Мочекаменная болезнь протокол лечения

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ: Камни в мочевом пузыре (N21.0), Камни в уретре (N21.1), Камни мочеточника (N20.1), Камни почки (N20.0)

Разделы медицины: Урология

Общая информация Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от 12 декабря 2013 года

Заболевание, которое проявляется образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Это биофизический феномен, в результате которого в моче, особенно при высокой её плотности, происходит образование кристаллов, их агрегация и рост, что приводит к нарушению структуры и функции органов мочевыделения. (1,2).  

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола —  Мочекаменная болезнь

Код протокола

Код по МКБ -10 : 

 N 20.0   — камни почек

 N 20.1 — камни мочеточника

 N 21.0 Камни в мочевом пузыре

 N 21.1 — камень уретры

Сокращения, используемые в протоколе: УЗИ – ультразвуковое исследование

КТ – компьютерная томография

ЭУВЛ – эктракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Дата разработки протокола: апрель 2014 г.

Категории пациентов: больные с мочекаменной болезнью

Пользователи протокола: врачи-урологи

Классификация

Классификация: — камни почки и мочеточника

— камни почки

— камни мочеточника

— камни нижних отделов мочевых путей

— камни мочевого пузыря

— камни уретры

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий  

Основные диагностические мероприятия: 1. Общий анализ крови (6 параметров)

2. Общий анализ мочи

3. Определение биохимического анализа крови

4. ЭКГ

5. Коагулограмма крови (основные тесты)

6. Определение группы крови и резус-фактора, наличие антител

7. УЗИ органов мочевыделительной системы

Дополнительные диагностические мероприятия: 1. Исследование материала (моча) с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя

2. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам

3. Обзорная рентгенография почек

4. Урография внутривенная

5. Анализ мочи по Нечипоренко

6. Анализ мочи по Зимницкому

7. Компьютерная томография

8. Уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистотонометрия, уретеротонометрия, пиелотонометрия)

9. Ретроградная катетеризация мочеточника

10. Определение химического состава камня

11. Анализ мочи на уреазную активность микрофлоры

12. Определение электролитов крови (Ca, K, P, Na, )

13. Определение уровня мочевой кислоты в крови

14. Определение цитратов в суточной моче

15. Определение гормонов паращитовидной железы (паратгормон)

Диагностические критерии  

Жалобы и анамнез: — боли в поясничной области,

— гематурия,

— лейкоцитурия,

— при осложнённых формах –   повышение температуры тела.

А

намнез: длительное течение мочекаменной болезни с осложнениями. Факторами риска являются: пожилой возраст, сопутствующие заболевания (ХПН).

Физикальное обследование При пальпации: положительный симптом поколачивания, может определяться увеличенная почка.

Лабораторные исследования: определяется лейкоцитурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Инструментальные исследования: — рентгенологические признаки: размеры почек, тень  R-позитивного конкремента, дефект наполнения лоханки или мочеточника за счёт камня, признаки расширения полостных элементов почек, мочеточников; 

— на   УЗИ: наличие акустической тени  дистальнее камня, признаки расширения полостных элементов почек;

— на КТ: пространственное расположение камней, в т.ч. мелких, взаимоотношение с фрагментами коралловидного конкремента.

Показания к консультации  специалистов: при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Почечная колика	Острое начало, боли иррадиирующие в нижние отделы, дизурия, нет связи с приёмом пищи, тахикардии нет, вынужденное положение
Острый аппендицит	Симптом Кохера, явления интоксикации, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево
Внематочная беременность	Связь с менструальным циклом, картина внутреннего кровотечения
Острый холецистит	Френикус- симптом, связь с приёмом пищи
Прободная язва желудка ДПК	Резкие « кинжальные» боли, явления перитонита, доскообразный живот, тимпанит в зоне печёночной тупости
Острый панкреатит	Рвота, не приносящая облегчение, опоясывающие боли, уровень диастазы в крови
Острая кишечная непроходимость	Острое начало, явления эксикоза

Цистит, опухоль мочевого пузыря, опухоль уретры	Лейкоцитурия, гематурия
Простатит, уретрит	Дизурия, боли при мочеиспускании

Лечение

Цели лечения: удаление камня почки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры

Тактика лечения  

Немедикаментозное лечение: 1. Режим постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок.

2. Диета — стол № 7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям уреазной активности)

Медикаментозное лечение:  

Наименование препаратов

АБ средства В-лактамного  ряда Цефтриаксон 1,0 г. — 2 р. в/м (ампициллин, цефазолин, цефуроксим, цефтазидим, цефипим, тиенам)

Прочие АБ средства Метронидазол 100 мл — 3 р. в/в (орнидазол)

Ципрофлоксацин 100 мл – (200 мг) в/в – 2 р (офлоксацин, левофлоксацин, амикацин, гентамицин)

Пипемидиновая кислота 200 мг – 2 р (нитрофурантоин, фуразолидон, нитроксолин)

Спазмолитики Платифиллин 1,0 мл — 2 р. в/м

Анальгетики (опиоидные, неопиоидные), НПВС Р-р метамизола натрия  50% 2,0 мл — 3 р. в/м

Р-р тримепиридина 2% 1,0 мл — 2 р. в/м

Кеторолак 1,0 мл — 1 р. в/м

Диклофенак натрия, р-р для инъекций 75 мг/3 мл – 1 р

Противогрибковые средства итраконазол 150 мл, (1,0 мл – 10 мг) перорально (нистатин, флуконазол)

Противоаллергические средства, и средства применяемые при анафилаксии Р-р дифенгидрамин 1% 1,0 мл — 3 р. в/м (хлоропирамин, преднизолон, эпинефрин)

Противорвотные средства метоклопрамид 2,0 мл — 3 р. в/м

Парентеральные растворы  Р-р натрия хлорида 0,9% – 400,0 мл в/в

Р-р Глюкозы 5%- 400 мл в/в

Витамины и минеральные вещества Р-р аскорбиновой кислоты 5 % -2.0 мл Р-р тиамида хлорида 5 % — 1.0 мл Р-р пиридоксина хлорида  5 % — 1.0 мл

Лекарственные средства, влияющие на процессы дифференцировки и пролиферации клеток кожного покрова Метилурацил 10 %; табл.

Средства влияющие на коагудяцию Пентоксифиллин 5,0 мл (100 мг) — 1 р. в/в

Прочие средства

Ультравист-300  50,0 мл  в/в

Спирт 96  град.

Марля

Лейкопластырь 0,1х5м

Шприцы одноразовые 5,0 мл

Системы для в/в инфузий

Уретральный катетер Фолея

Другие виды лечения: отсутствуют  

Хирургическое лечение: — пиелолитотомия,

— уретеролитотомия,

— цистолитотомия,

— уретролитотомия,

— перкутанная нефролитотрипсия,

— уретеролитоэкстракция,

— цистолитотрипсия,

— уретролитотрипсия с экстракцией,

— экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Анестезиологическое пособие : Эндотрахеальный наркоз, спинномозговая анестезия.

Профилактические мероприятия:— Использование современных абсорбирующих шовных материалов.

— Профилактика обострения хронического пиелонефрита.

Дальнейшее ведение: УЗИ обследование через  6, 12 месяцев,  урографическое обследование  через 12 месяцев

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: Сухая рана, заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие  болей в поясничной области, отсутствие конкрементов в почке, мочеточнике, мочевом пузыре  при  УЗИ обследовании и на  обзорной урограмме.

Госпитализация

Показания для госпитализации: (плановой):

— боли в поясничной области,

— лейкоцитурия;

по данным УЗИ, КТ, обзорной, экскреторной урографии:

— наличие  камня в лоханке больше 1,0 см.,

— гидронефротическая трансформация,

— наличие  камня в мочеточнике,

— наличие камня в мочевом пузыре,

— наличие конкремента в уретре.

Информация Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1.Лопаткин Н.А. « Руководство по урологии» — Л. М.: Москва. 2.Ларин В.Л. «Оперативная урология» — Л. Медицина , 1986 г. 3.Тиктинский О.Л., Александров В.П. «Мочекаменная болезнь». – СПб: Издательство «Питер», 2000. – 384 с. 4.Пытель Ю.А., Золотарёв И.И. «Уратный нефролитиаз» — М.: Медицина , 1995 г.- 182 стр.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков :

1. Алчинбаев М.К.- д.м.н., профессор, Директор НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова

2. Малих М.А. — д.м.н., профессор, заведующий отделением МКБ и эндоурологии НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова

3. Омаров Е.С  — д.м.н., г.н.с., НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова

Рецензенты:

д.м.н., Хайрли Г.З.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола:  Пересмотр протокола через 5 лет  после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz»

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз)

Мочекаменная болезнь (уролитиаз)  — болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре). Камни могут образоваться на любом уровне мочевыводящих путей, начиная от почечной паренхимы, в мочеточниках, в мочевом пузыре и заканчивая мочеиспускательным каналом.

Заболевание может протекать бессимптомно, проявляться болями различной интенсивности в поясничной области или почечной коликой .

История названий мочевых камней очень увлекательна. Например, струвит (или трипиелофосфат), назван в честь российского дипломата и естествоиспытателя Г. Х. фон Струве (1772-1851гг.). Раньше эти камни называли гуанитами, потому что их нередко находили у летучих мышей.

Камни из оксалата кальция дигидрата (оксалаты) часто называют уэдделитами, т.к. такие же камни обнаруживаются в образцах породы, взятой со дна моря Уэдделла в Антарктиде.

Распространенность мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь имеет широкое распространение, и во многих странах мира отмечена тенденция к росту заболеваемости.

В странах СНГ существуют области, где это заболевание встречается особенно часто:

Урал; Поволжье; Бассейны Дона и Камы; Закавказье.

Среди зарубежных регионов больше встречается в таких зонах как:

Малая Азия; Северная Австралия; Северно-Восточная Африка; Южные области Северной Америки.

В Европе мочекаменная болезнь широко распространена в:

Скандинавских странах; Англии; Нидерландах; Юго-Востоке Франции; Юге Испании; Италии; Южных районах Германии и Австрии; Венгрии; Во всей Юго-Восточной Европе.

Во многих странах мира, в том числе и в России, мочекаменная болезнь диагностируется в 32-40% случаев всех урологических заболеваний, и занимает второе место после инфекционно-воспалительных заболеваний.

Мочекаменная болезнь выявляется в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (20-55 лет). В детском и старческом возрасте — очень редки случаи первичного обнаружения. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины, но коралловидные камни чаще всего обнаруживаются у женщин (до 70%). В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в 9-17% случаев мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер.

Камни почки бывают одиночными и множественными (до 5000 камней). Величина камней самая различная — от 1 мм. до гигантских — более 10 см. и массой до 1000 г.

Причины мочекаменной болезни

В настоящее время не существует единной теории причин развития уролитиаза. Мочекаменная болезнь является полифакторным заболеванием, имеет сложные многообразные механизмы развития и различные химические формы.

Основным механизмом заболевания принято считать врожденный — небольшое нарушение обмена веществ, что приводит к образованию нерастворимых солей, которые формируются в камни. По химическому строению различают разные камни — ураты, фосфаты, оксалаты и др. Однако, даже если и есть врожденная предрасположенность к мочекаменной болезни, она не разовьется, если не будет предрасполагающих факторов.

В основе образования мочевых камней лежат следующие метаболические нарушения:

гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови); гиперурикурия (повышение уровня мочевой кислоты в моче); гипероксалурия (повышение уровня оксалатных солей в моче); гиперкальциурия (повышение уровня солей кальция в моче); гиперфосфатурия (повышение уровня фосфатных солей в моче); изменение кислотности мочи.

В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отдают предпочтение воздействиям внешней среды (экзогенным факторам), другие — эндогенным причинам, хотя нередко наблюдается их взаимодействие.

Экзогенные причины уролитиаза:

климат; геологическая структура почвы; химический состав воды и флоры; пищевой и питьевой режим; условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха); условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.).

Пищевой и питьевой режимы населения — общая калорийность пищи, злоупотребление животным белком, солью, продуктами, содержащими в большом количестве кальций, щавелевую и аскорбиновую кислоты, недостаток в организме витаминов А и группы В — играют значительную роль в развитии МКБ.

Эндогенные причины уролитиаза:

инфецции как мочевых путей, так и вне мочевой системы (ангина, фурункулез, остеомиелит, сальпингоофорит); заболевания обмена веществ (подагра, гиперпаратиреоз); дефицит, отсутствие или гиперактивность ряда ферментов; тяжелые травмы или заболевания, связанные с длительной иммобилизацией больного; заболевания пищеварительного тракта, печени и желчных путей; наследственная предрасположенность к мочекаменной болезни.

Определенную роль в генезе уролитиаза играют такие факторы как пол и возраст: мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.

Наряду с общими причинами эндогенного и экзогенного характера при образовании мочевых камней неоспоримое значение имеют и местные изменения мочевых путей (аномалии развития, дополнительные сосуды, сужения и др.), вызывающие нарушение их функции.

Симптомы мочекаменной болезни

Наиболее характерными симптомами мочекаменной болезни являются:

боль в поясничной области — может быть постоянной или периодической, тупой либо острой. Интенсивность, локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения и размера камня, степени и остроты обструкции, а также индивидуальных структурных особенностей мочевых путей.

Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли, чаще постоянные, в поясничной области. Для мочекаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской, ездой, тяжелой физической нагрузкой.

Для небольших камней наиболее характерны приступы почечной колики. что связано с их миграцией и резким нарушением оттока мочи из чашечки или лоханки. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камней в нижнюю треть мочеточника меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, в яичко, головку полового члена у мужчин и половые губы у женщин. Появляются повелительные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия.

почечная колика — приступообразная боль вызванная камнем, возникает внезапно после езды, тряски, обилиного приема жидкости, алкоголя. Больные беспрерывно меняют положение, не находят себе места, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи из чашечек или лоханки, вызванное окклюзией (верхних мочевых путей) камнем. Достаточно часто приступ почечной колики может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, лейкоцитозом. тошнота, рвота, вздутие живота, напряжение мышц живота, гематурия, пиурия, дизурия — симптомы часто сопутствующие почечной колике. самостоятельное отхождение камня крайне редко — обтурационная анурия (при единственной почке и двухсторонних камнях мочеточника)

У детей ни один из указанных симптомов не являются типичными для мочекаменной болезни.

Камни почечной чашечки

Причиной обструкции и почечной колики могут быть камни почечных чашечек.

При мелких камнях боль обычно возникает периодически в момент преходящей обструкции. Боль имеет тупой характер, разную интенсивность и ощущается глубоко в пояснице. Она может усиливаться после обильного питья. Помимо обструкции причиной боли может быть воспаление почечной чашечки при инфекции или скоплении мельчайших кристаллов солей кальция.

Камни почечных чашечек обычно множественные, но мелкие, поэтому должны отходить самопроизвольно. Если камень задерживается в почечной чашечке несмотря на ток мочи, то вероятность обструкции очень высока.

Боль, вызванная мелкими камнями почечных чашечек, обычно исчезает после дистанционной литотрипсии.

Камни почечной лоханки

Камни почечной лоханки диаметром более 10 мм. обычно вызывают обструкцию лоханочно-мочеточникого сегмента. При этом возникает сильная боль в реберно-позвоночном углу ниже XII ребра. По характеру боль бывает разной от тупой до мучительно острой, ее интенсивность, как правило, постоянна. Боль часто иррадиирует в боковые отделы живота и подреберье. К ней часто присоединяются тошнота и рвота.

Коралловидный камень, занимающий всю почечную лоханку или ее часть, не всегда вызывает обструкцию мочевых путей. Клинические проявления нередко скудны. Возможна только неинтенсивная боль в пояснице. В связи с этим коралловидные камни оказываются находкой при обследовании по поводу рецидивирующей инфекции мочевых путей. В отсутствии лечения они могут приводить к тяжелым осложнениям.

Камни верхней и средней части мочеточника

Камни верхней или средней трети мочеточника часто вызывают сильную острую боль в пояснице.

Если камень движется по мочеточнику, приодически вызывая обструкцию, боль непостоянная, но более интенсивная.

Если камень неподвижен, боль менее интенсивная, особенно при частичной обструкции. При неподвижных камнях, вызывающих выраженную обструкцию включаются компенсаторные механизмы, которые уменьшают давление на почку, тем самым уменьшая болевой синдром.

При камне верхней трети мочеточника боль иррадиирует в боковые отделы живота, при камне средней трети — в подвздошную область, по направлению от нижнего края ребер к паховой связке.

Камни нижней части мочеточника

Боль при камне нижней трети мочеточника часто иррадиирует в мошонку или вульву. Клиническая картина может напоминать перекрут яичка или острый эпидидимит.

Камень находящийся в интрамуральном отделе мочеточника (на уровне входа в мочевой пузырь) по клиническим проявлениям напоминает острый цистит, острый уретрит или острый простатит, поскольку при нем могут наблюдаться боль в надлобковой области, учащенное, болезненное и затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, макрогематурия, а у мужчин — боль в области наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря, в основном, проявляються болью внизу живота и надлобковой области, которая может отдавать в промежность, половые органы. Боль появляется при движении и при мочеиспускании.

Другое проявление камней мочевого пузыря — учащенное мочеиспускание. Резкие беспричинные позывы появляются при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться так называемый симптом «закладывания» — неожиданно струя мочи прерывается, хотя больной чувствует, что мочевой пузырь опорожнен не полностью, и мочеиспускание возобновляется только после перемены положения тела.

В тяжелых случаях, при очень больших размерах камня, больные могут мочиться только лежа.

Признаки мочекаменной болезни

Проявления мочекаменной болезни могут напоминать симптомы других болезней органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Вот почему врачу-урологу в первую очередь необходимо исключить такие проявления острого живота, как острый аппендицит. маточную и внематочную беременность, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь и др. что необходимо иногда сделать вместе с врачами других специальностей. Исходя из этого, определение диагноза МКБ может быть и трудным и продолжительным, и включает в себя следующие процедуры:

1. Осмотр врачом-урологом. выяснение подробного анамнеза с целью максимального понимания этиопатогенеза заболевания и коррекции метаболических и других нарушений для профилактики заболевания и метафилактики рецидивов. Важными моментами этого этапа являются выяснение:

рода деятельности; времени начала и характера течения мочекаменной болезни; предыдущего лечения; семейного анамнеза; стиля питания; наличия в анамнезе болезни Крона, операций на кишечнике или метаболических нарушений; лекарственного анамнеза; наличие саркоидоза; наличие и характер течения мочевой инфекции; наличия аномалий мочеполовых органов и операций на мочевыводящих путях; наличия в анамнезе травм и иммобилизации.

2. Визуализацию конкремента :

3. Клинический анализ крови, мочи, рН мочи. Биохимическое исследование крови и мочи.

4. Посев мочи на микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам.

5. При необходимости выполняются нагрузочные пробы с кальцием (дифференциальная диагностика гиперкальциурии) и хлоридом аммония (диагностика почечно-канальциевого ацидоза), исследование паратгормона.

6. Анализ камня (при его наличии).

7. Биохимические и радиоизотопные исследований функции почек .

8. Ретроградая уретеропиелография, уретеропиелоскопия, пневмопиелография .

9. Исследование камней по томографической плотности (используется для прогноза эффективности литотрипсии и предупреждения возможных осложнений).

Лечение мочекаменной болезни

Как избавиться от камней

Ввиду того, что причины возникновения мочекаменной болезни не выяснены до конца, удаление камня из почки оперативным путем еще не означает выздоровления пациента.

Лечение лиц страдающих уролитиазом может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие принципы лечения мочекаменной болезни включают 2 основных направления: разрушение и/или элиминация конкремента и коррекция метаболических нарушений. Дополнительные методы лечения включают: улучшение микроциркуляции в почках, адекватный питьевой режим, санацию мочевых путей от имеющейся инфекции и резидуальных камней, диетотерапию, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

После установления диагноза, определения размеров конкремента, его локализации, оценки состояния проходимости мочевых путей и функции почек, а так же с учетом сопутствующих заболеваний и ранее проводившегося лечения можно приступать к выбору оптимального метода лечения для избавления пациента от имеющегося камня.

Методы элиминации конкремента:

различные консервативные методы лечения, способствующих отхождению камня при небольших конкрементах; симптоматическое лечение, которое чаще всего применяется при почечной колике; оперативное удаление камня или удаление почки с камнем; лекарственный литолиз; «местный» литолиз; инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней; чрескожное удаление камней почек путем экстракции (литолапоксии) или контактной литотрипсии; уретеролитолапоксия, контактная уретеролитотрипсия; дистанционная литотрипсия (ДЛТ);

Все вышеперечисленные методы лечения мочекаменной болезни не носят конкурентный характер и не исключают друг друга, а в ряде случаев являются взаимодополняющими. Однако можно сказать, что разработка и внедрение дистанционной литотрипсии (ДЛТ), создание высококачесвенной эндоскопической техники и аппаратуры явились революционными событиями в урологии в конце ХХ столетия. Именно благодаря этим эпохальным событиям было положено начало малоивазивной и малотравматичной урологии, которое сегодня с огромным успехом развивается во всех областях медицины и достигло своего эпогея, связанного с созданием и широким внедрением робототехники и телекоммуникационных систем.

Появившиеся малоинвазивные и малотравматичные методы лечения мочекаменной болезни коренным образом изменили менталитет целого поколения урологов, отличительной особенностью сегодняшней сути которого является то, что независимо от размеров и локализации камня, а так же от его «поведения» пациент должен и может быть от него избавлен! И это правильно, поскольку даже мелкие, асимптомно находящиеся в чашечках камни должны быть элиминированы, поскольку всегда существует риск их роста и развития хронического пиелонефрита.

В настоящее время для лечения мочекаменной болезни наиболее широко используется дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (-лапаксия) (ПНЛ), уретерореноскопия (УРС), благодаря чему число открытых операций сведено до минимума, а в большинстве клиник Западной Европы – до нуля.

Диета при мочекаменной болезни

Диета пациентов с мочекаменной болезнью предусматривает:

употребление не менее 2-х литров жидкости в сутки; в зависимости от выявленных обменных нарушений и химического состава камня рекомендуется ограничение поступления в организм животного белка, поваренной соли, продуктов, содержащих в большом количестве кальций, пуриновые основания, щавелевую кислоту; положительное воздействие на состояние обмена веществ оказывает потребление пищи, богатой клетчаткой.

Физиотерапия при мочекаменной болезни

В комплексное консервативное лечение пациентов с мочекаменной болезнью входит назначение различных физиотерапевтических методов:

синусоидальные модулированные токи; динамическая амплипульс-терапия; ультразвук; лазеротерапия; индуктотермия.

В случае применения физиотерапии у больных мочекаменной болезнью, осложненной инфекцией мочевых путей, необходимо учитывать фазы воспалительного процесса (показана при латентном течении и в стадии ремисии).

Санаторно-курортное лечение при мочекаменной болезни

Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии конкремента. Оно эффективно при камнях почки, размеры и форма которых, а также состояние мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод.

Пациентам с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом показано лечение на курортах со слабоминерализованными щелочными минеральными водами:

Железноводск («Славяновская», «Смирновская»); Ессентуки (Ессентуки № 4, 17); Пятигорск, Кисловодск (Нарзан).

При кальций-оксалатном уролитиазе также может быть показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная.

Лечение на курортах возможно в любое время года. Применение аналогичных бутилированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте.

Прием вышеуказанных минеральных вод, а также минеральной воды «Тиб-2» (Северная Осетия) с лечебно-профилактической целью возможен в количестве не более 0,5 л/сут под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.

Лечение мочекислых камней

При медикаментозном лечении мочекаменной болезни врач ставит перед собой следующие цели:

Один курс лечения, как правило, составляет 1 месяц. В зависимости от результатов обследования лечение может быть возобновлено.

При лечении мочекислых камней используются следующие лекарственные средства:

Аллопуринол (Аллупол, Пуринол) — до 1 месяца; Блемарен — 1-3 месяца.

Лечение кальций-оксалатных камней

профилактика рецидива камнеобразования;

При лечении кальций-оксалатных камней используются следующие лекарственные средства:

Пиридоксин (витамин B6 ) — до 1 месяца; Магния оксид или аспарагинат — до 1 месяца; Блемарен — до 1 месяца.

Лечение кальций-фосфатных камней

профилактика роста самого конкремента (если он уже существует);

При мочекаменной болезни возможно ступенчатое лечение: при неэффективности диетотерапии необходимо дополнительно назначать медикаментозные средства.

При лечении кальций-фосфатных камней используются следующие лекарственные средства:

Антибактериальное лечение — при наличии инфекции; Гипотиазид — до 1 месяца; Фитопрепараты (экстракты растений) — до 1 месяца; Борная кислота — до 1 месяца; Метионин — до 1 месяца.

Лечение цистиновых камней

При медикаментозном лечении мочекаменной болезни врач ставит перед собой следующие цели:

растворение камней (литолиз).

При мочекаменной болезни возможно ступенчатое лечение: при неэффективности диетотерапии необходимо дополнительно назначать медикаментозные средства.

При лечении цистиновых камней используются следующие лекарственные средства:

Аскорбиновая кислота (витамин С) — до 6 месяцев; Пеницилламин — до 6 месяцев; Блемарен — до 6 месяцев.

Осложнения мочекаменной болезни

Длительное стояние камня без тенденции к самоотхождению приводит к прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и самой почки, вплоть до ее (почки) гибели.

Самыми частыми осложнениями мочекаменной болезни являются:

• Хронический воспалительный процесс в месте нахождения камня и самой почки (пиелонефрит, цистит), который, при неблагоприятных условиях (переохлаждение, ОРЗ), может обостриться (острый пиелонефрит, острый цистит).
• В свою очередь острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит), карбункула или абсцесса почки, некрозом почечных сосочков и в итоге — к сепсису (лихорадка), что является показанием к оперативному вмешательству.
• Пионефроз – представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефри­та. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергший­ся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада.
• Хронический пиелонефрит приводит к быстро прогрессирующей хронической почечной недостаточности и, в конечном итоге, к нефросклерозу.
• Острая почечная недостаточность встречается крайне редко вследствии обтурационной анурии при единственной почке или двухсторонних камнях мочеточника.
• Анемия вследствии хронической кровопотери (гематурии) и нарушении кроветворной функции почек.
• фитнес и спорт (особенно для профессий с низкой физической активностью), однако следует избегать чрезмерных упражнений у нетренированных людей
• избегать употребления алкоголя
• избегать эмоциональных стрессов
• уролитиаз часто обнаруживается у тучных пациентов. Снижение веса путем уменьшения употребления калорийной пищи уменьшают риск заболевания.
• Показано всем больным мочекаменной болезнью. У пациентов с плотностью мочи менее 1,015 г/л. камни образуются гораздо реже. Активный диурез способствует отхождению мелких фрагментов и песка. Оптимальным диурез считается при наличии 1,5 л. мочи в сутки, но у больных мочекаменной болезнью он должен быть более 2-х литров в сутки.
• Большее употребление кальция снижает экскрецию оксалата.
• Низкий уровень кальция с пищей повышает абсорбцию оксалата. Когда уровень кальция с пищей возрастал до 15-20 ммоль в день, уровень мочевого оксалата снижался. Аскорбиновая кислота и витамин D могут вносить вклад в повышении экскреции оксалата.
• Показания: гипероксалурия (концентрация оксалата в моче более чем 0,45 ммоль/сут.).
• Снижение употребления оксалата может быть полезно у пациентов с гипероксалурией, но у этих пациентов задержка оксалата должна быть комбинирована с другими видами лечения.
• Ограничение употребления продуктов, богатых оксалатами, при кальций-оксалатных камнях.
• Ревень 530 мг/100 г.;
• Щавель, шпинат 570 мг/100 г.;
• Какао 625 мг/100 г.;
• Чайные листья 375-1450 мг/100 г.;
• Орехи.
• Употребление витамина С до 4 г. в день может иметь место без риска образования конкрементов. Более высокие дозы способствуют эндогенному метаболизму аскорбиновой кислоты в щавелевую кислоту. При этом увеличивается экскреция щавелевой кислоты почками.
• Животный белок считается одним из важных факторов риска образования камней. Избыточное употребление может увеличивать экскрецию кальция и оксалата и снижать экскрецию цитрата и рН мочи.
• Показания: камни кальция оксалата.
• Рекомендуется принимать примерно 1г/кг. веса белка в сутки.
• Показанием для назначения тиазидов является гиперкальциурия.
• Препараты: гипотиазид, трихлортиазид, индопамид.
• Побочные эффекты:

1. маскируют нормокальциемический гиперпаратиреоз;
2. развитие диабета и подагры;
3. эректильная дисфункция.
4. Существует два типа ортофосфатов: кислые и нейтральные. Они снижают абсорбцию кальция и кальция экскрецию также хорошо, как и снижают костную реабсорбцию . Дополнительно к этому они повышают экскрецию пирофосфата и цитрата, что увеличивает ингибиторную активность мочи. Показания: гиперкальциурия.
5. Осложнения:
6. спазмы в животе;
7. тошнота и рвота.

Ортофосфаты могут быть как альтернатива тиазидам. Используются для лечения в отдельных случаях, но не могут быть рекомендованы как средство первой линии. Их нельзя назначать при камнях, сочетающихся с инфекцией мочевыводящего тракта.

Щелочной цитрат:

Механизм действия: снижает суперсатурацию оксалата кальция и фосфата кальция; ингибирует процесс кристаллизации, роста и аггрегации камня; снижает суперсатурацию мочевой кислоты. Показания: кальциевые камни, гипоцитратурия.

Магний:

Показания: кальциевые оксалатные камни с или без гипомагниурии. диарея; расстройства ЦНС; усталость; сонливость; Нельзя использовать магниевые соли без использования цитрата.

Гликозаминогликаны:

Механизм действия — ингибиторы роста кристаллов кальция оксалата. Показания: кальциевые оксалатные камни.

Источник:

Почечная колика

Почечная колика – приступ острых болей в поясничной области, вызванный острой закупоркой верхних мочевых путей, нарушение гемодинамики в почке. Частота возникновения почечной колики в популяции составляет 1 — 12 % большая половина случаев приходится на мужскую половину населения. В 13 % случаев от общего числа больных с почечной коликой приходится на другие заболеваниях почек и мочеточника (камни, опухоли, туберкулез, гидронефроз, уровазальный конфликт, ретроперитонеальный фиброз), а также при появление сгустков крови, гноя, слизи, закрывающих просвет мочевых путей. В результате происходит растяжение почечной лоханки и фиброзной капсулы почки. Колика, возникающая при почечной патологии является одной из наиболее сильных видов боли, требующая неотложной диагностики и лечения.

Возможные причины почечной колики.

Почечная колика может возникнуть в любом возрасте и у пациента любого пола. Наиболее распространенной причиной почечной колики является мочекаменная болезнь. которая может локализоваться как в самой почке и ее отделах, так и в отделах находящихся ниже почечного уровня (мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал). Такое разнообразное расположение камней обусловлено тем, что образуясь, в одном из отделов почки, камни могут мигрировать вниз с током мочи и даже выходить самостоятельно. Практически в 95% случаев почечная колика является следствием раздражения фиброзной капсулы, образованной в результате закупорки верхних или нижних мочевых путей.

Кроме камней к окклюзии мочевых путей к почечной колике может привести эпителий, лейкоциты, фибрин и слизь как результат воспалительной реакции при остром или хроническом пиелонефрите. сгустки крови и некротическая ткань так же могут вызвать задержку мочи при опухолевых и туберкулезных процессах в почке.

Так же окклюзия может возникать не только вследствие мочекаменной болезни, но и при опухолевых процессах и других воспалительных заболеваниях, которые локализуются не в мочевой системе, таких как гинекологические заболевания (аднексит. миома матки ), и их последствия в виде спаечного процесса (разрастание соединительной ткани после воспалительных заболеваний). Диагностировать гинекологические заболевания чаще всего удается после вагинального обследования. Все вышеперечисленные процессы ведут к резкому повышению давления в полостной системе почки, это приводит к отеку в следствие перерастяжения фиброзной капсулы, в которой располагаются болевые рецепторы — возникает почечная колика.

Факторы риска, которые могут повлиять на частоту образованию камней в почках:

Наличие мочекаменной болезни у родственников. Возникавшие ранее боли в области поясницы, приступообразного характера (вероятность рецидива мочекаменной болезни составляет 75% в течении последующих 10 лет). Повышенная физическая нагрузка. Длительное повышение температуры тела, в течении 2-3 месяцев. Наличие заболеваний, которые имеют риск спровоцировать образование камней в почках (системные заболевания соединительной ткани, инфекции мочевых путей). Низкое потребление жидкости.

Основные симптомы почечной колики

Для почечной колики у взрослого населения характерны внезапно возникшие болевые ощущения, схваткообразные, имеющие постоянный характер, обычно в поясничной области с одной в редких случаях с двух сторон сразу. Боль может отдавать в паховую область, половые органы (мошонка, половой член, во влагалище и половые губы). Боль может усиливаться при мочеиспускании.

Зона иррадиации боли при почечной колике

Из общих симптомов на первый план выходят симптомы интоксикации: тошнота, рвота, которая может не приносить облегчения; из-за пареза кишечника возникает затруднение отхождения газов.

Для почечной колики у детей характерна локализация боли в области пупка с рвотой. Дети обычно беспокойны и плаксивы.

Боли имеют настолько сильный характер, что пациенты мечутся по помещению, постоянно меняя местоположение и позу, что обычно им не приносит облегчения. В зависимости от локализации обструкции, могут возникнуть ложные позывы на дефекацию и мочеиспускание. Может повышаться температура тела до субфебрильных цифр (37.1 – 37.5° С), уряжаться сердцебиение и незначительно повышаться артериальное давление. Моча может приобрести розовый или красный цвет при повреждении камнем стенки мочеточника или полости почки.

Обследование при почечной колике.

Диагностические мероприятия при почечной колике — это совокупность мер, которые помогают точно сопоставить одни данные с другими и верно поставить диагноз. Врач начнет обследование с общего осмотра и сбора данных о ваших заболеваниях (возможные ранее проявления мочекаменной болезни, изменение цвета мочи без болевых ощущений, повышение температуры тела, возможные отеки нижних конечностей и т. д). Затем проверит ряд симптомов, которые характеры для подозреваемой патологии.

Из лабораторных показателей большое значение будет иметь общий анализ мочи, в котором будет повышено содержание форменных элементов крови и соли. При повышении содержания белка в моче и лейкоцитов необходимо задуматься о наличии гломерулонефрита или пиелонефрита (для этих заболеваний характерен ряд дополнительных диагностических характеристик, которые может установить только врач), в пользу мочекаменной болезни будет свидетельствовать признак появления крови после приступа почечной колики.

Нередко, боль в области поясницы очень напоминающая почечную колику, может явится симптомом другого заболевания. Так при аппендиците. холецистите. панкреатите. язве 12-перстной кишки и желудка. тромбозе мезентериальных сосудов, аднексите могут появится признаки острого живота, в сочетании с почечной коликой. Некоторые неврологические заболевания имеют похожий болевой синдром, но отличаются характером боли. Отличительной особенностью межреберной невралгии является достаточно постоянный характер боли, а не схваткообразный как при почечной колике, также болевой синдром зависит от положения тела больного.

УЗИ – является первичным методом выявления мочекаменной болезни, с помощью этого метода можно в динамике наблюдать больных с почечной коликой. Метод является достаточно информативным и не инвазивным.

Из рентгенологических методов возможно применение экскреторной урографии цистографии, эти методы ограничены в применение у беременных женщин и детей, из-за ионизирующего излучения и инвазивности.

Лечение почечной колики.

Лечебные мероприятия при почечной колике имеют две основные задачи: купировать болевой синдром, возникающий в следствие перенапряжение капсулы и ликвидировать обструкцию мочевых путей. На первом этапе лечения необходимо применение спазмолитических средств и обезболивающих препаратов (диклофенак, индометацин, дротоверин, атропин, платифилин). Затем необходимо определить причину и уровень обструкции мочевыделительной системы.

При мочекаменной болезни методы лечения зависят от размера конкремента, возможно хирургическое лечение, дробление ультразвуком или назначение препаратов, способных частично растворить камни и облегчить их самостоятельное отхождение. Из народных средств возможно применение настоев и чаев на основе плодов шиповника, они обладают небольшим мочегонным и противовоспалительным свойством, облегчают отхождение камней. Листья брусники имеют антисептические свойства и препятствуют присоединению инфекции. Цветы ромашки оказывают противовоспалительное и болеутоляющее действие. С осторожностью нужно относится к другим растительным препаратам, так как они могут значительно ухудшить течение заболевания. Комплексное лечение как растительными, так медикаментозными методами будет способствовать быстрому выздоровлению.

Рекомендации по питанию.

Обильное питье 2.5-3 литра в день чистой воды способствуют предотвращению образованию камней в почках. Из питания у больных с мочекаменной болезнью следует исключить обильное потребление мяса, шоколада, молочно-растительных продуктов, большое количество соленых и копченых продуктов также способствует отложению солей в почках. Физические упражнения могут способствовать отхождению конкрементов.

Возможные осложнения почечной колики.

Почечная колика является лишь симптомом основного заболевания, поэтому определение причины этого симптома является наиболее важной задачей. Основным осложнением является острая задержка мочи, которая приводит к почечной недостаточности, уремическая интоксикации. Возможно образование пионефроза или гидронефроза. при этих состояниях почки увеличиваются в размере и постепенно теряют свою функциональную активность. При длительной не леченной мочекаменной болезни возникает обструктивный пиелонефрит который в скором времени приведет к уросепсису или бактериальному шоку.

Врач терапевт Жумагазиев Е. Н

Источник:

Мочекаменная болезнь

Какие бывают камни в почках и как как их классифицировать? Виды камней в почках – первое, что необходимо знать при возникновении мочекаменной болезни.

Мочекаменная болезнь или уролитиаз – проблема серьезная. И не только ваша личная. Образ жизни современного населения планеты таков, что из обладателей камней в мочевыводящей системе можно было бы создать маленькую партию. И сообща бороться с патологией, отстаивая здоровье.

Мы предлагаем вам детальную информацию о мочекаменной болезни, написанную доступными  словами. Наш сайт ответит на самые деликатные вопросы, подробно разъяснит непонятные медицинские термины. Читайте нас, потому что:

Мы знаем, почему появляется «песок» в мочевыделительной системе, и  какие условия способны помешать его перерождению в камень. Мы расскажем о разновидностях камней, объясним, как они формируются. Мы научим вас жить с уролитиазом в согласии, грамотно от него избавляясь. Мы объясним механизм почечной колики и научим ее правильно купировать. Мы знаем, какие продукты должны стать вашими фаворитами, а какие нужно безжалостно вычеркнуть из рациона. Мы способны помочь в борьбе с недугом, вооружив вас правильной информацией.

Читайте нас — и вы получите подробные профессиональные ответы на любые вопросы о мочекаменной болезни.

Источник:

Мочекаменная болезнь (уролитиаз)

Мочекаменная болезнь (уролитиаз)  — болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре). Камни могут образоваться на любом уровне мочевыводящих путей, начиная от почечной паренхимы, в мочеточниках, в мочевом пузыре и заканчивая мочеиспускательным каналом.

Заболевание может протекать бессимптомно, проявляться болями различной интенсивности в поясничной области или почечной коликой .

История названий мочевых камней очень увлекательна. Например, струвит (или трипиелофосфат), назван в честь российского дипломата и естествоиспытателя Г. Х. фон Струве (1772-1851гг.). Раньше эти камни называли гуанитами, потому что их нередко находили у летучих мышей.

Камни из оксалата кальция дигидрата (оксалаты) часто называют уэдделитами, т.к. такие же камни обнаруживаются в образцах породы, взятой со дна моря Уэдделла в Антарктиде.

Распространенность мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь имеет широкое распространение, и во многих странах мира отмечена тенденция к росту заболеваемости.

В странах СНГ существуют области, где это заболевание встречается особенно часто:

Урал; Поволжье; Бассейны Дона и Камы; Закавказье.

Среди зарубежных регионов больше встречается в таких зонах как:

Малая Азия; Северная Австралия; Северно-Восточная Африка; Южные области Северной Америки.

В Европе мочекаменная болезнь широко распространена в:

Скандинавских странах; Англии; Нидерландах; Юго-Востоке Франции; Юге Испании; Италии; Южных районах Германии и Австрии; Венгрии; Во всей Юго-Восточной Европе.

Во многих странах мира, в том числе и в России, мочекаменная болезнь диагностируется в 32-40% случаев всех урологических заболеваний, и занимает второе место после инфекционно-воспалительных заболеваний.

Мочекаменная болезнь выявляется в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (20-55 лет). В детском и старческом возрасте — очень редки случаи первичного обнаружения. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины, но коралловидные камни чаще всего обнаруживаются у женщин (до 70%). В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в 9-17% случаев мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер.

Камни почки бывают одиночными и множественными (до 5000 камней). Величина камней самая различная — от 1 мм. до гигантских — более 10 см. и массой до 1000 г.

Причины мочекаменной болезни

В настоящее время не существует единной теории причин развития уролитиаза. Мочекаменная болезнь является полифакторным заболеванием, имеет сложные многообразные механизмы развития и различные химические формы.

Основным механизмом заболевания принято считать врожденный — небольшое нарушение обмена веществ, что приводит к образованию нерастворимых солей, которые формируются в камни. По химическому строению различают разные камни — ураты, фосфаты, оксалаты и др. Однако, даже если и есть врожденная предрасположенность к мочекаменной болезни, она не разовьется, если не будет предрасполагающих факторов.

В основе образования мочевых камней лежат следующие метаболические нарушения:

гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови); гиперурикурия (повышение уровня мочевой кислоты в моче); гипероксалурия (повышение уровня оксалатных солей в моче); гиперкальциурия (повышение уровня солей кальция в моче); гиперфосфатурия (повышение уровня фосфатных солей в моче); изменение кислотности мочи.

В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отдают предпочтение воздействиям внешней среды (экзогенным факторам), другие — эндогенным причинам, хотя нередко наблюдается их взаимодействие.

Экзогенные причины уролитиаза:

климат; геологическая структура почвы; химический состав воды и флоры; пищевой и питьевой режим; условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха); условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.).

Пищевой и питьевой режимы населения — общая калорийность пищи, злоупотребление животным белком, солью, продуктами, содержащими в большом количестве кальций, щавелевую и аскорбиновую кислоты, недостаток в организме витаминов А и группы В — играют значительную роль в развитии МКБ.

Эндогенные причины уролитиаза:

инфецции как мочевых путей, так и вне мочевой системы (ангина, фурункулез, остеомиелит, сальпингоофорит); заболевания обмена веществ (подагра, гиперпаратиреоз); дефицит, отсутствие или гиперактивность ряда ферментов; тяжелые травмы или заболевания, связанные с длительной иммобилизацией больного; заболевания пищеварительного тракта, печени и желчных путей; наследственная предрасположенность к мочекаменной болезни.

Определенную роль в генезе уролитиаза играют такие факторы как пол и возраст: мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.

Наряду с общими причинами эндогенного и экзогенного характера при образовании мочевых камней неоспоримое значение имеют и местные изменения мочевых путей (аномалии развития, дополнительные сосуды, сужения и др.), вызывающие нарушение их функции.

Наиболее характерными симптомами мочекаменной болезни являются:

боль в поясничной области — может быть постоянной или периодической, тупой либо острой. Интенсивность, локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения и размера камня, степени и остроты обструкции, а также индивидуальных структурных особенностей мочевых путей.

Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли, чаще постоянные, в поясничной области. Для мочекаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской, ездой, тяжелой физической нагрузкой.

Для небольших камней наиболее характерны приступы почечной колики. что связано с их миграцией и резким нарушением оттока мочи из чашечки или лоханки. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камней в нижнюю треть мочеточника меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, в яичко, головку полового члена у мужчин и половые губы у женщин. Появляются повелительные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия.

почечная колика — приступообразная боль вызванная камнем, возникает внезапно после езды, тряски, обилиного приема жидкости, алкоголя. Больные беспрерывно меняют положение, не находят себе места, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи из чашечек или лоханки, вызванное окклюзией (верхних мочевых путей) камнем. Достаточно часто приступ почечной колики может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, лейкоцитозом. тошнота, рвота, вздутие живота, напряжение мышц живота, гематурия, пиурия, дизурия — симптомы часто сопутствующие почечной колике. самостоятельное отхождение камня крайне редко — обтурационная анурия (при единственной почке и двухсторонних камнях мочеточника)

У детей ни один из указанных симптомов не являются типичными для мочекаменной болезни.

Камни почечной чашечки

Причиной обструкции и почечной колики могут быть камни почечных чашечек.

При мелких камнях боль обычно возникает периодически в момент преходящей обструкции. Боль имеет тупой характер, разную интенсивность и ощущается глубоко в пояснице. Она может усиливаться после обильного питья. Помимо обструкции причиной боли может быть воспаление почечной чашечки при инфекции или скоплении мельчайших кристаллов солей кальция.

Камни почечных чашечек обычно множественные, но мелкие, поэтому должны отходить самопроизвольно. Если камень задерживается в почечной чашечке несмотря на ток мочи, то вероятность обструкции очень высока.

Боль, вызванная мелкими камнями почечных чашечек, обычно исчезает после дистанционной литотрипсии.

Камни почечной лоханки

Камни почечной лоханки диаметром более 10 мм. обычно вызывают обструкцию лоханочно-мочеточникого сегмента. При этом возникает сильная боль в реберно-позвоночном углу ниже XII ребра. По характеру боль бывает разной от тупой до мучительно острой, ее интенсивность, как правило, постоянна. Боль часто иррадиирует в боковые отделы живота и подреберье. К ней часто присоединяются тошнота и рвота.

Коралловидный камень, занимающий всю почечную лоханку или ее часть, не всегда вызывает обструкцию мочевых путей. Клинические проявления нередко скудны. Возможна только неинтенсивная боль в пояснице. В связи с этим коралловидные камни оказываются находкой при обследовании по поводу рецидивирующей инфекции мочевых путей. В отсутствии лечения они могут приводить к тяжелым осложнениям.

Камни верхней и средней части мочеточника

Камни верхней или средней трети мочеточника часто вызывают сильную острую боль в пояснице.

Если камень движется по мочеточнику, приодически вызывая обструкцию, боль непостоянная, но более интенсивная.

Если камень неподвижен, боль менее интенсивная, особенно при частичной обструкции. При неподвижных камнях, вызывающих выраженную обструкцию включаются компенсаторные механизмы, которые уменьшают давление на почку, тем самым уменьшая болевой синдром.

При камне верхней трети мочеточника боль иррадиирует в боковые отделы живота, при камне средней трети — в подвздошную область, по направлению от нижнего края ребер к паховой связке.

Камни нижней части мочеточника

Боль при камне нижней трети мочеточника часто иррадиирует в мошонку или вульву. Клиническая картина может напоминать перекрут яичка или острый эпидидимит.

Камень находящийся в интрамуральном отделе мочеточника (на уровне входа в мочевой пузырь) по клиническим проявлениям напоминает острый цистит, острый уретрит или острый простатит, поскольку при нем могут наблюдаться боль в надлобковой области, учащенное, болезненное и затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, макрогематурия, а у мужчин — боль в области наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря, в основном, проявляються болью внизу живота и надлобковой области, которая может отдавать в промежность, половые органы. Боль появляется при движении и при мочеиспускании.

Другое проявление камней мочевого пузыря — учащенное мочеиспускание. Резкие беспричинные позывы появляются при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться так называемый симптом «закладывания» — неожиданно струя мочи прерывается, хотя больной чувствует, что мочевой пузырь опорожнен не полностью, и мочеиспускание возобновляется только после перемены положения тела.

В тяжелых случаях, при очень больших размерах камня, больные могут мочиться только лежа.

Признаки мочекаменной болезни

Проявления мочекаменной болезни могут напоминать симптомы других болезней органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Вот почему врачу-урологу в первую очередь необходимо исключить такие проявления острого живота, как острый аппендицит. маточную и внематочную беременность, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь и др. что необходимо иногда сделать вместе с врачами других специальностей. Исходя из этого, определение диагноза МКБ может быть и трудным и продолжительным, и включает в себя следующие процедуры:

1. Осмотр врачом-урологом. выяснение подробного анамнеза с целью максимального понимания этиопатогенеза заболевания и коррекции метаболических и других нарушений для профилактики заболевания и метафилактики рецидивов. Важными моментами этого этапа являются выяснение:

рода деятельности; времени начала и характера течения мочекаменной болезни; предыдущего лечения; семейного анамнеза; стиля питания; наличия в анамнезе болезни Крона, операций на кишечнике или метаболических нарушений; лекарственного анамнеза; наличие саркоидоза; наличие и характер течения мочевой инфекции; наличия аномалий мочеполовых органов и операций на мочевыводящих путях; наличия в анамнезе травм и иммобилизации.

2. Визуализацию конкремента :

3. Клинический анализ крови, мочи, рН мочи. Биохимическое исследование крови и мочи.

4. Посев мочи на микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам.

5. При необходимости выполняются нагрузочные пробы с кальцием (дифференциальная диагностика гиперкальциурии) и хлоридом аммония (диагностика почечно-канальциевого ацидоза), исследование паратгормона.

6. Анализ камня (при его наличии).

7. Биохимические и радиоизотопные исследований функции почек .

8. Ретроградая уретеропиелография, уретеропиелоскопия, пневмопиелография .

9. Исследование камней по томографической плотности (используется для прогноза эффективности литотрипсии и предупреждения возможных осложнений).

Как избавиться от камней

Ввиду того, что причины возникновения мочекаменной болезни не выяснены до конца, удаление камня из почки оперативным путем еще не означает выздоровления пациента.

Лечение лиц страдающих уролитиазом может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие принципы лечения мочекаменной болезни включают 2 основных направления: разрушение и/или элиминация конкремента и коррекция метаболических нарушений. Дополнительные методы лечения включают: улучшение микроциркуляции в почках, адекватный питьевой режим, санацию мочевых путей от имеющейся инфекции и резидуальных камней, диетотерапию, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

После установления диагноза, определения размеров конкремента, его локализации, оценки состояния проходимости мочевых путей и функции почек, а так же с учетом сопутствующих заболеваний и ранее проводившегося лечения можно приступать к выбору оптимального метода лечения для избавления пациента от имеющегося камня.

Методы элиминации конкремента:

различные консервативные методы лечения, способствующих отхождению камня при небольших конкрементах; симптоматическое лечение, которое чаще всего применяется при почечной колике; оперативное удаление камня или удаление почки с камнем; лекарственный литолиз; «местный» литолиз; инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней; чрескожное удаление камней почек путем экстракции (литолапоксии) или контактной литотрипсии; уретеролитолапоксия, контактная уретеролитотрипсия; дистанционная литотрипсия (ДЛТ);

Все вышеперечисленные методы лечения мочекаменной болезни не носят конкурентный характер и не исключают друг друга, а в ряде случаев являются взаимодополняющими. Однако можно сказать, что разработка и внедрение дистанционной литотрипсии (ДЛТ), создание высококачесвенной эндоскопической техники и аппаратуры явились революционными событиями в урологии в конце ХХ столетия. Именно благодаря этим эпохальным событиям было положено начало малоивазивной и малотравматичной урологии, которое сегодня с огромным успехом развивается во всех областях медицины и достигло своего эпогея, связанного с созданием и широким внедрением робототехники и телекоммуникационных систем.

Появившиеся малоинвазивные и малотравматичные методы лечения мочекаменной болезни коренным образом изменили менталитет целого поколения урологов, отличительной особенностью сегодняшней сути которого является то, что независимо от размеров и локализации камня, а так же от его «поведения» пациент должен и может быть от него избавлен! И это правильно, поскольку даже мелкие, асимптомно находящиеся в чашечках камни должны быть элиминированы, поскольку всегда существует риск их роста и развития хронического пиелонефрита.

В настоящее время для лечения мочекаменной болезни наиболее широко используется дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (-лапаксия) (ПНЛ), уретерореноскопия (УРС), благодаря чему число открытых операций сведено до минимума, а в большинстве клиник Западной Европы – до нуля.

Диета при мочекаменной болезни

Диета пациентов с мочекаменной болезнью предусматривает:

употребление не менее 2-х литров жидкости в сутки; в зависимости от выявленных обменных нарушений и химического состава камня рекомендуется ограничение поступления в организм животного белка, поваренной соли, продуктов, содержащих в большом количестве кальций, пуриновые основания, щавелевую кислоту; положительное воздействие на состояние обмена веществ оказывает потребление пищи, богатой клетчаткой.

Физиотерапия при мочекаменной болезни

В комплексное консервативное лечение пациентов с мочекаменной болезнью входит назначение различных физиотерапевтических методов:

синусоидальные модулированные токи; динамическая амплипульс-терапия; ультразвук; лазеротерапия; индуктотермия.

В случае применения физиотерапии у больных мочекаменной болезнью, осложненной инфекцией мочевых путей, необходимо учитывать фазы воспалительного процесса (показана при латентном течении и в стадии ремисии).

Санаторно-курортное лечение при мочекаменной болезни

Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии конкремента. Оно эффективно при камнях почки, размеры и форма которых, а также состояние мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод.

Пациентам с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом показано лечение на курортах со слабоминерализованными щелочными минеральными водами:

Железноводск («Славяновская», «Смирновская»); Ессентуки (Ессентуки № 4, 17); Пятигорск, Кисловодск (Нарзан).

При кальций-оксалатном уролитиазе также может быть показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная.

Лечение на курортах возможно в любое время года. Применение аналогичных бутилированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте.

Прием вышеуказанных минеральных вод, а также минеральной воды «Тиб-2» (Северная Осетия) с лечебно-профилактической целью возможен в количестве не более 0,5 л/сут под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.

Лечение мочекислых камней

При медикаментозном лечении мочекаменной болезни врач ставит перед собой следующие цели:

Один курс лечения, как правило, составляет 1 месяц. В зависимости от результатов обследования лечение может быть возобновлено.

При лечении мочекислых камней используются следующие лекарственные средства:

Аллопуринол (Аллупол, Пуринол) — до 1 месяца; Блемарен — 1-3 месяца.

Лечение кальций-оксалатных камней

растворение камней (литолиз).

При лечении кальций-оксалатных камней используются следующие лекарственные средства:

Пиридоксин (витамин B6 ) — до 1 месяца; Гипотиазид — до 1 месяца; Блемарен — до 1 месяца.

Лечение кальций-фосфатных камней

При медикаментозном лечении мочекаменной болезни врач ставит перед собой следующие цели:

При мочекаменной болезни возможно ступенчатое лечение: при неэффективности диетотерапии необходимо дополнительно назначать медикаментозные средства.

При лечении кальций-фосфатных камней используются следующие лекарственные средства:

Антибактериальное лечение — при наличии инфекции; Магния оксид или аспарагинат — до 1 месяца; Фитопрепараты (экстракты растений) — до 1 месяца; Борная кислота — до 1 месяца; Метионин — до 1 месяца.

Лечение цистиновых камней

профилактика рецидива камнеобразования; профилактика роста самого конкремента (если он уже существует);

При мочекаменной болезни возможно ступенчатое лечение: при неэффективности диетотерапии необходимо дополнительно назначать медикаментозные средства.

При лечении цистиновых камней используются следующие лекарственные средства:

Аскорбиновая кислота (витамин С) — до 6 месяцев; Пеницилламин — до 6 месяцев; Блемарен — до 6 месяцев.

Осложнения мочекаменной болезни

Длительное стояние камня без тенденции к самоотхождению приводит к прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и самой почки, вплоть до ее (почки) гибели.

Самыми частыми осложнениями мочекаменной болезни являются:

Хронический воспалительный процесс в месте нахождения камня и самой почки (пиелонефрит, цистит), который, при неблагоприятных условиях (переохлаждение, ОРЗ), может обостриться (острый пиелонефрит, острый цистит). В свою очередь острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит), карбункула или абсцесса почки, некрозом почечных сосочков и в итоге — к сепсису (лихорадка), что является показанием к оперативному вмешательству. Пионефроз – представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефри­та. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергший­ся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада. Хронический пиелонефрит приводит к быстро прогрессирующей хронической почечной недостаточности и, в конечном итоге, к нефросклерозу. Острая почечная недостаточность встречается крайне редко вследствии обтурационной анурии при единственной почке или двухсторонних камнях мочеточника. Анемия вследствии хронической кровопотери (гематурии) и нарушении кроветворной функции почек.

Профилактика мочекаменной болезни

Профилактическая терапия, направленная на коррекцию нарушения обмена веществ, назначается по показаниям на оасновании данных обследования больного. Количество курсов лечения в течение года устанавливается индивидуально под врачебным и лабораторным контролем.

Без профилактики в течение 5 лет у половины больных, которые избавились от камней одним из способов лечения, мочевые камни образуются вновь. Обучение пациента и собственно профилактику лучше всего начинать сразу после самопроизвольного отхождения или хирургического удаления камня.

Образ жизни:

фитнес и спорт (особенно для профессий с низкой физической активностью), однако следует избегать чрезмерных упражнений у нетренированных людей избегать употребления алкоголя избегать эмоциональных стрессов уролитиаз часто обнаруживается у тучных пациентов. Снижение веса путем уменьшения употребления калорийной пищи уменьшают риск заболевания.

Повышение употребления жидкости:

Показано всем больным мочекаменной болезнью. У пациентов с плотностью мочи менее 1,015 г/л. камни образуются гораздо реже. Активный диурез способствует отхождению мелких фрагментов и песка. Оптимальным диурез считается при наличии 1,5 л. мочи в сутки, но у больных мочекаменной болезнью он должен быть более 2-х литров в сутки.

Употребление кальция.

Большее употребление кальция снижает экскрецию оксалата.

Употребление клетчатки.

• Низкий уровень кальция с пищей повышает абсорбцию оксалата. Когда уровень кальция с пищей возрастал до 15-20 ммоль в день, уровень мочевого оксалата снижался. Аскорбиновая кислота и витамин D могут вносить вклад в повышении экскреции оксалата.
• Показания: гипероксалурия (концентрация оксалата в моче более чем 0,45 ммоль/сут.).
• Снижение употребления оксалата может быть полезно у пациентов с гипероксалурией, но у этих пациентов задержка оксалата должна быть комбинирована с другими видами лечения.
• Ограничение употребления продуктов, богатых оксалатами, при кальций-оксалатных камнях.
• Ревень 530 мг/100 г.;
• Щавель, шпинат 570 мг/100 г.;
• Какао 625 мг/100 г.;
• Чайные листья 375-1450 мг/100 г.;
• Орехи.
• Употребление витамина С до 4 г. в день может иметь место без риска образования конкрементов. Более высокие дозы способствуют эндогенному метаболизму аскорбиновой кислоты в щавелевую кислоту. При этом увеличивается экскреция щавелевой кислоты почками.
• Животный белок считается одним из важных факторов риска образования камней. Избыточное употребление может увеличивать экскрецию кальция и оксалата и снижать экскрецию цитрата и рН мочи.
• Показания: камни кальция оксалата.
• Рекомендуется принимать примерно 1г/кг. веса белка в сутки.
• Показанием для назначения тиазидов является гиперкальциурия.
• Препараты: гипотиазид, трихлортиазид, индопамид.
• маскируют нормокальциемический гиперпаратиреоз;
• развитие диабета и подагры;
• эректильная дисфункция.
• Существует два типа ортофосфатов: кислые и нейтральные. Они снижают абсорбцию кальция и кальция экскрецию также хорошо, как и снижают костную реабсорбцию . Дополнительно к этому они повышают экскрецию пирофосфата и цитрата, что увеличивает ингибиторную активность мочи. Показания: гиперкальциурия.
• Осложнения:
• спазмы в животе;
• тошнота и рвота.
• Ортофосфаты могут быть как альтернатива тиазидам. Используются для лечения в отдельных случаях, но не могут быть рекомендованы как средство первой линии. Их нельзя назначать при камнях, сочетающихся с инфекцией мочевыводящего тракта.
• Механизм действия:
• снижает суперсатурацию оксалата кальция и фосфата кальция;
• ингибирует процесс кристаллизации, роста и аггрегации камня;
• снижает суперсатурацию мочевой кислоты.
• Показания: кальциевые камни, гипоцитратурия.
• Показания: кальциевые оксалатные камни с или без гипомагниурии.
• Побочные эффекты:
• диарея;
• расстройства ЦНС;
• усталость;
• сонливость;
• Нельзя использовать магниевые соли без использования цитрата.
• Механизм действия — ингибиторы роста кристаллов кальция оксалата.
• Показания: кальциевые оксалатные камни.
• Местные внутренние факторы
• Общие внутренние факторы
• Мочекаменная болезнь и сопутствующий инфекционный процесс
• Коралловидный нефролитиаз
• разнообразный рацион с ограничением общего объема пищи;
• ограничение в рационе продуктов, содержащих большое количество камнеобразующих веществ;
• прием достаточного количества жидкости (следует обеспечить суточный диурез в объеме 1,5-2,5 л.).
• камни большого размера;
• развивающаяся почечная недостаточность, в случае, когда другие методы хирургического мочекаменной болезни противопоказаны или недоступны;
• локализация камня в почке и сопутствующий гнойный пиелонефрит.

1. пиелолитотомия . Проводится, если конкремент находится в лоханке. Существует несколько методик операции. Как правило, выполняется задняя пиелолитотомия. Иногда, в связи с анатомическими особенностями пациента с мочекаменной болезнью, оптимальным вариантом становится передняя или нижняя пиелолитотомия.
2. нефролитотомия . Операция показана при камнях особо крупного размера, которые нельзя извлечь через разрез в лоханке. Разрез выполняется через почечную паренхиму;
3. уретеролитотомия . Проводится, если камень локализован в мочеточнике. В наши дни применяется редко.

Рентгенэндоскопические операции при мочекаменной болезни

Операция проводится с помощью цистоскопа. Мелкие камни удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов операция проводится в два этапа: дробление камня (трансуретральная уретролитотрипсиия) и его извлечение (литоэкстракция). Камень разрушают пневматическим, электрогидравлическим, ультразвуковым или лазерным способом.

Противопоказанием к этому оперативному вмешательству может стать аденома простаты (из-за невозможности ввести эндоскоп), инфекции мочевых путей и ряд заболеваний опорно-двигательной системы при которых пациента с мочекаменной болезнью нельзя правильно уложить на операционный стол.

В некоторых случаях (локализация конкрементов в чашечно-лоханочной системе и наличие противопоказаний к другим методам лечения) для лечения мочекаменной болезни применяется чрезкожная литоэкстракция .

Ударно-волновая дистанционная литотрипсия при мочекаменной болезни

Дробление производится с помощью рефлектора, испускающего электрогидравлические волны. Дистанционная литотрипсия позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и уменьшить травматизацию пациента, страдающего мочекаменной болезнью. Данное вмешательство противопоказано при беременности, нарушениях свертываемости крови, нарушениях сердечной деятельности (сердечно-легочная недостаточность. искусственный водитель ритма, мерцательная аритмия ), активно текущем пиелонефрите, излишнем весе больного (свыше 120кг), невозможности вывести конкремент в фокус ударной волны.

После дробления песок и фрагменты камней отходят с мочой. В отдельных случаях процесс сопровождается легко купирующейся почечной коликой.

Ни один вид оперативного лечения не исключает рецидивирования мочекаменной болезни. Для предотвращения рецидивов необходимо проводить длительную, комплексную терапию. После удаления конкрементов пациенты с мочекаменной болезнью должны в течение нескольких лет наблюдаться у уролога.

Источник:

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и экзогенными причинами, нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе.

Мочекаменная болезнь по частоте распространения занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%. МКБ может выявляться в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (в 30- 55 лет). Двухсторонний уролитиаз диагностируется у 15-30% пациентов с МКБ.

Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемичный характер. Такими регионами являются: Северный Кавказ, Урал, Поволжье, Донбасс, Ближний Восток.

Этиология и литогенез

Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни в настоящее время не существует. МКБ считается заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом организме, так и на уровне мочевыводящей системы.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является полиэтиологическим заболеванием. К камнеобразованию в почках может привести один, реже несколько факторов, но при наличии способствующих этому процессу патогенетических условий.

Камнеобразование — сложный физико-химический процесс, в основе которого лежит нарушение коллоидного равновесия мочи. Моча явлется перенасыщенным раствором, однако при нормальном состоянии камнеобразования не происходит, так как защитные коллоиды способствуют растворению кристаллоидов.

При недостаточной концентрации защитных коллоидов некоторое число моллекул группируется, образуя ядро камня. Материалом для образования ядра могут служить фибрин, сгусток крови, аморфный осадок, клеточный детрит, инородное тело.

В основе развития уролитиаза лежат особенности генотипа и внешней среды. Важную роль в развитии МКБ играют ферментопатии (тубулопатии) и пороки развития мочевых путей. Ферментопатии представляют собой нарушения обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо фермента.

Наиболее распространенными тубулопатиями, способствующими камнеобразованию является оксалурия, уратурия, цистинурия. Эти состояния могут быть не только врожденными, но и развиваться после перенесенных заболеваний почек и печени (пиелонефрит, гломерулонефрит, холецистит, гепатит и др.).

В этих случаях может отмечаться сочетание врожденных и приобретенных тубулопатий. Например, пиелонефрит развившийся вследствие врожденной оксалурии, может привести к появлению уратурии. В результате образуются камни неодинакового состава в одной и той же почке в разные периоды или в различных почках одного и того же больного.

Можно предположить существование конкретных генов, ответственных за развитие уролитиаза.

Патогенез и патологическая анатомия

Эндогенные факторы

Различают местные и общие факторы камнеобразования. Важную роль в патогенезе МКБ играют канальцевые поражения. К их повреждению приводят А- и D- авитаминоз, передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите.

В результате дистрофии эпителия почечных канальцев наступают изменения в белковом и полисахаридном обмене. Это может привести к образованию микролитов, которые могут стать ядром для образования мочевого конкремента.

Местные причины камнеобразования (обструкция, изменения уродинамики) способствуют росту камней при наличии вышеописанных факторов.

Экзогенные факторы

Высокая степень жесткости воды, жаркий сухой климат, недостаток инсоляции, особенности пищевого рациона являются причинами МКБ. В странах с высоким потреблением мясной пищи количество больных мочекислым диатезом возрастает.

Лекарственные вещества: сульфаниламиды, тетрациклины, аспирин, фенацетин, витамины D и С, нитрофураны и др. могут способствовать росту камней.

Состав мочевых камней

Мочевые камни чаще всего являются смешанными и представляют собой смесь минералов с органическими веществами. По химическому составу камней различают оксалаты-56%, фосфаты — 8%, ураты-19%, цистиновые-1%, карбонаты.

Камни мочеточика практически всегда являются сместившимися камнями почек. Чаще бывают одиночные, но могут встречаться и множественные. Камни часто задерживаются в местах физиологических сужений мочеточника.

Камни мочевого пузыря могут образовываться в самом органе, а также спускаться из почек и мочеточников. В мочевом пузыре камни, как правило, образуются у больных с хронической задержкой мочи на фоне инфравезикальной обструкции, инородных тел, в дивертикулах мочевого пузыря.

Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его величины и формы, от анатомических особенностей почки. Во многом первые обусловливаются воспалительным процессом в ней. Нередко камни возникают на фоне уже имеющегося пиелонефрита, который впоследствии усугубляется нарушением оттока мочи.

Камни в почке приводят к расширению мочевых канальцев и клубочков, эндартерииту, пролиферации межуточной соединительной ткани с постепенным развитием атрофии почечной ткани. Склероз и атрофия ткани, начинаясь в лоханке, переходят на межуточную ткань почки, что ведет к постепенной гибели функциональных элементов почечной паренхимы и одновременному ее жировому замещению.

Камни, расположенные в чашечках, вызывают незначительные изменения так как они малоподвижны и вызывают нарушения оттока мочи из небольшого участка почки.

К наибольшим изменениям приводят камни мочеточника и лоханки. Эти камни приводят к повышению внутрилоханочного давления, а также повышают давление в чашечках, и канальцах. Повышение внутрипочечного давления сопровождается расстройством кровообращения в почке, что приводит к снижению фильтрации.

Лоханочно-почечные рефлюксы способствуют пропитыванию межуточной ткани мочой. Последняя постепенно превращается в рубцовую соединительную ткань, замещающую почечную паренхиму. Длительное нарушение оттока мочи приводит к растяжению лоханки, истончению ее стенки и прогрессирующей атрофии паренхимы, то есть гидронефротической трансформации.

Хронический калькулезный пиелонефрит может стать причиной гнойного расплавления ткани (пионефроз). В паренхиме возникают и сливаются между собой абсцессы, капсула утолщается и срастается с окружающей жировой тканью. Почечная паренхима иногда полностью разрушается, вовлекая в воспалительный процесс паранефральную клетчатку.

Морфологические изменения в лоханке и мочеточнике сводятся к разрыхлению слизистой оболочки, кровоизлияниям в подслизистом слое гипертрофированной мышечной стенки. С течением времени развивается атрофия мышечных волокон лоханки и мочеточника, резко снижается их тонус. Лоханка расширяется, мочеточник превращается в расширенную, атоничную соединительнотканную трубку, иногда до 2-4 см в диаметре.

Постепенно в процесс вовлекается окружающая клетчатка: развивается перипиелит, периуретерит, мочеточник склерозируется и становится малоподвижным. На месте камня в мочеточнике могут образовываться стриктура, пролежень и даже перфорация стенки.

Симптомы и клиническое течение

МКБ проявляется симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, изменением функции почек, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях.

Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкрементов, иногда анурия. Эти симптомы, за исключением отхождения камней могут обнаруживаться при различных урологических заболеваниях. Лихорадка нередко возникает при обструкции мочевых путей и является признаком пиелонефрита, который может возникать в самых ранних стадиях уролитиаза.

Болевой синдром является ведущим клиническим симптомом. В зависимости от величины, формы, расположения и степени подвижности камня боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Камень больших размеров может вызывать тупую, ноющую боль в поясничной области, но может и не вызывать клинических проявлений в течение многих лет. Наиболее выраженный болевой симптом развивается при наличии острой обструкции мочевых путей, который называется почечной коликой. Ее частота при МКБ достигает 63-90%.

Гематурия при МКБ встречается часто. Микрогематурия наблюдается у 92% больных после почечной колики. Макрогематурия по данным различных источников встречается в 5-16,1% наблюдений. Гематурия обусловлена, в основном, механическими факторами, связанными с повреждением камнями слизистой оболочки лоханки, застоем мочи в почке и воспалением. Застойные явления в форникальных венах, обладающих повышенной хрупкостью, приводят к развитию кровотечения.

Пиурию правильно рассматривать как симптом калькулезного пиелонефрита, уретерита.

Почечная колика

Почечная колика возникает внезапно, без внешних причин, может провоцироваться тряской ездой, физической нагрузкой, резкой переменой положения тела. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в поясничной области с распространением по ходу мочеточника.

При объективном обследовании больного с почечной коликой отмечается резко выраженная болезненность в области подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительный симптом поколачивания. При камне мочеточника пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в зоне проекции мочеточника.

Приблизительно в одной трети случаев почечная колика сопровождается рвотой. Почти постоянно больные ощущают тошноту.

Длительность приступа разнообразна. Обычно приступ колики длится от 2 до 5 часов, может затихнуть полностью и возобновиться с не меньшей силой через несколько часов. Чаще всего это наблюдается при перемещающихся камнях почки. Иногда приступ длится непрерывно на протяжении 10-15 часов или даже нескольких суток.

Болевой синдром при почечной колике не ограничивается ощущениями в области почки. Нервные волокна почечного сплетения связаны с органами брюшной полости благодаря анастомозам с чревным и селезеночным сплетениями, корешками грудного сегмента спинного мозга, интрамуральными ганглиями, что определяет разнообразие ощущений при почечной колике.

Наиболее часто наблюдается иррадиация болевых ощущений по ходу мочеточника в нижнюю часть соответствующей половины живота, органы мошонки, головку полового члена, большие половые губы, с появлением императивных позывов к мочеиспусканию. Часто отмечается боль по передневнутренней поверхности бедра. Иногда боль распространяется по всему животу.

Иррадиация боли в половые органы и уретру наблюдается в 35,3% случаев, в бедро — в 14,4%, в поясницу — в 12,6%, в паховую область — в 11,2%, вниз живота — в 10,2%, в противоположную сторону — в 5,6%, в подложечную область -3,2%. Значительно реже отмечается иррадиация в верхнюю половину туловища (плечо, лопатку, грудную клетку).

Почечная колика, вызванная камнями нижней трети мочеточника, сопровождается частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию и может сопровождаться вздутием живота, разлитыми болями в животе, парезом кишечника и детрузора мочевого пузыря с рефлекторной задержкой мочи.

Приступ боли может прекратиться столь же внезапно, как и возник, что является характерным для почечной колики. Часто по прекращении приступа в поясничной области остается тупая боль.

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике объясняются раздражением задней париетальной брюшины и связями между нервными сплетениями почки и органов брюшной полости.

При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика может сопровождатся слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.

Диагностика почечной колики в ряде случаев представляет большие трудности. Важное значение имеет динамическое наблюдение за поведением больного. Во время приступа отмечается двигательное беспокойство, так как больной ищет положение, при котором боль могла бы уменьшиться и не находит его (в отличии от острого живота, когда пациент часто занимает неподвижное, вынужденное положение). Важнейшими симптомами почечной колики является боль и беспокойное поведение.

Пальпацию начинают с легкого поглаживания и незначительного надавливания кончиками пальцев. Резкое поколачивание недопустимо так как это вызывает обострение болевых ощущений. В большинстве случаев наибольшая болезненность определяется в области костно-вертебрального угла. Наличие этой болезненной зоны подтверждает предположение о почечной колике, но отсутствие болевых ощущений не исключает заболевания почек.

Иногда в ранней стадии наибольшая болезненность в первые 1,5-2 часа отмечается в соответствующей половине живота и подреберье. Лишь потом боль перемещается в поясничную область.

При почечной колике симптом покалачивания оказывается положительным в 65,4% случаев, резко положительным — 33,2%, отрицательным — в 1,4% случаев. Пальпация при почечной колике может выявить вздутие живота, диффузное ложное напряжение мышц. При обтурации мочеточника камнем наибольшая болезненность при прощупывании определяется в зоне мочеточника, где локализуется камень.

В 95% при колике не наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Явления перитонизма нестойки, и динамическое наблюдение за больным позволяет дифференцировать истинное раздражение брюшины от ложного. При аускультации всегда прослушивается перистальтика кишечника.

В ряде случаев почечную колику принимают за патологический процесс, происходящий в брюшной полости. Это приводит к тому, что по данным различных авторов от 20 до 40% больных, страдающих камнями правой почки или мочеточника, подвергались аппендэктомии. Типичная клиническая картина МКБ наблюдается в 62% случаев, в 20% клиника симулирует аппендицит, а в 5% — язву желудка или холецистит, у остальных – бессимптомно.

Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел почечная колика может повториться. Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком уролитиаза. Способность камня к самостоятельному отхождению зависит от его величины и локализации, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

Диагностика почечной колики

К обязательным методам исследования при подозрении на почечную колику относятся: общий анализ крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек и мочеточников.

При почечной колике, как правило, лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево не бывает, что отличает её от острых гнойных процессов внутрибрюшинных органов. В то же время иногда приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза в крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.

При почечной колике характерны изменения в моче. Микрогематурия наблюдается примерно в 70% случаев, однако ее отсутствие бывает при обтурации мочеточника, когда моча может не поступать из пораженной почки.

При почечной колике обычно отмечается брадикардия. Тахикардия более характерна для заболеваний органов брюшной полости. Часто больные с почечной коликой отмечают сухость во рту.

Даже при очевидной клинической картине почечной колики показана обзорная урография всего мочевого тракта, которая должна дополняться экскреторной урографией. 85% камней являются рентгенпозитивными и оставляют след на рентгеновской пленке. Мягкие камни, например камни из кристаллов мочевой кислоты, являются рентгеннегативными.

Выделительная урография позволяет установить отношение теней, полученных на обзорном снимке, к мочевыделительной системе, выявить расширение полостной системы почек и мочеточников, замедление или отсутствие функции на стороне поражения.

Большое диагностическое значение имеет проба с индигокармином. При неясной картине почечной колики, особенно справа, когда возникает подозрение на внутрибрюшной процесс, до принятия решения об оперативном лечении необходимо произвести хромоцистоскопию. Внутривенно вводят 3-5 мл 0,4% раствора индигокармина. Перед этим рекомендуется выпить 200-300 мл воды, так как при обезвоживании выделение индигокармина замедляется. Если индигокармин не выделился в течение 9-10 минут с заинтересованной стороны, вопрос о целесообразности срочного хирургического вмешательства на органах брюшной полости должен ставиться под сомнение.

В 95% подобных случаях клиническая картина бывает обусловлена заболеванием органов мочевой системы. Не бывает нормального выделения индигокармина в остром периоде почечной колики. Большое значение в диагностике камней почек, верхней трети мочеточника имеет УЗИ, которое позволяет выявить эктазию полостной системы и мочеточника до уровня стояния камня, размеры и локализацию камней, состояние паренхимы почек и др.

Камни средней трети мочеточника выявляются хуже из-за наличия мощных костных структур в этой зоне и глубокого залегания мочеточника. Однако уретеропиелокаликоэктазия в сочетании с характерной клинической картиной должны наводить на мысль о наличии у пациента МКБ.

При хорошо наполненном мочевом пузыре хорошо видны камни мочевого пузыря, интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников. Камни видны как плотные, эхопозитивные образования, дающие акустическую тень, именуемую «каменной дорожкой». В диагностически сложных случаях, когда ни УЗИ, ни рентгенография не позволяют выявить камни выполняют компьютерную томографию забрюшинного пространства и таза.

Купирование почечной колики

При твердой уверенности в правильном диагнозе показаны теплая ванна на 10-12 минут, цистенал по 15-20 капель на сахаре под язык 2- 3 раза в день, цистон по 1 таблетке 3-4 раза, внутривенно баралгин 5,0 мл и диклоберл ретард 3,0 мл внутримышечно.

Также можно провести блокаду семенного канатика или круглой связки матки раствором новокаина 0,5% -20-30 мл. Как правило, указанные мероприятия позволяют купировать болевой синдром. При сохранении боли пациента следует госпитализировать.

Если медикаментозно не удается добиться успеха, то наиболее верным решением, особенно у женщин, будет проведение катетеризации мочеточника. Проведение катетера выше камня позволяет устранить обструкцию, восстановить выделение мочи из почки по катетеру, что позволяет сразу принести облегчение больному. Почечная колика и катетеризация мочеточника требуют проведения антибактериальной терапии.

В нашей клинике выполняется ургентная литотрипсия в связи с некупирующейся почечной коликой, вызванной камнями мочеточника. Крупные размеры камня, невозможность проведения катетера или выполнения литотрипсии, присоединившийся пиелонефрит с повышением температуры являются основанием для оперативного лечения – стомирования почки или уретеролитотомии.

Объективное исследование

Во внеприступный период при отсутствии хронической почечной недостаточности состояние больного остается удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых наблюдается у больных с анемией при двухстороннем уролитиазе, осложненном хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью.

При пальпации и поколачивании области почек можно выявить болезненность. При крупных коралловидных камнях иногда пальпируется нижний полюс почки.

Диагностика

В клиническом анализе крови можно выявить анемию. В активную фазу калькулезного пиелонефрита обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В анализах мочи выявляют лейкоцигурию, свежие эритроциты, кристаллы солей. Неоднократные, месяцами появляющиеся в моче различные соли свидетельствуют о мочевом диатезе. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не должен превышать 0,38 ммоль/л, в суточной моче — не выше 4-5 ммоль/л.

Инструментальные методы обследования занимают ведущее место в распознавании уролитиаза. Начинают с обзорной урографии. При этом удается выявить тени камней у 85-90% больных. Камни, состоящие из мочевой кислоты и «молодые, мягкие» фосфатные камни не всегда видны на обзорных снимках.

Экскреторная урография служит косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике. На внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения полостной системы почки или мочеточника, обрыв контрастного вещества в месте стояния камня, уретеропиелокаликоэктазию, отсутствие функции почки и др.

Современным методом выявления рентгеннегативных камней является компьютерная томография. Этот метод позволяет наиболее точно определить локализацию, количество камней, их размеры, а также состояние почки.

При ультразвуковом сканировании крупные камни отражают эхо-сигнал и позади камня образуется тень. С помощью УЗИ можно выявлять камни более 5-6 мм в диаметре. УЗИ позволяет оценить размеры камней, их локализацию, расширение полостной системы почек.

Лечение

Консервативное лечение

Назначается в тех случаях, когда камень не вызывает нарушения оттока мочи и гидронефротической трансформации, а также нет выраженного воспалительного процесса в почках. Консервативная терапия направлена на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, профилактику рецидивов и осложнений.

Больному с предрасположением к уролитиазу необходимо больше двигаться и бывать на свежем воздухе. Больным с избыточной массой желательно похудеть. При уратурии следует ограничить прием мясных и рыбных блюд, назначить овощную диету.

Для растворения кристаллов мочевой кислоты назначают препараты, подщелачивающие мочу: уролит, магурлит, блемарен и др. При фосфатурии назначают препараты, подкисляющие мочу: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин. При оксалатных камнях ограничивают употребление салата, шпината, щавеля, молока.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, ависан). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием.

Аллопуринол уменьшает синтез мочевой кислоты и назначается по 300 мг в течение 2-3 недель и более. Марена красильная обладает способностью разрыхлять комплексы, состоящие из фосфатов кальция, магния и назначается по 0,5 г 3 раза в день до 30 дней. Уролесан назначается по 8-10 капель на кусочке сахара 3 раза в день перед едой.

Санаторно-курортное лечение

Показания:

• После удаления камней.
• Мелкие камни в почках и мочеточнике, которые могут отойти самостоятельно при отсутствии активной формы пиелонефрита.

Противопоказания:

• Нарушение оттока мочи.
• Двухсторонние камни.
• Камень единственной почки.
• Выраженное обострение пиелонефрита.
• Сердечно-сосудистые и сердечно-легочные заболевания.

Физиотерапевтические методы

Физиотерапия направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника, на усиление перистальтики лоханки и мочеточника, улучшение почечного кровотока и плазмотока.

Спазмолитический эффект оказывает обычная теплая ванна с температурой 40-41 градус. Положительным эффектом обладают диадинамические токи, индуктотермия, вибротерапия.

Дистанционная литотрипсия (ДУВЛ)

Показания:

• Камень в почке до 2 см и мочеточнике до 1 см
• Возможность фокусирования камня
• Отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня

Противопоказания:

• Невозможность визуализации
• Нарушения свертывающей системы
• Воспаления мочеполовой системы
• Опухоли почки

Осложнения и побочные эффекты ДУВЛ:

• Нарушения сердечного ритма
• Гематурия, почечная колика, обострение пиелонефрита, почечная гематома, уросепсис
• Артериальная гипертензия

Изменения в почках после литотрипсии:

• В почках на 2-11 день после ДУВЛ нарастают признаки полнокровия сосудов, зернистой дистрофии в клетках эпителия извитых канальцев.
• К 20-му дню эти изменения исчезают. Обнаружена прямая зависимость между силой ударной волны и степенью повреждения почечной ткани, вплоть до образования субкапсулярных гематом.
• Через год после ДУВЛ у части больных обнаружены участки склероза в месте воздействия фокуса ударной волны, посттравматические кисты. Изменил носят различный характер: умеренное нарушение почечной гемодинамики, разрушение почечной ткани в зоне клубочков, отек и интерстициальные нарушения медулярного слоя почки, разрыв капилляров, тромбоз венул с их разрывом, кровоизлиянием и частичным некрозом канальцев. Изменения, связанные с повреждением почечной ткани, можно сравнить с эффектом механической травмы.

Эффективность ДУВЛ достигает 90-98%. Полное исчезновение камня отмечается у 67% больных через 3-6 мес.

Чрескожная пункционная нефролитотрипсия и контактная литотрипсия мочеточника

Показания к контактной литотрипсии:

• Невозможность использовать ДУВЛ
• МКБ, осложненная пиелонефритом
• При коралловидных камнях чрескожную литотрипсию сочетают с ДУВЛ.

Полная дезинтеграция конкрементов наступает у 70-77% больных.

Осложнения:

• кровотечение,
• перфорация стенки лоханки или мочеточника,
• обострение пиелонефрита,
• образование околопочечных гематом,
• послеоперационные стриктуры мочеточников.

Лапароскопические методы лечения уролитиаза

Эти операции выполняются по типу обычных открытых вмешательств с соблюдением принципов малоинвазивной эндохирургии. Преимуществом данных операций является малая травма- тичность пособий (2-5 отверстий диаметром 0,5- 1,0 см), широкий обзор операционного поля, минимальная опастность инфекционных и других осложнений, значительное уменьшение сроков пребывания в стационаре и периода реабилитации.

Уретеролитотомия в эндоскопическом варианте может быть произведена при невозможности выполнить дистанционную литотрипсию или при ее неэффективности. Противопоказанием к внутрибрюшинной эндохирургической операции является перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

Заключение

МКБ является частой патологией, занимающей большое место в структуре урологических заболеваний. Мочевые диатезы носят генетический характер, но могут потенцироваться алиментарным фактором, гиподинамией, инфекциями, нарушениями оттока мочи.

МКБ распространена в регионах с сухим и жарким климатом, где на камнеобразование влияет дегидратация и повышение уровня эндогенного витамина D. Это вызывает токсическое поражение эпителия извитых канальцев и ведет к камнеобразованию. Гиперпаратиреоз может приводить к тяжелым формам нефролитиаза. Большое значение в патогенезе МКБ имеют различные нарушения оттока мочи.

За последние два десятилетия произошло два события, кардинально изменившие подходы к диагностике и лечению МКБ. Эти изменения связаны с широким внедрением в практическую деятельность ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии. УЗИ стало хорошим способом скрининг-диагностики и динамического наблюдения.

Дистанционная литотрипсия, а в дальнейшем внедрение контактной литотрипсии позволяют дробить камни в 90-95% случаев и избежать открытых операций. Прогнозы о значительных патологических изменениях в почечной паренхиме, возникающие после литотрипсии не оправдались.

В 5-10% пациентам с МКБ выполняются открытые операции. Такая необходимость возникает при необходимости коррекции патогенетических факторов камнеобразования (нефроптоз, гидронефроз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента и др.).

В целом решение проблемы МКБ лежит в ранней диагностике камня на этапе его формирования с последующим проведением этиотропного и патогенетического лечения, а также своевременной профилактике и метафилактике камнеобразования.

С.А. Сохин, Ю.А. Виненцов, С.А. Золочевский

2010 г.