Уирс по хирургии 4 курс холецистит

Актуальность

В настоящее время острый холецистит стал одним из самых распространенных хирургических заболеваний в стационарах. Несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах. Это связано как с поздней госпитализацией пациентов, так и с несовершенством хирургической тактики.

В 80-е — начале 90-х гг. прошлого века средняя летальность после операций по поводу острого холецистита составляла 6–10%, достигая в группе повышенного операционного риска 15 и даже 30%. В настоящее время в ведущих клиниках, специализирующихся на этой проблеме, летальность редко превышает 2%, а в отдельные годы показатели смертности в подобных лечебных учреждениях оказывались равны нулю.

На сегодняшний день общедоступными стали 3 основных технологии оперирования больных с острым холециститом:

— традиционная холецистэктомия (Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. 2 том, Под редакцией проф. А.Е.Борисова, стр.39-44);

— видеолапароскопическая холецистэктомия. (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева, стр.163-175);

— холецистэктомия из мини-доступа. (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева, стр.176-183).

Традиционная холецистэктомия может выполняться через верхний срединный лапаротомный доступ или из разреза в правом подреберье по Кохеру. Другие доступы (С.Л.Федоров, Шпренгеля, Рио Бранка и т.д.) в настоящее время не применяются. В плановой и неотложной хирургии чаще применяется верхняя срединная лапаротомия, иногда с продолжением вниз с обходом пупка слева. При наличии же инфильтрата, при технических трудностях у людей гиперстенического типа более удобным считается косой подреберный разрез. Основным недостатком доступа по Кохеру является травматичность. Верхняя срединная лапаротомия осуществляется путем послойного рассечения тканей по средней линии от мечевидного отростка до пупка и ниже. Рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, белая линия живота, париетальная брюшина.

При доступе по Кохеру разрез производят параллельно и ниже правой реберной дуги на 4-5 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки вскрывают переднюю стенку влагалища с пересечением прямой мышцы живота в поперечном направлении. С медиальной стороны рассекают апоневроз белой линии живота. В латеральном направлении вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота до уровня латерального угла раны брюшной стенки. Прямую мышцу пересекают с наложением длинных зажимов Бильрота и перевязыванием культей рассасывающимся шовным материалом. Волокна внутренней косой мышцы живота разводят тупым путем вдоль волокон, при необходимости край наружной косой мышцы пересекают. Рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота поперечно с париетальной брюшиной. К париетальной брюшине фиксируют салфетки. Затем создается экспозиция большими операционными крючками. Существуют два метода холецистэктомии «от дна» и «от шейки» (антеградная или ретроградная холецистэктомия).

Ретроградная ХЭ начинается с выделения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. При антеградной ХЭ начинается с препарирования желчного пузыря от дна. Методика традиционной холецистэктомии признана максимально безопасной, особенно при выраженных воспалительных или рубцовых изменениях в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.

Недостатки метода:

— значительная травма структур передней брюшной стенки и иннервации мышц передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних осложнений, в частности послеоперационных вентральных грыж;

— операционная травма средней степени тяжести, приводящая к увеличению катаболической фазы п/о периода, нарушению функций внешнего дыхания, парезу кишечника, ограничению физической активности больного;

— существенный косметический дефект;

— более длительный период п/о реабилитации и нетрудоспособности.

Видеолапароскопическая холецистэктомия:

Данная методика подразумевает ХЭ без вскрытия брюшной полости. Существуют два основных способа: американская и французская, отличающиеся расположением оператора по отношению к больному, местами введения троакаров. Принцип один — создание пневмоперитонеума, удаление желчного пузыря с использованием специальных манипуляторов, лапароскопа без вскрытия брюшной полости. Недостатком ЛХЭ является наличие обстоятельств, препятствующих ее выполнению. Так называемые абсолютные и относительные противопоказания — абсолютные противопоказания:

1) Деструктивный холецистит с плотным перивезикальным воспалительным инфильтратом или разлитым перитонитом.

2) Острый холицистопанкреатит на фоне холедохолитиаза.

3) Злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.

4) Билиодигестивные и билиобилиарные свищи.

5) Врожденные аномалии развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Наиболее близким является холецистэктомия из минимального доступа с использованием комплекта инструментов «мини-ассистент» по М.И. Прудкову (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева).

Данная операция предусматривает малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию. Комплект «мини-ассистент» представлен кольцевидным ранорасширителем, набором крючков-зеркал, системой освещения. При помощи специального механизма изменения угла наклона зажимов при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см создается адекватная экспозиция. При этом разрез брюшной стенки выполняют отступя на 2 поперечных пальца вправо от срединной линии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см.

Противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа:

— необходимость ревизии органов брюшной полости;

— диффузный перитонит;

— некорректируемые нарушения свертываемости;

— цирроз печени;

— рак желчного пузыря.

Недостатками прототипа являются:

— необходимость иметь в арсенале специальный комплект инструментов «мини-ассистент»;

— длительное время установки системы крючков-зеркал и освещения — открытая лапароскопия;

— не всегда удается установить зеркала правильно, достигая полной фиксации ранорасшерителя, адекватное освещение в подпеченочном пространстве;

— постоянный разрез на 3-4 см правее срединной линии не всегда позволяет выйти к месту операционного воздействия.

Задачей предлагаемого изобретения является: сокращение продолжительности операции, возможность выполнения операции без специального инструментария, минимизация травмы брюшной стенки без повышения давления в брюшной полости.

уирс по хирургии 4 курс холецистит

Тем не менее проблема острого холецистита у больных в пожилом возрасте лет и на сегодняшний день сохраняет свою актуальность. У большинства пациентов пожилого и старческого возраста имеется несоответствие клинических проявлений заболевания и патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря, в том числе перивезикулярных гнойных осложнений и перитонита, которые протекают асимптомно. Необходимость оптимизации тактики лечения у этой группы пациентов, связана не только с увеличением их числа по отношению ко всем больным с острым холециститом (40–65 %), но и высоким уровнем летальности и гнойно-септических осложнений. По литературным данным уровень послеоперационной летальности при остром холецистите составляет 1,5–12 %, а у пожилых пациентов составляет 15–25 %. Традиционно, одной из основных причин смерти являются гнойно-септические осложнения, которые составляют 5–50 %.

Согласно данным классификациям была проведена балльная оценка рисков в зависимости от возраста пациентов для предоперационного, интраоперационного и послеоперационного периодов. Значения риска в каждой группе увеличиваются соответственно календарному возрасту пациентов. При оценке предоперационного риска различия были достоверны среди всех возрастных групп. Послеоперационный риск достоверно от-личался среди групп среднего и пожилого, сред-него и старческого возрастов. Что все же не позволяет нам судить на основании календарного возраста о степени риска. Так как риск определялся в основном наличием сопутствующей патологии и выраженности полифункциональных нарушений.

Показатели операционных рисков в зависимости от возраста больных

Возраст

Предоперационный

Интраоперационный

Послеоперационный

Средний (45-59)

4,2 ± 0,9*2,3

7,9 ± 1,9

7,2 ± 1,3*2,3

Пожилой (60-74)

5,9 ± 1,2*1,3

8,7 ± 2,1

8,7 ± 1,6*1

Старческий (75-89)

7,7 ± 1,8*1,2

9,7 ± 3,4

9,9 ± 2,2*1

Новые перспективы радикального хирургического лечения пациентов с острым холециститом появились благодаря внедрению в клиническую практику малотравматичных операций: лапароскопическая холецистэктомия Ii холецистэктомия из минидоступа (Ермолов A.C. с соавт, 2004; Бобров O.E., 2008; Бысгров С.А. с соавт., 2010).

Холецистэктомия из малоинвазивных доступов обеспечивают более быстрое выздоровление, снижение дискомфорта в нослеоперационном периоде, раннее возвращение к активной деятельности, хороший косметический эффект (Кошелев A.M., 2006; Лодыгин A.B., 2006; Прудков М.И., 2007; Микаелян И. А., 2009).

Показатели операционных рисков в зависимости от метода лечения (в баллах)

Метод лечения

Риск

Предоперационный

Интраоперационный

Послеоперационный

Холецистэктомия

5,7 ± 1,9

10,9 ± 2,6**2

9,5 ± 2,4*2

Малоинвазивные методы

5,5 ± 1,4

6,8 ± 1,1**1

9,1 ± 1,3*1

На сегодняшний день нерешенными остаются вопросы выбора сроков выполнения операции, методики малоинвазивной холецистэктомии в зависимости от клинической формы и характера осложнений острого холецистита, противопоказания к малоинвазивным технологиям.

Основным достоинством лапароскопических вмешательств и операций из минидоступа является малая степень травматизации тканей передней брюшной стенки. Одними из показателей травматичности оперативного вмешательства многие авторы считают изменение функции внешнего дыхания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома (Тимошин А. Д. с соавт., 2003; Ветшев П.С. с соавт., 2008).

Цель работы:

Донести до читателя информацию о современных методах лечения ЖКБ.

Материал и методы.

На базе МУЗ ГКБ № 3г. Челябинска в период с 2003 по 2008 гг были изучены непосредственные результаты лечения 136 пациентов в возрасте старше 80 лет с острым холециститом, находившихся на лечении. Среди больных было 105 (77 %) женщин и 31 (33 %) мужчин в возрасте от 80 до 96 лет. Средний возраст составил 84 ± 3,4 года. При госпитализации каждому пациенту проводился стандартный набор обследований: общие клинические анализы крови и мочи, биохимические обследования крови, определение группы крови и резус-фактора, RW, ЭКГ,ультразвуковое исследование брюшной полости,осмотр терапевта. Всем оперированным больным выполняли посев стенки желчного пузыря на микрофлору с определением ее резистентности.

Сопутствующая патология выявлена у 134 человек (97,8 %). Наиболее часто встречающейся патологией была ишемическая болезнь сердца – 108 пациентов, на втором месте гипертоническая болезнь – 96 пациентов, на третьем месте нарушение ритма сердца – 39, четвертое место – сахарный

диабет у 12 пациентов, на пятом – последствия острого нарушения мозгового кровообращения –6 пациентов. У большинства пациентов (80 %) имелось 2 и более сопутствующих заболеваний (2,2 на 1 больного). При ретроспективном анализе лечения больных было установлено, что средние сроки от начала заболевания до госпитализации составили 52,2 ± 29,5 часов. В 1-е сутки с момента заболевания за медицинской помощью обратилось 72 (53 %)

пациента, а поздняя госпитализация в сроки свыше 72 часов составила 25 (18 %) человек. Средние сроки пребывания в стационаре составили 12,1 ± 7 суток. При биохимическом обследовании крови средние показатели билирубина составили 37,7 ± 26,4 мкмоль/л. Его уровень в пределах нормы был у 76(56 %) поступивших, увеличение до 85 мкмоль/л выявлено у 45 (33 %) пациентов, уровень от 86 до169 мкмоль/л у 12 (9 %), а свыше 170 мкмоль/л у 3 (2 %) больных. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости у 128 (94 %) пациентов диагностирован острый калькулезный холецистит. Острый бескаменный холецистит выявлен у 8 (6 %) пациентов. Признаки билиарной гипертензии были отмечены в 16 случаях, что составило 12 %. Таким образом, желтуха была у 44 % больных, что больше, чем у больных более молодого возраста.

Инфузионно-капельная терапия проводилась при поступлении в стационар всем больным. При отсутствии положительной динамики от проводимой консервативной терапии, при диагностированной деструкции стенки желчного пузыря при поступлении по данным УЗИ выставлялись показания к операции в первые 6 часов от момента госпитализации больных в стационар. Таких пациентов было 17 (27 %), т. е. практически каждый

третий пациент. Всего в первые сутки нахождения в стационаре было оперировано 49 (81 %) человек, пациентов прооперированных через трое суток и более после госпитализации было всего 3 (5 %).

Результаты.

Из 136 поступивших больных у 62 (46 %) проведено хирургическое лечение. Объем вмешательства определялся общим состоянием пациента, степенью деструкции стенки желчного пузыря, тяжестью сопутствующей патологии, наличием конкрементов и явлений механической желтухи. Холецистэктомия из традиционного лапаротомного доступа выполнена 11 (18 %) больным. Это связано с большим числом осложненных форм острого холецистита (у 37 % пациентов –гнойный холецистит, перипузырный абсцесс и инфильтрат, холангит, перитонит). Холецистэктомия из минилапаротомного доступа выполнена в 39 случаях (63 %). Холецистостомия как окончательный этап хирургического лечения произведена 12 пациентам (19 %). Во время оперативного вмешательства производился забор пузырной желчи на микробиологическое исследование. Двухэтапное оперативное лечение получило 4 пациента:при поступлении им была наложена холецистостома, а после купирования явлений механической желтухи и стабилизации состояния было выполнено радикальное оперативное лечение (холецистэктомия из минилапаротомного доступа). Наружное дренирование холедоха выполнено 9 больным(7 пациентам из минилапаротомического доступа,2 больным из широкого лапаротомного разреза).В 9 наблюдениях пришлось произвести холедохо-дуоденоанастомоз (6 из минилапаротомного доступа, 3 из широкого лапаротомного доступа).

В послеоперационном периоде в отделение реанимации госпитализировано 28 (45 %) пациентов из 62 оперированных. Продленная ИВЛ проводилась 12 пациентам (43 %). Осложнение в виде вентилятор-ассоциированной пневмонии развилось у 7 (58 %) больных. Нагноение послеоперационной раны отмечены у 2 (3 %) пациентов. При нагноении были взяты посевы из раны, выделено: Proteus vulgaris (сплошной рост) в одном случае, Enterobacter (106) также у одного больного. По результатам гистологического заключения из оперированых 62 человек катаральное воспаление желчного пузыря выявлено у 12 пациентов (20 %), флегмонозный холецистит у 34 (55 %), гангренозный у 16 (25 %). Таким образом, деструктивный холецистит выявлен у 80 % больных, у 20 % из них объем операции был ограничен хо-

лецистостомией. В схему лечения наших пациентов были включены антибактериальные препараты с учетом проведенного микробиологического исследования стенки желчного пузыря. При поступлении антибактериальная терапия была назначена 101 пациенту, что составило 74 %. Из 62 оперированных больных антибиотикотерапию до операции получили 44 пациента (71 %). В послеоперационном периоде антибиотики были назначены 51 пациенту (82 %).По нашим данным общая летальность больных в возрасте старше 80 лет при остром холецистите составила 4,3 % (умерло 5 человек из 136), а послеоперационная летальность 8 % (умерло 5 больных из 62 оперированных). После наложения холецистостомы умерло 2 пациента, что связано с длительным течением заболевания (4 суток) и выраженным воспалительным процессом (деструкция стенки желчного пузыря, гнойный холангит). После выполнения холецистэктомии из лапаротомного доступа погибло 3 человека.

Заключение.

Полученные данные свидетельствуют, что достижения малоинвазивной хирургии позволили снизить объем операционной травмы и тем самым уменьшить показатели послеоперационной летальности и осложнений. Оперативное лечение осложненных форм острого холецистита у больных старческого возраста является решающим в исходе заболевания, а отказ от него приводит к возникновению крайне тяжелых осложнений в

виде гнойного холангита при высоком проценте холедохолитиаза, острой печеночной недостаточности при имеющейся механической желтухе и т. п. Учитывая это, мы считаем, что оперативное лечение должно выполняться всем пациентам с деструктивными формами холецистита после проведения предоперационной подготовки в первые 12–24 часа с момента поступления больных в стационар с применением малоинвазивных методик (холецистэктомия из минилапаротомного доступа). При тяжелом общем состоянии больного, на фоне наличия декомпенсации сопутствующих заболеваний, возможно оперативное лечение в два этапа: холецистостомия, а после стабилизации состояния холецистэктомия. Антибиотикотерапия должна назначаться как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде с учетом данных внутрибольничного мониторинга. Следование выбранной нами тактики позволило снизить число послеоперационных осложнений и летальность.

Выводы:

На основании данных исследования, анализа полученных результатов и вышеизложенного можно прийти к следующим выводам : что на сегодняшний день наиболее рационально применять в лечении ЖКБ Холецистэктомия из малоинвазивных доступов, которые обеспечивают более быстрое выздоровление, снижение дискомфорта в нослеоперационном периоде, раннее возвращение к активной деятельности, хороший косметический эффект.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра Госпитальной хирургии

Учебная исследовательская работа студента

Тема: Использование малоинвазивных технологий при остром холецистите у людей старческого возраста.

Зав. кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Лубянский В. Г.

Преподаватель: к.м.н., доцент Михайлов А. Г.

Выполнил: Манишин А. Н. ст. 620 гр.

г. Барнаул

2015 г.

Литература:

Литература 1. Панцырев Ю. М., Лагунчик Б. П., Ноздрачев В. И. // Хирургия. 1990. № 1. С. 6-10. 2. Тагиева М. М. // Хирургия. 1998. № 1. С. 15-19. 3. Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В. П. Холецистит и его осложнения. Бухара, 1997, с. 28-29. 4. Шулутко А. М., Лукомский Г. И., Сурин Ю. В. и др. // Хирургия. 1989. № 1. С. 29-32.

Оглавление:

  1. Актуальность

  2. Цель работы

  3. Заключение

  4. Выводы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Новосибирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 К РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЕ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ

Помощник врача хирурга стационара

индекс _______ Рекомендации студентам по выполнению УИРС и написанию рефератов.

Варианты тем Учебно-исследовательской работы студентов и рефератов. Направление подготовки 060103 — Педиатрия

(указывается код и наименование направления подготовки)

Профиль подготовки

(указывается код и наименование профиля подготовки)

Квалификация (степень) дипломированный специалист

(бакалавр, магистр, дипломированный специалист)

Форма обучения очная

(очная, очно-заочная, заочная)

Курс 4

Семестр 8

Новосибирск — 2013

(Утверждены на заседании кафедры хирургических болезней

педиатрического факультета

…..…………………. 2012, протокол №……

зав. кафедрой профессор Бравве И.Ю. )

Рекомендуемые темы по хирургии

для учебно-исследовательской работы студентов (УИРС)

4курса по специальности Педиатрия

на 2013г.

1.Анализструктурыострыххирургическихзаболеванийорганов

брюшной полости в хир. отделении городской больницы.

2.Анализ причин позднего поступления больных в хир. отд. с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

3.Анализлетальныхисходовот острой хирургическойпатологии

органов брюшной полости.

4.Послеоперационныеосложнения, их анализ,предложения по их профилактике.

5.Осложнения при переливании крови в городской больнице

за 2009-2012гг и меры их профилактики.

6.Открытые и закрытые травмы органов брюшной полостив

структуре хир. больных.

Методы лечения.

Виды операций.

7.Осложнения язвенной болезни и их лечение в условиях хир. отд.

Количество.

Методы лечения.

Исходы.

8.Методыконсервативногоихирургическоголеченияострого панкреатита в условиях конкретного лечебного учреждения.

9.Острый обтурационный холецистит в структуре больных хир. отд.

Результаты лечения.

10.Техникаоперацийприостромаппендиците,холецистите, панкреатите перфоративной язве, ОКН,ущемленной грыже, внематочной беременности, желудочно-кишечных кровотечениях, открытой и закрытой травме органов брюшной полости.

Современные технологии.

11.Анализ причин позднейдиагностики онкологических заболеваний в структуре больных хирургических отделений.

12.Методыконсервативногоихирургическоголечениязаболеваний периферического сосудистого русла в условиях конкретного лечебного учреждения.

13.Методыконсервативногоихирургическоголечениядиабетической стопы в условиях конкретного лечебного учреждения.

14.Анализ первой медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с травматическим шоком.

14.Видные отечественные хирурги ивидные врачи-хирурги России.

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА УЧЕБНО — ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА

АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ (ЖКБ) В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ В ГБУЗ НСО ГКБ №2 ЗА 2012 ГОД

Всего было проведено 689 операций, из них холецистэктомия при хроническом холецистите составляет 309. Осложнений и умерших после операции не было.

ЖКБ — заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и /или билирубина, характеризующееся образованием желчных камней в:

— печеночных желчных протоках (внутрипеченочныйхолелитиаз),

— в общем желчном протоке (холедохолитиаз),

— или в желчном пузыре (холецистолитиаз).

ЭТИПАТОГЕНЕЗ

-нарушения обмена веществ, -застоя желчи, -воспаление.

1.Нарушения обмена веществ приобретенного и врожденного характера, приводящие к качественному и количественному изменению состава желчи, могут нарушать ее коллоидную устойчивость, тем самым создавая предпосылки для выпадения в осадок ее компонентов.

А. Нарушение обмена холестерина и желчных кислот.

Выпадение холестерина в осадок происходит при снижении соотношения холаты/холестерин и лицетин/холестерин, поэтому образование камней способствуют повышение концентрации в желчи холестерина (перенасыщение холестерина в результате активности бета-гидрокси-бетта-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы) и снижение содержания лейцитина и холатов.

Б. Нарушение обмена билирубина.

Выделяющийся с желчью конъюгированный билирубин хорошо растворим в воде, однако в ряде случаев он способен выпадать в осадок и формировать пигментные камни.

2.Застой желчи.

Предпосылкой к образованию камней может быть застой желчи, т.к. повышается содержание холестерина и билирубина в 10-20 раз.

К застою приводят дискинезия желчевыводящих путей, анатомические изменения в желчевыводящей системе (перетяжки, рубцы, спайки), врожденные аномалии желчного пузыря.

3.Воспаление.

Воспалительный экссудат содержит большое количество белка и солей и ионов кальция.

Белок может стать ядром камня.

Некоторые виды бактерий выделяют в желчь бета-глюкуронидазу, превращающую растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный, вступающий в реакцию с ионами кальция с образованием водонерастворимогобилирубината кальция, из которого формируются камни.

Однако роль инфекции признают не все ученые.

Инфицирование ЖП происходит:

1. восходящим (чаще при ахилии) путями

2. нисходящим

3. гематогенным

4. лимфатическим.

Возбудителями является кишечная палочка, энтерококк, иногда встречаются стрепто- или стафилококки, палочки тифа и паратифа, реже анаэробной флорой, могут быть и лямблии.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При ЖКБ различают 3 вида камней:

• Холестериновые (80-90% желчных камней)

• Пигментные (10-20% желчных камней)

• Смешанные

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. по степени тяжести:

1. легкая форма, 2. средней тяжести, 3. тяжелая форма.

2. по стадиям заболевания:

1. обострение, 2. стихающего обострения, 3. ремиссии (стойкой и нестойкой).

3.по наличию осложнений:

1. неосложненный, 2.осложненный.

4. по характеру течения:

1. рецидивирующий, 2. монотонный, 3. перемежающейся.

Классификация хронического холецистита:

• По характеру течения формы: латентная (вялотекущая), рецидивирующая и гнойно-язвенная.

• По наличию конкрементов: бескаменный и калькулезный

• По стадии: обострение, ремиссия

• По течению: легкое (1-2 обострения в течение 1 года, желчные колики не чаще 4-х раз в году), средней тяжести (3-4 обострения в год, желчная колика до 5-6 раз в год), тяжелое (обострение заболевания наблюдаются 5 и более раз в году).

Пока отток не нарушен желчи, клиники нет.

Как только наступает небольшая

задержка оттока, развивается воспалительный процесс.

КЛИНИКА

Выделяют 3 стадии течения заболевания:

1. -физико-химическую (прекаменную)

2. -латентную (бессимптомное камненосительство)

3. -клиническую

Легкая форма характеризуется:

• Не резко выраженным болевым синдромом

и редкими (1-2 раза в год), непродолжительными (не более 2-3 нед.) обострениями

• боли локализованные, длятся 10-30 мин., проходят самостоятельно

• диспепсические явления редки

• функции печени не нарушены

• обострения обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интеркуррентной инфекцией (грипп, дизентерия и проч.)

Форма средней степени тяжести характеризуется:

• наличие болевого синдрома

• боли стойкие, с характерной иррадиацией, связанные с нерезким нарушением диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением

• диспепсические явления выражены, часто бывает рвота

• обострения возникают 5-6 раз в год, носят затяжной характер

• функции печени могут быть изменены

• возможны осложнения (холелитиаз) Тяжелая форма характеризуется:

• резко выраженным болевым и диспепсическим синдромами

• частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики

• лекарственная терапия малоэффективна

• функция печени нарушена

• осложнения развиваются часто

При обострении воспалительного процесса в ЖП, помимо выраженных субъективных ощущений (боль, диспепсический синдром), отчетливо проявляются острофазовые показатели (лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повышение СОЭ, увеличение содержания альфа 2-глобулинов, положительный СРВ) и изменения биохимических констант (повышение уровня билирубина, преимущественно за счет связанного, могут повышаться аминотрансферазы).

Печень может быть увеличена.

Признаками прогрессирования ЖКБ являются следующие осложнения:

• Закупорка пузырного протока

• Холецистит

• Холангит

• Частичная закупорка общего желчного протока

• Вклинение камня в дуоденальный сосок

• Эмпиема и водянка желчного пузыря и др.

При прогрессировании ЖКБ отмечаются быстроерецидивирование клинических симптомов, их затяжной характер и более высокая интенсивность.

При стихающем обострении все указанные явления выражены в меньшей

степени.

В период ремиссии клинические симптомы исчезают или значительно

уменьшаются, все признаки воспаления отсутствуют.

XXможет протекать без осложнений.

При длительном течении или тяжелой

форме заболевания развиваются осложнения.

При рецидивирующем ХБХ период обострения сменяется полной или

относительной ремиссией (все клинические симптомы полностью исчезают

или значительно уменьшаются).

Для монотонного течения характерно отсутствие ремиссий. Больные

постоянно испытывают боль, чувство тяжести в правом подреберье или

эпигастральной области, жалуются на диспепсические расстройства.

При перемежающемся XX на фоне постоянно выраженных клинических

симптомов периодически отмечаются обострения той или иной степени

тяжести с повышением температуры тела или типичной желчной коликой.

Определение желчной колики:

• Сильные боли продолжаются от 15 до 5 ч

• Локализация в эпигастральной области, правом подреберье, иногда иррадиация в спину

• Больной нуждается в постельном режиме и применении лекарственных препаратов

• Боли возникают чаще всего вечером или ночью

• Боли рецидивируют с различными интервалами

Желчная колика, продолжающаяся более 5 ч, должна настораживать в отношении возможного развития осложнений.

Утверждение одна раз колика — всегда колика больше не считается справедливым.

Если после первой колики в течение 5 лет не отмечается повторных колик, то пациент рассматривается как больной, у которого клинические проявления заболевания отсутствуют.

Возникновение у такого пациента последующих колик считается маловероятным.

Неспецифичными симптомами являются;

Симптомы

Частота, %

Головные боли

Метеоризм

Непереносимость жирной пищи

Чувство тяжести в правом подреберье

Изжога

Тошнота

Зуд

Рвота

Запоры

Диарея

Больные с немыми камнями не нуждаются в лечении, а подлежат только динамическому наблюдению.

Немые желчные колики требуют лечения только в следующих ситуациях:

• Повышенный риск развития рака ЖП: при одновременном наличии фарфорового желчного пузыря

• Предстоящее длительное пребывание в областях, где отсутствует

квалифицированная медицинская помощь

диспепсическую жалобы обусловлены функциональными

расстройствами ЖКТ (тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, метеоризм, неустойчивый стул, изжога, чувство горечи во рту, отрыжка воздухом (аэрофагия), непереносимость жирной пищи);

-болевую торпидную форму, которая протекает без выраженных болевых приступов (ноющая боль, чувство тяжести в эпигастрии, правом и левом подреберьях, усиливающиеся после погрешности в диете, физической нагрузки, переживаний, сопровождающиеся диспепсическими расстройствами);

-болевую приступообразную форму (печеночная или желчная колика), характеризующуюся внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами: резчайшая интенсивная боль колющего, режущего или раздражающего характера в правом подреберье, чаще в проекции ЖП (точка Кера) или эпигастрии.

Частота приступов вариабельная.

К редким формам относятся:

-стенокардитическая(боль, возникающая при печеночной колике, распространяется на область сердца, провоцируя приступ стенокардии)

-синдром или триада Сейнта(сочетание ЖКБ, диафрагмальной грыжи и дивертикулеза толстой кишки).

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Информативными являются 3 группы симптомов:

1.Типичные пальпаторные болевые симптомы с самого ЖП, говорящие о тяжести холецистита.

МЕРФИ — больной внезапно прерывает вдох при соприкосновении

пальцев с зоной проекции ЖП.

ГАУСМАНА -2.Симптомы, отражающие вовлечение вегетативной нервной системы

МЮССИ-ГЕОРГИЕВСКОГО (френикус — симптом) — болезненность

при надавливании диафрагмальный нерв между ножками грудино-

ключично-сосцевидной мышцы справа. 3. Симптомы, говорящие об обострении холецистита.

МАК-КЕНЗИ — болезненность в точке, образованной пересечением

правой реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота.

Почти постоянным признаком XX является с-м БОАСА — болезненность

при пальцевом давлении в области поперечных отростков 11-12 грудных

позвонков справа в результате висцеро-кожных рефлексов (в зоне

Захарина — Геда).

КЕРА — болезненность при пальпации в области ЖП.

ЛЕПЕНЕ — болезненность при поколачивании в правой подреберной

области на высоте вдоха при выпячивании живота.

ГРЕКОВА-ОРТНЕРА — болезненность при поколачивании кистью по

реберной дуге справа (наблюдается реже).

Хронический калькулезный холецистит

Клиническая картина близка к картине хронического бескаменного холецистита: интенсивная боль в правом подреберье, нарастающая в течение нескольких дней, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, положительные симптомы раздражения ЖП.

Обязательное лабораторное исследование Однократно

•Холестерин

• Амилаза крови

• Сахар крови

• Копрограмма

• Группа крови

• Резус-фактор

• Бактериологическое исследование дуоденального содержимого Двукратно

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

Общий билирубин и его фракции

• Ас АТ, Ал АТ, ЩФ, ГГТП

• Общий белок и белковые фракции

• С-реактивный белок

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Однократно

• Рентгенография брюшной полости

• Рентгеновское исследование грудной клетки

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, (выявление в просвете ЖП плотной эхоструктры, дающей акустическую тень, сменяющуюся при перемене положения тела больного, точность 95-98%).

Желчный пузырь натощак

Длина около 7-10 см Ширина и глубина:

5 см Толщина стенки:

3-4 мм Объем: максимальный 60 мл Просвет: анэхогенный

После приема пищи

Объем уменьшается на 30% Толщина стенки:

3-8 мм

Желчные протоки (диаметр) Общий желчный проток У пожилых людей После холецистэктомии

2-8 мм 6-9 мм 2-9 мм

Внутрипеченочные желчные протоки После разветвления общего желчного протока внутрипеченочные протоки должны прослеживаться вглубь паренхимы печени более чем на 5 см

В диагностике камней ЖП при проведении УЗИ обязательно оценивается и состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков Нормальные показатели приведены в табл.).

Объем = Длина X Ширина X Глубина X 0,5

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям).

• Электрокардиография

ОСЛОЖНЕНИЯ

— Острый холецистит (катаральный, флегманозный),

— эмпиема,

— паравезикальный абсцесс,

реактивный гепатит и холангит с последующим развитием абсцесса печени,

— водянка ЖП (мукоцеле),

— холедохолитиаз (35%),

— механическая желтуха,

— рубцовые стриктуры ЖВП,

— вторичный билиарный цирроз, -развитие желчных свищей.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

В зависимости от диагностируемого заболевания.

При адекватной терапии болевой синдром быстро купируется (камень возвращается в ЖП или, если конкремент небольшой (до 0,5 см), проходит в двенадцатиперстную кишку и удаляется с калом), диспепсические явления сохраняются дольше.

Иногда, однако, камень может вызывать стойкуюобтурацию пузырного или общего желчного протока и привести к развитию механической желтухи.

ЖБК относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии.

Лечение складывается из диетотерапии (ее принципы одинаковы при всех стадиях заболевания), применения ЛС, хирургического лечения.

Выбор метода во многом зависит от стадии заболевания.

Диетотерапия

При всех стадиях рекомендуют 4-6 разовое питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи.

Исключают копченость, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы.

Рекомендуют растительные жиры.

Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей: это нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность желчи.

При желчной колике необходим голод на 2-3 дня.

СТАДИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЕЛЧИ

• Рекомендуют образ жизни с достаточной двигательной активностью, регулярное питание с включением растительных масел, занятия физкультурой.

Эти мероприятия способствуют улучшению оттока желчи, уменьшению гиперхолестеринемии. Необходима нормализация массы тела.

• Проводят коррекцию эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет), лечат заболевания ЖВП, печени, кишечника (энтерит, колит, дисбактериоз), прочие заболевания прямо или косвенно способствующие развитию ЖКБ.

• Лекарственная терапия направлена на снижение синтеза холестерина, торможение его всасывания в кишечнике, повышение содержания желчных кислот и фосфолипидов в желчи. С этой целью используются препараты желчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой).

Эффективность до 64%. Обычно используют хенофальк или урсофальк в малых дозах (1-2 капсулы на ночь), но длительно (1,5-2 года).

СТАДИЯ КАМНЕНОСИТЕЛЬСТВА Лекарственные средства

Больным с холестериновыми камнями проводят лекарственное растворение камней при помощи препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот.

• Лекарственное растворение камней можно проводить, если диаметр камней не более 10-15 мм, желчный пузырь наполнен камнями не более чем на 1/3, сохранены функции ЖП и проходимость общего желчного и пузырного протоков.

• Суточные дозы препаратов с учетом массы тела пациентов.

Доза хенодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг/сут, а урсодезоксихолевую кислоту назначают в дозе 10 мг/кг/сут.

Препараты назначают 2 раза в день — утром за 1,5-2 ч до еды и на ночь, причем 2/3 дозы принимают перед сном. Предпочтение следует отдавать производным урсодезоксихолевой кислоты, так как они более эффективны и у них меньше побочных эффектов в идее диареи и повышение аминотрансфераз, меньшие дозы препарата более быстро растворяют камни.

Возможно комбинированное использование препаратов обеих групп в половинных дозах.

• Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 6 мес.).

После растворения камней рекомендуют постоянный прием препаратов в уменьшенной дозе (1/3 суточной дозы на ночь).

А фоне физиологической, сторогосьалансированной диеты №5 с исключением алиментарных изличеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, ежедневно рекомендуется употребление 100-150 г сырых овощей и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов).

В первой стадии ЖКБ также показаны:

1. активный образ жизни, занятия физкультурой, что способствует оттоку желчи, ликвидации ее застоя, уменьшению гиперхолестеринемии

2. лечебное питание стол №5

3. нормализация массы тела

4. коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов)

5. антибактериальная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний ЖВП

6. лечение заболеваний печени и системы крови

7. стимуляция синтеза и секреции желчных кислот печенью. (Фенобарбитал по 0,2 г в сутки (по 0,05 г утром, в обед и 0,1 г вечером), зиксорин — по 0,1 г 3 раза в день.

Курс лечения составляет от 3-4 до 6-7 недель).

8. нормализация физико-химического состава желчи (лиобил по 0,4-0,6 г 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель, маргали по 500 мг 3 раза в день в течение 3 месяцев, урсофальк по 250 мг на ночь в течение 3-6 месяцев).

Лечение больных во второй стадии ЖКБ:

1. лечебное питание аналогичное 1 стадии

2. нормализация массы тела, борьба с гиподинамией

3. коррекция липидного обмена

4. медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желчных кислот

5. комбинированная терапия (ударно-волновая и лекарственная литотрипсия)

6. оперативное лечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХЭ традиционную, ЛХЭ проводят при:

осложненном течении хронического калькулезного холецистита (механическая желтуха, флегмонозный, гангренозный калькулезный холецистит),

— больным, которым противопоказано растворение и дробление камней,

— при отсутствии эффекта от других методов лечения.

Противопоказаниями к лапароскопическойхолецистэктомии являются:

— Острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч,

— перитонит (распространенный),

— острый холангит,

— обтурационная желтуха,

— внутренние и наружные свищи,

— рак ЖП или подозрения на него,

— перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости,

— беременность (IIIтриместр),

— ожирение (1 П-1 У степени),

— тяжелые заболевания легких и сердца,

— нарушение в системе гемостаза.

Доступы:

1) по Кохеру- прямолинейный разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге на расстоянии 2-3 см.

2) по Федорову- по средней линии, начиная от мечевидного отростка до 3-4 см, затем закругляется и идет параллельно реберной дуге.

3) По Рио-Бранко- по средней линии между мечевидным отростком и пупком, далее под прямым углом вправо.

4) Верхняя срединная лапаротомия.

Холецистэктомия — наиболее распространенная операция.

Различают:

— антеградную — от дна,

— ретроградную — от шейки,

— комбинированная.

1. от дна — ЖП выделяется субсерозно в сторону шейки до пузырного протока, его перевязывают, отсекают.

Это удобно при наличии инфильтрата в обл. шейки.

2. ретроградная — предварительно перевязывают пузырный проток.

Треугольник Кало после перевязки пузырной артерии и протока, операция идет без крови.

3. комбинированная — вначале ретроградная операция, затем продолжают от дна.

ПРОГНОЗ. Зависит от многих факторов и возможных осложнений.

ПРОФИЛАКТИКА. Состоит в устранении причин, вызывающих застой желчи и нарушений обмена: рекомендуют регулярный прием пищи, гимнастика, подвижный образ жизни, диета, устранение запоров. Положение об учебно-исследовательской работе студентов

1. Цели и задачи учебно-исследовательской работы студентов

Целью учебно-исследовательской работы студентов (УИРС) является практическое ознакомление студентов со всеми этапами научно-исследовательской работы.

Она является неотъемлемой составной частью подготовки высококвалифицированных специалистов , имеющих навыки самостоятельной исследовательской работы.

Основная задача УИРС состоит в том, чтобы привить студентам навыки самостоятельной теоретической и экспериментальной работы, ознакомить их с современными методами научного исследования, техникой эксперимента, реальными условиями работы в научном и производственном коллективах и техникой безопасности.

В процессе выполнения УИРС студенты должны научиться применять теоретические знания на практике, работать с научной литературой, составлять рефераты и обзоры, решать отдельные теоретические задачи, самостоятельно подготавливать и проводить эксперименты, пользоваться лабораторным оборудованием, докладывать результаты своих трудов и трудов других авторов.

Успех учебно-исследовательских работ студентов определяется как актуальностью и глубиной исследований, проводимых кафедрами института, так и широким участием в этих исследованиях профессоров и преподавателей.

Четко сформулированная задача, постоянный интерес руководителя к работе студента стимулируют интенсивную и качественную работу последнего. 2. Организация учебно-исследовательской работы студентов

Учебно-исследовательская работа студентов проводится на профилирующих кафедрах.

Распределение на УИРС проводится кафедрой в соответствии с заявками и с учетом личных интересов студентов.

УИРС проводится в часы, отводимые учебными планами.

Выполнение УИРС, как и любого другого вида учебных занятий, является обязательным.

Желательно, чтобы для работы студентов выделялся по расписанию целый день, но не менее 4-6 часов подряд. Каждый студент, выполняющий УИРС, должен быть по возможности обеспечен рабочим местом, аппаратурой, инструментом и материалами.

Общие методические вопросы проведения УИРС (программы, пособия, описание проведения эксперимента и т.д.) разрабатываются и решаются кафедрами, методическими комиссиями Советов факультетов и университета совместно с Советом СНО.

Ответственный за проведение УИРС и научный руководитель осуществляют систематический контроль за выполнением студентами УИРС. Каждый студент должен вести рабочий журнал.

УИРС целесообразно начинать с первого курса и вести на протяжении всего периода обучения студентов в вузе, включая элементы научного поиска и научных исследований во все виды учебной работы.

УИРС целесообразно делить на два этапа (вида):

работа со студентами младших курсов при изучении общеобразовательных дисциплин;

работа со студентами, преимущественно старших курсов, специализирующихся на выпускающих кафедрах.

На первом этапе (на протяжении первого-второго курсов) студентов знакомят с основами и элементами научных исследований, развива-ют навыки самостоятельной работы по углубленному изучению фундамен-тальных наук, воспитывая любовь к избранной специальности.

Формами УИРС на этом этапе, могут быть:

реферирование отдельных тем изучаемых курсов;

составление библиографии по определенной теме;

участие в изготовлении учебно-методических пособий (таблиц, макетов, моделей);

изготовление по заданиям кафедр чертежей, схем, плакатов;

участие в подготовке лекционного демонстрирования и т.д.

По общественным наукам целесообразно написать на каждом курсе по одному реферату.

На втором этапе студенты включаются непосредственно в иссле-довательскую работу.

Им поручаются конкретные теоретические, экспе-риментальные или конструкторские разработки.

Как правило, эти исследования ведутся на выпускающих кафедрах при выполнении практи-ческих, лабораторных, курсовых иди дипломных работ, а также при прохождении производственной практики.

На этом этапе студенты готовят научные сообщения и рефераты по методологическим вопросам, которые заслушиваются и обсуждаются на заседаниях кафедр.

Помимо научной работы студентов на кафедрах, рекомендуется вовлекать в работу студенческого конструкторского бюро.

Обязательным дополнением УИРС на обоих ее этапах следует считать работу в научных кружках студенческого научного общества во внеучебное время.

Лучшие работы студентов следует рекомендовать на студенческие научно-технические конференции, конкурсы, выставки.

УИРС вводится в учебные планы всех специальностей, в рабочие планы преподавателей и расписание занятий студентов в пределах общего количества часов аудиторных занятий.

УИРС проводится на базе кафедр, проблемной и отраслевых научно-исследовательских лабораторий.

Материальное обеспечение выполнения УИРС осуществляется за счет бюджетных и хоздоговорных средств. 3. Формы проведения учебно-исследовательской работы студентов

Основной формой выполнения УИРС является индивидуальная работа над сформулированным руководителем заданием.

Групповую форму целесообразно использовать на первом этапе проведения УИРС для обучения студентов методам и навыкам проведения исследований, а также в тех случаях, когда проведение работ требует уникального оборудования.

Задание на УИР целесообразно формулировать так, чтобы оно имело перспективный характер.

Объем и характер задания должны учитывать успехи и наклонности студента.

В задании должна быть отражена вся работа, необходимая для решения поставленной задачи.

Целесообразно прикрепление студентов при выполнении УИРС к определенной научной группе.

В этом случае достигается возможность развития работы студента по той же тематике на последующих курсах во время практики и дипломного проектирования, обеспечивается высокое качество заключительных этапов обучения.

Результаты учебно-исследовательской работы оформляются в виде отчетов и защищаются перед комиссией, состоящей из ведущих преподавателей кафедры.

В отчете должно быть сформулировано задание, кратко изложена теоретическая или расчетная часть, схема эксперимента, полученные результаты и их обсуждение.

В конце приводится список использованной литературы.

УИРС включается во все формы учебной работы: семинар-ские и лабораторные занятия, практики, курсовые и дипломные проекты, самостоятельную работу студентов.

Курсовые и дипломные работы или проекты.

Студентам выдаются индивидуальные задания по разработке реальных научных и производственных проблем, связанных с тематикой кафедр, лабораторий, научно-исследовательских направлений, научно-технологических отрядов, студенческих конструкторских бюро.

Рекомендуется разработка комплексных научных тем бригадами из двух-пяти студентов одной или нескольких смежных специальностей.

Семинарские занятия.

В процессе изучения общественных и фундаментальных дисциплин студенты готовят научные рефераты, с которыми выступают на семинарских занятиях.

Лучшие рефераты рекомендуются в печать и на конкурсы.

На выпускающих кафедрах; проводятся постоянные специальные студенческие семинары, в ходе которых у студентов вырабатываются навыки подготовки тезисов научного сообщения, рефератов, активного участия в научной дискуссии, умение докладывать и защищать результаты своих исследований, вести контроль выполнения научных разработок.

На семинарах заслушиваются рефераты и обзоры литературных источников, планы и методики исследований, отчеты о выполненных работах и т.д.

Семинары проводятся согласно расписанию под руководством заведующего кафедрой.

Лабораторные и практические занятия.

При выполнении лабораторных и практических работ студентам выдаются индивидуальные задания, содержащие элементы научного исследования, например:

синтез и анализ новых веществ;

изучение свойств новых веществ;

конструирование приборов;

разработка проектов оборудования;

составление электрических схем;

составление программ для ЭВМ;

ведение расчетов и монтаж установок;

реферирование и перевод научных статей и т.д.

Результаты разработок оформляются в виде отчета и защищаются на кафедре.

Лучшие работы представляются на научные конференции, конкурсы и выставки.

Производственная практика.

При прохождении практики студентам выдаются индивидуальные задания, например:

внедрение новых методов исследования;

разработка рационализаторских предложений;

тематический план учебно-исследовательской работы (тема, цель работы, этапы и сроки выполнения, рекомендуемая литература, оборудование, исполнители и руководители);

индивидуальные научные задания, выполняемые во время практики, в курсовых и дипломных работах.

На кафедре ведется картотека завершенных научных работ студентов. Варианты тем рефератов, рекомендованные

для студентов 4 курса педиатрического факультета по учебной практике практике Помощник врача хирурга стационара

Тема 1. Знакомство с клиникой.

Типы и структура лечебных учреждений.

Основные типы медицинских организаций.

Виды дезинфекции.

Педикулез.

Профилактика

Чесотка.

Профилактика

Виды транспортировки больных в отделение.

6. Антропометрические исследования.

7. Дезинфекция.

Цель, виды, методы.

8. Организация системы сбора и удаления отходов в ЛПУ.

9. Приспособления, позволяющие облегчить перемещение пациента.

10. Санитарно-противоэпидемический режим помещений медицинского учреждения.

11. Способы передачи инфекции в медицинском учреждении.

12. Характеристика современных средств дезинфекции.

13. Химическая дезинфекция.

Тема 2. Личная гигиена больного.

Инфекционный контроль и инфекционная безопасность.

Значение практических навыков в освоении медицинской специальности

Значение курса Общего ухода в формировании врача-практика

Основы профилактики ВБИ

Дезинфекция как один из способов профилактики ВБИ

Основные правила профилактики ВБИ при приеме пациентов в стационар

Личная гигиена, как фактор, влияющий на безопасность пациента и персонала

Тема 3. Уход как лечебный фактор.

Профилактика пролежней.

Способы профилактики пролежней

Лечебно-охранительный режим как фактор, влияющий на безопасность пациента и персонала

Обучение пациентов и их родственников приемам самопомощи

Обучение пациентов и их родственников элементам ухода и самоухода

Тема 4.Лечебное питание.

Виды кормления.

Состав и калорийность пищи.

Понятие диетотерапии.

Лечебное питание как принцип санитарно-гигиенического воспитания и образования среди населения

Виды искусственного питания.

Показания к его применению.

Основные питательные растворы.

Тема 11,12.Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения.

Основные симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Основные причины и признаки желудочного кровотечения.

Основные причины и признаки кишечного кровотечения

Виды клизм.

Эндоскопический метод исследования желудочно-кишечного тракта (цели, способы, особенности подготовки больного)

Рентгенологический метод исследования желудочно-кишечного тракта (цели, способы, особенности подготовки больного)

УЗИ желудочно-кишечного тракта (цели, способы, особенности подготовки больного)

Уход и профилактика осложнений со стороны органов пищеварения у терапевтических больных

Тема 13, 14. Наблюдение и уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

Основные симптомы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

Почечная колика ( причины, первая помощь).

Олигурия( анурия, полиурия), определение, причины.

Рентгенологический метод исследования почек и мочевыводящих путей (цели, способы, особенности подготовки больного)

УЗИ почек и мочевыводящих путей (цели, способы, особенности подготовки больного)

Тема 15. Уход за тяжелыми и агонирующими больными.

Особенности питания в бессознательном и тяжелом состоянии больных

Организация и проведение ухода за больным в тяжелом и бессознательном состоянии

Уход за больным при проведении искусственной вентиляции легких

Критерии определения клинической и биологической смерти Рекомендации студентам по написанию реферата по учебной практике

Реферат является самостоятельной работой студента во время учебной практики по одной из тем, предложенных в методических указаниях или выбранных студентом самостоятельно по пропущенной теме.

Работа над рефератом – прекрасная возможность проявить свои индивидуальные способности к творчеству, умение работать с литературой, систематизировать теоретический материал по избранной теме.

Реферат как разновидность исследовательской работы отвечает на вопрос, что содержится в публикациях по данной теме.

Реферируя ту или иную статью, следует стараться достаточно полно, четко и последовательно передать его содержание в максимально сжатой и по возможности обобщенной форме.

Одновременной с этим реферат — не механический пересказ, а изложение ее существа.

Если это необходимо для уяснения содержания публикации, в реферат могут быть включены цифровые данные, таблицы, графики, чертежи, схемы.

Реферат (в переводе с латинского языка «пусть доложит») – сокращенное изложение содержания первичного документа (или его части) с основными фактическими сведениями и выводами.

1. Реферат состоит из следующих основных частей: титульного листа, плана (оглавления), краткого введения, изложения основного содержания выбранной темы, заключения и списка использованной литературы.

Заголовки структурных частей студенческих работ «РЕФЕРАТ», «СОДЕРЖАНИЕ», «ВВЕДЕНИЕ», «ЗАКЛЮЧЕНИЕ», «ЛИТЕРАТУРА», «ПРИЛОЖЕНИЯи заголовки разделов основной части следует располагать в середине строки без точки в конце и писать прописными буквами, не подчеркивая.

2. Все страницы реферата нумеруются по порядку от титульного листа до последней страницы.

На титульном листе номер страницы не ставится.

Вторая страница — оглавление, где пишется план работы.

Нумерация страниц, разделов, подразделов, пунктов, рисунков, таблиц, формул, приложений осуществляется арабскими цифрами без знака №.

3. В кратком введении к реферату должна быть обоснована актуальность выбранной темы и сформулированы конкретные цели и задачи реферата, т.е. вопросы, на которые автор дает ответы в своем реферате.

4. По своему содержанию реферативная работа должна представлять актуальную проблему, что предполагает работу не только с учебником, но и с научной литературой и с первоисточниками.

Содержание реферата должно точно соответствовать заявленной теме.

5. Текст реферата должен быть разбит на главы, разделы, параграфы, пункты и т.д., каждый из которых имеет название.

В оглавлении (плане работы) должны быть указаны эти деления текста и соответствующие страницы.

6. Все цитаты и использованные автором реферата литературные данные должны иметь правильно оформленные библиографические ссылки с полными выходными данными источников.

Ссылки должны иметь сквозную нумерацию.

Номер источника по списку необходимо указывать сразу после упоминания в тексте, проставляя в квадратных скобках порядковый номер, под которым ссылка значится в библиографическом списке.

7. Оформление ссылок на электронные источники должно осуществляться также как и на печатные издания, с указанием автора и названия работы, только вместо выходных данных печатного источника следует указывать выходные данные CD-рома, DVD-рома или электронный адрес сайта.

8. Рисунки, графики, диаграммы, схемы и таблицы должны иметь сквозную нумерацию и обязательные ссылки на них в тексте.

Заголовки граф таблицы должны начинаться с прописной буквы, а подзаголовки граф — со строчной буквы, если они составляют одно предложение с заголовком, или с прописной буквы, если они имеют самостоятельное значение.

В конце заголовков и подзаголовков таблиц точки не ставятся.

При делении таблицы на части и переносе их на другую страницу допускается головку или боковик таблицы заменять соответственно номерами граф и строк.

При этом нумеруют арабскими цифрами графы и (или) строки первой части таблицы.

Слово «Таблица» указывают один раз слева над первой частью таблицы, над другими частями пишут «Продолжение таблицы» или «Окончание таблицы» с указанием номера таблицы.

Иллюстрации должны иметь подрисуночный текст, состоящий из слова «Рисунок», порядкового номера рисунка и тематического наименования рисунка

9. В заключении автор коротко обобщает изложенное в материале.

10. Реферат завершается списком использованной литературы (не менее 5 источников), который должен включать основные работы по теме и последние публикации за 5 лет.

Список литературы должен быть оформлен в соответствии с требованиями ГОСТ 7.1-2003 .

11. Каждое приложение следует начинать с новой страницы с указанием вверху посередине страницы слова «ПРИЛОЖЕНИЕ» (прописными буквами) и его номера, под которым приводят заголовок, записываемый симметрично тексту с прописной буквы.

В тексте работы на все приложения должны быть даны ссылки.

Приложения располагают в порядке ссылок на них в тексте документа.

12. Общий объем реферата не менее 15 рукописных страниц, включая содержание и список цитируемой литературы.

13. Текст реферата излагается на одной стороне белой писчей бумаги формата А4(210х 297). Текст должен выполняться рукописным способом. Цвет шрифта должен быть чёрным или синим. По всем сторонам листа оставляют поля от края листа.

Размеры: левого поля – 30 мм; правого поля — 10 мм; верхнего поля – 20 мм; нижнего поля — 20 мм.

14. При написании реферата следует избегать таких распространенных недостатков как отсутствие четкой структуры работы, несоблюдение плана, непоследовательность и поверхностность в изложении, снижающих оценку работы.

Весьма распространенным недостатком является также отсутствие или неправильное оформление ссылок на первоисточники и списка использованной литературы.

15. Реферат сдается преподавателю, ответственному за дисциплину, до зачетного занятия.

Титульный лист реферата

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Новосибирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

Кафедра хирургических болезнейпедиатричекского факультета. РЕФЕРАТ

Тема:

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА И РОДСТВЕННИКОВ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ. КАК ИМ ПОМОЧЬ. Дисциплина:

Хирургия

Выполнил (а):

Студент (ка) 4 гр.

А.В. Иванова

Проверил (а):

Преподаватель:

(научные звания, если имеются)

С.В. Попов

Данный файл взят из коллекции Medinfo

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефераᴛᴏʙ, историй болезни, литературы, обучающих программ, тесᴛᴏʙ.

Заходите на — Русский медицинский сервер для всех!

УИРС.

Аппендицит.

I. Этиология и патогенез.

Воспаление аппендикса всегда рассматривалось как поражение, вызванное бактериальной флорой, вегетирующей в кишечнике. Этиологическим моментом в развитии аппендицита могут служить балантидии, патогенные амебы, трихомонады.

Поражение аппендикса встречается при актиномикозе, гистоплазмозе. Специфическое воспаление отростка может возникнуть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе, при коллагенозах и ряде других заболеваний как инфекционных, так и неинфекционных. Однако в преобладающем числе случаев в патологическом процессе участвует смешанная инфекция (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, пневмококки, диплококки, анаэробы), где на первый план выступает Escherichia coli. Внезапное проявление патогенных свойств этой микрофлоры, которая находясь постоянно в кишечнике, не только не оказывает вредного влияния, но является необходимой для нормального пищеварения, объяснялось образованием замкнутой полости в отростке. Именно при таких условиях безвредные сапрофиты проявляют свое патогенное действие, ᴨᴏᴛому что в замкнутой полости находят благоприятную среду для роста и размножения. Часть ученых высказывалась за энтерогенный путь развития острого аппендицита, при котором микробы внедряются в стенки отростка непосредственно из его просвета. Другие исследователи настаивали на гематогенном, метастатическом пути происхождения острого аппендицита, полагая, что заболевание наступает вследствие заноса микроорганизмов в стенку аппендикса из отдаленного очага.

В 1907 году патологоанатом Ашофф представил свою теорию возникновения острого аппендицита. По его мнению процесс в отростке начинается в одной из крипт его слизистой оболочки с развития первичного аффекта, имеющего форму клина с основанием, обращенным в сторону серозной оболочки. На вершине клина, на слизистой оболочке, обнаруживается незначительная эрозия, покрытая фибринозным экссудатом с примесью клеток

. В пределах клиновидного очага ткань пронизана лейкоцитами, иногда с примесью эритроциᴛᴏʙ. Из него нагноительный процесс распространяется в стороны, возникает фдегмона отростка с изъязвлением слизистой оболочки и развитием флегмонозно-язвенной стадии заболевания и диффузного гнойно-язвенного аппендицита. В дальнейшем образуется некроз и гангренозный распад, что может привести к перфорации отростка. Предрасполагающей причиной острого аппендицита считался относительный покой червеобразного отростка, предполагающее отсутствие его перистальтики, что по мнению Ашоффа, ведет к застою в просвете отростка кишечного содержимого. Этому же способствуют и его физиологические изгибы.

В дальнейшем была предложена нервно-сосудистая теория возникновения острого аппендицита. Согласно этой теории некроз и гангрена отростка являются результатом не вторичных, а первичных тканевых изменений, имеющих предшествующую стадию.Весь процесс прежде всего развивается в сосудистой системе, и в основе его лежит расстрйство кровообращения, зависящее от раздражения нервной системы, регулирующей нормальный кровоток. Ученые выделили стадию функциональных изменений в отростке, которые развиваются до наступления очевидных микро- и макроскопических изменений. Известно, что в начале приступа боли начинаются в области пупка или в подложечной области, что указывает на первоначальные функциональные изменения именно в центрах симпатической иннервации живота — в ganglia coeliaca, в результате чего возникает последующий процесс и в отростке. Неврогенная теория, безусловно, помогает уяснить возникновение некоторых форм острого аппендицита. Однако для большинства форм деструктивного аппендицита, тем более развивающихся быстро, эта теория малопригодна.

Таким образом, ни теория Ашоффа, ни неврогенная теория не могут быть приняты без оговорок, и большинство исследователей обращает внимание по преимуществу на застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегиб отростка, густое содержимое, иногда каловые камни, лимфатическая гиперплазия, набухание фолликулов, замедление перистальтики, стаз в слепой кишке), что ведет к повышению давления в нем, стазу во внутристеночных сосудах, усиленному размножению микробов.

II. Статистические данные.

Было проведено исследование по 10 случаям болезни на период января месяца 1997 года. По этим данным сделаны следующие выводы:

  1. Выводы.

Распростᴘẚʜᴇнность заболевания.

1. Число случаев внутри месяца :

Показатели общей заболеваемости.

1. Заболеваемость в зависимости от пола ребенка :

2. Заболеваемость в зависимости от возраста ребенка :

Показатели структуры болезни.

1. Наблюдаемые формы аппендицита :

Показатели течения болезни.

1. Сроки течения болезни :

2. Наличие оᴄᴫᴏжнений :

Похожие документы

Хирургия: сестринское дело

Хирургия: особенности сестринского процесса в послеоперационном периоде (возможные проблемы, цели). Время с момента окончания операции до выписки больного из стационара называется послеоперационным периодом. Состояние больных во время и после небольших по объему операций существенно не меняется, поэтому их лечение осуществляется в палатах хирургических отделений, где проходил предоперационный период. Особенность ухода за такими больными состоит в создании условий для заживления раны (беречь область операционной раны, повязку на ране)….

Хирургия пупочной грыжи у взрослых

Пензенский Государственный Университет Медицинский институт Кафедра хирургии Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Митрошин А.Н. Реферат на тему: Хирургия пупочной грыжи у взрослых Выполнила: студентка Проверил: к.м.н., доцент Пенза…

Хирургия повреждений

КАЗАХСТАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Зав. кафедрой: академик Алиев М.А. Хирургическая тактика при минно-взрывных ранениях Выполнил: субординатор-хирург …

Хирургия маргинального периодонта

ХИРУРГИЯ МАРГИНАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТА Реферат План 1. Значение хирургических методов в комплексном лечении маргинальных периодонтитов. 2. Основные принципы периодонтальной хирургии. 3. Противопоказания к хирургическому лечению маргинальных периодонтитов. 4. Предоперационная подготовка. 5. Классификация методов хирургического лечения маргинальных периодонтитов….

Хирургия (Язвенная болезнь)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов….

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: ИБС — заболевание возникающее как правило, вследствие атеросклеротических изменений коронарных артерий, характеризующееся коронарной недостаточностью вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Классификация ИБС (ВКНЦ, 1983)

  •  Внезапная коронарная смерть (внезапное событие, наступившее в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа, предположительно вследствие электрической нестабильности миокарда, если нет признаков, позволяющих установить другой диагноз)
  •  Стенокардия:

Стенокардия напряжения:

  • Впервые возникшая (давностью до 1 месяца)
  • Стабильная (одинаковый характер боли при одинаковом болевом пороге)
  • ФК от 1 до 4
  • Прогрессирующая (увеличение частоты, тяжести, продолжительности, условий возникновения, купирования и т.д.)
  • Стенокардия Принцметалла (особая, вариантная)
  •  Инфаркт миокарда

-Крупноочаговый (Q)

-Мелкоочаговый (без-Q)

— Постинфарктный кардиосклероз

— Ишемическая кардиомиопатия

— Безболевая ишемия миокарда

-Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)

— Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

Основная причина развития — атеросклероз коронарных артерий, однако могут быть приступы и при неизмененных коронарных артерий: спазм коронарных артерий

Факторы риска атеросклероза коронарных артерий:

  •  указание в семейном анамнезе на раннее развитие ИБС
  •  курение
  •  нарушения липидного обмена: геперхолестеринемия, повышение ЛПНП, ЛПОНП, снижение ЛПВП, индекс атерогенности: (общие ЛП — ЛПВП) / ЛПВП, если больше
  •  артериальная гипертензия
  • сахарный диабет

меньшее значение:

  •  ожирение
  •  малоподвижный образ жизни
  •  стрессы

Другие факторы, способствующие развитию болезни:

  • функциональная перегрузка сердца
  •  гистотоксический эффект катехоламинов
  • изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови
  •  недостаточное развитие коронарного коллатерального кровообращения
  • анемия
  •  аномалии развития коронарных сосудов

В патогенезе значение имеет:

  •  раздражение рецепторов недоокоисленными продуктами при гипоксии
  • неадекватная реакция пораженных сосудов на потребность миокарда
  •  феномен обкрадывания
  •  при длительной гипоксии — замещение кардиомиоцитов соединительной тканью:
  •  снижение сократительной способности
  •  поражение проводящей системы сердца

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА:

  •  приступы стенокардии (в том числе — атипичной локализации)
  • нарушения ритма: сердцебиения, перебои в работе сердца
  •  постепенное развитие кардиосклероза со снижением сократительной функции миокарда и развитием сердечной недостаточности: по жалобам — одышка, отеки, боли в правом подреберье за счет гепатомегалии

Особенности болевого синдрома при стенокардии (возникает при стенозе на 50-75%)

  • локализация: за грудиной (реже — в левой половине грудной клетки)
  •  иррадиация: левая лопатка, плечо, рука, кисть, шея, челюсть
  •  условия возникновения: физическая нагрузка

ФК-1: при нагрузке, значительно превышающей по интенсивности обычные нагрузки для больного: большая нагрузка или в более быстром темпе

ФК-2: небольшое ограничение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние более 500 м., подъем по лестнице более чем на 1 этаж, ходьба в ветреную погоду, после еды, в холод, при эмоциональной нагрузке

ФК-3: выраженное снижение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние 100-200 м., подъем по лестнице менее, чем на 1 этаж

ФК-4: при ходьбе на расстояние менее 100 м., неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта, приступы стенокардии в покое, во время сна

  •  характер: тупая, давящая, ноющая, чувство тяжести, дискомфорта
  • интенсивность: неинтенсивные
  •  характер: постоянные или в виде серии с постепенным нарастанием
  •  продолжительность: до 15 — 20 минут
  • ·чем снимаются: прекращение физической нагрузки (симптом афиши), прием нитропрепаратов (не позже 5 минут)
  •  чем сопровождается: страх, тремор, чувство дурноты, головокружение, позывы на мочеиспускание

Стенокардия Принцметалла:

  •  приступы стенокардии покоя
  • чаще всего в ночное время
  •  без предшествующей стенокардии напряжения
  •  значительный подъем сегмента ST во время приступа
  •  генез — спазм коронарных артерий

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

  •  признаки НК:
  • ЛЖ:
  • физикальные проявления одышки (частота, глубина, соотношение вдоха и выдоха)
  •  застойные мелкопузырчатые незвучные хрипы преимущественно в нижних отделах легких
  • ПЖ: периферические отеки, набухание вен шеи, гепатомегалия

Признаки АТСК:

  •  акцент 2 тона на аорте,
  •  систолический шум на аорте с проведением на сосуды шеи, симптом Сиротинина-Куковерова,
  • периферические: перетяжка на мочке уха, кольцо на глазу, холестериновые бляшки
  •  могут быть другие проявления АТСК в виде перемещающейся хромоты
  • признаки атеросклеротического кардиосклероза:
  •  увеличение левого желудочка без ГБ или другой патологии
  • ·ослабление 1Т на ВС
  • систолический шум на ВС, как правило, не проводится за пределы сердца и не возникает сразу за 1Т
  •  редко — ритм галопа
  • разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости

ДИАГНОСТИКА ИБС:

Электрокардиографическая диагностика ИБС:

1. Электрокардиография:

1. Во время болевого приступа:

  •  снижение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т
  • депрессия сегмента ST
  • нарушения ритма и проводимости
  •  быстрая динамика обратного развития изменений после прекращения болевого приступа
  • может вообще ничего не регистрироваться

2. Вне болевого приступа: может ничего не быть

3. Указания на ранее перенесенный ОИМ: патологические зубцы Q, признаки аневризмы.

4. Чувствительность методики ЭКГ невысока, надо проводить в динамике

2. Велоэргометрия:

1. Показания:

  • атипичный болевой синдром
  • нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а так же у молодых людей с предварительным диагнозом ИБС
  •  отсутствие на ЭКГ изменений при наличии клиник ИБС

2. Противопоказания:

  •  ОИМ
  •  частые приступы стенокардии напряжения и покоя
  • сердечная недостаточность
  •  прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости
  •  тяжелая АГ
  • тромбоэмболические осложнения
  •  острые инфекционные заболевания

3. Нагрузка:

4. Прекращение исследования:

  • возникновение приступа стенокардии
  • появление тяжелой одышки или удушья, резкой слабости, головокружения, болей в икроножных мышцах
  • снижение АД более чем на 1/4 от исходных значений или повышение более чем 230/130 мм.рт.ст.
  •  депрессия сегмента ST «ишемического» типа
  • элевация сегмента T более чем на 1 мм.
  • частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, изменение комплекса QRS, нарушение предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости
  • отказ больного от продолжения исследования

3. Другие методики для верификации ИБС:

  •  сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием или технецием, в т.ч. с использованием нагрузочных проб
  •  у больных на фоне приема сердечных гликозидов
  • при исходно измененной ЭКГ:
  •  ГЛЖ,
  • стойкие изменения сегмента SТ и зубца Т,
  • БЛНПГ,
  •  синдромы преждевременного возбуждения желудочков)
  • чувствительность при использовании нагрузки увеличивается с 70% до 80%, специфичность — с 80% до 90%.
  •  ЧПЭКС (при патологии опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, детренированность и др.)
  •  суточное мониторирование ЭКГ
  •  фармакологические пробы
  •  с дипиридамолом (синдром обкрадывания коронарных артерий)
  •  эргометрином (при вариантной стенокардии)
  • с калием (для диф.диагностики)
  • коронарография
  •  если предыдущие исследования не ставят окончательный диагноз
  •  у лиц с высоким риском развития ИБС
  •  перед оперативным лечением (АКШ, баллонная ангиопластика, постановка стента)

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявление факторов риска:

  •  атеросклероз:
  •  исследование липидного обмена: холестерин, ТГ, ЛП,
  •  уплотнение корня аорты на рентгене и УЗИ
  •  исследование углеводного обмена: сахар натощак, кривая, нагрузка
  •  выявление артериальной гипертензии (суточное мониторирование АД, а также ЭКГ, рентген, УЗИ, глазные признаки 2 стадии)
  • ОИМ: патологические Q на ЭКГ, резорбционно-некротический синдром (лейкоциты, КФК), ЭКГ в динамике.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

  • ОИМ:
  •  продолжительность более 30 минут
  •  нет эффекта от нитропрепаратов
  •  большая интенсивность
  •  выраженные гемодинамические нарушения
  •  признаки повреждения и некроза миокарда на ЭКГ
  •  резорбционно-некротический синдром
  • оценка ЭКГ в динамике при мелкоочаговом процессе

Миокардит:

  • нет четкой приступообразности
  •  другая локализация
  •  другой характер (колющая или ноющая)
  •  длительность
  •  признаки мезенхимально-воспалительного синдрома

Пороки сердца:

  • аускультативная картина
  • УЗИ
  •  Дистрофия миокарда:
  • этиологический фактор: отравления, длительная инфекция, щитовидная железа
  • другие параметры долевого синдрома
  •  положительная проба с калием (увеличение Т)
  •  НЦД:
  •  молодой возраст
  • характеристика болевого синдрома (возникновение, характер, длительность, условия прекращения и т.д.), нет изменений на ВЭМ

Остеохондроз:

  • характеристика болевого синдрома
  •  рентгеновские данные
  •  нагрузочные пробы на ЭКГ

Плеврит:

  • связь с дыханием, шум трения плевры и т.д.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

  • Режим в зависимости от ФК, отказ от курения
  •  Диета №10 (углеводы, жиры, соль), снижение массы тела

Медикаментозное лечение:

  •  Увеличение коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде
  •  Нитраты
  • b-блокаторы:
  • неселективные — анаприлин, обзидан, индерал, пропранолол
  • неселективные с собственной активностью — вискен
  •  селективные — атенолол, мотопролол
  • селективные с активностью — ацетобутол

Антагонисты кальция:

  • дигидропиридины — нифедипин, коринфар, адалат, кордипин
  •  фениналкиламины — верапамил, изоптин, финоптин
  •  бензодиазепины — кардизем, дилтиазем
  • Сидноамины — молсидомин
  • Уменьшение коагуляционного потенциала крови:
  • Дезаггреганты — аспирин, курантил

Антикоагулянты:

  •  прямого действия — гепарин
  •  непрямого действия — пелентан, синкумар, фенилин
  •  Миокардиальная цитопротекция
  • Анаболические средства — рибоксин, калий, стероиды
  •  Антиоксиданты, антигипоксанты — триметазидин, цитохром С, витамины А,Е,С
  • Воздействие на факторы риска:
  • коррекция липидного обмена:
  • пищевые добавки полиненасыщенных жирных кислот (эйконол,эпаден)
  •  статины — ловастатин, симвастатин, флувастатин
  •  фибраты — фенофибрат
  •  никотиновая кислота — эндурацин
  •  экстракорпоральные методики
  •  лечение артериальной гипертензии
  • лечение сахарного диабета

Оперативное лечение:

  • показано: стенокардия 3-4 ФК, плохо поддающаяся лечению
  • плохой прогноз: малый сердечный выброс, тяжелая застойная недостаточность

варианты:

  • АКШ:
  •  стеноз основного ствола слева более 70%
  •  окклюзия проксимальных участков 2 или 3 артерий

Баллонная ангиопластика:

  •  1 или 2 крупные артерии
  • хороший доступ
  • небольшая протяженность
  • ЛФК

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Курылёва Надежда Павловна,68лет

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст

Жалобы при поступлении: На головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной, одышку, особенно проявляющиеся при повышенном артериальном давлении.

Детализация основных жалоб:

Головная боль ноющего характера в области затылка, появляется при повышении артериального давления.

Головокружение и слабость по словам больной присутствуют постоянно, усиливаются при повышении артериального давления.

Шум в ушах – постоянный, не мешает различать отдельный звуки, усиливается при повышении артериального давления.

Сердцебиение, чувство сдавления за грудиной возникают после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), проходят после отдыха.

Боли за грудиной сжимающего характера, иррадиируют в левый сосок, ключицу, лопатку, возникают после психоэмоционального напряжения, небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), снимаются Верапамилом. Так же появляются в ночное время, нарушая сон, купируются Верапамилом.

Одышка смешанного характера, появляющаяся после небольшой физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящая после отдыха

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. Жалобы на сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Одышка смешанного характера, появляется при слабой физической нагрузке и проходит в покое, периодически появляется по ночам, сопровождается сухим кашлем. Система органов кровообращения: отмечает онемение и замерзание пальцев рук и ног. Отеки нижних ? голени, появляющиеся к вечеру. Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Жалобы на отрыжку воздухом, изжогу, периодически появляющуюся по утрам, устроняемую приемом пищи. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в сутки, не изменен.

Система органов мочевыделения: жалобы на боль в поясничной области ноющего характера, мочеиспускание не нарушено, приблизительно 5-6 раз в сутки. Отеков в области поясницы нет.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, жалобы на постепенное увеличение массы тела за последние 10-12 лет. На выпадение волос, ломкость ногтей жалоб не предъявляет. Жалобы на периодически появляющуюся потливость, преимущественно по ночам, на постоянную слабость, усиливающуюся при физической нагрузке и проходящую после отдыха, а так же усиливающуюся на фоне повышенного артериального давления.

Нервная система: жалобы на нарушение сна (сон с 22:00-3:00), часто просыпается по ночам. Головные боли ноющего характера, часто появляющиеся на фоне повышенного артериально давления, шум в ушах. Жалобы на нарушение зрения: нечеткое видение предметов, размытый контур предметов на расстоянии, сумеречное зрение сохранено.

Система опорно-двигательных органов: жалобы на боли в позвоночнике ноющего характера, без определенной локализации, на боли в суставах при движении, ноющего характера, ощущение припухлости над суставами, чувство давления, все вышеперечисленное купируется приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Вывод: На основании жалоб на чувство сердцебиения, боли за грудиной, сжимающего характера с иррадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку, возникающией после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж) и в ночное время, снимающиеся Верапамилом можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

Ввиду жалоб больной на головную боль, головокружение, нарушение сна, повышенную потливость можно предположить о вовлечении в патологический процесс нервно-эндокринной системы.

На основании жалоб больной на боли в позвоничнике ноющего характера без определенной локализации, боли в суставах, появляющиеся при движении, чувство распирания и давления в них предполагается вовлечение в патологический процесс опорно-двигательного аппарата.

И ввиду жалоб на изжогу и отрыжку, возникающие чаще по утрам можно предположить о вовлечении в патологический процесс пищеварительной системы.

Ведущие синдромы:

  •  Кардиальные (боль в области сердца, сжимающего характера)
  •  Артериальной гипертензии (артериальное давление максимально повышается до 200/110 мм. рт. ст.)
  •  Церебральные (головная боль и головокружение)

Anamnesis morbi:

Больной считает себя с 1999 года, когда на фоне стресса, сильного психоэмоционального напряжения в связи со смертью мужа стала отмечать боли в области сердца приходящего характера, повышение АД, и на этом фоне головные боли и головокружение. С тех же пор отмечает ухудшение зрения. Обратилась к врачу и была направлена на стационарное лечение, чем лечилась- не помнит, но была выписана с улучшением. Тогда же был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс. До этих пор подобных жалоб не было, повышения АД не отмечала. С тех пор постоянно принимает лечение: Кардофен, Нитроглицерин (во время приступов). Сейчас принимает Энап, Верапамил во время приступов, Нитроглицерин. В течение последних 10-12 лет состояние остовалось относительно стабильным, с медленной прогрессией симптомов. Наблюдалась у терапевта на диспансерном учете, стационарное лечение до настоящего момента не получала. В ноябре- декабре 2002 года состояние стало ухудшаться: усилились головные боли, головокружение, участились боли в сердце, жгущие, колящие с иррадиадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку.Чаще боли возникают по ночам, что нарушает сон, снимается Верапамилом. Обратилась в поликлинику и была направлена в стационар для обследования и назначения адекватной терапии. Одышка появилась в 1999 году и с тех пор медленно прогрессирует, в настоящее время появляется при небольшой физической нагрузке (подъем на 1-2 этаж), проходит в покое, иногда появляется во время приступа боли.

Артериальное давление повышается с 1999 года (до 140/70) . В настоящее время повышается до значений 220/110 мм рт ст.

Вывод:Исходя из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический характер. Начало связано со стрессом. Заболевание так же носит прогрессирующий характер, так как состояние больной со временем ухудшается, чаще возникают боли в области сердца, усилилась головная боль, головокружение, имеет место более значительное повышение АД, усиление одышки. В настоящее время наступило ухудшение, требующее смены тактики лечения и дальнейшего обследования.

Anamnesis vitae: Родилась 9 декабря 1941года, г. Кинешма, первый ребенок в семье, есть младший брат. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

После школы закончила курсы бухгалтеров, работала зам. Начальника счетного отдела (работа связана с сильным психоэмоциональным перенапряжением и стрессами).

В настоящее время проживает в городе Кинешма в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Была замужем, муж умер в 1999 году. Больная на пенсии.

Менструации с 16 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. 9 беременностей, 6 абортов, трое родов, течение родов без особенностей климакс с 54 лет.

Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, корь, тонзиллит (2-3 раза в год). Остеохондроз шейного отдела позвоночника с 1979 г. Хронический обструктивный бронхит с 1986 года. Хронический гастрит с 1965 г. Двухсторонний деформирующий гонартроз с 1997 г.

Травм и ранений не было. Перенесенные операции:

  •  В 2001 г.- вскрытие молочной железы по поводу гнойного мастита
  •  В 2003 г.- операция на глазах по поводу глаукомы

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез: реакция на пенициллин и новокаин.

Вредных привычек нет. Санаторно-курортное лечение проходит регулярно.

Вывод: Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность (отец, бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда, брат и дети страдают ИБС), постоянные стрессы и псиохоэмоциональное перенапряжение, возраст больной — 68 лет, наличие в анамнезе болезней сердца, гипертоническая болезнь с 1999 г.

Status praesens: Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная повышенного питания. Конституция гиперстеническая. Рост больной 156 см, вес 80 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки: Кожные покровы бледные, сухие. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Эластичность и тургор равномерно снижены, оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.

Подкожно жировая клетчатка избыточно развита (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 4 см), преимущественно в области передней брюшной стенки, поясницы. Отеки в нижней трети голени, запястьях, усиливаются к вечеру.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.

Опорно-двигательный аппарат: Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено.

Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Искривлений позвоничника нет. Нарушена конфигурация коленных, лучезапястных и голеностопных суставов, определяется болезненность при их пальпации, объем пассивного и активного движений снижен из-за боли и припухлости.

Органы дыхания: Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено, изменений формы носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Деформации гортани, отклонения ее от хода срединной линии не наблюдается, пальпация безболезнена, голос обычный: охриплости, афонии нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка не изменена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.

При топографической перкуссии:

  • высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 4 см
  • ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см

Аускультативно:

Ритм правильный, тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 80 уд/мин

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 150/70 мм рт ст

При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

Пищеварительная система: При осмотре ротовой полости: красная кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые, розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, розовый, без налета, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

Осмотр живота: Живот правилиной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет.

Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В ПЖК патологических образований не выявлено.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малодвижного цилиндра, толщина приб. 2 см., не болезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, умеренно болезнена, отмечается урчание при пальпации. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа приб. 3 см в диаметре, умеренно болезненна. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного безболезненного цилиндра. Поперечноободочная кишка пальпируется в виде поперечнорасположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок пальпируется в эпигастральной области, поверхность гладкая, большая кривизна определяется на 2,5 см выше пупка. Селезенка не увеличена.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено. При перкуссии селезенки по Курлову:

  •  передняя подмышечная линия 6 см
  •  X ребро 7 см

Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система: Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный слева. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Вывод: Анализируя данные, полученный при проведении объективного обследования, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, так как отмечается некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1,5 см. При аускультации тоны сердца глухие. Все это говорит о гипертрофии левого желудочка и аортальной конфигурации сердца.

Предварительный диагноз: Исходя из жалоб больной на сердцебиение, боли за грудиной сжимающего характера, купируеммые приемом нитроглицерина, шум в ушах, головные боли, повышенное АД, одышку смешанного характера, возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящую после отдыха, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

Учитывая жалобы больной на головную боль, головокружение, шум в ушах, снижение зрения, чаще связанные с повышением артериального давления, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена центральная нервная система.

В связи с жалобами на одышку смешанного характера и сухой кашель по ночам можно говорить о вовлечении в патологический процесс дыхательной сиситемы.

На первое место выходят основные жалобы больной: боли за грудиной сжимающего характера, одышка, головные боли. Они говорят о том, что главной пораженной системой является сердечно-сосудистая. Это подтверждается анамнезом заболевания и анамнезом жизни больной. Из анамнеза заболевания ясно, что заболевание имеет начало в 1999 году, когда на фоне перенесенного психоэмоционального перенапряжения больная впервые стала отмечать вышеописанные симптомы. Заболевание носит прогрессирующий характер, т.к. состояние больной стабильно ухудшается, несмотря на терапию: Энап, Верапамил. В настоящий момент можно отметить очередное ухудшение состояния, что стало причиной госпитализации больной. Из анамнеза жизни выявлено множество предрасполагающих факторов к развитию сердечно-сосудистой патологии: наследственный фактор (отец и бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда), постоянные стрессы и психоэмоциональные перегрузки, возраст больной- 68 лет, наличие в анамнезе болезней сердца и повышение АД с 1999.

Проводя объективное обследование по системам, обнаружены отклонения от нормы со стороны сердечно-сосудистой системы: смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, приглушенные тоны сердца, одышка. Это говорит о слабости сердечной мышцы левого желудочка. Т.о. можно предположить о левожелудочковой недостаточности, что проявляется застоем крови в малом круге кровообрщения, что, следовательно, приводит к нарушению процесса оксигенации крови в легких, и соответственно к гипоксии организма, в т.ч. головного мозга. Что определяет головную боль и головокружение. Данное состояние усугубляется хроническим бронхитом, который имеется в анамнезе жизни больной. О снижении сократимости миокарда свидетельствуют приглушенные тоны сердца, это сопровождается снижением сердечного выброса и увеличением остаточного объема, что вызывает перегрузку миокарда и развитие дилатации и гипертрофии левых отделов сердца, что объективно доказывается смещением границ сердца влево.

На основании этих видимых изменений системе кровообращения, учитывая анамнез жизни и болезни больной, можно предположить, что это ишемическая болезнь сердца.

На основании жалоб больной (боли в области сердца снимаются приемом нитроглицерина!) можно предположить, что у нее стенокардия. Т.к. это заболевание носит прогрессирующий характер, что ясно из анамнеза заболевания- это стенокардия напряжения. Приступы стенокардии возникают при быстрой хотьбе, при подъеме на 2ой этаж, поэтому можно предположить, что это II функциональный класс стенокардии напряжения. Наличие одышки после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), ходьбе на 200-300 м, снижение толерантности к физической нагрузке, наличие признаков гипоксии органов большого круга кровообращения, умеренное ограничение трудоспособности (быстрая утомляемость) говорят о недостаточности кровообращения I степени.

На основании жалоб на изжогу и периодически возникающую одышку, а так же хронический гастрит в анамнезе жизни, предполагаем о том, что данная патология имеет место у больной и в настоящее время.

На основании жалоб больной на боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, периодически возникающую припухлость, нарушение подвижности, артроз коленного сустава в анамнезе, можно поставить диагноз: двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс, нарушение кровообращения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, степень риска 4. Хронический гастрит. Дегенерирующий остеоартроз коленного сустава, медленно прогрессирующее течение.

План допополнительных методов обследования больной:

1. Лабораторные исследования:

ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, времени свертывания крови и длительности кровотечения, лейкоцитарной формулы;

Биохимический анализ крови с определением сахара, холестерина, ?-липопротеидов, общего белка и его фракций, мочевины и креатинина, К+ и Na+ в сыворотке крови, фибриногена;

Общий анализ мочи;

2. Рентгенография органов органов грудной клетки, обзорная в 3х проекциях- измерение размеров различных отделов сердца;

3. Функциональные исследования органов:

Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, выявление ишемии сердца;

ЭХОдопплерокардиография- с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;

Велоэргометрия- показания: неясный болевой синдрома, определение толерантности больной к физической нагрузке (определение функционального класса);

Дуплекс БЦС- состояние сосудов бронхиального дерева;

УЗИ внутренних органов;

4. Консультация узких специалистов: окулиста и невропатолога.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови:

Гемоглобин 140 г/л Эозинофилы 2

Эритроциты 4,5×10??/л Палочкоядерные 1

Цветной показатель 0,94 Сегментоядерные 57

СОЭ 7 мм/ч Лимфоциты 32

Тромбоциты 270х10 /л Моноциты 8

Лейкоциты 4,4х10 /л

Ретикулоциты 0,9%

Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается

Анализ крови на сахар: 4,5 ммоль/л

Заключение: патологических отклонений не выявлено

Общий клинический анализ мочи:

Количество: 90 мл

Плотность: 1007 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения

Слизь: —

Соли: оксалаты

Заключение: В общем анализе мочи снижена плотность, что может быть связано с приемом диуретиков, других патологических отклонений не выявлено

Биохимический анализ от 02.07.10:

Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

липоротеиды: 7,2

Натрий сыворотки: 137 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Мочевина: 5,3 ммоль/л

К- 3,7

Na- 136

Тимоловая проба: 2,5 Ед

Формоловая проба: отр

АлАТ: 0,19 мкмоль/л

АсАТ: 0,19 мкмоль/л

Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.

ЭКГ: Описание: Синусовый ритм, ЧСС 60 в’, R1>R2>R3- левограмма, депрессия сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V –V , высокий и широкий Т.

Заключение: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от:

Печень: нормальных размеров, эхогенность не изменена

Желчный пузырь: нормальных размеров, стенка утолщена до 4 мм, эхогенность повышена, в просвете гиперэхогенное образование без акустической дорожки размером 4 мм- конкременты

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность диффузно повышена

Почка:

Слева: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.

Справа: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.

Конкременты в обеих почках, множественные.

Заключения: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Множественные конкременты в обоих почках.

Рентгеннограмма грудной клетки от:

Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется следующее. Трахея расположена по центру. Ключицы расположены симметрично. Ребра имеют косое направление, позвоночник без деформаций. Правый купол диафрагмы на 2 см выше левого. Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок усилен в центральных отделах. Определяется незначительное расширение корней легких. Тени сосудов верхних долей по диаметру меньше таковых нижних долей. Костно-диафрагмальные синусы свободные. Значительно расширена дуга левого желудочка и достигает точки среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия. Правый желудочек не увеличен, его тень достигает правой парастернальной линии. Сердце аортальной конфигурации.

Заключение: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца- сердце аортальной конфигурации.

Клинический диагноз: На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предворительный диагноз подтверждается:

На ЭКГ: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде. Эти результаты подтверждают предварительный диагноз: ИБС, стенокардия.

На ренгенограмме: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца- сердце аортальной конфигурации, что говорит о развитии вышеуказанного осложнения заболевания у больной.

Ежедневное маниторирование артериального давления выявило его повышение, максимально до 170/90 мм рт ст. Это подтверждает предварительный диагноз: гипертоническая болезнь. Поскольку у больной имеются сл. осложнения и факторы риска: отягощенная наследственность, ГЛЖ, ожирение, ангиопатия, то больной можно поставить III стадию болезни, риск 4.

При УЗИ обследовании органов брюшной полости отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. На основании этого заключения, а так же жалоб больной на периодически возникающие изжогу и отрыжку, можно поставить диагноз хронический калькулезный холецистит.

На основании жалоб больной на боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, периодически возникающую припухлость, нарушение подвижности, артроз коленного сустава в анамнезе, можно поставить диагноз: двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Т.е. основываясь на вышеперечисленном, можно поставить следующий клинический диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий), НК I ст. Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Лечение: Обязательным слагаемым программы лечения является нормализация образа жизни, устранение физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение диеты. Необходимо исключить перегрузки, вызывающие одышку, тахикардию. При их появлении принять удобное положение, постельный режим не должен быть продолжительным, в связи с развитием пневмонии, особенно в пожилом возрасте, а так же тромбоэмболии. Полезна лечебная физкультура, особенно дыхательная. По мере улучшения состояния больного- постепенное расширение физических нагрузок.

Диета. Должна способствовать улучшению кровообращения, функции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Диета должна соответсвовать следующим признакам: быть достаточно калорийной и легко усваиваемой, содержать ограниченное количество соли и жидкости, должна быть богатой калием и магнием, а также содержать в себе достаточное количество витаминов. Иметь адекватное соотношение белков, жиров и углеводов. Питание 5 раз в сутки. В состав блюд включать продукты богатые калием (картофель, капуста, шиповник, овсяная крупа), магнием (крупы), кальцием (молоко, сыр, творог), мясо должно быть хорошо проваренным. Суточное количество жидкости ограничивается до 1000-1200 мл. Уменьшить прием в пищу продуктов, содержащих большое количество холестерина. Рекомендуется диета № 10. Периодически, 1-2 раза в неделю назначается одна из разгрузочных диет (бессолевая, калиевая). Исключить изделия из сдобного теста, копчености, консервы, жирную и соленую пищу.

Медикаментозная терапия:

  • Нитраты пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве): Данная группа препаратов применяется у больных при тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном круге кровообращения. Данные препараты для достижения длительного вазодилятаторного действия метаболизируются в организме до образования групп NO.

Rp.: Tab. Monocinque 0,02 N 20

DS. По одной таблетке 1 раз в день

  • адреноблакаторы (Атенолол, Метопролол): ослабляя влияние симпатической импульсации на ?-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием.

Rp.: Tab. Atenololi 0,05

Dtd N 20

S. по 1 таблетке 2 раза в день

Сочетание нитратов и адреноблокаторов может нейтрализовать их действие на ЧСС. Негативное действие ?-блокаторов: усиление обструкции (нельзя применять у больных с легочной патологией), влияют на сократимость миокарда. Предпочтительно применять ?1-селективные блокаторы (кардиоселективные).

  • Антагонисты кальция: Верапамил, адалат, кардезим. Снижают поступления кальция в гладкомышечные клетки стенки сосуда, т.о. снижают тонус коронарных артерий и периферических сосудов.

Rp.: Verapamili 0,04

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетке 4 раза в день

  •  Антиаритмические препараты: Сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин): под влиянием терапевтических доз гликозидов наблюдается: а) увеличение силы и скорости сокращения миокарда (кардиотоническое или положительное инотропное действие) и, как следствие, увеличение ударного и минутного объемов сердца; эти эффекты связаны в основном с прямым влиянием на миокард; б) урежение ритма сердца и удлинение диастолы, что создает наиболее экономный режим работы сердца; замедление ритма в значительной степени обусловлено повышением тонуса центра блуждающих нервов, которое является реакцией на возбуждение рефлексогенных сосудистых зон в результате систолического действия сердечных гликозидов; в) уменьшение скорости проведения возбуждения в миокарде, атриовентрикулярном узле и волокнах Пуркинье

Rp.: Tab. Digoxini 0,00025

Dtd N 50

S. по 0,5 таблетки 2 раза в день

  •  Препараты калия (Панангин): препарат содержит калия аспаргинат и магния аспаргинат. Аспаргинат является переносчиком ионов калия и магния, и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма. Калий является основным внутриклеточным ионом, имеет важное значение в поддержании изотоничности клеток, участвует в процессах передачи возбуждения по миокарду.

Rp.: Sol. Panangini 10 ml

Dtd N 5

S. для внутривенного введения, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки

  • Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток.

Rp.: Riboxini 0,2

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетке 3 раза в день

Прогноз: Прогноз жизни относительно благоприятный, так как больная была выписана из терапевтического отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой. Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать.

Прогноз для трудоспособности- неблагоприятный так как больная не может выполнять в полном объеме тяжелые физические нагрузки, а также противопоказаны психоэмоциональные перегрузки.

Использованная литература:

1.Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997

1. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

2. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

3. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.

4. Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.

5. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

6. Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998

7. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *