Патогномоничным для острого холецистита является следующий симптом

Оглавление

К специфическим симптомам острого холецистита относятся: 1) симптом Грекова-Ортнера – перкуторная боль, появляющаяся в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге; 2) симптом Мерфи – усиление боли, возникающее в момент ощупывания желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте нахождения желчного пузыря, а остальные пальцы – по краю реберной дуги. Если глубокий вздох больного прерывается, не достигнув высоты, вследствие острой боли в правом подреберье под большим пальцем, то симптом Мерфи положительный; 3) симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлиненной части его дна, которое довольно четко выступает из-под края печени; 4) симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток. Он наблюдается при хроническом холецистите, его обострении и связан с раздражением солнечного сплетения при развитии воспалительного процесса в желчном пузыре; 5) симптом Мюсси-Георгиевского (френикуссимп-том) – болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа; 6) симптом Боаса – болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX–XI грудных позвонков и на 3 см правее позвоночника. Наличие болезненности в этом месте при холецистите связано с зонами гиперестезии Захарьина-Геда. Неосложненные холециститы. Катаральный (простой) холецистит может быть каль-кулезным или бескаменным, первичным или как обострение хронического рецидивирующего. Клинически он в большинстве случаев протекает спокойно. Боль обычно тупая, появляется постепенно в верхней половине живота; усиливаясь, локализуется в правом подреберье. При пальпации отмечается болезненность в области желчного пузыря, там же положительные симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи. Перитонеальные симптомы отсутствуют, количество лейкоцитов в пределах 8,0– 10,0 Г 109/л, температура 37,6 °C, редко – до 38 °C, ознобов нет. Приступы болей продолжаются несколько дней, но после консервативного лечения проходят. Острый деструктивный холецистит может быть каль-кулезным или бескаменным, первичным или обострением хронического рецидивирующего. Деструкция может носить флегмонозный, флегмо-нозно-язвенный или гангренозный характер. При флегмонозном холецистите боли постоянного характера, интенсивные. Язык сухой, повторная рвота. Может быть небольшая желтушность склер, мягкого неба, что обусловлено инфильтрацией гепатодуоде-нальной связки и воспалительным отеком слизистой оболочки желчных протоков.

www.e-reading.club

При осмотре боль­ного холециститом ответственное значение имеет состояние губ и языка. У многих обследованных (76,4%) губы были сухими и часто (28,5%) с наличием трещин. Язык у больных чаще мокрый (68,3%), покрыт белым либо коричнева­тым налетом; сухой язык отмечен в 16% случаев. Пузо у больных острым холециститом чаще пра­вильной формы (81,4%), участвует в акте ды­хания. У 21,5% больных пузо был умеренно вздут, больше в верхней половине, что обусловлено ограничен­ным вздутием в области поперечно-ободочной кишки благодаря ее пареза; данный симптом характерен для дест­руктивной формы заболевания. При перкуссии молоточ­ком либо пальцем брюшной стены в правом подреберье у обследуемых нами больных определялась болезненность (симптом Раздольского) при несложном холецистите в 40,6% случаев и при деструктивном — в 53,3% (Р 0,05). Тупой перкуторный звук в боковых отделах живота (симптом Квервена), показывающий на наличие свобод­ной жидкости в брюшной полости, замечали у единич­ных больных (2,8%) и, в большинстве случаев, при деструктивной форме. При пальпации у многих больных (83,5%) пузо был мягкий, с обычным тонусом брюшных мышц. Умеренное напряжение мышц передней брюшной стены в правом подреберье определялось у 15,4% боль­ных и выраженное — в единичных случаях. При наличии выраженного воспалительного процесса в желчном пу­зыре и переходе его на соседние органы отмечалось на­пряжение мышц всей правой половины живота при про­стой (2,4%) и при деструктивной (10,8%) формах забо­левания. Напряжению мышц передней брюшной стены в до-антибиотиковом периоде придавали ответственное значение в установлении диагноза острого холецистита и решении вопроса своевременного лечения. Практически в любых ситуациях наряду с этим заболевании замечали резкое напряжение мышц в правом подреберье, а время от времени кроме того контрактуры (О. С. Бокастова, 1922; П. Г. Часовников, 1929; Д. Л. Ва­за, 1931, Г. К. Алиев, 1937; и др.). Часто пузо был как доска, в дыхании не принимал участие, что напоминало клинику прободения язвы желудка либо двенадцатиперст­ной кишки. Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор (1956) опи­сали при острых холециститах показатель асимметрии пуп­ка, основанный на контрактуре мышц правой половины живота, благодаря чего пупок находится немного выше и правее. У обследуемых нами больных симптом асимметрии пупка не был распознан. На современном этапе, в связи с трансформацией клини­ческой картины острого холецистита, симптом напряжения мышц брюшной стены видится значительно реже и не проявляется столь резко кроме того при деструктивных из­менениях в желчевыводящих дорогах. Нам представляется занимательным в этом отношении следующее наблюдение. Больная Т. 50 лет, поступила в клинику через 49 часов от на­чала заболевания с жалобами на приступообразные боли в животе, появившиеся в первый раз, головную боль, бессонницу, озноб, недомогание, понижение аппетита, увеличение температуры до 37,2 °С. Состояние больной при поступлении удовлетворительное, пульс 80 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Преисподняя 130/85 мм рт. ст. Язык мокрый, чистый. Пузо округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно бо­лезнен в правом подреберье и эпигастральной области. Определяют­ся положительные симптомы Мерфи, Ортнера, кашлевого толчка. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц пе­редней брюшной стены отсутствуют. Печень не увеличена. Желчный пузырь пальпируется неясно. Анализ крови: эритроцитов 4050000, гемоглобин 12 г%, лейко­цитов 8200, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 78%, лимфоци­тов 15%, моноцитов 5%. СОЭ 16 мм/час. В моче следы белка, желч­ные пигменты, реакция слабоположительная, большое количество плоского эпите­лия. Диастаза мочи 8 ед. Билирубин крови 2,94 мг%, протромбина 92%, фибриноген 0,31 г;%. На основании клинических данных, анамнеза и лабораторных изучений поставлен диагноз: калькулезный холецистит, камень холедоха (?). Больной назначено консервативное лечение, активное наблюдение. В связи с неэффективностью проводимого лечения и прогрессирую­щим ухудшением состояния ей произведена операция. Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, вентильный камень холедоха, местный пе­ритонит. Диагноз обоснован гистологически. Послеоперационное течение гладкое. Выписана в удовлетвори­тельном состоянии. Знание атипического течения острого холецистита (отсутствие либо слабовыраженное напряжение мышц брюшной стены) имеет серьёзное значение для своевре­менного установления диагноза и оказания хирургиче­ской помощи. Громадное значение для диагностики острого холеци­стита имеет определение ряда болевых признаков (табл. 1). У многих больных при пальпации живота опре­деляется болезненность в правом подреберье и в точке желчного пузыря, без значительной отличия между фор­мами заболевания. Наши показатели соответствуют размещённым в литературе. Н. А. Глицкий (1969), к примеру, болезненность при остром холецистите в правом подреберье отметил в 94,3% случаев, Б. Р. Хусаинов (1974) —в 100%, И. С. Белый с соавторами (1979)—в 79,7%. Следовательно, указан­ный показатель на современном этапе имеет серьёзное значе­ние в диагностике острого холецистита. Таблица 1. Оценка значимости разных признаков в диагностике острого холецистита значительный вес среди других признаков в ди­агностике острого холецистита имеет симптом Ортнера—Грекова. заключающийся в появлении болезненности при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Он практически одинаково довольно часто видится при несложном и деструктивном холецистите (Р0,05). Литературные информацию о частоте этого симптома у больных острым хо­лециститом разноречивы. Так, Н. А. Глицкий (1969) наб­людал его в 55,6% случаев, Г. С. Мамедханов (1971) — в 78,1%, 3. Ш. Нахлис (1974) —в 90,2%, А. В. Шапош­ников (1974) —в 83,1% случаев. При диагностике острого холецистита направляться прида­вать значение симптому кашлевого толчка — появлению либо усилению болей в правом подреберье при кашле. Среди форм заболевания симптом статистически досто­правильно преобладал при деструктивном холецистите (Р 0,05). Не считая указанных признаков при остром холецистите обрисованы и другие, видящиеся, но, значительно реже. Кратко остановимся на диагностической ценности неко­торых из них в настоящее время.

Симптом Захарина — появление боли при надавлива­нии либо поколачивании области проекции желчного пузыря — у обследуемых нами больных статистически точно преобладал при деструктивном холецистите. Симптом Мерфи определяется следующим образом: кисть левой руки кладут вдоль правой реберной дуги больного так, дабы четыре пальца находились на ребер­ной дуге, а большой — ниже, в месте размещения желчного пузыря, умеренно прижимая в глубину брюш­ную стенку; больному предлагают сейчас сделать глубочайший вдох — появление резких болей в области желчного пузыря вынудит его прервать вдох. Механизм данного симптома содержится в том, что сместившаяся книзу печень вместе с воспаленным желчным пузырем при вдохе приближается к передней брюшной стенке и наталкивается на большой палец исследователя, вызы­вая наряду с этим острую боль. В наших наблюдениях симп­том виделся одинаково довольно часто при обеих формах забо­левания. Симптом Образцова содержится в появлении резкой боли при введении кисти руки в область правого подре­берья при вдохе больного. Симптом Щеткина—Блюмберга может наблюдаться при ограниченном либо разлитом воспалении париеталь­ной брюшины, чаще при деструктивном холецистите. Но необходимо заметить, что как правило течение острого деструктивного холецистита протекает без наличия признаков раздражения брюшины. Приме­ром отсутствия симптома Щеткина—Блюмберга при де­структивном холецистите с наличием перитонита может служить следующее наблюдение. Больная Б. 35 лет, поступила в клинику через 46 часов от на­чала заболевания с жалобами на неожиданное появление интенсивных болей в правом подреберье, иррадиирующих под правую лопатку, многократную рвоту.

При поступлении температура 36,9°С, пульс 90 уд./мин, ритми­чен; Преисподняя 120/75 мм рт. ст. Губы потрескавшиеся, язык сухой, обложен коричнево-тёмным налетом. Пузо верной формы, участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота (симптом Квервена). При пальпа­ции живота определяется ограниченное напряжение мышц в правом подреберье, болезненность там и в точке желчного пузыря. Симп­томы Ортнера, кашлевого толчка и болезненность пояснично-сухо-жильного пространства справа положительны. Признаков раздраже­ния брюшины нет. Анализ крови: лейкоцитов 9900, эозинофилов 1%, палочкоядерных 20%, сегментоядерных 69%, лимфоцитов 7%, моноцитов 3%, СОЭ 8 мм/час. В моче определяются следы белка, лейкоциты (12—15 в поле зрения), большое количество оксалатов, диастаза мочи 128 ед. Подозрение на деструктивный холецистит с наличием диффузного перитонита (не обращая внимания на то, что симптом Щеткина—Блюмберга не распознан). Произведена срочная операция. При ревизии брюшной полости найдено много серозного экссудата с примесью желчи, стена желчного пузыря флегмонозно поменяна, в просвете его выяснены конкременты. Произведена холецистэктомия, дрени­рование брюшной полости. В послеоперационном периоде определял­ся инфильтрат послеоперационной раны. Финал — выздоровление. Френикус-феномен (симптом Георгиевского—Мюсси) — появление болезненности в правом подреберье, парастернально в межреберных промежутках либо в месте надавливания пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосковой мускулы виделся нами одинаково довольно часто при обеих формах за­болевания. Но его нельзя считать патогномоничным показателем воспалительного процесса в желчном пузыре, потому, что он не редкость положительным и при других ост­рых болезнях органов брюшной и грудной полости. При обследовании больных острым холециститом мы обратили внимание на следующее. При надавливании сзади справа в пояснично-сухожильном пространстве по­есть резкая боль, которая локализуется в месте пальпации, либо улучшается имеющаяся боль в правом подреберье. Данный симптом называющиеся симптом пояснично-сухожильного пространства справа был внед­рен в клиническую практику. Появление болей в ука­занной территории, по-видимому, связано с вовлечением в вос­палительный процесс не считая желчного пузыря задней париетальной брюшины; вероятна кроме этого висцеронейро-рефлекторная иррадиация. Из 171 замечаемого нами больного острым холециститом симптом был положи­тельным у 161. Совместно с другими показателями он мо­жет быть использован в диагностике острого холецис­тита. Больная В. 70 лет, поступила в клинику спустя 20 часов с мо­мента заболевания с жалобами на сильные постоянные боли в пра­вой половине живота, многократную рвоту желчью. Из анамнеза ус­тановлено наличие аналогичных приступов в прошлом. При поступлении температура тела 37,6 «С, состояние средней тяжести. Пульс 72 уд./мин, удовлетворительного наполнения и на­пряжения, ритмичен. Преисподняя 130/80 мм рт. ст. Губы сухие, язык мокрый, покрыт белым налетом. Пузо умеренно вздут, при пальпации мяг­кий, тонус брюшных мышц обычный. Определяется болезненность в правой подвздошной области и точке желчного пузыря. Симпто­мы кашлевого толчка, Захарина, пояснично-сухожильного простран­ства справа, френикус-феномен справа положительны. Анализ крови: лейкоцитов 6850, эозинофилов 0%, палочкоядерных 13%, сегментоядерных 76%, лимфоцитов 7%, моноцитов 4%, СОЭ 3 мм/час. Анализ мочи без изюминок. Диастаза мочи 32 ед. Клинический диагноз: острый холецистит. По окончании проведенного консервативного лечения больная выздоро­вела. В воспалительный процесс при остром холецистите часто вовлекается и печень, исходя из этого при обследовании больного легко возможно найти повышение и болез­ненность ее, особенно в области желчного пузыря, что возможно связано с воспалительными явлениями в пе­ченочных клетках, внутрипеченочных желчных ходах либо застоем желчи при закупорке общежелчного либо пече­ночного протока, и при образовании внутрипече­ночных либо околопузырных гнойников. Необходимо заметить, что печень реагирует на патологический очаг при обеих формах заболевания, но с некоторым преобладанием при деструктивном холецистите. Повышение желчного пузыря удается выяснить у каждого четвертого среди заболевших острым холецис­титом, статистически точно чаще при деструктив­ной форме. При пальпации пузырь в большинстве случаев определяется в виде эластичной, реже плотной, продолговатой и резко болезненной опухоли, особенно при давлении либо смеще­нии его. Желчный пузырь может ощущаться кроме этого в виде по­лушаровидного тела сходу под краем печени, опухоли в форме огурца либо колбасообразной, выступающей в пра­вой половине живота. Часто болезненность в области пузыря отмечается и в тех случаях, в то время, когда не удается оп­ределить его повышение. При распространении воспали­тельного процесса за пределы желчного пузыря и обра­зовании инфильтрата выяснить движение пузыря прак­тически не представляется вероятным, и в таких слу­чаях пальпируемая опухоль напоминает новообразование с плотной и бугристой поверхностью. Наличие инфиль­трата в правом подреберье видится редко, с преоб­ладанием, но, при деструктивном холецистите. Все изложенное выше говорит об трансформации клинической картины острого холецистита и малой ин­формативности для диагностики таких признаков, как напряжение мышц передней брюшной стены, Образцова, Мерфи, Щеткина—Блюмберга, френикус-феномен и др. Наиболее серьёзными показателями острого холецистита, согласно нашей точке зрения, являются болезненность в правом под­реберье, симптом Ортнера—Грекова, кашлевого толчка и симптом пояснично-сухожильного пространства справа. Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений. 1982. Еще статьи на эту тему:

chelexport.ru

Холецистит — это воспалительное заболевание жёлчного пузыря, возникающее преимущественно в возрасте от 45 до 60 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. В основном это заболевание ассоциируется с холелитиазом, то есть выступает как его осложнение. Конкременты не только механически повреждают слизистую пузыря, а нарушают её проницаемость, изменяют коллоидное состояние жёлчи. Стенка органа начинает отекать, инфильтрироваться клетками иммунной системы и микроорганизмами.

Патогенез

Так как пусковым моментом считают нарушение оттока секрета, необходимо выяснить его причину. Сюда относят различные стенозы пузырного протока, терминального отдела холедоха или большего сосочка двенадцатипёрстной кишки, закупорки слизью, камнями, паразитами и т. п. Внутрипузырная гипертензия снижает барьерную функцию эпителия оболочки жёлчного пузыря, ето способствует проникновению в неё микроорганизмов, которые вызывают воспалительный процесс. К таким бактериям относят клебсиеллу, кишечную палочку, псевдомонады. У пациентов пожилого возраста причиной воспаления могут быть ишемия тканей, аллергические реакции, застой жёлчи. Такой вариант заболевания называется бескалькулезным холециститом.

Камни в желчном пузыре

Клинические признаки

Начало недуга пациенты характеризуют как острое, внезапное. Их начинает мучить резкая, режущая, интенсивная боль, которая преимущественно локализуется в правом боку, верхней части живота с прострелом в плечо, шею, нижнюю челюсть. Боль может усиливаться, когда больной вдыхает воздух. При заболевании часто пациенты жалуются на боль в области сердца, левой части туловища, левой руке. Такой признак можно попутать со стенокардией или инфарктом миокарда, а называется это симптомом Боткина, или же холецисто-кардиальным синдромом. Провокатором возникновения боли является недавно съеденная жирная, жареная, острая пища. Кроме того, у человека появляются жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, которая не приносит облегчения, горечь и сухость во рте с отрыжкой и горьким привкусом. Аппетит резко снижается, больной чувствует выраженную слабость. Температура тела поднимается и колеблется в районах 37-39 градусов. Со стороны стула можно наблюдать задержку газов, вздутие живота, запор, но это в основном при осложнении-перитоните. Внешний вид пациента может измениться. На начинающих этапах развития процесса лицо краснеет, позже бледнеет, потеет, особенно при деструктивных холециститах. А при закупорке холедоха или большего сосочка двенадцатипёрстной кишки, кожа и склеры становятся жёлтого цвета, кал белеет, моча темнеет. При осмотре мышцы передней стенки живота, особенно в правом подреберье, напряжены. Перкутируя живот слышно тимпанит по всей его поверхности. Возможные осложнения болезни:

• Перфорация жёлчного пузыря;
• Эмпиема жёлчного пузыря;
• Острая водянка жёлчного пузыря;
• Обтурационная желтуха;
• Холедохолитиаз;
• Абсцесс печени;
• Перивезикальный инфильтрат, абсцесс;
• Острый гепатит;
• Пилефлебит;
• Билиарный сепсис;
• Перитонит;
• Билиарный панкреатит;
• Печёночно-почечная недостаточность;
• Жёлчные норицы (билео-билиарные, билеарно-кишечные);
• Острая желчнокаменная кишечная непроходимость.

Патогномоничные симптомы

Существует много симптомов, которые помогают врачам диагностировать эту болезнь и не попутать её с другими:

Таблица авторских симптомов

Холецистит у маленьких пациентов

У детей поводы начала воспаления жёлчного пузыря немножко отличаются от факторов риска взрослых. В первую очередь нужно отметить хронические заболевания, паразитов и микробов. Второстепенными, но тоже немаловажными являются нарушения употребления пищи (жирная, жареная, богатая углеводами еда, недостаточное питание овощами и фруктами, отсутствие режима кормления). Болезни как причины заболевания у детишек:

• хронический тонзиллит;
• хронический гайморит;
• гастрит;
• дизентерия;
• воспаление двенадцатипёрстной кишки;
• скарлатина;
• кариес;
• гепатит.

Почётное место среди микробов-виновников недуга занимают протей, кишечная палочка, коки. Докторам намного сложнее поставить диагноз ребёнку, особенно маленькому, чем взрослым. Однако кроме тех симптомов про которых дети могут сообщить (тошнота, рвота, горечь во рту, снижение аппетита, боль в животе или в правом боку), есть другие характерные признаки. Например, болевой синдром приступообразный и длится до нескольких часов. На воспаление быстро реагирует печень, она увеличивается в размерах. При прощупывании её и жёлчного пузыря возникает болезненность. Возможным бывает пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек (желтуха). Снижается функциональная возможность печени. Передняя стенка брюшной полости напрягается при осмотре. Субфебрильная температура делает детей вялыми, неактивными, нервными. Из общего анализа крови показателями являются лейкоцитоз и ускоренное РОЕ (реакция оседания эритроцитов). 10–15% детских холециститов латентно развиваются, не подавая особо никаких признаков заболевания, кроме общей интоксикации организма ребёнка и температуры 37–38 ° C. Спустя несколько лет, он начинает классически проявляться.

Замечание врача: Важно не пропустить патологию и детально исследовать здоровье Ребёнка с помощью дуоденального зондирования, холецистографии.

В дуоденальном секрете будет повышенное количество слизи, лейкоцитов, эпителия. Катаральные холециститы специфичные для маленьких больных. Казалось бы, не такие уж страшные, но они имеют свойство переходить в хронический процесс.

Особенности симптоматики при различных видах холециститов

Бескаменний 

Приблизительно в 20% населения воспалительный процесс развивается без присутствия камней. Такое часто можно встретить у детей, пожилых мужчин. Отличие патологии от калькулезного холецистита в самом механизме патогенеза болезни и отсутствии наличия камней в жёлчном пузыре. На протяжении нескольких лет больные даже не подозревают о наличии воспаления. А ощущение тяжести в области проекции печени и жёлчного пузыря после приёма большего количества жирной жареной пищи не влечёт за собой поход к доктору. Потому чаще всего диагностируется случайно, при обследовании на УЗИ других органов, плановой госпитализации по поводу других заболеваний.

Калькулёзный 

Причиной являются, как мы выяснили, камни, которые возникают при застое жёлчи и повышения в ней солей.

Катаральный 

Является самой благоприятной формой заболевания. Характеризуется наличием большого, увеличенного пузыря, стенка которого гиперемированная и утолщена.

Флегмонозный 

Жёлчный пузырь покрывается фибриновыми плёнками, увеличивается в размерах. Содержимым органа является гнойный экссудат. Слизистая оболочка воспалена, отёкшая, покрасневшая.

Гангренозный 

Причинами такого недуга учёные считают стеноз, тромбоз, эмболию пузырной артерии и её ветвей. К стенке органа начинает прибывать недостаточное количество крови, то есть, иными словами, наступает ишемия слоёв стенки, а впоследствии её некроз. В таком случае оболочка пузыря очень легко перфорирует и все содержимое изливается в брюшную полость, провоцируя билиарный разлитый перитонит. Симптомами такого осложнения будут положительные признаки раздражения передней брюшной стенки, острая не дающая покоя боль в животе и области проектирования гепато-билиарной системы, повышение температуры тела, многократная рвота, сильный упадок сил. Изменения лабораторных показателей при холецистите:

• повышение количества печёночных проб (АсАт, АлАт, щелочная фосфатаза, общий билирубин);
• лейкоцитоз, избыток нейтрофилов;
• наличие С-реактивного протеина;
• большое количество уробилина в мочи;
• ахолический (белый) кал — недостаток стеркобилина.

Холецистит — заболевание, которое может привести к множеству осложнений и выраженному дискомфорту в области желудочно-кишечного тракта. При своевременном обращении к специалистом, обратив внимание на самые первые признаки патологии, можно достичь длительной ремиссии, а, возможно, и вовсе вылечить патологию.

• Автор: Елена Гостищева

Врач-аллерголог, заботливая мама, просто приветливый и улыбчивый человек.
Оцените статью: (0 голосов, среднее: 0 из 5)

med-atlas.ru

Симптом Айзенберга.

Айзенберга с. – иррадиация боли в область желчного пузыря при постукивании под углом правой лопатки. Наблюдают при заболеваниях желчного пузыря.

Симптом Березнеговского — Ohlecker.

Березнеговского — Елекера с. – признак острого холецистита: иррадиация болей в правое предплечье.

Симптом Боткина.

Синоним: холецисто-коронарный синдром.

Боткина с. – кардиалгия, наблюдаемая при холецистите. Проявляется колющей, схваткообразной болью в области сердца, левой лопатки и левого плеча, иррадиирующей из верхней половины живота. Часто предшествует желчной колике или сопровождает ее. Могут быть изменения на ЭКГ.

Симптом Вольского.

Вольского с. – признак холецистита: болезненность при легком ударе ребром ладони в косом направлении снизу вверх по правому подреберью.

Симптом Захарьина.

Захарьина с. – признак холецистита: боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря.

Симптом Караваева – Спектора.

Караваева – Спектора с. – признак холецистита: асимметрия пупка – смещение его несколько кверху и вправо в связи с контрактурой мышц правой половины живота.

Симптом Караванова, синоним: симптом кашлевого толчка.

Караванова с. – определяют при остром холецистите пальцами правой руки осторожно и постепенно придавливают область желчного пузыря (кнаружи от наружного края правой прямой мышцы живота). Возникающая боль постепенно затихает (пальцы не отнимают), после чего больного просят покашлять. В момент кашля возникает резкая боль в правой подреберной области, заставляющая больного рефлекторно отдернуть тело от руки исследующего.

Симптом Лидского.

Лидского с. – признак хронического холецистита: при легкой пальпации в правом подреберье определяется пониженная сопротивляемость брюшной стенки по сравнению с левым подреберьем.

Симптом Ляховицкого.

Феномен мечевидного отростка.

Ляховицкого с. – возможный признак холецистита и желчнокаменной болезни: боль, возникающая при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка и при отведении его кверху.

Симптом Образцова.

Образцова с. – признак холецистита: боль при глубокой пальпации при вдохе.

Симптом Сквирского.

Сквирского с. – признак холецистита: появление болей в правом подреберье при перкуссии ребром кисти правее позвоночника, на уровне Th IX-XI позвонков.

Симптом Федорова.

Федорова с. – признак закупорки печеночных протоков: желтуха при естественно окрашенном кале.

Симптом Aschoff.

Желчный пузырь Aschoff.

Ашоффа желчный пузырь – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдают при наличии препятствия оттоку желчи.

Симптом Boas.

Боаса с. – признак холецистита: участок гиперестезии в поясничной области. Болезненность, возникающая при надавливании пальцем справа от VIII—Х позвонков на спине.

Симптом Cadenat.

Кадена с. – используют для дифференциальной диагностики инвагинации кишки и аппендицита: частые позывы и жидкие испражнения у взрослых характерны для инвагинации кишки.

Симптом Cburvoisier.

Курвуазье с. – возможный признак закупорки общего желчного протока: сильно увеличенный желчный пузырь у больных с механической желтухой.

Симптом, Chauffard.

Зона Chauffard.

Шоффара с. – наблюдают при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы: болезненность в зоне Шоффара. Ее определяют путем деления биссектрисы верхнего правого угла брюшной стенки, который образуется двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок (одна из них срединная линия тела).

Симптом Ionas.

Йонаша с. – признак холецистита и желчекаменной болезни: болезненность при давлении в затылочной области на месте прикрепления трапециевидной мышцы, где проходит затылочный нерв.

Симптом Kehr.

Кера с. – признак холецистита: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. (Точка Кера: точка, расположенная на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги. Соответствует проекции желчного пузыря. Болезненная при его заболеваниях.)

Симптом Miltze r— Lyeonn.

Мильцера — Лайона с. – наблюдают при гепатохолецистите: боль в правой подреберной области после приема сдобной жирной пищи.

Симптом Murphy.

Симптом Naunyn.

Мерфи с. – признак патологии желчного пузыря: равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него “захватывает” дыхание и отмечается значительная боль в этой области.

Симптом Гено de Mussy.

Симптом Георгиевского.

Мюсси с. – признак поражения желчного пузыря (часто — острого холецистита): болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Ortner.

Ортнера с. – признак заболевания печени и желчевыводящих путей: поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль.

Симптом Riedel.

Риделя с. – признак увеличения желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью: при незначительном увеличении желчного пузыря прощупывается долька печени, находящаяся над пузырем; ее ошибочно можно принять за желчный пузырь.

Симптом Riesman.

Рисмана с. – признак холецистита: больного просят при вдохе задержать дыхание и краем ладони поколачивают в области правого подреберья; при воспаленном желчном пузыре больной испытывает острую боль.

Симптом Westphal — Bernhard.

Spasmus sphincteris Oddi.

Вестфаля — Бернхарда с. – рентгенологический признак возможной желчнокаменной болезни: спастическое состояние сфинктера Одди.

StudFiles.net

Холецистит — это воспалительное заболевание жёлчного пузыря, возникающее преимущественно в возрасте от 45 до 60 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. В основном это заболевание ассоциируется с холелитиазом, то есть выступает как его осложнение. Конкременты не только механически повреждают слизистую пузыря, а нарушают её проницаемость, изменяют коллоидное состояние жёлчи. Стенка органа начинает отекать, инфильтрироваться клетками иммунной системы и микроорганизмами.

Патогенез

Так как пусковым моментом считают нарушение оттока секрета, необходимо выяснить его причину. Сюда относят различные стенозы пузырного протока, терминального отдела холедоха или большего сосочка двенадцатипёрстной кишки, закупорки слизью, камнями, паразитами и т. п. Внутрипузырная гипертензия снижает барьерную функцию эпителия оболочки жёлчного пузыря, ето способствует проникновению в неё микроорганизмов, которые вызывают воспалительный процесс. К таким бактериям относят клебсиеллу, кишечную палочку, псевдомонады.

У пациентов пожилого возраста причиной воспаления могут быть ишемия тканей, аллергические реакции, застой жёлчи. Такой вариант заболевания называется бескалькулезным холециститом.

Камни в желчном пузыре

Клинические признаки

Начало недуга пациенты характеризуют как острое, внезапное. Их начинает мучить резкая, режущая, интенсивная боль, которая преимущественно локализуется в правом боку, верхней части живота с прострелом в плечо, шею, нижнюю челюсть. Боль может усиливаться, когда больной вдыхает воздух.

При заболевании часто пациенты жалуются на боль в области сердца, левой части туловища, левой руке. Такой признак можно попутать со стенокардией или инфарктом миокарда, а называется это симптомом Боткина, или же холецисто-кардиальным синдромом. Провокатором возникновения боли является недавно съеденная жирная, жареная, острая пища. Кроме того, у человека появляются жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, которая не приносит облегчения, горечь и сухость во рте с отрыжкой и горьким привкусом.

Аппетит резко снижается, больной чувствует выраженную слабость. Температура тела поднимается и колеблется в районах 37-39 градусов.

Со стороны стула можно наблюдать задержку газов, вздутие живота, запор, но это в основном при осложнении-перитоните.

Внешний вид пациента может измениться. На начинающих этапах развития процесса лицо краснеет, позже бледнеет, потеет, особенно при деструктивных холециститах. А при закупорке холедоха или большего сосочка двенадцатипёрстной кишки, кожа и склеры становятся жёлтого цвета, кал белеет, моча темнеет.

При осмотре мышцы передней стенки живота, особенно в правом подреберье, напряжены. Перкутируя живот слышно тимпанит по всей его поверхности.

Возможные осложнения болезни:

• Перфорация жёлчного пузыря;
• Эмпиема жёлчного пузыря;
• Острая водянка жёлчного пузыря;
• Обтурационная желтуха;
• Холедохолитиаз;
• Абсцесс печени;
• Перивезикальный инфильтрат, абсцесс;
• Острый гепатит;
• Пилефлебит;
• Билиарный сепсис;
• Перитонит;
• Билиарный панкреатит;
• Печёночно-почечная недостаточность;
• Жёлчные норицы (билео-билиарные, билеарно-кишечные);
• Острая желчнокаменная кишечная непроходимость.

Патогномоничные симптомы

Существует много симптомов, которые помогают врачам диагностировать эту болезнь и не попутать её с другими:

Таблица авторских симптомов

Холецистит у маленьких пациентов

У детей поводы начала воспаления жёлчного пузыря немножко отличаются от факторов риска взрослых. В первую очередь нужно отметить хронические заболевания, паразитов и микробов. Второстепенными, но тоже немаловажными являются нарушения употребления пищи (жирная, жареная, богатая углеводами еда, недостаточное питание овощами и фруктами, отсутствие режима кормления).

Болезни как причины заболевания у детишек:

• хронический тонзиллит;
• хронический гайморит;
• гастрит;
• дизентерия;
• воспаление двенадцатипёрстной кишки;
• скарлатина;
• кариес;
• гепатит.

Почётное место среди микробов-виновников недуга занимают протей, кишечная палочка, коки.

Докторам намного сложнее поставить диагноз ребёнку, особенно маленькому, чем взрослым. Однако кроме тех симптомов про которых дети могут сообщить (тошнота, рвота, горечь во рту, снижение аппетита, боль в животе или в правом боку), есть другие характерные признаки. Например, болевой синдром приступообразный и длится до нескольких часов. На воспаление быстро реагирует печень, она увеличивается в размерах. При прощупывании её и жёлчного пузыря возникает болезненность. Возможным бывает пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек (желтуха). Снижается функциональная возможность печени. Передняя стенка брюшной полости напрягается при осмотре. Субфебрильная температура делает детей вялыми, неактивными, нервными. Из общего анализа крови показателями являются лейкоцитоз и ускоренное РОЕ (реакция оседания эритроцитов).

10–15% детских холециститов латентно развиваются, не подавая особо никаких признаков заболевания, кроме общей интоксикации организма ребёнка и температуры 37–38 ° C. Спустя несколько лет, он начинает классически проявляться.

Замечание врача: Важно не пропустить патологию и детально исследовать здоровье Ребёнка с помощью дуоденального зондирования, холецистографии.

В дуоденальном секрете будет повышенное количество слизи, лейкоцитов, эпителия.

Катаральные холециститы специфичные для маленьких больных. Казалось бы, не такие уж страшные, но они имеют свойство переходить в хронический процесс.

Особенности симптоматики при различных видах холециститов

Бескаменний 

Приблизительно в 20% населения воспалительный процесс развивается без присутствия камней. Такое часто можно встретить у детей, пожилых мужчин.

Отличие патологии от калькулезного холецистита в самом механизме патогенеза болезни и отсутствии наличия камней в жёлчном пузыре. На протяжении нескольких лет больные даже не подозревают о наличии воспаления. А ощущение тяжести в области проекции печени и жёлчного пузыря после приёма большего количества жирной жареной пищи не влечёт за собой поход к доктору. Потому чаще всего диагностируется случайно, при обследовании на УЗИ других органов, плановой госпитализации по поводу других заболеваний.

Калькулёзный 

Причиной являются, как мы выяснили, камни, которые возникают при застое жёлчи и повышения в ней солей.

Катаральный 

Является самой благоприятной формой заболевания. Характеризуется наличием большого, увеличенного пузыря, стенка которого гиперемированная и утолщена.

Флегмонозный 

Жёлчный пузырь покрывается фибриновыми плёнками, увеличивается в размерах. Содержимым органа является гнойный экссудат. Слизистая оболочка воспалена, отёкшая, покрасневшая.

Гангренозный 

Причинами такого недуга учёные считают стеноз, тромбоз, эмболию пузырной артерии и её ветвей. К стенке органа начинает прибывать недостаточное количество крови, то есть, иными словами, наступает ишемия слоёв стенки, а впоследствии её некроз. В таком случае оболочка пузыря очень легко перфорирует и все содержимое изливается в брюшную полость, провоцируя билиарный разлитый перитонит. Симптомами такого осложнения будут положительные признаки раздражения передней брюшной стенки, острая не дающая покоя боль в животе и области проектирования гепато-билиарной системы, повышение температуры тела, многократная рвота, сильный упадок сил.

Изменения лабораторных показателей при холецистите:

• повышение количества печёночных проб (АсАт, АлАт, щелочная фосфатаза, общий билирубин);
• лейкоцитоз, избыток нейтрофилов;
• наличие С-реактивного протеина;
• большое количество уробилина в мочи;
• ахолический (белый) кал — недостаток стеркобилина.

Холецистит — заболевание, которое может привести к множеству осложнений и выраженному дискомфорту в области желудочно-кишечного тракта. При своевременном обращении к специалистом, обратив внимание на самые первые признаки патологии, можно достичь длительной ремиссии, а, возможно, и вовсе вылечить патологию.

• Автор: Елена Гостищева

Врач-аллерголог, заботливая мама, просто приветливый и улыбчивый человек. Оцените статью:

(0 голосов, среднее: 0 из 5)

ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ХОЛЕЦИСТИТ

М.В.Семенов

001. ПО СВОЕМУ ХИМИЧЕСКОМУ СОСТАВУ

КОНКРЕМЕНТЫ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ЯВЛЯЮТСЯ

а) билирубиновые

б) холестериновые

в) кальциевые

г) смешанные

д) оксалатные

002. ЦЕНТРОМ КРИСТАЛЛИЗАЦИИ ПРИ ОБРАЗОВАНИИ КОНКРЕМЕНТА В ПРОСВЕТЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ЯВЛЯЕТСЯ

а) кристалл билирубина

б) кристалл холестерина

в) кристалл кальция

г) белковый центр

д) кристалл оксалата

003. ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА СВЯЗАНО

а) с блокированием пузырного протока конкрементом

б) в результате блокирования пузырного протока

возникает перерастяжение желчного пузыря секретом,

постоянно продуцируемым слизистой,

вызывающее развитие болевого синдрома

в) перерастяжение желчного пузыря

приводит к развитию гипоксии стенки желчного пузыря

г) гипоксия стенки желчного пузыря

приводит к снижению защитных функций слизистой стенки

и развитию гнойной инвазии

д) все ответы правильные

004. РАЗВИТИЕ ПЕРВИЧНОГО ГАНГРЕНОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА СВЯЗАНО

а) с острым нарушением кровотока по артерии желчного пузыря атеросклеротической природы

б) с обострением хронического калькулезного холецистита

и острым блоком пузырного протока конкремента

в) с острым блоком пузырного протока вязкой желчью

г) с острым блоком терминального отдела гепатикохоледоха

д) с острым блоком правого печеночного протока

005. КОНКРЕМЕНТЫ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОБРАЗУЮТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ

а) неправильного питания

б) повышенной массы тела

в) хронического воспаления поджелудочной железы

г) ранее перенесенного вирусного гепатита

д) дестабилизации холестерино-холатного коэффициента

006. КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА ЯВЛЯЮТСЯ

а) напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье

б) приступообразные боли в правом подреберье

в) тошнота, рвота

г) иррадиация болей в правое плечо, надплечье

д) все ответы правильные

007. КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА ЯВЛЯЮТСЯ

а) возникновение болевого синдрома в правом подреберье

с иррадиацией в правое плечо, надплечье,

иногда сопровождающееся опоясывающими болями

б) возникновение болевого синдрома в эпигастральной области

с иррадиацией в левую половину грудной клетки, левое плечо

в) неоднократная неукротимая рвота, не приносящая облегчения

г) возникновение болевого синдрома в правом подреберье

и правой поясничной области с иррадиацией в правую ногу

д) возникновение болевого синдрома в эпигастральной области

с последующим перемещением болей в правую подвздошную область

008. ПАТОГНОМОНИЧНЫМИ ДЛЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ

а) симптомы Кохера

б) симптом Ортнера

в) симптом Бартомье — Михельсона

г) симптом Керте

д) все ответы правильные

009. ПАТОГНОМОНИЧНЫМИ ДЛЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ

а) симптомы Образцова

б) симптом Думбадзе

в) симптом Мейо — Робсона

г) симптом Кера

д) все ответы правильные

010. ПРИЧИНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) острый блок общего желчного протока

б) острый блок терминального отдела гепатикохоледоха

в) острый деструктивный панкреатит

в области головки поджелудочной железы

г) холедохолитиаз

д) все ответы правильные

011. ПРИЧИНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) остаточные явления после ранее перенесенного

острого вирусного гепатита

б) цирроз печени

в) дискинезия желчных путей

г) дискинезия двенадцатиперстной кишки

д) все ответы неверны

012. ПРИЧИНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) опухоль гепатикохоледоха

б) острый папиллит

в) опухоль головки поджелудочной железы

г) холедохолитиаз

д) все ответы верны

013. ПРИЧИНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) острый блок пузырного протока

б) острый блок гепатикохоледоха

в) острый блок правого печеночного протока

г) холедохолитиаз

д) все ответы верны

014. ДИАГНОЗ ОСТРОГО ФЛЕГМОНОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

СТАВИТСЯ НА ОСНОВАНИИ

а) оценки лейкоцитоза

б) оценки клинической картины

в) оценки биохимического анализа крови

г) патологоанатомической оценки стенки удаленного желчного пузыря

д) все ответы правильные

015. ДИАГНОЗ ОСТРОГО ГАНГРЕНОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА СТАВИТСЯ НА ОСНОВАНИИ

а) оценки клинической картины

б) оценки лапароскопической картины

в) оценки УЗИ-логической картины

г) оценки данных общеклинического анализа крови

д) все ответы правильные

016. ПРИ РАЗВИТИИ ОСТРОГО ФЛЕГМОНОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА ПОКАЗАНО

а) проведение консервативной терапии с последующей оценкой состояния пациента и решением вопроса о выполнении экстренной операции

б) немедленная экстренная операция

в) отсроченная экстренная операция

г) плановая операция

д) все ответы верны

017. ПРИ РАЗВИТИИ ОСТРОГО ГАНГРЕНОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

С МЕСТНЫМ ПЕРИТОНИТОМ ПОКАЗАНО

а) экстренная операция

б) экстренная ультразвуковая холецистостомия

в) экстренная лапароскопическая холецистостомия

г) все ответы верны

д) все ответы не верны

018. ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДОЛЖНА ВКЛЮЧАТЬ

а) применение спазмолитиков

б) применение дезинтоксикационной терапии

в) применение ненаркотических аналгетиков

г) применение общеукрепляющей терапии

д) все ответы правильные

019. В КАЧЕСТВЕ ПРЕМЕДИКАЦИИ В ЖЕЛЧНОЙ ХИРУРГИИ

НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

а) промедол

б) атропин

в) барбитураты

г) морфиноподобные препараты

д) все ответы не верны

020. ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) желтуха неясного генеза

б) подозрение на механическую желтуху в анамнезе

у больного с хроническим калькулезным холециститом

в) механическая желтуха неясного генеза

г) подозрение на холедохолитиаз по данным ультразвукового исследования

д) все ответы верны

021. ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ РЕТРОГРАДНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) холедохолитиаз

б) холедохолитиаз, сопровождающийся гнойным холангитом

в) острый терминальный блок холедоха

г) острый терминальный блок большого дуоденального сосочка

д) все ответы верны

022. АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ПАПИЛЛОТОМИИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) желтуха неясного генеза

б) острый блок большого дуоденального сосочка литиазного генеза

в) механическая желтуха

г) паренхиматозная желтуха

д) холедохолитиаз

023. ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) подозрением на наличие конкрементов

во внепеченочных желчных протоках

б) острый деструктивный холецистит

в) панкреонекроз

г) инфильтрация печеночно-двенадцатиперстной связки,

выявленная в ходе операции

д) все ответы верны

024. ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) увеличение диаметра холедоха более 7 мм

б) острый деструктивный холецистит

в) острый панкреатит

г) острый папиллит

д) все ответы верны

025. ВАРИАНТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

а) от шейки

б) от дна

в) по Прибраму с иссечением желчного пузыря

и последующей коагуляцией ложа

г) все ответы верны

д) все ответы неверны

026. ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ОСТАВЛЕНИЯ ДРЕНАЖА

ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) неуверенность хирурга

в полной герметичности культи пузырного протока

б) признаки местного перитонита

в) негерметично ушитое ложе желчного пузыря

г) выявленный в ходе операции

деструктивно-измененный желчный пузырь

д) все ответы правильные

027. ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ДРЕНИРОВАНИЯ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ЯВЛЯЕТСЯ

а) выявленный в ходе операции увеличенный желчный проток

до 1 см и более

б) выраженные изменения стенки желчного пузыря

в) признаки местного перитонита, выявленные в ходе операции

г) цирротические изменения печени

д) все ответы правильные

028. ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ДРЕНИРОВАНИЯ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ЯВЛЯЕТСЯ

а) неуверенность в полной санации желчных путей

после выполнения холедохолитотомии и литэкстракции конкрементов

б) выраженные инфильтративные изменения

в области печеночно-двенадцатиперстной связки

в) большие размеры желчного пузыря

г) множественные конкременты желчного пузыря

д) все ответы правильные

029. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПО ПОКАЗАНИЯМ

а) дренирование по Пиковскому

б) дренирование по Керу

в) дренирование по Вишневскому

г) дренирование по Кохеру

д) все ответы правильные

030. ДРЕНИРОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

ЧЕРЕЗ КУЛЬТЮ ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА – ЭТО

а) дренирование по Пиковскому

б) дренирование по Керу

в) дренирование по Вишневскому

г) дренирование по Кохеру

д) правильный ответ отсутствует

031. ДРЕНИРОВАНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Т-ОБРАЗНЫМ ДРЕНАЖЕМ – ЭТО

а) дренирование по Пиковскому

б) дренирование по Керу

в) дренирование по Вишневскому

г) дренирование по Кохеру

д) дренирование по Холстеду

032. ДРЕНИРОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

ЧЕРЕЗ ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИЧЕСКОЕ ОТВЕРСТИЕ

В НАПРАВЛЕНИИ К ПЕЧЕНИ – ЭТО

а) дренирование по Пиковскому

б) дренирование по Керу

в) дренирование по Вишневскому

г) дренирование по Кохеру

д) правильный ответ отсутствует

033. МЕТОДАМИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ КОНКРЕМЕНТОВ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ

а) трансиллюминация

б) интраоперационная холангиография

в) интраоперационная эндоскопическая холангиоскопия

г) интракорпоральное ультразвуковое сканирование

внепеченочных желчных путей

д) все ответы правильные

034. НАИБОЛЕЕ ТОЧНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ,

ПРИМЕНЯЕМЫМ В ХОДЕ ОПЕРАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) трансиллюминация

б) интраоперационная холангиография

в) интраоперационная эндоскопическая холангиоскопия

г) интракорпоральное ультразвуковое сканирование

внепеченочных желчных путей

д) исследование протока с помощью зонда Далиотти

035. ЕСЛИ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

ПО ДРЕНАЖУ, ПОДВЕДЕННОМУ К ОБЛАСТИ КУЛЬТИ ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА ОТМЕЧАЕТСЯ ВЫДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЧИ, СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ

а) о негерметичности культи пузырного протока

б) о ранении в ходе операции двенадцатиперстной кишки

в) о развитии послеоперационного острого панкреонекроза

г) о развитии острого послеоперационного гепатита

д) все ответы правильные

036. ЕСЛИ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

У БОЛЬНОГО РАЗВИВАЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАРАСТАЮЩЕЙ ЖЕЛТУХИ СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ

а) об ятрогенном повреждении и перевязке холедоха в ходе операции

б) об остром индуративном панкреатите

в области головки поджелудочной железы

в) об остром блоке внепеченочных желчных протоков

конкрементом гепатикохоледоха

г) о развитии инфильтрата в области операции

со сдавлением гепатикохоледоха

д) все ответы правильные

037. У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

С ТЯЖЕЛЫМИ СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ПРИ ОСТРОМ ФЛЕГМОНОЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

НАИБОЛЕЕ ПРИЕМЛЕМОЙ ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ЯВЛЯЕТСЯ

а) холецистостомия под контролем лапароскопа или УЗИ-сканнера

б) холецистэктомия

в) холецистэктомия с дренированием общего желчного протока

г) холедохолитомия

д) лапароскопическая холецистэктомия

038. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ – ПОКАЗАНИЕ

а) для экстренной операции

б) для плановой операции

в) для консервативной терапии

г) для применения препаратов хенодезоксихолиевой кислоты (хенофальк), способных стабилизировать холестерино-холатный коэффициент

д) все ответы правильные

039. МЕТОДИКА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ (ДРОБЛЕНИЕ КОНКРЕМЕНТОВ С ПОМОЩЬЮ УДАРНОЙ ВОЛНЫ) КОНКРЕМЕНТОВ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИМЕНЯЕТСЯ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ ТОЛЬКО

а) у лиц пожилого и старческого возраста

б) у лиц до 50 лет

в) у больных, у которых по данным УЗИ желчного пузыря

выявлен отключенный желчный пузырь

г) у больных, у которых сократительная функция желчного пузыря сохранена и, по данным УЗИ печени выявлены единичные

конкременты желчного пузыря

д) у всех пациентов с хроническим калькулезным холециститом

040. ПОД ПОНЯТИЕМ «ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ»

ПОНИМАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ,

ПЕРЕНЕСШИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ

а) хронический панкреатит

б) протяженные стриктуры гепатикохоледоха

в) холедохолитиаз

г) стеноз терминального отдела холедоха

д) все ответы правильные

041. ПОД ПОНЯТИЕМ «ИСТИННЫЙ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ» ПОНИМАЕТСЯ РАЗВИТИЕ ПЕРИОДИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ОЩУЩЕНИЕ ДИСКОМФОРТА И ТЯЖЕСТИ, ВОЗНИКАЮЩЕГО ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ У РАНЕЕ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ХОЛЕЦИСТИТА БОЛЬНЫХ. ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ У ТАКИХ ПАЦИЕНТОВ ОРГАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ НЕ ВЫЯВЛЯЮТСЯ.

ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПОДОБНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ

а) операция – наложение билиодегистивного анастомоза

б) операция – дренирование внепеченочных желчных протоков

в) консервативная терапия и динамическое наблюдение

г) реконструктивная операция на общем желчном протоке

д) все ответы правильные

042. ПРИ СТОЙКО ТЕКУЩЕМ БОЛЕЕ 2-Х ЛЕТ

«ИСТИННОМ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ» ПОКАЗАНО

а) выполнение эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомии

б) операция – дренирование внепеченочных желчных протоков

в) консервативная терапия и дальнейшее динамическое наблюдение

г) реконструктивная операция на общем желчном протоке

д) все ответы правильные

043. ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА

У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЯВЛЯЕТСЯ

а) нарушение оттока желчи по гепатикохоледоху

б) лямблиозная инвазия внепеченочных желчных путей

в) острое деструктивное воспаление желчного пузыря

г) все ответы неверны

д) все ответы верны

044. ПРИ ГНОЙНОМ ХОЛАНГИТЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗВИВАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИИ

а) блока магистральных желчевыводящих путей,

повышения давления в печеночных протоках

и «прорыва» токсинов сквозь печень в большой круг кровообращения

б) гнойно-некротических изменений стенки гепатикохоледоха

в) гнойно-некротических изменений стенки желчного пузыря

с инфицированием желчи

г) заброса инфицированной желчи в просвет 12-ти перстной кишки

д) все ответы верны

045. ПРИ ГНОЙНОМ ХОЛАНГИТЕ ПОКАЗАНО

а) проведение консервативной терапии

(дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия)

б) проведение операции — дренирование внепеченочных желчных протоков

в) проведение операции – наложения билиодегистивного анастомоза

г) любой вид операции, направленный на восстановление пассажа желчи

и разгрузку внепеченочных желчных протоков

с проведением массивной антибиотикотерапии

и дезинтоксикационной терапии

д) все ответы правильные

046. У БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРОЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА,

СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ ХОЛАНГИТА

И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

ОПТИМАЛЬНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

а) проведение консервативной терапии

б) наложение холедохо-дуодено анастомоза

в) наружное дренирование холедоха по Керу

г) наложение гепатостомы

(дренирование внутрипеченочных желчных протоков

через переднюю брюшную стенку)

д) наложение холедохо-энтеро анастомоза по Ру

047. ПЕРВЫМ ПРИЗНАКОМ РАЗВИТИЯ

ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

а) токсическая энцефалопатия

б) уменьшение диуреза

в) частый обильный стул

г) повышение первичного сердечного выброса

д) лабораторные признаки увеличения общего билирубина

Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапным началом, быстрым нарастанием и выраженностью симптоматики. Это заболевание, возникшее у пациента впервые и при адекватном лечении заканчивающееся выздоровлением. В том же случае, если проявления острого холецистита повторяются неоднократно, это расценивается как обострение хронического холецистита, для которого характерно волнообразное течение.

У женщин острый холецистит диагностируется чаще, чем у мужчин. С возрастом частота заболеваемости увеличивается. В связи с этим специалисты высказывают предположение о возможном влиянии на развитие острого холецистита изменений гормонального фона. В зоне повышенного риска находятся люди, страдающие ожирением, принимающие гормональные препараты и беременные женщины.

Острый холецистит – острое, быстро развивающееся воспаление желчного пузыря Причины и факторы риска

Основной причиной острого холецистита служит нарушение оттока желчи из желчного пузыря и инфицирование ее патогенной микробной флорой (кишечная палочка, сальмонеллы, стрептококки, стафилококки). При сохраненной дренажной функции, т. е. при ненарушенном оттоке, инфицирование желчи не приводит к развитию заболевания.

У 90-95% пациентов к обструкции желчного протока приводит конкремент (камень). В остальных случаях нарушение оттока желчи происходит из-за отека стенок желчного протока, вызванного воспалительным процессом или закупоркой его паразитами, опухолью. Чаще всего бескаменный острый холецистит развивается вторично, на фоне сепсиса, сальмонеллеза, травматических повреждений.

К факторам, повышающим риск заболеваемости острым холециститом, относятся:

• возраст старше 40 лет;
• малоподвижный образ жизни;
• неправильное питание с высоким содержанием жирной пищи в рационе;
• женский пол;
• европейская раса;
• беременность;
• гормональная контрацепция;
• ожирение;
• длительное голодание;
• сальмонеллез;
• серповидноклеточная анемия;
• сахарный диабет;
• сепсис;
• гастрит с пониженной кислотностью;
• нарушение реологических свойств крови.

В большинстве случаев причиной острого холецистита становится камень в желчном протоке Формы заболевания

В зависимости от того, что послужило причиной блокирования желчного протока, выделяют калькулезный (каменный) и некалькулезный (бескаменный) острый холецистит.

По степени морфологических изменений желчного пузыря холецистит бывает:

• катаральный – воспалительный процесс ограничен слизистой и подслизистой оболочкой желчного пузыря;
• флегмонозный – гнойное воспаление, при котором происходит инфильтрация всех слоев стенок желчного пузыря. В отсутствие лечения слизистая оболочка изъязвляется, а воспалительный экссудат проникает в околопузырное пространство;
• гангренозный – происходит некроз стенки желчного пузыря (частичный или тотальный);
• гангренозно-перфоративный – перфорация стенки желчного пузыря в зоне некроза с выходом желчи в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита;
• эмпиема – гнойное воспаление содержимого желчного пузыря.

У женщин острый холецистит диагностируется чаще, чем у мужчин. С возрастом частота заболеваемости увеличивается.

Симптомы острого холецистита

Заболевание начинается с внезапного болевого приступа (желчная, или печеночная колика). Боль локализуется в области правого подреберья или эпигастрия, может иррадиировать в правую половину шеи, правую надключичную область, в область нижнего угла правой лопатки. Болевой приступ обычно развивается после сильного эмоционального стресса, употребления жирной, острой пищи или/и алкоголя. Боль сопровождается тошнотой и рвотой, повышением температуры тела. Примерно у 20% пациентов развивается механическая желтуха, обусловленная закупоркой желчного протока отеком или конкрементом.

Специфические симптомы острого холецистита:

• симптом Мерфи – пациент непроизвольно задерживает дыхание в момент надавливания в области правого подреберья;
• симптом Ортнера – поколачивание по краю правой нижней реберной дуги сопровождается усилением болезненных ощущений;
• симптом Кера – усиление боли на вдохе при пальпации в области правого подреберья;
• френикус-симптом (симптом де Мюсси – Георгиевского) – надавливание пальцем между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа сопровождается болезненными ощущениями;
• при перкуссии передней брюшной стенки выявляется тимпанит, что объясняется развитием рефлекторного пареза кишечника.

Острый холецистит начинается с внезапной желчной или печеночной колики

Признаком развития перитонита, т. е. вовлечения в воспалительный процесс брюшины, служит положительный симптом Щеткина – Блюмберга – резкая болезненность при отдергивании руки, надавливающей на живот.

Читайте также:

Какие недуги подстерегают пользователя компьютера

Топ-5 главных причин ожирения

Кислый, соленый, горький: о чем расскажет привкус во рту?

Диагностика острого холецистита

Диагноз острого холецистита ставится на основании характерной клинической картины, подтвержденной данными лабораторно-инструментального обследования:

• общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (усиление активности печеночных ферментов, повышение щелочной фосфатазы, билирубина);
• общий анализ мочи (появление билирубина при механической желтухе);
• ультразвуковое сканирование желчного пузыря (наличие камней, утолщение стенок, инфильтрат околопузырного пространства);
• радиоизотопное сканирование желчного пузыря;
• рентгенография грудной клетки и электрокардиография с целью дифференциальной диагностики.

В зоне повышенного риска острого холецистита находятся люди, страдающие ожирением, принимающие гормональные препараты и беременные женщины.

Рентгенография брюшной полости при данном заболевании малоинформативна, т. к. в 90% случаев камни желчного пузыря рентгенонегативны.

УЗИ желчного пузыря при остром холецистите позволяет обнаружить конкременты

Необходима дифференциальная диагностика острого холецистита со следующими заболеваниями:

• пенетрирующая или перфоративная язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
• гастралгическая форма инфаркта миокарда;
• острый панкреатит;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• острый аппендицит;
• правосторонняя нижнедолевая пневмония;
• острый гепатит;
• некоторые паразитарные инфекции.

Лечение острого холецистита

Лечение острого холецистита проводится в условиях хирургического отделения стационара, показан строгий постельный режим. В течение первых 24-48 часов проводят эвакуацию желудочного содержимого через назогастральный зонд. Жидкость в этот период вводят внутривенно.

Лечение острого холецистита проводится в условиях хирургического отделения

После стихания признаков острого воспаления зонд удаляют и пациенту на несколько суток назначают водно-чайную паузу, а затем диету №5а по Певзнеру. Через 3-4 недели после стихания всех симптомов заболевания рацион расширяется, и пациента переводят на диету №5. Диета при остром холецистите – один из основных методов лечения. Частые приемы пищи небольшими порциями способствуют хорошему оттоку желчи. Для уменьшения нагрузки на печень и желчевыводящую систему в рационе разумно сокращают содержание животных жиров, приправ, эфирных масел.

Западные специалисты по-другому подходят к организации диеты при остром холецистите. Они также ограничивают содержание в рационе жиров, но рекомендуют принимать пищу не чаще 2-3 раз в день с обязательным 12-16-часовым перерывом в ночное время.

Консервативное лечение острого холецистита включает в себя выполнение паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому с целью снятия острого болевого синдрома, а также назначение спазмолитических и антибактериальных препаратов.

У 90-95% пациентов к обструкции желчного протока приводит конкремент (камень). В остальных случаях нарушение оттока желчи происходит из-за отека стенок желчного протока, вызванного воспалительным процессом или закупоркой его паразитами, опухолью.

После купирования симптомов острого холецистита при наличии в желчном пузыре конкрементов рекомендована литотрипсия, т. е. растворение камней (препаратами урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот).

Диетотерапия – важная составляющая лечения острого холецистита

Хирургическое лечение острого холецистита проводится по следующим показаниям:

• экстренные – развитие осложнений (перитонит и т. п.);
• срочные – неэффективность консервативной терапии, проводимой в течение 1-2 суток.

Суть операции заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Она выполняется как традиционным открытым, так и лапароскопическим методом.

Возможные последствия и осложнения

Острый холецистит – это опасное заболевание, которое в отсутствие квалифицированной помощи может приводить к развитию следующих осложнений:

• эмпиема (острое гнойное воспаление) желчного пузыря;
• перфорация стенки желчного пузыря с формированием околопузырного абсцесса или перитонита;
• желчнокаменная непроходимость кишечника (перекрытие просвета тонкой кишки мигрирующим из желчного пузыря конкрементом значительного размера);
• эмфизематозный холецистит (развивается в результате инфицирования желчи газообразующими бактериями – клостридиями).

После удаления желчного пузыря у незначительной части пациентов развивается постхолецистэктомический синдром, проявляющийся частым жидким стулом. Быстро добиться нормализации в этом случае помогает соблюдение диеты. Только у 1% прооперированных больных диарея носит стойкий характер и требует медикаментозного лечения.

Прогноз

Прогноз при неосложненных формах острого холецистита при условии оказания своевременной медицинской помощи в целом благоприятный. Острый некалькулезный холецистит обычно заканчивается полным выздоровлением и лишь в небольшом проценте случаев переходит в хроническую форму, вероятность хронизации острого калькулезного холецистита значительно выше.

Прогноз резко ухудшается при развитии осложнений (перитонит, околопузырный абсцесс, эмпиема). Вероятность летального исхода в этом случае составляет, по разным данным, 25–50%.

Профилактика

Профилактика острого холецистита включает следующие меры:

• соблюдение правил здорового питания (ограничение жиров и специй, прием пищи небольшими порциями, ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна);
• отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
• достаточная физическая активность в течение дня;
• соблюдение водного режима (в течение суток следует выпивать не менее 1,5 л жидкости);
• избегание психоэмоциональных стрессов и физических перегрузок;
• нормализация массы тела;
• своевременная диагностика и лечение глистных инвазий (лямблиоза, аскаридоза).

Видео с YouTube по теме статьи:

Елена Минкина Врач анестезиолог-реаниматолог Об авторе

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Знаете ли вы, что:

Когда влюбленные целуются, каждый из них теряет 6,4 ккалорий в минуту, но при этом они обмениваются почти 300 видами различных бактерий.

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

Во время чихания наш организм полностью прекращает работать. Даже сердце останавливается.

Упав с осла, вы с большей вероятностью свернете себе шею, чем упав с лошади. Только не пытайтесь опровергнуть это утверждение.

При регулярном посещении солярия шанс заболеть раком кожи увеличивается на 60%.

Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.

Препарат от кашля «Терпинкод» является одним из лидеров продаж, совсем не из-за своих лечебных свойств.

Стоматологи появились относительно недавно. Еще в 19 веке вырывать больные зубы входило в обязанности обычного парикмахера.

Согласно исследованиям, женщины, выпивающие несколько стаканов пива или вина в неделю, имеют повышенный риск заболеть раком груди.

У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает оргазм.

Желудок человека неплохо справляется с посторонними предметами и без врачебного вмешательства. Известно, что желудочный сок способен растворять даже монеты.

Человеческие кости крепче бетона в четыре раза.

Работа, которая человеку не по душе, гораздо вреднее для его психики, чем отсутствие работы вообще.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.

Как правильно организовать поездку на лечение за границу?

Конечно же, болеть не любит никто, в особенности, если медицинская помощь оказывается на низком уровне и не всегда своевременно. Закономерно пациенты в таком сл…