ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя, отчество больной:
2. Возраст: 57 лет
3. Пол: женский
4. Дата, час поступления в клинику:
5. Профессия: медсестра
6. Место работы: пенсионерка
7. Домашний адрес:
8. Кем направлена: обл. поликлиника
9. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит
ЖАJІОБЫ БОЛЬНОЙ
На момент поступления и момент курации предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, а также периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с января 2008 года, когда стала отмечать после приема жирной и жареной пищи горечь во рту, тошноту. В связи с данными проявлениями заболевания регулярно начала принимать аллохол по 1 таблетке два раза в день, после приема которого наблюдался положительный эффект. Спустя около 2-х месяцев присоединились изжога, вздутие живота, тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, не купирующиеся приемом аллохола. В связи с этим курируемая больная стала избегать приема жареной и жирной пищи, продолжала регулярно принимать аллохол, однако диспептические явления, боли в правом подреберье продолжали беспокоить. В феврале 2007 года с данными жалобами обратилась поликлинику областной больницы г. Запорожье, где была обследована (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью) и направлена в ЗОКБ с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой холецистэктомии.
АНАМНЕ3 ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ
Больная родилась в семье рабочих, была вторым ребенком в семье. На момент рождения ребенка родители ее были практически здоровы. В период раннего детства развивалась согласно возрастных норм. В детстве от сверстников в развитии не отставала, в школе училась на оценки «хорошо» и «отлично», предпочитала гуманитарные дисциплины. После окончания школы в 1967 г. поступила в Запорожское медицинское училище, по окончании которого получила специальность медицинской сестры. С 1975 г. по специальности работала в поликлинике до выхода на пенсию с 2008 года. В 1976г. вышла замуж, имеет двух дочерей (со слов больной, было две беременности, закончившихся родами). Со слов больной, материально-бытовые условия жизни семьи удовлетворительные, заработок семьи отмечает как достаточный. Проживает в частном доме с мужем, площадью около 100 м2, помещение светлое, сухое, теплое, проветривается регулярно. Режим питания длительное время не соблюдала, указывает на частые переедания, соблюдать режим начала при появлении диспептических явлений и болей в правом подреберье. Одеждой по сезону обеспечена.
В прошлом часто болела ОРЗ, в детстве — корью, краснухой. Хирургических вмешательств, травм не было. Производственные вредности отрицает, вредных привычек не имеет (курение, употребление алкоголя). Туберкулез, вирусные гепатиты, сифилис, токсоплазмоз, психические, нервные, эндокринные заболевания у себя, по линиям отца и матери отрицает.
Аллергия на пенициллин, новокаин, анальгин.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Рост 168 см, вес 83 кг, конституция нормостеническая. Температура 36,5 °С
2. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, цианотичность не обнаруживается, пигментация умеренная. Сыпей, кровоизлияний, рубцов, пролежней, очагов депигментации нет, шелушение не отмечается. Волосы на голове светлые, блестящие, мягкие, умеренной длины. Оволосение по женскому типу. Ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек. Подкожная клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки в левом подреберье 2 см), распределена равномерно. Участков уплотнения, отеков нет. Тургор и эластичность удовлетворительные.
3. Костная система: при надавливании и поколачивании болезненности в костях не выявляется. Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей нет. Патологические искривления позвоночника не обнаруживаются. Череп мезенцефальной формы, верхняя и нижняя челюсти без выраженных особенностей, грудная клетка нормостеническая. Верхние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела, без искривлений и деформаций, кисти рук без выраженных особенностей. Нижние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела. Искривления нижних конечностей, плоскостопия нет, стопы без существенных особенностей.
4. Суставы: болезненности при ощупывании и движении, хруста нет, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Цвет кожи над суставами обычный, температура ее не изменена.
5. Система дыхания
Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична в покое и при дыхательных движениях, поперечный размер незначительно преобладает над переднезадним, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), лопатки прилегают к грудной клетке. Окружность грудной клетки на вдохе — 100 см, на выдохе — 94 см, при среднем дыхании 97 см. Частота дыхательных движений — 19 в минуту, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно, тип дыхания грудобрюшной. При пальпации резистентность грудной клетки удовлетворительная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются.
При сравнительной перкуссии легких над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VІІ шейного позвонка.
|
Топографическая линия |
Справа |
Слева |
|
Окологрудинная |
V межреберье |
— |
|
Срединноключичная |
VI ребро |
— |
|
Передняя подмышечная |
VІІ ребро |
VІІ ребро |
|
Средняя подмышечная |
VІІІ ребро |
VІІІ ребро |
|
Задняя подмышечная |
ІХ ребро |
ІХ ребро |
|
Лопаточная |
Х ребро |
Х ребро |
|
Околопозвоночная |
Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка |
Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка |
Подвижность нижних краёв лёгких по среднеключичной, средней и задней подмышечной, лопаточной линиям справа и слева — 4 см. Ширина полей Кренига — справа 4 см, слева 5 см.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание удовлетворительной звучности. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.
6. Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.
При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.
При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:
- Границы относительной сердечной тупости: правая — по правой грудинной линии, левая — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя — 3 межреберье.
- Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по левой грудинной линии; левая — на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя — 4 ребро.
Ширина сосудистого пучка — 5 см.
При аускультации — сердечный ритм правильный, тоны сердца приглушены, с частотой 86/мин. Раздвоения и расщепления тонов нет, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы — шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный — не определяются.
Артерии: зябкость, онемение конечностей, «ползание мурашек», перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические нарушения не наблюдаются. Окраска кожи — бледно-розовая, бледность, цианотичность не обнаруживается, шелушение, пигментация, рубцы не определяются. Температура кожи обычная, участков гиперестезии и анестезии не выявляется. Атрофия мышц не наблюдается, рост волос сохранён, ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная.
При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы) без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частотой 86/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Стенотический шум над магистральными артериями отсутствует.
Вены: повышенная утомляемость нижних конечностей, чувство тяжести, напряжения, боли, судороги в икроножных мышцах не отмечается. Кожный зуд отсутствует. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, пигментация, шелушение, индурация, трофические язвы, отёки не обнаруживаются. Рисунок подкожных вен мало выражен, уплотнений и болезненности в их проекции нет.
АД на обеих верхних конечностях -130/90 мм рт.ст.
7. Система пищеварения
Аппетит сохранён, жажда отсутствует. После приёма жирной пищи наблюдается изжога, горечь во рту, тошнота. Рвоты не отмечает. Глотание свободное, боли при глотании нет. Отмечает умеренное вздутие живота после приёма жирной и жареной пищи, поносы, тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие после приёма жирной и жареной пищи.
Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Десны розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается, афты не выявляются. Зубы санированы.
Язык розово-красный, сухой, обложен у корня белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Зев бледно-розовый, влажный, чистый.
Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные.
Глотка бледно-розовой окраски, влажная, грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. Дурной запах изо рта отсутствует.
Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. Расширения подкожных вен передней стенки живота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, умеренно болезненного не урчащего цилиндра толщиной около 3 см; слепая кишка — в виде цилиндра толщиной около 4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки — в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Методом флюктуации и методом перкуссии жидкость в брюшной полости не определяется.
Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см.
Желудок: по данным метода «шум плеска», располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются.
Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные.
При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется.
Состояние ануса: трещин, зияний, выпадений прямой кишки нет, наружные геморроидальные узлы, кондиломы не наблюдаются.
8. Мочеполовая система
При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные.
Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, продолжительностью 4-5 дней. Климакс с 50 лет.
9. Нервная система
Сознание больной ясное, больная контактна, адекватна.
10. Настроение спокойное. Речь обычная, сон не нарушен.
11. Головные боли наблюдаются при повышении АД, непродолжительные, сопровождаются лёгким головокружением, исчезают после снижения АД. Менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига — отрицательные.
12. Слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации не наблюдаются.
13. Исследование функций черепно-мозговых нервов:
1 — на запахи реагирует адекватно, четко их дифференцирует, дизосмии нет.
2 — острота зрения и поля зрения в норме, цветовосприятие не страдает.
3,4,6 — прямая и содружественная реакция зрачков на свет нормальные, реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, объем движения глазных яблок удовлетворительный, косоглазия нет. Паралича и пареза мышц, поднимающих верхнее веко, справа и слева не обнаружено. Переднезадние оси глазных яблок симметричны, парез и паралич взора не отмечаются. Симптомы Грефе и «заходящего солнца» отрицательные.
5 — чувствительность кожи лица сохранена в полном объеме, активные движения нижней челюстью сохранены в полном объеме, конъюнктивальный и роговичный рефлексы обычные. Парезы или параличи, тризм жевательных мышц не обнаруживаются, сила их и тонус удовлетворительные и одинаковы справа и слева, при открытии рта и высовывании нижней челюсти вперед ее смещения от срединной линии не наблюдается. Вкусовая чувствительность с передних двух третей языка сохранена.
7 — со стороны мимической мускулатуры парезов и параличей, гиперкинезов нет. Рельеф кожи лица симметричен справа и слева.
8 — слух нормальной остроты (шепотная речь слышна правым и левым ухом с расстояния 7 м), нарушений координации движений и равновесия нет.
9,10 — проглатывание пищи обычное, дисфагии, асимметрии мягкого неба и язычка, дисфонии и афонии нет. Глоточный и небный рефлексы сохранены и симметричны справа и слева, вкусовое ощущение с задней трети языка сохранено справа и слева.
11 — гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет. Повороты головы и движения плеч в вертикальной плоскости, сближение лопаток выполняются свободно, в одинаковом объеме справа и слева.
12 — положение языка во рту и при высовывании по средней линии, дизартрии и анартрии нет. Атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний, тремора не отмечается, поверхность языка ровная, гладкая.
14. Обнаруживается норморефлексия при исследовании поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего, подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов, коленного, ахиллова) безусловных рефлексов. Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Жуковского и т.д.) не определяются.
15. Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет, координация движений удовлетворительная.
16. Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство — адекватные, гиперестезии и парестезий нет.
Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные, адиадохокинеза не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчив.
17. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек.
18. Глазные яблоки умеренно упругие, роговица прозрачна, косоглазие отсутствует. Экзофтальм, эндофтальм, нистагм отсутствует.
19. Слуховая раковина и наружный слуховой проход без видимых изменений. Зрение сохранено.
20. Щитовидная железа не пальпируется
21. Лимфатическая система: затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Среди подчелюстных пальпируется одиночный лимфоузел слева, овальной формы, размеры около 1,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.
МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову — 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы.
На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.
На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи).
На основании вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит».
ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. КСР (исследование крови на сифилис)
4. Анализ кала на гельминты и простейшие
5. Рентгенологическое исследование органов грудной полости
6. Коагулограмма
7. Электрокардиография
8. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, креатинин, мочевина, протеинограмма, электролиты), исследование активности α-амилазы сыворотки крови
9. Анализ мочи на диастазу
10.У3И органов брюшной полости
11. Фиброгастродуоденоскопия
12. Определение группы крови и резус-фактора
13.Анализ крови на сахар
14.Анализ крови на HBsAg
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови (05.03.2007):
|
Фактические цифры |
Референтные значения |
|
|
Эритроциты |
4,5*1012/л |
3,9-5,5*1012/ л |
|
Гемоглобин |
154 г/л |
130-160 г/л |
|
ЦП |
1,0 |
0,85-1,0 |
|
Лейкоциты |
7,5*109/л |
4-9 *109/л |
|
СОЭ |
3 мм/ч |
2-15 мм/ч |
|
Эозинофилы |
1% |
0,5-5 |
|
Палочкоядерные |
1% |
1-6% |
|
Сегментоядерные |
50% |
47-72% |
|
Лимфоциты |
27% |
19-37% |
|
Моноциты |
6% |
3-11% |
Заключение: все показатели соответствуют норме
2. Общий анализ мочи (05.03.2007)
|
Фактические показатели |
Норма |
|
|
Цвет |
Светло-желтый |
Соломенно-желтый |
|
Плотность |
1018 г/л |
1010-1030 г/л |
|
Реакция |
Кислая |
Кислая или слабокислая |
|
Белок |
— |
— |
|
Сахар |
— |
— |
|
Эпителий плоский |
Ед. |
Единичные в п.з. |
|
Лейкоциты |
1-2 в п.з. |
До 2-4 в п.з. |
|
Оксалаты |
+ |
Незначительное количество |
Заключение: все показатели в пределах нормы
3. КСР (исследование крови на сифилис) от 06.03.2007
Реакция Вассермана отрицательная, микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.
4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (16.01.2007)
Заключение: легкие и сердце без патологии
5. Коагулограмма (12.03.2007)
|
Фактические значения |
Норма |
|
|
Активное время рекальцификации плазмы |
80 с |
60-120 с |
|
Протромбиновый индекс |
100% |
80-100% |
|
Фибриноген плазмы |
3,3 г/л |
2-4 г/л |
|
Фибриноген Б |
— |
— |
Заключение: все показатели в пределах нормы
6. Электрокардиография (12.03.2007)
Заключение: вольтаж сохранён, ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
7. Биохимический анализ крови (12.03.2007)
|
Фактические значения |
Референтные значения |
|
|
Общий белок |
81 г/л |
65-85 г/л |
|
Билирубин общий |
14,3 мкмоль/л |
8,5-20,5 мкмоль/л |
|
Тимоловая проба |
1,6 ед. |
1-4 ед. |
|
Мочевина |
5,1 ммоль/л |
4,2-8,3 ммоль/л |
|
Натрий |
140 ммоль/л |
138-217 ммоль/л |
|
α-амилаза |
4 г/ч-л |
16-32 г/ч-л |
|
Креатинин |
90 мкмоль/л |
50-115 мкмоль/л |
|
Глюкоза крови |
5,5 ммоль/л |
3,33-5,55 ммоль/л |
Заключение: все показатели соответствуют норме
8. Анализ крови на сахар (05.03.2007)
Заключение: глюкоза крови 4,71 ммоль/л, соответствует норме
9. Анализ крови на резус-принадлежность и резус-антитела (05.03.2007)
Заключение: А(ІІ), Rh- отр (-)
10. У3И органов брюшной полости (13.02.2007)
Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширенны, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.
Заключение: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.
11. Фиброгастродуоденоскопия (27.02.2007)
Заключение: хронический гастродуоденит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЬІЙ ДИАГНОЗ
В дифференциальной диагностике нуждаются такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерным правлением которого является образование язвенного дефекта на слизистой оболочке. Постоянным симптомом язвенной болезни 12-перстной кишки является боль в эпигастральной области, часто со смещением вправо в зону проекции луковицы 12-перстной кишки и желчного пузыря. Боль возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи (голодные боли), острая, нестерпимая, прекращается после приёма пищи. Частыми характерными признаками является изжога, отрыжка воздухом или кислым, избыточное слюноотделение, тошнота, рвота которая приносит облегчение. При поверхностной пальпации наблюдается гиперестезия на участке, который соответствует локализации язвы, глубокая пальпация вызывает боль и мышечное напряжение в эпигастральной области справа, положительный перкуторный симптом Менделя. При рентгенологическом исследовании наблюдается симптом ниши, конвергенция складок слизистой оболочки; при эндоскопическом исследовании определяют локализацию, форму размеры и глубину язвы. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, однако отрыжка, рвота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, симптом Менделя отрицательный. При проведении ФГДС язва 12-перстной кишки не обнаружена (ФГДС от 27.02.2007 — гастродуоденит), УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом диагноз язвенная болезнь 12-перстной кишки у курируемой больной можно исключить.
Хронический панкреатит — заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительныи процесс, вызванный аутолизом ткани собственными ферментами. Характерными признаками заболевания является боль в эпигастральной области и левом подреберье, некоторые больные чувствуют боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, поясницу, надплечье или грудину. Также характерна рвота, которая никогда не приносит облегчения, рвотные массы содержат примесь желчи, тошнота, отрыжка, сухость во рту встречаются значительно реже, характерны тенезмы, обильные, водянистые, зловонные испражнения, содержащие остатки не переваренной пищи. При поверхностной пальпации наблюдается болезненность в эпигастральной области, в правом, иногда в левом подреберье, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. Из лабораторных данных характерен лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наблюдается повышение активности амилазы крови и мочи. При ультразвуковом исследовании увеличение размеров поджелудочной железы, утолщение стенок, наличие кист, фиброза. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, что возможно при хроническом панкреатите. Однако при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные. При проведении УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; поджелудочная железа не изменена; в общем анализе крови все показатели соответствуют норме, в биохимическом анализе крови от 12.03.2007 — уровень амилазы 4 г/ч-л, что соответствует норме. Таким образом диагноз хронического панкреатита у курируемой больной можно исключить.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы основные симптомы связаны с проявлениями желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом наблюдается боль за грудиной или в эпигастральной области, чаще в лежащем положении, после приёма пищи или интенсивной физической нагрузке характерны изжога кислым, отрыжка воздухом, чувство распирания в эпигастральной области, симптом «завязывания шнурков» (при наклоне туловища, после приёма жидкой пищи, последнее частично выливается в рот; рвота, тошнота, дисфагия бывает редко. Рентгенологически наблюдается симптом « звона», сглаженный угол Гиса, отсутствие газового пузыря желудка. Несмотря на то, что курируемой больной не проводилось рентгенологическое исследование, а также наблюдаются диспептические явления (изжога, горечь во рту, тошнота, поносы), однако тупая ноющая боль локализуется в правом подреберье, при проведении ФГДС — признаки гастродуоденита, при УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом, диагноз хронического панкреатита можно исключить.
В ходе дифференциальной диагностики были исключены такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.
На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.
На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Тоны сердца приглушены.
На основании данных исследования: УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена, в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; ЭКГ от 12.03.2007 — электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
На основании проведенной дифференциальной диагностики — исключены язва 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит»; сопутствующий диагноз — Гипертоническая болезнь, ІІ ст.
ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит — обосновывается жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; диспептическими явлениями; анамнезом заболевания — болеет в течении 6 месяцев, данными объективного исследования — положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи); данными УЗИ ОБП — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В этиологии холецистита самыми важными факторами считаются: инфекция, дискоординация пассажа желчи и нарушение обмена веществ. Все эти факторы обуславливают образование конкрементов. При бактериологическом исследовании содержания желчного пузыря чаще всего высевают кишечную палочку, стафилококк, энтерококк, реже стрептококк и другие микроорганизмы. Холециститом значительно чаще болеют женщины, чему способствует малоподвижный образ жизни, «сидячая работа» и другие виды гиподинамии. Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина — обеих составных частей желчи. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Значительную роль играют генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи; большое значение имеет нарушение рационального питания — избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимости холестерина. Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни. Этому процессу способствует дисхолия, воспаление, застой желчи. Механизм образования желчных камней следующий:
- Перенасыщение желчи холестерином
- Активация процессов перекисного окисления липидов
- Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок
- Снижение или отсутствие липидного комплекса в желчи, обеспечивающий коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней
- Под влиянием инициирующих факторов развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид
- В комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ
- Слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней
ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
Общие принципы лечения — консервативное лечение применяется при лечении больных с некалькулёзным хроническим холециститом. Включает в себя:
- Стол №5
- Холеретики (Аллохол, Холензим)
- Холекинетики (Сульфат магния)
- Холеспазмолитики (Атропина сульфат, платифиллин)
- Антибактериальные препараты (Эритромицин, Доксициклина гидрохлорид)
- Для снятия болевого синдрома парентерально вводят спазмолитические препараты (Но-шпа 2мл 2% р-ра, Церукал 2мл, Папаверин 2мл 2% р-ра)
Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулёзного холецистита и хронический некалькулёзный холецистит с бактериальным инфицированием желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Оперативное вмешательство должно обеспечить удаление очага воспалительного процесса, в случае нарушения пассажа желчи — восстановление его.
Методы оперативного вмешательства:
- Ретроградная холецистэктомия
- Антеградная холецистэктомия
- Лапароскопическая холецистэктомия
Лечение курируемой больной
- Антибактериальная терапия
Цефалоспорин 3-го поколения, обладает широким спектром действия, назначается с целью снятия воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных путях.
Rp: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. N. 10 in аmр.
S: Cод. флак. развести в 2 мл ст. воды для инъекций, вводить в/м 2 р. в сутки, в течение 5 дней.
- Лапароскопическая холецистэктомия — обосновывается тем, что у курируемой больной ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит, что является показанием для хирургического лечения.
- Ненаркотический анальгетик
Применяется в послеоперационном периоде для снятия болевого синдрома
Rp: Sol. Ketorolaci 3% — 1 ml
D.t.d. N 10 in аmр.
S.: вводить в/м 1 мл 3 раз в день
- Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.
Rp: Cerucali 0,01
D.t.d. N. 20 іn tab.
S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, перед операцией принимать 3 дня
- Дезинтоксикационная терапия
Солевой раствор, для восполнения потери жидкости в послеоперационном периоде и интоксикации.
Rp: Sol. Ringer — Locke 500,0
D.t.d. N. 3
S.: вводить в/в кап. 1 раз в день в течение 3 дней
- Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.
Rp: Cerucali 0,01
D.t.d. N. 20 іn tab.
S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день
- Препарат низкомолекулярного гепарина
Оказывает угнетающие действие на образование фактора Ха, уменьшает образование тромбина, применяется для профилактики тромбоэмболий
Rp: Sol. Klexani 0,2 ml
D.t.d. N. 5
S: вводить п/к по 0,2 мл 1 раз в день в 22-00
- Витамины
Для улучшения обменных процессов и общего состояния
Rp: Dr. “Undevitum” N. 50
D.S.: внутрь после еды по 1 драже 3 раза в день в течении 20 дней
- Спазмолитический препарат
М-холиноблокатор, снимает спазм гладкой мускулатуры
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml
D.t.d. N 1 in аmр.
S.: п/к 1 мл. перед оперативным вмешательством
- Мышечный релаксант
Для релаксации мышц при хирургических вмешательствах
Rp: Arduani 0,004
D.t.d. N.1 in аmр.
S: содержимое флакона развести в 4 мл растворителя, вводить в/в во время оперативного вмешательства
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Премедикация: имован 1 т. на ночь
Индукция: тиопентал натрия 400 мг
Интубация: эндотрахеальная трубка №8
Хирургическое обезболивание 0,005% фентанил 2,0
Нейровегетативная защита: закись азота
Дата: 15.03.2007
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Под общей анестезией с ИВЛ в асептических условиях по американской методике в брюшную полость введены инструменты. При ревизии желчный пузырь 9*4 см, обычной окраски. Видимой патологии в брюшной полости не выявлено.Выделен пузырный проток. Клипирован дважды и пересечен. Пузырная артерия клипирована. Холецистэктомия от шейки. Гемостаз ложа. Произведена санация и дренирование подпеченочного пространства 1ПХВ дренажем. Контроль гемостаза — сухо. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости. Раны послойно ушиты. Резиновый выпускник. Йод, асептическая наклейка.
Препарат: желчный пузырь 9*4см,стенка утолщена, в просвете конкремент размером 1,5см,отправлен на ПГИ.
Оперировали: Головко Н.Б., Гайдаржи Е.И. Анестезйолог: Собакарь В.А.
Операционный гемогидробаланс: кровопотеря 200 мл, диурез 100 мл, восполнено раствором Рингера 1200 мл.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
|
Состояние больной |
Назначения |
||
|
14.03.07 t- 36,5 С ЧДД – 19 ЧСС – 86 АД – 130/90 |
Жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Селезёнка не пальпируется. Печень у края рёберной дуги. Диурез достаточный. Стул 3 раза в сутки, обильный, водянистый, обычного цвета и запаха. |
|
|
|
Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны, общую слабость. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется. Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, водянистый, обычного цвета и запаха. |
|||
|
15.03.07 t- 36,6 С ЧДД – 20 ЧСС – 90 АД – 130/90 |
|
||
|
16.03.07 t- 36,7 С ЧДД – 18 ЧСС – 82 АД – 125/80 |
Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется. Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, оформленный, обычного цвета и запаха. |
|
эпикриз
Больная, 1955 г.р., поступила в хирургическое отделение ОКБ 18.06.08 с диагнозом: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит», для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. При поступлении предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью. Из анамнеза: болеет 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлении в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования ( УЗИ органов брюшной полости от 14.05.2012 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. Объективно: живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные. Данные исследования: УЗИ ОБП от 12.02.012 — внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.
15.03.12 произведена лапароскопическая холецистэктомия, в послеоперационном периоде получает: р-р Рингера-Локка 500,0 в/в кап 1 р.; Метоклопрамид 2,0 3 р. в д. в/м; Кетолонг 2,0 3 р в д. в/м. Послеоперационный период протекает без осложнений.
Прогноз в отношении жизни, восстановления здоровья благоприятный.
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Общая трудоспособность курируемой больной будет полностью восстановлена. Учитывая пенсионный возраст больной, вопрос трудоустройства не рассматривается.
СОВЕТЫ ВРАЧА ПРИ ВЫПИСКЕ БОЛЬНОГО
Лечебно-профилактические рекомендации:
Стол №5
Режим с ограничением физической активности
Продолжать приём витаминов — «Ундевит» по 1 драже 3 раза в день
Через 1 месяц посетить хирурга в поликлинике
Санаторно-курортное лечение в специализированном санатории
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННИЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Л.Я. Ковальчук, Ю.П. Спиженко. Госпитальтая хирургия. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – С.417-452.
2. М.Д. Машковский. Лекарственные средства: В 2 т. – М.: Новая волна, 2004. – Т.1,2.
3. Н.Н. Иоскевич. Практическое руководство по клинической хирургии. — Мн., 2001.
ЖКБ –многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.
Этиология: 1.Перенасыщение желчи холестерином; 2.Усиленная нуклеация (образование кристаллов моноурата холестерина) 3.Снижение сократительной способности желчного пузыря
Виды конкрементов: 1.Гомогенные: -холестериновые; -пигментные(билирубиновые); -известковые; 2.Смешанные (80%)
Формы клинического течения: 1.Летантная (камненосительство); 2.Диспептическая (расстройства ЖКТ); 3.Болевая (печеночная колика)
Осложнения ЖКБ: -Острый холецистит; -хронический холецистит; -холедохолитиаз; -холангит; -Механическая желтуха; -Синдром Мириззи (сдавление общего печеночн. Протока); -Желчные свищи; -Билиарный панкреатит; -Кишечная непроходимость; -Рак желчного пузыря.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКИ (болевая форма ЖКБ): 1.Боли в правом подреберье; 2. острый приступообразный характер, нечеткая локализация (правое надчревье и подреберье); 3.Холецисто-кардиальный синдром (боль распространяется в область сердца, вызывая приступ стенокардии)
Симптомы: Ортнера-Грекова – усиление болей справа при покалачивании ладонью по правой и левой реберным дугам; Мерфи; Мюсси-Георгиевского-сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева (диафрагмальный нерв)
Инструментальная диагностика: -УЗИ; -Непрямая холецистохолангиография; -Прямая холангиография; -Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатоскопия; -Билиосцинтиграфия; -КТ и МРТ
Диф. Диагностика: 1.Заболевания желчного пузыря (бескаменный холецистит; лямблиоз, опистархоз, холестероз и др.); 2.Заболевания других органов (хронический гепатит, хр. Панкреатит, хр.гастрит и др.)
Лечение: 1.Нехирургическое – лекарственное растворение камней (малоэфективно); 2. Хирургическое — Холецистэктомия: -Традиционная (верхне-срединный/косо-поперечный лапоротомные доступы); -Видеолапароскопическая холецистэктомия; -«открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа с использованиемкомплекта инструментов «Мини-ассистент».
ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ—воспаление стенок желчного пузыря.
Этиология: -Инфекция; -застой желчи (желчная гипертензия)
КЛАССИФИКАЦИЯ. По виду (морфологическая): -Катаральный; -Флегмонозный; -Эмпиема желчного пузыря; -Гангренозный холецистит; -Гангренозно-перфоративный.
Осложнения острого холецистита: -Водянка желчного пузыря; -парапузырный абсцесс; желчный перитонит; -Желтуха механическая; -разлитой перитонит; -гнойный холангит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Боль: постоянная, давящая или ноющая, от умеренной до выраженной интенсивности, локализация: правое подреберье, эпигастральная область; Иррадиация – в ключицу справа, в левую половину грудной клетки. Повышение темп. Тела (от фебрильной до гектической). Сухость во рту. Тошнота. Объективный осмотр: -Положение вынужденное (приведенные к животу колени); -Напряжение передней брюшной стенки в правом подреберье; -Боль в правом подреберье при пальпации; -Симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы острого холецистита: -Симптом Боаса –болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 позвонка на спине; -Кера – болезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья; Мерфи; Мюсси-Георгиевского – болезнненость при надавливании над ключицей между передними ножками правой грудинноключичнососцевидной мышцы; -Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
ДИАГНОСТИКА. Клинический анализ крови: лейкоцитоз; Повышение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение Билирубина общего, прямого билирубина, АЛТ, АСТ. УЗИ. ЭРХПГ.
ЛЕЧЕНИЕ. Медикаментозная терапия: -Инфузионная терапия; -Спазмолитическая терапия; -Антибиотикотерапия; -Паранефральная новокаиновая блокада. Оперативное лечение: -традиционная «открытая» холецистэктомия; -лапароскопическая холецистэктомия. Показания к оперативному вмешательству: при отсутствии положительной динамики (сохранение болевого синдрома, отсутствие тенденции к уменьшению размера желчного пузыря, увелич. Температуры тела, нарастание лейкоцитоза) га фоне проводимой консервативной терапии в теч. 24-42 часов. Операции: холецистэктомия; холецистотомия.
ХРОНИЧЕСКИЙ (КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ) ХОЛЕЦИСТИТ- воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нём камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.
Показания к оперативному вмешательству: — наличие приступов печеночной колики; -наличие конкрементов в желчном пузыре.
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ – патологическое состояние, обусловленное наличием конкрементов в желчевыводящих протоках с наличием или без механической желтухи.
Первичные (резидуальные) протоковые конкременты –камни, изначально образованные в желчном пузыре и мигрировавшие в желчевыводящие пути.
Вторичные протоковые конкременты – камни, образовавшиеся в желчевыводящих протоках вследствии какого-то патолог. Процесса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Боль: постоянная 9при закупорке протоков), давящая или ноющая; от умеренной до выраженной интенсивности; локализация – правое подреберье, эпигастральная область; иррадиация болевого синдрома в ключицу, в левую половину грудной клетки. Повышение темп. Тела (при развитии холангита). Сухость во рту. Тошнота.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИ: -увелич. Концентрации прямого билирубина; -активность трансаминаз, ЩФ; -увелич. Желчных пигментов в моче.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ: УЗИ; МРТ; ЭРХПГ
ЛЕЧЕНИЕ: — холецистэктомия; — холедохотомия (вскрытие общего желчного протока); — ревизия общего желчного протока .
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА—доброкачественное патологическое состояние, обусловленное закупоркой желчевыводящих протоков с развитием желчной гипертензии, желтушности кожи и склер.
КЛАССИФИКАЦИЯ. По уровню развития: -Высокая (выше уровня пузырного протока); -низкая (ниже уровня пузырного протока). По причине развития: -холедохолитиаз; -Стриктура желчевыводящих протоков; -Холангит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА обусловлены ее причиной — основным заболеванием, вызвавшим обструкцию желчных протоков.
®Холангит – воспалительное заболевание желчевыводящих протоков.
Классификация: По течению: -острый; -хронический. По причине развития:- вследствие холедохолитиаза; -послеоперационный (РХПГ, наложение билиодигестивного анастомоза); -панкреатобилиарный рефлюкс. По характеру: -катаральный; -гнойный.
Симптомокомплекс при холангите. Триада Шарко: -Повышение темп. Тела до высоких показателей; -Выраженный болевой синдром в правой половине живота; -желтушность кожи, склер.
Лечение холангита. 1.Медикаментозная терапия: -Антибактериальная терапия; -Антисекреторная терапия: а) блокаторы протоновой помпы (ОМЕЗ); б)Октреоитид – соматотропный гормон. –НПВС; -Спазмолитическая терапия. 2.Оперативное лечение –РХПГ; папиллосфинктеротомия (ПСТ); -Чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих протоков; -лапароскопическая холедохотомия, литэкстракция, дренирование желчевыводящих протоков.
®Стриктуры желчных протоков – заболевание желчных протоков, которое характеризируется сужением их просвета и нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Классификация. По локализации: -долевые; -общий печеночный; — общий желчевыводящий проток. По степени проходимости желчевыводящих протоков: -полная стриктура; -частичная стриктура. По причине развития: -ятрогенная; -воспалительная; -опухолевая.
Клиническая картина. Боль: постоянная (при закупорке протоков), давящая, ноющая; от умеренной до выраженной ; локализация – правое подреберье, эпигастральная область. Повышение темп. Тела. Желтушность кожи, склер.
Лечение. Эндоскопическая баллонная дилатация, эндоскопическое бужирование стриктур, эндоскопическое стентирование холедоха.
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолетиаз. Механическая желтуха.
1Жалобы: Со слов больной: ведущая жалоба — сильная распирающая боль в правом подреберье, которая иррадиирует в правую ключицу и в эпигастральную область. Появление болей отметила на кануне вечером и не с чем не связывает. Сопровождалась боль ознобом и подъемом температуры до 40°С, а так же однократной рвотой. После приступа появился светлый кал.
Anamnesis morbi: Со слов пациентки считает себя больной с апреля этого года, когда произошёл первый приступ. Появилась боль в правом подреберье, которая иррадиирует в правую ключицу и в эпигастральную область. Появилась температура 37°С. Пришлось принимать таблетку аспирина, после чего приступ купировался. Следующий приступ произошел в середине мая, когда поднялась температура 37,5°С. Этот приступ так же купировался таблеткой аспирина. Пациентка не куда не обращалась и не обследовалась. Последний приступ наступил вечером в 19 часов 1.06.2000г. Появились резкая боль в правом подреберье, которая иррадиирует в правую ключицу и в эпигастральную область. Сопровождалась боль ознобом и подъемом температуры до 40°С, а так же однократной рвотой. После приступа появился светлый кал. Во время последнего приступа боли ничем не снимались. Была вызвана бригада скорой помощи, которая её госпитализировала в 68 гкб.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась нормально. Образование неполное среднее. С 18 лет работала рабочей в литейном цеху на заводе. Живет одна в двухкомнатной квартире, в доме с лифтом. Вредные привычки отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: детские инфекции, грипп. Травма левой руки с повреждением нерва в 1947г, в связи с чем была дана III группа инвалидности. В 1952г операция по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. В 1962г удалили матку (фиброма). 1983г по поводу язвенной болезни произведена резекция желудка по способу Бильрот II. С1960г страдает гипертонической болезнью, принимает энап по 10мг 5 3раза/день. В 1992г дали xx группу инвалидности по поводу гипертонической болезни. Перенесла пневмонию декабре 1999г (чем лечили не знает). Венерические болезни, Tbc, желтухи, травм не было. Кровь не переливали. Аллергию не отмечала. Наследственность — родители умерли во время войны, единственный сын умер 7 лет назад — ОНМК. Дочь жива, имеет здорового ребенка.
Status preasens: Общее состояние удовлетворительно, сознание ясное, положение активное. Температура тела = 36,5. Телосложение — гиперстеник. Жировая клетчатка распределена равномерно. Масса тела » 80кг. Женский тип оволосения. Выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые — бледно желтоватого оттенка. Склеры иктеричны. Зев и миндалины слегка гиперемированны, язык влажный, с грязно-серым налетом. Сосудистые, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют. Имеется кровоизлияния в области правого локтевого сгиба (результат в/в введения лекарств). Имеется рубец в области левой руки на латеральной поверхности плеча: неровный, уплотненный, длинной около 4 см.. Имеется рубец на животе от серединной лапоротомии с обходом пупка с лева длинной около 15 см: белый, безболезненный, подвижный. А так же рубец в правой подвздошной области длинной около8 см., белый, безболезненный, подвижный. Ногти розовые. Периферические отеки отсутствуют. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируются только подчелюстные лимфатические узлы: мягкие, безболезненные. Мышцы развиты умерено, тонус сохранен. Суставы не изменены, движения сохранены в полном объёме. Кости не деформированы, безболезненны .
Система органов дыхания.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание свободное. Гортань не деформирована. Голос не громкий, звучный. Грудная клетка гиперстеническая, ригидная. Ключицы и лопатки не выступают . Боковой размер превосходит переднезадний. Тип дыхания грудной. Число дыханий 18-20 в мин. Пальпация: Явно болезненных участков при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание легких проводится хорошо. Сравнительная перкуссия: определяется коробочный звук. Топографическая перкуссия:
| верхняя граница: | справа: | Слева: |
| высота верхушек спереди | 3см. | 3см. |
| высота верхушек сзади | v11 шейный | v11 шейный |
| нижняя граница легких | справа: | слева: |
| по окологрудинной | 5 ребро | не определяется |
| по среднеключичной | 6 ребро | не определяется |
| по переднеподмышечной | 7 ребро | не определяется |
| по среднеподмышечной | 8 ребро | 8 ребро |
| по заднеподмышечной | 9 ребро | 9 ребро |
| по лопаточной | 10 ребро | 10 ребро |
| по околопозвоночной | 11 ребро | 11 ребро |
| дыхательная экскурсия | справа: | слева: |
| по среднеключичной | 5см. | не определяется |
| по среднеподмышечной | 5см. | 5см. |
| по лопаточной | 5см. | 5см. |
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, справа ниже по лопаточной линии ослабление дыхания. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково
Система органов кровообращения.
Жалобы: на периодическое поднимающаяся АД до 200/100 мм.рт.ст.
Осмотр: пульсация вен и артерий шеи на глаз не видна, венозный пульс на ярёмных венах отсутствует. Выпячивание, видимых пульсаций в области сердца нет. Пальпация: Верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожании в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено. Перкуссия: границы относительной тупости сердца:
Правая — 1,5 см. от правого края грудины. Левая — 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Верхняя — третье межреберье по окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца — 12 см. Ширена сосудистого пучка на уровне второго межреберья — 6 см. Границы абсолютной тупости сердца: Правая — левый край грудины. Левая — по среднеключичной линии. Верхняя — четвёртое межреберье по окологрудинной линии. Аускультация: Сокращение ритмичные, ЧСС — 90 в мин. Выслушивается усиленный первый тон в области верхушки, а так же акцент второго тона на аорте. В точке Боткина первый тон, примерно, равен второму, в четвертой точке первый тон сильнее второго. Дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда отсутствуют.
Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых одинаков, частота — 90 в мин., хорошего наполнения, не напряженный, средний величены, быстрый по скорости. Артериальный пульс на подколенными артериями пальпируется хорошо, на тыле стопы ослаблен. Вены не пульсируют на глаз, не расширены, на ощупь безболезненны. В яремной вене шумов не выслушивается. Артериальное давление 13080 мм рт. ст.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
Осмотр: язык влажный, с грязно-серым налетом, сосочковый слой сохранен. Десны и мягкое небо слегка гиперемированны. Живот ровный, симметричен, в акте дыхания принимает участие. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют. Перкуссия: определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено.
Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: определяются болезненные участки и напряжение мышц в правом подреберье. Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
- Сигмовидная кишка — определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром » 4 см., с гладкой поверхностью, без урчания, плотноэластичная, немного болезненная, гладкая.
- Слепая кишка — определяется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром » 4 см., с гладкой поверхностью , мало смещаемая на 1,5 см., безболезненная.
- Восходящая ободочная кишка — определяется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром » 5см., гладкая, мягкая на ощупь, безболезненная, мало смещаемая на » 1 см.
- Нисходящая ободочная кишка — определяется в левой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром » 5см., гладкая, упругая на ощупь, мало смещаемая на » 1 см.
- Желудок и аппендикс пропальпировать не удалось.
- Поперечно-ободочная кишка — определяется ниже пупка на 0,5 см., гладкая, плотная, в виде цилиндра, диаметром » 5-6 см., безболезненная.
Аускультация: аускультативно перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь:
Осмотр: наблюдается небольшое выпячивании в правом боку. Отставания в дыхании этой области нет. Перкуссия: Границы печени по Курлову верхняя: По правой среднеключичной линии — 6 ребро. Границы печени по Курлову нижняя: По правой среднеключичной линии — ниже уровня реберной дуги на 2см. По передней серединной линии- между 23 и 13 расстояния между мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге — на уровне 8 ребра. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: Край печени определяется ниже уровня реберной дуги на 2см., закругленный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии — 11 см. По передней серединной линии- 10 см. По левой реберной дуге — 9см. Желчный пузырь не пальпируется. Аускультация: Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка.
Осмотр: выпячивании и отставания в дыхании этой области нет. Перкуссия: определяются размеры селезенки длинник — 6 см., поперечник — 4 см. Аускультация: Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа:
Пальпация: увеличение и уплотнение в этой области не выявлено.
Система органов выделения.
Осмотр: наличие гиперемии, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухания в надлобковой области нет. Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический. Дно мочевого пузыря не определяется. Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.
Нервная и эндокринная системы.
Жалобы: мышечную слабость, особенно в ногах, головокружение при изменении положения тела; Осмотр: строение тела пропорционально. Кожа сухая, местами шелушится, тургор ослаблен. При пальпации щитовидной железы — не увеличена, мягкая, безболезненная, образований в ней не выявлено. На момент осмотра сознание ясное, ориентированна в месте, времени и ситуации. Общается активно. Отмечается снижение памяти.
Предварительный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолетиаз. Механическая желтуха?
План обследования:
- ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.
- Общий анализ крови для определения воспалительного характера процесса.
- Общий анализ мочи + a-амилаза для определения состояния почек и поджелудочной железы.
- Биохимический анализ крови.(АсТ, АлТ, щелочная фосфотаза, общий белок, мочевина, холестерин, билирубин) для определения функций и состояние печени.
- УЗИ для точного определения размеров печени, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря, протоков, оценка их состояния, наличие канкрементов.
- ЭГДС для определения состояния культи желудка, анастомоза, наличие проходимости их.
- ЭРХПГ определение состояния и проходимости желчных протоков, наличие канкрементов.
- Измерение температуры тела — определения воспалительного характера процесса..
- Контроль АД и PS — наличие гипертонической болезни..
Результаты лабораторных исследований:
Анализ мочи от 5.06.2000г.
Цвет — светло-желтый,
прозрачность — не полная,
относительная плотность — 1017,
реакция — кислая,
белок — 0,33г/л
сахар — не обнаружен,
лейкоциты — 0-1 в поле зрения.
Эритроциты — 10 -15 в поле зрения.
Биохимический анализ от 5.06.2000г.
Общий белок — 59
Мочевина — 10,5
Билирубин — 17,2
АлТ — 0,87
АсТ — 0,16
a-амилаза — 18
Анализ крови от 5.06.2000г.
Сахар крови — 4,5; Hb — 118 г/л.; Лейкоциты -6,4 тыс.; СОЭ — 4,5 мм/час.; Палочкоядерные — 6%; Сегментоядерные — 47%; Эозинофилы — 1% ; Лимфоциты — 35%; Моноциты — 11%.
ЭКГ: ритм синусовый, ось сердца нормальная. PQ — 0,16с; QRS — 0,07с. Вероятнее всего гипертрофия левого желудочка.
УЗИ: Клиническая картина диффузного изменения печени, хр. панкреатита, хр. холецистита, желчный пузырь — 8,5 на 4,7 см., в просвете пузыря канкременты до Æ 0,4 см, стенка его Æ 0,4 см. Холедох -1,5см.
Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб можно думать о патологии печени и желчных путей. Из анамнеза заболевания можно думать о приступах печеночной колике: приступ внезапно, коротковременный, характеризуется появлением болей в правом подреберье, которая иррадиирует в правую ключицу и в эпигастральную область. Появление болей не с чем не связывает. Сопровождалась боль ознобом и подъемом температуры до 40°С, а так же однократной рвотой. Пришлось принимать таблетку аспирина, после чего боль купировалась и температура стала нормальной. Приступы были в апреле, мае.
Так как при обследовании выявлена желтуха, то можно предположить, что желтуха механическая: жалобы на светлый кал, появление желтухи после приступов колики. (но биохимический анализ крови диагноз не подтвердил — все показатели в пределах нормы, следовательно, надо повторить анализы крови). Причиной желтухи, скорей всего, стал холедохолетиаз, который косвенно подтверждается печеночной гипертензией: увеличенная печень и холедох увеличен до 1,5см. (об этом можно думать, т.к. на УЗИ не выявлено органических изменений, которые могли сдавливать холедох.).
В основе всего заболевания лежит хронический калькулезный холецистит: на УЗИ увеличенный желчный пузырь с канкриментами до Æ 0,4 см.
Основной диагноз: ЖКБ. Хр. калькулезный холецистит.
Осложнение: холедохолетиаз? Механическая желтуха.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь || степени.
Дифференциальный диагноз:
Дифференцировать механическую желтуху следует от паренхиматозной:
- При паренхиматозной желтухе выявляется шафраново-желтый цвет кожи, кожный зуд не выражен, печень увеличена и болезненна, селезенка увеличена, иногда, появляются расширенные вены. В анализах СОЭ, прямого и непрямого билирубина, трансаминазы повышены.
- При механической желтухе желтовато- зеленый цвет, характерно приступы печеночной колики, выражен кожный зуд, печень не увеличена, положительный симптом Курвуазье, селезенка не увеличена, светлый кал. В ан. крови СОЭ, лейкоцитов, резко прямого и непрямого билирубина, резко увеличен холестерин.
Лечение:
- Режим палатный.
- Стол №5.
- Дезинтоксикационная терапия — в/в капельно Гемодез -400,0; Глюкоза 5% — 800,0; Хлосоль 200,0.
- Улучшение местного кровообращения — в/в капельно Реополиглюкин 400,0.
- Повышение сопротивляемости организма в/м Vit В1, В2, В6 по 1,0мл, Vit С 5,0мл.
- Платифилин при болях по 1,0 в/м.
История болезни
ЖКБ. Острый катаральный калькулёзный холецистит
Место работы электротранспортный цех, лифтёр
поступления 30.11.1998 года
Диагноз направившего учреждения ЖКБ: Острый холецистит
Диагноз при поступлении ЖКБ: хронический холецистит, обострение
Оглавление:
- История болезни
- История болезни жкб острый калькулезный холецистит хирургия
- Интересно прочесть
- Свежие темы
- Жкб острый холецистит история болезни
- 0048 ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит
- История болезни: Холецистит
- Паспортная часть
- Жалобы при поступлении
- Anamnesis morbi
- Anamnesis vitae
- Status praesens
- Общий осмотр
- Предварительный диагноз и его обоснование
- Индивидуальный план обследования
- Результаты обследования
- История болезни по хирургии — желчекаменная болезнь
- Кафедра хирургии
- Пенза 2008 Паспортные данные
- История жизни (Anamnesis vitae)
Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.
Сопутствующее заболевание нет
Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит, латентная форма, не рецидивирующий.
Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия
Вид обезболивания: ЭТН
При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.
Считает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5 о С, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.
ФИО родилась в 1954 году, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.
В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.
Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.
Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.
Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.
В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.
Наследственность не отягощена.
Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.
Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2 о С.
Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.
Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожная жировая клетчаткачрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.
Лимфатические узлы- затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки:форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.
Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Аускультация лёгких:над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.
Исследование артерий и вен:при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.
Аускультация сердца:тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
Система органов пищеварения ( Status localis)
Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.
Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.
Аускультация живота:при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.
Перкуссия печени — границы печени:
верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.
Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.
Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.
Предварительный диагноз и его обоснование
— жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,
постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,
повышение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, потерю
аппетита, общую слабость и головную боль.
— anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0 о С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.
— данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.
— ставлю предварительный диагноз:
Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.
Сопутствующее заболевание Нет.
Индивидуальный план обследования
I. Лабораторные методы исследования
1) Клинический анализ крови
2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу
3) Кровь на сахар
4) Кровь на остаточный азот, ПТИ
6) Кровь на печеночные пробы
7) Общий анализ мочи
8) Анализ мочи на белирубин, амилазу
9) Кровь на RW, ВИЧ
II. Инструментальные методы исследования
10) УЗИ органов брюшной полости
1) Общий анализ крови от 1.12.98
Эритроциты 4,4х10 12 /л
Гемоглобин 118 г/л
Цветовой показатель 1,0
2) Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ – 92%
3) Биохимический анализ крови от 1.12.98
общий 11,1 мкмоль/л
прямой 1,0 мкмоль/л
непрямой 10,1 мкмоль
4) Кровь на RW от 3.12.98– отрицательно.
5) Общий анализ мочи от 2.12.98
Удельный вес 1003
Эпителиальные клетки незначительное количество
Лейкоциты 5-6 в поле зрения
Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости , в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.
Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.
7) Электрокардиограмма от 2.12.98
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ – 0,18 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R
