При подозрении на мочекаменную болезнь следует использовать метод лучевой диагностики

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано

Декан педиатрического факультета

Профессор Настаушева Т.Л.

«____» __________ 2013

Утверждаю

Председатель ГАК

д.м.н. Стахурлова Л.И.

«____» ___________ 2013

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИТОГОВОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ВЫПУСКНИКОВ

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПЕДИАТРИЯ

ВАРИАНТ 10

Воронеж 2013

ВАРИАНТ 10

УКАЖИТЕ ТОЛЬКО ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ

001. Противопоказанием к вакцинации против гепатита В является:

1. хронический гепатитС2. гипертермическая реакция на вакцину АКДС

. острая фаза инфекционного заболевания . перинатальная энцефалопатии 5. афебрильные судороги в анамнезе.

002. Основной путь передачи гепатита В детям первого года жизни: 1. грудное молоко 2. воздушно-капельный 3. парентеральный4. воздушно-пылевой 5. водный

003. При гиперуратурии из питания исключают все нижеперечисленные продукты, кроме:

1. шпрот 2. печени 3. почек 4. яиц

004. При вирусном гепатите С часто отмечается:

1. фульминантная форма 2. хронизация процесса 3. выздоровление 4. остаточный фиброз печени 5. постгепатитнаягипербилирубиномия

005. Гипербилирубинемия с повышением уровня прямого билирубина отмечается при

1. атрезии желчевыводящих ходов 2. гемолитической болезни 3. конъюгационной желтухе 4. физиологической желтухе

006. Тазовое предлежание плода является:

1. нормой 2. патологией 3. пограничным состоянием

007. Укажите необходимый интервал времени между разрядами при проведении электрической дефибрилляции:

1. минуты 2. 4 минуты 3. 6 минут 4. 5 минут

008. Под биогеохимическими эндемическими заболеваниями понимают:

1. заболевания, вызванные недостаточным поступлением в организм микроэлементов в связи с их низким содержанием в почве, воде, продуктах питания 2. заболевания, связанные с недостатком

микроэлементов в организме эндогенного происхождения 3. заболевания вызванные нарушением соотношения в воде и продуктах питания отдельных микроэлементов

009. Назовите наиболее целесообразную методику операции кесарева сечения:

1. классическое (корпоральное) кесарево сечение 2. кесарево сечение в нижнем маточном сегменте 3. экстракорпоральное кесарево сечение 4. влагалищное кесарево сечение 5. малое кесарево сечение

010. Питьевой режим при обменных нефропатиях:

1. ограничивают 2. не изменяют 3. увеличивают

011. Кризовые подъемы артериального давления характерны для: 1. феохромоцитомы 2. болезни Кона

012. Для тромботической тромбоцитопенической пурпуры характерно наличие всего нижеперечисленного, кроме:

1. лихорадки 2. геморрагического синдрома 3. неврологической симптоматики 4. тромбоцитопении 5. лимфаденопатии

013. Для персистенции фолликула у девочек с ювенильным маточным кровотечением характерно:

1. относительнаягиперэстрогения 2. абсолютная гиперэстрогения 3. нормальное содержание эстрогенов в крови 4. абсолютная гипоандрогения

014. Клиническим признаком псевдотуберкулеза является 1. кашель 2. боль в животе 3. конъюнктивит 4. тонзиллит 5. лимфаденит

015. При подозрении на заболевание из группы системных поражений соединительной ткани в план обследования необходимо включить все нижеперечисленные исследования, кроме:

1. эхокардиографии 2. велоэргометрии 3. ЭКГ 4. анализа протеинограммы 5. общего анализа крови

016. Признаком недостаточности митрального клапана является:

1. систолический шум на верхушке 2. диастолический шум на верхушке 3. систолический шум в 5-й точке 4. диастолический шум в 5-й точке

017. Назовите ЭКГ-критерий суправентрикулярной экстрасистолы:

1. внеочередной предсердно-желудочковый комплекс с неизмененным желудочковым комплексом и неполной компенсаторной паузой 2. внеочередной деформированный и уширенный желудочковый комплекс с полной компенсаторной паузой

018. ЭКГ-феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта характеризуется всем нижеперечисленным, кроме:

1. появления дельта-волны 2. удлинения интервала PQ (PR) более 0,18 сек. 3. уширения комплексом QRS

019. Пункцию подключичной вены следует производить:

1. в области яремной вырезки грудины 2. на 1,5-2 см ниже середины правой ключицы 3. на 2-3 см выше середины правой ключицы 4. сразу над проксимальным концом ключицы 5. у дистального конца ключицы

020. При подозрении на синдром вегетативной дистонии, рекомендуется провести ребенку все нижеперечисленные обследования, кроме:

1. исследования исходного вегетативного тонуса 2. ЭКГ 3. проведения клино-ортостатической пробы 4. проведения кардиоинтервалографии 5. реовазографии

021. При муковисцидозев клинической картине заболевания отсутствует

1. хронический бронхолегочный процесс 2. кишечный синдром 3. случаимуковисцидоза у сибсов 4. положительный потовый тест 5. макрогематурия

022. Показанием для перевода ребенка в шоковом состоянии на ИВЛ при отсутствии дыхательных расстройств является:

1. судорожный синдром 2. гипотензия ниже 70 ммрт.ст., не поддающаяся терапии в течение 30 минут 3. потеря сознания 4. гипотермия 5. гипертермия

023. Предрасполагающими к развитию гипервитаминоза D факторами являются все нижеперечисленные, кроме:

1. суммарной полученной дозы витамина DME и более 2. повышенной чувствительности к витамину D 3. хронических заболеваний почек у детей 4. анемии

024. При тяжелой форме атопического дерматита, неосложненного вторичной бактериальной инфекцией, в острый период местно используют препараты:

1. не содержащие глюкокортикостероидные гормоны 2. содержащие глюкокортикостероидные гормоны в негалогенизированной форме, препятствующей системному воздействию 3. содержащие

глюкокортикостероидные гормоны, антибактериальные и

противогрибковые компоненты 4. содержащие антибактериальные противовоспалительные средства

025. Для врожденного вывиха бедра характерно

1. укорочение абсолютной длины конечности 2. патологическая подвижность 3. псевдопарез нижней конечности 4. ограничение отведения бедра

026. При подозрении на мочекаменную болезнь следует использовать метод лучевой диагностики:

1. УЗИ 2. МРТ 3. динамическая сцинтиграфия 4. ангиография

027. Серологическим маркером, подтверждающим этиологию гепатита А в острый период болезни, является:

1. анти-HAVIgG 2. анти-НВсIgM 3. анти-НВе 4. анти-HAVIgM 5. анти – HEVIgM

028. В клинической симптоматике идиопатического диффузного фиброза легких отсутствует

1. одышка 2. сухой кашель 3. увеличение окружности грудной клетки 4. крепитирующие хрипы, напоминающих «треск целлофана»

029. Срок беременности и предполагаемый срок родов можно определить по всем нижеперечисленным признакам, кроме:

1. первого дня последней нормальной менструации 2. даты первого шевеления плода 3. базальной частоты сердечных сокращений плода 4. дня предполагаемой овуляции 5. определения среднего внутреннего диаметра плодного яйца в I триместре беременности

030. Наиболее частой причиной развития острой почечной недостаточности у детей раннего возраста является:

1. пиелонефрит 2. гломерулонефрит 3. гемолитико-уремический синдром 4. отравление

031.Время свертывания при геморрагической болезни новорожденного:

1. не изменяется 2. укорачивается 3. удлиняется

032.Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л считается отрицательной при появлении на месте введения туберкулина:

1. инфильтрата 5 мм 2. инфильтрата 17 мм и более 3. инфильтрата 2-4 мм или гиперемии любого размера 4. уколочной реакции

033. Гистероскопия применяется для диагностики:

1. субмукозных миоматозных узлов 2. субсерозныхмиоматозных узлов 3. интерстициальных миоматозных узлов

034. Пособие, применяемое во втором периоде родов для сохранения нормального членорасположения плода при чисто ягодичном предлежании: 1. Пособие по Цовьянову 2. наружный акушерский поворот по Архангельскому 3. наложение акушерских щипцов

035. Переливание свежезамороженной плазмы при геморрагическом васкулите необходимо с целью:

1. поставки антитромбина III 2. поставки плазменных факторов свертывания 3. восполнения ОЦК (объема циркулирующей крови)

036. Эффективным при хламидийной пневмонии является:

1. ампициллин 2. цефтриаксон 3. азитромицин 4. амикацин 5. хлорамфеникол

037. Определение специфических антител у ВИЧ-инфицированных от момента заражения возможно через:

1. 10-14 дней 2. 15-30 дней 3. 40 и более дней4. 3-5 дней 5. 5-10 дней

038. Дети заражаются краснухой:

1. через грудное молоко 2. воздушно-капельным путем 3. фекально-оральным путем 4. парентеральные 5. трансмиссивные

039. Лечение тироксином показано при ювенильном увеличении щитовидной железы:

1. / степени 2. II степени 3. более II степени

040. При лечении сепсиса у новорожденных используются следующие виды терапии:

1. инфузионная, антибактериальная, иммунодепрессивная 2. антибактериальная, инфузионная, иммунокоррегирующая 3.

антибактериальная, инфузионная, гепатопротекторная

041.Создатель фагоцитарной теории иммунитета: ‘- умеренное нарушение секреции и замедление эвакуации, тип 2 — выраженные нарушения секреции и эвакуа-

ции, тип 3 — выраженные морфологические изменения почечной паренхимы со снижением её функций, тип 4 — нефункционирующая почка.

5. Комплексное лучевое обследование с применением вышеописанных методов позволяет определить критерии ответа на лечение у больных с мочекаменной болезнью на основании выявления характерных лучевых симптомов. Анализ конкрементов (УЗИ, КТ) и функциональных изменений (КТ-урография, радионуклид-ная диагностика) способствует выявлению признаков рецидивов и определению прогноза заболевания у больных с мочекаменной болезнью.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объёмом выборки обследованных пациентов (п=208) с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты диссертационного исследования получены на сертифицированном оборудовании и используются в практической работе отделений компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики и лаборатории радионуклидной диагностики кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург), рентгенологического и урологического отделений 1472 ВМКГ им. Н.И. Пирогова (г. Севастополь), урологического отделения 1 городской больницы (г. Севастополь).

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: международной научно-практической конференции «Современные подходы и роль радиологических методов диагностики» (Киев, 2010); международной научно-практической конференции «Современные подходы и роль радиологических методов диагностики» (Киев, 2011); конференции «Иомерон: новые горизонты в усилении контрастирования» (Киев, 2011 г.); 9 международной научно-практической конференции «Тромбозы и кровотечения. Актуальные проблемы современной медицины» (Севастополь, 2011); 10 международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2012); 11 международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедр рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, урологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ и 1472 ВМКГ им. Н.И. Пирогова (протокол № 8 от 08.11.2013 г.).

Личный вклад автора. Тема и план диссертации, её основные идеи и содержание работы разработаны совместно с научным руководителем на основании многолетних (2003-2013) целенаправленных исследований.

Автор сформулировал цель и задачи работы, самостоятельно обосновал актуальность темы диссертационного исследования, собрал и проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы.

Автор лично принимал участие в рентгенологических, ультразвуковых, KT и радионуклидных исследованиях 208 пациентов, самостоятельно проводил обработку полученных результатов.

Личный вклад автора в изучении литературы, сборе, обобщении, анализе, статистической обработке клинических материалов и написании диссертации -100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (№12788/5 от 07.11.2011 г.).

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательскими работами кафедры рентгенологии и радиологии, урологии ВМедА им. С.М. Кирова.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка используемой литературы. Работа содержит 61 рисунок, 29 таблиц. Список литературы включает 190 источников (76 отечественных и 114 зарубежных). Текст диссертации изложен на 189 листах машинописного текста.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Результаты клинических и лучевых исследований на этапах до и после лечения заносились в специально разработанную формализованную карту, после чего -в базу данных.

В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; проверку гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовали двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test).

Чувствительность, специфичность и диагностическую точность лучевых методов, входящих в состав комплексного лучевого обследования больных МКБ рассчитывали. приняв за референтные значения клинические данные об исходе заболевания, полученные при физиологической элиминации конкремента, в ходе инструментальных методов диагностики и лечения, при оперативном вмешательстве.

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Microsoft Excel 2003 из пакета Microsoft Office 2003

(Microsoft. США) и пакета прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, США).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты применения лучевых методов обследования в характеристике конкрементов в почках

В почках по данным комплексного лучевого обследования было определено 272 конкремента у 143 из 208 больных МКБ. По результатам комплексного лучевого обследования поражение почек при МКБ характеризовалось следующими рентгеновскими признаками: наличие конкремента и дефекта контрастирования в поражённой почке, расширение (4JIK) и изменение размеров поражённой почки. Ультразвуковыми признаками являлись наличие эхо позитивно го конкремента с наличием акустической дорожки позади конкремента, расширение ЧЛК и изменение размеров поражённой почки: КТ-признаками были: наличие конкремента определенной плотности и расширение ЧЛК, изменение размеров и уплотнение паренхимы поражённой почки.

Одностороннее поражение почек было выявлено у 116 пациентов, из них у 72 конкременты локализовались в правой почке, у 44 — в левой. В 27 случаях наблюдалось двустороннее поражение почек. Наличие единственной почки было установлено у 28 пациентов, при этом у всех были определены конкременты, кроме того, у двух из них коралловидный конкремент заполнял всю почку. В 4 случаях определялось полное, а в 7 — неполное удвоение почки. Таким образом, по факту наличия или отсутствия конкрементов у 208 пациентов было отмечено 180 поражённых и 219 непоражённых почек (из них 11 — полностью или частично удвоены, при анализе рассматривались, как раздельные почки).

В верхней группе чашек в правой почке выявлено 3 конкремента, в левой конкрементов не выявлено; в средней группе чашек в правой и левой почках выявлено 13 и 12 конкрементов, соответственно; в нижней группе чашек — 128 и 80 конкрементов, соответственно; в лоханке — 15 и 14 конкрементов соответственно; тотальное заполнение ЧЛК — 5 и 2 конкрементов, соответственно. Возможности лучевых методов в выявлении конкрементов в почках в различных размеров представлены в таблице 1.

Таблица 1

Определение размеров конкрементов в почках у больных МКБ

по данным различных методов обследования (п=272)_

Размеры Число конкрементов

конкрементов Рентгеновское обследование УЗИ КТ Комплексное лучевое обследование

1-4 мм 0 20 7 20

5-11 мм 34 40 67 67

12-20 мм 117 128 138 138

21 мм и более 47 47 47 47

ВСЕГО 198 235 259 272

Применение метода КТ позволило выявить все конкременты размерами свыше 4 мм, при этом УЗИ диагностировало большее их число, когда размеры конкремента не превышают указанного значения: так, посредством УЗИ было выявлено 13 дополнительных конкрементов размерами от 1 до 4 мм, не определявшихся при рентгенографии и КТ. При этом тот факт, что УЗИ выявило большее число конкрементов по сравнению с рентгенологическим обследованием при их одинаковых размерах, объясняется рентгеннеконтрастностью конкрементов.

В ходе работы был произведён анализ диагностической эффективности методов рентгенографии, УЗИ и КТ в выявлении конкрементов в почках. Показатели чувствительности, специфичности и точности для рентгеновского исследования составили 72,8%; 70,8; 71,8%, соответственно; для УЗИ — 86,4%; 84,9%; 85,7%, соответственно; для КТ — 95,2%; 95,0%; 95,1%, соответственно.

Результаты применения лучевых методов обследования в характеристике конкрементов в мочеточниках

Характеристику изменений в мочеточниках у больных МКБ определяли по локализации, размерам, количеству и плотностным характеристикам конкрементов. Поражение мочеточников при мочекаменной болезни характеризовалось следующими признаками: рентгеновскими признаками явились наличие конкремента, наличие дефекта контрастирования с супрастенотическим расширением проксимальнее места локализации конкремента, расширение ЧЛК вышележащей почки, сужение мочеточника дистальнее места локализации конкремента, нарушение выделения контрастного вещества. Ультразвуковыми признаками являлись наличие эхопозитивного конкремента с акустической дорожкой позади него, расширение ЧЛК вышележащей почки и/или мочеточника проксимальнее места локализации конкремента, сужение мочеточника дистальнее места локализации конкремента. КТ-признаками явились наличие конкремента определенной плотности, расширение ЧЛК вышележащей почки и/или мочеточника проксимальнее места локализации конкремента, сужение мочеточника дистальнее места локализации конкремента, нарушение выделения контрастного вещества

Всего по данным комплексного лучевого обследования было определено 76 единичных конкрементов в мочеточниках у 73 больных мочекаменной болезнью. Конкременты в мочеточниках чаще всего визуализировались в их нижней трети, при этом поражение левого мочеточника диагностировалось несколько чаще, чем правого. У 3 больных было установлено наличие конкрементов в нижней трети мочеточника с обеих сторон, во всех остальных случаях определялось одно-

стороннее поражение. Необходимо отметить, что у 2 больных конкременты локализовались в единственном мочеточнике, отходящем от единственной почки. Возможности лучевых методов в выявлении конкрементов в мочеточниках различных размеров представлены в таблице 2.

Таблица 2

Определение размеров конкрементов в мочеточниках у больных МКБ

по данным различных методов обследования (п-76)

Размеры конкрементов Число конкрементов

Рентгеновское обследование УЗИ КТ КЛО

1-4 мм 0 1 2 2

5-10 мм 23 45 60 60

11 мм и более 11 14 14 14

ВСЕГО 34 60 76 76

Метод КТ позволил точно идентифицировать все 76 конкрементов, локализовавшихся в мочеточниках. При этом, по данным рентгенографического исследования с применением экскреторной урографии конкременты размером менее 5 мм в мочеточниках не были выявлены, следовательно, было выявлено не более 45% конкрементов мочеточников.

Локализация конкрементов в мочеточниках у больных МКБ по данным различных методов обследования представлена в таблице 3.

Таблица 3

Локализация конкрементов в мочеточниках у больных мочекаменной болезнью по данным различных методов обследования (п=76)

Локализация конкрементов

Верхняя треть

Средняя треть

Нижняя треть ВСЕГО

Число конкрементов

Рентгеновское обследование

19 34

УЗИ

53 60

КТ

56 76

КЛО

56 76

Анализ таблиц сопряжённости результатов оценки выявления конкрементов в мочеточниках при мочекаменной болезни методами традиционной рентгенографии, УЗИ и КТ показал, что наибольшей диагностической эффективностью обладает КТ. Показатели чувствительности, специфичности и точности для рентгеновского исследования составили 44,7%; 86,8; 64,6%, соответственно; для УЗИ -78,9%; 92,6%; 85,4%, соответственно; для КТ — 99,8%; 89,7%; 95,1%, соответственно.

Результаты применения лучевых методов обследования в характеристике конкрементов в мочевом пузыре

Конкременты в мочевом пузыре были выявлены у 44 больных МКБ и характеризовалось следующими признаками. Рентгеновскими признаками являлись наличие конкремента, наличие дефекта контрастирования, нарушение выделения контрастного вещества, увеличение размеров пузыря. Ультразвуковыми признаками являлись наличие эхо позитив но го конкремента; наличие акустической тени позади конкремента; увеличение количества остаточной мочи. КТ-признаками служили наличие конкремента определенной плотности, увеличение размеров пузыря, изменения стенки пузыря, наличие жидкости в паравезикальной клетчатке. В таблице 4 приведены результаты лучевых методов в определении наличия конкрементов в мочевом пузыре в зависимости от их размеров.

Таблица 4

Определение размеров конкрементов в мочевом пузыре у больных мочека-

менной болезнью по данным различных методов обследования (п-44)

Размеры конкрементов Число конкрементов

Рентгеновское обследование УЗИ КТ КЛО

до 10 мм 8 16 21 21

11 мм и более 21 22 23 23

ВСЕГО 29 38 44 44

Анализ таблиц сопряжённости результатов оценки выявления конкрементов в мочевом пузыре при мочекаменной болезни методами традиционной рентгенографии, УЗИ и КТ показал, что наибольшей диагностической эффективностью обладает КТ. Показатели чувствительности, специфичности и точности для рентгеновского исследования составили 65,9%; 88,4; 83,7%, соответственно; для УЗИ -86,4%; 92,7%; 91,3%, соответственно; для КТ — 99,7%; 97,6%; 98,1%, соответственно.

Оценка функционального состояния почек н мочевыводяших путей при мочекаменной болезни

При оценке функционального состояния почек и мочевыводяших путей методами внутривенной урографии (п=117) и КТ-урографии (п=167) у 10 больных при рентгеновской урографии, у 6 — при КТ-урографии было выявлено нарушение накопительной функции. У 19 больных при рентгеновской урографии, у 56 — при КТ-урографии отмечалось снижение выделительной функции, у 16 и 39 больных, соответственно — резкое снижение выделительной функции, у 7 и 11 больных, соответственно — отсутствие выделительной функции.

Нарушение накопительной функции было обусловлено хроническим рецидивирующим течением МКБ, наличием конкрементов 12-20 мм различной локализации, нефросклерозом, хронической почечной недостаточностью.

Снижение выделительной функции отмечалось при множественных и многоместных конкрементах обеих почек, конкрементах лоханочно-мочеточникового сегмента, средней и нижней трети мочеточника размерами до 10 мм.

Резкое снижение выделительной функции почек определялось при конкрементах верхней и средней трети мочеточника размерами свыше 10 мм, множественных конкрементах лоханки и мочеточника, конкрементах лоханочно-мочеточникового сегмента размерами более 20 мм.

Отсутствие выделительной функции было выявлено при наличии коралловидного конкремента в почке, конкремента размерами свыше 11 мм в верхней трети мочеточника в острый период, а также воспалительными заболеваниями (пери-уретерит).

Оценка функционального состояния почек методом радионуклидной диагностики была произведена у 101 пациента, из них 60 пациентов — с нарушением накопительной и выделительной функции по данным внутривенной урографии, 41 пациент — вследствие невозможности введения контрастного препарата: наличие коралловидного конкремента в единственной почке (2 пациента), индивидуальная непереносимость контрастного препарата (15 пациентов), повышенный уровень креатинина в крови (24 пациентов). Согласно полученным данным были выявлены следующие типы ренограмм:

Тип 1 (8 пациентов) — умеренное нарушение секреции и замедление эвакуации: кровоснабжение почки не изменено, канальцевый отрезок кривой удлинен до 5-6 минут, полувыведение препарата наступает через 10-12 минут.

Тип 2 (16 пациентов) — выраженные нарушения секреции и эвакуации: кровоснабжение почки не изменено, канальцевый отрезок кривой удлинен до 8-10 минут, полувыведение препарата наступает через 18-20 минут.

Тип 3 (72 пациента) — выраженные морфологические изменения почечной паренхимы со снижением её функций: первый отрезок ренограммы уменьшен, канальцевый — уплощен (он практически не дифференцируется с выделительным), полувыведение препарата не наступает в течение временного периода свыше 20 минут.

Тип 4 (4 пациента) — нефункционирующая почка.

Ренограммы I типа были более характерны для чашечных конкрементов почки/почек, 2 типа — для конкрементов чашек, лоханки, единичных конкрементов мочеточника, 3 и 4 типов — для конкрементов лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента (в том числе, коралловидных).

Таким образом, применение метода радионуклидной диагностики позволяет оценить функциональную активность почек при МКБ в тех случаях, когда применение внутривенного контрастирования невозможно вследствие индивидуальной непереносимости контрастных препаратов либо вследствие наличия биохимических изменений в крови, свидетельствующих о нарушении функции почек. Кроме

того, радиоцукпидное исследование является методом выбора в тех случаях, когда конкремент располагается в единственной почке.

Анализ соответствия плотностных показателей по данным КТ и структурного состава конкремента

Анализу был подвергнут 231 элиминированный конкремент: 158, первично локализовавшихся в почке, 48 — в мочеточнике и 25 — в мочевом пузыре. В анализ не был включён 161 конкремент (114 локализованных в почке, 28 — в мочеточниках и 19 — в мочевом пузыре). Данные конкременты либо были бессимптомно выведены из организма пациента в ходе лечения вследствие изначально малых размеров, разрушения при литотрипсии с дроблением на мелкие фрагменты или растворения литолитическими средствами, либо остались на месте первичной локализации, вследствие чего отсутствовала возможность определить их структурный состав и соответствие денситометрическим характеристикам конкрементов.

Конкременты по результатам химического анализа структурного состава распределились следующим образом: 40 — уратные (урат аммония, урат натрия, мочевая кислота; плотность -20±22 1111), 14 — цистиновые (плотность 106±19 Ни), 19 — струвитные (фосфат магния-аммония гексагидрат; плотность 271±16 Ни), 13 -ведделиты (оксалат кальция дигидрат; плотность 323±5 НИ), 54 — брушиты (гидро-генфосфат кальция дигидрат; 415±30 Ни), 91 — веввелиты (оксалат кальция моногидрат 510±7 ни).

По результатам КТ-денситометрии в соответствии со структурным составом конкременты распределились следующим образом (таблица 5).

Таблица 5

Сопоставление данных КТ-денситометрии и структурного состава элимини-__рованных конкрементов (п=231)_

Данные КТ (число конкрементов) Данные химического анализа структурного состава (число конкрементов)

У ц С Вд Б Вв Всего

У 40 — — — — — 40

Ц — 14 — _ _ _ 14

С — — 15 — 2 _ 17

Вд — — 4 10 4 3 21

Б — — — 1 43 9 53

Вв — — — 2 5 79 86

Всего 40 14 19 13 54 91 231

Примечание: У — ураты, Ц — цистиновые, С — струвит, Вд — ведделиты, Б -брушиты, Вв — веввелиты

Расхождения между данными КТ-денситометрии и структурного анализа объясняются, во-первых, близостью химического строения в ысокоплотных конкрементов, вследствие чего отмечались перекрывающиеся значения их денсито-метрических показателей, во-вторых, тем, что большинство конкрементов не были мономинералами, а имели смешанную природу, заключение об их химическом составе по данным анализа выносилось по превалирующему компоненту конкремента при условии содержания того или иного минерала не менее 60%. Однако общие чувствительность, специфичность и точность метода КТ в выявлении структурного состава конкрементов в зависимости от денситометрических характеристик составили 87,0%, 97,4% и 95,7%, соответственно; р< 0,001 (использовался двусторонний точный тест Фишера). Таким образом, денситометрические характеристики конкремента при анализе данных КТ-исследования возможно использовать для предварительного установления его структуры.

Результаты комплексного лучевого обследования в контроле лечения

больных мочекаменной болезнью

После проведенного лечения комплексное лучевое обследование было выполнено ИЗ больным мочекаменной болезнью, из них у 55 больных до лечения определялись конкременты в почках, 47 — в мочеточниках, 27 — в мочевом пузыре, при этом у 16 человек отмечалось сочетанное поражение почек и мочеточников. Целями проведения контрольного обследования являлись установление критериев ответа на лечение, определение прогноза, диагностика рецидивов заболевания. 84 пациентам с наличием конкрементов была выполнена контактная литотрипсия в сроки 1-7 суток от постановки диагноза при помощи интракорпорального литот-риптера «Вольф 2290 ЫТНОСЬАБТ». Дробление проводилось при наличии конкрементов в почках, мочеточниках, мочевом пузыре. При поражении почек и мочевого пузыря процедура выполнялась перкутанно, через нефроскоп, с проводящим зондом диаметром 2,0 мм. При поражении мочеточников в нижней трети для лито-трипсии использовался короткий уретероскоп, для средней и верхней третей -длинный. В обоих случаях применялись зонды диаметром 0,8 и 1,0 мм.

Стентирование было выполнено 6 пациентам с полной обструкцией верхних мочевыводящих путей (3 — с поражением почек, 3 — мочеточников) с использованием типичных урологических стентов, сроком 2-4 недели.

Консервативная терапия была проведена 25 пациентам с единичными конкрементами почек и мочевого пузыря, размеры которых не превышали 10 мм, и включала в себя щадящий режим, диету № 5, физиотерапию (УВЧ), спазмолитические и противоотёчные препараты, а также литолитическую терапию при наличии уратов небольших размеров (11 больных).

Трансуретральная цистолитотомия была выполнена 1 больному с конкрементами мочевого пузыря размерами до 20 мм, открытая цистолитотомия — 3 пациентам с конкрементами, превышающими по размерам 20 мм.

Были выделены четыре вида ответа на проводимую терапию: полное излечение; излечение с сохранением остаточных изменений; затяжное рецидивирующее течение; прогрессирование заболевания. Полное излечение по данным комплексного лучевого обследования было определено у 61 пациента (54%) и характеризовалось отсутствием клинических симптомов МКБ; отсутствием конкрементов в течение 3 лет по данным комплексного лучевого исследования; нормальными размерами почки, сохранением её структуры, эхогенности (УЗИ) и плотностных показателей (КТ): чёткой дифференцировкой кортикального и медуллярного слоев; нормализацией ширины ЧЛК, мочеточников; количество остаточной мочи не превышало 10 мл; сохранением, либо полным восстановлением накопительной и выделительной функции почек, проходимости мочеточников, сократительной способности мочевого пузыря; отсутствием лучевых признаков обструкции мочевыводящих путей; исчезновением всех лучевых признаков воспалительных изменений почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, периуретерит, цистит).

Излечение с сохранением остаточных изменений отмечалось у 29 больных (25,6%) и характеризовалось отсутствием клинических симптомов МКБ; наличием фрагментов конкрементов по данным комплексного лучевого исследования после проведения литотрипсии или консервативной терапии с их персистенцией в мочевыводящих путях в течение года; стабилизацией уменьшения размеров почки при нефросклерозе; нормализацией размеров почки с сохранением её структуры, эхогенности (УЗИ) и плотностных показателей (КТ); чёткой дифференцировкой кортикального и медуллярного слоёв; полной или частичной нормализацией размеров ЧЛК с уплотнением чашек; частичным восстановлением накопительной и выделительной функции почек, проходимости мочеточников, сократительной способности мочевого пузыря; полным восстановление функции мочевыводящих путей и отсутствием лучевых признаков их обструкции; уменьшением степени выраженности лучевых признаков воспалительных изменений почек и мочевыводящих путей более чем на 50%.

Затяжное рецидивирующее течение было определено у 14 пациентов (12,4%) и характеризовалось исчезновением симптомов заболевания в период лечения и периодом благополучия в течение 1-3 месяцев с последующим рецидивированием; появлением рецидивирующих конкрементов в данных либо контрапатеральных почке, мочеточнике, мочевом пузыре в период диспансерного наблюдения до 1 года после успешного завершения лечения; появлением новых конкрементов в данных почке, мочеточнике, мочевом пузыре в период наблюдения до 3 лет после успешного завершения лечения; ухудшением накопительной и/или выделительной функции почек в период наблюдения до 3 лет после успешного завершения лечения вне зависимости от визуализации конкрементов. При этом изменение размеров почек, расширение ЧЛК и мочеточников в период до 3 лет и наличие длительно сохраняющихся в течение данного периода воспалительных изменений почек и моче-

выводящих путей после успешного завершения лечения являются косвенными признаками затяжного рецидивирующего течения и требуют проведения комплексного клинико-инструментального, урологического и лучевого обследования с

целью уточнения этиологической причины.

Прогрессирующее течение заболевания отмечалось у 9 (8%) пациентов и характеризовалось сохранением или нарастанием клинических симптомов МКБ; наличием конкремента прежних или больших размеров в данных почке, мочеточнике и мочевом пузыре после проведения терапии или при диспансерном наблюдении- появлением новых конкрементов в данных или контралатеральных почке, мочеточнике и мочевом пузыре после проведения терапии или при диспансерном наблюдении; увеличением размеров почек и мочевого пузыря, степени расширения ЧЛК и мочеточников, количества остаточной мочи; прогрессирующим уменьшением почки при нефросклерозе; истончением её паренхимы и уменьшением кортико-медуллярного индекса, выраженным уплотнением ЧЛК; инкрустацией чашек; ухудшением накопительной и/или выделительной функции почек; лучевой картиной прогрессирующих воспалительных изменений почек, мочевыводящих путей, окружающей клетчатки; наличием картины гнойно-септических осложнений.

Для подтверждения соответствия исходов лечения разработанным критериям был выполнен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Кендалла (х). Результаты анализа приведены в таблице 6.

Таблица 6

Анализ корреляционньгх связей между исходами лечения больных МКБ и параметрами комплексной лучевой оценки критериев ответа на лечение

Анализируемые показатели

Изменение количества конкрементов в почках после лечения

Коэффициент корреляции Кендалла (т)

Изменение количества конкрементов в мочеточниках после лечения__

Изменение количества конкрементов в мочевомJlyзыpeJЮCлeлeчeн^w

Изменение функции почек по данным морфологических методов (внутривенная урография, КТ-уро графил)

Изменение функции почек по данным радио-нуклидного метода

Изменение функции мочевыводящих путей по данным комплексного обследования_

0.89

0.89

0.85

0.83

0.83

Достоверность полученных результатов

р< 0,001 р< 0,001 р < 0,001

р < 0,001

р < 0,001

р < 0,001

___Продолжение таблицы 6

Анализируемые показатели Коэффициент корреляции Кендал л а (т) Достоверность полученных результатов

Изменение выраженности клинических симптомов МКБ 0,81 р < 0,05

Изменение ЧЛК 0,78 р < 0,001

Изменение ширины мочеточников 0,74 р< 0,001

Изменение размеров почек 0,72 р < 0,001

Изменение степени выраженности лучевых признаков воспалительной патологии 0,67 р < 0,001

Изменение размеров мочевого пузыря 0,55 р < 0.001

Изменение количества остаточной мочи 0,54 р < 0,001

Данные, приведенные в таблице 6, свидетельствуют о том, что между параметрами комплексной лучевой оценки критериев ответа на лечение и исходами лечения больных МКБ существуют сильные прямые статистически достоверные связи и связи средней силы. Таким образом, разработанные критерии комплексного лучевого обследования при оценке ответа на лечение МКБ являются статистически достоверными и могут быть использованы в клинической практике.

Анализ таблиц сопряжённости показал, что при размерах конкрементов почек и мочевых путей до 8 мм частота рецидивов не превышает 10-12% (р=0.005), а частота полного выздоровления достигает 73% (р=0,003). При размерах конкрементов от 8 до 17 мм после лечения чаще всего определяются остаточные изменения (77%; р=0,023). У больных с конкрементами размерами свыше 17 мм болезнь зачастую принимала затяжное рецидивирующее либо прогрессирующее течение (р=0,017). Для оценки достоверности использовался двусторонний точный тест Фишера.

Таким образом, положительная динамика в той или иной степени отмечена у 90 пациентов, что составило 79,6% обследованных. Из них у 61 больного определялось полное излечение.

Отрицательная динамика в виде рецидивов и прогрессирования заболевания отмечена у 23 больных (20,4% обследованных).

Сравнительный анализ показателей диагностической эффективности рентгенологического метода, УЗИ и КТ в определении исхода лечения показал, что чувствительность, специфичность и точность их составила (р

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *