого размера камней в почках и мочеточниках, других противопоказаний. Размер камней для операции литотрипсия должен быть не более чем 2 см в диаметре.

  В настоящее время литотрипсия является самым распространенным методом оперативного лечения неосложнённых форм мочекаменной болезни. Камни при воздействии на них импульсом разрушаются до мельчайших частиц, которые уже способны самостоятельно, вместе с током мочи, отходить из мочевых путей больного. Сеансы литотрипсии бывают однократные, или многократные, в зависимости от свойств камней и развития заболевания у пациента. Иногда количество таких процедур достигает 6 за один курс. Лечение прекращают, когда камень распался до частиц, большие из которых размером не более чем 2-5 мм.

  Иногда в ходе операции хирурги привлекают эндоскопические методы в комплексном хирургическом лечении мочекаменной болезни у пациента.

  При помощи трансуретрального эндоскопческого извлечения камнейиз мочеточников пациенту вводят эндоскопическое ультратонкое оборудование через уретру – мочевой пузырь – мочеточник. Уретроскопы в настоящее время позволяют проводить операции любой сложности при малой травматичности мочевых путей пациента. Аппараты выпускают жёсткие, тонкие и гибкие, они легко проникают в мочевые пути пациента и легко управляются при помощи современного оборудования с камерами и компьютером. В основном, эти операции используются для извлечения камней из нижней трети мочеточников больного. Кроме камней, при помощи этих инструментов врачи успешно удаляют опухоли, полипы, лечат стриктуры мочеточника.

  Контактная литотрипсия подразумевает дробление камня мочевых путей импульсами с аппарата, введённого в мочевые пути на непосредственную близость к камню. Литотриптоиды сегодня выпускаются лазерные, ультразвуковые, пневматические, электрогидравлические. Мелкие фрагменты камней удаляются при помощи очень маленьких щипцов, действия которых контролируют рентгеновским оборудованием или специальными микрокамерами.

  Чрезкожное эндоскопическое дробление камней, а также их удаление происходит с помощью эндоскопического оборудования, которое вводится через небольшой прокол на коже пациента. При такой операции путь введения эндоскопа короче, доступ к почке проще. Такой метод оперативного вмешательства выбирают тогда, когда невозможно провести операцию дистанционной литотрипсии по каким-либо противопоказаниям, а также при большом размере камней, их коралловидной или игольчатой формы. Таким способом оперативного вмешательства хирург может лечить также стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента. Этот метод наименее травматичен, чем операция методом открытого разреза.

  Оперативное вмешательство – только первый этап в лечении пациента с мочекаменной болезнью. Второй этап – это комплекс мер по реабилитации больного, а также профилактике дальнейшего образования камней в мочевых путях. Это специальная диета, физические упражнения и гимнастика, фитотерапия, приём специальных лекарственных препаратов, физиолечение, массаж, санаторно-курортное лечение, бальнеотерапия.

  Поскольку в лечении используются эффективные современные методы лечения мочекаменная болезнь становится легко излечимой.

Теги: Мочекаменная болезнь, камни, почки, мочеточник, современные методы, литотрипсия, эндоскоп

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *