Обзорная рентгенография брюшной полости при остром калькулезном холецистите

39° С. Высокая лихорадка и озноб наблюдаются при деструктивных формах, развитии осложнений.

В 10% случаев отмечается желтуха. Умеренная желтуха бывает при сдавлении протоков воспалительным инфильтратом, локальном гепатите, холангите. Стойкая и выраженная желтуха указывает на механическое препятствие току желчи в желчных протоках в виде конкремента или стриктуры.

При прогрессирующем холецистите нарастает общая слабость, признаки интоксикации. Частота пульса колеблется от 96 до 120 ударов в минуту. У больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистойсистемы отмечаются более серьезные нарушения: неустойчивое АД, нарастание признаков сердечной недостаточности.

При разных формах заболевания могут быть особенности начала заболевания. Острый катаральный холецистит характеризуется относительно доброкачественным течением: быстро проходит боль, снижается температура. Деструктивные формы характеризуются более тяжелым течением. Следует помнить, что нередко при гангренозном холецистите болевой синдром может отсутствовать в связи с некрозом стенки желчного пузыря и гибелью нервного аппарата. При этом на первый план выступает картина интоксикации и перитонита.

При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожных покровов с желтушным оттенком. У больных пожилого и старческого возраста — цианоз губ, кончика носа. Кожные покровы влажные, как правило, покрыты холодным потом. Живот щадится при дыхании.

При пальпации живота характерной является болезненность в правом подреберье. Зона болезненности может расширяться при развитии перитонита или при атипичном расположении желчного пузыря (медиальном, латеральном, низком). Болезненность часто сочетается с рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки. Это напряжение свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. Оно может отсутствовать при ожирении, дряблости передней брюшной стенки.

Почти у 1/3 больных острым холециститом при пальпации живота можно выявить увеличенный желчный пузырь. Произвольное напряжение брюшной стенки при обследовании может помешать обнаружению увеличенного желчного пузыря. У ряда больных увеличению желчного пузыря препятствует рубцовое перерождение стенки, ограничивающее ее растяжение.

	Таблица 2.
Клинические симптомы острого холецистита.
Название симптома	Характеристика симптома
Симптом Мерфи	Больной не может глубоко вздохнуть при погружении
	пальцев обследующего в правое подреберье из-зарезкой
	болезненности.
Симптом Ортнера	Резкая болезненность при легком поколачивании по правой
	реберной дуге ребром ладони.

– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –

Симптом Керра		Усиление болезненности в правом подреберье при
		глубоком вздохе, когда рука врача касается воспаленного
		желчного пузыря.
Симтом Мюсси		Появление или усиление болезненности в правом
		подреберье при надавливании пальцами между ножками
		правой грудино-ключично-сосцевидноймышцы.
Френикус-симптом		Болезненность при пальпации зоны прикрепления к
		ключице правой грудино-ключично-сосцевидноймышцы.
Симптом	Боаса-	Болезненность при надавливании на остистые отростки IX
Свирского		– XI грудных позвонков.

Клиническая симптоматика во многом определяется формой воспалительного процесса в желчном пузыре. Наиболее легкой формой является катаральный холецистит. Боли не очень интенсивны и продолжительны, сопровождаются легкой тошнотой, одно-двухкратнойрвотой, общее состояние страдает мало. Тахикардия выражена незначительно — до 90 ударов в 1 мин. Температура тела повышается незначительно.

При пальпации живота — умеренная локальная болезненность в правом подреберье. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Желчный пузырь, как правило, не увеличен и не пальпируется.

Заболевание при этой форме воспаления может закончиться полным клиническим выздоровлением без операции. Если при этом сохраняется основной патогенетический фактор — обструкция пузырного протока — может развиться водянка желчного пузыря. В этом случае, при отсутствии общих и местных проявлений воспаления, желчный пузырь может достигать больших размеров и пальпироваться в виде болезненного образования в правом подреберье. Водянка желчного пузыря может существовать длительное время, не причиняя страданий больному. Но возможно рецидивирование воспалительного процесса и превращение водянки желчного пузыря в эмпиему.

Флегмонозный холецистит протекает с более яркими клиническими проявлениями. Боли носят интенсивный и продолжительный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо и лопатку. Беспокоит тошнота и многократная рвота. Резко проявляются слабость и недомогание. Температура повышается до 38-39°Си сохраняется на протяжении нескольких дней.

Состояние больного обычно средней тяжести. Частота пульса до 100 ударов в 1 мин. зык сухой. Болезненность при пальпации живота в правом подреберье значительна, нередко распространяется на эпигастральную область. Определяется напряжение брюшной стенки, пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь. Как правило, появляются признаки раздражения брюшины, в частности, положительный симптом Блюмберга.

Гангренозный холецистит может развиваться постепенно на фоне флегмонозно-язвенноговоспаления. Развивающиеся в стенке желчного пузыря очаги некроза клинически проявляются нарастающими признаками интоксикации при сохраняющихся или даже несколько стихающих местных

– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –

проявлениях. Больные заторможены, адинамичны, иногда, наоборот, возбуждены. Черты лица заострены. Наблюдается выраженная тахикардия — до 120 ударов в 1 мин. Язык сухой. Живот вздут за счет нарастающего пареза кишечника. При пальпации живота болезненность может уменьшаться, снижается степень напряжения мышц передней брюшной стенки. Может снизиться общая температура тела вплоть до нормальных показателей. Уменьшение местных и общих проявлений острого холецистита в этих случаях может ошибочно трактоваться как признаки улучшения в течение заболевания. Это ведет к тактическим ошибкам и в лечении больных — запоздалому оперативному лечению.

Возможен также другой механизм развития острого гангренозного холецистита, когда причиной его является тромбоз пузырной артерии.

В этом случае заболевание развивается внезапно и бурно. Клиническая картина характеризуется тяжелым общим состоянием больного, выраженной интоксикацией и быстро прогрессирующими явлениями перитонита. Как правило, описанный вариант гангренозного холецистита бывает у лиц пожилого и старческого возраста и связан с имеющимся у них атеросклерозом.

У больных пожилого и старческого возраста имеются некоторые особенности в клиническом течении острого холецистита. Они определяются частым несоответствием клинической картины заболевания имеющимся патоморфологическим изменениям желчного пузыря. Клинические признаки появляются позже развивающихся деструктивных изменений. В клинической картине преобладают общие признаки заболевания, в частности, интоксикация. В то же время местные проявления, прежде всего — болевой синдром, напряжение брюшной стенки и проявления перитонита, могут быть не резко выражены. Диагностические трудности возникают также в связи с тем, что ухудшается течение сопутствующих хронических заболеваний сердечнососудистой, дыхательной систем, болезней обмена. Параллельно с острым холециститом возникают и прогрессируют сердечная и сосудистая недостаточность, гипергликемия при сахарном диабете, приступы бронхиальной астмы, гипертонические кризы и т.д. Наблюдается синдром взаимного отягощения в течении сочетанных заболеваний. Этим обусловлена высокая частота диагностических ошибок у больных пожилого и старческого возраста, позднее проявление осложнений холецистита, несвоевременность оперативного лечения.

Осложненные формы острого холецистита развиваются, как правило, при деструктивных изменениях в желчном пузыре. Осложнения возникают вследствие распространения воспаления за пределы стенки желчного пузыря или сочетания воспаления с другими патологическими процессами, обусловленными желчнокаменной болезнью.

При своевременной диагностике и госпитализации больного флегмонозным холециститом, проведении адекватной терапии, в редких случаях возможно купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Но при этом сохраняется скопление гнойного экссудата в его просвете

-эмпиема. Клинически она проявляется стиханием общих проявлений острого

–»Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –

холецистита, но в правом подреберье продолжает прощупываться желчный пузырь в виде плотного, умеренно болезненного образования. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Эмпиема желчного пузыря всегда является причиной неизбежного рецидива заболевания.

Перфоративный холецистит встречается относительно редко (в 10% случаев), но это осложнение чревато большой опасностью для жизни больного в связи с быстрым развитием разлитого перитонита. Перфорация стенки желчного пузыря чаще всего связана с формированием участков некроза из-занарушений микроциркуляции или тромбоза ветвей пузырной артерии. Реже перфорация возникает на месте пролежня стенки желчным камнем.

Прободение желчного пузыря может произойти в свободную брюшную полость. Клиническая картина при этом имеет ярко выраженную симптоматику, так как желчь и гнойный экссудат беспрепятственно и быстро распространяются по брюшной полости. Больной жалуется на сильные резкие боли в животе, преимущественно в правой половине, и повторную рвоту. Пациент покрыт холодным потом, кожные покровы бледные. Сразу после перфорации отмечается брадикардия, которая в дальнейшем переходит в тахикардию. Снижается артериальное давление. При исследовании живота выявляется картина разлитого перитонита.

Более частый клинический вариант перфорации желчного пузыря при остром холецистите бывает в тех случаях, когда желчный пузырь отграничен от брюшной полости рубцово-спаечнымпроцессом или воспалительным инфильтратом. В этих случаях желчь или гнойный экссудат не имеют возможности к распространению и скапливаются в подпеченочном пространстве. Клиническая картина в этом случае характеризуется усилением болей в правом подреберье, нарастанием признаков интоксикации. При обследовании больного выявляется тахикардия, сухой язык, болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье. Симптом Блюмберга может отсутствовать. В дальнейшем, в месте перфорации частым вариантом клинического течения флегмонозного холецистита является переход воспаления на брюшину и соседние органы. В ряде случаев это приводит к формированию плотного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат может сформироваться уже на3-4-ыйдни от начала заболевания. Он пальпируется в правом подреберье в виде плотного, неподвижного, с четкими контурами образования. Клиническое течение инфильтрата также возможно по двум вариантам.

При стихании воспалительного процесса возможно рассасывание инфильтрата. В результате уменьшаются боли в животе, исчезают болезненность и симптомы раздражения брюшины, нормализуется температура тела. Полное рассасывание при проведении медикаментозной терапии возможно через 1-2недели, после чего в подпеченочном пространстве брюшной полости формируютсярубцово-спаечныеизменения.

– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –

Неблагоприятным исходом околопузырного инфильтрата является его абсцедирование. Образуется ограниченная гнойная полость, которая, в отличие от абсцесса при перфорации желчного пузыря, не сообщается с его просветом.

Клинически перипузырный абсцесс характеризуется прогрессированием местных и общих признаков воспаления. Нарастают явления интоксикации, сохраняется высокая лихорадка до 39°С. Объем пальпируемого в правом подреберье образования увеличивается, оно становится более болезненным.

При прорыве абсцесса возможно развитие перитонита. Перитонит может прогрессировать также вследствие постепенного вовлечения все больших участков париетальной брюшины в воспалительный процесс при отсутствии плотных сращений и спаек в брюшной полости.

Вовлечение в воспалительный процесс внепеченочных желчных протоков — частое явление при остром холецистите. В результате прямого перехода с желчного пузыря развивается гнойный холангит. Однако, более часто имеет место другой механизм, связанный с обструкцией желчных протоков камнем, стриктурами протоков или большого дуоденального соска. На практике, как правило, имеется сочетание этих двух факторов. Таким образом, в основе развития холангита и обтурационной желтухи у больных острым холециститом лежат воспаление, желчная гипертензия и холестаз. Наиболее тяжелое течение холангита имеет место при стойком холестазе.

Гнойный холангит характеризуется ярко выраженной клинической картиной. Его развитию предшествует выраженное усиление болей по типу приступа печеночной колики. Приступ печеночной колики продолжается от нескольких минут до многих часов, сопровождается ознобом и повышением температуры до 38-39°С.Он редко купируется самостоятельно. Спустя сутки после этого появляются желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, темное окрашивание мочи, чуть позже — светлая окраска каловых масс. Характерной для клинической картины гнойного холангита является триада признаков, дополняющих картину острого холецистита: нарастающая желтуха, ознобы, гектический характер температурной кривой. При исследовании, живота наряду с симптомами острого холецистита выявляется увеличение размеров печени и селезенки.

При остром холецистите, осложнившемся гнойным холангитом и обструктивной желтухой, возникают значительные структурные изменения в печени: холестатический гепатит, абсцессы печени. Прогрессирующее их течение приводит к тяжелым функциональным нарушениям вплоть до развития печеночной или печеночно-почечнойнедостаточности. При этом происходят существенные сдвиги в белковом, углеводном, пигментном обмене. Страдают свертывающая и противосвертывающая системы крови, ее реологические свойства: повышаются вязкость крови, агрегационная способность эритроцитов, тромбоцитарная активность, коагуляционная активность крови в целом. Нарушения гемореологии и гемостаза приводят к микроциркуляторным расстройствам и снижению тканевого обмена в печени и почках. В результате, развиваетсяпеченочно-почечнаянедостаточность, а также тромботические и тромбоэмболические осложнения.

– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –

Острый холангит при остром холецистите в редких случаях может быть обусловлен перфорацией желчного пузыря в просвет внепеченочных желчных протоков, чаще общего желчного протока. При этом образуются билиобилиарные свищи. Течение острого холангита в этих случаях носит особенно упорный характер. Еще более опасен холангит, который протекает на фоне желтухи. Местная и общая инфекция в желчных путях на фоне внутрипеченочной гипертензии приводит к развитию внутрипеченочных гнойников, цирроза печени, острой печеночной недостаточности.

Клиническое течение острого холецистита, осложненного билиодигестивным свищем, не всегда имеет специфические признаки. Если свищ не осложнен, то клиническая картина характеризуется симптомами острого холецистита, в том числе, сочетающимися с признаками холангита. О билиодигестивном свище следует подумать в тех случаях, когда в анамнезе есть указания на многократные приступы острого холецистита и при этом наблюдались эпизоды их внезапного самостоятельного стихания. Иногда больные при этом отмечают обильную рвоту желчью или внезапный понос с примесью желчи. В рвотных массах и кале могут быть обнаружены желчные камни. При билиобронхиальных свищах примесь желчи отмечается в мокроте.

Клиническая картина осложненного внутреннего желчного свища более разнообразна. При билиогастральных или билиодуоденальных свищах может наблюдаться картина пилородуоденального стеноза, обусловленного ущемлением в выходном отделе желудка или начальном отделе двенадцатиперстной кишки крупного конкремента. У больного появляются внезапные резкие боли в эпигастральной области, сопровождающиеся многократной рвотой с примесью желчи и желчных камней.

Возможно также развитие острой желчекаменной кишечной непроходимости. Причина этого осложнения, как правило, обнаруживается во время операции. Развитию желчекаменной кишечной непроходимости может предшествовать холангиотический криз, проявляющийся высокой гектической температурой, сильными болями в правом подреберье. Нередко эти кризы повторяются, изнуряя больных и быстро утяжеляя их состояние.

При билиодигестивных свищах может развиваться также внутреннее кровотечение, проявляющееся меленой или кровавой рвотой. Билиобронхиальный свищ может осложниться легочным кровотечением, чаще в виде кровохарканья.

Диагностика острого холецистита

Диагностика острого холецистита основывается на анализе описанных клинических проявлений, а также результатов лабораторных и специальных исследований.

Объем этих исследований при остром холецистите невелик. Основными их задачами являются: 1. Подтверждение воспалительной природы заболевания; 2. Установление топической локализации; 3. Определение степени тяжести имеющихся поражений; 4. Выявление признаков возможных

– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –

сопутствующих заболеваний; 5. Определение характера и тяжести функциональных нарушений жизненно важных органов и систем.

При исследовании клинического анализа крови выявляется лейкоцитоз 10х106-15х106/л.При деструктивных формах и осложнениях этот показатель может достигать20х106-30х106/л.Наблюдается также сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, увеличение СОЭ. Следует помнить, что в пожилом и старческом возрасте эти изменения могут быть нерезко выраженными или отсутствовать, несмотря на имеющийся деструктивный холецистит. В анализе мочи при остром холецистите может выявляться умеренная лейкоцитурия, повышение относительной плотности мочи, наличие желчных пигментов, белка.

Биохимические тесты могут выявить при остром холецистите следующие изменения. Наблюдается незначительное повышение концентрации в плазме билирубина в пределах 34-68мкмоль/л(2-4мг/100 мл), свидетельствующее о воспалительной реакции желчных протоков. При более значительном повышении этого показателя следует думать об обтурации желчных протоков или развитии осложнений со стороны печени или поджелудочной железы. При остром холецистите можно также выявить небольшое повышение в крови уровня щелочной фосфатазы,5-нуклеотидазыилейцино-амино-пептидазы.Иногда кратковременно увеличивается активность плазменной амилазы до 100 мг(час-мл)или более.

Рентгенологические исследования, которые ранее использовались в диагностике острого холецистита, в настоящее время потеряли свое значение. Обзорная рентгенография в редких случаях позволяет выявить увеличение желчного пузыря. У 15% больных конкременты в желчном пузыре содержат кальций, что делает их обнаруживаемыми на обзорной рентгенограмме (рис. 5). Контрастная пероральная холецистография или внутривенная холецистохолангиография при остром холецистите не инфомативны в связи с отсутствием концентрационной функции желчного пузыря.

Рис. 5

Обзорная рентгенограмма брюшной полости (прямая проекция).

Рентгеноконтрастные конкременты в проекции желчного пузыря.

Весьма эффективна специальная диагностика острого холецистита с помощью ультразвукового сканирования. Это исследование выявляет

– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –

конкременты в желчном пузыре, отек и утолщение стенки, двойной контур стенки желчного пузыря, его увеличение (рис. 6).

Полость пузыря Утолщение стенок пузыря

Камень в области шейки пузыря

Рис. 6

Ультразвуковая сканограмма желчного пузыря.

Исследованию должны подвергнуться также желчные протоки, печень, поджелудочная железа, что позволяет идентифицировать как изменения этих органов, симулирующие острый холецистит, так и развивающиеся осложнения, связанные с распространением воспаления на эти органы. Обычно ультразвуковое сканирование позволяет получить всю информацию, необходимую для диагностики всех форм острого холецистита и его осложнений.

Если результаты УЗИ спорны или отрицательны, альтернативно или дополнительно следует прибегнуть к радионуклидному экскреционному сканированию, компьютерной томографии, ядерно-магнитнойрезонансной томографии. Существенную роль при трудностях в диагностике острого холецистита играет метод лапароскопии. Особенно эффективен он при проведении дифференциального диагноза. Показания к лапароскопии при остром холецистите следующие:

1.Неясность диагноза вследствие стертости или неубедительности клинических проявлений острого холецистита и невозможности его установления другими методами.

2.Необходимость установить характер и тяжесть воспалительных изменений желчного пузыря и возможных осложнений у больных с высоким риском операции.

3.Обоснование выбора адекватного метода лечения.

При установлении диагноза и формы острого холецистита лапароскопическая технология позволяет выполнить эндовидеохирургическое вмешательство.

– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –

При осложненных формах острого холецистита, обусловленных обструкцией или сдавлением желчных протоков, показана трансдуоденальная ретроградная холангиопанкреатография. Она осуществляется при дуоденоскопии путем конюлирования большого дуоденального соска и введении через него в желчные протоки контрастного вещества. При успешном проведении этого исследования удается выявить причину обструкции желчных протоков — конкременты, стриктуры. Также устанавливается их локализация, протяженность. Эндоскопическая трансдуоденальная катетеризация большого дуоденального соска позволяет в случае необходимости выполнить рассечение стриктуры терминального отдела общего желчного протока или, путем рассечения сфинктеров папиллы, способствовать беспрепятственному отхождению конкрементов. При больших размерах конкремента, проведя в проток стерильный электрод, возможно проведение контактной литотрипсии.

Дифференциальный диагноз острого холецистита

Распознавание острого холецистита при типичном клиническом течении

исвоевременной госпитализации не представляет больших сложностей. Диагностика становится затруднительной при атипичном течении, когда нет соответствия между патоморфологическими изменениями и их клиническими проявлениями, а также при осложненных формах. Диагностические ошибки встречаются в 10-15% случаев. При этом наиболее часто встречающимися ошибочными диагнозами являются острый аппендицит, острый панкреатит, перфорация гастродуоденальных язв, острая кишечная непроходимость, правосторонний пиелонефрит или паранефрит, правосторонняя нижнедолевая пневмония и др.

Дифференциальный диагноз острого холецистита с острым аппендицитом нередко представляет собой трудную задачу. Это бывает при низком расположении желчного пузыря, когда он спускается вплоть до правой подвздошной области и воспаление его симулирует острый аппендицит. И, наоборот, при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка, его воспаление клинически мало отличается от острого холецистита. Для того чтобы отличить эти два заболевания следует учитывать детали анамнеза. Больные острым холециститом часто отмечают, что боли в правом подреберье были и раньше, как правило, они возникали после приема жирной и острой пищи.

Вряде случаев пациенты прямо сообщают о том, что страдают желчекаменной болезнью. Боли при остром холецистите более интенсивные с характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку и надключичную область. Симптомы интоксикации и общее проявление воспаления при остром холецистите более выражены, чем при остром аппендиците. При пальпации живота имеется возможность более четко выявить локализацию болезненности

инапряжения брюшной стенки, характерную для каждого из заболеваний. Большое значение при этом имеет обнаруженный увеличенный желчный пузырь. При остром холецистите не определяются аппендикулярные симптомы.

–»Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –

Выполненное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить признаки острого холецистита и его осложнений. В наиболее сложных диагностических ситуациях диагностическая лапароскопия позволяет разрешить все сомнения.

Много общего имеется в клинической картине острого холецистита и острого панкреатита, тем более, что возможно сочетание этих заболеваний. При обоих заболеваниях начало связывают с погрешностями в диете, имеются боли

вэпигастрии, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита является опоясывающий характер болей. При пальпации наибольшая болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье она менее выражена, чем при остром холецистите, не выявляется увеличение желчного пузыря. Для острого панкреатита характерны повышение содержания

вплазме крови ферментов поджелудочной железы, прежде всего, амилазы, а также диастазурия. Большое значение в дифференциальном диагнозе имеют УЗИ и диагностическая лапароскопия. Последняя в трудных диагностических ситуациях имеет решающее значение. Кроме того, она позволяет при подтверждении того или иного диагноза решить задачу лечения, выполнив адекватную операцию.

Всвязи с тем, что при остром холецистите иногда очень выражены расстройства желудочно-кишечноготракта — многократная рвота, вздутие живота, парез кишечника с задержкой газов и стула — приходится проводить дифференциальный диагноз с острой кишечной непроходимостью. Помогает в дифференциальном диагнозе то, что при острой кишечной непроходимости боли чаще носят схваткообразный характер. Такие клинические симптомы, как «шум плеска», резонирующая перистальтика, положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости также способствуют постановке правильного диагноза. Решающее значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, выявляющая чаши Клойбера.

При атипичном течении перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, когда перфоративное отверстие оказывается прикрытым, клиническая картина может напоминать таковую при остром холецистите. В этих случаях следует учитывать характерные для того и другого заболевания анамнестические данные. Для перфоративной язвы не характерна рвота, общие признаки воспаления в начале заболевания. Существенную помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование, выявляющее при перфорации свободный газ в брюшной полости.

Клиническую картину острого холецистита могут симулировать правосторонняя почечная колика или воспалительные заболевания правой почки (пиелонефрит, паранефрит). Боли в поясничной области, характерные для этих заболеваний, могут иррадиировать в правое подреберье. Может определяться болезненность при пальпации живота в правом подреберье и справа от пупка. Для острых заболеваний правой почки характерна болезненность при поколачивании по поясничной области справа, положительный симптом Пастернацкого. При обследовании больного следует уделить внимание анамнестическим данным о наличии урологических

–»Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –

Новый проект на сайте:

ВОЗ стандарты развития ребенка: серия анимированных онлайн-калькуляторов

Следите за развитием Вашего ребенка. Сравните его рост, вес, индекс массы тела с эталонными показателями, разработанными экспертами ВОЗ…

Что такое холецистит? Причины холецистита Симптомы холецистита Осложнения холецистита Диагностика холецистита Другие заболевания брюшной полости, похожие на холецистит Питание при холецистите Лечение холецистита

Что такое холецистит?

Холецистит представляет собой воспаление жёлчного пузыря.

Жёлчный пузырь находится на нижней поверхности печени и служит резервуаром для жёлчи.

Холецистит — довольно распространённое заболевание. Хроническим холециститом страдает 20-25% населения. В США производят ежегодно 200 тысяч операций удаления жёлчного пузыря.

Различают острый и хронический холецистит. Оба типа течения холецистита взаимосвязаны: острый холецистит может перейти в хроническую форму, а хронический при обострении перейти в острый.

Как острый, так и хронический холецистит имеют два варианта: калькулёзный холецистит (при наличии камней в жёлчном пузыре) и бескаменный. Калькулёзный холецистит бывает значительно чаще — в 90% случаев. Редкий бескаменный холецистит более опасен, поскольку чаще приводит к осложнениям.

В этой статье речь пойдёт преимущественно об остром холецистите. Хроническому холециститу посвящена отдельная статья.

Причины холецистита

Миграция камня из жёлчного пузыря и закупорка пузырного протока — непосредственная причина 90% случаев холецистита

Непосредственная причина 90% случаев холецистита — камни в жёлчном пузыре. Миграция камня из жёлчного пузыря в пузырный проток приводит к его непроходимости и к застою жёлчи в жёлчном пузыре. Нарушения кровообращения и лимфооттока из жёлчного пузыря вследствие его перерастяжения могут стать причиной некроза (омертвения) слизистой оболочки пузыря и даже к полной перфорации (прободению) его стенки.

Инфекция обнаруживается в большинстве случаев острого холецистита. Её роль в развитии холецистита чаще является вторичной. Условия для развития инфекции создает застой жёлчи в пузыре при перекрытии пузырного протока. Среди микроорганизмов преобладают кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, реже бывают бактероиды, клостридии.

Существует ряд предрасполагающих факторов (факторов риска) образования жёлчных камней и развития холецистита. Ведущие факторы риска обозначают как «3F»:

• Женщины болеют холециститом в 5-6 раз чаще мужчин.
• Чрезмерный вес: избыток жирных кислот и холестерина в жёлчи способствуют образованию жёлчных камней.
• Частые роды: дряблость мышц живота приводит к снижению давления в брюшной полости и нарушению моторики жёлчного пузыря.

3F: три ведущие факторы риска развития холецистита

Частота бескаменного холецистита — лишь 10%. Тем не менее бескаменный холецистит имеет более тяжёлое течение и склонен к развитию осложнений.

Факторы риска развития бескаменного холецистита:

• тяжёлое общее состояние
• сепсис
• сахарный диабет
• тяжёлые операции, травмы, ожоги
• сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего инфаркт миокарда
• сальмонеллёзная инфекция
• длительное голодание

Симптомы холецистита

Боль при холецистите отражается в область правой лопатки и плеча

• Боль в животе — наиболее постоянный признак холецистита. Обычно боль носит резкий приступообразный характер и локализуется с правой стороны живота в подрёберной области. Появлению боли часто предшествует употребление жирной или жареной пищи. У пожилых людей боль может быть невыраженной. При хроническим холецистите боли в животе обычно имеют неопределённую локализацию и появляются после приёма пищи.
• Иррадиирующая (отражённая) боль ощущается в области правой лопатки и плеча.
• Повышенная температура, лихорадка.
• Рвота бывает многократной с примесью жёлчи и не приносит облегчения.
• Нередко появляется желтуха.
• Резкая болезненность при ощупывании брюшной стенки в правой подрёберной области, боль при легком поколачивании рукой по правой реберной дуге также являются симптомами холецистита.

Осложнения холецистита

Осложнения холецистита

• Эмпиема жёлчного пузыря — инфекция приводит к заполнению полости пузыря гнойным содержимым.
• Водянка жёлчного пузыря — воспалительный процесс приводит к отключению пузыря от жёлчевыводящей системы и к заполнению его полости большим количеством воспалительной жидкости.
• Флегмона жёлчного пузыря — гнойное воспаление его стенки.
• Некроз и перфорация стенки жёлчного пузыря — наиболее серьёзное осложнение холецистита, ведущее к образованию подпечёночного абсцесса (гнойника), распространению инфекции на соседние органы и даже на всю брюшную полость (перитонит). Вышеперечисленные осложнения являются показаниями к немедленной операции.
• Перекрытие общего жёлчного протока камнем, гноем или слизью имеет своим последствием тяжёлую т. н. «механическую» желтуху.
• Восходящий холангит: распространение инфекции на внутрипечёночные жёлчные протоки может вызвать тяжёлое поражение печени и даже сепсис.
• Панкреатит и панкреонекроз. Панкреатический проток соединяется на выходе с общим жёлчным протоком, что облегчает переход инфекции на поджелудочную железу.

Диагностика холецистита

Клинические проявления холецистита не имеют чётко очерченной специфичности. В связи с этим для его диагностики чрезвычайно важны инструментальные исследования:

Признаки острого холецистита при ультразвуковом исследовании: 1 — утолщение стенки жёлчного пузыря 2 — камни в жёлчном пузыре

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) является повсеместно доступным методом. Информативность УЗИ при холецистите достигает 90-95%. Утолщение стенок жёлчного пузыря более 4 мм, наличие газа в жёлчном пузыре при эмфизематозном холецистите, наличие околопузырной жидкости — достоверные признаки холецистита. Обнаружение жёлчных камней косвенно подтверждает диагноз.
• Компьютерная томография (КТ) магнитно-резонансная томография (МРТ) информативны при холецистите в 95-97% случаев. КТ и МРТ позволяют рано обнаружить осложнения холецистита: некроз стенки жёлчного пузыря и его перфорацию, а также выявить вовлечение в воспалительный процесс соседних органов. К сожалению, эти технология плохо визуализируют жёлчные камни.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — инструментальная методика, сочетающая возможности эндоскопии и контрастного рентгенобследования позволяет оценить состояние жёлчных и панкреатических протоков. ЭРХПГ даёт возможность не только обнаруживать камни в общем жёлчном протоке, но и извлекать их через сфинктер Одди (выводное отверстие протока в двенадцатиперстную кишку).
• Гепатобилиарная сцинтиграфия — внутривенное введение радиоактивных индикаторов, выделяемых печенью (в частности, билирубин, меченный радиоактивным изотопом технеция, Th99) при остром и хроническом холецистите выявляет нарушение способности жёлчного пузыря к накоплению и выбросу жёлчи.

Лабораторные исследования не имеют решающего значения для диагностики холецистита. Тем не менее при комплексной оценке они оказывают определённую помощь:

• Общий анализ крови обычно обнаруживает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
• Щёлочная фосфатаза при холецистите бывает повышенной в 25% случаев. Более информативно исследование печёночного изофермента щёлочной фосфатазы.
• Повышение аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), положительная тимоловая проба свидетельствует о гепатите (что, впрочем, вовсе не исключает наличия холецистита).
• Повышенный уровень прямого билирубина характерен для гепатита, а также для нарушения оттока жёлчи через общий жёлчный проток при его закупорке камнем.
• Амилаза крови бывает повышенной при остром панкреатите.

Другие заболевания жёлчного пузыря и органов брюшной полости, похожие на холецистит

• Жёлчная колика имеет то же происхождение, что и холецистит: происходит перекрытие жёлчным камнем просвета пузырного протока. Как и холецистит, даёт сильные боли в правом подреберье, но не сопровождается повышенной температурой и другими признаками воспаления. Если жёлчная колика продолжается больше 6 часов, то следует думать о холецистите.
• Прободная язва желудка имеет внезапное начало в виде сильных болей в верхней части живота. В отличие от холецистита, для прободной язвы желудка не характерна тяжёлая рвота. На обзорной рентгенографии виден воздух в поддиафрагмальном пространстве, попавший туда через отверстие в стенке желудка.
• Обострение язвенной болезни также сопровождается болями в животе. Нередко является причиной желудочно-кишечных кровотечений. О кровотечении говорит рвота т. н. «кофейной гущей», бледность кожи, частый пульс, в тяжёлых случаях — снижение артериального давления. Эндоскопия позволяет не только обнаружить источник кровотечения, но и остановить его.
• Острый панкреатит проявляется опоясывающими болями, неукротимой рвотой. Анализы обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов: амилазы в крови и диастазы в моче. На УЗИ выявляется увеличение поджелудочной железы и размытость её контуров.
• Острая кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, рвотой, вздутием живота. На обзорной рентгенографии видны вздутые петли кишечника с уровнем жидкости (т. н. «чаши Клойбера»). Подтверждает диагноз УЗИ.
• Почечная колика даёт сильные боли в пояснице, иррадиирующие в промежность и половые органы. Общий анализ мочи может выявить эритроциты, УЗИ обнаруживает камни в мочевых путях.
• Острый аппендицит при атипичном высоком расположении аппендикса — очень коварный вариант. Диагностировать его нелегко. Не зря старые профессора называли аппендицит «хамелеоном брюшной полости». Лучший метод диагностики в этой ситуации — компьютерная томография.

Питание при холецистите

В период разгара острого холецистита на 2-3 дня показано полное голодание. В стационаре питание осуществляют при помощи внутривенного введения питательных расстворов.

В период стихания воспалительных явлений начинают щадящее питание небольшими порциями: рисовый или овощной суп, овсяная каша, овощные и фруктовые пюре, запечённые яблоки, чёрствый хлеб, сухое печенье, компоты из сухофруктов, разведенный сок из свежих фруктов и т. п. Рацион расширяют постепенно.

смотрите также: Диета при хроническом холецистите

Лечение холецистита

Медикаментозное лечение

Неосложнённый холецистит достаточно хорошо поддаётся медикаментозному лечению.

Как правило, применяют комплекс препаратов различной направленности:

• Препараты для внутривенных инфузий необходимы для коррекции водно-электролитного баланса при остром холецистите.
• Антибиотики в зависимости от тяжести течения холецистита могут применяться как внутрь или внутримышечно, так и внутривенно. Используют антибиотики широкого спектра действия, охватывающего основные группы микроорганизмов, выявляемых при холецистите. Это антибиотики прежде всего пенициллинового или цефалоспоринового ряда.
• Антибактериальные препараты фторхинолонового ряда (левофлоксацин и др.), сульфаниламиды, нитрофураны, метронидазол и др. наиболее эффективны в отношении анаэробных возбудителей.
• Противорвотные средства.
• Обезболивающие и спазмолитические средства.

К сожалению, успешная ликвидация проявлений острого холецистита не устраняет предпосылок для его повторного развития. Как показывает практика, у 60% больных острый холецистит повторяется в течение года.

Хирургическое лечение

смотрите также: Холецистэктомия, или удаление жёлчного пузыря

Холецистэктомия (хирургическое удаления жёлчного пузыря) занимает ведущее место в лечении холецистита. Холецистэктомию целесообразно проводить в течение 72 часов от начала острого холецистита.

• Лапароскопическая холецистэктомия как щадящее вмешательство на протяжении последнего десятилетия пришла на смену традиционной операции через широкий разрез. Тем не менее холецистэктомия традиционным способом показана при холецистите, осложненном некрозом и перфорацией пузыря, абсцессом и др., а также при чрезмерном ожирении. В 5% начавшуюся лапароскопическую операцию при выявлении осложнений приходится завершать большой холецистэктомией.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показана при подозрении на холедохолитиаз (перекрытие камнем общего жёлчного протока) как причину холецистита. ЭРХПГ при выявлении камня в протоке позволяет сразу и удалить его. Если необходимо, холецистэктомия может быть проведена позднее при более благоприятных условиях.
• Чрескожная пункционная холецистостомия, или дренирование жёлчного пузыря — чрескожное введение в жёлчный пузырь дренажной трубки под контролем УЗИ или контрастной рентгеноскопии является временной мерой для снятия воспалительных явлений, если состояние больного не позволяет произвести удаление жёлчного пузыря.
• Эндоскопическая холецистостомия, или дренирование жёлчного пузыря под контролем УЗИ — дренирование жёлчного пузыря через жёлчные протоки из просвета двенадцатиперстной кишки во время эндоскопии. Эффективная, хотя и временная мера при нестабильном состоянии больного, однако эта методика предьявляет высокие требования к технической оснащённости.

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ: Камни желчного пузыря с другим холециститом (K80.1)

Разделы медицины: Гастроэнтерология, Хирургия

Общая информация Краткое описание Утвержден протоколом заседания

Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК№23 от 12.12.2013  

Хронический калькулезный холецистит – это воспалительное заболевание вызывающее поражение стенки желчного пузыря и моторно-тонические нарушения билиарной системы, сопровождающееся наличием желчных камней в полости желчного пузыря. ЖКХ является одним из проявлений желчнокаменной болезни.

Название протокола – Хронический калькулезный холецистит
 

Код протокола –  

Код(ы) МКБ-10 К 80.1        Камни желчного пузыря с другим холециститом

 

Сокращения ЖКБ           Желчнокаменная болезнь

ЖП             Желчный пузырь
ХП             Хронический панкреатит
ПЖ             Поджелудочная железа
МЖ            Механическая желтуха
АлТ            Аланинаминтрансфераза
АсТ            Аспартатаминотрансфераза
УЗИ           Ультразвуковое исследование
СОЭ           Скорость оседания эритроцитов
ЭРХПГ      Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭФГДС      Эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ           Электрокардиограмма
КТ              Компьютерная томография
МРТ           Магнитно-резонансная томография
ЛХЭ           Лапароскопическая холецистэктомия
ХКХ           Хронический калькулезный холецистит
ХЭ             Холецитсэктомия
ХДА           Холедоходуоденоанастомоз
 
Дата разработки протокола – 2013 г.
 
Категория пациентов – взрослые пациенты, страдающие хроническим калькулезным холециститом.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-хирурги Классификация
Клиническая классификация
По стадиям
 

Клиническая классификация По течению

—       бессимптомная (латентная)
—       симптомная

Стадия по наличию желчных камней

—       билиарный сладж (предкаменная)
—       камень(и) (каменная)*

количество камней

—       одиночный
—       множественные

локализация

—       желчный пузырь
—       желчные протоки**
 

Осложнения Холецистит:

—       острый
—       хронический

Острый холецистит:

— эмпиема желчного пузыря
— околопузырный абсцесс
— острая перфорация желчного пузыря или пузырного протока
— свищ желчного пузыря
— водянка желчного пузыря

Холангит:

—       острый
—       хронический

— механическая желтуха

— стриктуры желчных протоков и сфинктера Одди
— синдром Мириззи
— перфорация общего желчного протока
— свищ общего желчного протока
— холангиогенные абсцессы
— непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем
— билиарный панкреатит
 
*Название каменной стадии в диагноз не выносится, указываются только ее характеристики по количеству и локализации желчных камней.
**По возможности указать какие Диагностика  

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятийОсновные диагностические мероприятия —       Общий анализ крови

—       Общий анализ мочи
—       Время свертываемости капиллярной крови
—       Коагулограмма
—       Билирубин и его фракции
—       Определение АСТ
—       Определение АЛТ
—       Определение мочевины и креатинина
—       Определение общего белка и белковых фракций
—       Определение холестерина крови
—       Определение сахара крови
—       Микрореакция
—       ВИЧ
—       HbsAg, Anti-HCV
—       Копрограмма
—       Определение амилазы крови
—       Определение щелочной фосфатазы
—       Определение группы крови и Rh-фактора
—       ЭКГ
—       Обзорная рентгенография органов грудной клетки
—       УЗИ гепатодуоденальной зоны и органов брюшной полости
—       ЭФГДС
—       Осмотр терапевта
 

Дополнительные диагностические мероприятия: —       Дуоденальное зондирование

—       Компьютерная томография
—       Магниторезонансная холангиография
—       Гепатобилиосцинтиграфия
—       ЭРХПГ
—       Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого
 

Диагностические критерииЖалобы и анамнез:При билиарной диспепсии: —       снижение аппетита;

—       ощущение горечи и сухости во рту;
—       тошнота утром или после приема определенного вида пищи, иногда рвота желчью, не приносящая облегчения;
—       вздутие живота, неустойчивый стул со склонностью к запорам.

При умеренно выраженном абдоминальном болевом синдроме —       тупая ноющая боль или чувство тяжести или давления в правом верхнем квадранте живота постоянного характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, в положении на левом боку, уменьшающиеся в вынужденном положении – на правом боку с поджатыми к животу ногами.

Приступ желчной колики —       приступ возникает внезапно, на фоне полного благополучия, обычно вечером или ночью. Характеризуется резкой спастической болью, которую пациенты описывают как режущую, раздирающую или колющую. Интенсивность боли в течение нескольких минут нарастает до максимальной. Пациент мечется в постели, не может найти положения, которое облегчило бы страдание, стонет, кричит с гримасой боли на лице. Возможно развитие болевого шока. Иногда в течение приступа болезненные ощущения волнообразно меняются по интенсивности.

—       повышенной потливостью, тахикардией, тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота
—       боли в правом подреберье, чаще всего в проекции желчного пузыря или подложечной области, с типичной иррадиацией по правой половине туловища – назад и вверх – под лопатку, в ключицу и надключичную область, плечо, область шеи и челюсть. Реже боль иррадиирует влево – за грудину, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии (стенокардия С.П. Боткина, или холецистокардиальный синдром)
Продолжительность приступа желчной колики варьирует от 15 мин до 5 ч. По окончании приступа у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области печени. Боли рецидивируют с различными интервалами.
Спустя некоторое время после стихания боли, связанной с желчной коликой, могут появляться признаки механической желтухи. При неосложненной ЖКБ желтуха кратковременна. Пациенты отмечают легкую желтушность склер и кожных покровов, непродолжительное потемнение мочи и обесцвечивание кала.
 

Физикальное обследование: —       выраженные боли при пальпации  в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией вверх, в правое плечо, шею и назад под правую лопатку,

—       вздутие живота,
—       болезненность при пальпации в точке желчного пузыря.
—       умеренная тахикардия (до 100 ударов в 1 мин).
—       желтушное окрашивание кожи и склер
—       типичная картина механической желтухи: моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы.
—       при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья.
—       во время приступа или сразу после него моча становится темной (выход в кровь и мочу желчных пигментов)
—       лихорадка (до 39-40 °С) с потрясающим ознобом и потоотделением
—       ограниченное напряжение мышц в правом подреберье и резкая болезненность при пальпации этой области.
—       положительные френикус-симптом (симптом Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера и Мерфи
—       пальпируется дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря
—       при прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита
—       иногда в правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат без местных симптомов раздражения брюшины
—       симптом Щеткина-Блюмберга при перфорации желчного пузыря или при прорыве сформированного околопузырного гнойника.

Лабораторные исследования —       В общем анализе крови при остром холецистите или холангите выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

—       В общем анализе мочи при МЖ выявляются желчные пигменты.
—       При МЖ отмечается повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции
—       При явлениях печеночной недостаточности повышение уровня аминотрасфераз (АлТ и АсТ), повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия. В коагулограмме может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени
—       При вовлечении в процесс ПЖ – повышение амилазы и уровня глюкозы крови.

Инструментальные исследования УЗИ – основной метод диагностики ЖКБ.

Пероральная холецистография позволяет судить о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ).
Внутривенная холеграфия дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков.
ЭРХПГ помогает  уточнить состояние желчных протоков.
Гепатобилиосцинтиграфия позволяет заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры, оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток.
Показания для консультации специалистов:
Консультация онколога при подозрении на рак желчевыводящих протоков или головки поджелудочной железы.  Дифференциальный диагноз

Бескаменный холецистит	При неосложненной ЖКБ желчной колике не предшествуют диспепсические явления; желчная колика проходит внезапно, после чего больные сразу же испытывают не только значительное облегчение, но обычно чувствуют себя здоровыми. Печень и желчный пузырь при пальпации безболезненны, обычно не остается «температурного хвоста», нет «элементов воспаления» в дуоденальном содержимом. Большое значение имеет метод контрастной холецистографии, УЗИ.
Дискинезия желчных путей	При дискинезии желчных путей отмечается более четкая связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики; диагноз подтверждают отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.
Правосторонняя почечная колика	Характерна иррадиация боли: вверх — при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы — при почечной. Имеет значение наличие дизурических явлений при почечной колике, гематурии или эритроцитурии вслед за болевым приступом.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	Помимо анамнеза о язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж — спазмированный пилородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Панкреатит	Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание амилазы в крови или диастазы в моче.
Острый аппендицит	При подпеченочном расположении червеобразного отростка – диагностическая лапароскопия
Рак желчных путей и поджелудочной железы	Быстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие, желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное и постепенное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются, единичные или множественные камни. Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенограмме. Поможет в диагностике УЗИ, КТ, анализ крови на онкомаркеры

Лечение

Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря, удаление (или растворение) конкрементов из желчных протоков, создание условий для беспрепятственного оттока желчи Тактика лечения:Немедикаментозное лечение

Применяется при неосложненной желчнокаменной болезни.  

1)    Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций. 2)    Диета № 5Медикаментозное лечениеПероральная литолитическая терапия.1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.Эти препараты не действуют на пигментные камни, такое лечение проводят только больным с необызвествленными камнямиЛитотрипсияКритерии отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) к литотрипсии:1)    единичные и немногочисленные (2–4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря;2)    сохраненная сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря.          Противопоказания к литотрипсии:1)    множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря;2)    кальцинированные камни;3)    снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря4)    «отключенный» желчный пузырь;5)    конкременты желчных протоков и билиарная обструкция;6)    невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия);7)    беременность.         Проведение литотрипсии обычно комбинируется с применением литолитической терапии.Пациентам с острым приступом желчнокаменной болезни (печеночной коликой) назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты до исчезновения болей.3)    Папаверин (спазмолитик) по  10-20 мг; в/м, п/к или в/в;  интервал между введениями — не менее 4 ч.4)    Но-шпа (спазмолитик) по 40-80 мг в/в медленно, максимальная суточная доза — 120 мг5)    Платифиллин (спазмолитик)по 1–2 мл 0,2% раствора п/к. максимальная суточная доза 0,03 г.6)    Атропин (спазмолитик) по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки в/м, п/к или в/в; максимальная суточная доза 3 мг.7)    Баралгин (аналгетик + спазмолитик) вводят в/м или в/в (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости инъекции повторяют через 6-8 ч). Суточная доза 10 мл.8)    Анальгин по 1-2 мл 50% или 25% раствора в/м или в/в 2-3 раза в день; не более 2 г в сутки.Для усиления терапевтического действия спазмолитики можно комбинировать с аналгетиками. При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде. При наличии воспалительных процессов в желчных путях применяется антибактериальная терапия. При этом следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.         
Препараты выбора:1)    Цефтриаксон  (цефалоспорин) в/м или в/в 1-2 г/сут (максимально в сутки до 4 г) + метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.2)    Цефоперазон (цефалоспорин) в/м или в/в 2-4 г/сут (максимально в сутки до 8 г)+ метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.3)    Ампициллин/сульбактам (комбинированный пенициллин)  в/м или в/в  6 г/сут, максимальная суточная доза 12 г/сутки.4)    Амоксициллин/клавуланат (комбинированный пенициллин) в/м или в/в  3,6-4,8 г/сут ; максимальная суточная доза 6 г.         Альтернативный режим:1)    Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут2)    Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут3)    Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут4)    Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут         
Ферментные препараты          При сопутствующем хроническом панкреатите назначаются ферментные препараты (фестал, креон, панзинорм, мезим).1)    креон внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых — 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 400 тыс.ЕД/сут. При длительном применении одновременно назначают препараты железа.2)    панзинорм  внутрь по 1 таблетке во время еды 3 раза в день.3)    фестал внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды.4)    мезим внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых — 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 400 тыс.ЕД/сут.Гепатотропная терапия1)    Гепадиф внутрь взрослым назначают по 2 капсулы 2-3 раза в сутки, независимо от приема пищи, детям в возрасте 7-14 лет — по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки. Курс лечения составляет не менее 2 мес. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения повторяют 2-3 раза в год. Парентерально препарат вводят в/в капельно. Суточная доза для взрослого составляет 1 флакон. Перед введением содержимое флакона следует растворить в 400-500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы). При непереносимости глюкозы можно развести содержимое флакона в 20 мл воды для инъекций, вводить в/в медленно, струйно.2)    Гептрал внутрь, в/м, в/в. При интенсивной терапии — в первые 2-3 нед лечения назначают 400-800 мг/сут в/в (очень медленно) или в/м; порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина). Для поддерживающей терапии — внутрь 800-1600 мг/сут между приемами пищи.Другие виды лечения — нетХирургическое вмешательствоВиды оперативных вмешательств:1)    Лапароскопическая холецистэктомия2)    Холецистэктомия из минилапаротомного доступа3)    Традиционная холецистэктомия4)    Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при  наличии холангита – по Вишневскому или Керу.5)    ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией.6)    Перевязки.При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях – открытым способом. Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически.Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:-       Хронический калькулезный холецистит;-       Полипы и холестероз желчного пузыря;-       Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);-       Хронический бескаменный холецистит;-       Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА. Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части  холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и  внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация  терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья.В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная  и симптоматическая терапия.

Профилактика
Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо предусматривать:
—       полноценное обследование больных, выявление сопутствующей патологии и ее коррекцию в дооперационном периоде.
—       гепатотропная терапия в до- и послеоперационном периоде
—       адекватная антибактериальная терапия во время и после операции
—       своевременная госпитализация больных с осложненной ЖКБ
—       своевременное оперативное вмешательство при осложненной ЖКБ
—       тщательная санация брюшной полости
—       декомпрессия желчных путей при МЖ должно быть ранним и проведено по неотложным показаниям

Профилактика ЖКБ. Первичная — воздействие на факторы риска развития ЖКБ:

—       постепенное уменьшение массы тела;
—       не применять фибраты и прогестагены;
—       избегать терапии эстрогенами;
—       избегать длительных периодов голодания;
—       ограничить в рационе продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц, икру и др.), увеличить количество пищевых волокон;
—       физическая нагрузка.

Профилактика рецидивов ЖКБ (вторичная профилактика):

—       продолжить лечение после растворения камней еще в течение 3 мес.
—       воздействие на факторы риска развития ЖКБ Информация Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

Информация Список разработчиков протокола
Рахматуллин Юсупжан Якубович к.м.н., доцент кафедры общей хирургии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
 

Конфликт интересов Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.

 

Рецензенты: Оспанов О.Б. – д.м.н., президент Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов.

 
Условия пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации
  Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz»

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Что такое холецистит? Какие виды холецистита бывают? Из-за чего возникает холецистит?Какие наиболее распространенные причины холецистита известны?Насколько холецистит распространенная болезнь?Каков прогноз у пациента при появлении холецистита?Как выглядит стандартная история заболевания холециститом?Какие осложнения характерны для холецистита?Что позволяет определить первичный осмотр при подозрении на холецистит?Как проводится лабораторная диагностика холецистита и ЖКБ?Какую информацию можно получить с помощью рентгенографии брюшной полости?Какими диагностическими возможностями обладает УЗИ брюшной полости?Когда возникает необходимость в проведении КТ и МРТ?Когда проводится сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей?Что такое эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и когда она применяется?Как выполняется гистологическая диагностика холецистита?Как определяется тактика лечения холецистита?Каким образом купируют острый холецистит или обострение хронического холецистита и какие антибиотики для этого используют?Как проводится консервативное лечение неосложненной формы холецистита?Как и когда выполняется холецистэктомия?Какие виды лекарств используются при лечении холецистита?Какие антибиотики используются для лечения холецистита и его осложнений?

Что такое холецистит? Какие виды холецистита бывают?

Холецистит – это наиболее распространенное осложнение желчнокаменной болезни, возникающее вследствие закупорки пузырного протока, накопления агрессивной желчи и размножения бактерий в просвете желчного пузыря, и как результат воспаления желчного пузыря. Различают два вида холецистита: калькулезный (камни в желчном пузыре) и некалькулезный (бескаменный). Подавляющее большинство случаев холецистита относятся к первому виду и составляют около 90%, очевидно, что остальные 10% будут представлять некалькулезный холецистит.

Рис.1 Механизм развития острого холецистита

Известно, что ключевыми факторами риска развития желчнокаменной болезни являются старение, быстрый набор или потеря веса, течение беременности. Кроме того, к этой же группе факторов относят женский пол, принадлежность к определенной этнической группе или употребление наркотиков. Тем не менее, одним из определяющих факторов развития холецистита является размножение бактерий в просвете желчного пузыря, желчь в котором из-за закупорки становится благоприятной средой для этого. Так, например, с помощью лабораторной диагностики холецистита, болезнетворные бактерии выявляются в 50-75% случаев. Бывает так, что пациенты, получившие серьезные травмы или перенесшие сложную операцию, и как следствие длительное время находящиеся в вынужденном положении и на парентеральном питании имеют высокий риск заболеть бескаменным холециститом. Также провоцирующими факторами являются застой желчи, общее истощение, сепсис, длительное голодание, а также серповидно-клеточная болезнь, кардиологические осложнения, сальмонеллезная инфекция, сахарный диабет. Для пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) этот список дополняется такими заболеваниями, как цитомегаловирус, криптоспоридиоз, микроспоридиоз.

Неосложненный холецистит всегда имеет благоприятный исход и поэтому его легче прогнозировать, к тому же при нем уровень смертности соответствует нулю. Развитие различного рода осложнений, нередко требующих хирургической операции, характерно для 25-30% пациентов, при этом при развитии таких осложнений как гангрена желчного пузыря или его перфорация, прогноз становится крайне неблагоприятным. Такие пациенты нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве, в противном случае осложнение будет только развиваться далее и может привести к неблагоприятному исходу.

Боли в животе, преимущественно в верхней правой части живота или так называемом правом подреберье, могут говорить о большой доли вероятности возникновения острого холецистита. При объективном осмотре может быть выявлена лихорадка, учащенное сердцебиение, болезненность в правом подреберье или эпигастральной (надчревной) области. Иногда, вопреки всему выше сказанному, холецистит может развиваться и без наличия всех этих признаков.

Очевидно, что поздняя диагностика холецистита повышает риск летального исхода и развития осложнений, особенно это характерно для пациентов с некалькулезным холециститом. Именно у этой категории пациентов исход, а также последствия бесконтрольного течения, зависят от незамедлительного подтверждения и выбора правильной тактики лечения холецистита.

Внутривенное назначение антибиотиков, обезболивания, противовоспалительных препаратов и восстановление электролитных нарушений, возникающих из-за дисфункции желудка и ЖКТ, являются этапами начального лечения холецистита. Для купирования легких случаев неосложненного холецистита бывает достаточно назначения всего одного антибиотика широкого спектра действия, при этом возможно лечение в амбулаторных условиях, но под контролем врача поликлиники. Очень важно, чтобы пациент поддерживал тесную связь с гастроэнтерологом, у которого наблюдается, и своевременно оповещал своего врача о любых изменениях в самочувствии.
При неэффективности назначенного лечения, прогрессировании признаков холецистита решается вопрос о необходимости проведения хирургической операции по удалению желчного пузыря. Эта операция носит название холецистэктомия (латинск.: холецист – желчный пузырь; эктомия – удаление). В настоящее время золотым стандартом хирургического лечения холецистита является лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая из нескольких небольших (до 1см в диаметре) доступов на передней брюшной стенке.

Из-за чего возникает холецистит?

Как уже было сказано ранее, камни в желчном пузыре и общем пузырном протоке наблюдаются у 90% пациентов от общего числа всех больных холециститом (калькулезный холецистит), и 10 % приходится на бескаменный холецистит.

Закупорка (обструкция) пузырного протока при остром калькулезном холецистите ведет к растяжению стенок желчного пузыря, при этом желчный пузырь становится раздутым и перерастянутым, вследствие чего нарушается его кровоснабжение и лимфодренаж, что приводит к развитию ишемии и последующему некрозу его стенок. Хотя точные причины возникновения бескаменного холецистита не ясны, существует несколько теорий механизма развития холецистита. Первая из них говорит о токсическом воздействии концентрированной желчи на стенки пузыря при длительном голодании, при котором не вырабатывается холецистокинин. В результате этого не происходит должного опорожнения желчного пузыря, и жечь долгое время находится в его просвете.

Каллен и другие исследователи продемонстрировали способность эндотоксинов, вырабатываемых бактериями, вызывать некроз, кровоизлияния, отложения фибрина и слизи воспалительной природы на стенках слизистой желчного пузыря, что препятствует должному сокращению его стенок и ведет к застою желчи.

Какие наиболее распространенные причины холецистита известны?

Факторы риска развития калькулезного холецистита идентичны факторам развития желчнокаменной болезни и включают следующее:

• принадлежность к женскому полу;
• некоторые этнические группы;
• ожирение или быстрая потеря веса;
• длительная гормональная терапия;
• беременность;
• возраст.

Очень важным аспектом является потеря желчным пузырем функции сократимости, этому способствует целый ряд патологических состояний. Нормальная сократимость стенок может снижаться:

• при тяжелых и длительных заболеваниях различного генеза;
• при состояниях после операций и травм/ожогов;
• при сепсисе;
• при длительном парентеральном питании;
• при длительном голодании.

К другим причинам бескаменного холецистита относят:

• инфаркт миокарда;
• серповидно-клеточная анемия;
• инфицирование сальмонеллой;
• сахарный диабет;
• СПИД в сочетании с цитомегаловирусом, криптоспоридиозом или микроспоридиозом.

Пациенты, у которых ослаблен иммунитет, подвержены большему риску развития холецистита из-за большей вероятности присоединения инфекции и инфицирования содержимого желчного пузыря. Также существуют и идиопатические случаи.

Насколько холецистит распространенная болезнь?

По оценкам экспертов 10-20% американцев имеют камни в желчном пузыре, и у трети из этого числа пациентов может развиться острый холецистит. Холецистэктомия является самой распространенной операцией при остром холецистите. По подсчетам в год выполняется около 500000 операций.

Заболеваемость и возраст населения

Четкого физиологического объяснения роста заболеваемости острым холециститом при старении нет. Однако у мужчин пожилого возраста ясно отслеживается взаимосвязь заболеваемости с изменением андроген-эстрогенного отношения. Также исследователи полагают, что с возрастом существенно возрастает вероятность дисфункции моторики желчевыводящих путей, в том числе и моторики желчного пузыря. Кроме того, ослабевают защитные свойства слизистой и нарушается его кровоснабжение, именно по этой причине очень высока частота развития бескаменного холецистита у пациентов пожилого возраста.

Половая принадлежность

Камнями в желчном пузыре в 2-3 раза чаще страдают лица женского пола, чем мужского, что приводит к росту заболеваемости калькулезным холециститом у женщин. Прежде всего, это связано с повышением уровня прогестерона во время беременности, повышенный уровень которого способствует застою желчи и снижению интенсивности сокращения желчного пузыря. Бескаменный холецистит чаще всего наблюдается у пожилых мужчин.

Расовая предрасположенность

Распространенность холецистита находится в зависимости от расовой и этнической принадлежности. Желчнокаменная болезнь чаще всего встречается у лиц скандинавского происхождения, индейцев Пима, испаноязычного населения, в то время как менее распространена у лиц, проживающих в странах Субсахарской части Африки и в Азии. В Соединенных Штатах люди европеоидной расы имеют большую распространенность заболеваемости, чем представители негроидной расы.

Каков прогноз у пациента при появлении холецистита?

Неосложненный холецистит имеет благоприятный прогноз и очень низкую смертность. У большинства пациентов наступает полная ремиссия в течение 2-4 дней от начала лечения. Тем не менее, 25-30% больных либо нуждаются в проведении хирургической операции, либо у них развиваются осложнения. После развития таких осложнений, как гангрена, перфорация прогноз становится менее благоприятным. У пациентов с бескаменным (некалькулезным) холециститом смертность колеблется в пределах 10-50%, что значительно превышает показатели смертности у больных калькулезным холециститом. У пациентов с некалькулезным холециститом, находящихся в критическом состоянии, смертность достигает 50-60%.

Как выглядит стандартная история заболевания холециститом?

Самый распространенный симптом острого холецистита – боли в верхней части живота или правом подреберье. При распространении воспаления могут появляться признаки раздражения брюшины, такие например, как боли в межреберье, пульсирующая боль в правом плече или под лопатками. Зачастую боли в животе начинаются в подложечной области, в дальнейшем перемещаясь и локализируясь в правом подреберье. Хотя такая боль изначально описывается пациентом как колики, она становится постоянной и нарастающей практически во всех случаях. Из-за возникающей дискинезии желчных путей и интоксикации появляются тошнота и рвота, может также присоединиться лихорадка. Холецистит зачастую возникает из-за образования камней в желчном пузыре, приводящих к застою желчи, дальнейшему прорыву стенок и заражению кишечными бактериями. По течению холецистит разделяют на 2 формы: острый холецистит и хронический холецистит. Многие пациенты жалуются непосредственно на боли в области желчного пузыря. Некоторые уже знают о наличии в желчном пузыре камней, поскольку сталкиваются с такими болями не в первый раз, и ранее им уже было проведено УЗИ органов брюшной полости, на котором они были выявлены. Появление такого симптома, как желчная колика, более характерно для женщин среднего возраста. Симптомы желчнокаменной болезни практически идентичны симптомам холецистита, с той лишь разницей, что симптомы холецистита сопровождаются постоянной тяжелой болью в правом подреберье в течение больше чем 6 часов. Пациенты с бескаменным холециститом наряду со стандартными жалобами на боли в правом подреберье поступают в больницы с признаками лихорадки и сепсиса, поэтому диагноз удается поставить и без дополнительного обследования.

Рис.2 Типичные симптомы холецистита

Холецистит у пожилых людей

Течение холецистита у пожилых пациентов (особенно пациентов с сахарным диабетом) может сопровождаться весьма «смазанными» симптомами без каких-либо четких признаков холецистита. Такие симптомы холецистита, как боль и лихорадка могут вообще отсутствовать. Как результат такого течения, у пожилых пациентов холецистит часто переходит в более сложную форму и часто сопровождается развитием осложнений.

Холецистит у детей

Воспаление желчного пузыря у детей тоже может протекать без многих классических симптомов холецистита. Дети с такими заболеваниями, как серповидная анемия, врожденные аномалии желчных протоков или просто после длительного лечения, имеют высокий риск заболеть холециститом.

Какие осложнения характерны для холецистита?

Из всех осложнений, наибольшую опасность представляют гангрена и разрыв желчного пузыря, при которых распространение бактерий из закупоренного желчного пузыря приводит к воспалению брюшной полости (перитониту) и сепсису внутренних органов. Обычно пациенты с острым холециститом, сопровождающимся сепсисом, в качестве симптомов имеют повышенную температуру и лейкоз. В редких случаях большие камни из желчного пузыря полностью прорывают стенку и мигрируют в свободную брюшную полость, поддерживая там воспаление.

Нередко крупные камни могут из вне сдавливать 12-перстную кишку и формирующийся на фоне острого холецистита воспалительный инфильтрат может приводить к кишечной непроходимости (дуоденальной непроходимости). В таких случаях даже при своевременном лечении высока вероятность неблагоприятного летального исхода.

Эмфизематозный холецистит появляется приблизительно в 1% случаев и отличается присутствием газа в стенке желчного пузыря, это связано с размножением газовырабатывающих бактерий, таких как кишечная палочка, клостридия перфрингенс и клебсиелла. Чаще всего это осложнение появляется у пациентов с сахарным диабетом, преобладает у мужчин и имеет бескаменную форму примерно в 28% случаев. Диагноз в таких случаях ставится исходя из данных, полученных при обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Из-за высокого риска возникновения гангрены и частой летальности при тяжелых формах холецистита нужно проводить экстренную холецистэктомию и назначать антибиотики.

Что позволяет определить первичный осмотр при подозрении на холецистит?

При физикальном (объективном) обследовании больного могут быть выявлены следующие симптомы холецистита: тахикардия, желтуха (в 15 % случаев), лихорадка, резкая боль и задержка дыхания при надавливании пальцами на область правого подреберья (так называемый симптом Мерфи). Симптом Мерфи встречается у 30-40% пациентов. Еще одним симптомом, характерным для воспаления желчного пузыря является симптом Ортнера (Грекова). Он характеризуется усилением болей в правом подреберье при поколачивании по реберной дуге, при этом обязательно проводится сравнение с левым подреберьем. Тем не менее, отсутствие данных признаков не исключает диагноза холецистит.

Рис.3 Желчная колика

Многие пациенты обращаются с жалобами на диффузные боли в области эпигастрия и не испытывают резкой боли при надавливании на область правого подреберья. Пациенты с хроническим холециститом из-за наличия вторичного фиброза стенок желчного пузыря не испытывают сильных болей. У пациентов пожилого возраста и диабетиков типичные симптомы холецистита могут вообще отсутствовать.

Задержка в постановке правильного диагноза ведет к увеличению осложнений и как следствие к увеличению смертности. Это особенно актуально для пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). Диагноз должен быть поставлен быстро и оперативно, чтобы предотвратить все возможные осложнения.

Беременные должны подвергаться полному обследованию, потому как осложнения могут причинить серьезный вред как матери, так и ребенку.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с:

• аневризмой брюшной аорты;
• аппендицитом;
• острой мезентериальной ишемией кишечника;
• хронической мезентериальной ишемией;
• желчной коликой;
• желчнокаменной болезнью;
• холангиокарциномой;
• холангитом;
• раком желчного пузыря;
• мукоцеле или эмпиема желчного пузыря;
• опухолями желчного пузыря;
• панкреатитом;
• язвами желудка;
• острым гастритом;
• острым пиелонефритом;
• холедохолитиазом.

Для постановки точного диагноза обычно пользуются следующими методами диагностики: лабораторные анализы, рентгенография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), эндоскопия, компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия желчевыводящих путей, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Как проводится лабораторная диагностика холецистита и ЖКБ?

Тесты, проводимые в лабораториях необходимы с целью выявления косвенных признаков и определения степени воспаления желчного пузыря:

• анализ уровня лейкоцитов и состава их морфологических форм (сдвиг лейкоцитарной формулы влево может быть признаком холецистита);
• при холецистите может наблюдаться повышение уровня некоторых ферментов, в частности, амилазы и липазы (по этим показателям врач может определить наличие/отсутствие панкреатита);
• примерно у четверти пациентов, заболевших холециститом, выявляется завышенный уровень такого показателя, как щелочная фосфатаза (здесь важно провести своевременную оценку уровня билирубина). Повышение щелочной фосфатазы обычно говорит о повышении гидравлического давления в желчевыводящих путях и может косвенно указывать на наличие препятствия в желчных путях в виде камня или органического сужения (например, стриктуры);
• отсутствие гепатита должно быть подтверждено определением уровней ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), являющихся отображением ферментативной активности клеток печени и увеличивающихся при разрушении печеночных клеток в результате гепатита.

Кроме того, всем пациентам рекомендуется сдавать мочу (с целью проведения общего анализа биоматериала и исключения урологической патологии), а женщинам детородного возраста необходимо исключить наличие беременности.

При введении в организм пациента специальных радиофармпрепаратов и проведении сцинтиграфии гепатобилиарной системы происходит максимально точное изучение всех анализируемых показателей, что позволяет подтвердить или опровергнуть наличие острого холецистита.

Прямой причинно-следственной связи между отклонением лабораторных анализов и наличием холецистита выявлено не было, то есть перечисленные выше признаки можно считать лишь косвенными (например, лейкоцитоз наблюдается лишь в 60% случаев).

Диагностика холецистита проводится по определенному алгоритмы и для использования того или иного метода диагностики существуют свои показания, противопоказания, возможности и недостатки:

• первостепенное значение имеет проведение УЗИ брюшной полости (это наиболее простой и важный метод визуализации), при недостаточности полученных данных проводится сцинтиграфия;
• с целью выявления возможных осложнений холецистита проводится компьютерная томография (КТ).
• если острый холецистит сопровождается сильными болезненными ощущениями, не характерными для данного заболевания, КТ проводится с использованием контраста. Тогда исследование носит названием КТ с контрастированием или КТ-ангиография;
• еще более глубокий метод визуализации, используемый в самых тяжелых или сомнительных случаях – магнито-резонансная томография (МРТ);
• еще одно показание для МРТ – беременность у женщин (во избежание негативного воздействия радиации на плод);
• контрастное усиление не рекомендовано к использованию, если польза от него не превышает рисков, сопровождающих его применение.

Какую информацию можно получить с помощью рентгенографии брюшной полости?

Чтобы обнаружить камни в желчном пузыре раньше применяли рентгенографию. Без введения контрастного вещества данный способ диагностики дает результат в 10 – 15 %, что естественно не сопоставимо с информативностью других методов диагностики ЖКБ.
Тем не менее, рентгенография бывает весьма полезной при проведении дифференциальной диагностики или при выявлении осложненных форм острого холецистита. Если в поддиафрагмальном пространстве обнаружен воздух, это является показателем особенностей течения болезни, ведь в норме его в желчных путях быть не должно. Газы в желчном пузыре или в протоках свидетельствуют об эмфизематозном холецистите. Их появление обусловлено деятельностью анаэробных стрептококков или прочих бактерий, способных производить газ, например, кишечной палочки или клостридии. Эмфизематозный холецистит характерен для пациентов мужского пола, страдающих сахарным диабетом. Данная разновидность заболевания считается крайне опасной, так как нередко заканчивается летальным исходом.

Рис.4 Рентген при эмфизематозном холецистите

Кроме того, с помощью рентгенографии можно заподозрить прободение любого полого органа желудочно-кишечного тракта, что может существенно изменить тактику лечения холецистита.

Диффузное кальцинирование желчного пузыря, которое также может быть хорошо видно на рентгене, чаще всего является маркером онкологического поражения. Хотя встречаются случаи, когда частичная кальцификация желчного пузыря никак не связана с раком.
Другие данные, полученные в ходе рентгенологического исследования, могут информировать о состоянии почек, легких или кишечника.

Какими диагностическими возможностями обладает УЗИ брюшной полости?

УЗИ брюшной полости помогает с большой долей точности обнаружить воспаление в желчном пузыре (острый или хронический холецистит), а также показывает наличие камней в органе, если их диаметр превышает 2 мм. Такие образования обнаруживаются в 95 % случаев. Поскольку при обследовании специалисты используют правый верхний квадрант живота, саму процедуру УЗИ желчного пузыря так и называют.

Рис.5 УЗИ желчного пузыря

При этом медицинские эксперты выявляют особенности структуры органа. Если обнаруживается жидкость, утолщение стенок свыше 4 мм, ультразвуковой признак Мерфи то речь идет об узи-признаках острого холецистита. Наличие камней в данной области позволяет подтвердить диагноз.

Для проведения исследования необходима оптимальная специальная подготовка. Голодать надо не менее 8 часов, так как камни проще обнаружить, если и в желчном пузыре скопилась желчь и хорошо растянула его. Но если речь идет об остром холецистите, то времени на подготовку пациента нет, и врач-радиолог для установления достоверного диагноза может использовать различные приемы и способы, улучшающие визуализиацию желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Когда возникает необходимость в проведении КТ и МРТ?

Точность и чувствительность КТ и МРТ при диагностике острого холецистита составляет больше 95%. Данные способы имеют преимущество в отличие от метода ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) в том, что они неинвазивны, однако проигрывают в отсутствии оказания непосредственного терапевтического эффекта, например незамедлительного проведения такой лечебной процедуры как папиллосфинктеротомии. КТ и МРТ могут быть полезны для изучения состояния окружающих тканей, когда возникают затруднения в постановке диагноза.

Рис.6 МРТ желчных путей (МР-холангиография)

Следующие результаты наводят на подозрение наличия холецистита: утолщение стенок пузыря более 4 мм, наличие перихолецистической жидкости, наличие субсерозного отека при отсутствии асцита, интрамуральный газ (газ в стенке желчного пузыря и протоков), наличие отшелушенных клеток слизистой оболочки.

Рис.7 КТ желчного пузыря

Когда проводится сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей?

Гепатобилиарная сцинтиграфия (HBS) — один из самых точных тестов диагностики некалькулезного (бескаменного) холецистита. Чувствительность и эффективность метода составляет 91%-100% и 85-95% соответственно. Обычное исследование желчного пузыря, единого желчного протока, тонкого кишечника длится около 30-45 минут. Если пузырь плохо визуализируется, введение морфина поможет повысить точность исследования из-за спазма (сжатия) сфинктера Одди, поскольку спазм сфинктера приводит к лучшему наполнению желчного пузыря радиофармпрепаратом, что улучшает визуализацию. Применение морфина также уменьшает количество ложноположительных результатов при сканировании больных в критическом состоянии.

Что такое ЭРХПГ и когда она применяется?

ЭРХПГ – это метод диагностики, позволяющий визуально оценить состояние желчных протоков и подтвердить/опровергнуть наличие камней в желчном пузыре, если у пациента имеются характерные признаки желчнокаменной болезни. Исследования, проведенные в Sahai, выявили тот факт, что процедура ЭРХПГ более предпочтительна для диагностики, нежели интраоперационная холангиография и эндоскопическая ультрасонография, пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

Рис.8 Эндоскопическая ретроградная панкеатикохолангиография

К недостаткам ЭРХПГ следует отнести:

• необходимость наличия квалифицированного специалиста
• возможные осложнения в виде панкреатита, что встречается в 3-5% случаев
• высокая стоимость диагностики

Как выполняется гистологическая диагностика холецистита?

После удаления желчного пузыря обычно производится детальная гистологическая диагностика и подтверждение характера заболевания. На ранней стадии заболевания в стенке желчного пузыря наблюдаются отек и венозный застой. Острый холецистит сказывается из гистологической картины хронического холецистита, сопровождающейся появлением признаков острого воспаления. Также может присутствовать уплощение слизистой оболочки, фиброз, появление клеток, характерных для хронического воспаления, появление в стенке нейтрофилов или слизистые грыжи, которые возникают в результате увеличения гидростатического давления и встречаются в 56% случаях. В запущенных случаях у пациентов встречаются гистологические признаки некроза стенки, характерные для перфорации или гангрены.

Как определяется тактика лечения холецистита?

Лечение холецистита зависит от характера течения болезни и от наличия осложнений. Если осложнений не произошло, то лечение проводят в амбулаторных условиях под бдительным контролем самочувствия пациента. При осложнениях потребуется выполнение хирургической операции — холецистэктомии. При распространении инфекции и появлении ее клинических признаков назначаются антибиотики. В большинстве случаев окончательным и радикальным методом лечения является удаление желчного пузыря, при этом оптимально перевести острый холецистит в хроническую форму, и оперировать в так называемом «холодном» периоде. В ряде случаев хирургам приходится удалять желчный пузырь и при остром холецистите, поскольку он уже имеет осложненное течение. У ослабленных пациентов, когда выполнение радикального удаления желчного пузыря не возможно из-за риска неблагоприятного исхода, хирург может выполнить дренирующие вмешательства, чем добивается стихания воспаления. При подозрении на наличие камней в желчных протоках (холедохолитиаз) к лечению может быть добавлено проведение ЭРХПГ. Если с холециститом удается справиться без осложнений и явления воспаления стихают, то пациентам потребуется диета с низким содержанием жира, которая соблюдается до момента проведения операции.

Каким образом купируют острый холецистит или обострение хронического холецистита и какие антибиотики для этого используют?
Лечение острого холецистита включает в себя следующий спектр мероприятий: ограничение активности кишечника, коррекция электролитных нарушений, внутривенное питание, обезболивание и прием внутривенных антибиотиков. При легкой форме острого холецистита назначают прием антибиотиков широкого спектра действия. Вот некоторые из этих препаратов:

• препарат тазобактам с дозировкой 4,5 г каждые 8 часов, сульбактам или меропенем по 1 г каждые 8 часов. При тяжелом течении заболевания, которые угрожают жизни больного, назначают циластатин 500 мг внутривенно.
• альтернативное лечение включает в себя препараты третьего поколения, это цефалоспорины и метранидозол.
• с развитием холецистита в организме могут присутствовать такие бактерии, как кишечная палочка, энтерококк (Enterococcus) и псевдомонада (Pseudomonasspecies).
• для купирования рвоты применяют противорвотные препараты и назогастральный зонд.
• при прогрессировании острого холецистита и высоком риске развития перфорации и гангрене, необходима ранняя диагностика и экстренная холецситэктомия.
• если есть подозрения на инфекцию желчных путей, то лечение включает в себя восстановление стабильной гемодинамики и терапию антибиотиками, чтобы устранить инфекцию кишечной флоры анаэробами.
• также показано проведение ежедневной стимуляции желчного пузыря с помощью внутривенного введения препаратов холецистокинина. Это предотвращает образование осадков в желчном пузыре.

Как проводится консервативное лечение неосложненной формы холецистита?

Холецистит без осложнений лечат амбулаторно с помощью антибиотиков и анальгетиков. Состояния, при которых назначают амбулаторное лечение и что туда входит:

• УЗИ брюшной полости не выявило признаков обструкции желчного протока.
• лихорадочные состояния.
• отсутствуют такие критерии запрета лечения, как беременность, пожилой возраст, ослабленный иммунитет.
• назначается правильное обезболивание.
• при необходимости всегда существует возможность транспортировки пациента в медицинское учреждение.

Препараты, применяемые в лечении острого холецистита

• В профилактических мерах больному назначают антибиотик левофлоксацин по 500 мг внутрь один раз за сутки, а также препарат метронидазол по 500 мг внутрь. Эти медикаменты обеспечат защиту оболочки протоков от распространения различных микроорганизмов.
• Назначаются противорвотные препараты, это прометазин или прохлорперазин, которые способны контролировать тошноту и потерю электролитов и жидкости вместе с рвотой.
• Врач назначает анальгетики разного типа действия, чаще это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), нередко для этих целей используются оксидон с ацетаминофеном (Percocet) или же оксикодон с ацетаминофеном (Vicodin).

Как и когда выполняется холецистэктомия?

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время признана золотым стандартом в оперативном лечении холецистита. Как показывают исследования, выполнение лапароскопической холецистэктомии приводит к сокращению срока нахождения в стационаре, при этом не имея существенной разницы по количеству осложнений по сравнению с ее открытым вариантом вмешательства. Согласно критериям американского колледжа радиологии (ACR) от 2010 года лапароскопическая холецистэктомия является основным видом лечения острого холецистита.

Рис.9 Этапы лапароскопической холецистэктомии

В 2010 году в руководстве по клиническому применению лапароскопической хирургии желчных путей общества хирургов Америки, специализирующихся на желудочно-кишечных и эндоскопических операциях, были опубликованы подробные советы относительно принятия решения о выполнении операции, ее ходе и оказания послеоперационной помощи.

В нем перечислены следующие советы:

• применение антибиотиков перед началом операции с целью антибиотикопрофилактики следует использовать только для снижения вероятности инфицирования ран у пациентов с высоким риском появления данного осложнения, ограничиваться введением одной дозы перед операцией;
• интраоперационная холангиография способствует улучшению выявления повреждений и уменьшению риска травмы желчных протоков;
• при травмировании желчных путей необходимо пригласить для продолжения операции опытного хирурга, прежде чем выполнять любую гепатобилиарную пластику, если у основного хирурга нет опыта операций по реконструкции желчных путей.

Уилсон с соавторами использовали аналитическое моделирование для сравнения эффективности затрат и качества жизни (QALYs) при выполнении лапароскопической холецистэктомии на ранних сроках и отсроченной лапароскопической холецистэктомии, и нашли, что в среднем холецистэктомия на ранних сроках является более дешевой и сопровождается лучшими результатами относительно улучшения качества жизни (0,05QALYs на пациента), чем при отсроченная холецистэктомия.

Раннее выполнение операции (в течение 72 часов с момента поступления в стационар и появления первых симптомов) имеет преимущество по медицинским и социально-экономическим причинам и более подходит для оперирования пациентов специалистами, имеющими достаточное количество опыта в лапароскопической холецистэктомии. Экстренную холецистэктомию или холецистостомию, как правило, используют в сложных случаях при наличии у пациента гангрены или перфорации.

Как показало одно из исследований, при выполнении компьютерной томографии за 72 часа до начала операции, позволяет раньше выявить острый гангренозный холецистит. Сопровождающийся гангренозными изменениями стенки острый холецистит достоверно коррелирует с нарушениями перфузии стенки желчного пузыря, перихолецистическим напряжением и бескаменным характером болезни, то есть признаками, которые лучше выявляются при проведении КТ, по сравнению с УЗИ брюшной полости.

При плановом проведении лапароскопической холецистэктомии вероятность перехода от лапароскопической процедуры к открытому хирургическому вмешательству составляет примерно 5%. Вероятность перехода к экстренной холецистэктомии при наличии перфорации или гангрены может достигать 30%.

Хотя раньше считалось, что выполнение лапароскопической холецистэктомии беременным женщинам считается безопасным только в период второго триместра беременности, в настоящее время принято, что она может быть успешно выполнена в любом периоде беременности.

К противопоказаниям проведения лапароскопической холецистэктомии относится:

• наличие высокого риска для проведения общей анестезии;
• патологическое ожирение;
• признаки перфорации желчного пузыря: абсцесс, перитонит, образование свища;
• наличие гигантских камней в желчном пузыре или подозрение на новообразования;
• последняя стадия заболеваний печени, при которой имеется портальная гипертензия и тяжелая коагулопатия.

В руководстве Американского общества абдоминальных и эндоскопических хирургов (SAGES), выпущенном в 2010 году, к перечисленным противопоказаниям добавлены септический шок при холангите, острый панкреатит, недостаток необходимого оборудования, хирургического опыта и наличие предыдущего абдоминального хирургического вмешательства, препятствующего выполнению процедуры.

Чрескожное дренирование

Данную процедуру целесообразно проводить в случае наличия высокого операционного или анестезиологического риска. Чрескожная холецистостомия, проводимая с использованием специальных дренажных трубок и под контролем УЗИ, в сочетании с введением антибиотиков дает стойкий положительный эффект. Согласно результатам исследований, чрескожное чреспеченочное дренирование может заменить аналогичные процедуры и с успехом применяться в лечении холецистита у большинства пациентов. Однако некоторые специалисты утверждают, что данная манипуляция – это всего лишь выжидательная мера, к которой прибегают на тех этапах, когда невозможно провести полноценную холецистэктомию.

Эндоскопическое лечение

Эндоскопический метод применяют и для диагностики, и для проведения лечебных процедур.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) применяется для визуального анализа состояния желчных протоков пациента, а также для удаления камней, мигрировавших в общий желчный проток (холедох). Во время этой процедуры также возможно выполнение хирургического рассечения электроножем дистальной порции холедоха в области Фаттерова соска и сфинктера Одди (область, где происходит слияние холедоха и панкреатического протока и их сообщение с 12-перстной кишкой). Такая процедура носит название папилотомии или папиллосфинктеротомии и направлена она на увеличение диаметра и улучшение дренирующей функции.

Эндоскопическая трансмуральная холецистостомия под контролем УЗИ

По данным последних исследований данная манипуляция может результативно применяться для лечения пациентов, страдающих острым холециститом, причем независимо от стадии. Такую процедуру проводят как начальную терапию, на промежуточной стадии и в завершении лечения, если больному невозможно сделать немедленную холецистэктомию по причине высокого риска самого вмешательства.

Эндоскопическое дренирование желчного пузыря

Обследование состояния 35 пациентов, прошедших эндоскопическое дренирование желчного пузыря при лечении острого холецистита, показало, что вмешательство было успешным в техническом плане у 29 больных. По истечении 3-дневного срока можно было констатировать клиническую успешность у 24 из них. К таким результатам пришла группа ученых под руководством Матигнени. Четверо пациентов скончались в продолжение трех дней после проведенного вмешательства. Причина: септическое осложнение. Пятый пациент случайно удалил дренажную трубку спустя сутки после операции. При анализе состояния 21 пациента через полтора года после операции (средний показатель – 17 месяцев) было выявлено, что четверо пациентов перенесли рецидив. Из них у 2-х проявился острый холецистит, а у 2-х – билиарные боли. Отсюда ученые пришли к выводу, что проведение эндоскопического дренирования данного органа дает хороший положительный эффект, но он носит временный характер.

Какие виды лекарств используются при лечении холецистита?

Медикаментозное лечение используется для предотвращения развития заболевания и для минимизации осложнений. Для лечения холецистита применяют антибиотики, противорвотные препараты и средства, обладающие обезболивающим действием.

Противорвотные средства

Зачастую пациенты с холециститом испытывают приступы тошноты и рвоты. Применения противорвотных средств помогает улучшить самочувствие пациента, а также предотвратить потерю жидкости и электролитных нарушений.

Прометазин (Фенегран, Промезеган, Фенадоз)

Прометазин применяют для симптоматического лечения тошноты вестибулярного характера. Это антидопаминовое средство эффективное при лечении рвоты. Оно блокирует постсинаптические, дофаминергические и мезолимбические рецепторы мозга и уменьшает стимулы к мозговому стволу ретикулярной системы.

Прохлорперазин (Компазин) 

Применение прохлорперазина может облегчить тошноту и рвоту путем блокировки постсинаптических, мезамболических рецепторов допамина, вызова антихолинергического эффекта, активирующего регуляторную систему. В дополнение к противорвотным эффектам этот препарат имеет преимущество, увеличивая гипоксичность дыхательной реакции, действуя в качестве дыхательного стимулятора на большой высоте.

Анальгетики

Боль является характерным симптомом холецистита. Классическое учение говорит о том, что не стоит применять морфин из-за увеличения тонуса сфинктера Одди, поскольку его спазм может вызвать серьезный острый панкреатит, вплоть до деструкции поджелудочной железы или так называемого деструктивного панкреатита (панкреанекроза). В данном случае стоит применить гидроморфин. Он способен обеспечить безопасное обезболивание без воздействия на сфинктер Одди.

Меперидин (Димерол)

Меперидин является препаратом для купирования боли. Этот анальгетик аналогичен некоторым действиям морфина. Его применение может привести к уменьшению спазмов гладкой мускулатуры, снизить кашель, депрессивное состояние в отличие от обезболивающей дозы морфия.

Гидрокодон и Ацетаминофен (Викодин, Лортаб 5/500, Лорсент-HD)

Это комбинация лекарств показана для снятия умеренной и сильной боли. Каждая доза содержит 5 мг гидрокодона и 500 мг ацетаминофена.

Оксикодон и Ацетаминофен (Перкоцет, Тилокс, Роксицет)

Это комбинация препаратов показана для снятия умеренной и сильной боли. Каждая доза содержит 5 мг оксикодона и 325 мг ацетаминофена.

Какие антибиотики используются для лечения холецистита и его осложнений?

Антибактериальная терапия при лечении холецистита должна обеспечивать полную защиту против действия наиболее распространенных микроорганизмов, в том числе кишечной палочки, бактероидов фрагилис, клебсиеллы, псевдомонад, энтерококков.
По рекомендации Сэнфорда (медицинского справочника) лечение холецистита должно включать в себя: ампициллин/сульбактам + пиперациллин/тазобактам — если нет угрозы для жизни пациента; в угрожающих условиях для жизни — имипенем/циластатин или меропенем. Альтернативная терапия может быть представлена метронидазолом и цефалоспоринами третьего поколения, ципрофлоксацином или азтреонамом.

Ципрофлоксацин (Ципро)

Ципрофлоксацин относится к группе фторхинолонов, которые ингибируют синтез ДНК бактерий и, следовательно, их рост путем ингибирования (блокирование) ДНК-гиразы и топоизомеразы, которые необходимы для репликации, транскрипции и возобновления генетического материала. Фторхинолоны обладают широкой активностью против грамположительных (грам+) и грамотрицательных (грам-) аэробных микроорганизмов, но не против анаэробных бактерий.

Меропенем (Merrem — Меррем)

Меропенем относится к группе карбапенемов, которые ингибируют процессы синтеза клеточной стенки. Он эффективен в отношении большинства грам+ и грам- бактерий. Его активность немного выше в отношении грамотрицательных и немного ниже в отношении стрептококков и стафилококков по сравнению с имипенемом.

Имипенем и циластатин (Примаксин — Primaxin)

Данная комбинация препаратов используется для лечения большого спектра инфекций, при которых другие препараты бессильны или имеются противопоказания из-за потенциальной токсичности этих средств.

Пиперациллин и тазобактам (Зосин — Zosyn)

Эта комбинация – группа пенициллин плюс ингибитор β-лактамаз. Они подавляют биосинтез клеточной стенки и эффективны при большой обсемененности микроорганизмами.

Ампициллин и сульбактам (Унасин — Unasyn)

Эта комбинация – группа ампициллин ингибитор β-лактамаз. Их действие направлено против эпидермальной и кишечной флоры, анаэробов. Однако они не эффективны против внутрибольничной (внутригоспитальной) инфекции.

Метронидазол

Метронидазол – препарат противомикробного действия, имеющий циклическую структуру. Он подавляет анаэробные микроорганизмы, а также простейшие, кроме бактерии рода Clostridium difficile. Данное средство применяют в сочетании с другими антимикробными препаратами.

Левофлоксацин

Левофлоксацин – фторхинолон, который принято использовать для борьбы с инфекционными поражениями. Результативно его используют для лечения синегнойной инфекции, а также прочих инфекций, вызванных чувствительными штаммами микроорганизмов, которые имеют устойчивость к ряду лекарственных средств. Сочетание левофлоксацина и метронидазола дает эффективный результат при лечении холецистита неосложненной формы (левофлоксацин принимают по 500 мг ежедневно, а дозировка метронидазола определяется врачом).

Азтреонам

Азтреонам – антибиотик, относящийся к группе монобактамов (не бета-лактамов), имеет довольно узкий спектр действия. Его действие основывается на подавляющем воздействии на рост бактерий и активном противодействии синтезу их клеток. Препарат применяют при борьбе с грамотрицательными бактериями, его влияния на грамположительные микроорганизмы ограничено. Анаэробные бактерии практически не подвержены его воздействию. Азтреонам можно использовать при лечении тяжелых случаев острого холецистита, если у пациентов аллергия на пенициллины, цефалоспорины.

Цефтриаксон

Цефтриаксон — это цефалоспорин третьего поколения. Препарат наделен широким спектром действия, используется против грамотрицательных бактерий. Его активность против грамположительных микроорганизмов снижена, а против резистентных – повышена. Его способность связываться с пенициллин-связывающими белками (как одним, так и несколькими) дает возможность подавляюще воздействовать на синтез стенки клеток микроорганизмов, чувствительных к данному препарату. Его противомикробный эффект основан на способности препятствовать синтезу пептогликана, который является основным компонентом стенки клеток бактерий. В итоге лизирование бактерий становится результатом постоянной активности аутолитических ферментов клеточной стенки в тот период, когда возможность их объединения исключена.

Цефотаксим

Цефотаксим, относящийся к цефалоспоринам третьего поколения, характеризуется широким спектром воздействия на многие грамотрицательные микроорганизмы и увеличенной активностью против многих резистентных организмов. Эффективность его влияния на грамположительные организмы снижена.

Цефтадизим

Цефтадизим является цефалоспорином третьего поколения. Он известен широким спектром действия. Официально подтверждена его высокая активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая псевдомонад, его влияние на грамположительные организмы невысокая. Против резистентных микроорганизмов действует активно. Ограничивает рост бактерий, связываясь с пенициллин-связывающими белками, как одним, так и с группой. Это приводит к подавлению заключительного этапа транспептидации синтеза пептидогликана при стандартном синтезе клеточной стенки, таким способом подавляется её биосинтез.