Современная тактика хирурга при остром холецистите

1. Все больные острым холециститом в экстренном порядке госпита­лизируются в хирургическое отделение и рассматриваются как больные неотложным заболеванием.

2. По клиническому течению и эффективности консервативного ле­чения все больные подразделяются на три группы:

1. острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом;

2. острый деструктивный холецистит (флегмонозный, осложненный ин­фильтратом), при котором консервативное лечение неэффективно, про­цесс прогрессирует;

3. острый холецистит неосложненный, при котором консервативные ме­роприятия эффективны в течение 24 часов.

Больные первой группы должны быть прооперированны по экс­тренным показаниям в течение 2-3 часов после соответствующей предопе­рационной подготовки.

Больные второй группы подлежат консервативному лечению. Если в течение 24-72 часов консервативное лечение неэффективно, нарастают яв­ления воспаления и интоксикации, больному показано срочное оператив­ное вмешательство.

Больным третьей группы, у которых консервативное лечение эффек­тивно (уменьшаются боли, исчезает интоксикация), проводится поздняя отсроченная операция после дополнительного обследования.

Консервативное лечение острого холецистита проводится в ранние сроки заболевания с целью купирования воспалительного процесса, нор­мализации холединамики, снятия интоксикации и предупреждения ослож­нений.

Лечебные мероприятия включают:

1. постельный режим 2-3 суток,

2. голод или стол 0 в течение 2-3 суток.

3. антибиотикотерапия (широкого спектра),

4. введение препаратов парентерально, обладающих обезболиваю­щим и спазмолитическим эффектом, (атропин, платифиллин, но-шпа, папаверин),

5. десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен),

6. инфузионная внутривенная терапия с целью детоксикации и кор­рекции нарушенных метаболических процессов,

7. аспирация из желудка и промывание его при сохранении тошноты и рвоты.

С учетом показаний назначают сердечные гликозиды, панангин, эуфиллин, гипотензивные препараты.

При механической желтухе обязательно назначение викасола парен­терально или внутрь, т.к. синтез протромбина в печени происходит в при­сутствии витамина К. При отсутствии витамина К и развитии гипопротромбинемии возможно развитие тяжелого осложнения желтухи — холеми-ческого кровотечения во время операции.

Операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия. При неосложненном течении холецистита может быть вы­полнена лапароскопическая холецистэктомия, при осложнении – классиче­ская открытая операция с коррекцией нарушений опока желчи в необхо­димых случаях.

У пожилых, ослабленных больных при наличии тяжёлых сопутс­твующих заболеваний при отсутствии гангренозных изменений в стенке пузыря применяется и холецистостомия, которая также может быть вы­полнена как открытым, так и лапароскопическим методом.

Летальность после операций холецистэктомии по поводу острого хо­лецистита в Республике Беларусь в последние годы составляет 2%, по Ви­тебской области — 1,1%.

В.Е.Васильев, А.Б.Перунов

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и хирургической флебологии (зав. — акад. РАН и РАМН проф. В.С.Савельев) РГМУ, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

URL

Острый холецистит является самым частым осложнением желчекаменной болезни (ЖКБ). Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается па фоне ЖКБ, а в 10% — при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью). Различают следующие формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный, гангренозный. Осложневшями острого холецистита являются: перфорация желчного пузыря с возникновением местного или распространенного перитонита (развивается лишь в 1-3% наблюдений), эмпиема и водянка желчного пузыря, паравезикальпый абсцесс, реактивный гепатит (при переходе воспалительного процесса с желчного пузыря на паренхиму печени), механическая желтуха, острый холапгит, абсцесс печени, бил парный сепсис.

Этиология и патогенез
   По мнению многих авторов, основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и Fla. Применение индометацина или ибупрофена (ингибиторы циклооксигепазы) ингибирует развитие этой воспалительной реакции. Возникновение желчной ги-пертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой. Таким образом формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг».

Клиника заболевания
Как правило, начальный этап приступа проявляется печеночной (желчной) коликой. Затем боль из схваткообразной переходит в постоянную, повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При осмотре у 20% больных (особенно в пожилом возрасте) отмечается умеренно выраженная желтуха, которая является следствием холедохолитиаза, холангита, синдрома Ми-риззи. перихоледохиального лимфаденита, острого панкреатита, реактивного гепатита. При пальпации живота отмечают напряжение мышц в правом подреберье, определяют увеличенный болезненный желчный пузырь (в 30% наблюдений). Характерны положительные симптомы Мерфи, Ортнера, а при переходе воспалительного процесса на брюшину — Блюмберга-Щеткипа.
   Следует помнить, что во многих наблюдениях, особенно у пожилых людей, имеется несоответствие между клиническими проявлениями острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре. Более того, развитие гангренозных изменений в стенке желчного пузыря может клинически проявляться так называемым периодом мнимого благополучия — уменьшением болей за счет некроза рецепторов чувствительного аппарата.

Дифференциальный диагноз
   Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелопефри-том, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстнои кишки, правосторонней пневмонией и плевритом.
Рис. 1. УЗИ желчного пузыря при остром холецистите. Выявляется растянутый желчный пузырь (толстая стрелка) с камнем, вколоченным в устье пузырного протока (тонкая стрелка), отбрасывающим акустическую тень. Стенка желчного пузыря значительно утолщена.

 

Предоперационное обследование
   Диагностика острого холецистита носит комплексный характер, сочетает в себе данные физикальпых и инструментальных исследований. Целью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.
   Важнейшей задачей предоперационного обследования пациента с калькулезным холециститом является диагностика изменений внепеченочных желчных протоков (в частности, холедохолитиаза).
   Для решения поставленных задач в предоперационном периоде проводят: ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарпой зоны, биохимическое исследование крови, гепатобилисцинтиграфию, лапароскопию, эндоскопическую ретроградную пан-креатохол ангиографию.

   1. Ультразвуковое исследование органов гепато-панкреатобилиарной зоны. Динамическое УЗИ.    УЗИ в диагностике холецистолитиаза является абсолютно информативным методом в 95-98% наблюдений. Более того, при УЗИ возможна диагностика формы воспаления желчного пузыря. У больных пожилого и старческого возраста при несоответствии клинических проявлений и степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря данные УЗИ позволяют своевременно выявить показания к операции. Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются: утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм,

«двойной контур» стенки, увеличение размеров желчного пузыря, вколоченного камня в устье пузырного протока (рис. 1), перивезикальной жидкости, положительного УЗ-при-знака Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком). По данным УЗИ можно судить о форме воспаления желчного пузыря.
   В диагностике холедохолитиаза УЗИ далеко не столь информативно, поэтому нужно правильно ставить задачу исследования: она заключается не столько в обнаружении камней во внепеченочных желчных протоках, сколько в поисках прямых и косвенных признаков желчной гипертензии. Расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков являются важными признаками нарушения оттока желчи. Выявление этих признаков требует проведения дополнительных исследований для уточнения причины холестаза.
   Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой операции. Достоверными признаками технически сложной планируемой холецистэктомии являются: — отсутствие свободного просвета желчного пузыря; — утолщенная или истонченная стенка пузыря; — крупные неподвижные камни в области шейки или кармана Хартмана; — перивезикалыюе скопление жидкости.
   Динамическое УЗИ — повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни (утолщение стенок, увеличение объема желчного пузыря, появление паравези-кально расположенной жидкости в брюшной полости -признаки прогрессирования воспалительного процесса). Динамическое УЗИ позволяет оцепить течение воспалительного процесса желчного пузыря, своевременно осуществить оперативное вмешательство.
   2. Биохимическое исследование крови
   Из биохимических показателей наиболее значимыми ЯВЛЯЮТСЯ: — гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина; — увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) крови: — отсутствие стеркобилина в кале; — увеличение содержания желчных пигментов в моче; — повышение активности алапинамииотрансферазы (Ал AT); — повышение активности аспартатаминотрансферазы (Ac AT); — повышение активности у-глутамилтрансферазы (у-ГТ).
   3 Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) — важный радиоизотопный метод оценки состояния желчного пузыря и желчных протоков. Она относится к числу радиоизотоп! ibix методов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепара-та через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по вне-печеночным желчным протокам и его задержке выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (ЭРХПГ или ин-траоперациопной холеграфии). Метод ГБСГ позволяет также оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно для выявления обтурационных форм острого холецистита, реактивного гепатита и хронического гепатита. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность ГБСГ являются основанием для ее широкого применения у больных с подозрением на механический характер желтухи, при недостаточности данных физикалыюго, лабораторного и ультразвукового исследований. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных на изолированную холецистэкто-мию и не прибегать при этом к рентгепоконтрастным исследованиям как до операции, так и во время нее. Не-контрастированный во время исследования желчный пузырь у 95% больных указывает на обтурациопный характер поражения желчного пузыря и бесперспективность продолжения консервативного лечения.
   4. Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецисто-холангиографию, наложить холецистостому. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости.
   5. ЭРХПГ — наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холе-дохолитиаза (рис. 2), стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур холедоха. Проведение ЭРХПГ возможно только у больных острым холециститом без явлений распространенного перитонита.
   Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха в момент исследования.
   Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Механическая желтуха в сочетании с холанги-том или без него, обусловленная холедохолитиазом, является абсолютным показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, назобилиарным дренированием общего желчного протока, ультразвуковой или лазерной литотрипсией. В ряде наблюдений при невозможности канюляции большого дуоденального сосочка может быть выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия с последующей ЭРХПГ.

Хирургическая лечебная тактика
   При лечении больных острым холециститом наиболее оправданной является активная лечебная тактика. Как известно, она была предложена на VI Пленуме хирургов в 1956 г. Ее основной принцип заключается в выделении экстренных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств. Раньше преимущество отдавалось отсроченным операциям, проводимым после до-операционного обследования, требующего не менее 5-7 суток.
   В настоящее время современные технологии до минимума сократили диагностический период, значительно расширили арсенал хирургических пособий и позволили использовать активную лечебную тактику у большинства больных острым холециститом.
   Активная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах острого холецистита, протекающего с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита.
   Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме острого холецистита, который в результате проводимой консервативной терапии в большинстве случаев удается купировать.
   Необходимость применения активной лечебной тактики при остром холецистите обусловлена: во-первых, тем, что морфологические изменения в желчном пузыре, обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений; во-вторых, тем, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением «обратимости» воспалительного процесса. Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая терапию антибиотиками, и на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс.
   Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента по становки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации. Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного. Невысокие степени тяжести физического состояния позволяют проводить оперативное лечение в первые 6-12 ч с момента поступления в стационар после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию метаболических нарушений. Высокая категория тяжести физического состояния требует более интенсивной и длительной предоперационной подготовки от 12 до 48 ч.

Рис. 2. ЭРХПГ. Общий желчный проток и печеночные протоки резко расширены. Стрелками указаны конкременты.

   
   Прогнозирование исходов хирургических вмешательств по комплексной оценке физического состояния больных на основе факторов операционно-анестезиологического риска позволяет с высокой степенью точности выделить группу больных с высокой вероятностью неблагоприятного исхода хирургического вмешательства. Как правило, это больные пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не перенесут холецистэктомию в острой стадии заболевания при любом варианте хирургической тактики. Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения первый этап, реализуемый под контролем лапа-роскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохо-лецистостомии, т.е. одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита — повышенного внутрипу-зырного давления — позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй радикальный этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде. Двухэтапный метод лечения позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность у больных «угрожаемой» группы (группы больных повышенного риска). Однако метод имеет и ряд недостатков, главными из которых следует считать длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища, широкое и, часто, необоснованное применение двухэтапных методик лечения острого холецистита у лиц старше 60 лет, развитие новых, хотя и немногочисленных, но тяжелых осложнений, связанных с пункцией желчного пузыря или существующей холецистосто-мы.
   Прогнозирование исходов хирургического лечения позволяет в 3-4 раза уменьшить группу больных, подвергаемых двухэтапному лечению. А внедрение мало-травматичных методик холецистэктомии позволяет значительно улучшить качество одноэтапной хирургической помощи большинству больных острым холециститом.
Проникновение противомикробных средств в желчь (при отсутствии обструкции желчевыводящих путей)

Очень хорошо	Хорошо	Умеренно	Плохо
Азитромицин	Азтреонам	Амогксициллин	Амикацин
Азлоциллин	Ампициллин	Карбенициллин	Ванкомицин
Доксициклин	Клиндамицин	Колистин	Гентамицин
Кларитромицин	Латамоксеф	Метициллин	Диклоксациллин
Мезлоциллин	Пинкомицин	Метронидазол
Пиперациллин	Офлоксацин	Цефалотин	Кетоконазап
Рифампицин	Пенициллин, Имипенем	Цефокситин	Нетилмицин
Рокситромицин	Стрептомицин	Цефтазидим	Оксациллин
Тетрациклин	Хлорамфеникол	Цефуроксим	Тобрамицин
Ко-тримоксазол	Цефазолин		Цефалексин
Цефотиам	Цефамандол		Цефтизоксим
Цефтриаксон	Цефоперазон
Эритромицин	Меропенем

   В случае поражения внепеченочных желчных путей при существующем многообразии вариантов лечебной тактики необходимо придерживаться принципа устранения желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной операции (гангренозный холецистит с прободением, а также распространенный перитонит). При вынужденном экстренном хирургическом лечении острого холецистита необходимо одновременно произвести вмешательство на внспеченочпых желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них.

Хирургическое лечение острого холецистита и виды хирургических вмешательств
   В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, сегодня имеются три основные технологии:
   — традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством па протоках;
   — видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);
   — «открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ) с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».
   Традиционная холецистэктомия
   С момента первого применения в 1882 г. (C.Langen-buch) вплоть до 1987 г. ТХЭ оставалась единственным эффективным методом лечения острого холецистита. Техника операции за эти годы достигла своего совершенства.
   Показания, любые формы острого холецистита, требующие оперативного лечения.
   Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальпая анестезия.
   Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопо-перечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке.
   Выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей, включая иптраопе-рационную холангиографию; интраоперационное ультразвуковое исследование; холедохотомия с интраоперационной холедохоскопией.
   ТХЭ в сочетании с широким лапаротомным доступом — самое адекватное хирургическое вмешательство у больных с сопутствующим диффузным и распространенным перитонитом.
   Недостатки метода.
   — операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;
   — значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа — нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж);
   — существенный косметический дефект;
   — длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.
   Видеолапароскопическая холецистэктомия
   ЛХЭ — современный, малотравматичный метод хирургического вмешательства. Однако применение ЛХЭ у больных острым холециститом имеет ряд некоторых ограничений.
   Показания: острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания).
   Противопоказания:
   — выраженные сердечно-легочные нарушения;
   — некорригируемые нарушения свертывания крови;
   — диффузный перитонит;
   — воспалительные изменения передней брюшной стенки;
   — поздние сроки беременности (П-Ш триместр);
   — ожирение IV степени;
   — острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;
   — механическая желтуха;
   — перенесенные операции па верхнем этаже брюшной полости.
   В ходе выполнения ЛХЭ может возникнуть необходимость в переходе к традиционному оперативному доступу (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждения общего печеночного и общего желчного протоков и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции.
   Основными осложнениями ЛХЭ считаются кровотечения, травма полых органов и сосудов забрюшинного пространства, травма желчных протоков.
   Мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии в хирургическом лечении острого холецистита Методом выбора у больных острым холециститом является холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа с элементами «открытой» лапароскопии.
   Основу разработанного для этих целей комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы.
   С помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент» можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону операционного действия, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на желчных протоках.
   Показания к ОЛХЭ:
   — острый калькулезный холецистит;
   — холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;
   — технические трудности при ЛХЭ.
   Противопоказания к ОЛХЭ:
   — необходимость ревизии органов брюшной полости;
   — диффузный перитонит.
   Обезболивание: поликомпонентная сбалансированная анестезия с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
   Преимущества ОЛХЭ из мини-доступа.
   — минимальная травма передней брюшной стенки; — адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам; — возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости; — отсутствие пневмоперитонеума; — сравнительно невысокая стоимость оборудования; — прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата; — отграничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику’ Кало; — возможно выделение желчного пузыря от дна; — возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах калькулезного холецистита.
   Около 60% больных острым холециститом могут быть оперированы мини-лапаротомным доступом.

Антибактериальная терапия при хирургической инфекции желчевыводящих путей
   Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь (См. таблицу). При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита.
   Антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре. Поэтому у большинства больных острым холециститом мы начинаем применение антибиотиков только на операционном столе для интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных осложнений и продолжаем их введение с той же целью в послеоперационном периоде.
   У незначительного числа больных высокого операционного риска мы используем антибиотики в программе консервативного лечения острого холецистита для блокирования диссеминации инфекции и развития системной воспалительной реакции.

Препараты выбора
— Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

— Цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут- Ампициллин/сульбактам 6 г/сут- Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут

Альтернативный режим

— Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампи-циллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут- Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут- Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут- Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут   Антибактериальная терапия при остром холангите аналогична вышеуказанному.

   Литература
1. Галлингер ЮМ., ПшоишнАД.Лапароскопическая холецис-тэктомия. М.: Медицина. 1994
2. Гальперин ЭИ.,Дедерер ЮМ. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчевыводящих путях. М.: Медицина, 1987.
3. Гельфанд Б. Р., Гологорский В А, Буревич СЗ., Гельфанд ЕБ., То-пазоваЕН., Алексеева ЕА Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Пособие для врачей (под ред. Савельева ~В.С.) М.: Зеркало, 2000.
4.Дадвани СА, Ветшев П.С., ШулудкоАМ., Прудков МИ. Желчно-каменная болезнь. М.: Видар-М, 2000.
5- Королев БА, ПиковскипДЛ. Экстренная хирургия желчных путей. М.: Медицина, 1990.
6. Родионов ВВ., Фил.имонов МИ., Могучее ВМ. Калькулезный холецистит. М.: Медицина, 19917. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной по-лости/(под ред. Савельева B.C.). M.: Медицина, 1986.
8. Хирургические болезни: Учебник (подред. Кузина МИ.). М.: Медицина. 19959. Хирургия/Ed, by Jan-ell BE, Garabasi RA; Пер. с англ., дополн.; ред.Лопухин ЮМ., Савельев B.C. М.: Геотар Медицина, 1997.

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Тактика врача при остром холецистите в первую очередь должна быть направлена на правильную постановку диагноза, а далее на лечение.

Классификация холецистита

Патогенетическая

1. Калькулезный (каменный – 80%);
2. Некалькулезный (бескаменный – 20%).

Клинико-морфологическая

Острый

1. Простой (катаральный)
2. Деструктивный (без прободения, с прободением)
   • Острый гнойный (острая эмпиема желчного пузыря)
   • Флегмонозный
   • Гангренозный

Хронический (первичный, реэидуальный, рецидивирующий)

1. Простой (катаральный)
2. Водянка желчного пузыря
3. Хронический гнойный
4. Склерозирующий

Клиника острого холецистита

Наиболее типичным клиника острого холецистита начинается с приступа болей, именуемого печеночной коликой: острая, интенсивная, коликообразная (спастическая, перемежающаяся) боль в эпигастрапьной области и/или правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку, правое плечо, надплечье (с-м Березнеговского-Элекера). Реже заболевание начинается постепенно нарастающими болями в правом подреберьи, которые сравнительно быстро становятся весьма интенсивными. При этом, чем интенсивнее боль, тем шире зона ее распространения. Боль подчас настолько интенсивна, что пациенты плачут, не находят себе места, мечутся в постели. Со временем (3-5 часов) боли принимают постоянный характер и перемещаются в правое подреберье.

Печеночная колика

Печеночная колика чаще всего развивается после приема жирной или жареной пищи, а также спиртных напитков. Болевой синдром может спровоцировать употребление куриных яиц (яичница, омлет), тряская езда, тяжелая физическая работа. Весьма часто приступ болей начинается ночью, спустя 3-4 часа после еды.

Приступ колики, как правило, сопровождается тошнотой и повторной рвотой, иногда задержкой стула и газов. Через 3-5 часов после начала болей появляются общие признаки воспаления: эндотоксикоз, повышение Г, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Признаки воспаления и общие расстройства в значительной степени зависят от глубины патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря. Приступ печеночной колики может сопровождаться иктеричностью склер и темной окраской мочи.

Объективные данные

Объективные данные. Визуально отмечается ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, умеренное вздутие живота. При поверхностной пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки: разлитое, равномерное – в эпигастрии в начале заболевания (3-6 ч.), а затем локальное – в области правого подреберья. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в области правого подреберья, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). Если у больного отсутствует выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, весьма часто пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь.

Наряду с описанной клиникой у пациентов имеет место ряд характерных симптомов.

1. С-м Кера-резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе.
2. С-м Мерфи – резкая боль на высоте вдоха при надавливании (компрессии) большим пальцем в точке Кера.
3. С-м Ортнера – появление или усиление болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
4. С-м Лохвицкого – болезненность при пальпации в области правой стороны мечевидного отростка.
5. С-м Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.
6. С-м Георгиевского – появление или усиление болей в правом подреберьи при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.
7. С-м Яновера – болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше (проекция холедоха).
8. С-м Боаса – болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков 8-10 грудных позвонков

При деструктивных формах ОХ через 6-8 часов появляются и довольно быстро прогрессируют симптомы раздражения брюшины, особенно при перфорации желчного пузыря.

Диагностический алгоритм

Тактика врача при остром холецистите, как уже говорилось, должна быть направлена на верную постановку диагноза. Диагностический алгоритм следующий:

1. ОХ болеют чаще всего женщины старше 35 лет.
2. Признаки заболеваний печени и желчного пузыря в анамнезе.
3. Типичная.локализация и характер боли. Печеночная колика характерна не только для ОХ, но и хронического рецидивирующего холецистита. Дифференциальная диагностика производится с помощью спазмолитиков, аналгетиков и блокад (параумбиликальная, по Роману, межреберная). При хроническом рецидивирующем холецистите применение указанных средств стойко купирует приступ.
4. Наличие характерных симптомов.
5. Признаки эндотоксикоза: слабость, потеря аппетита, ухудшение общего состояния, головные боли, бессонница.
6. Наличие повышенной температуры и лейкоцитоза.
7. УЗИ – увеличение объема и утолщение стенки желчного пузыря, наличие конкрементов.
8. Лапароскопия.

Тактика врача при остром холецистите

Тактика врача при остром холецистите направлена на хирургическое лечение. Основой хирургического лечения ОХ является холецистэктомия. В зависимости от клинического течения заболевания, производятся экстренные (неотложные), срочные или отсроченные операции.

1. Экстренные операции производятся в тех случаях, когда у больного имеются признаки перфоративного холецистита или перитонита, а также при деструктивном холецистите, который подтвержден лапароскопически. Если есть сопутствующий холедохолитиаз, то выполняется папиллосфинктеротомия.
2. Все остальные больные подвергаются интенсивной консервативной терапии и динамическому наблюдению: если в течение 24-48 часов не наступает существенного улучшения, то больные подвергаются срочной операции.
3. У подавляющего большинства больных ОХ консервативные мероприятия позволяют купировать острый воспалительный процесс, поэтому операцию можно выполнить в стадию затихания (7-10 дней). Подобные оперативные вмешательства именуются отсроченными. Операция, произведенная в эти сроки, дает наилучшие результаты, поскольку ликвидируются симптомы эндотоксикоза, больные подвергаются обследованию и предоперационной подготовке.

1. Абрамов А. А. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. —М., 2005. — 23 с.

2. Азимов Ф. X. Оптимизация диагностики и лечения острого холецистита в специализированном стационаре // Материалы юбилейной научно-практ. конф., посвященной 170-летию кафедры и клиники факультеской. хирургии им. С. П. Федорова. — СПб., 2011. — С. 4-15.

3. Алексеев С. А., Бовтюк Н. Я., Кошевский П. П. Диагностические особенности и хирургическая тактика при обтурационной желтухе доброкачественной этиологии //Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии. — Красноярск, 2012. — С. 17-18.

4. Архипов О. И. Химическая мукоклазия желчного пузыря в лечении острогохолецистита у больных с высоким операционно-анестезио-логическим риском: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Ставрополь: Ставроп. мед. акад., 2001. — 23 с.

5. Асланов А. Д. Усовершенствованный метод минилапаротомии для хо-лецистэктомии // Хирургия. 2010. — № 5. — С. 37-41.

6. Багненко С. Ф., Гольцов В. Р., Савелло В. Е., Озеров В. Ф., Батиг Е. В. Особенности диагностики холедохолитиаза при остром билиарном панкреатите // Материалы 7 Всероссийской конференции общих хирургов. -Красноярск, 2012. — С. 19-21.

7. Балалыкин А. С., Гвоздик В. В., Снегирев В. В. и др. Чувствительность, специфичность, диагностическая точность методов выявления резидуаль-ного и рецидивного холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатоло-гии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 262.

8. Баранов Г. А., Решетников Е. А., Харламов Б. В. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите // Хирургия. 2008. — № 6. — С. 27-30.

9. Батьянова Е. И., Дзизинский А. А., Куликов JL К. Аритмии сердца при плановой холецистэктомии // Клиническая медицина. — 2005. -№ 3. — С. 27-30.

10. Бедин В. В., Шин И. П., ЧуркинМ. В. и др. Диагностика и лечение доброкачественного стеноза БДС // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. —Т. 8, №2. —С. 264.

11. Бериашвили 3. А., Беридзе И. Д., Кокосадзе М. 3. и др. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни — что дает она? // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 266.

12. Берхане Р. М. Миниинвазивные методы лечения деструктивного холецистита в гериатрии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Краснодар: Ку-бан. мед. ун-т., 2006. — 18 с.

13. Борисов А. Е. Навигационные технологии при лечении больных острым холециститом и высоким операционным риском // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 3. — С. 40.

14. Брискин Б. С. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии // Хирургия. — 2005. — № 6. — С. 24-30.

15. Быстров С. А., Жуков Б. Н., Бизярин В. О. Миниинвазивные операции в лечении желчнокаменной болезни у пациентов с повышенным операционным риском // Хирургия. 2010. — № 7. — С. 55-59.

16. Ветшев П. С. Сравнительная характеристика различных вариантов холецистэктомии// Вестник национального медико-хирургического центра имени Н. И. Пирошва. — 2006. — Т. 1, № 1. — С. 107-110.

17. Ветшев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии // Хирургия. — 2005. — № 8. — С. 91 — 93.

18. Галлингер Ю. И. Десятилетний опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением Ш-1У степени // Эндоскопическая хирургия. — 2004. — № 3 — С. 10-15.

19. Галлингер Ю. И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — № 1. — С. 39-43.

20. Гальперин Э. И. Руководство по хирургии желчных путей. — М.: Ви-дар-М, 2006. — С. 568.

21. Глушков Н. И. Миниинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. -2010. —№10. С. 53-58.

22. Гостищев В. К. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13, № 25. — С. 1642-1646.

23. Гостищев В. К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста// Хирургия. -2001. — № 9. — С. 30-31.

24. Гуляев А. А. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском // Хирургия. — 1998. — № 9. — С. 42-44.

25. Дешук А. Н. Отдельные аспекты лечения осложненных форм желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском // Материалы 7 Всероссийской конференции общих хирургов. — Красноярск, 2012.1. С. 618-620.

26. Дорофеенков М. Е. Распространенность и особенности клинической картины желчнокаменной болезни у населения г. Москвы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2006. — 22 с.

27. Емельянов С. И. Эндоскопическое удаление слизистой оболочки желчного пузыря после холецистостомии// Вестник хирургии. — 2001. — Т. 160, №2. —С. 94-98.

28. Ермаков Е. А., Лищенко А. Н. Диагностика стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных с холедохолитиазом И Вестник хирургии. — 2007. — Т. 166, № 4. — С. 80-85.

29. Ермолов А. С. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему // Хирургия. — 2004. — № 5. — С. 67-70.

30. Ермолов А. С., Иванов П. А., Турко А. П. и др. Основные причины летальности при остром холецистите в стационарах Москвы // Анализ летальности при остром холецистите по материалам стационаров г. Москвы.1. М., 1999. —С. 5-11.

31. Желябин Д. Г., Чистяков А. А., Токин А. Н. Результаты ультразвукового исследования и прогноз конверсии лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 2006. — № 2. — С. 48.

32. Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Дзарасова Г. Ж. Острый холецистит: диагностика и лечение // Вестник РГМУ. — 2000. — № 3. — С. 21-26.

33. Затевахин И. И., Магомедова Э. Г. Лечебная тактика при остром холецистите // Российский медицинский журнал. — 2005. — № 4.1. С. 17-20.

34. Ибадильдин А. С., Куанышбеков А. С., Казыбаев Н. К. Осложнения при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 301.

35. Ившин В. Г., Лукичев О. Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой: оснащение и техника выполнения. — Тула: Гриф и К, 2003. — С. 182.

36. Ильченко А. А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. — М.: Анахарсис, 2006. — 234 с.

37. Канищев Ю. В. Диагностическая и оперативная эндоскопия желчнокаменной болезни и её осложнений: Дисс. . д-ра мед. наук. — Курск, 2008.1. С. 345.

38. Карпов О. Э., Лядов К. В., Стойко Ю. М. и др. Тактико-определяющие факторы и их значение при лечении холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 306.

39. Карпухин Г. Н., Лейбельс В. Н., Боев С. Н. Экстренные видеолапароскопические холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста // Новые технологии в хирургии: Матер, трудов междунар. хирургического конгресса. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 212.

40. Кибизова А. Э. Хирургическая тактика при деструктивных формах острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Нальчик, 2005. — 24 с.

41. Клименко Г. А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение).

42. М.: Медицина, 2000. 224 с.

43. Клиндюк С. А. Оптимизация диагностики и хирургического лечения острого калькулезного холецистита: Автореф. дисс. канд. мед наук. — Тюмень: Тюмен. гос. мед. акад., 2005. — С. 26.

44. Козлов В. А., Эйдлин 3. И. Как часто показана папиллосфинктеротомия при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 308.

45. Котовский А. Е. Эндоскопическая диагностика и лечение папиллосте-ноза после холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. —Т. 8, № 2. — С. 312.

46. Кузнецов Н. А., Аронов Л. С., Харитонов С. В. Выбор тактики, сроков, метода проведения операции при остром холецистите // Хирургия. — 2003.5. —С. 35-40.

47. Куликовский Б. Ф., Луценко В. Д., Ефремов А. Б. Профилактика осложнений в эндохирургии желчнокаменной болезни. — Белгород: Белг. обл. тип., 2007. —С. 308.

48. Кумин В. А. Эндовидиохирургия острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2001. —С. 22.

49. Лазебник Л. Б., Сухарева Г. В., Дорофеенков М. Е. Распространенность и клиническая картина желчнокаменной болезни среди пожилого населения Москвы // Клиническая геронтология. — 2007. -№ 1. — С. 21-25.

50. Лебедев Н. В., Заркуа В. В., Жилин О. В. и др. Лапароскопические операции на внепеченочных желчных протоках // Анналы хирургической гепа-тологии. — 2003. — Т. 8, № 2. С.315.

51. Лозовой А. В. Малоинвазивные технологии в лечении осложненного холецистита: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Волгоград: Волгогр. мед. акад., 2002. — С. 27.

52. Луцевич О. Э., Гордеев С. А., Прохоров Ю. А. Эндовидеохирургиче-ские методики в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. -2007. —№7. —С. 16-20.

53. Майстренко Н. А., Азимов Ф. X. Концепция лечения больных острым холециститом // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2011. —№ 1 (33). —С. 322.

54. Майстренко Н. А., Довганюк В. С., Феклюнин А. А. и др. Выбор рациональной хирургической тактики у больных желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возрастов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.2010. — Т. 169, № 3. — С. 71-77.

55. Малков И. С., Бикмухаметов А. Ф., Чагаева 3. И. Коррекция желчеот-тока при остром калькулезном холецистите // Хирургия. 2004. — № 7.1. С. 19-22.

56. Мейлах Б. Л., Карташов А. В. Термическая мукоклазия желчного пузыря в лечении больных с крайними степенями операционного риска // Тезисы 9 Московского междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. — М., 2005, —С. 209-211.

57. Мосягин В. Б. Причины конверсии при лапароскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. — 2005. — № 1. — С. 89-90.

58. Мумладзе Р. Б., Чеченин Г. М., Баринов С. С. Миниинвазив-ные технологии хирургического лечения острого холецистита и механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2008. — № 4. — С. 11-18.

59. Нагай И. В. Место холецистэктомии из минилапаротомного доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом: Дисс. . канд. мед. наук. — М.: РУДН, 2007. 138 с.

60. Нажипов Р. Д. Оптимизация новых технологий миниинвазивной хирургии в лечении рецидивного и резидуального холедохолитиаза. — Дисс. . канд. мед. наук. Уфа: Башкирский ГМУ, 2007. — 142 с.

61. Назаренко П. М., Канишев Ю. В., Назаренко Д. П. Хирургические и эндоскопические методы лечения заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки и их клинико-анатомическое обоснование. — Курск, 2005. 65 с.

62. Нестеренко Ю. А., Михайлусов С. В. Острый холецистит у пожилых и стариков // Клиническая геронтология. — 2006. -№ 6. — С. 34-39.

63. Никуленков С. Ю., Бельков А. В., Ефимкин А. С. Эндоскопическая облитерация желчного пузыря у больных острым холециститом с высоким операционным риском // Эндоскопическая хирургия. — 1998. — № 1. — С. 34-35.

64. Никуленков С. Ю., Климов П. Г., Барков К. Э. Трансхоледоховая папил-лосфинктеротомия из минидоступа при стенозе большого дуоденального сосочка //Анналы хирургической гепатологии. — 1999. — Т.4, № 2. — С. 270.

65. Рабаданова С. Р. Клинико-функциональная оценка травматичности традиционных, лапароскопического и минилапаротомного доступов при холецистэктомии: Дисс. . канд. мед. наук. Махачкала: Дагестанская ГМА, 2007. — 120 с.

66. Редькин А. Н., Новомлинский В. В., Самойлов В. С. Диагностика и хирургическая коррекция безжелтушного холестаза у больных желчекамен-ной болезнью // Журнал теоретической и практической медицины. — 2008.1. Т.6,№ 1. —С. 12-16.

67. Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э. И. Гальперина, П. С. Ветшева. — М.: Видар-М, 2006. — 568 с.

68. Русанов В. П. Малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита и его осложнений: Автореф. дисс. д-ра мед. наук: М., 2003. —С. 32.

69. Рутенбург Г. М., Румянцев И. П., Протасов А. В. и др. Эффективность применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. — 2008.1. —С. 25-29.

70. Рыбачков Е. Н., Кабанов Е. Н., Лимина М. И. Острый холецистит у больных старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2008. — №4. — С. 34-39.

71. Савельев В. С., Филимонов М. И. Лечение больных острым холециститом // Актуальные вопросы практической медицины. — М., 1997. — С. 242-248.

72. Старков Ю. Г., Стрекаловский В. П., Григорян Р. С. и др. Лапароскопическая антеградная папиллосфинктеротомия. Методика и техника // Эндоскопическая хирургия. — 2001. — № 1. — С. 25-26.

73. Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г., Григорян Р. С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока// Хирургия — 2000. — №9. — С.4-7.

74. Суздальцев И. В. Диагностика и хирургическое лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Краснодар: Кубан. гос. мед. акад. — 2001. — 41 с.

75. Сухарева Г. В., Дорофеенков М. Е. Факторы риска при желчнокаменной болезни у лиц пожилого возраста // Клиническая геронтология.2008. —№ 1. —С. 8-12.

76. Тавобилов М. М. Оптимизация тактики хирургического лечения больных острымобтурационнымхолециститом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Кемерово: Кемеров. мед. акад., 2003. — 24 с.

77. ТарабринВ. И., Сатин А. В. Непосредственные результаты восстановительных операций при доброкачественной непроходимости терминального отдела холедоха //Анналы хирургической гепатологии. — 2003.1. Т. 8, № 2. С.353.

78. Тимошин А. Д., ШестаковА. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. — М.: Триада-Х, 2003. — 216 с.

79. Токпанов С. И. Малоинвазивная хирургия острого осложненного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Омск, 2004. — С. 46.

80. Тотиков В. 3. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. — 2005. — №6. —С. 20-23.

81. Ульянов Ю. Н. Малоинвазивные методы в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у пациентов с высокой степенью операционного риска: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — СПб., 2001. — 32 с.

82. Федоров, И. В. Эндоскопическая хирургия / И. В. Федоров, Е. И. Сигал, Л. Е. Славин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 544 с.

83. Харламов Б. В. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед. наук.-М., 2007.- 144 с.

84. Черепанин А. И. Холецистэктомия из малотравматичных доступов в лечении острого холецистита // Хирургия. 2010. — 12. — С. 31-37.

85. Чернов В. Н., Суздальцев И. В. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. — Ростов-на-Дону: Изд-во РГМУ, 2002. — С. 7-11.

86. Чернов В. Н., Суздальцев И. В., Кубанов С. И. Постхолецистэктомиче-скнй синдром в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2008. — № 4. — С. 19-24.

87. Чикала Е. Т., Истрате В. Н., Цугуй Ю. А. Эндоскопическая папилос-финктеротомия при стенозах большого дуоденального сосочка // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 367.

88. Чумаков А. А., Кокуж С. В. Опыт лечения острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2008. — № 4. — С. 43-47.

89. Шевченко Ю. Л. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, №4.-С. 96-97.

90. Шейко С. Б., Майстренко Н. А., Азимов Ф. X. Эволюция взглядов на хирургическую тактику в лечении больных острым холециститом // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 59-60.

91. Шорох С. Г. Этапность эндохирургического лечения осложненного холецистита у больных с высоким операционным риском // Новые технологии в хирургии: Труды междунар. хирург, конгресса. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 25-27.

92. ШтофинС. Г., ПоповА. Л., Бородач А. В. Патогенез специфических осложнений при хирургическом лечении папиллостеноза // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 369.

93. Шулутко А. М. Прогнозирование риска операции и выбор тактики хирургического лечения у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М., 1990. — С. 28.

94. Эктов П. В. Анатомо-функциональное обоснование хирургического лечения доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения: Дисс. .д-ра мед. наук. — М., 2004. 320 с.

95. Юрченко В. В., Балалыкин Д. А. Пути оптимизации эндоскопическойтактики и способов лечения при холедохолитиазе: Сб. науч. трудов / Под общей ред. проф. А. С. Балалыкина. — М.,2007. — С. 81-83.

96. Яковлев А. Ю. Инфузионная терапия у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой // Хирургия. — 2010. — № 12.-С. 82-86.

97. Akhan О., Akinci D., Ozmen M.N. Percutaneous cholecystostomy. //Eur J Radiol. — 2002. — Vol. 43(3). P. 229-236.

98. Akinci D., Akhan O., Ozmen M., Peynircioglu В., Ozkan O. Outcomes of percutaneous cholecystostomy in patients with high surgical risk.// Tani Girisim Radyol. — 2004. — Vol. 10(4). — P. 23-27.

99. Ando Т., Tsuyuguchi Т., OkugawaT. et al. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy // Gut. — 2003. — Vol. 52, № 1. —P. 116-121.

100. Atsushi Horiuchi, Yuji Watanabe, Takashi Doi, Kouichi Sato. Delayed laparoscopic subtotal cholecystectomy in acute cholecystitis with severe fibrotic adhesions // Surgical. Endoscopy. -2008. — Vol. 22, № 12. — P. 533-534.

101. Bakkaloglu H., Yanar H., Guloglu R„ Taviloglu K., Tunca F., Aksoy M., et al. Ultrasound guided percutaneous cholecystostomy in high-risk patients for surgical intervention // World J Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12(44). — P. 179-182.

102. Barak O., Elazary R., Appelbaum L., Rivkind A., Almogy G. Conservative treatment for acute cholecystitis: clinical and radiographic predictors of failure // Isr Med Assoc J. — 2009. — Vol. 11(12). — P. 739-743.

103. BarthetM., LesavreN., DesjeuxA. et al. Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary referral center // Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. — P. 991-997.

104. Berber E. N. Elective use of tube cholecystostomy with interval laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. //Arch Surg. — 2000. — Vol. 135(3). —P. 341-346.

105. Bingener J., Schwesinger W. H. Management of common bile duct stones in rural area of the United States: result of survey // Surgical Endoscopy. 2006.1. Vol. 6. —P. 577-579.

106. Binmoeller K. F., Schafer T. W. Endoscopic management of bile duct stones // J. Clin. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 32, № 2. — P. 106-118.

107. BoermaD., RauwsE. A., Keulemans Y. C. et al. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial // Lancet. — 2002. — Vol.360, № 9. — P. 761-765.

108. Born P., SandschinW., Rosch T. Percutaneous antegrade sphincterotomy under endoscopic retrograde control: report of two cases // Endoscopy. — 2002.

109. Vol. 34, № 6. — P. 512-513.

110. Borzellino G., Sauerland S., Minicozzi A.M., Verlato G., Di Pietrantonj C., de Manzoni G., Cordiano C. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results // Surg Endosc. — 2008. — P. 8-15.

111. Bradley K.D.Laparoscopic Tube Cholecystostomy: Still Useful in the Management of Complicated Acute Cholecystitis // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. — 2002.— Vol. 12(3). —P. 187-191.

112. Buffet C. Following treatment of common bile duct lithiasis by endoscopic sphincterotomy, should it be completed by cholecystectomy // Presse Med. — 2003. —Vol. 32, №4. —P. 150-151.

113. Buscail L., Escourrou J. Endoscopic sphincterotomy for choledocholithia-sis in patients with gallbladder in situ // Gastroenterol. Clin. Biol. — 2000. — Vol. 24, № 11. — P. 993-994.

114. Carboni M., Negro P., D’Amore L., Proposito D. Transduodenal sphincterotomy in laparoscopic era // World. J. Surg. — 2001. — Vol. 25, № 10. — P. 1357-1359.

115. Casillas R. A, Collins J. C. Early laparoscopic cholecystectomy is the preferred management of acute cholecystitis // Arch Surg, 2008. — P. 33-37.

116. Chau C. H. Laparascopic cholecystectomy versus open cholecysectomy in elderly patients with acute cholecystitis: retrospective study // Hong Kong Med. J. — 2002. — Vol. 8(6). — P. 394-99.

117. Chikamori F., Kuniyoshi N., Shibuya S., Takase Y. Early scheduled laparoscopic cholecystectomy following percutaneous transhepatic gallbladder drainage, for patients with acute cholecystitis.// Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16(12). —P. 104-107

118. Claes Soderlund, Farshad Frozanpor, Stefan Linder et al. Bile Duct Injuries at Laparoscopic Cholecystectomy: A Single-Institution Prospective Study // World Journal of Surgery. -2005. — Vol. 29, № 8. P. 113-114.

119. Clark B. B., Livingston W. T. Evaluation of cholecystostomy//AMA Arch. Surg, 1956. — P. 172- 218.

120. Colovic R. Transduodenal sphincteroplasty // Acta Chir. Iugosl. — 1998. — Vol. 45, № 1.—P. 77-81.

121. Dumonceau J. M., Deviere J. Endoscopic treatment of common bile duct lithiasis // Acta Gastroenterol. Belg. — 2000. — Vol. 63, № 3. — P. 299-300.

122. Elsey J. K. Initial experience with single-incision laparoscopic cholecystectomy. //J Am Coll Surg, 2010. — P. 24-26.

123. Ersoz G., Tekesin O., Ozutemiz A. O., Gunsar F. Biliary sphincterotomyplus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract //Gastrointest. Endosc. — 2003. — Vol. 57, № 2. — P. 156-159.

124. Fitzgibbons R. J., Gardner G. C. Laparoscopic surgery and the common bile duct//World. J. Surg. — 2001. — Vol. 25, № 10. — P. 1317-1324.

125. Fletcher D. R. Gallstones. Modern management // Aust. Fam. Physician.2001. — Vol. 30, № 5. — P. 441-445.

126. FujitaN., Maguchi H., Komatsu Y. et al. Endoscopic sphincterotomy and endoscopic papillary balloon dilatation for bile duct stones: A prospective randomized controlled multicenter trial // Gastrointest. Endosc. — 2003. —Vol. 57, №2. —P. 151 — 155.

127. Fumihiko Miura, Tadahiro Takada, Yoshifumi Kawarada, Yuji Nimura. Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2007. —Vol. 14, № 1. -P. 185187.

128. Garth H.Poole et al. Acute laparoscopic cholecystectomy: preferred treatment for acute biliary disease // ANZ Journal of Surgery. — 2008. — Vol. 78, Issue 9.— P. 771-774.

129. Ginat D., Saad W.E. Cholecystostomy and transcholecystic biliary access.// Tech Vase Interv Radiol. — 2008. — Vol. 11(1). — P. 2-13.

130. Glenn F., Wantz G. E. Acute cholecystitis following surgical treatment of unrelated disease // Surg Gynec & Obst. — 1956. — P. 102- 145.

131. Gonzalez J. A., Taberna L. et al. Therapeutic biliary endoscopy in patients over 90 years of age // An. Med. Interna. — 2002. — Vol.19, № 8. — P. 409-411.

132. GullaN., PatritiA., PatritiA., Tristaino B. Minimally invasive treatment of cholelithiasis in the elderly // Minerva Chir. — 2001 — Vol. 56, № 3.1. P. 223-228.

133. Gurusamy K., Samraj K., Gluud C., Wilson E., Davidson B. R. Metaanalysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of earlyversus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.// Br. J. Surg.—2010. —P. 141-150.

134. Ha J. P, Tsui K. K, Tang C. N, Siu W. T, Fung K. H, Li M. K: Cholecystectomy or not after percutaneous cholecystostomy for acute calculous cholecystitis in high-risk patients. //Hepatogastroenterology. — 2008. — Vol. 55(86-87). — P. 1497-1502.

135. Hadad S. M, Vaidya J. S, Koh H. C. Delay from symptom onset increases the conversion rate in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // World J Surg. — 2007. — P. 1298-1301.

136. Hamy A., Hennekinne S., Pessaux P. et al. Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 14, № 3. — P. 348-349.

137. HanbidgeA. E, Buckler P. M, O’MalleyM. E, Wilson S. R. From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant.// Radiographics. — 2004. — P. 17-35.

138. Harewood G. C., Baron T. H. An assessment of the learning curve for precut biliary sphincterotomy // Am. J. Gastroenterol. — 2002 — Vol. 97, № 7. —P. 1708-1712.

139. Hatzidakis A. Acute cholecystitis in high-risk patients: Percutaneous Cholecystostomy vs conservative treatment // Eur. Radio. — 2002. — Vol. 12, —P. 1778-1784.

140. Hieh C. H. Early laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis.//Am J. Surg, 2003. — P. 344-348.

141. Hieh C. H. Early minilaparoscopic in patients with acute cholecystitis // Amer. J. Surg. -2003. — Vol. 185, № 4. — P. 344-348.

142. Himal H. S. Common bile duct stones: the role of preoperative, intraoperative, and postoperative ERCP // Semin. Laparosc. Surg. — 2000. — Vol.7, №4. —P. 37-45.

143. Hong D., Gao M., Mu Y. et al. Intraoperative endoscopic sphincterotomyfor common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy // Zhonghua. Wai. Ke. Za. Zhi. — 2000. — Vol. 38, № 9. — P. 677-679.

144. Indar A. A, Beckingham I. J. Acute cholecystitis //BMJ. — 2002. — Vol. 325(7365).—P. 39-43.

145. Jelin E. B, Smink D. S, Vernon A. H, Brooks D. C. Management of biliary tract disease during pregnancy: a decision analysis// Surg Endosc. — 2008. — Vol. 22(1).—P. 54-60.

146. Johansson M., Thune A., Nelvin L., Stiernstam M., Westman B., Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis // Br J Surg. — 2005. — P. 44-49.

147. Keulemans Y. C., Venneman N. G., Gouma D. J. New strategies for the treatment of gallstone disease // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. — 2002. — Vol. 236, №7. — P. 87-90.

148. Khang K. U, Wargo J. A. Gallstone disease in the elderly // Principles and Practice of Geriatric Surgery. Verlag: Springer. — 2001. — P. 690-710.

149. KimH. J, LeeS. K, KimM. H., YooK. S, LimB. C., SeoD. W., Min Y. I. Safety and usefulness of percutaneous transhepatic cholecystoscopy examination in high-risk surgical patients with acute cholecystitis.// Gastrointest Endosc. — 2007. — P. 45-49.

150. Kitano S., Matsumoto T., Aramaki M., Kawano K.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. — 2002. — P. 534-537.

151. Kolla S.B., Aggarwal S., Kumar A. et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized trial //Surg Endosc. -2004. — Vol. 18. —P. 1323-1327.

152. Kristiansen V. B., Schulze S. Treatment of common bile duct stones // Ugeskr. Laeger. — 2000. — Vol. 162, № 32. — P. 4245-4249.

153. Kuster G.G.R., Domagk D.Laparoscopic cholecystostomy with delayed cholecystectomy as an alternative to conversion to open procedure // Surg En-dosc. 1996. — Vol. 10. — P. 426-428.

154. LarkinC. J., Huibregtse K. Precut sphincterotomy: indications, pitfalls, and complications // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2001. — Vol. 3, № 2. — P. 147-153.

155. Lauschke H., Kaminski M., Verfurth B. et al. Choledochus revision in the age of endoscopic papillotomy. Indications and outcome // Zentralbl. Chir. — 2001.—Vol. 126., №5.— P. 364-368.

156. Lee D. W., Chan A. C., Lam Y. H. et al. Biliary decompression by nasobil-iary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial // Gastrointest. Endosc. — 2002. — Vol. 56, № 3. — P. 361-365.

157. LowS. W, Iyer S. G., ChangS. K., MakK. S., Lee V.T.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: safe implementation of successful strategies to reduce conversion rates// Surg Endosc. — 2009. — Vol. 2. — P. 23-29.

158. Melin M.M., Sarr M.G., Bender C.E., van Heerden J.A. Percutaneous cholecystostomy: a valuable technique in high-risk patients with presumed acute cholecystitis // Br J Surg. -1995. — Vol. 82. — P. 1274-1277.

159. Meyer J. V., Rohr S. et al. Management of common bile duct stonesin a single operation combining laparoscopic cholecystectomy and peroperative endoscopic sphincterotomy //J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2002. — Vol 9, № 2. — P. 196-200.

160. Michael Patkin, David I. Watson et al. Gripping the difficult gallbladder during laparoscopic cholecystectomy //Journal of Surgery. — 2008. — Vol. 78, Issue 12. —P. 1115-1118.

161. Mo L. R., Chang K. K., Wang C. H. et al. Preoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patients with cholecystocholedocholithiasis //

162. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2002. — Vol.9, № 2. — P. 191-195.

163. Mulhim F. M., Suwaiygh A. A. The role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis in patients with sickle cell disease // Amer. J. Surg. — 2002. — Vol. 183, № 6. — P. 668-672.

164. Muminhodzic K. Endoscopic therapy of biliary obstruction // Med. Arh. — 2002. — Vol. 56, № 1. — p. 23-24.

165. Nguyen G. C., Tuskey A., Jagannath S.B. Racial disparities in cholecystectomy rates during hospitalizations for acute gallstone pancreatitis: a national survey// Am J Gastroenterol. — 2008. — P. 31-37.

166. Oelsner G. et al.: Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy //J Am Assoc Gynecol Laparosc. — 2003. — Vol. 10(2). — P. 200204.

167. Patil N. G, Yuen W. K. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Surg Endosc. — 2008. — P. 82-87.

168. Patterson E.J., McLaughlin R.F., Mathieson J.R., Cooperberg P.L., MacFarlane J.K. An alternative approach to acute cholecystitis: percutaneous cholecystostomy and interval laparoscopic cholecystectomy // Surg Endosc. — 1996. —Vol. 10.-P. 1185-1188.

169. Pereira-Lima J. C., Rynkowski C. B., Rhoden E. L. Endoscopic treatment of choledocholithiasis in the era of laparoscopic cholecystectomy: prospective analysis of 386 patients // Hepatogastroenterology. — 2001. — Vol.48, № 1. —P. 1271-1274.

170. Pessaux P., Lebigot J., Tuech J.J., Regenet N., Aube C., Ridereau C., Arnaud J.P. Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high risk patients //Ann Chir. — 2000. — Vol. 125(8). — P. 738-743.

171. Popkharitov A.N.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Langenbecks//Arch Surg. 2008. — P. 35-41.

172. Riall T. S, Townsend C. M., Kuo Y. F. Goodwin J. S. Failure to perform cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients is associated with increased morbidity, mortality, and cost. //J Am Coll Surg. — 2010. — P. 77-79.

173. Sarli L., IuscoD. R., Roncoroni L. Preoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecystochole-docholithiasis: 10 — year experience // World. J. Surg. — 2003. — Vol. 27, № 2. —P. 180-186.

174. Sarli L., Iusco D., Sgobba G., Roncoroni L. Gallstone cholangitis: a 10 — year experience of combined endoscopic and laparoscopic treatment // Surg. En-dosc. — 2002. — Vol. 16, № 6. P. 975-980.

175. Schirmer B.D., Winters K.L., Edlich R.F. Cholelithiasis and cholecystitis //J Long Term Eff Med Implants. 2005. — Vol. 15(3). — P. 329-338.

176. Sciume C., Geraci G., PiselloF. et al. Integration of operative endoscopy and laparoscopic surgery in the treatment of cholecysto — choledocholithiasis // Ann. Ital. Chir. — 2002. — Vol. 73, № 3. — P. 281-286.

177. Shikata S., Noguchi Y., Fukui T. Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials // Surg Today. 2005. — P. 553-560.

178. Shirai Y., Tsukada H., Ohtani T., Muto T., Hatakeyama K. Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis// Br J Surg. — 1993. —Vol. 80.—P. 1140-1142.

179. Siddiqui T., MacDonald A., Chong P.S., et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials // Am J Surg. 2008. — P. 40-47.

180. Sugiyama M., Atomi Y. Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients 90 years of age and older // Gastrointest. Endosc. — 2000. — Vol. 52, №2.—P. 187-191.

181. Sugiyama M., Atomi Y. Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term, more than 10 years follow-up study // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97, № 11. — P. 2763-2767.

182. Thompson M. H., Tranter S. E. All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct // Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89, № 12.1. P. 1608-1612.

183. Tranter S. E., Thompson M. H. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct // Br. J. Surg. — 2002.

184. Vol. 89, № 12. —P. 1495-1504.

185. Tuske G., VattayP., CsermelyL., Tarnok F. Changes in the treatment of choledocholithiasis // Magy Seb. — 2000. — Vol. 53, № 2. — P. 56-60.

186. Tzovaras G., Zacharoulis D., Liakou P. et al. Timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective non randomized study // World J Gastroenterol. 2006. — Vol. 12. — P. 5528-5531.

187. Van Steenbergen W., Ponette E., Marchal G. et al. Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute complicated cholecystitis in elderly patients // Am J Gastroenterol. — 1990. — Vol. 85. — P. 1363-1369.

188. Vecchio R., MacFadyen B. Laparoscopic common bile duct exploration // Langenbecks Arch. Surg. — 2002. — Vol. 387, № 1. — P. 45-54.

189. Walsh R. M., Slepavicius A. Transduodenal extended sphincteroplasty and removal of ventral duct pancreatic calculi // Am. Surg. — 2002. — Vol. 68, №2. —P. 130-133.

190. Wang Y. C, Yang H. R, Chung P. K, Jeng L. B, Chen R. J. Role of fundusfirst laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis in elderly patients // J Laparoendosc Adv Surg Tech. — 2006. — P. 124-127.

191. Waye J. D., ChopitaN., Goh K. L. et al. Endoscopic sphincterotomy from a worldwide perspective // Gastrointest. Endosc. — 2001. — Vol. 54, № 3. —P. 418-419.

192. Wing-Hong Li, Colin Wai-Ho Chu, Moon-Tong Cheung. Factors for conversion in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: Is timing important // Surgical. Practice. — 2009. — Vol. 13, Issue 2. — P. 42-47.

193. Zacks S. L., Sandler R. S., Brown R. S. A population-based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy // Am J Gastroenterol. — 2002. — P. 34-40.