Тактика при мочекаменной болезни

Содержание

ГОУ Калужский Базовый Медицинский Колледж

Тактика фельдшера

при мочекаменной болезни и

хроническом пиелонефрите.

Выполнила студентка группы

Преподаватель:

Калуга, 2010 год.

Содержание:

определение МКБ

этиология и патогенез МКБ

клиническая картина МКБ

осложнения МКБ

классификация МКБ

лабораторные и инструментальные исследования МКБ

лечение МКБ

профилактика МКБ

тактика фельдшера при обострении МКБ

определение ХПН

этиология ХПН

патогенез ХПН

клиническая картина ХПН

осложнения ХПН

лабораторные и инструментальные исследования ХПН

лечение ХПН

профилактика ХПН

тактика фельдшера при ХПН

выписка рецептов

список литературы

Список литературы:

1.Чиркин А. А. — Диагностический справочник терапевта, 1987 год

.Окороков А. В. — Неотложная помощь при мочекаменной болезни, 1994 год

3.Павлов Е. Г. — Внутринние заболевания,1983 год

Выписка рецептов:

Rр.: Tab. Аnalgini 0,5

D.t.d. N 10

S. По 1 таблетке 2-3 раза в день

Rр.: Sol. Аnalgini 50% 1 ml

D.t.d. N 6 in amp.

S. По 1 мл в/м.

Rp.: Sol. Аtropini sulfatis 0,1% — 1 ml

D t. d. N. 6 in amp.

S. П/к 0,5 — 1 мл 1-2 раза в день

Rp: Tab. Methyluracili 0,5

D.t.d. N 50

S. Внутрь во время или после еды по 1 таб. 4 раза в день.

Rp.:Sol. Baralgini

D.t.d. N 10 in amp.

S. В/м 3 мл

Rp.:Sol. Promedoli 2% 1 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. 1мл в/в

Мочекаменная болезнь (МКБ) это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором в результате нарушений обмена образуются камни в почках и мочевых путях.

Этиология и патогенез МКБ:

  • внешние причины: особенности питания, физико-химические свойства воды, вредные условия труда, малоподвижный образ жизни, недостаток в пище витамина А и витаминов группы В, применение некоторых лекарств (сульфаниламиды, избыточное употребление аскорбиновой кислоты — витамина С)

  • внутренние причины со стороны мочевыделительной системы: аномалии развития почек и мочевых путей (сужения мочевых путей различных причин, единственная почка, подковообразная почка, аномалии, приводящие к нарушению оттока мочи), инфекции мочевого тракта

  • внутренние причины со стороны всего организма: состояния дефицита какого-либо из ферментов, приводящее к нарушению нормального обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, длительное состояние неподвижности (иммобилизация при переломах).

Клиническая картина МКБ:

  • Боли в пояснице.

Тупая, изматывающая боль с одной стороны (или двусторонняя) усиливается во время физической нагрузки или просто при изменении положения тела. Это один из самых типичных симптомов наличия камней в органах мочевыделительной системы. Когда из почки камень попадает в мочеточник, боль чувствуется внизу живота, паху, половых органах, может даже отдавать в ногу. После сильного приступа боли камни могут отходить вместе с мочой.

  • Почечная колика.

Боль носит нестерпимый хорактер и локализуется в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную область, пах, внутреннюю поверхность бедра, наружные половые органы,может продолжаться от нескольких минут до суток и более. Вслед за острыми болями появляется тошнота, рвота, учащенное болезненное мочеиспускание, иногда-анурия. Обычно прекращается в случае, если камень перемещается или выходит из мочеточника.

  • Боль при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание.

Подобная боль — свидетельство того, что камни присутствуют в мочевом пузыре или мочеточнике. Во время мочеиспускания струя мочи может прерываться, хотя больной чувствует, что мочевой пузырь не опорожнился. Это так называемый синдром «закладывания»; мочеиспускание продолжится, если поменять положение тела.

  • Кровь в моче.

Кровь в моче может появиться после сильной боли или после физической нагрузки.

  • Помутнение мочи.

  • Повышение температуры тела до 38-40 градусов.

  • Высокое давление.

  • Отеки

Осложнения МКБ:

  • острый обструктивный пиелонефрит

  • острая почечная недостаточность

  • хронический калькулезный пиелонефрит

  • калькулезный гидронефроз

  • нейрогенная артериальная гипертензия

Классификация МКБ:

  • По локализации в органах мочевой системы

a. в почках (нефролитиаз)

b. в мочеточниках (уретеролитиаз)

c. в мочевом пузыре (цистолитиаз)

  • По виду камней

a. ураты

b. фосфаты

c. оксалаты

d. цистиновые камни и др.

  • По течению болезни

a. первичное формирование камней

b. рецидивное (повторное) формирование камней

  • Особые формы мочекаменной болезни

a. коралловидные камни почек

b. камни единственной почки

c. мочекаменная болезнь у беременных

Лабораторные и инструментальные исследования МКБ:

  • ОАК: в прериод ремиссии обнаруживает мало изменений, а во время почечной колики и обострения пиелонефрита выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увелечение СОЭ.

  • ОАМ: небольшое количество белка (0,03-0,34 г/л), свежие эритроциты, единичные цилиндры и соли, кристаллурия (только в свежевыпущенной моче).

  • БАК: гиперурикемия, гиперфосфатемия и др.

  • Рентгенологические исследования: Обзорный снимок мочевых путей позволяет установить наличие рентгенопозитивного камня, его величину, локализацию. Экскреторная урография устанавливает анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, конфигурацию лоханки, локализацию конкремента, «дефект наполнения», наличие пиелоэктазии, гидронефроза.

  • УЗИ и компьютерная томография дает возможность выявлять мелкие конкременты почек.

  • Радиоизотопное исследование (сканирование) дает информацию о наличии камня.

Лечение МКБ:

Методы лечения мочекаменной болезни можно разделить на две основные группы: консервантивное и оперативное. Удаление камня из почки оперативным путем не означает излечение.

Лечебное питание.

Пациенту показана рациональная диета для востановления правильного обмена веществ.-стол №6. При различных типах камней диета бывает различна. При образовании уратных камней рекомендуется ограничить мясо и рыбу, исключить мясные бульоны, паштеты, пряности,соленья, фасоль, сою, а увеличить потребление продуктов ощелачивающих мочу ( молоко, творог), фрукты и овощи, также увеличить прием большего количества жидкости. При оксалатных камнях ограничить щавелевую кислоту,увеличить прием в пищу мяса и рыбы (в отварном виде), капусты, свежих огурцов, яблок, обильное питье. При фосфатных камнях исключить молочные продукты, ограничить сметану, яйца, горох, яблоки, смородину,а рекомендовать мясной стол.

Медикаментозное лечение.

При уратных камнях: магурлит, уралит, блемарен, калия бикарбонат.

При фосфатных камнях: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3-4 раза в сутки, натрий фосфорнокислый по 1 г 4 раза в сутки.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют преператы группы терпенов (цистенал,ависан,артемизол), экстракт марены красильной сухой по 2-3 таблетки 3 раза в сутки в половине стакана теплой воды в сочетании со спазмолитиками (но-шпа,баралгин).

Купирование приступа почечной колики начинают с тепловых процедур в сочетании со спазмолитиками. При отсутствии эффекта парентерально вводят спазмолитики и анальгетики (5 мл баралгина внутривенно, 0,1% раствор атропина 1 мл подкожно); при отсутстивии эффекта-1мл-2% раствора- омнопона или промедола вместе с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.

Назначают минеральные воды: при мочекислом уролитиазе — «Ессентуки» №4 и 17, «Смирновская» ; при оксалурии назначают «Есентуки» №20; при фосфатурии — «Арзни», «Насфуся».

Показанием к оперативному лечению являются острая обструкция мочевых путей, боли, изнуряющие пациента, частые обострения пиелонефрита, прогрессирующее ухудшение функции почек.

Профилактика МКБ:

Основывается на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию, своевременном лечении хронического пиелонефрита.

Тактика фельдшера при обострении мочекаменной болезни:

  • паспортные данные

  • собрать жалобы

  • собрать анамнез заболевания

  • осмотр больного (кожа, язык, пальпация живота, пульс, АД, ЧСС)

  • собрать анамнез жизни

  • собрать аллергоанамнез

  • приложить грелку, обернутую в ткань на область поясницы ( t=40 градусов )

  • Цистинал 10 — 12 капель

  • ввести спазмолитики: баралгин 3 мл в/м или платифиллин 1-2 мл в/м или анальгин 50% 2 мл или папаверин 2мл в/м

если нет эффекта от спазмолитиков, то вводим наркотические анальгетики — промедол 2% 1 мл в/в

  • Транспортируем в урологическое отделение

Хронический пиелонефрит (ХПН)-имуннопосредованное неспецифическое воспаление преимущественно интерстициальной ткани в сочктании с поражением мочевых путей с последующим поражением почечных клубочков и сосудов почек.

Этиология ХПН:

  • кишечная палочка

  • микоплазма

  • вульгарный протей

  • стафилококк

  • энтерококк

  • синегнойная палочка

  • редко — вирусы, грибки, сальмонеллы

Патогенез ХПН:

Основными патогенетическими факторами в развитии хронического пиелонефрита являются внедрение инфекции в почку урогенным ( восходящим ), лимфогенным или гематогенным путем, повреждение почечной ткани бактериями, эндоксинами и развитие инфекционного воспаления.

Инфицированию способствуют:

нарушение уродинамики вследствие местных причин, моторики мочеточников, появление рефлюксов, стриктуры мочеточников, нефротизиаза, аденомы предстательной железы.

Нарушения уродинамики приводят к временным или постоянным нарушениям пассажа мочм к деформации чашечно-лоханочной системы, возникновению рефлюкса, когда содержимое мочеточника забрасывается обратно в лоханку. Развитию заболевания способствует инфекции мочевых путей.

В развитии хронического пиелонефрита придается значение и аутоимунным реакциям. Имеют значение также и другие факторы: общее состояние организма, гиповитаминозы, переохлаждение, длительные статические нагрузки, переутомление, наличие очаговых хронических инфекций, сахарный диабет.

Клиническая картина ХПН:

Основные клинические формы хронического пиелонефрита:

  • латентная (малосимптомная): характеризуется скудностью клинических проявлений. Жалобы на повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, иногда субфебрильную температуру. У некоторых выявляется положительный симптом Пастернацкого. В ОАК: незначительная или умеренная анемия,небольшое увеличение СОЭ. В ОАМ: относительная плотность мочи уменьшена, небольшая протеинурия ( 0,033-0,099 г/л ), лейкоцитурия (6-8 реже 10-15 в поле зрения). Диурез повышен, особенно ночью (полиурия, никтурия).

  • гипертоническая: проявляется симптомами гипертонии ( головные боли, головокружения, одышка, удушье, боли в области сердца ). Мочевой синдром не выражен.

  • рецидивирующая: характеризуется чередованием обострений и ремиссий заболевания. Обострение сопровождается усилением болей в поясничной области и дизурических явлений, повышением температуры тела, признаками интоксикации.Отеки не характерны и практичеки не выявляются.

  • анемическая: характеризуется наличием анемии гипохромного характера. Мочевой синдром невыраженный и непостоянный. Снижение или извращение аппетита.

  • гематурическая: снижение работоспособности, иногда субфибрильная температура тела, ощущение чувства тяжести в поясничной области.

Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражена в фазе обострения заболевания и незначительны в период ремиссии.

Осложнения ХПН:

1. острая почечная недостаточность

2. калькулезный пиелонефрит

3. калькулезный гидронефроз

4. нейрогенная артериальная гипертензия

5. хроническая почечная недостаточность

Лабораторные и инструментальные исследования ХПН:

1.ОАК: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

2.БАК: увеличение трансаминаз, снижение клубочковой фильтрации, повышение уровня мочевины, креатинина, увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.

3.ОАМ: лейкоцитурия, эритроцитурия, моча мутная, снижение плотности, умеренная протеинурия, микрогематурия, бактериурия.

4.Бактериологическое исследование мочи: используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

5.УЗИ: в серозной фазе выявляется увеличение почек в размерах, уменьшение их подвижности при дыхании, деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы.

6.рентгенологические методы исследования: на обзорном снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура.

7.ЭКГ: диффузные мышечные изиенения, нарушения ритма, признаки гипертрофии левого желудочка, электролитных нарушений.

8.Осмотр глазного дна: ангиоретинопатия, кровоизлияния на глазном дне, сопровождающиеся потерей зрения.

9.Проба по Нечипоренко: преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.

10.Проба по Зимницкому: снижение плотности в порциях мочи в течение суток.

11.Радиоизотопная ренография: снижение секреторно-экскреторной функции почек с обеих или с одной стороны.

12.Радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений.

13.Экскреторная пиелография: деформация чашечек, сближение их, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек.

Лечение ХПН:

1. Режим.

Показаниями к госпитализации больного являются:

а)выраженное обострение заболевания;

б) развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии;

в)прогрессирование ХПН;

г)нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;

д)уточнение функционального состояния почек;

е)o выработка экспертного решения.

При обострениях заболевания режим ограничивается, а больным с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим.

2. Лечебное питание.

Стол №7

3. Этиологическое лечение.

а) антибиотки: ампициллин в/м 1 г каждые 6 часов, цефазолин в/м в/в 1-2 г каждые 8-12 часов.

б) сульфаниламиды: уросульфан 1 г 4-6 раз в сутки, гросептол (0.4 г сульфамеразола и 0.08 г триметоприма в 1 таблетке) внутрь 2 раза в сутки в средней дозе 5-6 мг/кг в сутки.

в) хинолоны: налидиксовая кислота таблетки 0.5 г по 1-2 таблетки 4 раза в день, оксолиновая кислота таблетки по 0.25 г по 2 таблетки 3 раза в день после еды, пипемидиевая кислота капсулы 0.2 г и таблетки 0.4 г по 0.4 г 2 раза в день.

г) нитрофураны: фурагин таблетки 0.05 г по 0.15-0.2 г 3 раза в день.

д) хинолины: 5-НОК таблетки по 0.05 г.

4. Применение НПВС.

вольтарен по 0.25 г 3-4 раза в день

5. Улучшение почечного кровотока.

а)трентал 0,2-0,4 г 3 раза в сутки после еды

б)курантил 0,025 г 3 раза в день

в)гепарин по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки под кожу живота

6. Функциональная пассивная гимнастика почек.

лазикс 2-3 раза в неделю 20 мг лазикса в/в

7.Фитотерапия.

толокнянка, листья брусники, клюква, ромашка.

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия.

метилурацил 1г 4 раза в день, иммуномодуляторы (эхинацея,левамизол)

9. Физиотерапевтическое лечение.

10. Симптоматическое лечение.

при выраженной интоксикации — в/в кап. гемодез, 5% раствор глюкозы

11. Санаторно-курортное лечение.

12. Плановое противорецидивное лечение.

13. Лечение хронической почечной недостаточности (ХПН).

Профилактика ХПН:

а). Первичная: своевременное и полноценное лечение острого пиелонефрита, острых заболеваний мочевого пузыря и мочевых путей, выявление и устранение причин, вызывающих нарушение уродинамики, в лечении сопутствующих заболеваний и санации хронических очагов инфекции, которые могут быть причиной обострения хронического пиелонефрита. Необходимо рекомендовать здоровый образ жизни, закаливание организма, соблюдение гигиены наружных половых органов.

б).Вторичная: соблюдение диеты — ограничить ( исключить) острые, пряные, копченые продукты, приправы; при отсутствии задержки мочи употребление жидкости до 1.5-2 л в сутки, рекомендуется питье слабоминерализованных вод ( «Смирновская», «Боржоми» ), чередовать белковую и растительную пищу, ограничивать поваренную соль при наличии артериальной гипертензии; правильная организация труда и отдыха; устранение причин нарушения уродинамики; фитотерапия ( толткнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, брусника ); санаторно-курортное лечение в период ремиссии ( Железноводск ).

Тактика фельдшера при ХПН:

  • паспортные данные

  • собрать жалобы

  • собрать анамнез заболевания

  • осмотр больного (кожа, язык, пальпация живота, пульс, АД, ЧСС)

  • собрать анамнез жизни

  • собрать аллергоанамнез

  • госпитализация в нефрологическое отделение.

  • ампициллин по 0,5 г каждые 4-6 часов или налидиксовая кислота по 1 г 4 раза в сутки, или пипемидиновая кислота по 0,4 г 2 раза в сутки, или нитроксопин по 0,1 г 4 раза в сутки или производные нитрофуранов ( 0,1-0,15 г фурадонина 3-4 раза, 0,1-0,2 г фурагина 2-3 раза ), или 2 таблетки лидаприма 2 раза в день, или по 4 таблетки в день бактрима 480 (триметопримсульфаметоксазопа).

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – заболевание, возникающее в результате нарушения обмена веществ, при котором в моче образуется нерастворимый осадок в виде песка (до 1 мм в диаметре) или камней (от 1 мм до 25 мм и больше). Камни  оседают в мочевыводящих путях, что нарушает нормальный отток мочи и служит причиной возникновения почечной колики и воспалительного процесса.

Что является причиной мочекаменной болезни, какие первые признаки и симптомы у взрослых, а также что назначают в качестве лечения, рассмотрим далее.

Что такое мочекаменная болезнь?

тактика при мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь — это заболевание, характеризующееся появлением в мочевыделительных органах (почках, мочеточниках, мочевом пузыре) твердых камнеподобных образований. По своей сути мочевые камни являются кристаллами, возникшими из солей, растворенных в моче.

Конкременты при мочекаменной болезни могут локализоваться как в правой, так и в левой почке. У 15-30% пациентов наблюдаются двухсторонние камни. Клиника мочекаменной болезни определяется наличием или отсутствием нарушений уродинамики, изменением почечных функций и присоединившимся инфекционным процессом в области мочевыводящих путей.

Виды мочевых камней:

  • Ураты — камни, состоящие из солей мочевой кислоты, желто-коричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные. Образуются при кислой реакции мочи.
  • Фосфаты — конкременты, состоящие из солей фосфорной кислоты, сероватого или белого цвета, непрочны, легко ломаются, часто сочетаются с инфекцией. Образуются в щелочной моче.
  • Оксалаты — состоят из кальциевых солей щавелевой кислоты, как правило, темного цвета, почти черные с шиповатой поверхностью, очень плотные. Образуются в щелочной моче.
  • Редко встречаются цистиновые, ксантиновые, холестериновые конкременты.
  • Смешанные камни — самый распространенный вид конкрементов.

тактика при мочекаменной болезни

Причины возникновения

Это заболевание является полиэтиологичным, то есть к его развитию приводят несколько факторов. Чаще всего мочекаменная болезнь развивается у людей в возрасте 20-45 лет, причем мужчины страдают от нее в 2,5-3 раза чаще, чем женщины.

Мочекаменная болезнь развивается, чаще всего, из-за нарушения обмена веществ. Но здесь следует учесть тот факт, что уролитиаз не будет развиваться, если для этого нет предрасполагающих факторов.

Причинами мочекаменной болезни является следующее:

  • недуги почек и мочевыделительной системы;
  • нарушение обмена веществ и заболевания, связанные с этим;
  • патологические процессы костной ткани;
  • обезвоживание организма;
  • хронические недуги ЖКТ;
  • неправильное питание, чрезмерное употребление нездоровой пищи – острое, солёное, кислое, фастфуд;
  • острая нехватка витаминов и минералов.

Камни при мочекаменной болезни могут образовываться в любом отделе мочевыводящих путей. В зависимости от того, где они находятся, различают следующие формы заболевания:

  • Нефролитиаз – в почках;
  • Уретеролитиаз – в мочеточниках;
  • Цистолитиаз – в мочевом пузыре.

Симптомы мочекаменной болезни

тактика при мочекаменной болезни

Первые признаки мочекаменной болезни обнаруживаются либо случайно, во время обследования, либо при внезапно наступившей почечной колике. Почечная колика – сильный болевой приступ, часто являющийся основным симптомом мочекаменной болезни, а иногда и единственным, возникает в результате спазма мочевыводящего протока, или его обструкции камнем.

Ведущие симптомы мочекаменной болезни, или на что жалуются пациенты:

  • жжение и резь над лобком и в мочеиспускательном канале при мочеиспускании – объясняются самопроизвольным выхождением мелких камушков, так называемого «песка»;
  • боли в пояснице, связанные с резкой сменой положения тела, резкой встряской, обильным питьем (особенно после употребления таких жидкостей, как пиво и рассолы). Боли возникают из-за незначительного смещения камней;
  • гипертермия (высокая температура) – свидетельствует о выраженной воспалительной реакции на камень в месте его контакта со слизистыми оболочками, а также о присоединении инфекционных осложнений;
  • Почечная колика. При закупорке мочеточника камнем давление в почечной лоханке резко повышается. Растяжение лоханки, в стенке которой находится большое количество болевых рецепторов, вызывает сильную боль. Камни размером менее 0,6 см, как правило, отходят самостоятельно. При сужении мочевых путей и камнях больших размеров обструкция самопроизвольно не устраняется и может вызвать повреждение и гибель почки.
  • Гематурия. У 92% больных мочекаменной болезнью после почечной колики отмечается микрогематурия, возникающая вследствие повреждения вен форникальных сплетений и выявляемая при проведении лабораторных исследований.

Причем размер конкремента не всегда сопоставим с выраженностью жалоб: наиболее крупные конкременты (коралловидный камень) могут длительное время не беспокоить человека, тогда как относительно небольшой конкремент в мочеточнике приводит к почечной колике с выраженными болевыми проявлениями.

Клинические проявления зависят, прежде всего, от локализации камня и наличия или отсутствия воспалительного процесса.

Признаки мочекаменной болезни при локализации в разных отделах

Локализация конкрементов Симптомы
Мочевой пузырь Тяжесть в районе:

  • одного из подреберий,
  • промежности,
  • нижней части живота и половых органов

Учащенное и затрудненное мочеиспускание, которое сопровождается резями

  • Замутнение мочи
  • Кровь в составе мочи
Мочеточник Ощущение, что мочевой пузырь не опорожняется полностью

Боль в районе половых органов, бедер и паха

Почечная колика

Острая боль в зоне живота, которая может отдавать в промежность и нижние конечности

Приступы тошноты многократная рвота

Почки
  • Тупая боль в верхней зоне поясницы
  • Наличие крови в моче

По мере развития патологического процесса могут наблюдаться такие признаки мочекаменной болезни:

  • нестабильное артериальное давление;
  • повышенная температура тела, иногда до 40 градусов;
  • симптомы почечной колики;
  • частые позывы к мочеиспусканию, которые не приносят облегчения;
  • боль в области поясницы, иногда с двух сторон;
  • кровь в моче;
  • боль при мочеиспускании.

Осложнения

Распространенные осложнения мочекаменной болезни:

  • Хроническое воспаление в районе расположения конкремента, выраженное пиелонефритом, уретритом или циститом, которые на фоне негативных влияний (вирусных болезней, переохлаждения) переходят в острую форму.
  • Хронический пиелонефрит, который быстро прогрессирует до почечной недостаточности.
  • Острое воспаление почек способно усугубиться паранефритом с появлением гнойничковых поражений тканей органа. В дальнейшем вероятен абсцесс и заражение крови, что является прямым показанием к хирургическому вмешательству.
  • Ишурия, или острая задержка мочи.
  • Пионефроз – это тяжелое осложнение гнойного пиелонефрита, характеризующееся деструкцией и расплавлением тканей почки.
  • Анемия возникает как следствие постоянной кровопотери от гематурии.

Диагностика

тактика при мочекаменной болезни

При подозрении на мочекаменную болезнь нужно сначала обратиться к терапевту, который проведет первоначальное обследование пациента. Если камни будут обнаружены в почках, больного направят к нефрологу, если в мочевом пузыре — к урологу. В лечении участвует врач-диетолог, а также нередко требуется оперативное вмешательство.

Диагностика мочекаменной болезни основывается на следующих данных:

  • Характерные жалобы больного на периодические боли в пояснице, приступы почечной колики, расстройства мочеиспускания.
  • Общие и биохимические анализы мочи и крови.
  • УЗИ.
  • Экскреторная урография (введение в кровь контрастного вещества, которое выводится с мочой в неизменном виде).
  • Ретроградная пиелография (введение контраста в направлении, обратном току мочи, через уретру). Производится редко и по строгим показаниям.
  • Специальные исследования крови на уровень паратгормона и кальцитонина, солей кальция и магния, определение pH крови.
  • Компьютерная томография.

От того, какие камни образуются в почках при мочекаменной болезни, будет зависеть подбор лечения. Для того чтобы определить тип камня, достаточно сдать анализы:

  • анализ крови на кальций (ионизированный и общий), фосфор, магний, мочевую кислоту;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ суточной мочи на ураты, оксалаты, кальций и фосфор;
  • спектральный анализ камня – дает наиболее точную информацию о его составе.

На основе результатов исследований врач определит, какой вид солей преобладает и из чего состоит камень.

Лечение

Используются как оперативные методы лечения, так и консервативная терапия. Тактика лечения определяется урологом в зависимости от возраста и общего состояния пациента, локализации и размера камня, клинического течения мочекаменной болезни, наличия анатомических или физиологических изменений и стадии почечной недостаточности.

Общие принципы лечения мочекаменной болезни:

  1. Обильное питье. Каковы бы ни были причины  возникновения МКБ, концентрированная моча способствует  образованию новых камней или «росту» уже имеющихся. В случае нефролитиаза рекомендуется не менее 2 литров жидкости в течение суток.
  2. Диета. В зависимости от характера рН и преобладающих солей назначается диета, способствующая растворению мелких камней. Рацион питания может или ускорять их  растворение, или способствовать их образованию и рецидиву МКБ даже после выхода камня.
  3. Физическая активность. Малоподвижность, сидячий образ жизни провоцируют возникновение камней, а ходьба, бег, прыжки – выведению микролитов.
  4. Фитотерапия: мочегонные, противовоспалительные травы.
  5. Удаление камня (хирургическими и консервативными методами).

Лекарственные препараты при уролитиазе:

  • Противовоспалительные: индометацин, ибупрофен, ацетоменофен, кеторолак;
  • Антибактериальные: циластатин, гентамицин, амикацин, цефтриаксон, гатифлоксацин;
  • Спазмолитики: дротаверин, мебеверин, отипония бромид;
  • Анальгетики: вольтарен, реводин, дикломакс;
  • Мочегонные: фуросемид, альдактон, верошпирон
  • Витамины: группы В.

Операция

тактика при мочекаменной болезни

Показания к операции при мочекаменной болезни:

  • большие размеры камней, когда их не удается раздробить и вывести без операции;
  • значительное нарушение функции почек, притом что остальные методы лечения в данном случае противопоказаны;
  • положение камня: если он находится внутри почки, то его очень сложно раздробить и вывести наружу;
  • осложнение в виде гнойного процесса в почках (гнойный пиелонефрит).

Виды оперативного вмешательства:

  • Эндоскопическое удаление каменей из мочевого пузыря и конечного отдела мочеточника.
  • Лапароскопическая операция на почке или мочеточнике.
  • Расширенная открытая операция на почке (проводится при наличии крупного камня в почке, когда требуется ее резекция или удаление).
  • Литотрипсия. Разрушение камня сфокусированной электрогидравлической волной. Разрушенный конкремент выводится с мочой в виде песка.

Диета

тактика при мочекаменной болезни

В зависимости от типа мочевых образований и выявленных обменных нарушений врачом назначается питание при мочекаменной болезни. В целом диета при уролитиазе предусматривает:

  • увеличение потребления жидкости (не меньше 2 л в сутки);
  • уменьшение объема порций;
  • увеличение в рационе пищи, богатой клетчаткой;
  • ограничение приема соли, специй;
  • ограничение употребления пищи и напитков с камнеобразующими свойствами (животный белок, пурины, щавелевая кислота и пр.).

Что нельзя кушать при разных видах мочекаменной болезни?

Питание при почечнокаменной болезни будет зависеть от состава камней, а поэтому может включать взаимоисключающие продукты. Кальций является основой большинства мочевых камней. Отмечается наибольшая распространенность кальциевых камней (среди которых кальций-оксалатные и кальций-фосфатные), уратных, состоящих из солей мочевой кислоты и магний-содержащих. Основную роль в образовании оксалата кальция играет перенасыщение мочи кальцием и оксалатом.

Лечебная диета при отложении оксалатных камней предусматривает исключение из питания:

  • зеленого салата, шпината, щавеля, ревеня, свеклы, сельдерея, петрушки;
  • шоколад, какао;
  • желе и студней;
  • инжира и портулака;
  • витамина C в виде пищевой добавки, а также продуктов, где витамин является консервантом;
  • копчености, солености и маринады;
  • бульоны и пряности;
  • субпродукты.

Запрещенные продукты при отложении уратных камней:

  • консервы, маринады;
  • рыба и мясо взрослых животных (можно есть три раза в неделю не жирные сорта в отварном виде), исключается телятина и баранина;
  • колбасы и разные копчености;
  • субпродукты (мозги, печень, легкие);
  • соленый сыр;
  • животные жиры (свиной, говяжий или кулинарный);
  • рыба;
  • студни;
  • щавель и шпинат, цветная капуста, ревень и инжир;
  • наваристые бульоны, в том числе грибные;
  • грибы;
  • бобовые;
  • алкогольные напитки (особенно пиво и красное вино);
  • чай и кофе (можно иногда не крепкие), какао и шоколад, клюквенный сок.

При фосфатных камнях из диеты временно исключаются:

  • продукты, богатые кальцием: молочная продукция, яйца, какао;
  • соленые и острые продукты (ограничение соли до 8 г в день);
  • огородная зелень (салат, зеленый лук, укроп, петрушка, листья сельдерея и кинза);
  • картофель;
  • орехи, какао;
  • сладкие кондитерские изделия (бисквит, пирожные, торты);
  • фруктовые соки;
  • дрожжи.

Перед применением любых народных средств, нужна обязательная консультация вашего лечащего врача. Т.к. при наличии крупных камней, возможные серьезные последствия.

В основном, применяются различные травяные сборы, вид которых выбирается в зависимости от химического состава, размера и локализации камней. В состав лекарственных сборов могут входить следующие лекарственные растения:

  • кукурузные рыльца;
  • корень лопуха;
  • шиповник;
  • фиалка трехцветная;
  • корни одуванчика;
  • листья винограда;
  • листья смородины и пр.

Профилактика

Профилактические методы мочекаменной болезни состоят из следующих рекомендаций:

  • достаточная физическая активность;
  • снижение массы тела до оптимальных показателей;
  • ограничение употребления алкогольных напитков;
  • предотвращение стрессовых ситуаций;
  • расширение питьевого режима до 2,5–3 л в течение дня;
  • ограничение употребления белков животного происхождения, их замещение растительными.

Если у вас обнаружили мочекаменную болезнь, обязательно начинайте лечение только после согласия врача. Самолечение может привести к серьезным осложнениям для всего организма. Будьте здоровы!

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и экзогенными причинами, нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе.

Мочекаменная болезнь по частоте распространения занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%. МКБ может выявляться в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (в 30- 55 лет). Двухсторонний уролитиаз диагностируется у 15-30% пациентов с МКБ.

Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемичный характер. Такими регионами являются: Северный Кавказ, Урал, Поволжье, Донбасс, Ближний Восток.

Этиология и литогенез

Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни в настоящее время не существует. МКБ считается заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом организме, так и на уровне мочевыводящей системы.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является полиэтиологическим заболеванием. К камнеобразованию в почках может привести один, реже несколько факторов, но при наличии способствующих этому процессу патогенетических условий.

Камнеобразование — сложный физико-химический процесс, в основе которого лежит нарушение коллоидного равновесия мочи. Моча явлется перенасыщенным раствором, однако при нормальном состоянии камнеобразования не происходит, так как защитные коллоиды способствуют растворению кристаллоидов.

При недостаточной концентрации защитных коллоидов некоторое число моллекул группируется, образуя ядро камня. Материалом для образования ядра могут служить фибрин, сгусток крови, аморфный осадок, клеточный детрит, инородное тело.

В основе развития уролитиаза лежат особенности генотипа и внешней среды. Важную роль в развитии МКБ играют ферментопатии (тубулопатии) и пороки развития мочевых путей. Ферментопатии представляют собой нарушения обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо фермента.

Наиболее распространенными тубулопатиями, способствующими камнеобразованию является оксалурия, уратурия, цистинурия. Эти состояния могут быть не только врожденными, но и развиваться после перенесенных заболеваний почек и печени (пиелонефрит, гломерулонефрит, холецистит, гепатит и др.).

В этих случаях может отмечаться сочетание врожденных и приобретенных тубулопатий. Например, пиелонефрит развившийся вследствие врожденной оксалурии, может привести к появлению уратурии. В результате образуются камни неодинакового состава в одной и той же почке в разные периоды или в различных почках одного и того же больного.

Можно предположить существование конкретных генов, ответственных за развитие уролитиаза.

Патогенез и патологическая анатомия

Эндогенные факторы

Различают местные и общие факторы камнеобразования. Важную роль в патогенезе МКБ играют канальцевые поражения. К их повреждению приводят А- и D- авитаминоз, передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите.

В результате дистрофии эпителия почечных канальцев наступают изменения в белковом и полисахаридном обмене. Это может привести к образованию микролитов, которые могут стать ядром для образования мочевого конкремента.

Местные причины камнеобразования (обструкция, изменения уродинамики) способствуют росту камней при наличии вышеописанных факторов.

Экзогенные факторы

Высокая степень жесткости воды, жаркий сухой климат, недостаток инсоляции, особенности пищевого рациона являются причинами МКБ. В странах с высоким потреблением мясной пищи количество больных мочекислым диатезом возрастает.

Лекарственные вещества: сульфаниламиды, тетрациклины, аспирин, фенацетин, витамины D и С, нитрофураны и др. могут способствовать росту камней.

Состав мочевых камней

Мочевые камни чаще всего являются смешанными и представляют собой смесь минералов с органическими веществами. По химическому составу камней различают оксалаты-56%, фосфаты — 8%, ураты-19%, цистиновые-1%, карбонаты.

Камни мочеточика практически всегда являются сместившимися камнями почек. Чаще бывают одиночные, но могут встречаться и множественные. Камни часто задерживаются в местах физиологических сужений мочеточника.

Камни мочевого пузыря могут образовываться в самом органе, а также спускаться из почек и мочеточников. В мочевом пузыре камни, как правило, образуются у больных с хронической задержкой мочи на фоне инфравезикальной обструкции, инородных тел, в дивертикулах мочевого пузыря.

Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его величины и формы, от анатомических особенностей почки. Во многом первые обусловливаются воспалительным процессом в ней. Нередко камни возникают на фоне уже имеющегося пиелонефрита, который впоследствии усугубляется нарушением оттока мочи.

Камни в почке приводят к расширению мочевых канальцев и клубочков, эндартерииту, пролиферации межуточной соединительной ткани с постепенным развитием атрофии почечной ткани. Склероз и атрофия ткани, начинаясь в лоханке, переходят на межуточную ткань почки, что ведет к постепенной гибели функциональных элементов почечной паренхимы и одновременному ее жировому замещению.

Камни, расположенные в чашечках, вызывают незначительные изменения так как они малоподвижны и вызывают нарушения оттока мочи из небольшого участка почки.

К наибольшим изменениям приводят камни мочеточника и лоханки. Эти камни приводят к повышению внутрилоханочного давления, а также повышают давление в чашечках, и канальцах. Повышение внутрипочечного давления сопровождается расстройством кровообращения в почке, что приводит к снижению фильтрации.

Лоханочно-почечные рефлюксы способствуют пропитыванию межуточной ткани мочой. Последняя постепенно превращается в рубцовую соединительную ткань, замещающую почечную паренхиму. Длительное нарушение оттока мочи приводит к растяжению лоханки, истончению ее стенки и прогрессирующей атрофии паренхимы, то есть гидронефротической трансформации.

Хронический калькулезный пиелонефрит может стать причиной гнойного расплавления ткани (пионефроз). В паренхиме возникают и сливаются между собой абсцессы, капсула утолщается и срастается с окружающей жировой тканью. Почечная паренхима иногда полностью разрушается, вовлекая в воспалительный процесс паранефральную клетчатку.

Морфологические изменения в лоханке и мочеточнике сводятся к разрыхлению слизистой оболочки, кровоизлияниям в подслизистом слое гипертрофированной мышечной стенки. С течением времени развивается атрофия мышечных волокон лоханки и мочеточника, резко снижается их тонус. Лоханка расширяется, мочеточник превращается в расширенную, атоничную соединительнотканную трубку, иногда до 2-4 см в диаметре.

Постепенно в процесс вовлекается окружающая клетчатка: развивается перипиелит, периуретерит, мочеточник склерозируется и становится малоподвижным. На месте камня в мочеточнике могут образовываться стриктура, пролежень и даже перфорация стенки.

Симптомы и клиническое течение

МКБ проявляется симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, изменением функции почек, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях.

Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкрементов, иногда анурия. Эти симптомы, за исключением отхождения камней могут обнаруживаться при различных урологических заболеваниях. Лихорадка нередко возникает при обструкции мочевых путей и является признаком пиелонефрита, который может возникать в самых ранних стадиях уролитиаза.

Болевой синдром является ведущим клиническим симптомом. В зависимости от величины, формы, расположения и степени подвижности камня боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Камень больших размеров может вызывать тупую, ноющую боль в поясничной области, но может и не вызывать клинических проявлений в течение многих лет. Наиболее выраженный болевой симптом развивается при наличии острой обструкции мочевых путей, который называется почечной коликой. Ее частота при МКБ достигает 63-90%.

Гематурия при МКБ встречается часто. Микрогематурия наблюдается у 92% больных после почечной колики. Макрогематурия по данным различных источников встречается в 5-16,1% наблюдений. Гематурия обусловлена, в основном, механическими факторами, связанными с повреждением камнями слизистой оболочки лоханки, застоем мочи в почке и воспалением. Застойные явления в форникальных венах, обладающих повышенной хрупкостью, приводят к развитию кровотечения.

Пиурию правильно рассматривать как симптом калькулезного пиелонефрита, уретерита.

Почечная колика

Почечная колика возникает внезапно, без внешних причин, может провоцироваться тряской ездой, физической нагрузкой, резкой переменой положения тела. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в поясничной области с распространением по ходу мочеточника.

При объективном обследовании больного с почечной коликой отмечается резко выраженная болезненность в области подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительный симптом поколачивания. При камне мочеточника пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в зоне проекции мочеточника.

Приблизительно в одной трети случаев почечная колика сопровождается рвотой. Почти постоянно больные ощущают тошноту.

Длительность приступа разнообразна. Обычно приступ колики длится от 2 до 5 часов, может затихнуть полностью и возобновиться с не меньшей силой через несколько часов. Чаще всего это наблюдается при перемещающихся камнях почки. Иногда приступ длится непрерывно на протяжении 10-15 часов или даже нескольких суток.

Болевой синдром при почечной колике не ограничивается ощущениями в области почки. Нервные волокна почечного сплетения связаны с органами брюшной полости благодаря анастомозам с чревным и селезеночным сплетениями, корешками грудного сегмента спинного мозга, интрамуральными ганглиями, что определяет разнообразие ощущений при почечной колике.

Наиболее часто наблюдается иррадиация болевых ощущений по ходу мочеточника в нижнюю часть соответствующей половины живота, органы мошонки, головку полового члена, большие половые губы, с появлением императивных позывов к мочеиспусканию. Часто отмечается боль по передневнутренней поверхности бедра. Иногда боль распространяется по всему животу.

Иррадиация боли в половые органы и уретру наблюдается в 35,3% случаев, в бедро — в 14,4%, в поясницу — в 12,6%, в паховую область — в 11,2%, вниз живота — в 10,2%, в противоположную сторону — в 5,6%, в подложечную область -3,2%. Значительно реже отмечается иррадиация в верхнюю половину туловища (плечо, лопатку, грудную клетку).

Почечная колика, вызванная камнями нижней трети мочеточника, сопровождается частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию и может сопровождаться вздутием живота, разлитыми болями в животе, парезом кишечника и детрузора мочевого пузыря с рефлекторной задержкой мочи.

Приступ боли может прекратиться столь же внезапно, как и возник, что является характерным для почечной колики. Часто по прекращении приступа в поясничной области остается тупая боль.

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике объясняются раздражением задней париетальной брюшины и связями между нервными сплетениями почки и органов брюшной полости.

При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика может сопровождатся слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.

Диагностика почечной колики в ряде случаев представляет большие трудности. Важное значение имеет динамическое наблюдение за поведением больного. Во время приступа отмечается двигательное беспокойство, так как больной ищет положение, при котором боль могла бы уменьшиться и не находит его (в отличии от острого живота, когда пациент часто занимает неподвижное, вынужденное положение). Важнейшими симптомами почечной колики является боль и беспокойное поведение.

Пальпацию начинают с легкого поглаживания и незначительного надавливания кончиками пальцев. Резкое поколачивание недопустимо так как это вызывает обострение болевых ощущений. В большинстве случаев наибольшая болезненность определяется в области костно-вертебрального угла. Наличие этой болезненной зоны подтверждает предположение о почечной колике, но отсутствие болевых ощущений не исключает заболевания почек.

Иногда в ранней стадии наибольшая болезненность в первые 1,5-2 часа отмечается в соответствующей половине живота и подреберье. Лишь потом боль перемещается в поясничную область.

При почечной колике симптом покалачивания оказывается положительным в 65,4% случаев, резко положительным — 33,2%, отрицательным — в 1,4% случаев. Пальпация при почечной колике может выявить вздутие живота, диффузное ложное напряжение мышц. При обтурации мочеточника камнем наибольшая болезненность при прощупывании определяется в зоне мочеточника, где локализуется камень.

В 95% при колике не наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Явления перитонизма нестойки, и динамическое наблюдение за больным позволяет дифференцировать истинное раздражение брюшины от ложного. При аускультации всегда прослушивается перистальтика кишечника.

В ряде случаев почечную колику принимают за патологический процесс, происходящий в брюшной полости. Это приводит к тому, что по данным различных авторов от 20 до 40% больных, страдающих камнями правой почки или мочеточника, подвергались аппендэктомии. Типичная клиническая картина МКБ наблюдается в 62% случаев, в 20% клиника симулирует аппендицит, а в 5% — язву желудка или холецистит, у остальных – бессимптомно.

Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел почечная колика может повториться. Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком уролитиаза. Способность камня к самостоятельному отхождению зависит от его величины и локализации, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

Диагностика почечной колики

К обязательным методам исследования при подозрении на почечную колику относятся: общий анализ крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек и мочеточников.

При почечной колике, как правило, лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево не бывает, что отличает её от острых гнойных процессов внутрибрюшинных органов. В то же время иногда приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза в крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.

При почечной колике характерны изменения в моче. Микрогематурия наблюдается примерно в 70% случаев, однако ее отсутствие бывает при обтурации мочеточника, когда моча может не поступать из пораженной почки.

При почечной колике обычно отмечается брадикардия. Тахикардия более характерна для заболеваний органов брюшной полости. Часто больные с почечной коликой отмечают сухость во рту.

Даже при очевидной клинической картине почечной колики показана обзорная урография всего мочевого тракта, которая должна дополняться экскреторной урографией. 85% камней являются рентгенпозитивными и оставляют след на рентгеновской пленке. Мягкие камни, например камни из кристаллов мочевой кислоты, являются рентгеннегативными.

Выделительная урография позволяет установить отношение теней, полученных на обзорном снимке, к мочевыделительной системе, выявить расширение полостной системы почек и мочеточников, замедление или отсутствие функции на стороне поражения.

Большое диагностическое значение имеет проба с индигокармином. При неясной картине почечной колики, особенно справа, когда возникает подозрение на внутрибрюшной процесс, до принятия решения об оперативном лечении необходимо произвести хромоцистоскопию. Внутривенно вводят 3-5 мл 0,4% раствора индигокармина. Перед этим рекомендуется выпить 200-300 мл воды, так как при обезвоживании выделение индигокармина замедляется. Если индигокармин не выделился в течение 9-10 минут с заинтересованной стороны, вопрос о целесообразности срочного хирургического вмешательства на органах брюшной полости должен ставиться под сомнение.

В 95% подобных случаях клиническая картина бывает обусловлена заболеванием органов мочевой системы. Не бывает нормального выделения индигокармина в остром периоде почечной колики. Большое значение в диагностике камней почек, верхней трети мочеточника имеет УЗИ, которое позволяет выявить эктазию полостной системы и мочеточника до уровня стояния камня, размеры и локализацию камней, состояние паренхимы почек и др.

Камни средней трети мочеточника выявляются хуже из-за наличия мощных костных структур в этой зоне и глубокого залегания мочеточника. Однако уретеропиелокаликоэктазия в сочетании с характерной клинической картиной должны наводить на мысль о наличии у пациента МКБ.

При хорошо наполненном мочевом пузыре хорошо видны камни мочевого пузыря, интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников. Камни видны как плотные, эхопозитивные образования, дающие акустическую тень, именуемую «каменной дорожкой». В диагностически сложных случаях, когда ни УЗИ, ни рентгенография не позволяют выявить камни выполняют компьютерную томографию забрюшинного пространства и таза.

Купирование почечной колики

При твердой уверенности в правильном диагнозе показаны теплая ванна на 10-12 минут, цистенал по 15-20 капель на сахаре под язык 2- 3 раза в день, цистон по 1 таблетке 3-4 раза, внутривенно баралгин 5,0 мл и диклоберл ретард 3,0 мл внутримышечно.

Также можно провести блокаду семенного канатика или круглой связки матки раствором новокаина 0,5% -20-30 мл. Как правило, указанные мероприятия позволяют купировать болевой синдром. При сохранении боли пациента следует госпитализировать.

Если медикаментозно не удается добиться успеха, то наиболее верным решением, особенно у женщин, будет проведение катетеризации мочеточника. Проведение катетера выше камня позволяет устранить обструкцию, восстановить выделение мочи из почки по катетеру, что позволяет сразу принести облегчение больному. Почечная колика и катетеризация мочеточника требуют проведения антибактериальной терапии.

В нашей клинике выполняется ургентная литотрипсия в связи с некупирующейся почечной коликой, вызванной камнями мочеточника. Крупные размеры камня, невозможность проведения катетера или выполнения литотрипсии, присоединившийся пиелонефрит с повышением температуры являются основанием для оперативного лечения – стомирования почки или уретеролитотомии.

Объективное исследование

Во внеприступный период при отсутствии хронической почечной недостаточности состояние больного остается удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых наблюдается у больных с анемией при двухстороннем уролитиазе, осложненном хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью.

При пальпации и поколачивании области почек можно выявить болезненность. При крупных коралловидных камнях иногда пальпируется нижний полюс почки.

Диагностика

В клиническом анализе крови можно выявить анемию. В активную фазу калькулезного пиелонефрита обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В анализах мочи выявляют лейкоцигурию, свежие эритроциты, кристаллы солей. Неоднократные, месяцами появляющиеся в моче различные соли свидетельствуют о мочевом диатезе. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не должен превышать 0,38 ммоль/л, в суточной моче — не выше 4-5 ммоль/л.

Инструментальные методы обследования занимают ведущее место в распознавании уролитиаза. Начинают с обзорной урографии. При этом удается выявить тени камней у 85-90% больных. Камни, состоящие из мочевой кислоты и «молодые, мягкие» фосфатные камни не всегда видны на обзорных снимках.

Экскреторная урография служит косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике. На внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения полостной системы почки или мочеточника, обрыв контрастного вещества в месте стояния камня, уретеропиелокаликоэктазию, отсутствие функции почки и др.

Современным методом выявления рентгеннегативных камней является компьютерная томография. Этот метод позволяет наиболее точно определить локализацию, количество камней, их размеры, а также состояние почки.

При ультразвуковом сканировании крупные камни отражают эхо-сигнал и позади камня образуется тень. С помощью УЗИ можно выявлять камни более 5-6 мм в диаметре. УЗИ позволяет оценить размеры камней, их локализацию, расширение полостной системы почек.

Лечение

Консервативное лечение

Назначается в тех случаях, когда камень не вызывает нарушения оттока мочи и гидронефротической трансформации, а также нет выраженного воспалительного процесса в почках. Консервативная терапия направлена на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, профилактику рецидивов и осложнений.

Больному с предрасположением к уролитиазу необходимо больше двигаться и бывать на свежем воздухе. Больным с избыточной массой желательно похудеть. При уратурии следует ограничить прием мясных и рыбных блюд, назначить овощную диету.

Для растворения кристаллов мочевой кислоты назначают препараты, подщелачивающие мочу: уролит, магурлит, блемарен и др. При фосфатурии назначают препараты, подкисляющие мочу: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин. При оксалатных камнях ограничивают употребление салата, шпината, щавеля, молока.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, ависан). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием.

Аллопуринол уменьшает синтез мочевой кислоты и назначается по 300 мг в течение 2-3 недель и более. Марена красильная обладает способностью разрыхлять комплексы, состоящие из фосфатов кальция, магния и назначается по 0,5 г 3 раза в день до 30 дней. Уролесан назначается по 8-10 капель на кусочке сахара 3 раза в день перед едой.

Санаторно-курортное лечение

Показания:

  • После удаления камней.
  • Мелкие камни в почках и мочеточнике, которые могут отойти самостоятельно при отсутствии активной формы пиелонефрита.

Противопоказания:

  • Нарушение оттока мочи.
  • Двухсторонние камни.
  • Камень единственной почки.
  • Выраженное обострение пиелонефрита.
  • Сердечно-сосудистые и сердечно-легочные заболевания.

Физиотерапевтические методы

Физиотерапия направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника, на усиление перистальтики лоханки и мочеточника, улучшение почечного кровотока и плазмотока.

Спазмолитический эффект оказывает обычная теплая ванна с температурой 40-41 градус. Положительным эффектом обладают диадинамические токи, индуктотермия, вибротерапия.

Дистанционная литотрипсия (ДУВЛ)

Показания:

  • Камень в почке до 2 см и мочеточнике до 1 см
  • Возможность фокусирования камня
  • Отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня

Противопоказания:

  • Невозможность визуализации
  • Нарушения свертывающей системы
  • Воспаления мочеполовой системы
  • Опухоли почки

Осложнения и побочные эффекты ДУВЛ:

  • Нарушения сердечного ритма
  • Гематурия, почечная колика, обострение пиелонефрита, почечная гематома, уросепсис
  • Артериальная гипертензия

Изменения в почках после литотрипсии:

  • В почках на 2-11 день после ДУВЛ нарастают признаки полнокровия сосудов, зернистой дистрофии в клетках эпителия извитых канальцев.
  • К 20-му дню эти изменения исчезают. Обнаружена прямая зависимость между силой ударной волны и степенью повреждения почечной ткани, вплоть до образования субкапсулярных гематом.
  • Через год после ДУВЛ у части больных обнаружены участки склероза в месте воздействия фокуса ударной волны, посттравматические кисты. Изменил носят различный характер: умеренное нарушение почечной гемодинамики, разрушение почечной ткани в зоне клубочков, отек и интерстициальные нарушения медулярного слоя почки, разрыв капилляров, тромбоз венул с их разрывом, кровоизлиянием и частичным некрозом канальцев. Изменения, связанные с повреждением почечной ткани, можно сравнить с эффектом механической травмы.

Эффективность ДУВЛ достигает 90-98%. Полное исчезновение камня отмечается у 67% больных через 3-6 мес.

Чрескожная пункционная нефролитотрипсия и контактная литотрипсия мочеточника

Показания к контактной литотрипсии:

  • Невозможность использовать ДУВЛ
  • МКБ, осложненная пиелонефритом
  • При коралловидных камнях чрескожную литотрипсию сочетают с ДУВЛ.

Полная дезинтеграция конкрементов наступает у 70-77% больных.

Осложнения:

  • кровотечение,
  • перфорация стенки лоханки или мочеточника,
  • обострение пиелонефрита,
  • образование околопочечных гематом,
  • послеоперационные стриктуры мочеточников.

Лапароскопические методы лечения уролитиаза

Эти операции выполняются по типу обычных открытых вмешательств с соблюдением принципов малоинвазивной эндохирургии. Преимуществом данных операций является малая травма- тичность пособий (2-5 отверстий диаметром 0,5- 1,0 см), широкий обзор операционного поля, минимальная опастность инфекционных и других осложнений, значительное уменьшение сроков пребывания в стационаре и периода реабилитации.

Уретеролитотомия в эндоскопическом варианте может быть произведена при невозможности выполнить дистанционную литотрипсию или при ее неэффективности. Противопоказанием к внутрибрюшинной эндохирургической операции является перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

Заключение

МКБ является частой патологией, занимающей большое место в структуре урологических заболеваний. Мочевые диатезы носят генетический характер, но могут потенцироваться алиментарным фактором, гиподинамией, инфекциями, нарушениями оттока мочи.

МКБ распространена в регионах с сухим и жарким климатом, где на камнеобразование влияет дегидратация и повышение уровня эндогенного витамина D. Это вызывает токсическое поражение эпителия извитых канальцев и ведет к камнеобразованию. Гиперпаратиреоз может приводить к тяжелым формам нефролитиаза. Большое значение в патогенезе МКБ имеют различные нарушения оттока мочи.

За последние два десятилетия произошло два события, кардинально изменившие подходы к диагностике и лечению МКБ. Эти изменения связаны с широким внедрением в практическую деятельность ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии. УЗИ стало хорошим способом скрининг-диагностики и динамического наблюдения.

Дистанционная литотрипсия, а в дальнейшем внедрение контактной литотрипсии позволяют дробить камни в 90-95% случаев и избежать открытых операций. Прогнозы о значительных патологических изменениях в почечной паренхиме, возникающие после литотрипсии не оправдались.

В 5-10% пациентам с МКБ выполняются открытые операции. Такая необходимость возникает при необходимости коррекции патогенетических факторов камнеобразования (нефроптоз, гидронефроз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента и др.).

В целом решение проблемы МКБ лежит в ранней диагностике камня на этапе его формирования с последующим проведением этиотропного и патогенетического лечения, а также своевременной профилактике и метафилактике камнеобразования.

С.А. Сохин, Ю.А. Виненцов, С.А. Золочевский

2010 г.

Авторы:

  • д.м.н., профессор И.А. Абоян
  • к.м.н. С.В. Павлов
  • к.м.н. В.А. Скнар
  • к.м.н. Д.А. Ромоданов
  • А.Н. Толмачев
  • к.м.н. С.В. Грачев

Анатомия органов мочевой системы

Почка – парный орган, образующий и выделяющий мочу. Почка имеет бобовидную форму, темно-красный цвет, плотную консистенцию. Размеры почки у взрослого человека (обычно) следующие: длина 10-12см, ширина 5-6см и толщина 3-4см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г. Поверхность почки гладкая.

В почке различают переднюю и заднюю поверхности, выпуклый латеральный край и вогнутый медиальный край. В среднем сегменте медиального края имеется углубление – почечные ворота, лимфатические сосуды. Почки расположены в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба и лежат за пределами брюшной полости (ретроперитонеально). Почки лежат асимметрично: левая почка располагается несколько выше, чем правая. Имеются индивидуальные особенности положения почек. Различают высокое и низкое расположение почек. 

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, (в почке имеется более миллиона нефронов). На всем протяжении нефрон окружен кровеносными сосудами и именно в нем происходит очищение крови от шлаков и образуется моча. Длина всех нефронов в двух почках составляет около 100км. 

Почечная лоханка – напоминает по форме уплощенную воронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка переходит в мочеточник.

Мочеточник – парный орган, начинается из суженной части почечной лоханки. Функция мочеточника заключается в выделении мочи из почки в мочевой пузырь. Мочеточник имеет форму трубки длинной 20-35см. и шириной 8 мм.

Мочевой пузырь – непарный полый орган, выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал. Наполненный мочевой пузырь имеет округлую форму, емкость его у взрослого человека 250-500мл.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — заболевание, характеризующееся образованием в почках камней (конкрементов) из веществ, входящих в состав мочи. Нарушения физико-химического состояния мочи приводят к выпадению в осадок кристаллов и аморфных солей, которые в сочетании с органической основой (сгусток крови, фибрин, клеточный детрит, бактерии и др.) образуют камни. Они могут быть в одной или в обеих почках, множественными и одиночными, небольшими, либо в виде крупного коралловидного образования. МКБ наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин; реже — у детей. Заболеваемость в различных странах и по территориям внутри стран значительно колеблется. В России МКБ более распространена среди жителей Средней Азии, Северного Кавказа и Закавказья, в бассейнах Волги, Камы, Дона и др. Одна из причин МКБ — пиелонефрит (воспаление паренхимы почки). Большое значение имеют образ жизни, питание, а также качество питьевой воды.

Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела. Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.

Ориентировочная схема распространения болей в зависимости от месторасположения камня.

Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики. Это сильная острая боль в пояснице, распространяющаяся в область живота. Приступ может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней. Часто приступ заканчивается выходом небольших камней или их фрагментов.

Если камень находится в мочевом пузыре — больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление — учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом «прерывания струи» — ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела.

Необходимо знать, что МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли может и не быть вообще.

По структуре камни бывают:

  • мочекислые (уратные) — они состоят из солей мочевой кислоты, имеют желто-коричневый цвет, плотные, с гладкой поверхностью 
  • оксалатные — эти камни состоят из солей щавелевой кислоты, они черно-бурого цвета, плотные с шероховатой поверхностью, на которой могут быть шипы 
  • фосфатные камни мягкие, серо-белого цвета, они легко крошатся 
  • смешанные камни — внутренняя часть таких камней называется ядро и образуется из одного вида солей, а оболочка солей другого химического состава. 
  • цистиновые камни самые твердые, имеют гладкую поверхность.

Знание структуры камня играет немаловажную роль при выборе методов лечения и профилактики. В клинико-диагностическом центре «Здоровье» впервые на юге России налажен наряду с химическим рентгенофазовый анализ мочевых камней, который как раз и позволяет классифицировать камни по минералогическому принципу.

Диагностика МКБ

Диагноз мочекаменной болезни, как и любого другого заболевания, основывается на общеклинических признаках, данных лабораторных исследований и аппаратных методах диагностики. Мочекаменную болезнь легко диагностируют, если после почечной колики появляется гематурия и отходят мочевые камни. При отсутствии этих признаков диагноз ставят на основании совокупности указанных выше симптомов и данных урологического обследования.

Особое место в диагностике МКБ занимают ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ дает информацию о форме и контурах почки, состоянии чашечно-лоханочной системы почки, наличии камня в почке его форме, размерах, плотности (денситометрия) или же показывает косвенные признаки нахождения камня в мочеточнике – расширение чашечно-лоханочной системы.

Ультразвуковое изображение камня почки

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики мочекаменной болезни: обзорная и внутривенная урография (исследование с введением внутривенно контрастного вещества) — позволяет установить наличие камней, их количество, локализацию, размеры, функцию почек, состояние мочевых путей. Обнаружение камня, не задерживающего рентгеновские лучи, (т.е не видимого на обзорном снимке — рентгеннеконтрастный) с большой вероятностью указывает на то, что это урат.

Компьютерная томография

В последние годы всё большее значение приобретает компьютерная томография, позволяющая не только улучшить диагностику МКБ, детализировать анатомические соотношения камня и чашечно-лоханочной системы, но и выполнить денситометрию (определение плотности камня и костей).

Денситометрия скелетных костей может быть полезной при диагностике остеопороза, который, в свою очередь, может вызывать образование кальциевых камней.

Объем диагностических процедур должен определить Ваш лечащий доктор

Стандартное обследование может включать:

  • обзорную урографию, экскреторную (по показаниям) урографию;
  • УЗИ почек, мочевого пузыря (с денситометрией камня почки).
  • УЗИ паращитовидных желез (при рентгенконтрасных, рецидивных, множественных, двухсторонних камнях почек).
  • ренгенофазовый или химический анализ камня (если он уже отходил у пациента).
  • денситометрия костного скелета.
  • общий анализ мочи.
  • литос — тест.
  • мочевина, креатинин крови.
  • общий белок крови.
  • Na, Ca, K, P крови и мочи.
  • Са иониз., магний, мочевая кислота, оксалаты мочи.

Другие специальные обследования, которые могут быть полезны для диагностики — компьютерная томография, ретроградная пиелография, сцинтиография и т.д., консультации специалистов — эндокринолога, гастроэнтеролога и т.д.определит Ваш врач на основании сделанных обследований.

Лечение МКБ

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные медикаментозные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, наличия и стадии хронической почечной недостаточности. 

Уважаемые пациенты, хотелось бы предложить Вам принятый сегодня стандарт поведения.

Если Вам установлен диагноз “Мочекаменная болезнь” и если врач считает, что одни лишь медикаменты вам не помогут, то Вы должны знать:

  • При камнях почки часто можно обойтись без операции, а провести сеансы дистанционного дробления камней (ДЛТ). Это лечение на специальном аппарате — литотрипторе, когда разрушение камня происходит при помощи ударной волны без наркоза и повреждения тканей организма. В тех случаях, когда ДЛТ неэффективно или не показано и нужна операция — предпочтительно эндоскопическое лечение — через небольшой 1-2см. разрез на коже проводится в почку инструмент с оптической системой и при помощи специальных аппаратов камень под контролем зрения разрушается или удаляется целиком. Лишь при значительных изменениях необходима открытая хирургическая операция, отличающаяся большей травматичностью.
  • При камнях мочеточника наиболее эффективным способом лечения является операция – уретеролитотрипсия (разрушение и удаление камня с помощью эндоскопа, проводимого через мочевой пузырь в мочеточник без разреза почки). При расположении камня в верхней части мочеточника, рядом с почкой, может быть эффективна ДЛТ. Открытые хирургические операции при камнях мочеточника должны выполняться в крайнем случае, когда камень вызвал значительное нарушение оттока мочи из почки, произошли изменения в ткани почки, развился острый воспалительный процесс. Необходимо установить специальный дренажный катетер – нефростому или стент —  это необходимо для улучшения функции почки и подготовки к удалению камня.
  • Камни мочевого пузыря – обычно это не самостоятельная болезнь, а результат нарушения оттока мочи из мочевого пузыря в связи с аденомой простаты или рубцовым сужением шейки мочевого пузыря. Разрушение камня в данной ситуации (обычно при камнях до 3-4см.) возможно эндоскопически, через мочеиспускательный канал, без разреза кожи, но это должен быть лишь первый этап лечения, и если не устранить причину нарушения оттока мочи, камни могут образовываться вновь. При крупных размерах камня и «большой» аденоме простаты иногда предпочтительно выполнить открытую хирургическую операцию.
  • Если обнаруженный у Вас камень почки не вызывает болей и не нарушает функцию почки, а риск осложнений при проведении ДЛТ или операции очень высокий, врач может рекомендовать Вам консервативное медикаментозное лечение и динамическое наблюдение.
  • Если Вы раньше лечились (оперировались) в связи с камнем мочевых путей или камни отходили самостоятельно, а сейчас Вас ничего не беспокоит – нельзя успокаиваться. Вы обязательно должны находиться под наблюдением уролога, проводить лабораторный и ультразвуковой (УЗИ) контроль.
  • Вы должны лечиться в том лечебном учреждении, которое оснащено современным инструментарием и оборудованием, лечиться у того врача, опыту и знаниям которого Вы полностью доверяете.

Необходимо несколько подробней остановиться на нескольких современных методах лечения.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)

ДЛТ по праву заняла ведущее место, с неё обычно начинают лечение камней почек и мочеточников (если нет противопоказаний).

В клинико-диагностическом центре «Здоровье» успешно функционируют пьезоэлектрический дистанционный литотриптор производства 

«Richard Wolf» — Piezolith Economy (Германия) и электрогидравлический литотриптор Dornier MedTech (Германия), при помощи которых дробятся камни как в почках и мочевых путях, так и в жёлчном пузыре и жёлчных протоках. 

Целью ДЛТ является измельчение камня на такие мелкие кусочки, которые могут выйти самостоятельно естественным путем. Но необходимо помнить, что не все камни одинаково легко поддаются дроблению, это зависит от химического состава камня и его плотности (именно поэтому важно знать плотность камня, т.е. провести денситометрию и если плотность очень высокая, может быть лучше выбрать другой метод лечения).

  
Как правило процедура дробления – «сеанс», занимает 20 минут. В зависимости от размера, состава, плотности камня может потребоваться от 1 до 4-5 сеансов, а иногда и повторный курс. Ведь необходимо разрушить камень так, чтобы не повредить ткань почки, мощности аппарата может хватить на разрушение практически любого камня, но при этом возникнут серьезные повреждения почки, которые могут потребовать выполнение открытой хирургической операции для их исправления.

В вашем конкретном случае врач всегда объяснит Вам особенности и детали Вашего лечения. 

Ни один врач не может гарантировать успех лечения и отсутствие риска. При камнедроблении из-за перемещения камней возникают небольшие повреждения слизистой и мочевыводящих путей. Поэтому моча окрашивается кровью. Реже возникает кровоизлияние (гематомы) в ткани почек, которые в большинстве случаев исчезают без операции.

Выход осколков камней может начаться сразу же после лечения, но может и через несколько дней. Частички камня, размером большей частью с песчинку, чаще всего без затруднений проходят через мочеточник в мочевой пузырь, а затем вымываются струей мочи. Возникающие иногда колики практически всегда удается ликвидировать или облегчить обычными спазмолитическими и обезболивающими препаратами в форме свечей, инъекций или инфузий. 

Если осколки камня скопились в мочеточнике (каменная дорожка) и нарушают выход мочи из почки, вызывая боли и угрожая развитием острого воспаления, то необходимо:

  • частицы камней, скопившиеся в мочеточнике, удалить при помощи эндоскопа (чаще всего под наркозом);
  • под местной анестезией через кожный разрез со стороны спины нужно ввести тонкий дренаж в почечную лоханку и оставить его до тех пор, пока не выйдут частички камня (такая процедура называется чрескожная пункционная нефростомия).
  • Если ни то, ни другое не удается, может потребоваться открытая операция.

 Рентген-эндоскопические методы лечения:

Эндоурологические вмешательства – это интервенционные лечебные и диагностические манипуляции, проводящиеся под рентген –телевизионным и/или эндоскопическим контролем, производящиеся из перкутанного (чрескожного) или трансуретрального (через мочеиспускательный канал) доступов.

Чрескожная пункционная нефростомия.

Основным показанием к отведению мочи из верхних мочевых путей является невозможность, при нарушении оттока мочи из почки, преодолеть обструкцию в мочеточнике ретроградным проведением катетера, развитие острого обструктивного пиелонефрита, для профилактики и ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ, как 1 этап подхода к конкременту в почке перед его эндоскопическим удалением.

Противопоказания к ЧПНС индивидуальные, к ним можно отнести высокое расположение почки с ограничением ее подвижности, нарушение свертывающей системы криви, неоднократные операции на почке – выраженный рубцовый процесс. ЧПНС выполняется под местной анестезией в положении пациента на животе, визуализация почки и пункция проводится под рентген – телевизионным контролем и ультразвуковым наведением. Продолжительность операции при определенном опыте 5-15мин., пациент может вставать и ходить сразу после вмешательства.

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции ВМП (верхних мочевых путей), при длительном стоянии камня мочеточника “на месте” или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные камни нормально функционирующей почки, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования.

Чрескожное удаление камней почки

Чрескожная (перкутанная) рентген – эндоскопическая хирургия – вмешательство, производимое путем создания пункционного (или расширения послеоперационного) нефростомического свища и удаления через него камня под рентгеновским или эндоскопическим контролем целиком или после предварительной его фрагментации. В “эпоху ДЛТ” перкутанная рентген – эндоскопическая хирургия применяется для самостоятельного или комбинированного с ДЛТ лечения крупных, множественных, коралловидных камней, неоднократно оперированных, и единственной почки, а также при неудачах ДЛТ.

Операция выполняется под внутривенной анестезией или эндотрахеальным наркозом.

При коралловидных камнях почки может применяться комбинированное лечение – ДЛТ и перкутанная хирургия.

Техника и этапы операции

Трансуретральная рентген – эндоскопическая хирургия

Во время операции используется специальный ригидный (жесткий) инструмент с оптической системой – уретероскоп, позволяющий осмотреть мочеточник и лоханку на всем протяжении.

Уретеролитотрипсия (эктракция) т.е. разрушение или удаление – применяется в основном для лечения длительно стоящих “на месте” (“вколоченных”) камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации “каменных дорожек” после ДЛТ, а также при неэффективности первичной ДЛТ.

Операции выполняются под внутривенной анестезией. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новое высокоэффективное, и атравматичные контактные литотрипторы в значительной степени повышают эффективность удаления камней мочеточника.

После операции обычно в мочеточник устанавливается стент, а в мочевой пузырь катетер.

Мочеточниковый стент, что это?

Мочеточниковый стент – специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается в мочеточник, позволяя осуществлять так называемое “закрытое дренирование” мочевых путей.

Длина стента варьирует от 24 до 30 см. Стенты разработаны специально для расположения их в мочевой системе. Верхние и нижние части стента имеют закругления – завитки не позволяющие ему смещаться. Обычно стент устанавливают под наркозом, используя специальный инстумент — цистоскоп или уретероскоп, который проводится в мочевой пузырь через уретру – мочеиспускательный канал.

Стент помещенный в мочевую систему — мочеточник.

Как долго стент находится в организме?

Нет определенного времени. Стент находится в организме, пока не уменьшится обструкция. Это зависит от причины обструкции и природы ее лечения.

Для большинства пациентов стент требуется на непродолжительное время, от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако стент, если он правильно расположен, может находится в организме до 3-х месяцев без замены. Когда основная проблема  — не почечный камень, стент может находиться в организме еще дольше. Существуют специальные стенты, которые могут находится внутри очень долгое время.

Ваш уролог сообщит Вам, на какое время он планирует оставить стент внутри организма.

Как извлекается стент?

Это – короткая процедура и состоит из удаления стента, используя цистоскоп. 

Мочеточниковые стенты разработаны, чтобы пациенты могли вести нормальный образ жизни. Однако, ношение стентов может сопровождается побочными эффектами, большинство их не опасны для здоровья.

Наиболее частые побочные эффекты:

  • более частые, чем обычно, позывы к мочеиспусканию.
  • примесь крови в моче.
  • Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
  • Боли в области почки при мочеиспускании.

Если Вам установлен стент:

  • Вы можете продолжать нормально работать со стентом внутри, хотя необходимо исключить значительные физические нагрузки;
  • Со стентом можно путешествовать, при наличии побочных эффектов Вам необходимо обсудить с Вашим врачом дополнительную терапию;
  • Нет ограничений в Вашей половой жизни.

Вам совместно с Вашим врачом необходимо наблюдать за стентом (УЗИ, обзорная урография), т.к. через 1,5-2 мес. стент может начать покрываться кристаллами солей, что может приводить к усилению болей, гематурии.

Когда Вы должны  обратиться за помощью?

Вам необходимо связаться с врачом:

  • Если Вы испытываете постоянную и невыносимую боль, связанную со стентом;
  • Если у Вас симптомы инфекции мочевых путей (повышенная температура, боль во время прохождения мочи и общее ухудшение состояния);
  • Стент сместился или выпал;
  • Если Вы обнаружили значительные изменения в количестве крови в моче.

Создание различных аппаратов, облегчающих лечение пациентов, несомненно прекрасно. Однако, в практике врача встречаются ситуации, когда для излечения пациента необходимы только открытые хирургические операции — обычно это сложные случаи болезни: неоднократно оперированная почка, коралловидный камень, наличие сужений (стриктур) в мочеточнике, аномальное развитие почки и т.д. И только от мастерства и опыта бригады врачей и хирургов – урологов будет зависеть Ваше выздоровление. 

Если Вам предложили открытую операцию, обдумайте все еще раз, но, видимо, другого варианта лечения у Вас нет, не затягивайте свою болезнь, принимайте решение.

Необходимо признать, что в настоящее время врачи гораздо больше преуспели в искусстве удаления мочевых конкрементов, чем в умении корригировать сложные нарушения обмена веществ, происходящего в организме на клеточном и молекулярном уровне.

Мы хотим поделиться с Вами нашим опытом, медикаментозной терапии, противорецидивным лечением, мочекаменной болезни.

К препаратам, которые используются при всех формах МКБ, относится:

  • Антибактериальные и противовоспалительные препараты
  • Комплексные растительные препараты

Канефрон Н – лекарственное средство, содержащее экстракты золототысячника, шиповника, любистока, розмарина и 19 об.% спирта. Канефрон оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков. По клиническим данным, канефрон увеличивает выделение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного и кальций–оксалатного уролитиаза. Препарат выпускается в виде капель и драже. Применяют препарат по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки. 

Цистон (HIMALAYA DRUG Co) – это комплексный растительный препарат, в состав которого входят 9 компонентов, такие как экстракты двуплодника стебелькового, марены сердцелистной, камнеломки язычковой, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой, вернонии пепельной, порошки мумие и силиката извести. Комплекс биологически активных веществ, входящих в состав Цистона, оказывает литолитическое, диуретическое, спазмолитическое, противомикробное, мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие.

Фитолизин. В состав входят экстракты корневищ пырея, луковиц лука репчатого, листьев березы, плодов петрушки, золотарника, корней любистока, травы хвоща полевого, травы горца птичьего, масло шалфея, сосны хвои, мяты перечной и апельсиновое масло. Препарат обладает мочегонным, спазмолитическим, противомикробным и противовоспалительным эффектами. Способствует выведению мелких конкрементов. Назначают препарат для улучшения отхождения и предотвращения рецидивов мочекаменной болезни, при инфекции мочевыводящих путей. Способ применения: 1 чайную ложку пасты разводят в 1/2 стакана теплой воды и принимают 3–4 раза в сутки после еды курсом 10-14 дней. 

Уролесан содержит экстракт  травы душицы,  касторовое масло, экстракт семян моркови, масло мяты перечной, пихтовое масло и экстракт шишек хмеля. Это комбинированный препарат; обладает спазмолитическими и антисептическими свойствами, повышает диурез, подкисляет мочу, увеличивает выведение мочевины и хлора, усиливает желчеобразование и желчеотделение, улучшает печеночный кровоток.

Способ применения и дозы: 

Сублингвально, по 8-10 кап на кусочке сахара, 3 раза в день, до еды. Курс лечения зависит от тяжести заболевания и продолжается от 5 дней до 1 мес. При почечных и «печеночных» коликах разовую дозу можно увеличить до 15-20 кап.

Приведем в качестве примера лекарственного средства для растворения мочекислых и цистиновых камней (описание препарата):

Блемарен (Германия) — состав и форма выпуска: порошок гранулированный для приготовления раствора для приема внутрь – 100 г., лимонная кислота – 39,90 г., калий гидрокарбонат – 27,85 г., тринатрия цитрат безводный – 32,25 г.; в полиэтиленовых пакетах по 200 г.; в пластиковой банке один пакет, в комплекте с мерной ложкой, индикаторной бумагой и контрольным календарем. Таблетки для приготовления шипучего напитка: 1 тб.- лимонная кислота – 1197 мг., калий гидрокарбонат – 967,5 мг, тринатрия цитрат безводный – 835,5 мг, в пластиковых трубочках по 20 шт; в пачке 4 трубочки в комплекте с индикаторной бумагой и контрольным календарем.

Фармакологическое действие: нефролитолитическое, ощелачивающее мочу. Последовательно нейтрализует реакцию мочи. Когда она приближается к нейтральной и устанавливается в пределах pН 6,6 – 6,8, значительно повышается растворимость солей мочевой кислоты и увеличивается экскреция калия. Если данное значение pН удается поддерживать в течение длительного времени, происходит растворение имеющихся мочекислых камней и предупреждается их образование. Кроме того, препарат уменьшает экскрецию кальция, улучшает растворимость кальция оксалата в моче, ингибирует образование кристаллов и, следовательно, препятствует образованию кальций-оксалатных камней.

Показания: мочекаменная болезнь, растворение и предупреждение образования мочекислых и кальций-оксалатных камней, а также смешанных мочекисло-оксалатных камней, содержащих до 25% оксалатов; для подщелачивания мочи пациентов, получающих цитостатики или препараты, повышающие выделение мочевой кислоты, порфирия (сиптоматическое лечение).

Противопоказания: острая и хроническая почечная недостаточность, нарушение КЩС (метаболический алкалоз), строгая бессолевая диета, применение при беременности и кормлении грудью.

Необходимо напомнить, что любые препараты Вы должны принимать только по рекомендации Вашего лечащего врача.

Метафилактика (предотвращение рецидивов) МКБ.

Вне зависимости от состава конкрементов контроль эффективности проводимого курса метафилактики (предотвращения рецидивов) уролитиаза в первый год наблюдения проводят через каждые 3 месяца. В последующем контроль осуществляется 1 раз в 6 месяцев.

В комплексный контроль входит выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, литос-тест, УЗИ мочевой системы, рентгенологического исследования и т.д. 

При хроническом пиелонефрите 1 раз в 3 месяца проводят бактериологический посев мочи. 

Контроль за проведением профилактического лечения проводят в течение 5 лет после выявления мочекаменной болезни. В случае необходимости проводится коррекция медикаментозного лечения.

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *