Жкб хронический калькулезный холецистит этиология и патогенез

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Желчнокаменная болезнь (синоним калькулезный холецистит) – хроническое заболевание, обусловленное образованием и наличием конкрементов в желчном пузыре и в желчных протоках. Желчнокаменная болезнь – полиэтиологическое заболевание: только взаимодействие разных факторов способствует образованию камней. Большую роль играют обменные расстройства, особенно нарушения холестеринового обмена, приводящие к камнеобразованию (сахарный диабет, ожирение, подагра, атеросклероз). Возникновению пигментных камней способствует также врожденная гемолитическая анемия. Большую роль играет нарушение питания – чрезмерное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло, мучные блюда и др.), которые способствуют сдвигу реакции желчи в кислую сторону и соответственно уменьшению растворимости холестерина. Развитию желчнокаменной болезни способствует гиповитаминоз, в том числе эндогенного и экзогенного происхождения, а также наследственный фактор. В настоящий момент различают следующие механизмы возникновения желчных камней:

1. Большая концентрация в желчи холестерина (индекс литогенности более 1) и активация в ней процессов перекисного окисления липидов.

2. Снижение холато-холестеринового коэффициента и лецитин – холестеринового коэффициента, сдвиг реакции желчи в кислую сторону.

3. Резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи, который препятствует кристаллизации холестерина и созданию конкрементов.

4. Развитие под воздействием пищевого дисбаланса, аллергии, патогенной микрофлоры воспалительного процесса в стенке желчного пузыря с выделением слизи с холестерином и создание комочков. Последние соединяются и образуют холестериновые желчные камни.

Различают следующие виды желчных камней:

• Радиарные холестериновые камни, состоящие из холестерина. Он является основным материалом из которого образуются камни печени и желчного пузыря. Выпадение холестерина из раствора желчи способствует снижение холато-холестеринового коэффициента, который в норме у человека составляет в среднем 25 и не превышает 40. Изменение указанного коэффициента может возникнуть в результате застоя желчи, сгущения ее, повышения концентрации холестерина и понижения содержания желчных кислот, что и создает благоприятные условия для выпадения холестерина. При этом ослабляется растворимость не только холестерина, но и жирных кислот, фосфорнокислых и углекислых солей кальция, труднорастворимых билирубинатов Ca. Вначале происходит слияние капелек эмульсии холестерина. Затем он кристаллизуется и образующиеся сферолиты представляют собой зачаток камня, к которому в дальнейшем присоединяются новые кристаллы холестерина. Обычно в пузыре встречаются один камень округлой формы. На разрезе периферическая часть камня имеет грубую радиарную исчерченность.

• Сложные холестериново-пигментно-солевые камни возникают в результате воспаления желчного пузыря и желчных путей. При воспалительном процессе происходит снижение растворимости и коагуляции белков, которые переходят в желчь из распадающихся клеток слизистой оболочки желчного пузыря. Образуются камни с холестериновым ядром и концентрическими кругами. Обычно с белками выпадает значительное количество билирубината Са. Такие камни встречаются чаще в большом количестве. Величина их различна: от нескольких миллиметров до 1-2 см в поперечнике.

• Пигментные камни образуются в процессах гемолиза, связанных с застоем желчи. Они небольшой величины, темного цвета и состоят главным образом из билирубина и примеси различных смесей.

• Относительно редко встречаются известковые и пигментно-известковые камни. Они развиваются в результате пропитывания известью клеток и белковых масс.

Расстройство обмена веществ. Основоположником теории нарушения холестеринового обмена, как главной причины возникновения и образования желчных камней был Bouchard (1882 г.) В последующие годы продолжил и развил эту теорию в своих работах Chauffard (1922 г.) и его ученики. По их мнению, в процессе образования желчных камней ведущее место занимают гиперхолестеринэмия и увеличение холестерина в желчи с одновременным уменьшением содержания холевой кислоты, которая в норме способствует удержанию холестерина в растворенном состоянии в желчи. При функциональной недостаточности печеночных клеток увеличивается содержание холестерина в желчи и уменьшается содержание холевой кислоты, что создает условия для выпадения холестерина в осадок. Проведенными исследованиями (М.А. Галлеев, 1964, 1975 гг.) было установлено, что у значительной группы больных желчнокаменной болезнью (54,4%) имеется нарушение обмена холестерина, которое выражается в повышении его в сыворотке крови. Повышение холестерина в крови соответственно приводит к его увеличению в желчи, что сопровождается перенасыщением желчи холестерином и выпадением его в виде кристаллических образований, что в конечном итоге приводит к образованию холестериновых камней. Нарушение пигментного обмена было обнаружено у 88,5% больных желчнокаменной болезнью. Это нарушение выразилось в повышении содержания билирубина в сыворотке крови, вплоть до возникновения механической желтухи при наличии желчных камней в общем желчном протоке. В результате повышения содержания билирубина в сыворотке крови и значительного накопления его в желчи, происходит осаждение измененного билирубина в желчи в виде солей типа билирубината Са или другого двухвалентного микроэлемента. Эти соли выявляются при дуоденальном зондировании и имеют диагностическое значение. Нарушение обмена билирубина, сочетающееся с нарушением обмена микроэлементов, приводит к выпадению плотных осадков и образованию пигментных камней. У больных желчнокаменной болезнью имеется нарушение белкового обмена в виде количественного и качественного изменения состава белков сыворотки крови. Одновременно со снижением альбуминов в сыворотке крови больных отмечаются увеличение отдельных глобулиновых фракций: альфа – 2, альфа -1 и гамма глобулинов. Степень диспротеинэмии и парапротеинэмии зависит от выраженности патологического процесса и длительности основного заболевания. Несмотря на неспецифичность диспротеинэмии при желчнокаменной болезни и калькулезных холециститах, результаты электрофоретического исследования белков сыворотки крови отражает степень нарушений функции печени и могут иметь определенное значение при образовании так называемых комбинационных камней, при наличии воспалительного процесса в желчных путях. Значение микроэлементов. В образовании желчных камней кроме нарушения холестеринового обмена, определенную роль играют нарушения минерального обмена. Анализируя литературные данные по микроэлементам, следует отметить, что они, составляя определенную часть структурных компонентов многих ферментов, витаминов, принимают активное участие в различных видах обмена веществ белков, жиров, углеводов, оказывают влияние на течение окислительно-восстановительных процессов, синтез гормонов, функции органов внутренней секреции. Нарушение химического состава желчи. Нарушение обмена веществ, наличие застоя в желчном пузыре и инфекции еще не могут привести к образованию желчных камней, если при этом не будет нарушения химического состава желчи в желчном пузыре. Как известно, желчь состоит из неорганических веществ в виде электролитов и высокомолекулярных соединений – органических коллоидов: желчные кислоты, протеины, билирубин, холестерин, лецитин и жиры. При нормальном состоянии желчеобразования и желчеотделения составные части находятся в определенном соотношении между собой, и это обеспечивает относительную стабильность коллоидного комплекса желчи. При патологическом состоянии желчеобразования и желчеотделения происходит нарушение равновесия коллоидных структур, и труднорастворимые составные части желчи выпадают в виде осадков, образуя желчные конкременты. На основании своих экспериментальных работ Шаде (1925 г.) дал наиболее четкое обоснование некоторых закономерностей, наблюдающихся при явлениях выпадения осадка из желчи. Он отмечает, что основной составной частью желчи является холестерин, который не растворим в воде. Растворимость холестерина в воде обуславливается халатами, желчнокислыми солями. При перенасыщении раствора холестерином и халатами возможно выпадение единичных кристаллов холестерина в виде длинных игл, которые затем преобразуются и принимают форму общеизвестных табличек. Такой ход развития первичных зачатков камней наблюдается в желчи при выпадении холестерина и холатов в присутствии жиров и чужеродных примесей. По мере увеличения количества этих примесей (слущившийся эпителий, собственно белок желчи, билирубиновая известь) адсорбционные оболочки холестериновых шариков уплотняются и утолщаются. При максимальном нарастании этого процесса адсорбционные оболочки препятствуют слиянию их в однородную массу и поэтому вместо одиночного камня возникают многочисленные радиально-лучистые образования, которые остаются отделенными друг от друга, и тогда образуется много камней. К общим факторам стоит отнести различные нарушения обмена веществ (липоидного, пигментного, белкового, минерального), связанные с дисгормональными нарушениями в процессе старения организма, в период беременности, инфекционных заболеваний и первичных нарушений функции самой печени. К общим факторам можно отнести особенности питания определенных групп населения в географическом значении этого понятия, особенности образа жизни человека, связанные с его профессией.

Местные факторы:

1. Нарушение деятельности желчного пузыря (моторной, секреторной).

2. Застой желчи.

3. Воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках.

4. Наличие паразитов в желчных путях (лямблии, описторхоз, аскариды).

При хроническом калькулезном холецистите значительные морфологические изменения происходят во всех слоях стенки желчного пузыря. Наиболее характерной чертой этих изменений являются воспалительные и склеротические процессы в различных отделах органа – дне, теле и, что особенно важно в функциональном отношении, — в шейке желчного пузыря. Слизистая обычно находится в состоянии атрофии. Внутренняя поверхность пузыря при этом выстлана одним слоем эпителия. Складки слизистой не определяются. Железы полностью или почти полностью отсутствуют. Сглаженность слизистой оболочки и ее истончение могут быть обусловлены растяжением пузыря, что нередко происходит при хроническом холецистите, но не менее важной причиной этого является периодически возникающее воспаление стенки пузыря и прогрессирующая на этом фоне атрофия слизистой. По ходу заболевания происходит огрубевание подслизистого слоя, которое становится все более выраженным после каждого очередного обострения воспалительного процесса, создает все более и более неблагоприятные условия для регенерации слизистой оболочки. Для хронического калькулезного холецистита характерно непрерывное механическое травмирование слизистой оболочки. Большое количество камней в полости пузыря само по себе уже может обуславливать атрофию слизистой оболочки. Мышечный слой утрачивает характерный для него непрерывный ход вдоль всей стенки пузыря и превращается в разобщенные друг от друга фрагменты мышечных пучков. Характерна их гипертрофия. Резкий склероз и утолщение наружного слоя стенки желчного пузыря представляет собой одно из наиболее характерных изменений его при хроническом калькулезном холецистите. В отдельных случаях он может достигать толщины 0,5 — 0,7 см- основная масса всей толщины стенки. Склеротические изменения не ограничиваются стенкой пузыря, а распространяются на всю систему протоков, включая концевой отдел – фатеров сосок. На основании результатов гистотопографического изучения структурных изменений, стенки желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите можно сделать вывод о том, что в различных участках ее непрерывно происходит взаимная смена деструктивно-воспалительных и репаративных процессов. Отсюда следует, что хронический калькулезный холецистит есть непрерывно текущий процесс и лишь периодическое преобладание репаративных изменений над дистрофическими создает в клинике впечатление о временном прекращении страдания. Новое клиническое обострение следует понимать не как возобновление патологического процесса, а лишь как внешнее проявление того, что в непрерывно текущих структурных изменениях стенки пузыря относительное равновесие между восстановительными и деструктивными процессами вновь нарушилось в пользу последних.

Калькулезным холециститом врачи называют одно из проявлений желчнокаменной болезни (ЖКБ), отличает которое наличие конкрементов (камней) в полости желчного пузыря.

Около 10% взрослого населения России имеют эту патологию (данные из истории болезней многих пациентов), что говорит о достаточно высоком уровне риска. Более подвержены холециститу люди средней возрастной категории (пересекшие 40-летний рубеж), однако современная медицина припоминает и случаи обнаружения ЖКБ у маленьких детей. Из-за специфики гормональной системы женский пол страдает хроническим холециститом в разы чаще мужчин.

Классификация

Различают всего 2 формы холецистита:

1. Острый калькулезный холецистит – интенсивное по силе воспаление желчного пузыря, содержащего каменные образования. Занимает почетное 2 место в списке острых болезней полости живота, почти всегда сопровождается некоторыми осложнениями.
   Этиология обуславливается нарушением оттока желчи и проникновения инфекции в полость желчного пузыря (кишечная палочка, стафилококки, синегнойная палочка, энтерококки). Инфицирование происходит гематогенно, из нисходящих путей (печень), лимфогенно, из восходящих путей (кишечник). Желчный проток забивается песком и камнями из желчного пузыря. Также причиной развития острой формы калькулезного холецистита могут стать атеросклероз сосудов и повреждение слизистой оболочки органа (из-за панкреатобинарного рефлюкса происходит выброс ферментов поджелудочной железы в полость желчного пузыря). Поэтому знание своей истории болезни может существенно облегчить для врача постановку диагноза пациенту.
   Патогенез заболевания классифицирует холецистит на 3 типа: флегмонозный, гангренозный и катаральный. Общей чертой всех подвидов является перихолецистит с неотъемлемым образованием спаек. Инфекция локализуется в области под правой стороной ребер.

   Калькулезный холецистит в острой форме обладает несколькими «кричащими» симптомами: тошнота, сильная боль в правом подреберье при любой, даже самой незначительной физической нагрузке, много раз повторяющаяся рефлекторная рвота. Также врачи отмечают сухость слизистых оболочек рта, языка, увеличение желчного пузыря и его болезненность при пальпации, вздутие живота справа.
   Чаще всего эта форма болезни через пару недель либо переходит в хроническую, либо начинает осложняться.

2. Хронический калькулезный холецистит характеризуется вялым воспалением в желчном с многочисленными камнями, проявляется эпизодически (боли в области печени). Зачастую эта форма ЖКБ протекает почти бессимптомно, а при скрытом характере человек отмечает следующие признаки: горечь во рту, изжога, метеоризм, частые поносы, отрыжка. Если злоупотребить жирной едой, вышеперечисленные неприятные признаки лишь усилятся.
   Боли в печени (печеночная колика) появляются неожиданно через некоторое время после перенесенного больным стресса, физического перенапряжения и переедания. Патогенез болей таков: колющие болевые ощущения с правой стороны в подреберье «отдаются» в лопатку, плечо и шею, могут длиться до нескольких суток. Сопровождается обострение хронического холецистита рвотой, не приносящей облегчения, субфебрильной температурой, возбуждением и нарушениями сердцебиения (стенокардия или аритмия), кровяное давление практически не меняется. Приступ прекращается всегда неожиданно, больной ослаблен и ощущает облегчение.

Этиология

Главной причиной ЖКБ являются конкременты, образующиеся в полости желчного пузыря и обуславливающие закупорку протоков.

Образование их начинается из-за таких симптомов:

• Изменение состава желчи (дисхолия);
• Застой желчи (холестаз);
• Воспалительный процесс.

У здорового человека пигмент, жиры, минералы и кислоты в составе желчи находятся в коллоидном состоянии, но с изменением соотношения жиров и кислот холестерин кристаллизуется. Провоцирующими факторами в этой ситуации могут стать ожирение последних степеней, неверное питание, гепатит, диабет, инфекции.

Повышенному камнеобразованию могут способствовать диеты или же систематические переедания, употребление в пищу огромного количества жиров (животных), сидячий образ жизни и годами употребляемые ОКи.

Клиника делит холецистит на хроническую и острую формы, каждая из которых может протекать с особыми осложнениями.

Врачи выделяют 3 вида формы осложнений:

1. Гнойная форма;
2. Флегмонозная;
3. Гангренозная.

Разберем ниже, какие признаки относят человека в группу риска (об этом говорят многочисленные истории болезни):

• Этническая принадлежность (скандинавы и индейцы);
• Женский пол;
• Резкое значительное похудение или ожирение;
• Беременность;
• Лекарственные препараты (ОК);
• Количество лет.

Стадии болезни:

1. Начальная (предкаменная) – почти всегда обратимая стадия. Из-за застоя желчь густеет, образуется стаз и микролиты.
2. Образование камней.
3. Хронизация болезни.
4. Осложнения.

Гистология и симптоматика

В соответствии с патогенезом, отечность стенок желчного пузыря и застойные явления в венах считаются первичными изменениями острого характера.

Гистология острой формы болезни совмещаются с признаками хронической фазы.

Уникальными симптомами считают увеличение плотности слизистой, грыжа, фиброз, точечный некроз, небольшая инфильтрация и присутствие большого числа воспаленных клеток.

Прогрессирующий калькулезный холецистит может привести к гангрене и перфорированию стенок желчного пузыря.

Симптомы острого холецистита:

• Острая боль в правом подреберье на фоне стресса, нарушения питания (переедание или диета), употребления алкоголя и физических нагрузок;
• Рвота с желчью, тошнота;
• Повышение температуры тела (особенно при присоединении инфекции);
• Общее состояние слабости, появление холодного пота;
• Некоторые признаки желтухи (темная моча и обесцвеченный кал).

Признаки хронического калькулезного холецистита:

1. Частая ноюще-тянущая боль справа под ребрами;
2. В случае нарушения обычного режима питания появляется резкая боль, постепенно сходящая на нет;
3. Через 2-3 часа после употребления чересчур соленой, жирной или сильно зажаренной еды также появляется печеночная колика;
4. Отрыжка небольшого количества желчи, тошнота;
5. Приступы рвоты с выделяемой желчью (при нарушенном режиме питания).

Лечение болезни

Врачебная терапия направляется в случае заболевания холециститом на блокирование трех основных пунктов этиологии:

• Купирование острых болевых приступов;
• Предупредить развитие осложнений;
• Воспрепятствовать образованию новых кристаллов в желчном пузыре.

Лечение ЖКБ врачи осуществляют консервативными методами (соблюдение специализированной диеты, прием обезболивающих и спазмолитических лекарственных препаратов, противорвотных средств, дезинтоксикационная и антибактериальная терапии), народными средствами и методами хирургии (лечение удалением камней или самого желчного пузыря).

История ЖКБ говорит о том, что верней всего поможет избавиться от нее хирургическое вмешательство.

Современная медицина предлагает несколько видов операций для лечения калькулезного холецистита:

1. Лапароскопия: введение хирургических инструментов через несколько малых надрезов в брюшной полости, проведение операции с их помощью. Послеоперационное лечение возможно в домашних условиях;
2. Открытое вмешательство производится через разрез брюшины. Используют этот метод при отягченных симптомах болезни (инфицирование, присутствие рубцов и спаек). После операции наблюдение и последующее лечение производится в условиях стационара;
3. Черескожная холецистомия (дробление камней при помощи инструмента, введенного через малый надрез) осуществляется в случае невозможности удаления желчного пузыря. Применяется при сильно осложненном патогенезе болезни или в случае солидного возраста пациента. Но всегда существует риск повторного образования камней.

Лечение народными средствами

Избавиться от некоторых симптомов холецистита и облегчить основные помогут народные средства (обязательно в сочетании с традиционной терапией!). Опишем ниже наиболее популярные рецепты народной медицины. Лечение может продолжаться вплоть до 1.5 лет, все зависит от размера камней.

• Диета. Специализированное питание поможет снять болезненные ощущения и избавиться от маленьких кристаллов в желчном пузыре. Если характер заболевания острый, необходимо пару дней пить лишь очищенную воду и ничего не кушать. Следующие несколько дней можно употреблять кефир и сыры, сочетая их с соками: грушевым, свекольным, виноградным, лимонным. Два раза в сутки пить столовую ложку хорошего оливкового масла. Далее пару месяцев ограничить мясо, жиры, острости, кофе, специи, сладости, алкоголь, уксус, приправы, яичные желтки. Питаться дробно, пить много зеленого чая (прекрасное мочегонное средство).
• Народная медицина считает отвар алтея отличным средством для лечения всех форм холециститов. Возьмите пару ложек корня алтея и проварите их около 5 минут в литре сухого белого вина. Охладите, процедите и пейте каждый час по паре глотков.
• Березовый лист просушите. Одну ложку кипятите в стакане воды 20 минут, настаивайте пару часов. Это народное средство необходимо пить по утрам натощак в течение двух месяцев. Болевой симптом значительно облегчится.
• Листья брусники, заваренные в крутом кипятке и настоянные в темном месте, прекрасно способствуют растворению мелких камушков.
• Змеиный горец считают настоящей панацеей от ЖКБ. Это народное средство прекрасно и мягко выводит песок из желчного пузыря. Возьмите 2.5 ложки сухой травы, залейте литром воды и прокипятите смесь полчаса. Пить по стакану перед приемом пищи при симптомах холецистита.
• Лесная земляника. Отвар из нее рекомендуется пить по стакану до трех раз в сутки. Приготовление производится следующим образом: пару ложек сухой земляники залейте стаканом кипятка и поставьте в теплое место. После охлаждения можно употреблять.
• Приготовьте смесь листьев мяты перечной и цикория в соотношении 1 к 1. Заварите ложку травяной смеси стаканом кипятка, настоять и охладить. Пить по стакану в день (одним приемом). Это народное средство хорошо дробит конкременты.

Прогноз при лечении калькулезного холецистита неосложненного характера благоприятен. Если же появились осложнения, сочетающиеся с тяжелым протеканием болезни, смертность тут составляет около 50%.

Автор: Ремизова Анна,
специально для сайта Moizhivot.ru

Полезное видео о желчнокаменной болезни

Желчекаменная болезнь (K80)

Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.2, с острым холециститом

Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.2, с холециститом (хроническим)

Холецистит с холелитиазом БДУ

Оглавление:

• Желчекаменная болезнь (K80)
• Что такое калькулезный холецистит: код по МКБ 10, классификация
• Калькулезный холецистит – что это такое?
• Коды по МКБ-10
• Этиология и патогенез
• Причины калькулезного холецистита
• Классификация
• Острая форма
• Хроническая форма
• Катаральная, гнойная, флегмонозная, гангренозная формы и другие осложнения
• Прогноз
• Самые распространенные вопросы от читателей
• Берут ли в армию с калькулезным холециститом?
• Как протекает калькулезный холецистит?
• Какой диеты нужно придерживаться при калькулезном холецистите?
• Как себя вести при обнаружении симптомов калькулезного холецистита?
• Хронический холецистит: симптомы и лечение
• Хронический холецистит — основные симптомы:
• Этиология
• Безкаменный
• Калькулезный
• Симптоматика
• Диагностика
• Лечение
• Терапия безкаменного типа
• Лечение калькулезного вида
• Диетотерапия
• / Хронический холецистит
• Мкб 10 жкб хронический калькулезный холецистит
• Этиология и патогенез
• Клиника и осложнения
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз
• Профилактика

Холецистолитиаз неуточненный или без холецистита

Холелитиаз неуточненный или без холецистита

Колика (рецидивирующая) желчного пузыря неуточненная или без холецистита

Желчный камень (ущемленный):

• пузырного протока неуточненный или без холецистита
• желчного пузыря неуточненный или без холецистита

Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.5, с холангитом

Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.5, с холециститом (с холангитом)

Желчный камень (ущемленный):

• желчного протока БДУ
• общего протока
• печеночного протока

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Источник: такое калькулезный холецистит: код по МКБ 10, классификация

Желчь принимает активное участие в процессе расщепления жиров и если ее отток нарушается, тогда воспаляется желчный пузырь и сбивается нормальная работа организма и развивается холецистит. Иногда процесс воспаления органа связан с образованием конкрементов и тогда гастроэнтеролог ставит диагноз хронический калькулезный холецистит.

Если сбилась система нормального выброса желчи, то в организме не только нарушается процесс всасывания жиров, но и витаминов необходимых организму для полноценного функционирования. В статье подробнее рассмотрим, что собой представляет заболевание, каковы причины его развития и прогнозы.

Калькулезный холецистит – что это такое?

Калькулезная форма холецистита диагностируется в том случае, если наряду с воспалением, во время диагностики у пациента, обнаружены камни в желчном пузыре. Эти кристаллические уплотнения могут также закупоривать протоки желчного, препятствуя выбросу желчи, что приводит к яркому болевому синдрому. Камни образуются разного размера и вида.

Острые отложения, царапая слизистую органа и протоков, помогают воспалению развиваться еще активнее. Почти 70% всех случаев заболевания развивается на фоне ЖКБ, также в ходе исследований в желчном пузыре подтверждается наличие бактерий, но гастроэнтерологи считают, что присоединение бактериальной инфекции является вторичным условием.

Клиническая картина заболевания: боли под правым ребром, при обострении боли могут быть очень сильными схваткообразными, напряжение мышц передней стенки живота и с правой стороны.

Коды по МКБ-10

K80.0 — Камни желчного пузыря с острым холециститом.

K80.1 — Камни желчного пузыря с другим холециститом.

K80.4 — Камни желчного протока с холециститом.

Этиология и патогенез

Первопричиной развития заболевания является образование камней, которые перекрывают возможность свободного выброса желчи.

К факторам риска развития такого заболеваниям можно отнести:

• беременность;
• резкий набор или потерю веса;
• возрастной фактор (с возрастом повышается риск заболевания);
• пол (у женщин диагноз калькулезный холецистит встречается намного чаще);
• регулярный прием гормональных препаратов;

Образование камней приводит к тому, что они перекрывают желчи возможность оттока, а застой желчи приводит к ее загустению и выбросу ферментов, которые вызывают развитие воспалительного процесса. Воспаленная слизистая пузыря может расслоиться и продуцировать дополнительную жидкость, в которой образуются камни. Они при движении повреждают слизистую, активизируя воспаление.

При увеличении объемов органа, в нем повышается давление, что приводит к нарушению кровоснабжения в тканях и может привести к их отмиранию, некрозу и перфорации стенок.

Причины калькулезного холецистита

Главная причина – образование и рост камней. Но приводят к осадку и кристаллизации отложений, следующие факторы: изменение состава желчи ее загустение и застой, бактерии вызывающие воспаление.

В нормальном состоянии желчь должна быть жидкой и однородной, если происходит нарушение соотношения желчных кислот к количеству холестерина, то последний опускается в осадок. Со временем осадок кристаллизируется и сбивается в камни разной формы и размера.

Такой процесс ожидает людей, которые не следят за своим питанием. Если употреблять много жирной пищи, не следить за количеством холестерина, то вернее всего камни риска образуются в желчном очень быстро. Еще в зону риска попадают люди с сахарным диабетом, гепатитом, ожирением и инфекционными заболеваниями хронического характера. В процессе застоя желчь сгущается и создает благоприятные условия для проникновения инфекции из крови, лимфы или кишечника.

Очень часто калькулезный холецистит развивается на фоне бескаменного, который в свою очередь появляется при нарушении динамики желчного пузыря, что приводит к сбоям при его опорожнении. Также к причинам можно отнести следующие заболевания:

• сужение или деформацию желчевыводящих путей,
• гастрит в хронической форме,
• печеночные заболевания,
• поражение гельминтами,
• панкреатит.

Классификация

По клинической форме развития заболевания его разделяют на два вида острый и хронический. У каждого из них могут проявляться осложнения или отсутствие дополнительных болезней. О них подробнее поговорим ниже.

Острая форма

В этом случае воспаление желчного пузыря возникает быстро с ярко выраженным болевым синдромом. Чаще всего эта форма болезни может осложниться сопутствующими заболеваниями и инфекцией. Обострение калькулезного холецистита как раз и наступает после проникновения патогенных микроорганизмов из кишечника, лимфы или печени в желчный пузырь.

Острый обтурационный калькулезный холецистит развивается в результате перекрытия камнями шейки пузыря или протока. Помимо боли, которая имеет схваткообразный характер, усиливающийся при физических нагрузках, а иногда просто при смене позы пациента.

Хроническая форма

История болезни этой формы калькулезного холецистита отличается практически бессимптомным течением болезни на начальной стадии развития, и вялым развитием воспалительного процесса. Диагноз ставиться после нескольких купированных обострений.

Человек просто постоянно испытывает чувство тяжести, страдает от вздутия живота и поноса. Часто замечается отрыжка, после чего ощущается металлическое послевкусие или горечь в ротовой полости. После переедания и нарушения диеты симптоматика может усиливаться.

Катаральная, гнойная, флегмонозная, гангренозная формы и другие осложнения

Если проблемы желчного пузыря пустить на самотек и не лечить, то орган увеличивается в размере, начинает отекать, а его стенки краснеют, что приводит к утолщению и распуханию ткани. На этом этапе диагностируется катаральная форма.

Далее без участия необходимой медицинской помощи в воспаленном желчном начинает собираться гной, что приводит к развитию гнойной формы заболевания. Когда стенки утолщаются, расслаиваются, а гнойное содержимое не находит выход, то можно говорить о том, что развивается флегмонозный калькулезный холецистит. В этом случае процесс нагноения ведет за собой возникновение необратимых изменений в желчном пузыре, которые уже не поддаются лечению.

Следующая стадия гангренозная является самой тяжелой и фатальной для жизни пациента. В момент ее наступления происходит некроз тканей органа, возникновение язв на поверхности, которые могут спровоцировать разрыв желчного. Воспаленная желчь с гноем, попадая через язвы в брюшную полость, разносит воспалительный процесс и приводит к возникновению перитонита и абсцесса.

Прогноз

Если течение холецистита с наличием камней не сопровождается осложнениями и дополнительными заболеваниями, то можно сказать что пациенту повезло. В этом случае летальный исход зафиксирован у совсем небольшого количества больных, которые даже не собирались заняться своим здоровьем.

Если уже появились осложнения, то тут процесс выздоровления и смерти стоит на раздорожье 50%. Тут даже при должном лечении возможно развитие гангренозной формы заболевания, что ведет к эпиеме желчного пузыря, образованию свищей, язв, атрофии ткани стенок, перитониту, абсцессу и как итог – летальный исход.

Самые распространенные вопросы от читателей

Берут ли в армию с калькулезным холециститом?

Если холецистит протекает в хронической форме и обострения не проявляются или бывают реже раза в год, то вернее всего ему придется отдать долг родине. Если же у призывника зафиксированы в медицинской карте частые обострения заболевания, при которых проводилась госпитализация, то он не годен для службы в армии. Требуется подтвердить диагноз у гастроэнтеролога и пройти необходимые исследования.

Как протекает калькулезный холецистит?

При хронической форме болезнь может развиваться на протяжении многих лет, слегка обостряясь, а потом опять затихая. Но при этом нужно понимать, что холецистит прогрессирует. Чаще всего болезнь проявляется у людей послелет, но иногда такой диагноз встречается и у детей.

Главная опасность настигает больного, когда камни начинают передвигаться. Если они перекрывают желчный проток, то это приводит к сильным болям, пожелтению кожных покровов и общей интоксикации всего организма.

Какой диеты нужно придерживаться при калькулезном холецистите?

Ежедневный рацион должен быть насыщен белком и клетчаткой. Принимать пищу рекомендуется не менее 5-6 раз в день и следить за тем, чтобы порции не превышалиг. Полностью исключить вредную еду. Блюда должны быть теплыми никакого кипятка или замороженных составляющих.

Отдайте предпочтение нежирному мясу, рыбе, овощам, фруктам, нежирным молочным продуктам. Каши, супы отварные блюда только приветствуются. Чай компот, кисель, минеральная вода без газа. Жидкость можно пить в неограниченном количестве. Кода состояние немного стабилизировалось можно разнообразить меню бахчевыми культурами и сухофруктами. Узнать больше о диете при холецистите.

Как себя вести при обнаружении симптомов калькулезного холецистита?

В конце хочется сказать, что если даже часть симптомов калькулезного холецистита вы можете применить к себе, то есть смысл обратиться к врачу для проведения диагностических мероприятий. Только после консультации и личного осмотра у гастроэнтеролога можно получить ответы на все свои вопросы.

Чтобы понять, правдивы ли ваши предположения, нужно сдать общий и биохимический анализы крови и сделать УЗИ. Такой минимальный набор анализов позволит врачу с точностью поставить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Даже если диагноз подтвердился не стоит опускать руки. Пока болезнь протекает без осложнений с ней можно бороться, главное придерживаться рекомендаций врача и понимать, что качество вашей жизни в этом случае напря

Источник: холецистит: симптомы и лечение

Хронический холецистит — основные симптомы:

• Боль в суставах
• Повышенная температура
• Тошнота
• Понос
• Боль в сердце
• Бессонница
• Боль в животе справа
• Нарушение сердечного ритма
• Рвотные позывы
• Интоксикация
• Распространение боли в другие области
• Лихорадка
• Горький привкус во рту

Хронический холецистит – недуг воспалительного характера, который поражает желчный пузырь. Его прогрессированию способствует патологическая активность условно-патогенных микроорганизмов. Чаще патологию диагностируют у пациентов старше 40 лет. Более подвержены хроническому холециститу представительницы прекрасного пола. Код по МКБ-10 – К81.1.

Желчный пузырь – это полый орган. Основная функция данного элемента – накопление желчи. Данный секрет в процессе переваривания пищи играет очень большую роль:

• участвует в процессе расщепления жиров;
• уничтожает микробы, которые вместе с продуктами питания проникают в пищеварительный тракт.

Из-за инфицирования происходит деструкция стенок пузыря. Как следствие, способность накапливать желчь в полном объёме существенно снижается. Это неблагоприятно сказывается на работе всего пищеварительного тракта.

Этиология

Основная причина прогрессирования хронического холецистита – патологическая деятельность инфекционных агентов. Также не исключено развитие патологии вследствие инфицирования пузыря грибами, вирусами и гельминтами.

Факторы, которые повышают риск прогрессирования патологии:

• опухоли доброкачественного и злокачественного характера, локализующиеся на рядом расположенных органах;
• врождённые дефекты жёлчного пузыря;
• травматическое повреждение желчного пузыря различной степени тяжести;
• нарушение метаболизма;
• нарушение режима питания;
• неполноценный рацион питания;
• нарушение кровообращения в области желчного пузыря;
• беременность;
• гиподинамия.

Для данного недуга характерно хроническое течение, а также склонность к чередованию рецидивов и ремиссий. Тяжесть хронического холецистита клиницисты определяет именно количеством обострений на протяжении одного года.

Выделяют два вида недуга:

• хронический некалькулезный холецистит. Его также называют безкаменным. Воспалительный процесс поражает стенки органа, но при этом образования камней не наблюдается;
• хронический калькулезный холецистит. В результате прогрессирования данного вида недуга формируются специфические конкременты (камни).

Безкаменный

Стоит отметить, что именно безкаменный вид патологии диагностируется у пациентов чаще всего. Патология прогрессирует при проникновении инфекционных агентов в пузырь и из-за застоя желчи. Как следствие, стенки органа подвергаются деструкции. При прогрессировании безкаменного вида недуга не исключено развитие панкреатита, гепатита, перихолецистита.

Калькулезный

Отличительная особенность хронического калькулезного холецистита – формирование конкрементов. Этому патологическому процессу предшествует застой желчи. В состав данного секрета входят различные кислоты, пигменты, минеральные вещества и липиды. Если под воздействие различных неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов произойдёт изменение соотношения указанных веществ, то поступающий в тело холестерин будет выпадать в осадок и кристаллизоваться.

Хронический калькулезный холецистит более опасен, чем безкаменный, так как практически всегда он сопровождается нарушением функционирования органа.

Симптоматика

Основной симптом прогрессирования хронического холецистита (как безкаменного, так и калькулезного) – появление болевого синдрома в правой части живота. Боль может носить приступообразный или длительный характер. Она может иррадиировать в плечо и лопатку. Наряду с болевым синдромом, возникают следующие признаки патологии:

• кардиалгия;
• лихорадка;
• пациент отмечает появление горького привкуса во рту;
• тошнота и рвотные позывы;
• боли в животе. Стоит отметить, что иногда пациент не может назвать чёткую локализацию боли;
• понос.

В периоды между обострениями пациент иногда ощущает тупую или ноющую боль в правой части живота. Стоит отметить, что во время обострения симптомы хронического холецистита очень схожи с признаками острой формы недуга.

Обычно хронический холецистит проявляется как самостоятельная нозологическая единица (первичный тип). Но также патология может прогрессировать после ранее перенесённого острого холецистита. После острого типа патологии работа органа значительно ухудшается. Данный элемент становится более плотным и не может полноценно накапливать желчь.

Симптомы недуга проявляются постепенно. Патология обычно протекает на протяжении длительного промежутка времени. Если при появлении первых симптомов сразу же отправиться к врачу и провести полноценное лечение хронического холецистита, то можно добиться продолжительной ремиссии.

Клиницисты выделяют 4 варианта патологии, которые отличаются симптомами и течением:

• артритический. Основной симптом – болевой синдром в области суставов;
• кардиальный. Отличительный признак – аритмия;
• неврастенический. Проявляется вегетососудистой дистонией, бессонницей;
• субфебрильный. Характерные симптомы – повышение температуры до 38 градусов, интоксикационный синдром.

Диагностика

При подозрении на прогрессирование безкаменного или калькулезного хронического холецистита следует обратиться в лечебное учреждение для проведения диагностики. Наиболее информативными методиками являются:

Лечение

Терапия безкаменного типа

Лечение хронического холецистита безкаменного вида должно быть только комплексным:

• приём антибиотиков;
• диетотерапия;
• фитотерапия;
• применение спазмолитических препаратов;
• применение средств, улучшающих отток желчи;
• физиотерапия.

Лечение патологии проводится только в стационарных условиях (особенно в период обострения). Если строго придерживаться рекомендаций врача, то признаки патологии исчезают уже через несколько дней от начала терапии.

Лечение калькулезного вида

Лечение консервативными методиками должного эффекта не приносит. Основной метод лечение холецистита данного вида – холецистэктомия (удаление органа вместе со сформированными камнями).

Диетотерапия

При данной патологии рекомендован дробный режим питания. Лучше всего, если больной будет принимать пищу в одно и то же время. Также важно употреблять достаточное количество жидкости.

Диета при хроническом холецистите расписывается для каждого пациента строго индивидуально, с учётом тяжести протекания у него патологии, а также особенностей его организма. Рацион питания составляет врач-диетолог. Диета при хроническом панкреатите предусматривает употребление таких продуктов питания:

Диета при холецистите исключает употребление следующих продуктов питания:

Если Вы считаете, что у вас Хронический холецистит и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач гастроэнтеролог.

Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

Иерсиниоз – заболевание инфекционного типа, характеризующееся в преимущественной степени поражением в области ЖКТ, а также генерализованным поражением, затрагивающим кожу, суставы и иные органы и системы организма.

Лимфаденит – воспалительный процесс, локализующийся в лимфатических узлах. В редких случаях он является самостоятельной патологией, чаще всего его наличие – это своеобразный симптом, который сигнализирует о том, что в организме человека происходят какие-либо патологические реакции. Стоит отметить, что симптомы лимфаденита могут быть разнообразными – все зависит от того, какой вид патологии прогрессирует у человека.

Феохромоцитома – опухоль доброкачественного или злокачественного характера, которая состоит из экстраадреналовой хромаффинной ткани, а также мозгового вещества надпочечников. Более часто образование поражает только один надпочечник и имеет доброкачественное течение. Стоит отметить, что точные причины прогрессирования недуга учёными ещё не установлены. В целом феохромоцитома надпочечника встречается достаточно редко. Обычно опухоль начинает прогрессировать у людей в возрасте от 25 до 50 лет. Но не исключено формирование феохромоцитомы и у детей, в особенности у мальчиков.

Хронический пиелонефрит – хроническая патология, характеризующаяся неспецифическим воспалением тканей почек. В результате прогрессирования патологического процесса наблюдается деструкция лоханки, сосудов органа.

Лакунарная ангина – острый недуг инфекционной природы, характеризующийся местным воспалением одного или сразу нескольких элементов лимфаденоидного кольца глотки. Обычно воспаление охватывает небные миндалины, но также не исключено поражение гортани и глотки. Спровоцировать такое заболевание могут патогенные микроорганизмы, среди которых менингококки, стрептококки, гемофильная палочка и прочее. Недуг не имеет ограничений, касательно пола и возраста.

При помощи физических упражнений и воздержанности большая часть людей может обойтись без медицины.

Симптомы и лечение заболеваний человека

Перепечатка материалов возможна только с разрешения администрации и указанием активной ссылки на первоисточник.

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом!

Вопросы и предложения:

Источник: Хронический холецистит

Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.2013

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

1. Название протокола: Хронический холецистит

2. Код протокола:

K81.0 – Острый холецистит

K81.1 – Хронический холецистит

K81.8 – Другие формы холецистита

K81.9 – Холецистит неуточненный

4. Сокращения, используемые в протоколе:

ЖКБ – желчнокаменная болезнь КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография УЗИ – ультразвуковое исследование ХХ – хронический холецистит

5. Дата разработки протокола : 2013

6. Категория пациентов: взрослые.

7. Пользователи протокола: врач-гастроэнтеролог, терапевт, врач общей практики.

8. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует

Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторноэвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой. .

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

10. Клиническая классификация:

Общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее полной является классификация Я. С. Циммермана.

По этиологии и патогенезу

4. Немикробный («асептический», иммуногенный)

7. Невыясненной этиологии

По клиническим формам

1. Хронический бескаменный холецистит

2. С преобладанием воспалительного процесса

3. С преобладанием дискинетичеких явлений

4. Хронический калькулезный холецистит

По типу дискинезий

1. Нарушение сократительной функции желчного пузыря:

Гиперкинез желчного пузыря

Гипокинез желчного пузыря – без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония)

2. Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:

Гипертонус сфинктера Одди

Гипертонус сфинктера Люткенса

Гипертонус обоих сфинктеров

По характеру течения

1. Редко рецидивирующий (благоприятного течения)

2. Часто рецидивирующий (упорного течения)

3. Постоянного (монотонного) течения

4. Маскировочный (атипичного течения)

По фазам заболевания

1. Фаза обострения (декомпенсация)

2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсация)

3. Фаза ремиссии (компенсация — стойкая, нестойкая)

Основные клинические синдромы

3. Вегетативной дистонии

4. Правосторонний реактивный (ирритативный)

5. Предменструального напряжения

7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный)

2. Средней тяжести.

1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит)

2. Болезни органов пищеварения

3. Реактивный гепатит

5. Хронический дуоденит и перидуоденит

6. Хронический дуоденальный стаз

Клинические варианты проявления хронического калькулезного холецистита Торпидная форма:

отсутствие болевых приступов желчной колики, тупые, ноющие боли в правом подреберье, диспептические явления;

редкие (1 раз в несколько лет) и быстро купирующиеся болевые приступы, длительные периоды ремиссии, отсутствие жалоб между приступами.

Болевая приступообразная форма:

нечастые (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируемые болевые приступы. Отмечаются постоянные, умеренные боли и диспептические явления в межприступном периоде;

частые (1–2 раза в месяц), быстро купирующиеся, частые, продолжительные, трудно купирующиеся приступы, которые сопровождаются вегетативными реакциями. В межприступном периоде сохраняются боли в правом подреберье и диспептические расстройства;

частые, продолжительные, длящиеся часами болевые приступы, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.

1. отключенный желчный пузырь;

3. сморщенный желчный пузырь;

4. водянка желчного пузыря;

5. холедохолитиаз, механическая желтуха;

7. папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;

8. желчные свищи, кишечная непроходимость;

9. билиарный панкреатит;

10. билиарный гепатит, цирроз печени;

11. острый холецистит:

– эмпиема желчного пузыря;

– перфорация желчного пузыря, перитонит.

11. Показания для госпитализации:

тяжелое течение заболевания

неэффективность амбулаторной терапии

12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

АлТ, АсТ, билирубин

13. Диагностические критерии:

13.1 Жалобы и анамнез:

1) периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;

2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи;

3) приступ желчной колики:

острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20–30 мин;

иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер;

появляется внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом;

вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10–12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела;

Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, носит нервно-рефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений.

Рвота . Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой.

Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы.

Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период:

постоянное или периодическое ощущение горечи во рту;

постоянное или периодическое ощущение сухости во рту;

отрыжка воздухом или пищей;

неустойчивый стул со склонностью к запорам;

неустойчивый стул со склонностью к поносам;

13.2 Физикальное обследование:

объективно во время желчной колики пациент нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела, при котором интенсивность боли минимальна;

пальпаторно в правом подреберье, эпигастрии отмечается болезненность, также болезненность в точке Маккензи (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой); Боаса (на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка); Мюсси (в правая надключичная область между ножками грудинно-

ключично-сосцевидной мышцы); Бергмана (место выхода глазничного нерва под правой орбитой и другие);

симптомы: Мерфи — болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе; Кера — боль в правом подреберье во время глубокого вдоха; Алиева — появление наряду с локальной болезненностью при пальпации

в точках Боаса или Маккензи иррадирующей боли по направлению к желчному пузырю; Айзенберга I – удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает умеренную локальную боль и «пронизывающую» – в области желчного пузыря;

симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

пальпация и перкуссия позволяют выявить у некоторых больных участки гиперестезии и локальной болезненности, чаще в правой половине живота. Иногда может определяться и симптом локальной мышечной защиты;

у лиц пожилого возраста в случае выраженной боли могут наблюдаться гемодинамические нарушения: цианоз, падение АД, нарушения сердечного ритма;

иногда выявляется субиктеричность склер, мягкого неба и кожных покровов;

при закупорке камнем общего желчного протока или его ущемлении в ампуле большого дуоденального сосочка развивается механическая желтуха (кожный зуд, моча «цвета пива», ахоличный кал);

возможно повышение температуры, слабый или умеренный озноб.

13.3 Лабораторные исследования:

общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, незначительное увеличения СОЭ;

общий анализ мочи чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой);

биохимические показатели – гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови;

иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз;

кал на я/г трижды;

13.4 Инструментальные исследования:

УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении

процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи;

эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней;

компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени;

рентгенконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней. При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь»;

обзорная рентгенография правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые).

13.5 Показания для консультации специалистов:

хирург с целью уточнений к показанию хирургическому лечению;

онколог – при выявлении образования желчного пузыря и желчевыводящих путей;

психотерапевт – при наличии симптомов психопатии, лабильности характера, синдрома психо-эмоционального перенапряжения.

13.6 Дифференциальный диагноз:

Хронический правосторонний пиелонефрит – боль обычно локализована в поясничной области или по средней линии живота в параумбиликальной области. Наиболее часто боль иррадиирует в паховую область или по передней поверхности бедра. Болевой синдром зачастую сопровождается повышением температуры и дизурическими явлениями. В клиническом анализе мочи — проявления мочевого синдрома в виде протеинурии, лейкоцитурии, бактерийурии, гематурии в различном сочетании.

Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония характеризуется острым началом, которому могут предшествовать вирусные инфекции, переохлаждение. Среди клинических проявлений наряду с легочными симптомами (боль в грудной клетке и правом подреберье, одышка, кашель) имеются и признаки интоксикации: повышение температуры доград., озноб, потливость, тахикардия). Больные занимают вынужденное положение

– лежат на пораженном боку, черты лица заострены, гиперемия щеки на стороне поражения, поверхностное щадящее дыхание, ноздри раздуваются при дыхании, диффузный цианоз, сухой кашель. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при перкуссии легких — притупление на стороне поражения, при аускультации — различные дыхательные шумы, зависящие от стадии заболевания (крепитация, влажные хрипы, шум трения плевры,). В дифференциальном плане может помочь рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при котором определяется инфильтрация легочной ткани в пределах доли легкого, признаки плеврита.

Острая кишечная непроходимость . Симптомы: диспепсические явления (рвота, задержка стула и газов), схваткообразные боли, температура тела нормальная в начале, при осложнении перитонитомС. Симптом раздражения брюшины выражен слабо, положительные симптом Валя (фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки), Кивуля (тимпанический звук с металлическим оттенком), Мондора (ригидность брюшной стенки), симптом «Обуховской больницы», «Гробовой тишины». Симптомы раздражения брюшины через 12 часов, при развитии перитонита. Рентгенологические признаки: Выявляются отдельные петли кишечника заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера, дугообразно или вертикально расположенные петли тонкой кишки раздутые газом (симптом «органных труб»)

14. Цели лечения:

устранение болей и диспепсических расстройств;

ликвидация воспалительных изменений желчного пузыря, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;

терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);

предотвращение осложнений и реабилитация больных;

повышение качества жизни.

15. Тактика лечения

15.1 Немедикаментозное лечение:

Стол N 5 по Певзнеру . Общим принципом диетотерапии является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день), в одни и те же часы с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Стол N 5 имеет энергетическую ценность ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Среди

продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей, гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир, свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в сутки). Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, спиртные напитки, жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны, газированные и холодные напитки, орехи, кремы. Продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). Тактика лечения пациентов с ЖКБ во многом определяется клиническим течением заболевания (частота и степень выраженности желчных колик), количеством, размерами, составом конкрементов, функциональным состоянием желчного пузыря и некоторыми иными факторами.

15.2 Медикаментозное лечение:

Антибактериальные препараты при хроническом некалькулѐзном холецистите назначаются в случае бактериальной этиологии:

ампициллин 4-6 г/сут

цефазолин 2-4 г/сут

гентамицин 3-5 мг/кг/сут

клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.

кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки

эритромицин 0,25 г 4-6 раз в сутки

ципрофлоксацинмг 2 раза в сутки

Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем не менее 8-

Метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки

Орнидазол 500мг: при лямблиозе обычно назначают по 1,5г препарата 1 раз в день (Орнидазол желательно принимать вечером). Длительность курса лечения – 1-2 дня.

1. Антихолинергические средства:

атропин 0,1% — 1 мл;

платифиллин 0,2% — 2 мл;

метацин 0,1% — 1 мл.

2. Спазмолитические средства:

дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;

папаверин 2% — 2 мл под кожу;

мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель;

гимекромона помг 3 раза в сутки перед едой замин.;

гиасцина бутилбромид 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день.

Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите

Метоклопрамид 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно;

Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней.

Холелитолитические средства перорально – в ряде случаев эффективны при рентгенонегативных (холестериновых) камнях: Урсодезоксихолевая кислота по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

15.3 Другие виды лечения: —

15.4 Хирургическое вмешательство:

Хронический калькулезный холецистит подлежит плановому оперативному вмешательству.

15.5 Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика направлена на своевременное распознавание и лечение заболеваний желчевыделительной системы.

Вторичная – на предупреждение обострений и развития осложнений.

15.6 Дальнейшее ведение: —

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

снятие обострения заболевания;

купирование болевого и диспептического синдромов.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 17. Список разработчиков протокола:

1. Нерсесов А.В. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии, гепатологии с курсом эндоскопии Казахского национального медицинского университета им. С.Асфендиярова, руководитель отдела гастроэнтерологии и гепатологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: 10 жкб хронический калькулезный холецистит

Калькулёзный холецистит — это воспаление желчного пузыря, которое возникает в результате наличия конкрементов в желчном пузыре. Приблизительно в 50-75% случаев холецистита в желчи обнаруживают бактерии. Однако считается, что бактериальная инфекция в желчном пузыре развивается вторично.

Клинически заболевание проявляется болями и болезненностью в правом подреберье, при остром течении (острый холецистит) может отмечаться напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.

Основным диагностическим методом служит УЗИ, при котором определяют наличие конкрементов в желчном пузыре и признаки воспаления.

Лечение заключается в назначении антибиотикотерапии и удалении желчного пузыря (холецистэктомии).

Распространённость калькулёзного холецистита непосредственно связана с эпидемиологией желчнокаменной болезни. Так, в США приблизительно 10-20% населения страдают желчнокаменной болезнью и у 1/3 из них развивается острый холецистит. В мире калькулёзный холецистит наиболее распространен среди скандинавов и индейцев племени Пима.Подробнее Эпидемиология желчнокаменной болезни.

Холецистит, как и желчнокаменная болезнь, встречается более часто среди женщин.

Частота развития холецистита увеличивается с возрастом, что, возможно, обусловлено изменениями в гормональном фоне.

Различают две основных формы калькулёзного холецистита:

• Острый калькулёзный холецистит.

Представляет собой воспаление желчного пузыря, развивающееся в течение нескольких часов. Возникает в результате обструкции пузырного протока желчными конкрементами.

Это длительно текущее воспаление желчного пузыря, возникающее в результате наличия в нем конкрементов.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития калькулёзного холецистита являются конкременты желчного пузыря, вызывающие обструкцию пузырного протока.

Факторами риска развития калькулёзного холецистита являются:

• Женский пол.
• Этнический фактор (чаще среди Скандинавов и индейцев племени Пима).
• Ожирение или, наоборот, резкое снижение массы тела.
• Некоторые лекарственные средства (особенно приём гормональных контрацептивов женщинами).
• Беременность.
• Возраст (увеличение риска заболевания с возрастом).

• Патогенез острого холецистита

  Обтурация камнем пузырного протока приводит к застою жёлчи. Застой желчи, в свою очередь, сопровождается высвобождением провоспалительных ферментов (например, фосфолипазы А, превращающей лецитин в лизолецитин). Повреждённая слизистая оболочка продуцирует большее количество жидкости в желчный пузырь. В результате в растянутом желчном пузыре усиливается продукция медиаторов воспаления (например, простогландинов), усиливающих повреждение слизистой оболочки.

  Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу. Также возможно инфицирование желчного пузыря и его перфорация.

  Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно.

  Повреждение стенки желчного пузыря при хроническом холецистите варьирует от лёгкой инфильтрации до её утолщения и фибротического сморщивания. При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Она постепенно склерозируется, утолщается, местами в ней отлагается известь, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений.

  Отёк и венозный застой относят к ранним острым изменениям.

  Гистологические изменения при остром холецистите обычно накладываются на гистологическую картину, характерную для хронического холецистита.

  К специфическим признакам относят: фиброз, уплощение слизистой оболочки и наличие клеток хронического воспаления. В 56% случаев обнаруживают грыжи слизистой (синусы Рокитанского-Ашоффа), вызванные повышением гидростатического давления. Также может отмечаться точечный некроз и инфильтрация нейтрофилами.

  При прогрессировании поражения развивается гангрена и перфорация.

  Клиника и осложнения

  • Клиническая картина острого холецистита

  Характерна острая боль («желчная колика»). Боль локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища.

  Боль обычно возникает ночью или рано утром и нарастает в течение часа. В отличие от обычной желчной колики, боль при остром холецистите более длительная (более 6 часов) и более выраженная.

  Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи и алкоголя, а также эмоциональные переживания.

  Боль может сопровождаться повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами.

  Отмечается тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.

  Лихорадка обычно появляется через 12 часов от начала приступа и связана с развитием бактериального воспаления. У пациентов пожилого и старческого возраста повышение температуры тела может не возникать и первым или единственным симптомом могут служить системные неспецифические проявления (отсутствие аппетита, рвота, недомогание и слабость).

  Появление желтухи говорит о, по крайней мере, частичной обструкции общего желчного протока.

  Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.

  Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Однако иногда даже выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре могут не сопровождаться симптомами желчной колики.

  Обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.

  Нередки такие явления, как: тошнота, раздражительность, бессонница.

  Желтуха не характерна.

  Диагностика

  Диагноз холецистита можно заподозрить при появлении болей в правом подреберье, сопровождающихся повышением температуры тела.

  Диагностика заболевания, помимо сбора анамнеза и физикального исследования, включает визуализирующие и лабораторные методы диагностики, основным из которых при калькулёзном холецистите является УЗИ.

  • Цели диагностики
    • Как можно более ранняя верификация диагноза.
    • Выявление осложнений.
    • Определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению.
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза

      При сборе анамнеза следует уточнить давность появления болей и их локализацию, а также связь с приёмом пищи и физической активностью. Также следует расспросить о наличии дополнительных симптомов холецистита, к которым относят повышение температуры тела, тошноту.

      • Осмотр.

      При остром калькулёзном холецистите отмечается поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания. Приблизительно в 15% случаев может отмечаться пожелтение кожных покровов.

      Для хронического калькулёзного холецистита желтуха не характерна.

      Характерна болезненность и напряжение мышц живота в области правого подреберья или эпигастрия. Приблизительно в 30-40% случаев пальпируется дно желчного пузыря.

      При хроническом холецистите желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса.

      Положительный симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера). Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера). Симптом Гено де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

      При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

      Лабораторные показатели при холецистите являются неспецифичными и слабо помогают в постановке диагноза.

      При остром холецистите может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

      Повышение АЛАТ и АСАТ может отмечаться при холецистите и обструкции общего желчного протока.

      Повышение содержания общего билирубина и активности щелочной фосфатазы может наблюдаться при обструкции общего желчного протока.

      Чувствительность и специфичность УЗИ для выявлении камней желчного пузыря составляет более 95% (в случае наличия конкрементов размером более 2 мм в диаметре). Чувствительность же данного метода при холецистите составляет 90-95%, а специфичность 78-80%. УЗИ наиболее информативно при проведении данного исследования натощак (воздержание от приёма пищи в течении 8 часов) до проведения диагностического исследования.

      УЗ-признаками острого холецистита являются:

      • Жидкость в околопузырном пространстве.
      • Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

      УЗИ. Определяется утолщение стенки.

      УЗИ. Стрелкой указан конкремент, вклинившийся в пузырный проток.

      Желчные конкременты при рентгенографии могут визуализироваться в 10-15% случаев. Но данный признак не говорит об обязательном наличии холецистита.

      Наличие газа в просвете или стенке желчного пузыря характерно для эмфизематозного холецистита, вызванного газообразующими бактериями, такими как E.coli, Clostridium и Streptococcus species.

      Эмфизематозный холецистит встречается наиболее часто среди мужчин, страдающих диабетом или при бескаменном холецистите.

      Диффузную кальцификацию желчного пузыря («фарфоровый пузырь») наиболее часто связывают с развитием карциномы, но по данным одного ретроспективного исследования — Towfigh (2001) частичная кальцификация желчного пузыря не имеет связи с карциномой.

      Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Стрелкой указан газ в желчном пузыре, что характерно для эмфизематозного холецистита.

      Чувствительность и специфичность данных методов исследования в выявлении острого холецистита составляет более 95%. Также данные методы позволяют осмотреть окружающие органы и ткани, что может помочь в затруднительных диагностических случаях.

      К признакам холецистита, определяемым при данном методе исследования, относят:

      • Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).
      • Скопление жидкости около пузыря.
      • Субсерозный отёк.
      • Газ в пределах стенок желчного пузыря (эмфизематозный холецистит).
      • Отторгающаяся слизистая оболочка.

      КТ. Картина эмфизематозного холецистита.

      Гепатохолесцинтиграфия позволяет точно поставить диагноз острого холецистита в до 95% случаев. Чувствительность и специфичность данного метода лежат в интервалах% и 85-95% соответственно.

      Обычно меченное вещество поступает в желчный пузырь, общий желчный проток и тонкую кишку в течениеминут.

      Назначение морфина позволяет улучшить визуализацию желчного пузыря, так как данный препарат повышает сопротивление току желчи через сфинктер Одди, что способствует наполнению желчного пузыря (при условии проходимости пузырного протока).

      Введение морфина, таким образом, помогает снизить количество ложноположительных результатов сцинтиграфии, что может наблюдаться у тяжело больных, иммобилизованных пациентов с застоявшейся густой желчью.

      Данный метод исследования используется при подозрении на конкременты в общем желчном протоке.

      ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, а также в ходе данной процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока.

      Однако этот метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.

      ЭРПХГ. Стрелками указаны конкременты в желчном пузыре и в общем желчном протоке.

      Лечение

      При обострении хронического холецистита и затяжном течении лечение, как правило, проводят в стационаре, в фазе ремиссии — в поликлинике или санатории.

      Лечение направлено на устранение боли и дискинетических расстройств, а также на подавление инфекции и воспалительног процесса. Помимо этого, лечение должно включать терапию желчнокаменной болезни. Подробнее Лечение желчнокаменной болезни. .

      Острый холецистит является показанием к срочной госпитализации в хирургический стационар и, как правило, требует проведения оперативного вмешательства. При поступлении в стационар начальное лечение пациентов с острым холециститом включает снятие нагрузки на кишечник (голодание), внутривенную гидратацию, обезболивание и назначение внутривенных антибиотиков. В лёгких случаях заболевания антибиотикотерапия заключается в назначении одного антибактериального средства широкого спектра действия.

      • Лечение острого холецистита
        • Цели лечения
          • Купирование острого состояния.
          • Предотвращение развития осложнений.
          • Исключение условий, способствующих образованию конкрементов.
        • Методы лечения острого холецистита
          • Консервативная терапия
            • Диетотерапия

              В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза на 1-2 дня. Далее назначают Диету №5а , а при исчезновении всех острых явлений переход на Диету №5 .

              Боль при остром холецистите или обострении хронического может быть достаточно выраженной и потребовать назначения наркотических анальгетиков, при этом следует учитывать, что назначение морфина не показано, так как данный препарат повышает тонус сфинктера Одди и затрудняет отток желчи.

              Применяются следующие лекарственные средства:

              Наркотический анальгетик, обеспечивающий адекватное обезболивание, не приводит к нарушению тонуса сфинктера Одди. Назначается в разовой дозе 0,04г перорально/внутривенно/ внутримышечно/подкожно. Суточная доза составляет 0,16г.

              Ненаркотический анальгетик, относящийся к группе НПВП. Назначают в разовой дозе равной 750 мг.

              Ненаркотический анальгетик, относящийся к группе НПВП. Назначают в/в или в/м по 1-2 мл 50% раствора 2-3 раза/день, максимальная суточная доза составляет 2 г.

              Миотропный спазмолитик. Снижает тонус. Расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, воздухоносные пути, мочеполовая система) и сосудов. Назначают п/к, в/м — по 1-2 мл 2-4 раза в сутки; в/в, медленно — по 1 мл c предварительным разведением 2% раствора вмл изотонического раствора натрия хлорида.

              Антибактериальные средства, используемые в лечении холецистита, должны воздействовать на E. coli, B. fragilis, Klebsiella, Pseudomonas и Enterococcus species.

              Дезинтоксикационная терапия проводится внутривенным введением растворов 5% глюкозы , физиологического раствора , гемодеза общим количеством 2-3 литра в сутки.

              У пациентов с холециститом достаточно часто может отмечаться тошнота и рвота. Назначение противорвотных средств позволяет облегчить состояние больных, а также предотвратить потери жидкости и электролитов.

              Антигистаминное средство, обладающее седативным и противорвотным действием. Назначают в/м или в/в в начальной дозе — 25 мг, затем — 12,5-25 мг каждые 4-6 ч.

              Раняя лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения.

              Операцию обычно выполняют сразу после уменьшения симптомов заболевания. При такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

              Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

              Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

              Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются:

              • Высокий риск плохой переносимости общей анестезии.
              • Ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма.
              • Признаки перфорации желчного пузыря (абсцесс, перитонит, образование свищевого хода).
              • Гигантские камни желчного пузыря или подозрение на злокачественный процесс.
              • Тяжёлые поражения печени с портальной гипертензией и тяжёлой коагулопатией.

              В этих случаях рекомендовано проведение полостной операции — холецистэктомии.

              При остром холецистите необходимо применение активной лечебной тактики. Эта тактика обусловлена тем, что морфологические изменения в желчном пузыре при воспалительном процессе никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений.

              Следует помнить, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением «обратимости» воспалительного процесса. Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая терапию антибиотиками, и на фоне клинических признаков улучшения состояния у больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс.

              Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации.

              Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного.

              Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, так как при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

              Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

              Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

              • Тактика лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста в тяжёлом состоянии

              Больные пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, могут не перенести холецистэктомию в острой стадии заболевания при любом варианте хирургической тактики.

              Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения. Первый этап, реализуемый под контролем лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохолецистостомии, то есть одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита — повышенного внутрипузырного давления — позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй радикальный этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде.

              Двухэтапный метод лечения позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность у больных «угрожаемой» группы (группы больных повышенного риска). Однако метод имеет и ряд недостатков, главными из которых следует считать длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища, широкое и часто необоснованное применение двухэтапных методик лечения острого холецистита у лиц старше 60 лет, развитие новых, хотя и немногочисленных, но тяжелых осложнений, связанных с пункцией желчного пузыря или существующей холецистостомы.

              Рекомендуются минеральные воды из источников: Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевск. Бутылки с минеральной водой открывают заранее для освобождения от растворенных газов. С этой целью можно слегка подогреть воду на водяной бане.

              При болях назначают спазмолитики (папаверин, но-шпа, атропин, платифиллин).

              Миотропный спазмолитик. Снижает тонус. Расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, воздухоносные пути, мочеполовая система) и сосудов. Назначают внутрь — по 0,04-0,06 г 3-5 раз в сутки. Высшая разовая доза — 0,4 г, суточная — 0,6 г. П/к, в/м — по 1-2 мл 2-4 раза в сутки; в/в, медленно- по 1 мл c предварительным разведением 2% раствора вмл изотонического раствора натрия хлорида.

              Миотропный спазмолитик. Выраженно и длительно расширяет гладкую мускулатуру внутренних органов и сосудов, снижает АД, повышает минутный объем сердца. Практически не влияет на вегетативную нервную систему и не проникает в ЦНС. Назначают внутрь — по 0,04-0,08 г 2-3 раза в сутки. В/м, п/кмл 1-3 раза в день, для снятия колики — в/в медленно по 2-4 мл.

              Блокирует м-холинорецепторы и оказывает прямое релаксирующее влияние на гладкие мышцы. Расширяет сосуды, понижает тонус гладкой мускулатуры желчных протоков и желчного пузыря, бронхов, вызывает мидриаз. Назначают внутрь, п/к. При спазмах гладких мышц (купирование болевого синдрома) — п/к 1-2 мл 0,2% раствора.

              Блокирует м-холинорецепторы. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, ЖКТ, желче- и мочевыводящей систем — спазмолитический эффект. Вызывает мидриаз, паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления, тахикардию, ксеростомию. Угнетает секрецию бронхиальных, желудочных и потовых желез. Назначают внутрь (до еды) — по 0,5-1 мг 1-2 раза в сутки. В/в, в/м или п/к — по 1 мл 0,1% раствора.

              Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем 8-10 дней. После 2-3-дневного перерыва лечение антибактериальными средствами целесообразно повторить еще в течение 8-10 дней (с учетом выделенной при дуоденальном зондировании микрофлоры).

              Целесообразно применять антибактериальные средства широкого спектра действия, поступающие в желчь в достаточно высокой концентрации. Исходя из этого назначают внутрь:

              Хронический калькулёзный холецистит обычно требует хирургического лечения. При наличии противопоказаний к операции используют лекарственную терапию.

              Лечение может проводиться амбулаторно. Лечение хронического холецистита длительное и начинается с применения лекарственных препаратов, которые облегчают состояние больного. Лечение вне обострения — лечение консервативное.

              В связи с тем, что при хроническом калькулёзном холецистите в желчном пузыре определяются конкременты, то необходимо решать вопрос об их удалении. Подробнее: Лечение желчнокаменной болезни .

              Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии обострения, цирроза печени, отключенного желчного пузыря.

              Больным с хроническим холециститом рекомендуется проходить профилактические осмотры 2 раза в год. Трудовая деятельность не должна быть связана с большими физическими нагрузками и вибрацией.

              Прогноз

              При неосложнённом течении холецистита прогноз достаточно благоприятный (с низким показателем летальности). Летальность при осложнённом холецистите или холецистите у тяжело больных пациентов достигает 50-60%.

              Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования свищей, внутрипечёночных абсцессов и развития перитонита.

              Профилактика

              Профилактика заключается, прежде всего, в предотвращении образования конкрементов в желчном пузыре и в своевременном лечении острого холецистита.

              Источник:
              

              ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

              1. Фамилия, имя, отчество больной:

              2. Возраст: 57 лет

              3. Пол: женский

              4. Дата, час поступления в клинику:

              5. Профессия: медсестра

              6. Место работы: пенсионерка

              7. Домашний адрес:

              8. Кем направлена: обл. поликлиника

              9. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

              ЖАJІОБЫ БОЛЬНОЙ

              На момент поступления и момент курации предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, а также периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

              АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

              Считает себя больной с января 2008 года, когда стала отмечать после приема жирной и жареной пищи горечь во рту, тошноту. В связи с данными проявлениями заболевания регулярно начала принимать аллохол по 1 таблетке два раза в день, после приема которого наблюдался положительный эффект. Спустя около 2-х месяцев присоединились изжога, вздутие живота, тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, не купирующиеся приемом аллохола. В связи с этим курируемая больная стала избегать приема жареной и жирной пищи, продолжала регулярно принимать аллохол, однако диспептические явления, боли в правом подреберье продолжали беспокоить. В феврале 2007 года с данными жалобами обратилась поликлинику областной больницы г. Запорожье, где была обследована (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью) и направлена в ЗОКБ с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой холецистэктомии.

              АНАМНЕ3 ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

              Больная родилась в семье рабочих, была вторым ребенком в семье. На момент рождения ребенка родители ее были практически здоровы. В период раннего детства развивалась согласно возрастных норм. В детстве от сверстников в развитии не отставала, в школе училась на оценки «хорошо» и «отлично», предпочитала гуманитарные дисциплины. После окончания школы в 1967 г. поступила в Запорожское медицинское училище, по окончании которого получила специальность медицинской сестры. С 1975 г. по специальности работала в поликлинике  до выхода на пенсию с 2008 года. В 1976г. вышла замуж, имеет двух дочерей (со слов больной, было две беременности, закончившихся родами). Со слов больной, материально-бытовые условия жизни семьи удовлетворительные, заработок семьи отмечает как достаточный. Проживает в частном доме с мужем, площадью около 100 м2, помещение светлое, сухое, теплое, проветривается регулярно. Режим питания длительное время не соблюдала, указывает на частые переедания, соблюдать режим начала при появлении диспептических явлений и болей в правом подреберье. Одеждой по сезону обеспечена.

              В прошлом часто болела ОРЗ, в детстве — корью, краснухой. Хирургических вмешательств, травм не было. Производственные вредности отрицает, вредных привычек не имеет (курение, употребление алкоголя). Туберкулез, вирусные гепатиты, сифилис, токсоплазмоз, психические, нервные, эндокринные заболевания у себя, по линиям отца и матери отрицает.

              Аллергия на пенициллин, новокаин, анальгин.

              ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

              1. Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Рост 168 см, вес 83 кг, конституция нормостеническая. Температура 36,5 °С

              2. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, цианотичность не обнаруживается, пигментация умеренная. Сыпей, кровоизлияний, рубцов, пролежней, очагов депигментации нет, шелушение не отмечается. Волосы на голове светлые, блестящие, мягкие, умеренной длины. Оволосение по женскому типу. Ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек. Подкожная клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки в левом подреберье 2 см), распределена равномерно. Участков уплотнения, отеков нет. Тургор и эластичность удовлетворительные.

              3. Костная система: при надавливании и поколачивании болезненности в костях не выявляется. Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей нет. Патологические искривления позвоночника не обнаруживаются. Череп мезенцефальной формы, верхняя и нижняя челюсти без выраженных особенностей, грудная клетка нормостеническая. Верхние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела, без искривлений и деформаций, кисти рук без выраженных особенностей. Нижние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела. Искривления нижних конечностей, плоскостопия нет, стопы без существенных особенностей.

              4. Суставы: болезненности при ощупывании и движении, хруста нет, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Цвет кожи над суставами обычный, температура ее не изменена.

              5. Система дыхания

              Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична в покое и при дыхательных движениях, поперечный размер незначительно преобладает над переднезадним, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), лопатки прилегают к грудной клетке. Окружность грудной клетки на вдохе — 100 см, на выдохе — 94 см, при среднем дыхании 97 см. Частота дыхательных движений — 19 в минуту, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно, тип дыхания грудобрюшной. При пальпации резистентность грудной клетки удовлетворительная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются.

              При сравнительной перкуссии легких над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VІІ шейного позвонка.

              Топографическая линия	Справа	Слева
              Окологрудинная	V межреберье	—
              Срединноключичная	VI ребро	—
              Передняя подмышечная	VІІ ребро	VІІ ребро
              Средняя подмышечная	VІІІ ребро	VІІІ ребро
              Задняя подмышечная	ІХ ребро	ІХ ребро
              Лопаточная	Х ребро	Х ребро
              Околопозвоночная	Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка	Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка

              Подвижность нижних краёв лёгких по среднеключичной, средней и задней подмышечной, лопаточной линиям справа и слева — 4 см. Ширина полей Кренига — справа 4 см, слева 5 см.

              При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание удовлетворительной звучности. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.

              6. Сердечно-сосудистая система

              При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.

              При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

              При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:

              • Границы относительной сердечной тупости: правая — по правой грудинной линии, левая — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя — 3 межреберье.
              • Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по левой грудинной линии; левая — на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя — 4 ребро.

              Ширина сосудистого пучка — 5 см.

              При аускультации — сердечный ритм правильный, тоны сердца приглушены, с частотой 86/мин. Раздвоения и расщепления тонов нет, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы — шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный — не определяются.

              Артерии: зябкость, онемение конечностей, «ползание мурашек», перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические нарушения не наблюдаются. Окраска кожи — бледно-розовая, бледность, цианотичность не обнаруживается, шелушение, пигментация, рубцы не определяются. Температура кожи обычная, участков гиперестезии и анестезии не выявляется. Атрофия мышц не наблюдается, рост волос сохранён, ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная.

              При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы) без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частотой 86/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Стенотический шум над магистральными артериями отсутствует.

              Вены: повышенная утомляемость нижних конечностей, чувство тяжести, напряжения, боли, судороги в икроножных мышцах не отмечается. Кожный зуд отсутствует. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, пигментация, шелушение, индурация, трофические язвы, отёки не обнаруживаются. Рисунок подкожных вен мало выражен, уплотнений и болезненности в их проекции нет.

              АД на обеих верхних конечностях -130/90 мм рт.ст.

              7. Система пищеварения

              Аппетит сохранён, жажда отсутствует. После приёма жирной пищи наблюдается изжога, горечь во рту, тошнота. Рвоты не отмечает. Глотание свободное, боли при глотании нет. Отмечает умеренное вздутие живота после приёма жирной и жареной пищи, поносы, тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие после приёма жирной и жареной пищи.

              Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Десны розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается, афты не выявляются. Зубы санированы.

              Язык розово-красный, сухой, обложен у корня белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Зев бледно-розовый, влажный, чистый.

              Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные.

              Глотка бледно-розовой окраски, влажная, грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. Дурной запах изо рта отсутствует.

              Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. Расширения подкожных вен передней стенки живота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, умеренно болезненного не урчащего цилиндра толщиной около 3 см; слепая кишка — в виде цилиндра толщиной около 4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки — в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Методом флюктуации и методом перкуссии жидкость в брюшной полости не определяется.

              Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.

              Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см.

              Желудок: по данным метода «шум плеска», располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются.

              Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные.

              При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется.

              Состояние ануса: трещин, зияний, выпадений прямой кишки нет, наружные геморроидальные узлы, кондиломы не наблюдаются.

              8. Мочеполовая система

              При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные.

              Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, продолжительностью 4-5 дней. Климакс с 50 лет.

              9. Нервная система

              Сознание больной ясное, больная контактна, адекватна.

              10. Настроение спокойное. Речь обычная, сон не нарушен.

              11. Головные боли наблюдаются при повышении АД, непродолжительные, сопровождаются лёгким головокружением, исчезают после снижения АД. Менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига — отрицательные.

              12. Слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации не наблюдаются.

              13. Исследование функций черепно-мозговых нервов:

              1 — на запахи реагирует адекватно, четко их дифференцирует, дизосмии нет.

              2 — острота зрения и поля зрения в норме, цветовосприятие не страдает.

              3,4,6 — прямая и содружественная реакция зрачков на свет нормальные, реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, объем движения глазных яблок удовлетворительный, косоглазия нет. Паралича и пареза мышц, поднимающих верхнее веко, справа и слева не обнаружено. Переднезадние оси глазных яблок симметричны, парез и паралич взора не отмечаются. Симптомы Грефе и «заходящего солнца» отрицательные.

              5 — чувствительность кожи лица сохранена в полном объеме, активные движения нижней челюстью сохранены в полном объеме, конъюнктивальный и роговичный рефлексы обычные. Парезы или параличи, тризм жевательных мышц не обнаруживаются, сила их и тонус удовлетворительные и одинаковы справа и слева, при открытии рта и высовывании нижней челюсти вперед ее смещения от срединной линии не наблюдается. Вкусовая чувствительность с передних двух третей языка сохранена.

              7 — со стороны мимической мускулатуры парезов и параличей, гиперкинезов нет. Рельеф кожи лица симметричен справа и слева.

              8 — слух нормальной остроты (шепотная речь слышна правым и левым ухом с расстояния 7 м), нарушений координации движений и равновесия нет.

              9,10 — проглатывание пищи обычное, дисфагии, асимметрии мягкого неба и язычка, дисфонии и афонии нет. Глоточный и небный рефлексы сохранены и симметричны справа и слева, вкусовое ощущение с задней трети языка сохранено справа и слева.

              11 — гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет. Повороты головы и движения плеч в вертикальной плоскости, сближение лопаток выполняются свободно, в одинаковом объеме справа и слева.

              12 — положение языка во рту и при высовывании по средней линии, дизартрии и анартрии нет. Атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний, тремора не отмечается, поверхность языка ровная, гладкая.

              14. Обнаруживается норморефлексия при исследовании поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего, подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов, коленного, ахиллова) безусловных рефлексов. Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Жуковского и т.д.) не определяются.

              15. Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет, координация движений удовлетворительная.

              16. Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство — адекватные, гиперестезии и парестезий нет.

              Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные, адиадохокинеза не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчив.

              17. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек.

              18. Глазные яблоки умеренно упругие, роговица прозрачна, косоглазие отсутствует. Экзофтальм, эндофтальм, нистагм отсутствует.

              19. Слуховая раковина и наружный слуховой проход без видимых изменений. Зрение сохранено.

              20. Щитовидная железа не пальпируется

              21. Лимфатическая система: затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Среди подчелюстных пальпируется одиночный лимфоузел слева, овальной формы, размеры около 1,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

              МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

              Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову — 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.

              ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

              На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы.

              На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.

              На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи).

              На основании вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит».

              ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

              1. Общий анализ крови

              2. Общий анализ мочи

              3. КСР (исследование крови на сифилис)

              4. Анализ кала на гельминты и простейшие

              5. Рентгенологическое исследование органов грудной полости

              6. Коагулограмма

              7. Электрокардиография

              8. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, креатинин, мочевина, протеинограмма, электролиты), исследование активности α-амилазы сыворотки крови

              9. Анализ мочи на диастазу

              10.У3И органов брюшной полости

              11. Фиброгастродуоденоскопия

              12. Определение группы крови и резус-фактора

              13.Анализ крови на сахар

              14.Анализ крови на HBsAg

              ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

              1. Общий анализ крови (05.03.2007):

              	Фактические цифры	Референтные значения
              Эритроциты	4,5*1012/л	3,9-5,5*1012/ л
              Гемоглобин	154 г/л	130-160 г/л
              ЦП	1,0	0,85-1,0
              Лейкоциты	7,5*109/л	4-9 *109/л
              СОЭ	3 мм/ч	2-15 мм/ч
              Эозинофилы	1%	0,5-5
              Палочкоядерные	1%	1-6%
              Сегментоядерные	50%	47-72%
              Лимфоциты	27%	19-37%
              Моноциты	6%	3-11%

              Заключение: все показатели соответствуют норме

              2. Общий анализ мочи (05.03.2007)

              	Фактические показатели	Норма
              Цвет	Светло-желтый	Соломенно-желтый
              Плотность	1018 г/л	1010-1030 г/л
              Реакция	Кислая	Кислая или слабокислая
              Белок	—	—
              Сахар	—	—
              Эпителий плоский	Ед.	Единичные в п.з.
              Лейкоциты	1-2 в п.з.	До 2-4 в п.з.
              Оксалаты	+	Незначительное количество

              Заключение: все показатели в пределах нормы

              3. КСР (исследование крови на сифилис) от 06.03.2007

              Реакция Вассермана отрицательная, микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.

              4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (16.01.2007)

              Заключение: легкие и сердце без патологии

              5. Коагулограмма (12.03.2007)

              	Фактические значения	Норма
              Активное время рекальцификации плазмы	80 с	60-120 с
              Протромбиновый индекс	100%	80-100%
              Фибриноген плазмы	3,3 г/л	2-4 г/л
              Фибриноген Б	—	—

              Заключение: все показатели в пределах нормы

              6. Электрокардиография (12.03.2007)

              Заключение: вольтаж сохранён, ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

              7. Биохимический анализ крови (12.03.2007)

              	Фактические значения	Референтные значения
              Общий белок	81 г/л	65-85 г/л
              Билирубин общий	14,3 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
              Тимоловая проба	1,6 ед.	1-4 ед.
              Мочевина	5,1 ммоль/л	4,2-8,3 ммоль/л
              Натрий	140 ммоль/л	138-217 ммоль/л
              α-амилаза	4 г/ч-л	16-32 г/ч-л
              Креатинин	90 мкмоль/л	50-115 мкмоль/л
              Глюкоза крови	5,5 ммоль/л	3,33-5,55 ммоль/л

              Заключение: все показатели соответствуют норме

              8. Анализ крови на сахар (05.03.2007)

              Заключение: глюкоза крови 4,71 ммоль/л, соответствует норме

              9. Анализ крови на резус-принадлежность и резус-антитела (05.03.2007)

              Заключение: А(ІІ), Rh- отр (-)

              10. У3И органов брюшной полости (13.02.2007)

              Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширенны, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

              Заключение: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

              11. Фиброгастродуоденоскопия (27.02.2007)

              Заключение: хронический гастродуоденит.

              ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЬІЙ ДИАГНОЗ

              В дифференциальной диагностике нуждаются такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

              Язвенная болезнь 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерным правлением которого является образование язвенного дефекта на слизистой оболочке. Постоянным симптомом язвенной болезни 12-перстной кишки является боль в эпигастральной области, часто со смещением вправо в зону проекции луковицы 12-перстной кишки и желчного пузыря. Боль возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи (голодные боли), острая, нестерпимая, прекращается после приёма пищи. Частыми характерными признаками является изжога, отрыжка воздухом или кислым, избыточное слюноотделение, тошнота, рвота которая приносит облегчение. При поверхностной пальпации наблюдается гиперестезия на участке, который соответствует локализации язвы, глубокая пальпация вызывает боль и мышечное напряжение в эпигастральной области справа, положительный перкуторный симптом Менделя. При рентгенологическом исследовании наблюдается симптом ниши, конвергенция складок слизистой оболочки; при эндоскопическом исследовании определяют локализацию, форму размеры и глубину язвы. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, однако отрыжка, рвота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, симптом Менделя отрицательный. При проведении ФГДС язва 12-перстной кишки не обнаружена (ФГДС от 27.02.2007 — гастродуоденит), УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом диагноз язвенная болезнь 12-перстной кишки у курируемой больной можно исключить.

              Хронический панкреатит — заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительныи процесс, вызванный аутолизом ткани собственными ферментами. Характерными признаками заболевания является боль в эпигастральной области и левом подреберье, некоторые больные чувствуют боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, поясницу, надплечье или грудину. Также характерна рвота, которая никогда не приносит облегчения, рвотные массы содержат примесь желчи, тошнота, отрыжка, сухость во рту встречаются значительно реже, характерны тенезмы, обильные, водянистые, зловонные испражнения, содержащие остатки не переваренной пищи. При поверхностной пальпации наблюдается болезненность в эпигастральной области, в правом, иногда в левом подреберье, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. Из лабораторных данных характерен лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наблюдается повышение активности амилазы крови и мочи. При ультразвуковом исследовании увеличение размеров поджелудочной железы, утолщение стенок, наличие кист, фиброза. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, что возможно при хроническом панкреатите. Однако при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные. При проведении УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; поджелудочная железа не изменена; в общем анализе крови все показатели соответствуют норме, в биохимическом анализе крови от 12.03.2007 — уровень амилазы 4 г/ч-л, что соответствует норме. Таким образом диагноз хронического панкреатита у курируемой больной можно исключить.

              При грыже пищеводного отверстия диафрагмы основные симптомы связаны с проявлениями желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом наблюдается боль за грудиной или в эпигастральной области, чаще в лежащем положении, после приёма пищи или интенсивной физической нагрузке характерны изжога кислым, отрыжка воздухом, чувство распирания в эпигастральной области, симптом «завязывания шнурков» (при наклоне туловища, после приёма жидкой пищи, последнее частично выливается в рот; рвота, тошнота, дисфагия бывает редко. Рентгенологически наблюдается симптом « звона», сглаженный угол Гиса, отсутствие газового пузыря желудка. Несмотря на то, что курируемой больной не проводилось рентгенологическое исследование, а также наблюдаются диспептические явления (изжога, горечь во рту, тошнота, поносы), однако тупая ноющая боль локализуется в правом подреберье, при проведении ФГДС — признаки гастродуоденита, при УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом, диагноз хронического панкреатита можно исключить.

              В ходе дифференциальной диагностики были исключены такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

              КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

              На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

              На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.

              На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Тоны сердца приглушены.

              На основании данных исследования: УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена, в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; ЭКГ от 12.03.2007 — электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

              На основании проведенной дифференциальной диагностики — исключены язва 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

              Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит»; сопутствующий диагноз — Гипертоническая болезнь, ІІ ст.

              ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит — обосновывается жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; диспептическими явлениями; анамнезом заболевания — болеет в течении 6 месяцев, данными объективного исследования — положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи); данными УЗИ ОБП — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью.

              ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

              В этиологии холецистита самыми важными факторами считаются: инфекция, дискоординация пассажа желчи и нарушение обмена веществ. Все эти факторы обуславливают образование конкрементов. При бактериологическом исследовании содержания желчного пузыря чаще всего высевают кишечную палочку, стафилококк, энтерококк, реже стрептококк и другие микроорганизмы. Холециститом значительно чаще болеют женщины, чему способствует малоподвижный образ жизни, «сидячая работа» и другие виды гиподинамии. Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина — обеих составных частей желчи. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Значительную роль играют генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи; большое значение имеет нарушение рационального питания — избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимости холестерина. Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни. Этому процессу способствует дисхолия, воспаление, застой желчи. Механизм образования желчных камней следующий:

              • Перенасыщение желчи холестерином
              • Активация процессов перекисного окисления липидов
              • Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок
              • Снижение или отсутствие липидного комплекса в желчи, обеспечивающий коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней
              • Под влиянием инициирующих факторов развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид
              • В комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ
              • Слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней

              ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

              Общие принципы лечения — консервативное лечение применяется при лечении больных с некалькулёзным хроническим холециститом. Включает в себя:

              • Стол №5
              • Холеретики (Аллохол, Холензим)
              • Холекинетики (Сульфат магния)
              • Холеспазмолитики (Атропина сульфат, платифиллин)
              • Антибактериальные препараты (Эритромицин, Доксициклина гидрохлорид)
              • Для снятия болевого синдрома парентерально вводят спазмолитические препараты (Но-шпа 2мл 2% р-ра, Церукал 2мл, Папаверин 2мл 2% р-ра)

              Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулёзного холецистита и хронический некалькулёзный холецистит с бактериальным инфицированием желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Оперативное вмешательство должно обеспечить удаление очага воспалительного процесса, в случае нарушения пассажа желчи — восстановление его.

              Методы оперативного вмешательства:

              • Ретроградная холецистэктомия
              • Антеградная холецистэктомия
              • Лапароскопическая холецистэктомия

              Лечение курируемой больной

              • Антибактериальная терапия

              Цефалоспорин 3-го поколения, обладает широким спектром действия, назначается с целью снятия воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных путях.

              Rp: Ceftriaxoni 1,0

              D.t.d. N. 10 in аmр.

              S: Cод. флак. развести в 2 мл ст. воды для инъекций, вводить в/м 2 р. в сутки, в течение 5 дней.

              • Лапароскопическая холецистэктомия — обосновывается тем, что у курируемой больной ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит, что является показанием для хирургического лечения.
              • Ненаркотический анальгетик

              Применяется в послеоперационном периоде для снятия болевого синдрома

              Rp: Sol. Ketorolaci 3% — 1 ml

              D.t.d. N 10 in аmр.

              S.: вводить в/м 1 мл 3 раз в день

              • Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.

              Rp: Cerucali 0,01

              D.t.d. N. 20 іn tab.

              S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, перед операцией принимать 3 дня

              • Дезинтоксикационная терапия

              Солевой раствор, для восполнения потери жидкости в послеоперационном периоде и интоксикации.

              Rp: Sol. Ringer — Locke 500,0

              D.t.d. N. 3

              S.: вводить в/в кап. 1 раз в день в течение 3 дней

              • Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.

              Rp: Cerucali 0,01

              D.t.d. N. 20 іn tab.

              S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

              • Препарат низкомолекулярного гепарина

              Оказывает угнетающие действие на образование фактора Ха, уменьшает образование тромбина, применяется для профилактики тромбоэмболий

              Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

              D.t.d. N. 5

              S: вводить п/к по 0,2 мл 1 раз в день в 22-00

              • Витамины

              Для улучшения обменных процессов и общего состояния

              Rp: Dr. “Undevitum” N. 50

              D.S.: внутрь после еды по 1 драже 3 раза в день в течении 20 дней

              • Спазмолитический препарат

              М-холиноблокатор, снимает спазм гладкой мускулатуры

              Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml

              D.t.d. N 1 in аmр.

              S.: п/к 1 мл. перед оперативным вмешательством

              • Мышечный релаксант

              Для релаксации мышц при хирургических вмешательствах

              Rp: Arduani 0,004

              D.t.d. N.1 in аmр.

              S: содержимое флакона развести в 4 мл растворителя, вводить в/в во время оперативного вмешательства

              ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

              Премедикация: имован 1 т. на ночь

              Индукция: тиопентал натрия 400 мг

              Интубация: эндотрахеальная трубка №8

              Хирургическое обезболивание 0,005% фентанил 2,0

              Нейровегетативная защита: закись азота

              Дата: 15.03.2007

              ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

              Под общей анестезией с ИВЛ в асептических условиях по американской методике в брюшную полость введены инструменты. При ревизии желчный пузырь 9*4 см, обычной окраски. Видимой патологии в брюшной полости не выявлено.Выделен пузырный проток. Клипирован дважды и пересечен. Пузырная артерия клипирована. Холецистэктомия от шейки. Гемостаз ложа. Произведена санация и дренирование подпеченочного пространства 1ПХВ дренажем. Контроль гемостаза — сухо. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости. Раны послойно ушиты. Резиновый выпускник. Йод, асептическая наклейка.

              Препарат: желчный пузырь 9*4см,стенка утолщена, в просвете конкремент размером 1,5см,отправлен на ПГИ.

              Оперировали: Головко Н.Б., Гайдаржи Е.И. Анестезйолог: Собакарь В.А.

              Операционный гемогидробаланс: кровопотеря 200 мл, диурез 100 мл, восполнено раствором Рингера 1200 мл.

              ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

              	Состояние больной	Назначения
              14.03.07 t- 36,5 С ЧДД – 19 ЧСС – 86 АД – 130/90	Жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Селезёнка не пальпируется. Печень у края рёберной дуги. Диурез достаточный. Стул 3 раза в сутки, обильный, водянистый, обычного цвета и запаха.	Стол №1 Режим щадящий, с ограничением физической активности Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки Церукал 0,01 – 1 т. 3 раза в день Клексан 0,2 мл п/к в 22-00 Имован 1 т. на ночь
              	Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны, общую слабость. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется. Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, водянистый, обычного цвета и запаха.
              15.03.07 t- 36,6 С ЧДД – 20 ЧСС – 90 АД – 130/90		Стол №1 Режим постельный 9.10 ч. Атропина сульфат 0,1% — 1 мл п/к перед операцией Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки Церукал 0,01 – 1 т. 3 раза в день Клексан 0,2 мл п/к в 22-00 Кеторолак 3% — 1 мл в/м, 3 раза Раствор Рингера-Локка 500 мл в/в кап.
              16.03.07 t- 36,7 С ЧДД – 18 ЧСС – 82 АД – 125/80	Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется. Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, оформленный, обычного цвета и запаха.	Стол №1 Режим постельный Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки Клексан 0,2 мл п/к в 22-00 Кеторолак 3% — 1 мл в/м, 3 раза Смена асептической повязки

              эпикриз

              Больная, 1955 г.р., поступила в хирургическое отделение ОКБ 18.06.08 с диагнозом: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит», для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. При поступлении предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью. Из анамнеза: болеет 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлении в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования ( УЗИ органов брюшной полости от 14.05.2012 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. Объективно: живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные. Данные исследования: УЗИ ОБП от 12.02.012 — внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

              15.03.12 произведена лапароскопическая холецистэктомия, в послеоперационном периоде получает: р-р Рингера-Локка 500,0 в/в кап 1 р.; Метоклопрамид 2,0 3 р. в д. в/м; Кетолонг 2,0 3 р в д. в/м. Послеоперационный период протекает без осложнений.

              Прогноз в отношении жизни, восстановления здоровья благоприятный.

              ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

              Общая трудоспособность курируемой больной будет полностью восстановлена. Учитывая пенсионный возраст больной, вопрос трудоустройства не рассматривается.

              СОВЕТЫ ВРАЧА ПРИ ВЫПИСКЕ БОЛЬНОГО

              Лечебно-профилактические рекомендации:

              Стол №5

              Режим с ограничением физической активности

              Продолжать приём витаминов — «Ундевит» по 1 драже 3 раза в день

              Через 1 месяц посетить хирурга в поликлинике

              Санаторно-курортное лечение в специализированном санатории

              СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННИЙ ЛИТЕРАТУРЫ

              1. Л.Я. Ковальчук, Ю.П. Спиженко. Госпитальтая хирургия. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – С.417-452.

              2. М.Д. Машковский. Лекарственные средства: В 2 т. – М.: Новая волна, 2004. – Т.1,2.

              3. Н.Н. Иоскевич. Практическое руководство по клинической хирургии. — Мн., 2001.