Содержание
(квалификационные тесты по урологии).
001. Формы острого гнойного пиелонефрита
а) межуточный гнойный
б) апостематозный
в) абсцесс
г) карбункул
*д) все перечисленное
002. Среди беременных частота заболеваний острым пиелонефритом составляет
Р°) 0%
Р±) 1%
*РІ) 11%
Рі) 50%
Рґ) 100%
003. Наиболее часто вызывает пиелонефрит
*а) кишечная палочка
б) протей
в) палочка сине-зеленого гноя
г) стафилококк
д) энтерококк
004. Острый пиелонефрит в неизмененных почках могут вызывать
а) протей
б) кишечная палочка
в) палочка сине-зеленого гноя
г) энтерококк
*д) стафилококк
005. Факторами, способствующими возникновению острого пиелонефрита, являются
а) полиурия
б) перегревание
*в) нарушение пассажа мочи и оттока венозной крови из почки
г) нарушение притока артериальной крови к почке
д) все перечисленное
006. При гематогенном остром пиелонефрите в первую очередь поражаются
а) чашечно-лоханочная система
б) клубочки почки
в) канальцы почки
*г) венозная система почки и интерстициальная ткань
д) все перечисленное
007. Р
Мочекаменная болезнь — это заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами, включая наследственный характер, и характеризующееся наличием камня(ей) в почках и мочевых путях.
Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемический характер, в их числе Кавказ, Урал, Поволжье, Сибирь (табл. 1).
Таблица 1
Распространенность мочекаменной болезни по регионам России
|
Регионы России |
Распространенность, % |
|
Северо-Западный |
|
|
Центральный |
|
|
Волго-Вятский |
|
|
Центрально-Черноземный |
|
|
Поволжский |
|
|
Северо-Кавказский |
|
|
Уральский |
|
|
Западно-Сибирский |
|
|
Восточно-Сибирский |
|
|
Дальневосточный |
|
|
Калининградская обл. |
Во многих странах мира, в том числе и в России, мочекаменная болезнь диагностируется в 32—40% случаев всех урологических заболеваний. В связи с изменением характера питания, социальных условии жизни и увеличением неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека, по прогнозам многих ученых, частота мочекаменной болезни и в дальнейшем будет иметь тенденцию к росту. Медико-социальная значимость мочекаменной болезни обусловлена тем, что, встречаясь практически во всех возрастных группах, в 65—70% она диагностируется в трудоспособной возрасте — 20—60 лет.
Камни локализуются на протяжении всей мочевыделительной системы: чашечках, лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в 9-17% случаев мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер.
Камни почки бывают одиночными и множественными (последние часто наблюдаются при губчатой почке). Описаны наблюдения, когда в почке обнаруживали до 5000 камней. Величина камней самая различная — от 1 мм до гигантских — более 10 см и массой до 1000 г (рис. 1).
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма. Камни почки, коралловидный камень справа, камень лоханки слева
В 25—32% случаев мочекаменная болезнь рецидивирует, принимая при этом более сложные клинические формы. Быстрота роста камней крайне индивидуальна. Некоторые камни в течение нескольких лет не имеют тенденции к росту и не беспокоят больного, другие за 6—12 мес могут заполнить всю лоханку и чашечную систему почки — коралловидные камни.
Этиология и патогенез
В настоящее время не существует единственной теории патогенеза мочекаменной болезни. Выделяют два типа процессов, которые определяют факторы формального и каузального генеза камнеобразования.
Формальный генез
Согласно кристаллизационной теории, процесс образования камней подчиняется принципам кристаллизации. В этом процессе матрица не имеет существенного значения и считается случайной составной частью. С позиции коллоидной теории, первым и важнейшим шагом при возникновении камней является образование органической матрицы камня, а кристаллизация на ней мочевых солей является вторичным процессом. Для начала кристаллизации практически во всех случаях необходима высокая концентрация камнеобразующих веществ в моче. В конечном счете причиной образования камней рассматриваются нарушения количественного и качественного соотношения между солями мочи и ее защитными коллоидами, которые одерживают соли в растворенном состоянии.
В то же время известно, что даже в нормальных условиях моча довольно часто бывает перенасыщена камнеобразующими веществами (при обильном питании, тяжелой физической работе и др.), однако камнеобразования не происходит.
В настоящее время выявлен ряд веществ, влияющих на коллоидную стабильность и поддержание солей в растворенном состоянии, и наоборот, их отсутствие способствует кристаллизации солей. В нормальной моче этими веществами являются мочевина, креатинин, гиппуроновая кислота, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат и др.
Метастабильное состояние соли в насыщенном растворе легко может быть разрушено. В некоторых случаях эту роль играют мукопротеины, сульфаниламиды, пировиноградная кислота, коллаген, эластин.
Реакция мочи (pH) — также является одним из существенных факторов образования камней. Доказано, что повышение концентрации и экскреции камнеобразующих веществ — мочевой кислоты, кальция, неорганических фосфатов, оксалатов — бесспорное условие, способствующее образованию камней.
Каузальный генез
В основе каузального генеза лежит ряд экзогенных и эндогенных факторов риска, приводящих к органическим и функциональным состояниям, благоприятствующим формальному генезу. Так, однообразное питание с преобладанием растительной или молочной пищи способствует ощелачиванию мочи, тогда как мясная пища — окислению.
Экзогенные этиологические факторы
1. Климат, биогеохимическая структура почвы, физико-химические свойства воды и флоры, пищевой и питьевой режим населения.
2. Условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.) и особенности быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха).
3. Чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ, воздействующих на концентрацию протекторов камнеобразования, pH, диурез и т.д.
4. Недостаток витаминов А и группы В.
5. Эндогенные этиологические факторы риска могут быть самой различной природы. К ним относятся как местные урологические факторы риска, так и общие факторы риска, а также интеркуррентные заболевания пациента.
Эндогенные этиологические факторы
Урологические факторы
1. Местные врожденные и приобретенные изменения мочевых путей (стриктуры, добавочные сосуды, приводящие к нарушению оттока и гидронефрозов).
2. Единственная (единственно функционирующая) почка.
3. Пузырно-мочеточниковый (почечный) рефлюкс.
4. Аномалии мочевых путей — губчатая, подковообразная почка, уретероцеле, отшнурованные чашечки.
5. Инфекция мочевых путей.
Общие факторы
1. Состояния дефицита, отсутствия или гиперпродукции ряда ферментов — гиперпаратиреоз, подагра.
2. Длительная или полная иммобилизация (переломы костей позвоночника, таза и др.).
3. Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей.
4. Резекции кишечника, тонкотолстокишечные анастомозы.
5. Болезнь Крона, Педжета, Бека.
6. Повышенное назначение витаминов А, С, сульфаниламидов.
7. Саркоидоз, лейкемия и метастатические поражения костей.
Перечисленные выше факторы приводят к образованию камней в почках, которые на сегодняшний день подразделяются согласно химической их классификации на: мочекислые камни (ураты) — желто-коричневого цвета плотной консистенции с гладкой или мелкозернистой поверхностью; оксалатные камни — темно-бурого, почти черного цвета, очень плотные, с шероховатой поверхностью, усеянной «шипами»; фосфатные камни (инфицированные) — серовато-белого цвета, мягкие, легко крошатся, поверхность их шероховатая; смешанные камни — ядро образуется из одних солей, а оболочка — из других; цистиновые камни — светло-коричневого цвета, самые плотные, с гладкой поверхностью.
Структура камней имеет значение для оценки обменных нарушений, происходящих в организме, что позволяет выработать тактику метафилактики мочекаменной болезни. В настоящее время знание физико-химических свойств мочевого камня позволяет правильно выработать показания и методику дистанционной ударно-волновой и контактной эндоскопической литотрипсии.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Этиология и патогенез мочекаменной болезни
Причины возникновения мочекаменной болезни различны: врожденные патологические изменения в почках и мочевых путях (энзимопатии, пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрито- и нефрозоподобные симптомы).
Факторы, способствующие образованию камней:
• экзогенные;
• патогенетические — климатические и геохимические условия, особенности питания;
• эндогенные (общие) — гиперфункция околощитовидных желез, вызывающая нарушение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение нормальной функции желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь);
• эндогенные (местные) — изменение нормального состояния почки и мочевых путей, приводящие к застою мочи.
По составу почечные камни делятся на:
• оксалаты — камни из кальциевых солей щавелевой кислоты. Это плотные, черно-серого цвета камни с шиповатой поверхностью. Кровяной пигмент окрашивает их в темно-коричневый или черный цвет;
• фосфатные камни состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты. Это гладкие камни, иногда слегка шероховатые, мягкой консистенции, белого или серого цвета. Легко дробятся, быстро растут;
• ураты состоят из солей мочевой кислоты. Камни желто-коричневого цвета, гладкие, твердой консистенции; карбонатные камни — это камни из кальциевых солей угольной кислоты. Они белого цвета, гладкие, мягкие, различные по форме;
• цистиновые камни образуются из сернистого соединения аминокислоты цистина. Это желтовато-белые камни, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью;
• белковые камни состоят в основном из фибрина с примесью солей и бактерий.
«Урология», И.В. Заикина
Источник:
Патогенез мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием камня или нескольких камней в почках и/или мочевых путях. Это одно из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 1-3 % населения, причем наиболее часто в возрасте 20-50 лет. Больные составляют 30-40 % всего контингента урологических стационаров. Камни чаще локализуются в правой почке. Двусторонние камни наблюдаются у взрослых в 15-30 % случаев, а у детей — в 2,2-20,2 %. Несмотря на изменение социальных и демографических условий жизни населения, сохраняющиеся эндемические очаги заболеваемости (Средняя Азия, Кавказ, Поволжье, Крайний Север, Австралия, государства Балканского полуострова, Бразилия, Турция, Индия, восточные районы США и т. д.) свидетельствуют о значимом влиянии факторов внешней среды и географических условий на возникновение и развитие мочекаменной болезни.
Этиология и патогенез. В настоящее время единой теории патогенеза мочекаменной болезни нет. Генез камнеобразования разделяют на каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический).
Этиология (каузальный генез). Среди факторов камнеобразования ведущее место занимают врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.
Этиологические факторы развития камнеобразования на фоне врожденных тубулопатий можно разделить на экзогенные и эндогенные.
Экзогенные факторы: географические, социально-экономические, алиментарный, пол, возраст, химический состав воды и т. д. С учетом экзогенных факторов, повышенное камнеобразование в теплое время года, особенно в странах с жарким климатом, объясняется теорией дегидратации (в сочетании с высокой минерализацией воды и повышением концентрации мочи) и потерей с мочой натрия. С увеличением жесткости питьевой воды и содержанием в ней кальция и магния возрастает частота камнеобразования.
Эндогенные факторы
Общие: гиперкальциурия, А-авитаминоз, D-авитаминоз или передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, употребление в большом количестве определенных химических веществ (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов и т. д.), длительная или полная иммобилизация и т. д.
Риск камнеобразования значительно увеличивается при наличии в организме одновременно нескольких предрасполагающих к заболеванию факторов.
Патогенез (формальный генез). В основе формального генеза камнеобразования лежат коллоидно-химические и биохимические процессы. Согласно теории катара лоханки, образующееся в результате воспаления лоханки и десквамации эпителия органическое вещество становиться ядром камнеобразования (матрицей). Согласно кристаллоидной теории, перенасыщение мочи кристаллоидами в количестве, переходящем за пределы растворимости, приводит к выпадению их в осадок и формированию камня. Согласно коллоидной теории камнеобразования, моча — это сложный раствор, перенасыщенный растворенными минеральными солями (кристаллоидами) и состоящий из мелкодисперсных белковых веществ (коллоидов). Последние, находясь в химическом взаимоотношении с кристаллоидами, удерживают их в моче здорового человека в растворенном виде, т. е. создается коллоидно-кристаллоидное равновесие. При нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче могут наступить патологическая кристаллизация и камнеобразование. Одним из значимых факторов камнеобразования является реакция мочи (рН). Она определяет оптимум активности протеолитических ферментов и седиментацию мочевых солей.
Мочевые камни являются концентрически наслоенными кристаллическими агрегатами. Концентрические наслоения формируются в результате роста кристаллов, между которыми имеются белковые вещества — мукопротеиды и красящие (пигментные) вещества.
В настоящее время используется минералогическая классификация мочевых камней. Около 60-80 % мочевых камней является неорганическими соединениями кальция.
Оксалаты (реакция мочи кислая или щелочная) — камни, состоящие из кальциевых солей щавелевой кислоты, как правило, темного цвета, почти черные с шиповатой поверхностью, очень плотные.
Фосфаты (реакция мочи кислая или щелочная) — камни сероватого или белого цвета, непрочны, легко ломаются, часто сочетаются с инфекцией.
Ураты (реакция мочи кислая) — камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей, желто-коричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные.
Симптоматика.
Наиболее характерными клиническими симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, функции почки и присоединившимся воспалительным процессом, являются боль, гематурия, дизурия, отхождение камней, редко анурия (постренальная), пиурия.
В результате резкого повышения внутрилоханочного давления при почечной колике возможно развитие пиеловенозного рефлюкса в форникальной зоне, что проявляется ознобом и тотальной макрогематурией после купирования почечной колики. В возникновении гематурии большое значение имеет выраженная венозная гипертензия в почке на фоне острой окклюзии мочеточника.
Дизурия возникает при расположении камней в юкставезикальном и интрамуральном отделах мочеточника. Вследствие рефлекторных влияний бывает поллакиурия, а во время почечной колики — даже острая задержка мочи. Ввиду выраженной дизурии возможна ошибочная гипердиагностика цистита, простатита и т. д.
Отхождение камней, как правило, сопровождается почечной коликой, однако может быть без болевых ощущений. Способность к самостоятельному отхождению во многом зависит от размера и локализации камня, а также анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей. При длительном нахождении камня в мочеточнике без тенденции к отхождению прогрессивно ухудшается функциональное состояние мочевых путей и почки, вплоть до ее гибели.
При наличии камней обоих мочеточников или при камне мочеточника единственной (или единственно функционирующей) почки может развиться постренальная анурия, требующая неотложных лечебных мероприятий.
Пиурия (лейкоцитурия) при мочекаменной болезни является важным симптомом, указывающим на присоединение инфекции мочевых путей, что имеет место у 70-80 % пациентов.
Диагностика.
При отсутствии почечной колики и хронической почечной недостаточности состояние больного может быть удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек отмечается у больных с сопутствующей анемией при тяжелом двустороннем процессе, осложненном хроническим пиелонефритом и почечной недостаточностью. Депигментация кожи голеней и стоп может указывать на А-авитаминоз, перенесенную пеллагру. У молодых пациентов (до 45 лет) может наблюдаться артериальная гипертензия (почечная гипертензия). Для больных с уратным литиазом характерна избыточная масса тела. Особое внимание уделяется осмотру и пальпации живота и поясничной области. При пальпации почек и легком поколачивании поясничной области может быть выявлена болезненность (положительный симптом Пастернацкого). Обязательным является пальпация и перкуссия мочевого пузыря, так как не исключается возможность хронической задержки мочи вследствие наличия камней мочевого пузыря или при заболеваниях, предрасполагающих к их развитию (гиперплазия или рак предстательной железы). Исследование больных мужского пола должно заканчиваться ректальной пальпацией предстательной железы, которая позволяет выявить возможные сопутствующие заболевания предстательной железы (гиперплазия или рак, простатит, камни). При пальпации per vaginam иногда удается прощупать камень околопузырного отдела мочеточника.
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови. У больных чаще наблюдаются нормальные показатели общего анализа крови, однако во время почечной колики или атаки острого пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возможно выявление сопутствующей анемии.
Клиническое значение имеет оценка рН мочи (кислая, щелочная) и показателей относительной плотности мочи (удельный вес).
www.eurolab.ua
Эпидемиология. Мочекаменная болезнь — распространенное заболевание. В наше время до 5 % населения страдает нефролитиазом. Уролитиаз встречается во всех странах мира, однако известны регионы его значительного распространения, что подтверждает роль экзогенных факторов в возникновении этого заболевания. Особенно часто уролити-аз встречается в Закавказье, на Урале, в Поволжье, Сибири, Заполярье, на Ближнем Востоке, в Индии, Средней Азии, Северной Америке.
Медико-социальное значение мочекаменной болезни обусловлено тем, что она у 2/3пациентов развивается в трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет) и приводит к инвалидности каждого пятого заболевшего.
Камни в большинстве случаев возникают и формируются в почечных чашках, но могут находиться в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Чаще камни образуются в одной из почек, но почти у трети пациентов камнеобразование имеет двусторонний характер.
Камни почки бывают одиночными и множественными. Форма камней может быть самой разной, величина — от 1 мм до гигантских — более 10 см, масса — до 1000 г (рис. 10.1).
Рис. 10.1. Общий вид конкрементов, удаленных из мочевых путей
Этиология и патогенез. Нефролитиаз — полиэтиологическое заболевание, и причины образования и роста камней различны у разных пациентов.
Собрано большое количество данных об этиологии и патогенезе мочекаменной болезни, но до сих пор эта проблема не может считаться окончательно решенной. Являясь пересыщенным солевым раствором, моча, благодаря наличию буферных систем, остается без свободных кристаллов с момента ее формирования в дистальных канальцах нефрона до выведения из организма. Образование кристаллов в моче происходит при повреждении буферных систем или при возникновении первичного ядра, что, как правило, сочетается с застойными явлениями в мочевых путях.
Единой теории патогенеза мочекаменной болезни не существует.
Образованию камня на фоне тубулопатии способствуют многочисленные факторы, которые подразделяют на экзогенные и эндогенные.
К экзогенным патогенетическим факторам относят климатические и геохимические условия, особенности питания. Так, высокие температура и влажность воздуха, состав питьевой воды и насыщенность ее минеральными солями влияют на образование камня из-за ограничения потребления воды, но особенно из-за усиления потоотделения и обезвоживания организма, что повышает концентрацию солей в моче и способствует их кристаллизации.
К эндогенным патогенетическим факторам камнеобразования относят нарушенный отток мочи из почки, замедление почечной гемоциркуляции, наличие хронического воспалительного процесса в почке.
2) обтурация мочевых путей (сужение прилоханочного отдела мочеточника);
3) нейрогенные дискинезии мочевых путей;
6) травмы почки.
Способствуют камнеобразованию в почках и болезни, требующие длительного постельного режима, например переломы позвоночника и конечностей, болезни нервной системы и др.
Особое место среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза, занимает гиперфункция паращитовидных желез — первичный и вторичный гиперпаратиреоидизм. При этих заболеваниях происходит токсическое воздействие на эпителий проксимальных извитых канальцев, что приводит к его выраженной дистрофии. Дистрофия эпителия почечных канальцев сопровождается повышением в крови и моче уровня нейтральных мукополисахаридов, которые могут сформироваться в полисахаридные цилиндры; каждый из них может стать ядром конкремента.
Содержание
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
Москва 2006
Аннотация………………………………………………………………………3
Введение………………………………………………………………………..5
Обзор литературы………………………………………………………….…..7
1. Этиопатогенез уролитиаза. Основные положения…………………….….7
2. Этиология уролитиаза………………………………………………….…. 10
3. Патогенез уролитиаза……………………………………………………. 16
3.1. Механизм зарождения мочевых камней………………………………..16
3.2. Патологическая морфология мочевых камней……………………..….25
3.3. Образование щавелевокислых камней…………………………. …….27
3.4. Формирование уратных камней…………………………………. 28
3.5. Образование фосфатных камней…………………………………. 29
4. Патологическая анатомия……………………………………………..….30
5. Диагностика уролитиаза…………………………………………….…. 33
5.1. Симптоматика и клиническое течение……………………………. 34
5.2. Рентгенографическое исследование…………………………….…. 37
5.3. Ультразвуковая диагностика уролитиаза……………………………..39
6. Лечение мочекаменной болезни мелких домашних животных……. 41
6.1 Консервативное лечение……………………………………………. 41
6.2 Оперативное лечение…………………………………………………. 43
7. Профилактика мочекаменной болезни………………………………. 45
8. Камни мочевого тракта…………………………………………………46
9. Анализ заболеваемости кошек уролитиазом………………………. 47
10. Практические рекомендации………………………………………….47
Заключение…………………………………………………………………49
Список литературы………………………………………………………. 50
АННОТАЦИЯ
Данная работа посвящена изучению одной из важнейших проблем, с которой очень часто приходится сталкиваться ветеринарным специалистам, работающим с мелкими животными, является мочекаменная болезнь.
Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, протекает в основном хронически и проявляется дизурией, странгурией, поллакиурией, непостоянной гематурией. В тяжелых случаях при полной обструкции уретры у животных наблюдают апатию, рвоту, уремию, при перерастяжении мочевого пузыря и его разрыве — перитонит. Наиболее подвержены данному заболеванию кошки, у собак уролитиаз регистрируется значительно реже.
Среди владельцев «животных сформировалось убеждение, что основной причиной этого заболевания является кормление сухими кормами. К сожалению, и некоторые ветеринарные специалисты поддерживают это мнение, но я как автор считаю, что причин, повлиявших на возникновение уролитиаза, множество. Несбалансированность рациона по органическим, минеральным веществам и витаминам может привести к нарушению обмена веществ, в том числе электролитного, к перенасыщению мочи минеральными солями, выпадением их в осадок, формированию и росту кристаллов. Опытным путём было доказано, что животные не получающие сухие корма, подвержены мочекаменной болезни в равной степени, что и содержащиеся на сухом корме. Наибольшее поражение мочевыводящих путей развивается при смешанном питании, особенно когда сочетается кормление рыбой и сухим кормом. До появления специальных лечебных кормов прогноз при данном заболевании был чаще всего неблагоприятным. Животные погибали если не в первый приступ, то в последующие. Также и комнатное содержание кошек способствует гиподинамии и снижению интенсивности обмена веществ. При этом сокращается потребность в кормах и они должны строго дозироваться. Часто домашние кошки едят круглые сутки, что приводит к патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушению обменных процессов, ожирению, являющимся факторами риска развития уролитиаза. Незначительное потребление кошками жидкости способствует снижению диуреза, повышению концентрации мочи и конгломерации кристаллов (А.В. Ермолин, 1997).
На образование уроконкрементов влияют экзогенные и эндогенные факторы.
Итак, в данной работе я постараюсь подробнее охарактеризовать основные факторы риска конкрементообразования; выявить сезонную зависимость обострения и проявления уролитиаза, определить видовую предрасположенность к тому или иному виду уролитиаза в группе кошки—собаки и тд. основываясь на научных трудах многих авторов.
ВВЕДЕНИЕ
Основной целью данной работы было исследование этиологии, патогенеза и клинических аспектов заболевания мочекаменной болезнью мелких домашних животных.
Одной из причин частого обращения в ветеринарные клиники остаётся обструктивное заболевание нижнего отдела мочевыделительного тракта у кошек. Среди многочисленных заболеваний кошек и собак патология мочевыводящей системы по частоте встречаемости и количеству летальных исходов занимает одно из первых мест, наряду с болезнями сердечно-сосудистой системы, опухолями и травматическими поражениями. Уролитиаз имеет многовековую историю, давно изучается официальной медициной, но, до настоящего времени вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и профилактики данного патологического процесса остаются до конца не изученными и во многом спорными как в случаях заболевания людей так и животных. Существующие схемы профилактики и лечения мочекаменной болезни не всегда оказываются эффективными, следовательно необходимо более глубокое изучение вопросов этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики и адекватного терапевтического воздействия на организм пациента.
Актуальность данной темы заключается в увеличении регистрации случаев мочекаменной болезни среди кошек и собак за истекшие несколько лет по сравнению с прошлыми годами, частыми рецидивами болезни и увеличением числа летальных исходов при данном заболевании. Весьма актуальными, в этой связи, выглядят задачи по усовершенствованию уже существующих диагностических, терапевтических и профилактических мероприятий, зачастую, мало эффективных и не всегда оправданных при данном заболевании. Моча содержит много микроскопических кристаллов солей, выпавших в осадок. Если условия позволяют, эти кристаллы могут в конечном счете расти, формируясь в большие минеральные отложения, известные как уралиты или мочевые камни. Кристаллы формируются в моче, когда концентрация или степень насыщенности соли превышает критический уровень. Условия формирования кристаллических структур зависят не только от фактического количества солей в моче, но и от рН мочи в присутствия других веществ, которые поддерживают или замедляют формирование и рост кристаллов (антикристаллообразующая способность мочи). У котов наиболее важными и чаще включаемыми в мочевые камни являются оксалаты (щавелевокислый кальций), ураты и фосфаты. рН мочи (кислотность) — наиболее важный фактор в формирование кристаллов, потому что влияет на растворимость и насыщенность солей. (Ю.В. Конопатов, В.В. Рудаков, 1998).
Новизна данной темы заключается в диагностике уролитиаза, где большое значение имеют не только наличие и локализация камней, но и причины их образования и условия, предрасполагающие к ним, а также и в комплексном изучении и статистической обработке полученных данных по частоте встречаемости, видовом и породном соотношении, возрастной, породной и сезонной предрасположенности к уролитиазу у кошек и собак в условиях мегаполиса на данном этапе. Научное значение данной работы заключается в получении данных этиопатологических и клинико-диагностических исследований мочекаменной болезни мелких домашних животных, которые могут быть использованы в дальнейшей работе по усовершенствованию диагностики, профилактики и лечения уролитиаза, а так же в решении прикладных научных задач урологии мелких домашних животных. Практическое значение данной работы заключается в выявлении причинно-следственных связей возникновения мочекаменной болезни в группе кошек и собак, определении по результатам микроскопического исследования мочи прогноза течения уролитиаза и мер профилактики и лечения данного патологического процесса у каждого отдельно взятого индивида. Лечение при уролитиазе должно быть комплексным, направленным на обеспечение свободного оттока мочи, борьбу с воспалением и уроинфекцией, купирование болей и спазмов, коррекцию обмена веществ, скорейшую эвакуацию уролитов из мочевого тракта и препятствие рецидивов камнеобразования, а также недопущение осложнений болезни. Для эффективного лечения при мочекаменной болезни необходимо значение диеты, в соответствии с типом уролитиаза, характером течения болезни, возможными осложнениями и т.д. (Б.М. Анохин, 2003).
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Этиопатогенез уролитиаза. Основные положения.
Мочекаменная болезнь (уролитиазис) — urolithiasis — это заболевание, при котором происходит макроскопическая минерализация внутри мочевыводящей системы с образованием камней (уроцистолитов) в мочевом пузыре. Прохождение уроцистолитов или их фрагментов по уретре может вызвать закупорку ее с образованием уретральных пробок (urethral plugs). Исследованиями доказано, что основным компонентом абсолютного большинства уретральных пробок являются струвиты (трехвалентные фосфаты), главным образом, аммиак-магнезии фосфат (64,5% из всех уретральных пробок).
Причины, вызывающие образование камней в мочевом пузыре и механизм их влияния подробно рассмотрены в разделе “Патогенез”. К ним относятся:
1. Диетзависимые факторы
1) влияние рациона на изменение рН мочи ;
2) содержание в рационе Mg, Ca и P;
3) интенсивность водного обмена.
2. Инфекции мочевыводящего тракта.
Предрасполагающими факторами, ведущими к закупорке уретры являются уретрит, неоплазия и стриктура уретры. Кастрация является предрасполагающим фактором к нарушению водного обмена из-за ожирения животного.
В данном случае предположительно имели место диетзависимые причины в комплексе с ожирением (наиболее характерная ситуация при мочекаменной болезни у котов).
В отличие от собак, инфекции мочевыводящего тракта не играют ведущей роли в образовании струвитных уроцистолитов у котов. По данным английских и американских исследователей 75-80% струвитных уролитов, встречающихся у котов стерильны, тогда как 66-77% таких же камней у собак связаны с наличием микрофлоры в мочевыводящих путях. Образование камней в мочевом пузыре протекает бессимптомно, пока они не начинают продвигаться с мочой по уретре. Раздражая слизистую оболочку уретры, камни вызывают болевую реакцию при мочеиспускании и рефлекторный спазм этрузера, что клинически выражается в учащении мочеиспускания при малом количестве мочи, выделяемой за один акт. Травмированная уролитами слизистая оболочка уретры воспаляется и отекает, что сопровождается сужением просвета мочеиспускательного канала и повышением вероятности его закупорки. При сокращении мочевого пузыря камни, находящиеся в нем, травмируют слизистую, иногда повреждая капилляры (клинически это выражается в виде гематурии). При неполной обструкции уретры уролитом на поверхности последнего адсорбируются клетки десквамированного эпителия, мелкие кристаллы (песок) эритроциты, лейкоциты, вызывая образование уретральной пробки. Прекращение адекватного выведения мочи сопровождается безрезультатными позывами к мочеиспусканию, сильной болевой реакцией, угнетением. Перенаполнение мочевого пузыря ведет к усилению вышеназванных симптомов, а также способствует диапедезу клеток крови из сосудов стенки пузыря в мочу и всасыванию компонентов мочи в кровь. При затянувшейся задержке развивается мочевой перитонит вследствие пропотевания мочи в брюшную полость, происходят дегенеративные изменения в клетках стенки мочевого пузыря под действием компрессии, прогрессируют уремия и гидронефроз. Каждое из перечисленных осложнений сопровождается характерными клиническими признаками.
Уролитиазис необходимо отличать от других заболеваний, сопровождающихся задержкой мочи: неоплазия мочевыводящих путей, уретрит, травмы. Лабораторное исследование мочи позволяет точно установить окончательный диагноз, однако внимательное изучение анамнеза и клинических признаков позволяет уже на начальном этапе диагностики начать правильное лечение.
Глава 10. Мочекаменная болезнь
10.1. Эпидемиология, этиология и патогенез
Во многих странах мира, в том числе в России, мочекаменная болезнь составляет до 40 % всех урологических заболеваний. В урологических стационарах более трети пациентов проходят лечение по поводу мочекаменной болезни. В связи с изменением характера питания, социальных условий жизни и усилением влияния неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека, по прогнозам многих ученых, частота мочекаменной болезни и в дальнейшем будет возрастать.
Известны разные факторы, влияющие на образование камня в почках. Определенное значение в этиологии нефролитиаза имеют энзимопатии (тубулопатии) — нарушения обменных процессов в проксимальных и дистальных отделах канальцев.
Наиболее распространенными тубулопатиями являются оксалурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия. При тубулопатиях в почке скапливаются вещества, которые идут на построение камня.
Большое значение в возникновении почечного камнеобразования имеет характер питания, так как растительная и молочная пища способствует ощелачиванию мочи, а мясная — ее окислению. Среди факторов, способствующих камнеобразованию, следует отметить избыток в пище консервов, поваренной соли, сублимированных и восстановленных продуктов, недостаток витаминов А и С,а также избыток витамина D.
Изменения со стороны мочевых путей, предрасполагающие к возникновению конкрементов, подразделяют следующим образом:
1) врожденные пороки развития, создающие стаз мочи;
4) воспалительные и паразитарные заболевания мочевых путей;
5) инородные тела;
Процесс образования камня объясняет теория матрицы белкового состава, основой которой может быть фибрин. При проникновении в полостную систему почки фибриноген вследствие низкой фибринолитической активности мочи трансформируется в нерастворимый фибрин, на нем впоследствии и откладываются соли.
Источник:
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием камня или нескольких камней в почках и/или мочевых путях. Это одно из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 1-3 % населения, причем наиболее часто в возрасте 20-50 лет. Больные составляют 30-40 % всего контингента урологических стационаров. Камни чаще локализуются в правой почке. Двусторонние камни наблюдаются у взрослых в 15-30 % случаев, а у детей — в 2,2-20,2 %. Несмотря на изменение социальных и демографических условий жизни населения, сохраняющиеся эндемические очаги заболеваемости (Средняя Азия, Кавказ, Поволжье, Крайний Север, Австралия, государства Балканского полуострова, Бразилия, Турция, Индия, восточные районы США и т. д.) свидетельствуют о значимом влиянии факторов внешней среды и географических условий на возникновение и развитие мочекаменной болезни.
Этиология и патогенез. В настоящее время единой теории патогенеза мочекаменной болезни нет. Генез камнеобразования разделяют на каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический).
Этиология (каузальный генез). Среди факторов камнеобразования ведущее место занимают врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.
Энзимопатии (тубулопатии) представляют нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев в результате различных ферментативных нарушений, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными. Наиболее распространенными являются следующие энзимопатии: оксалурия, уратурия, генерализованная аминоацидурия, цистинурия, галактоземия, фруктоземия, синдром де Тони-Дебре-Фалкони.
Экзогенные факторы: географические, социально-экономические, алиментарный, пол, возраст, химический состав воды и т. д. С учетом экзогенных факторов, повышенное камнеобразование в теплое время года, особенно в странах с жарким климатом, объясняется теорией дегидратации (в сочетании с высокой минерализацией воды и повышением концентрации мочи) и потерей с мочой натрия. С увеличением жесткости питьевой воды и содержанием в ней кальция и магния возрастает частота камнеобразования.
Эндогенные факторы
Местные (приводящие к нарушению уродинами к и): стриктуры мочеточника, первичные и вторичные стенозы лоханочно-мочеточникового сегмента, аномалии мочевых путей, нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевых путей и т. д. Затрудненный отток мочи из почек приводит к нарушению экскреции и резорбции составных элементов мочи, выпадению (кристаллизации) солевого осадка, а также создает условия для развития воспалительного процесса.
Патогенез (формальный генез). В основе формального генеза камнеобразования лежат коллоидно-химические и биохимические процессы. Согласно теории катара лоханки, образующееся в результате воспаления лоханки и десквамации эпителия органическое вещество становиться ядром камнеобразования (матрицей). Согласно кристаллоидной теории, перенасыщение мочи кристаллоидами в количестве, переходящем за пределы растворимости, приводит к выпадению их в осадок и формированию камня. Согласно коллоидной теории камнеобразования, моча — это сложный раствор, перенасыщенный растворенными минеральными солями (кристаллоидами) и состоящий из мелкодисперсных белковых веществ (коллоидов). Последние, находясь в химическом взаимоотношении с кристаллоидами, удерживают их в моче здорового человека в растворенном виде, т. е. создается коллоидно-кристаллоидное равновесие. При нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче могут наступить патологическая кристаллизация и камнеобразование. Одним из значимых факторов камнеобразования является реакция мочи (рН). Она определяет оптимум активности протеолитических ферментов и седиментацию мочевых солей.
В настоящее время считают, что основой формального генеза мочекаменной болезни являются канальцевые поражения почек, ведущие к повышенному образованию мукопротеидов, связывающих защитные коллоиды, и нейтральных мукополисахаридов, которые могут образовывать комплексы с мочевыми солями как на слизистой оболочке почечных сосочков, так и в просвете почечных канальцев в виде цилиндров, превращаясь в микролиты. На фоне тубулопатий (энзимопатий), нарушений обмена веществ, играющих роль этиологических факторов, осуществляется действие разнообразных экзо- и эндогенных, общих и местных патогенетических факторов.
В настоящее время используется минералогическая классификация мочевых камней. Около 60-80 % мочевых камней является неорганическими соединениями кальция.
Оксалаты (реакция мочи кислая или щелочная) — камни, состоящие из кальциевых солей щавелевой кислоты, как правило, темного цвета, почти черные с шиповатой поверхностью, очень плотные.
Фосфаты (реакция мочи кислая или щелочная) — камни сероватого или белого цвета, непрочны, легко ломаются, часто сочетаются с инфекцией.
Ураты (реакция мочи кислая) — камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей, желто-коричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные.
В большинстве случаев мочевые камни имеют смешанный химический состав. Редко встречаются цистиновые, ксантиновые, холестериновые камни.
Симптоматика.
Клинические проявления заболевания зависят прежде всего от локализации камня и определяются наличием или отсутствием нарушения оттока мочи из почки и инфекции мочевых путей. В начале заболевания при наличии камней в почке, не нарушающих отток мочи, мочекаменная болезнь может протекать бессимптомно. Размер камня не является определяющим в клинической картине болезни. Так, наиболее крупные коралловидные камни, являясь малоподвижными, редко остро нарушают пассаж мочи по верхним мочевым путям и до появления инфекционных и функциональных осложнений могут длительное время не вызывать жалоб.
Острая боль в поясничной области (почечная колика) наблюдается не менее чем у 80 % больных мочекаменной болезнью. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи, обусловленное обструкцией (закупоркой) верхних мочевых путей камнем. Боль при почечной колике внезапная, острая, с периодами облегчения и повторными приступами, начинается в области почки или по ходу мочеточника и имеет типичную иррадиацию вниз в подвздошную, паховую области и т. д. Больные ведут себя беспокойно, не находя положения тела, при котором уменьшились бы болевые ощущения.
При наличии камней обоих мочеточников или при камне мочеточника единственной (или единственно функционирующей) почки может развиться постренальная анурия, требующая неотложных лечебных мероприятий.
Правильнее рассматривать данный симптом как проявление калькулезного пиелонефрита, весьма часто сопровождающего мочекаменную болезнь.
Необходимо детализировать жалобы и уделить внимание следующим особенностям анамнеза: длительность и характер мочекаменной болезни (односторонний, двусторонний, рецидивный), эпизоды камнеотхождения, эпизоды гематурии и ее характер, возможная наследственность по заболеванию, предшествующие методы лечения (консервативные и хирургические), сопутствующие заболевания (эндокринные, желудочно-кишечного тракта, травмы крупных костей и суставов и т. д.).
При отсутствии почечной колики и хронической почечной недостаточности состояние больного может быть удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек отмечается у больных с сопутствующей анемией при тяжелом двустороннем процессе, осложненном хроническим пиелонефритом и почечной недостаточностью. Депигментация кожи голеней и стоп может указывать на А-авитаминоз, перенесенную пеллагру. У молодых пациентов (до 45 лет) может наблюдаться артериальная гипертензия (почечная гипертензия). Для больных с уратным литиазом характерна избыточная масса тела. Особое внимание уделяется осмотру и пальпации живота и поясничной области. При пальпации почек и легком поколачивании поясничной области может быть выявлена болезненность (положительный симптом Пастернацкого). Обязательным является пальпация и перкуссия мочевого пузыря, так как не исключается возможность хронической задержки мочи вследствие наличия камней мочевого пузыря или при заболеваниях, предрасполагающих к их развитию (гиперплазия или рак предстательной железы). Исследование больных мужского пола должно заканчиваться ректальной пальпацией предстательной железы, которая позволяет выявить возможные сопутствующие заболевания предстательной железы (гиперплазия или рак, простатит, камни). При пальпации per vaginam иногда удается прощупать камень околопузырного отдела мочеточника.
Лабораторная диагностика
Общий анализ мочи — могут иметь место незначительная протеинурия (белок 0,03-0,3 г/л), микрогематурия (свежие эритроциты), единичные цилиндры. При наличии калькулезного пиелонефрита наблюдаются пиурия (лейкоцитурия) и бактериурия. Лейкоциты свыше 10 в п/з свидетельствуют о воспалительном процессе.
Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания и рН мочи. Кристаллы мочевой кислоты с рН менее 6,0 характерны для уратного нефролитиаза и мочекислого диатеза; фосфаты кальция и магния при рН 7,0 и выше — для фосфатного литиаза и фосфатурии; оксалаты кальция — для кальций-оксалатного уролитиаза или оксалурического диатеза.
Биохимическое исследование крови и мочи включает определение содержания креатинина, мочевины, кальция, магния, неорганического фосфора, мочевой кислоты и т. д. Суммарная функция почек определяется уровнем мочевины и креатинина в сыворотке крови и в суточной моче (суточная экскреция).
Источник:
10.1. Эпидемиология, этиология и патогенез
Эпидемиология. Мочекаменная болезнь — распространенное заболевание. В наше время до 5 % населения страдает нефролитиазом. Уролитиаз встречается во всех странах мира, однако известны регионы его значительного распространения, что подтверждает роль экзогенных факторов в возникновении этого заболевания. Особенно часто уролити-аз встречается в Закавказье, на Урале, в Поволжье, Сибири, Заполярье, на Ближнем Востоке, в Индии, Средней Азии, Северной Америке.
Во многих странах мира, в том числе в России, мочекаменная болезнь составляет до 40 % всех урологических заболеваний. В урологических стационарах более трети пациентов проходят лечение по поводу мочекаменной болезни. В связи с изменением характера питания, социальных условий жизни и усилением влияния неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека, по прогнозам многих ученых, частота мочекаменной болезни и в дальнейшем будет возрастать.
Медико-социальное значение мочекаменной болезни обусловлено тем, что она у 2/3пациентов развивается в трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет) и приводит к инвалидности каждого пятого заболевшего.
Камни в большинстве случаев возникают и формируются в почечных чашках, но могут находиться в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Чаще камни образуются в одной из почек, но почти у трети пациентов камнеобразование имеет двусторонний характер.
Камни почки бывают одиночными и множественными. Форма камней может быть самой разной, величина — от 1 мм до гигантских — более 10 см, масса — до 1000 г (рис. 10.1).
Рис. 10.1. Общий вид конкрементов, удаленных из мочевых путей
Этиология и патогенез. Нефролитиаз — полиэтиологическое заболевание, и причины образования и роста камней различны у разных пациентов.
Собрано большое количество данных об этиологии и патогенезе мочекаменной болезни, но до сих пор эта проблема не может считаться окончательно решенной. Являясь пересыщенным солевым раствором, моча, благодаря наличию буферных систем, остается без свободных кристаллов с момента ее формирования в дистальных канальцах нефрона до выведения из организма. Образование кристаллов в моче происходит при повреждении буферных систем или при возникновении первичного ядра, что, как правило, сочетается с застойными явлениями в мочевых путях.
Единой теории патогенеза мочекаменной болезни не существует.
Известны разные факторы, влияющие на образование камня в почках. Определенное значение в этиологии нефролитиаза имеют энзимопатии (тубулопатии) — нарушения обменных процессов в проксимальных и дистальных отделах канальцев.
Наиболее распространенными тубулопатиями являются оксалурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия. При тубулопатиях в почке скапливаются вещества, которые идут на построение камня.
Образованию камня на фоне тубулопатии способствуют многочисленные факторы, которые подразделяют на экзогенные и эндогенные.
К экзогенным патогенетическим факторам относят климатические и геохимические условия, особенности питания. Так, высокие температура и влажность воздуха, состав питьевой воды и насыщенность ее минеральными солями влияют на образование камня из-за ограничения потребления воды, но особенно из-за усиления потоотделения и обезвоживания организма, что повышает концентрацию солей в моче и способствует их кристаллизации.
Большое значение в возникновении почечного камнеобразования имеет характер питания, так как растительная и молочная пища способствует ощелачиванию мочи, а мясная — ее окислению. Среди факторов, способствующих камнеобразованию, следует отметить избыток в пище консервов, поваренной соли, сублимированных и восстановленных продуктов, недостаток витаминов А и С,а также избыток витамина D.
К эндогенным патогенетическим факторам камнеобразования относят нарушенный отток мочи из почки, замедление почечной гемоциркуляции, наличие хронического воспалительного процесса в почке.
Изменения со стороны мочевых путей, предрасполагающие к возникновению конкрементов, подразделяют следующим образом:
1) врожденные пороки развития, создающие стаз мочи;
2) обтурация мочевых путей (сужение прилоханочного отдела мочеточника);
3) нейрогенные дискинезии мочевых путей;
4) воспалительные и паразитарные заболевания мочевых путей;
5) инородные тела;
6) травмы почки.
Способствуют камнеобразованию в почках и болезни, требующие длительного постельного режима, например переломы позвоночника и конечностей, болезни нервной системы и др.
Особое место среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза, занимает гиперфункция паращитовидных желез — первичный и вторичный гиперпаратиреоидизм. При этих заболеваниях происходит токсическое воздействие на эпителий проксимальных извитых канальцев, что приводит к его выраженной дистрофии. Дистрофия эпителия почечных канальцев сопровождается повышением в крови и моче уровня нейтральных мукополисахаридов, которые могут сформироваться в полисахаридные цилиндры; каждый из них может стать ядром конкремента.
Процесс образования камня объясняет теория матрицы белкового состава, основой которой может быть фибрин. При проникновении в полостную систему почки фибриноген вследствие низкой фибринолитической активности мочи трансформируется в нерастворимый фибрин, на нем впоследствии и откладываются соли.
