Красноярский государственный медицинский университет.
Кафедра хирургических болезней №2 им. проф. А.М. Дыхно
Заведующий: д.м.н., профессор Черданцев Дмитрий Владимирович
Преподаватель: к.м.н., доцент Филистович Владимир Георгиевич
История болезни
Клинический диагноз
Хронический калькулезный холецистит
Куратор
Черепнин Михаил Александрович, 617 леч.
Красноярск 2010г.
Диагноз при поступлении: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.
Клинический диагноз основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.
Сопутствующий: Диффузный атрофический гастрит.
Жалобы
На тупую, ноющую, давящую боль в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря, возникновение приступа болей связаного с приемом жирной пищи.
An. morbi
Считает себя больной с 2005 года, когда впервые был приступ – внезапно возникли острые боли в правом подреберье. Приступ длился около 6 часов, затем прошел. Больная в больницу не обращалась, принимала Но-шпу для купирования приступов боли. До середины 2009 года приступы боли были не чаще 1 раза в три месяца и снимались спазмолитиками, но последний год больная отметила учащение болей до 1 приступа в месяц и не снимались Но-шпой. 2.03.10 проходила обследование в частной клинике г. Красноярска где на УЗИ были выявлены два камня d= 5*7 мм. и 14*8 мм. Из районной больницы больная была направлена в ККБ №1 для проведения планового хирургического лечения по поводу хронического калькулезного холецистита.
An. vitae
Родилась в г. Иркутске . Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. В школу пошла в срок, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала.
Гепатит В С, ВИЧ, туберкулез, хронические, онкологические и венерические заболевания отрицает.
В 2005 году операция кесарево сечение.
Семейный анамнез не отягощен
Аллергологический анамнез не отягощен.
Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки: нет.
St. presens
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, умеренно-влажные. Ногти не измененной формы, розового цвета, исчерченности, ломкости нет. Депигментаций, подкожных кровоизлияний, высыпаний, варикозного расширения вен нет, желтушности кожных покровов и эктеричности слизистых нет.
Подкожно-жировой слой развит умеренно.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, кубитальные, паховые) интактные.
Органы дыхания.
Грудная клетка обычной формы, дыхание ритмичное, глубокое, ЧДД 17 в минуту. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Аускультативно над всей поверхностью легких дыхание жесткое, хрипов нет.
Перкуссия легких: Нижние границы легких (в вертикальном положении)
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| L. parasternalis | 5 м/р верхний край 6 р | — |
| L. mediaclavicularis | 6 р | — |
| L. axilaris anterior | 7 р | 7 р |
| L. axilaris media | 8 р | 8 р |
| L. axilaris posterior | 9 р | 9 р |
| L. scapularis | 10 р | 10 р |
| L. paravertebralis | Остистый отросток T11 | Остистый отросток T11 |
Подвижность нижних краев легких
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| L. mediaclavicularis | 6 см | — |
| L. axilaris media | 7 см | 7 см |
| L. scapularis | 6 см | 6 см |
Органы кровообращения.
Пульс 77 ударов в минуту хорошего наполнения, напряжения, ритмичный.
АД 120/70 мм.рт.ст. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см. влево от среднеключичной линии.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости
| Правая | В 4 м/р по правому краю грудины |
| Левая | В 5 м/р на 1 см. кнаружи от L.mediaclavicularis sinister |
| Верхняя | На 3 ребре по L.parasternalis sinister |
Границы абсолютной сердечной тупости
| Правая | Вдоль левого края грудины в 4 м/р |
| Левая | В 5 м/р на 1 см кнутри от L.mediaclavicularis sinister |
| Верхняя | На 4 ребре по L.parasternalis sinister |
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка (2 м/р) – 4 см.
Тоны сердца ритмичные, ясные.
Органы мочевыделения
При осмотре поясничной области припухлости, сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи нет. Болезненности при постукивании поясничной области (симптом XII ребра) нет. Диурез нормальный. Моча обычного цвета
Status localis
Запаха изо рта нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета. Живот обычной конфигурации, не увеличен, симметричен. Видимая перистальтика, расширенные подкожные вены отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания.
Ориентировочная поверхностная пальпация
Живот не напряжен, пальпация умеренно болезненна в правом подреберье, в остальных областях безболезненна. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии живота нет. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову Стражеско всех отделов кишечника безболезненна.
Перкуссия живота
«Шума плеска» не обнаружено.
Аускультация кишечника
Шума трения брюшины нет. Прослушиваются обычные перистальтические шумы.
Печень
Видимого увеличения области печени и ее пульсации нет. Край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
Срединно-ключичная линия 11 см
Передняя срединная линия 10 см
Левая реберная дуга 8 см
Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительны. Точки болезненности желчного пузыря определяются.
Селезенка не пальпируется
Per rectum
Тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. На перчатке следы кала обычного цвета. Стул оформленный, коричневого цвета.
Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза, осмотра можно выставить диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
План обследования:
РАК
ОАМ
биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, холестерин, непрямой билирубин, фибриноген, глюкоза, ЩФ, КФК, ЛДГ)
анализ крови на RW, HbsAg, ВИЧ
ЭКГ
R-графия брюшной полости обзорная
УЗИ брюшной полости
ЭРХПГ
ФЭГДС
Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.
Общий анализ крови
| Дата | Er | Hb | Лейкоциты | СОЭ |
| 26.10 | 4,2 | 141 | 9,9 | 24 |
| 31.10 | 3,9 | 137 | 9,0 | 21 |
Общий анализ мочи
| Дата | Уд. вес | Белок | Эритроциты | Лейкоциты | Эпителий | Оксалаты | Слизь |
| 26.10 | 1012 | 25,0 | 3-4 | 2-3 | ед. в п.з. | + | + |
Биохимический анализ крови
| Дата | Белок | Амилаза | Мочевина | Билирубин | К | Na | Сахар |
| 26.10 | 78,4 | 46,0 | 7,7 | 12,4 | 4,6 | 152 | 8,7 |
Кровь на RW – отр.
УЗИ – диффузные изменения протоков печени, конкременты в желчном пузыре.
ФЭГДС – диффузный атрофический гастрит.
ЭКГ — ритм синусовый, чсс 86 уд./мин., ЭКГ признаки ишемии заднее-диафрагмальной стенки левого желудочка.
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб на тупую, ноющую, давящую боль в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря, возникновение приступа болей связаного с приемом жирной пищи ; анамнеза — считает себя больной с 2005 года, когда впервые был приступ – внезапно возникли острые боли в правом подреберье, приступ длился около 6 часов. Больная в больницу не обращалась, принимала Но-шпу для купирования приступов боли. До середины 2009 года приступы боли были не чаще 1 раза в три месяца и снимались спазмолитиками, но последний год больная отметила учащение болей до 1 приступа в месяц и не снимались Но-шпой. 2.03.10 проходила обследование в частной клинике г. Красноярска где на УЗИ были выявлены два камня d= 5*7 мм. и 14*8 мм; локального статуса — пальпация живота умеренно болезненна в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительны, точки болезненности желчного пузыря определяются; данных УЗИ –конкременты в желчном пузыре — можно выставить диагноз – острый калькулезный холецистит.
Дифференциальный диагноз
Острый калькулезный холецистит необходимо дифференцировать с:
Острым панкреатитом при котором отмечаются интенсивные боли в эпигастральной области (у больного боли в правом подреберье), возникающие внезапно, после погрешности в диете, иррадиирующие вдоль реберного края по направлению к спине, иногда в поясницу (боли никуда не иррадиируют); многократная рвота, не приносящая облегчения (рвоты не было, была только тошнота); живот вздут в верхних отделах, болезненнен при пальпации (живот не вздут, отмечается умеренная болезненность в правом подреберье); в крови увеличен уровень амилазы и липазы (амилаза и липаза находятся в пределах нормы); обнаружение диастазы в моче (диастазы в моче нет); увеличение размеров поджелудочной железы и неоднородность ее эхо-структуры по данным УЗИ (по данным УЗИ – поджелудочная железа без особенностей, но есть конкремент в желчного пузыре).
2. Острым инфарктом миокарда заднее-диафрагмальной локализации при котором отмечаются загрудинные интенсивные боли, иррадиирующие в правое подреберье (у больного боли возникли в правом подреберье, за грудиной болей нет), возникающие после физической или эмоциональной нагрузки (боли возникли после погрешности в диете); в крови воспалительных изменений (лейкоцитоз, ускорение СОЭ) нет (в крови лейкоцитоз – 9,9х109, СОЭ ускорено – 24); на ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда (на ЭКГ признаки ишемии, признаков острого инфаркта миокарда нет).
План лечения
Стол 5
Режим стационарный
Дезинтоксикационная терапия
Спазмолитики
Обезболивающие.
17.03.2010. Проведена плановая лапороскопическая холецистэктомия
Протокол операции.
Начало операции 12.00 продолжительность 90 минут.
Диагноз до операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.
Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.
Метод обезболивания — эндотрахеальный наркоз
Операция: Лапароскопическая холецистэктомия
Под эндотрахеальным наркозом над пупком с помощью иглы Вериша наложен пневмоперитонеум. Над пупком введен 10мм троакар, через который введен лапароскоп. Ревизия брюшной полости. При лапароскопии печени, желудка, кишечника, органов малого таза патологии не выявлено. Желчный пузырь размерами 8х5х4 см, напряжён, без признаков воспаления. Выделены и отпрепарованы пузырный проток и пузырная артерия, визуализирован «треугольник Калло». Артерия и проток желчного пузыря клипированы и пересечены. Выполнена холецистэктомия, желчный пузырь удалён через разрез над пупком. Гемостаз печени в ложе желчного пузыря. В ложе пузыря оставлен контрольный дренаж. Разрез над пупочным кольцом ушит. Швы на кожу. Асептические повязки.
Желчный пузырь размерами 8х5х4 см. Стенка пузыря не изменена, признаков ее воспаления нет. В просвете пузыря умеренное количество светлой желчи. Множество конерементов, размерами от 0,5 до 1,4 см. в диаметре. Другой патологии нет. Пузырь отправлен на гистологическое исследование.
Дневниккурации
| Дата | Назначения | |
| 18.03 |
Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в правом подреберье. T-37,5 Объективно: Ps 82 уд.в мин, АД 120/70 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Status localis: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность в области послеоперационной раны. Повязка на послеоперационной ране умеренно пропитана серозной жидкостью. Стул и диурез в норме. |
Стол 5 Режим стационарный Sol.Glucosae 5% — 400 ml Sol.Insulini 6 ED Sol.Kalii Chloridi 3% — 30ml Sol.Magnii Sulfatis 25%-5ml в/в кап 2 рвд 4.Sol.NaCl 0,9%-200ml Sol.No-spani 4 ml. в/в кап 2 рвд 5.Sol. Papaverini 2%-2 ml в/м х 2 р. 6.Sol.Platyphyllini 0,2%-2 ml п/к х 2 р. 7.Sol.Analgini 50%-2ml в/м х 2 р |
| 20.03 |
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. T-36,6 Объективно: Ps 75 уд. в мин, АД 120/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Безболезненный при пальпации в области после операционной раны. Стул и диурез в норме. |
Консервативная терапия от 18.03.10 |
Эпикриз
Клинический диагноз
Желчнокаменной болезни. Хронического калькулёзного холецистита.
Сопутствующий:
Диффузный атрофический гастрит.
Диагноз поставлен на основании анамнеза, объективных данных и дополнительных методов обследования:
Жалобы на тупую, ноющую, давящую боль в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря, возникновение приступа болей связаного с приемом жирной пищи. Анамнеза — считает себя больной с 2005 года, когда впервые был приступ – внезапно возникли острые боли в правом подреберье, приступ длился около 6 часов. Больная в больницу не обращалась, принимала Но-шпу для купирования приступов боли. До середины 2009 года приступы боли были не чаще 1 раза в три месяца и снимались спазмолитиками, но последний год больная отметила учащение болей до 1 приступа в месяц и не снимались Но-шпой. 2.03.10 проходила обследование в частной клинике г. Красноярска где на УЗИ были выявлены два камня d= 5*7 мм. и 14*8 мм. Локальный статус — при пальпации живот умеренно болезненный в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительны, точки болезненности желчного пузыря определяются; данных УЗИ –конкременты в желчном пузыре — можно выставить диагноз – острый калькулезный холецистит.
Проведено лечение
17.03.2010 Плановая лапароскопическая холецистэктомия.
Стол 5
Режим стационарный
Sol.Glucosae 5% — 400 ml
Sol.Insulini 6 ED
Sol.Kalii Chloridi 3% — 30ml
Sol.Magnii Sulfatis 25%-5ml в/в кап 2 рвд
4. Sol.NaCl 0,9%-200ml
Sol.No-spani 4 ml. в/в кап 2 рвд
5. Sol. Papaverini 2%-2 ml в/м х 2 р.
6. Sol.Platyphyllini 0,2%-2 ml п/к х 2 р.
7. Sol.Analgini 50%-2ml
в/м х 2 р
На момент выписки состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Повязка на послеоперационной ране сухая.
Объективно: Ps 73 уд. в мин, АД 120/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Безболезненный при пальпации в области послеоперационной раны.
Больная выписана под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. Прогноз для жизни хороший.
Рекомендовано: Строгая диета – исключить жаренное, жирное, соленое, острое, копченое.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.Лечебное учреждение-
2.Ф.И.О. больного
3.Возраст.
4.Пол- мужской.
5. Группа крови и резус-фактор (0) I, Rh-.
6.Аллергических реакций на лекарства и продукты питания-нет.
7.Учебное учреждение- .
8.Домашний адрес-.
9.Сведения о родителях:
Мать-
Отец-
10.Дата поступления 28.01.09г.
11.Дата выписки 03.02.09г.
12.Койко- дни 6 дней.
13. Направлен на лечение в плановом порядке
14.Направительный диагноз: Хронический кальулезный холецистит.
15.Диагноз при поступлении: Хронический кальулезный холецистит.
16 Клинический диагноз:
А) основное заболевание: Хронический холецистит. Желчекаменная болезнь.
Б) осложнения основного заболевания – нет;
В) сопутствующие заболевания_ Хронический поверхностный гастрит
17.Заключительный (окончательный) клинический диагноз:
А) основное заболевание: Хронический холецистит. Желчекаменная болезнь.
Б) осложнения основного заболевания – нет;
В) сопутствующие заболевания-Хронический поверхностный гастрит
18.Патологоанатомический диагноз- Макропрепарат — удаленный желчный пузырь, размером 6,2*2.5 см. стенки утолщены, гиперемированы, патологических перегибов нет.
Жалобы.
Больной предъявляет жалобы на наличие камней в желчном пузыре, на периодические боли в области эпигастрия и правом подреберье. Боль тупая, ноющего характера, слабая, непродолжительная, появление боли больной связывает с нарушением питания. Также при нарушениях диеты периодически возникает тошнота.
История заболевания(anamnesis morbi).
Со слов матери, ребенок болен с 2005 года, когда впервые заподозрили камни в желчном пузыре на УЗИ, диагноз не подтвердился. Два месяца назад обратился с выше перечисленными жалобами в районную поликлинику к участковому терапевту, был направлен на УЗИ, по данным УЗИ (17.12.08.г)- множественные камни и признаки хронического холецистита, направлен на плановое хирургическое лечение в ОДКБ. У матери и бабушки по материнской линии – ЖКБ.
Состояние ребенка на момент поступления в стационар удовлетворительное.
Заключение по анамнезу заболевания.
Исходя из полученных данных ( жалобы, история заболевания, данные УЗ исследования) предполагается поражение пищеварительной системы( желчевыводящих путей).
Анамнез жизни(anamnesis vitae).
1.Антенатальный период- ребенок родился от 1 беременности, течение беременности осложнилось гестозом — пиелонефритом беременных. Роды без осложений, при рождении : закричал сразу, оценка по шкале Апгар 8 баллов, первое прикладывание к груди на следующие сутки, вес 3520, рост 51 см. Вскармливание грудное до года .
2. Характеристика развития ребенка до 1 года- соответствует нормальным показателям, отставания в росте и психическом развитие не наблюдалось( сидеть начал в 4 месяца, стоять в 10). Осмотр педиатром 1 раз в месяц, др. пециалисты (невролог, окулист, ЛОР-врач) раз в 3 месяца, отклонений не выявлено.
3. В последующем ребенок развивался в соответствии возрасту и полу.
4. Из перенесенных заболеваний- коклюш, ветряная оспа, ОРЗ.
5. Профилактические прививки
6.Аллергологический анамнез не отягащен.
7. Семейный- у матери и бабушки по материнской линии – желчекаменная болезнь.
8.Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез- благополучный( за последние 3 недели стул в норме, контакта с инфекционными больными не было).
Заключение по анамнезу жизни.
Предрасполагающий фактор к данному заболеванию — семейная предрасположенность к данному заболеванию.
Настоящее состояние(status praesens).
Жалобы на момент курации отсутствуют.
Общий осмотр.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Доброжелателен, активен. Сон спокойный. Температура тела 36,7 С.
Оценка физического развития.
Возрастная группа- старший школьный период(= подростковый).
Осмотр: визуально ребенок физически развит правильно.
Возрастной тип телосложения- нормостеничный. ИМТ=23,5
Антропометрия: рост (длина) 175, масса 72 кг , окружность головы 59 см , окружность груди 94 см
Оценка антропометрических показателей по табл. стандартов перцентильного типа.
Заключение: уровень физического развития выше среднего, гармоничное.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
(Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой)
Кожа
Осмотр: кожа физиологической окраски, чистая патологических изменений (сыпи, расчесы, мацерация, рубцы, ангиомы, избыточно развитая венозная сеть и т.д.) нет.
Пальпация: при пальпации умеренно влажная, эластичная, нормальной температуры, чувствительность кожи не изменена, патологических изменений не выявлено.
Видимые слизистые оболочки и склеры
Осмотр слизистых оболочек: видимые слизистые физиолгичной окраски, чистые, блестящие, влажные, без патологических элементов.
Осмотр склер: цвет белый голубоватый, наличие инъецированности, иктеричности не наблюдается.
Придатки кожи
Волосы: мягкие, густые, цвет русый, патологических изменений (выпадение волос, плешивость и др.)нет.
Ногти: цвет, форма физиологические, патологические изменения (ломкость, продольная исчерчен-ность, полированные ногти, «часовые стекла» и др.) не наблюдаются.
Подкожно-жировой слой
Осмотр:
развитие умеренное;
распределение равномерное;
видимых отеков нет .
Пальпация:
При пальпации ПЖК плотной консистенции ;
толщина подкожных жировых складок на животе 1,5 см;
при пальпации отеков не выявлено;
тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.
Опорно-двигательный аппарат
Общий осмотр Телосложение (правильное, наличие деформаций скелета).
Поза свободная.
Походка правильная, в соответствии с возрастом.
Объем движений полный.
Осанка правильная.
Визуально мышечный тонус удовлетворительный
Костная система
Голова
Осмотр:
форма правильная округлая, без патологических изменений.
величина соответствует возрасту;
осмотр лицевого черепа _симметричность глазных щелей, носогубных складок, ушных раковин сохранена, стигмы дисморфогенеза и др. отклонения отсутствуют;
соотношение лицевого и мозгового черепа правильное;
осмотр ротовой полости (прикус — правильный; количество зубов 28, зубы санированы,
имеются кариозные зубы);
Пальпация – при пальпации кости черепа плотные, безболезненные .
Перкуссия костей черепа -болезненна, симметричность перкуторного звука сохранена.
Окружность головы _59____ см.
Грудная клетка
Осмотр:
грудная клетка правильной формы.выраженность над- и подключичных ямок сглажена;
межреберные промежутки умеренно широкие.
ход ребер имеет умеренно косое направление;
величина эпигастрального угла блеже к прямому;
лопатки плотно прилегают к грудной клетке;
соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки правильное;
симметричность костных структур и межреберных промежутков сохранена;
деформации отсутствуют;
Пальпация:
при пальпации грудная клетка эластична;
целостность костей (ключицы, ребра, лопатки, грудина) сохранена; при пальпации и безболезненна, патологических изменений нет
Перкуссия безболезненна
Окружность грудной клетки__94__см.
Позвоночник
Осмотр (спереди, сбоку, сзади):
физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно,;
плечи, углы лопаток и треугольники талии симметричны;
искривления позвоночника во фронтальной и/или сагиттальной плоскостях отсутствуют;
Пальпация:
линия, проведенная по остистым отросткам позвонков прямая, искривленная;
болезненность отсутствует;
западение или выпячивание остистых отростков отсутствует.
Движения в полном объеме, безболезненны.
Конечности
Осмотр;
верхние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации отсутствуют; положение свободное;
нижние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации отсутствуют,
положение свободное;
соотношение плеч, предплечий, кистей; бедер, голеней, стоп пропорциональны,
свод стопы выражен.
Пальпация:
целостность костей конечностей сохранена, болезненность при пальпации; наличие патологических симптомов («браслетки», «нити жемчуга» и др.) отсутствует.
Суставы конечностей
Осмотр симметричных суставов:
форма правильная;
величина одинаковая, объем не изменен;
кожа над суставами не изменена;
отечность мягких тканей, сглаженность контуров отсутствует.
Пальпация: пальпация безболезненна, отечность не определяется, местного повышения температуры нет.
Движения активные в суставах в полном объеме, безболезненны.
Мышечная система
Осмотр;
развитие мышц умеренное ,соответствует возрасту и полу;
мышечный рельеф выражен умеренно;
развитие мышц одинаково на симметричных участках тела;
визуально мышечный тонус достаточный.
Пальпация:
мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках тела ;
мышечный тонус соответствует возрасту и полу;
мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует
возрасту и полу, достаточная.
Органы дыхания
Общий осмотр
дыхание через нос свободное;
■ состояние носовых ходов в норме, отделяемого из носа нет; кожи вокруг крыльев носа без патологических изменений (высыпания, мацерация, сухость);
голос ребенка громкий,
видимая слизистая зева, задней стенки глотки и миндалин чистая, физиологической окраски. Миндалины не увеличены.
форма грудной клетки правильная ,
симметричность обеих половин грудной клетки и симметричность участия их в акте сохранена;
Характеристика дыхания:
тип дыхания брюшной,
число дыханий за 1 минуту =19
ритм регулярный,
дыхание достаточно глубокое;
соотношение вдоха и выдоха правильное;
соотношение частоты пульса и дыхания правильное;
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий отсутствут;
отдышки нет.
Пальпация грудной клетки:
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна;
голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое;
кожно-подкожные складки на грудной клетке симметричны.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия- на симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия (определение границ легких)
>мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует
возрасту и полу, достаточная.
Органы дыхания
Общий осмотр
дыхание через нос свободное;
состояние носовых ходов в норме, отделяемого из носа нет; кожи вокруг крыльев носа без патологических изменений (высыпания, мацерация, сухость);
голос ребенка громкий,
видимая слизистая зева, задней стенки глотки и миндалин чистая, физиологической окраски. Миндалины не увеличены.
форма грудной клетки правильная ,
симметричность обеих половин грудной клетки и симметричность участия их в акте сохранена;
Характеристика дыхания:
тип дыхания брюшной,
число дыханий за 1 минуту =19
ритм регулярный,
дыхание достаточно глубокое;
соотношение вдоха и выдоха правильное;
соотношение частоты пульса и дыхания правильное;
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий отсутствут;
отдышки нет.
Пальпация грудной клетки:
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна;
голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое;
кожно-подкожные складки на грудной клетке симметричны.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия- на симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия (определение границ легких)
Заключение- перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.
Аускультация легких
При аускультации определяется везикулярное дыхание над всеми полями легких. Хрипы и побочные дыхательные шумы не выявляются. Бронхофония выражена средне, симметрична.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр общий.
При осмотре отеков не выявлено, цианоза, отдышки нет. Форма ногтевых фаланг и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла») не изменена.
Осмотр области сердца:
наличие деформации грудной клетки («сердечный горб») не выявлено,
видимой пульсации в области сердца нет.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 межреберье по средне-ключичной линии, шириной 2 см, ограниченный,умеренной высоты, умеренной силы. Правожелудочковый толчок , патологическая пульсация, сердечное дрожание не определяется.
Сердечный толчок не определяется. эпигастралыюй пульсации нет.
пульсации на основании сердца (II межреберье слева и справа от грудины) нет,
пульсация аорты в яремной ямке не определяется.
«кошачье мурлыканье» не определяется.
Пальпация периферических артерий и вен:
Определяется пульсация сонных, лучевых, бедренных( пульс симметричный, умеренной силы и высоты).
Пульс 73 уд./мин., правильный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Капиллярный пульс не определяется.
Измерение артериального давления (АД )120/80 мм .рт .ст. на обеих руках. .
Перкуссия сердца (определение границ сердца)
Границы относительной тупости сердца:
Правая в 4 межреберье кнаружи на 0,5 см от правой стернальной линии ‘
Левая в 5 межреберье на 2 см кнутри от левойсреднеключичной линии
Верхняя верхний край 3 ребра по левой стернальной линии ■■
Поперечник относительной тупости_ 12 см
Ширина сосудистого пучка ___6 см___ см
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая в 4 межреберье левая стернальная линия
Левая в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой парастернальной линии.
Верхняя край 4 ребра по левой стернальной линии.
Поперечник абсолютной тупости 5 см.
Заключение: перкуторные границы соответствуют возрастной норме.
Аускультация сердца и сосудов
Число сердечных сокращений за 1 мин= 73
Характеристика тонов сердца: сердечные тоны умеренно громкие, ритм правильный, ясные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. Патологические шумы в точках аускультации на выслушиваются.
Органы пищеварения
Общий осмотр.
Аппетит сохранён.
Наличие диспепсических явлений (изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм и др.) не выявлено. Осмотр ротовой полости : слизистые оболочки полости рта (губы, углы рта, внутренняя поверхность губ, щек, твердое и мягкое небо, десны, подъязычное пространство) чистые, физиологической окраски, блестящие .гладкие, без патологических изменений.
язык – влажный, розового цвета, с белым налетом у корня языка, сосочковый слой в норме, без патологических изменений.
состояние зубов: количество 28,зубы санированы. Имеются кариозные зубы;
запах изо рта отсутствует.
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр живота
величина — живот обычной величины;
форма – правильная, живот симметричный
участие брюшной стенки в акте дыхания сохранено;
наличие патологических изменений: видимая перистальтика желудка и кишечника,
избыточное развитие венозной сети, отечность, пастозность передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания, послеоперационные
рубцы не выявлено.
Перкуссия живота :
чувствительность в разных отделах живота одинакова, не изменена; определение симптома Менделя (болезненность в области проекции желудка) отрицательный; перкуторный звук- кишечный тимпанит;
признаки асцита методами перкуссии и флюктуации отсутствуют.
Пальпация живота
Поверхностная ориентировочная пальпация:
напряжение мышц передней брюшной стенки — не выявлено,
болезненность передней брюшной стенки
наличие зон кожной гиперестезии на передней брюшной стенке и за ее пределами
(не выявлены
расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочного кольца, пахово-
мошоночные нет.
наличие поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов (печени, селезенки и др.) нет.
Перитонеальные симптомы отрицательны.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.
В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка — подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.
В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.
Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВО ТА
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.
Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.
Стул оформленный, регулярный.
Печень и желчевыделительная система
Осмотр области правого подреберья- изменений не выявлено.
Размеры печени по Курлову : 10,8, 7 см.
Пальпация живота в области проекции печени – безболезненна, желчного пузыря – слегка болезненна, положительные симп. Кера, Захарьина, Ортнера, Мерфи.
Пальпация печени- нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги.
.
Органы кроветворения:
Осмотр
цвет кожи и видимых слизистых оболочек физиологичный, бледный
состояние полости рта и зева в пределах нормы( описано в других системах)
геморрагической сыпи нет,
увеличение периферических лимфоузлов не выявлено,
увеличение и асимметрии живота не наблюдается .
нарушение функций опорно-двигательного аппарата, изменения суставов не выявлено.
Пальпация периферических лимфоузлов, печени и селезенки
Пальпация периферических лимфоузлов: описать, какие группы лимфоузлов
пальпируются, количество их в группе (до 3 — единичные, больше 3 — множественные), размер (до 3-5 мм — не увеличены), консистенцию, подвижность, болезненность и другие характеристики. При описании удобно воспользоваться следующей таблицей.
Оценка полученных данных по пальпации лимфоузлов- патологии не выявлено.
Пальпация селезенки: селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.
Перкуссия селезенки и внутригрудных лимфоузлов
Перкуссия селезенки по методу В.П. Образцова
Оценка пальпаторных и перкуторных размеров селезенки -селезенка не увеличена .
Мочевыделительная система
Осмотр общий цвет кожных покровов физиологичной окраски с бледным оттенком. Отеков нет. Живот не увеличен.
— Состояние наружных половых органов-
наружные половые органы сформированы правильно,по мужскому типу.
Пальпация при пальпации отеки не определятся, почки в положении лежа и стоя не пальпируются.
Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна. Наличие болезненности в болевых точках (верхней и средней мочеточниковых, реберно-позвоночной и реберно-поясничной).
Перкуссия
Перкуссия поясничной области — симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Перкуторные признаки асцита отсутствуют.
Мочевыделение и характеристика мочи
Диурез -количество мочи за сутки соответствует возрасту, мочеиспускание свободное, нормальной частоты, безболезненно.
Моча – соломенно-желтого цвета, прозрачна, без примесей
Местный или локальный статус
(status localis, locus morbid, status chyrurgycus).
Язык – влажный, розового цвета, с белым налетом у корня. Пальпация живота в области желчного пузыря – слегка болезненна, положительные симп. Кера, Захарьина, Ортнера, Мерфи.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Основное заболевание- Хронческий холецистит, желчекаменная болезнь.
Сопутствующее заболевание- Хронический поверхностный гастрит.
Осложнения- нет.
Обоснование предварительного диагноза.
Данный диагноз выставлен на основании
Жалоб- больной предъявляет жалобы на наличие камней в желчном пузыре;
Анамнеза заболевания- Со слов матери, ребенок болен с 2005 года, когда впервые заподозрили камни в желчном пузыре. Два месяца назад обратился с выше перечисленными жалобами в районную поликлинику к участковому терапевту, был направлен на УЗИ, по данным УЗИ (17.12.08.г)- множественные камни и признаки хронического холецистита;
Отягощенного семейного анамнеза- семейная предрасположенность к данному заболеванию( по материнской линии- у бабашки и мамы ЖКБ).
Данных УЗИ от (17.12.08.г)- множественные камни и признаки хронического холецистита.
План обследования.
Общий анализ крови
общий анализ мочи
3.УЗИ брюшной полости
Биохимия крови
Данные лабораторных исследований:
ОАК от 29.01.09г.
Эритроциты 5,1 *10*12 3,5-5,3*10*12
Гемоглобин 136 г/л 130-160г/л
Цв.показатель 0,9 0,8-1,1
Ретикулоциты 3 2-5 ед.
Тромбоциты 184*10*9 180-300*10*9
Лейкоциты 6,3*10*9 4,0-9,0 *10*9
Базофилы 1 1-3
Эозинофилы 1 1-4
Нейтрофилы 53 до 65
Лимфоциты 23 10-25
Юные 0 1-2
Палочки 2 2-5
Сегментоядерные 51 до 55
Моноциты 6 6-10
СОЭ 8 мм/ч 4-10
ОАМ от 29.01.09г.
Цвет с/ж с/ж
Прозрачность прозрачн. Прозрачная
рН 6,2 5-7
Удельный вес 1010 1010-1025
Белок следы до 0,033%
Эпителии плоский 3 в п/з 2-4 в п/з
Лейкоциты 0 1-3 в п/з
Эритроциты 0 1-2 в п/з
Соли нет +/++
3.Биохимия крови
Creat – 101,9 50-100
Urea 5 1?7-9
AST 21 0-35
ALT 10,9 0-45
TBIL 15,7 4-21
DBIL 2,7 0-4,6
MDBIL 13,0 1-15,4
TPROT 81,9 65-85
ALP 102 52-171
УЗИ от 28.0109г
Желчный пузырь размером 62*24 мм, стенка желчного пузыря уплотнена, неравномерно утолщена до 4 мм; содержимое – множественные конкременты, самый большой 4,2*3 мм. ПЖЖ не изменена.эхогенность повышена, селезенка размером 100*50 мм.
Заключение результаты лабораторных исследований в норме, УЗИ признаки ЖКБ.
Лечение
Лечение оперативное, лапароскопическая холецистэктомия.
Протокол операции:
Лапароскопическая холецистэктомия.
10 15-11 05
29.01.09г.
После трехкратной обработки операционного поля 0,5% хлоргексидином, в типичном месте под пупком введена игла veress, после чего наложен пневмоперитонеум 11-12 мм.вд.ст. В брюшную полость под пупком введен троакар d=10 мм, с видеосистемой. В эпигастральную область введен 10 мм,троакар с манипулятором. В правом подреберье поставлены два 5 мм троакара. К желчному пузырю припаяна прядь сальника – с коагуяцией отделен. На дно желчного пузыря и Гартмановский карман наложены 2 зажима, пузырь отведен кверху.
Выделена шейка желчного пузыря, на пузырь наложены 3,7 мм клипсы- пересечен. На пузырную артерию- наложены 3,5 мм клипсы- пересечена. При помощи крючка Редика пузырь выделен субсерозно,удален. Ложе обработано коагуляционным шариком. Кровотечений и желчеистечений нет. Произведен осмотр брюшной полости- другой патологии нет. Через 4 троакар поставлен дренаж к ложу пузыря. Удален газ, троакары. Швы на раны, спиртовая обработка. Асептические наклейки.
Макропрепарат — удаленный желчный пузырь, размером 6,2*2.5 см. стенки утолщены, гиперемированы, патологических перегибов нет.
Оперирующий хирург .
Ассистент .
Послеоперационное ведение больного:
Стол 0
Режим платный
Медаксон 2 гр 1 раз в день,в/в
Кетарол по 1 мм при болях
Дневники
30.01.09
Состояние удовлетворительное. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, б/б, умеренная болезненность в области послеоперационных ран. Тоны сердца ясные. Ритмичные,в легких дыхание везикулярное, патологических шумов нет. В области п/о раны имеется трубка, по которой стекает содержимое серо-желтого цвета. склеры белые, кожа физиологической окраски.
1.02.09г.
Жалоб больной не предъявляет. Состояние удовлетворительное.кожа физиологичной окраски. Видимые слизистые чистые, розовые, склеры белые. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное. диурез в норме. Дренаж снят, на ранах асептические повязки.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз выставлен на основании:
жалобы — больной предъявляет жалобы на наличие камней в желчном пузыре;
данные истории развития настоящего заболевания — со слов матери, ребенок болен с 2005 года, когда впервые заподозрили камни в желчном пузыре. Два месяца назад обратился с выше перечисленными жалобами в районную поликлинику к участковому терапевту, был направлен на УЗИ, по данным УЗИ (17.12.08.г)- множественные камни и признаки хронического холецистита; Отягощенного семейного анамнеза- семейная предрасположенность к данному заболеванию( по материнской линии- у бабашки и мамы ЖКБ).
3) объективные данные — Язык – влажный, розового цвета, с белым налетом у корня. Пальпация живота в области желчного пузыря – слегка болезненна, положительные симп. Кера, Захарьина, Ортнера, Мерфи.
результаты дополнительных методов исследования УЗИ от (17.12.08.г)- множественные камни и признаки хронического холецистита.
Клинический диагноз
1Основное заболевание- Хронческий холецистит, желчекаменная болезнь.
2.Сопутствующее заболевание- Хронический поверхностный гастрит.
3.Осложнения- нет.
Дифференциальный диагноз.
Так как у данного больного клиника не проявляется, ведущую роль в постановке диагноза сыграло УЗИ, то актуальность дифференциальной диагностики стирается. Но при классическом течении данного заболевания с выраженной клиникой, его следует дифференцировать с острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом, острым панкреатитом.
острый холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом , живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота и т.д. .
2.При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе.( в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита ( симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. 4. 3.При панкреатите возникает боль в подложечной области часто опоясывающего характера, боль обычно постоянная. Заболевание провоцируется погрешностями диеты, интенсивность боли зависит от степени воспалительных явлений протекающих в железе (от средней интенсивности до очень жестоких болей) Также частым признаком панкреатита является рвота которая нередко предшествует болям, язык обложен. У большинства больных температура субфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко.
3.При остром аппендиците- язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания с незначительным отставанием в правой подвздошной области. При поверхностной пальпации имеется выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. По этой причине глубокая пальпация в этой области невозможна. Перкуторно по всем отделам живота участки притупления, чередующиеся с тимпанитом. Перкуссия болезненна в правой подвздошной области. При аускультации перистальтика кишечника незначительно ослаблена. Положительны симптомы Щёткина — Блюмберга, Сит-ковского, Воскресенского, Ровзинга. Ректально: тонус сфинктера хороший; слизистая прямой кишки подвижная, мягкая; полипов, опухолей, инородных тел не обнаружено. На пальце перчатки кал обычного цвета.
Этиология и патогенез основного заболевания и его осложнения.
ЖКБ следует рассматривать как полиэтиологичное заболевание. Причины камнеобразования до настоящего момента не полностью изучены. К основным факторам следует отнести:
Нарушение физико-химического состава желчи и усиление ее литогенности.
Воспалительный процесс стенки желчного пузыря, усиливающая кристаллизацию билирубина в пузырной желчи.
Застой желчи, вследствии дискинезии желчевыводящих путей., дуоденостаза или нарушений опорожнения желчного пузыря.
Инфекции желчного пузыря и желчных путей.
Обоснование лечения.
Консервативная терапия при ЖКБ длительная и малоэффективная. Операция выбора при хроническом калькулезном холецистите- холецистэктомия. В настоящее время лапароскопическую холецистэктомию, характеризующуюся большой безопасностью и высокой эффективностью, считают «золотым стандартом» хирургического лечения неосложненного холелитиаза.
Преимущества методики- минимальная операционная травма, отличная визуализация анатомических структур и всех этапов операции, менее выражен болевой синдром.меньшее количество п/о осложнений и спаечных процессов, отличный косметический эффект.
Прогноз основного заболевания и рекомендации для родителей.
Считают, что в возрасте до 18 лет 5% практически здоровых людей имеют камни в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. При этом доказано, что у 50-60% камненосителей в сроки от 10 до 15 лет после обнаружения камней развиваются другие формы ЖКБ и ее осложнения. Отсюда обоснованное оперативное лечение при камненосительстве.
После оперативного лечения прогноз у больных благоприятный, для жизни и трудоспособности. Посещение школы возможно сразу после выписк больного из стационара, после лапароскопической операции больной пробудет в стационаре около недели, учитывая малую травматичность операции и хороший послеоперационный восстановительный период.
Эпикриз.
Больной поступил в ХО … 28.01.09г в плановом порядке по направлению, с жалобами на наличие камней в желчном пузыре. Со слов матери, камни в ЖП с 2005 года. Отмечается семейная предрасположенность к ЖКБ. Общее состояние ребенка при поступлении удовлетворительное. Положительные симптомы- Мерфи, Кера, Захарьина, Ортнера. По данным УЗИ от 28.01.09г — желчный пузырь размером 62*24 мм, стенка желчного пузыря уплотнена, неравномерно утолщена до 4 мм; содержимое – множественные конкременты, самый большой 4,2*3 мм. ПЖЖ не изменена.эхогенность повышена, селезенка размером 100*50 мм.
29.01.09г была проведена лапароскопическая холецистэктомия. Динамика положительна. Больной выписан 03.02.09г, результат лечения- выздоровление.
Даны рекомендации по поводу соблюдения режима питания, и труда.
Заключительный клинический диагноз
1Основное заболевание- Хронческий холецистит, желчекаменная болезнь.
2.Сопутствующее заболевание- Хронический поверхностный гастрит.
3.Осложнения- нет.
Литература.
А.В.Бельков Факультетская хирургия Феникс 2007 стр. 81-100
2.Ю.Ф.Исаков Хирургические болезни детского возраста Москва 2006 стр.263-269
3.Т.В. Капитан Пропедевтика детских болезней Москва 2006
Г.А. Баиров Неотложная хирургия детей Медицина 1983 г
История болезни
ЖКБ. Острый катаральный калькулёзный холецистит
Место работы электротранспортный цех, лифтёр
поступления 30.11.1998 года
Диагноз направившего учреждения ЖКБ: Острый холецистит
Диагноз при поступлении ЖКБ: хронический холецистит, обострение
Оглавление:
- История болезни
- История болезни жкб острый калькулезный холецистит хирургия
- Интересно прочесть
- Свежие темы
- Жкб острый холецистит история болезни
- 0048 ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит
- История болезни: Холецистит
- Паспортная часть
- Жалобы при поступлении
- Anamnesis morbi
- Anamnesis vitae
- Status praesens
- Общий осмотр
- Предварительный диагноз и его обоснование
- Индивидуальный план обследования
- Результаты обследования
- История болезни по хирургии — желчекаменная болезнь
- Кафедра хирургии
- Пенза 2008 Паспортные данные
- История жизни (Anamnesis vitae)
Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.
Сопутствующее заболевание нет
Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит, латентная форма, не рецидивирующий.
Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия
Вид обезболивания: ЭТН
При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.
Считает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5 о С, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.
ФИО родилась в 1954 году, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.
В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.
Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.
Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.
Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.
В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.
Наследственность не отягощена.
Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.
Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2 о С.
Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.
Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожная жировая клетчаткачрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.
Лимфатические узлы- затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки:форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.
Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Аускультация лёгких:над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.
Исследование артерий и вен:при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.
Аускультация сердца:тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
Система органов пищеварения ( Status localis)
Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.
Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.
Аускультация живота:при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.
Перкуссия печени — границы печени:
верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.
Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.
Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.
Предварительный диагноз и его обоснование
— жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,
постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,
повышение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, потерю
аппетита, общую слабость и головную боль.
— anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0 о С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.
— данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.
— ставлю предварительный диагноз:
Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.
Сопутствующее заболевание Нет.
Индивидуальный план обследования
I. Лабораторные методы исследования
1) Клинический анализ крови
2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу
3) Кровь на сахар
4) Кровь на остаточный азот, ПТИ
6) Кровь на печеночные пробы
7) Общий анализ мочи
8) Анализ мочи на белирубин, амилазу
9) Кровь на RW, ВИЧ
II. Инструментальные методы исследования
10) УЗИ органов брюшной полости
1) Общий анализ крови от 1.12.98
Эритроциты 4,4х10 12 /л
Гемоглобин 118 г/л
Цветовой показатель 1,0
2) Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ – 92%
3) Биохимический анализ крови от 1.12.98
общий 11,1 мкмоль/л
прямой 1,0 мкмоль/л
непрямой 10,1 мкмоль
4) Кровь на RW от 3.12.98– отрицательно.
5) Общий анализ мочи от 2.12.98
Удельный вес 1003
Эпителиальные клетки незначительное количество
Лейкоциты 5-6 в поле зрения
Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости , в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.
Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.
7) Электрокардиограмма от 2.12.98
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ – 0,18 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R
Обоснование клинического диагноза на основе данных физикального исследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Факторы, приводящие к развитию калькулезного холецистита. Оперативное и медикаментозное лечение заболевания.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»
Кафедра факультетской хирургии
История болезни
Диагноз: острый калькулезный холецистит
2012 год
1. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления 03.11.12 г. 6:00
Дата и время выписки
I хирургическое отделение Палата № 11
Проведено койко-дней
Виды транспортировки на каталке, на кресле, может идти
Группа крови В(III) Резус принадлежности положительной
Побочное действие лекарств пенициллин-крапивница
1. Фамилия, имя, отчество Пол мужской
2. Дата рождения 23.08.1987 г. Возраст 25 лет
3. Постоянное место жительства город Челябинск
4. Место работы, профессия или должность не работает
5. Кем направлен боьной без направления
6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 5 часов после начала заболевания
7. Диагноз при поступлении острый калькулезный холецистит
8. Диагноз клинический флегманозный калькулезный холецистит
Дата установления 03.11.2012
2. ДАНЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО
1. Жалобы при поступлении: острую, приступообразную боль колющего характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область, поясничную область, ключицу, тошноту.
2. Жалобы при обследовании: дискомфорт в области дренажа.
3. Прочие жалобы: слабость.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Анамнез собран со слов пациента. Считает себя больным с середины октября 2012 года, когда впервые появились жалобы на приступообразную боль колющего характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи. Самостоятельно обратился в ГКБ № 10, где было проведено УЗИ и рентгенологическое исследование брюшной полости и желудка. Был выявлен гастрит, назначено следующее лечение: омепразол, алмагель. Лечение было малоэффективным. Боли возобновлялись, имели нарастающий характер. Пациент самостоятельно обратился в лечебно-диагностический центр профессора Кинзерского Ю.А., где было проведено УЗИ брюшной полости, были обнаружены камни в желчном пузыре. Самостоятельно принимал но-шпу. В течение 5 часов боли не купировались. 3 ноября 2012 года пациент самостоятельно обратился в приемный покой ГКБ № 10 и был госпитализирован.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)
Родился в г. Челябинске. Рос и развивался не отставая от сверстников. С 7 лет пошел в школу. Окончил 11 классов. Не работает. Женат, имеет 1 ребенка. Живет в семье, с женой и сыном. Члены семьи здоровы. Мать страдает желчнокаменной болезнью, 60 лет. У отца язва желудка, 62 года. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРВИ. Аллергия на пенициллин, кошачью шерсть, домашнюю пыль, липовый цвет. Гемотрансфузий не отмечает. Проживает в благоустроенной квартире. Питание пятиразовое, регулярное. Не курит. Алкогольные напитки употребляет редко в количестве не более 150 мл чистого этанола в месяц.
5. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRESENS COMMUNIS)
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное, лежа на спине. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Рост 176 см, вес 78 кг. Температура 36,7. Кожа бледно-розовая, чистая, нормальной влажности, уплотнений не содержит. Тургор кожи нормальный. Волосы и ногти не имеют патологических изменений. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по телу равномерно, толщина кожной складки на уровне пупка 3,5 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены. Пальпация и поколачивание болезненности не вызывают. Мышцы развиты умеренно, тонус их нормальный, при пальпации уплотнений не содержат, безболезненные. Мышечная сила в норме. Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Болезненности при надавливании и поколачивании у корня носа, над лобными и гайморовыми полостями нет. Голос не изменен. Грудная клетка нормостенической формы. Обе ее половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. ЧДД — 18 в минуту. Соотношение между вдохом и выдохом 1:2. Пальпация точек Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей безболезненная. Голосовое дрожание умеренно выражено, одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выявляется ясный звук. Топографическая перкуссия. Верхние границы легких спереди — справа и слева на 3 см выше уровня ключицы, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии — 5 см с обеих сторон. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден, пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Границы относительной тупости сердца: левая — на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии в V межреберье, верхняя — III межреберье, правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье. Поперечник сердца — 12 см. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Тоны сердца звучные, ритмичные, соотношение тонов в норме, ЧСС 76 ударов в минуту. Дополнительные тоны не выслушиваются. Шумы не выслушиваются. Артерии на конечностях и шее не видны. Артериальная стенка эластичная, ровная, уплотнений не содержит. Пульсация на артериях нормальная, симметричная. Пульсация дуги аорты и брюшной аорты слабая. При аускультации артерий, грудного отдела аорты и брюшной аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях ритмичный, 76 ударов в минуту, твердый, напряженный, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на левой руке — 1120/70 мм рт.ст., на правой руке — 120/70 мм рт.ст. Вены конечностей умеренно выражены, ненабухшие, без узловатости. Вены шеи, груди, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Венный пульс отрицательный.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Полость рта без изменений. Зубы санированы. Десны бледно-розовые, чистые, не кровоточат. Язык сухой, чистый. Сосочки выражены обычно. Зев не изменен. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, чистые, не спаяны с дужками. Глотание свободное. Живот не увеличен, в положении лежа не выходит за уровень грудной клетки, симметричен, послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Пупок втянут. При поверхностной пальпациии живот мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет, патологического напряжения мышц нет. Опухоли, грыжи не пальпируются. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При аускультации живота выслушивается 2 перистальтических шума в минуту. Газы отходят, стул нормальный. Глубокая пальпация живота не проводилась из-за наличия послеоперационного рубца по передней срединной линии.
БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА
Размеры печеночной тупости по М.Г. Курлову 9х9х7 см, печень не увеличена, у края реберной дуги.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Область почек не изменена, при пальпации безболезненная. Мочевой пузырь перкуторно не выходит из-за лонного сочленения, не пальпируется. Болезненности в области верхних и нижних мочеточниковых точек нет. Диурез достаточный.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Вторичные половые признаки и распределение волос соответствует мужскому полу.
КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА
Перкуторныые размеры селезенки: длинник — 7 см, поперечник — 6 см. Край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненная.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не пальпируется. Глаза без особенностей. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Ориентирован в месте, во времени, и конкретной ситуации. Легко вступает в контакт. Интеллект соответствует образлванию. Речь правильная. Настроение ровное. Поведение во время осмотра адекватное. Признаков расстройства двигательной и чувствительной сфер нет. Со стороны вегетативной нервной системы отклонений нет.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Зрение, слух, обоняние, вкус и осязание не нарушены.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Послеоперационная рана на передней брюшной стенке по срединной линии, края раны ровные, признаков воспаления нет. Рана дренирована.
6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Клинические
Общий анализ крови
|
Дата |
Гематокрит, % |
Эритроциты, 1012/л |
Ретикулоциты,°/оо?? |
Цв.показатель |
Гемоглобин, г/л |
Тромбоциты, 109/л |
Лекоциты,109/л |
Базофилы,% |
Эозинофилы, % |
Нейтрофилы палочкоядерные, % |
Нейтрофилы, СГЯ,% |
Лимфоциты, % |
Моноциты, % |
СОЭ, мм/ч |
|
|
03.11.12 |
Общий анализ мочи
|
Дата |
Количество |
Цвет |
Прозрачность |
Относительная плотность |
Запах |
Реакция мочи |
Белок, г/л |
Глюкоза |
Ацетон |
Форменные элементы |
||||||
|
Эритроциты, п/зр |
Лейкоциты, п/зр |
Цилиндры: |
Плоский эпителий, п/зр |
|||||||||||||
|
Гиалиновые, п/зр |
Зернистые, п/зр |
Восковидные, п/зр |
||||||||||||||
|
12.04.12 |
желтая |
Прозрачная |
Щелочная |
0-1 |
много |
Биохимические
|
Дата |
Глюкоза крови, ммоль/л |
Билирубин |
Белок |
Мочевина сыворотки крови, ммоль/л |
Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л |
АсАТ, МЕ/л |
АлАТ, МЕ/л |
Калий, ммоль/л |
Натрий, ммоль/л |
|||||
|
Обший, мкмоль/л |
Прямой, % |
Непрямой, % |
Общий, г/л |
Альбумины, г/л |
Глобулины, г/л |
|||||||||
|
06.11.12 |
Гемостазиограмма
|
Дата |
Протромбиновый индекс |
АПТВ |
Этаноловый тест |
Фибриноген, г/л |
|
|
03.11.12 |
80% |
Отриц. |
Инструментальные
ЭКГ: ритм синусовый, электрическая систола сохранена.
УЗИ БРЮШНОЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ЖЕЛУДКА
03.11.12
Печень: Нижний край правой доли на уровне реберной дуги, контур ровный, структура однородная, эхогенность средняя, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь: удален, в проекции ложа определяется аэхогенное оразование 20х10 мм. Холедох 7мм, в визуализируемом просвете включения не определяются
Поджелудочная железа: контур ровный, структура зернистая, вирсунгов проток не определяется.
Свободной жидкости нет.
7. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЯ
1. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Холецистэкомия. Протокол операции:
Под эндотрахеальным наркозом верхнесрединная лапоротомия. В брбшной полости выпота нет.Печень не увеличена, эластичной консистенции, бурого цвета. Желчный пузырь не напряжен, с отечной гиперемированной стенкой, в области шейки один крупный камень. Патологии со стороны желудка, кишечника не выявлено. Желчный пузырь пунктирован, получена мутная желчь (бак.посев). Пузырный проток и пузырная артерия раздельно перевязаны капроном. Желчный пузырь удален от шейки субсерозно. Ложе желчного пузыря ушито кетгутом.Гемостаз. Холедох до 0,6 см в диаметре, не напряжен, камни не пальпируются. Головка поджелудочной железы эластичная. К Винслову отверстию подведен ПХВ дренаж, который выведен через контрапертуру в правой фланковой области. Рана послойно ушита наглухо. Повязка
Препарат: Желчный пузырь с отечной гиперемированной стенкой в области шейки один крупный камень.
2. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Глюкоза 10% 400 мл
Инсулин 8 ЕД
KCl 4% 20 мл
Новокаин 0,5% 20 мл
NaCl 0.9% 400 мл
Анальгин
Дротаверин 2% 2 мл
Платифиллин 0,2% 1 мл
Цефтриаксон 2,0 2 раза в день
3. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
Физиологически полноценная диета с умеренным ограничением жиров и поваренной соли, механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Исключаются продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильные стимуляторы желчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, вещества, раздражающие печень (экстрактивные вещества, органические кислоты, продукты, богатые эфирными маслами, жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира, тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пуринами). Энергетическая ценность: до 2500 ккал. Состав: белков 80-90 г, углеводов 300-350 г. Жиров 70-80 г, при резко выраженном диспептическом синдроме — до 50 г. Температура пищи: пища в тёплом виде, холодные блюда исключены. Технология приготовления пищи: Все блюда в отварном и протертом виде. Режим питания: 5-6 раз в сутки.
8. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Дифференциальный диагноз, прежде всего, проводится с желчно-пузырной коликой. При желчно-пузырной колике больной ходит в поиске положения, которое сможет принести ему облегчение. В области же желчного пузыря определяется острая болезненность. Также опровергнуть этот диагноз можно с помощью УЗИ .
При остром холецистите выражены тошнота и рвота, боли локализуются в эпигастрии и отдают в спину.
Клинический диагноз
Острый калькулёзный холецистит
Диагноз поставлен на основании:
· жалоб больного на боли в правом подреберье, тошноту, общую слабость;
· данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;
· данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье.
9. ПРОГНОЗ
Для жизни: благоприятный.
Для полного выздоровления: благоприятный.
10. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Калькулезный холецистит (синоним — желчекаменная болезнь, cholelithiasis) — заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (конкременты).
Этиология: выделяют следующие основные группы этиологических факторов, приводящих к развитию калькулезного холецистита:
1. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря бактериальной, вирусной (вирус гепатита), токсической или аллергической этиологии.
2. Холестаз.
3. Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме.
4. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией.
5. Алиментарный фактор (несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным).
6. Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития.
7. Паренхиматозные заболевания печени.
Патогенез: выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита:
1) концепция метаболический нарушений;
2) воспалительная концепция.
На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита — печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно-воспалительный (воспалительная концепция).
Согласно концепции метаболических нарушений, основной механизм образования желчных камней связан со снижением холато-холестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холато-холестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холато-холестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней.
Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности — белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи.
По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует.
Рекомендации
1. Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.
2. Частое дробное питание (до 6 раз в день)
3. Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели
4. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев
диагноз калькулезный холецистит
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Малая медицинская энциклопедия: в 6-ти т. АМН СССР. Гл. ред. В.И. Покровский. — М.: Советская энциклопедия, 1991.
2. Общая хирургия. В.И. Стручков — М.: Медицина, 1978.
3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас /Учебное пособие / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. — М.: Изд-во РГМУ, 1997.
4. Патологическая физиология / Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. — Томск: Издательство Томского университета, 1994.
5. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева — М.: Медицина, 1983.
6. Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г. Чучалин — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.
