В урологическое отделение поступил пациент с диагнозом мочекаменная болезнь

Ситуационные задачи для ИГА по учебной дисциплине «урология»

Мужчина, 47 лет, поступил в урологическое отделение городской больницы с жалобами на приступообразные боли в левой поясничной области с иррадиацией в передне-внутреннюю поверхность левого бедра и левое яичко, которые начались четыре часа назад. В течение последних трех лет периодически отмечает ноющие боли то в правой, то в левой поясничной области. В анамнезе: заболевание суставов, долихосигма. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Температура тела нормальная, пульс – 60 уд. в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, при пальпации мягкий, слабо болезненный в левом подреберье. Перистальтика не усилена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (+) слева. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Стул – склонность к запорам с детства. В анализе мочи уд. вес 1020, реакция кислая (РН – 5,0), белок 0,066 г/л, L 7-10 в п/зр., Er. 15-20 в п/зр., соли ураты +++. На обзорной урограмме теней контрастных конкрементов не выявлено. При УЗИ в среднем и нижнем сегментах обеих почек определяются гиперэхогенные образования с акустической тенью размерами от 6 до 9 мм в диаметре. Лоханка левой почки расширена.

Вопросы:

1.Установите предположительный диагноз.

2.Назовите дополнительные методы обследования, необходимые для постановки клинического диагноза и установления вероятных причин камнеобразования.

3.Подберите заболевания для проведения дифференциальной диагностики.

4.Сделайте назначения для лечения больного в условиях стационара.

5.Назовите профилактические и лечебные мероприятия данного заболевания на амбулаторном этапе.

6.Укажите предположительный уровень обструкции левого мочеточника.

Эталон ответа к задаче №1

1.Мочекаменная болезнь. Камни почек. Хронический калькулезный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика.

2.Определение содержания мочевой кислоты в крови и моче, уточнение постоянства цифровых значений РН мочи, экскреторная урография с целью диагностирования причины и уровня обструкции левого мочеточника.

3.Дифференциальную диагностику необходимо провести с заворотом сигмовидной кишки и пояснично-крестцовой радикулопатией.

4.Купирование почечной колики (диклофенак, баралгин, промедол с атропином, новокаиновая блокада левого семенного канатика). Камнеизгоняющая терапия: спазмолитики, цистенал, пролит, цистон, ависан, фитолизин, канефрон, альфа-1-адреноблокаторы, электростимуляция мускулатуры мочеточника). При необходимости – уретеролитотрипсия или уретеролитоэкстракция. Исследование химического состава камня.

5.Нисходящий литолиз (ощелачивание мочи): блемарен, уралит-У, нормализация содержания мочевой кислоты в крови: аллопуринол, диета с ограничением продуктов с высоким содержанием пуриновых оснований, обильное питье.

6. Локализация иррадиации болей и учащение мочеиспускания указывают на обструкцию в нижней трети мочеточника.

Задача №2.

Женщина, 26 лет, со сроком беременности 28 недель, поступила в урологическое отделение с жалобами на боли в правой поясничной области, повышение температуры до 39 град., ознобы. Заболела два дня назад, принимала парацетамол. Температура снижалась, но затем повышалась вновь. При осмотре состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледноватые, отеков нет. Пульс – 90 в 1 мин, АД 120/70 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, матка в нормотонусе. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень не выступает из под края реберной дуги. Перитонеальных симптомов нет. Почки не пальпируются Симптом поколачивания (+) справа. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Анализ крови: эритроциты – 3,8 х 1012, Hb – 90г/л, L -20,2 х 109, п/яд.- 24, СОЭ – 45. Анализ мочи: мутная, уд. вес 1015, белок 1,1 г/л, — L – сплошь в п/зр., ER – 10-15 в п/зр. Мочевина крови 7,8 ммоль/л, креатинин крови – 0,088 ммоль/л, сахар крови – 4,8 ммоль/л. При УЗИ правая почка увеличена, физиологическая подвижность ее сохранена, лоханка резко расширена.

Вопросы:

1.Назовите предположительный диагноз.

2.Укажите методы диагностики, которые без вреда для плода могут быть дополнительно использованы в процессе лечения больной.

3.Назовите перечень лечебных мероприятий и последовательность их проведения при лечении данной больной.

4.Назовите антибактериальные препараты, которые могут быть применены при лечении больной.

5.Проведите профилактику новых атак пиелонефрита до окончания гестационного периода у больной.

6.Объясните, почему у беременных пиелонефрит гораздо чаще возникает

развивается справа.

Эталон ответа к задаче №2

1.Острый гестационный правосторонний пиелонефрит. Беременность 28 недель. Гипохромная анемия.

2.Посев мочи и крови на микрофлору, МРТ, УЗИ в динамике.

3.Восстановление оттока мочи из почки (установка стента, перкутанная нефростомия), антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, улучшение гемодинамики в почке (вазоактивные препараты)

4.Ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины 2-3 поколений, при необходимости цефалоспорины 4 поколения.

5.Оставление стента или нефростомы до окончания гестационного периода, канефрон – длительно, лечение бактериурии.

6. В правых верхних мочевых путях уродинамические нарушения выражены значительно больше, чем слева в связи с тем, что правый мочеточник на значительном протяжении расположен в одном соединительнотканном футляре с правой яичниковой веной, которая во время беременности варикозно расширяется и сдавливает мочеточник.

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке

/ Урология / Мочекаменная болезнь

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на — Русский медицинский сервер для всех!

Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: x

Образование: среднее специальное

Домашний адрес: г. Маркс

Выполняемая работа и должность: слесарь-наладчик

Дата поступления: 12 мая 1997 года

Дата выписки: 3 июня 1997 года

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой

Осложнения: Вторичный хронический калькулезный пиелонефрит в активной

Нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты, мозговых сосудов.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на учащенное (до 20 раз

в сутки), затрудненное мочеиспускание, с 4-х кратной никтурией. Моча

мутная, с примесью крови.

Больной жаловался на повышение температуры до 39С, сопровождающееся озно-

Больной жаловался на периодическое повышение давления до 160-170/100,

сопровождающееся приступообразными головными болями, преимущественно в

височной и теменной областях, купирующимися приемом 2-3 таблеток «Цитрамо-

Также больной предъявлял жалобы на постоянные отеки на ногах в области

Больным считает себя с 1949 года (с 12 лет), когда после перенесенного

очагового туберкулеза стал ощущать некоторое затруднение мочеиспускания,

вялость струи мочи. С этими жалобами ко врачу не обращался.

В 1977 году после переохлаждения у больного повысилась температура до 39С

с ознобами, появилось учащенное (до 20 раз в сутки), затрудненное мочеис-

пускание, он отметил появление крови в моче. Также больной отиечал общую

слабость, недомогание. С этими жалобами он обратился в ЦРБ города Маркса,

где он проживает, и был госпитализирован. Вероятно, больному был поставлен

диагноз острого пиелонефрита, однако больной этого точно не помнит.

Больному проводилось лечени, сущность и объем которого он вспомнить за-

трудняется, в течение 21 дня, после чего он был выписан, хотя температура

на то момент сохранялась до 38С, хотя изменений мочи уже не было.

Больной долечивался самостоятельно, принимая жаропонижающие препараты,

примерно через неделю высокая температура купировалась.

В 1982 году как-будто бы без видимой причины у больного появились те же

жалобы, что и в 1977 году. Он был госпитализирован в медсанчасть п/о

«Химволокно», где ему проводилось лечение, какое он точно не помнит.

Больной вспоминает, что тогда ему точно поставили диагноз пиелонефрита.

После проведенного лечение жалобы купировались.

Между обострениями сохранялось несколько затрудненное мочеиспускание и вя-

лость стури мочи, возникшие еще в 12 лет.

Примерно в 1990 — 1992 году больной стал отмечать периодичекое повышение

артериального давления до 160-170/100, сопровождающееся приступообразными

головными болями, преимущественно в височной и теменной областях, купирую-

щимися приемом 2-3 таблеток «Цитрамона».

Примерно в 1993 году больной отметил появление отеков на голенях, которые

В марте 1997 года в плановом порядке поступил во 2-е урологическое отделе-

ние 8-й горбольницы, где была выявлена стриктура уретры, поставлен диагноз

мочекаменной болезни, коралловидного камня левой почки, хроничекого лево-

стороннего калькулезного пиелонефрита. Проводилось бужирование уретры под

спино-мозговой анестезией. Больной был выписан 7 апреля.

1 мая после тяжелого физического труда и принятия после этого алкогольных

напитков появилось учащенное мочеиспукание с большими затруднениями, тем-

пература до 39С с ознобом, появление примеси крови в моче. Жалоб на тупые

ноющие боли в пояснице и вообще жалоб на какие-либо боли, кроме головных

больной ни в это, ни в предыдущие обострения не предъявлял, однако, по его

словам, возможно он не обращал на это внимание.

С данными жалобами больной поступил во 2-е урологическое отделение 8-й

горбольницы г. Саратова, где и находится на данный момент.

Больному планируется операция нефрэктомия левой почки.

Родился в Саратове в 1937 году в семье рабочего.

Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отста-

вал от сверстников.

В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно. По окончании школы обу-

чался в техникуме, получив профессию слесарь-наладчик широкого профиля.

Работать начал в 19 лет.

В настоящий время работает слесарем на АООТ «Волгодизель-аппарат».

В детстве перенес очаговый туберкулез легких, малярию.

Часто болеет простудными заболваниями, было несколько воспалений легких.

Лекарственной непереносимости не отмечается.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Самочувствие больного удовлетворительное.

При общем осмотре:

Состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное,

выражение лица и глаз доброжелательное.

При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь, пролеж-

ней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых

звездочек нет, тургор кожи сохранен.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,кровоизлияний,изъязвлений,

Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие.

Пальцы и ногти обычной формы,»барабанных палочек» и «часовых стекол» нет,

ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные, подмышеч-

ные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,

толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, ак-

тивных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Состояние по органам и функциональным системам

Жалоб на одышку, кашель кровохарканье больной не предъявлял.

Грудная клетка нормостенической формы, западений, выбуханий нет.

Эпигастральный угол 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с

частотой 18 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной паль-

Ощущения шума трения плевры нет.

Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих

половин грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется

ясный легочный звук.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над ключицами

справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см. Нижняя граница и

подвижность нижних краев правого и левого легкого в норме.

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое дыхание.

При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума тре-

Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в области

сердца больной не предъявлял.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутст-

вует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок опреде-

ляется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средне-ключич-

ной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограни-

ченный, площадь 1 см.

При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье справа

от грудины и в яремной ямке.

Пульсация легочного ствола отсутствует.

Синдром «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «систолического дрожания» над

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая — в 4 межреберье на 1 см правее правого края грудины,

верхняя — в 3 межреберье слева от грудины,

левая — на 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии

Поперчник относительной сердечной тупости — 12 см

Талия сердца сохранена.

Сосудистый пучок справа и слева не выступает из-зи грудины.

Поперчник сосудистого пучка — 5 см.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости:

правая — у левого края грудины,

верхняя — в 4-м межреберье

левая — на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или

раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый

по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по напол-

нению,напряжению и величине, обычный по форме.

При измерении артериальное давление 130/90.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Аппетит сохранен, насыщаемость нормальная.

Жалоб на отрыжку, рвоту, боли, метеоризм, тяжесть в животе больной не

При осмотре губы розовые,сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистые розового цвета,язвочек нет, запах изо

Яэык влажный, обложен белым налетом, сосочки языка выражены умеренно. Тре-

щин, язв, отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации высунутого языка

нет. В ротовой полости имеются кариозные и пломбированные зубы. Десны

розовые, набухлости, кровоточивости, разрыхленности, язв нет. Слизистая

глотки розовая, миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание сво-

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут,

выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной

Имеется послеоперационный косой рубец от 11 межреберья к передневерхней

ости подвздошной кости, на два пальца выше ее. Дренаж удален.

Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный,

расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по

правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под

нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 11 см

по правой окологрудинной линии — 9 см

по правой реберной дуге — 8 см

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая

зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного

угла, позвоночная точка безболезненны.

Видимого на глаз увелечения селезенки нет.

При ориентировочной перкуссии по передней брюшной стенке слева укорочения

перкуторного звука нет.

При пальпации селезенка не определяется.

При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер.

Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность

сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространс-

тве,не страдает бессоницей,, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций,

навязчивых идей нет.

Патологических рефлексов нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Зрение, слух, обоняние в норме.

Нарушений вкуса нет.

Частота мочеиспусканий на данный момент нормальная. Диурез 1500 мл. Моча

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

Имеется послеоперационный рубец от 11 межреберья в косом направлении к

передневерхней ости подвздошной кости, на два пальца выше ее. Дренаж уда-

лен. Больного беспокоят тупые боли в области рубца.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Per rectum предстательная железа не увеличена.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

У данного больного первичным этиологическим фактором является стриктура

уретры, возникшая, видимо, после перенесенного очагового туберкулеза.

Это обусловило затрудненное отхождение мочи, застойные явления в мочевом

пузыре и почках. Видимо, имеется также предрасположение к мочекаменной

болезни в виде нарушения солевого обмена, что может быть подтверждено ла-

В результате застоя мочи и камнеобразования произошло, видимо, уриногенное

инфицирование чашечно-лоханочной системы, что привело к возникновению

вторичного острого, а впоследствии и хронического левостороннего кальку-

лезного пиелонефрита, чему способствовало, видимо, недостаточное лечение.

На фоне длительно текущего хронического калькулезного пиелонефрита произо-

шли структурные изменения левой почки в виде нефросклероза или гидронефро-

за, а, возможно, и с формированием пионефроза, что должно быть подтвержде-

но дополнительными исследованиями.

Структурные изменения в левой почке явились причиной формирования паренхи-

матозной нефрогенной артериальной гипертонии в результате почечной ишемии,

вызванной возрастающим склеротическим процессом в межуточной ткани, сопро-

вождающимся склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной

гемодинамики. По мере развития пиелонефрита в патогенез артериальной ги-

пертензии включаются и другие факторы, в частности нарушение баланса нат

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

22.05.97 Анализ крови

Лейкоцитарная формула — п2с81л11м6

15.05.97 Анализ мочи

с/ж, мутная, плотность — 1.016, белок — 0.035%

Микроскопия: эритроциты старые — в небольшом количестве

лейкоциты — 90-130 в поле зрения

эритроциты свежие — 1-3 в поле зрения

эпителий — в небольшом количестве

трипельфосфатов умеренное количество

15.05.97 Биохимия крови

Мочевина — 3.1 ммоль/л

Билирубин — 80 мкмоль/л

Общий белок — 65.9 г/л

Альбумины — 38.1 г/л

Креатин — 1.0 мг/дл

14.05.97 Сахар крови — 2.8 ммоль/л

12.05.97 RW — отрицательный

Контур левой почки нечеткий, верхне-нижний размер 12.4*6.4 см, паренхима

1.2 см, гипоэхогенна с усилением сосудистого рисунка. Чашечно-лоханочная

система расширена: чашки 1.4*1.6 см, лоханка 3.4*2.6 см, гиперэхогенное

образование в просвете лоханки 1.5 см, также во всех нижних и частично в

Контур правой почки довольно четкий. Размеры 10.6* 5.6 см, паренхима по-

вышенной эхогенности с усилением сосудистого рисунка, чашечно-лоханочная

система не расширена, деформированна.

Заключение: УЗ признаки левостороннего пиелонефрита, коралловидного камня

левой почки, гидронефроза слева.

13.05.97 Рентгенография органов грудной полости

Легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Корни не увеличены,

плевральные шварты с обеих сторон свободны. Тень сердца не увеличена.

Аорта уплотнена, развернута.

15.05.97 Обзорная и экскреторная урография

В проекции лоханки левой почки, а также нижних чашечек определяются тени

конкрементов соответственно 1.7*2.5 см; 1*1.3см; 0.5*0.5 см. В малом тазу

множественные флеболиты. Обе почки выделяют контраст, внутренние полостные

системы левой почки расширенные, размеры почки по отношению к правой не

Левый мочеточник слабо неотчетливо контрастируется.

Мочевой пузырь без особенностей. Остаточной мочи не определяется.

Заключение: Камни левой почки. Левостороняя пиелоэктазия, гидронефроз.

Выделительная функция почек сохранена, эвакуаторная м концент-

рационная слева снижены.

Заключение: Ритм синусовый с частотой 66 в минуту. Нормальное положение

электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой

Осложнения: Вторичный хронический калькулезный пиелонефрит в активной

Нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты, мозговых сосудов.

Диагноз мочекаменной болезни с коралловидным камнем левой почки поставлен

на основании данных анамнеза о стриктуре уретры после перенесенного оча-

гового туберкулеза, присоединении вторичного хронического пиелнефрита,

данных анализа мочи о наличии в ней трипельфосфатов, данных УЗИ о наличии

коралловидного камня и гидронефроза левой почки, данных обзорной и эксре-

торной урографии о наличии камней левой почки, левосторонней пиелоэктазии,

гидронефрозе, снижении эвакуаторной и концентарционной функции левой

Наличие вторичного хронического калькулезного пиелонефрита в активной фазе

с возможным пионефрозом подтверждается данными жалоб на учащенное, затруд-

ненное мочеиспускание, с 4-х кратной никтурией, повышение температуры до

39С, сопровождающееся ознобами, данными анамнеза о наличии стриктуры урет-

ры и мочекаменной болезни и возникновении на фоне этого в 1977 году остро-

го пиелонефрита с последующей хронизацией и обострениями с подобными жало-

бами, данных анализа мочи о мутности ее, значительной лейкоцитурии, не-

большой эритроцитурии, данных анализа крови о повышении СОЭ до 30 мм/ч,

данных УЗИ о признаках левостороннего пиелонефрита, данных обзорной и экс-

креторной урографии о левосторонней пиелоэктазии, гидронефрозе, снижении

эвакуаторной и концентарционной функции левой почки.

Нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия поставлена на основа-

нии данных анамнеза о наличии хронического пиелонефрита, жалоб больного на

периодическое повышение давления до 160-170/100, сопровождающееся присту-

пообразными головными болями, преимущественно в височной и теменной облас-

тях, купирующимися приемом 2-3 таблеток «Цитрамона», данных анамнеза о

возникновении данных жалоб 5-7 лет назад, данных УЗИ и обзорной урографии

о пиелоэктазии и гидронефрозе слева.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ В ЕГО ТЕЧЕНИИ

Данное зоболевание началось после перенесенного больным в 12 лет очаго-

вого туберкулеза, когда сформировалась стриктура уретры и возникли жало-

бы на несколько затрудненное мочеиспускание и вялость струи мочи.

До 1977 года, то есть в течении 38 лет в клинике не было заметных изме-

нений. Но тогда после переохлаждения у больного развилась клиника острого

пиелонефрита, который был, видимо, вторичным и развился в результате зас-

тойных явлений, вызванных стриктурой уретры и развившейся в результате

этого мочекаменной болезни. При этом болевой синдром отсутствовал как в

этот период, так и раньше. Имел место дизурический синдром и изменения

состава мочи в виде помутнения и примеси крови, а также общая интоксика-

ция с нарушением функции центра терморегуляции.

По всей видимости, была проведена недостаточная терапия острого пиелонеф-

рита и впоследствии сформировался вторичный хронический калькулезный пи-

елонфрит, обострения которого, подобные вышеописанной манифестации были

в 1982 и 1997 годах, после переохлаждения.

Примерно в 1990-92 году присоединилось осложнение хронического пиелонеф-

рита — нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия, проявлявшая-

ся периодическим повышением давления до 170/100, сопровождавшимся интен-

сивнымм головными болями.

В марте 1997 года стриктура уретры, явившаяся, видимо, одной из главных

причин возникновения основного заболевания была устранена.

По данным УЗИ и обзорной и экскреторной урографии в результате длительно-

го развития основного заболевания сформировался гидронефроз левой почки,

также имеются подозрения на пионефроз слева.

На данный момент больному показана терапия обострения хронического пиело-

нефрита и операция нефрэктомии слева.

На основании данных жалоб, анамнеза, объективного и специальных исследо-

ваний можно выделить следующие ведущие синдромы:

1) Дизурический синдром

2) Изменение состава мочи: высокая лейкоцитурия при микрогематурии

3) Нарушение функции центра терморегуляции

4) Артериальная гипертензия

5) Структурные изменения чашечно-лоханочной системы: пиелоэктазия, гидро-

нефроз левой почки, возможно, пионефроз слева.

Таким образом, из-за отсутствия болевого синдрома нет нужды в дифференци-

ровке с заболеваниями, сопровождающимися им: аппендицит, хролецестит, язва

желудка и 12-перстной кишки и др.

В круг диффернцировки будут включены:

1) Туберкулез почки

2) Хронический гломерулонефрит

3) Мочекаменная болезнь с осложнением в виде хронического пиелонефрита.

1) — В пользу туберкулеза почки свидетельствует перенесенный больным в 12

лет очаговый туберкулез легких, развившаяся после этого стриктура уретры,

дизурия, гематурия, лейкоцитурия.

Однако, против туберкулеза почки говорит выраженное преобладания лейко-

цитурии над гематурией, практическое отсутствие протеинурии, отсутствие

изменений в составе крови, кроме резко повышенного СОЭ, щелочная реакция

мочи, необнаружение в моче микобактерий туберкулеза, отсутствие рентгено-

логических признаков заболевания. Все это позволяет исключить диагноз ту-

2) В пользу хронического гломерулонефрита говорят изменения состава мочи,

осложнение в виде артериальной гипертензии, однако против гломерулонефрита

говорит резкое преобладание лейкоцитурии над гематурией, отсутствие мас-

сивной протеинурии, наличие выраженного нарушения функции центра терморе-

гуляции, наличие выраженных изменений чашечно-лоханочной системы.

Это позволяет исключить диагноз хронического гломерулонефрита

3) Для мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом харак-

терны все вышеперечисленные синдромы, а именно: дизурические расстройства,

выраженная лейкоцитурия при сравнительно небольшой гематурии,нарушение

функции центра терморегуляции, осложнение в виде артериальной гипертен-

зии, наличие выраженных структурных изменений в чашечно-лоханочном аппа-

рате. Все это позволяет подтвердить поставленный ранее диагноз.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Больному показана операция нефрэктомии слева так как:

1) Имеется гидронефроз левой почки, обусловленный мочекаменной болезнью,

коралловидным камнем левой почки, подтвержденный данными УЗИ и обзорной

и экскреторной урографии.

2) Есть подозрения на пионефроз слева как последствие вторичного хроничес-

кого калькулезного пиелонефрта.

3) Имеются осложнения вторичного хронического калькулезного пиелонефрита —

нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия.

8-00 Sol.Relanii — 2 ml

10-00 Венозный доступ через кубитатную вену

Sol.Atropini 0.1%-0.5 ml

Sol.Dimedroli 1%-1 ml

10-10 Вводный наркоз

Sol.Calypsoli — 250 mg

Sol.Listenoni — 200 mg

Интубация трубкой 7.5

ИВЛ: 600 мл, MOD 11 л/мин

10-15 Основной наркоз

Sol.Calypsoli — 200 mg

Sol.Arduani — 1 mg

Sol.Listenoni — 300 mg

Sol. Droperidoli — 4 mg

Операция N 208. Нефрэктомия слева.

Под интубационным наркозом косым разрезом из 11 межреберья к передневерх-

ней ости подвздошной кости, на два пальца выше ее рассечены кожа и мышцы.

При ревизии забрюшинного пространства отмечено, что почка окутана склеро-

При освобождении почки от жира выявлены грубые воспалительные изменения

почки. Почка выведена в рану, жировая клетчатка удалена, выделены после-

довательно почечная вена, артерия, задняя стенка лоханки и мочеточник.

После наложения лигатур и почечного зажима Федорова сосуды пересечены

между зажимом и воротами почки: сначала артерия, затем вена.

Зажим снят, концы лигатур отсечены. На мочеточник наложен зажим на 2-3

см ниже его отхождения от лоханки, ниже зажима — кетгутовая петля. Между

ними мочеточник пересечен и почка удалена.

Культя мочеточника обработана спиртовым раствором йода и погружена в мяг-

После тщательного гемостаза к ложу почки подведено два дренажа.

Рана ушита послойно.

Диагноз: На фоне пиелонефритически сморщенной почки — апостематозный пие-

лонефрит неспецифической этиологии.

Состояние больного средней тяжести. Предъявляет жалобы на затрудненное

учащенное мочеиспускание, моча мутная, с примесью крови, никтурия до 4

раз за ночь. AD 130/80, пульс 78 в минуту, температура — 38.5С.

Sol.Gentamycini 80 mg 3 р/д в/м

Sol.NaCl 0.9% — 400.0

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник:

История болезни

Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника.

1. Паспортные данные

2. Возраст: 40 лет

4. Национальность: русский

5. Профессия: инспектор ДПС

6. Семейное положение: женат, 2 детей.

7. Домашний адрес:

8. Дата заболевания: 11.09.13

9. Дата поступления: 11.09.13

Дата курации: 15.09.13

2. Анамнез настоящего заболевания

Основные жалобы больного при поступлении:

При поступлении больной жаловался на острую, ноющую, интенсивную боль в поясничной области, в правой половине живота. Боль не сопровождалась тошнотой, рвотой, повышением температуры. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи.

Развитие и течение болезни:

Пациент считает себя больным с 11 сентября 2013 года. До этого дня боли пациента в поясничной области не беспокоили. Утром 11 сентября появились острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в правой половине живота. Боли не сопровождались тошнотой, рвотой, повышением температуры. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской службы и был госпитализирован в урологическое отделение 1 РКБ.

3. Анамнез жизни

Родился в г.Ижевске 01.08.71г. В семье рабочих. В раннем детстве от сверстников в физическом развитии не отставал, в умственном – без особенностей. В школу пошел в 8 лет. Окончил 11 классов, работать начал с 18 лет, образование высшее незаконченное.

Условия питания – хорошие, употребление пищи – регулярное, разнообразное, пища средней калорийности. Перееданием не страдает. Среди перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, ангина. С 1989 по 1991 год служил в армии: инженерные войска. Вредные привычки отрицает. У отца сахарный диабет. У родителей и ближайших родственников такие заболевания, как сифилис, туберкулез, алкоголизм, психические заболевания и злокачественные новообразования отрицает. Жилищные условия – хорошие. Аллергологический анамнез: аллергии нет. Все пищевые продукты переносит хорошо. В1986 году была аппендэктомия. Переливания крови не было.

4. Общий анамнез (Anamesis communis)

Общее состояние: Отмечает общую слабость с момента заболевания. Не похудел. На потливость и повышение температуры не жалуется. Головокружений, обморочных состояний, мелькания чёрных мушек перед глазами не бывает. Ощущения ползания мурашек, онемения отдельных частей тела нет. Кожный зуд не беспокоит.

Костно-мышечная система: Болей в костях конечностей, плоских костях, позвоночнике не отмечает. Болей в суставах и мышцах нет.

Система дыхания: дыхание через нос не затруднено. Выделений из носа, носовых кровотечений нет. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании нет. Кашля, кровохаркания, болей в грудной клетке, отделения мокроты нет. Одышки нет.

Сердечнососудистая система: сердцебиение постоянное. Перебоев и болей в области сердца, одышки нет. Ощущения пульсации в отдельных частях тела не отмечает. Отёков не бывает.

Система пищеварения: аппетит хороший. Насыщаемость быстрая. Чувство жажды не беспокоит, сухости во рту нет. Вкус во рту обычный. Пища прожёвывается хорошо. Затруднения прохождения пищи по пищеводу нет. Зубы не все. Изжоги, отрыжки, болей в животе нет. Вздутия живота не отмечает, тошноты, рвоты нет. Стул регулярный. Запоров и поносов нет. Запах кала обычный. Консистенция оформленный. Цвет коричневый. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации нет. Геморроидальных шишек нет. Кровотечений, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет.

Система мочеотделения: отмечает задержку мочеиспускания. Болезненность и резь при мочеиспускании. Цвет мочи обычный – соломенно-желтый, моча прозрачная.

Половая система: Семейное положение – женат.

Нервная система: сон нормальный. Бессонницы, кошмары не беспокоят. Сонливости в дневное время нет.

Внимание и память: головные боли, головокружение беспокоят при повышении артериального давления. Обмороков, приливов к голове, ощущения внезапного жара не бывает.

Состояние органов чувств: зрение не изменено.

Слух не ослаблен. Шума в ушах и гноетечения из ушей нет. Обоняние не утрачено. Вкус во рту, осязание не изменены.

5. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное, положение – активное, сознание – ясное. Походка – уверенная, осанка – слегка сутулая. Выражение лица – обычное, форма головы: обычная, макро-, микроцефалии нет, «башенного черепа» нет, деформаций и дефектов черепа не обнаружено. Глаза: птоза нет, глазные щели симметричны, экзо-, эндофтальма нет, зрачки круглые, симметричные, зрачковая реакция на свет положительная, конъюнктива и склера глаз в удовлетворительном состоянии. Симптомы Греффе, Мёбиуса, Штельвага отрицательные, нистагма нет. Нос: искривления носовой перегородки нет, западания, дефектов, седловидного носа нет, кожа носа физиологической окраски. Ротовая полость: задняя стенка глотки физиологической окраски, фолликулы выражены, кровоизлияния, изъязвлений нет. Миндалины средних размеров, за небно-язычные дужки не выступают, физиологической окраски; разрыхленности, гнойных пробок и гнойников в лакунах нет, налеты отсутствуют. Слизистая мягкого, твердого неба, щек, десен физиологической окраски, кровоизлияний, изъязвлений, рубцов не обнаружено. Зубы все, неподвижны, в санации не нуждаются, протезов нет. Десны физиологической окраски, разрыхленности, кровоточивости, гноетечения нет. Язык: средней величины, физиологической окраски, влажный, сосочки языка – без изменений, налета, трещин, язв, отпечатков зубов на языке нет, язык высовывается по средней линии. Шея: форма обычная, кривошеи нет, кожные покровы физиологической окраски. Сосуды шеи без изменений, воротника Стокса нет. Щитовидная железа: не пальпируется, при проведении пальпации боль не ощущается. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция: нормостеник. Подкожно-жировая клетчатка: хорошего питания. Распределение подкожного жира равномерное. Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний, рубцов, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет, умеренное развитие волосяного покрова, ногти в удовлетворительном состоянии. Пальпаторно кожные покровы сухие, эластичные, тургор тканей без изменений. Лимфоузлы: не пальпируются, кроме подчелюстных лимфоузлов – пальпируются по одному лимфоузлу диаметром 1 см, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные, безболезненные. Опорно-двигательный аппарат: произвольная мускулатура развита удовлетворительно, болезненности при ощупывании мышц нет, мышечная сила удовлетворительна, симметрична. Искривлений, деформаций костей, костных выступов нет, болезненности при поколачивании костей нет. Деформация позвоночника, патологические изгибы, болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков отсутствует. Отеков нет.

6. Исследование системы дыхания

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки нормостеническая, местных выпячиваний и западаний нет, деформации грудной клетки вследствие патологических искривлений позвоночника нет. Грудная клетка симметрична, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания: грудной (верхнереберный), ритм – правильный, средней глубины, частота дыхательных движений – 16 в минуту, объективных признаков одышки нет.

Резистентность: грудная клетка эластична, поддается сжатию. По ходу межреберных нервов, мышц, ребер болезненности не отмечается. Голосовое дрожание не изменено. Шум трения плевры отсутствует.

Таблица 1. Топографическая: Нижние границы легких:

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного позвонка

Таблица 2. Активная подвижность легких (в см)

Высота стояния верхушек легких:

Спереди: справа и слева на 3 см выше ключицы.

Сзади: обе на уровне VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Полулунное пространство Траубе:

Свободно, выслушивается тимпанит.

Качественная (сравнительная) перкуссия.

Над всей поверхностью легких выслушивается легочный перкуторный звук (громкий, низкий, продолжительный).

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония: произносимые больным слова воспринимаются в виде неясного бормотания.

7. Исследование системы кровообращения

Осмотр: Верхушечный толчок при осмотре не выявляется, сердечный толчок не определяется. Ограниченных выпячиваний грудной клетки и пульсаций не отмечается. Эпигастральной пульсации нет. Пульсация височных артерий, крупных сосудов на шее (пляска каротид), набухлость вен шеи отсутствуют. Венный пульс отрицательный. Пульсация на подключичных артериях не отмечается. Симптома «червячка», псевдокапиллярного пульса Квинке нет. На нижних конечностях варикозно расширенных вен нет, расширения подкожных вен на грудной клетке нет. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется только при незначительном наклоне верхней половины туловища больной вперед. Локализация верхушечного толчка – в V межреберье, на расстоянии 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, площадью 1 см2, низкий, умеренной силы. При изменении положения тела больной верхушечный толчок смещается: на левом боку – смещается влево на 3 см, лежа на правом боку – смещается вправо на 1 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствует (не обнаруживается ни систолическое, ни диастолическое). Шум трения перикарда (пальпаторно) отсутствует. Ретростернальной пульсации аорты нет. Пульс: симметричный, ритмичный, среднего напряжения, хорошего наполнения, частота – 68 в минуту, средней величины, по форме не изменен, дефицита пульса нет, стенка артерии эластичная. Артериальное давление – 140/100.

Перкуссия: Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Размер поперечника сердца – 13 см, размер поперечника сосудистого пучка – 4,5 см.

Аускультация: При аускультации в 1 и 2 точках слышны 2 тона. Первый тон более продолжительный, ниже второго, более глухой и не похож на музыкальный звук. Следует после продолжительной паузы сердца, совпадает с верхушечным толчком. Второй тон более короткий, более высокий и ближе стоящий к музыкальным звукам. Следует за короткой паузой, не совпадает с верхушечным толчком. В 1 и 2 точках первый тон сильнее второго. Тембр тонов, конфигурация в 1 и 2 точках не изменены. Ритм перепела, галопа в обоих точках не обнаружены. Шумы при аускультации не выявлены. Шум трения перикарда отсутствует. При аускультации в 3 и 4 точках также слышны 2 тона: второй тон сильнее первого тона. Тембр и конфигурация тонов не изменены. Ритм перепела и галопа отсутствуют. Шумы при аускультации не выявлены. Шум трения перикарда не обнаружен. В пятой точке аускультации (точка Боткина-Эрба) выслушивается 2 тона: первый тон более продолжительный, ниже второго, следует после продолжительной паузы сердца, совпадает с верхушечным толчком. Второй тон более короткий, высокий, следует за короткой паузой сердца, не совпадает с верхушечным толчком. Второй тон в этой точке выслушивается громче, чем первый тон.

Выслушивание сосудов: при выслушивании аорты в яремной ямке и на рукоятке грудины слышны 2 тона, систолического шума нет даже при поднятии обеих рук за голову – симптом Сиротинина-Куковерова отрицательный. На сонной и подключичной артерии определяются два тона. Первый тон – систолический, тихий, второй – диастолический. На бедренной артерии выслушивается только один тон – двойной тон Траубе не выслушивается; двойной шум Виноградова-Дюрозье также не выслушивается. Над яремными венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Шум волчка отсутствует.

8. Исследование системы пищеварения

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении: И в вертикальном, и в горизонтальном положении больной живот равномерно выпячен, брюшная стенка в акте дыхания не участвует (т.к. грудной тип дыхания). Пупок втянут, сухой, физиологической окраски. В паховых областях и других отделах живота грыж нет. Расширенных подкожных вен на животе, пигментации, рубцов, цианотических участков, коллатерального кровообращения нет. Перистальтических и антиперистальтических движений желудка и кишечника нет.

Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении:

В вертикальном и горизонтальном положении больной при пальпации определяется болезненность в правом подреберье и в области правого фланка, напряжение мышц передней брюшной стенки в этих же областях. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца, по белой линии живота нет, расхождения прямых мышц живота нет. Опухолевидных образований, асцита нет. Грубое увеличение органов брюшной полости не обнаружено.

Глубокая методическая пальпация в вертикальном положении: Малая кривизна – не пальпируется. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкой, безболезненной складки на 1 см выше пупка, диаметром 1 см, с гладкой поверхностью, подвижна, урчит. Печень: нижний край печени расположен у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, мягкой консистенции, с ровной поверхностью, безболезненный, подворачивается при пальпации. Угол печени закруглен. Селезенка не пальпируется.

Глубокая методическая пальпация в горизонтальном положении: Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области, диаметром 2 см, безболезненна, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность – 2 см в обе стороны. Не урчит. Слепая кишка локализуется в правой подвздошной области на расстоянии 5 см от ости подвздошной кости, диаметром 3 см, чувствительна, мягкой консистенции, поверхность кишки гладкая, подвижность – 2 см в обе стороны, урчит. Терминальный отдел тонкого кишечника локализуется в правой подвздошной области, диаметром 1,5 см, чувствительный, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, неподвижный, урчит. Аппендикс не пальпируется. Малая кривизна желудка не пальпируется. Большая кривизна желудка локализуется на 1 см выше пупка, диаметром 1 см, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижна, урчит. Пилорический отдел локализуется в области правой прямой мышцы живота, в треугольнике, образованном реберной дугой, передней срединной линией и горизонтальной линией, проходящей по месту расположения большой кривизны желудка, диаметром 2,5 см, чувствительный, плотной консистенции, с эластичной поверхностью, малоподвижный, слабо урчит (в фазу сокращения); а в фазу расслабления – диаметром 3 см, чувствительный, мягкой консистенции. Двенадцатиперстная кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка локализуется на 1 см ниже пупка, диаметром 2,5 см, безболезненна, плотная, с гладкой поверхностью, смещается на 2 см в обе стороны, урчит. Фланки: восходящая ободочная кишка локализуется в области правого фланка, диаметром 2 см, чувствительна, плотноватая, с гладкой поверхностью, ограниченной подвижности (смещается в пределах 1 см), без урчания. Нисходящая ободочная кишка расположена в области левого фланка, диаметром 2 см, безболезненна, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, ограниченной подвижности. Урчания нет. Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника не пальпируются. Печень: нижний край расположен у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, печень мягкой консистенции, с ровной поверхностью, безболезненна. Край подворачивается при пальпации. Угол печени закруглен. Желчный пузырь не пальпируется, в его области болезненности нет. Желчно-пузырные симптомы Лепене, Ортнера, Образцова-Мерфи, Терье-Курвуазье – отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. В треугольнике Шоффара болезненности нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Селезенка в горизонтальном положении, на спине и на правом боку не пальпируется.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА: При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Ограниченного притупления или тупости нет. Тимпанита над правой реберной дугой нет. Перкуторные размеры печени по Курлову:

— по правой передней подмышечной линии: 8 см

— по правой срединно-ключичной линии –6 см

— по правой окологрудинной линии – 5 см.

Перкуторные размеры селезенки:

— продольный размер: 8 см

— поперечный размер: 6 см.

Выслушивается кишечный шум – урчание, напоминающее плеск жидкости. Шума трения брюшины над печенью и селезенкой не определяется.

9. Исследование органов мочеотделения

Осмотр: При осмотре поясничной области гиперемии, выпячиваний, рубцов не выявлено. Припухлости нет.

Пальпация: В вертикальном положении (пальпация по Боткину) почки не пальпируются. В точках проекции мочеточников не отмечается болезненность. В горизонтальном положении почки не пальпируются. В мочеточниковых точках справа болезненность есть, слева – нет. Мочевой пузырь пальпируется в виде грушевидного безболезненного образования, расположенного на 5 см выше лобкового симфиза.

Перкуссия: Справа — симптом сотрясения слабо положительный. Слева – отрицательный. Перкуторно над мочевым пузырем определяется полостной тимпанит. Перкуссия безболезненна.

Аускультация: Аускультативно определяются кишечные шумы. В области проекции почечных артерий систолический шум не прослушивается.

10. Лабораторно-инструментальные методы исследования

От 12.09.13: Цвет: соломенно-желтый

Относительная плотность: 1014

NT:(нитрол) Fe 3250

Эпителий плоский :1-2

Er св. 10-15-выщелоченные

Анализы крови: от 11.09.13

Лейкоциты: 5,6*109/л (4,0-9,0*109/л)

Лимфоциты: 1,3*109/л (1,1-2,5*109/л)

Лимфоциты: 23,2% (19-37%)

Гемоглобин:151 г/л( 120-180 г/л)

Эритроциты: 5,10*1012 /л (4,5-5,0*1012 /л )

Гематокрит: 44,8% (40-45%)

Средний объем эритроцита: 88 fl (80-99)

Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах: 29,6 pg( 33)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах: 337 г/л(320-370г/л)

Показатель анизоцитоза: 12,8 % (11,6-14,8%)

Тромбоциты: 194*109/л( 180-320*109/л)

Средний объем тромбоцита: 6,8 fl(7-10)

Гетерогенность тромбоцита: 15,3 (15,5-17,1)

Биохимический анализ крови от 19.09.13:

Креатинин: 131,0 мкмоль/л

Протромбиновое время: 15,2сек.

Мочевина: 6,4 ммоль/л

Фибриноген: 4,0 г/л

Глюкоза: 6,03 ммоль/л

Билирубин общий: 14 мкмоль/л

Полный анализ крови: от 12.08.13

Средний объем эритроцита: 82 fl

Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах: 30,6

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах: 373 г/л

Показатель анизоцитоза: 13,8 %

Средний объем тромбоцита: 7,8 fl

Гетерогенность тромбоцита: 13,3 (15,5-17,1)

11. Ультразвуковое исследование

Правая почка: размеры средние, расположение – обычное, контуры ровные, чашечно-лоханочная система расширена. Соотношение чашечно-лоханочной системы к паренхиме обычное. Паренхима – без особенностей, толщина – 47 см. Левая почка: размеры средние, расположение обычное, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена. Соотношение чашечно-лоханочной системы к паренхиме обычное. Паренхима без особенностей. Толщина – 1,8см. Дополнительных признаков нет.

Заключение УЗИ: уростаз справа.

Почки обычных размеров с ровными контурами, располагаются в трохопозиции на обычном уровне. Поясничные мышцы и костная система не изменены. В проекции почек и мочевыводящих путей тени конкрементов убедительно не определяется.

Экскреторная урография на 7,10,15 : Почки обычных размеров и расположения. Функция на 7- асинхронная, левая почка отстает в контрастировании. Правая почка: размеры 13х6 см. С четкими ровными контурами. Контролируется на 7 минуте. Лоханка несколько расширена, расположена на уровне верхнего края L2. Шейка чашечки расширена, гипотонична. Своды уплощены, симметричны. В ортопозиции смещаемость в пределах нормы, контрасты в ЧЛС cохраняется. Мочеточник контролируется на всем протяжении до устья шириной до 0,7. Дефект на почки убедительно не определяется.

Левая почка: размеры 12х6,с четкими ровными контурами. Контролируется на 7 минуте. Лоханки средней емкости, расположены на уровне тела L2. Шейка чашечки б/о. Своды симметричны. В ортопозиции смещаемость почек ограничены. Контраст ЧЛС б/о.

Заключение: Правостороннее легкое каменно-пиелоуретероэктдия с предположительным блоком в устье правого мочеточника. Рентгенологически признаки хронического пиелонефрита.

12. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной: острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в левой половине живота. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи.

На основании объективных данных: В мочеточниковых точках справа болезненность. Справа симптом сотрясения слабо положительный.

На основании лабораторно-инструментальных методов: По анализам мочи определяется кислая реакция (pH=5). По заключению УЗИ: уростаз справа.

На основании вышеперечисленных данных я выставляю диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника.

13. Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностическая оценка почечной колики:

Почечная колика может развиться при малярии, вследствие малярийного нефрита, но в таком случае рентгенография должна дать отрицательный результат, а она выявляет все признаки наличия камней.

Почечная колика может развиться при хроническом отравлении свинцом, а настоящая больная контакта со свинцом не имела (при работе на электромеханическом заводе в цехе пластмасс контактировала с формальдегидами).

Припадки типичной почечной колики могут развиться у истерических особ. Но наличие белка и эритроцитов в моче свидетельствует в пользу МКБ. В том числе настроение пациентки ровное и спокойное.

При сочетании почечной колики и гематурии возникает необходимость в дифференциальной диагностике между МКБ и опухолью почки. При опухоли – вначале обильная гематурия, а затем почечная колика. В настоящем случае сначала возникают боли, а затем – гематурия, что свидетельствует в пользу МКБ.

При очаговых поражениях почки (абсцесс, карбункул) может развиться картина почечной колики. При этих заболеваниях характерен потрясающий озноб, значительное повышение температуры тела, очень высокий лейкоцитоз, что не характерно в настоящем случае.

Почечная колика может развиться и при хроническом интерстициальном нефрите, для которого характерны явления со стороны сердца, гипертония, низкий удельный вес мочи, что противоречит данному случаю.

При туберкулезе почки может развиться картина почечной колики, при которой в моче выявляются туберкулезные палочки. В данном случае они не обнаружены.

Таблица 3. Дифференциальный диагноз между МКБ и заболеваниями некоторых органов брюшной полости:

острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в левой половине живота, иррадиирущие в паховую область, усиливающиеся при физических нагрузках. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи

В мочеточниковых точках слева болезненность. Слева симптом сотрясения слабо положительный.

Кислая реакция мочи. Умеренное повышение СОЭ.

УЗИ: конкремент верхней трети мочеточника с явлениями уретропиелокаликоэктазии. По заключению обзорной урограммы: в проекции верхней трети мочеточника- тень треугольной формы разметами 0,6- 0,7см.

1. Сильные боли в правом подреберье, возникающие внезапно, иррадиируют в правую надключичную ямку, правую лопатку, межлопаточную область.

Часто желтушность склер и кожи. Желчный пузырь увеличен, пузырные симптомы положительны (Керра-Гаусмана, Курвуазье, Образцова-Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Лепене

В крови увеличение количества билирубина.повышен уробилин.

Эхографические исследование: утолщение стенки пузыря, накопление жидкости вокруг желчного пузыря.

Острая кишечная непроходимость

Боли чаще возникают после погрешностей в питании

Нет напряжения мышц живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо, вздутие живота. При перкуссии живота определяется тимпанит, кишечные шумы не выслушиваются. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью. Положительный симптом Валя.

При рентгенологическом исследовании наблюдается уровни жидкости в раздутых кишечных петлях ( чаши Клойберга )

Резкие боли в эпигастральной области, боли опоясывающие, тошнота, многократная рвота. Боли чаще локализуются в левой половине эпигастрия, в правом подреберье, в спине

Живот умеренно напряжен. При пальпации — болезненность в эпигастрии и в правом подреберье, ослабление перистальтических шумов, притупление перкуторного звука. При осмотре- вздутие живота, кожа имеет мраморный оттенок, в области пупка- синюшные пятна .Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона

Лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево. Увеличение СОЭ. Увеличение амилазы, липазы в крови, активность диастазы, амилаза в моче. Повышена глюкоза в крови, АЛТ и АСТ

УЗИ – увеличение органа, уплотнение, инфильтрация, воспалительная жидкость, неровность контуров, неоднородность структуры, снижение эхогенности при отеке. При рентгенографии иногда выявляют кальцификаты. При гипотонической дуоденграфии — признаки увеличения головки поджелудочной железы.

Диета: стол №15,питание направлено на восстановление нормального обмена веществ и поддержание гомеостаза.

Дезинтоксикационная терапия: Sol. Natrii chloride 0,9% — 1000,0 в/в капельно 1 раз в день

Sol. Euphyllini 2,4% — 3,0 в/в капельно (улучшение почечного кровотока)

Но-шпа, 2% раствор по 2мл, вводить внутримышечно 2 раза в день

Sol. Ketoroli 3% — 1 мл в/м.

активизация уродинамики, с целью добиться самостоятельного отхождения камней, на борьбу с инфекцией и растворение камней: цистенал (или артемизол) – по 4-5 капель на сахаре за ½ — 1 ч. до еды 3 раза в день. В качестве мочегонных средств – лазикс 2,0 мл внутривенно.

Для купирования почечной колики – тепловые процедуры (горячая ванна, грелка) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств и спазмолитиков: баралгин 5,0 мл внутримышечно.

санаторно-курортное лечение: рекомендовано после отхождения камня. Рекомендуются минеральные воды Ессентуки №20, Нафтуся, Саирме.

вибромассаж на низ живота.

2. Оперативное лечение в данном случае показано, если камень будет вызывать боли, способствовать нарушению оттока мочи.

Прогноз в отношении жизни при успешном лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, т.к. есть уверенность в выздоровлении.

Прогноз в отношении трудоспособности – благоприятный, после выздоровления больная сможет вернуться к труду.

1. Урология. Под редакцией Н.А. Лопаткина. Москва, «Медицина», 1995 г., с.295-336.

2. О.Л. Тиктинский. Уролитиаз. Ленинград, «Медицина», 1980 г., с.148-156.

3. Л.Н. Кузменко. Мочекаменная болезнь», Киев, 1960 г., с.100-116.

4. В.П. Смеловский. Мочекаменная болезнь. Куйбышев, 1965 г., с.95-100.

5. Хирургические болезни. Под редакцией М.И.Кузина, 1986 г., с. 491-506.

6. В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 1979 г., с.56-79.

7. Я.М. Вахрушев. Внутренние болезни. Ижевск, 2000 г., с.289-292, 301-307, 335-339.

8. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. Лабораторные методы диагностики. Ижевск, 2004 г., с.3-29.

Источник:

Мочекаменная болезнь. Камень левой почки

Жалобы при поступлении на лечение на периодические схваткообразные боли, иррадиирующие в лобковую и поясничную области, в ногу с приступами потери чувствительности. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение мочекаменной болезни.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на

Размещено на

Кафедра госпитальной хирургии, урологии

Профессия: оператор стиральных машин

Дата поступления: 29.01.14.

Окончательный диагноз: Мочекаменная болезнь.

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Камень левой почки

Осложнение основного заболевания-

мочекаменная почка лечение

Жалобы при поступлении: периодические схваткообразные боли слева, иррадиирующие в лобковую и поясничную области, в левую ногу с приступами потери чувствительности.Жалобы на момент курации: слабые боли в левой поясничной области.

История настоящего заболевания

Считает себя больной около 4 лет, когда на УЗИ были обнаружены камни в почках. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. В ноябре 2013 впервые появились острые сильные приступообразные боли в поясничной области слева, иррадиирующие в левую часть живота. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с незначительным улучшением, за медицинской помощью не обращалась. На следующий день при мочеиспускании почувствовала выхождение 2 камней.

21 января 2014 года при сборе общего анализа мочи, обнаружила большое количество песка. Обратилась в поликлинику ГБУЗ «Областной Клинический Психоневрологический Госпиталь Ветеранов Войн», и была направлена на госпитализацию в отделение урологии

Родился 27.07.1964г. в с. Александровка Имеет средне -специальное образование. Туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию отрицает. Аллергическая реакция на хлористый кальций, атропин, никотиновую кислоту. Гемотрансфузий не проводилось. Наследственность отягощена наличием сахарного диабета у 2 братьев и сестры. Вредных привычек нет.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстенического типа. Рост: 162 см. Вес: 87 кг. ИМТ=33,2 кг/м2 Питание повышенное. Температура тела нормальная. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледной окраски. Тургор и эластичность кожи сохранены. Ногти обычной формы. Подкожно жировая клетчатка развита неравномерно, преимущественно в поясничной области, в области живота, бедер. Отеки на ногах (нижняя1/3 голени). Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные, подвижные, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное через нос. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций. Обе стороны грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преимущественно грудной тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, упругая. Голосовое дрожание не изменено, симметричное с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над симметричными участками по всей поверхности лёгких определяется ясный лёгочный звук. При аускультации по всей легочной поверхности выслушивается везикулярное дыхание. По всем полям легких выслушиваются сухие хрипы.

Грудная клетка в области сердца не деформирована, верхушечный толчок визуально не определяется. Смещение верхушечного толчка влево по передней подмышечной линии в V межреберье. Пульс на лучевых артериях 62 уд/мин аритмичный, твердый, медленный, слабый, редкий, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД -130/90 мм. рт. ст. на обеих руках. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные.

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший. Со стороны полости рта, пищевода жалоб не предъявляет. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом. Глотание свободное. Живот визуально не вздут, обычной формы, симметричный. При поверхностной пальпации напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Край печени пальпируется по нижнему краю правой рёберной дуги,с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Стул (со слов больного) не нарушен, оформлен. Пальпаторно и перкуторно признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание частое, болезненное.

Внешний вид больного соответствует полу и возрасту. Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации долек и перешейка увеличения нет.

Сознание ясное, нарушения памяти не отмечает, в контакт вступает охотно. Отмечается онемение пальцев ног и рук. Лицо симметричное, мимика не нарушена, глазные щели одинаковые, зрачки одинаковые, реакция на свет живая, симметричная.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

Удельный вес- 1015

Мыш.волокна — 1-0-2 в п/з

Крахмал — 1-3 в п/з

Соли — мочевой кислоты б/кол-во

Заключение : гипостенурия, наличие дрож.грибов, снижение рН мочи(окисление)

2) Общий анализ крови 30.01.14

Эритроциты — 4,42* 1012 /л.

Гемоглобин — 133 г/л

Лейкоциты — 9,8 * 109 /л.

Тромбоциты -329* 106 /л.

3)Биохимический анализ крови от 30.01.14

Общий белок — 64 г/л

Мочевина — 7,1 ммоль/л.

Креатинин — 75 мкмоль/л

Билирубин: общий — 16,2ммоль/л.

Натрий — 142,1 г/л

4) Коагулограмма от 30. 01. 14:

5)ЭКГ от 29. 01. 14:

Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС — 55 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Внутрижелудочковая блокада.

6) УЗИ почек от 29.01.14: Эхографические признаки гидрокаликоза, конкрементов почки. В почечном синусе левой почки визуализируется образование повышенной эхогенности неправильной формы размером примерно 50 мм, занимающее лоханку, нижнюю и среднюю чашки. В расширенных чашечках правой почки имеется несколько образований повышенной эхогенности с акустической тенью до 8 мм.

На основании жалоб: периодические схваткообразные боли слева, иррадиирующие в лобковую и поясничную области, в левую ногу с приступами потери чувствительности.

На основании анамнеза заболевания: выхождение 2-х камней при мочеиспускании, наличие осадка в моче виде песка, сильные почечные колики.

На основании инструментальных исследований: на УЗИ почек от 29.01.14: Эхографические признаки гидрокаликоза, конкрементов почки. В почечном синусе левой почки визуализируется образование повышенной эхогенности неправильной формы размером примерно 50 мм, занимающее лоханку, нижнюю и среднюю чашки. В расширенных чашечках правой почки имеется несколько образований повышенной эхогенности с акустической тенью до 8 мм.

На основании вышеперечисленного можно выставить диагноз — мочекаменная болезнь.

С острым холециститом: в отличие от острого холецистита боли возникли внезапно, без погрешностей в диете, локализованы слева, отрицательны симптомы Щеткина — Блюмберга. При УЗИ наблюдается картина МКБ.

С острым аппендицитом: отсутствие миграции боли из области эпигастрия в правую подвздошную (отрицательный симптом Кохера — Волковича), отсутствие повышения температуры, выраженного лейкоцитоза.

А. Консервативное лечение:

Rp: Sol. Revalgini 5, 0

D. t. d. № 5 in amp.

S. Вводить внутримышечно при болях.

4. Rp: Sol. Drataverini 2% — 2, 0

D. t. d. № 5 in amp.

S. Вводить внутримышечно 2 раза в день.

5. Rp: Sol. Ketoroli 3% — 1,0

S. Вводить по 1 мл в/м при болевых синдромах.

6. Rp: Sol. Glucosae 5% — 800,0

Sol. Gentamicyni 4,2 % — 2.0

M. D. S. Вводить внутривенно-капельно 2 раза в день.

Б. Оперативное лечение.

Показания к операции чрезкожной нефролитоэкстракции слева:

длительный характер болезни;

большие размеры конкрементов, занимающих лоханку, нижнюю и среднюю чашки левой почки.

Динамика состояния больного за время курации.

За время нахождения в урологическом отделении самочувствие больной улучшилось. Жалоб не предъявляет. Пациент готов к операции.

Прогноз для жизни — благоприятный, для трудоспособности — относительно благоприятный. Определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразования. Удаление или отхождение камня не означает ликвидацию заболевания. Такие больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и профилактических мероприятиях.

Рекомендации при выписке

Продолжить стационарное лечение. Желательно санаторно-курортное лечение.

Диета: исключение салата, шпината, щавеля, уменьшить потребление картофеля, моркови, молока.

Слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме) 5 р/д по 200 мл на прием перед едой.

Ограничение физической нагрузки, исключить переохлаждение.

Цистенал — внутрь по 3-5 капель 3 раза в день, в воду или на сахар, за полчаса до еды, курс 1 месяц в полгода.

Канефрон Н 0,1 — принимать по 2 капсулы 3 раза в день, курс 3 недели.

Фитолизин — по 1 чайной ложке в полстакана подслащённой воды 3 раза в день после еды, курсом 2 недели раз в полгода.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на чувство тяжести и периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту. Данные лабораторных и инструментальных исследований, постановка диагноза.

Жалобы и общее состояние больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза — мочекаменной болезни. Дифференциально-диагностическая оценка почечной колики. Прогноз и лечение.

Учащенное мочеиспускание. Интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошнота, рвота, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела, диастазы крови. Лечение мочекаменной болезни и почечных колик.

Понятие и клинические проявления, диагностирование и лечение мочекаменной болезни. Почечная колика как неотложное состояние, основным проявлением которого являются острые боли в поясничной области, первая помощь. Симптомы и признаки мочекаменной болезни.

Паспортные данные пациента. Основные жалобы при поступлении на лечение. Диагностика рака молочной железы. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Клинический диагноз. Проведение операции мастэктомии по Madden слева. Дневник курации.

Диагностика и лечение гипертонической болезни и стенокардии. Жалобы больного при поступлении на легкое головокружение и давящие боли в левой половине грудной клетки. Объективное состояние, данные проведенного обследования. Подбор гипотензивной терапии.

Анамнез заболевания и жизни. История развития мочекаменной болезни, объективные обследования больного. Состояние систем организма, органов пищеварения. Обоснование предварительного диагноза, клинические исследования. Патогенез заболевания и его лечение.

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения.

Основные формы мочекаменной болезни. Виды камней, образующихся в органах мочевыделительной системы. Коралловидный нефролитиаз, гидроуретеронефроз. Осложнения мочекаменной болезни. Паранефрит и жировое замещение почки, калькулезный пиелонефрит, пионефроз.

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.

PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.

© 2000 — 2018, ООО «Олбест» Все права защищены

Источник:

При обращении за стационарной помощью, на каждого пациента заводится специальная карта – история заболевания, в которую вносятся ключевые моменты обследования и лечения. История болезни для мочекаменной болезни может выглядеть следующим образом.

Личные данные

Имя: Сергей
Возраст: 32 года
Адрес: город Воронеж
Профессия: программист
Дата и время поступления в стационар: 10 00
Диагноз при поступлении: Мочекаменная патология. Почечная колика справа.
Сопутствующие патологии: хронический гастрит, стадия ремиссии.

Наши читатели рекомендуют

Spot Cleaner — это специальный аппарат для вакуумной чистки кожи лица в домашних условиях. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Жалобы при поступлении

Жалобы на приступообразную боль в пояснице, преимущественно с правой стороны, отдающую в подвздошную область. На пике боль сильная острая, между приступами – ноющая. Отмечается головная боль, тошнота, жажда. Диурез не учащен, моча измененного розового цвета.

Анамнез

История болезни по урологии обязательно должна содержать опрос пациента об образе жизни, наследственности, предыдущих обращениях.

Родился в полной семье, развивался в соответствии с возрастом. Проведение операций и гемотрансфузий отрицает. В возрасте 14 лет, в результате падения, произошла тупая травма живота с образованием гематомы. Аллергических реакций не зафиксировано.
Начало заболевания связывает с подъемом тяжести, после чего появились частые дискомфортные мочеиспускания. Через два дня, на рабочем месте, почувствовал внезапную боль в пояснице справа. Отпросился домой, где произошло 3 эпизода рвоты. После обращения в поликлинику, госпитализирован в отделение «урология».

Объективный осмотр

Температура в норме. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание не затруднено. ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 130/85мм рт. ст. Живот мягкий, болезненность по ходу мочеточника справа. Почки не прощупываются, асимметрии нет, опущения нет. Тест Пастернацкого слабоположительный. Предварительный диагноз: почечнокаменная патология.

Лабораторные данные и дополнительная диагностика

Общее исследование мочи и крови пациенту проводят сразу при поступлении в стационар. История болезни: мочекаменная болезнь в лабораторных показателях:

1. Анализ мочи: желтая; прозрачная; pH слабокислая; уд. вес – 1010; белок – 0,2; лейкоциты – 2 – 3; эпителий – 1 – 2; эритроциты – 15 – 20.
2. Анализ крови: Hb – 125; эритроциты – 4,5* 1012 г/л; лейкоциты – 10,5*109 г/л; СОЭ – 10 мм/ч; креатинин – 110 ммоль/л; мочевина – 4,7 ммоль/л.

R-графия: затемнения не обнаружено. УЗИ:

• Правая почка: размер и форма в норме, контур четкий. ЧЛС расширена. Паренхима без изменений.
• Левая почка: контур ровный, ЧЛС не расширена. Паренхима без изменений.
  Заключение: уростаз в правой почке.

План лечения

В истории болезни при мочекаменной болезни обязательно указывается план лечебных мероприятий и рекомендации.

1. Лечебная диета – стол 10.
2. Питье не менее 2 литров в день.
3. Спазмолитики в/м.
4. Обезболивающие препараты при необходимости в/м.
5. Антибиотики перорально.
6. Растительные уросептики перорально.

В истории болезни по терапии, мочекаменная болезнь занимает 30% – 35% урологических пациентов. Основная задача при экстренной госпитализации – снятие приступа почечной колики. В дальнейшем, уролитиаз лечится, опираясь на диагностические данные и индивидуальные особенности пациента.

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь – распространенное урологическое заболевание, проявляющееся формированием камней в различных отделах мочевыводящей системы, чаще всего – в почках и мочевом пузыре. Нередко отмечается склонность к тяжелому рецидивирующему течению мочекаменной болезни.

Мочекаменная болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще поражает людей 25-50 лет. У детей и пожилых пациентов при мочекаменной болезни чаще образуются камни мочевого пузыря. в то время, как лица среднего и молодого возраста, в основном, страдают от камней в почках и мочеточниках .

Заболевание широко распространено. Отмечается увеличение частоты мочекаменной болезни, как полагают, связанное с возрастанием влияния неблагоприятных факторов внешней среды. В настоящее время причины и механизм развития мочекаменной болезни еще не изучены до конца. Современная урология имеет множество теорий, объясняющих отдельные этапы формирования камней, но пока не удается объединить эти теории и восполнить недостающие промежутки в единой картине развития мочекаменной болезни.

Предрасполагающие факторы

Выделяют три группы предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития мочекаменной болезни.

Вероятность развития мочекаменной болезни возрастает, если человек ведет малоподвижный образ жизни, приводящий к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Возникновение мочекаменной болезни могут спровоцировать особенности питания (избыток белка, кислая и острая пища, увеличивающая кислотность мочи), свойства воды (вода с повышенным содержанием солей кальция), недостаток витаминов группы В и витамина А, вредные условия труда, прием ряда препаратов (большие количества аскорбиновой кислоты, сульфаниламиды).

Местные внутренние факторы

Мочекаменная болезнь чаще возникает при наличии аномалий развития мочевыделительной системы (единственная почка, сужения мочевыводящих путей, подковообразная почка ), воспалительных заболеваниях мочевого тракта.

• Общие внутренние факторы

Риск возникновения мочекаменной болезни увеличивается при хронических заболеваниях ЖКТ. длительной неподвижности вследствие заболевания или травмы, обезвоживании при отравлениях и инфекционных болезнях. нарушении обмена веществ вследствие дефицита определенных ферментов.

Мужчины чаще болеют мочекаменной болезнью, но у женщин чаще развивают тяжелые формы МКБ с образованием коралловидных камней, которые могут занимать всю полость почки.

Классификация камней при мочекаменной болезни

Камни одного вида формируются примерно у половины пациентов с мочекаменной болезнью. При этом в 70-80% случаев образуются камни, состоящие из неорганических соединений кальция (карбонаты, фосфаты, оксалаты). 5-10% камней содержат соли магния. Около 15% камней при мочекаменной болезни образовано производными мочевой кислоты. Белковые камни образуются в 0,4-0,6% случаев (при нарушении обмена определенных аминокислот в организме). У остальных пациентов с мочекаменной болезнью формируются полиминеральные камни.

Этиология и патогенез мочекаменной болезни

Пока исследователи только изучают различные группы факторов, их взаимодействие и роль в возникновении мочекаменной болезни. Предполагают, что существует ряд постоянных предрасполагающих факторов. В определенный момент к постоянным факторам присоединяется дополнительный, становящийся толчком к образованию камней и развитию мочекаменной болезни. Оказав воздействие на организм больного, этот фактор впоследствии может исчезнуть.

Мочевая инфекция усугубляет течение мочекаменной болезни и является одним из важнейших дополнительных факторов, стимулирующих развитие и рецидивирование МКБ, поскольку ряд инфекционных агентов в процессе жизнедеятельности влияет на состав мочи, способствует ее ощелачиванию, образованию кристаллов и формированию камней.

Симптомы мочекаменной болезни

Заболевание протекает по-разному. У одних больных мочекаменная болезнь остается единичным неприятным эпизодом, у других принимает рецидивирующий характер и состоит из ряда обострений, у третьих отмечается склонность к затяжному хроническому течению мочекаменной болезни.

Конкременты при мочекаменной болезни могут локализоваться как в правой, так и в левой почке. У 15-30% пациентов наблюдаются двухсторонние камни. Клиника мочекаменной болезни определяется наличием или отсутствием нарушений уродинамики, изменением почечных функций и присоединившимся инфекционным процессом в области мочевыводящих путей.

При мочекаменной болезни появляется боль, которая может быть острой или тупой, интермиттирующей или постоянной. Локализация боли зависит от местоположения и размеров камня. Развивается гематурия, пиурия (при присоединении инфекции), анурия (при обтурации). Если нет обструкции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь иногда протекает бессимптомно (13% больных). Первым проявлением мочекаменной болезни становится почечная колика .

При закупорке мочеточника камнем давление в почечной лоханке резко повышается. Растяжение лоханки, в стенке которой находится большое количество болевых рецепторов, вызывает сильную боль. Камни размером менее 0,6 см, как правило, отходят самостоятельно. При сужении мочевых путей и камнях больших размеров обструкция самопроизвольно не устраняется и может вызвать повреждение и гибель почки.

У пациента с мочекаменной болезнью внезапно возникает сильная боль в поясничной области, не зависящая от положения тела. Если камень локализуется в нижних отделах мочеточников, возникают боли внизу живота, иррадиирующие в паховую область. Больные беспокойны, пытаются найти положение тела, при котором боль будет менее интенсивной. Возможно учащенное мочеиспускание, тошнота, рвота, парез кишечника. рефлекторная анурия.

При физикальном осмотре выявляется положительный симптом Пастернацкого, болезненность в поясничной области и по ходу мочеточника. Лабораторно определяется микрогематурия, лейкоцитурия, слабо выраженная протеинурия, повышение СОЭ. лейкоцитоз со сдвигом влево.

Если происходит одновременная закупорка двух мочеточников, у пациента с мочекаменной болезнью развивается острая почечная недостаточность .

У 92% больных мочекаменной болезнью после почечной колики отмечается микрогематурия, возникающая вследствие повреждения вен форникальных сплетений и выявляемая при проведении лабораторных исследований.

Мочекаменная болезнь и сопутствующий инфекционный процесс

Мочекаменная болезнь осложняется инфекционными заболеваниями мочевыводящей системы у 60-70% пациентов. Нередко в анамнезе отмечается хронический пиелонефрит. возникший еще до начала мочекаменной болезни.

В качестве инфекционного агента при развитии осложнений мочекаменной болезни выступает стрептококк. стафилококк, кишечная палочка, вульгарный протей. Характерна пиурия. Пиелонефрит, сопутствующий мочекаменной болезни, протекает остро или приобретает хронический характер.

Острый пиелонефрит при почечной колике может развиваться молниеносно. Отмечается значительная гипертермия, интоксикация. Если адекватное лечение отсутствует, возможен бактериальный шок.

Коралловидный нефролитиаз

У некоторых больных мочекаменной болезнью образуются большие камни, практически полностью занимающие чашечно-лоханочную систему. Такая форма мочекаменной болезни называется коралловидным нефролитиазом (КН). КН склонен к упорному рецидивирующему течению, вызывает грубые нарушения почечных функций и часто становится причиной развития почечной недостаточности.

Почечные колики для коралловидного нефролитиаза нехарактерны. Вначале болезнь протекает практически бессимптомно. Пациенты могут предъявлять неспецифические жалобы (повышенная утомляемость, слабость). Возможны нерезкие боли в поясничной области. В дальнейшем у всех больных развивается пиелонефрит. Постепенно почечные функции снижаются, прогрессирует почечная недостаточность.

Диагностика мочекаменной болезни

Диагноз МКБ основывают на анамнестических данных (почечная колика), расстройствах мочеиспускания, характерных болях, изменениях мочи (пиурия, гематурия), отхождении с мочой камней, данных ультразвуковых, рентгенологических и инструментальных исследований.

В процессе постановки диагноза мочекаменной болезни широко применяются рентгенодиагностические методы исследования. Большинство камней выявляется при обзорной урографии. Следует учитывать, что мягкие белковые и мочекислые камни рентгенонегативны и не дают тени на обзорных снимках.

При подозрении на мочекаменную болезнь, независимо от того, были ли обнаружены тени конкрементов на обзорных снимках, проводится экскреторная урография. с помощью которой определяют локализацию конкрементов, оценивают функциональную способность почек и мочевыводящих путей. Ренгенконтрастное исследование при мочекаменной болезни дает возможность выявить рентгенонегативные камни, отображающиеся в виде дефекта наполнения.

Если экскреторная урография не позволяет оценить анатомические изменения почек и их функциональное состояние (при пионефрозе, калькулезном гидронефрозе ), проводят изотопную ренографию или ретроградную пиелографию (строго по показаниям). Перед оперативными вмешательствами для оценки функционального состояния и ангиоархитектоники почки при коралловидном неролитиазе применяется почечная ангиография .

Использование УЗИ расширяет возможности диагностики мочекаменной болезни. С помощью этого метода исследования выявляются любые рентгенопозитивные и рентгенонегативные камни, вне зависимости от их размера и местоположения. УЗИ почек позволяет оценить влияние мочекаменной болезни на состояние чашечно-лоханочной системы. Выявить камни в нижележащих отделах мочевыводящей системы позволяет УЗИ мочевого пузыря. Применяется УЗИ после проведения дистанционной литотрипсии для динамического наблюдения за ходом литолитической терапии мочекаменной болезни с рентгенонегативными камнями.

Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни

Современные методики позволяют выявлять любые виды камней, поэтому проводить дифференцировать мочекаменную болезнь от других заболеваний обычно не требуется. Необходимость провести дифференциальную диагностику может возникнуть при остром состоянии – почечной колике.

Обычно постановка диагноза почечной колики не вызывает затруднений. При атипическом течении и правосторонней локализации камня, вызывающего обструкцию мочевыводящих путей, иногда приходится проводить дифференциальную диагностику почечной колики при мочекаменной болезни с острым холециститом или острым аппендицитом. Диагноз основывается на характерной локализации болей, наличии дизурических явлений и изменений мочи, отсутствии симптомов раздражения брюшины.

Возможны серьезные затруднения при дифференциации почечной колики и инфаркта почки. В том и в другом случае отмечается гематурия и выраженные боли в поясничной области. Не следует забывать, что инфаркт почек обычно является следствием сердечно-сосудистых заболеваний, для которых характерны нарушения ритма (ревматические пороки сердца. атеросклероз ). Дизурические явления при инфаркте почек возникают крайне редко, боли менее выражены и почти никогда не достигают той интенсивности, которая характерна для почечной колики при мочекаменной болезни.

Лечение мочекаменной болезни

Общие принципы терапии мочекаменной болезни

Используются как оперативные методы лечения, так и консервативная терапия. Тактика лечения определяется урологом в зависимости от возраста и общего состояния пациента, локализации и размера камня, клинического течения мочекаменной болезни, наличия анатомических или физиологических изменений и стадии почечной недостаточности.

Как правило, для удаления камней при мочекаменной болезни приходится проводить хирургическое лечение. Исключением являются камни, образованные производными мочевой кислоты. Такие камни часто удается растворить, проводя консервативное лечение мочекаменной болезни цитратными смесями в течение 2-3 месяцев. Камни другого состава растворению не поддаются.

Отхождение камней из мочевых путей или хирургическое удаление камней из мочевого пузыря или почки не исключает возможности рецидива мочекаменной болезни, поэтому необходимо осуществлять профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидивов. Пациентам с мочекаменной болезнью показана комплексная регуляция обменных нарушений, включающая в себя заботу о поддержании водного баланса, диетотерапию, траволечение, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру. бальнеологические и физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Выбирая тактику лечения коралловидного нефролитиаза, ориентируются на нарушение почечных функций. Если функция почки сохранена на 80% и более, проводится консервативная терапия, если функция снижена на 20-50%, необходима дистанционная литотрипсия. При дальнейшей потере почечных функций рекомендована операция на почке для хирургического удаления камней из почек .

Консервативная терапия мочекаменной болезни

Диетотерапия при мочекаменной болезни

Выбор диеты зависит от состава обнаруженных и удаленных камней. Общие принципы диетотерапии при мочекаменной болезни:

1. разнообразный рацион с ограничением общего объема пищи;
2. ограничение в рационе продуктов, содержащих большое количество камнеобразующих веществ;
3. прием достаточного количества жидкости (следует обеспечить суточный диурез в объеме 1,5-2,5 л.).

При мочекаменной болезни с кальций-оксалатными камнями необходимо сократить употребление крепкого чая, кофе, молока, шоколада, творога, сыра, цитрусовых, бобовых, орехов, клубники, черной смородины, салата, шпината и щавеля.

При мочекаменной болезни с уратными камнями следует ограничить прием белковой пищи, алкоголя, кофе, шоколада, острых и жирных блюд, исключить мясную пищу и субпродукты (ливерные колбасы, паштеты) в вечернее время.

При мочекаменной болезни с фосфорно-кальциевыми камнями исключают молоко, острые блюда, пряности, щелочные минеральные воды, ограничивают употребление брынзы, сыра, творога, зеленых овощей, ягод, тыквы, бобов и картофеля. Рекомендуется сметана, кефир, красная смородина брусника, квашеная капуста, растительные жиры, мучные изделия, сало, груши, зеленые яблоки, виноград, мясные продукты.

Камнеобразование при мочекаменной болезни в немалой степени зависит от pH мочи (в норме – 5,8-6,2). Прием тех или иных видов пищи изменяет концентрацию ионов водорода в моче, что позволяет самостоятельно регулировать pH мочи. Растительная и молочная пища подщелачивает мочу, а продукты животного происхождения подкисляют. Проконтролировать уровень кислотности мочи можно с помощью специальных бумажных индикаторных полосок, свободно продающихся в аптеках.

Если на УЗИ отсутствуют камни (допускается наличие мелких кристаллов – микролитов) для промывания полости почек можно использовать «водные удары». Пациент принимает натощак 0,5-1 литр жидкости (слабоминерализованной минеральной воды, чая с молоком, отвара из сухофруктов, свежего пива). При отсутствии противопоказаний процедуру повторяют раз в 7-10 дней. В случае, когда имеются противопоказания, «водные удары» можно заменить приемом калийсберегающего мочегонного препарата или отвара мочегонных трав.

Фитотерапия при мочекаменной болезни

В ходе терапии мочекаменной болезни применяется ряд лекарственных средств растительного происхождения. Лекарственные травы применяют для ускорения отхождения песка и фрагментов камней после дистанционной литотрипсии, а также в качестве профилактического средства для улучшения состояния мочевыводящей системы и нормализации обменных процессов. Некоторые препараты на основе трав способствуют повышению концентрации в моче защитных коллоидов, которые препятствуют процессу кристаллизации солей и помогают предотвратить рецидив мочекаменной болезни.

Лечение инфекционных осложнений мочекаменной болезни

При сопутствующем пиелонефрите назначают антибактериальные препараты. Следует помнить, что полная ликвидация мочевой инфекции при мочекаменной болезни возможна лишь после устранения первопричины этой инфекции – камня в почке или мочевых путях. Отмечается хороший эффект при назначении норфлоксацина. Назначая препараты пациенту с мочекаменной болезнью, необходимо учитывать функциональное состояние почек и выраженность почечной недостаточности.

Нормализация обменных процессов при мочекаменной болезни

Обменные нарушения являются важнейшим фактором, обуславливающим рецидивы мочекаменной болезни. Для снижения уровня мочевой кислоты применяют бензбромарон и аллопуринол. Если кислотность мочи не удается нормализовать диетой, перечисленные препараты применяют в комбинации с цитратными смесями. При профилактике оксалатных камней для нормализации щавелевокислого обмена используют витамины В1 и В6, а для предотвращения кристаллизации оксалата кальция – оксид магния.

Широко используются антиоксиданты, стабилизирующие функцию клеточных мембран – витамины А и Е. При увеличении уровня кальция в моче назначают гипотиазид в комбинации с препаратами, содержащими калий (оротат калия). При нарушениях обмена фосфора и кальция показан длительный прием дифосфонатов. Доза и длительность приема всех препаратов определяется индивидуально.

Терапия мочекаменной болезни при наличии камней в почках

Если отмечается тенденция к самостоятельному отхождению камней, больным с мочекаменной болезнью назначают медикаменты из группы терпенов (экстракт плодов амми зубной и т. п.), обладающие бактериостатическим, седативным и спазмолитическим действием.

Купирование почечной колики осуществляют спазмолитиками (дротаверин, метамизол натрия) в сочетании с тепловыми процедурами (грелка, ванна). При неэффективности назначают спазмолитики в сочетании с болеутоляющими препаратами.

Хирургическое лечение мочекаменной болезни

Если конкремент при мочекаменной болезни не отходит самопроизвольно или в результате консервативной терапии, требуется оперативное вмешательство. Показанием к операции при мочекаменной болезни является выраженный болевой синдром, гематурия, атаки пиелонефрита, гидронефротическая трансформация. Выбирая метод хирургического лечения мочекаменной болезни, следует отдать предпочтение наименее травматичной методике.

Открытые оперативные вмешательства при мочекаменной болезни

В прошлом открытая операция была единственным способом, позволяющим удалить камень из мочевых путей. Нередко во время такого оперативного вмешательства возникала необходимость удаления почки. В наши дни список показаний к открытой операции при мочекаменной болезни значительно сократился, а усовершенствованная хирургическая техника и новые оперативные методики практически всегда позволяют сохранить почку.

Показания к открытой операции при мочекаменной болезни:

камни большого размера; развивающаяся почечная недостаточность, в случае, когда другие методы хирургического мочекаменной болезни противопоказаны или недоступны; локализация камня в почке и сопутствующий гнойный пиелонефрит.

Вид открытого хирургического вмешательства при мочекаменной болезни определяется локализацией камня.

Виды операций:

пиелолитотомия . Проводится, если конкремент находится в лоханке. Существует несколько методик операции. Как правило, выполняется задняя пиелолитотомия. Иногда, в связи с анатомическими особенностями пациента с мочекаменной болезнью, оптимальным вариантом становится передняя или нижняя пиелолитотомия. нефролитотомия . Операция показана при камнях особо крупного размера, которые нельзя извлечь через разрез в лоханке. Разрез выполняется через почечную паренхиму; уретеролитотомия . Проводится, если камень локализован в мочеточнике. В наши дни применяется редко.

Рентгенэндоскопические операции при мочекаменной болезни

Операция проводится с помощью цистоскопа. Мелкие камни удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов операция проводится в два этапа: дробление камня (трансуретральная уретролитотрипсиия) и его извлечение (литоэкстракция). Камень разрушают пневматическим, электрогидравлическим, ультразвуковым или лазерным способом.

Противопоказанием к этому оперативному вмешательству может стать аденома простаты (из-за невозможности ввести эндоскоп), инфекции мочевых путей и ряд заболеваний опорно-двигательной системы при которых пациента с мочекаменной болезнью нельзя правильно уложить на операционный стол.

В некоторых случаях (локализация конкрементов в чашечно-лоханочной системе и наличие противопоказаний к другим методам лечения) для лечения мочекаменной болезни применяется чрезкожная литоэкстракция .

Ударно-волновая дистанционная литотрипсия при мочекаменной болезни

Дробление производится с помощью рефлектора, испускающего электрогидравлические волны. Дистанционная литотрипсия позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и уменьшить травматизацию пациента, страдающего мочекаменной болезнью. Данное вмешательство противопоказано при беременности, нарушениях свертываемости крови, нарушениях сердечной деятельности (сердечно-легочная недостаточность. искусственный водитель ритма, мерцательная аритмия ), активно текущем пиелонефрите, излишнем весе больного (свыше 120кг), невозможности вывести конкремент в фокус ударной волны.

После дробления песок и фрагменты камней отходят с мочой. В отдельных случаях процесс сопровождается легко купирующейся почечной коликой.

Ни один вид оперативного лечения не исключает рецидивирования мочекаменной болезни. Для предотвращения рецидивов необходимо проводить длительную, комплексную терапию. После удаления конкрементов пациенты с мочекаменной болезнью должны в течение нескольких лет наблюдаться у уролога.

Источник:

Задачи по терапии с ответами 10-19

Задача по терапии с ответом 10

Больная А. 18 лет, студентка, жалуется на периодическое затруднение дыхания (затруднен выдох), “свист в груди”, приступы сухого кашля, особенно частые ночью и утром, субфебрильную температуру, потливость. Заболела 2 недели назад, когда после переохлаждения появился сильный насморк. Температуру не измеряла, не лечилась, продолжала посещать занятия в институте. Через 2-3 дня появились боли в горле, осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, потливость. Через 5 суток проснулась ночью с ощущением затрудненного дыхания, сопровождающегося “свистом в груди” и мучительным сухим кашлем. После горячего питья почувствовала себя лучше, уснула, но утром проснулась с теми же ощущениями. Темп. до 37,5 0 С. Лечилась домашними средствами, банками и горчичниками на грудную клетку, но описанные выше признаки продолжались каждые сутки.

Объективно: темп. 37,3 0 С. Выраженная потливость, небольшая гиперемия слизистой зева. На всем протяжении обоих легких — ясный легочный звук, жесткое дыхание, рассеянные немногочисленные хрипы разной высоты, сухие. Во время формированного выдоха увеличивается количество свистящих сухих хрипов. Остальные данные физикального обследования без особенностей.

Задание к задаче по терапии

1. Установите предварительный диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 10 :

1. Общий анализ крови: эр. — 4,5х10 12 /л, Нв — 120 г/л, цв.п. — 0,9 ; тромбоциты — 230х10 9 /л, лейкоциты — 10х10 9 /л, пал. — 7%, сегм. — 53%, лимф. — 32%, мон. — 8%, СОЭ — 20 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес — 1020, белок — 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты — 3-5 в п/зр. эр. — нет, цилиндров нет.

3. Анализ крови на ДФА: 260 ед. СРБ — умеренно положительный.

4. Анализ мокроты общий: не удалось собрать мокроту.

5. Бактериологический анализ мокроты: не удалось собрать мокроту.

6. Серологическое исследование — высокий титр антител к вирусным антителам и микоплазмам.

7. Рентгенография — прилагается.

8. ЭКГ — прилагается.

9. Исследование функций внешнего дыхания: снижение жизненной емкости легких на 15%, форсированной жизненной емкости легких, снижение пневмотахометрии до 80% от должной.

Эталон ответов к задаче по терапии 10

1. Предварительный диагноз: острый обструктивный бронхит.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование — определение титра антител к вирусам, бактериям, микоплазмам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острой пневмонией.

4. Принципы лечения:

противовоспалительные средства — анальгин, ацетилсалициловая кислота и др.

антибактериальная терапия — антибиотики, сульфаниламидные препараты

противовирусные средства — сывороточный полиглобулин, противогриппозный гамма-глобулин, интерферон

физиотерапевтическое лечение — щелочные ингаляции, ингаляции бронхолитиков, УВЧ, индуктотерапия, ЛФК.

Задача по терапии с ответом 11

Больной 22 лет поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 39 0 С, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтоватого цвета, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки ноющего характера, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость, потерю аппетита. Неделю назад заболел ОРВИ. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение аспирином и бисептолом, состояние не улучшилось. Вчера вечером был отмечен новый подъем температуры и появились перечисленные выше жалобы.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Одышка в покое с ЧД 22 в 1 минуту. Слабый диффузный цианоз лица. При обследовании системы органов дыхания выявлено усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука на участке площадью 6 см 2 угла правой лопатки. Дыхание здесь жесткое, выслушиваются сухие свистящие и мелкопузырчатые звучные хрипы. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс — 96 в 1 минуту. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

1. Установить предварительный диагноз

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 11 :

1. Общий анализ крови: эр. — 4,5х10 12 /л, Нв — 120 г/л, цв.п. — 0,9 ; тромбоциты — 240х10 9 /л, лейкоциты — 12,0х10 9 /л, пал. — 8%, сегм. — 52%, лимф. — 32%, мон. — 8%, СОЭ — 30 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес — 1020, белок — 0,033 г/л, сахара нет, лейк. — 3-5 в п/зр. эр. — нет, цилиндров нет.

3. Анализ крови на ДФА: 260 ед. СРБ — умеренно положит.

4. Анализ мокроты общий: желтоватая, слизисто-гнойная, вязкая, без запаха, эпителий плоский — 2-3 в п/зр. мерцательный — 4-6 в п/зр. альвеолярный — 5-7 в п/зр. лейкоциты — 80-100 в п/зр. атипические клетки и БК не обнаружены, Гр+кокковая флора.

5. Бактериологический анализ мокроты — высеяна пневмококковая флора, чувствительная к бензилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.

6. Серологическое исследование — титр антител к вирусным антигенам в пределах нормы.

7. Рентгенография легких — прилагается.

Эталон ответов к задаче по терапии 11

1. Предварительный диагноз: острая очаговая пневмония в нижней доле правого легкого неуточненной этиологии.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на ДФА, СРБ, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование — определение титра к вирусным антигенам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым бронхитом, крупозной пневмонией, острым плевритом, очаговым туберкулезом легких, инфаркт-пневмонией, абсцессом легкого.

антибактериальная терапия — антибиотики, сульфаниламиды длительного действия и комбинированные сульфаниламиды, нитрофураны, метрогил

бронхолитическая и отхаркивающая терапия — эуфиллин, бромгексин, термопсис, йодид калия

дезинтоксикационная терапия — гемодез, реополиглюкин, плазма

инммунокорригирующая терапия (при затяжном течении) — глюкокортикоиды, интерферон, левамизол, нуклеинат натрия, плазма, иммуноглобулины

симптоматическая терапия — при развитии сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, диуретики, при сосудистой недостаточностти — сульфокамфокаин, кордиамин, при развитии инфекционно-токсического шока — гемодез, альбумин, преднизолон, симпатомиметики, коррекция метаболического ацидоза, борьба с ДВС-синдромом;

при выходе из острой стадии заболевания — физиотерапевтическое лечение (ингаляции щелочей, бронхолитиков, электрофорез хлорида кальция, УВЧ, индуктотермия), ЛФК.

Задача по терапии с ответом 12

Больная Т. 35 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. При просмотре амбулаторной карты выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии. При осмотре лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. АД — 170/110 мм рт. ст. сердечные тоны ритмичные, акцент П тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови: эр. — 3,0х10/л, Нв — 100 г/л, ц.п.- 0,9, лейк. — 7,8х10/л, формула без отклонений, СОЭ — 35 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес — 1002, белок — 1,0 г/л, лейк. — 4-5 в п/зр. эр. — 5-8 в п/зр, цилиндры гиалиновые, зернистые. Проба Реберга. креатинин — 250 мкмоль/л, клубочковая фильтрация — 30 мл/мин. канальцевая реабсорбция — 97%.

1. Предварительный диагноз.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение. Показания к гемодиализу.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 12 :

1. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры — 7,8-4,0 см, паренхима истончена, значительно уплотнена — 0,9 см, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем. Признаки нефросклероза. ЧЛК без особенностей, подвижность почек в пределах нормы.

2. Проба Реберга: см. задачу.

Эталон ответов к задаче по терапии 12

1. Диагноз: хронический гломерулонефрит, латентный (по клинической классификации Тареева), осложнение: ХПН, 3 интермитирующая стадия (по классификации Лопаткина), артериальная гипертензия, анемия.

2. План обследования: УЗИ почек с целью уточнения размеров почек, состояния паренхимы. Проба Реберга.

3. Диф. диагноз: с острой почечной недостаточностью, так как есть гиперкреатининемия. В пользу хронической — протеинурия в анамнезе, сухость, бледность кожи, анемия, гипертония, уменьшение размеров почек по УЗИ.

4. Причина ХПН — латентный гломерулонефрит или латентный пиелонефрит. Наиболее вероятен гломерулонефрит (умеренная протеинурия а анамнезе, нет клиники обострений пиелонефрита: боли, дизурия, повышение температуры тела, лейкоцитурия, по данным УЗИ симметричный процесс в почках). На данный момент диф. диагноз причины ХПН труден. Важно выявление и уточнение стадии ХПН, так как от этого зависит тактика ведения больного.

5. Лечение: низкобелковая диета, некоторое ограничение соли ( так как есть АГ, полное исключение соли при ХПН противопоказано, особенно в начальных стадиях). Водный режим адекватный диурезу, жидкость не ограничивать.

6. Гипотензивные (в данной стадии применение ИАПФ осторожно, опасно снижение клубочковой фильтрации и гиперкалиемия).

7. Энтеросорбенты. Слабительные.

8. Лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином в преддиализный период или во время диализа.

9. Показания к гемодиализу: снижение клубочковой фильтрации 15 — 10 мл/мин, важно не пропустить срок ввода больного в гемодиализ при ХПН.

Задача по терапии с ответом 13

Больной М. 17 лет, при поступлении жалоб не предъявлял. Неделю назад появились катаральные явления, поднялась субфебрильная температура. На 3-й день от начала заболевания заметил изменение цвета мочи — стала красноватая. Направлен в стационар.

При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. АД — 120/80 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отеков нет. При обследовании — общий анализ мочи: уд. вес — 1018, белок — 0,18 г/л, лейк. — 1-2-3 в п/зр. эр. — много в п/зр. цилиндры гиалиновые, зернистые; общий анализ крови. без особенностей.

2. План обследования.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 13 :

1. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры 10-5 см, паренхима — 19 мм, несколько повышенной эхогенности, ЧЛК не изменен, подвижность почек в положении стоя не увеличена. Теней подозрительных на конкременты не выявлено.

2. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры справа 11-5,5 см, слева 10,5-5 см, паренхима — 16 мм, не уплотнена, однородной структуры. ЧЛК справа деформирован, в нижней чашечке эхопозитивная тень размером 1*0,8 см. Подвижность почек не изменена.

3. Анализ мочи на БК люминесцентным методом: не обнаружено.

4. Проба Зимницкого: дневной диурез — 700 мл, ночной диурез — 500 мл, уд. вес — 1008-1026.

5. Проба Зимницкого: дневной диурез — 900 мл, ночной диурез — 1300 мл, уд. вес — 1001-1006.

6. Уровень креатинина — 88 мкмоль/л, мочевины — 4,0 ммоль/л.

7. Проба Реберга: клубочковая фильтрация — 100 мл/мин. канальцевая реабсорбция — 99%, креатинин крови — 80 мкмоль/л, мин. диурез — 1,1 мл/мин.

8. Проба Реберга: клубочковая фильтрация — 40 мл/мин. канальцевая реабсорбция — 97%, креатинин крови — 250 мкмоль/л, мин. диурез — 1,3 мл/мин.

9. Анализ крови на иммуноглобулины: уровень IgG — 14 г/л(N), IgM — 1,9 г/л (N), IgA — 5,3 г/л (повышены).

10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 10, во всех клубочках отмечается пролиферация клеток мезангия, расширение мезангиального матрикса. Заключение: данная морфологическая картина может быть расценена как мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

11. При иммуногистологическом исследовании в мезангии обнаружены депозиты, содержащие преимущественно IgA. Заключение: IgA нефрит.

Эталон ответов к задаче по терапии 13

1. Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, гематурическая форма.

2. Диф. диагноз: мочекаменная болезнь, травмы почек, опухоли, туберкулез, интерстициальный нефрит.

3. План обследования: УЗИ почек, обзорная урография для исключения конкрементов, новообразований, при необходимости в/в урография, цистоскопия, компьютерная томография.

4. Анализ мочи на БК, туберкулиновые пробы

5. Проба Зимницкого.

6. Уровень креатинина, мочевины. Проба Реберга.

7. Уровень иммуноглобулинов А.

8. Нефробиопсия.

9. Лечение: гематурический гломерулонефрит специального лечения не требует, нетрудоспособность на время макрогематурии. Целесообразно ограничение белка, полезен зеленый чай. Прогноз благоприятный.

Задача по терапии с ответом 14

У больного М. 30 лет, через 2 недели после перенесенной ангины, утром внезапно появились отеки. В анамнезе заболевания почек нет. При поступлении: общее состояние средней тяжести, бледность и одутловатость лица, массивные отеки ног, поясницы, асцит, жидкость в плевральной полости. В легких при аускультации в нижних отделах дыхание ослабленное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД — 190/120 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Общий анализ мочи: уд. вес — 1010, белок — 0,6 г/л, эр. — 50-60 в п/зр. цилиндры: гиалиновые, зернистые. Общий анализ крови: Нв — 120 г/л, эритроциты — 4,6х10/л, лейк. — 8,3х10/л, СОЭ — 20 мм/час.

4. Лечение.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 14 :

1. Динамика уровня креатинина: 200 мкмоль/л — 130 мкмоль/л -100 мкмоль/л ; 80 мкмоль/л — 90 мкмоль/л — 88 мкмоль/л ; 120 мкмоль/л — 200 мкмоль/л — 350 мкмоль/л (нарастание креатинина в течение трех месяцев).

2. Анализ крови на электролиты: К — 5,3 ммоль/л, Na — 150 ммоль/л, Са — 2,2 ммоль/л, Cl — 97 ммоль/л

3. АСЛ-О — 320 ед.

4. Общий белок: 65 г/л

5. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры 12,5х7 см, паренхима отечная 22 мм, ЧЛК не изменен.

6. Глазное дно: признаки почечной ретинопатии.

7. Глазное дно: диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии и вены не изменены. Патологии не выявлено.

8. Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, корни расширены, слабо дифференцируются.

9. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 8, во всех клубочках отмечается выраженная пролиферация эндотелия капилляров и клеток мезангия с расширением мезангиального матрикса. Мембраны тонкие. Во всех клубочках отмечается наличие лейкоцитов. Морфологическая картина может быть. расценена как острый гломерулонефрит.

10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы корковый и мозговой слой с числом клубочков до 18, в 12 отмечается пролиферация капсулы с формированием полулуний, в оставшихся клубочках диффузная пролиферация клеток мезангия эндотелия, базальные мембраны на отдельных участках разрыхлены. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция. Заключение: экстракапиллярный гломерулонефрит (нефрит с полулуниями).

Эталон ответов к задаче по терапии 14

1. Предварительный диагноз: острый нефритический синдром.

2. Диф. диагноз: острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, начало подострого гломерулонефрита.

3. План обследования: динамика уровня креатинина, электролитов. Уровень противострептококковых антител. Общий белок, фракции. УЗИ почек (увеличение размеров, отек паренхимы). Глазное дно: ретинопатия при хроническом и подостром гломерулонефрите. Рентгенография грудной клетки (признаки застойных явлений). Нефробиопсия.

4. Лечение: при остром — симптоматическое (бессолевая диета, ограничение белка, салуретики, гипотензивные), антиагреганты, антикоагулянты, глюкортикостероиды при неэффективности, при хроническом — патогенетическая терапия, при подостром — пульс-терапия, плазмоферез.

Задача по терапии с ответом 15

У больного С. жителя сельской местности, внезапно поднялась температура до 40 0 С, резко уменьшилось количество мочи, появились боли в пояснице, тошнота, рвота. При поступлении состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже живота единичные петехиальные высыпания, выраженная инъекция сосудов склер. АД — 110/70 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Отеков нет. Диурез — 100 мл.

При обследовании: креатинин — 660 мкмоль/л, мочевина — 27,0 ммоль/л, калий — 6,5 ммоль/л. Общий анализ крови: эр. — 4,1х10/л, Нв — 131 г/л, ц.п. — 0,9; лейк. — 15,2х10/л, эозинофилы — 1%, нейтрофилы: пал. — 12%, сегм. — 65%, лимфоциты — 8%, моноциты — 14%, СОЭ — 46 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес — 1002, белок — 0,38 г/л, лейк. — 1-2-3 в п/зр. эр. — 15-20 в п/зр. УЗИ: резкое увеличение размеров почек.

2. Какие дополнительные методы необходимы для подтверждения диагноза.

4. Неотложная терапия. Показания к гемодиализу.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 15 :

1. Кровь на ГЛПС: положительный результат в разведении 1/128, нарастание титров в парной сыворотке.

2. Кровь на лептоспироз: отрицательная.

3. Динамика электролитов: калий — 6,5-7,0-5,8-4,9-3,0-4,5 ммоль/л, натрий — 145-135-129-135 ммоль/л, кальций — 2,3-2,2 ммоль/л, хлор — 110-100-97 ммоль/л.

4. Динамика уровня креатинина: 660-720-500-375-210-100-88 мкмоль/л.

5. Динамика уровня мочевины: 27-34-36,5-28-19-13-7-5,5-5 ммоль/л.

6. Общий анализ крови, общий анализ мочи см. в задаче.

7. УЗИ почек: почки резко увеличены в размерах до 14 на 7,5 см, паренхима отечная, пониженной эхогенности, толщиной 25 мм ЧЛК сдавлен отечной паренхимой.

8. Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента.

Эталон ответов к задаче по терапии 15

1. Предварительный диагноз: ГЛПС. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия.

2. Диф. диагноз: острый пиелонефрит, осложненный ОПН или ОПН другой этиологии.

3. План обследования: кровь на ГЛПС, лептоспироз. Динамика электролитов, креатинина, мочевины, общего анализа крови и мочи. УЗИ почек: увеличение размеров, отек паренхимы со сдавлением ЧЛК извне. Рентгенография грудной клетки: признаки гипергидратации.

— неотложная терапия — экстренная госпитализация, диета с ограничением белка, калия, жидкости

— мочегонные лазикс до 1000 мг), осмодиуретики

— инфузионная терапия — объем вводимой жидкости = диурез + 500 мл

— для борьбы с гиперкалийемией: препараты кальция, 40% глюкоза с инсулином

— ликвидация ацидоза: 4% — 200 мл бикарбоната натрия

— профилактическая антибактериальная терапия (кроме нефротоксичных).

5. Показания к гемодиализу: гиперкалийемия выше 6,5 ммоль/л, длительный период олигоанурии (более 3 дней), креатинин более 1000 мкмоль/л, ацидоз, гипегидратация, уремическая энцефалопатия.

Задача по терапии с ответом 16

Больная В. 57 лет, страдает ревматоидным артритом в течение 20 лет. Проводилось лечение преднизолоном, препаратами золота, НПВС. Год назад впервые выявлена протеинурия — 1,3 г/л. В настоящее время появились отеки ног. Для уточнения характера поражения почек поступила в клинику. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД — 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная. Лабораторные данные: Нв — 130 г/л, СОЭ — 64 мм/час, тромбоциты — 483х10/л, общий белок — 42 г/л, альбумины — 19 г/л, креатинин — 120 мкмоль/л, суточная протеинурия — 8,2 г.

2. План обследования. Какой наиболее достоверный способ диагностики заболевания почек.

3. Между какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 16 :

1. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 12, во всех клубочках утолщение базальной мембраны с удвоением, скудная пролиферация клеток мезангия. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, в строме очаговая лимфоидная инфильтрация. Заключение: мембранозная нефропатия.

2. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы, корковый и мозговой слой с числом клубочков до 6, 2 из которых склерозированы, остальные клубочки обычных размеров, с отложением в капиллярных петлях гомогенных аморфных масс (+ окраска конго-рот). Заключение: амилоидоз почек.

Эталон ответов к задаче по терапии 16

1. Предварительный диагноз: нефротический синдром, который при ревматоидном артрите может быть связан с амилоидозом почек, гломерулонефрите, как системным проявлением РА, лекарственной “золотой” нефропатией.

2. План обследования: закрытая пункционная нефробиопсия.

3. Диф. диагноз: см. выше. Окончательный диагноз после морфологического заключения.

4. Лечение: колхицин 1-2 мг в сутки при амилоидозе, при нефрите — глюкокортикостероиды и/или цитостатики.

Задача по терапии с ответом 17

В терапевтическое отделение поступила больная З. 36 лет, с диагнозом “пневмония”. Больна две недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшилось, температура держалась в пределах 37,5 — 38,2 0 С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта — афты. Частота дыхания до 30 в мин. в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс — 36 в мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-ти месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз “хроническая пневмония”.

1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе.

2. Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Наметьте план обследования.

4. Определите тактику ведения больного.

Эталон ответов к задаче по терапии 17

1. Наличие таких признаков, как диарея, снижение веса, опоясывающий герпес, данные эпидемиологического анамнеза, смерть ребенка от пневмонии (что подозрительно на врожденную ВИЧ-инфекцию) обязывают усомниться в поставленном диагнозе.

2. “Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (3 В, СПИД)”. Характер поражения легких (скорее всего это пневмоцистная пневмония) требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом, опухолью легких.

3. Развернутый анализ крови, кровь на ВИЧ методом ИФА и иммунного блока, кровь на антитела к цитомегаловирусу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты, исследование ВК, рентгенограмма легких, посев кала на флору и дисбактериоз, бактериоскопия кала (криптоспоридии).

4. Для подтверждения диагноза инфекции ВИЧ больной показана комплексная терапия АСТ, бисептолом, средствами, направленными на профилактическое лечение других выявленных оппортунистических инфекций. Перевод в специализированное отделение. Обследование медицинского персонала, имеющего контакт с кровью больной. Об установленном диагнозе больной сообщить с соблюдением деонтологических правил. Консультация психолога (психиатра) для коррекции возможных реакций.

Задача по терапии с ответом 18

Больной К. 53 лет, шофер, обратился в поликлинику 20.10 с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, изменение цвета мочи, небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенно в начале октября с появления большей, чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение аппетита, потерю веса, зуд кожи, темный цвет мочи.

Объективно: состояние средней степени тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких — без патологии. Пульс — 60 в мин. АД — 130/80 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см (размеры по Курлову 16, 12,11 cм). Край мягкоэластической консистенции, заострен, гладкий, слегка болезненный. Селезенку пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвечен. Сознание ясное, настроение плохое, считает, что неизлечимо болен. Эпиданамнез: месяца назад длительно лечился у стоматолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. В стационаре при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие показатели: билирубин общий — 80 мкмоль/л, связанный — 50 мкмоль/л, АСТ — 930, АЛТ — 1460 нмоль/c л, тимоловая проба — ед. сулемовая — 1,8 мл. холестерин — 9,5 ммоль/л. При серологическом исследовании крови обнаружены НвsАГ, антитела к ядерному АГ класса М, НвsАГ.

1. Поставьте диагноз, продифференцируйте.

2. Дайте оценку тяжести состояния.

3. Определите терапевтическую тактику.

4. Перечислите свои мероприятия в очаге.

Эталон ответов к задаче по терапии 18

1. Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по астеновегетативному варианту, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение печени, эпиданамнез, гипербилирубинемия (повышение как связанного, так и свободного билирубина), повышение активности аминотрансферраз, нормальный показатель тимоловой пробы, обнаружение маркеров ОГВ позволяют поставить диагноз “острый вирусный гепатит В”. Зуд кожных покровов, значительное увеличение печени, небольшая потеря веса, повышение холестерина обязывают думать о возможном развитии холестатической формы. Данных за опухоль поджелудочной железы нет.

2. Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде заболевания, нерезкие проявления цитолитического синдрома, умеренную желтуху, следует констатировать средне тяжелую форму ОГВ.

3. Терапевтическая тактика: режим постельный в течение 7-10 дней, стол 5А, обильное дробное питье, ферментные препараты. При продолжающейся циркуляции НвsАГ более 12 дней показана терапия реафероном по 1 млн Ед/день в/м в течение 10 дней (с дальнейшим серологическим контролем).

4. Госпитализация больного ОГВ обязательна, независимо от условий, в которых он проживает. Информация о случае заболевания в центр санэпиднадзора осуществляется подачей формы 58. В периоде наблюдения за очагом заболевания (6 месяцев) особое внимание уделяют лицам, принадлежащим к группам риска и декретированным категориям. Кроме медицинских осмотров необходимо исследование крови на активность АлАТ и НвsАГ сразу же после контакта (и повторно через 1-1,5 месяца). Все контактировавшие с больным, или носителем НвsАГ, а тем более лица из групп риска должны быть иммунизированы вакциной “энжерикс В” в течение 3 дней после получения отрицательного серологического результата на НвsАГ по схеме 0-1-6.

Задача по терапии с ответом 19

Больная К. 32 лет, продавец в магазине “Молоко”, заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4*С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из трех человек. Члены семьи здоровы. Заболевание желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела 38,8*С. Тургор кожи снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс — 96 в мин. ритмичный. АД — 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Как следует решить вопрос о госпитализации.

3. Какие документы следует оформить при выявлении больного острой дизентерией.

4. Какие лабораторные исследования следует провести у данной больной.

5. Наметить план лечения больной.

Эталон ответов к задаче по терапии 19

1. Диагноз: острая дизентерия, колитический вариант, средней тяжести. Диагноз основывается на наличии синдрома интоксикации (озноб, повышение температуры тела, головная боль) и дистального колита (схваткообразная боль внизу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью и прожилками крови, спазм и болезненность сигмовидной кишки).

2. Больная подлежит госпитализации по клиническим (средняя тяжесть течения заболевания) и эпидемиологически (относится к декретированной группе) показаниям.

3. Врач, первично установивший диагноз “острая дизентерия”, заполняет амбулаторную карту, экстренное извещение (ф. 58), а при направлении на госпитализацию — выписку из амбулаторной карты и талон на госпитализацию, а также регистрирует больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости.

4. Врачу амбулатории необходимо назначить бактериологическое исследование испражнений больной на бактерии дизентерийной группы.

5. Режим с ограничением физических нагрузок. Диета. Этиотропная, дезинтоксикационная терапия. Спазмолитики, десенсибилизирующие, адсорбирующие и вяжущие средства, репаративные препараты.

Источник: