Реабилитация больных с хроническим холециститом
Хронический холецистит это долговременное полиэтиологическое заболевание желчного пузыря, как правило, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыделительной системы.
Различают бескаменный холецистит и хронический калькулезный холецистит, представляющий собой проявление желчно-каменной болезни.
В развитии хронического холецистита основную роль играет инфекция. Наиболее частый возбудитель — кишечная палочка (примерно 40%), реже стафилококки (15%) и энтерококки (15%), стрептококки (10%). В патогенезе играют роль следующие моменты: инфицирование желчи, застой желчи и повреждение стенок желчного пузыря. Факторы, способствующие застою желчи: нарушение режима питания (ритма, качества и количества пищи), эмоциональные перегрузки, гиподинамия, запоры, беременность, органические нарушения оттока желчи, иннервационные нарушения желчного пузыря, нарушения обмена, приводящие к изменению состава желчи (сахарный диабет, ожирение, атеросклероз и др.). В клинической картине отмечаются боли чаще всего ноющего характера, длительные, с локализацией в правом подреберье, иногда спастические кратковременные, что связано с сопутствующей дискинезией желчевыводящих путей; боли иррадиируют в правое плечо, лопатку или спину. Провоцируются боли, как правило, нарушением диеты (обильной жирной, острой или жареной пищей), а также эмоциональными переживаниями, переохлаждением, физическим перенапряжением. Кроме того, больного беспокоят диспептические расстройства ( тошнота, отрыжка, рвота, горечь во рту), а также симптомы нарушения функции кишечника (вздутие, урчание в животе, изменение характера стула).
При выраженном обострении показана госпитализация в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение. При выраженном болевом синдроме или интоксикации постельный режим на 7-10 дней, до улучшения состояния. Диета: в первые 1-2 дня при выраженном обострении возможен прием только теплой жидкости (некрепкий чай, соки с водой, отвар шиповника, минеральная вода). Затем вводится стол № 5. Пищу желательно подавать в протертом виде: слизистые супы, каши, нежирный творог, отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Питание 5-6 раз в сутки. По мере стихания воспалительного процесса диету расширяют.
Медикаментозная терапия состоит в купировании болевого синдрома. Для этого назначаются М-холинолитики, миогенные спазмолитики (папаверин, но-шпа), нитраты, анальгетики (анальгин, баралгин), при выраженном болевом синдроме возможно назначение наркотических анальгетиков. Этиотропная терапия состоит в назначении антибактериальных средств, которые лучше подбирать по результатам посева желчи, полученной при дуоденальном зондировании, на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Выбирают препараты, хорошо проникающие в желчь, — эритромицин, тетрациклин, ампициллин, оксациллин, фторхинолоны, аминогликозиды, нитрофурановые производные. Проводится дезинтоксикационная терапия, тюбажи с сорбитом, ксилитом, сернокислой магнезией, оливковым маслом. По показаниям назначаются желчегонные препараты, прокинетики, ферменты.
Из физиотерапевтических процедур, которые можно использовать на госпитальном этапе, распространены индукотермия, УВЧ-терапия, СВЧ-терапия, амплипульс, ультразвуковая терапия, электрофорез раствора новокаина и сульфата магния, аппликации парафина, озокерита, гальваногрязь на область желчного пузыря. Показало хороший эффект лечение сульфатными минеральными водами («Арзни», «Ессентуки» № 17, Ижевская минеральная вода), оказывающими желчегонное действие, которые принимают по 100-200 мл в теплом виде (35-40 С) 3 раза в день перед едой в зависимости от кислотности желудочного сока (при сниженной — за 30 мин до еды, при нормальной или повышенной — за 1,5 ч до еды).
Лечебная физкультура проводится в щадяще-тренирующем режиме и направлена на восстановление моторики желчевыводящих путей, желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта.
На поликлиническом этапе пациенты находятся на диспансерном учете по Д II или Д III группе. В зависимости от частоты обострений они наблюдаются у терапевта и проходят плановые осмотры от 1 до 3 раз в год, которые могут включать консультацию гастроэнтеролога или хирурга по показаниям. Назначаются клинический и биохимический анализ крови (амилазы, билирубина, трансаминазы и др.). УЗИ печени и желчного пузыря. Корригируются диета, медикаментозное лечение и лечение минеральными водами, по показаниям назначаются физиотерапевтические процедуры, ЛФК, рассматриваются вопросы рационального трудоустройства и санаторно-курортного лечения.
Показанием к санаторно-курортному лечению в местных специализированных санаториях, а также курортах с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью является хронический холецистит при отсутствии склонности к частым обострениям и желтухе, при нормальных СОЭ и количестве лейкоцитов в периферической крови. На курортах используют возможности климатотерапии. Прием минеральных вод способствует сокращению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению в нем воспаления, улучшению физико-химических свойств желчи, уменьшению ее литогенности, улучшению микрофлоры желчного пузыря и функциональных возможностей печени и других органов пищеварения. Правила приема минеральной воды при хроническом холецистите описаны выше. Кроме того, применяют бальнеотерапию (ванны из минеральной воды, хвойные, радоновые ванны). Физиотерапевтические процедуры описаны в разделе госпитального этапа реабилитации. Лечебная физкультуpa проводится в щадяще-тренирующем режиме в виде утренней гигиенической гимнастики и дозированной ходьбы.
Больные хроническим холециститом подлежат динамическому диспансерному наблюдению 6 лет с момента последнего обострения и снимаются с учета при отсутствии обострений.
Источник:
#1. Понятие «функциональное расстройство желудка» не включает:
-гиперсекрецию желудка
-гастро-дуоденальный рефлюкс
+гастроптоз
-пилороспазм
-кардиоспазм
#2. Основными факторами, способствующими формированию функциональных расстройств желудка, являются все перечисленные, кроме:
-анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта ребенка
-неврозы
-наследственность
-воспалительное поражение слизистой оболочки пищевода
+употребление острой и жирной пищи
#3. Для функционального расстройства желудка не характерен:
-периодические боли в эпигастрии после еды
+ признаки хронического поражения желудка на ЭГДС
-тошнота
-отрыжка кислым
-изжога
#4. Выберите из числа предлагаемых препарат, ослабляющий гастроэзофагальный рефлюкс:
-но-шпа
-атропин
-папаверин
+церукал
-анестезин
#5. Какова длительность диспансерного наблюдения ребенка с функциональным расстройством желудка:
-6 месяцев
-1 год
-2 года
+5 лет
-с учета не снимается
#6. Первостепенное значение в развитии первичного гастрита придается:
-частому приему медикаментов
-алиментарному фактору
-нарушению режима дня
-перенесенным кишечным инфекциям
+геликобактер пилори
#7. Преобладающей формой хронического гастрита у детей является:
-хронический гастрит типа А
+хронический гастрит типа Б
-атрофический гастрит
-очаговый гастрит
-хронический гастрит типа С
#8. Гастрит у детей развивается вследствие всех перечисленных причин, кроме:
-перенесенного вирусного гепатита
+нарушения регенерации эпителия
-персистирования в слизистой оболочке пилорического отдела геликобактерий
-длительного приема лекарственных препаратов
-дуоденогастрального рефлюкса
#9. Боль в эпигастральной области может быть связана со всеми перечисленными заболеваниями, кроме:
-хронический гастрит
-хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка
-дискинезия желчных путей
-панкреатит
+хронический колит
#10. Для распространенного гастрита с повышенной секрецией желудка характерно:
+преобладание болевого синдрома над диспепсическим
-превалирование диспепсических явлений
-склонность к поносам
-нестойкая болезненность в эпигастральной области
-склонность к запорам
#11. Антацидное действие оказывают все перечисленные препараты кроме:
-викалин
-де-нол
+гастрофарм
-альмагель
-фосфалюгель
#12. Какова кратность осмотра ребенка с хроническим гастритом в первый год после установления диагноза:
-ежемесячно
+1 раз в три месяца
-1 раз в 6 месяцев
-1 раз в год
-1 раз в 2 месяца
#13. При назначении питания больным рефлюкс-эзофагитом предусматривается все перечисленное, кроме:
-питание дробное, до 7-ми раз в сутки
-малые разовые порции пищи
+употребление молочно-растительных продуктов
-исключение молока и молочных продуктов
-исключение горячей, острой, кислой пищи
#14. Для распространенного гастрита с повышенной секрецией желудка характерно:
+преобладание болевого синдрома над диспепсическим
-превалирование диспепсических явлений
-склонность к поносам
-нестойкая болезненность в эпигастральной области
-склонность к запорам
#15. Когда можно сделать прививку ребенку, выписанному из стационара с диагнозом «Обострение хронического гастрита»?
+через 2 месяца
-через 6 месяцев
-через 1 год
-постоянный медотвод
-через 3 месяца
#16. Локализация болей при гастродуодените:
-эпигастрий
-правое подреберье
-левое подреберье
-около пупка
+пилородуоденальная зона
#17. Для уточнения характера патологического процесса в желудке наиболее информативным исследованием является:
-фракционное желудочное зондирование
-внутрижелудочковая рН-метрия
-ультразвуковое исследование
-рентгеноскопия с контрастной массой
+эндоскопия желудка
#18. При обострении гастродуоденита назначаются все перечисленные средства, кроме:
-альмагель
-трихопол
+минеральная вода
-белласпон
-электрофорез с новокаином
#19. На репаративные процессы в слизистой оболочке при гастродуодените в сочетании с эзофагитом влияют все перечисленные препараты, кроме:
-викалин
-экстракт алоэ
+карсил
-солкосирил
-облепиховое масло
#20. Из предложенных средств физиотерапии гастродуоденита при упорном болевом синдроме наиболее предпочтителен:
-электросон
-электрофорез с бромом на воротниковую зону
-диатермия верхней части живота
-УВЧ-терапия
+электрофорез с новокаином на пилородуоденальную зону
#21. Каков минимальный срок наблюдения за детьми с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта в третьей группе диспансерного учета:
-6 месяцев
+1 год
-2 года
-3 года
-5 лет
#22. При определении группы диспансерного учета для ребенка с хронической гастродуоденальной патологией учитывается:
-кислотность желудочного сока
-состояние других органов
+стадия заболевания
-срок, прошедший после обострения заболевания
-все вышеперечисленное
#23. Противорецидивное лечение больного гастродуоденитом включает все перечисленное, кроме:
-минеральная вода
-викалин
-панзинорм
+гастрофарм
-отвар корня валерианы
#24. Ультразвуковая эхография при болях в эпигастрии используется как отсеивающий метод для обнаружения всех перечисленных заболеваний, кроме:
-дискинезия желчного пузыря
-желчекаменная болезнь
+язвенная болезнь
-хронический гепатит
-панкреатит
#25. Когда можно снять с диспансерного учета ребенка с гастродуоденитом?
-через год после обострения
-через 2 года после обострения
-через 5 лет после обострения
-через 7 лет после обострения
+с учета не снимается
#26. Причинно-значимыми факторами при язвенной болезни являются все перечисленные, кроме:
-психоэмоциональный стресс
-повышение агрессивности кислотно-пептического фактора
-снижение резистентности слизистой оболочки
-геликобактериоз
+непереносимость белков коровьего молока
#27. Повышение уровня соляной кислоты в межпищеварительной фазе секреции наиболее характерно для:
+язвенной болезни
-гастроэзофагального рефлюкса
-дуоденогастрального рефлюкса
-хронического гастрита
-дуоденита
#28. Основным патогенетическим звеном в развитии язвенной болезни является:
-психоэмоциональное напряжение
-нарушение режима питания
-дисбактериоз кишечника
-аллергическая настроенность организма
+снижение резистентности слизистой оболочки
#29. Язвенный дефект у детей наиболее часто локализуется:
-на большой кривизне желудка
-на малой кривизне желудка
-в антральном отделе желудка
+в луковице 12-перстной кишки
-в постбульбарном отделе
#30. Прямыми рентгенологическими признаками язвенной болезни являются:
-усиленная моторика 12-перстной кишки
-гиперсекреция
-ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка
+язвенная «ниша»
-бульбостаз
#31. При локализации язвенного дефекта в луковице 12-перстной кишки характерны все перечисленные симптомы, кроме:
-выраженные боли натощак
-рвота через 3-4 часа после еды
-отрыжка кислым
-изжога
+тошнота по утрам
#32. Наиболее типична иррадиация болей при язвенной болезни:
-в левое подреберье
-в правое подреберье
-в правую лопатку
+в поясничную область
-в правое плечо
#33. Какова кратность осмотров ребенка с язвенной болезнью в первый год после установления диагноза:
-ежемесячно
+1 раз в 3 месяца
-1 раз в 6 месяцев
-1 раз в год
-1 раз в 2 года
#34. Клиническими проявлениями при остром панкреатите являются все, кроме:
-резко возникающие боли выше пупка
-болезненность при пальпации по ходу кишечных петель
-многократная рвота
+мучительная тошнота
-гиперферментемия и ферментурия
#35. Главным параклиническим признакам острого панкреатита являются:
-лейкоцитоз с нейтропенией
-снижение гемоглобина и эритроцитов
+амилаземия
-ацетон в моче
-все перечисленное
#36. При ультразвуковом исследовании при остром панкреатите поджелудочная железа:
-увеличена в размерах и уплотнена
+увеличена в размерах, от нее отходит небольшое число эхосигналов (повышена «воздушность» железы)
-определяются плотные включения («обызвествление» железы)
-картина перидуоденита
-картина хронического гепатита
#37. Патогенетически обоснованный комплекс терапии острого панкреатита включает:
-устранение болевого синдрома
-подавление секреторной активности желудка
-подавление секреторной активности поджелудочной железы
-десенсибилизация
+все перечисленное
#38. Уменьшение агрессивности действия ферментов, их нейтрализация и выведение при о. панкреатите достигаются:
-назначением голода
-наложением холода на живот
-введение антиферментных препаратов
-капельным внутривенным введением гемодеза, электролитов, лазикса
+всего перечисленного
#39. Снятие болевого синдрома в первые дни заболеваний о. панкреатитом достигается назначением любого из перечисленных препаратов, кроме:
-анальгин внутримышечно
-новокаин внутривенно, капельно
-но-шпа внутримышечно
-ганглерон внутримышечно
+платифиллин в таблетках
#40. В клинике хронического панкреатита с постоянным болевым синдромом наблюдаются все признаки, кроме:
-синдром болей в верхней половине живота
-признаки внешнепанкреатической недостаточности
+синдром холестаза
-«уклонение» панкреатических ферментов
-синдром мальабсорбции
#41. Синдром внешнесекреторной недостаточности при о. панкреатите проявляется всем перечисленным, кроме:
-увеличение в кале нейтрального жира
-увеличение в кале содержания мышечных волокон
-увеличение в кале крахмальных зерен
+двугорбая или диабетическая гликемическая кривая после двойной нагрузки глюкозой
#42. При УЗИ хронический панкреатит проявляется следующими изменениями поджелудочной железы:
-увеличением ее размеров
+увеличением ее плотности
-усилением воздушности железы
-изменением контуров железы
-уменьшением ее плотности
#43. Для хронического панкреатита у детей характерны все перечисленное, кроме:
+диарея
-чередование запоров с неустойчивым стулом
-признаки полигиповитаминоза
-похудание
-отрыжка
#44. При пальпации живота у детей с обострением хронического панкреатита характерны:
-живот недоступен пальпации
+болезненность в зоне проекции поджелудочной железы
-болезненность около пупка
-болезненность в правом подреберье
-болезненность в точке Кера
#45. Основными диагностическими критериями хронического панкреатита при проведении дифференциального диагноза с другими заболеваниями являются:
-локализация боли слева выше пупка с преимущественной иррадиацией влево
-синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
+повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче
-изменение плотности железы при УЗИ
-все перечисленное
#46. Вторичные дискинезии желчевыводящих путей обусловлены всеми перечисленными факторами, кроме:
— хронические заболевания желудка и 12-перстной кишки
— нарушение биоценоза кишечника
— пищевая аллергия
— глистная инвазия
+ энцефалопатия
#47. При гипертоническом типе дискинезии желчных путей характерны все перечисленные признаки, кроме:
— боли справа сверху от пупка через 20-30 минут после еды
+ ночные и голодные боли
— увеличение печени
— субиктеричность склер по периферии
— удлинение фазы закрытого сфинктера Одди при дуоденальном зондировании более 10 минут
#48. Какой из перечисленных лекарственных препаратов Вы назначите ребенку с гипертоническим типом дискинезии желчных путей:
— аллохол
— фламин
— экстракт алоэ
+ но-шпа
— витамин В1
#49. Профилактические прививки больным с дискинезиями желчных путей разрешаются:
— через 3 месяца после выписки из стационара
— через 6 месяцев после выписки из стационара
— через 1 год после выписки из стационара
— по показаниям
+ в соответствии с календарем прививок
#50. Какое из перечисленных состояний чаще всего приводит к развитию желчнокаменной болезни:
— дискинезия желудка
— дискинезия кишечника
+ дисхолия
— спазм сфинктера Одди
— недостаточность сфинктерного аппарата
#51. Какой из перечисленных симптомов не характерен для обострения хронического холецистита:
— периодические тупые боли в правом подреберье
— периодические подъемы температуры без катаральных явлений
— обнаружение камней в желчном пузыре при УЗИ
— ускоренная реакция оседания эритроцитов
+ уменьшение щелочной фосфатазы в крови
#52. Диагноз хронического холецистита достоверен при выявлении:
— признаков интоксикации
— болей в правом подреберье
— воспалительной реакции крови
— утолщения стенки желчного пузыря при УЗИ
+ всего перечисленного
#53. При диспансерном наблюдении за ребенком с хроническим холециститом в комплекс противорецидивного лечения включают:
— желчегонные травы
— антибиотики
— витамины группы В
— аскорбиновую кислоту
+ все перечисленное
#54. Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря назначается:
— электрофорез с сернокислой магнезией
— электрофорез с новокаином
— аппликация парафина
+ тюбажи с сорбитом
— все перечисленное
#55. В диете № 5 предусматривается:
— ограничение белка
— ограничение соли
— ограничение продуктов, богатых холестерином
— ограничение углеводов
+ все перечисленное
#56. Подавлению инфекционно-воспалительного процесса в желчном пузыре способствуют все препараты, кроме:
— ампициллин
+ аллохол
— солкосерил
— оксациллин
-эритромицин
#57. Продолжительность поликлинического этапа реабилитации больного холециститом:
— 1 год
— 2 года
— 3 года
— 5 лет
+ с учета не снимается
#58. Профилактические прививки больному хроническим холециститом можно делать:
— через 1 год после обострения
— через 6 месяцев после обострения
— через 3 месяца после обострения
+ через 1,5 месяца после обострения
-постоянный медотвод
#59. Признаками холестаза является все перечисленное, кроме:
— субиктеричность склер и кожи
+ субфебрильная температура
— увеличение печени
— увеличение щелочной фосфатазы
— зуд кожи
#60. Диагноз холецистита наиболее вероятен при обнаружении в дуоденальном содержимом:
— лямблий
— лейкоцитов
— кристаллов холестерина
— слизи
+ эпителия желчного пузыря и протоков
Особенности медицинской реабилитации больных после хирургической операции по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Несмотря на успехи медикаментозной терапии этого заболевания, у части больных применяются хирургические вмешательства, главным образом, по поводу различных осложнений язвенной болезни.
По окончании хирургического этапа лечения, то есть через 2-3 недели после операции, больные испытывают различные недомогания, связанные с существенным изменением состояния органов пищеварения: явления послеоперационного гастрита, эзофагита, анастомозита, недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс и др..
В связи с этим, больные после проведенного оперативного вмешательства на желудке длительное время нетрудоспособны и нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий.
Цели и задачи медицинской реабилитации:
• Предупреждение постгастрорезекционных расстройств;
• Наиболее полное восстановление функции органов пищеварения, нейрогуморальной регуляции и иммунологических процессов в организме больного;
• Скорейшее восстановление трудоспособности после операции и профилактика возникновения поздних послеоперационных расстройств.
Восстановительное лечение больных после операции на желудке должно быть комплексным, длительным и поэтапным.
В системе этапного лечения важная роль принадлежит курортным и преформированным физиотерапевтическим факторам.
Госпитальный этап реабилитации начинается с 1-х суток после операции. Он включает: лечебное питание — обычно на 3-4 сутки после операции, дробное, до 6-8 раз в сутки; минеральные воды — в эти же сроки. Используются маломинерализованные минеральные воды.
Двигательный режим — на 1-е сутки больной встает с постели, если не было дренирующих операций, на 3-4 сутки можно ходить по палате и коридору. Дыхательная гимнастика назначается и проводится ежедневно.
Массаж грудной клетки необходим у больных пожилого возраста и с сопутствующей легочной патологией. Проводят до периода вставания и активизации больного. Проводится медикаментозная терапия и психотерапия.
Поликлинический этап реабилитации проводится в отделениях восстановительного лечения поликлиник и составляет 14-20 дней. Программы реабилитационных мероприятий, проводимых в поликлинике, включают, прежде всего: лечебное питание — стол № 1 (2-3 месяца), с последующей заменой на стол № 5, а затем — № 15.
Физиотерапевтические процедуры начинают проводить через 10-14 дней после операции. Больным показаны: электрофорез кальция, контрикала; электросон; СВЧ-терапия (обладает выраженным обезболивающим действием); ПеМП на эпигастрий.
Через 1,5-2 месяца после операции больным рекомендуют пройти экспертизу на МСЭК. В зависимости от общего состояния больного определяют II или III группу инвалидности сроком не менее, чем на 1 год.
После окончания восстановительного лечения в условиях поликлиники целесообразно направлять больных в местные санатории гастроэнтерологического профиля и специализированные реабилитационные учреждения.
Показания для направления больных в санаторий: состояния после резекции желудка; ушивания перфоративной язвы; дренирующих операций в сочетании с ваготомией при наличии астенического синдрома, синдрома «малого желудка», демпинг-синдрома и гипогликемического синдрома легкой и средней степени тяжести.
Противопоказания: кровотечения в послеоперационном периоде; выраженная общая слабость; демпинг-синдром и гипогликемический синдром тяжелой степени; обострения послеоперационного гастрита, панкреатита, холецистита и пр.; синдром приводящей петли; свищи желудочно-кишечного тракта.
Комплекс реабилитационных мероприятий в санатории включает: лечебное диетическое питание; санаторный режим; питьевые минеральные воды; грязелечение; бальнеолечение; физиотерапия; лечебная гимнастика; массаж.
Особенностью применения минеральных вод является то, что больным после органосохраняющих операций их назначают принимать за 1 час до еды, 3 раза в день, начиная с 1/4 стакана.
Медицинская реабилитация больных хроническим холециститом
Хронический холецистит — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезиями желчевыводящих путей и изменением физико-химических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией).
Лечебные мероприятия при хроническом холецистите предусматривают: лечебный режим; лечебное питание; медикаментозную терапию; физиотерапевтическое лечение; лечение питьевыми минеральными водами; санаторно-курортное лечение.
При обострении хронического холецистита, как калькулезного, так и некалькулезного, больных следует госпитализировать.
Госпитальный этап реабилитации предусматривает: постельный режим (нестрогий) в течение 7-10 дней; лечебное питание — первые 1-2 дня от начала обострения — только питье теплой жидкости (3-6 стаканов в день). После купирования обострения показана диета № 5. Важно, чтобы диета включала достаточное количество клетчатки.
Медикаментозная терапия: антибактериальная; дезинтоксикационная; спазмолитическая (лучше — селективные спазмолитики, нормалдизующие функцию сфинктера Одди (одестон), либо дюспаталин; ферментные препараты; прокинетикипробиотики и пребиотики — по окончании антибактериальной терапии.
Питье минеральных вод — с первых дней в стационаре. При сочетании хронического холецистита с гипотонической формой дискинезии желчевыводящих путей показаны воды: «Арзни», «Боржоми», «Ессентуки» № 17. Их принимают комнатной температуры, 200 мл 3 раза в день.
При сочетании с гипертонической дискинезией желчевыводящих путей — «Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки» № 4, № 20, «Нарзан» № 7. Их подогревают до 40-45 °С. При сниженной секреторной функции желудка воду принимают за 30 мин до еды, при повышенной — через 1,5 часа после еды.
Физиотерапия в острый период включает: ЭП УВЧ на правое подреберье; микроволны на правое подреберье; электрофорез сульфата магния, новокаина, папаверина; СМТ и СМТ-форез новокаина и сульфата магния; ПеМП; ультразвуковая терапия.
Поликлинический этап реабилитации предусматривает: регулярное контрольное обследование пациентов (1-2 раза в год): УЗИ гепатобилиарной системы — 1 раз в год; ФГДС, холецистография — по показаниям; OAK, ОАМ, билирубин и его фракции, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, С-РБ, холестерин, амилаза крови — 1-2 раза в год; санация полости рта.
Профилактическое лечение включает: соблюдение диеты, режима питания; ЛФК; курс приема минеральных вод; физиотерапевтическое лечение — по показаниям.
В фазе полной ремиссии больным хроническим холециститом показано санаторно-курортное лечение.
Больные направляются в местные санатории или на бальнеогрязевые курорты: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Ижевские минеральные воды, Моршин и др.
Противопоказанием для санаторного лечения служат: ранний период после обострения (2-4 месяца); желтуха; холангит.
Основными лечебными факторами, применяющимися в санаториях, являются: лечебный санаторный режим; диетическое питание; минеральные воды; фитотерапия; грязелечение; бальнеотерапия; аппаратная физиотерапия; специальный комплекс ЛФК (для пресса и диафрагмы); массаж.
В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Болезни органов пищеварения у детей. Классификация воспалительных заболеваний билиарного тракта. Симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза. Реабилитация больных с хроническим холециститом. Дезинтоксикационная терапия и витаминотерапия.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Хроническим холециститом называется воспалительный процесс, развивающийся в желчном пузыре. При сочетании с воспалением желчных путей возникает холецистохолангит. Обращаемость в лечебные учреждения детей, страдающих этой патологией, составляет не более 3—4 % случаев от всех гастроэнтерологических заболеваний. Обычно заболевание проявляется у детей старшего возраста, в 2—3 раза чаще встречается у девочек-подростков.
Этиопатогенез
В формировании хронической патологии желчевыводящей системы особое значение придается стойким функциональным расстройствам билиарного тракта, аномалиям желчного пузыря, которые способствуют длительному холестазу.
Воспалительный процесс стенки желчного пузыря может быть обусловлен инфекционными причинами или развиваться абактериально. При ухудшении пассажа желчи по билиарному тракту, изменениях ее коллоидного и бактерицидного состояния, нарушениях иммунологического гомеостаза ребенка инфицирование билиарной системы осуществляется обычно за счет условно-патогенной аутофлоры из кишечного отдела пищеварительного тракта, хронических очагов инфекции (ЛОР-патология, кариес и др.). Причем появлению аутофлоры в желчи во многом способствует дисбиоценоз пищеварительного тракта. Внедрение инфекционных агентов может осуществляться либо путем энтеробилиарного рефлюкса (заброса кишечного содержимого в желчевыводящую систему) или лимфо-, гематогенным путем.
При бактериологическом исследовании желчи чаще всего выявляют энтеропатогенную кишечную палочку, стафилококки, энтерококки, протей и др. Кроме того, вирус гепатита, аденовирусы, энтеровирусы могут способствовать воспалительному процессу в желчном пузыре и желчевыводящих путях. В последнее время в формировании хронической патологии желчного пузыря значительную роль стала играть грибковая инфекция.
Абактериальный вариант воспаления желчного пузыря вызывается панкреатобилиарным рефлюксом — патологическим забросом агрессивного панкреатического сока в билиарный тракт при патологии сфинктера Одди (гипотония, аномалия развития) на фоне гипотонического варианта дисфункции желчного пузыря.
Воспалительному процессу в желчевыводящей системе способствуют аномалии развития желчного пузыря, паразитозы (описторхоз, стронгилоидоз, фасциолез и др.), оказывающие непосредственное повреждение стенки желчевыводящих путей, а также аллергическая предрасположенность организма и некоторые другие причины. Формирование воспалительного поражения билиарного тракта в значительной степени зависит от состояния иммунной системы организма, специфических и неспецифических факторов защиты. Замечено, что воспаление чаще развивается у пациентов из группы часто и длительно болеющих детей, имеющих очаги хронической инфекции.
При воспалительном поражении билиарного тракта у детей редко наблюдаются изолированные формы патологии. Процесс обычно начинается в области шейки и протока пузыря, т. е. возникает шеечно-воронковый холецистит, в дальнейшем воспалительные изменения происходят как в стенке желчного пузыря, так и в желчных протоках (холецистохолангит).
Классификация воспалительных заболеваний билиарного тракта
По локализации: холангит, холецистит, холангиохолецистит.
По течению: острое, хроническое: монотонное, рецидивирующее, непрерывно-рецидивирующее.
По характеру воспаления: катаральное, флегмонозное, гангренозное.
По фазе (периоду) заболевания: обострение, неполная ремиссия, ремиссия.
Клиника
В первое время клиническая картина хронического холецистита практически не отличается от симптоматики, как при дисфункции билиарного тракта. Однако в дальнейшем заболевание приобретает упорное, волнообразное течение, что является кардинальным признаком хронического воспаления желчного пузыря.
Приступы болей в правом подреберье главным образом возникают после физической нагрузки, стрессовых ситуаций, пищевых погрешностей (употребление жирной, высококалорийной пищи и т. д.), после обострения интеркуррентных заболеваний (например, острого тонзиллита, синусита), но в редких случаях — без видимой причины. Характер болевого синдрома во многом определяется типом дисфункциональных расстройств билиарного тракта. Однако боль при хроническом холецистите в отличие от функциональной патологии носит чаще постоянный, реже приступообразный характер, причем приступы болей продолжаются длительное время (от 1 до 3—4 часов), нередко с иррадиацией в правую половину тела. При вялотекущих формах — непостоянная ноющая боль или чувство тяжести в правом боку.
Характерны упорная тошнота, редко рвота, отрыжка, снижение аппетита, расстройства стула. В той или иной степени выражены симптомы хронической интоксикации: головная боль, повышенная утомляемость, расстройства сна, эмоциональная нестабильность, снижение успеваемости в школе. У каждого третьего ребенка с хроническим холециститом наблюдается устойчивая субфебрильная температура.
При объективном осмотре обращают на себя внимание симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза: бледность кожных покровов, тени под глазами, сухость кожи, фолликулярный гиперкератоз и изменения сердечно-сосудистой системы в виде тахи- или брадикардии, лабильности пульса, функционального шума сердца, нередко снижения артериального давления.
При пальпации живота выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки в области правой верхней четверти живота, болезненность в области правого подреберья, стойкие пузырные симптомы. Практически постоянным признаком является увеличение размеров печени, ее болезненность при пальпации.
У 10 % больных наблюдается преходящая желтуха, иногда кожный зуд как следствие стеноза печеночного протока (синдром Мириззи), обструктивного холангита (синдром Ано-Рессле).
При хроническом холецистите всегда имеются клинические признаки поражения других органов пищеварительного тракта, чаще верхнего отдела (хронический гастродуоденит, панкреатит и др.).
Диагностика
Диагноз хронического холецистита подтверждается рядом лабораторно-инструментальных методов исследования. Учитывая, что течение хронического холецистита носит рецидивирующий характер, в период обострения в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В период ремиссии количество лейкоцитов обычно нормальное, нередко — сниженное. При длительном течении холецистита вне обострения типична лейкопения.
Скрининговая гепатограмма указывает на диспротеинемию с увеличением процентного соотношения глобулинов: повышение уровня б,- и (в-глобулинов. При выраженном холестазе на фоне холецистохолангита в сыворотке крови повышается активность экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, р-глюкуронидазы, г-глютамил-транспептидазы. В период ремиссии эти показатели обычно в пределах возрастной нормы.
Наиболее распространенное исследование билиарной системы — дуоденальное зондирование указывает на дисфункциональные изменения желчевыводящего тракта. При микроскопии желчи устанавливаются воспалительные изменения субстрата и значительные нарушения коллоидного состояния: цилиндрический эпителий желчных ходов, лейкоциты (имеют относительное диагностическое значение), кристаллы желчных кислот в большом количестве, детрит, слизь. Важным признаком воспаления считается снижение рН пузырной желчи до 4,0-5,0 при норме более 7,0. Бактериологический анализ желчи обычно выявляет рост условно-патогенной флоры, чаще всего стафилококка, энтеропатогенной кишечной палочки. Для получения достоверных результатов одновременно рекомендуется провести анализ кала на выявление дисбактериоза кишечника.
Решающая роль для правильной постановки диагноза придается ультразвуковому исследованию билиарной системы. Следуя международным критериям установления воспаления желчного пузыря (1998), при хроническом холецистите определяются следующие признаки:
утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря свыше 2 мм;
увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 кв. мм от верхней границы нормы для пациентов данного возраста;
наличие избыточной тени от стенок желчного пузыря;
наличие паравизикальной эхонегативности.
сладж—синдром (неравномерная структура содержимого пузыря, его слоистость).
Применение внутривенной холецистографии также дает возможность выявить форму и функции желчного пузыря, диагностировать аномалии пузыря, наличие конкрементов. Диагностической ценностью для выявления холецистита обладает динамическая гепатобилисцинтиграфия. Отмечают снижение поглотительной, транспортной и выделительной функции гепатоцитов. Однако выполнять эту процедуру можно только детям старше 12 лет.
Магнито-резонансная холангиопанкреатография — относительно новая, неинвазивная холангиографическая методика для выявления как внепеченочных протоковых изменений, так и патологии желчного пузыря, холедохолитиаза, доброкачественных и злокачественных стриктур, аномалий развития протоков, постоперационных изменений.
хронический холецистит пищеварение дети
Лечение
Терапия больных с хроническим холециститом должна быть комплексной и состоит из следующих составляющих: организация режима, лечебное питание, антибактериальная и противовоспалительная терапия, коррекция дисфункций билиарного тракта.
Режим больному назначается в зависимости от его состояния, периода заболевания и с учетом индивидуальных особенностей ребенка. При выраженном болевом синдроме, интоксикации, наличии температурной реакции следует на 3—5 дней рекомендовать полупостельный или постельный режим. Следует помнить, что длительное ограничение двигательной активности ребенка неблагоприятно влияет на течение холецистита, так как способствует задержке желчеотделения.
Лечебное питание
В большинстве случаев за основу питания следует брать нормативы пищевых веществ для здоровых детей. Однако, учитывая характер патологических изменений при патологии желчных путей, питание должно преследовать химическое, механическое и термическое щажение. Принимать пищу рекомендуется до 5—6 раз в сутки, что обеспечивает физиологическое желчеотделение. Надо стремиться к относительно равномерному распределению пищи в течение дня: 1-й завтрак — 20 % от общей калорийности рациона, обед — 30—35 %, полдник — 15 %, ужин — 15—20 %, утренний и вечерний прием кисломолочного продукта — 10 %. Таким образом, в первую половину дня ребенок должен получить 55—60 % от общей калорийности рациона. Ужин должен даваться за 2-3 часа до сна, при этом не следует включать в него мясные блюда. Как и при любой другой гастроэнтерологической патологии, при хроническом холецистите следует тщательно пережевывать пищу, ни в коем случае не переедать.
В период лечения из рациона питания следует исключить продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла: перец, горчица, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, редька, копчености, грибы, соленые продукты, мясные, рыбные, грибные бульоны, острые соусы. Из рациона исключаются тугоплавкие жиры — баранье, свиное, говяжье и гусиное сало, так как в результате нерегулярного поступления желчи в кишечник и снижения активности липазы поджелудочной железы эмульгирование и переваривание жиров ухудшается. Предпочтение следует отдавать жирам со средним размером жирной цепи — растительные масла (подсолнечное, земляного ореха, оливковое и др.), так как для их переработки не требуются значительные количества желчи и ферментов. Не следует также включать в питание кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао и натуральный кофе, шоколадные конфеты, жирную рыбу, колбасные изделия с жиром.
Так как при хроническом холецистите в большинстве случаев наблюдается гипотонический вариант дисфункции желчного пузыря, то больному показаны продукты, обладающие желчегонным эффектом. Показано употребление достаточного количества фруктов, овощей, черного хлеба, что рефлекторно стимулирует эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря.
При гипертоническом варианте дисфункции желчного пузыря больной придерживается щадящей диеты, не вызывающей значительного усиления деятельности желчевыделительной системы. Не следует употреблять в пищу продукты, богатые грубой клетчаткой и способствующие метеоризму: ржаной хлеб, горох, бобы. Не следует употреблять очень холодные блюда и напитки (мороженое, коктейли, газированную воду), они способствуют спазму сфинктера Одди, желчного пузыря и других отделов желчевыводящей системы, что может послужить причиной болевого приступа и усилить явления холестаза.
Такое питание назначается детям не менее чем на 1,5—2 года после последнего обострения. Поскольку диета обеспечивает физиологическую потребность ребенка в основных пищевых веществах, столь длительное ее применение не приносит какого-либо ущерба для организма, обеспечивая ему условия для правильного роста и развития.
Родителям следует строить меню так, чтобы блюда в течение для и недели были максимально разнообразными. Немаловажное значение для аппетита ребенка имеет привлекательный вид блюда, сервировка стола: Детям обязательно следует разъяснить необходимость и важность лечебного питания при этом виде заболевания.
Антибактериальная терапия
Показанием к проведению антибактериальной терапии при обострении хронического холецистита является наличие стойкого болевого синдрома, симптомы интоксикации, температурная реакция, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и воспалительные изменения желчи. Курс антибактериального лечения составляет 7—10 дней.
Учитывая тот факт, что воспалительный процесс в стенке желчного пузыря вызван бактериями рода Entero-bacteriaceae более чем в 50 % случаев, при назначении антибиотиков предпочтение отдают препаратам широкого спектра действия, хотя оптимально при выборе антибиотика руководствуются чувствительностью флоры, высеянной из желчи (в основном порции В). Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия — полусинтетические пенициллины (ампиокс, ампициллицин), цефалоспорины (цефазолин, цефоперазон, цефтриаксон и др.) и аминогликозиды. Преимущественный путь введения антибиотиков — парентеральный. При энтеральном назначении препаратов следует включать в терапию эубиотики для уменьшения подавляющего влияния на кишечную флору.
В случае непереносимости перечисленных антибиотиков возможно использование производных фторхинолона, нитрофуранов, нитромидазолов (интетрикс, макмирор, метронидазол, фуразолидон и др.).
Антибактериальное действие также оказывают никодин (производное амиданикотиновой кислоты и формальдегида, обладающее антибактериальным и желчегонным действием), циквалон. Что касается сульфаниламидов, то в настоящее время они практически не используются в лечении данного заболевания, так как оказывают выраженное нарушение функции печени.
Противопаразитарная терапия необходима при выявлении паразитов, патогенно влияющих на состояние желчевыводящей системы. Однако не следует назначать противопаразитарные средства непосредственно с первых дней лечения, учитывая достаточно высокую фармакологическую нагрузку в эти дни (антибактериальная и противовоспалительная терапия). Противолямблиозные препараты обычно назначают на 10—12-е сутки, отдавая предпочтение метронидазолу (трихопол), макмирору. Лечение проводится по одной из двух схем эрадикации лямблий: 1) два пятидневных курса с интервалом между ними 5 дней («правило трех пятерок»); 2) один десятидневный курс. Эффективность их примерно одинакова, однако первая схема при холецистите предпочтительна.
Большие трудности вызывает эрадикация описторхозной инвазии. Ее следует проводить в период ремиссии заболевания.
Обязательной составной частью терапии больных холециститом должна быть дезинтоксикационная терапия и витаминотерапия. Больному следует назначать больший прием жидкости через рот в виде различных напитков, минеральной воды. По показаниям возможно проведение инфузионного лечения с учетом индивидуальных особенностей организма. В период обострения показаны лечебные дозы витаминов А, С, В, и В6 путем их парентерального введения, в реабилитации — оптимальные курсы витаминов В6 и В12, Е. Следует помнить, что многочисленные комплексы поливитаминов для профилактики гиповитаминоза не используются в лечебной практике, а предназначены для профилактики зависимых состояний в сезонные периоды (осень — зима — весна).
Коррекция дисфункциональных расстройств билиарного тракта.
Так как гипотонические варианты превалируют при холецистите, наибольшее значение имеет применение желчегонных средств, а в период реабилитации — фитотерапия и лечебное использование минеральных вод.
Реабилитация больных с хроническим холециститом
После выписки из стационара за детьми, страдающими хроническим холециститом, устанавливается диспансерное наблюдение. Как отмечалось ранее, лечебное питание ребенок должен соблюдать не менее 1,5—2 лет после последнего обострения, в дальнейшем питание может быть постепенно расширено за счет исключаемых продуктов.
Месячные противорецидивные курсы назначаются 2—3 раза в год и включают в себя препараты, нормализующие дисфункции желчного пузыря в зависимости от типа нарушений моторики и тонуса желчевыводящей системы, по показаниям — противовоспалительная терапия химиопрепаратами 10—14 дней, эрадикация паразитов, санация очагов хронической инфекции (ЛОР-органы, полость рта, кишечник).
Хороший эффект оказывают физиотерапевтические процедуры: электрофорез на область правого подреберья с сульфатом магния, никотиновой кислотой № 10; озокеритовые или парафиновые аппликации № 10; грязелечение. Показаны дуоденальные промывания с антисептическими растворами (нитрофураны, нитромидазолы, настои противовоспалительных трав и др.) 1 раз в неделю, всего № 4.
Минеральные воды назначают месячными курсами 2-3 раза в год за 1—1,5 часа до еды при гиперпродукции соляной кислоты в желудке и за 40-60 минут до еды при сохраненной кислотообразующей функции. Фитотерапия по 10—14 дней в месяц 2—3 раза в год. Показано санаторно-курортное лечение в местных санаториях через 3—6 мес. после обострения, в дальнейшем (на 2—3-м году после последнего обострения) на таких курортах, как Железноводск, Ессентуки, Трускавец, Миргород, Анапа.
Литература
1. Детская гастроэнтерология. Руководство на компакт-диске. Под общей редакцией С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. Москва, 2001 г., 692 MB.
2. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л., Медицина, 1991. — 224 с.
3. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии. Международный бюллетень: Гастроэнтерология, 2001, №5.
4. Избранные лекции по гастроэнтерологии // Под ред. В. Т. Ивашкина, А. А. Шептулина. — М.: МЕДпрсс, 2001. — 88 с.
