Показания к госпитализации при хроническом холецистите

Обязательные лабораторные исследования

Двукратно:

  • Общий анализ крови;

  • Общий анализ мочи;

  • Билирубин и его фракции;

  • ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП;

  • Общий белок и белковые фракции;

  • С — реактивный белок.

Однократно:

  • Холестерин крови;

  • Амилаза крови;

  • Сахар крови;

  • Группа крови и резус фактор;

  • Копрограмма;

  • Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

  • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

  • Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие варианты).

  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

  • Рентгенологическое исследование грудной клетки.

Обязательные консультации: хирург.

Дополнительные исследования, выполняющиеся по показаниям:

  • Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей (оральная холецистография, внутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспечёночная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография).

  • Компьютерная томография желчевыводящих путей.

  • Радиоизотопные исследования для изучения состояния желчевыводящих путей и поглотительно-выделительной функции печени. В норме при холесцинтиграфии фракция выброса желчного пузыря через 15 мин составляет 70%.

Постановка диагноза хронического холецистита

Критерии диагностики хронического холецистита:

  • Диагноз является предположительным, если имеются: 2 эндогенных + 3 экзогенных фактора риска или симптомы правого подреберья + 2 любых фактора риска.

  • Диагноз является вероятным, если имеются: симптомы правого подреберья + факторы риска холецистита + лабораторные данные (при бактериологическом исследовании желчи в 1 мл более 1000 колоний; при микроскопическом исследовании желчи наличие цилиндрического эпителия и лейкоцитов в большом количестве, билирубината кальция, кристаллов холестерина).

  • Диагноз холецистита является достоверным, если имеется подтверждение инструментальными методами исследования (УЗИ, холангиография, ЭРХПГ и другие).

Примеры диагностических заключений:

  1. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, лёгкое течение.

  2. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, средней степени тяжести. Вторичная дисфункция желчного пузыря гиперкинетического типа.

  3. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, тяжёлое течение. Вторичная дисфункция желчного пузыря гипокинетического и гипотонического типа.

  4. ЖКБ. Калькулёзный холецистит с редкими приступами желчной колики, лёгкое течение.

Лечение хронического бескаменного холецистита

Режим. При выраженном обострении необходима госпитализация с назначением постельного режима в течение 7-10 дней.

Диета и режим питания. Назначается стол №5а или №5, приём пищи 5-6 раз в сутки. В первую неделю ограничивается содержание жира до 80 г, сахара до 50 г, белка до 50-70 г, соли до 4-5 г, в сутки с последующим расширением диеты. Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом, способствовать уменьшению воспалительных явлений и предупреждать застой желчи в желчном пузыре.

Фармакотерапия в период обострения определяется выраженностью воспаления и клинических проявлений, характером дисфункции желчного пузыря.

Купирование болевого синдрома. Для снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря и сфинктера Одди используют миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), мебеверин (дюспаталин), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (одестон), а также спазмолитическим действием обладают нитраты, селективные блокаторы мускариновых рецепторов (гастроцепин), блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем). Курс лечения от 7 до 14-20 дней.

Антибактериальная терапия назначается при наличии клинических и лабораторных данных, подтверждающих активность воспалительного процесса в желчном пузыре.

Дезинтоксикационная терапия назначается при выраженном обострении, сопровождающемся симптомами интоксикации. Применяют капельное введение гемодеза, полидеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия. Внутрь дают отвар шиповника, щелочные дегазированные минеральные воды.

Желчегонные препараты используются после стихания обострения и при лёгких формах хронического холецистита. На выбор препарата влияет наличие и характер дисфункции желчного пузыря и сфинктеров.

При гипертонической и гипермоторной дисфункции назначают холеретики, увеличивающие желчеобразование, усиливающие ток желчи по протокам и одновременно понижающие тонус желчного пузыря.

При гипотонической и гипомоторной дисфункции желчного пузыря используют холекинетики, увеличивающие тонус и сократительную способность желчного пузыря, расслабляющие тонус сфинктера Люткенса и Одди.

Приём сорбита и ксилита нельзя сочетать с холинолитиками. Противопоказано назначение холекинетиков при ЖКБ, калькулёзном холецистите, нефункционирующем желчном пузыре, острой фазе холецистита, гипермоторной дисфункции желчного пузыря.

Иммуномодулирующая терапия и повышение общей реактивности организма.

Симптоматическая фармакотерапия (используется по показаниям):

  • Ферментные препараты для коррекции внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

  • Антацидные невсасывающиеся препараты.

  • Домперидон (мотилиум) или цисаприд (координакс). Назначается один из препаратов.

Препараты, уменьшающие повышенную литогенность желчи (хенотерапия) по показаниям.

Беззондовые тюбажи (по показаниям для профилактики обострений и при стихании острых явлений) с тёплой минеральной водой.

Физиотерапия и водолечение с учётом вида дисфункции желчного пузыря, (по показаниям).

Санаторно-курортное лечение в фазе стойкой ремиссии при отсутствии противопоказаний.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

1. Неотложная госпитализация в хирургический стационар при остром холецистите и его осложнениях: механической желтухе, водянке, эмпиеме, перфорации пузыря

2. Плановая госпитализация в случаях неэффективности амбу­латорного лечения при тяжелом и среднетяжелом обострении хронического холецистита.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Обострение заболевания.

А) диета № 5а (исключаются жареная пища, тугоплавкие жиры, экс­трактивные вещества), дробное питание

Б) медикаментозная терапия определяется выраженностью боле­вого синдрома, характером дискинетических нарушений и вклю­чает:

·          антибактериальные средства: антибиотики (ципрофлоксацин 500-750 мг два раза/сут. 10 дней, доксициклин в 1-й день 200 мг/сут., затем 100 мг/сут 10-14 дней, эритромицин 250 мг каж­дые 6 часов, спирамицин 3,0 млн. ME 2 раза/сут., мидекамицин 400 мг три раза/ сут., кларитромицин 250 мг 2 раза/сут.);

·          никодин 500 мг 3-4 раза до еды 7-14 дней

·          при исключении камней в желчном пузыре желчегонные пре­параты растительного происхождения (группа холеретиков)

·          коррекция дискенезии желчевыводящих путей: при гипокинетическом варианте – холекинетики, тюбажи, прокинетики (координакс, мотилиум 10 мг 3-4 раза/сут, дебридат 100-200 мг 3-4 раза/сут 2-4 недели); при гиперкинетическом варианте – спазмолитики (но-шпа 40-80 мг, галидор 100-200 мг 3-4 раза/сут, дицетел 50-100 мг 3 раза/сут во время еды);

·          лечение глистно-паразитарной инвазии

2. При стихающем обострении:

·          диета № 5 (вареная пища с ограничением продуктов, содержащих холестерин и экстрактивные вещества, увеличено количество овощей и фруктов), дробное питание

·          физиолечение в зависимости от типа дискенизии желчевыво­дящих путей (при гипомоторной дискинезии – синусоидально-модулированные токи, массаж мышц живота; при гипермоторной дискинезии – электрофорез сернокислой магнезии, индуктотермия, УВЧ-терапия, электросон, гальванический воротник)

·          продолжить назначение желчегонных препаратов и средств, нормализующих моторику желчного пузыря и желчных прото­ков

3. В фазе ремиссии.

·          в случаях гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей курсы настоев желчегонных трав, минеральной воды по 2-3 недели ежемесячно 4-6 месяцев, тюбажи 1-2 раза в неделю

·          при калькулезном холецистите – медикаментозная литотрипсия препаратами хено- и урсодезоксихолевой кислот (после консультации с гастроэнтерологом) по 10-15 мг/кг/сут. В тече­ние 6-12 месяцев.

ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

·          противорецидивное медикаментозное и физиолечение, фитотерапия с учетом частоты обострений в год и характером мо­торных нарушений на фоне соблюдения диеты и режима пита­ния

·          санаторно-курортное лечение (СКЛ) показано в фазе ремиссии бескаменного хронического холецистита в санаториях гастроэнтерологического профиля.Лечебные факторы: охранитель­ный режим, лечебное питание, питьевые минеральные воды, бальнеолечение, тепловые процедуры и грязелечение – местно при перихолецистите, спаечной болезни и при отсутствии по­ражения печени. При калькулезном холецистите СКЛ проти­вопоказано.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Больные хроническим холециститом наблюдаются по III группе диспансерного учета.

Объем и кратности динамического наблюдения зависят от степени тяжести заболевания, наличия камней в желчном пузыре:

¨        при бескаменном холецистите легкой степени тяжести – ос­мотры 1 раз в год или 1 раз в два года

¨        при бескаменном холецистите средней степени тяжести – 1-2 раза в год

¨        при бескаменном холецистите тяжелой степени и калькулезном холецистите – 2-4 раза в год.

Объем исследований:

§          OAK, ОАМ – 1 раз в год

§          общий билирубин, трансаминазы – 1 раз в год

§          УЗИ – 1 раз в год (при калькулезном холецистите и отказе от оперативного лечения – 2 раза в год, при назначении медика­ментозной литотрипсии – 1 раз в квартал)

§          дуоденальное зондирование – от 1 раза в 2-3 г до 1 раза в год

§          фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – 1 раз в 2 года, по пока­заниям (сопутствующая патология пищевода, желудка и две­надцатиперстной кишки) – 1 раз в год

§          консультация хирурга, гастроэнтеролога – 1-2 раза в год, пси­хотерапевта – по показаниям.

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

1. Временная нетрудоспособность (с выдачей больничного листа) при обострении хронического холецистита:

• легкое – 7-10 дней

• среднетяжелое – 10-14 дней.

• тяжелое – 14-21 день

2. Трудоустройство – при наличии неблагоприятных профессио­нальных факторов после перенесенного обострения заболевания.

3. Неосложненный хронический холецистит не является инвалидизирующим заболеванием.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ)

1. Первичная профилактика хронического холецистита:

§          выявление факторов риска (наследственная предрасположен­ность, нерегулярное, несбалансированное питание с преобла­данием в рационе жиров животного происхождения и недоста­точным потреблением продуктов, содержащих клетчатку, из­быточная масса тела, малоподвижный образ жизни, длитель­ные психоэмоциональные перегрузки, злоупотребление алко­голем, многократные беременности и др.)

§          проведение наиболее целесообразных диагностических меро­приятий среди лиц группы риска с целью выявления доклинической стадии болезни (тщательный сбор жалоб и анамнеза, в том числе семейного, общеклиническое обследование, OAK, биохимическое исследование крови, УЗИ)

§          коррекция факторов риска (рекомендации по питанию, сниже­ние избыточной массы тела, активный образ жизни, отказ от злоупотребления алкоголем, периодические курсы желчегон­ных трав)

2. Работа с семьей пациента (информация о заболевании родст­венникам, разъяснение необходимости соблюдения диеты и ре­жима питания, двигательной активности, периодического противорецидивного лечения и динамического наблюдения)

3. В случае необходимости врач общей практики консультирует больного с гастроэнтерологом, хирургом, психотерапевтом.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ: Хронический холецистит (K81.1)

Разделы медицины: Гастроэнтерология

Общая информация Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 

№23 от 12.12.2013

Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой. .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
 

Название протокола: Хронический холецистит

Код протокола:

Код (-ы) МКБ-10:

K81 – Холецистит

K81.0 – Острый холецистит

K81.1 – Хронический холецистит

K81.8 – Другие формы холецистита

K81.9 – Холецистит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХХ – хронический холецистит

Дата разработки протокола: 2013

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врач-гастроэнтеролог, терапевт, врач общей практики.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует

Классификация

Клиническая классификация

Общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее полной является классификация Я. С. Циммермана.

По этиологии и патогенезу

1. Бактериальный

2. Вирусный

3. Паразитарный

4. Немикробный («асептический», иммуногенный)

5. Аллергический

6. «Ферментативный»

7. Невыясненной этиологии

По клиническим формам

1. Хронический бескаменный холецистит

2. С преобладанием воспалительного процесса

3. С преобладанием дискинетичеких явлений

4. Хронический калькулезный холецистит

По типу дискинезий

1. Нарушение сократительной функции желчного пузыря:

— Гиперкинез желчного пузыря

— Гипокинез желчного пузыря – без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония)

2. Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:

— Гипертонус сфинктера Одди

— Гипертонус сфинктера Люткенса

— Гипертонус обоих сфинктеров

По характеру течения

1. Редко рецидивирующий (благоприятного течения)

2. Часто рецидивирующий (упорного течения)

3. Постоянного (монотонного) течения

4. Маскировочный (атипичного течения)

По фазам заболевания

1. Фаза обострения (декомпенсация)

2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсация)

3. Фаза ремиссии (компенсация — стойкая, нестойкая)

Основные клинические синдромы

1. Болевой

2. Дисептический

3. Вегетативной дистонии

4. Правосторонний реактивный (ирритативный)

5. Предменструального напряжения

6. Солярный

7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный)

8. Невротически-неврозоподобный

9. Аллергический

Степени тяжести.

1. Легкая

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая.

Осложнения

1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит)

2. Болезни органов пищеварения

3. Реактивный гепатит

4. Перихолецистит

5. Хронический дуоденит и перидуоденит

6. Хронический дуоденальный стаз

7. Прочие.

Клинические варианты проявления хронического калькулезного холецистита

Торпидная форма:

— отсутствие болевых приступов желчной колики, тупые, ноющие боли в правом подреберье, диспептические явления;

— редкие (1 раз в несколько лет) и быстро купирующиеся болевые приступы, длительные периоды ремиссии, отсутствие жалоб между приступами.

Болевая приступообразная форма:

— нечастые (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируемые болевые приступы. Отмечаются постоянные, умеренные боли и диспептические явления в межприступном периоде;

— частые (1–2 раза в месяц), быстро купирующиеся, частые, продолжительные, трудно купирующиеся приступы, которые сопровождаются вегетативными реакциями. В межприступном периоде сохраняются боли в правом подреберье и диспептические расстройства;

— частые, продолжительные, длящиеся часами болевые приступы, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.

Осложнения:

1. отключенный желчный пузырь;

2. перихолецистит;

3. сморщенный желчный пузырь;

4. водянка желчного пузыря;

5. холедохолитиаз, механическая желтуха;

6. холангит;

7. папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;

8. желчные свищи, кишечная непроходимость;

9. билиарный панкреатит;

10. билиарный гепатит, цирроз печени;

11. острый холецистит:

— эмпиема желчного пузыря;

— околопузырный инфильтрат;

— околопузырный абсцесс;

— перфорация желчного пузыря, перитонит.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

— ОАК

— АлТ, АсТ, билирубин

— Кал на я/г

— Флюорография

— ЭКГ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Боль:

1) периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;

2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи;

3) приступ желчной колики:

— острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20–30 мин;

— иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер;

— появляется внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом;

— вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10–12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела;

— боли рецидивируют.

Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, носит нервнорефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений.

Рвота. Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой.

Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы.

Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период:

— постоянное или периодическое ощущение горечи во рту;

— тошнота;

— изжога;

— постоянное или периодическое ощущение сухости во рту;

— отрыжка воздухом или пищей;

— снижение аппетита;

— неустойчивый стул со склонностью к запорам;

— неустойчивый стул.

Физикальное обследование:

— объективно во время желчной колики пациент нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела, при котором интенсивность боли минимальна;

— пальпаторно в правом подреберье, эпигастрии отмечается болезненность, также болезненность в точке Маккензи (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой); Боаса (на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка); Мюсси (в правая надключичная область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы); Бергмана (место выхода глазничного нерва под правой орбитой и другие);

— симптомы: Мерфи — болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе; Кера — боль в правом подреберье во время глубокого вдоха; Алиева — появление наряду с локальной болезненностью при пальпации в точках Боаса или Маккензи иррадирующей боли по направлению к желчному пузырю; Айзенберга I – удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает умеренную локальную боль и «пронизывающую» – в области желчного пузыря;

— симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

— пальпация и перкуссия позволяют выявить у некоторых больных участки гиперестезии и локальной болезненности, чаще в правой половине живота. Иногда может определяться и симптом локальной мышечной защиты;

— у лиц пожилого возраста в случае выраженной боли могут наблюдаться гемодинамические нарушения: цианоз, падение АД, нарушения сердечного ритма;

— иногда выявляется субиктеричность склер, мягкого неба и кожных покровов;

— при закупорке камнем общего желчного протока или его ущемлении в ампуле большого дуоденального сосочка развивается механическая желтуха (кожный зуд, моча «цвета пива», ахоличный кал);

— возможно повышение температуры, слабый или умеренный озноб.

Инструментальные исследования
 

— УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении

процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи;

— Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней;

— Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени;

— Рентгеноконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней. При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь»;

— Обзорная рентгенография правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые).

Показания для консультации специалистов:

— хирург с целью уточнений к показанию хирургическому лечению;

— онколог – при выявлении образования желчного пузыря и желчевыводящих путей;

— психотерапевт – при наличии симптомов психопатии, лабильности характера, синдрома психо-эмоционального перенапряжения.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:

— общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, незначительное увеличения СОЭ;

— общий анализ мочи чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой);

— биохимические показатели – гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови;

— иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз;

— кал на я/г трижды;

— копрологическое исследование.

Дифференциальный диагноз

Хронический правосторонний пиелонефрит – боль обычно локализована в поясничной области или по средней линии живота в параумбиликальной области. Наиболее часто боль иррадиирует в паховую область или по передней поверхности бедра. Болевой синдром зачастую сопровождается повышением температуры и дизурическими явлениями. В клиническом анализе мочи — проявления мочевого синдрома в виде протеинурии, лейкоцитурии, бактерийурии, гематурии в различном сочетании.

Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония характеризуется острым началом, которому могут предшествовать вирусные инфекции, переохлаждение. Среди клинических проявлений наряду с легочными симптомами (боль в грудной клетке и правом подреберье, одышка, кашель) имеются и признаки интоксикации: повышение температуры до 38-40 град., озноб, потливость, тахикардия). Больные занимают вынужденное положение – лежат на пораженном боку, черты лица заострены, гиперемия щеки на стороне поражения, поверхностное щадящее дыхание, ноздри раздуваются при дыхании, диффузный цианоз, сухой кашель. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при перкуссии легких — притупление на стороне поражения, при аускультации — различные дыхательные шумы, зависящие от стадии заболевания (крепитация, влажные хрипы, шум трения плевры,). В дифференциальном плане может помочь рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при котором определяется инфильтрация легочной ткани в пределах доли легкого, признаки плеврита.

Острая кишечная непроходимость. Симптомы: диспепсические явления (рвота, задержка стула и газов), схваткообразные боли, температура тела нормальная в начале, при осложнении перитонитом 38-400С. Симптом раздражения брюшины выражен слабо, положительные симптом Валя (фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки), Кивуля (тимпанический звук с металлическим оттенком), Мондора (ригидность брюшной стенки), симптом «Обуховской больницы», «Гробовой тишины». Симптомы раздражения брюшины через 12 часов, при развитии перитонита. Рентгенологические признаки: Выявляются отдельные петли кишечника заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера, дугообразно или вертикально расположенные петли тонкой кишки раздутые газом (симптом «органных труб»).

Лечение

Цели лечения:

— устранение болей и диспепсических расстройств;

— ликвидация воспалительных изменений желчного пузыря, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;

— терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);

— предотвращение осложнений и реабилитация больных;

— повышение качества жизни.

Тактика лечения
 

Немедикаментозное лечение
 

Стол N 5 по Певзнеру. Общим принципом диетотерапии является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день), в одни и те же часы с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Стол N 5 имеет энергетическую ценность 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей, гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир, свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в сутки). Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, спиртные напитки, жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны, газированные и холодные напитки, орехи, кремы. Продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). Тактика лечения пациентов с ЖКБ во многом определяется клиническим течением заболевания (частота и степень выраженности желчных колик), количеством, размерами, составом конкрементов, функциональным состоянием желчного пузыря и некоторыми иными факторами.

Медикаментозное лечение  

Антибактериальные препараты при хроническом некалькулѐзном холецистите назначаются в случае бактериальной этиологии:

— ампициллин 4-6 г/сут

— цефазолин 2-4 г/сут

— гентамицин 3-5 мг/кг/сут

— клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.

— цефотаксим

— кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки

— эритромицин 0,25 г 4-6 раз в сутки

— ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза в сутки

Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем не менее 8-10 дней.

— Метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки

— Орнидазол 500мг: при лямблиозе обычно назначают по 1,5г препарата 1 раз в день (Орнидазол желательно принимать вечером). Длительность курса лечения – 1-2 дня.

Миотропные спазмолитики:

1. Антихолинергические средства:

— атропин 0,1% — 1 мл;

— платифиллин 0,2% — 2 мл;

— метацин 0,1% — 1 мл.

2. Спазмолитические средства:

— дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;

— папаверин 2% — 2 мл под кожу;

— мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель;

— гимекромона по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой за 15-20 мин.;

— гиасцина бутилбромид 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день.

Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите

— Метоклопрамид 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно;

— Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней.

Холелитолитические средства перорально – в ряде случаев эффективны при рентгенонегативных (холестериновых) камнях: Урсодезоксихолевая кислота по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

Другие виды лечения: —

Хирургическое вмешательство:

Хронический калькулезный холецистит подлежит плановому оперативному вмешательству.

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика направлена на своевременное распознавание и лечение заболеваний желчевыделительной системы.

Вторичная – на предупреждение обострений и развития осложнений.

Дальнейшее ведение: —

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

— снятие обострения заболевания;

— купирование болевого и диспептического синдромов.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ампициллин (Ampicillin)
Атропин (Atropine)
Гентамицин (Gentamicin)
Гимекромон (Hymecromone)
Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)
Домперидон (Domperidone)
Дротаверин (Drotaverinum)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Клиндамицин (Clindamycin)
Мебеверин (Mebeverin)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метоциния йодид (Metocinium iodide)
Метронидазол (Metronidazole)
Орнидазол (Ornidazole)
Папаверин (Papaverine)
Платифиллин (Platifillin)
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эритромицин (Erythromycin)

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Госпитализация плановая

Показания:

— среднетяжелое течение

— тяжелое течение заболевания

— неэффективность амбулаторной терапии

— частые обострения

Информация Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008г. 2. Белоусов А. С., Водолагин В. Д., Жаков В. П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 2002. 424 с. 3. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004. 200 с. 4. Калинин А. В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение//Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. № 3. С. 25–34. 5. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 264 с. 6. Лоранская И. Д., Мошарова Е. В. Билиарные дисфункции: диагностика, лечение: учебное пособие. М., 2004. 20 с. 7. Шульпекова Ю. О., Драпкина О. М., Ивашкин В. Т. Абдоминальный болевой синдром//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. Т. 12. № 4. С. 8–15. 8. Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Кальнов С. Б. Одестон в терапии заболеваний билиарного тракта//Практикующий врач. 2001. № 19. С. 33–35. 9. Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders.// Second edition. 2000. 764 c. 10. Marschall H.U., Einarsson С. Gallstone disease // J. of Internal Medicine. 2007. 261 с. 11. Tez M. Gold Therapy for the reduction of biliary pain // Med. Hypothes. 2006. 66 с.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
 

Список разработчиков протокола:

1. Нерсесов А.В. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии, гепатологии с курсом эндоскопии Казахского национального медицинского университета им. С.Асфендиярова, руководитель отдела гастроэнтерологии и гепатологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

2. Кайбуллаева Д.А. – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела гастроэнтерологии и гепатологи НИИ кардиологии и внутренних болезней.

3. Раисова А.М. – кандидат медицинских наук, заведующий отделением терапии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

4. Джумабаева А.Е. – Ассистент кафедры гастроэнтерологии, гепатологии с курсом эндоскопии Казахского национального медицинского университета им. С.Асфендиярова, научный сотрудник отдела гастроэнтерологии и гепатологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

5. Новицкая М.С. – младший научный сотрудник отдела гастроэнтерологии и гепатологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Рецензенты: Калиаскарова К.С. – Главный внештатный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz» показания к госпитализации при хроническом холецистите

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Если у пациента холецистит, лечение ему назначает врач после осмотра. Основной метод терапии — консервативный. Исключение составляют случаи, когда болезнь протекает с выраженными симптомами, частыми рецидивами и осложнениями.

Для рассматриваемого процесса характерно сильное раздражение и воспаление желчного пузыря.

Прежде чем лечить холецистит, врач изучает симптоматику. Консервативная терапия направлена на купирование болевого синдрома, устранение инфекционного и воспалительного процесса, восстановление пищеварения. Лечение хронического холецистита и острой формы патологии проводится в хирургическом стационаре.

Пациенту показано диетическое питание. При обострении хронического холецистита больной должен пить теплые напитки небольшими порциями. Если острая боль устранена, в рацион больного включают кашу, кисель, котлеты, приготовленные на пару. Из меню исключают консерванты, копчености, алкоголь.

Если при хроническом холецистите симптомы носят яркий характер, назначается хирургическое лечение. При перитоните показана холецистэктомия.

Так как рассматриваемая патология развивается на фоне инфекции, при обострении показан прием антибиотиков. В первые два дня рекомендуется голодать. Можно пить чай и морсы. Через 5 дней назначается щадящее питание. Если больной страдает от сильной боли, принимают Но-шпу, Папаверин, Дюспаталин.

Желчегонные препараты подбирает врач с учетом моторики желчных путей. При гипотонии показан прием холекинетиков (Сорбит, Ксилит, Фламин). Дуоденальное зондирование либо тюбаж проводится с целью промывания желчных путей и стимуляции выделения желчи (чтобы опорожнился желчный пузырь). Процедура проводится с помощью специального зонда либо без него. Второй метод тюбажа назначается врачом после консультации. Он предусматривает следующую последовательность действий:

Тюбаж проводится в течение 3 дней. Курс терапии состоит из 10 процедур. Противопоказания к проведению процедуры: желчекаменная болезнь, обострение холецистита, язва желудка и кишечника. Врачи рекомендуют использовать для тюбажа воду высокой минерализации. На положительный результат указывает цвет стула — зеленый.

При хроническом течении патологии особое внимание уделяется диете. Поэтому перед тем как лечить хронический холецистит рекомендуется проконсультироваться с диетологом. Из рациона больного исключают следующие продукты:

Полезно употреблять в пищу молочные продукты, фрукты и овощи, каши, отварное мясо и рыбу. Из напитков разрешается пить чай, компот. Можно самостоятельно сделать сок из красной свеклы, алоэ, моркови, черной редьки, водки и меда. Сок переливается в банку (емкость 3 л), заворачивается в полиэтиленовый пакет, закапывается в землю на 2 недели. Затем напиток хранится в прохладном месте.

Из натуральных средств можно пить отвар из цветков бессмертника. При дискинезии можно использовать раствор хрена, для приготовления которого потребуется 4 стакана горячей воды и корни хрена.

Полученный настой рекомендуется пить с сахаром. Средство стимулирует работу кишечника и путей, отвечающих за вывод желчи.

При хроническом течении болезни можно приготовить следующее средство: смешивается чистотел, мята поперечная, корень одуванчика, льнянка обыкновенная, пижма, корень лапчатки. Травы заливаются кипятком, настаиваются 30 мин. Терапия длится 21 день. На протяжении курса лечения рекомендуется следить за желчью, она не должна застаиваться.

При лечении лямблиозной формы патологии можно использовать первые листья березы. Их заливают горячей водой и настаивают 1 сутки. Курс лечения — 1 месяц. Параллельно на протяжении 14 дней рекомендуется принимать заваренную майскую полынь и отвар из семян любистка. Чтобы устранить горький привкус во рту и ломку суставов, приготавливается раствор из подорожника, петрушки, семян укропа, бессмертника. Курс терапии — 3 недели. Для нормализации оттока желчи и снятия спазмов можно использовать мяту, ромашку и пустырник. Прежде чем проводить лечение народными средствами рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Пациенты с острым течением патологии находятся под наблюдением врачей. Показания к проведению экстренной операции:

С помощью оперативного вмешательства врач предотвращает развитие гнойных абсцессов. Хирургическое лечение противопоказано при тяжелой сердечно-сосудистой либо легочной недостаточности.

Операция проводится через 2-3 недели после приступа. Основным методом хирургического лечения холецистита считается холецистэктомия. Желчный пузырь удаляется от шейки либо от его дна. В первом случае хирург сразу пережимает пузырный проток. Кровь отсутствует. Во втором случае производится пункция пузыря с помощью толстой иглы. При необходимости хирург вскрывает просвет пузыря, удаляя его содержимое и конкременты.

Если инфундибулярная часть органа не удаляется, то слизистая выжигается либо коагулируется. Оставшаяся часть пузыря ушивается. Если врач диагностировал водянку желчного пузыря, то показана холецистэктомия. При проведении операции хирург должен убедиться в отсутствии изменений протоков. Для этого потребуется измерить диаметр каждого протока (в норме 8-9 мм), показан рентген. При необходимости специалист обследует пациента с помощью зондов. Если врач выявил изменения во внепочечных желчных протоках, то производится операция на гепатикохоледохе. Для дренации желчного протока хирурги используют специальные дренажи.

Лапароскопическая холецистэктомия — это современный метод удаления желчного пузыря. Для проведения операции потребуется сделать 2-5 проколов в передней стенке брюшины. Хирургическое вмешательство проводится с помощью специальных инструментов и оптической системы, обеспечивающей хороший обзор. Такое медицинское оборудование уменьшает объем кровопотери и травмирование ткани.

Лапароскопия обеспечивает безопасный осмотр и инструментальную ревизию органов брюшной полости. При выявлении сопутствующих патологий показана сочетанная операция (удаление кисты яичника). С помощью рассматриваемой методики оперативного лечения холецистита значительно сокращается вероятность осложнений после операции и срок реабилитации. Перед операцией вводится общая анестезия. Послеоперационный период длится 2-3 дня. В течение этого периода отсутствует боль. После операции наблюдается хороший косметический результат. Так как рассматриваемое заболевание чаще всего развивается на фоне желчекаменной патологии, после операции особое внимание уделяется работе печени. Чтобы оценить функции органа и бактерицидные свойства желчи, после хирургического вмешательства проводится дуоденальное зондирование.

Профилактика болезни заключается в выявлении предрасположенности к образованию камней.

отвар кукурузных рылец: на стакан кипятка потребуется 10 г рылец кукурузных. На протяжении 3-5 недель три раза в день пить по четверти стакана перед приемом пищи.

Хронический холецистит лечение в стационаре

Холецистит — это воспаление желчного пузыря, которое развивается из-за нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Основная функция желчи — расщепление и переваривание жиров. Именно желчь запускает всю цепочку процессов усваивания пищи, без нее невозможно нормальное пищеварение.

По статистике, в нашей стране каждая четвертая женщина и каждый десятый мужчина старше 45 лет больны хроническим холециститом, тогда как у 70% больных болезнь протекает бессимптомно. Чаще всего сильные боли при желчнокаменной болезни появляются лишь тогда, когда камни закупоривают желчные протоки, а до этого человек может и не ощущать никакого дискомфорта в области желчного пузыря даже при наличии крупных камней.

Чаще всего холецистит диагностируется у жителей крупных городов. Бешеный ритм жизни, постоянные стрессы, нарушения обмена веществ, неправильное питание, сидячая работа и плохая экология — всё это ведёт к нарушению равновесия между холестерином, вырабатываемым печенью, и желчными кислотами, которые должны его растворить и вывести с желчью в кишечник. Из-за застоя желчи и уменьшения содержания желчных кислот в ней, содержимое желчного пузыря становится вязким, что и является причиной образования в ней камней, представляющих собой комочки холестерина, минеральных солей и билирубина.

Перенасыщение желчи холестерином в основном происходит при выраженном ожирении, когда в рационе питания преобладают углеводы, сахара и животные жиры. Заработать желчнокаменную болезнь можно также и при похудении за месяц на 4 кг и больше, когда из-за недостаточного поступления питательных веществ организм вынужден для получения энергии перерабатывать подкожный жир, что также приводит к повышению уровня холестерина в желчи.

Женщины болеют холециститом чаще, чем мужчины, так как в их организме больше эстрогенов, которые стимулируют поступление холестерина в желчный пузырь. При этом наибольшее содержание эстрогенов отмечается у женщин со светлыми волосами и пышными формами, поэтому риск заболеть холециститом у полных блондинок гораздо больше, чем у стройных брюнеток.

Нормальное строение желчных протоков. Эндоскопическая ретроградная холангиография.

Кроме того, застой желчи регулярно происходит в периоды, когда у женщины резко меняется гормональный фонд. Это значит, провоцировать образование камней у женщин могут прием гормональных противозачаточных средств и роды, так как во время беременности отток желчи нарушается в течение всех 9 месяцев.

Однако главным фактором риска заболеть холециститом у женщин все-таки считается наследственность. Отмечено, что предрасположенность к образованию камней в желчном пузыре передается в основном по женской линии: от матери к дочери, потом — к внучке. При этом желчнокаменная болезнь нередко сочетается с гастритом, дискинезией желчевыводящих путей, сахарным диабетом, подагрой и атеросклерозом, что говорит о прямой связи заболевания с общим состоянием здоровья.

Как уже было сказано выше, начало холецистита может быть совершенно бессимптомным. Но когда камни прикрывают протоки, с правой стороны живота под ребрами возникает резкая боль и начинается острый приступ желчной колики, с подъемом температуры и рвотой. При появлении таких симптомов надо сразу вызвать скорую помощь и не отказываться от госпитализации.

Приступ холецистита опасен тем, что может начаться гнойный процесс и привести к серьезным осложнениям. До приезда врачей принимать болеутоляющие и желчегонные лекарства нельзя, также как и использовать грелку — все они могут серьезно осложнить состояние. В больнице, чтобы убрать интоксикацию, обязательно будут ставить капельницы, а также сделают инъекции спазмолитиков и антибиотиков, чтобы снять боль и воспаление.

Если даже боли в животе во время приступа терпимы, а рвоты и температуры нет, все равно надо об этом сообщить своему лечащему врачу и начать лечение, иначе острый холецистит может перейти в хронический. Чтобы подтвердить диагноз, врач назначит сделать анализ крови и мочи, а также даст направление на УЗИ органов брюшной полости, чтобы определить наличие камней в желчном пузыре и желчном протоке. В некоторых случаях могут назначить дополнительные обследования — холецистографию, лапароскопию, фиброгастродуоденографию и томографию.

В настоящее время основному количеству пациентов, попавших в больницу с острым приступом холецистита, делают операцию с помощью лапароскопии — небольших проколов в брюшной полости. Причиной этого является то, что измельчить камни в желчном пузыре путем зстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии можно, только если они мягкие и имеют размеры не больше 2,0 см. В остальных случаях решить проблему можно только хирургическим путем.

а — Изображение желчного камня с круглой гиперэхогенной структурой и диаметром 3 мм (тонкая стрелка), полученное при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковая тень (толстая стрелка) определяется книзу от желчного пузыря.

б,в — Калькулезный холецистит. Утолщенная стенка желчного пузыря (а) (черная стрелка). Желчные камни (б) (белая стрелка).

Ультразвуковая тень расположена позади камней.

В случае, когда размеры камней в желчном пузыре небольшие, осложнений болезни нет, а сам пациент отказывается от операции, после снятия приступа больному назначают лечение, чтобы не допустить повторных обострений желчнокаменной болезни. Правильное лечение холецистита должно быть комплексным и состоять из следующих этапов:

1. Соблюдение диеты, отказ от употребления жареной и жирной, богатой холестерином пищи. Обязательно в ежедневном рационе питания должны присутствовать сырые овощи и фрукты не менеегр. — квашеная капуста, морковь, сельдерей, тыква, кабачки, некислые и несладкие фрукты. Нужно не только соблюдать диету, но и не допускать длительных перерывов в приеме пищи. Есть надо через каждые 3-4 часа, а перед сном полезно выпить стакан кефира, чтобы не было застоя желчи ночью.

2. Обычно больные холециститом, чтобы унять боль, принимают желчегонные препараты. Это большая ошибка, использовать сильные желчегонные лекарства при наличии камней нельзя. Чтобы улучшить отделение желчи, лучше пить отвары трав — пижмы, цветов бессмертника, мяты и кукурузных столбиков с рыльцами. При камнях в желчном пузыре полезно пить свекольный, земляничный или брусничный сок по 100 мл, разбавив наполовину водой, за 30 минут до еды. Они способствуют растворению камней и песка, а также предотвращают образование новых конкрементов.

3. Обязательно надо пройти обследование всего организма на предмет наличия эндокринных нарушений, таких как сахарный диабет, гипотиреоз и гормональные сбои. При обнаружении патологий следует начать их лечить под контролем врача.

4. Прием ферментных препаратов, улучшающих пищеварение и препаратов желчных кислот, которые растворяют камни при длительном курсе лечения.

Домашнее лечение

Холецистит острый и хронический: симптомы, лечение, диета

Острый холецистит

Хронический холецистит

Диета при холецистите

  • Первый завтрак: творог нежирный со сметаной и небольшим количеством мёда, овсяная каша на воде или молоке (лучше 50/50), чай.
  • Второй завтрак: печёное яблоко (можно добавить мёд).
  • Обед: суп из овощей сборный на растительном масле (оливковое или подсолнечное), отварная курица в молочном соусе, отварной рис. Компот из сухофруктов.
  • Полдник: отвар из шиповника.
  • Ужин: отварная рыба с белым соусом на отваре овощном. Пюре картофельное, ватрушка с творогом, чай.
  • На ночь кефир.

Что МОЖНО есть при холецистите?

Что НЕЛЬЗЯ есть при холецистите?

Напитки

  • Слабый чёрный чай с лимоном, полусладкий или с заменителем сахара (ксилитом), молоком;
  • Отвар шиповника;
  • Соки разбавленные водой (при переносимости);
  • Протертые компоты из свежих и сухих фруктов;
  • Желе;
  • Муссы на заменителе сахара (ксилите) или полусладкие на сахаре;
  • Морс и кисель (не кислые);
  • Заваренная ромашка.
  • Кофе;
  • Какао;
  • Газированные и холодные напитки;
  • Алкогольные напитки (категорически запрещены все, включая слабоалкогольные);
  • Шоколад и кофе;
  • Зеленый чай, листья стевии, трава спорыш, экстракт стевии;
  • Молочная сыворотка;
  • Цикорий;
  • Каркадэ;
  • Свежевыжатые и магазинные соки.
  • Супы вегетарианские — протертые с картофелем, кабачками, тыквой, морковью, манной, овсяной или гречневой крупой, рисом, вермишелью. Разрешается добавить 5 г сливочного масла или 10 г сметаны;
  • Фруктовые супы;
  • Молочные супы с макаронными изделиями;
  • Борщ (без бульона);
  • Щи вегетарианские;
  • Свекольник;
  • Гороховый суп (жидкий, с минимальным добавлением гороха);
  • Суп перловый.

* Муку и овощи для заправки не поджаривают, а подсушивают.

  • Бульоны, сваренные на мясе, рыбе и грибах, а также бульоны на основе бобовых, щавеля или шпината;
  • Окрошка (на кефире, на квасе, любая).

Каши/ крупы

  • Каши протертые и полувязкие из гречневой, овсяной, манной крупы, а также риса, сваренные на воде или пополам с молоком;
  • Различные изделия из круп: суфле, запеканки, пудинги пополам с творогом, запеканки из вермишели, творога;
  • Плов с сухофруктами;
  • Мюсли (без запрещенных в диете добавок)
  • Овсяные хлопья (без добавок);
  • Кус-кус, булгур;
  • Пшенная каша;
  • Семена льна;
  • Из круп исключаются бобовые (в качестве самостоятельного блюда);
  • Перловая, ячневая, кукурузная крупы ограничиваются;
  • Чечевица.

Макароны

  • Нежирная паста с разрешенными продуктами
  • Жирные пасты;
  • Макароны с запрещенными в диете ингредиентами;
  • Паста с острым, сливочным или томатным соусами.

Мясо/рыба/морепродукты

  • Нежирная говядина, телятина, крольчатина, курятина, индейка (вся птица без кожи). Мясо готовится в отварном или паровом виде, протертое или рубленое (котлеты, суфле, пюре, кнели, бефстроганов, мягкое мясо куском);
  • Голубцы, плов с отварным мысом (не кислый соус);
  • Молочные сосиски (очень ограничено);
  • Нежирные сорта рыбы (судак, треска, хек, минтай, тунец) готовить следующим образом – варить или запекать после варки. Можно делать кнели или фрикадельки, суфле рыбное или целым куском филе. Употребление ограничивается до трех раз в неделю;
  • Свежие устрицы;
  • Креветки, кальмары, мидии — ограничено;
  • Лосось — ограничено по содержанию жиров и в качестве закуски, а не основного блюда;
  • Пельмени с телятиной или курицей (тесто, нежирное мясо, вода соль) — очень ограниченно по содержанию жиров и обязательно — не жареные;
  • Конина (в вареном и запеченном виде);
  • Куриная грудка вареная или на пару.
  • Почки, печень, язык, все колбасные изделия, копченые изделия, а также мясные консервы;
  • Ограничено употребление свиного жира, а кулинарные жиры, наряду с говяжьим и бараньим полностью исключаются;
  • Рыбные консервы
  • Соленая и копченая рыба
  • Жирные сорта рыбы (семга, форель, сазан, угорь , осетрина, севрюга, белуга, сом и пр.);
  • Икра зернистая (красная, черная)
  • Суши;
  • Язык говяжий;
  • Крабовые палочки.
  • Отрубной хлеб;
  • Ржаной хлеб;
  • Сухари;
  • Пшеничный хлеб из муки 1-го и 2-го сортов подсушенный или вчерашней выпечки, сухари;
  • Несладкое сухое печенье, галетное печенье;
  • Выпечные несдобные изделия с вареным мясом и рыбой, творогом, яблоками;
  • Сухой бисквит;
  • Слайсы (сухарики) пшеничные;
  • Хлебцы (без консервантов);
  • Отруби.
  • Все изделия из слоеного и сдобного теста;
  • Пончики жареные;
  • Свежий хлеб;
  • Блины;
  • Жареные пирожки;
  • Сухари из сдобного теста.

Кисломолочные/молочные продукты

  • Сметана (минимальной жирности) и сыр (неострый и в очень ограниченном количестве);
  • Не более 2% жирности кефир, йогурт и полужирный или нежирный творог, молоко – 200 грамм. Можно также и творожные блюда, суфле и запеканки, вареники ленивые и ватрушки, простокваша, пудинги;
  • Сыр фета — ограничено по содержанию жиров;
  • Йогурты (без консервантов).
  • Исключаются сыры соленых сортов;
  • Жирные молочные продукты;
  • Сливки, молоко 6%, ряженка, жирный творог;
  • Молочная сыворотка.

Овощи

  • Крахмалистые овощи, отварные и запеченные в протертом виде: картофель, цветная капуста, морковь, кабачки, тыква, свекла, пекинская капуста ;
  • Салаты(ромен, корн, айсберг и другие нейтральные по вкусу салаты) в ограниченном количестве;
  • Болгарский перец (в ограниченном количестве);
  • Авокадо;
  • Морская капуста;
  • Огурцы;
  • Помидоры (в очень ограниченном количестве, при обострении — исключить);
  • Стручковую фасоль — сами стручки можно готовить на пару или запекать;
  • Сельдерей, брокколи (лучше после тепловой обработки).
  • Из овощей исключаются: грибы, кукуруза, щавель, шпинат и ревень, редька, редис, репа, баклажаны, чеснок, лук, спаржа, перец сладкий в приготовленном виде;
  • Лук зеленый, маринованные овощи, консервированные продукты, включая консервированный горошек;
  • Травы и салаты горькие, кислые, пряные (петрушка, укроп, шпинат, цикорий, руккола, фризе и пр.) — нельзя в качестве основного компонента или основного блюда, только в качестве украшения или для аромата в минимальном количестве;
  • Томатная паста;
  • Белокочанная капуста в сыром виде (для приготовления блюда с термической обработкой в минимальном количестве разрешена).

Фрукты/ягоды

  • Яблоки — только спелые мягкие и некислые, протертые сырые, запеченные;
  • Не более 1-го банана в день;
  • Протертые компоты из свежих и сухих фруктов, желе и муссы на сахарозаменителях;

Гранат (не злоупотреблять), за исключением гемохроматозов;

Хронический холецистит: симптомы и лечение, обострение, диета

Хроническому холециститу свойственно длительное течение, а развиваться он может как после нескольких случаев острой формы заболевания, так и самостоятельно.

Правильно и вовремя проведенное лечение позволяет добиться стойкой ремиссии, а его отсутствие со временем способствует полной потере желчным пузырем своих функций. О том, что такое хронический холецистит, его симптомы и лечение я подробно расскажу ниже.

Хронический холецистит — что это такое?

фото желчного пузыря

Хронический холецистит – это воспалительный процесс в стенках желчного пузыря. Этот орган расположен около печени и является резервуаром для желчи, которая затем попадет в тонкую кишку для переваривания пищи. В норме ее отток происходит регулярно и беспрепятственно, а если этот процесс нарушен, то ее скопление провоцирует утолщение и воспаление стенок пузыря.

Главные причины хронического холецистита – инфицирование и застой желчи. Эти факторы взаимосвязаны и первым толчком к формированию патологии может стать любой из них. Скопление желчного секрета повышает риск попадания инфекции, а инфицирование и воспаление, в свою очередь, способствует сужению выводного протока и замедлению выхода желчи в кишечник.

Хронический холецистит нередко сочетается с желчнокаменной болезнью.

Спровоцировать воспаление могут следующие факторы:

  • избыточный вес и ожирение, когда содержание холестерина в желчи повышено, а это одна из причин развития желчнокаменной болезни;
  • сахарный диабет;
  • голодание;
  • наследственная предрасположенность;
  • беременность;
  • прием средств гормональной контрацепции, антибиотиков, например, Цефтриаксона, и других препаратов (Октреотид, Клофибрат);
  • редкие приемы пищи (1-2 раза в день).

Риск появления холецистита повышен в пожилом, старческом возрасте и при заражении гельминтами, живущими в желчном пузыре и его протоке (аскариды, лямблии). У женщин заболевание диагностируется чаще, чем среди мужчин, поскольку женские половые гормоны влияют на активную выработку холестерина.

Хронический холецистит калькулезного типа

Хронический калькулезный холецистит – это патология, при которой сочетаются воспаление желчного пузыря и желчнокаменная болезнь, то есть в нем и его протоке образуются камни – конкременты. Патологию также называют холелитиазом.

Симптомы – постоянная боль разной интенсивности справа под ребрами и периоды увеличения температуры тела, сменяемые кратковременной ее нормализацией.

Если симптомы хронический калькулезный холецистит не проявляются, либо возникшая однократно желчная колика не повторяется, то назначается консервативное лечение с помощью медикаментов и физиотерапии. Его цель – уменьшение воспаления, восстановление оттока желчи, терапия имеющихся патологий и улучшение обмена веществ.

При сильных изменениях в стенках и протоках, присутствии давно образовавшихся конкрементов и вовлечении в патологический процесс ближайших органов назначается хирургическое вмешательство.

Операция предусматривает удаление желчного пузыря вместе с камнями, проводится под общим обезболиванием.

Симптомы хронического холецистита

Основной признак хронического холецистита – это боли в правом подреберье, для них характерны следующие особенности:

  1. Возникают и нарастают после употребления жирной или жареной пищи;
  2. Чаще ноющие, тупые и продолжаются от 2-3 часов до 4-7 недель и дольше;
  3. Могут иррадиировать вверх до плеча или шеи;
  4. Появление острых кратковременных или длительных болевых ощущений свойственно для стадий обострения.

Другие симптомы, возникающие вовремя болезни:

  • рвота, появляющаяся вследствие приема жирной пищи;
  • привкус горечи или металла во рту;
  • ухудшение и потеря аппетита;
  • длительно не проходящая тошнота;
  • нарушения стула – диарея или запоры;
  • вздутие живота.

Последние два симптома хронического холецистита встречаются часто и указывают на сопутствующие патологии, например, панкреатит или гастрит (нарушение функционирования поджелудочной железы или желудка). Давно развивающийся холецистит также проявляется слабостью, нервозностью, утомляемостью, снижением иммунитета и, как следствие, частыми простудами.

Обострение хронического холецистита

При обострении хронического холецистита симптомом, появляющимся в первую очередь, является приступ боли. Возникая внезапно в области правого подреберья, он может сохранять свою интенсивность долгое время.

Усиление болевых ощущений провоцируют резкие движения и давление на правый бок, поэтому человек во время приступа пытается занять положение, снижающее любые воздействия на больную сторону.

Вслед за болью развиваются расстройства пищеварения – поташнивание, рвота, понос. Если в желчном пузыре имеет место острый инфекционно-воспалительный процесс, то к этим симптомам присоединяется озноб и значительное повышение температуры тела – до 39-40°.

В преодолении обострения обязателен постельный режим и обильное поступление жидкости в организм. С целью уменьшения болей показан прием спазмолитиков, например, по 1 таблетке Но-шпы, Анальгина или Кеторола трижды в день. При нахождении в стационаре используют инъекции Промедола, Папаверина, Платифиллина или Атропина.

Кроме диеты и обезболивающих средств в лечении обострения хронического холецистита применяются:

  1. Антибиотики широкого спектра действия для борьбы с инфекцией, вызвавшей воспаление – Эритромицин, Ампициллин или другие препараты по назначению врача;
  2. Желчегонные лекарства – Холензим, Аллохол, Фламин;
  3. Урсосан, оказывающий иммуномодулирующее и гепатопротекторное действие, показан в тяжелых случаях, когда в воспалительный процесс вовлечена печень.

Длительность терапии составляет 1 месяц, при этом устранить болевой синдром удается в течение 7-10 дней. Если медикаментозное лечение обострения не дает эффекта, то показано оперативное удаление желчного пузыря.

Методы диагностики

В беседе в больным и при изучении истории болезни врач обращает внимание на причины, которые могли привести к развитию хронического холецистита – панкреатит, прочие патологии. При пальпации правого бока под ребрами возникают болезненные ощущения.

Одним из характерных является симптом Мюсси, или френикус-симптом, – появление боли при надавливании на кивательные мышцы над обеими ключицами (см. рисунок).

Лабораторные анализы выявляют:

  • В крови – повышение скорости оседания эритроцитов, высокую активность печеночных ферментов – щелочной фосфатазы, ГГТП, АлТ и АсТ;
  • В желчи, если нет конкрементов – низкий уровень желчных кислот и увеличение содержания литохолевой кислоты, кристаллы холестерина, повышение билирубина, белка и свободных аминокислот. Также в желчи обнаруживаются бактерии, вызвавшие воспаление.

Инструментальные и аппаратные методы диагностики хронического холецистита:

Тактика лечения хронического холецистита

Оперативным путем лечится калькулезный хронический холецистит желчного пузыря и некалькулезный (бескаменный) в тяжелых формах. В остальных случаях показана консервативная терапия, включающая:

  1. Антибактериальные препараты для санации очага воспаления;
  2. Ферментные средства – Панзинорм, Мезим, Креон – для нормализации пищеварения;
  3. НПВС и спазмолитики для устранения болевого синдрома и снятия воспаления;
  4. Средства, усиливающие отток желчи (холеретики) – Лиобил, Аллохол, Холосас, кукурузные рыльца;
  5. Капельницы с хлоридом натрия, глюкозой для дезинтоксикации организма.

В стадии ремиссии при холецистите без осложнений после снятия основных симптомов можно принимать отвары ромашки аптечной, мяты перечной, пижмы, одуванчика, тысячелистника, календулы.

Из физиотерапевтических методов показаны электрофорез, СМТ-терапия, рефлексотерапия, аппликации с лечебной грязью, бальнеологические процедуры.

Поскольку калькулезный хронический холецистит связан с образованием камней в желчном пузыре, то его лечение проводится посредством операции.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, то альтернативным методом является экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, применяемая для дробления камней. Однако после этой процедуры со временем возможно повторное образование конкрементов.

Диета при хроническом холецистите

Характер диеты при хроническом холецистите предусматривает ряд ограничений. В период ремиссии показан стол №5, в стадии обострения – №5а, а общие принципы питания таковы:

  • частые приемы пищи маленькими порциями в одно и то же время;
  • снизить до минимума простые углеводы – сладости, мед, сдобную выпечку;
  • отказ от газированных напитков, спиртного и кофе в пользу некрепкого чая, компотов, натуральных соков, травяных отваров, минеральной воды;
  • разрешены растительные масла, постное мясо, обезжиренные молочные продукты, овсяная и гречневая каши, овощи и фрукты;
  • запрещены к употреблению жирное мясо и бульоны, орехи, жареные блюда, яичные желтки, сметана, творог и молоко с высоким процентом жирности, колбаса, мороженое;
  • допустимые способы приготовления пищи – на пару, путем варки и запекания.

К каким докторам следует обращаться при подозрении?

При появлении любых симптомов, похожих на проявление холецистита, особенно при острой боли в правом боку, следует как можно быстрее обратиться к врачу-гастроэнтерологу.

В противном случае обострение или продолжительное течение хронической формы заболевания способно привести к серьезным осложнениям – перитониту, сепсису, воспалению соседних органов, разрыву желчного пузыря, инвалидизации и даже смерти.

Избежать негативных последствий позволяет своевременная диагностика и подобранное специалистом лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕЦИСТИТОВ

Режим больных зависит от периода заболевания. Постельный режим назначают детям только во время обострения, сопровождающегося болями в животе, температурой. Длительные ограничения в движениях неблагоприятно влияют на течение холецистита, так как способствуют застою желчи.

Одним из основных факторов лечения больных холециститом является диета. Необходимо некоторое учащение приемов пищи (до 4-6 раз), так как это улучшит отток желчи. Суточная калорийность рациона соответствует калорийности для здорового ребенка. В стационаре больной получает стол № 5 по Певзнеру. Количество белков и углеводов либо соответствует возрастным нормам, либо несколько превышает их. Ограничение белка нецелесообразно, так как белки стимулируют образование желчных кислот и повышают холато-холестериновый коэффициент, что препятствует камнеообразованию, способствуют повышению иммунологической реактивности организма, однако необходимо ограничение азотистых экстрактивных веществ, образующихся при кулинарной обработке пищи с использованием высоких температур (в частности, при жарении).

Желательно обогащение пищи продуктами, богатыми липотропными веществами и метионином: отрубевым хлебом, творогом, белком яйца, овсяной кашей, треской, дрожжевыми напитками. Большинство авторов рекомендует несколько ограничивать содержание жира в пище. Вместе с тем, значительное ограничение жира вредно, так как жиры являются мощным стимулятором выделения желчи; кроме того, они необходимы для всасывания жирорастворимых витаминов.

Больные холециститом плохо переносят сало, жирные сорта мяса, птицы, рыбы. Особенно вредны тугоплавкие жиры. Из животных жиров рекомендуется употреблять лишь сливочное масло. Очень полезны растительные масла (кукурузное, подсолнечное, оливковое). Содержащиеся в них ненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая, линоленовая) стимулируют желчеотделение, улучшают функциональное состояние печени. Растительные масла надо добавлять в винегреты, салаты, квашеную капусту или давать по чайной, десертной, столовой ложке 2-3 раза в день перед едой. При ахилии применение растительных масел противопоказано. Из углеводов ограничивают лишь продукты, содержащие много плохоусвояемой клетчатки (капуста, репа и т. д.). Количество жидкости увеличивают, так как она улучшает отток желчи.

Таким образом, при заболеваниях желчных путей необходимы качественные ограничения в диете (в выборе продуктов и способе их кулинарной обработки). Прежде всего следует ограничить продукты, содержащие много экстрактивных веществ и эфирных масел. При варке около 50% экстрактивных веществ выходит в бульон, поэтому больным при обострении рекомендуют лишь вегетарианские супы. Исключают жареные блюда (особенно в панировке), очень холодные напитки и блюда (мороженое, продукты из холодильника), приправы (уксус, перец, чеснок, лук, коренья, горчица, хрен), грибы, все колбасы, ветчину, копчености, консервы (кроме консервов, на этикетках которых есть обозначение: ¦Для детского питания¦), сдобное тесто, пирожные с кремом, любые жареные пирожки, блины, кофе и какао.

Больному дают молочные, вегетарианские и фруктовые супы, из вторых блюд — отварные овощи в любом виде, каши, пудинги, отварные рыбу и мясо (за исключением свинины, баранины, мяса дичи, мозгов, почек как богатых экстрактивными веществами), разрешаются напитки — некрепкий чай, компот, морс, кисель, соки (но неконсервированные), молоко, простокваша, кефир, ¦Снежок, ряженка, хлеб белый и черный (лучше вчерашний), плавленые (но не закусочные) сырки — ¦Дружба, ¦Янтарь, ¦Кисломолочный, неострые сыры. Полезны продукты, содержащие много солей магния: хлеб и кондитерские изделия из отрубей (например, хлеб ¦Здоровье), гречневая и овсяные каши; сырые плоды, овощи, ягоды. Полезна редиска (но не редька).

В остром периоде холецистита назначают печеночную противовоспалительную диету, механически щадящую, ограничение соли, калорийности за счет жиров и белков. В период обострения при наличии лихорадки показаны также разгрузочные дни: молочнотворожные, яблочные, компотные, арбузные и виноградные.

Безусловно, назначение диеты во многом определяется и тем, имеется ли у больного помимо холецистита гастрит, какой он по характеру (кислотности). Диетическое лечение не ограничивается стационарным периодом, а должно проводиться в домашних условиях в течение 3 лет после последнего обострения при холецистите и 1,5 лет — при дискинезиях желчных путей.

Во время приступа желчной колики важно как можно быстрее устранить болевой синдром. С этой целью можно назначить 0,1% раствор атропина внутрь (по капли на год жизни на прием) или экстракт белладонны (1 мг на год жизни на прием), папаверин, но-шпу, спазмолитин, теофиллин или теобромин, апрофен, трамал. Если примененные внутрь лекарства не снимают болевой приступ, то внутримышечно вводят баралгин или 0,2% раствор платифиллина, 0,1% раствор сульфата атропина, 1-2% раствор гидрохлорида папаверина, умеренные дозы ганглиоблокаторов или 3-5 мл 0,5% новокаина внутривенно смл 5% раствора глюкозы. При некупирующихся коликах приходится вводить 1% растворы промедола или пантопона в сочетании с атропином.

Во время приступа болей применяют умеренное тепло на область правого подреберья в виде негорячих грелок, согревающего компресса, если, конечно, нет подозрений на осложнения, при которых требуется хирургическое лечение (перитонеальная реакция, перфорация, нагноение). В последнем случае рекомендуется, наоборот, лед на живот с целью ограничения воспалительного процесса.

Антибиотикотерапия. Показанием к лечению антибиотиками является обострение воспалительного процесса в желчных путях, сопровождающееся болевым синдромом, температурой, со стороны крови — лейкоцитозом, увеличенной СОЭ и выраженными воспалительными изменениями в желчи. Курс антибиотикотерапии недлительный (7-10 дней). Более продолжительное применение антибиотиков, а также лечение ими вне обострения процесса неэффективно и даже вредно, так как приводит к дисбактериозу и стимулирует рост грибов. Антибиотики при холецистите необходимо применять в комбинации с бактисубтилом и обязательно с витаминами (С, группы В, А). Конечно, в выборе антибиотика целесообразно руководствоваться чувствительностью флоры, высеянной из желчи (в основном в порции В). Если же клиническая картина заболевания не позволяет ждать, то прибегают к антибиотикам широкого спектра действия — ампиоксу, гентамицину, цефалоспоринам; при тяжелом течении внутримышечно вводят цефалоспорины III поколения и аминогликозиды.

Антибактериальное действие также оказывают никодин (производное амида никотиновой кислоты и формальдегида, обладающее и антибактериальным, и желчегонным свойством), оксафенамид, циквалон, фуразолидон.

В случае обнаружения в желчи лямблий необходимо лечение противолямблиозными препаратами.

Литолитические средства назначают при преимущественно холестериновых желчных камнях при следующих условиях: диаметр не более 15 мм; плавающие, взвешенные камни; функционирующий (сокращающийся) желчный пузырь; проходимый пузырный проток; отсутствие камней в желчных протоках (пузырном и общем желчном).

Препараты для литогенеза противопоказаны при острых воспалительных процессах в гепатобилиарной системе, язвенной болезни, печеночной недостаточности. В качестве побочного действия отмечены диарея, гиперферментемия (АСТ, АЛТ), проходящие при снижении дозы лекарств. Их не назначают одновременно с энтеросорбентами (полифепан, смекта и др.), не адсорбируемыми антацидами, содержащими гидроокись алюминия (маалокс, альмагель, протаб и т.п.). Лечение проводят длительно в течение 0,5-2 лет под контролем УЗИ (раз в три месяца). Если за полгода эффекта нет, препараты отменяют. Используют препараты урсо- и хенодезоксихолиевой кислот или их комбинацию, что повышает эффект лечения . Назначают их преимущественно на ночь (время наиболее интенсивного камнеобразования и роста камней).

Урсофальк назначают из расчета 10 мг/кг массы тела.

Хенофальк из расчета 15 мг/кг массы тела.

Литофальк (комбинированный препарат) — 7 мг/кг массы тела.

У взрослых накоплен положительный опыт сочетания комбинированного медикаментозного литоза с ультразвуковой литотрипсией при крупных камнях.

Обязательной составной частью терапии больных холециститом должна быть витаминотерапия (в остром периоде витамины А, С, В1 В2, РР, а в дальнейшем — курсы витаминов В6 и В12, В15, В5, Е).

В лечении больных холециститом необходимо широко использовать желчегонные препараты, так как они, уменьшая застой желчи в пораженном пузыре, способствуют и более быстрой ликвидации воспалительных изменений в нем. Желчегонные препараты условно разделяют на две группы.

I. Лекарственные средства, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики):

1. препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики):

а) препараты, содержащие желчные кислоты: дехолин, хологол, аллохол, холензим;

б) препараты химического синтеза: никодин, оксафенамид, циквалон;

в) препараты растительного происхождения: бессмертника песчаного, володушки, кукурузных рылец, мяты перечной, пижмы обыкновенной, шиповника, ревеня, горькой полыни, бадана, мыльника, ромашки, земляники и др., в том числе фламин и холосас;

2. препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента (гидрохолеретики): салицилат натрия и другие производные салициловой кислоты, минеральные воды, препараты валерианы и др.

II. Лекарственные средства, стимулирующие желчевыделение:

1. препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики): холецистокинин, сульфат магния, питуитрин Р, яичные желтки;

2. препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холеспазмолитические вещества): сульфат атропина, гидротартрат платифиллина, экстракт белладонны сухой, холелитин, препараты барбариса обыкновенного, тифен, метацин, ганглиолитики (ганглерон, диколин, бензогексоний).

Обычно больным назначают желчегонные средства обеих групп. Наиболее часто сочетают сульфат магния в виде 5% или 10% раствора по чайной, десертной или столовой ложке 3 раза в день с холосасом (1 чайная ложка 3 раза в день), холагоном ( таблетки 2-3 раза в день) или с лекарственными травами.

Целесообразно использовать сборы трав. Самое широкое распространение получил при холециститах сбор по Н.Г.Ковалевой: календула лекарственная (надземная часть), укроп огородный (семена) — 10 г, береза белая (листья) — 10 г, сушеница лесная (трава) — 10 г, можжевельник обыкновенный (плоды) — 10 г, ромашка аптечная (цветы) — 20 г, земляника лесная (ягоды) — 20 г, роза белая (лепестки) — 20 г, хвощ полевой (побеги) — 30 г, кукурузные рыльца — 30 г, шиповник коричневый (плоды толченые) — 40 г. 5-6 г сбора заваривают 500 мл кипятка, настаивают и принимают помл 3 раза в сутки замин до еды. Вкус настоя горьковатый, запах приятный.

При преобладании гиперкинетических явлений в сбор добавляют мяту перечную или дают такой сбор: корень аира и валерианы, зверобой (трава) — 5 г, сушеница болотная (трава) — 5 г, мята перечная — 3 г, шиповник (плоды) — 10 г, ромашка аптечная (цветы) — 5 г. Заливают 200 мл кипятка, настаивают 5-6 ч, остужают, процеживают. Пьют столовыми ложками в промежутках между едой, так как отвар способствует некоторому снижению кислотности. Каждые 2 дня необходимо готовить отвар заново. Курс до 3 нед.

В последние годы нашли широкое применение при лечении больных, страдающих заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, препараты, содержащие эфирные масла (в частности, немецкие — ровахол и энатин). В качестве желчегонного можно использовать сок черной редьки по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды в течениедней.

При холецистите, возникшем после перенесенного эпидемического гепатита, в течение года не рекомендуется применять холеретические желчегонные.

Убедительно доказано желчегонное действие многоатомных спиртов (сорбит, маннит и ксилит). Сорбит стимулирует выработку эндогенного холецистокинина, увеличивает бактериальный синтез витаминов В1 и В2, усиливает всасывание витамина В12. Сорбит можно применять в виде 20% раствора в количествемл при дуоденальном зондировании или 10-15% растворе помл 3 раза в день вместо сульфата магния. В аналогичной дозе назначают и ксилит.

Общепризнанна терапевтическая эффективность при холециститах ¦слепых¦ зондирований, предложенных в 1948 г. Г. С. Демьяновым. Больному утром натощак дают 33% горячий раствор сульфата магния (из расчета 1 мл на год жизни) и укладывают с грелкой на 2-3 ч на правый бок. В настоящее время сульфат магния предлагают растворять в половине стакана щелочной воды (Ессентуки № 4 и 17, Боржом, Славяновская), затем больному дают выпить еще стакан горячей минеральной воды и тогда укладывают на правый бок. Популярна такая модификация ¦слепых¦ зондирований у детей: утром натощак ребенок выпиваетмл 20% раствора ксилита, затем его укладывают на правый бок с грелкой, через час дают 1 столовую ложку 30% раствора сульфата магния или полстакана горячего боржома. Через 2 ч ребенок встает и делает 8-10 приседаний. Почти у всех детей при этом отмечается горечь во рту. Это является показателем того, что зондирование достигло цели. Желательно при этом провести и дыхательную гимнастику. ¦Слепые¦ зондирования делают 1-2 раза в нед позондирований на курс. Противопоказаны тюбажи при обострениях холецистита и эрозивно-язвенных процессах в желудке и двенадцатиперстной кишке.

При хроническом холецистите широко назначают питье минеральных вод малой и средней минерализации с преобладанием гидрокарбонатов, сульфатов, хлора, магния, натрия, кальция. Применяют воду термальной (35-42 °С) или гипертермальной (42-50 °С) температуры. Минеральные воды стимулируют секрецию желчи, выделение, уменьшение вязкости и разжижение ее. Воду пьют в количестве 3 мл на 1 кг массы тела маленькими глотками. Чаще применяют ессентуки № 4, 17, 20, смирновскую, боржом, славяновскую, нафтусю, ижевскую, старорусскую, арзни, исти-су, джермук. Если холецистит осложняется гиперацидным гастритом, то минеральную воду (ессентуки № 4, славяновская, смирновская, боржом) дают за 1-1,5 ч до еды, гипацидным или нормацидным гастритом — за 40 мин до приема пищи. Курс лечения минеральными водами 1-1,5 мес с перерывом между следующим курсом в 3-6 мес.

Физиотерапия. При обострениях холецистита проводят несколько сеансов СВЧ области солнечного сплетения, а затем на область печенисеансов электрофореза с сульфатом магния (или новокаином, папаверином, дионином), диатермии, аппликаций парафина, озокерита, торфа, песка, импульсного тока низкого напряжения и низкой частоты. Характер физиотерапии определяется, конечно, и тем, какой гастрит осложнил течение холецистита. Любая физиотерапия противопоказана при ЖКБ.

Лечебная физкультура существенно улучшает отток желчи и является важным компонентом лечения больных, страдающих хроническим холециститом и дискинезией желчевыводящих путей. Для больных недопустимы чрезмерные физические нагрузки и очень резкие движения, тряска, ношение тяжестей.

При приобретенных заболеваниях желчевыводящих путей quo ad vitam прогноз всегда благоприятный. Прогноз для полного выздоровления зависит от того, имеются ли у больного с дискинезией или холециститом анатомические дефекты желчевыводящих путей. При некоторых врожденных дефектах желчевыводящих путей показано оперативное лечение. Полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев не наступает и при холецистите у больного после перенесенного эпидемического гепатита. Однако во всех случаях хронического холецистита можно добиться стойкой многолетней клинической ремиссии заболевания при правильном диспансерном наблюдении и лечении. Прогноз при дискинезиях желчевыводящих путей, не осложненных холециститом, благоприятный для полного выздоровления, если выявлена и устранена причина дискинезии.

При дискинезии желчных путей, когда диагноз уже поставлен и больной обследован в стационаре, лечение может проводиться на дому по схеме, приведенной в табл. 30.

После выписки из стационара (при отсутствии последующих обострений) диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими холецистит, осуществляется в течение 3 лет, а при дискинезии — 1-1,5 года. Оно проводится по следующему плану.

Диета. Соблюдение диеты необходимо после перенесенного обострения холецистита в течение 3 лет, после дискинезии — 1,5 года. Переход на общий стол должен быть постепенным. Однако лучше, если родители, учитывая хронический характер заболевания, способствуют созданию отрицательного отношения ребенка к продуктам, не рекомендуемым больным холециститом.

Курсы специфического лечения (желчегонная терапия) должны проводиться после выписки из стационара на первом году 4 раза (через 1, 3, 6 и 12 мес.), а в последующие 2 года — 2 раза в год. Курс лечения продолжается 1 мес и включает ¦слепые¦ зондирования 1-2 раза в неделю, минеральные воды, комбинированное назначение холекинетиков (например, сорбит в виде 20% раствора из расчета 0,3 г сухого вещества на 1 кг массы тела в день за 3 приема или сульфат магния по 1 чайной, десертной или столовой ложке 5% раствора 3 раза в день) и холеретиков (аллохол, хологон, циквалон и др.). При симптомах хронического очага инфекции (субфебрилитет, слабость, бледность, потливость, увеличенная СОЭ, нейтрофилез) целесообразно назначить курс антибактериального лечения (оксафенамид, никодин, пролонгированные сульфаниламидные препараты).

Профилактика и лечение дисбактериоза — 1 раз в год трехнедельный курс лактобактерина или бификола. Сейчас проще с этой целью использовать бифидокефир. Фитотерапия по месяцу каждые 3 мес (с учетом вида дискинезии).

Поиски и санация очагов инфекции. Два раза в год необходимо обследовать ребенка на наличие гельминтов и лямблий (не менее чем троекратные анализы кала) и консультировать ребенка с отоларингологом, стоматологом, проводить биологические пробы на туберкулез (не менее 1 раза в год).

Санация членов семьи. Семейный фактор (в семье есть больной холециститом) в значительной степени обуславливает длительность течения заболевания и, не санировав членов семьи, зачастую невозможно вылечить и самого больного. Особенно важно обследовать больного холециститом члена семьи на наличие лямблий. Это положение надо настойчиво разъяснять родителям. Очень полезно участковому педиатру связаться с участковым терапевтом и совместно наметить план обследования и лечения взрослого члена семьи, больного холециститом или другим хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта.

Физкультура. Освобождение от физкультуры (и то непродолжительное) необходимо только после тяжелого приступа болей. Больные холециститом должны заниматься физкультурой. Занятия спортом, требующие больших физических нагрузок и напряжения, лучше ограничить. В то же время малоподвижный образ жизни способствует застою желчи, а, значит, и длительному течению заболевания. Очень полезна больным холециститом утренняя зарядка.

Режим. В связи с тем, что у большинства детей холецистит осложняется дискинезией, больным необходим щадящий режим, исключающий длительную малоподвижность, с достаточным ночным сном. Ребенок должен после школы, перед тем, как сесть за уроки, погулять. Приемы пищи должны быть регулярными и более частыми (5 раз в день). Плановые закаливающие мероприятия при холецистите не ограничиваются. Важным условием успешного лечения неврозов, а значит, и дискинезий желчных путей является создание благоприятного щадящего психологического климата в семье.

Санаторно-курортное лечение. Показаны курорты для больных холециститом, которые имеют детские отделения: Трускавец, Ессентуки, Железноводск, Старая Русса, оз. Шира. В санаторном лечении нуждаются дети с длительным течением болезни, с частыми обострениями.

Своевременная санация очагов инфекции, так как именно они в большинстве случаев являются предпосылкой для оседания и развития инфекции в желчном пузыре. Не менее важно и лечение в семье ребенка взрослых, страдающих холециститом. С учетом роли алиментарного фактора в развитии холецистита целесообразно предохранять ребенка от избытка в пище углеводов и жиров, консервов, колбас, жареных пирожков. Дети должны избегать малоподвижного образа жизни, способствующего застою желчи.

Все дети, переболевшие инфекционным гепатитом, особенно в раннем возрасте, должны находиться на диспансерном учете в течение 3 лет. В комплексе мероприятий при наблюдении за ними необходимы и периодические курсы желчегонной терапии (в течение 1 года после перенесенного заболевания более целесообразно давать холекинетики, а не холеретики). У всех детей с болями в животе неясного происхождения, субфебрилитетами, стойкими лейкопениями при клиническом обследовании надо подозревать и холецистит. У детей с неблагоприятными условиями быта, а также склонных к аллергии, неврозам, часто возникают дискинезии желчных путей, поэтому для предупреждения развития холецистита необходимо своевременно диагностировать дискинезии желчных путей и рационально лечить их.

Лечение. В случаях острого холецистита необходимо срочно госпитализировать больного в хирургический стационар. При невозможности срочной госпитализации назначают строгий постельный режим, холод на живот, инъекции раствора атропина подкожно (0,1 % по 0,5 мл 2—3 раза), антибиотики (например, тетрациклин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки внутрь) и др. Назначают полный голод или стол № 5-а (см. Лечебное питание), прием пищи малыми порциями 6 раз в день. До госпитализации в хирургическое отделение и решения вопроса   о   показанности   экстренной операции введение наркотиков противопоказано, так как это может затушевать картину перитонита.

Хирургическое лечение холецистита. Острый холецистит требует немедленной операции только у больных с симптомами разлитого перитонита (см.).

Всем остальным больным острым холециститом в хирургическом отделении показана медикаментозная терапия, чтобы купировать острый приступ и подготовить больного к возможной операции (холод на живот, антибиотики, папаверин, атропин, витамины группы В и С, сердечные препараты, внутривенно изотонический раствор хлорида натрия, глюкоза, иногда новокаиновая паранефральная блокада). При рвоте или появлении симптомов сопутствующего панкреатита показано аспирационное дренирование (см.) желудка и лечение трасилолом или контрикалом. Такая подготовка особенно необходима больным пожилого возраста, у которых нередко встречаются сердечно-сосудистые и легочные поражения (см. также Предоперационный период).

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, нарастании симптомов острого холецистита или при сочетании острого холецистита с механической желтухой и холангитом показано срочное хирургическое лечение в течение первых 1—2 суток по поступлении в стационар. При отсутствии таких симптомов операцию немедленно производить не следует, так как вмешательство после стихания острого приступа дает намного меньшую летальность.

Основным видом операции при холецистите является холецистэктомия (см.), при тяжелом состоянии больного иногда приходится ограничиваться лишь наложением наружного свища на желчный пузырь для удаления гноя и создания свободного оттока желчи (см. Холецистостомия).

В послеоперационном периоде (см.) следует особое внимание уделять профилактике пневмонии, сердечной и печеночно-почечной недостаточности.

При хроническом холецистите в межприступный период необходимо обеспечить хорошее опорожнение желчного пузыря, что достигается соблюдением ритма питания (каждые 4 часа), периодическим применением желчегонных препаратов (аллохол по 2 таблетки 3 раза в день, холензим, холагон по 0, 5 г 3 раза в день), систематическим проведением дуоденального зондирования, питьем минеральных вод (ессентуки № 4 или 17, джермук, карловы вары) в виде двухнедельных курсов лечения (1/2 стакана подогретой минеральной воды за 15—30 мин. до утреннего завтрака) с последующим перерывом в течение 1—2 мес. В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Боржоми, Ессентуки, Джермук, Железноводск, Ижевск). Хронический калькулезный холецистит является показанием к хирургическому лечению в плановом порядке. При сочетании хронического калькулезного холецистита с камнями в желчных протоках (частые приступы холецистита, сопровождающиеся желтухой и симптомами холангита) показания к хирургическому лечению абсолютны.

Профилактика. Соблюдение режима питания, занятия физической культурой. Необходимо проведение санитарно-гигиенических мероприятий по борьбе с паразитами (аскаридоз и др.), своевременное выявление инвазированных лиц путем диспансеризации. Следует санировать очаги инфекции (небные миндалины, придаточные пазухи носа, уши, воспалительные заболевания женской половой сферы у больных холециститом).

Лечение. Больные острым и хроническим холециститом в периоде обострения должны быть госпитализированы.

При остром холецистите, особенно гнойной и гангренозной формах, обязательно неотложное хирургическое вмешательство. И при легких формах (катаральный холецистит) возможно оперативное лечение — удаление желчного пузыря, так как у подавляющего большинства неоперированных больных в дальнейшем развивается хронический холецистит, а часто в процесс вовлекается и печень. При отказе от операции показан строгий постельный режим, воздержание от приема пищи в течение 1—2 дней, назначение антибиотиков широкого спектра действия, как и при хроническом холецистите.

Лечение хронического холецистита в периоде обострения начинают с назначения постельного режима, в более легких случаях возможно амбулаторное лечение с временным освобождением от работы. Непременным элементом комплексной терапии является диетическое питание: обычно назначают стол № 5 (при значительном обострении — голод или разгрузочные дни) с дробным приемом пищи (через 3—4 часа).

Медикаментозная терапия направлена на ликвидацию инфекции, устранение болевых ощущений, спазмов (дискинезий) желчных путей, препятствующих оттоку желчи из пузыря, в случае развития изменений в печени— на улучшение ее функционального состояния и предотвращение цирроза.

Для подавления инфекции назначают антибиотики (предпочтительно после определения чувствительности к ним микрофлоры желчи) широкого спектра действия: тетрациклин, террамицин, биомицин и др. (у взрослых по 1 000 000—2 000 000 Е Д в сутки), синтомицин, левомицетин, мономицин, олеандомицин и др.; внутримышечно может быть введен стрептомицин (1000000ЕД). Пенициллин малоэффективен; он уместен только при наличии чувствительной к нему кокковой флоры. Антибиотики назначают в течение 10—15 дней; при необходимости—дополнительные курсы в 5—7 дней с такими же интервалами. При длительном лечении антибиотиками рекомендуется применение нистатина (по-500 000—1 000 000 ЕД) и поливитаминов. Сульфаниламидные препараты мало эффективны, они показаны в обычной дозировке лишь при непереносимости антибиотиков или их отсутствии.

Наиболее эффективный метод лечения — дуоденальные зондирования (на курс8—12), проводимые через 1 или 2 дня. В случае тяжелого состояния больного можно начать с так называемых слепых (беззондовых) зондирований, при которых больной натощак выпивает 50—60 мл 30% раствора сернокислой магнезии и на 2 часа ложится на правый бок, держа на области печени теплую грелку.

Из желчегонных средств применяют препараты, содержащие желчные кислоты: сухую желчь, хологон (0,25 г 3 раза в день), аллохол (по 2 таблетки 3 раза вдень), холензим (0,5 г 3 раза в день), выпущенные в последнее время оксафенамид, никодин по 0,5 г 3 раза в день, берберин и др. Этим эффектом отчасти обладают уротропин и салицилат натрия, назначаемые внутрь по 0,5 г. Хороший эффект обеспечивают желчегонные средства растительного происхождения: отвар из цветов бессмертника (6—8 г : 200 г по 1/2 стакана 3 раза в день), настой плодов шиповника (20 г : 200 г по 1/2 стакана 2—3 раза в день) и др. Выпущен сухой концентрат бессмертника.

Для устранения дискинезий и снятия спазма применяют препараты атропина, платифиллина, папаверина, белладонны, холинолитиков (бензогексоний, арпенал, ганглерон и др.). При более выраженных болях показаны паранефральные новокаиновые блокады, а также внутрикожное введение 0,25—0,5% раствора новокаина в количестве 30—50 мл в область болевой зоны. Оправдано назначение модифицированной прописи, предложенной В. П. Образцовым: сернокислая магнезия, салициловокислый натрий и уротропин по 0,5 г и папаверин с экстрактом белладонны по 0,02 г. Эти порошки принимают 3 раза в день в течение 2—3 недель.

Весьма эффективным является лечение и во внекурортной обстановке систематическим приемом внутрь, на протяжении 3—4 недель минеральных вод: Ессентуки №4 и № 17, Смирновская, Славяновская, Ново-Ижевская, Ижевская, Нафтуся, Донецкая, которые пьют по 3/4—1 стакану 3 раза в день в слегка подогретом виде (t° 35—38°, без газа) за 1 час до еды. Указанные курсы можно назначать 2—3 раза в год. Показаны тепловые физиотерапевтические процедуры: диатермия, индуктотермия, УВЧ, парафиновые или озокеритовые, а при возможности грязевые аппликации на область печени, а также общие радиоактивные (радоновые) и малоконцентрированные сероводородные ванны.

В последующем целесообразно направление больных (вне обострения) на санаторно-курортное лечение в Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Моршин, Березовские минеральные воды, Карловы Вары и др., а также в местные гастроэнтерологические санатории.

При безуспешности консервативного лечения, частых обострениях и обнаружении камней показано хирургическое лечение.   

Профилактика. При хронических холециститах, как и при других заболеваниях желчных путей, стремятся предупреждать повторные обострения, а также уменьшить имеющиеся изменения.

Проводят борьбу с застоем желчи (регулярный прием пищи, утренняя гимнастика, спорт, нормальное опорожнение кишечника), желудочно-кишечными заболеваниями, укрепляют нервную систему, имеющую особенно большое значение в случаях дискинезий желчных путей, в той или иной степени наблюдаемых при хронических холециститах. Большое значение имеет организация рационального питания, а также разъяснение вреда курения и приема алкоголя.

Необходимо всех больных, страдающих хроническим холециститом и другими заболеваниями желчных путей (особенно холангиогепатитами), брать под диспансерное наблюдение.

Важны периодическое (1—2 раза в год) противорецидивное лечение больных хроническим холециститом и холангиогепатитом, проведение (не дожидаясь обострения) дуоденальных зондирований (зондом или «слепых»), прием в виде курса минеральной воды, желчегонных средств, а также диетический режим. Большое значение для предупреждения рецидивов имеет периодическое санаторно-курортное лечение.

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *