Клинические рекомендации по острому циститу у детей

ЦИСТИТ

Цистит   — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке .

МКБ-10 • N30.0 Острый цистит •  N30.1 Интерстициальный  цистит (хронический) •   N30.2Другой  хронический  цистит  •   N30.3Тригонит  •  N30.4 Лучевой  цистит •  N30.8 Другие циститы  • N30.9 Цистит неуточнённый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн. случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т. е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом .

ФАКТОРЫ РИСКА

• Анатомо-физиологические особенности женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище; аномалии развития – дистопия, гипермобильность уретры).
• Способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин.
• Частые сопутствующие гинекологические заболевания — воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения (в том числе гипоэстрогенемия), приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нём патогенной микрофлоры.
• Генетическая предрасположенность.
• Частота половых актов (наличие ИППП) и характер применяемых контрацептивов.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

• Строгое соблюдение мамой гигиенических приёмов  у новорождённых девочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уретритов и циститов.
• Своевременная коррекция анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) при наличии показаний.
• Адекватное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путём, причём у обоих половых партнеров.
• Гигиена половой жизни и т. д.
• Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных.
• Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами, особенно при наличии факторов риска.
• Лечение урологических заболеваний, приводящих к нарушению уродинамики.

Профилактика рецидивов

• Профилактическое использование антибиотиков (посткоитальная профилактика).
• Употребление большого количества жидкости.
• У женщин с рецидивами после сексуальной активности — принудительное мочеиспускание сразу после полового акта.
• Отказ от использования спермицидов и диафрагмы в качестве методов контрацепции.
• Иммуноактивная профилактика.

Рекомендации EAU (2010) для профилактики ИМП

Длительное применение:

• низких профилактических доз антибиотиков;
• UroVaxom;
• пробиотиков;
• растительного лекарственного препарата Канефрон®Н;
• клюквы (Vacciniummacrocarpon ) в дозировке 36–72 мг/сут.

Длительная низкодозная антибактериальная терапия себя не оправдала, так как эффективна только во время ее проведения, кроме того, способствует формированию резистентных штаммов возбудителей, развитию дисбиозовкишечника и влагалища.

Клиническая эффективность применения уроваксома (уровень доказательности 1а, степень рекомендаций В): уменьшение риска дизурии на 52%, лейкоцитурии на 45%, бактериурии на 33% . Однако, коль скоро мы говорим о профилактическом применении препаратов, в том числе иммуноактивных, назначение их эффективно, когда доказано отсутствие возбудителя в посевах мочи .

У женщин в постменопаузальном периоде рекомендуется периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены.

Для повседневной практики рекомендуется ежедневный приём клюквы в количестве, содержащем 36 мг проантоцианидина А (активное вещество) (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Специально созданная для комплексного лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей комбинация экстракта клюквы и витамина С носит название монурель .

Канефрон®Н обеспечивает противовоспалительный эффект, который сохраняется и после прекращения активной антибактериальной терапии, обеспечивает надёжную антибактериальную защиту при выполнении таких инвазивных манипуляций, как внутрипузырные инстилляции. Длительный приём Канефрона®Н обеспечивает устойчивый противорецидивный эффект (отсутствие клинических и лабораторных проявлений цистита) .

Канефрон®Н рекомендуется для комплексного лечения инфекций почек и мочевых путей по результатам доказательных исследований. Это комбинированный препарат растительного происхождения, в состав которого входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Он обладает мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, сосудорасширяющим и нефропротекторным действиями. Доказано, что препарат повышает эффективность антибиотикотерапии. Канефрон®Н снижает дизурию, уменьшает болевой синдром в области мочевого пузыря, рези, связанные с мочеиспусканием, а также увеличивает безрецидивный период.

Препарат назначают взрослым перорально по 50 капель или 2 драже 3 раза в сутки. После снижения остроты заболевания следует продолжить лечение ещё 2–4 нед., возможно применение до 3 мес. непрерывно.

Эффективность и безопасность препарата были доказаны в ряде российских и зарубежных клинических исследований как у взрослых пациентов, так и у детей с 1 года. Канефрон®Н как препарат для лечения РИМП внесён в Российские национальные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» 2012 года.

Данный материал предоставлен на правах рекламы

КЛАССИФИКАЦИЯ

Цистит классифицируют по различным признакам.

По этиологии  выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также  первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый)у всех остальных, т. е. возникающий на фоне нарушения уродинамикикак осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

По характеру морфологических изменений  возможен катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит . Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выражен-ной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

ДИАГНОСТИКА

При обследовании больных с длительной, рецидивирующей дизурией необходимо решение нескольких принципиальных задач.

• В первую очередь должно быть подтверждено предположение об инфекционно-воспалительном поражении мочевой системы.
• Затем необходимы топическая диагностика инфекционно-воспалительного процесса, конкретизация уровня поражения мочевой системы (нижние или верхние мочевые пути), а также исключение сочетания цистита с другими заболеваниями почек.
• Дифференциальная диагностика должна быть направлена на исключение сочетания цистита с другими заболеваниями мочевого пузыря (камень, опухоль, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, рак insitu ), определение особых форм воспалительного поражения (туберкулёз), а также фазы, степени распространённости воспалительного процесса в мочевом пузыре.
• Следует определить факторы этиологии и патогенеза хронического цистита, присущие обследуемой пациентке.

Жалобы и анамнез

Признаки острого цистита — частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, боль в проекции мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию; иногда ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче (особенно в последней порции) . Характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трех — в течение года говорят о хроническом рецидивирующем цистите.

Заполнение дневников мочеиспускания является важным этапом обследования больных, длительное время страдающих дизурией.

Физикальное обследование

Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациентам, для цистита не характерно тяжёлое их состояние. Часто пальпация в надлобковой области в проекции мочевого пузыря болезненна в той или иной степени.

Тяжёлое состояние пациента с признаками интоксикации (тахикардия, рвота, лихорадка) обычно характерно для острого цистита язвенно-фибринозной и гангренозной форм, возникающих у больных с выраженным иммунодефицитом, а также осложняющегося пиелонефритом. Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.).

Лабораторные исследования

При неосложнённом цистите обязательно проведение общего анализа мочи (иногда выполняется с помощью тест-полосок), при этом характерны выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, гематурия не всегда различной степени выраженности. Бактериологическое исследование мочи при остром неосложнённом цистите не проводят, так как в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E.coli , реже другие грамотрицательные бактерии. Эмпирическая терапия высокоэффективна. При неэффективности эмпирической терапии бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микроба к антибактериальным препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата .

Обследование при осложнённом или рецидивирующем цистите, помимо общего анализа мочи, включает:

• бактериологическое исследование мочи, которое проводят для точного выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам;
• обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ПЦР из двух локусов — уретра, цервикальный канал);
• обследование на вирусные инфекции (ИФА для определения иммуноглобулинов к герпесу, цитомегаловирусу), мазок и посев отделяемого из влагалища с количественным определением лактобактерий) для исключения дисбиоза.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные вмешательства при остром цистите или обострении рецидивирующего цистита противопоказаны.

УЗИ почек или органов малого таза, экскреторную урографию, цистоуретрографию, КТ или МРТ малого таза проводят при подозрении на камень, опухолевые или другие заболевания, требующие оперативного вмешательства, а также при рецидивах мочевой инфекции и отсутствии положительной ди-намики на антимикробную терапию.

УЗИ почек и  мочевого пузыря  показано всем больным, страдающим рецидивирующим циститом, хотя его диагностическая ценность при цистите не-велика. Для выполнения УЗИ требуется наполнение мочевого пузыря мочой (не менее 100 мл), вследствие чего при императивных позывах на мочеиспускание выполнить его технически не удаётся. При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую мочевого пузыря, однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах.

Обзорную и экскреторную урографию проводят при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря, например при подозрении на камень или опухоль мочевыводящих путей.

Цистоскопия при активном воспалении противопоказана. При рецидивирующем цистите, гематурии, а также при подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря показана цистоскопия с биопсией из подо-зрительных участков .

Уродинамическое исследование (урофлоуметрия) показано больным, длительное время страдающим учащённым мочеиспусканием, при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

Дифференциальная диагностика

Если клиническая картина цистита характерна, никакого дифференциального диагноза не требуется — терапию назначают сразу.

При учащённом мочеиспускании необходимо исключить истинную полиурию, определив порцию мочи, выделяемую единовременно. Учащённое мочеиспускание может быть обусловлено камнем нижней трети мочеточника, однако дизурии, как правило, предшествует эпизод выраженной боли (почечная колика), а УЗИ при расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника может выявить конкремент и неизменённую стенку мочевого пузыря, за исключением области устья мочеточника на стороне поражения.

В сомнительной ситуации выполняют экскреторную урографию, которая может выявить стаз контрастного вещества над конкрементом в мочеточнике.

У мужчин дизурия в большинстве случаев связана с заболеваниями престательной железы, а цистит почти всегда вторичен.

При выраженной гематурии на фоне острого цистита необходимо исключить опухоль мочевыводящих путей, туберкулёз, форникальное кровотечение, реже болезнь Берже или другие нефрологические заболевания. При неугрожающей жизни гематурии, нехарактерной для цистита, сначала купируют острое воспаление, а затем, если сомнения сохранились, проводят необходимое обследование.

Простатит, везикулит, уретрит, аднексит и ряд других заболеваний имеют специфическую клиническую картину, но одновременно могут сочетаться с циститом. Эффективность эмпирической терапии определяется чувствительностью возбудителя к назначенному препарату, поэтому при её назначении важнее выбрать адекватный препарат на основании знания наиболее вероятного возбудителя заболевания, чем поставить топический диагноз воспалительного процесса.

Болезненное учащённое мочеиспускание может встречаться без признаков активного воспаления мочевого пузыря и быть связано с нарушением нервной регуляции акта мочеиспускания или органической инфравезикальной обструкцией. Общий анализ мочи позволяет исключить поражение слизистой оболочки пузыря. Для исключения инфравезикальнойобструкции проводят урофлоуметрию, при остающихся сомнениях можно выполнить цистоскопию и убедиться в отсутствии поражения слизистой оболочки мочевого пузыря. Неврологическое происхождение дизурии также подтверждают исследованием уродинамики, по результатам которого определяют функциональный диагноз и назначают соответствующее патогенетическое лечение. Полное обследование таких больных обязательно включает рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника в двух проекциях, а иногда и их КТ или МРТ.

Дополнительный, очень характерный признак острого цистита — быстрый эффект от антибактериальной терапии .

Показания к консультации других специалистов

При яркой и однозначной клинической картине цистита дополнительных консультаций не требуется.

При выраженной гематурии показана экстренная госпитализация, больной должен быть осмотрен урологом, а при его отсутствии — хирургом. При подозрении на диффузное поражение почечной ткани необходима консультация нефролога.

При наличии сопутствующих гинекологических заболеваний показана консультация гинеколога.

ЛЕЧЕНИЕ

Целилечения

• Клиническое и микробиологическое выздоровление.
• Профилактика рецидивов.
• Профилактика и лечение осложнений.
• Улучшение качества жизни больного.

Показания к госпитализации

• Макрогематурия.
• Тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.
• Осложнённый цистит.
• Цистит на фоне неадекватно функционирующего цистостомического дренажа.
• Неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение

Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол № 10); питьё, достаточное для поддержания диуреза 2000–2500 мл (после разрешения дизурии). При рецидивирующем цистите — инстилляции препаратов в мочевой пузырь вне стадии обострения (гепарин, уро-гиал)C . Фитотерапия при цистите самостоятельного значения не имеет, но широко используется как вспомогательное лечение, на этапе долечивания.

Медикаментозное лечение

Острый неосложнённый бактериальный цистит у большинства небеременных эффективно лечат в амбулаторных условиях  антибактериальными препаратами, назначаемыми эмпирически. Продолжительность терапии острого несложнённого цистита — 1–3–5–7 сут. — зависит от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска .

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита

• Беременность.
• Возраст старше 65 лет.
• ИМП у мужчин.
• Рецидив инфекции.
• Сахарный диабет.

Эмпирическая терапия

Цистит острый ( неосложнённый ) ,развившийся у ранее здоровой женщины без тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Препараты выбора: фосфомицинатрометамол (монурал) 3 г однократно; фуразидина калиевая соль с карбонатом магния (фурамаг) по 100 мг 3 раза в день — 5 дней; альтернативные препараты — фторхинолоны: норфлоксацин(нолицин) по 400 мг 2 раза 3 дня; амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в сутки — 5 сут, цефиксим (цефорал) 400 мг 1 раз в сутки — 5 сут, цефтибутен400 мг 1 раз в сутки — 5 сут .

Цистит после случайного полового акта или у пациента, ведущего беспоря-дочную половую жизнь ( ситуация, когда высока вероятность инфекции, пере-даваемой половым путем ).

Препараты выбора: офлоксацин, левофлоксацин в сочетании с любым нитроимидазолом. Если при бактериоскопии выявлен грамположительный диплококк, дополнительно назначается цефтриаксон однократно.

Цистит у больного с нейрогенным мочевым пузырём, аномалией мочевых путей, длительно стоящим цистостомическим дренажом на фоне его неадекватной функции. 

Эмпирическая терапия определяется ранее назначенными антибактериальными средствами. Препарат выбора должен попадать в «пробелы их спек-тра». Обычно назначается ципрофлоксацин. Если же больной уже получал фторхинолоны с сомнительным эффектом или обострение развилось на фоне их приёма, то необходимы антибиотики антисинегнойного ряда — базовый препарат цефтазидим.

Цистит на фоне беременности.

Препараты выбора по соотношению эффективность/безопасность: фосфомицинатрометамол однократно, неантисинегнойные цефалоспорины III поколения — цефиксим, цефтибутен; ингибиторзащищённые пенициллины — амоксициллин/клавуланат. Ингибиторзащищённыеаминопенициллиныменее предпочтительны по причине излишне широкого спектра действия и склонности провоцироватьдисбактериозы. Фторхинолоны противопоказаны. Если выявлен хламидиоз, препараты выбора — макролиды, начиная со II триместра — азитромицин или джозамицин.

При рецидивирующем цистите показано патогенетическое и этиологическое лечение .

Патогенетическое лечение

Коррекция анатомических нарушений: пациенткам, у которых хронический цистит развился на фоне вагинализации наружного отверстия уретры, показана операция транспозиции уретры, рассечение уретрогименальныхспаек вне обострения хронического процесса. При наличии псевдополиповв шейке мочевого пузыря — трансуретральнаяэлектрорезекция или вапоризация псевдополипов.

Лечение ИППП :макролиды (джозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлок-сацин, офлоксацин).

При исключении ИППП — посткоитальная профилактика.

Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний.

• Гормонозаместительная терапия у женщин в постменопаузальном периоде — периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены.
• Применение вакцин и неспецифических иммуномодуляторов — уроваксом, метилурацил.
• Внутрипузырная терапия: мукополисахариды (гепарин 25000 ЕД на одну процедуру) в сочетании с местным анестетиком (лидокаин 2% — 2 мл, общий объём раствора доводится до 20 мл добавлением физиологического раствора). Длительность терапии от 1 до 3 мес.
• Применение растительных препаратов в качестве метода профилактики рецидивов инфекции мочевых путей и на этапе амбулаторного долечивания: монурель по 1 таблетке в день в течение 1 мес. после проведения антибактериальной терапии или 1 таблетка в день в течение 15 дней каждого месяца в течение 3 мес.; канефрон®по 2 драже или 50 капель 3 раза в день — 1–3 мес.

Этиологическое лечение  — антибактериальная терапия.

Длительная (до 7–10 дней).

Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы.

Назначение антибиотиков с бактерицидным действием.

Препараты выбора:

• при исключении ИППП: фосфомицинатрометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), защищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен);
• при наличии ИППП: макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).

Рост резистентности основных возбудителей рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей к фторхинолонам заставляет ограничивать их применение, поэтому расширяются показания к применению фосфомицинатрометамола длительными курсами (3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес).

Симптоматическая терапия

При  выраженной  боли показаны анальгетики. У  больных  с бактериальным  циститом потребность  в обезболивающих  препаратах возникает  редко.

При гиперрефлексии мочевого пузыря показано назначение м-холиноблокаторов, снижающих тонус детрузора (толтеродин) .

Примерные сроки временной нетрудоспособности

От 3 (неосложнённый цистит) до 10 сут. (осложнённый цистит).

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больному разъясняют суть заболевания, возможные меры профилактики, обращая особое внимание на необходимость своевременного опорожнения мочевого пузыря.

Предупреждают о важности применения антибактериальных лекарственных средств, возможности развития побочных эффектов при их приёме; рассказывают о том, что симптомы цистита могут сохраняться в течение нескольких дней после отмены лекарственных средств, а в том случае, если они нарастают после нескольких дней терапии, пациент должен срочно обратиться к врачу.

Пациенту сообщают, что проведение лечения уменьшает вероятность рецидива или персистирования инфекции, которая может развиться при преждевременном прекращении лечения.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Беременных, перенёсших острый цистит, осложнённый цистит или его рецидив, а также пролеченных от бессимптомной бактериурии, необходимо динамически наблюдать, вплоть до родов, исследуя мочу для доказательства эффективности антибактериальной терапии в связи с угрозой для течения беременности.

У небеременных с осложнённым и рецидивирующим циститом по завершении лечения необходимо выполнить общий анализ и посев мочи, затем провести профилактику развития рецидива заболевания.

ПРОГНОЗ

Благоприятный  при  отсутствии  нарушений уродинамики и сопутствующих  заболеваний, типичном  возбудителе и хорошей его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам, рациональной эмпирической анти-бактериальной терапии. При рецидивирующем цистите лечение может быть эффективным только при соблюдении принципов патогенетической терапии, целенаправленной антибактериальной терапии и профилактики рецидивов заболевания .

Литература

1. Naber K. G. et al. International Journal of Antimicrobial Agents. — 2009. — Vol. 33. — Р. 111–114.
2. Лоран О. Б.  Хронический цистит у женщин // Врач. — 1996. — № 8. — С. 6–9.
3. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В.  Роль урогенитальных инфекций в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин: Обзор. Часть 1 // Урология. — 2005. — № 2. — С. 74–79.
4. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В.  Роль урогенитальных инфекций в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин: Обзор. Часть 2 // Урология. — 2005. — № 3. — С. 63–66.
5. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В.  Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. — М.: МИА, 2008. — 29 с.
6. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1993.
7. Руководство по урологии / Под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1998.
8. Страчунский Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлов С. Н.  Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. — М.: Боргес, 2002. — С. 243–244.
9. Hooton T. M. Recurrent urinary tract infection in women // Int. J. Antimicrob. Agents. —  2001, Apr. — Vol. 17 (4). — P. 259–268.
10. Naber K. G., Bergman B., Bjerklund-Johansen T. E. et al. Guidelines on urinary and male genital tract infections. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland, 2001. ISBN 90-806179-3-9.
11. Guay DRP. Cranberry and urinary tract infections // Drugs. —  2009. — Vol. 69 (7). — P. 775–807.
12. Kunin C. M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Management. — 5th ed. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
13. Naber K. G., Cho Y. H., Matsumoto T. et al.Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: A metaanalysis // Int. J Antimicrob. Agents. — 2009, Feb. — Vol. 33 (2). — P. 111–119.
14. Raz S. M.D.  Female Urology. — 1996. — P. 185–187.
15. Raz R., Stamm W. E. A controlled trial of intravaginalestriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infection // N. Eng. J. Med. — 1993. — Vol. 329. — P. 753–756.
16. Scholar E. M., Pratt W. B.  The antimicrobial drugs. — 2nd ed. — Oxford: University Press, 2000.
17. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. — M., 2012.

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Категории МКБ: Другие циститы (N30.8)

Общая информация Краткое описание

Воспалительное заболевание мочевого пузыря с преимущественным поражением слизистой оболочки.
 

Код протокола: P-P-014 «Цистит у детей»
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: N30 Цистит

Классификация

1. По течению болезни:

— острый;

— хронический.

2. По происхождению:

— первичный;

— вторичный.

3. По этиологии и патогенезу:

— инфекционный;

— химический;

— лучевой;

— паразитарный;

— при сахарном диабете;

— у спинальных больных;

— аллергический;

— обменный;

— ятрогенный;

— нейрогенный.

4. По локализации и распространенности воспалительного процесса:

— диффузный;

— шеечный;

— тригонит.

5. По характеру морфологических изменений:

— катаральный;

— геморрагический;

— язвенный и фиброзно-язвенный;

— гангренозный;

— опухолевый;

— интерстициальный.

Факторы и группы риска

1. Иммунодефицитные состояния.

2. Длительное воздействие на слизистую мочевого пузыря некоторых лекарств (цитостатики).

3. Врожденные пороки мочевой системы, камни мочевого пузыря.

4. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

5. Травматизация слизистой оболочки мочевого пузыря.

Диагностика

Жалобы и анамнез:

1. Частое болезненное мочеиспускание.

2. Острая задержка мочи.
 

Физикальное обследование:

1. Частое болезненное мочеиспускание.

2. Болезненная пальпация надлобковой области.

3. Гиперемия наружного отверстия уретры (часто сопутствует уретрит).
 

Лабораторные исследования:

1. Изменения в анализе мочи – лейкоцитурия, может быть гематурия, белок – нехарактерен (только за счет форменных элементов).

2. Бактериурия 105 м.т./мл и выше за исключением вирусной этиологии.
 

Инструментальные исследования:

1. УЗИ мочевого пузыря: утолщение стенки, осадок в большом количестве, остаточная моча после микции.

2. УЗИ почек: расширение собирательных систем за счет гиперрефлекторного мочевого пузыря.

3. Цистография по показаниям.

4. Цистоскопия по показаниям.
 

Показания для консультации специалистов:

1. ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога для санации инфекции ротовой полости, носоглотки, полости рта и наружных половых органов.

2. Аллерголога при проявлениях аллергии.

3. Уролога при подозрении на аномалию мочевыводящих путей.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Посевы мочи до, после лечения и в период диспансерного наблюдения с определением бактериурии, чувствительности к антибактериальным препаратам.

4. УЗИ почек и мочевого пузыря.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация уролога.

2. Консультация нефролога.

Дифференциальный диагноз

Признак	Цистит	Пиелонефрит
Лихорадка	Редко, нефебрильная	В острую фазу, фебрильная
Интоксикация	—	+
УЗИ	Утолщение стенки, в мочевом пузыре осадок в большом количестве, остаточная моча после микции	Обструктивные изменения (расширение лоханки, аномалии мочевых путей)
Дизурия	+	+/-
Анализы крови	Не характерно	Высокое СОЭ, лейкоцитоз
Лейкоцитурия	+	+
Протеинурия	—	+ микроальбуминурия, бета-2- микроглобулинемия
Эритроцитурия	+	—
Бактериурия	+	+
Цилиндрурия	—	+
Бакпосев мочи	+	+
Снижение функции концентрирования	—	+

Лечение

Цели лечения:

1. Стабилизация общего состояния больного.

2. Положительная динамика показателей анализов мочи, включая исчезновение бактериурии.

3. Нормализация мочеиспускания.
 

Немедикаментозное лечение:

1. Обильный питьевой режим.

2. Режим частых мочеиспуканий.

3. Тепловые процедуры.
 

Медикаментозное лечение:

1. Антибактериальное лечение: основной курс – ампициллин, амоксициллин per os: до 2 лет – 20 мг/кг/сутки. Разовая доза: 2-5 лет — 125 мг 2 раза в день, 7-10 дней; 5-10 лет – 250 мг 2 раза в день, 7-10 дней; старше 10 лет – 500 мг 2 раза в день, 7-10 дней.

Альтернативные препараты: цефалоспорины: II-III поколения 7-10 дней, цефуроксим* 1-6 г/сутки — 10 дней; защищенные аминопенициллины (амоксицилин + клавулоновая кислота, ампициллин + сульбактам), 7-10 дней; сульфаметоксазол+триметоприм*, 7-10 дней; цефаклор 250/5,0 или капс. по 500,0 детям старше 5 лет, в течение 7 дней, фурагин.

2. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг/кг/день, детям старше 5 лет.
 

Показания к госпитализации:

1. Не купирующиеся боли.

2. Острая задержка мочи.

3. Геморрагический цистит.

4. Хронический осложненный цистит.
 

Профилактические мероприятия:

— достаточный питьевой режим и режим частых мочеиспусканий;

— профилактика интеркуррентных заболеваний;

— профилактика запоров;

— периодический контроль за анализами мочи и бакпосевом;

— гигиена наружных половых органов.
 

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:

После основного курса при рецидивирующем течении – поддерживающее лечение нитрофуранами 2 мг/кг 1 раз на ночь до 4 недель при отсутствии дальнейших рецидивов.

При подозрении на врожденную аномалию развития – цистография, консультация уролога.

Перечень основных медикаментов:

1. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия

2. *Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг.

3. Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр

4. Цефуроксим аксетил — гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь во флаконе 125 мг/5 мл, таблетки, покрытые оболочкой 125 мг, 250 мг

5. Цефтазидим — порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр., 2 гр.

6. *Нитрофуран 20 мг, табл., фурагин, 50 мг, табл.

7. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг/мл.
 

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Ампициллин 250 мг табл.; 250 мг, 500 мг капс.; 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора; 125/5 мл во флаконе суспензия

2. Ампициллин/сульбактам 750 мг для инъекций.

3. *Сульфаметоксазол+триметоприм 120 мг, 480 мг, табл.; 480 мг/5 мл, амп.; 240 мг/5 мл пероральная суспензия

4. Цефаклор 250 мг/5 мл, амп. или капс.
 

Индикаторы эффективности лечения:

1. Купирование дизурии, поллакиурии.

2. Исчезновение лейкоцитурии, бактериурии.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Профилактика

Первичная профилактика:

1. Избегать переохлаждения.

2. Режим частых мочеиспусканий.

3. Достаточный питьевой режим.

4. Борьба с запорами.

5. Гигиена наружных половых органов.

Информация Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
   1. Список использованной литературы: 1. Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей 2. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Э. Б. Мумладзе острый цистит у детей: клиника, диагностика, лечение. www.osp.ru 3. Назарова Л.С.Циститы. Методическое руководство. www.med2000.ru/mps/cistit4.htm 4. Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, Э.Б.Мумладзе, О.В.Савельева, Аль Макрамани Али Ахмед. Современные подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей. Consilium Medicus. Т. 6. 2004. 5. Medical Library. Cystitis/ October 1, 2005. 6. ICA. Treament options ic and children. 2005. 7. Extensive Inflammatory Eosinophilic Bladder Tumors in Children: Experience With Three Cases 8. Л.С. Страчунский, А.Н. Шевелев. Антибактериальная терапия инфекций

Информация

Список разработчиков:

1. Канатбаева А.Б., профессор, КазНМУ, кафедра детских болезней лечебного факультета

2. Кабулбаев К.А., консультант, ГКБ №7, отделение нефрологии и гемодиализа

3. Наушабаева А.Е., докторант, НЦПиДХ МЗ РК

Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz»

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Учитывая наибольшую распространенность инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) среди почечной патологии у детей, крайне важны своевременное выявление болезни, адекватное антибактериальное лечение и, при необходимости, проведение противорецидивной терапии.

Как известно, рецидивирующая ИМВП является фактором риска прогрессирования почечного повреждения с формированием почечной недостаточности. Представленные клинические рекомендации по диагностике и ведению ИМВП основаны на принципах доказательности, позволят оптимизировать работу педиатров и детских нефрологов.

Определение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) — рост бактерий в мочевом тракте.

Бактериурия — присутствие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря. Асимптоматической называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит — воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит — воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит — повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечнолоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия — фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис — генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Код по МКБ-10

• N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
• N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
• 0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом.
• 1 Хронический обструктивный пиелонефрит.
• 8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты.
• 9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный.
• 6 Абсцесс почки и околопочечной клетчатки.
• 0 Острый цистит.
• 1 Интерстициальный цистит (хронический).
• 0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

Эпидемиология

Распространенность инфекций мочевыводящих путей в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни.

У детей грудного и раннего возраста ИМП — самая частая тяжелая бактериальная инфекция, наблюдается у 10–15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте — у девочек. В младшем школьном возрасте — у 7,8% девочек и 1,6% мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

Частота рецидивов:

у девочек:

• 30% в течение одного года после первого эпизода;
• 50% в течение 5 лет после первого эпизода;

у мальчиков:

• 15–20% в течение одного года после первого эпизода.

Этиопатогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грамотрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli.

Грамположительные микроорганизмы представлены в основном энтерококками и стафилококками (5–7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp.

У новорожденных детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обусловливают большую частоту встречаемости и рецидивирования инфекций мочевыводящих путей у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко; характерен преимущественно для периода новорожденности, при развитии септицемии у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Клиническая картина

Для новорожденных и детей грудного возраста при инфекции мочевыводящих путей характерна высокая лихорадка, часто рвота, реже — диарея, потеря массы тела, субфебрилитет; заболевание, как правило, не сопровождается дизурией.

У детей более старшего возраста к основным симптомам ИМВП следует относить подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвоту, диарею, боли в животе и/или области поясницы, резкий запах мочи, дизурические явления (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, дневное и ночное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание).

При гнойном поражении почек бывает положительным симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника — у маленьких детей).

Диагностика

Диагноз инфекции мочевыводящих путей наиболее вероятен при лейкоцитурии > 25 в 1 мкл или > 10 в поле зрения и бактериурии > 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность (2b). Изолированная пиурия, бактериурия или положительный нитратный тест у детей до 6 мес не являются достоверными признаками инфекции мочевыводящих путей (3а).

В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов (2b, B). Кроме того, лейкоцитоз (> 15х10*9/л), повышение уровня С-реактивного белка > 60 мг/л и прокальцитонина  > 2 нг/мл указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации.

Визуализационная диагностика

Ультразвуковая диагностика

Является наиболее доступной и распространенной методикой, которая позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы, стеноз мочеточника и др.), камней.

Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ-обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции. УЗИ проводится всем детям во время и после первого эпизода инфекции мочевыводящих путей.

Микционная цистография

Служит для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры (2а, В). У детей с одним эпизодом ИМВП микционная цистография выявляет везикоуретеральный рефлюкс 3–5-й степени только в 17% случаев, 1–2-й степени — у 22% детей, обычно имеющих изменения, обнаруженные при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Показания к проведению цистографии:

• все дети до 2 лет после фебрильного эпизода ИМВП при наличии патологических изменений при УЗИ (увеличение размеров почки, дилатация чашечно-лоханочной системы) — в стадию ремиссии;
• рецидивирующее течение ИМВП.

Статическая нефросцинтиграфия

Проводится не ранее чем через 6 мес после острого эпизода инфекции мочевыводящих путей (2а, В) с использованием радиофармпрепарата димеркаптосукциновой кислоты (Dimercaptosuccinic Acid, DMSA) для выявления очагов нефроросклероза.

Динамическая нефросцинтиграфия (возможно с микционной пробой)

Проводится радиофармпрепаратом 99мТс-Технемаг для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Исследование с микционной пробой выполняется у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания.

Экскреторная урография, МР-урография

Используется в качестве вспомогательной методики для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР).

Показания к консультации специалистов

Консультация детского гинеколога или андролога необходима, так как у отдельных детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий — вульвит или баланит. К развитию инфекции МВП может предрасполагать наличие фимоза (2а, В).

Скрининг

У детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение клинического анализа мочи (определение лейкоцитурии, гематурии). Всем детям на первом году жизни показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря.

Примеры диагнозов

Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.

Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.

Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.

Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

Инфекция мочевыводящих путей (первый эпизод).

Лечение

• Безотлагательное назначение антибактериальных препаратов.
• Ориентация на чувствительность микроорганизмов (1b, A).
• Своевременные выявление и коррекция нарушений уродинамики.
• Длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМВП (2a, B).
• Контроль функциональной способности кишечника.
• Уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина.

У госпитализированных больных, особенно у детей грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь, обычно антибактериальную терапию начинают с парентерального пути введения препарата в первые трое суток с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот возможен пероральный прием препарата с первых суток (2a, B).

Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин по 20 мг/кг в сут 1 раз в день, тобрамицин по 5 мг/кг в сут 3 раза в день, гентамицин по 5–7,5 мг/кг в сут 3 раза в день), карбапенемы.

При псевдомонадной инфекции — тикарциллин/клавуланат (по 250 мг/кг в сут) или цефтазидим (по 100 мг/кг в сут) + тобрамицин (по 6 мг/кг в сут); в особо рефрактерных случаях — фторхинолоны .

Эффективность лечения оценивают через 24–48 ч по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.

Спектр антибактериальных препаратов, применяемых для лечения инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных. Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 50 мг/кг в сут (по амоксициллину) – 3 раза в день
• Цефиксим – 8 мг/кг в сут – 2 раза в день
• Цефуроксим аксетил – 50–75 мг/кг в сут – 2 раза в день
• Цефтибутен – 9 мг/кг в сут – 1 раз в день
• Ко-тримоксазол – 10 мг/кг в сут (по сульфаметоксазолу) – 2–4 раза в день
• Фуразидин – 3–5 мг/кг в сут – 3–4 раза в день

Антибактериальные препараты для парентерального применения. Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 90 мг/кг в сут – 3 раза в день
• Цефтриаксон – 50–80 мг/кг в сут – 1 раз в день
• Цефотаксим – 150 мг/кг в сут – 4 раза в день
• Цефазолин – 50 мг/кг в сут – 3 раза в день

Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики.

• Фуразидин – 1 мг/кг – Однократно на ночь
• Ко-тримоксазол – 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) – Однократно на ночь
• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 10 мг/кг – Однократно на ночь

Антибактериальная терапия в течение 7–10 дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации. При более длительных курсах вырабатывается устойчивость флоры. У детей с циститом прием антибиотика в течение 3–5 дней оказывается достаточным (Ib, A). Не рекомендуется проведение антибактериальной терапии длительностью менее 3 дней (1a, A).

Профилактика

• Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
• Достаточное потребление жидкости.
• Гигиена наружных половых органов.

Показания к проведению профилактического лечения (2а, В):

• наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2–5-й степени;
• рецидивы инфекции МВП;
• тяжелые аномалии развития МВП до хирургической коррекции.

Длительность профилактики избирается индивидуально: обычно не менее 6 мес. Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики, указаны выше. Дополнительно может быть использована фитотерапия с бактерицидным действием, например препаратом Канефрон Н (D).

Ведение пациентов и реабилитационные мероприятия

• При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 — у девочек, более 1 — у мальчиков) рекомендуется проведение обследования для исключения ПМР (2b, B).
• В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита клинический анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение 1–3 лет — ежемесячно, далее — 1 раз в 3 мес.
• Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии > 10 в п/зр. и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.
• Пробу мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови проводят 1 раз в год.
• Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря — 1 раз в год.
• Повторное инструментальное обследование (цистография, радиоизотопная нефросцинтиграфия) проводят 1 раз в 1–2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР.
• Вакцинация в рамках Национального календаря прививок продолжается при достижении ремиссии ИМВП.

Показания к госпитализации в специализированный стационар детей с инфекцией мочевыводящих путей (1b, A):

• Дети раннего возраста (менее 2 лет).
• Наличие симптомов интоксикации.
• Невозможность осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания.
• Бактериемия и сепсис.
• Рецидивирующее течение ИМВП для исключения ее вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения.

Длительность пребывания в стационаре при ИМВП составляет 10–14 дней. При отсутствии данных показаний оказание медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей может осуществляться в условиях амбулаторного звена или специализированного дневного стационара.

Прогноз

Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением. Очаговое сморщивание почек обнаруживается у 10–20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При обнаружении ПМР в раннем возрасте (менее 2 лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24%, у более старших детей — в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией

Т.В. Маргиева, О.В. Комарова, Т.В. Вашурина, И.С. Костюшина,

О.А. Зробок, Т.В. Сергеева, А.Н. Цыгин

2016 г.

Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Гипертонические кризы Сокращённый вариант

Отсутствие адекватного контроля артериального давления нередко приводит к развитию осложнений, а существующие рекомендации по лечению ГК противоречивы с устаревшими лекарственными средствами и нерациональными комбинациями, чего в настоящем варианте нет…

Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Сокращённый вариант

Онкологи совсем не уверены, что язва малигнизируется и развитие рака связано с хеликобактерной инфекцией, у всех остальных специалистов сомнений в этих вопросах нет…

Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Кашель Сокращённый вариант

Вы знаете реальное средство, помогающее от кашля при простуде? Вероятно знаете, но выписать его пациенту не можете — наркотик. А что тогда может помочь при кашле?

Скорая медицинская помощь при расслоении аорты (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

Это не аневризма аорты, это расслоение ее средней стенки в любом месте, когда кровь движется по двум сообщающимся каналам, угрожая скорой смертью…

★★★Клинические рекомендации Отит средний острый (взрослые, дети) Сокращённый вариант

Нынешний грипп В изобилует отитами у взрослых и детей, что клинически переносится много хуже, чем даже пневмония…