Мочекаменная болезнь: амбулаторное ведение ― метафилактика
Автор ― , д. м.н.
Актуальность проблемы (МКБ, мочекаменной болезни) обусловлена ее распространенностью ― МКБ занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и встречается не менее чем у 3% населения. Является одной из форм заболевания обмена веществ, которая будет иметь дальнейшую тенденцию к росту в связи с изменениями характера и качества питания и увеличением числа неблагоприятных экологических, социальных и наследственных факторов. Заболевание может выявляться в любом возрасте и имеет выраженную тенденцию к рецидивному камнеобразованию.
По данным статистики заболеваемость МКБ в РФ с гг. увеличилась на 4,9%. Больные МКБ составляют до 40% пациентов урологического стационара, а в 2010 г. провели 48,3% всех урологических койко-дней. Прирост госпитальной смертности увеличился на человек, а расхождение диагнозов гг. увеличилось в 1,7% ( и соавт., 2012 г.)
Для оптимального лечения пациентов страдающих мочекаменной болезнью необходимо знание (EAU GuideLines):
· Этиологии камнеобразования;
· Разновидностей диагностических процедур;
· Целесообразного метода лечения острой почечной колики;
· Принципов литоизгоняющей лекарственной терапии;
· Новейших методов удаления камней;
· Метаболических расстройств при камнеобразовании;
· Методов метафилактического лечения.
«Метафилактика» объединяет собой консервативное, различные методы оперативного лечения и комплекс послеоперационных мероприятий направленных на купирование воспалительных изменений в мочевых путях, нарушений уро — и гемо-динамики, стимуляции отхождения дезинтегрированных фрагментов камня, проведение мероприятий, направленных на коррекцию, выявленных метаболических нарушений, предупреждение роста резидуальных фрагментов камня, рецидивирования камнеобразования.
Метафилактические мероприятия у больных МКБ необходимо начинать сразу после установления диагноза:
· Отхождение (удаление) конкремента или предотвращение его роста;
· Проводится оценка метаболических нарушений
· На основании которых определяются и проводятся программы индивидуальной метафилактики пациентов с учетом метаболических нарушений, воспалительных изменения в почках и мочевых путях, факторов риска рецидива камнеобразования;
· В целом проводится полноценное, комплексное клиническое наблюдение и обследование больных для определения показаний и сроков направления на плановое оперативное лечение
Однако, как и прежде в большинстве случаев больные МКБ госпитализируются с осложнением в виде острого пиелонефрита ― 76,3%. При этом длительность заболевания от начала почечной колики от 3-5 и более дней достигает 73%, а длительность лихорадки (более 38°С.) достигает 68,7% ().
· Причинами поздней госпитализации является:
· самолечение до вызова скорой помощи ― 70% (прием рекламируемых препаратов!);
· Отсутствие урологов в поликлинике по месту жительства ― 37,6%;
· отсутствие «Д» наблюдения ― 55,6% (в анамнезе МКБ);
· Длительная выжидательная консервативная тактика лечения в надежде на отхождение камня ― 45%.
Происходит вышеуказанное в связи с:
· Утрата доверия значительной части населения к качеству первичной (амбулаторно-поликлинической) помощи;
· Неудовлетворительная доступность специализированной амбулаторной помощи;
· Неудовлетворительная оснащенность учреждений оборудованием;
· Неэффективное использование имеющегося оборудования;
· Низкий профессиональный уровень знаний, как в амбулаторном, так и стационарном звене;
· Низкий уровень оплаты труда медперсонала;
· Нередко стремление администрации заменить высококвалифицированного специалиста на низкооплачиваемого врача, нередко иностранного мигранта с целью экономии заработной платы.
А как следствие мы сталкиваемся с тем, что до 50% госпитализаций в Москве происходит минуя амбулаторно-поликлиническое учреждение, т. е. пациенты, минуя первичное звено прямиком идут в стационар. Доказано, что при этом до 30% случаев госпитализации являются необоснованным. Многочисленными исследованиями и собственным опытом определено, что на уровне первичного звена, без обращения в стационар, можно лечить до% заболеваний!
Весь мир экономит, всячески укрепляя первичное звено, а в Р О С С И И уровень госпитализации самый высокий мире!!!
Выбор метода оперативного лечения основывается на оценке предполагаемой эффективности методики с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей, технической возможности выполнения того или иного вмешательства. Однако необходимо соблюдать осторожность и обоснованность при отборе пациентов для оперативного вмешательства, т. к. сама операция в 21-36% случаев привносит новые осложнения и факторы риска рецидива камнеобразования. Необходимо помнить, что даже при идеальном удалении камня, без проведения индивидуально разработанных метафилактических мероприятий, рецидив может наблюдаться через 1 год в 10%, а через 5 лет в 30-40% случаев. Необходимо помнить, что применение современных высокотехнологичных методов терапии мочекаменной болезни ведет к множественному образованию мелких осколков конкрементов. В этой связи приоритетное значение приобретает противовоспалительная и литокинетическая терапия, способствующая самостоятельному отхождению конкрементов. Вышеуказанное объективно подтверждает актуальность проблемы метафилактики МКБ. Тем более что удаление конкремента тем или иным способом (в том числе и с помощью малоинвазивных методик) или его самостоятельное отхождение не приводит к выздоровлению от МКБ, а лишь создает благоприятные условия для более эффективной терапии воспалительного процесса в почке и мочевых путях, коррекции метаболических нарушений и предотвращения рецидивного камнеобразования.
Системное диспансерное наблюдение за пациентами должно осуществляться на протяжении всего периода заболевания, и проводится преимущественно в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Послеоперационная метафилактика подразделяется на два периода ― период ранней послеоперационной метафилактики и период динамической метафилактики МКБ.
Задачами периода ранней послеоперационной метафилактики являются терапия воспалительных изменений в почке, мочевых путях и окружающих тканях; проведение мероприятий, направленных на улучшение гемо — и уродинамики; уменьшение рубцово–склеротических процессов в зоне оперативного вмешательства; стимуляция отхождения дезинтегрированных фрагментов конкремента. Длительность этого периода составляет около 3 месяцев. Ибо за это время происходит стабилизация инфекционно-воспалительного процесса в почке и мочевых путях, происходит формирование рубцово-склеротических изменений в зоне оперативного вмешательства, а подавляющее большинство дезинтегрированных фрагментов камней уже отходят. В этот период показано назначение: антибактериальной терапии ― на основании данных бактериологического исследования; литокинетической терапии ― НПВС: диклофенак, индометацин; ― спазмолитики: но-шпа, гинипрал; ― α-адреноблокаторы (тамсулозин, доксазозин и др.). Целесообразно назначение препаратов системной энзимотерапии ― вобэнзим, флогэнзим (улучшение реологических свойств крови, противовоспалительный, иммуностимулирующий, усиление эффективности а/б терапии). Показано проведение физиотерапии ― ультразвук, СМТ, индуктотермия, бальнеотерапии ― Нафтуся, Боржоми, Есентуки и др., фитотерапии ― Канефрон, пролит, роватинекс и др.
Задачами периода динамической послеоперационной метафилактики МКБ являются оценка типа камнеобразования и определение программ обследования пациентов с камнями различного типа камнеобразования; динамический контроль и лечение хронического пиелонефрита и инфекций мочевых путей, нарушений уро-и гемодинамики; проводится оценка метаболических нарушений, определяются программы метафилактики пациентов с камнями различного фазового состава с учетом факторов риска камнеобразования и метаболических изменений; проводится полноценное, комплексное клиническое наблюдение и обследование больных для определения показаний и сроков направления на плановое оперативное лечение.
С учетом преобладающего аниона в составе кристаллической части камня выделяют оксалатные, фосфатные, уратные, смешанные и прочие виды мочевых камней. Анализ мочевых конкрементов дает важную информацию о нарушениях обмена веществ, выборе диетических рекомендаций и медикаментозной терапии.
При отсутствии метаболических нарушений проводится общая метафилактика МКБ, основными принципами которой являются — увеличение суточного диуреза на 30-40% для поддержания низкой удельной плотности мочи (ниже 1010) и уменьшения возможности кристаллизации и агрегации камнеобразующих веществ; сбалансированное питание с большим количеством балластного составляющего, растительных продуктов с целью уменьшения поступления и всасывания камнеобразующих веществ; ликвидация гиподинамии, устранение стрессовых ситуаций, адекватное лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений (ожирение, сахарный диабет, заболевания ЖКТ и печени).
При высоком риске рецидива камнеобразования необходимо проведение специальной (медикаментозной) метафилактики в зависимости от выявленных метаболических нарушений и типа камнеобразования.
Метаболическая эффективность ― индивидуально разработанная фармакотерапия независимо от формы уролитиаза составляет 82 — 88%.
Клиническая эффективность индивидуально разработанной консервативной фармакотерапии составляет:
· При мочекислой форме уролитиаза 84-98%;
· При кальций-оксалатной форме уролитиаза — 71-74%;
· При фосфатных камнях — 20-43%.
Залогом успешного лечения МКБ является: совершенствование амбулаторного этапа с внедрением стандартов объема диагностики, лечения и метафилактики МКБ; преемственность стационаров с поликлиническим звеном и наоборот является определяющим фактором, который будет влиять на конечный результат лечения мочекаменной болезни. Нельзя забывать, что каждый больной обязан знать, что он сам должен делать для своего здоровья, активно участвуя в своем лечении, не перекладывая всю ответственность на врачей! Необходимым условием для эффективной метафилактики МКБ является желание и заинтересованность самого больного, соблюдение всех рекомендаций уролога, максимально точные, со стороны врача, пояснения действий больного для самостоятельного лечения, регулярное обследование (УЗИ, биохимия крови, мочи) и коррекция курса амбулаторным урологом. Важно информировать уролога о прекращении лечения по тем либо иным причинам.
Лишь полное избавление больного от камней, динамическое проведение общей и специальной (медикаментозной) метафилактики, основанной на определении типа камнеобразования, факторов риска рецидива, метаболических нарушений и создание индивидуального плана их коррекции, проведение фито-, бальнео — и санаторно-курортного лечения позволяет снизить количество рецидивов заболевания и улучшить качество жизни больного.
Статья посвящена амбулаторному лечению взрослых и детей с уролитиазом. Мы разработали стандарты оборудования и рекомендации амбулаторных клиник, управляющих уролитиазом, на основе нашего собственного долгосрочного клинического анализа и международных публикаций. Предлагаемый протокол соответствует основным аспектам диагностики и лечения пациентов с утолитиазом в амбулаторных условиях. Диагностические и терапевтические процедуры делятся на обязательные и дополнительные, используемые у детей, молодых пациентов и у сложных пациентов. Было показано, насколько важно определять консервативное управление индивидуально в соответствии с выявленными факторами риска, метаболическими изменениями, физико-химическим характером исчисления, сопутствующей болезнью и подверглись хирургическим инвазиям мочевыводящих путей в анамнезе взрослых и детей. Были установлены показания для фитотерапии, бальнеологических и физиотерапевтических процедур. Показана необходимость многодисциплинарного принципа управления уролитиазом. Долгосрочные исследования, проведенные в Научно-исследовательском институте урологии, подтвердили необходимость стандартизованного комплексного подхода в исследовании, амбулаторном эпиднадзоре и лечении пациентов с мочекаменной болезнью в условиях преемственности между амбулаторными и стационарными клиниками, которые несут взаимную ответственность за результаты управления. Эти меры могут привести к статистически значимому снижению рецидива образования камней более чем в 2,5 раза.
Еще Свернуть
Мочекаменная болезнь, профилактика, метафилактика, амбулаторная помощь, канефрон н
Короткий адрес:
IDR: 142188226
Мочекаменная болезнь (МКБ) по-прежнему занимает лидирующее положение среди урологических заболеваний. Почти каждый второй больной обращается к урологу по поводу этой патологии.
Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевых путей не избавляет больных от возможности рецидива этой болезни, так как основные процессы, приводящие к образованию камней, как правило, не устраняются.
Чрезвычайное разнообразие причин и клинических форм МКБ делают метафилактику (профилактику рецидивов) этого заболевания сложной задачей, которая должна решаться по возможности индивидуально, в зависимости от формы заболевания, способа удаления камня, результатов лабораторных данных. О профилактике МКБ может идти речь у лиц, не имевших камней, но с наследственной предрасположенностью к этому заболеванию (болезнь у кого-либо из ближайших кровных родственников).
Распространению МКБ способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме болезнью цивилизации.
Причины МКБ – нарушения обменных процессов, пороки анатомического развития мочевыводящих путей, наследственные нефрозоподобные и нефритоподобные синдромы. К возникновению данного недуга предрасполагают такие факторы как возраст, пол, климатические, геохимические, жилищные условия, профессия, особенности питания и другие. Эти факторы влияют на состав мочи. Существуют эндемические очаги, в которых мочекаменная болезнь встречается особенно часто. Определенное значение имеет повышение функции околощитовидных желез, вызывающее нарушения фосфорно-кальциевого обмена.
Единой концепции МКБ в настоящее время не существует, она является многофакторным заболеванием, и развитие ее связано с рядом сложных физико-химических процессов, происходящих как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы.
В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней. Примерно 70-80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция – оксалаты, фосфаты, карбонаты. Камни, содержащие соли магния, встречаются в 5-10% случаев, они часто сочетаются с мочевой инфекцией. Камни, являющиеся производными мочевой кислоты, составляют до 15% всех мочевых камней. Наиболее редки белковые камни (цистиновые, ксантиновые и пр.), они свидетельствуют о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Часто образуются смешанные по составу камни.
В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия травами, медикаментозными средствами, физиотерапевтическими и бальнеологическими (с использованием минеральных вод) процедурами, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.
При нормальной клубочковой фильтрации рекомендуют прием не менее 1,5 литров жидкости в сутки. Часть жидкости можно принимать в виде морсов из клюквы или брусники, минеральной воды.
Диетотерапия при кальций-оксалатных камнях состоит в ограничении употребления кофе и какао-продуктов (шоколада и т.д.), крепкого чая, щавеля, шпината, салата, петрушки, ревеня, свеклы, моркови, сельдерея, огурцов, капусты, перца, сладкого картофеля, черной смородины, клубники, орехов, бобовых, цитрусовых, сыра, творога, молока. Продукты, богатые оксалатами, соединяясь с кальцием, образуют твердые осадки, т.е. камни.
При уратных камнях необходимо ограничение приема белковой (животного происхождения) пищи, шоколада, кофе, алкоголя, жареных и острых блюд и исключение субпродуктов (паштеты, ливерные колбасы и т.д.), мясной пищи в вечернее время.
При фосфорно-кальциевых камнях исключаются: щелочные минеральные воды, молоко, пряности, острые закуски. Стоит ограничить себя в употреблении картофеля, бобов, тыквы, ягод, зеленых овощей, творога, сыра, брынзы. Рекомендуются: мясная пища, виноград, зеленые яблоки, груши, сало, мучные изделия, растительные жиры, квашеная капуста, брусника, красная смородина, кефир, сметана.
Потребление больших количеств животного белка (мясо, птица или рыба) способствует потере кальция, который выводится почками. А это означает повышение уровня кальция в моче, что создает благоприятные условия для развития почечнокаменной болезни.
Потребление большого количества натрия (прежде всего с поваренной солью) способствует потере кальция с мочой. Высокое содержание кальция в моче может привести к образованию кальцийсодержащих почечных камней.
Пациентам, у которых уже не раз были камни в почках, необходимо рекомендовать не пересаливать пищу и не есть такие продукты как чипсы, соленые мясо и рыбу, кислую капусту.
Рацион с высоким содержанием сахара также способствует повышению уровня кальция в моче, что создает благоприятные условия для развития камней в почках. Кроме того, сахар стимулирует повышение содержания оксалатов и мочевой кислоты.
Кофеин и алкоголь стимулируют потерю кальция с мочой и тем самым увеличивают вероятность развития кальцийсодержащих камней. Потеря кальция с мочой увеличивается у женщин, принимающих эстрогены.
Известно, что белковая (животного происхождения) пища подкисляет мочу, а молочно-растительная подщелачивает ее. Разумным сочетанием или употреблением преимущественно той или иной пищи можно при необходимости успешно влиять на рН мочи. Контроль за состоянием рН мочи можно осуществлять не только в лаборатории, но и самостоятельно с помощью специальных индикаторных бумажных полосок, которые продаются в аптечной сети.
Таким образом, режим питания пациентов с мочекаменной болезнью имеет большое значение для предупреждения камнеобразования.
Для образования камней необходимы определенные условия – мочевая инфекция и застой мочи. Камни почки вызывают не только воспаление слизистой оболочки лоханки и чашечек, но и вторичный нефрит. Инфекция и закупорка мочевых путей усугубляют патологические изменения и нарушают функции почки.
Для консервативного профилактического лечения МКБ широко применяют травы (фитотерапия) с целью улучшения показателей обмена веществ, состояния почек и верхних мочевых путей, ускорения отхождения камней, а также их фрагментов и песка после успешного разрушения методом дистанционной литотрипсии (камнедробление). При этом предпочтение отдают удобным в применении препаратам, таким как ависан, олиметин, марелин, фитолит, цистон, цистенал и др.
При наличии сопутствующего пиелонефрита его лечение обязательно. Для этого назначают антибактериальную терапию. Лишь удаление камня из почки и верхних мочевых путей тем или иным способом создает необходимые условия для полной ликвидации мочевой инфекции.
Лечение гиперурикемии необходимо проводить путем подавления образования мочевой кислоты в организме посредством ферментативных ингибиторов (милурит, аллопуринол). Во всех случаях целесообразно поддерживать рН мочи на уровне 6,2-6,8 применением цитратных смесей (магурлит, блеморен и др.) и натрия гидрокарбоната (питьевая сода). При профилактическом лечении оксалатных камней успешно применяют витамины В1, В6, нормализующие щавелевокислый обмен, и оксид магния – ингибитор кристаллизации оксалат кальция.
В последние годы широко используют и витамины А и Е, являющиеся антиоксидантами, которые стабилизируют функцию клеточных мембран. При выявлении почечной формы повышения уровня кальция в моче эффективным является гипотиазид в сочетании с калийсодержащими препаратами (панангин, оротат калия).
В комплекс мероприятий, направленных на профилактику рецидива заболевания, целесообразно также включать прием курсами бутылочных слабоминерализованных минеральных вод (Нафтуси, Тиб-2 и др.) по 200 мл 3 раза в день за 30-40 мин до еды или санаторно-курортное лечение на соответствующих курортах (Железноводск, Трускавец, Карловы Вары и др.).
В течение 10 лет фирма «Физомед» предлагает для лечения и метафилактики мочекаменной болезни терапевтическое парафиносодержащее хлопчатобумажное лечебное устройство «ППхб-Физомед» (далее пояс).
За этот период с применением пояса пролечены тысячи пациентов. Накопленный опыт и тщательно проведенный анализ полученных результатов позволяет сделать выводы о высокой эффективности средства.
При использовании устройства «Физомед» лечебный эффект достигается за счет воздействия на структуры биологических тканей собственной энергии организма, преобразованной и направленной при помощи парафиносодержащих лечебных элементов – основного компонента устройства «Физомед». Медицинский парафин, составляющий лечебные элементы устройств, проходит специальную обработку по технологии производителя, которая придает ему способность аккумулировать внутреннюю энергию организма с последующим направленным воздействием на пораженный орган. Это приводит к улучшению обменных процессов в тканях, устраняет воспаление, нормализует кровообращение, восстанавливает функциональную способность органов. Под воздействием лечебных элементов конкременты начинают разрушаться до мельчайших фрагментов и выводятся из организма.
Анализ накопленного нами клинического материала показал, что при использовании пояса «Физомед» в 98% случаев было зафиксировано уменьшение или полное исчезновение болей, отхождение конкрементов произошло в 62% случаев. Причем процесс отхождения фрагментов камней у всех пациентов проходил совершенно безболезненно.
Сроки лечения у каждого пациента были индивидуальны. У пациентов с мелкими конкрементами в почках они в среднем составили три месяца. При камнях размером до 16 мм пациенты носили пояс более длительный период времени – около шести месяцев.
Интересны данные, полученные нами при наблюдении больных с коралловидными камнями. Особого внимания заслуживает один клинический случай: пациент с коралловидными камнями после месяца ношения пояса отметил отхождение 300 (!) мелких конкрементов.
На сегодняшний день он носит уже седьмой пояс и нормально живет только благодаря данному лечебному устройству.
Создатели пояс «Физомед» позаботились не только о лечебном воздействии пояса, но и о профилактике рецидивов. Так, по нашим данным рецидивов камнеобразования после ношения лечебного устройства не возникло у 95% больных. А это крайне важно, необходимо не только успешно разрушить конкременты, но и предотвращать их образование.
Пояс удобен в ношении, пациент одевает его на поясничную область и носит, забывая о нем. Желательно носить в круглосуточном режиме.
Для профилактических целей рекомендуется носить пояс по 2-3 недели через каждые 2-3 месяца до истечения его срока годности.
Как известно, болезнь легче предупредить, чем лечить. Поэтому для врачей-урологов амбулаторной сети бывает очень важно объяснить пациентам, какой образ жизни вести, как питаться, чего избегать в повседневной жизни, какими лечебными препаратами лучше и удобнее пользоваться.
Очень удобен пояс «Физомед» для амбулаторных больных, особенно пожилого возраста. Он не имеет противопоказаний, комфортен в носке, не вызывает осложнений.
Таким образом, лечебный парафиносодержащий пояс «Физомед» является эффективным лечебным и профилактическим средством, препятствующим дальнейшему образованию камней в почках, а также способствующим отхождению песка и солей. Он может быть рекомендован для широкого использования в амбулаторной практике врача-уролога.
