Мочекаменная болезнь лучевая диагностика

Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры, положение и подвижность почек, размер паренхимы, определить наличие и степень дилатации чашечно-лоханочной системы, локализацию камня(ей) и определить его линейные размеры. Ультразвуковая картина камня почки характеризуется наличием гиперэхогенного участка с акустической тенью («дорожкой») дистальнее его.

Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенопозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря. Камни могут быть рентгенопозитивными (рентгеноконтрастными), рентгенонегативными (рентгенонеконтрастными) или малоконтрастными, что зависит от химического состава (прежде всего присутствия и количества кальциевого компонента) мочевых камней. Конкременты, состоящие из кальций-оксалатов и кальций-фосфатов, отчетливо видны на рентгенограммах. Камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (ураты), на обзорных рентгенограммах не видны.

Показаниями к экскреторной урографии являются: камень (данные УЗИ и обзорного снимка), размеры которого не позволяют рассчитывать на самостоятельное отхождение, рентгенонегативный камень, уретерогидронефроз, двусторонний нефролитиаз, рецидив заболевания, любые патологические изменения в противоположной почке при одностороннем нефролитиазе, сомнения в генезе почечной колики и т.д. Рекомендуется проводить ее в безболевом периоде (вне почечной колики). При полной окклюзии мочеточника камнем рентгеноконтрастное вещество располагается над камнем в расширенном мочеточнике, как бы указывая на камень (симптом Лихтенберга). При рентгенонегативном камне почки или мочеточника на фоне рентгеноконтрастного вещества определяется дефект наполнения, соответствующий конкременту.

Дополнительные рентгенологические исследования: ретроградная (восходящая) уретеропиелография, а при наличии нефростомического дренажа − антеградная пиелография выполняются по показаниям. Показанием к выполнению ретроградной уретеропиелографии являются сомнения относительно диагноза мочекаменной болезни или при рентгенонегативном камне.

Компьютерная томография детализирует особенности ангио-архитектоники и анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей, уточняет локализацию камня (камней) и их структурную плотность (денситометрия), выявляет возможные аномалий мочевых путей, а также сопутствующие заболевания органов брюшной полости и т. д.

Современные виды компьютерной томографии (КТ) выявляют камни любой локализации и рентгенопозитивности.

Магнитно-резонансная урография позволяет определить уровень обструкции мочевых путей камнем без контрастирования у пациентов с почечной коликой и при непереносимости рентгеноконтрастного вещества.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз при почечной колике необходимо проводить с острым аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, перфоративной язвой желудка, кишечной непроходимостью, внематочной беременностью, аднекситом, радикулитом, опухолью, туберкулезом почки, гидронефрозом, аномалиями развития почек.

Лечение. Лечение мочекаменной болезни симптоматическое: медикаментозное, инструментальное, хирургическое, комбинированное.

Расширение показаний к дистанционной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии изменили стратегию лечения больных мочекаменной болезнью. В настоящее время процент «традиционных» (открытых) оперативных вмешательств составляет не более 5-15%.

Консервативное лечение включает спазмолитики, аналгетики, противовоспалительные средства, предупреждение рецидивов и осложнений нефролитиаза (диетотерапию, контроль кислотности мочи, витаминотерапию, курортное лечение), создание возможности растворения камней, особенно уратов.

Спазмолитики и спазмоанальгетики применяют в качестве симптоматической терапии, направленной на устранение приступа почечной колики. Спазмоанальгетики улучшают отхождение мелких конкрементов, уменьшают отек тканей при длительном стоянии конкремента. Наиболее часто применяются но-шла (дротаверин) и баралгин.

Растительные препараты (канефрон, цистон, цистенал, фитолизин) назначают больным мочекаменной болезнью с учетом их диуретического, противовоспалительного и спазмолитического эффектов.

Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней. Лекарственному литолизу подвергаются уратные камни. Они возникают на фоне снижения рН мочи (рН 5,0-5,5), поэтому для их растворения необходимо повысить рН мочи (рН 6,2-6,8), что достигается приемом цитратных смесей (блемарен, уралит). Терапия цитратными смесями проводится в течение от 1 до 6 мес, при этом растворение камней возможно уже через 2-3 мес.

Лекарственные препараты, направленные на коррекцию биохимических изменений в крови и моче. Для коррекции пуринового обмена применяют аллопуринол − препарат, ингибируя фермент ксантиноксидазу, уменьшает образование мочевой кислоты, понижает ее содержание в сыворотке крови. Показаниями к применению аллопуринола являются уратный уролитиаз и другие виды уролитиаза, протекающие с гиперурикемией.

Антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты применяются при терапии сопутствующего острого или хронического калькулезного пиелонефрита. Рекомендуются фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы и т. д. Антибактериальная терапия у больных мочекамянной болезнью с учетом возможности развития бактериотоксического шока показана только при сохраненном оттоке мочи.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Современные литотриптеры основаны на трех основных принципах генерации ударной волны: электромагнитный, электрогидравлический и пьезокерамический. Эффективность дистанционной литотрипсии определяется локализацией, размером и структурной плотностью камня, анатомо-функциональным состоянием верхних мочевых путей, техническими характеристиками литотриптера и т. д. Оптимальным для дистанционной литотрипсии являются камни почки размером до 1,5-2,5 см и камни мочеточника до 0,1-1,5 см.

Открытые оперативные вмешательства. Операции на почке у больных мочекаменной болезнью могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняюшими (пиелолитотомия, резекция почки, нефролитотомия). Органосохраняющие операции являются основными в хирургическом лечении.

В настоящее время активно внедряется в клиническую практику лапароскопическая и ретроперитонеальная хирургия (пиелолитотомия, уретеролитотомия) больных мочекаменной болезнью, которая рассматривается как альтернатива открытой операции при крупных камнях почки в качестве основного метода лечения, так и при неэффективности дистанционного или контактного дробления.

Профилактика. Профилактическое лечение основывается на диетических рекомендациях, коррекции биохимических изменений, проведения (по показаниям) лекарственного литолиза и т. д.

Характер питания является одним из значимых факторов риска развития мочекаменной болезни, в связи с чем немаловажную роль приобретают диетотерапия, адекватное поддержание водного баланса и т. д. Диетические рекомендации должны учитывать результаты химического анализа удаленного камня и быть направлены на коррекцию биохимических изменений.

Диетические рекомендации при уратном уролитиазе предусматривают исключение продуктов с высоким содержанием пуриновых соединений, таких как различные мясные продукты, бобовые, кофе, шоколад, какао. При кальций-оксалатном уролитиазе − ограничение приема продуктов с высоким содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалата. К этим продуктам относятся молоко и молочные продукты, сыр, шоколад, зеленые овощи, черная смородина, клубника, крепкий чай, какао. Диета при кальций-фосфатном уролитиазе предусматривает ограничение потребления больным в пищу продуктов, богатых неорганическим фосфором: рыбные продукты, сыр, молоко и молочные продукты. Суточное потребление жидкости должно достигать 2-2,5 л в сутки.

Санаторно-курортное лечение может быть использовано с целью профилактики, а при определенных условиях и для лечения больных. Лечебное и профилактическое свойство минеральных вод (бальнеотерапия) заключается в их мочегонном действии, механическом вымывании слизи, гноя, изменении и стабилизации рН мочи и в благоприятном воздействии на ЦНС. Рекомендуются бальнеологические курорты: Железноводск (Смирновский и Славяновский источники), Ессентуки, Кисловодск (Нарзан), Трускавец (источник Нафтуся), Боржоми и т. д.

Прогноз благоприятный при условии своевременного удаления камней и систематического последующего лечения пиелонефрита с целью предотвращения рецидивов камнеобразования. Наиболее серьезный прогноз при коралловидных или множественных камнях обеих почек или единственной почки, осложнившихся хронической почечной недостаточностью. При небольших камнях и незначительных нарушениях оттока мочи после хирургического удаления камней из почек и мочеточников показано санаторно-курортное лечение.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) является одной из частых причин операций на почках и мочеточниках. О ней известно много, но до сих пор не выяснено всех причин образования камей.  И до сих пор продолжаются дискуссии относительно проблем этиологии, патогенеза и профилактики как самого заболевания, так и его рецидивов.

Мочекаменная болезнь составляет 30-45% всех урологических недугов.

Камни почек и мочеточников

мочекаменная болезнь лучевая диагностика

Этиология и патогенез. Предложено немало теорий для выяснения причин камнеобразования, но ни одна из них не дает полного объяснения причины появления камней у всех больных с мочекаменной болезнью. На сегодня принято считать, что мочекаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Она возникает вследствие врожденных аномалий, климатических условий, дефицита витаминов и микроэлементов, гормональных нарушений, изменений рН мочи, воспалительных процессов, метаболических нарушений (генетически обусловленных) и т.д.  Согласно общепринятой модели камнеобразования генез почечных камней разделяют на каузальный (причинный) и формальный. Первый рассматривает этиологические факторы заболевания, второй — объясняет физико-химические условия образования камней и условия, способствующие их образованию. К образованию камней в почке может привести один или несколько факторов, но обязательно тогда, когда для этого есть патологические условия, способствующие этому процессу. Камнеобразование — сложный физико-химический процесс с периодом нарушений кристаллурии и колоидного равновесия. Моча должна иметь перенасыщенный раствор соли, из которого формируется и растет кристалл. В то же время содержание в ней веществ, ингибирующих формирование кристаллов, должно быть сниженным, отсуствовать или же, наоборот, они должны появиться. Считают, что среди причин, обуславливающих нарушение почечных функций, важную роль играют патологические врожденные изменения в почках — тубулопатии. Врожденные тубулопатии (ферментопатии) создают фон для дальнейшего образования камней. Они являются нарушением обменных процессов в организме и функции канальцев нефронов, за счет отсутствия или недостаточности  какого-либо фермента. При этом возникает блокада обменных процессов.

Цистинурия — наличие в моче аминокислоты цистина. Образования цистиновых камней является следствием нарушения деятельности канальцевых клеток, в частности их ферментной системы, обеспечивающей реабсорбцию цистина, который прошел через клубочковнй фильтр. Одновременно с реабсорбцией цистина также идет реабсорбция орнитина, аргинина, лизина. Однако лизин и аргинин хорошо растворяются, поэтому аномалия имеет бессимптомное течение. Цистин выпадает в осадок, что способствует образованию камней.

Большая частота образования камней наблюдается в потомстве от родственных браков. К тубулопатиям типа цистинурии принадлежат глицинурия и ксантинурия. Кристаллы этих аминокислот откладываются в канальцах нефронов, что затем приводит к нефролитиазу. Эти аномалии наблюдаются редко и поэтому изучены недостаточно.

К нарушению функций канальцев относят и оксалурию — стойкое выделение с мочой кристаллов оксалата кальция. Она наблюдается у 50% больных мочекаменной болезнью и у 20% их родственников.

Уратурия — стойкое выделение с мочой солей мочевой кислоты (уратов), которое возникает при нарушении синтеза пуриновых нуклеотидов. Возникает вследствие нарушения синтеза пуринов, при котором в избыточном количестве продуцируется мочевая кислота, что сопровождается повышением содержания мочевой кислоты в крови или оно связано со снижением реабсорбции мочевой кислоты в канальцах нефронов.

Бывают и другие врожденные ферментопатии — генерализованная аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз.

Генерализованная аминоацидурия характеризуется повышенным выведением с мочой аминокислот — около 3-6 г в сутки (при норме 1-2 г). Она наблюдается у 60-70% больных мочекаменной болезнью и почти у 50% их родственников. Только у больных с коралловидными и множественными двусторонними камнями при аминоацидурии повышается уровень аминокислот в сыворотке крови.

При неполном превращении галактозы при дефиците фермента  галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы возникает галактоземиякоторая характеризуется накоплением в крови галактозы и сопровождается потерями амінокислот, из-за большого поступления ее в фильтрат почечных клубочков. Большое содержание галактозы в крови вызывает токсическое действие на печень, почки, роговицу глаза, заболевание сопровождается желтухой, гепатомегалией, катарактой. Галактоземия наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Фруктоземия — наследственное заболевание, обусловленное дефицитом фермента фруктозо-1-фосфатальдолазы в печени, почках, слизистой оболочке кишечника. Она сопровождается протеинурией и аминоацидурии. Наследуется за рецесивным типом.

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони — наследственная тубулопатия, которая клинически проявляется при рахите или остеомаляции и харакризуется нарушением реабсорбции аминокислот, фосфатов и глюкозы. Нередко нарушается также реабсорбция воды, уратов, белка, натрия, калия.

Почечный тубулярный ацидоз — общее название двух синдромов. Синдром Лайтве развивается у детей грудного возраста, синдром Олбрайта-Баттлера — у детей старшего возраста и взрослых. В основе этой патологии лежит нарушение секреции ионов водорода, которое приводит к прекращению образования аммиака, уменьшение титрационной кислотности крови. При этом ионы гидрокарбоната замещаются ионами хлора и развивается гиперхлоремический ацидоз.

Основными признаками заболевания являются полиурия, гиперкальциурия, гипернатрийурия, гипокальциемия. Нефрокальциноз и нефролитиаз, наблюдаемых при этой тубулопатии, вторичны и зависят от гиперкальциурии. убулопатии наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Олбрайта-Баттлера может наследоваться по аутосомно-доминантному типу.

Оксалат-, урат- и цистинурия, генерализованная аминоацидурия и нарушение углеводного обмена бывают не только врожденными, но и приобретенными. Приобретенные пороки возникают главным образом после заболеваний почек и печени, сопровождающихся нарушением их функций. Иногда приобретенные и врожденные тубулопатии сочетаются.

На развитие мочекаменной болезни влияют также климатические условия. Зоны эпидемии этого заболевания — Аравийский полуостров и Индия. В Украине мочекаменная болезнь  больше распространена на Донбассе. В районах с холодным климатом мочекаменная болезнь наблюдается очень редко. Это объясняется высокой концентрацией мочи, которая бывает в жару вследствие больших потерь воды через кожу и легкие. Этот фактор играет определенную роль в механизме развития мочекаменной болезни. Однако и на севере люди болеют этой болезнью, поэтому, холод и незначительная потеря воды не является гарантией здоровья.

Следовательно, в механизме развития мочекаменной болезни играют роль разные факторы, в частности образ жизни, особенности питания, питьевой режим. Многочисленные исследования свидетельствуют о возможной роли в образовании камней гиповитаминоза, в частности ретинола, ведь при дефиците этого витамина изменяется эпителий мочевых путей. Прослеживается связь с образованием уронидазы, которая благодаря своей фибринолитической активности препятствует формированию органического ядра камня. Выясняется роль отсутствия (недостаточности) микроэлементов в воде, овощах  и др.. Определенные данные получены о связи содержания йода с развитием мочекаменной болезни. Чаще компонентом мочевых камней является кальций. Его обмен в организме осуществляется, в основном, околощитовидными железами, которые выделяют паратирин. Значительно меньше изучена роль гормона щитовидной железы — кальцитонина. Паратирин не только стимулирует выделение фосфора и уменьшает его реабсорбцию в канальцах нефронов, но и усиливает выведение солей кальция из костей.

Повышенное выделение паратирина при аденоме околощитовидных желез или их гиперплазии приводит к мобилизации фосфора, в частности фосфатов кальция, из костей. Увеличивается фосфатурия вследствие уменьшения реабсорбции фосфора канальцами нефронов. Повышаются кальциемия и кальциурия.

Доказано, что во многих случаях гиперпаратиреоз приводит к патологии почек: образованию камней и нефрокальциноза, когда соли кальция накапливаются (депонируются) в почечной паренхиме, предопределяя ее постепенное омертвление. Поскольку процесс двусторонний, он приводит к прогрессированию почечной недостаточности.

Наряду с первичным гиперпаратиреоидизмом (аденомой околощитовидных желез) различают вторичный (компенсаторный), который развивается вследствие воспалительного процесса в почках. Для него характерна гипокальциемия. Установлено, что поражение почки сопровождается нарушением реабсорбции фосфатов и кальция в канальцах нефронов. Это приводит к компенсаторному усилению функции паращитовидных желез , гормон которых обусловливает вымывание фосфатов и кальция из костей.

Кальциевый обмен нарушается не только при первичном гиперпаратиреозе, но и при вторичном, который наблюдается у больных с хронической недостаточностью почек. Это нарушение бывает при длительной иммобилизации, которая способствует потере костями фосфора и кальция.

В возникновении мочекаменной болезни и ее рецидивировании важную роль играет хронический пиелонефрит. Он предшествует образованию камней в 30-35% случаев, осложняет течение мочекаменной болезни и создает фон для рецидивов.

При пиелонефрите формирование камней происходит двумя путями: создание органической матрицы и депонировании солей, которые выпадают из мочи. Органическая матрица состоит из тел бактерий, лейкоцитов, измененных вследствие органических веществ почки. Соли выпадают из-за изменения рН мочи в щелочную сторону под влиянием застоя и инфекции.

Не всегда повышенное содержание в крови мочевой кислоты, фосфора приводит к формированию камней в мочевых путях. Выпадение солей способствует определенный уровень рН мочи. Так, при низкой рН (5,0 и менее) выпадают мочевая кислота и ее соли, при высокой (в среднем 7,0) — фосфаты. Камни из оксалатов образуются при нормальной рН мочи, но и в этом случае рН играет определенную роль, поскольку химический состав камней неоднороден. В большинстве оксалатных камней содержатся соли мочевой кислоты.

Для формирования камня необходимы два фактора: наличие ядра из органических веществ и выпадения в осадок солей. Если по каким либо причинам соли не оседают на органическую основу, образуются «мягкие» камни. Бывает и наоборот: нередко при почечных коликах выходят аморфные соли или кристаллы, которые не трансформируются в камни. У этих больных или наблюдается повышенное содержание солей в моче, или условия их растворения меняются и они выпадают в осадок. Наличие в моче высокой концентрации солей объясняется определенным коллоидно-кристаллоидным равновесием. «Защитные» коллоиды обеспечивают высокую растворимость кристаллоидов. Появление в моче большого количества гликозаминогликанов и полисахаридов, как это бывает при хроническом пиелонефрите, обусловливает выпадение кристаллоидов в осадок.

Гиперурикемия — повышение содержания в крови мочевой кислоты вызывает подагру. Однако не у всех таких больных возникает мочекаменная болезнь. Это же касается и гиперкальциемии. Соли кальция в обычных условиях имеют тенденцию к выпадению в интерстициальную ткань.

В норме соли кальция удаляются благодаря эффективному лимфатическом дренированию. При нарушении лимфооттока (пиелонефрит, педункулит) их выведение затрудняется, при микроконцентрациях увеличиваются, выпадают в просвет канальцев нефронов, а оттуда током крови выносятся в чашечки. На поверхности эпителия мочевыводящих путей соли не откладываются. Но если в результате воспаления эпителий шелушится и на его месте остается шероховатая поверхность, на ней могут откладываться соли. На поверхности сосочков почечных пирамид они образуют тонкие бляшки, которые постепенно увеличиваются за счет органических веществ и солей. Отторгнутые бляшки выводятся наружу с мочой или вызывают образование в чашечках конкрементов.

Камни мочеточников в целом имеют вторичное происхождение, поскольку опускаются из почек. В мочеточниках они могут образовыватся лишь при аномалиях развития (уретероцеле, эктопии устья, стриктурах), но это наблюдается крайне редко.

В зависимости от этиологии и патогенеза различают камни, которые образуются вследствие общих нарушений, и камни, вызванные локальными нарушениями. К местным причинам относится нарушение оттока мочи, в результате  аномалии развития, сжатие мочеточников и др., то есть все, что мешает адекватному оттоку мочи и предопределяет его стаз, способствует образованию камней. Упомянутые факторы обусловливают и рецидивы заболевания.

Основными факторами нарушения оттока мочи, обусловленные неполной обструкцией или изменением уродинамики нейрогенного происхождения являются: а) врожденные аномалии, которые создают стаз мочи; б) процессы, обусловливающие обтурацию мочевых путей; в) нейрогенные заболевания (дискинезии) мочевых путей; г) воспалительные и паразитарные поражения мочевых путей; д) инородные тела в мочевых путях; е) травмы.

Химический состав камней зависит от общего состояния организма и местных факторов. Любой камень имеет органическую матрицу. Чаще она пропитывается и покрывается солями кальция.

Наиболее распространенными являются камни из оксалатов кальция (солей кальция щавелевой кислоты). Их кристаллы имеют форму колючки, окраска темная — от темно-коричневого до черного. Они травмируют слизистую почечной лоханки, мочеточника. Оксалаты кальция выпадают при нормальном рН мочи. Однако оксалатные камни могут иметь и смешанный состав — содержать определенное количество мочевой кислоты и ее солей.

Кальций входит и в состав фосфатных камней, реже — фосфатно-магниевых и карбонатных.

Фосфатные камни (фосфаты) содержат кальциевые соли фосфорной кислоты, фосфатно-магниевые и карбонатные (карбонаты) — кальциевые соли угольной кислоты. Эти камни округлой формы, мягкие, хрупкие, сероватого цвета. Они образуются в щелочной среде. Карбонатные камни однородного состава, белого цвета, тоже хрупкие.

Камни из мочевой кислоты и ее солей — уратов. Они твердые, ровные, желто-кирпичного цвета.

Значительно реже наблюдаются цистиновые камни. Они состоят из сернистого соединения аминокислоты цистина. Цистиновые камни имеют желтый цвет, округлую форму, мягкую консистенцию и гладкую поверхность. Иногда бывают камни, состоящие из холестерина — холестериновые. Это мягкие, хрупкие черные камни.

Белковые камни состоят всего из фибрина с примесью солей и бактерий. Они белого цвета, мягкие, плоские. Так как эти камни рентген-позитивные, до операции их диагностируют как ураты.

Поскольку большинство камней мочеточника образуется в почках, они имеют такой же состав, как и камни почек.

Важно определить не только химический состав камней, но и вид их крислизации. Описано пять видов кристаллизации оксалатов и уратов, восемь видов-фосфатов.

Для клинического течения мочекаменной болезни важное значение имеют величина, форма и локализация камня. Форма камня зависит от уровня его расположения в почках и мочевых путях, особенностей роста. В почечных чашечках и лоханках камни, как правило, имеют округлую или овальную форму, приплюснутые, в мочеточнике — продолговатые, округлые.

Локализация камня во многом определяет течение заболевания. Самые опасные те камни, которые нарушают отток мочи. Участки, в которых камень может застрять, следующие:

  • Лоханочно-мочеточниковый сегмент. Ширина лоханки в этом участке уменьшается до 2-3 мм, а затем диаметр мочеточника увеличивается до 8-19 мм.
  • Участок, где мочеточник пересекает верхний край входа в таз. При перекрещивании с подвздошными сосудами, где  диаметр мочеточника сужается до 3-4 мм,
  • Пузырно-мочеточниковый сегмент. Мочеточник в этом участке сужается до диаметра 2-4 мм.

Если камень перекрывает пути оттока из одной  или более чашек, то он вызывает их расширение — гидрокаликоз. Камень, который застревает на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента, приводит к гидронефротической трансформации, расширение почечной лоханки, чашечек, нарушение крово-и лимфооттока из почки. Помимо этих изменений, отмечается расширение расположенного выше отдела мочеточника (уретерогидронефроз). Камни в мочевом пузыре вызывают калькульозний цистит, камни уретры — острую задержку мочи, камни предстательной железы — хронический простатит.

Двустороннее поражение приводит к более или менее выраженной почечной недостаточности, перекрытия просвета обоих мочеточников — анурии.

Камни, которые локализируются в одной из чашек, могут постепенно выходить за ее пределы, распространяться на всю полосную систему почки или на часть ее. Они повторяют форму чашечно-лоханочной системы (будто слепок) и называются коралловидными.

мочекаменная болезнь лучевая диагностика

Обзорный снимок. Женщина 45 лет. Коралловидные камни почек.

Различают три степени роста коралловидных камней. При первой степени камень почти полностью содержится в почечной лоханке, но имеет отростки в сторону чашек, при третьем — совсем заполняет почечную лоханку и чашечки, образуя ветви на уровне малых чашек. Вторая степень промежуточная — отростки камня занимают все большие чашки.

Большинство коралловидных камней состоят из аммония и фосфата магния, а также фосфата кальция. Ведущим патологическим звеном у таких пациентов является хроническое ощелачивание  мочи, которое развивается в результате действия уреазообразующих микроорганизмов в моче.

При отсутствии клинических признаков инфекции упомянутые методы позволяют выявить изменения, характерные для хронического пиелонефрита. Считают, что органическая основа камня состоит из белково-углеродных соединений типа хондроитинсульфатов и нейтральных гликозаминогликанов. Исходя из этого, можно предположить, что при инфицированном нефролитиазе ведущую роль в образовании камней играет нарушение лизосомальной системы клеток проксимального и частично дистального отдела канальцев нефронов.

Патологическая анатомия. Изменения в почках при мочекаменной болезни разнообразные и зависят от анатомических особенностей почки, локализации камня, его величины, формы, длительности процесса, а также степени активности пиелонефрита. С помощью гистохимических и электронно-микроскопических исследований можно определить изменения, связанные непосредственно с образованием камня. Они касаются интерстициальной ткани почки, системы канальцев нефронов, активности ферментов почки.

Кратковременное пребывание камня в почечной лоханке и мочеточнике сопровождается незначительными изменениями в их слизистой оболочке. Длительное же пребывание камня приводит к склерозу и атрофии почечной лоханки, оттуда процесс переходит на интерстициальную ткань почки, вследствие чего постепенно погибают функциональные элементы почечной паренхимы и одновременно происходит ее жировое замещение.

Длительное пребывание камней в почке и мочеточнике, кроме пиелонефрита, пиелоектазии, гидронефроза, уретерогидронефроза, может вызвать сморщивание и жировое перерождение почки, пионефроз, паранефрит, нарушение целостности слизистой оболочки мочеточника с последующим сужением его просвета, уретрит, периуретерит, перфорацию почки в кишку с образованием почечно-кишечного свища и т.д..

Большие малоподвижные камни вызывают повышение внутрилоханочного давления, вследствие чего растет и внутрипочечное давление. Возникают лоханочно-почечные рефлюксы, которые способствуют постепенному превращению ее в рубцовую соединительную ткань, замещая почечную паренхиму. Постепенно процесс охватывает окружающую клетчатку, развиваются перипиелит, перинефрит, педункулит. В случае присоединения инфекции процесс разрушения паренхимы ускоряется. Длительное пребывание камня в таких условиях вызывает постепенное распространение воспалительного процесса на мозговое, а затем и корковое вещество паренхимы почки с развитием в ней инфильтратов, апостем или абсцессов, которые могут сливаться между собой. Волокнистая капсула почки при этом утолщается и срастается с окружающей жировой тканью, вследствие чего процесс нередко охватывает всю паранефральную клетчатку. Это может вызвать развитие индуративного или гнойного паранефрита. Калькулезный пиелонефрит иногда вызывает расплавление почечной ткани (пионефроз).

При длительном ущемлении камня в мочеточнике может наступить истончение его стенки. Однако такие условия наблюдаются короткое время. В большинстве случаев при ущемлении камня развивается воспалительный процесс. При этом вследствие инфильтрации стенки мочеточника резко утолщаются, а просвет его уменьшается. Мышечные элементы стенки мочеточника гибнут, что приводит к нарушению уродинамики мочи из почечной лоханки.

Нарушение оттока мочи вследствие обтурации просвета мочеточника камнем и патологические изменения его стенки вызывают морфологические изменения в самой почке. Сначала (после нарушения оттока мочи в средней или нижней трети мочеточника) в асептических условиях наступает расширение только мочеточника, а затем и почечной лоханки.

мочекаменная болезнь лучевая диагностика

Расширение чашечно-лоханочной системы постепенно увеличивается: сначала расширяется почечная лоханка, а затем и чашки, развивается гидронефроз. Вследствие присоединения инфекции асептический уретерогидронефроз трансформируется в пионефроз. Развиваются уретерит, периуретерит, мочеточник склерозируется и становится малоподвижным. На месте закупорки (обтурации) мочеточника камнем нередко образуются сужения, пролежень и даже перфорация его стенки.

При длительной закупорке просвета мочеточника нарушается функция почки не только на стороне патологии, но и на противоположной, иногда — функция других органов и систем (печени, желудка, кишечника и др.). В связи с этим у больных калькулезным пиелонефритом наступают значительные нарушение системы свертывания и противосвертывающей систем крови, липидного и белкового обменов, иммунной реактивности организма и др.. Степень нарушения зависит от активности воспалительного процесса, выраженности недостаточности функции почек.

Клиническая картина. Основными симптомами мочекаменной болезни является боль в пояснице, гематурия, отхождение солей и камней с мочой. Интенсивность боли и ее иррадиация зависят от локализации камня.

Камни чашек. Небольших размеров часто бессимптомные, их обнаруживают случайно при плановом (диспансерном) обследовании или по поводу гематурии.

Камни почечной лоханки. Небольшие камни почечной лоханки, если не застревают в лоханочно-мочеточниковом сегменте, обычно не приводят к появлению симптоматики. Камни больших размеров вызывают боль в боку или в пояснице.

Камни проксимальной части мочеточника являются причиной острой боли спастического характера, которая часто начинается внезапно и может сопровождаться гематурией.

Камни в дистальной части мочеточника – вызывают острый спастический характер болей, который часто иррадиирует в область паха и наружные половые органы с соответствующей стороны.

Боль бывает тупая и острая. Тупая боль характерна для подвижных камней. Она усиливается при движениях и чрезмерном употреблении жидкости. Острая боль проявляется почечной коликой. Она может  вызываться внезапным прекращением оттока мочи вследствие закупорки верхних мочевых путей камнем. Продолжительность почечной колики различная. Она сопровождается слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом, повышением температуры тела, дизурией, двигательным возбуждением больного. Чем ниже опускается камень вдоль мочеточника, тем сильнее выражены дизурические расстройства.

Гематурия (от микро- к макроскопической) появляется вследствие травматитзации слизистой оболочки почечных чашек, лоханки или мочеточника, при развитии калькульозного пиелонефрита или при разрыве форникальных сосудов в почне, вследствии гидронефроза. Усиливается она при движениях и чаще наблюдается в конце суток. При полной обтурации мочеточника гематурия исчезает.

При мочекаменной болезни боль предшествует появлению крови в моче, при других заболеваниях, сопровождается тотальной гематурией со сгустками, которые закупоривают просвет мочеточника, больной сначала замечает кровь в моче, а потом чувствует боль. Макрогематурия не всегда совпадает с почечной коликой. При больших камнях, которые перемещаются только в пределах почечной лоханки и не перекрывая лоханочно-мочеточникового сегмента, после езды по неровной дороге, а иногда и при обычном передвижении появляются массивные примеси крови в моче. Такое кровотечение быстро проходит, но в идентичных случаях может восстанавливаться.

Камни почек и мочеточников могут проявляться атипично. Так, боль бывает незначительная или не наблюдается вовсе. Это бывает тогда, когда камень заполняет одну чашку и не может выйти в почечную лоханку за несоответствия его размеров объема шейки чашечки. Это же наблюдается иногда и при массивных камнях почечной лоханки.

В клиническом течении заболевания преобладают диспепсические проявления, которые можно отнести за счет рефлекторных механизмов. При обследовании больного камень обнаруживают случайно (по данным анализа мочи, обзорного снимка брюшной полости). После его удаления диспепсические проявления исчезают. В редких случаях при расположении в мочеточнике камень может не вызывать боли. Это бывает тогда, когда камень неподвижен из-за больших размеров и в то же время не закупоривает просвета мочеточника (моча просачивается между ним и стенкой).

Течение заболевание обостряется после присоединения или обострения инфекции. Ухудшается общее состояние больного. Периодически возникают обострения пиелонефрита, сопровождающиеся повышением температуры тела, усилением локальной боли. Появляются лейкоцит- и бактериурия.

Осложнением мочекаменной болезни является гидронефротическая трансформация, которая долгое время может не проявляться. Присоединение инфекции обостряет течение болезни.

В случае полной деструкции обеих почек вследствие пиелонефрита и гидронефротической трансформации анурия может стать конечной стадией заболевания. Речь идет о прогрессировании хронической недостаточности почек, которая приводит к олигурии, а затем и к анурии. Анурия может возникнуть и на фоне достаточного диуреза вследствие атаки острого пиелонефрита.

Анурия при мочекаменной болезни является следствием закупорки просвета мочеточника единственной почки (врожденной или той, которая осталась после удаления или разрушения патологическим процессом противоположной почки).  Наблюдаются и другие варианты. Так, в случае рефлекторной анурии вторая почка у больных есть, но она не функционирует вследствие циркуляторных и спастических изменений на противоположной стороне при односторонней почечной колике. Анурия чаще наблюдается у больных с двумя почками, в которых мочеточники закупорены камнями.

Острая недостаточность почек возникает внезапно во время приступа почечной колики. На фоне боли прекращается выведение мочи. У ряда больных боль не очень выражена, мочевой пузырь пустой. Ложные позывы к мочеиспусканию наблюдаются у тех больных, у которых камень остановился в конечной части мочеточника.

При пальпации обнаруживается увеличенная болезненная почка. Данные рентгенологического исследования, радионуклидная ренография свидетельствуют об обструктивном характере острой недостаточности почек. При установлении диагноза основываются на данных анамнеза: наличие у больного ранее приступов почечной колики, иногда с анурией (по 5-6 приступов). Катетеризация мочеточника позволяет окончательно убедиться в том, что на пути оттока мочи есть препятствие.

В острых ситуациях нужно проводить дифференциальный диагноз с тромбозом почечных сосудов, при котором тоже наблюдаются боли в пояснице, гематурия, анурия. Мочевые пути — проходимы. На ретроградных пиелограммах почечные лоханки и чашечки имеют вполне нормальный рисунок.

Течение острой почечной недостаточности в случае внезапного закупоривания просвета (обструкции) мочеточника камнем резко отличается от такового при других формах острой почечной недостаточности. Симптомы урологической интоксикации нарастают. В первые дни анурии накопливаются продукты метаболизма в крови, нарушение водно-электролитного и основно-кислотного равновесия осуществляется медленно. Это дает повод для выжидательной тактики (в надежде, что камень отойдет или сместится и откроет путь для мочи). Для такой формы острой почечной недостаточности характерно немедленное появление полиурии. Этого не наблюдается лишь у тех больных, у которых до приступа острой почечной недостаточности функция их была резко нарушена. После восстановления оттока мочи состояние больного быстро улучшается.

Диагностика камней почек и мочеточников основывается на данных анамнеза, физического обследования, лабораторного, рентгенологического и радионуклидного исследований. Надо установить диагноз самого заболевания, выявить его осложнения, изменения функции почек.

Пальпация иногда позволяет обнаружить увеличенную, болезненную почку. Болезненность особенно выражена во время приступа почечной колики. В период между приступами он слабеет, иногда проявляется лишь при определении симптома Пастернацкого. Увеличение почки происходит за счет гидронефротической трансформации. Иногда почка только кажется увеличенной, в действительности она окружена слоем склерозированной паранефральной клетчатки.

Общеклиническое исследование крови и мочи обязательно. За картиной крови можно судить о наличии декомпенсации функции почек, которая всегда сопровождается анемией, а также об активности течения пиелонефрита. В моче обнаруживают незначительное количество белка (за счет эритроцитов и лейкоцитов), эритроциты, лейкоциты (в зависимости от интенсивности процесса), бактерии.

Важную информацию дает рентгенологическое исследование. Его надо начинать с обзорной урографии. На снимке обнаруживают тени камней, за исключением рентгеннеконтрастных камней, которые состоят из мочевой кислоты или цистина. Однако не всегда тень, которая совпадает с проекцией почечной лоханки или мочеточника, является тенью камня. Такие же тени бывают и при обызвествлении лимфатических узлов. Иногда с тенью камня случайно совпадает тень содержимого кишечника. Поэтому при анализе обзорной урограмы говорится о «тени напоминающей камень».

Окончательно устанавливают диагноз после введения рентгенконтрастного вещества. Так, экскреторная урография позволяет получить сведения об анатомических и функциональных изменениях в почках. Анатомически устанавливается, что тень камня совпадает с тенью заполненных контрастным веществом мочевых путей. На урограмме при этом можно видеть и дефект наполнения лоханки. Определяют степень расширения почечной лоханки, чашек, мочеточника. При достаточном сохранении функции пораженной почки заметны характерные для пиелонефрита изменения чашек. Если функция почки нарушена, целесообразно применять инфузионную экскреторную урографию с отсроченными снимками. Нередко рентгеноконтрастная жидкость заполняет чашечно-лоханочную систему и мочеточник до уровня камня.

Обычно на экскреторных урограммах определяются рентгеннегативние камни в виде дефектов наполнения. Если снимок не дает четкого представления о патологии, информативным диагностичним методом является компьютерная томография. Она позволяет дифференцировать камни почки и желчного пузыря и др..

Важную роль для диагностики уролитиаза играет ультразвуковое сканирования почек и мочеточников. Метод не требует специальной подготовки больного. С помощью ехосканирования определяют акустические признаки камня почечной лоханки и чашечек: камни отражают сильные эхосигналы, позади камня образуется акустическая коническая или цилиндрическая тень, интенсивность которой зависит от его размеров и состава. С помощью ультразвукового исследования можно обнаружить камни размером не менее 3-4 мм. Эхогенность оксалатных камней близка к эхогенности структур почечного синуса и по этой причине выявления их менее 6 мм часто затруднено. После выявления структуры, подозреваемой в камень, необходимо убедиться, что она расположена в полой системе почки. Это связано с тем, что обнаружение эхогенных структур могут быть кальцинаты сосудов или аневризма почечной артерии и др.. Камень лоханочно-мочеточникового сегмента вызывает стаз мочи и воспалительный отек стенок лоханки, гидронефроз, что также определяется при ультразвуковом исследовании.

Ультразвуковое исследование при подозренни на камень мочеточника необходимо выполнять на высоте боли. В таких случаях оказывается расширение мочеточника над камнем и чашечно-лоханочной системы почки. Отсутствие признаков уростаза на высоте почечной колики не дает для нее оснований. При ультразвуковом исследовании камни мочеточника лучше всего проявляются в начальном, предстательном и внутрипузырном отделах.

Наиболее точную информацию о наличии крупных и мелких конкрементов можно обнаружить с помощью компьютерной томографии. Метод является высокочувствительным, потому что уратные камни почек не определяются на обзорной урограмме, а на компьютерных томограммах их четко видно.

Дифференциальная диагностика. Мочекаменная болезнь в 20-25% случаев имеет атипичное течение и может симулировать различные заболевания, в том числе и острые поражения органов брюшной полости. Особенно трудно отличить острое воспаление ретроцекально размещенного аппендикса от почечной колики, обусловленной прохождением камня по правому мочеточнику.

При остром аппендиците клиническая картина развивается постепенно. Появляются боли в епигастральной, затем опускается в паховую область, тошнота, рвота, повышается температура тела. Почечная же колика начинается внезапно с острой боли в поясничной области и правой части живота, но иногда она имеет разлитой характер.

Определенное значение для диагностики имеют анамнестические данные о начале заболевания и характер его течения. При камнях мочеточников боль возникает внезапно, чаще после резких движений или поднятие тяжестей. Во время приступа колики больные беспокойны, часто меняют положение тела, принимают нефизиологические позы, при которых боль несколько не уменьшается.

При острых процессах в брюшной полости больные обычно малоподвижны, поскольку перемещение тела усиливает боль. Грелка, теплая ванна при почечной колике полностью снимают боль или частично уменьшают его интенсивность. После этого больные чувствуют себя совершенно здоровыми. У больных на острый аппендицит этого не наблюдается.

У больных на острый аппендицит выраженные симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга, у больных с почечной коликой положительный симптом Пастернацкого.

В сложных для диагностики случаях применяют ультразвуковое исследование, экскреторную урографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Однако следует помнить, что одновременно с мочекаменной болезнью может наблюдаться и острый аппендицит. Поэтому результаты экскреторной урографии не могут иметь решающего диагностического значения. В таких случаях больного нужно немедленно оперировать, чтобы предотвратить развитие перитонита.

Также почечную колику следует дифференцировать с острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, острым панкреатитом, прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,  при внематочной беременности.

Значительное количество больных мочекаменной болезнью длительное время ошибочно лечится по поводу радикулита. Это заболевание может сопровождаться мочекаменной болезнью. Дифференцируют радикулит и мочекаменную болезнь на основании распространения боли. При мочекаменной болезни она отдает в подреберье, вниз по ходу мочеточника, при почечной колике — на переднюю и внутреннюю поверхности бедра. При радикулите боль распространяется по задней поверхности бедра. Если мочекаменная болезнь осложняется вторичным радикулитом, наблюдается распространение боли, свойственное для обоих заболеваний.

Степень тяжести состояния больного мочекаменной болезнью зависит не только от величины и локализации камня, а и от осложнений заболевания. К ним относятся: 1) калькулезный острый (гнойный) и хронический пиелонефрит; 2) калькулезный пионефроз; 3) калькулезный паранефрит; 4) острая и хроническая почечная недостаточность; 5) почечно- и мочеточниковокишечные свищи.

Лечение мочекаменной болезни должно быть комплексным и действовать на причинный фактор (этиотропное лечение), на механизмы, способствующие формированию камня (патогенетическое лечение), ликвидацию осложнений, метафилактика.

Аксиома, которая относится к мочекаменной болезни, говорит: обнаружен камень в почке или мочевыводящих путях необходимо удалить, используя любой из существующих методов — консервативный, инструментальный или оперативный.

Консервативное лечение применяют у больных с мочекаменным диатезом, а также при наличии камней малых размеров, которые могут отойти самостоятельно.

В случае приступа почечной колики прежде всего нужно устранить боль. Для этого делают больному теплую ванну, дают преператы, которые содержат спазмалитические и обезболивающие средства.

При мочекаменной болезни возможно развитие обтурационной анурии, поэтому нельзя прибегать к выжидательной тактики. Закупорка просвета мочеточника приводит к резкому нарушению уродинамики, обострению воспалительного процесса.

Консервативная терапия включает и патогенетическое лечение мочекаменной болезни. Для каждого больного должна быть составлена ​​программа лечения с учетом причины и механизмов камнеобразования. К ней принадлежит проведение длительной противовоспалительной терапии в зависимости от чувствительности микрофлоры мочи, чтобы прервать порочный круг «камень-пиелонефрит», приводящий к камнеобразованию.

Консервативное лечение показано в случаях, когда камень не вызывает нарушения оттока мочи и гидронефроза при отсутствии атаки острого пиелонефрита.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия является одним из самых перспективных методов лечения мочекаменной болезни. В настоящее время в мире распространено и функционирует очень много различных моделей литотрипторов.

Опыт показывает, что высокая эффективность дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни во многом зависит от правильного подбора больных. Для успешного лечения, кроме идеально подобранного по размерам камня, необходимо достаточная проходимость верхних мочевых путей и той или иной степени сохранена функция почки на стороне литотрипсии.

При четком соблюдении критериев отбора дистанционная литотрипсия является не только эффективным, но в сочетании с ендоурологическими или перкутанными методами наиболее широко применяемым методом. Но следует помнить, что существует много противопоказаний к данному методу лечения, которые определяет доктор, непосредственно после полного обследования.

При дистанционной литотрипсии возможные тоже осложнения. Основными осложнениями литотрипсии являются: 1) кровотечение; 2) формирование так называемого каменного тракта («каменная дорожка»); 3) септицемия через 24 часа после сеанса литотрипсии; 4) сердечная аритмия. К легким осложнений можно отнести кожные изменения, кишечную непроходимость, транзиторную пирексию, почечную колику.

Как и другие методы лечения мочекаменной болезни, литотрипсия не гарантирует рецидивов заболевания. Метафилактические мероприятия должны проводиться индивидуально в зависимости от выявленных нарушений обмена. И лечение должно осуществляться под контролем биохимических исследований крови и суточной мочи.

Оперативное лечение при камнях почек и мочеточников применяют еще достаточно широко. Причины этого: диагностика, осложнения калькулезного пиелонефрита или гидронефроза, почечной недостаточности, большие размеры камня.

Показания к операции следующие:

1.      частые приступы почечной колики или постоянные боли, что лишает больного трудоспособности;

2.      нарушение оттока мочи, которое вызывает гидронефротическую трансформацию почки;

3.      обтурационная анурия;

4.      частые атаки острого пиелонефрита, прогрессирующий хронический пиелонефрит, обуславливающий недостаточность почек;

5.      тотальная гематурия;

6.      калькулезный пионефроз, апостематозный пиелонефрит или карбункул почки;

7.      камень единственной почки, который нарушает отток мочи;

8.      камень мочеточника единственной почки, который не сможет отойти самостоятельно.

Эти показания к оперативному лечению уролитиаза являются условными. Необходим индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Операция предполагает не только удаление камня, но и создание условий для восстановления пассажа мочи (устранение сужений, сжатий, что препятствует оттоку мочи).

Чрескожная (чрескожная) нефролитотрипсия — вмешательство, которое происходит путем создания пункционного свища чашечно-лоханочной системы почки и удаление из нее камня под ультразвуковым или эндоскопическим контролем без или после их фрагментации. Шире применяется чрескожная ультразвуковая литотрипсия. Процедуру начинают с установления перкутанной нефростомии. Камень дробят под контролем оптической системы нефроскопа. Крупные осколки удаляют механически с помощью нефроскопичних петель, зажимов или измельчают и отмывают. Нефростомическую трубку сохраняют в течение нескольких суток.

После удаления камня из почки или мочеточника быстро ликвидируется воспалительный процесс (при интенсивной противовоспалительной терапии) в мочевых путях, улучшается, а со временем и нормализуется функция почки, если деструктивных изменений ее паренхимы не было, значительно уменьшается степень расширения верхних мочевых путей. Основными показаниями к удалению почки является калькулезный пионефроз, атрофия почечной паренхимы, нефросклероз.

Профилактика. Комплекс реабилитационных мероприятий по предотвращению развития мочекаменной болезни предусматривает:

1.      лечение нарушений обмена, вызывающих образование камней;

2.      борьбу с инфекцией мочевых путей (назначение длительной целенаправленной антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры мочи);

3.      ликвидация нарушений систем свертывания и противосвертывающей систем крови, липидного, белкового и углеводного обменов и т.п.;

4.      поддержание относительной плотности мочи на необходимом уровне;

5.      уменьшение концентрации солей в моче, повышение их растворимости и усиления выведения из организма (с учетом функции почек, рН мочи, химического состава камня, возраста больного, состояния других органов и систем и т.д.);

6.      санаторно-курортное лечение;

7.      трудоустройство больных с хронической почечной недостаточностью.

Прогноз при консервативном лечении, как правило, неблагоприятный. Единственным радикальным методом является оперативный.

Мочекаменная болезнь — хроническая болезнь, поэтому после удаления камней больной не избавляется ее. Операция только предотвращает разрушение почки. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении уролога до конца жизни.

Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря часто наблюдаются в детском, а еще чаще — в пожилом и старческом возрасте.

Образование камней у детей способствуют факторы, затрудняющие отток мочи. К ним относятся фимоз, сужение наружного отверстия, клапан или сужение мочеиспускательного канала, дивертикул, инородные тела, атония, опухоли мочевого пузыря и др..

Важнейшим фактором того, что мужчины более подвержены этому заболеванию, является застой мочи вследствие доброкачественной гиперплазии и склероза предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала. У женщин камни мочевого пузыря бывают очень редко.

Различают первичные и вторичные камни. К первичным относятся те, которые образовались в мочевом пузыре, а к вторичным — те, которые сформировались в почке и опустились в мочевой пузырь.

Камни мочевого пузыря также имеют органическую основу, на которой откладываются соли. Они могут формироваться вокруг инородных тел: осколков костей, попавшие после переломов костей таза, металлических предметов и т.п..

Наблюдаются и так называемые лигатурные камни. На мочевой пузырь всегда накладывают швы из кетгута, поскольку на швах из материала, который не рассасываются депонируемых соли, образуя камень. Лигатурные камни формируются в тех случаях, когда при операциях без вскрытия мочевого пузыря (подшивання шейки мочевого пузыря до лобкового сращения в случае недержания мочи), а также при гинекологических операциях (ложный захват в шов всей толщи стенки мочевого пузыря) используя шовный материал, который не рассасывается.

Камни мочевого пузыря бывают единичные и множественные. По химическому составу это оксалаты, ураты, фосфаты, смешанные камни. Они могут иметь любую форму, но чаще всего это круглые конкременты с ровной поверхностью. Однако бывают и шершавые камни с большими отростками.

Обзорный снимок. Женщина 34 лет. Камень правой почки (оксалат).

Клиническая картина при наличии камней мочевого пузыря достаточно типична. Они вызывают боль в области мочевого пузыря, который усиливается при движениях и физической нагрузке. Одновременно больной отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Боль возникает вследствие механической травмы мочевого пузыря, ее воспаление, раздражение камнем рецепторов нервных окончаний. Боль усиливается при ущемлении камня в шейке мочевого пузыря. При этом больной хочет помочиться, но не может, при напряжении выделяется только несколько капель мочи.  Мочеиспускание может восстановиться только при изменении положения тела — больной садится на корточки, ложится на спину, на сторону подобное. После ликвидации ущемления отмечается тотальная гематурия. Иногда наблюдается макрогематурия.

Субъективные ощущения исчезают лишь ночью, в состоянии покоя. При присоединении цистита течение заболевания осложняется. Мочеиспускание становится частым, причем поллакиурия наблюдается и ночью, хотя и менее выраженная. Характерные лейкоцитурия, бактериурия, микро- или (чаще) макрогематурия.

Цистит может привести к развитию пиелонефрита.

Диагностика камней мочевого пузыря несложная. Она основывается на клинических проявлениях, а также результатах цистоскопии и рентгенологического исследования.

При цистоскопии обнаруживают единичный камень или множественные камни. При цистите обнаруживают изменения слизистой оболочки мочевого пузыря. Если есть дивертикул, замечают вход в него.

Обзорный снимок помогает определить величину, форму и количество конкрементов, наличие камня в дивертикуле. Камень в дивертикуле дает незначительную тень — сбоку от границы мочевого пузыря. Однако ураты не образуют тени на обзорной рентгенограмме. Для их диагностики необходимо применять цистографию, пневмоцистографию, ультразвуковое исследование. На эхограмме при наполненном мочевом пузыре камень определяется как четко контурированные, ехопозитивне образования. Только УЗИ используют для обследования детей младшего возраста, у которых проведение цистоскопии возможно только с применением наркоза, а также у лиц пожилого возраста, больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Введение цистоскопа  может приводить к развитию острого пиелонефрита.

Дифференциальную диагностику камней мочевого пузыря проводят с циститом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сужением мочеиспускательного канала. Основные признаки камня мочевого пузыря: прерывистая струя мочи, симптом заброда ее, усиление гематурии, дизурии, боли в области мочевого пузыря при движении и поднятии тяжестей.

Лечение при уролитиазе предполагает удаление камня с использованием следующих методов: 1) трансуретральная экстракция небольших размерах камня; 2) фрагментация больших размеров камня с  последующим их вымыванием.  3) удаление камня при открытой хирургической операции-цистолитотомии.

Литотрипсию нецелесообразно применять при малой емкости мочевого пузыря, остром цистите, простатите, уретрите, а также у детей.

Оперативное лечение требуется в случае нарушения проходимости мочеиспускательного канала и невозможности ввода аппарата в мочевой пузырь, а также при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Камни дивертикула удаляют вместе с дивертикулом.

В случае отсутствия препятствий для оттока мочи естественным путем, прогноз при камнях мочевого пузыря благоприятный.

Удаление вторичного камня не предотвращает рецидива. Поэтому, кроме удаления камня, необходимо устранить причину инфравезикальной обструкции (удаление аденомы, склероза простаты, стриктуры уретры, инфекции мочевого пузиря и других факторов), которые приводят к образованию конкрементов в мочевом пузыре.

Камни мочеиспускательного канала

Камни мочеиспускательного канала бывают первичными (образуются в его просвете) и вторичными (спускаются из мочевого пузыря и застревают).

Первичные камни мочеиспускательного канала образуются в карманах, что есть в области сужения, или в дивертикулах. Этому способствуют накоплению гноя, слизи, щелочной реакции мочи.

Вторичные камни застревают преимущественно на уровне ладьевидной ямки (при узком наружном отверстии мочеиспускательного канала), реже — в простатической или мембранозной части мочеиспускательного канала.

Клиническая картина. При первичных камнях развиваются такие же симптомы, как и при основном заболевании. При сужении уретры больные жалуются на затрудненное и болезненное мочеиспускание, вялость струи мочи, истечение нескольких ее капель после завершения мочеиспускания.

После образования камня усиливается боль, появляется микрогематурия, иногда — уретрорагия. В случае наличия дивертикула больной отмечает, что при мочеиспускании за ходом мочеиспускательного канала образуется мешковидное выпячивание, которое сразу исчезает при надавливании. Большой дивертикул может вызвать прерывание струи мочи вследствие сдавления мочеиспускательного канала.

Нередко уретрит осложняется простатитом, циститом. Длительное прибывание камня может обусловить появление пролежней и свищей мочеиспускательного канала.

Диагностика камней мочеиспускательного канала несложна. В губчатой ​​и предстательной частях их можно обнаружить при пальпации полового члена или промежности. Если камень пропальпировать не удается, в мочеиспускательный канал вводят металлический буж, который при прикосновении к камню образует характерный звук.

Решающее диагностическое значение имеют уретроскопия и рентгенография. У детей не следует проводить уретроскопию, ибо эта процедура сопровождается болезненностью и может вызвать осложнения.

На обзорной рентгенограмме выявляют тень конкремента. Диагноз подтверждается данными уретроцистографии, которая позволяет определить локализацию, размеры камня, состояние стенки мочеиспускательного канала.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, при которых нарушается отток мочи из мочевого пузыря (сужение мочеиспускательного канала, аденома передстательной железы). Правильный диагноз устанавливают после рентгенологического, инструментального и ультразвукового исследования.

При распознавании мочекаменной болезни имеет значение установление не только наличия, локализации, размеров, формы конкрементов, но и активности хронического пиелонефрита, морфологического и функционального состояния почек, стадии хронической почечной недостаточности. В это же время, наряду с исследованием функции почек, необходимо определить состояние систем и органов, обеспечивающих органный гомеостаз. Это целесообразно для правильного выбора лечения и профилактики рецидивов, ввиду того что отклонения в электролитном, иммунном и гемокоагуляционном балансе способствуют повторному образованию конкрементов в мочевых путях.

Диагностика нефролитиаза должна быть комплексной и включать выявление жалоб и анамнеза заболевания, физикальные, лабораторные, ультразвуковые, инструментальные, рентгенологические и радионуклидные методы исследования, КТ.

Жалобы и анамнез. Боль при мочекаменной болезни может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек наблюдается редко. Для нефролитиаза характерна связь болей с движением, тряской ездой и т. п. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника в подвздошную область.

При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку полового члена у мужчин и половые губы у женщин.

Физикальное исследование. Общеклинические методы обследования могут выявить болезненность при пальпации почки, положительный симптом поколачивания по пояснице, симптом Пастернацкого (появление микрогематурии после легкого поколачивания по XII ребру). Во время приступа почечной колики врач может определить напряжение мышц в области поясницы, передней брюшной стенки и резко положительный симптом поколачивания по пояснице.

Лабораторные методы включают анализы крови и мочи. Исследование крови начинают с общего клинического анализа, который вне обострения пиелонефрита и почечной колики почти не обнаруживает изменений. При активной фазе калькулезного пиелонефрита повышается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. При хронической почечной недостаточности у больных с нефролитиазом обычно выявляется анемия. Биохимическое исследование крови позволяет определить уровни креатинина, мочевины, мочевой кислоты в сыворотке крови, которые имеют тенденцию к повышению, особенно в момент обструкции мочевых путей. Определяют электролитный состав сыворотки крови (калий, натрий, кальций, фосфор, магний), а также кислотно-основное состояние. При нефролитиазе отмечается увеличение содержания ионов кальция, фосфора с одновременным снижением уровня магния.

При анализе мочи обнаруживают умеренное количество белка (0,03-0,3 г/л), лейкоциты, эритроциты, соли и бактерии. Степень выраженности лейкоцитурии зависит от фазы активности хронического пиелонефрита. При минимальном количестве лейкоцитов в общем анализе мочи при их подсчете в поле зрения применяют пробы Каковского-Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбурже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин) или Альмейды-Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи).

Для определения фазы активности хронического калькулезного пиелонефрита в моче определяют отношение активных лейкоцитов к неактивным и клетки Штернгеймера-Мальбина. Диагностическое и прогностическое значение при хроническом калькулезном пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Изучение мочи должно включать определение ее реакции в числовом выражении рН ввиду того, что при щелочной реакции мочи (рН>8,0) более активно идет формирование фосфатных конкрементов, а при увеличении ее кислотности (рН

В диагностике мочекаменной болезни важная роль принадлежит сбору анамнеза. Необходимо выяснить характер и длительность болей (локализация, интенсивность, иррадиация и т.д.); сопровождаются ли боли тошнотой, рвотой, ознобом; наличие в моче гематурии ее длительность, интенсивность и характер возникновения; установить, отходили ли раньше у больного камни; наличие урологического анамнеза, операций на мочевых путях и по поводу мочекаменной болезни; имеются ли у больного заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, паращитовидных желез; случаи заболеваний мочекаменной болезни в семье и родственников; прием фармакологических препаратов, способствующих камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины и др.); имели ли место переломы и заболевания опорно-двигательного аппарата 

Обязательными методами физикального осмотра являются: визуальный осмотр поясницы и наружных половых органов; пальпация области почек живота, наружных половых органов; двуручное влагалищное исследование у женщин; ректальное пальцевое исследование простаты. 

Глубокая пальпация почек в положении пациента на боку позволяет диагностировать увеличенную и болезненную почку. Симптом Пастернацкого (поколачивания почки с нарушенным оттоком мочи), как правило, бывает положительным. Основными методами диагностики мочекаменной болезни являются лабораторные и инструментальные исследования. 

Ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря является наиболее информативным, безвредным и приоритетным методом, особенно у беременных и детей (рис. 1). Современные ультразвуковые аппараты позволяют не только диагностировать камень в любой зоне чашечно-лоханочной системы почки, но и констатировать увеличенные размеры почки, толщину паренхиму, наличие или отсутствие очагов деструкции, а также степень расширения чашечно-лоханочной системы (если камень располагается в мочеточнике и вне зоны досягаемости ультразвукового исследования). Отрезок мочеточника от верхней до нижней трети является недоступной для ультразвукового исследования зоной. Ультразвуковое сканирование наполненного мочевого пузыря позволяет диагностировать камни предпузырного отдела мочеточника, камни уретероцеле. 

Рис. 1. Ультразвуковая картина камня почки

Решающее значение в диагностике мочекаменной болезни имеет рентгенологическое исследование. Обзорный снимок практически в 96% случаев позволяет увидеть тень конкремента в проекции мочевыделительной системы (рис. 2). На обзорной рентгенограмме должны быть отображены все отделы мочевыделительной системы (от X позвонка до симфиза тазовых костей). Лишь рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) не видны на обзорном снимке. 

При коралловидных камнях обзорный снимок выполняют в двух проекциях — прямой и в три четверти — для полного представления о величине камня и заполнении им чашечек почки. Однако наличие на обзорной рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент почки или мочеточника, не следует рассматривать как окончательный диагноз мочекаменной болезни. Обнаружение тени может быть обусловлено камнем желчного пузыря, поджелудочной железы, каловыми камнями, обызвествленными лимфоузлами, остатками бария после ранее проведенного рентгенологического исследования желудочно- кишечного тракта. Все они могут имитировать картину мочекаменной болезни. 

Косвенной отличительной особенностью флеболитов являются четкие круглые контуры с просветлением в центре. Вот почему обзорный снимок практически в 98% случаев дополняется выполнением экскреторной урографии. Это исследование не показано больным с острой почечной коликой, у которых экскреторная урография на стороне поражения бывает неинформативна из-за нарушения микроциркуляции. 

Рис. 2. Камень лоханки почки справа: а — обзорная урография; б — экскреторная урография

Экскреторная урография дает четкое представление об анатомическом состоянии почек и расположении камня, косвенно указывает на их функциональное состояние, а также функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей. Своевременность (7—10 мин) накопления контрастного вещества в почке с визуализацией чашечно-лоханочной системы позволяет судить о функциональном их состоянии, определить вид лоханки (внутри- и внепочечный тип), степень ретенции (расширение) чашечно-лоханочной системы. Тень камня представляет собой дефект контрастирования мочевыделительной системы. Визуализация мочеточника позволяет дифференцировать флеболиты от камня, над которым, как правило, определяется стаз контрастного вещества — симптом «указательного пальца». Окончательный диагноз камня мочеточника помогают установить рентгеновские снимки в три четверти (полубоковое) и после мочеиспускания. 

Выполнение одного из снимков при экскреторной урографии (15 мин) в положении стоя (особенно у женщин) позволяет исключить или подтвердить диагноз нефроптоза, который может быть также причиной камнеобразования.

Экскреторная урография бывает малоинформативной при рентгенонегативных камнях мочеточника, за исключением случаев констатации стаза (симптом «указательного пальца») над препятствием, что может иметь место в при опухоли мочеточника. 

В тех редких случаях, когда диагноз после проведенного обследования остается сомнительным или тень камня не видна, предпринимается ретроградная уретеропиелографня. Доведя катетер до препятствия, вводят жидкое контрастное йодсодержащее вещество или кислород — пневмопиелография. Интерпретация результатов ретроградной пиелографии при наличии дефекта не должна быть поспешной, поскольку аналогичный дефект может быть обусловлен опухолью лоханки либо попаданием пузырьков воздуха. Если при введении контрастного вещества камень определяется как «минус» контрастная тень, то после введения кислорода имеет место «плюс» тень (рис. 3). Ретроградная пиелография предпринимается также для исключения стриктуры мочеточника, располагающейся ниже месторасположения камня, и ее протяженности. 

Рис. 3. Ретроградная уретеропиелография. Камень в верхней трети мочеточника справа.

В редких случаях для дифференциальной диагностики между камнем и опухолью мочеточника прибегают к инвазивному вмешательству — диагностической ретроградной эндоскопической уретеропиелоскопии. Данная манипуляция может закончиться дроблением камня (контактная литотрипсия) либо биопсией опухолевой ткани. 

Ядерно-магнитно-резонансное исследование значительно повысило диагностическую информативность исследования, поскольку на качество снимка не влияет аэроколия, часто являющаяся помехой для интерпретации экскреторных урограмм. Необходимо помнить, что ядерно-магнитно-резонансное исследование не сопряжено с рентгеновской нагрузкой на пациента, что позволяет выполнять его даже у беременных женщин.

Компьютерная томография для диагностики камней применяется крайне редко, поскольку несет большую рентгеновскую нагрузку и не дает представления об анатомическом и функциональном состоянии мочевых путей. При коралловидных камнях компьютерная томография позволяет получить четкую стереометрическую картину коралловидного камня и установить плотность структуры камня (в плане возможности применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии). 

Радиоизотопное исследование (динамическая нефросцинтиграфия) позволяет исследовать функциональное раздельное состояние почек, оценив их секреторную и эвакуаторную способность. У больных с камнем в почке, а также ранее оперированных на почке изотопное исследование дает возможность изучить посегментарное состояние клубочковой и канальцевой функции. 

Не менее важным является радинуклидное исследование функции паращитовидных желез с позиции генеза камнеобразования и выбора лечения: забор крови из паращитовидных вен для определения уровня паратгормона, которое показано при двустороннем и быстро рецидивирующем нефролитиазе. 

Ангиографическое исследование в связи с внедрением высокой информативных и малоинвазивных методов исследования применяется все реже, однако оно оказывает неоценимую помощь хирургу при выполнении повторных открытых оперативных вмешательств при коралловидном нефролитиазе, когда предполагается выполнение нефротомий, позволяет оценить ангиоархитектонику и выработать меры профилактики ранения крупных сосудов (рис. 4). 

Рис. 4. Ангиограмма больного с коралловидным камнем справа

Лабораторные исследования в диагностике мочекаменной болезни играют важную роль в установлении химической структуры камня и метаболических нарушении. Знание последних позволяет назначить обоснованное метафилактическое лечение и привести контроль за его эффективностью. 

В экстренной ситуации развернутый клинический анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ, указывающих ка развитие воспалительного процесса в почке. Эти данные могут предопределить тактику дальнейшего лечения. Наряду с указанными выше лабораторными исследованиями показано изучение следующих функциональных показателей: уровня мочевины в крови, уровня креатинина в крови, клиренса эндогенного креатинина, уровня мочевой кислоты в крови и моче, уровня кальция в крови и моче, уровня белка в моче, удельного веса (относительная плотность) мочи. 

Посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам необходимо производить до назначения антибиотиков, поскольку их прием может существенно повлиять на результат исследования.

Для профилактики рецидива камнеобразования у больных с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом необходимо выполнение дополнительных методов исследования: определение средних молекул крови, хлоридов крови, pH крови, уровня ионизированного кальция крови (при рецидивном и коралловидном нефролитиазе), суточной экскреции цитратов, магния, калия, осмолярности мочи (у больных со сниженным клиренсом эндогенного креатининa), проведение теста Говарда (позволяет выявить нарушение функции паращитовидных желез, что может являться причиной неэффективности лечения и злокачественного течения мочекаменной болезни). 

Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни представляет определенные трудности, особенно у пациентов с острым приступом почечной велики, сходным по клинической картине с острыми заболеваниями органов брюшной полости или органов малого таза. Знание основных симптомов тех заболеваний, с которыми приходится дифференцировать почечную колику, позволяет своевременно и правильно поставить диагноз. 

При остром аппендиците боли начинаются в эпигастральной области, постепенно локализуясь в правой подвздошной области, и практически с начала заболевания сопровождаются повышением температуры тела. Положение больного на правом боку с прижатыми к животу ногами. При положении на левом боку боль усиливается, что обусловлено натяжением корня брыжейки и раздражением брюшины. Как правило, положительными являются все симптомы раздражения брюшины. Анализ крови выявляет повышение СОЭ и лейкоцитоз уже с первых часов заболевания. 

Выполнение УЗИ и рентгенологического исследования: отсутствие теней конкрементов в проекции мочевыделительной системы, расширения чашечно-лоханочной системы, нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям, а также изменений в анализах мочи и крови позволяют склониться к диагнозу острого аппендицита. Более сложная ситуация возникает при проведении дифференциальной диагностики у детей и при осложнении почечной колики острым пиелонефритом; процент диагностических ошибок доходит до 32. В сомнительных случаях окончательный диагноз может быть установлен только после выполнения лапароскопии.

Острый холецистит. Внезапное возникновение сильных болей в правом подреберье при этом заболевании чаще возникает после приема жирной, обильной пиши, алкоголя и т.д. Боли иррадиируют в правую подключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку. Симптом Ортнера (поколачивание по правому подреберью) резко положительный. Острый холецистит сопровождается прогрессирующим повышением температуры тела, лейкоцитозом и сдвигом формулы крови влево. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины. При обструктивном холецистите наблюдается эктеричность склер и желтушностъ кожных покровов. 

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуется острыми, внезапными, «кинжалообразными» болями в эпигастрии. Бледность кожных покровов, рвота, как правило, с примесью крови — «кофейной гущи». Положение больного неподвижное, живот при пальпации «доскообразный», симптомы раздражения брюшины во всех отделах живота резко положительные за счет попадания содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость. Перкуторно над верхними отделами живота определяется тимпанит. 

Острый панкреатит характеризуется внезапно возникающими болями в эпигастральной области, иррадиирутощими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими постоянный опоясывающий характер. Температура тела длительное время может оставаться нормальной. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, наблюдаются перитонеальные симптомы. Общее тяжелое состояние больного сопровождается резким повышением диастазы крови и мочи. 

Внематочной беременности предшествует нарушение менструального цикла. Внезапно возникшие сильные боли внизу живота заставляют больную принимать вынужденное положение с приведенными к животу ногами, иррадиируют в крестцово-позвоночную область. Практически с первых часов заболевания развиваются симптомы раздражения брюшины. Отмечается бледность кожных покровов, озноб, что, как правило, связано с внутренним кровотечением. 

Многие заболевания органов малого таза, позвоночника, брюшной полости имеют клинические проявления, имитирующие мочекаменную болезнь, однако подробное выяснение анамнеза заболевания и жизни больного, тщательное физикальное и клинико-лабораторное исследование позволяют установить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *