Пальпация желчного пузыря при хроническом холецистите

Описание:

Это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезией и дисхолией).
Этиологические факторы, приводящие к развитию хронического холецистита, можно разделить на основные и дополнительные.

Симптомы Хронического холецистита:

Больные хроническим холециститом жалуются на тупые боли в правом подреберье, возникающие через 40-90 мин после еды, особенно обильной и богатой жирами, а также после тряской езды и поднятия тяжестей. Нередко боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя или в наклоне. Часто боль сочетается с сухостью, горьким вкусом во рту, изжогой, тошнотой, отрыжкой воздухом и пищей. У 85% больных боль отличается монотонностью, лишь у 10-15% наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики. У многих больных наблюдается склонность к запорам вследствие нарушения холереза и часто сопутствующей дискинезии толстой кишки по гипотонически-гиперкинетическому типу.

Приведенные характеристики отмечаются при типичной болевой форме, которая обнаруживается более чем у 2/3 больных хроническим бескаменным холециститом; менее чем у 1/3 больных наблюдаются атипичные формы.

Для кардиалгической формы характерны длительные тупые боли в предсердечной области, а также аритмии, чаще типа экстрасистолии, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа. На ЭКГ отмечается изменение конечного отдела желудочного комплекса — уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.

Эзофагалгические формы характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной, после обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боль отличается длительностью, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

Кишечные формы протекают со вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.

Характерным при хроническом холецистите является наличие у больных обложенного, фестончатого (с отпечатками зубов) языка, что является отражением застоя в желчном пузыре.

При пальпации живота у больных хроническим холециститом определяются следующие симптомы.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Кера — в области проекции желчного пузыря, расположенной у места пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с краем ложных ребер появляется болезненность при глубокой пальпации во время вдоха.

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Грекова-Ортнера-Рашбы — болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Мерфи — осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность.
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Мюсси — болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинноключично — сосцевидной мышцы справа.
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Маккензи — гиперестезия кожи живота, в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции желчного пузыря.
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Шоффара — при проведении вентродорзальной бимануальной пальпации возникает боль в зоне проекции головки поджелудочной железы и желчного пузыря (симптом характерен для холецистопанкреатита). Тот же симптом описан Захарьиным.
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Ляховицкого — боль возникает при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка или при отведении его кверху.
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Харитонова — боль при пальпации справа от остистого отростка IV грудного позвонка.
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Йонаша — боль при надавливании в месте прикрепления правой трапециевидной мышцы в затылочной области в зоне проекции затылочного нерва.
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Бурчинского I — при глубоком выдохе и натуживании живота в виде «арбуза» возникает болезненность в зоне Шоффара при резком ударе концевыми фалангами пальцев кисти пальпируемой руки.
&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp *Симптом Бурчинского II — возникновение резкой болезненности в зоне Шоффара в положении больного сидя при пальпации желчного пузыря со стороны спины.

У большинства больных при пальпации край печени на 1-2 см выступает из-под реберной дуги.

Причины Хронического холецистита:

Среди основных факторов выделяют: инфекцию (кишечная палочка, кокки, иногда другие микробные факторы); проникновение патогенной флоры в желчный пузырь из кишечника, а также гематогенным и лимфогенным путем из любого очага хронического воспаления (пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит, аппендицит, правосторонний аднексит и др.); заболевания гепатохоледоходуоденопанкреатической зоны (хронический панкреатит вследствие несостоятельности или повышенного тонуса сфинктера Одди), клостридиевый кишечный дисбактериоз.

Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипотонии и атонии; нервно-психические перенапряжения; гиподинамия; нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом); панкреатобилиарный рефлюкс; наследственные факторы; паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз); эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь).

Лечение Хронического холецистита:

В периоды обострения и при затяжном упорном течении целесообразно проводить лечение в стационаре. Консервативное лечение должно быть направлено, прежде всего, на подавление инфекции и воспалительного процесса желчных путях. С этой целью назначают антибиотики, преимущественно широкого спектра действия, которые нужно принимать в течение 1-2 недель в достаточно высоких дозах. Могут быть использованы также сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфаниридазин) и никодин (до 8 г в сутки) самостоятельно или в комбинации с антибиотиками.

Наряду с антибактериальной терапией широко применяют желчегонные препараты типа холеретиков (аллохол, дехолин, холензим, холагон, никодин, циквалон, оксафенамид и ряд лекарственных препаратов растительного происхождения: бессмертник, мята, шиповник, барбарис, кукурузные рыльца др.).

Холекинетики показаны при вялом течении холециститов. Эти препараты, как и лечебное дуоденальное зондирование и тюбажи, должны с известной осторожностью применяться при наличии желчных камней. Назначение желчегонных средств показано при сопутствующих запорах. В то же время некоторые из них, например, сорбит (ксилит), аллохол, а также тюбажи и лечебные дуоденальные зондирования могут иногда вызвать обострение хронических энтероколитов.

Выдающееся место в комплексном лечении хронического холецистита занимают спазмолитики: препараты атропина, папаверин, эуфиллин, нитриты, спазмолитик, амизил, метании и др.
Широкое применение находят также физические методы лечения (тепловые процедуры на область правого подреберья — грелка, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации и др.); диатермия (глубокое прогревание тканей токами высокой частоты и большой силы), токи УВЧ, диадинамотерапия (лечение при помощи диадинамических токов), электрофорез па зону желчного пузыря с препаратами новокаина, папаверина, сульфата магния, ультразвук и др.

Некоторые больные получают облегчение при лечении на бальнеологических курортах с питьевыми минеральными водами (Арзни, Березовские минеральные воды, Боржоми, Джермук, Друскипиикай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Кемери, Миргород, Поляна Квасова, Пятигорск, Саирме, Трускавец, Феодосия, Шира). Лечение можно проводить в специализированных местных санаториях для больных с патологией органов пищеварения.

Направлять па санаторно-курортное лечение можно лишь больных без явных признаков обострения воспаления и активности инфекции, без признаков нарушения оттока желчи (желтуха, водянка желчного пузыря), с достаточно функционирующим желчным пузырем (по данным холецистографии), без выраженного болевого синдрома.

Не оправдано направление па курорты больных, которым показано хирургическое лечение.
При вялом течении болезни с успехом могут применяться бутылочные минеральные воды. Достаточно компенсированным больным с замедленным опорожнением желчного пузыря могут быть полезны дозированная утренняя гимнастика и осторожная лечебная гимнастика с нагрузкой на брюшной пресс.

Куда обратиться:

Медицинские учреждения: Москва.    Санкт-Петербург.    Красногорск.    Ступино.    Щелково.    Отрадное.    Пушкино.    Железнодорожный.    Сергиев Посад.    Барнаул.    Казань.    Новосибирск.    Волгоград.    Иркутск.    Калуга.    Краснодар.    Владимир.    Калининград.    Мурманск.    Туапсе.    Мытищи.    Троицк.    Пермь.    Уфа.    Обнинск.    Балашиха.    Выборг.    Нижний Новгород.    Арзамас.    Архангельск.    Ростов-на-Дону.    Таганрог.    Астрахань.    Ейск.    Батайск.    Новочеркасск.    Каменск-Шахтинский.    Екатеринбург.    Нижний Тагил.    Березники.    Киров.    Самара.    Саратов.    Тюмень.    Ярославль.    Фролово.    Волжский.    Челябинск.    Истра.    Южноуральск.    Воронеж.   

Целью пальпации является: 1) пальпаторное исследование желчного пузыря и 2) определение патологических симптомов при его заболевании.

Пальпация желчного пузыря по Образцову-Стражеско.Положение исследуемого и исследующего такое же, что и при паль­пации печени. Левую руку исследующий ставит в положение, как и при пальпации печени. Правой (пальпирующей) руке придается исходное по­ложение для пальпации:II-Vпальцы сомкнуты и слегка согнуты так, чтобы кончикиII-IVпальцев оказались на одной линии. Она кладется плашмя на правую половину живота продольно так, чтобы линия кончиков пальцев была на 2 см ниже края печени у наружного края правой пря­мой мышцы живота(рис. 5.124).

После такой установки пальпирующей руки больному дается коман­да: «Сделайте вдох» при этом пальпирующая рука одновременно с брюшной стенкой поднимается вверх (складка не делается). Затем дается команда «Сделайте выдох». Одновременно с этим пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья. Затем дается команда: «Сделайте глубокий вдох». Пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную по­лость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а врач должен определить его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность.

У здорового человека желчный пузырь не пальпируется. Наличие увеличенного эластичного желчного пузыря (признак Курвуазье) характерно для закупорки общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Наличие плотного, бугристого пузыря характерно для новообразования в стенке желчного пузыря, переполнения его камнями.

Определение патологических симптомов:определяются симп­томы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси.

Симптом Захарьина.Больной находится в положении лежа на спи­не. Врач наносит указательным или средним пальцем перкуторные удары по поверхности живота в точке проекции желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наруж­ному краю правой прямой мышцы живота; при увеличении или опущении печени — точка пересечения нижнего края печени с наружным краем пра­вой прямой мышцы живота). Если исследуемый ощущает боль при этом, то констатируют положительный симптом Захарьина.

Симптом Василенко.Этот симптом определяется аналогично предыдущему. Отличие заключается в том, что перед нанесением перкуторных ударов больного просят сделать вдох. Если исследуемый ощущает боль при постукивании в точке желчного пузыря на высоте вдоха, то фик­сируют положительный симптом Василенко.

Симптом Ортнера.В положении больного лежа на спине, врач на­носит удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то говорят о положительном симптоме Ортнера.

Симптом Кера.Положение больного лежа на спине. Большой палец правой руки располагают в области проекции желчного пузыря, во время вдоха сдвигают кожу вниз, на выдохе палец глубоко погружают в брюш­ную полость, а во время последующего глубокого вдоха сопротивляются выталкиванию пальца. Если при этом усиливается болезненность желчно­го пузыря, то симптом Кера положительный.

Симптом Мерфи.Больной находится в сидячем положении. Врач располагается сзади больного. Во время выдоха производят погружение 4 пальцев (II-V) правой руки в области желчного пузыря, а во время вдоха сопротивляются выталкиванию. Усиление болезненности на вдохе указывает на положи­тельный симптом Мерфи.

Симптом Мюсси(правосторонний френикус-симптом). Указатель­ными пальцами обеих рук производят одновременное надавливание меж­ду ножками правой и левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. Симптом считается положительным, если появ­ляется болезненность справа, при этом боль иногда иррадирует в правое плечо, правую руку и область правого подреберья.

Пе­речисленные симптомы характерны для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни.

С помощью очень тихой перкуссии можно определить размеры желчного пузыря при его значительном увеличении (дистензия желчного пузыря при его гипокинезии, желчнокаменной болезни).

пальпация желчного пузыря при хроническом холецистите

Желчный пузырь пальпируется под нижним краем печени, кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота, приблизительно в области пересечения продолженной на брюшную стенку правой срединно-ключичной линии с горизонтальной линией, проведенной на уровне IX ребер. В норме желчный пузырь не прощупывается. Прощупывание его всегда свидетельствует о патологии.

Так, пропальпировать желчный пузырь удается в тех случаях, когда уплотнены его стенки, т.е. при хронических воспалительных процессах (холецистит), когда вокруг пузыря много спаек (перихолецистит), или при опухолях. Он становится доступным пальпации при водянке, камнях желчного пузыря, при раке поджелудочной железы. Инфильтрация стенок пузыря и скопление в нем конкрементов позволяют прощупать его в виде небольшого овального тела.

Пальпация желчного пузыря

Как пальпируется желчный пузырь?

В случаях закупорки общего желчного протока опухолью желчь переполняет пузырь, растягивая его. Тогда желчный пузырь пальпируется в виде эластичного грушевидного мешка (положительный симптом Курвуазье – Терье). При закупорке общего желчного протока камнем такого растяжения пузыря не происходит, так как стенка его обычно уплотнена вследствие сопутствующего воспалительного процесса.

Во всех случаях, за исключением сдавления желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, пальпация желчного пузыря сопряжена с возникновением весьма значительных болевых ощущений, имеющих характерную иррадиацию в правую лопатку и правое плечо. Если же при наличии стойкой желтухи, подчас зеленоватого оттенка, желчный пузырь пальпируется в виде безболезненного, гладкого, эластичного, часто напряженного тела грушевидной формы, смещающегося при дыхании больного, необходимо, в первую очередь предположить наличие опухоли головки поджелудочной железы.

Чаще пальпация, не обнаруживая самого желчного пузыря, может выявить в его области напряжение мышц живота и значительную болезненность. Известен ряд симптомов и болезненных точек, характеризующих наличие воспалительного процесса в желчном пузыре или крупных желчных ходах.

Так, мышечное напряжение в проекции желчного пузыря указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины. Наиболее характерными зонами болезненности являются область желчного пузыря и зона Шоффара, расположенная между срединной линией и биссектрисой верхнего квадранта передней брюшной стенки.

Симптомы воспаления желчного пузыря

Какими симптомами проявляется воспаление желчного пузыря?

Известны следующие симптомы, свидетельствующие о воспалении желчного пузыря при пальпации:

  • симптом Лидского – при хроническом холецистите дряблость и атрофия мышц в области правого подреберья;
  • симптом Лепене – усиление или появление болезненности на высоте глубокого вдоха при ударе ребром ладони в области правого подреберья по сравнению с болевым ощущением при выдохе;
  • симптом Кера – усиление болевой чувствительности при обычной пальпации желчного во время вдоха;
  • симптом Мерфи – прерывание дыхания на фазе глубокого вдоха из-за возникшей острой боли в животе под большим пальцем исследователя (кисть правой руки кладут так, чтобы большой палец находился ниже реберной дуги, приблизительно в месте расположения желчного пузыря, а остальные пальцы размещаются по краю реберной дуги). Существует модификация последнего симптома: больной находится в положении сидя, врач стоит сзади него и пальцы своей правой руки устанавливает в области желчного пузыря. На фазе глубокого вдоха при наличии резкой болезненности больной прерывает дыхание при пальпации. Иногда наблюдается самостоятельное усиление боли в области желчного пузыря на высоте вдоха.
  • О воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует также симптом Ортнера – Грекова – поколачивание ребром ладони по нижнему краю реберной дуги вызывает боль.
  • При заболеваниях желчного пузыря, а также печени, если процесс лежит близко к диафрагме, может наблюдаться так называемый симптом Мюсси – Георгиевского (френикус-симптом) при пальпации – болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы у верхнего края ключицы. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который оказывается раздраженным при заболеваниях желчного пузыря и печени.
  • Симптом Боаса – болезненность при надавливании в области XII грудного позвонка, со смещением отступя на 4 – 5 см вправо.
  • Признак Сквирского – появление боли при пальпации или легкой перкуссии ребром кисти несколько правее позвоночника на уровне IX – XI грудных позвонков.

При исследовании печени может быть применена и аускультация. При перигепатитах и реже при перихолециститах выслушиванием можно иногда обнаружить перигепатический шум трения, порой ощущаемый и пальпирующей рукой.

Оглавление

К специфическим симптомам острого холецистита относятся: 1) симптом Грекова-Ортнера – перкуторная боль, появляющаяся в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге; 2) симптом Мерфи – усиление боли, возникающее в момент ощупывания желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте нахождения желчного пузыря, а остальные пальцы – по краю реберной дуги. Если глубокий вздох больного прерывается, не достигнув высоты, вследствие острой боли в правом подреберье под большим пальцем, то симптом Мерфи положительный; 3) симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлиненной части его дна, которое довольно четко выступает из-под края печени; 4) симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток. Он наблюдается при хроническом холецистите, его обострении и связан с раздражением солнечного сплетения при развитии воспалительного процесса в желчном пузыре; 5) симптом Мюсси-Георгиевского (френикуссимп-том) – болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа; 6) симптом Боаса – болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX–XI грудных позвонков и на 3 см правее позвоночника. Наличие болезненности в этом месте при холецистите связано с зонами гиперестезии Захарьина-Геда. Неосложненные холециститы. Катаральный (простой) холецистит может быть каль-кулезным или бескаменным, первичным или как обострение хронического рецидивирующего. Клинически он в большинстве случаев протекает спокойно. Боль обычно тупая, появляется постепенно в верхней половине живота; усиливаясь, локализуется в правом подреберье. При пальпации отмечается болезненность в области желчного пузыря, там же положительные симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи. Перитонеальные симптомы отсутствуют, количество лейкоцитов в пределах 8,0– 10,0 Г 109/л, температура 37,6 °C, редко – до 38 °C, ознобов нет. Приступы болей продолжаются несколько дней, но после консервативного лечения проходят. Острый деструктивный холецистит может быть каль-кулезным или бескаменным, первичным или обострением хронического рецидивирующего. Деструкция может носить флегмонозный, флегмо-нозно-язвенный или гангренозный характер. При флегмонозном холецистите боли постоянного характера, интенсивные. Язык сухой, повторная рвота. Может быть небольшая желтушность склер, мягкого неба, что обусловлено инфильтрацией гепатодуоде-нальной связки и воспалительным отеком слизистой оболочки желчных протоков.

www.e-reading.club

При осмотре боль­ного холециститом ответственное значение имеет состояние губ и языка. У многих обследованных (76,4%) губы были сухими и часто (28,5%) с наличием трещин. Язык у больных чаще мокрый (68,3%), покрыт белым либо коричнева­тым налетом; сухой язык отмечен в 16% случаев. Пузо у больных острым холециститом чаще пра­вильной формы (81,4%), участвует в акте ды­хания. У 21,5% больных пузо был умеренно вздут, больше в верхней половине, что обусловлено ограничен­ным вздутием в области поперечно-ободочной кишки благодаря ее пареза; данный симптом характерен для дест­руктивной формы заболевания. При перкуссии молоточ­ком либо пальцем брюшной стены в правом подреберье у обследуемых нами больных определялась болезненность (симптом Раздольского) при несложном холецистите в 40,6% случаев и при деструктивном — в 53,3% (Р 0,05). Тупой перкуторный звук в боковых отделах живота (симптом Квервена), показывающий на наличие свобод­ной жидкости в брюшной полости, замечали у единич­ных больных (2,8%) и, в большинстве случаев, при деструктивной форме. При пальпации у многих больных (83,5%) пузо был мягкий, с обычным тонусом брюшных мышц. Умеренное напряжение мышц передней брюшной стены в правом подреберье определялось у 15,4% боль­ных и выраженное — в единичных случаях. При наличии выраженного воспалительного процесса в желчном пу­зыре и переходе его на соседние органы отмечалось на­пряжение мышц всей правой половины живота при про­стой (2,4%) и при деструктивной (10,8%) формах забо­левания. Напряжению мышц передней брюшной стены в до-антибиотиковом периоде придавали ответственное значение в установлении диагноза острого холецистита и решении вопроса своевременного лечения. Практически в любых ситуациях наряду с этим заболевании замечали резкое напряжение мышц в правом подреберье, а время от времени кроме того контрактуры (О. С. Бокастова, 1922; П. Г. Часовников, 1929; Д. Л. Ва­за, 1931, Г. К. Алиев, 1937; и др.). Часто пузо был как доска, в дыхании не принимал участие, что напоминало клинику прободения язвы желудка либо двенадцатиперст­ной кишки. Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор (1956) опи­сали при острых холециститах показатель асимметрии пуп­ка, основанный на контрактуре мышц правой половины живота, благодаря чего пупок находится немного выше и правее. У обследуемых нами больных симптом асимметрии пупка не был распознан. На современном этапе, в связи с трансформацией клини­ческой картины острого холецистита, симптом напряжения мышц брюшной стены видится значительно реже и не проявляется столь резко кроме того при деструктивных из­менениях в желчевыводящих дорогах. Нам представляется занимательным в этом отношении следующее наблюдение. Больная Т. 50 лет, поступила в клинику через 49 часов от на­чала заболевания с жалобами на приступообразные боли в животе, появившиеся в первый раз, головную боль, бессонницу, озноб, недомогание, понижение аппетита, увеличение температуры до 37,2 °С. Состояние больной при поступлении удовлетворительное, пульс 80 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Преисподняя 130/85 мм рт. ст. Язык мокрый, чистый. Пузо округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно бо­лезнен в правом подреберье и эпигастральной области. Определяют­ся положительные симптомы Мерфи, Ортнера, кашлевого толчка. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц пе­редней брюшной стены отсутствуют. Печень не увеличена. Желчный пузырь пальпируется неясно. Анализ крови: эритроцитов 4050000, гемоглобин 12 г%, лейко­цитов 8200, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 78%, лимфоци­тов 15%, моноцитов 5%. СОЭ 16 мм/час. В моче следы белка, желч­ные пигменты, реакция слабоположительная, большое количество плоского эпите­лия. Диастаза мочи 8 ед. Билирубин крови 2,94 мг%, протромбина 92%, фибриноген 0,31 г;%. На основании клинических данных, анамнеза и лабораторных изучений поставлен диагноз: калькулезный холецистит, камень холедоха (?). Больной назначено консервативное лечение, активное наблюдение. В связи с неэффективностью проводимого лечения и прогрессирую­щим ухудшением состояния ей произведена операция. Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, вентильный камень холедоха, местный пе­ритонит. Диагноз обоснован гистологически. Послеоперационное течение гладкое. Выписана в удовлетвори­тельном состоянии. Знание атипического течения острого холецистита (отсутствие либо слабовыраженное напряжение мышц брюшной стены) имеет серьёзное значение для своевре­менного установления диагноза и оказания хирургиче­ской помощи. Громадное значение для диагностики острого холеци­стита имеет определение ряда болевых признаков (табл. 1). У многих больных при пальпации живота опре­деляется болезненность в правом подреберье и в точке желчного пузыря, без значительной отличия между фор­мами заболевания. Наши показатели соответствуют размещённым в литературе. Н. А. Глицкий (1969), к примеру, болезненность при остром холецистите в правом подреберье отметил в 94,3% случаев, Б. Р. Хусаинов (1974) —в 100%, И. С. Белый с соавторами (1979)—в 79,7%. Следовательно, указан­ный показатель на современном этапе имеет серьёзное значе­ние в диагностике острого холецистита. Таблица 1. Оценка значимости разных признаков в диагностике острого холецистита значительный вес среди других признаков в ди­агностике острого холецистита имеет симптом Ортнера—Грекова. заключающийся в появлении болезненности при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Он практически одинаково довольно часто видится при несложном и деструктивном холецистите (Р0,05). Литературные информацию о частоте этого симптома у больных острым хо­лециститом разноречивы. Так, Н. А. Глицкий (1969) наб­людал его в 55,6% случаев, Г. С. Мамедханов (1971) — в 78,1%, 3. Ш. Нахлис (1974) —в 90,2%, А. В. Шапош­ников (1974) —в 83,1% случаев. При диагностике острого холецистита направляться прида­вать значение симптому кашлевого толчка — появлению либо усилению болей в правом подреберье при кашле. Среди форм заболевания симптом статистически досто­правильно преобладал при деструктивном холецистите (Р 0,05). Не считая указанных признаков при остром холецистите обрисованы и другие, видящиеся, но, значительно реже. Кратко остановимся на диагностической ценности неко­торых из них в настоящее время.

Симптом Захарина — появление боли при надавлива­нии либо поколачивании области проекции желчного пузыря — у обследуемых нами больных статистически точно преобладал при деструктивном холецистите. Симптом Мерфи определяется следующим образом: кисть левой руки кладут вдоль правой реберной дуги больного так, дабы четыре пальца находились на ребер­ной дуге, а большой — ниже, в месте размещения желчного пузыря, умеренно прижимая в глубину брюш­ную стенку; больному предлагают сейчас сделать глубочайший вдох — появление резких болей в области желчного пузыря вынудит его прервать вдох. Механизм данного симптома содержится в том, что сместившаяся книзу печень вместе с воспаленным желчным пузырем при вдохе приближается к передней брюшной стенке и наталкивается на большой палец исследователя, вызы­вая наряду с этим острую боль. В наших наблюдениях симп­том виделся одинаково довольно часто при обеих формах забо­левания. Симптом Образцова содержится в появлении резкой боли при введении кисти руки в область правого подре­берья при вдохе больного. Симптом Щеткина—Блюмберга может наблюдаться при ограниченном либо разлитом воспалении париеталь­ной брюшины, чаще при деструктивном холецистите. Но необходимо заметить, что как правило течение острого деструктивного холецистита протекает без наличия признаков раздражения брюшины. Приме­ром отсутствия симптома Щеткина—Блюмберга при де­структивном холецистите с наличием перитонита может служить следующее наблюдение. Больная Б. 35 лет, поступила в клинику через 46 часов от на­чала заболевания с жалобами на неожиданное появление интенсивных болей в правом подреберье, иррадиирующих под правую лопатку, многократную рвоту.

При поступлении температура 36,9°С, пульс 90 уд./мин, ритми­чен; Преисподняя 120/75 мм рт. ст. Губы потрескавшиеся, язык сухой, обложен коричнево-тёмным налетом. Пузо верной формы, участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота (симптом Квервена). При пальпа­ции живота определяется ограниченное напряжение мышц в правом подреберье, болезненность там и в точке желчного пузыря. Симп­томы Ортнера, кашлевого толчка и болезненность пояснично-сухо-жильного пространства справа положительны. Признаков раздраже­ния брюшины нет. Анализ крови: лейкоцитов 9900, эозинофилов 1%, палочкоядерных 20%, сегментоядерных 69%, лимфоцитов 7%, моноцитов 3%, СОЭ 8 мм/час. В моче определяются следы белка, лейкоциты (12—15 в поле зрения), большое количество оксалатов, диастаза мочи 128 ед. Подозрение на деструктивный холецистит с наличием диффузного перитонита (не обращая внимания на то, что симптом Щеткина—Блюмберга не распознан). Произведена срочная операция. При ревизии брюшной полости найдено много серозного экссудата с примесью желчи, стена желчного пузыря флегмонозно поменяна, в просвете его выяснены конкременты. Произведена холецистэктомия, дрени­рование брюшной полости. В послеоперационном периоде определял­ся инфильтрат послеоперационной раны. Финал — выздоровление. Френикус-феномен (симптом Георгиевского—Мюсси) — появление болезненности в правом подреберье, парастернально в межреберных промежутках либо в месте надавливания пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосковой мускулы виделся нами одинаково довольно часто при обеих формах за­болевания. Но его нельзя считать патогномоничным показателем воспалительного процесса в желчном пузыре, потому, что он не редкость положительным и при других ост­рых болезнях органов брюшной и грудной полости. При обследовании больных острым холециститом мы обратили внимание на следующее. При надавливании сзади справа в пояснично-сухожильном пространстве по­есть резкая боль, которая локализуется в месте пальпации, либо улучшается имеющаяся боль в правом подреберье. Данный симптом называющиеся симптом пояснично-сухожильного пространства справа был внед­рен в клиническую практику. Появление болей в ука­занной территории, по-видимому, связано с вовлечением в вос­палительный процесс не считая желчного пузыря задней париетальной брюшины; вероятна кроме этого висцеронейро-рефлекторная иррадиация. Из 171 замечаемого нами больного острым холециститом симптом был положи­тельным у 161. Совместно с другими показателями он мо­жет быть использован в диагностике острого холецис­тита. Больная В. 70 лет, поступила в клинику спустя 20 часов с мо­мента заболевания с жалобами на сильные постоянные боли в пра­вой половине живота, многократную рвоту желчью. Из анамнеза ус­тановлено наличие аналогичных приступов в прошлом. При поступлении температура тела 37,6 «С, состояние средней тяжести. Пульс 72 уд./мин, удовлетворительного наполнения и на­пряжения, ритмичен. Преисподняя 130/80 мм рт. ст. Губы сухие, язык мокрый, покрыт белым налетом. Пузо умеренно вздут, при пальпации мяг­кий, тонус брюшных мышц обычный. Определяется болезненность в правой подвздошной области и точке желчного пузыря. Симпто­мы кашлевого толчка, Захарина, пояснично-сухожильного простран­ства справа, френикус-феномен справа положительны. Анализ крови: лейкоцитов 6850, эозинофилов 0%, палочкоядерных 13%, сегментоядерных 76%, лимфоцитов 7%, моноцитов 4%, СОЭ 3 мм/час. Анализ мочи без изюминок. Диастаза мочи 32 ед. Клинический диагноз: острый холецистит. По окончании проведенного консервативного лечения больная выздоро­вела. В воспалительный процесс при остром холецистите часто вовлекается и печень, исходя из этого при обследовании больного легко возможно найти повышение и болез­ненность ее, особенно в области желчного пузыря, что возможно связано с воспалительными явлениями в пе­ченочных клетках, внутрипеченочных желчных ходах либо застоем желчи при закупорке общежелчного либо пече­ночного протока, и при образовании внутрипече­ночных либо околопузырных гнойников. Необходимо заметить, что печень реагирует на патологический очаг при обеих формах заболевания, но с некоторым преобладанием при деструктивном холецистите. Повышение желчного пузыря удается выяснить у каждого четвертого среди заболевших острым холецис­титом, статистически точно чаще при деструктив­ной форме. При пальпации пузырь в большинстве случаев определяется в виде эластичной, реже плотной, продолговатой и резко болезненной опухоли, особенно при давлении либо смеще­нии его. Желчный пузырь может ощущаться кроме этого в виде по­лушаровидного тела сходу под краем печени, опухоли в форме огурца либо колбасообразной, выступающей в пра­вой половине живота. Часто болезненность в области пузыря отмечается и в тех случаях, в то время, когда не удается оп­ределить его повышение. При распространении воспали­тельного процесса за пределы желчного пузыря и обра­зовании инфильтрата выяснить движение пузыря прак­тически не представляется вероятным, и в таких слу­чаях пальпируемая опухоль напоминает новообразование с плотной и бугристой поверхностью. Наличие инфиль­трата в правом подреберье видится редко, с преоб­ладанием, но, при деструктивном холецистите. Все изложенное выше говорит об трансформации клинической картины острого холецистита и малой ин­формативности для диагностики таких признаков, как напряжение мышц передней брюшной стены, Образцова, Мерфи, Щеткина—Блюмберга, френикус-феномен и др. Наиболее серьёзными показателями острого холецистита, согласно нашей точке зрения, являются болезненность в правом под­реберье, симптом Ортнера—Грекова, кашлевого толчка и симптом пояснично-сухожильного пространства справа. Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений. 1982. Еще статьи на эту тему:

chelexport.ru
пальпация желчного пузыря при хроническом холецистите

Холецистит — это воспалительное заболевание жёлчного пузыря, возникающее преимущественно в возрасте от 45 до 60 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. В основном это заболевание ассоциируется с холелитиазом, то есть выступает как его осложнение. Конкременты не только механически повреждают слизистую пузыря, а нарушают её проницаемость, изменяют коллоидное состояние жёлчи. Стенка органа начинает отекать, инфильтрироваться клетками иммунной системы и микроорганизмами.

Патогенез

Так как пусковым моментом считают нарушение оттока секрета, необходимо выяснить его причину. Сюда относят различные стенозы пузырного протока, терминального отдела холедоха или большего сосочка двенадцатипёрстной кишки, закупорки слизью, камнями, паразитами и т. п. Внутрипузырная гипертензия снижает барьерную функцию эпителия оболочки жёлчного пузыря, ето способствует проникновению в неё микроорганизмов, которые вызывают воспалительный процесс. К таким бактериям относят клебсиеллу, кишечную палочку, псевдомонады. У пациентов пожилого возраста причиной воспаления могут быть ишемия тканей, аллергические реакции, застой жёлчи. Такой вариант заболевания называется бескалькулезным холециститом.

пальпация желчного пузыря при хроническом холецистите

Камни в желчном пузыре

Клинические признаки

Начало недуга пациенты характеризуют как острое, внезапное. Их начинает мучить резкая, режущая, интенсивная боль, которая преимущественно локализуется в правом боку, верхней части живота с прострелом в плечо, шею, нижнюю челюсть. Боль может усиливаться, когда больной вдыхает воздух. При заболевании часто пациенты жалуются на боль в области сердца, левой части туловища, левой руке. Такой признак можно попутать со стенокардией или инфарктом миокарда, а называется это симптомом Боткина, или же холецисто-кардиальным синдромом. Провокатором возникновения боли является недавно съеденная жирная, жареная, острая пища. Кроме того, у человека появляются жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, которая не приносит облегчения, горечь и сухость во рте с отрыжкой и горьким привкусом. Аппетит резко снижается, больной чувствует выраженную слабость. Температура тела поднимается и колеблется в районах 37-39 градусов. Со стороны стула можно наблюдать задержку газов, вздутие живота, запор, но это в основном при осложнении-перитоните. Внешний вид пациента может измениться. На начинающих этапах развития процесса лицо краснеет, позже бледнеет, потеет, особенно при деструктивных холециститах. А при закупорке холедоха или большего сосочка двенадцатипёрстной кишки, кожа и склеры становятся жёлтого цвета, кал белеет, моча темнеет. При осмотре мышцы передней стенки живота, особенно в правом подреберье, напряжены. Перкутируя живот слышно тимпанит по всей его поверхности. Возможные осложнения болезни:

  • Перфорация жёлчного пузыря;
  • Эмпиема жёлчного пузыря;
  • Острая водянка жёлчного пузыря;
  • Обтурационная желтуха;
  • Холедохолитиаз;
  • Абсцесс печени;
  • Перивезикальный инфильтрат, абсцесс;
  • Острый гепатит;
  • Пилефлебит;
  • Билиарный сепсис;
  • Перитонит;
  • Билиарный панкреатит;
  • Печёночно-почечная недостаточность;
  • Жёлчные норицы (билео-билиарные, билеарно-кишечные);
  • Острая желчнокаменная кишечная непроходимость.

Патогномоничные симптомы

Существует много симптомов, которые помогают врачам диагностировать эту болезнь и не попутать её с другими:

Таблица авторских симптомов

Холецистит у маленьких пациентов

У детей поводы начала воспаления жёлчного пузыря немножко отличаются от факторов риска взрослых. В первую очередь нужно отметить хронические заболевания, паразитов и микробов. Второстепенными, но тоже немаловажными являются нарушения употребления пищи (жирная, жареная, богатая углеводами еда, недостаточное питание овощами и фруктами, отсутствие режима кормления). Болезни как причины заболевания у детишек:

  • хронический тонзиллит;
  • хронический гайморит;
  • гастрит;
  • дизентерия;
  • воспаление двенадцатипёрстной кишки;
  • скарлатина;
  • кариес;
  • гепатит.

Почётное место среди микробов-виновников недуга занимают протей, кишечная палочка, коки. Докторам намного сложнее поставить диагноз ребёнку, особенно маленькому, чем взрослым. Однако кроме тех симптомов про которых дети могут сообщить (тошнота, рвота, горечь во рту, снижение аппетита, боль в животе или в правом боку), есть другие характерные признаки. Например, болевой синдром приступообразный и длится до нескольких часов. На воспаление быстро реагирует печень, она увеличивается в размерах. При прощупывании её и жёлчного пузыря возникает болезненность. Возможным бывает пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек (желтуха). Снижается функциональная возможность печени. Передняя стенка брюшной полости напрягается при осмотре. Субфебрильная температура делает детей вялыми, неактивными, нервными. Из общего анализа крови показателями являются лейкоцитоз и ускоренное РОЕ (реакция оседания эритроцитов). 10–15% детских холециститов латентно развиваются, не подавая особо никаких признаков заболевания, кроме общей интоксикации организма ребёнка и температуры 37–38 ° C. Спустя несколько лет, он начинает классически проявляться.

Замечание врача: Важно не пропустить патологию и детально исследовать здоровье Ребёнка с помощью дуоденального зондирования, холецистографии.

В дуоденальном секрете будет повышенное количество слизи, лейкоцитов, эпителия. Катаральные холециститы специфичные для маленьких больных. Казалось бы, не такие уж страшные, но они имеют свойство переходить в хронический процесс.

Особенности симптоматики при различных видах холециститов

Бескаменний 

Приблизительно в 20% населения воспалительный процесс развивается без присутствия камней. Такое часто можно встретить у детей, пожилых мужчин. Отличие патологии от калькулезного холецистита в самом механизме патогенеза болезни и отсутствии наличия камней в жёлчном пузыре. На протяжении нескольких лет больные даже не подозревают о наличии воспаления. А ощущение тяжести в области проекции печени и жёлчного пузыря после приёма большего количества жирной жареной пищи не влечёт за собой поход к доктору. Потому чаще всего диагностируется случайно, при обследовании на УЗИ других органов, плановой госпитализации по поводу других заболеваний.

Калькулёзный 

Причиной являются, как мы выяснили, камни, которые возникают при застое жёлчи и повышения в ней солей.

Катаральный 

Является самой благоприятной формой заболевания. Характеризуется наличием большого, увеличенного пузыря, стенка которого гиперемированная и утолщена.

Флегмонозный 

Жёлчный пузырь покрывается фибриновыми плёнками, увеличивается в размерах. Содержимым органа является гнойный экссудат. Слизистая оболочка воспалена, отёкшая, покрасневшая.

Гангренозный 

Причинами такого недуга учёные считают стеноз, тромбоз, эмболию пузырной артерии и её ветвей. К стенке органа начинает прибывать недостаточное количество крови, то есть, иными словами, наступает ишемия слоёв стенки, а впоследствии её некроз. В таком случае оболочка пузыря очень легко перфорирует и все содержимое изливается в брюшную полость, провоцируя билиарный разлитый перитонит. Симптомами такого осложнения будут положительные признаки раздражения передней брюшной стенки, острая не дающая покоя боль в животе и области проектирования гепато-билиарной системы, повышение температуры тела, многократная рвота, сильный упадок сил. Изменения лабораторных показателей при холецистите:

  • повышение количества печёночных проб (АсАт, АлАт, щелочная фосфатаза, общий билирубин);
  • лейкоцитоз, избыток нейтрофилов;
  • наличие С-реактивного протеина;
  • большое количество уробилина в мочи;
  • ахолический (белый) кал — недостаток стеркобилина.

Холецистит — заболевание, которое может привести к множеству осложнений и выраженному дискомфорту в области желудочно-кишечного тракта. При своевременном обращении к специалистом, обратив внимание на самые первые признаки патологии, можно достичь длительной ремиссии, а, возможно, и вовсе вылечить патологию.

Врач-аллерголог, заботливая мама, просто приветливый и улыбчивый человек.
Оцените статью: (0 голосов, среднее: 0 из 5)

med-atlas.ru

Симптом Айзенберга.

Айзенберга с. – иррадиация боли в область желчного пузыря при постукивании под углом правой лопатки. Наблюдают при заболеваниях желчного пузыря.

Симптом Березнеговского — Ohlecker.

Березнеговского — Елекера с. – признак острого холецистита: иррадиация болей в правое предплечье.

Симптом Боткина.

Синоним: холецисто-коронарный синдром.

Боткина с. – кардиалгия, наблюдаемая при холецистите. Проявляется колющей, схваткообразной болью в области сердца, левой лопатки и левого плеча, иррадиирующей из верхней половины живота. Часто предшествует желчной колике или сопровождает ее. Могут быть изменения на ЭКГ.

Симптом Вольского.

Вольского с. – признак холецистита: болезненность при легком ударе ребром ладони в косом направлении снизу вверх по правому подреберью.

Симптом Захарьина.

Захарьина с. – признак холецистита: боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря.

Симптом Караваева – Спектора.

Караваева – Спектора с. – признак холецистита: асимметрия пупка – смещение его несколько кверху и вправо в связи с контрактурой мышц правой половины живота.

Симптом Караванова, синоним: симптом кашлевого толчка.

Караванова с. – определяют при остром холецистите пальцами правой руки осторожно и постепенно придавливают область желчного пузыря (кнаружи от наружного края правой прямой мышцы живота). Возникающая боль постепенно затихает (пальцы не отнимают), после чего больного просят покашлять. В момент кашля возникает резкая боль в правой подреберной области, заставляющая больного рефлекторно отдернуть тело от руки исследующего.

Симптом Лидского.

Лидского с. – признак хронического холецистита: при легкой пальпации в правом подреберье определяется пониженная сопротивляемость брюшной стенки по сравнению с левым подреберьем.

Симптом Ляховицкого.

Феномен мечевидного отростка.

Ляховицкого с. – возможный признак холецистита и желчнокаменной болезни: боль, возникающая при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка и при отведении его кверху.

Симптом Образцова.

Образцова с. – признак холецистита: боль при глубокой пальпации при вдохе.

Симптом Сквирского.

Сквирского с. – признак холецистита: появление болей в правом подреберье при перкуссии ребром кисти правее позвоночника, на уровне Th IX-XI позвонков.

Симптом Федорова.

Федорова с. – признак закупорки печеночных протоков: желтуха при естественно окрашенном кале.

Симптом Aschoff.

Желчный пузырь Aschoff.

Ашоффа желчный пузырь – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдают при наличии препятствия оттоку желчи.

Симптом Boas.

Боаса с. – признак холецистита: участок гиперестезии в поясничной области. Болезненность, возникающая при надавливании пальцем справа от VIII—Х позвонков на спине.

Симптом Cadenat.

Кадена с. – используют для дифференциальной диагностики инвагинации кишки и аппендицита: частые позывы и жидкие испражнения у взрослых характерны для инвагинации кишки.

Симптом Cburvoisier.

Курвуазье с. – возможный признак закупорки общего желчного протока: сильно увеличенный желчный пузырь у больных с механической желтухой.

Симптом, Chauffard.

Зона Chauffard.

Шоффара с. – наблюдают при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы: болезненность в зоне Шоффара. Ее определяют путем деления биссектрисы верхнего правого угла брюшной стенки, который образуется двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок (одна из них срединная линия тела).

Симптом Ionas.

Йонаша с. – признак холецистита и желчекаменной болезни: болезненность при давлении в затылочной области на месте прикрепления трапециевидной мышцы, где проходит затылочный нерв.

Симптом Kehr.

Кера с. – признак холецистита: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. (Точка Кера: точка, расположенная на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги. Соответствует проекции желчного пузыря. Болезненная при его заболеваниях.)

Симптом Miltze r— Lyeonn.

Мильцера — Лайона с. – наблюдают при гепатохолецистите: боль в правой подреберной области после приема сдобной жирной пищи.

Симптом Murphy.

Симптом Naunyn.

Мерфи с. – признак патологии желчного пузыря: равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него “захватывает” дыхание и отмечается значительная боль в этой области.

Симптом Гено de Mussy.

Симптом Георгиевского.

Мюсси с. – признак поражения желчного пузыря (часто — острого холецистита): болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Ortner.

Ортнера с. – признак заболевания печени и желчевыводящих путей: поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль.

Симптом Riedel.

Риделя с. – признак увеличения желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью: при незначительном увеличении желчного пузыря прощупывается долька печени, находящаяся над пузырем; ее ошибочно можно принять за желчный пузырь.

Симптом Riesman.

Рисмана с. – признак холецистита: больного просят при вдохе задержать дыхание и краем ладони поколачивают в области правого подреберья; при воспаленном желчном пузыре больной испытывает острую боль.

Симптом Westphal — Bernhard.

Spasmus sphincteris Oddi.

Вестфаля — Бернхарда с. – рентгенологический признак возможной желчнокаменной болезни: спастическое состояние сфинктера Одди.

StudFiles.net

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *