Содержание
Острый холецистит, или воспаление желчного пузыря, остается одним из самых частых заболеваний, с которым сталкивается общий хирург.
В большинстве наблюдений (>90%) происходит обструкция пузырного протока камнем. В отличие от желчной колики отмечают постоянную (а не интермиттирующая) боль в подреберье, лихорадку, лейкоцитоз, а также есть изменение уровня ферментов печени в анализе крови. После обструкции пузырного протока пузырь расширяется, что приводит к субсерозному отеку, венозному и лимфатическому стазу, клеточной инфильтрации, и появлению ограниченных областей ишемии. В 50-75 % наблюдений определенную роль в развитии острого холецистита играют бактерии. Среди них: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. и Proteus spp. Антибактериальные препараты, используемые в лечении, должны обладать достаточным спектром действия. Если не лечить острый гангренозный холецистит (чаще всего развивается у пациентов с диабетом) может развиться перфорация желчного пузыря или сепсис, и летальность повыается. Другое возможное осложнение холецистита — перфорация желчного пузыря в стенку смежных полых органов (двенадцатиперстную кишку, тощую кишку или толстую кишку). При этом формируется пузырнокишечный свищ. Если камень мигрирует в просвет кишки — может развиться желчнокаменная кишечная непроходимость. В случае нелеченого острого холецистита может развиться гангренозный холецистит (чаще всего у пациентов с диабетом), что приводит к перфорации желчного пузыря или сепсису, повышая таким образом заболеваемость и смертность.
Симптомы острого холецистита
У большинства пациентов c острым холециститом в анамнезе будут абдоминальные симптомы, которые можно соотнести с желчевыводящими протоками, хотя в некоторых наблюдениях острый холецистит оказывается первым проявлением желчнокаменной болезни. Во всех наблюдениях острого холецистита самым характерным признаком служит постоянная боль правом подреберье, симптомы раздражения брюшины (симптом Блюмберга, симптом Мерфи). Сначала боль развивается вследствие обструкции пузырного протока и расширения желчного пузыря, хотя при развитии воспаления, отека и ишемии боль вызывается раздражением брюшины. Как при желчной колике, боль обычно локализируется в правом подреберье, но также может развиться в эпигастрии, а иногда и иррадировать в плечо и спину. В отличие от боли при желчной колике, которая обычно продолжается только несколько часов, боль при остром холецистите может сохраняться несколько дней. Однако стоит отметить, что у пациентов и с острым холециститом, и с желчной коликой наблюдают тошноту, рвоту и анорексию.
При объективном исследовании при остром холецистите обычно обнаруживают повышенную температуру. Часто воспаленный пузырь может пальпироваться как нежная раздутая масса, но это бывает не всегда. У больных диабетом, в частности, может быть серьезный холецистит с минимальными показателями при объективном исследовании. Симптом Мерфи считают положительным при внезапном усилении боли при пальпации в правом подреберье во время вдоха, что обусловлено соприкосновением воспаленного желчного пузыря с передней брюшной стенкой, отклоняемой пальпирующей рукой. Пациенты часто задерживают дыхание на середине вдоха. Подобное явление во время УЗИ правого верхнего квадранта называют ультразвуковым симптомом Мерфи (роль пальпирующей руки выполняет датчик).
Диагностика острого холецистита
Данные лабораторного исследования при остром холецистите обнаруживают лейкоцитоз, повышение АсАТ и АлАТ, щелочной фосфатазы. Обычно несколько увеличивается уровень общего билирубина (в 1-2 раза), хотя существенное повышение (>2 раз) может свидетельствовать о сопутствующей обструкции холедоха. На удивление, у пациентов при обнаружении болезни даже на очень позднем этапе биохимический анализ крови может оставаться полностью нормальным.
Двумя самыми распространенными лучевыми методами исследования, используемыми в диагностике острого холецистита, являются УЗИ брюшной полости и билиоцинтиграфия. Простое рентгенологическое исследование имеет ограниченное применение, поскольку только около 15% желчных камней являются рентгеноконтрастными, а желчный пузырь вовсе не виден. В первую очередь обычно выполняют УЗИ. Оно дает ответы на следующие вопросы: «Присутствуют ли желчные камни?», «Расширен ли желчный пузырь?», «Имеет ли место утолщение стенки желчного и/или наличие околопузырной жидкости?» и «Расширены ли внутрипеченочные или внепеченочные протоки?». Основным критерием для установления диагноза холецистита часто считают утолщение стенки пузыря. В результате такого обследования возникает много ложно положительных и ложноотрицательных результатов. Например, у пациентов с низким уровнем альбумина сыворотки крови и нормальным желчным пузырем можно выявить околопузырную жидкость в результате анасарки при отсутствии воспаления. Кроме того, у пациентов с тяжелым холециститом по результатам УЗИ может быть нормальная толщина стенки желчного пузыря. Самыми надежными симптомами болезни, которые можно обнаружить с помощью УЗИ, являются камни, расширение желчного пузыря и ультразвуковой симптом Мерфи. Необходимо также всегда определять диаметр внепеченочных протоков, чтобы исключить холедохолитаз.
Пациентам, у которых диагноз острого холецистита сомнителен, выполняют радиоизотопное исследование. Если обструкции пузырного протока нет, выявляют внепеченочные желчные протоки и пузырь). Если обструкция есть, то желчный пузырь не будет виден. Метод очень чувствителен у пациентов, которые недавно приняли пищу, но имеет 10-15% ложноположительных результатов при голодании несколько дней. Поэтому применение его в отделении интенсивной терапии несколько ограничено. У пациентов с типичной клиникой острого холецистита, подтвержденной при УЗИ, этот метод диагностики не применяют.
Дифференциальная диагностика
Острый холецистит может имитировать ряд других острых заболеваний брюшной полости, таких как аппендицит, прободная язва желудка, тонкокишечная непроходимость, гепатит и острый панкреатит. Кроме того, дифференциальную диагностику проводят с пневмонией, ИБС и herpes zoster (опоясывающий лишай). Обычно тщательно собранный анамнез и исследование позволяют подтвердить диагноз. Повышение амилазы сыворотки крови, иногда возникающее при остром холецистите, может затруднить дифференциальную диагностику с панкреатитом. В этом случае необходимо выполнить КТ органов брюшной полости.
Лечение острого холецистита
Пациенты с подозрением на острый холецистит, должны быть госпитализированы. Им назначают голод и инфузионную терапию. Если диагноз подтверждают, необходимо внутривенное введение антибиотиков широкого спектра.
При отсутствии противопоказаний (ИБС, панкреатит, холангит) в течение 24-36 ч выполняют холецистэктомию. Если пациент обратился за помощью поздно (через 4-5 сут), следует начинать лечение с антибиотиков и отсрочить выполнение лапароскопической операции на 6 нед. Поскольку воспалительный процесс наиболее выражен между 72 ч и 1 нед от начала развития болезни, успех лапароскопической холецистэктомии ставится под сомнение, и склоняются к выбору в пользу открытой операции. За исключением пациентов с очень низким риском, всегда необходимо удаление желчного пузыря. Таким больным можно выполнить чрескожную холецистостомию под контролем УЗИ и местной анестезией.
Дробление камней
Экстракорпоральная дистанционная ударно-волновая литотрипсия раньше использовалась для лечения желчнокаменной болезни. Суть метода — действие на камень ударной волны. Цель состояла в том, чтобы дробить камни на части (приблизительно 5 мм), способные пройти через пузырный проток и сфинктер Одди. К сожалению, уровень эффективности был низок, а частота осложнений высока, поэтому применение метода было прекращено.
Лечение острого холецистита, осложненного билиарным панкреатитом
Срок выполнения холецистэктомии полностью зависит от клинического течения болезни. Пациентов с мягким или умеренным течением обычно сначала обследуют. Если при желчнокаменном панкреатите в течение первых 48 ч симптомы стихают, то обычно выполняют лапароскопическую холецистэктомию. Если панкреатит сопровождает желтуха, то выполняется ЭРХПГ, чтобы исключить камни холедоха. Кроме того, если состояние пациента ухудшается в течение 48 ч, ЭРХПГ также выполняют для поиска камня в ампуле фатерова сосочка. Процедуру проводят аккуратно из-за риска усугубления течения панкреатита. Как только обструкция (если она была) ликвидирована, начинают лечение согласно общепринятым принципам. Когда панкреатит устранен (это может занять несколько недель), пациента выписывают из больницы и, чтобы предотвратить обострение заболевания в будущем, готовят к плановой холецистэктомии через несколько месяцев.
Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите
В 1992 г. на конференции NIH Consensus ученые пришли к выводу, что лапароскопическая холецистэктомия обеспечивает безопасное и эффективное лечение пациентов с желчнокаменной болезнью и служит методом выбора для этих пациентов. Эта операция широко распространена сегодня, хотя радикальный метод в хирургии желчевыводящей системы применяется уже больше столетия. Раньше процедура была очень травматична. Доступ осуществлялся через срединный или длинный разрез в правом подреберье, что требовало весьма продолжительного восстановительного периода. Теперь же применяются миниинвазивные методы. Это позволяет пациентам гораздо раньше возвращаться к нормальной деятельности. За исключением нескольких относительных противопоказаний (портальная гипертензия, предыдущие хирургические вмешательства в правом подреберье, цирроз печени), выполнить лапароскопическое удаление желчного пузыря большинству пациентов можно. Появление лапароскопических методов сделало хирургию желчевыводящей системы менее травматичной. Однако не всем пациентам удается произвести оперативное вмешательство лапароскопически. Иногда во время операции приходится дополнительно выполнять стандартную лапаратомию. Тогда как процент перехода на лапаротомию при плановой холецистэктомии составляет 1-2%, у больных с острым холециститом он варьирует от 5 до 10%. Это число еще выше при сопутствующем сахарном диабете.
Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии
Если плановая лапароскопическая холецистэктомия проходит без осложнений, то можно применять хирургию одного дня. Никакой специальной подготовки кишки перед операцией не требуется. После введения в наркоз пациента располагают на операционном столе в положении лежа на спине. Желудочный зонд должен быть введен анестезиологом для декомпрессии и удален в конце операции. Катетеризация мочевого пузыря не требуется, если используется открытый метод установки троакаров. Живот обрабатывают и обкладывают обычным образом. Выполняют небольшой разрез под пупком до фасции. Далее фасцию захватывают зажимами Кохера, приподнимают и рассекают. Троакар (обычно 10 мм) вводят и закрепляют. Углекислый газ нагнетают под низким давлением (15 мм рт.ст.). Потом вводят три троакара в правом подреберье. Используют инструментарий, разработанный исключительно для лапароскопической хирургии. Желчный пузырь отводят от края печени, и начинают манипуляции в треугольнике Кало. После осторожного выделения, ревизии и клипирования пузырного протока и пузырной артерии пузырь отсекают и удаляют из брюшной полости. Проводят тщательный гемостаз, и все троакары удаляют под контролем глаза. Дренирование брюшной полости не проводят, если нет вероятности послеоперационного желчеистечения (из ложа пузыря или неудачно клипированного пузырного протока). Затем ушивают места введения троакаров. Пациента доставляют в послеоперационную палату, где ему позволяют возобновить нормальное питание, как только он полностью придет в сознание, чтобы предотвратить аспирацию. После выписки большинство пациентов может возобновить обычную деятельность через 5 дней после операции.
Использование интраоперационной холангиографии пи лапароскопической холецистэктомии спорно. Большинство хирургов используют ее при подозрении на наличие камней в холедохе, если ЭРХПГ не была выполнена перед операцией, другие — во всех наблюдениях. Постоянное ее использование увеличивает стоимость операции и не показано для предотвращения желчных повреждений. Если, однако, анатомия неясна, холангиография может помочь в идентификации внепеченочных желчных протоков. Если она выполнена, холангиограмма должна быть правильно интерпретирована и хирургом и рентгенологом.
Технические аспекты идентификации структур при открытой холецистэктомии соответствуют таковым лапароскопическом доступе. Предпочтительнее использование лапароскопического инструментария и небольших разрезов для троакаров, чем используемый при открытой холецистэктомии традиционный хирургический инструментарий и разрез в правом верхнем квадранте живота или срединный доступ.
Министерство здравоохранения России
Воронежская государственная медицинская академия
имени Н.Н.Бурденко
Кафедра факультетской хирургии
ХОЛЕЦИСТИТЫ
конспект лекции для студентов
4 курса лечебного факультета и международного факультета
медицинского образования
4к. Лекция
Воронеж, 2001 г.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит, часто сочетающийся и осложняющий желчекаменную болезнь (ЖКБ), среди всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2 — З-е, а по некоторым последним статистическим данным даже 1-ое место, составляя от них 20.25%.
ЖКБ страдают от 10 до 20% всего населения земного шара, 40% лиц старше 60 и 50% старше 70 лет. А.Т. Лидский считает ЖКБ одной из основных проблем геронтологии.
В последние годы отмечается учащение заболеваний желчных путей, что связано: а) с нерациональным, богатым жирами питанием, б) с увеличением продолжительности жизни.
Среди больных нашей клиники 54% больных были в возрасте, превышающем 60 лет. В зависимости от преобладания тех или других этиологических факторовразличают: а) калькулезный острый холецистит (в 76% случаев), б) бескаменный острый холецистит (в 10%), г) ферментативный острый холецистит (в 10%), д) сосудистый острый холецистит (в 5% случаев).
В патологоанатомическом отношении различают:
Среди острых холециститов—
1) простой (катаральный) холецистит,
2) деструктивный — флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
Среди хронических холециститов—
1) гипертрофический,
2) атрофический,
3) водянка желчного пузыря.
Последняя является абсолютным показанием к операции.
Диагностика острого холециститав случаях типичного течения заболевания не сложна. Характерныболив области правого подреберья и эпигастрия с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нерву). Иногда болям сопутствует рефлекторная стенокардия, что отмечал еще Д.С. Боткин.
Боли носят или характер печеночной колики — очень резкие, при которых больные беспокойны, мечутся, меняя положение тела чаще всего при ЖКБ, при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью или гноем. В других случаях боли нарастают постепенно, больные лежат, боясь пошевелиться, «тронуться», что наблюдается при превалировании воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным экссудатом и вовлечении в процесс брюшины.
Болям предшествуют погрешности в диете(жирная, острая, пища), физическое перенапряжение, иногда нервное потрясение. Сопутствует —рвота— повторная, скудная, мучительная, не приносящая облегчения.
Пульс при наличии воспалительного компонента учащен, иногда аритмичен, при наличии желтухи может быть замедлен. ,
Температура тела— при колике нормальная, при наличии воспаления поднимается, иногда до высоких цифр, при осложнении холангитом могут иметь место ознобы. У стариков даже при деструктивных формах температура может оставаться нормальной.
Живот ограниченно участвует в дыхании в верхнем отделе, болезнен и напряжен в правом подреберье, здесь же при деструктивных формах отмечается защитное напряжение мышц, положительным симптомомЩеткина-БлюмбергаиМенделя.
Специальные симптомы холецистита:
1. Симптом Захарьина— болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря.
2. Симптом Образцова— усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе.
3. Симптом Ортнера-Грекова— болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
4. Симптом Георгиевского-Мюсси(симптом диафрагмального нерва) — болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы.
Иногда может быть положителен симптом Курвуазье— пальпируется желчный пузырь или перепузырный инфильтрат (хотя этот симптом описан при раке головки поджелудочной железы и, строго говоря, не является симптомом холецистита.
6. Желтуха — наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит характер обтурационной, механической. Она может быть следствием вторичного гепатита или сопутствующего панкреатита, а также холангита — тогда бывает паренхиматозной. Обтурационной желтухе калькулезного генеза обычно предшествует приступ печеночной колики, она может носить ремитирующий характер (в отличии от механической желтухи опухолевого происхождения, которая развивается исподволь и прогрессивно нарастает). При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия биллирубина) — «цвета пива», «крепкого чая», становится обесцвеченным кал — в нем отсутствует стеркобилин — «желтый человек с белым калом».
Печень увеличивается, спленомегалии (в отличие от гемолитической желтухи) нет. При длительной желтухе наступает гибель печеночных клеток, выделяется «белая желчь», развивается печеночная недостаточность с переходом в кому. Быстро прогрессируют и переходят в деструктивную форму ферментативный и сосудистый холециститы.
Осложнениянаблюдаются у 15-25% (Лидский) и даже до 45% (Маят) больных, это:
1) Перфорация с местным отграничением процесса: а) инфильтрат; б) абсцесс.
2) Разлитой желчный перитонит при отсутствии отграничения.
3) Подпеченочный, поддиафрагмальный и другой локализации абсцессы,
4) Холангит, ангиохолит с последующим абсцедированием печени и билиарным
циррозом.
5) Панкреатит.
Дополнительные исследования
В срочном порядке определяется количество лейкоцитов в кровииамилаза крови и мочи. При возможности из биохимических исследований —кровь на билирубин и его фракции, холестерин (в норме до 6,3 м/моль/литр), В-липопротеиды (до 5,5 г/л), сахар, белок и его фракции, протромбиновый индекс, трансаминазы и амилаза крови.
При желтухах — в моче исследуется билирубин и уробилин, в кале — стеркобилин.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)является очень ценным и при возможности должно производиться в порядке скорой помощи. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, размеры желчного пузыря и признаки воспаления его стенок (утолщение их, двухконтурность).
Фиброгастродуоденоскопия (ФГС)показано при наличии желтухи — дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также заклинившийся в нем конкремент. При наличии аппаратуры возможна ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ).
Холангиографияс контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений и к ней теперь прибегают редко.
В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. которая дает положительный результат в 95% случаев.
Дифференциально-диагностические трудностивозникают обычно в случаях атипичного течения острого холецистита.
I) С острым аппендицитом — а) при высоком расположении червеобразного отростка — подпеченочном или при завороте толстого кишечника в период эмбрионального развития, когда в правом подреберье оказывается слепая кишка вместе с аппендиксом.
б) При низком расположении желчного пузыря, при вентероптозе, чаще всего у стариков.
2) С перфоративной язвой обычно дуоденальной или пилорической, при малом диаметре перфоративного отверстия, при прикрытой перфорации.
3) При наличии желтухи, когда возникает необходимость дифференцировать механическую желтуху калькулезной природы от опухолевой (рака головки поджелудочной железы или фатерова соска), а иногда от паренхиматозной и даже гемолитической.
4) С острым панкреатитом, который часто сопутствует заболеваниям желчных путей и приходится решать что является первичным, превалирует в клинической картоне холецисто-панкреатит или панкреато-холецистит.
5) С правосторонней почечной коликой, иногда в отсутствии типичной иррадиации и симптоматики.
6) С высокой тонкокишечной непроходимостью , особенно при обтурации 12-ти перстней кишки желчным камнем в результате пролежня стенки желчного пузыря и 12-ти перстной кишки камнем.
7) Со стенокардией и инфарктом миокарда, учитывая, что приступ печеночной колики может провоцировать и сопровождаться стенокардией.
8) С нижнедолевой правосторонней пневмонией, особенно при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры.
В случаях диагностических трудностей особенно подробно должен быть собран анамнез, тщательно проведено исследование живота с проверкой симптомов всех перечисленных заболеваний, проведены и проанализированы данные дополнительных исследований.
Лечениебольных с острым холециститом с первого же часа поступления в клинику должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на возможное уменьшение тяжести состояния больного, связанного с наличием возрастных или сопутствующих заболеваний (которые нужно за этот период выявить). Оно включает в себя:
I) покой (постельный режим в хирургическом стационаре),
2) диету (стол 5а, при наличии явлений панкреатита — голод),
3) холод при наличии воспалительных явлений — лед на живот; при печеночной колике без воспалительного компонента — тепло — грелка, ванна.
4) атропин, при колике с промедолом,
5) новокаиновые блокады по Вишневскому — паранефральная справа, круглой связки печени (Виноградов),
6) антибиотики широкого спектра действия, желательного тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях,
7) инфузионную дезинтоксикационную терапию,
8) симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротической (сосудистой) его форме, осложненные формы — абсцессы, механическая желтуха, холангит.
По срокам оперативного вмешательства различают:
а) Неотложная операция, в первые часы после поступления больного, показана при наличии перфорации, перитонита. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе. В остальных случаях больным назначается комплексная интенсивная терапия, которая одновременно является и предоперационной подготовкой, проводится обследование, включающее Уз-исследование.
б) Если консервативное лечение в течение суток не дает эффекта, показана срочнаяоперация, которая обычно проводится на 2-3 день от момента начала заболевания.
л) Если консервативная терапия приводит к купированию острого процесса, операцию лучше производить в отсроченном периоде (через 8-14 дней), не выписывая больного, после предварительной подготовки и обследования.
Такова тактика ведущих хирургов страны (Петровский, Виноградов Вишневский и др.).
В этих случаях (при отсутствии желтухи в анемнезе) она может быть произведена лапароскопически.
Операция неотложная сопровождается летальностью — 37,2%, срочная- 2,6%, отсроченная — 1,1% (Кузин).
При безуспешности консервативного лечения, повторности приступов и отсутствии признаков интоксикации необходимо исключить дискинезию желчных путей.
Абсолютным показанием к операции является водянка желчного пузыря – показано оперативное лечение.
Обезболивание— интубационный наркоз, перидуральная анестезия. Доступы: чаще Федоровский, параллельный реберной дуге, реже параректальный или срединный. Последний применяется при сочетании с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц или при необходимости одновременного вмешательства на желудке*
Операция на желчных путях обязательно должна начинаться
а) с ревизии гепато-панкреатодуоденальной зоны.
б) осмотр желчного пузыря, его размеров, состояния его стенок Определение наличия в нем камней, что возможно иногда только при отсасывании его содержимого,
в) осмотр печеночно-двенадцатиперстной связки и проходящего
в ней холедоха с определением его диаметра (более 1,2 см
говорит о нарушении оттока).
в) трансиллюминация протока с целью выявления камней,
г) холангиография путем введения контраста пункцией холедоха или канюлированием пузырного протока по Холстеду-Пиковскому,
д) при наличии признаков гипертензии — манометрия,
е) осмотр и пальпация поджелудочной железы, особенно ее головки и фатерова соска,
ж) после вскрытия протока — холедохотомии- определяется характер желчи -замазкоподобная, с камнем, прозрачная, мутная, зондирование и бужирование протока с целью выявления проходимости в 12-ти перстную кишку,
з) при расширенном протоке и подозрении на наличие камня — холедохоскопия,
Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия— удаление желчного пузыря: (от дна к шейке или от шейки с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока).
В редких случаях — у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга производится холецистостомия— («вплотную» и «на протяжении») с дренированием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция -холецистэктомия. В последние годы у пожилых больных, с высокой степенью операционного риска особенно при наличии желтухи рекомендуется холецистостомия путем лапароскопии, как первый этап, для декомпрессии и санации желчных путей.
Холедохотомия — вскрытие холедоха показана при расширении холедоха более 1,2 см, закупорка протока камнем, множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается извлечением камней, бужированием и зондированием, а иногда и холангиоскопией. Она может заканчиваться а) глухим швом, б) наружным дренированием (по Вишневскому, по Пиковскому-Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, Т-образном). в) внутренним дренированием — наложением обходных, билиодигестивных анастомозов — холедохо-дуоденальным иди холедохо-еюнальным.
Наружное дренированиепоказано при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке: а) при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), б) при расширениях холедоха. ( 1,2-1,5 см, в) желчной гипертензии, д) после длительной обтурации камнем, е) сопутствующем панкреатите при условии проходимости Фатерова соска. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография.
Внутреннее дренированиепоказано: а) при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха, б) при плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, в) при множественных камнях или замазкоподобной желчи. В двух последних случаях, а также при стенозирующем папиллите в настоящее время чаще производится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. При наличии специального оборудования возможно проведение папиллотомии эндоскопически.
Все операции на желчных путях заканчиваются обязательным дренированием подпеченочного пространства.
Послеоперационный период— по схеме, как в дооперационном периоде. Добавляются ингибиторы ферментов, дезинтоксикационные средства, переливание компонентов крови, белковых заменителей, десенсибилизаторы; антикоагулянты (по показаниям). Ранние движения, вентиляция легких /оксигенация/. Дренаж меняется обычно на 4-ый день, удаляется индивидуально. Дренаж из холедоха извлекается не раньше 10-12 дня.
Летальность колеблется в широких пределах в зависимости от сроков операции (об этом уже сказано) возраста больных, осложнений. В среднем она колеблется от 4 до 10%, у пожилых -10 — 26%. В нашей клинике общая летальность составляет 4,5%, у лиц старше 60 лет, 18,6%.
Постхолецистэктомический синдром
Часто этот диагноз ставится при наличии болей, диспептических явлений у больных, перенесших холецистэктомию. По данным клиники академика Петровского только у 23,3% больных эти явления были связаны с погрешностью во время операции или самой операцией. У 53,3% больных они были обусловлены длительным существованием холецистита до операции, наличием связанных с ним хроническим панкреатитом, гепатитом или сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости. Необходимо раньше оперировать больных, до возникновения осложнений холецистита. «Хирурги должны доказывать необходимость своевременного хирургического вмешательства при холецистите и больным, и их лечащим врачам» (А.Д.Очкин).
заболеваний, анализу мочи, позволяющему выявить гематурию или изменения, характерные для воспаления (белок, лейкоцитурию и др.). В ряде случаев полезно выполнить экскреторную урографию, ультразвуковое сканирование, хромоцистоскопию.
Сильная боль в верхнем квадрате живота справа, сочетающаяся с высокой температурой, выраженной болезненностью в правом подреберье при пальпации может возникать при остром перигепатите (синдром Fitz-Hugh- Curtis). Важное значение в дифференциальной диагностике при этом могут иметь результаты исследования придатков матки, в том числе вагинального. Как правило, выраженный воспалительный процесс не сопровождается при этом заболевании признаками тяжелой интоксикации. При исследовании вагинальных выделений часто выявляется гонококк.
Острый вирусный гепатит может сопровождаться болями в правом подреберье. В отличие от острого холецистита при этом заболевании можно выявить продромальный период, важные эпидемиологические данные (контакт с больными гепатитом, переливание крови, введение биопрепаратов и т.д.). При обследовании больного гепатитом не обнаруживаются, как правило, увеличенный желчный пузырь, инфильтрат в правом подреберье, перитонеальные явления. Существенное значение при подозрении на гепатит имеет исследование содержания печеночных ферментов в плазме крови.
Для вирусного гепатита характерно устойчивое повышение уровня трансаминаз. Хотя эти печеночные энзимы могут повышаться и при остром холецистите, через 24-48часов их концентрация приходит к нормальному уровню и их величины за редким исключением достигают такого уровня, как при гепатите.
Обострение хронического невирусного гепатита у алкоголиков клинически бывает трудно отличить от острого холецистита. При этом также бывают выраженные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье. При изучении анамнеза удается выявить факт злоупотребления алкоголем. Местные и общие признаки воспаления не очень ярко проявляются. Часто обнаруживается гепатомегалия. Лейкоцитоз периферической крови и трансаминазы плазмы обычно на нормальном уровне или слегка повышены. Важные признаки дегенеративных и воспалительных изменений в печени выявляются при ультразвуковом исследовании. Особенно точно диагноз может быть установлен при биопсии печени под контролем УЗИ. В трудных диагностических случаях следует прибегнуть к диагностической лапароскопии.
Острая правосторонняя пневмония и плеврит характеризуются кашлем, болями в грудной клетке, связанными с дыхательными движениями. В дифференциальном диагнозе помогают данные аускультации и перкуссии грудной клетки. При этом выявляются характерные для пневмонии и плеврита ослабление дыхания, хрипы, притупление перкуторного тона. Рентгенография грудной клетки выявит инфильтрацию легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости.
Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда проводится на основании клинических и электрокардиографических данных. В отличии от
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
острого холецистита, боли при остром инфаркте миокарде локализуются за грудиной и в левой половине грудной клетки, сопровождаются нарушением гемодинамики. При этом не характерны общие и местные признаки воспаления. Решающее значение имеют изменения на ЭКГ в динамике.
Лечение острого холецистита
Больные острым холециститом должны быть немедленно госпитализированы в хирургическое отделение, где возможно осуществить как оперативные, так и консервативные методы лечения. Выбор того или иного метода, объема лечебных мероприятий обусловлен их способностью решить основные задачи лечения. Они сводятся к следующему:
•Устранение и санация гнойного очага;
•Устранение обтурации желчных протоков и желчной гипертензии;
•Устранение и профилактика осложнений.
Лишь при легком неосложненном течении острого холецистита, воспаление желчного пузыря при котором носит катаральный характер, возможно выполнить эти задачи, особенно первую, с помощью терапевтического лечения.
При деструктивных формах острого холецистита, возникающих осложнениях, эффективными и радикальными методами лечения являются оперативные. В случае безуспешного консервативного лечения в течение 2-3суток и при доказанной калькулезной природе холецистита, также следует решать вопрос о необходимости оперативного лечения. Следует подчеркнуть, что терапевтические методы лечения должны в полной мере использоваться и в тех случаях, когда больной оперируется, в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.
Консервативное лечение острого холецистита.
Независимо от того, является консервативная терапия самостоятельным методом лечения или дополняет оперативное вмешательство, она должна включать следующие мероприятия:
1.Обеспечение общего и функционального покоя;
2.Обезболивание;
3.Антибактериальную терапию;
4.Детоксикационную терапию;
5.Коррекцию метаболических нарушений.
Обеспечение общего покоя и функционального покоя для желчевыделительной системы достигается постельным режимом, голодом на 2- 3 дня с последующим постепенным переходом на щадящую диету, опорожнением и промыванием желудка через зонд, назначением спазмолитиков (но-шпа, платифиллин, папаверин).
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Обезболивание осуществляется с помощью ненаркотических аналгетиков, лечебных новокаиновых блокад. Наиболее распространенными новокаиновыми блокадами являются паранефральная блокада и блокада круглой связки печени. Недопустимым является назначение наркотических аналгетиков.
Антибактериальная терапия является важнейшим компонентом консервативной терапии. Основную роль в этой терапии играют антибиотики. Эффективность лечения во многом зависит от правильного выбора препарата. Для того, чтобы избранный антибиотик выполнил эту роль, он должен:
•Действовать на микрофлору в присутствии желчи;
•Создавать высокую концентрацию в желчи;
•Быть малотоксичным для печени;
•Обладать широким спектром действия.
Эффективными при остром холецистите являются препараты из группы тетрациклинов, синтетические пенициллины, аминогликозиды. Целесообразно использование сульфаниламидов.
Дезинтоксикационная терапия основывается на внутривенном введении полиионных растворов, гемодеза, неокомпенсана, низкомолекулярных декстранов. Дезинтоксикационное действие оказывает глюкогенизация печени: введение10-20-40%растворов глюкозы (до250-300мл в сутки). Не забывая о гипокалиемическом эффекте глюкозы, одновременно с введением глюкозы следует вводить раствор хлористого калия.
У ряда больных показано использование метода форсированного диуреза. Применение экстракорпоральных методов детоксикации – гемосорбции, плазмосорбции, плазмофереза – показано лишь при тяжелой интоксикации, желтухе, печеночной недостаточности.
Коррекция метаболических нарушений – важная задача консервативной терапии. Она включает внутривенное введение растворов электролитов, витаминов. Необходимо назначение средств, стимулирующих регенерацию печеночных клеток. Это важно при длительном течение заболевания, жельтухе, холангите. Усилить синтез белка можно с помощью белковых гидролизатов, плазмы, аминокислотных смесей, анаболических гормонов (нероболил, неробол). Положительно сказывается на функции печени применение лигалона, ЛИВ-52, эссенциале, липокаина.
Хирургическое лечение острого холецистита
Лечебная тактика.
В настоящее время операции при остром холецистите стали стандартными хирургическими вмешательствами. Существуют и применяются различные варианты техники операций, которые в целом разработаны детально. Операции при остром холецистите бывают экстренными, срочными и плановыми.
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Экстренные операции выполняются немедленно или в первые 3 часа после установления диагноза. Отсрочка на несколько часов может быть связана с тяжелым состоянием больного, что требует интенсивной предоперационной подготовки. Эта подготовка должна быть направлена на коррекцию нарушений жизненно важных функций и профилактику осложнений при проведении обезболивания и операции. Показаниями к экстренной операции являются: 1) деструктивные формы острого холецистита (флегмонозный, гангренозный); 2) острый холецистит, осложненный перфорацией стенки желчного пузыря; 3) острый холецистит, осложненный развитием перитонита (местного, разлитого, диффузного).
Срочные операции выполняются через 24-48часов после установления диагноза. Показаниями к срочной операции являются: 1) безуспешность консервативного лечения, которое не приводит к обратному развитию воспалительных изменений в желчном пузыре и при этом нарастают как местные, так и общие признаки острого холецистита; 2) осложненные формы острого холецистита (эмпиема желчного пузыря, перипузырный инфильтрат, подпеченочный абсцесс, нарастающая желтуха вследствие обтурации желчных протоков или холангита, прогрессирующий гепатит, абсцессы печени, острый холепанкреатит).
Больные, у которых в результате комплексной консервативной терапии стихают местные и общие признаки острого холецистита, подлежат обследованию, проводимому параллельно с консервативным лечением, и плановому хирургическому лечению. Конкретные показания к плановой операции определяются на основании данных обследования, свидетельствующих о наличии желчно-каменнойболезни, хронического холецистита и вовлечении в хронический воспалительный ирубцово-спаечныйпроцесс других органов брюшной полости.
Обезболивание.
Оптимальным методом обезболивания при операциях по поводу острого холецистита является эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов.
В условиях общей анестезии возможно выполнить операцию в короткие сроки и с минимальной травмой. При этом облегчаются манипуляции на желчных протоках и, в случае необходимости, на других органах брюшной полости; обеспечивается профилактика интраоперационных осложнений. Возможна регионарная анестезия — эпидуральная, спинномозговая.
Техника оперативного вмешательства.
Важное значение при операциях по поводу острого холецистита имеет хирургический доступ. Предложено более 20 вариантов хирургического доступа. Наиболее распространенными являются верхняя срединная лапаротомия, косые разрезы Кохера, Курвуазье; угловые разрезы Федорова,
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Рио-Бранко,Черни (рис. 7). Наиболее часто в настоящее время используется верхняя срединная лапаротомия.
Рис. 7
Оперативные доступы к желчному пузырю и желчным протокам:
1 – верхняя срединная лапаротомия, 2 – по Федорову, 3 – по Кохеру, 4 – по РиоБранко, 5 – по Черни.
В последнее время при выполнении операции у больных острым холециститом все чаще используется эндовидеохирургическая технология. При этом оперативное вмешательство выполняется не из разреза передней брюшной стенки, а через проколы ее. Через эти проколы в брюшную полость вводятся специальные инструменты, с помощью которых выполняется операция.
Объем оперативного вмешательства при остром холецистите определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания, наличием и характером возникающих осложнений. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может быть радикальным и паллиативным. Радикальная операция заключается в удалении патологического субстрата и восстановлении утраченных функций. Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается после ревизии и использования специальных интраоперационных методов обследования желчных протоков и органов брюшной полости. К этим методам относятся интраоперационные холангиография, холангиоманометрия, ультразвуковое исследование.
При остром холецистите следует различать два вида радикальных операций. В случаях, когда локализация патологического процесса ограничивается только желчным пузырем, выполняется операция холецистэктомия.
Первая холецистэктомия осуществлена в 1882 г. C.I.A. Langenbuch. В России эту операцию впервые выполнил в 1886 г. Ю.Ф. Коссинский. При осложненных формах острого холецистита, когда в воспалительный процесс вовлечены внепеченочные желчные протоки и рядом расположенные органы брюшной полости, выполняется расширенная холецистэктомия. Расширенной она называется в связи с тем, что помимо удаления желчного пузыря, выполняются дополнительные вмешательства: холедохотомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, холецистохоледо-хоеюностомия,
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
папиллосфинктеротомия и пластика, наружное дренирование желчных протоков.
Холецистэктомия — удаление желчного пузыря — может быть выполнена двумя способами: антеградно «от дна» и ретроградно «от шейки». Каждый из этих методов имеет свои показания. Предпочтение, как правило, отдается ретроградной холецистэктомии. Холецистэктомия «от дна» показана при воспалительных инфильтратах в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, когда сложно обнаружить пузырные артерию и проток и, следовательно, высока опасность их повреждения.
Методика ретроградной холецистэктомии состоит в следующем. Обнаруживается пузырный проток па всем протяжении от шейки желчного пузыря до впадения его в общий желчный проток. Проток выделяется, перевязывается и прошивается (рис. 8-а).Затем должна быть перевязана пузырная артерия. Важным ориентиром для ее обнаружения является треугольник Кало, образованный снизу желчным пузырем и пузырным протоком, сверху — правой долей печени, а медиально — общим желчным протоком. Пузырная артерия в 74% случаев находится внутри этого треугольника, латеральнее пузырного протока (рис.8-6).
Другим анатомическим ориентиром может послужить лимфатический узел Mascagni, расположенный между телом и шейкой желчного пузыря. Артерия в 75% случаев располагается непосредственно над этим узлом. Пузырная артерия выделяется, перевязываются ее проксимальная и дистальная части, после чего сосуд пересекается.
Рис. 8
Ретроградная холецистэктомия.
а – пузырный проток перевязан и пересечен; б – обнажение пузырной артерии; в – рассечение брюшины
над желчным пузырем; г – желчный пузырь выделяется из ложа.
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Следует помнить, что в анатомическом строении пузырных артерии и протока возможны аномалии. Во избежание ятрогенных повреждений желчных протоков и сосудов печеночно-дуоденальнойсвязки, необходимо тщательно выделить и идентифицировать их. В сложных ситуациях необходимо прибегать к рентгенологическому исследованию (холангиографии), диафаноскопии во время операции.
После лигирования и пересечения пузырных артерии и протока желчный пузырь может быть удален субсерозно или вместе с серозной оболочкой, если она вовлечена в воспалительный процесс или рубцово изменена (рис. 8-в).При этом пересекаются и коагулируются мелкие сосуды и желчные протоки, идущие от печени непосредственно к желчному пузырю (рис.8-г).
Антеградная холецистэктомия производится с выполнением тех же манипуляций, но в обратном порядке. Вначале выделяется дно и тело желчного пузыря, после чего он смещается влево и кпереди. Затем обнаруживаются, перевязываются и пересекаются пузырные артерия и проток.
Операция холецистэктомии завершается обязательным дренированием брюшной полости. При неосложненном холецистите оставляется один дренаж в подпеченочном пространстве. Как правило, он удаляется через 2-3дня после операции, когда полностью эвакуируется излившееся из ложа желчного пузыря небольшое количество крови и желчи.
При остром холецистите, осложненном перитонитом, дренирование брюшной полости осуществляется в соответствии с принципами лечения перитонита.
У больных с некоторыми осложненными формами острого холецистита (холедохолитиазом, холангитом, холепанкреатитом) холецистэктомия должна быть дополнена операциями на внепеченочных желчных протоках. Наиболее частой из них является холедохотомия. Вскрытие общего желчного протока должно осуществляться продольным разрезом в супрадуоденальной части (рис.9). После этого становится возможным удаление конкрементов (холангиолитотомия), промывание протоков. Весьма полезным может стать визуальное исследование протоков с помощью холедохоскопа.
Рис. 9
Супраренальная холедохотомия.
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Холедохотомия при остром осложненном холецистите должна завершаться дренированием желчных протоков. Дренирование желчных протоков может быть наружным и внутренним. После холангиолитотомии при холангите и холепанкреатите предпочтительным является наружное дренирование желчных протоков, которое может быть осуществлено по разным методикам. Наиболее часто употребляются методики Кера, Вишневского (рис. 10). При достаточно широком просвете пузырного протока наружное дренирование при холангите и холепанкреатите может быть выполнено по методу Холстеда.
АБ
Рис. 10
Наружное дренирование общего желчного протока:
А – по Керу; Б – по Керу с расщеплением дренажа; В – по Вишневскому; Г – по Холстеду.
В Г
Наружный дренаж осуществляет декомпрессию желчных протоков и дает возможность их послеоперационной санации в течении 2-3недель. Как правило, в эти сроки ликвидируется желтуха со снижением уровня билирубина до нормального уровня, исчезают признаки желчной гипертензии, ликвидируются признаки холангита и холепанкреатита. В этих случаях, а также если при контрольной холангиографии в желчных протоках не обнаруживаются забытые (резидуальные) конкременты, дренаж удаляется.
В тех случаях, когда выявляется резидуальный холедохолитиаз, дренаж может быть использован для удаления конкрементов.
Удаление оставленных в желчных протоках камней может быть осуществлено механическим путем под рентгенологическим контролем или путем растворения препаратами дезоксихолиевой кислоты. При конкрементах, вколоченных в ампулу Фатерова соска, их перемещение в просвет
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
двенадцатиперстной кишки можно осуществить с помощью эндоскопической трансдуоденальной сфинктеротомии.
Рис. 11
Холедоходуоденостомия: А – наложение второго ряда швов на заднюю губу стомы; Б – наложение первого
ряда швов на переднюю губу стомы (шов через все слои); В – наложение второго
ряда швов на переднюю губу стомы (серозносерозные швы).
Внутреннее дренирование желчных протоков при осложненном остром холецистите допустимо в редких случаях. Если не все камни могут быть удалены из желчных протоков, особенно у больных с высоким риском повторных операций, некоторые хирурги выполняют холедоходуоденостомию или холедохоеюностомию (рис. 11 и 12).
Рис. 12
Холедохоеюностомия
При вколоченных камнях Фатерова соска возможно также выполнение трансдуоденальной холедохотомии со сфинктеротомией. Внутреннее дренирование желчных протоков (рис. 13), приводя к нарушению их анатомической и физиологической автономии по отношению к пищеварительному тракту, часто сопровождается упорно и тяжело протекающим восходящим холангитом.
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Рис. 13
А Б Внутривенная холедоходуоденостомия: А – трансдуоденальная холедохотомия; Б – формирование холедоходуоденостомы
(сшиваются слизистые оболочки холедоха и двенадцатиперстной кишки).
Альтернативными методами операций при остром холецистите являются лапароскопические вмешательства. Первая лапароскопическая холецистэктомия выполнена во Франции в 1987 году P. Mouret. В 1988-89годах
A. Cuschiery, Н. Becker, G. Buess, M. Trede широко внедрили эту операцию в своих клиниках. В России первым лапароскопическую холецистэктомию в 1990 году выполнил Ю.И. Галлингер.
Лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом выполняется по тем же показаниям, что и традиционная операция. Несколько отличаются противопоказания. Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии делятся на общие и местные, абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания
Общие
• Сердечно-сосудистыезаболевания в стадии субкомпенсации или декомпенсации.
Лапароскопическая холецистэктомия требует предварительного создания напряженного пневмоперитонеума до 12-15мм. рт. ст. В условиях значительного повышения внутрибрюшного давления наблюдается высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, что резко отрицательно влияет на систему кровообращения.
• Заболевания легких с проявлением дыхательной недостаточности.
У больных с заболеваниями легких, особенно острой пневмонией, обструктивными поражениями трахеи и бронхов, пневмоперитонеум может существенно усугубить дыхательную недостаточность, несмотря на проведение искусственной вентиляции легких.
• Беременность.
В ранние сроки беременности существует опасность развития при повышенном внутрибрюшном давлении неконтролируемого ацидоза у плода и угроза выкидыша. В поздние сроки беременности увеличенная матка значительно усложняет наложение пневмоперитонеума и введение троакаров, а также ограничивает доступ к органам и манипуляции.
Местные.
• Обширные воспалительные изменения передней брюшной стенки. Пневмоперитонеум задерживает венозный возврат по системам верхней и
нижней полых вен. Это приводит к повышению внутричерепного давления.
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Острый холецистит
-воспаление ЖП.
2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.
Этиология.
- нарушение оттока желчи из ЖП, 95% — обтурация пузырного протока желчными камнями, 5% — рубцовые изменения, особенности строения, обтурация паразитами, слизистыми сгустками. Может быть так же в результате недостаточного сокращения.
- попадание инфекции 3 путями:
1. восходящем(из кишечника).
2. гематогенно из БКК по почечной артерии.
3. лимфогенный при аппендиците.
В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).
Классификация.
По механизму развития:
- калькулезный
- бескаменный
По морфологическим изменениям:
- Катаральный
- Деструктивный : флегманозный и гангренозный.
По наличию осложнений:
- оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
- прободной с явлениями перитонита.
- острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
- острый холецистопанкреатит
- острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.
Клиника.
Катаральный холецистит.
Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия ( не более 90 ударов в мин. ) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.
При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.
В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.
Флегмонозный холецистит.
Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.
При обследовании – язык суховат, обложен желто – серым налетом. При пальпации – болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Более чем у половины больных пальпируется подпеченочный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря. Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани происходит формирование перивезикального инфильтрата. Если последнего не происходит возможно развитие перитонита различной степени распространенности.
Гангренозный холецистит.
Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.
Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.
Диагноз ставится на основании:
1. Жалоб больного, анамнеза.
1. Клинических данных:
— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.
— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.
— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.
— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.
— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.
— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.
— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.
— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.
1. Лабораторная диагностика:
— общий анализ крови
— общий анализ мочи
— билирубин
— трансаминазы
1. Инструментальные методы диагностики:
-дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.
— УЗИ
— Обзорная R – графия
— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.
— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)
Лечение.
Консервативное лечение:
— антибактериальная терапия ( варианты антибактериального лечения с использованием одного из них )
— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина ( 5 мл ).
— инфузионная терапия — Гемодез.
Оперативное лечение:
Классификация хирургических вмешательств:
1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенного перитонита.
2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстной связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.
3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.
Виды оперативного вмешательства:
— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)
— холецистэктомия
— лапароскопическая холецистэктомия
Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье ( Кохера, Федорова ). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.
При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.
При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.
Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстной связки и шейки желчного пузыря.
Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопическим путем.
