Ситуационные задачи по мочекаменной болезни

Выполняется цистоскопия. Под визуальным контролем к камню через цистоскоп подводится электрод (в случае электрогидравлического дробления) или сонотрод (в случае ультразвукового дробления) или световод (в случае лазерного дробления) и проводится процедура контактной фрагментации камня с последующим удалением фрагментов специальным приспособлением.

Для механического дробления камня мочевого пузыря по уретре вводится цистолитотриптор, под визуальным контролем камень захватывается браншами и производится его дробление (рис.3-6).

Рис. 3-6. Дробление камня в мочевом пузыре при помощи механического цистолитотриптора

После элиминации конкремента из мочевой системы пациентам проводится метафилактика в зависимости от выявленных факторов риска образования конкрементов и нарушений метаболизма.

В результате изучения темы «Мочекаменная болезнь» студенты должны ЗНАТЬ:

1. Факторы, способствующие камнеобразованию.

2. Клиническую картину почечной колики и оказание помощи больным.

3. Рентгенологические особенности диагноза камня почки.

4. Принципы современного хирургического лечения больных с камнями почки.

5. Принципы дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

6. Показания к дроблению камня мочевого пузыря.

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез у больного с мочекаменной болезнью.

2. Пальпировать почки.

3. Оценивать состояние мочевых путей по данным обзорной урографии и экскреторной урографии.

4. Трактовать эхоскопическую картину при конкрементах почки и мочевого пузыря.

Ситуационные задачи по теме
«Мочекаменная болезнь»

Задача 1. Больной С., 65 лет, жалуется на появление позывов к мочеиспусканию при ходьбе и тряской езде. Иногда происходит прерывание струи мочи.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Что Вы предлагаете для его подтверждения?

3. Какую терапию предлагаете?

Ответ: 1. Можно предположить камень мочевого пузыря.

2. Для уточнения диагноза целесообразно выполнить ультразвуковое исследование мочевого пузыря, цистоскопию и обзорную урографию. Исследования позволят выявить камень в мочевом пузыря и доброкачественную гиперплазию простаты (аденому простаты)

3. При обнаружении камня мочевого пузыря традиционным методом лечения является цистолитотрипсия. При сочетании камня мочевого пузыря с ДГПЖ или склерозом шейки мочевого пузыря выполняется цистолитотомия с аденомэктомией или клиновидной резекцией шейки мочевого пузыря, т.к. эти заболевания затрудняют отток мочи и способствуют камнеобразованию. Может быть выполнена эндоскопическая операция: трансуретральная резекция простаты и трансуретральная цистолитотрипсия.

Задача 2. У больной С., 27 лет, внезапно появились острые боли в поясничной области слева, иррадиирущие в бедро; поведение больной беспокойное, мочеиспускание учащено. Анализ мочи без патологических изменений.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Ваши диагностические мероприятия?

3. Лечебная тактика.

Ответ: 1. Мочекаменная болезнь (камень левого мочеточника), почечная колика слева.

2. Ультразвуковое исследование почек. Расширение полостной системы левой почки будет свидетельствовать о нарушении оттока мочи. Хромоцистоскопия, обзорный снимок мочевой системы. При хромоцистоскопии индигокармин из устья левого мочеточника в течение 10 минут не будет выделяться, на обзорной урограмме в проекции мочевых путей слева может быть выявлена тень, подозрительная на конкремент.

3. При подтверждении диагноза для купирования почечной колики показано внутривенное введение 5 мл баралгина и тепловые процедуры (грелка на поясничную область или теплая ванна) или применение нестероидных противовоспалительных средств. При камне мочеточника диаметром более 5 мм ставится вопрос об экстренной ДУВЛ.

Задача 3. У больного К., 40 лет, в течение трех дней отмечаются боли в пояснице справа, сопровождающиеся повышением температуры тела до 39-40°С, ознобами. Из анамнеза известно, что год назад обнаружен камень в верхней трети правого мочеточника размером 1х1,5 см. Тогда же была предложена операция, от чего пациент отказался.

Объективно: состояние тяжелое, вял, адинамичен. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом Пастернацкого резко положителен справа.

В анализе крови нейтрофилов 16х106/л, палочкоядерных нейтрофилов 21%. В анализе мочи лейкоциты покрывают густым слоем все поля зрения.

1. Ваш диагноз?

2. Какие обследования Вы считаете необходимым провести для подтверждения Вашего предположения?

3. Какую терапию предлагаете?

Ответ: 1. Мочекаменная болезнь (камень правого мочеточника), обструктивный правосторонний острый гнойный пиелонефрит.

2. Ультразвуковое исследование почек, обзорную урограмму и экскреторную урограмму.

3. При подтверждении диагноза традиционным лечением является срочное оперативное вмешательство: нефростомия + декапсуляция почки + уретеролитотомия (при локализации камня в верхней или средней трети мочеточника), при локализации камня в нижней трети мочеточника только нефростомия + декапсуляция почки. После операции интенсивная антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

Контрольные вопросы по теме

«Мочекаменная болезнь»

1. Роль уростаза и хронического пиелонефрита в камнеобразовании.

2. Основные симптомы почечно-каменной болезни.

3. Рентгенологические методы диагностики камня мочеточника.

4. Ультразвуковая диагностика камней мочевой системы.

5. Показания к дистанционной литотрипсии, принцип действия дистанционных литотрипторов.

Рекомендуемая литература по теме
«Мочекаменная болезнь»

1. Вощула В.И. Мочекаменная болезнь: этиология, патогенез, оечение и профилактика. – Минск, 2005.

2. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239.

3. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

4. Филиппович В.А. Диагностика и современные методы лечения мочекаменной болезни (Пособие для студентов лечебного факультета) – Гродно, 2007. – 42с.

5.Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.

Дата добавления: 2014-12-26; просмотров: 1724;

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

Проблемно-ситуационные задачи Пульмонология

1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.

Обоснование :

1) данные анамнеза:

приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;

наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;

2) объективные данные :

при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;

при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.

Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики.

^ Принципы лечения :

Режим полупостельный.

Диета в зависимости от состава камней.

При явлениях воспаления ? антибактериальные препараты.

Источник:

Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов к занятиям по урологии

Для достижения поставленной цели необходимо вспомнить из курса: нормальной анатомии—типы почечных лоханок, участки физиологических сужений мочеточника и мочеиспускательного канала, особенности мужской и женской уретры; органической химии и биохимии — характер солевого осадка мочи при кислой и щелочной реакции ее, pH мочи в норме и патологических состояниях, особенности пуринового обмена; фармакологии — лекарственные препараты, обладающие антибактериальным, противовоспалительным, спазмолитическим действием; патологической анатомии — особенности изменений в почках (воспаление и дилатация чашечно-лоханочной системы), осложнения и исходы заболевания; топографической анатомии и оперативной хирургии — типы оперативных вмешательств на органах мочевой системы (задняя пиелолитотомия, уретеролитотомия, нефрэктомия, резекция почки, нефростомия, цистолитотомия); рентгенология — взаимоотношение костного скелета с почками (форма и положение их), с краем поясничной мышцы, изображение конкрементов, обызвествления участков вен (флеболиты), лимфатических узлов, сегментов почки при туберкулезе и опухоли на обзорном снимке мочевой системы, изображение чашечно-лоханочной системы и нижних мочевых путей на экскреторных урограммах.

Студенты должны приобрести следующие навыки:

1. Собирать анамнез у больного мочекаменной болезнью.

4. Купировать почечную колику.

По данной теме студенты должны знать:

1. Факторы, способствующие камнеобразованию.

3. Клиническую картину почечной колики с объяснением патофизиологии

симптомов.

9. Оперативные методы лечения почечнокаменной болезни.

10. Показания к контактной и дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ).

11. Чрескожную пункционнуто нефро — и уретеролитотомию.

Симптоматология – боль (локализация боли), изменения характера мочеиспускания и

состава мочи, оценка общего состояния организма человека при развитии осложнений мочекаменной болезни.

1.Камни первично образуются в почке, вторично — в мочеточнике.

2.В мочевом пузыре камни бывают первичными и вторичными.

4.По составу камни подразделяются на оксалатные, уратные, фосфатные, редко встречаются цистиновые, ксантиновые, белковые.

8.Хромоцистоскопия оказывает важную помощь в дифференциальном диагнозе почечной колики с аппендицитом, острым холециститом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, внематочной беременностью.

9.Камни бывают рентгенопозитивными и рентгенонегатив-ными.

10.Характерные особенности уратного нефролитиаза:

6) реакция мочи резко кислая — pH меньше 5,5;

11.Рентгеновское обследование больного почечнокаменной болезнью начинают с обзорного снимка мочевой системы. Экскреторная урография выявляет локализацию камня в мочевой системе: почке — расширение чашечек, мочеточнике — гидронефротическая трансформация, симптом Лихтенберга.

12.В настоящее время открытые операции по поводу почечнокаменной болезни применяются лишь у 3-7 % больных (проф. Ю.Г.Аляев, проф.В.Н.Журавлев). Основными способами лечения являются дистанционная и контактная литотрипсии.

15.Возможно растворение (литолиз) мочекислых камней, состоящих из мочевой кислоты или ее солей. С помощью лекарственных препаратов (уралит Y, магурлит, блеморен) изменяют pH мочи до 6,2-6,5, при которых происходит растворение. Дозы препарата подбираются индивидуально в зависимости от pH мочи. Необходима нормализация показателей содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и суточной моче путем назначения аллопуринола.

^ ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знание почечнокаменной болезни необходимо не только специалистам-урологам, но и врачам других направлений. Наиболее частые точки соприкосновения с интернистами:

Одним из ведущих признаков почечнокаменной болезни является микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания. Она нередко трактуется терапевтом как проявление хронического очагового нефрита. Вместе с тем, обзорный снимок мочевой системы или ультразвуковое обследование, позволяют сразу установить диагноз при первом обращении больного к врачу. Почечнокаменная болезнь, осложненная пиелонефритом, может сопровождаться артериальной гипертензией. Нередко такие больные лечатся у терапевтов по поводу гипертонической болезни, несмотря на наличие пиурии, и только целенаправленное урологическое обследование позволяет установить истинную природу заболевания.

^ КАРТА КУРАЦИИ (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ) БОЛЬНОГО КАМНЕМ ПОЧКИ

ИЛИ МОЧЕТОЧНИКА

1 .Паспортную часть:

2.При установлении жалоб:

— изменение количества мочи (олигурия, анурия, полиурия);

— при гематурии выяснить ее характер, последовательность возникновения боли и гематурии.

— наличие медицинской документации;

— результаты амбулаторного исследования мочи и крови;

— факт самостоятельного отхождения конкрементов, их макроскопические особенности и данные лабораторного исследования;

— наличие факторов, предрасполагающих к камнеобразованию.

— обратить внимание на поведение больного, особенно в момент почечной колики;

— при осмотре живота обратить внимание на состояние передней брюшной стенки, наличие, локализацию и характер послеоперационных рубцов;

5.При оценке лабораторных данных обратить внимание:

— пробе Зимницкого на наличие полиурии, гипоизостенурии.

7.При оценке рентгенологических данных:

— на обзорной рентгенограмме мочевой системы отметить состояние костного скелета, наличие тени почек, их расположение и размеры, выраженность тени пояснично-крестцовых мышц, наличие теней, подозрительных на конкремент, установить их локализацию по отношению к позвонкам;

С учетом полученной информации студент обязан установить основной диагноз, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, наметить характер лечения:

— консервативный, предусматривающий: самостоятельное отхождение конремента, литолиз, назначение противовоспалительных препаратов, санаторно-курортное лечение.

1. Больной 65 лет жалуется на позывы к мочеиспусканию при ходьбе и тряской езде. Иногда происходит прерывание струи мочи при мочеиспускании.

Ответ: можно предполагать камень мочевого пузыря. Для уточнения диагноза целесообразны УЗИ, цистоскопия и рентгенография таза. Они позволят выявить рентгенонегативный конкремент и установить наличие гиперплазии простаты или другое препятствие к оттоку мочи. При обнаружении камня мочевого пузыря показана цистолитотрипсия, при сочетании его с гиперплазией простаты или склерозом стенки мочевого пузыря — цистолитотомия с аденомэктомией или клиновидной резекцией шейки мочевого пузыря, так как эти заболевания, вызывая затруднение мочеиспускания, способствуют камнеобразованию.

2. ^ У больной 37 лет внезапно возникла острая боль в правой поясничной области, иррадиирующая в бедро: поведение беспокойное, мочеиспускание учащенное. В анализе мочи свежие эритроциты.

— какие исследования предлагаете провести для уточнения диагноза?

Ответ: почечная колика справа. Для уточнения диагноза целесообразно ультразвуковое исследование и обзорный снимок мочевых путей, хромоцистоскопия. При УЗИ будет обнаружен камень в почке, дилатация чашечно-лоханочной системы при локализации его в лоханке, дилатация вышележащих мочевых путей при камне мочеточника; на обзорном снимке мочевой системы в проекции почки или мочеточника справа может быть обнаружен ренгенпозитивный конкремент; при хромоцистоскопии будет запаздывание или отсутствие выделения раствора индигокармина из устья правого мочеточника. При подтверждении диагноза показана горячая ванна, внутривенное и внутримышечное введение 5 мл баралгина.

3. ^ У больной 40 лет в течение 3 дней боль в пояснице слева, сопровождающаяся повышением температуры тела до 39-40° С, с ознобами, пиурией. Из анамнеза известно, что год назад обнаружен камень верхней трети левого мочеточника размером 3,0*1,0 см, предлагали оперативное лечение, от которого больная отказалась.

Ответ: острый левосторонний калькулезный пиелонефрит. Для уточнения диагноза необходимо УЗИ почек, обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография. При подтверждении диагноза показана срочная операция — уретеролитотомия, нефростомия слева с последующей противовоспалительной терапией.

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

1. В приемный покой доставлен больной 68 лет с жалобами на боль в правой половине живота с иррадиацией в правое бедро. Боль сопровождается тошнотой и рвотой. Слабо выражен симптом Пастернацкого и симптом раздражения брюшины. Поведение больного беспокойное. Диагноз неясен.

— какие урологические исследования позволят установить диагноз?

2. ^ У больного 48 лет при экскреторной урографии установлен дефект наполнения в лоханке левой почки.

3. ^ У больного 28 лет на обзорном снимке мочевой системы в проекции средней трети правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкремент. Несколько дней назад он перенес приступ острой боли в пояснице справа.

— какие исследования необходимы, чтобы определить характер тени?

^ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

б) ______________________

г) ультразвуковое исследование.

б) экскреторная урография;

а) _______________________

в) кристаллы мочевой кислоты или соли мочевой кислоты

б) ________________________

а) электрогидравлическая цистолитотрипсия;

^ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

2.Роль гиперпаратиреоза в камнеобразовании (Стр.259-262)

3.Роль хронического пиелонефрита в камнеобразовании (Стр.262)

8.Данные анамнеза, указывающие на почечнокаменную болезнь (Стр.262-264).

9.Роль рентгенологического исследования в распознавании почечнокаменной болезни

10.Рентгенонегативный конкремент и методы его распознавания (Стр.266-267).

11.Рентгенологические особенности диагностики камня мочеточника (Стр.266-267).

13.Дифференциальный диагноз почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (Cтр.269-271).

14. Профилактика МКБ (Стр.271-272)

20.перкутанная нефролитотрипсия (Стр.280)

21.Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (Стр.281-283).

24.Методы диагностики камня мочевого пузыря (Стр.289).

Цель занятия. научить студентов выявлять больных с вероятным нефрогенным генезом артериальной гипертонии, по данным урологического обследования диагностировать нефрогенную гипертонию, определять принципы лечения.

3.Характерные клинические проявления.

4.Патогенез заболевания.

^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

1.Нефрогенная гипертония может быть вазоренальной, паренхиматозной и смешанной.

2.Вазоренальная гипертония может возникать в следствие:

б) стеноза (врожденного или приобретенного) почечной артерии;

в) венной почечной гипертензии, вызванной перекрутом почечных вен (нефроптоз) или сдавление вен рубцовыми перетяжками.

3.Причиной паренхиматозной гипертонии может быть нарушение васкуляризации почки, ишемия ее, вызванная склерозирующим процессом в результате хронического пиелонефрита.

4.Смешанный тип гипертонии возникает вследствие сочетания двух вышеописанных вариантов.

Больные артериальной гипертонией составляют значительный процент терапевтических стационаров. Знание клинического течения заболевания, характерные признаки нефрогенной гипертонии (молодой возраст больных, высокое диастолическое давление, малоэффективность медикаментозного лечения) позволяют выделить больных нефрогенной гипертонией для более детального урологического обследования.

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

Пульс 80 уд/мин, ритмичный, напряженный. Тоны сердца глухие. Акцент второго тона на аорте. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При аускультации проекции почечных сосудов на передней стенке живота — грубый систолический шум. Дизурии нет.

— ваш предварительный диагноз?

— какие исследования нужно провести для уточнения диагноза?

Ответ: молодой возраст больного, высокие цифры артериального давления, небольшая разница между систолическим и диастолическим давлениями, заболевание, связанное с ушибом поясничной области (возможно, периренальная гематома с последующей организацией и склерозированием паранефральной клетчатки), безуспешность гипотензивной терапии позволяют предположить нефрогенную артериальную гипертонию.

2. ^ Больная 32 лет жалуется на боль в поясничной области, повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст. Больна 3 года.

Временами макрогематурия.

— Ваш предположительный диагноз?

— план обследования?

Ответ: нефроптоз справа, нефрогенная гипертензия. Для уточнения диагноза показана экскреторная урография, аортография в горизонтальном и вертикальном положении тела больной.

.^ Больной 40 лет. В течение 5 лет отмечает тупую боль в поясничной области справа, головную боль, повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст. Неоднократно

находился в урологических стационарах по поводу хронического пиелонефрита. Год назад диагностирована сморщенная почка. В течение года отмечает повышение артериального давления, по поводу чего поступил в клинику.

— Ваш диагноз?

— дальнейшие методы исследования?

.Больная 40 лет отмечает тупую боль в поясничной области, повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст. Больна 6 лет. Правильного телосложения, пониженного питания. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Тени почек не видны. На урограммах замедленное выделение контрастного вещества правой почкой. Мочеточники не расширены.

На аортограмме — сужение правой почечной артерии в месте выхода ее из аорты.

— Ваши лечебные мероприятия?

Правильного телосложения, хорошего питания. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, напряженный. АД 200/120 мм рт. ст. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

— каков генез артериальной гипертонии?

При осмотре рентгенограмм оценить размеры почек, наличие в проекции почек и мочеточников теней, подозрительных на конкременты.

На экскреторных урограммах проследить за своевременностью выделения рентгенконтрастного вещества почками (задержка на стороне поражения). Наличие деформации чашечно-лоханочной системы при уменьшенных размерах почки, колбовидное расширение чашечек. На компьютерных томограммах- уменьшение почки в размерах; истончение, снижение перфузии паренхимы, неровный контур, замедление экскреторной фазы.

3.Дифференциальная диагностика артериальной нефрогенной гипертонии (Стр.409-410).

6.Ценность экскреторной урографии в диагностике артериальной нефрогенной гипертонии (Стр.403).

10.Артериальная гипертония при других заболеваниях почек (Стр.415-416).

1. Цирроз печени осложнился кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

сократить до минимума разговор с больным;

придать пациенту возвышенное, полусидячее положение, ко рту поднесите лоток;

запретить прием пищи;

контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

госпитализировать в хирургическое отделение ЛПУ.

3. Студент рассказывает признаки непригодности крови к переливанию.

Задача 13

На ФАП к фельдшеру обратился мужчина 30 лет с жалобами на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета.

Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Пульс 100 уд./мин. АД 150/80 мм рт.ст.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Расскажите технику сбора мочи по Нечипоренко.

Эталоны ответов

1. Мочекаменная болезнь, осложнившаяся почечной коликой.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

положить на поясничную область справа грелку или сделать больному общую теплую ванну с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей;

ввести для купирования болевого синдрома в/м или в/в баралгин 5 мл, анальгин 50% раствор 2 мл или атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл п/к;

ввести омнопон 2% раствор 1 мл или промедол 2% раствор 1 мл или морфин 1% раствор 1 мл подкожно или внутривенно (для купирования болевого синдрома). Наркотические анальгетики показаны только при отсутствии симптомов «острого живота» и при неэффективности вышеуказанных препаратов;

ввести платифиллин 0,2% раствор 1 мл п/к или раствор но-шпы 2-4 мл или папаверин 2% раствор 2 мл в/м (с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей);

контроль АД, PS для оценки состояния пациента.

госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ.

3. Студент рассказывает технику сбора мочи по Нечипоренко.

Задача 14

Молодая женщина обратилась к фельдшеру здравпункта с жалобами на выраженный, плотный, бледный, незудящий отек лица, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, повышение температуры до 38 0. Это состояние развилось через 30 мин. после инъекции гентамицина.

3. Составьте набор хирургических инструментов для трахеостомии.

Источник:

Тема: « Мочекаменная болезнь»

^ Цель занятия. научить студентов вопросам патогенеза, симптоматологии, диагностики и лечения почечнокаменной болезни для проведения в необходимых случаях дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, оказания первой врачебной помощи при неотложных состояниях (почечная колика, анурия, гематурия) и для своевременного направления больного к врачу-урологу.

2. Провести клиническое обследование больного. Пальпировать почки.

3. Оценивать данные лабораторных исследований мочи и крови, состояние мочевых путей на обзорном снимке мочевой системы, экскреторных урограммах, ретроградной пиелограмме, пневмопиелограмме, цистограмме.

5. Решить вопрос о показаних к операции (плановой или экстренной) или консервативному лечению.

2. Классификацию камней мочевой системы.

4. Основные симптомы почечнокаменной болезни.

5. Осложнения почечнокаменной болезни.

6. Рентгенологические особенности диагноза камня почки и камня мочеточника.

12. Литолиз.

13. Симптомы камня мочевого пузыря.

14. Методы диагностики камня мочевого пузыря.

15. Показания к дроблению камней мочевого пузыря цистолитотомии.

^ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

Основные положения занятия

3.Камнеобразованию способствует затрудненный отток мочи (дискинезия, стриктура, склероз шейки мочевого пузыря, гиперплазия и рак простаты).

5.Камнеобразованию способствует щелочная реакция мочи и инфекция.

6.Основные симптомы почечнокаменной болезни: боль (ноющая в пояснице и почечная колика), гематурия, пиурия, отхождение конкрементов, почечная недостаточность, анурия (секреторные и экскреторная формы).

7.Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить камни почек до 5-6 мм в диаметре и является первым методом, использующимся в дифференциальной диагностике почечной колики и острых заболеваний органов брюшной полости.

а) уратные камни рентгенонегативны и для выявления требуют дополнительно ультразвукового исследования или введения жидкого контрастного вещества или кислорода в мочевые пути;

в) в осадке мочи содержатся кристаллы мочевой кислоты или ее соли — ураты;

г) наличие ультразвуковой дорожки (эхолокации).

13.Методы оперативного лечения – малоинвазивные открытые ретроперитонеоскопические: пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), нефролитолапаксия, уретероскопия, уретеролитотрипсия,

14.Для купирования почечной колики последовательно применяют горячую грелку, горячую ванну, введение спазмолитика и аналгетика (одновременно), блокаду семенного канатика или круглой связки матки по Лорину-Эпштейну, катетеризацию мочеточника, ДУВЛ на высоте колики.

Наиболее частые точки соприкосновения с хирургами и гинекологами :

Нередко приходится дифференцировать почечную колику с рядом острых заболеваний брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, внематочная беременность и т. д.), требующих срочного оперативного вмешательства. Каждому их этих состояний соответствует определенный симптомокомплекс, однако в 25 % наблюдений почечная колика протекает атипично — боль распространяется по всему животу, иррадиирует в подложечную область, сопровождается выраженным парезом кишечника и т. д. что усложняет ее распознавание. Значительную помощь в распознавании острых заболеваний брюшной полости оказывает ультразвуковое исследование, которое выявляет конкремент или расширение мочевых путей на стороне колики. Чрезвычайно важным и простым методом дифференцирования этих состояний является УЗИ почек и мочевого пузыря. При почечной колике нарушается выделение раствора индигокармина из устья мочеточника на стороне поражения при цистоскопии. Однако этот метод является инвазивным и с внедрением ультразвукового исследования стал использоваться гораздо реже в крупных урологических клиниках. Значительную помощь при распознавании острых заболеваний органов брюшной полости может оказать обзорный снимок мочевой системы, выявляющий тени, подозрительные на конкремент, и экскреторная урография, устанавливающая дилатацию мочевых путей или отсутствие выделения контрастного вещества на стороне поражения. Усиление газообразования на стороне почечной колики может быть характерным симптомом обтурации мочеточника камнем при мочекаменной болезни.

Студенту необходимо выяснить:

— Ф.И.О.;

— возраст;

— локализацию и характер боли, наличие иррадиации;

— характер мочеиспускания, в особенности в момент приступа;

— периодическое или постоянное повышение температуры тела, наличие ознобов;

— изменение цвета мочи;

З.При сборе анамнеза:

— время появления первых симптомов, течение заболевания;

— перенесенные операции, в том числе на органах мочевой системы;

— предшествующее лечение — санаторно-курортное, противорецидивное, противовоспалительное;

4. При оценке объективных данных:

— определить тяжесть состояния пациента (активность, частота пульса, артериальное давление, число дыханий);

— определить состояние кожных покровов (бледность, сухость);

— при пальпации живота отметить наличие болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, прощупывается ли почка (пальпация проводится в положении стоя, на боку, на спине); если почка пальпируется, определить ее консистенцию, подвижность, наличие симптома баллотирования, выраженность симптома Пастернацкого.

— в общем анализе крови на число лейкоцитов, наличие сдвига в лейкоцитарной формуле;

— в сыворотке крови на показатели кальция и фосфора, мочевины и креатинина, глюкозы, мочевой кислоты;

— в общем анализе мочи на pH, солевой состав, наличие лейкоцитов, эритроцитов, белка;

6. Оценка данных ультрозвукового обследования почек, мочевого пузыря в наполненном состоянии.

— на экскреторных урограммах определить выделяют ли почки контрастное вещество, характер эвакуации его из почек и мочеточников в мочевой пузырь; архитектонику чашечно-лоханочной системы и мочеточников; при чтении рентгенограмм сопоставить полученные изображения выделенного контрастного вещества с тенью, подозрительной на конкремент; следует помнить, что полипозиционные снимки позволяют провести дифференциальный диагноз конкремента с петрифицированной железой, флеболитом; наличие препятствия к оттоку контрастного вещества выявляет расширение мочеточника (симптом Лихтенберга, он же симптом «указательного пальца»), лоханки и чашечек (гидронефротическая трансформация), что является признаком конкремента;

— на ретроградной пиелограмме с жидким контрастным веществом или пневмопиелограмме обратить внимание на четкость выполнения чашечек, лоханки, мочеточника, наличие дефектов наполнения или усиления тени. Дефект наполнения в чашечно-лоханочной системе или мочеточнике может быть обусловлен рентгенонегатив-ным конкрементом, чаще уратным, или папиллярной опухолью. Для уточнения характера этого дефекта необходимо сопоставить данные ультразвукового исследования почек (при конкременте в связи с его плотностью выявляется ультразвуковая дорожка) с результатом исследования мочи (при конкременте кислая реакция мочи, в солевом осадке кристаллы мочевой кислоты или соли мочевой кислоты — ураты, при папиллярной опухоли — атипичные клетки).

— оперативный — малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая операция (пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия) или дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), нефролитолапаксия, уретеролит отрипсия;

— какую терапию предлагаете?

— ваш предположительный диагноз?

— какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

1. Методы диагностики камня почки:

а) обзорный снимок мочевой системы;

в) ретроградная пиелография;

. Методы диагностики камня мочеточника:

в) _________________________

3. Признаки уратного нефролитиаза:

б) кислая реакция мочи;

(ураты) в осадке мочи;

6. Методы лечения камня мочеточника:

а) уретеролитотомия;

7. Методы лечения камня мочевого пузыря:

1.Роль климатических условий и характер питания в камнеобразовании (Стр.259-262)

4.Характеристика камней мочевой системы по химическому составу (Стр.262)

5.Основные симптомы почечнокаменной болезни (Стр.262-264)

6.Характер гематурии при почечнокаменной болезни (Стр.263).

7.Осложнения почечнокаменной болезни (Стр.284 -286).

(Стр.265-267).

12.»Ложные» камни мочевой системы и методы их распознавания (Стр.266-267).

15.Лечение почечной колики (Стр. 271)

16.Пиелолитотомия и показания к ней (Стр.274-275).

18.Нефролитотомия и показания к ней (Стр.275-276).

19. Эндоскопические методы удаления камней (Стр.277-281).

22. Послдеоперационное веденияч больных (Стр.283-284).

23.Симптомы камня мочевого пузыря (Стр.289 -291).

25.Симптомы камня мочеиспускательного канала. (Стр.291-292).

Тема: «НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ»

^ Студенты должны уметь:

1.Определять артериальное давление в различных положениях тела больного (горизонтальном, вертикальном, после физической нагрузки).

2.Выявлять на урограммах и ангиограммах почек признаки, характерные для нефрогенной гипертонии.

Студенты должны знать:

1.Разграничение артериальной гипертонии на: вазоренальную, паренхиматозную и смешанную.

2.Этиологические факторы нефрогенной гипертонии.

5.Диагностику (лабораторную, рентгенологическую, инструментальную).

6.Лечение различных видов нефрогенной гипертонии.

Для достижения поставленной цели при подготовке к занятию необходимо вспомнить из курса: анатомии — кровоснабжение почек и его варианты; физиологии и патофизиологии — патогенез нефрогенной артериальной гипертонии: патологической анатомии — особенности изменений в почках при хроническом пиелонефрите, ишемии почечной ткани; топографической анатомии и оперативной хирургии — типы операций на почках, на сосудах почки (резекция почки, нефрэктомия, реконструктивные операции на сосудах почки).

а) фибромускулярной дисплазии почечных артерий;

5.Симптоматология зависит от характера изменений. Частым проявлением бывает тупая боль в поясничной области, повышение артериального давления с выраженным повышением диастолического давления. Вместе с тем могут иметь место характерные клинические проявления основного заболевания, послужившего толчком к возникновению нефрогенной гипертонии (нефролитиаз, опухоль почки, травма).

6.Диагностика заболевания складывается из учета данных анамнеза (пиелонефрит, нефроптоз, травма поясничной области), данных лабораторных исследований (длительная лейкоцитурия, микрогематурия, изогипостенурия, бактериурия), урорентгеновского и ультразвукового обследования (изменение формы и размеров почки, деформация чашечно-лоханочной системы, характерная для сморщенной почки, нефроптоз), допплерографии, вазографических признаков (стеноз с постстенотическим расширением, симптом «обгорелого дерева», наличие малососудистых и бессосудистых зон), наличие на венограммах расширения внутриорганных почечных вен, свидетельствующего о венной гипертензии. Может применяться MP и КТ-ангиография.

7.Лечение нефрогенной гипертензии, вызванной хроническим пиелонефритом, заключается в лечении пиелонефрита. При наличии сморщенной почки или участка почки с явлениями сморщивания — нефрэктомия или резекция почки соответственно.

8.При вазоренальной гипертонии — реконструктивные операции на сосудах почки (анастомоз артерии конец в конец после резекции измененного участка, пересадка почечной артерии в аорту, спленоренальный анастомоз, стентирование почечной артерии).

1. Больной 30 лет поступил в клинику с жалобами на повышение артериального давления до 190/120 мм рт. ст. болен после ушиба поясничной области. В течение года безуспешно лечился в терапевтическом стационаре.

Для уточнения диагноза необходимо исследовать артериальное давление в горизонтальном, вертикальном положениях тела больного, после физической нагрузки, а также провести урологическое обследование (урография, сосудистые исследования почек).

Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабоположителен справа. В вертикальном положении тела пальпируется нижний сегмент правой почки. Дизурии нет.

Пульс 84 уд/мин. Тоны сердца глухие. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Временами микрогематурия.

На обзорном снимке мочевой системы тени почек не определяются. Теней конкрементов нет. На урограммах уменьшение размеров правой почки. Деформация чашечно-лоханочной системы (неровность контуров, колбовидное расширение чашечек правой почки).

Ответ: тупая боль в поясничной области, неоднократные вспышки острого пиелонефрита в анамнезе, повышение артериального давления, признаки сморщенной почки при рентгенологическом обследовании позволяют подозревать наличие сморщенной почки справа, нефрогенной гипертонии.

Для уточнения сосудистой архитектоники показано сосудистое исследование правой почки. Удаление правой почки позволит надеяться на ликвидацию артериальной гипертонии или стабилизацию показателей артериального давления.

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНА ОТВЕТА

— какова причина артериальной гипертензии?

2. ^ Больная 22 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, повышение артериального давления до 200/120 мм рт. ст. В 20-летнем возрасте перенесла удар

в поясничную область с кратковременной потерей сознания. Через год при осмотре выявлено повышение артериального давления.

— какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

^ КАРТА КУРАЦИИ (ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ) ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НЕФРОГЕННУЮ ГИПЕРТОНИЮ

При выяснении паспортных данных обратить внимание на возраст больного, профессию. Обратить внимание на несоответствие высоты артериального давления и возраста больного. Отметить какими симптомами проявляется гипертония. Проследить связь артериальной гипертонии с заболеваниями почек в детском возрасте, наличие врожденных аномалий вообще и мочевой системы в частности. Длительная лейкоцитурия тоже должна быть учтена. Эффективность проводимого лечения.

При осмотре больного обратить внимание на цвет кожи, определение артериального давления в различных положениях тела больного, а также после физической нагрузки (ортостатическая гипертония!). Наличие расширения границ сердца, глухость тонов, акцент второго тона на аорте. Пальпация почек в горизонтальном, вертикальном положении тела больного и на боку. Аускультация места проекции почечных артерий.

При ультразвуковой допплерографии сосудов почек отметить признаки стеноза почечной артерии, снижение интраорганной перфузии или признаки венной почечной гипертензии.

На ангиограммах обратить внимание на сужение просвета сосудов с постстенотическим расширением, наличие аневризм, симптома «обгорелого дерева». В нефрографической фазе наличие участков ишемии, определяемых по сниженному нефрографическому эффекту. На феномене Вальсальвы определить степень смещения почки, расширение внутриорганных вен из-за перекрута их (венная почечная гипертензия).

С учетом имеющихся данных определить вид лечения. Консервативное лечение пиелонефрита (длительность лечения, вид медикаментов). Оперативное лечение (резекция почки, нефрэктомия). Реконструктивные вмешательства на сосудах (резекция измененного участка, обходной сосудистый анастомоз, нефропексия при нарушенном венозном оттоке).

с указанием страниц учебника, где можно найти ответы

( Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.)

1.Классификация артериальной нефрогенной гипертонии (Стр.397-398).

2.Патогенез артериальной нефрогенной гипертонии (Стр.399-401).

4.Какие урологические заболевания могут сопровождаться артериальной нефрогенной гипертонией (Стр.404-405).

5.Лечение артериальной нефрогенной гипертонии (Стр.410-413).

7.Виды оперативных вмешательств при стенозе почечной артерии (Стр.410-413).

8.Показания к нефрэктомии при вазоренальной гипертонии (Стр.412-413).

9. Паренхиматорная форма нефрогенной артериальной гипертензии (Стр.414-415).

Источник:

Методические рекомендации по акушерству для преподавателей

Ситуационные задачи

Задача 1.

К. 26 лет обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструации в течение 2 месяцев. С 20 лет состоит на диспансерном учёте у терапевта по поводу ревматического порока сердца. Последние 6 месяцев отмечала появление одышки при ходьбе, физической нагрузке. Данная беременность первая по данным комплексного обследования соответствует 6 неделям. Врач-ревматолог консультировавший беременную дал следующее заключение: ревмокардит, активная фаза. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия. Недостаточность митрального клапана II Б степени.

1. Какой диагноз? 2. Тактика врача акушера-гинеколога.

Диагноз: беременность 6 недель. Ревмокардит, активная фаза. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Недостаточность кровообращения II Б степени. Тактика: показано прерывание беременности путём медаборта.

Задача 2.

Н. 23 лет поступила в роддом с регулярной родовой деятельно­стью. начавшейся 4 часа назад. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках, пульс 88 уд/мин, ритмичный. Схватки через 3 мин по 30-40 сек. Головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 138-140 в 1 мин. Отеков нет. Воды целы. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, раскрытие зева 3 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная. В анамнезе 2 медаборта. Роженица страдает неактивной фазой ревмокардита, недостаточностью митрального клапана.

1. Сформулируйте диагноз. 2.Составьте план ведения данных родов и тактику в послеродовом периоде.

Диагноз: беременность 40 недель. 1 период родов. Ревмокардит. Неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана. Н0. ОАГА. Тактика: роды на данном этапе вести консервативно; произвести раннюю амниотомию; обезболивание, профилактика внутриутробной гипоксии плода; в период изгнания возможно наложение акушерских щипцов, но по акушер­ским показаниям профилактика коллапса после рождения плода, профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, профилактика обострения ревматического процесса в послеродовом периоде.

Задача 3.

Первобеременная Д. 28 лет поступила в роддом с доношенной беременностью и родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад. Схватки через 3-4 мин. по 40 сек. регулярные, средней силы. АД 130-140/90 мм рт.ст. Зрение четкое, головной боли, отёков нет. Белка в моче нет. Из анамнеза установлено то, что состоит на диспансерном учете у терапевта по поводу гипертонической болезни 1Б степени. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, прижата. С/б плода ясное, ритм. 140 уд/мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, раскрытие зева 4 см. Плодный пузырь цел. Костных экзостозов в м/тазу не выявлено.

1. Диагноз? 2. План ведения родов?

Диагноз: 1 период срочных родов. Гипертоническая болезнь I Б степени. ОАГА. Тактика: консервативное ведение родов, ранняя амниотомия, профи­лактика в/утробной гипоксии плода и кровотечения во всех периодах родов.

ТЕМА. Заболевание почек и беременность.

Вопросы

Основные формы заболевания почек? Клиническая характеристика гломерулонефрита? Клинические формы хронического гломерулонефрита?

Характеристика гипертонической формы гломерулонефрита. Характеристика нефротической формы гломерулонефрита. Характеристика смешанной формы гломерулонефрита. Характеристика латентной формы гломерулонефрита.

Исход всех форм хронического гломерулонефрита?

Показания к досрочному прерыванию беременности при гломерулонефрите. Наиболее частые осложнения беременности при гломерулонефрите.

Частота пиелонефрита у беременных. Начальные симптомы пиелонефрита. Диагностика пиелонефрита. Показания к прерыванию беременности при пиелонефрите.

Родоразрешение при пиелонефрите.

Показано ли прерывание беременности при мочекаменной болезни.

Характеристика гидронефроза.

Эталоны ответов

Гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и гидронефроз. Острое и хроническое течение.Гипертоническая, нефротическая, смешанная и латентная формы.

Повышенным АД, изменениями глазного дна, увеличением левого желудочка сердца, акцентом 2 тона на аорте, гематурией, протеинурией, цилиндрурией, отсутствием отёков. Тетрада симптомов: протеинурия, отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, АД остаётся нормальным. Сочетание признаков гипертонической и нефротической форм хронического гломерулонефрита, но степень выраженности их меньше, чем при каждой в отдельности. Микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры в моче, отсутствие повышения АД, отёков.

Переход в терминальную стадию — хроническую уремию.

Острый и обострение хронического гломерулонефрита; гипертоническая и смешанная форма хронического гломерулонефрита; при любой форме, сопровождавшейся почечной недостаточностью. Тяжелый гестоз, преждевременые роды, ПОНРП, сопровождающейся ДВС-синдромом; высокая перинатальная смертность.

12%. Повышение температуры тела до 38-40 0 С, озноб, головная боль, боль в конечностях. Лабораторные исследования мочи (лейкоциты и бактериурия более 10 5 микробных тел в 1 мл мочи), нейтрофильный лейкоцитоз. Третья степень риска: пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Основной путь — влагалищный, при необходимости операции экстраперитонеальное кесарево сечение.

Ситуационная задача

Беременная И, 24 лет, доставлена в обсервационное отделение роддома с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 39,0 0 С, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Беременность первая. Состоит на учёте в женской консультации. Начиная с 1-х недель беременности отмечала боль в поясничной области чаше справа.

Общее состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Симптом поколачивания справа резко положительный АД-130/90 мм рт.ст. пульс — 106 уд. в 1 мин. Живот увеличен за счёт бе­ременной матки, которая легко возбудима, безболезненна при пальпации. Ок­ружность живота — 85 см. высота стояния дна матки- на 26 см выше лона. Положение плода неустойчивое, головка плода определяется над входом в м/таз. С/Б плода — 140 уд. в т мин. ритм.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки чистая, сформирована, цервикальный канал закрыт. Костный таз без патологических изменений. Выделения из влагалища молочного цвета, скудные.

Диагноз. План обследования и лечения беременной.

Какие могут возникнуть осложнения у беременной и плода.

Меры профилактики данных осложнений.

Эталон ситуационной задачи

1. Диагноз: беременность 24-25 недель. Острый правосторонний пиелонефрит. Угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш. Общий анализ крови, мочи, исследование мочи по Нечипоренко, Земницкому, бакпосев мочи, УЗИ почек и матки. Исследование биохимических показателей крови, коагулограмма. Консультация терапевта, уролога, окулиста.

Лечение должно быть комплексное: диета, антибактериальная терапия с учетом результатов бакпосева мочи, дезинтоксикационная терапия, включаю­щая белковые препараты, гемодез, реополиглюкин, глюкозу с витаминами. Десенсибилизирующие и спазмолитические средства. Проведение токолиза матки, профилактика ФПН и гипоксии плода.

3. В 50% случаев может быть тяжёлых гестоз, высокая перинатальная смертность, СЗРП, в/утробное инфицирование плода, сепсис у матери. При проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать, к какой степени риска относится беременная. 1 степень — неосложненный пиелонефрит, 2 степень — хронический пиелонефрит, существовавший до бе­ременности, 3 степень — пиелонефрит и гипертензия или пиелонефрит единственной почки.

ЗАНЯТИЕ № 16

ТЕМА: БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. БЕРАМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЕЗ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. По окончании изучения данной темы занятия, студент должен уметь диагностировать эндокринную патологию у беременных, проанализировать полученные анамнестические, клинические, лабораторные данные и результаты объективных дополнительных методов обследования, составить и обосновать рациональную тактику ведения беременности и родов, профилактику возможных осложнений.

^ ЭТАПЫ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ.

1. В учебной комнате теоретический разбор этиопатогенеза эндокринных заболеваний, решение ситуационных задач.

2. В отделении патологии беременных курации женщин.

3. В родильном блоке участие в родоразрешении беременных с эндокринными заболеваниями и туберкулёзом.

4. В послеродовом отделении курация родильниц, разбор тактики их ведения, лечения, предупреждения возможных осложнений.

5. В отделении новорожденных осмотр детей от матерей с изучаемой патологией.

^ 3. ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ ( В % всего времени занятий).

Введение. Орг. Моменты ( 3% ).

Контроль исходного уровня знаний (до 15% ).

Фронтальный опрос.

Коррекция исходного уровня, методические установки.

3. Самостоятельная работа ( курация, обход, клинический разбор).( 70% ).

4. Приём “выполненной работы”. Контроль достижения цели. (10% ).

Подведение итогов / оценка /. Задание на дом / 2% /.

^ 4. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Тесты и методические рекомендации для студентов по подготовке к занятию и самостоятельной работе. Таблицы, слайды.

Состояние регенеративной функции у больных с гипотиреозом.

Осложнения для матери и плода при гипотиреозе.

Особенность течения заболевания у беременных и основной принцип их ведения.

Эталоны вопросов.

1) 0,1 – 0,3% от общего числа родов.

2) Явный диабет беременных, транзиторный, латентный, особая группа — беременные с угрожающим диабетом.

3) Сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); Сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД); Сахарный диабет III типа – гестационный (ГД), развивающийся у беременных после 28 недель и представляющий собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы при беременности.

4) Основана на наличии гипергликемии и глюкозурии при исследовании ортолуоидиновым методом натощак.

5) Лёгкая форма – уровень глюкозы в крови натощак не превышает 6,66 ммоль / л, отсутствует кетоз. Диабет средней тяжести – уровень глюкозы в крови натощак не превышает 12,21 ммоль / л. кетоз отсутствует или устраняется диетой. При тяжелом диабете уровень глюкозы натощак превышает 12,21 ммоль / л, наблюдается кетоз, сосудистые поражения / ангиопатия сосудов сетчатки, гипертония, ишемическая болезнь миокарда, трофические язвы голени, нефроангиосклероз /.

6) Ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия, булимия, наряду с похуданием и общей слабостью. Кожный зуд, пиорея, фурункулёз.

Выявляется три стадии изменения клиники. I – с 10 недель беременности и продолжается 2 – 3 месяца. Улучшается компенсация диабета. что требует снижения доз инсулина. II – На 24 – 28 нед. Беременности. Понижается толерантность к глюкозе, что нередко проявляется прекоматозным состоянием или ацидозом и требует увеличение доз инсулина. За 3 – 4 недели до родов может быть улучшение общего состояния. III – роды и послеродовый период, в процессе которых есть опасность возникновения метаболического ацидоза. Толерантность к глюкозе повышается. В период лактации потребность в инсулине ниже, чем до беременности.

7) Самопроизвольное прерывание беременности. гестоз. многоводие, воспалительные заболевания мочевыводящих путей. наличие крупного плода и клинически узкого таза, травмы у матери. Функциональная незрелость, перинатальная и ранняя детская смертность. Инфекционные осложнения в послеродовом периоде у матерей, врождённый диабет у детей.

Большая масса тела при рождении, не соответствующая сроку беременности, кушингоподобный вид за счёт увеличения массы жировой ткани. Изменения внутренних органов: гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, снижение веса мозга и зобной железы. Незрелость органов и систем. Метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Перинатальная смертность 5 – 10 %, Частота врождённых аномалий – 6 – 8%. Недоразвитие нижней части туловища – синдром каудальной регрессии.

9) Тщательное обследование при первом обращении для решения вопроса о возможности пролангирования беременности, профилактика и терапия осложнений беременности, рациональный выбор срока и метода родоразрешения, специализированный уход за новорожденным.

10) А) наличие диабета у обоих родителей; б) инсулинрезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу; в) ювенильный диабет. осложнённый ангиопатией; г) сочетание диабета и активного туберкулёза; д) сочетание диабета и резус – конфликта.

11) Не менее 3 раз. При первом обращении к врач, при 20 – 24 нед. беременности, когда часто меняется потребность в инсулине, при 32 – 36 нед. беременности, когда нередко присоединяется гестоз и требуется тщательный контроль за состоянием плода. При этой госпитализации решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

12) От 35 до 38 недель.

13) Должны быть индивидуальны с учётом состояния матери, плода и акушерского анамнеза. При планировании родов через естественные родовые пути следует помнить о часто встречающемся поперечно-суженном тазе у беременных с диабетом, диспропорция у плода между головкой, плечиками, а также высокой вероятности развития клинически узкого таза, аномалии родовых сил. В родах и при операции кесарева сечения продолжается инсулинотерапия.

14) Невынашивание, мертворождения, аномалии развития плода, гестоз.

15) Обязательным компонентом в патогенезе является диффузная гипертрофия. гиперплазия щитовидной железы и её гиперфункция.

16) От 0,19 до 8%.

17) Жалобы беременных специфичны: сердцебиение, повышенная нервозность, быстрая утомляемость, нарушение сна, выпуклость глаз, ув. шеи в области щитовидной железы. Суетливость в поведении, быстрая речь, эмоциональная неустойчивость. В 10% случаев у беременных наблюдается узловой токсический зоб.

18) У большинства рожениц особенностей в течении родов нет. Характерно быстрое течение родов, менее 10 часов. Но заслуживает особого внимания последовый и ранний послеродовый периоды, при которых возможны кровотечения, обусловленные нарушения и в системе гемостаза.

19)Часты осложнения: у 40% — недостаточная лактация; обострение тиреотоксикоза в I-е сутки, при этом в случае резкого обострения заболевания следует прекратить кормление ребёнка, подавить лактацию и начать лечение мерказолилом.

20) резко снижена. Чаще бесплодие, а в случае наступления беременности очень редко донашивание до срока, во всех случаях неблагоприятные исходы.

21)Тяжёлый гестоз, часто эклампсия, глубокие аномлии развития плода, тяжёлая анемия беременных, упорная слабость родовой деятельности.

22)С развитием беременности симптомы гипотиреоза уменьшаются. У больных постоянно принимавших определённые дозы тиреоилина. во II триместре беременности появляется характерный признак гиперфункции щитовидной железы- смена брадикардии тахикардией. В течении всей беременности должна проводится заместительная терапия тиреоидином или его комбинацией с трийодтиронином, в зависимости от степени тяжести и данных лабораторного обследования.

^ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА.

Беременная И, 27 лет при беременности 30 недель обратилась к врачу женской консультации и была направлена в стационар с жалобами на общую слабость, жажду, чувство ненасытного голода, кожный зуд, обильное мочеиспускание, употребление жидкости до 3-5 л / с. Беременная очень хочет сохранить беременность, но беспокоится по поводу того, что в прошлом году при таких же клинических проявлениях у неё при сроке беременности 28-29 недель произошли преждевременные роды мёртвым плодом массой 2800г.

Из анамнеза выяснено то, что менструации с 14 лет, установились сразу по 3 дня, регулярные через 28 дней, умеренные, безболезненные, половая жизнь с 26 лет, настоящая беременность вторая, на учёте в женской консультации не стоит. Считала себя здоровой. Наследственность не отягощена.

Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6*С. АД – 110 70 – 110 75 мм. рт. ст. Пульс ритмичный, 82 уд мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Живот овоидной формы, окружность 96 см, высота стояния дна матки-29 см. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, с/б плода ясное, ритмичное, 134 удара в 1 мин. Размеры таза 25-27-30-20.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сформирована, плотная, длиной 3 см, наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется головка плода. Изменений со стороны костного таза не выявлено.

Клинические показатели крови и мочи в пределах нормы. Уровень глюкозы в крови 10,2 ммоль / л, в моче – 5 ммоль / л. Реакция мочи на кетоновые тела отрицательная.

1. Диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Какие возможны осложнения беременности в подобной ситуации. 4. Диета и лечение беременной. 5. Основные принципы ведения таких беременных

Эталон ситуационной задачи

1Беременность 30 недель. ОАГА. Сахарный диабет.

2.Характерные жалобы, анамнез, гипергликемия и глюкозурия.

3.Невынашивание беременности, гестоз, ФПН, многоводие, внутриутробная гипоксия плода, аномалии развития плода.

4.Тактика ведения беременной определяется совместно с врачом-эндокринологом. Диета должна быть физиологической по содержанию белков, жиров и углеводов, полноценной по содержанию витаминов и энергетически ценных пищевых веществ. Лечение: перорально бутамид по 0,5г 3 раза в день, или хлорпропамид по 0,5г 3 раза в день, или метформин по 0,5г 3 раза в день ежедневно; либо в/м инсулин по индивидуальной дозировке.

5.Постоянное наблюдение акушера и эндокринолога. Регулярное исследование глюкозы в крови и моче. Обязательно 3-кратная госпитализация. при 1 явке, по истечении 20-24 недель, в 32-36 недель беременности. В случае нарушения компенсации диабета или осложнениях беременности немедленное стационарное лечение в любые сроки.

Вопросы к теме туберкулез и беременность.

1.Частота туберкулёза во время беременности.

2.Влияние беременности на туберкулёзный процесс.

3.При каких условиях возможно прогрессирование заболевания при беременности.

4.При каких формах туберкулёза и каких условиях возможно сохранение беременности.

5.Показания для искусственного прерывания беременности.

6.Оптимальные сроки для прерывания беременности.

7.Лечение туберкулёза, лекарственные препараты.

8.Тактика ведения родов, послеродового периода. Прогноз для матери и новорожденного.

Эталоны вопросов.

1.Зависит от распространенности заболевания в данной популяции и регионе.

2.Беременность не повышает степень риска активации процесса с ранее леченными или активными ТБК.

3. Переутомление беременных, плохое питание, несвоевременная профилактика и лечение акушерских осложнений беременности.

4.Свежевыявленные мелкоочаговые процессы, ограниченные фиброзно-очаговые образования, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Основные условия для сохранения беременности: своевременное распознавание, систематическое наблюдение и лечение в туберкулезном диспансере и стационаре.

5.Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, который возникает при прогрессирующем течении любой формы ТБК с образованием каверны; активная форма туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов; двухсторонний, далеко зашедший туберкулез почек.

6. Только ранние (до 12 недель), так как прерывание в более поздние сроки нецелесообразно, поскольку оно способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

7. ПАСК, стрептомицин, изониазид, тубазид, в сочетании с витамином В1, В6, В12, С. При неэффективности препаратов первого ряда, или побочных явлениях, применяют препараты второго ряда- циклосерин, этионамид.

8. роды надо стараться провести через естественные родовые пути, родоразрешающие операции (КС, акушерские щипцы) должны быть резко ограниченны, только по акушерским показаниям или при сердечно-легочной недостаточности. В родах показана дыхательная гимнастика, обезболивающие и спазмолитические средства.

Исход беременности и родов для матери и плода благоприятный при условиях своевременного распознавания процесса и его лечения. Всем новорожденным проводится профилактическая вакцинация БЦЖ. Если у матери закрытая форма ТБК, она может кормить ребенка грудью. После выписки из роддома мать и дитя наблюдаются врачами тубдиспансера, женской и детской консультации.

Ситуационная задача.

Беременная Я. 25 лет поступила на дородовую госпитализацию во 2 акушерское отделение с диагнозом: беременность 36 нед. Очаговый туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации. Жалобы на общую слабость, утомляемость. Больна 8лет, состоит на учёте в тубдиспансере. При сроке беременности 17 недель после тяжёлого гриппа была активизация туберкулёзного процесса. После проведённого лечения противотуберкулёзными препаратами, при отрицательных результатах обследования на БК в мокроте, удовлетворительном общем состоянии была выписана с разрешением на пролонгирование беременности. Наследственность не отягощена. Перенесённые заболевания: в детстве грипп, ангина. Менструальная функция не нарушена. В браке. Половая жизнь с 24 лет, муж здоров. На учёте в ж. к. с 8 недель беременности.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,5*С, пульс – 74 уд. В 1 мин, АД – 110 / 60 мм. рт. ст. Сердце без патологии. В лёгких выслушиваются единичные влажные хрипы. Размеры таза 25-28-32-21 см. Положение плода продольное, головное предлежание. С / б ясное ритмичное 140 уд / мин. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал закрыт. Костных изменений в малом тазу не выявлено.

1.Диагноз. 2. Правильно ли поступили врачи разрешив пролангировать беременность. 3. Тактика ведения беременной. 4. Принципы лечения беременных с туберкулёзом лёгких.

Эталон к ситуационной задаче .

1.Беременность 36 недель. Головное предлежание. Очаговый туберкулез легких в фа-

зе инфильтрации. 2. Врачи поступили правильно, разрешив женщине донашивать беременность, так как у нее с момента взятия на учет был затихший очаговый туберкулез легких. 3. В плане ведения беременности необходимо обследовать женщину на активизацию туберкулезного процесса с повторной рентгенографией легких и исследование мокроты на ВК в течение 3-х дней. 4. Лечение согласовать с фтизиатром учитывает эффективность лекарственных средств и их безвредность для плода.

^ ЗАНЯТИЕ № 17

ТЕМА: Кровотечения во второй половине беременности.

Цель занятия: Развивающая. По окончании изучения этой темы студент должен уметь своевременно оценить тяжесть состояния пациентки и быстро диагностировать нозологические формы заболевания, которое стало причиной развития кровотечения во 2-ой половине беременности. Знать основные правила обследования беременной при подозрении на предлежание плаценты и быстро и четко проводить диф.диагностику с ПОНРП и разрывом матки по рубцу. Знать тактику ведения беременности и методы родоразрешения при маточном кровотечении. Уметь оказывать экстренную помощь при возникновении осложнений после остановки маточного кровотечения. Воспитывающая. При подготовке к данной теме занятия необходимо развивать клиническое мышление и умение правильно собирать акушерский анамнез, провести диф.диагностику между предлежанием плаценты и ПОНРП по клиническим данным Дидактическая. Необходимо отметить актуальность изучаемой темы. На клинических примерах показать схему постановки диагноза при маточном кровотечении в 1 и 2 половине беременности

^ 2. Этапы достижения цели.

1. Показать на клинических примерах особенности течения предлежания плаценты всех степеней тяжести. Научить дифференциальной диагностике различных нозологических форм, сопровождающихся кровотечением во 2-й половине беременности,

2. Составить план по оказанию экстренной помощи при различных формах предлежания плаценты и ПОНРП.

3. Показать организационные мероприятия по борьбе с терминальными состояниями и осложнениями при кровотечениях во 2 –й половине беременности.

^ 3. График проведения занятия (ООД): (в % всего времени занятия)

Введение. Орг.моменты. (3%)

Контроль исходного уровня знаний (до 15%)

• Фронтальный опрос |

• Тест-эталонный контроль.

Коррекция исходного уровня, методические установки. Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход)(70%)

Прием «выполненной» работы. Контроль достижения цели (10%).

Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%)

^ 4. Вопросы для самоподготовки и эталоны.

Какие патологические состояния могут быть причиной кровотечения во второй половине беременности. Предлежание плаценты, ПОНРП, рак шейки матки, полипы и эрозия шейки матки, разрыв варикозного узла, разрыв матки (гистопатический механизм).

Перечислить возможные акушерские операции и методы родоразрешения при частичном предлжании плаценты. а) родоразрешение через естественные родовые пути с при-менением амниотомии. б) кесарево сечение. в) гистерэктомия при истинном вращении ворсин плаценты.

Диф.диагностика предлежания плаценты, ПОНРП и разрывов матки.

См.литературу

Дифференциальная диагностика степени тяжести ПОНРП по клиническим симптомам.

Повышенный тонус матки — один из кардинальных признаков отслойки (не предлежания) плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы Первые симптомы предлежания плаценты появляются в начале Ш триместра беременности с началом изменений в нижнем сегменте матки По мере истончения нижнего сегмента и изменений шейки матки (ее сглаживание и раскрытие) сосуды, связывающие натку к плаценту, разрушаются, что привадит к кровотечению, не сопровождающемуся болями Эритробластоз часто сопровождается предлежанием плаценты, что связано с увеличением размера плаценты, покрывающей большую часть полости матки, включая её нижний сегмент.

Перечислите основные признаки и симптомы, которые характерны для предлежания плаценты. а) определить локализацию плаценты, б) если нет предлежания или ПОНРП, то провести осмотр влагалища в зеркалах, в) исследовать коагуляционный потециал крови, г) оценить состояние плода, д) провести экстренное родоразрешение.

Какие мероприятия следует провести в первую очередь, если у пациентки в 37 нед. беременности возникло кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болями.

В каких случаях возможно проведение влагалищного исследования при подозрении на предлежание плаценты. Только при развернутой операционной.

8. Перечислите признаки и симптомы, характерные для предлежание плаценты.

Первые симптомы предлежания плаценты появляются в начале Ш триместра беременности с началом изменений в нижнем сегменте матки По мере истончения нижнего сегмента и изменений шейки матки (ее сглаживание и раскрытие) сосуды, связывающие натку к плаценту, разрушаются, что привадит к кровотечению, не сопровождающемуся болями Эритробластоз часто сопровождается предлежанием плаценты, что связано с увеличением размера плаценты, покрывающей большую часть полости матки, включая её нижний сегмент.

Перечислите основные признаки и симптомы, характерные для тяжелой формы отслойки плаценты. Тяжелая форма отслойки плаценты характеризуется центральным отслоением плаценты – кровотечение возникает между стенкой матки и плацентой, формируется ретроплацентарная гематома, приводящая к судорожным схваткам и сильной боли в животе. В этой ситуации плод быстро погибает. Наружное кровотечение, если и бывает, то очень незначительное, поскольку отделение плаценты центральное, а не периферическое.

Тяжелая форма ПОНРП приведет к следующим осложнениям: Согласно определению, тяжелая форма отслойки – отслойка более 50% площади плаценты. При таком выраженном отслоении плод часто погибает вследствие недостатка крови и кислорода. С тяжелой формой отслойки плаценты связано и острая почечная недостаточность с некрозом почечных канальцев, икоагулопатия потребления с тромбоцитопенией. Гипертензия обычно обусловлена отслойкой плаценты любой степени тяжести

^ 5. Ситуационные задачи и эталоны.

1. Женщине с диагнозом полного предлежания плаценты провели родоразрешение путем кесарева сечения. После перевода в послеродовую палату появилось сильное кровотечение из влагалище. Укажите вероятные причины кровотечения. Поставьте диагноз.

Диагноз.1-е сутки после операции кесарева сечения по поводу полного предлежания плаценты. Массивное послеродовое кровотечение смешанного генеза. Подозрение на истинное вращение плаценты. После кесарева сечения обычно проводят осмотр полости матки, поэтому причиной кровотечения не должны быть остатки тканей плаценты или разрывы шейки матки. Такое кровотечение может возникать и при нормальной реакции матки на введение окситоцина, поскольку дно матки сокращается хорошо, а нижний сегмент – плохо из-за недостаточной мышечной массы. Коагулопатия потребления может быть вызвана отслойкой плаценты, но не ее предлежанием.

2. Пациентка на сроке беременности 37 недель предъявляет жалобы на околоплодных вод и начавшееся кровотечение из половых путей без родовой деятельности. При обследовании выявлены снижение ЧСС до 90 в мин. и отсутствие вариабельности мгновенных осцилляций. Предположительный диагноз. Какие основные причины могут привести к данной патологии ?

Диагноз. Беременность 37 недель. Преждевременное излитие околоплодных вод. Маточное кровотечение на фоне отслойки частичного (краевого) предлежания плаценты. Подозрение на разрыв сосудов при оболочечном расположении пуповины.

У пациентки клиническая картина предлежания сосудов при этом происходит потеря крови плода, а не женщины. При вскрытии плодного пузыря происходит разрыв плацентарных сосудов, и плод начинает терять кровь При предлежании сосудов возникает дистресс плода, при предлежании плаценты до тех пор, пока у женщины не наступил шок, дистресса плода нет. Пото­му было бы целесообразно исследование мазка крови после окраски поРайту на наличие эритро­цитов плода. Определение биофизического профиля и локализации плаценты было бы полезно, но не настолько важно и экстренно, как определение эритроцитов плода и диагностика возможного глубокого дистресса плода.

3). Повторнородящая,32 лет.Беременность 10-я,роды 3-и.С началом схваток появились яркие кровянистые выделения в умеренном количестве. Общее состояние удов-летворительное,АД 120/8О мм рт.ст. Положение плода продольное,голоака подвижна над входом в малый таз.Сердцебиение плода ясное ритмичное,130 уд/мин. При внутреннем исследовании: открытие наружного зева 4 см, плодный пузырь цел, оболочки шероховатые, справа мягкая ткань по краю зева. Диагноз?Составить план ведения родов.

Диагноз. Срочные 3 роды, краевое предлежание плаценты.

План ведения родов: амниотомия, одновременно гемотрансфузия. Если кровотечение продолжается, то кесарево сечение.

4) В конце беременности у повторнородящей женщины вне родовой деятельности внезапно появились яркие кровянистые выделения. Доставлена в роддом в состоянии средней тяжести с умеренно выраженной анемией. Обследовано: матка мягкая, безболезненная при пальпации: предлежат ягодицы, сердцебиение плода приглу­шенное,160 уд/мин.при развернутой операционной произведено влагалищное исследование, при котором наидено: шейка матки сохранена. цервикальный канал проходим для 1 п.п.,за внутренним зевом определяется плацентарная ткань .Диагноз? Пдан ведения родов?

Диагноз. Беременность 40 недель. Ягодичное предлежание. Центральное предлежание плаценты. Анемия. Внутриутробная асфиксия плода.

План ведения родов: немедленное чревосечение и кесарево сечение. Лечение геморрагического шока и профилактика ДВС-синдрома.

5) Беременность 4-я, предстояли 1-е роды. В анамнезе 2 медаборта, 1 самопроизвольный выкидыш. Поступила по поводу обильного, внезапно начавшегося кровотечения из влагалища в сроке бере­менности 36 недель. Состояние средней тяжести. АД=90/50 мм рт. ст.,пульс 110 уд/мин. Бледность кожных покровов. Матка не напряжена, безболезненная. Положение плода поперечное, сердце­биение приглушенное ,60 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Через своды определяется пастозность. Диагноз? Тактика врача?

Диагноз. Беременность 36 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Поперечное положение плода. Отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2 ст. Начавшаяся гипоксия плода. Тактика: срочно развернуть операционную, произвести кесарево сечение коррекция нарушения свертывающей системы крови, лечение геморрагического шока.

6) Повторнобеременная ,повторнородящая на сроке 37-38 недель поступила в родильный дом с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянные боли по правому ребру матки подтекание околоплодных вод, окрашенных кровью в течение 1 часа. Родовой деятельности нет. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные 110 в мин. АД=80/40 мм рт.ст. Сердцебиение плода не выслушивается. Матка напряжена, ассиметрична, болезненна при пальпации, положение продольное, тазовое предлежание. Размеры таза 25-28-30-20. Диагноз? Тактика? Методы исследования для постановки диагноза.

Диагноз. Беременность 37 –38 недель. Тазовое предлежание. Подозрение на ПОНРП тяжелой степени. Геморрагический шок 2 ст. Антенатальная смерть плода. Преждевременное отхождение околоплодных вод. ОАГА. Тактика. Одновременно проводить экстренную подготовку к оперативному лечению и коррекцию геморрагического шока. Предполагаемый объем операции – гистерэктомия и дренирование брюшной полости. Необходимо дополнительное обследование – гемостазиограмма для оценки стадии ДВС-синдрома.

^ ЗАНЯТИЕ № 18

ТЕМА: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

1. Цель занятия. закрепление теоретического материала по теме «Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах», развитие клинического мышления. Сформировать умение по выполнению практических навыков при работе в родильном зале (признаки отделения и выделения последа, осмотр последа и родовых путей), на большом акушерском фантоме (проводить осмотр и ушивание мягких тканей родовых путей, проводить ручную ревизию полости матки).

2. Этапы достижения цели:

Курация пациенток в род. зале в последовом и раннем послеродовом периодах

Разбор клинического течения и ведения последового и раннего послеродового периодов

Изучение техники применения приемов наружных приемов отделения последа (Абуладзе, Гентера, Митлина, Креде-Лазаревича); осмотра родовых путей в зеркалах и ушивание травм мягких тканей родовых путей (на фантоме)

Разбор вопросов студентов и решение ситуационных задач.

4. Самостоятельная работа (курация родильниц и рожениц, фантомный курс).

5. Прием «выполненной работы». Контроль достижения цели (10%).

6. Подведение итогов. Оценка знаний. Задание на дом (2%).

Фантом для осмотра родовых путей и проведения ручного отделения последа. Инструментарий для осмотра и ушивания травм мягких тканей родовых путей

Источник:

1. Роль уростаза и хронического пиелонефрита в камнеобразовании.

2. Основные симптомы почечно-каменной болезни.

3. Рентгенологические методы диагностики камня мочеточника.

4. Ультразвуковая диагностика камней мочевой системы.

5. Показания к дистанционной литотрипсии, принцип действия дистанционных литотрипторов.

Рекомендуемая литература по теме «Мочекаменная болезнь»

1. Вощула В.И. Мочекаменная болезнь: этиология, патогенез, оечение и профилактика. – Минск, 2005.

2. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239.

3. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

4. Филиппович В.А. Диагностика и современные методы лечения мочекаменной болезни (Пособие для студентов лечебного факультета) – Гродно, 2007. – 42с.

5.Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.

Глава 4. Опухоли мочевой системы опухоли почек

Следует различать опухоли почечной паренхимы и опухоли почечной лоханки. Среди опухолей паренхимы почки чаще всего встречается рак. В настоящее время для обозначения рака, исходящего из эпителия почечных канальцев, используется термин «почечно-клеточный рак» (ПКР), поскольку он отвечает особенностям гистогенеза опухоли.

Среди опухолей почечной лоханки первое место занимает переходно-клеточный рак (опухоль исходит из переходного эпителия). Опухоли почечной паренхимы встречаются в 10 раз чаще, чем опухоли лоханки почки.

Для ПКР 20-30 лет назад была характерна классическая триада местных симптомов: макрогематурия, пальпируемое образование в подреберье и боли в поясничной области на стороне поражения. Наличие у больного классической триады симптомов ПКР, как правило, свидетельствует о запущенности процесса. В последние годы в клинике чаще всего встречаются случаи ПКР, проявляющиеся только одним из трех перечисленных симптомов и чаще всего это боли в поясничной области.

Первым проявлением ПКР иногда бывает так называемый паранеопластический синдром. Паранеопластическим синдромом может проявляться и ряд других злокачественных опухолей: рак легкого, злокачественные опухоли эндокринных желез и др. Вообще под паранеопластическим синдромом следует понимать возникновение неонкологического заболевания, соответствующими клиническими проявлениями у больного, страдающего злокачественной опухолью, причем это заболевание является чаще всего результатом гуморального воздействия опухоли на организм хозяина. При ПКР к паранеопластическим проявлениям относятся: повышение температуры тела, артериальная гипертензия, эритроцитоз, амилоидоз, гиперкальциемия, резко увеличенная СОЭ, анемия вследствие угнетения функции костного мозга (интоксикация, метастазы в костном мозге).

Знание врачом паранеопластического синдрома при злокачественных опухолях имеет большое значение. Так, если у пациента в возрасте 50-60 лет вдруг возникло варикозное расширение вен левого семенного канатика, то врач должен помнить, что первым проявлением рака левой почки может быть именно левостороннее варикоцеле. Следовательно, при обследовании такого пациента обязательно надо исследовать состояние почек.

ПКР диаметром до 5 см протекает в подавляющем большинстве случаев без клинических проявлений, и поэтому опухоли таких размеров выявляются, как правило, случайно в ходе УЗИ или РКТ.

Поэтому в настоящее время основными методами диагностики ПКР являются УЗИ, РКТ и МРТ, позволяющие выявить опухоль почки в доклинической фазе развития.

Метастазирование ПКР почки происходит лимфогенным и гематогенным путями. Наиболее часто гематогенные метастазы появляются в легких, затем следуют печень, кости. Лимфогенные метастазы вначале появляются в забрюшинных лимфатических узлах. Нередко отдаленные метастазы появляются через много лет после проведенного радикального лечения по поводу рака почки.

Рак лоханки почки в силу локализации поражения несколько отличается от ПКР клиническими проявлениями и особенностями метастазирования. Наиболее часто рак лоханки почки проявляется макрогематурией и умеренными болями в поясничной области. Нарушение оттока мочи, вызываемое опухолью, приводит к формированию гидронефроза, а при распространении опухоли и на мочеточник – и гидроуретеронефроза. Метастазирование рака лоханки имеет свои особенности. Кроме лимфогенного и гематогенного метастазирования, раку лоханки почки свойственно имплантационное метастазирование – метастазы появляются на слизистой ниже лежащих отделов мочевыводящих путей. То есть, при раке лоханки метастазы появляются в мочеточнике на стороне поражения и даже в мочевом пузыре.

Задача по терапии с ответом 10

Больная А., 18 лет, студентка, жалуется на периодическое затруднение дыхания (затруднен выдох), “свист в груди”, приступы сухого кашля, особенно частые ночью и утром, субфебрильную температуру, потливость. Заболела 2 недели назад, когда после переохлаждения появился сильный насморк. Температуру не измеряла, не лечилась, продолжала посещать занятия в институте. Через 2-3 дня появились боли в горле, осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, потливость. Через 5 суток проснулась ночью с ощущением затрудненного дыхания, сопровождающегося “свистом в груди” и мучительным сухим кашлем. После горячего питья почувствовала себя лучше, уснула, но утром проснулась с теми же ощущениями. Темп. до 37,50С. Лечилась домашними средствами, банками и горчичниками на грудную клетку, но описанные выше признаки продолжались каждые сутки.

Объективно: темп. 37,30С. Выраженная потливость, небольшая гиперемия слизистой зева. На всем протяжении обоих легких — ясный легочный звук, жесткое дыхание, рассеянные немногочисленные хрипы разной высоты, сухие. Во время формированного выдоха увеличивается количество свистящих сухих хрипов. Остальные данные физикального обследования без особенностей.

Задание к задаче по терапии

1. Установите предварительный диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 10 :

1. Общий анализ крови: эр. — 4,5х1012/л, Нв — 120 г/л, цв.п. — 0,9 ; тромбоциты — 230х109/л, лейкоциты — 10х109/л, пал. — 7%, сегм. — 53%, лимф. — 32%, мон. — 8%, СОЭ — 20 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес — 1020, белок — 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты — 3-5 в п/зр., эр. — нет, цилиндров нет.

3. Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ — умеренно положительный.

4. Анализ мокроты общий: не удалось собрать мокроту.

5. Бактериологический анализ мокроты: не удалось собрать мокроту.

6. Серологическое исследование — высокий титр антител к вирусным антителам и микоплазмам.

7. Рентгенография — прилагается.

8. ЭКГ — прилагается.

9. Исследование функций внешнего дыхания: снижение жизненной емкости легких на 15%, форсированной жизненной емкости легких, снижение пневмотахометрии до 80% от должной.

Эталон ответов к задаче по терапии 10

1. Предварительный диагноз: острый обструктивный бронхит.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование — определение титра антител к вирусам, бактериям, микоплазмам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острой пневмонией.

4. Принципы лечения:
противовоспалительные средства — анальгин, ацетилсалициловая кислота и др.
антибактериальная терапия — антибиотики, сульфаниламидные препараты
противовирусные средства — сывороточный полиглобулин, противогриппозный гамма-глобулин, интерферон
бронхолитическая и отхаркивающая терапия — эуфиллин, бромгексин, термопсис, йодид калия
физиотерапевтическое лечение — щелочные ингаляции, ингаляции бронхолитиков, УВЧ, индуктотерапия, ЛФК.

Задача по терапии с ответом 11

Больной 22 лет поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 390С, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтоватого цвета, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки ноющего характера, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость, потерю аппетита. Неделю назад заболел ОРВИ. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение аспирином и бисептолом, состояние не улучшилось. Вчера вечером был отмечен новый подъем температуры и появились перечисленные выше жалобы.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Одышка в покое с ЧД 22 в 1 минуту. Слабый диффузный цианоз лица. При обследовании системы органов дыхания выявлено усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука на участке площадью 6 см2 угла правой лопатки. Дыхание здесь жесткое, выслушиваются сухие свистящие и мелкопузырчатые звучные хрипы. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс — 96 в 1 минуту., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

Задание к задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 11 :

1. Общий анализ крови: эр. — 4,5х1012/л, Нв — 120 г/л, цв.п. — 0,9 ; тромбоциты — 240х109/л, лейкоциты — 12,0х109/л, пал. — 8%, сегм. — 52%, лимф. — 32%, мон. — 8%, СОЭ — 30 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес — 1020, белок — 0,033 г/л, сахара нет, лейк. — 3-5 в п/зр., эр. — нет, цилиндров нет.

3. Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ — умеренно положит.

4. Анализ мокроты общий: желтоватая, слизисто-гнойная, вязкая, без запаха, эпителий плоский — 2-3 в п/зр., мерцательный — 4-6 в п/зр., альвеолярный — 5-7 в п/зр., лейкоциты — 80-100 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр+кокковая флора.

5. Бактериологический анализ мокроты — высеяна пневмококковая флора, чувствительная к бензилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.

6. Серологическое исследование — титр антител к вирусным антигенам в пределах нормы.

7. Рентгенография легких — прилагается.

8. ЭКГ — прилагается.

Эталон ответов к задаче по терапии 11

1. Предварительный диагноз: острая очаговая пневмония в нижней доле правого легкого неуточненной этиологии.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на ДФА, СРБ, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование — определение титра к вирусным антигенам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым бронхитом, крупозной пневмонией, острым плевритом, очаговым туберкулезом легких, инфаркт-пневмонией, абсцессом легкого.

4. Принципы лечения:
антибактериальная терапия — антибиотики, сульфаниламиды длительного действия и комбинированные сульфаниламиды, нитрофураны, метрогил
бронхолитическая и отхаркивающая терапия — эуфиллин, бромгексин, термопсис, йодид калия
дезинтоксикационная терапия — гемодез, реополиглюкин, плазма
инммунокорригирующая терапия (при затяжном течении) — глюкокортикоиды, интерферон, левамизол, нуклеинат натрия, плазма, иммуноглобулины
симптоматическая терапия — при развитии сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, диуретики, при сосудистой недостаточностти — сульфокамфокаин, кордиамин, при развитии инфекционно-токсического шока — гемодез, альбумин, преднизолон, симпатомиметики, коррекция метаболического ацидоза, борьба с ДВС-синдромом;
при выходе из острой стадии заболевания — физиотерапевтическое лечение (ингаляции щелочей, бронхолитиков, электрофорез хлорида кальция, УВЧ, индуктотермия), ЛФК.

Задача по терапии с ответом 12

Больная Т., 35 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. При просмотре амбулаторной карты выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии. При осмотре лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. АД — 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент П тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови: эр. — 3,0х10/л, Нв — 100 г/л, ц.п.- 0,9, лейк. — 7,8х10/л, формула без отклонений, СОЭ — 35 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес — 1002, белок — 1,0 г/л, лейк. — 4-5 в п/зр., эр. — 5-8 в п/зр, цилиндры гиалиновые, зернистые. Проба Реберга : креатинин — 250 мкмоль/л, клубочковая фильтрация — 30 мл/мин., канальцевая реабсорбция — 97%.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение. Показания к гемодиализу.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 12 :

1. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры — 7,8-4,0 см, паренхима истончена, значительно уплотнена — 0,9 см, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем. Признаки нефросклероза. ЧЛК без особенностей, подвижность почек в пределах нормы.

2. Проба Реберга: см. задачу.

Эталон ответов к задаче по терапии 12

1. Диагноз: хронический гломерулонефрит, латентный (по клинической классификации Тареева), осложнение: ХПН, 3 интермитирующая стадия (по классификации Лопаткина), артериальная гипертензия, анемия.

2. План обследования: УЗИ почек с целью уточнения размеров почек, состояния паренхимы. Проба Реберга.

3. Диф. диагноз: с острой почечной недостаточностью, так как есть гиперкреатининемия. В пользу хронической — протеинурия в анамнезе, сухость, бледность кожи, анемия, гипертония, уменьшение размеров почек по УЗИ.

4. Причина ХПН — латентный гломерулонефрит или латентный пиелонефрит. Наиболее вероятен гломерулонефрит (умеренная протеинурия а анамнезе, нет клиники обострений пиелонефрита: боли, дизурия, повышение температуры тела, лейкоцитурия, по данным УЗИ симметричный процесс в почках). На данный момент диф. диагноз причины ХПН труден. Важно выявление и уточнение стадии ХПН, так как от этого зависит тактика ведения больного.

5. Лечение: низкобелковая диета, некоторое ограничение соли ( так как есть АГ, полное исключение соли при ХПН противопоказано, особенно в начальных стадиях). Водный режим адекватный диурезу, жидкость не ограничивать.

6. Гипотензивные (в данной стадии применение ИАПФ осторожно, опасно снижение клубочковой фильтрации и гиперкалиемия).

7. Энтеросорбенты. Слабительные.

8. Лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином в преддиализный период или во время диализа.

9. Показания к гемодиализу: снижение клубочковой фильтрации 15 — 10 мл/мин, важно не пропустить срок ввода больного в гемодиализ при ХПН.

Задача по терапии с ответом 13

Больной М., 17 лет, при поступлении жалоб не предъявлял. Неделю назад появились катаральные явления, поднялась субфебрильная температура. На 3-й день от начала заболевания заметил изменение цвета мочи — стала красноватая. Направлен в стационар.

При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. АД — 120/80 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отеков нет. При обследовании — общий анализ мочи: уд. вес — 1018, белок — 0,18 г/л, лейк. — 1-2-3 в п/зр., эр. — много в п/зр., цилиндры гиалиновые, зернистые; общий анализ крови : без особенностей.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 13 :

1. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры 10-5 см, паренхима — 19 мм, несколько повышенной эхогенности, ЧЛК не изменен, подвижность почек в положении стоя не увеличена. Теней подозрительных на конкременты не выявлено.

2. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры справа 11-5,5 см, слева 10,5-5 см, паренхима — 16 мм, не уплотнена, однородной структуры. ЧЛК справа деформирован, в нижней чашечке эхопозитивная тень размером 1*0,8 см. Подвижность почек не изменена.

3. Анализ мочи на БК люминесцентным методом: не обнаружено.

4. Проба Зимницкого: дневной диурез — 700 мл, ночной диурез — 500 мл, уд. вес — 1008-1026.

5. Проба Зимницкого: дневной диурез — 900 мл, ночной диурез — 1300 мл, уд. вес — 1001-1006.

6. Уровень креатинина — 88 мкмоль/л, мочевины — 4,0 ммоль/л.

7. Проба Реберга: клубочковая фильтрация — 100 мл/мин., канальцевая реабсорбция — 99%, креатинин крови — 80 мкмоль/л, мин. диурез — 1,1 мл/мин.

8. Проба Реберга: клубочковая фильтрация — 40 мл/мин., канальцевая реабсорбция — 97%, креатинин крови — 250 мкмоль/л, мин. диурез — 1,3 мл/мин.

9. Анализ крови на иммуноглобулины: уровень IgG — 14 г/л(N), IgM — 1,9 г/л (N), IgA — 5,3 г/л (повышены).

10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 10, во всех клубочках отмечается пролиферация клеток мезангия, расширение мезангиального матрикса. Заключение: данная морфологическая картина может быть расценена как мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

11. При иммуногистологическом исследовании в мезангии обнаружены депозиты, содержащие преимущественно IgA. Заключение: IgA нефрит.

Эталон ответов к задаче по терапии 13

1. Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, гематурическая форма.

2. Диф. диагноз: мочекаменная болезнь, травмы почек, опухоли, туберкулез, интерстициальный нефрит.

3. План обследования: УЗИ почек, обзорная урография для исключения конкрементов, новообразований, при необходимости в/в урография, цистоскопия, компьютерная томография.

4. Анализ мочи на БК, туберкулиновые пробы

5. Проба Зимницкого.

6. Уровень креатинина, мочевины. Проба Реберга.

7. Уровень иммуноглобулинов А.

8. Нефробиопсия.

9. Лечение: гематурический гломерулонефрит специального лечения не требует, нетрудоспособность на время макрогематурии. Целесообразно ограничение белка, полезен зеленый чай. Прогноз благоприятный.

Задача по терапии с ответом 14

У больного М., 30 лет, через 2 недели после перенесенной ангины, утром внезапно появились отеки. В анамнезе заболевания почек нет. При поступлении: общее состояние средней тяжести, бледность и одутловатость лица, массивные отеки ног, поясницы, асцит, жидкость в плевральной полости. В легких при аускультации в нижних отделах дыхание ослабленное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД — 190/120 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Общий анализ мочи: уд. вес — 1010, белок — 0,6 г/л, эр. — 50-60 в п/зр., цилиндры: гиалиновые, зернистые. Общий анализ крови: Нв — 120 г/л, эритроциты — 4,6х10/л, лейк. — 8,3х10/л, СОЭ — 20 мм/час.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 14 :

1. Динамика уровня креатинина: 200 мкмоль/л — 130 мкмоль/л -100 мкмоль/л ; 80 мкмоль/л — 90 мкмоль/л — 88 мкмоль/л ; 120 мкмоль/л — 200 мкмоль/л — 350 мкмоль/л (нарастание креатинина в течение трех месяцев).

2. Анализ крови на электролиты: К — 5,3 ммоль/л, Na — 150 ммоль/л, Са — 2,2 ммоль/л, Cl — 97 ммоль/л

3. АСЛ-О — 320 ед.

4. Общий белок: 65 г/л

5. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры 12,5х7 см, паренхима отечная 22 мм, ЧЛК не изменен.

6. Глазное дно: признаки почечной ретинопатии.

7. Глазное дно: диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии и вены не изменены. Патологии не выявлено.

8. Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, корни расширены, слабо дифференцируются.

9. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 8, во всех клубочках отмечается выраженная пролиферация эндотелия капилляров и клеток мезангия с расширением мезангиального матрикса. Мембраны тонкие. Во всех клубочках отмечается наличие лейкоцитов. Морфологическая картина может быть. расценена как острый гломерулонефрит.

10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы корковый и мозговой слой с числом клубочков до 18, в 12 отмечается пролиферация капсулы с формированием полулуний, в оставшихся клубочках диффузная пролиферация клеток мезангия эндотелия, базальные мембраны на отдельных участках разрыхлены. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция. Заключение: экстракапиллярный гломерулонефрит (нефрит с полулуниями).

Эталон ответов к задаче по терапии 14

1. Предварительный диагноз: острый нефритический синдром.

2. Диф. диагноз: острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, начало подострого гломерулонефрита.

3. План обследования: динамика уровня креатинина, электролитов. Уровень противострептококковых антител. Общий белок, фракции. УЗИ почек (увеличение размеров, отек паренхимы). Глазное дно: ретинопатия при хроническом и подостром гломерулонефрите. Рентгенография грудной клетки (признаки застойных явлений). Нефробиопсия.

4. Лечение: при остром — симптоматическое (бессолевая диета, ограничение белка, салуретики, гипотензивные), антиагреганты, антикоагулянты, глюкортикостероиды при неэффективности, при хроническом — патогенетическая терапия, при подостром — пульс-терапия, плазмоферез.

Задача по терапии с ответом 15

У больного С., жителя сельской местности, внезапно поднялась температура до 400С, резко уменьшилось количество мочи, появились боли в пояснице, тошнота, рвота. При поступлении состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже живота единичные петехиальные высыпания, выраженная инъекция сосудов склер. АД — 110/70 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Отеков нет. Диурез — 100 мл.

При обследовании: креатинин — 660 мкмоль/л, мочевина — 27,0 ммоль/л, калий — 6,5 ммоль/л. Общий анализ крови: эр. — 4,1х10/л, Нв — 131 г/л, ц.п. — 0,9; лейк. — 15,2х10/л, эозинофилы — 1%, нейтрофилы: пал. — 12%, сегм. — 65%, лимфоциты — 8%, моноциты — 14%, СОЭ — 46 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес — 1002, белок — 0,38 г/л, лейк. — 1-2-3 в п/зр., эр. — 15-20 в п/зр. УЗИ: резкое увеличение размеров почек.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы необходимы для подтверждения диагноза.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Неотложная терапия. Показания к гемодиализу.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 15 :

1. Кровь на ГЛПС: положительный результат в разведении 1/128, нарастание титров в парной сыворотке.

2. Кровь на лептоспироз: отрицательная.

3. Динамика электролитов: калий — 6,5-7,0-5,8-4,9-3,0-4,5 ммоль/л, натрий — 145-135-129-135 ммоль/л, кальций — 2,3-2,2 ммоль/л, хлор — 110-100-97 ммоль/л.

4. Динамика уровня креатинина: 660-720-500-375-210-100-88 мкмоль/л.

5. Динамика уровня мочевины: 27-34-36,5-28-19-13-7-5,5-5 ммоль/л.

6. Общий анализ крови, общий анализ мочи см. в задаче.

7. УЗИ почек: почки резко увеличены в размерах до 14 на 7,5 см, паренхима отечная, пониженной эхогенности, толщиной 25 мм ЧЛК сдавлен отечной паренхимой.

8. Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента.

Эталон ответов к задаче по терапии 15

1. Предварительный диагноз: ГЛПС. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия.

2. Диф. диагноз: острый пиелонефрит, осложненный ОПН или ОПН другой этиологии.

3. План обследования: кровь на ГЛПС, лептоспироз. Динамика электролитов, креатинина, мочевины, общего анализа крови и мочи. УЗИ почек: увеличение размеров, отек паренхимы со сдавлением ЧЛК извне. Рентгенография грудной клетки: признаки гипергидратации.

4. Принципы лечения:
— неотложная терапия — экстренная госпитализация, диета с ограничением белка, калия, жидкости
— мочегонные лазикс до 1000 мг), осмодиуретики
— инфузионная терапия — объем вводимой жидкости = диурез + 500 мл
— для борьбы с гиперкалийемией: препараты кальция, 40% глюкоза с инсулином
— ликвидация ацидоза: 4% — 200 мл бикарбоната натрия
— профилактическая антибактериальная терапия (кроме нефротоксичных).

5. Показания к гемодиализу: гиперкалийемия выше 6,5 ммоль/л, длительный период олигоанурии (более 3 дней), креатинин более 1000 мкмоль/л, ацидоз, гипегидратация, уремическая энцефалопатия.

Задача по терапии с ответом 16

Больная В., 57 лет, страдает ревматоидным артритом в течение 20 лет. Проводилось лечение преднизолоном, препаратами золота, НПВС. Год назад впервые выявлена протеинурия — 1,3 г/л. В настоящее время появились отеки ног. Для уточнения характера поражения почек поступила в клинику. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД — 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная. Лабораторные данные: Нв — 130 г/л, СОЭ — 64 мм/час, тромбоциты — 483х10/л, общий белок — 42 г/л, альбумины — 19 г/л, креатинин — 120 мкмоль/л, суточная протеинурия — 8,2 г.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования. Какой наиболее достоверный способ диагностики заболевания почек.

3. Между какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 16 :

1. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 12, во всех клубочках утолщение базальной мембраны с удвоением, скудная пролиферация клеток мезангия. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, в строме очаговая лимфоидная инфильтрация. Заключение: мембранозная нефропатия.

2. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы, корковый и мозговой слой с числом клубочков до 6, 2 из которых склерозированы, остальные клубочки обычных размеров, с отложением в капиллярных петлях гомогенных аморфных масс (+ окраска конго-рот). Заключение: амилоидоз почек.

Эталон ответов к задаче по терапии 16

1. Предварительный диагноз: нефротический синдром, который при ревматоидном артрите может быть связан с амилоидозом почек, гломерулонефрите, как системным проявлением РА, лекарственной “золотой” нефропатией.

2. План обследования: закрытая пункционная нефробиопсия.

3. Диф. диагноз: см. выше. Окончательный диагноз после морфологического заключения.

4. Лечение: колхицин 1-2 мг в сутки при амилоидозе, при нефрите — глюкокортикостероиды и/или цитостатики.

Задача по терапии с ответом 17

В терапевтическое отделение поступила больная З., 36 лет, с диагнозом “пневмония”. Больна две недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшилось, температура держалась в пределах 37,5 — 38,20С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта — афты. Частота дыхания до 30 в мин., в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс — 36 в мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-ти месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз “хроническая пневмония”.

Задание к задаче по терапии

1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе.

2. Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Наметьте план обследования.

4. Определите тактику ведения больного.

Эталон ответов к задаче по терапии 17

1. Наличие таких признаков, как диарея, снижение веса, опоясывающий герпес, данные эпидемиологического анамнеза, смерть ребенка от пневмонии (что подозрительно на врожденную ВИЧ-инфекцию) обязывают усомниться в поставленном диагнозе.

2. “Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (3 В, СПИД)”. Характер поражения легких (скорее всего это пневмоцистная пневмония) требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом, опухолью легких.

3. Развернутый анализ крови, кровь на ВИЧ методом ИФА и иммунного блока, кровь на антитела к цитомегаловирусу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты, исследование ВК, рентгенограмма легких, посев кала на флору и дисбактериоз, бактериоскопия кала (криптоспоридии).

4. Для подтверждения диагноза инфекции ВИЧ больной показана комплексная терапия АСТ, бисептолом, средствами, направленными на профилактическое лечение других выявленных оппортунистических инфекций. Перевод в специализированное отделение. Обследование медицинского персонала, имеющего контакт с кровью больной. Об установленном диагнозе больной сообщить с соблюдением деонтологических правил. Консультация психолога (психиатра) для коррекции возможных реакций.

Задача по терапии с ответом 18

Больной К., 53 лет, шофер, обратился в поликлинику 20.10 с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, изменение цвета мочи, небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенно в начале октября с появления большей, чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение аппетита, потерю веса, зуд кожи, темный цвет мочи.

Объективно: состояние средней степени тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких — без патологии. Пульс — 60 в мин., АД — 130/80 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см (размеры по Курлову 16, 12,11 cм). Край мягкоэластической консистенции, заострен, гладкий, слегка болезненный. Селезенку пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвечен. Сознание ясное, настроение плохое, считает, что неизлечимо болен. Эпиданамнез: месяца назад длительно лечился у стоматолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. В стационаре при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие показатели: билирубин общий — 80 мкмоль/л, связанный — 50 мкмоль/л, АСТ — 930, АЛТ — 1460 нмоль/c л, тимоловая проба — ед., сулемовая — 1,8 мл , холестерин — 9,5 ммоль/л. При серологическом исследовании крови обнаружены НвsАГ, антитела к ядерному АГ класса М, НвsАГ.

Задание к задаче по терапии

1. Поставьте диагноз, продифференцируйте.

2. Дайте оценку тяжести состояния.

3. Определите терапевтическую тактику.

4. Перечислите свои мероприятия в очаге.

Эталон ответов к задаче по терапии 18

1. Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по астеновегетативному варианту, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение печени, эпиданамнез, гипербилирубинемия (повышение как связанного, так и свободного билирубина), повышение активности аминотрансферраз, нормальный показатель тимоловой пробы, обнаружение маркеров ОГВ позволяют поставить диагноз “острый вирусный гепатит В”. Зуд кожных покровов, значительное увеличение печени, небольшая потеря веса, повышение холестерина обязывают думать о возможном развитии холестатической формы. Данных за опухоль поджелудочной железы нет.

2. Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде заболевания, нерезкие проявления цитолитического синдрома, умеренную желтуху, следует констатировать средне тяжелую форму ОГВ.

3. Терапевтическая тактика: режим постельный в течение 7-10 дней, стол 5А, обильное дробное питье, ферментные препараты. При продолжающейся циркуляции НвsАГ более 12 дней показана терапия реафероном по 1 млн Ед/день в/м в течение 10 дней (с дальнейшим серологическим контролем).

4. Госпитализация больного ОГВ обязательна, независимо от условий, в которых он проживает. Информация о случае заболевания в центр санэпиднадзора осуществляется подачей формы 58. В периоде наблюдения за очагом заболевания (6 месяцев) особое внимание уделяют лицам, принадлежащим к группам риска и декретированным категориям. Кроме медицинских осмотров необходимо исследование крови на активность АлАТ и НвsАГ сразу же после контакта (и повторно через 1-1,5 месяца). Все контактировавшие с больным, или носителем НвsАГ, а тем более лица из групп риска должны быть иммунизированы вакциной “энжерикс В” в течение 3 дней после получения отрицательного серологического результата на НвsАГ по схеме 0-1-6.

Задача по терапии с ответом 19

Больная К., 32 лет, продавец в магазине “Молоко”, заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4*С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из трех человек. Члены семьи здоровы. Заболевание желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела 38,8*С. Тургор кожи снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс — 96 в мин., ритмичный. АД — 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови.

Задание к задаче по терапии

1. Диагноз и его обоснование.

2. Как следует решить вопрос о госпитализации.

3. Какие документы следует оформить при выявлении больного острой дизентерией.

4. Какие лабораторные исследования следует провести у данной больной.

5. Наметить план лечения больной.

Эталон ответов к задаче по терапии 19

1. Диагноз: острая дизентерия, колитический вариант, средней тяжести. Диагноз основывается на наличии синдрома интоксикации (озноб, повышение температуры тела, головная боль) и дистального колита (схваткообразная боль внизу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью и прожилками крови, спазм и болезненность сигмовидной кишки).

2. Больная подлежит госпитализации по клиническим (средняя тяжесть течения заболевания) и эпидемиологически (относится к декретированной группе) показаниям.

3. Врач, первично установивший диагноз “острая дизентерия”, заполняет амбулаторную карту, экстренное извещение (ф. 58), а при направлении на госпитализацию — выписку из амбулаторной карты и талон на госпитализацию, а также регистрирует больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости.

4. Врачу амбулатории необходимо назначить бактериологическое исследование испражнений больной на бактерии дизентерийной группы.

5. Режим с ограничением физических нагрузок. Диета. Этиотропная, дезинтоксикационная терапия. Спазмолитики, десенсибилизирующие, адсорбирующие и вяжущие средства, репаративные препараты.

Оценить статью