Мочекаменная болезнь шпаргалка скорой помощи

Образец оформления карты вызова больного с почечной коликой Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. — интенсивность (чаще выраженная), — характер (приступообразные, волнообразные, интенсивные ноющие), — локализация (в поясничной области на стороне поражения), — иррадиация (в правое подреберье, околопупочную область, внутреннюю поверхность бедра, половые органы, — может отмечаться гематурия; — могут отмечаться: потливость, тошнота и рвота на высоте болевого синдрома. – время возникновения болевого синдрома, — начало заболевания (чаще внезапное на фоне благополучия), — динамика развития симптомов, — реакция на изменение положения тела (положение тела не изменяет интенсивность боли), – что и когда принимал пациент для устранения симптоматики, доза препаратов,  эффект от терапии, (прием спазмолитиков уменьшает или купирует боль), – наличие подтвержденной мочекаменной болезни и наблюдение у уролога поликлиники (или отсутствие МКБ в анамнезе), постоянный или курсовой прием лекарственных препаратов по данному заболеванию (перечислить лекарственные препараты), — хронические заболевания, Аллергологический анамнез; У женщин — гинекологический анамнез; При повышенной температуре – эпидемиологический анамнез. В объективных данных должно быть отражено:   – тяжесть состояния (на момент приступа – средней степени тяжести) –  АД (как правило повышено во время приступа), Ps – как правило тахикардия; — температура (при обычной почечной колике в пределах нормы, при остром блоке почки – лихорадка, с потрясающим ознобом) –  рвота (указать количество раз, чем) — поведение больного (на высоте приступа – беспокойное, больной не может найти положение, чтобы облегчить боль) — мочеполовая система: мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная, (или примесь крови – соответственно тактика при гематурии). — симптом поколачивания: положительный с соответствующей стороны Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады). После терапии указать эффект, включая динамику жалоб и показателей гемодинамики. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики во время транспортировки и при передаче больного в приемном отделении. «Почечная колика. Мочекаменная болезнь». (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей. Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но-шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Вызвана бригада СМП. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, tо 36,8оС, — АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин. — живот мягкий, безболезненный, — рвота однократно, съеденной пищей, — мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей, — симптом поколачивания: положительный справа. Терапия проводится в соответствии с Алгоритмами. Указать эффект от терапии (после каждого из этапов): тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД. В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика болевого синдрома, данные гемодинамики  (пульс, ЧСС,  АД), ЧДД при  транспортировке и передаче больного в приемном отделении. Пример описания анамнеза при почечной колике  без  мочекаменной болезни в анамнезе:
Анамнез: со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз, нефролитиаз) — это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением в организме водно-солевого обмена и местными изменениями в мочевыделительной системе: образованием камней (конкрементов) в почках, мочевом пузыре, уретре.

Чаще встречается в среднем возрасте одинаково часто у мужчин и у женщин.

Классификация:

1. Односторонние, чаще в правой почке или в обеих почках в 15-20%.

2. По размеру – от песчинки до куриного яйца.

3. Коралловидные – заполняют всю чашечно-лоханочную область в виде слепка.

4. По количеству: единичные или множественные.

5. По составу:

— содержа­щие соли кальция (фосфаты, оксалаты, карбонаты), 65-75%;

— кам­ни мочевой кислоты (ураты), 5-15%;

— смешанные камни, 5-15%;

— прочие (цистиновые, белковые, холестериновые), 5%.

Этиология:

— жесткая питьевая вода,

— особенности питания (определенный набор продуктов для различных камней, чаще

растительная, молочная или мясная пища, прием алкоголя),

— сухой и жаркий климат,

— инфекции МВП,

— обменные заболевания, заболевания эндокринных желез,

— лекарственные препараты: сульфаниламидные, тетрациклины.

Клиническая картина.

1. Течение может быть латентное, камни случайно выявляются на УЗИ.

2. Боль тупая в поясничной области постоянная или рецидивирующая, дизурия.

3. Приступ почечной колики.

Почечная колика – это болевой синдром в урологии, возникающий при остром нарушении оттока мочи из-за обтурации (закупорки) верхних мочевых путей камнем, сгустком крови, слизи или гноя.

Приступ почечной колики на­чинается всегда внезапно, может быть связан с провоцирующими факторами или возникнуть без видимых причин, днем или ночью, в покое или при движении.

Провоцирующие факторы:

1. Физическое напряжение, ходьба.

2. Тряская езда.

3. Обильный прием жидкости.

Симптомы:

Острая режущая, рвущая боль в области почки или мочеточника с иррадиацией в низ живота, паховую об­ласть, бедро и в наружные половые органы (яичко и головку полового члена у мужчин, в по­ловые губы у женщин). Боль очень интенсивная, не уменьшается при изменении положения. В результате мучительных болей больные непрерывно меняют положение, иногда стонут и даже кричат.

Боль сопровождается дизурией — учащенным и болезненным мочеис­пусканием.

Пациенты жалуются на тош­ноту, задержку стула и газов, вздутие живота.

При пальпации живот незначительно напряжен, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный, иногда пальпируется почка.

Симптом Пастернацкого положительный на стороне колики. Моча при осмотре мутная с призна­ками гематурии.

Температура нормальная.

Характерный симптом болезни — отхождение с мочой конк­ремента. Состояние больного улучшается пос­ле отхождения камня из мочеточника.

Почечную колику необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатито, кишечной непроходимостью, воспалением придатков матки.

Осложнениями мочекаменной болезни являются:

— артериальная гипертензия,

— гидронефроз (расширение лоханки и чашечек вследствие затруднения оттока мочи из почки),

— пиелонефрит,

— почечная недостаточность.

Алгоритм первой доврачебной помощи при почечной колике:

1. Немедикаментозное купирование прступа при оказании первой помощи:

— применение сухого тепла (грелки, нагретый песок) на поясницу или горячие ванны температуры 40-42º в течение 30-40 минут.

2. Ввести спазмолитики:

— баралгин 5 мл внутривенно более эффективно или внутримышечно;

— 1 мл 0,1 % раствора атропина или платифиллин 0,2% 1 мл подкожно (противопоказаны при глаукоме и аденоме предстательной железы),

— папаверин 2% 2-4 мл или но-шпа 2% 2-4 мл в/в или в/м.

Или ввести обезболивающие:

— 50 % раствор анальгина 5 мл внутривенно или внутримышечно,

— при выраженном болевом синдроме и твердой уверенности в диагнозе наркотические анальгетики: промедол 1% 1 мл или омнопон 2% 1 мл подкожно.

3. Контроль состояния и гемодинамики.

Тактика:

1. Транспортировка в урологический стационар на носилках в положении в положении на спине или в позе, удобной для больного, если:

— приступ возник впервые,

— если приступ не купируется,

— при гипертермии (признак гнойно-воспалительного процесса в почках и МВП).

2. При купировании приступа – оставить дома с рекомендацией обратиться в поликлинику к урологу и передать информацию в поликлинику по месту жительства пациента.

Диагностика и лечение в ЛПУ.

ОАМ: гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

Инструментальные исследования:УЗИ почек, обзорная рентгенография, урография.

Лечение.

Проводят лечение основного заболевания, вызыва­ющего колику.

1) Консервативное лечение.

При МКБ диета № 7, исключает ост­рую пищу и алкоголь и определяется индивидуально по составу кам­ней.

Ре­комендуются соответствующие минеральные воды. Показано упот­ребление значительного количества жидкости.

Для купирования боли назначают тепловые процедуры ненаркотические и наркотические анальгетики, спаз­молитики, паранефральная новокаиновая блокада.

Для изгнания мелких камней применяют препа­раты группы терпенов (цистенал, олиметин, энатин), которые стимулируют уродинамику мочевых путей, обладают спазмолити­ческим, антибактериальным и седативным действием.

2) Инструментальное лечение.

При неэффективности консервативного лечения — извлечение камней мочеточника петлей – корзинчатым экстрактором Дормиа.

3) Литотрипсия — дробление камней лазерной или ударной гидравлической волной дистанционного действия с помощью специального оборудования.

4) Хирургическое лечение показано при неэффективности кон­сервативного и инструментального лечения.

Перкутанная чрескожная рентгенэндоскопическая хирургия для удаления коралловидных камней, множественных камней, двухсторонних камней, при единственной почке.

Виды открытых операций:

— нефролитотомия (удаление камней из почки), пиелолитотомия ( удаление камней из лоханки), уретеролитотомия (удаление камней из мочеточника) с восстановлением проходимости МВП или накладывают временную пиелостому или нефростому для дренирования почки;

— нефрэктомия при полной потере функции почкой.

III. Заключение.

Больные с заболеваниями мочеполовых органов лечатся и наблюдабтся в специализированных урологических кабинетах поликлиник или урологических и нефрологических отделениях стационаров. Однако эти больные постоянно встречаются также в терапевтических, хирургических, гинекологических отделениях и кабинетах женской консультации, родильных домах и т.д., поэтому умение владеть основами работы среднего персонала урологических отделений для медицинского работника среднего звена обязательно.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите методы обследования урологических больных.

2. Дайте определение понятия «диурез», «поллакиурия», «странгурия», «анурия», «ишурия».

3. Назовите основные причины и клинические симптомы травмы почек.

4. Назовите основные причины и клинические симптомы травмы мочевого пузыря.

5. Назовите основные причины и клинические симптомы травмы уретры.

6. Алгоритм оказания неотложной первой и доврачебной помощи при травмах почек и

МВП.

7. Назовите основные причины МКБ.

8. Какие виды камней вы знаете?

9. Назовите основные клинические симптомы почечной колики.

10. Алгоритм первой и доврачебной помощи при почечной колике.

11. Основные принципы лечения МКБ.

Тема:«Хирургические заболевания и травмы мочеполовых

Дата добавления: 2015-08-14; просмотров: 1553;

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей.

■ Самая частая причина почечной колики — мочекаменная болезнь, которая возникает при обтурации камнем просвета мочеточника.

■ Другие причины почечной колики:

□ Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты).

□ Опухоль почки (гематурия в виде сгустков).

□ Туберкулёз почки (некротическая ткань сосочка).

□ Травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой).

□ Субкапсулярная гематома почки после дистанционной литотрипсии.

□ Эмболия почечной артерии.

□ Гинекологические заболевания.

□ Заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).

Патогенез. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.

Факторы риска мочекаменной болезни:

■ семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников); ■ эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%); ■ повышенные физические нагрузки; ■ длительная гипертермия; ■ заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм); ■ повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция); ■ приём плохо растворимых ЛС.

Основным симптомом почечной колики является боль.

■ Характер боли. Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10—12 ч, локализована в поясничной области и/или подреберье.

□ Боль, особенно в первые 1,5-2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения.

□ Дети. У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике — область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15—20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3 оС.

□ Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.

■ Иррадиация боли: по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:

□ лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастральную область;

□ перекрест мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;

□ юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные позывы к дефекации и учащённое мочеиспускание;

□ интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, болями в уретре.

■ Дизурия (непостоянная).

■ Другие симптомы. Почечную колику часто сопровождают: ■ тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно сболью в пояснице); ■головокружение и обморок; ■ парез кишечника разной степени выраженности; ■ брадикардия; ■ умеренное повышение АД; ■ гематурия; ■ олиго- и анурия.

■ Осложнения: ■ острый обструктивный пиелонефрит; ■ бактериемический шок; ■ уросепсис; ■ снижение функций почки; ■ формирование стриктуры мочеточника.

Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом».

■ «Острый живот» (острый аппендицит, печёночная колика, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит,внематочная беременность, перекрут кисты яичника).

■ Другие заболевания: грыжа межпозвонкового диска, межрёберная невралгия (боль несхваткообразная, зависит от положения тела), опоясывающий лишай (Herpes zoster).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна).

■ Не принимать жидкость во время болевого приступа.

■ При резкой боли разрешено принять спазмолитики из домашней аптечки.

■ Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня.

■ Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

■ Начало боли носило характер внезапности?

■ Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?

■ Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?

■ Сохранено ли мочеиспускание?

■ Были ли ранее приступы почечной колики?

■ Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента?

■ Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностические мероприятия

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс, ЧСС, АД, частота дыхания).

■ Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).

■ Осмотр и пальпация живота — живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

■ Выявление симптомов почечной колики:

□ симптом поколачивания — положительный при выявлении болезненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);

□ пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).

■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.

Лечение. Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экстренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного.

■ Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.

■ Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком.

□ Препарат выбора — метамизол натрия (баралгин М*, ревалгин* и др.) Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счёт выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчёт дозы для детей: □ 3-11 мес (5-8 кг) — только в/м 0,1-0,2 мл; □ 1-2 года (9-15 кг) — в/в 0,1-0,2 мл или в/м 0,2-0,3 мл; □3—4 года (16-23 кг) — в/в 0,2-0,3 или в/м 0,3-0,4 мл; □ 5-7 лет (24-30 кг) — в/в 0,3-0,4 мл; □ 8-12 лет (31-45 кг) — в/в 0,5-0,6 мл; □ 12-15 лет — в/в 0,8-1 мл.

□ Кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).

□ Дротаверин (миотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40-80 мг (2% р-р — 2-4 мл). (Cave! На внутривенное введение папаверина или дротаверина возможен коллапс или так называемый «эффект свечи»: небольшое повышение АД, а затем резкое его снижение.) 

□ Нитроглицерин (допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза).

■ Контроль ЧСС, АД, диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в случае:

□ некупирующейся почечной колики; 

□ наличия клинических признаков осложнений; □ двусторонней почечной колики или при единственной почке. Госпитализации также подлежат больные с впервые возникшей почечной коликой. Транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа.

■ Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приёмное отделение многопрофильного стационара.

■ Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:

□ Удовлетворительного стабильного состояния; 

□ отсутствия признаков осложнений; □ умеренного болевого синдрома; □ хорошего эффекта от введения анальгетиков;

□ возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Домашний режим.

■ Диета № 10, при уратном уролитиазе диета № 6.

■ Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (температура 40-50 °С).

■ Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.

■ Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней.

■ Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорадка, тошнота,рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.

Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение наркотических анальгетиков.

■ Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.

■ Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Категории МКБ: Камни в мочевом пузыре (N21.0), Камни в уретре (N21.1), Камни мочеточника (N20.1), Камни почки (N20.0)

Разделы медицины: Урология

Общая информация Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услугМинистерства здравоохранения Республики Казахстанот «29» июня 2017 года
Протокол №24

Мочекаменная болезнь – это заболевание, которое – проявляется образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Это заболевание встречается не менее чем у 1-3% населения — у людей молодого и  среднего возраста камни чаще образуются в почках и мочеточниках, тогда как у детей и людей пожилого возраста — чаще в мочевом пузыре. Количество камней может быть различным — от одного до нескольких сотен. Размеры их также варьируют от песчинок до 10-12 см в диаметре.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

 
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, урологи, андрологи, хирурги, травматологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

Классификация

Классификация:
Конкременты классифицируют по следующим критериям:
·          размер;
·          локализация;
·          рентгенологические характеристики;
·          этиология формирования камней;
·          минералогический состав камней;
·          группа риска камнеобразования.
 

Размер конкремента: Как правило, размер конкремента обозначается в миллиметрах, с указанием 1 или 2 измерений. Также конкременты можно подразделить на группы размером < 5 мм, 5–10 мм, 10–20 мм и > 20 мм.

Локализация конкремента: Конкременты можно классифицировать в зависимости от их расположения в анатомических структурах мочевых путейвыделяют:

·          камни чашечек;
·          камни лоханки;
·          двусторонние камни чашечек;
·          камни верхней трети мочеточника;
·          камни средней трети мочеточника;
·          камни нижней трети мочеточника;
·          камни мочевого пузыря;
·          камни уретры.
 

Рентгенологические характеристики: Конкременты можно классифицировать в соответствии с их изображением на обзорном снимке органов мочевой системы (табл. 3), которое зависит от их минералогического состава. При проведении бесконтрастной компьютерной томографии (КТ) для классификации можно использовать шкалу единиц Ха-

унсфилда (HU), поскольку КТ предоставляет информацию о плотности конкремента и его структуре (твердости). Эта информация непосредственно влияет на выбор тактики лечения.
 
Таблица 1. Рентгенологические характеристики.

  
Конкременты можно подразделить на те, которые образовались вследствие инфекции (инфекционные), и те, которые не были вызваны инфекцией (неинфекционные), а также конкременты, возникшие вследствие генетических нарушении, и конкременты образовавшиеся как побочное явление при приеме лекарств (лекарственные) (табл. 2).
 
Таблица 2. Классификация конкрементов на основе их этиологии.

Таблица 3. Клиническая классификация мочекаменной болезни

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерииЖалобы на: ·          приступообразные боли в поясничной области;

·          тошноту;
·          рвоту;
·          учащенное, затрудненное мочеиспускание;
·          повышение температуры, озноб;
·          положительный симптом Пастернацкого.

Из анамнеза: Первичные конкременты:

·          резидуальные конкременты;
·          генетический анамнез;
·          сопутствующие заболевания (ЗОБ, подагра).
 

Лабораторные исследования: ·          общий анализ крови:лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;

·          общий анализ мочи: чаще всего выявляют микроили макрогематурию, кристаллоурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли), возможна повышения креатинина и мочевины при обструкции конкрементом мочевых путей;
·          биохимический анализ крови: выявляет повышение шлаков (креатинин, мочевина)
·          анализ мочи на уреазную активность: процесс кристаллообразования в моче определяется тестом, который так и называется «Тест на кристаллообразования в моче». Позволяет увидеть идет ли в моче сам процесс кристаллообразования, какова интенсивность этого процесса, и самое основное – это, каков химический состав образовавшихся кристаллов.Также производится подбор литолитиков (лекарственных препаратов) invitro и расписывается диета для пациентов.
·          бактериологический посев мочи:Исследование выделений на предметвыявлениябактерийпозволяетдиагностироватьинфекционныезаболеваниямочеиспускательныхканалов, а такжевыявитьвозбудителя и выявить к какому антибиотику есть чувствительность.
 

Инструментальные исследования: ·          Обзорная урография органов брюшной полости:позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни.

·          Ультразвуковое исследование почек (УЗИ): позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий.
·          Экскреторная урография: способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей.
·          Компьютерная томография (КТ)мочевыводящих путей:КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность.
·          Мультиспиральная компьютерная томография: позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений 3D в уроархитектоники чашечно-лоханочной системы, определять плотность камня, также проведение с контрастным веществом.
 

Показания для консультации специалистов: ·          консультация эндокринолога – при сопутствующем заболевании как сахарный диабет;

·          консультация нефролога – при повышении шлаков (мочевины, креатинина)
 

Диагностический алгоритм: (Схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Лечение Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 
Естественное течение небольших, бессимптомных камней, которые не вызывают обструкцию, и риск прогрессирования. Наблюдение за пациентами с камнями почек, особенно при их локализации в чашках.
 

Немедикаментозное лечение: ·          Режим: постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок;

·          Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям анализа уреазной активности).
 

Медикаментозное лечение: Первым что необходимо сделать при болевом синдроме обусловленное почечной колики это купирование боли.

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих НПВС и спазмолитиков (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома):

·          Диклофенакнатрия 3,0-5,0 (75 – 125мг в сутки);
·          Трамадол 1,0 в/м;
·          Кетопрофен 2,0 в/м;
Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенакнатрия снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит, также необходима учитывать что диклофенакнатрия и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений (2).
·          Антибиотики:цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;
·          Уросептикифторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин  500 мг х 2 раза внутрь7-10дней или Фуразидин по 50-100 мг х 3-4 раза в сутки;
·         Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально однократно.
*применение после регистрации в РК
 
Перечень лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство:
На амбулаторном уровне хирургические вмешательства не проводятся. В основном проводится купирование болевого синдрома и затем пациент направляется на определенное по показаниям хирургическое лечение в стационары.
 

Дальнейшее ведение: ·          избегать переохлаждений;

·          при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы, при конкрементах которые вызывают обструкцию госпитализация в стационар.
 

Индикаторы эффективности лечения: ·          устранение воспалительного процесса;

·          нормализация температуры;
·          отсутствие болевого синдрома;
·          улучшение общего самочувствия больного;
·          нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов исследования (отсутствие конкрементов в мочеточнике при УЗИ обследовании,  на обзорной урограмме и КТ). Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Немедикаментозное лечение: ·          Режим постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок;

·          Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям уреазной активности).
 
 

Медикаментозное лечение: Первым что необходимо сделать при болевом синдроме обусловленное почечной колики это купирование боли.

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих НПВС и спазмолитиков (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома):
·          Диклофенак натрия 3,0-5,0 (75 – 125мг в сутки);
·          Трамадол 1,0 в/м;
·          Кетопрофен 2,0 в/м;
·          Платифиллин 2,0 в/м.
Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенак натрия снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит, также необходима учитывать что диклофенак натрия и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений (2).
·          Антибиотики:цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;
·          Уросептикифторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин  500 мг х 2 раза внутрь7;
·          Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально 1 раз в день.
 
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: Дренирование почки — установка стент – катетера;

Показания: −       Уростаз, обструкция

Противопоказания: −       Нет

Дренирование почки — чрескожная установка нефростомической трубки;Показания: −       Уростаз, обструкция

Противопоказания: −       Аномалия развития верхних мочевыводящих путей.

 
Дистанционная ударно — волновая литотрипсия;

Показания: −       Конкременты до 1,0 см

Противопоказания: −       Конкременты свыше 1,0 см, ХПН,острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

Контактная трансуретральная литотрипсия и литоэкстракция;

Показания: −       Камни мочеточников

Противопоказания:       —  Протяженная стриктура мочеточника, острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

 
Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция;

Показания: −       Конкременты свыше 1,5см и коралловидные конкременты

Противопоказания:      —   острые воспалительные игнойныепораженияверхнихмочевыхпутей, наличие стриктуры мочеточника, проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента.

Ретроградная интраренальная хирургияПоказания: −       Конкременты нижнего полюса почки размерами более 1 см

−       Конкременты в почке любой локализации в случаях тяжелой степени ожирения, при беременности и у пациентов с неконтролируемой свертываемостью крови.

Противопоказания: −      Протяженная стриктура мочеточника, острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

 
Открытое удаление камней почек;

Показания: −       камень сложной формы, коралловидный конкремент занимающий всю ЧЛС;

−      неэффективность проведения ДУВЛ и/или ЧНЛТ, а также уретероскопической операции;
−      анатомические аномалии почки: инфундибулярный стеноз, конкремент в дивертикуле чашечки (особенно в передней чашечке), обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктура;
−      тяжелая степень ожирения;
−      деформация опорно-двигательного аппарата, контрактуры, стойкая деформация таза и нижних конечностей;
−      сопутствующие заболевания;
−      сопутствующие открытые операции;
−      нефункционирующий нижний полюс (резекция почки), нефункционирующая почка (нефрэктомия);
−      выбор пациента после неэффективной минимально инвазивной операции (пациент может отдать предпочтение одной операции, чтобы не подвергаться риску многократных вмешательств);
−      конкремент в аномально расположенной почке, при которой чрескожный доступ и ДУВЛ может быть затруднен или невозможен.

Противопоказания: −       Сопутствующие заболевания, анестезиологический анамнез, поливалентная лекарственная аллергия

 
Лапароскопические операции;

Показания к лапароскопическому удалению камней почек: −       камень сложной формы;

−       неэффективность проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций;
−       анатомические аномалии;
−       тяжелая степень ожирения;
−       нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки.

Противопоказания к лапароскопическомуудалениюкамнейпочек:       —  сепсис, гнойные поражения верхних мочевых путей, перенесенные недавно полостные операции, ожирение крайней степени, нарушение гемостаза.

Показания к лапароскопическому удалению камней мочеточника: −       крупные вколоченные конкременты мочеточника;

−      необходимость хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;
−         когда другие неинвазивные или малоинвазивные вмешательства оказались неэффективными.

Противопоказания:— гнойные поражения верхних мочевых путей, наличие спаечного процесса в забрюшинном пространстве, ожирение крайней степени, нарушение гемостаза.

Дальнейшее ведение: ·          наблюдение у уролога с соблюдением программы метафилактики по мочекаменной болезни;

·          подбор диеты и литолитических препаратов на основании анализа мочи на уреазную активность и исследовании химического состава конкремента;
·          УЗИ почек, мочеточника в динамике;
·          ОАК, ОАМ,  биохимия, бак посев мочи в динамике.
 

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: ·          восстановление пассажа мочи;

·          отсутствие или уменьшение конкремента;
·          улучшение общего самочувствия больного;
·          нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов. Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: ·          наличие конкремента, болевого синдрома в поясничной области, уретерогидронефроза.

Показания для экстренной госпитализации: ·          не купирующийся выраженный болевой синдром в поясничной области в виде почечной колики;

·          гипертермическая реакция;
·          тошнота;
·          рвота;
·          интоксикация;
·          пальпируемый болезненный и увеличенный в размерах, почка/мочевой пузырь;
·          при безуспешности консервативной терапии;
·          гематурия.
Информация Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Аляев Ю.Г., Глыбочка Г.В., Пушкарь Д.Ю Российские клинические рекомендации по урологии 2013г. 2) C.Turk (Chair), T. Knoll (Vice-chair), A. Petrik,K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz.European Guidelines on Urolithiasis 2015. 3) Александров В.П., Тиктинский О.Л. и др. Особенности камнеобразования в почках у больных в семьях, отягощенных уролитиазом // Урол. и нефрол.— 2003. —№ 4. — С. 16–19. 4) Голованов С.А. Клинико-биохимические и физико-химические критерии течения и прогноза мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед.наук. — М., 2003. 5) Лопатин В.В., Лернер М.И., Буркин В.В., Черненко В.П. Электроразрядное разрушение биологических конкрементов // Известия вузов. Физика. 2007. №9. Приложение. С. 181-184. 6) Türk C., Knoll T., Petrik A. et al. EAU guidelines on urolithiasis. 2013 update. 4. TraxerO, Khan S.R, Pearle M.S, Robertson W.G, GambaroG, Canales B, Doizi S, Tiselius H.G.//Kidney stones// Nat Rev Dis Primers 2016 Feb 25; 2:16008. 7) Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: в 3 т. — М.: Медицина, 1998. 8) Руденко В.И. Мочекаменная болезнь— актуальные вопросы диагностики и выбор метода лечения: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2004. 9) Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед.наук. — М., 2007. 10) Татевосян А.С. Диагностика и лечение местных факторов риска почечно-каменной болезни: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2000. 11) Фукс С.В. Мультиспиральная КТ в диагностике и выборе методов лечения больных нефролитиазом: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2003. 12) Auer B.L., Auer D., Rodger A.L. The effects of ascorbic acid ingestion on thebiochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalate kidneystone formation // Clin. Chem. Lab. Med. —2008. —Vol. 36. —P. 143–148. 13) Arias F.F., Garcia C.E., Lovaco C.F. et al. Epidemiologia de la litiasisurinariaennuestraUnidad. Evolucion en el tiempo y factorespredictivos. Epidemiology of urinary lithiasis in our Unit. Clinical course in time and predictive factors //Arch. Esp. Urol. —2012.—Vol. 53.— N 4. —P. 343–347. 14) Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. In: Kidney stones: Medical and Surgical Management / F. L. Сое, M. J. Favus, C. Y.C. Pak (eds).— Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, 2006. —P. 851–858. 15) Tiselius H.-G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on Urolithiasis. — EAU, 2002. 16) Tiselius H. G. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis // World J. Urol. —2007.—Vol. 15. —P. 176–185. 17) Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on urolithiasis //Eur. Urol. —2001. —Vol. 40.—P. 362–371. 18) Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel: summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel // J. Urol. —2007. 19) Serrano P.A., Fernandez F.E., Burgos R.F. J. et al. Therapeutic advantages of rigid transurethral ureteroscopy in ureteral lithiasic pathology: retrospective study of 735 cases // Arch. Esp. Urol. —2012. —Vol. 55.— N 4.—P. 405–421. 20) Volmer M., de Vries J.C., Goldschmidt H.M. Infrared analysis of urinarycalculi by a single reflection accessory and a neural network interpretation algorithm // Clin. Chem. — 2001. —Vol. 47. — N 7. —P. 1287–1296. 21) Hofbauer J., Hobarth K., Szabo N., Marberger M. Alkali citrate prophylaxisin idiopathic recurrent calcium oxalate nephrolithiasis: A prospective randomized study // Br. J. Urol. —2004. —Vol. 73.—P. 362–365. 22) Marberger M., Hofbauer J. Problems and complications in stone disease //Curr. Opin. Urol. —2013. —Vol. 4. —P. 234–238. 23) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1)      Малих Мохаммад Ареф – доктор медицинских наук, профессор, АО«Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова», заведующий отделением мочекаменной болезни и эндоурологии.

2)      Омаров Ернар Сарсенбекович – доктор медицинских наук АО «Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова», заведующий платного отделения №1.
3)      Сенгирбаев Дауренбек Исакович  –доцент, профессор кафедры хирургических болезней №1 с курсом урологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
4)      Айтказин Бейбит Мухтарович – кандидат медицинских наук, врач-уролог АО «Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова».
5)      Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, Phd, MD, клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет» г.Астана.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 

Рецензенты: 1)      Жантелеева Лязат Асановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой  урологии Казахстанско-Российского Медицинского Университета.

 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1 к типовой структуре Клинического протокола диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схема)
 

Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz»

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.