Принципы консервативной терапии при мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь является широко распространенной проблемой современного общества, что напрямую связано с особенностями жизни людей в настоящее время. Вредная пища, сидячий образ жизни и минимальное количество физической активности, нарушения питьевого режима непосредственно влияют на возникновение нарушений функций почек с последующим формированием в них камней. Лечение мочекаменной болезни является сложным и длительным процессом, требующим, прежде всего, ответственного отношения пациента к собственному здоровью.

Консервативное лечение мочекаменной болезни: основные методы

Консервативное лечение мочекаменной болезни применяется в основном на ранних стадиях заболевания, при мочекислом диатезе, небольших камнях, которые могут отходить самостоятельно, а также при условии отсутствии тяжелых осложнений заболевания. Консервативное лечение мочекаменной болезни должно быть комплексным и направленным, прежде всего,  на устранение причины заболевания и механизмов формирования камней, на устранение симптомов заболевания, а также на предупреждение его осложнений. При небольших камнях консервативных методов лечения может быть вполне достаточно для полной их ликвидации.

Консервативные методы лечения мочекаменной болезни:

• лечение почечной колики при мочекаменной болезни;
• диета и питьевой режим для лечения мочекаменной болезни;
• консервативные методы дробления камней в мочевыводящих путях.

Лечение почечной колики при мочекаменной болезни

Приступ почечной колики, сопровождаемый гематурией, является главным симптомом мочекаменной болезни, требующим незамедлительного лечения. Прежде всего, при приступе почечной колики необходимо устранить болевые ощущения у пациента. С этой целью для пациента делают теплую (37°С) ванную и назначают спазмолитические и обезболивающие препараты. Зачастую этих методов лечения бывает достаточно для купирования болевого синдрома. Если боль не утихает, выполняют новокаиновую блокаду семенного канатика у мужчин и места прикрепления круглой связки матки к брюшной стенке у женщин. Если все вышеуказанные методы неэффективны – пациенту проводят катетеризацию и стентирование мочеточника: при восстановлении оттока мочи быстро снимается болевой синдром.

Диета и питьевой режим для лечения мочекаменной болезни

Подбор диеты для лечения мочекаменной болезни зависит от того, избыток каких солей, приводящих к образованию камней в почках, наблюдается у пациента:

• при выделении кристаллов оксалатов кальция из рациона пациента убирают продукты, богатые на щавелевую кислоту и кальций: салат, щавель, какао и шоколад, большинство молочных продуктов;
• при уратурии запрещается употребление мясных и рыбных бульонов, печени и почек, копченостей и мясных и рыбных консервов. Рекомендуется увеличить в рационе количество овощей, фруктов и черного хлеба;
• фосфатурия требует полного исключения жиров, мяса и белого хлеба, а также уменьшения количества употребляемых овощей в рационе пациента.

Важным моментом в лечении мочекаменной болезни является увеличение диуреза, при отсутствии противопоказаний. Количество суточной употребляемой жидкости необходимо увеличить до 3 литров в день, употреблять жидкость следует равномерно на протяжении дня. Показано также употребление настоек мочегонных средств.

Консервативные методы дробления камней в мочевыводящих путях

При небольших камнях эффективными являются консервативные методы их удаления из просвета мочеточника. Для этого используются специальные урологические инструменты: расширитель Дурмашкина, катетер-петлю Пашковского, Цейсса и корзинку Дормиа.

С помощью этих инструментов можно осторожно обойти камень и крепко его ухватить и извлечь, в некоторых случаях с помощью петли выполняют предварительное дробление камня. В настоящее время широко применяется консервативное дробление камней с помощью ультразвука, лазера или электрогидравлического удара под контролем оптической системы. Если камень не удается удалить консервативными методами лечения – необходимым является  проведение безотлагательного оперативного вмешательства.

Мочекаменная болезнь – заболевание, характеризующееся появлением в мочевыделительных органах (почках, мочеточниках, мочевом пузыре) твердых камнеподобных образований. По своей сути мочевые камни являются кристаллами, возникшими из солей, растворенных в моче.

Появление инородных тел в мочевыводящем тракте приводит к повреждению слизистой оболочки и воспалению, вызывающим типичную клиническую картину болезни.

Оглавление:   Причины мочекаменной болезни  Мочекаменная болезнь: симптомы заболевания  Лечение мочекаменной болезни  - Консервативное лечение мочекаменной болезни  - Мочекаменная болезнь: лечение в домашних условиях  - Хирургические методы  4. Профилактика мочекаменной болезни  5. Осложнения мочекаменной болезни

   Оксалатные камни в почках  Уратные камни в почках  

Причины мочекаменной болезни

Это заболевание является полиэтиологичным, то есть к его развитию приводят несколько факторов. Чаще всего мочекаменная болезнь развивается у людей в возрасте 20-45 лет, причем мужчины страдают от нее в 2,5-3 раза чаще, чем женщины.

К факторам, способствующим камнеобразованию в почках, относятся:

• генетическая предрасположенность;
• питье воды, богатой определенными минеральными солями;
• недостаточный водный режим – потребление малого количества жидкости;
• малоподвижный образ жизни;
• употребление в пищу продуктов, богатых пуриновыми соединениями (мясо, из овощей – шпинат, фасоль).

Особое место среди причин мочекаменной болезни занимают болезни разных органов:

1. Инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящего тракта: пиелонефрит, цистит, уретрит.
2. Болезни желудка и других органов пищеварительного тракта: гепатит, гастрит, панкреатит и другие.
3. Врожденные и приобретенные аномалии почек и мочеточников.
4. Заболевания обмена веществ: подагра, гиперпаратиреоз.

Все вышеуказанные состояния приводят к изменению кислотно-основного равновесия в организме, что и ведет к образованию камней в почках.

Мочекаменная болезнь: симптомы заболевания

Признаки мочекаменной болезни отличаются своим разнообразием – от полного отсутствия клинических симптомов до таких серьезных явлений, как почечная колика и блок почки.

   Почечная колика – формы, причины, симптомы и лечение

Ведущие симптомы мочекаменной болезни, или на что жалуются пациенты:

• жжение и резь над лобком и в мочеиспускательном канале при мочеиспускании – объясняются самопроизвольным выхождением мелких камушков, так называемого «песка»;
• боли в пояснице, связанные с резкой сменой положения тела, резкой встряской, обильным питьем (особенно после употребления таких жидкостей, как пиво и рассолы). Боли возникают из-за незначительного смещения камней;
• гипертермия (высокая температура) – свидетельствует о выраженной воспалительной реакции на камень в месте его контакта со слизистыми оболочками, а также о присоединении инфекционных осложнений;
• почечная колика – самое неприятное осложнение мочекаменной болезни, проявляющееся резкими болями в пояснице с иррадиацией (распространение) их по ходу мочеточника, может отмечаться иррадиация боли в ногу, в живот;
• пациенты часто отмечают помутнение мочи, а также появление в ней крови (характерно для почечной колики).

Характер болей и их месторасположения могут дать врачу информацию о месте расположения камней: в самой почке, мочеточнике или мочевом пузыре. Подтвердить это предположение помогают рентгенография и ультразвуковое исследование.

На самых ранних стадиях болезнь может ничем не проявляться – камни в почках часто обнаруживают случайно при прохождении медосмотра. Иногда даже большие камни ничем не проявляются, пока пациент не испытает приступ почечной колики.

Лечение мочекаменной болезни

   Лечение камней в почках: особенности хирургического и консервативного лечения

В терапии мочекаменной болезни применяют как консервативные методы – с помощью таблеток и уколов, так и хирургические – проводят операции по удалению камней.

Консервативное лечение мочекаменной болезни

Для устранения болевого синдрома применяют анальгетики, на скорой помощи и в больнице могут быть использованы даже наркотические препараты. Облегчают боль также спазмолитические препараты – на фоне хорошей спазмолитической терапии камень может самостоятельно выйти.

Для растворения конкрементов используют препараты, изменяющие кислотно-основное равновесие крови и меняющие кислотность мочи. Препарат подбирается с учетом типа конкрементов, которых насчитывают несколько видов: цистиновые, оксалатные, фосфатные.

Для растворения цистиновых камней могут использоваться Тиапрамин, Уралит; оксалатных – Пролит, почечные сборы №7 и 8; фосфатных – Марилин.

Важно: препарат подбирается урологом или нефрологом на основании анализов мочи и крови пациента!

Из консервативных методов лечения применяется и физиотерапия: пациентам назначают магнито-терапию, амплипульс-терапию, индуктотермию и другие методы.

Мочекаменная болезнь: лечение в домашних условиях

В домашних условиях, при отсутствии болевого синдрома, а также для профилактики рецидивов можно использовать народные методы. При фосфатных камнях эффект отмечается при регулярном питье отваров шиповника или барбариса. Применяются и комбинированные травяные сборы, состоящие из нескольких трав, обладающих умеренным мочегонным, спазмолитическим и уросептическим действием.

Важно: точные рекомендации может дать только лечащий врач!

При уратных камнях можно использовать овсяный отвар. При цистиновых и струвитных камнях народные методы в лечении мочекаменной болезни неэффективны, также как и консервативное лечение, так как эти камни почти не растворяются.

Хирургические методы

Крупные мочевые камни, не поддающиеся растворению, разрушают на мелкие фрагменты, которые либо выходят сами, либо удаляются хирургическим путем. Разрушают камни посредством литотрипсии, воздействуя на них ударной волной. Различают несколько видов литотрипсии:

1. ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия – неинвазивный метод, при котором воздействие на камень в почках осуществляется без каких-либо разрезов кожи и других инвазивных методик.
2. Контактная литотрипсия – через уретру и мочевой пузырь к камню подводиться эндоскопический аппарат, активная часть которого вступает в контакт с конкрементом (поэтому метод и называется контактным). В месте контакта формируется ударная волна.
3. Перкутанная литотрипсия – при этой методике литотриптор вводится в почку через разрез на поясничной области. Применяется для дробления гигантских и коралловидных камней.

В том случае, когда раздробить камень не получается, проводят хирургическую операцию. В зависимости от объема операции различают следующие типы операций при мочекаменной болезни:

1. Пиелолитотомия – конкремент из почки удаляется через небольшой разрез почечной лоханки.
2. Нефролитотомия – разрез делают непосредственно через почку. Эта операция показана при камнях, которые невозможно удалить другими методами и при неэффективности литотрипсии. Является самой тяжелой для пациента операцией.
3. Уретеролитотрипсия – операция по удалению камня из мочеточника.

Профилактика мочекаменной болезни

Легче предупредить камнеобразование в почках, чем потом их лечить. Существует целый комплекс профилактических мероприятий, направленный на уменьшение скорости образования конкрементов и на избавление от них. Придерживаться нехитрых советов по профилактике рекомендуется всем пациентам, у которых хотя бы раз отмечался приступ почечной колики.

Советы по профилактике:

• Правильный питьевой режим. Потребление воды за сутки должно находиться на уровне двух литров. В летний период можно увеличить этот объем до трех литров. Но нужно сначала проконсультироваться у врача, так как при некоторых заболеваниях сердца большое количество жидкости противопоказано.
• Профилактика дегидратации (обезвоживания). В экстремальных условиях (в жару, при занятиях спортом, во время заболеваний с высокой температурой) следует пить больше жидкости маленькими порциями по 100-150 грамм каждые полчаса-час.
• Диета при мочекаменной болезни. Сбалансированный рацион, в котором соотношение разных видов мяса, молочных и растительных продуктов подобрано индивидуально, позволяет снизить риск камнеобразования. В идеале диету должен подбирать врач. В пище необходимо достаточное содержание микроэлементов и витаминов разных групп. При необходимости можно принимать мультивитамииные комплексы и БАДы.

Вариант диеты при мочекаменной болезни:

• Ограничение потребления соли. Лучше недосаливать пищу, чем пересаливать ее. Избыток поваренной соли дает нагрузку на почки, провоцируя мочекаменную болезнь.
• Физическая активность. Нагрузка на мышцы живота и спины улучшает почечный кровоток, что стимулирует обменные процессы в почках и улучшает их детоксикационную функцию.
• Своевременное лечение заболеваний. Уделите внимание желудочно-кишечному тракту и эндокринной системе – периодически следует обследовать эти системы органов, так как нарушения в их работе являются одним из ведущих факторов, предрасполагающих к мочекаменной болезни.
• Профилактика болезней мочеполовой системы. Пиелонефрит и уретрит могут вызывать обострение мочекаменной болезни, поэтому лучше ими не болеть, а при симптомах заболевания – начинать лечиться.
• Санаторно-курортное лечение. Пациентам с почечнокаменной болезнью в период ремиссии 1-2 раза в год рекомендуется посещать курорты, где осуществляется лечение минеральными водами. Это один из самых эффективных методов профилактики. В России профилактории, специализирующиеся на лечении этого заболевания, имеются в Кисловодске, Пятигорске, Железноводске. Конкретный санаторий поможет подобрать врач, так как для каждого типа камней подходят определенные минеральные воды.

Осложнения мочекаменной болезни

Несвоевременное обращение к врачу и злоупотребление народными методами лечения мочекаменной болезни без согласования с врачом может привести к серьезным осложнениям со стороны мочеиспускательной системы.

В качестве осложнений нередко выступают:

1. Инфекции мочеиспускательной системы не только могут провоцировать мочекаменную болезнь, они могут быть и ее осложнением. Часто на фоне болезни возникают: пиелонефрит, цистит, уретрит.
2. Блок почки и гидронефроз – закупорка конкрементом мочеточника делает невозможным отток мочи. В результате этого она накапливается в почке, вызывая ее увеличение. Это состояние может привести к почечной недостаточности и потере почки.
3. Нефрогенная гипертензия. На фоне почечной патологии часто отмечается неконтролируемое повышение артериального давления – симптоматическая гипертония.
4. Нефросклероз – перерождение почечной ткани из-за постоянного нарушения обмена мочи. Это самая частая причина хронической почечной недостаточности.
5. Гнойные осложнения, возникающие при попадании в почку патогенных микроорганизмов (абсцесс и пионефроз). Камни в почках усугубляют течение этих заболеваний, и они могут привести к септическому шоку и смерти.

Более подробную информацию о причинах развития мочекаменной болезни, ее симптомах и методах лечения вы получите, просмотрев данный видео-обзор:

Гудков Роман, врач-реаниматолог

23,445 просмотров всего, 5 просмотров сегодня

(

голос., средний:

из 5)

Авторы:

• д.м.н., профессор И.А. Абоян
• к.м.н. С.В. Павлов
• к.м.н. В.А. Скнар
• к.м.н. Д.А. Ромоданов
• А.Н. Толмачев
• к.м.н. С.В. Грачев

Анатомия органов мочевой системы

Почка – парный орган, образующий и выделяющий мочу. Почка имеет бобовидную форму, темно-красный цвет, плотную консистенцию. Размеры почки у взрослого человека (обычно) следующие: длина 10-12см, ширина 5-6см и толщина 3-4см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г. Поверхность почки гладкая.

В почке различают переднюю и заднюю поверхности, выпуклый латеральный край и вогнутый медиальный край. В среднем сегменте медиального края имеется углубление – почечные ворота, лимфатические сосуды. Почки расположены в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба и лежат за пределами брюшной полости (ретроперитонеально). Почки лежат асимметрично: левая почка располагается несколько выше, чем правая. Имеются индивидуальные особенности положения почек. Различают высокое и низкое расположение почек. 

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, (в почке имеется более миллиона нефронов). На всем протяжении нефрон окружен кровеносными сосудами и именно в нем происходит очищение крови от шлаков и образуется моча. Длина всех нефронов в двух почках составляет около 100км. 

Почечная лоханка – напоминает по форме уплощенную воронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка переходит в мочеточник.

Мочеточник – парный орган, начинается из суженной части почечной лоханки. Функция мочеточника заключается в выделении мочи из почки в мочевой пузырь. Мочеточник имеет форму трубки длинной 20-35см. и шириной 8 мм.

Мочевой пузырь – непарный полый орган, выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал. Наполненный мочевой пузырь имеет округлую форму, емкость его у взрослого человека 250-500мл.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — заболевание, характеризующееся образованием в почках камней (конкрементов) из веществ, входящих в состав мочи. Нарушения физико-химического состояния мочи приводят к выпадению в осадок кристаллов и аморфных солей, которые в сочетании с органической основой (сгусток крови, фибрин, клеточный детрит, бактерии и др.) образуют камни. Они могут быть в одной или в обеих почках, множественными и одиночными, небольшими, либо в виде крупного коралловидного образования. МКБ наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин; реже — у детей. Заболеваемость в различных странах и по территориям внутри стран значительно колеблется. В России МКБ более распространена среди жителей Средней Азии, Северного Кавказа и Закавказья, в бассейнах Волги, Камы, Дона и др. Одна из причин МКБ — пиелонефрит (воспаление паренхимы почки). Большое значение имеют образ жизни, питание, а также качество питьевой воды.

Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела. Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.

Ориентировочная схема распространения болей в зависимости от месторасположения камня.

Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики. Это сильная острая боль в пояснице, распространяющаяся в область живота. Приступ может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней. Часто приступ заканчивается выходом небольших камней или их фрагментов.

Если камень находится в мочевом пузыре — больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление — учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом «прерывания струи» — ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела.

Необходимо знать, что МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли может и не быть вообще.

По структуре камни бывают:

• мочекислые (уратные) — они состоят из солей мочевой кислоты, имеют желто-коричневый цвет, плотные, с гладкой поверхностью 
• оксалатные — эти камни состоят из солей щавелевой кислоты, они черно-бурого цвета, плотные с шероховатой поверхностью, на которой могут быть шипы 
• фосфатные камни мягкие, серо-белого цвета, они легко крошатся 
• смешанные камни — внутренняя часть таких камней называется ядро и образуется из одного вида солей, а оболочка солей другого химического состава. 
• цистиновые камни самые твердые, имеют гладкую поверхность.

Знание структуры камня играет немаловажную роль при выборе методов лечения и профилактики. В клинико-диагностическом центре «Здоровье» впервые на юге России налажен наряду с химическим рентгенофазовый анализ мочевых камней, который как раз и позволяет классифицировать камни по минералогическому принципу.

Диагностика МКБ

Диагноз мочекаменной болезни, как и любого другого заболевания, основывается на общеклинических признаках, данных лабораторных исследований и аппаратных методах диагностики. Мочекаменную болезнь легко диагностируют, если после почечной колики появляется гематурия и отходят мочевые камни. При отсутствии этих признаков диагноз ставят на основании совокупности указанных выше симптомов и данных урологического обследования.

Особое место в диагностике МКБ занимают ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ дает информацию о форме и контурах почки, состоянии чашечно-лоханочной системы почки, наличии камня в почке его форме, размерах, плотности (денситометрия) или же показывает косвенные признаки нахождения камня в мочеточнике – расширение чашечно-лоханочной системы.

Ультразвуковое изображение камня почки

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики мочекаменной болезни: обзорная и внутривенная урография (исследование с введением внутривенно контрастного вещества) — позволяет установить наличие камней, их количество, локализацию, размеры, функцию почек, состояние мочевых путей. Обнаружение камня, не задерживающего рентгеновские лучи, (т.е не видимого на обзорном снимке — рентгеннеконтрастный) с большой вероятностью указывает на то, что это урат.

Компьютерная томография

В последние годы всё большее значение приобретает компьютерная томография, позволяющая не только улучшить диагностику МКБ, детализировать анатомические соотношения камня и чашечно-лоханочной системы, но и выполнить денситометрию (определение плотности камня и костей).

Денситометрия скелетных костей может быть полезной при диагностике остеопороза, который, в свою очередь, может вызывать образование кальциевых камней.

Объем диагностических процедур должен определить Ваш лечащий доктор

Стандартное обследование может включать:

• обзорную урографию, экскреторную (по показаниям) урографию;
• УЗИ почек, мочевого пузыря (с денситометрией камня почки).
• УЗИ паращитовидных желез (при рентгенконтрасных, рецидивных, множественных, двухсторонних камнях почек).
• ренгенофазовый или химический анализ камня (если он уже отходил у пациента).
• денситометрия костного скелета.
• общий анализ мочи.
• литос — тест.
• мочевина, креатинин крови.
• общий белок крови.
• Na, Ca, K, P крови и мочи.
• Са иониз., магний, мочевая кислота, оксалаты мочи.

Другие специальные обследования, которые могут быть полезны для диагностики — компьютерная томография, ретроградная пиелография, сцинтиография и т.д., консультации специалистов — эндокринолога, гастроэнтеролога и т.д.определит Ваш врач на основании сделанных обследований.

Лечение МКБ

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные медикаментозные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, наличия и стадии хронической почечной недостаточности. 

Уважаемые пациенты, хотелось бы предложить Вам принятый сегодня стандарт поведения.

Если Вам установлен диагноз “Мочекаменная болезнь” и если врач считает, что одни лишь медикаменты вам не помогут, то Вы должны знать:

• При камнях почки часто можно обойтись без операции, а провести сеансы дистанционного дробления камней (ДЛТ). Это лечение на специальном аппарате — литотрипторе, когда разрушение камня происходит при помощи ударной волны без наркоза и повреждения тканей организма. В тех случаях, когда ДЛТ неэффективно или не показано и нужна операция — предпочтительно эндоскопическое лечение — через небольшой 1-2см. разрез на коже проводится в почку инструмент с оптической системой и при помощи специальных аппаратов камень под контролем зрения разрушается или удаляется целиком. Лишь при значительных изменениях необходима открытая хирургическая операция, отличающаяся большей травматичностью.
• При камнях мочеточника наиболее эффективным способом лечения является операция – уретеролитотрипсия (разрушение и удаление камня с помощью эндоскопа, проводимого через мочевой пузырь в мочеточник без разреза почки). При расположении камня в верхней части мочеточника, рядом с почкой, может быть эффективна ДЛТ. Открытые хирургические операции при камнях мочеточника должны выполняться в крайнем случае, когда камень вызвал значительное нарушение оттока мочи из почки, произошли изменения в ткани почки, развился острый воспалительный процесс. Необходимо установить специальный дренажный катетер – нефростому или стент —  это необходимо для улучшения функции почки и подготовки к удалению камня.
• Камни мочевого пузыря – обычно это не самостоятельная болезнь, а результат нарушения оттока мочи из мочевого пузыря в связи с аденомой простаты или рубцовым сужением шейки мочевого пузыря. Разрушение камня в данной ситуации (обычно при камнях до 3-4см.) возможно эндоскопически, через мочеиспускательный канал, без разреза кожи, но это должен быть лишь первый этап лечения, и если не устранить причину нарушения оттока мочи, камни могут образовываться вновь. При крупных размерах камня и «большой» аденоме простаты иногда предпочтительно выполнить открытую хирургическую операцию.
• Если обнаруженный у Вас камень почки не вызывает болей и не нарушает функцию почки, а риск осложнений при проведении ДЛТ или операции очень высокий, врач может рекомендовать Вам консервативное медикаментозное лечение и динамическое наблюдение.
• Если Вы раньше лечились (оперировались) в связи с камнем мочевых путей или камни отходили самостоятельно, а сейчас Вас ничего не беспокоит – нельзя успокаиваться. Вы обязательно должны находиться под наблюдением уролога, проводить лабораторный и ультразвуковой (УЗИ) контроль.
• Вы должны лечиться в том лечебном учреждении, которое оснащено современным инструментарием и оборудованием, лечиться у того врача, опыту и знаниям которого Вы полностью доверяете.

Необходимо несколько подробней остановиться на нескольких современных методах лечения.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)

ДЛТ по праву заняла ведущее место, с неё обычно начинают лечение камней почек и мочеточников (если нет противопоказаний).

В клинико-диагностическом центре «Здоровье» успешно функционируют пьезоэлектрический дистанционный литотриптор производства 

«Richard Wolf» — Piezolith Economy (Германия) и электрогидравлический литотриптор Dornier MedTech (Германия), при помощи которых дробятся камни как в почках и мочевых путях, так и в жёлчном пузыре и жёлчных протоках. 

Целью ДЛТ является измельчение камня на такие мелкие кусочки, которые могут выйти самостоятельно естественным путем. Но необходимо помнить, что не все камни одинаково легко поддаются дроблению, это зависит от химического состава камня и его плотности (именно поэтому важно знать плотность камня, т.е. провести денситометрию и если плотность очень высокая, может быть лучше выбрать другой метод лечения).

  
Как правило процедура дробления – «сеанс», занимает 20 минут. В зависимости от размера, состава, плотности камня может потребоваться от 1 до 4-5 сеансов, а иногда и повторный курс. Ведь необходимо разрушить камень так, чтобы не повредить ткань почки, мощности аппарата может хватить на разрушение практически любого камня, но при этом возникнут серьезные повреждения почки, которые могут потребовать выполнение открытой хирургической операции для их исправления.

В вашем конкретном случае врач всегда объяснит Вам особенности и детали Вашего лечения. 

Ни один врач не может гарантировать успех лечения и отсутствие риска. При камнедроблении из-за перемещения камней возникают небольшие повреждения слизистой и мочевыводящих путей. Поэтому моча окрашивается кровью. Реже возникает кровоизлияние (гематомы) в ткани почек, которые в большинстве случаев исчезают без операции.

Выход осколков камней может начаться сразу же после лечения, но может и через несколько дней. Частички камня, размером большей частью с песчинку, чаще всего без затруднений проходят через мочеточник в мочевой пузырь, а затем вымываются струей мочи. Возникающие иногда колики практически всегда удается ликвидировать или облегчить обычными спазмолитическими и обезболивающими препаратами в форме свечей, инъекций или инфузий. 

Если осколки камня скопились в мочеточнике (каменная дорожка) и нарушают выход мочи из почки, вызывая боли и угрожая развитием острого воспаления, то необходимо:

• частицы камней, скопившиеся в мочеточнике, удалить при помощи эндоскопа (чаще всего под наркозом);
• под местной анестезией через кожный разрез со стороны спины нужно ввести тонкий дренаж в почечную лоханку и оставить его до тех пор, пока не выйдут частички камня (такая процедура называется чрескожная пункционная нефростомия).
• Если ни то, ни другое не удается, может потребоваться открытая операция.

 Рентген-эндоскопические методы лечения:

Эндоурологические вмешательства – это интервенционные лечебные и диагностические манипуляции, проводящиеся под рентген –телевизионным и/или эндоскопическим контролем, производящиеся из перкутанного (чрескожного) или трансуретрального (через мочеиспускательный канал) доступов.

Чрескожная пункционная нефростомия.

Основным показанием к отведению мочи из верхних мочевых путей является невозможность, при нарушении оттока мочи из почки, преодолеть обструкцию в мочеточнике ретроградным проведением катетера, развитие острого обструктивного пиелонефрита, для профилактики и ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ, как 1 этап подхода к конкременту в почке перед его эндоскопическим удалением.

Противопоказания к ЧПНС индивидуальные, к ним можно отнести высокое расположение почки с ограничением ее подвижности, нарушение свертывающей системы криви, неоднократные операции на почке – выраженный рубцовый процесс. ЧПНС выполняется под местной анестезией в положении пациента на животе, визуализация почки и пункция проводится под рентген – телевизионным контролем и ультразвуковым наведением. Продолжительность операции при определенном опыте 5-15мин., пациент может вставать и ходить сразу после вмешательства.

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции ВМП (верхних мочевых путей), при длительном стоянии камня мочеточника “на месте” или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные камни нормально функционирующей почки, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования.

Чрескожное удаление камней почки

Чрескожная (перкутанная) рентген – эндоскопическая хирургия – вмешательство, производимое путем создания пункционного (или расширения послеоперационного) нефростомического свища и удаления через него камня под рентгеновским или эндоскопическим контролем целиком или после предварительной его фрагментации. В “эпоху ДЛТ” перкутанная рентген – эндоскопическая хирургия применяется для самостоятельного или комбинированного с ДЛТ лечения крупных, множественных, коралловидных камней, неоднократно оперированных, и единственной почки, а также при неудачах ДЛТ.

Операция выполняется под внутривенной анестезией или эндотрахеальным наркозом.

При коралловидных камнях почки может применяться комбинированное лечение – ДЛТ и перкутанная хирургия.

Техника и этапы операции

Трансуретральная рентген – эндоскопическая хирургия

Во время операции используется специальный ригидный (жесткий) инструмент с оптической системой – уретероскоп, позволяющий осмотреть мочеточник и лоханку на всем протяжении.

Уретеролитотрипсия (эктракция) т.е. разрушение или удаление – применяется в основном для лечения длительно стоящих “на месте” (“вколоченных”) камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации “каменных дорожек” после ДЛТ, а также при неэффективности первичной ДЛТ.

Операции выполняются под внутривенной анестезией. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новое высокоэффективное, и атравматичные контактные литотрипторы в значительной степени повышают эффективность удаления камней мочеточника.

После операции обычно в мочеточник устанавливается стент, а в мочевой пузырь катетер.

Мочеточниковый стент, что это?

Мочеточниковый стент – специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается в мочеточник, позволяя осуществлять так называемое “закрытое дренирование” мочевых путей.

Длина стента варьирует от 24 до 30 см. Стенты разработаны специально для расположения их в мочевой системе. Верхние и нижние части стента имеют закругления – завитки не позволяющие ему смещаться. Обычно стент устанавливают под наркозом, используя специальный инстумент — цистоскоп или уретероскоп, который проводится в мочевой пузырь через уретру – мочеиспускательный канал.

Стент помещенный в мочевую систему — мочеточник.

Как долго стент находится в организме?

Нет определенного времени. Стент находится в организме, пока не уменьшится обструкция. Это зависит от причины обструкции и природы ее лечения.

Для большинства пациентов стент требуется на непродолжительное время, от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако стент, если он правильно расположен, может находится в организме до 3-х месяцев без замены. Когда основная проблема  — не почечный камень, стент может находиться в организме еще дольше. Существуют специальные стенты, которые могут находится внутри очень долгое время.

Ваш уролог сообщит Вам, на какое время он планирует оставить стент внутри организма.

Как извлекается стент?

Это – короткая процедура и состоит из удаления стента, используя цистоскоп. 

Мочеточниковые стенты разработаны, чтобы пациенты могли вести нормальный образ жизни. Однако, ношение стентов может сопровождается побочными эффектами, большинство их не опасны для здоровья.

Наиболее частые побочные эффекты:

• более частые, чем обычно, позывы к мочеиспусканию.
• примесь крови в моче.
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Боли в области почки при мочеиспускании.

Если Вам установлен стент:

• Вы можете продолжать нормально работать со стентом внутри, хотя необходимо исключить значительные физические нагрузки;
• Со стентом можно путешествовать, при наличии побочных эффектов Вам необходимо обсудить с Вашим врачом дополнительную терапию;
• Нет ограничений в Вашей половой жизни.

Вам совместно с Вашим врачом необходимо наблюдать за стентом (УЗИ, обзорная урография), т.к. через 1,5-2 мес. стент может начать покрываться кристаллами солей, что может приводить к усилению болей, гематурии.

Когда Вы должны  обратиться за помощью?

Вам необходимо связаться с врачом:

• Если Вы испытываете постоянную и невыносимую боль, связанную со стентом;
• Если у Вас симптомы инфекции мочевых путей (повышенная температура, боль во время прохождения мочи и общее ухудшение состояния);
• Стент сместился или выпал;
• Если Вы обнаружили значительные изменения в количестве крови в моче.

Создание различных аппаратов, облегчающих лечение пациентов, несомненно прекрасно. Однако, в практике врача встречаются ситуации, когда для излечения пациента необходимы только открытые хирургические операции — обычно это сложные случаи болезни: неоднократно оперированная почка, коралловидный камень, наличие сужений (стриктур) в мочеточнике, аномальное развитие почки и т.д. И только от мастерства и опыта бригады врачей и хирургов – урологов будет зависеть Ваше выздоровление. 

Если Вам предложили открытую операцию, обдумайте все еще раз, но, видимо, другого варианта лечения у Вас нет, не затягивайте свою болезнь, принимайте решение.

Необходимо признать, что в настоящее время врачи гораздо больше преуспели в искусстве удаления мочевых конкрементов, чем в умении корригировать сложные нарушения обмена веществ, происходящего в организме на клеточном и молекулярном уровне.

Мы хотим поделиться с Вами нашим опытом, медикаментозной терапии, противорецидивным лечением, мочекаменной болезни.

К препаратам, которые используются при всех формах МКБ, относится:

• Антибактериальные и противовоспалительные препараты
• Комплексные растительные препараты

Канефрон Н – лекарственное средство, содержащее экстракты золототысячника, шиповника, любистока, розмарина и 19 об.% спирта. Канефрон оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков. По клиническим данным, канефрон увеличивает выделение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного и кальций–оксалатного уролитиаза. Препарат выпускается в виде капель и драже. Применяют препарат по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки. 

Цистон (HIMALAYA DRUG Co) – это комплексный растительный препарат, в состав которого входят 9 компонентов, такие как экстракты двуплодника стебелькового, марены сердцелистной, камнеломки язычковой, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой, вернонии пепельной, порошки мумие и силиката извести. Комплекс биологически активных веществ, входящих в состав Цистона, оказывает литолитическое, диуретическое, спазмолитическое, противомикробное, мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие.

Фитолизин. В состав входят экстракты корневищ пырея, луковиц лука репчатого, листьев березы, плодов петрушки, золотарника, корней любистока, травы хвоща полевого, травы горца птичьего, масло шалфея, сосны хвои, мяты перечной и апельсиновое масло. Препарат обладает мочегонным, спазмолитическим, противомикробным и противовоспалительным эффектами. Способствует выведению мелких конкрементов. Назначают препарат для улучшения отхождения и предотвращения рецидивов мочекаменной болезни, при инфекции мочевыводящих путей. Способ применения: 1 чайную ложку пасты разводят в 1/2 стакана теплой воды и принимают 3–4 раза в сутки после еды курсом 10-14 дней. 

Уролесан содержит экстракт  травы душицы,  касторовое масло, экстракт семян моркови, масло мяты перечной, пихтовое масло и экстракт шишек хмеля. Это комбинированный препарат; обладает спазмолитическими и антисептическими свойствами, повышает диурез, подкисляет мочу, увеличивает выведение мочевины и хлора, усиливает желчеобразование и желчеотделение, улучшает печеночный кровоток.

Способ применения и дозы: 

Сублингвально, по 8-10 кап на кусочке сахара, 3 раза в день, до еды. Курс лечения зависит от тяжести заболевания и продолжается от 5 дней до 1 мес. При почечных и «печеночных» коликах разовую дозу можно увеличить до 15-20 кап.

Приведем в качестве примера лекарственного средства для растворения мочекислых и цистиновых камней (описание препарата):

Блемарен (Германия) — состав и форма выпуска: порошок гранулированный для приготовления раствора для приема внутрь – 100 г., лимонная кислота – 39,90 г., калий гидрокарбонат – 27,85 г., тринатрия цитрат безводный – 32,25 г.; в полиэтиленовых пакетах по 200 г.; в пластиковой банке один пакет, в комплекте с мерной ложкой, индикаторной бумагой и контрольным календарем. Таблетки для приготовления шипучего напитка: 1 тб.- лимонная кислота – 1197 мг., калий гидрокарбонат – 967,5 мг, тринатрия цитрат безводный – 835,5 мг, в пластиковых трубочках по 20 шт; в пачке 4 трубочки в комплекте с индикаторной бумагой и контрольным календарем.

Фармакологическое действие: нефролитолитическое, ощелачивающее мочу. Последовательно нейтрализует реакцию мочи. Когда она приближается к нейтральной и устанавливается в пределах pН 6,6 – 6,8, значительно повышается растворимость солей мочевой кислоты и увеличивается экскреция калия. Если данное значение pН удается поддерживать в течение длительного времени, происходит растворение имеющихся мочекислых камней и предупреждается их образование. Кроме того, препарат уменьшает экскрецию кальция, улучшает растворимость кальция оксалата в моче, ингибирует образование кристаллов и, следовательно, препятствует образованию кальций-оксалатных камней.

Показания: мочекаменная болезнь, растворение и предупреждение образования мочекислых и кальций-оксалатных камней, а также смешанных мочекисло-оксалатных камней, содержащих до 25% оксалатов; для подщелачивания мочи пациентов, получающих цитостатики или препараты, повышающие выделение мочевой кислоты, порфирия (сиптоматическое лечение).

Противопоказания: острая и хроническая почечная недостаточность, нарушение КЩС (метаболический алкалоз), строгая бессолевая диета, применение при беременности и кормлении грудью.

Необходимо напомнить, что любые препараты Вы должны принимать только по рекомендации Вашего лечащего врача.

Метафилактика (предотвращение рецидивов) МКБ.

Вне зависимости от состава конкрементов контроль эффективности проводимого курса метафилактики (предотвращения рецидивов) уролитиаза в первый год наблюдения проводят через каждые 3 месяца. В последующем контроль осуществляется 1 раз в 6 месяцев.

В комплексный контроль входит выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, литос-тест, УЗИ мочевой системы, рентгенологического исследования и т.д. 

При хроническом пиелонефрите 1 раз в 3 месяца проводят бактериологический посев мочи. 

Контроль за проведением профилактического лечения проводят в течение 5 лет после выявления мочекаменной болезни. В случае необходимости проводится коррекция медикаментозного лечения.

Для цитирования: Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Мочекаменная болезнь // РМЖ. 2000. №3. С. 117

НИИ урологии Минздрава РФ, Москва

Мочекаменная болезнь занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний. Причина и механизм ее возникновения продолжают оставаться актуальными и все еще неразрешенными проблемами. Многочисленные теории объясняют лишь отдельные звенья в большой цепи факторов, приводящих к нефролитиазу. Ясно, что в здоровой почке камень образоваться не может. Что же изменяет функцию нефрона до такой степени, что выделяемые с мочой соли и белковые элементы способны сформироваться в конкремент?

Этиология и патогенез

Изучение разнообразных групп факторов, которые участвуют в процессе камнеобразования, представляет большие трудности. Это объясняется еще и тем, что не установлено действуют ли эти факторы в отдельности или совместно в различных комбинациях. Можно предположить, что некоторые их них являются постоянными, а другие могут стать толчком к камнеобразованию и перестать существовать. Не установлено также, подчиняется ли образование различных видов камней одним и тем же закономерностям. Нередко образуется мелкий камень, который отходит после почечной колики, никогда больше не повторяющейся. И в то же время образование больших камней, наполняющих всю чашечно-лоханочную систему и часто рецидивирующих, является особой главой в проблеме нефролитиаза и следствием грубых и тяжелых изменений в организме и функции почки, что дало основание выделить нозологическую единицу — коралловидный нефролитиаз (КН). Морфологические исследования, проводимые на субцеллюлярном уровне, расширили возможность изучения различных отделов почечного нефрона, которые обеспечивают фильтрацию, реабсорбцию и секрецию.

Достижения последних лет подводят исследователей к изменениям генотипа, “отвечающим” за стабильность процессов мочевыведения, что, несомненно, заслуживает внимания .

Клиническая картина

Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и встречается в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 25—50 лет.

Камни локализуются как в левой, так и в правой почке (по данным некоторых авторов, несколько чаще в правой), двусторонние камни наблюдаются у 15—30% больных.

Заболевание проявляется характерными симптомами, вызванными нарушением уродинамики, изменением функции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях.

Основными симптомами мочекаменной болезни являются: боль, гематурия, пиурия, анурия (обтурационная).

Боль при наличии камня в почке носит различный характер. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Наиболее характерным симптомом камня почки и мочеточника является приступ острой боли — почечная колика.

Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и солнечным сплетениями, при почечной колике отмечается соответствующая иррадиация болей, что во многом помогает диагностике. Почечная колика возникает внезапно во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным мочеиспусканием, парезом кишечника.

При КН почечная колика бывает редко. Скрытый, латентный период при КН протекает бессимптомно. Больной обращается к врачу с жалобами на боль в поясничной области, слабость, повышенную утомляемость. К этому времени в чашечно-лоханочной системе формируются камни различной конфигурации, заполняющие не только лоханку, но и одну, две или все чашечки.

Гематурия встречается довольно часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 30—40 эритроцитов, наблюдается у 92% больных, в основном, после почечной колики.

Микроскопическая гематурия всегда тотальная и является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений.

У 60— 70% больных течение болезни осложняется присоединением инфекции. Воспалительный процесс в почке (пиелонефрит) нередко предшествует нефролитиазу. При КН пиелонефрит диагностируется у всех больных.

Основным признаком нефролитиаза, осложненного пиелонефритом, является пиурия. Возбудителем воспалительного процесса чаще всего бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Инфекция при нефролитиазе проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита в любой стадии его клинического течения. Пальпаторно почки не определяются. При остром пиелонефрите или пионефрозе почка, как правило, увеличена.

При КН в результате нарушения функции почки развиваются признаки хронической почечной недостаточности, нарастает азотемия.

В случаях, когда закупориваются оба мочеточника, развивается острая почечная недостаточность: анурия или олигурия, сухость во рту, тошнота, рвота.

Диагностика

Диагностика нефролитиаза, как и любого другого заболевания, основывается на общеклинических признаках и данных дополнительного исследования.

Особое место занимают ультразвуковые методы исследования (УЗИ), компьютерная томография (рис.1). Внедрение УЗИ расширило возможности выявления не только рентгенопозитивных, но и рентгенонегативных камней почек. Обнаруживаются камни любой консистенции и различных размеров, не только в ча-шечно-лоханочной системе, но и в инкрустированных чашечках. УЗИ расширяет информацию о состоянии чашечно-лоханочной системы, показывает степень ее дилатации, а при изолированном оттоке мочи устанавливает наличие гидрокаликоза. Особенно ценно УЗИ при динамическом наблюдении за пациентами с рентгенонегативными камнями, которым проводится литолитическая терапия, после дистанционной литотрипсии, когда неинвазивность и доступность метода позволяет проводить ультразвуковой мониторинг за степенью расширения чашечно-лоханочной системы, наличием интра- и параренальных гематом.

Основное место в диагностике мочекаменной болезни занимают рентгенологические методы исследования, которые являются наиболее распространенными и информативными.

Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет установить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию (рис.2). По данным экскреторной урографаи удается установить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализацию конкремента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокаликоз, пиелоэктазию, уретерогидронефроз. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтрастного вещества виден “дефект наполнения”, соответствующий локализации конкремента.

Ретроградная пиелография производится крайне редко по строгим показаниям.

Почечная ангиография применяется при коралловидном нефролитиазе для выяснения ангиоархитектоники почки и ее функционального состояния, когда планируется открытое оперативное вмешательство с пережатием почечной артерии.

При изучении функционального состояния почек ключевое значение принадлежит радионуклидным методам исследования. С их помощью удается установить функциональное состояние пораженной и контралатеральной почки, установить парциальные нарушения почечной паренхимы. На базе персонального компьютера в автоматическом режиме программа позволяет оценить физические характеристики конкремента (объем, плотность, распределение его в объеме).

Принципы лечения

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности. В основе определения метода лечения больных КН лежит клиническая классификация. В основу клинической классификации положены размер и конфигурация коралловидного камня, степень расширения чашечно-лоханочной системы, активность воспалительного процесса и функциональное состояние почки.

Анализируя все эти изменения, очевидно, что ведущим в выборе тактика лечения является нарушение функции почки, которое, по данным изотопного исследования, может быть различным:

I степень – 0–20%;

II степень – 20–50%;

Ш степень – 50–80%; IV степень – 80–100%.

Учитывая изложенное, мы предложили алгоритм лечебной тактики при КН.

КНI — комплексное консервативное лечение.

КНII — чрескожная нефролитотрипсия в комбинации с дистанционной литотрипсией.

КНIII — оперативное лечение с возможностью дальнейшего использования чрескожной нефролитотрипсии или дистанционной литотрипсии.

КНIV — оперативное лечение с решением вопроса о необходимости сохранения почки.

Консервативная терапия

Консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанная нефролитотрипсия, дистанционная литотрипсия, открытое оперативное лечение.

Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного.

В консервативной терапии выделяют следующие направления:

1) выявление и коррекция метаболических нарушений;

2) противовоспалительная терапия;

3) воздействие на органную гемодинамику;

4) иммуномодуляция.

Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродина-мику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.

При ypaтypии и образовании уратных камней больному рекомендуют исключить продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны и т.п.). Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так как у этой группы больных количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты.

Больным рекомендуют принимать раствор Айзенберга, магурлит, калия бикарбонат, уралит — препараты, способствующие растворению уратов. Растворы должны быть свежеприготовленными, применяют по 10 мл 3 раза в день. При наличии уратов рН мочи составляет 4,6—5,8. Растворы применяют под строгим контролем рН мочи, сдвигающим его в щелочную сторону. Резкая алкализация мочи ведет к выпадению солей фосфатов, которые, обволакивая ураты, затрудняют их растворение.

При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Для изменения щелочной реакции мочи в кислую назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3—4 раза в сутки, фосфорнокислый натрий по 1 г 4 раза в сутки.

При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты, исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко. Помимо ограничения продуктов с повышенным содержанием щавелевокислых солей, назначают соли магния по 150 мг 2—3 раза в день. Соли магния “связывают” щавелевокислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче.

Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования. Поэтому больным при щавелевокислых и мочекислых камнях повышают диурез. При фосфатурии усиливать диурез не рекомендуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и др.). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и артемизол назначают по 4—5 капель на сахаре за 30—60 мин до еды 3 раза в день, энатин — по 1 г в капсулах, ависан — по 0,05 г в таблетках 3—4 раза в день. Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретическим и спазмолитическим свойствами, окисляет мочу; применяют по 2—3 таблетки на полстакана теплой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно назначить соляную (хлористоводородную) кислоту по 10—15 капель на полстакана воды 3—4 раза в день во время еды, хлорид аммония по 0,5 г 5—6 раз в день.

Приступ почечной колики можно купировать тепловой процедурой (ванна, грелка) в сочетании со спазмолитиками (метамизол натрий, дротаверин и т.п.). При отсутствии эффекта производят инъекции болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5 мл метамизола натрия внутримышечно или внутривенно, 0,1% раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1—2% раствора омнопона или промедола подкожно, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно, папаверина гидрохлорид по 0,02 г 2—3 раза в день внутрь).

Антибактерильную терапию проводят с учетом результатов посева мочи и антибиотикограммы. Предпочтение отдают тем антибиотикам, которые выделяются почками, создавая высокие концентрации в моче и почечной ткани. Эффективным препаратом в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающих мочекаменную болезнь, является норфлоксацин (нолицин). Препарат обладает широким спектром действия, оказывает бактерицидный эффект. Средняя разовая доза – 400 мг. Кратность приема – 2 раза в сутки. Продолжительность лечения – 7–14 дней.

Подбор доз осуществляют в соответствии с функциональным состоянием почек; предпочтительнее принцип ударных доз и частая смена препаратов. Эффективность терапии зависит от полноценной доставки лекарственных веществ в почечную ткань и эффективности метаболических процессов, протекающих в ней.

Хирургические методы лечения

Несмотря на успехи консервативной терапии, нередко возникают осложнения, требующие решения о выборе метода оперативного лечения.

Показанием к оперативному лечению является боль, изнуряющая больного, атаки пиелонефрита, гематурия, гидронефротическая трансформация. При КН к общепризнанным показаниям присоединяется прогрессивное ухудшение функции почек.

Выявленный на основании биохимических и радиоим-мунологических методов первичный гиперпаратиреоз, являющийся одной из причин КН, подлежит обязательной хирургической коррекции путем паратиреоидэктомии. Подобная тактика позволяет не только снизить частоту последующего рецидива камнеобразования, но и стабилизировать функцию почек.

В качестве профилактики возможных послеоперационных инфекционных заболеваний мочевыводящих путей показан прием противомикробных препаратов широкого спектра действия, например, ломефлоксацин (максаквин). Препарат назначают в дозе 400 мг в сутки однократно.

Технический прогресс позволил внедрить в практику методы дистанционного дробления камней, извлечения камней различными чрескожными методами. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 25 мм. Однако ДЛТ противопоказана при обострении хронического пиелонефрита, так как возможно развитие бактериемического шока. При показаниях перед ДЛТ возможно выполнение катетеризации почки, установка катетера “стент” или пункционной нефростомы (Н.К. Дзеранов, 1994,1999).

В практике используются несколько типов литотрипто-ров, различающихся по способу генерации ударной волны: электромагнитный (“Литостар”, “Модулит”), электрический разряд (Дорнье, “Урат-П”) с применением пьезокристаллов (пьезолит), а также по способу наведения на камень с применением рентгеновского излучателя и ультразвуковой установки.

Быстрое и широкое распространение этот метод получил за счет неинвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к спонтанному отхо-ждению. Метод впервые позволил отказаться от эндотрахе-ального наркоза.

Проблема изучения и знания химического состава мочевых камней с внедрением ДЛТ приобрела большое значение.

Методика дробления мочевых камней до 2,5 см в зависимости от химического состава камня: среднее количество сеансов, необходимое для разрушения данной группы камней, составляет 1,29. При относительном равенстве среднего количества импульсов, необходимого для разрушения камней до 2,5 см, соотношение использования различных параметров ударно-волновых импульсов разнообразно в различных химических группах конкрементов.

Поскольку ДЛТ осуществляет лишь разрушение камня в почке, то наиболее ответственным является период спонтанного отхождения фрагментов, когда наблюдаются периоды нарушения пассажа мочи из почки, подвергшейся воздействию ударных волн. Основными методами дренирования, используемыми в практике при ДЛТ, являются: чрескожная пункционноя нефростомия под УЗИ-наведением, установка внутреннего катетера типа “стент”, катетеризация почки.

Несмотря на эффективность и малую травматичность метода, существует ряд противопоказаний: технические и медицинские. К техническим относятся: наличие у больного избыточной массы тела (более 120 кг), либо такое расположение камня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны. К медицинским относятся: нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция), нарушение сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма, наличие сердечно-легочной недостаточности), наличие камней в чашечках, не вызывающих боли; снижение функции почки более чем на 50%.

Особое место в лечении этой группы больных занимает чрескожная контактная нефролитотрипсия, уретероскопия и уретеролитотрипсия. Этот метод широко внедрен в практику, легко переносится больными, имеет небольшое количество осложнений, сокращает срок нетрудоспособности. Расширены показания к перкутанной нефролитотрипсии при КН в стадии КНI, КНII, когда нет обострения пиелонефрита, функция почки не снижена более чем на 50% (А. Г. Мартов, 1994).

Несмотря на широкое внедрение ДЛТ, остается группа больных, которым показано открытое оперативное вмешательство. Это в основном больные с обострением хронического пиелонефрита, гематурией и с коралловидными камнями в стадии KHIII, KHIV, когда функция почки снижена более чем на 50%. В основном выполняются пиелолитотомия (передняя, нижняя, задняя), при больших коралловидных камнях — пиелонефролитотомия, секционная нефролитотомия с пережатием почечной артерии. Операции при показаниях заканчиваются дренированием почки (пиело- или нефростомия). При пионефрозе и потери функции почки более чем на 80—70% выполняется нефрэктомия. Камни мочеточников в 75—80% случаев после консервативных мероприятий, направленных на усиление моторики мочеточника, приема спазмолитических средств отходят самостоятельно.

Литература

1. Ненашева Н.П. Диагностика обменных нарушений у больных мочекаменной болезнью и членов их семей. Лаб.дело, 1980; 12:

1. Ненашева Н.П. Диагностика обменных нарушений у больных мочекаменной болезнью и членов их семей. Лаб.дело, 1980; 12:

738-41.

2. Константинова О.В. и др. Конференция по проблеме “Современные аспекты мочекаменной болезни”: Тез.докл.Новосибирск, 1998; 53-4.

3. Дзеранов Н.К. Автореф. дис…д-pa мед.наук “Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни”. М., 1994.

Норфлоксацин –

Нолицин (торговое название) (KRKA) Ломефлоксацин –

Максаквин (торговое название) (SEARLE)

Рис. 1. Компьютерная томограмма. Камень левой почки. 1 — тени почек; 2 — «коралловый камень» в лоханке одной из почек, дающий яркую тень (2); 3 — петли кишечника; 4 — позвонок (поперечное сечение).

Основное место в диагностике мочекаменной болезни занимают рентгенологические методы исследования

Рис. 2. Рентгенограммы брюшной полости и таза больного мочекаменной болезнью.

Консервативная терапия является одним из этапов в комплексном лечении больного мочекаменной болезнью

Поделитесь статьей в социальных сетях