История болезни с жкб хронический калькулезный холецистит

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество больной:

2. Возраст: 57 лет

3. Пол: женский

4. Дата, час поступления в клинику:

5. Профессия: медсестра

6. Место работы: пенсионерка

7. Домашний адрес:

8. Кем направлена: обл. поликлиника

9. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

ЖАJІОБЫ БОЛЬНОЙ

На момент поступления и момент курации предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, а также периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с января 2008 года, когда стала отмечать после приема жирной и жареной пищи горечь во рту, тошноту. В связи с данными проявлениями заболевания регулярно начала принимать аллохол по 1 таблетке два раза в день, после приема которого наблюдался положительный эффект. Спустя около 2-х месяцев присоединились изжога, вздутие живота, тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, не купирующиеся приемом аллохола. В связи с этим курируемая больная стала избегать приема жареной и жирной пищи, продолжала регулярно принимать аллохол, однако диспептические явления, боли в правом подреберье продолжали беспокоить. В феврале 2007 года с данными жалобами обратилась поликлинику областной больницы г. Запорожье, где была обследована (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью) и направлена в ЗОКБ с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой холецистэктомии.

АНАМНЕ3 ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Больная родилась в семье рабочих, была вторым ребенком в семье. На момент рождения ребенка родители ее были практически здоровы. В период раннего детства развивалась согласно возрастных норм. В детстве от сверстников в развитии не отставала, в школе училась на оценки «хорошо» и «отлично», предпочитала гуманитарные дисциплины. После окончания школы в 1967 г. поступила в Запорожское медицинское училище, по окончании которого получила специальность медицинской сестры. С 1975 г. по специальности работала в поликлинике  до выхода на пенсию с 2008 года. В 1976г. вышла замуж, имеет двух дочерей (со слов больной, было две беременности, закончившихся родами). Со слов больной, материально-бытовые условия жизни семьи удовлетворительные, заработок семьи отмечает как достаточный. Проживает в частном доме с мужем, площадью около 100 м2, помещение светлое, сухое, теплое, проветривается регулярно. Режим питания длительное время не соблюдала, указывает на частые переедания, соблюдать режим начала при появлении диспептических явлений и болей в правом подреберье. Одеждой по сезону обеспечена.

В прошлом часто болела ОРЗ, в детстве — корью, краснухой. Хирургических вмешательств, травм не было. Производственные вредности отрицает, вредных привычек не имеет (курение, употребление алкоголя). Туберкулез, вирусные гепатиты, сифилис, токсоплазмоз, психические, нервные, эндокринные заболевания у себя, по линиям отца и матери отрицает.

Аллергия на пенициллин, новокаин, анальгин.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Рост 168 см, вес 83 кг, конституция нормостеническая. Температура 36,5 °С

2. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, цианотичность не обнаруживается, пигментация умеренная. Сыпей, кровоизлияний, рубцов, пролежней, очагов депигментации нет, шелушение не отмечается. Волосы на голове светлые, блестящие, мягкие, умеренной длины. Оволосение по женскому типу. Ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек. Подкожная клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки в левом подреберье 2 см), распределена равномерно. Участков уплотнения, отеков нет. Тургор и эластичность удовлетворительные.

3. Костная система: при надавливании и поколачивании болезненности в костях не выявляется. Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей нет. Патологические искривления позвоночника не обнаруживаются. Череп мезенцефальной формы, верхняя и нижняя челюсти без выраженных особенностей, грудная клетка нормостеническая. Верхние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела, без искривлений и деформаций, кисти рук без выраженных особенностей. Нижние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела. Искривления нижних конечностей, плоскостопия нет, стопы без существенных особенностей.

4. Суставы: болезненности при ощупывании и движении, хруста нет, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Цвет кожи над суставами обычный, температура ее не изменена.

5. Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична в покое и при дыхательных движениях, поперечный размер незначительно преобладает над переднезадним, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), лопатки прилегают к грудной клетке. Окружность грудной клетки на вдохе — 100 см, на выдохе — 94 см, при среднем дыхании 97 см. Частота дыхательных движений — 19 в минуту, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно, тип дыхания грудобрюшной. При пальпации резистентность грудной клетки удовлетворительная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются.

При сравнительной перкуссии легких над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VІІ шейного позвонка.

Топографическая линия

Справа

Слева

Окологрудинная

V межреберье

Срединноключичная

VI ребро

Передняя подмышечная

VІІ ребро

VІІ ребро

Средняя подмышечная

VІІІ ребро

VІІІ ребро

Задняя подмышечная

ІХ ребро

ІХ ребро

Лопаточная

Х ребро

Х ребро

Околопозвоночная

Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка

Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких по среднеключичной, средней и задней подмышечной, лопаточной линиям справа и слева — 4 см. Ширина полей Кренига — справа 4 см, слева 5 см.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание удовлетворительной звучности. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.

6. Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.

При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:

  • Границы относительной сердечной тупости: правая — по правой грудинной линии, левая — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя — 3 межреберье.
  • Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по левой грудинной линии; левая — на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя — 4 ребро.

Ширина сосудистого пучка — 5 см.

При аускультации — сердечный ритм правильный, тоны сердца приглушены, с частотой 86/мин. Раздвоения и расщепления тонов нет, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы — шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный — не определяются.

Артерии: зябкость, онемение конечностей, «ползание мурашек», перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические нарушения не наблюдаются. Окраска кожи — бледно-розовая, бледность, цианотичность не обнаруживается, шелушение, пигментация, рубцы не определяются. Температура кожи обычная, участков гиперестезии и анестезии не выявляется. Атрофия мышц не наблюдается, рост волос сохранён, ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная.

При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы) без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частотой 86/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Стенотический шум над магистральными артериями отсутствует.

Вены: повышенная утомляемость нижних конечностей, чувство тяжести, напряжения, боли, судороги в икроножных мышцах не отмечается. Кожный зуд отсутствует. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, пигментация, шелушение, индурация, трофические язвы, отёки не обнаруживаются. Рисунок подкожных вен мало выражен, уплотнений и болезненности в их проекции нет.

АД на обеих верхних конечностях -130/90 мм рт.ст.

7. Система пищеварения

Аппетит сохранён, жажда отсутствует. После приёма жирной пищи наблюдается изжога, горечь во рту, тошнота. Рвоты не отмечает. Глотание свободное, боли при глотании нет. Отмечает умеренное вздутие живота после приёма жирной и жареной пищи, поносы, тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие после приёма жирной и жареной пищи.

Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Десны розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается, афты не выявляются. Зубы санированы.

Язык розово-красный, сухой, обложен у корня белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Зев бледно-розовый, влажный, чистый.

Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные.

Глотка бледно-розовой окраски, влажная, грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. Дурной запах изо рта отсутствует.

Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. Расширения подкожных вен передней стенки живота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, умеренно болезненного не урчащего цилиндра толщиной около 3 см; слепая кишка — в виде цилиндра толщиной около 4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки — в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Методом флюктуации и методом перкуссии жидкость в брюшной полости не определяется.

Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см.

Желудок: по данным метода «шум плеска», располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются.

Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные.

При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется.

Состояние ануса: трещин, зияний, выпадений прямой кишки нет, наружные геморроидальные узлы, кондиломы не наблюдаются.

8. Мочеполовая система

При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные.

Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, продолжительностью 4-5 дней. Климакс с 50 лет.

9. Нервная система

Сознание больной ясное, больная контактна, адекватна.

10. Настроение спокойное. Речь обычная, сон не нарушен.

11. Головные боли наблюдаются при повышении АД, непродолжительные, сопровождаются лёгким головокружением, исчезают после снижения АД. Менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига — отрицательные.

12. Слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации не наблюдаются.

13. Исследование функций черепно-мозговых нервов:

1 — на запахи реагирует адекватно, четко их дифференцирует, дизосмии нет.

2 — острота зрения и поля зрения в норме, цветовосприятие не страдает.

3,4,6 — прямая и содружественная реакция зрачков на свет нормальные, реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, объем движения глазных яблок удовлетворительный, косоглазия нет. Паралича и пареза мышц, поднимающих верхнее веко, справа и слева не обнаружено. Переднезадние оси глазных яблок симметричны, парез и паралич взора не отмечаются. Симптомы Грефе и «заходящего солнца» отрицательные.

5 — чувствительность кожи лица сохранена в полном объеме, активные движения нижней челюстью сохранены в полном объеме, конъюнктивальный и роговичный рефлексы обычные. Парезы или параличи, тризм жевательных мышц не обнаруживаются, сила их и тонус удовлетворительные и одинаковы справа и слева, при открытии рта и высовывании нижней челюсти вперед ее смещения от срединной линии не наблюдается. Вкусовая чувствительность с передних двух третей языка сохранена.

7 — со стороны мимической мускулатуры парезов и параличей, гиперкинезов нет. Рельеф кожи лица симметричен справа и слева.

8 — слух нормальной остроты (шепотная речь слышна правым и левым ухом с расстояния 7 м), нарушений координации движений и равновесия нет.

9,10 — проглатывание пищи обычное, дисфагии, асимметрии мягкого неба и язычка, дисфонии и афонии нет. Глоточный и небный рефлексы сохранены и симметричны справа и слева, вкусовое ощущение с задней трети языка сохранено справа и слева.

11 — гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет. Повороты головы и движения плеч в вертикальной плоскости, сближение лопаток выполняются свободно, в одинаковом объеме справа и слева.

12 — положение языка во рту и при высовывании по средней линии, дизартрии и анартрии нет. Атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний, тремора не отмечается, поверхность языка ровная, гладкая.

14. Обнаруживается норморефлексия при исследовании поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего, подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов, коленного, ахиллова) безусловных рефлексов. Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Жуковского и т.д.) не определяются.

15. Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет, координация движений удовлетворительная.

16. Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство — адекватные, гиперестезии и парестезий нет.

Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные, адиадохокинеза не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчив.

17. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек.

18. Глазные яблоки умеренно упругие, роговица прозрачна, косоглазие отсутствует. Экзофтальм, эндофтальм, нистагм отсутствует.

19. Слуховая раковина и наружный слуховой проход без видимых изменений. Зрение сохранено.

20. Щитовидная железа не пальпируется

21. Лимфатическая система: затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Среди подчелюстных пальпируется одиночный лимфоузел слева, овальной формы, размеры около 1,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову — 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы.

На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.

На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи).

На основании вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит».

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. КСР (исследование крови на сифилис)

4. Анализ кала на гельминты и простейшие

5. Рентгенологическое исследование органов грудной полости

6. Коагулограмма

7. Электрокардиография

8. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, креатинин, мочевина, протеинограмма, электролиты), исследование активности α-амилазы сыворотки крови

9. Анализ мочи на диастазу

10.У3И органов брюшной полости

11. Фиброгастродуоденоскопия

12. Определение группы крови и резус-фактора

13.Анализ крови на сахар

14.Анализ крови на HBsAg

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общий анализ крови (05.03.2007):

Фактические цифры

Референтные значения

Эритроциты

4,5*1012/л

3,9-5,5*1012/ л

Гемоглобин

154 г/л

130-160 г/л

ЦП

1,0

0,85-1,0

Лейкоциты

7,5*109/л

4-9 *109/л

СОЭ

3 мм/ч

2-15 мм/ч

Эозинофилы

1%

0,5-5

Палочкоядерные

1%

1-6%

Сегментоядерные

50%

47-72%

Лимфоциты

27%

19-37%

Моноциты

6%

3-11%

Заключение: все показатели соответствуют норме

2. Общий анализ мочи (05.03.2007)

Фактические показатели

Норма

Цвет

Светло-желтый

Соломенно-желтый

Плотность

1018 г/л

1010-1030 г/л

Реакция

Кислая

Кислая или слабокислая

Белок

Сахар

Эпителий плоский

Ед.

Единичные в п.з.

Лейкоциты

1-2 в п.з.

До 2-4 в п.з.

Оксалаты

+

Незначительное количество

Заключение: все показатели в пределах нормы

3. КСР (исследование крови на сифилис) от 06.03.2007

Реакция Вассермана отрицательная, микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (16.01.2007)

Заключение: легкие и сердце без патологии

5. Коагулограмма (12.03.2007)

Фактические значения

Норма

Активное время рекальцификации плазмы

80 с

60-120 с

Протромбиновый индекс

100%

80-100%

Фибриноген плазмы

3,3 г/л

2-4 г/л

Фибриноген Б

Заключение: все показатели в пределах нормы

6. Электрокардиография (12.03.2007)

Заключение: вольтаж сохранён, ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

7. Биохимический анализ крови (12.03.2007)

Фактические значения

Референтные значения

Общий белок

81 г/л

65-85 г/л

Билирубин общий

14,3 мкмоль/л

8,5-20,5 мкмоль/л

Тимоловая проба

1,6 ед.

1-4 ед.

Мочевина

5,1 ммоль/л

4,2-8,3 ммоль/л

Натрий

140 ммоль/л

138-217 ммоль/л

α-амилаза

4 г/ч-л

16-32 г/ч-л

Креатинин

90 мкмоль/л

50-115 мкмоль/л

Глюкоза крови

5,5 ммоль/л

3,33-5,55 ммоль/л

Заключение: все показатели соответствуют норме

8. Анализ крови на сахар (05.03.2007)

Заключение: глюкоза крови 4,71 ммоль/л, соответствует норме

9. Анализ крови на резус-принадлежность и резус-антитела (05.03.2007)

Заключение: А(ІІ), Rh- отр (-)

10. У3И органов брюшной полости (13.02.2007)

Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширенны, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

Заключение: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

11. Фиброгастродуоденоскопия (27.02.2007)

Заключение: хронический гастродуоденит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЬІЙ ДИАГНОЗ

В дифференциальной диагностике нуждаются такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерным правлением которого является образование язвенного дефекта на слизистой оболочке. Постоянным симптомом язвенной болезни 12-перстной кишки является боль в эпигастральной области, часто со смещением вправо в зону проекции луковицы 12-перстной кишки и желчного пузыря. Боль возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи (голодные боли), острая, нестерпимая, прекращается после приёма пищи. Частыми характерными признаками является изжога, отрыжка воздухом или кислым, избыточное слюноотделение, тошнота, рвота которая приносит облегчение. При поверхностной пальпации наблюдается гиперестезия на участке, который соответствует локализации язвы, глубокая пальпация вызывает боль и мышечное напряжение в эпигастральной области справа, положительный перкуторный симптом Менделя. При рентгенологическом исследовании наблюдается симптом ниши, конвергенция складок слизистой оболочки; при эндоскопическом исследовании определяют локализацию, форму размеры и глубину язвы. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, однако отрыжка, рвота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, симптом Менделя отрицательный. При проведении ФГДС язва 12-перстной кишки не обнаружена (ФГДС от 27.02.2007 — гастродуоденит), УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом диагноз язвенная болезнь 12-перстной кишки у курируемой больной можно исключить.

Хронический панкреатит — заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительныи процесс, вызванный аутолизом ткани собственными ферментами. Характерными признаками заболевания является боль в эпигастральной области и левом подреберье, некоторые больные чувствуют боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, поясницу, надплечье или грудину. Также характерна рвота, которая никогда не приносит облегчения, рвотные массы содержат примесь желчи, тошнота, отрыжка, сухость во рту встречаются значительно реже, характерны тенезмы, обильные, водянистые, зловонные испражнения, содержащие остатки не переваренной пищи. При поверхностной пальпации наблюдается болезненность в эпигастральной области, в правом, иногда в левом подреберье, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. Из лабораторных данных характерен лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наблюдается повышение активности амилазы крови и мочи. При ультразвуковом исследовании увеличение размеров поджелудочной железы, утолщение стенок, наличие кист, фиброза. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, что возможно при хроническом панкреатите. Однако при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные. При проведении УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; поджелудочная железа не изменена; в общем анализе крови все показатели соответствуют норме, в биохимическом анализе крови от 12.03.2007 — уровень амилазы 4 г/ч-л, что соответствует норме. Таким образом диагноз хронического панкреатита у курируемой больной можно исключить.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы основные симптомы связаны с проявлениями желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом наблюдается боль за грудиной или в эпигастральной области, чаще в лежащем положении, после приёма пищи или интенсивной физической нагрузке характерны изжога кислым, отрыжка воздухом, чувство распирания в эпигастральной области, симптом «завязывания шнурков» (при наклоне туловища, после приёма жидкой пищи, последнее частично выливается в рот; рвота, тошнота, дисфагия бывает редко. Рентгенологически наблюдается симптом « звона», сглаженный угол Гиса, отсутствие газового пузыря желудка. Несмотря на то, что курируемой больной не проводилось рентгенологическое исследование, а также наблюдаются диспептические явления (изжога, горечь во рту, тошнота, поносы), однако тупая ноющая боль локализуется в правом подреберье, при проведении ФГДС — признаки гастродуоденита, при УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом, диагноз хронического панкреатита можно исключить.

В ходе дифференциальной диагностики были исключены такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.

На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Тоны сердца приглушены.

На основании данных исследования: УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена, в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; ЭКГ от 12.03.2007 — электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

На основании проведенной дифференциальной диагностики — исключены язва 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит»; сопутствующий диагноз — Гипертоническая болезнь, ІІ ст.

ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит — обосновывается жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; диспептическими явлениями; анамнезом заболевания — болеет в течении 6 месяцев, данными объективного исследования — положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи); данными УЗИ ОБП — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В этиологии холецистита самыми важными факторами считаются: инфекция, дискоординация пассажа желчи и нарушение обмена веществ. Все эти факторы обуславливают образование конкрементов. При бактериологическом исследовании содержания желчного пузыря чаще всего высевают кишечную палочку, стафилококк, энтерококк, реже стрептококк и другие микроорганизмы. Холециститом значительно чаще болеют женщины, чему способствует малоподвижный образ жизни, «сидячая работа» и другие виды гиподинамии. Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина — обеих составных частей желчи. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Значительную роль играют генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи; большое значение имеет нарушение рационального питания — избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимости холестерина. Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни. Этому процессу способствует дисхолия, воспаление, застой желчи. Механизм образования желчных камней следующий:

  • Перенасыщение желчи холестерином
  • Активация процессов перекисного окисления липидов
  • Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок
  • Снижение или отсутствие липидного комплекса в желчи, обеспечивающий коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней
  • Под влиянием инициирующих факторов развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид
  • В комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ
  • Слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней

ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Общие принципы лечения — консервативное лечение применяется при лечении больных с некалькулёзным хроническим холециститом. Включает в себя:

  • Стол №5
  • Холеретики (Аллохол, Холензим)
  • Холекинетики (Сульфат магния)
  • Холеспазмолитики (Атропина сульфат, платифиллин)
  • Антибактериальные препараты (Эритромицин, Доксициклина гидрохлорид)
  • Для снятия болевого синдрома парентерально вводят спазмолитические препараты (Но-шпа 2мл 2% р-ра, Церукал 2мл, Папаверин 2мл 2% р-ра)

Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулёзного холецистита и хронический некалькулёзный холецистит с бактериальным инфицированием желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Оперативное вмешательство должно обеспечить удаление очага воспалительного процесса, в случае нарушения пассажа желчи — восстановление его.

Методы оперативного вмешательства:

  • Ретроградная холецистэктомия
  • Антеградная холецистэктомия
  • Лапароскопическая холецистэктомия

Лечение курируемой больной

  • Антибактериальная терапия

Цефалоспорин 3-го поколения, обладает широким спектром действия, назначается с целью снятия воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных путях.

Rp: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N. 10 in аmр.

S: Cод. флак. развести в 2 мл ст. воды для инъекций, вводить в/м 2 р. в сутки, в течение 5 дней.

  • Лапароскопическая холецистэктомия — обосновывается тем, что у курируемой больной ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит, что является показанием для хирургического лечения.
  • Ненаркотический анальгетик

Применяется в послеоперационном периоде для снятия болевого синдрома

Rp: Sol. Ketorolaci 3% — 1 ml

D.t.d. N 10 in аmр.

S.: вводить в/м 1 мл 3 раз в день

  • Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 іn tab.

S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, перед операцией принимать 3 дня

  • Дезинтоксикационная терапия

Солевой раствор, для восполнения потери жидкости в послеоперационном периоде и интоксикации.

Rp: Sol. Ringer — Locke 500,0

D.t.d. N. 3

S.: вводить в/в кап. 1 раз в день в течение 3 дней

  • Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 іn tab.

S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

  • Препарат низкомолекулярного гепарина

Оказывает угнетающие действие на образование фактора Ха, уменьшает образование тромбина, применяется для профилактики тромбоэмболий

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

D.t.d. N. 5

S: вводить п/к по 0,2 мл 1 раз в день в 22-00

  • Витамины

Для улучшения обменных процессов и общего состояния

Rp: Dr. “Undevitum” N. 50

D.S.: внутрь после еды по 1 драже 3 раза в день в течении 20 дней

  • Спазмолитический препарат

М-холиноблокатор, снимает спазм гладкой мускулатуры

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml

D.t.d. N 1 in аmр.

S.: п/к 1 мл. перед оперативным вмешательством

  • Мышечный релаксант

Для релаксации мышц при хирургических вмешательствах

Rp: Arduani 0,004

D.t.d. N.1 in аmр.

S: содержимое флакона развести в 4 мл растворителя, вводить в/в во время оперативного вмешательства

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Премедикация: имован 1 т. на ночь

Индукция: тиопентал натрия 400 мг

Интубация: эндотрахеальная трубка №8

Хирургическое обезболивание 0,005% фентанил 2,0

Нейровегетативная защита: закись азота

Дата: 15.03.2007

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Под общей анестезией с ИВЛ в асептических условиях по американской методике в брюшную полость введены инструменты. При ревизии желчный пузырь 9*4 см, обычной окраски. Видимой патологии в брюшной полости не выявлено.Выделен пузырный проток. Клипирован дважды и пересечен. Пузырная артерия клипирована. Холецистэктомия от шейки. Гемостаз ложа. Произведена санация и дренирование подпеченочного пространства 1ПХВ дренажем. Контроль гемостаза — сухо. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости. Раны послойно ушиты. Резиновый выпускник. Йод, асептическая наклейка.

Препарат: желчный пузырь 9*4см,стенка утолщена, в просвете конкремент размером 1,5см,отправлен на ПГИ.

Оперировали: Головко Н.Б., Гайдаржи Е.И. Анестезйолог: Собакарь В.А.

Операционный гемогидробаланс: кровопотеря 200 мл, диурез 100 мл, восполнено раствором Рингера 1200 мл.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Состояние больной

Назначения

 

14.03.07

t- 36,5 С

ЧДД – 19

ЧСС – 86

АД – 130/90

Жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы.

Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Селезёнка не пальпируется. Печень у края рёберной дуги.

Диурез достаточный. Стул 3 раза в сутки, обильный, водянистый, обычного цвета и запаха.

  • Стол №1
  • Режим щадящий, с ограничением физической активности
  • Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки
  • Церукал 0,01 – 1 т. 3 раза в день
  • Клексан 0,2 мл п/к в 22-00
  • Имован 1 т. на ночь
 

Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны, общую слабость.

Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы.

Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется.

Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, водянистый, обычного цвета и запаха.

 

15.03.07

t- 36,6 С

ЧДД – 20

ЧСС – 90

АД – 130/90

  • Стол №1
  • Режим постельный
  • 9.10 ч. Атропина сульфат 0,1% — 1 мл п/к перед операцией
  • Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки
  • Церукал 0,01 – 1 т. 3 раза в день
  • Клексан 0,2 мл п/к в 22-00
  • Кеторолак 3% — 1 мл в/м, 3 раза
  • Раствор Рингера-Локка 500 мл в/в кап.
 

16.03.07

t- 36,7 С

ЧДД – 18

ЧСС – 82

АД – 125/80

Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы.

Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется.

Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, оформленный, обычного цвета и запаха.

  • Стол №1
  • Режим постельный
  • Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки
  • Клексан 0,2 мл п/к в 22-00
  • Кеторолак 3% — 1 мл в/м, 3 раза
  • Смена асептической повязки
 

эпикриз

Больная, 1955 г.р., поступила в хирургическое отделение ОКБ 18.06.08 с диагнозом: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит», для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. При поступлении предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью. Из анамнеза: болеет 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлении в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования ( УЗИ органов брюшной полости от 14.05.2012 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. Объективно: живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные. Данные исследования: УЗИ ОБП от 12.02.012 — внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

15.03.12 произведена лапароскопическая холецистэктомия, в послеоперационном периоде получает: р-р Рингера-Локка 500,0 в/в кап 1 р.; Метоклопрамид 2,0 3 р. в д. в/м; Кетолонг 2,0 3 р в д. в/м. Послеоперационный период протекает без осложнений.

Прогноз в отношении жизни, восстановления здоровья благоприятный.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Общая трудоспособность курируемой больной будет полностью восстановлена. Учитывая пенсионный возраст больной, вопрос трудоустройства не рассматривается.

СОВЕТЫ ВРАЧА ПРИ ВЫПИСКЕ БОЛЬНОГО

Лечебно-профилактические рекомендации:

Стол №5

Режим с ограничением физической активности

Продолжать приём витаминов — «Ундевит» по 1 драже 3 раза в день

Через 1 месяц посетить хирурга в поликлинике

Санаторно-курортное лечение в специализированном санатории

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННИЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Л.Я. Ковальчук, Ю.П. Спиженко. Госпитальтая хирургия. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – С.417-452.

2. М.Д. Машковский. Лекарственные средства: В 2 т. – М.: Новая волна, 2004. – Т.1,2.

3. Н.Н. Иоскевич. Практическое руководство по клинической хирургии. — Мн., 2001.

Общие сведения о больном:

Ф.И.О Коломиец Галина Александровна

Возраст: 66 лет.

Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66

Дата поступления в клинику: 5 апреля 2003 года.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

Диагноз клинический:

а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

в) осложнения: —

Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной.

Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в 10ч. 30 мин.

Ф.И.О куратора:

4 курс 4 «Б» группа лечебный факультет

срок курации: с

дата сдачи истории болезни: 18.04.03

Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря 0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до 0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В апреле 2002г. пациентка походила плановое обследование у участкового терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г. по апрель 2003г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля(04.04.03). После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку «Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед. Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой городской больницы.

ANAMNESIS VITAE

1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона. Больная материально достаточно обеспечена.

2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и СГИФК. Работала 30 лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г.

3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ (один два раза в год) в 1946г переболела брюшным тифом, 1978г. операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на болезнь Боткина нет.

4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не выезжала.

5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.

6) Наследственность не отягощённая.

7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.

8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка массой 3600гр. Менопауза с 1992г.

Общий осмотр. (ektoskopia).

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 165 см

Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг)

Температура тела: 36,8 С

Исследование сердечно–сосудистой

системы.

1) Inspection.Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца (T) 14 см. md:ms=1:2,5

Обострение хронического холецистита, желчнокаменная болезнь.

  1. Паспортные данные.

Г.

69   лет.

Адрес: г.Краснодар.

Место   работы: пенсионерка.

Замужем.

Дата   поступления: 23.12.97г.

  1. Жалобы при   поступлении.

Жалобы   на   режущие   боли, локализующиеся   в     правом    подреберье, иррадиирующие   в   поясничную   область, в   правую   лопатку, в   правое  надплечье; тошноту, позывы   на   рвоту.

  1. Анамнез заболевания.

Считает   себя   больной   около   10  лет, когда   впервые    был   приступ   болей   в   правом   подреберье. Неоднократно   обращалась   к   врачу. Была   обследована. Установлен   диагноз   желчнокаменной   болезни. Проводилось   неоднократно   амбулаторное   лечение. В   стационаре   не    лечилась. Придерживалась   диеты, периодически   принимала   аллохол, карсил. Лечение   приносило   временное   улучшение.

Заболела   два   дня   назад,  после   приема   жирной   пищи. Появились   резкие    боли    в   правом   подреберье. Принимала   но-шпу, баралгин   —   без   эффекта.  Скорой   помощью   доставлена   в   БСМП.

  1. Анамнез жизни и   эпидемиологический    анамнез.

Наследственные   заболевания   отрицает. Вредных   привычек   не   имеет.

Из   перенесенных   заболеваний: детские   инфекции, удаление   левых   придатков   матки  ( в   связи  с  перекрутом   ножки   кисты   левого   яичника) в   1948г.,  гипертоническая   болезнь   с   1981г., мочекаменная   болезнь, киста   левой   почки, мастопатия   правой   молочной   железы, инсульт   в   1996г.   с   гемипарезом   справа, ИБС — стенокардия   напряжения.

Туберкулез, малярию, гепатит, венерические   заболевания   отрицает.

Аллергологический   анамнез. Аллергия   на   витамины   гр.В (сыпь   типа   крапивницы, зуд).

Гемотрансфузий   не   было.

Половая   жизнь   с   20 лет. Роды — одни. Абортов — 2. В  менопаузе    17  лет.

  1. Объективные данные (по  органам  и   системам).

Общее   состояние   больной   удовлетворительное. Правильного   телосложения, повышенного   питания. Кожа  и   видимые   слизистые   оболочки  обычной   окраски. Периферические  лимфоузлы  не  увеличены. Зев   чистый. Молочные   железы   мягкие, из  сосков   выделений   нет; на   правой   молочной   железе   в   верхне-наружном   квадранте   имеется   линейный   рубец   длиной   2 см.

Грудная  клетка  симметрична. В   легких   дыхание   везикулярное. Частота  дыхательных  движений   19  в  1 минуту. Перкуторно — ясный   легочный   звук. Границы  легких: верхушки  легких  сзади  находятся  на  уровне  VII  шейного  позвонка, ширина  полей  Кренига  составляет  5см;  нижние  границы  легких:

место  перкуссии                      правое  легкое             левое  легкое

окологрудинная  линия               5-ое  межреберье                     —

среднеключичная  линия                    VI  ребро                           —

передняя  подмышечная  линия         VII  ребро                   VII  ребро           средняя  подмышечная  линия           VIII  ребро                VIII  ребро

задняя  подмышечная  линия               IX   ребро                   IX  ребро

лопаточная  линия                                  Х  ребро                   Х  ребро                 околопозвоночная  линия                    ХI гр.  позвонок            XI  гр.  позвонок

Пульс   100  ударов   в   одну   минуту, напряженный, ритмичный. АД 160/90 мм.рт.ст. Тоны   сердца   приглушены, имеется   акцент   второго   тона   над   аортой. Границы   сердца: правая — по  левому  краю  грудины, верхняя — на   IV ребре, левая —  расширена   на   2см.

ЧСС  98  в   1 минуту.

Имеются   остаточные   явления    после    перенесенного    гемипареза   в   виде   неполного   сгибания   кисти   правой    руки    и    правой    ноги.

Симптом  Пастернацкого   отрицательный  с   обеих  сторон. Мочеиспускание   самостоятельное, регулярное.

Стул   оформленный, самостоятельный. Периодически   бывают   запоры.

  1. Место болезни.

          Язык    подсушен, обложен   белым   налетом.

Живот  активно   участвует   в   акте   дыхания. При   пальпации — мягкий, безболезненный   во   всех   отделах, кроме   правого   подреберья. Печень  не  увеличена, край   ее   острый, у   края  реберной   дуги, умеренно   болезненная   при   пальпации. Границы  печени: верхняя  граница — по  окологрудинной  линии  на  уровне  верхнего  края  VI  ребра, по  среднеключичной  линии — VI   ребро, по  переднеподмышечной  линии — VII  ребро; нижняя  граница — по  переднеподмышечной  линии — Х  ребро, по  среднеключичной  линии — нижний  край  правой  дуги, по  передней   срединной  линии — на  6см  ниже  мечевидного  отростка.

В  правом   подреберье   определяется   умеренное   напряжение   мышц   передней   брюшной   стенки, резкая   болезненность. Положительны   симптомы: Маккензи  (болезненность  в   точке   проекции желчного  пузыря); Ортнера — Грекова  (болезненность   при   поколачивании   ребром   ладони    по  правой   реберной   дуге); Мюсси — Георгиевского  (болезненность   при   надавливании   между   ножками   грудино-ключично-сосцевидной   мышцы). Симптом  Щеткина   сомнительный. Пальпируется  опухолевидное   образование   размером   5´6 см, подвижное, болезненное.

План   лечения.

При  остром   приступе   печеночной колики,  при   отсутствии   симптомов   перитонита   проводится консервативное   лечение, направленное    на   купирование   болей в  желчном   пузыре  или   желчных   протоках. С   этой   целью   в/м   вводят   спазмолитики  (платифиллин, но-шпу, баралгин, папаверин). На область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Для дезиинтоксикации и парентерального питания  назначают инфузионную терапию в общем, объёме не менее 2,0 – 2,5 л. раствора в сутки.

При  часто   повторяющихся   тяжелых   приступах   проводится  хирургическое   лечение   в   период   ремиссии.

Применяется так же эндоскопическая папилотомия.

Дробление камней ультразвуком, если камни маленькие и в небольшом количестве.

Если   в   течение   двух   суток   состояние   больного   не   улучшается, не   смотря   на    проводимое   интенсивное   лечение, проводится   оперативное   лечение   с   целью  предотвращения   гангренозного, перфоративного   холецистита   и   развития   желчного   перитонита. При   этом   необходимо   учитывать   возраст   больного   и   наличие   сопутствующих   заболеваний.

При   латентной   форме   заболевания   основой   лечения   является   диетотерапия  (диета  № 5, исключение  из  рациона   пряностей, копченостей, жиров   животного   происхождения, дробное   питание   до  5-6   раз  в   сутки, минеральные   воды). При  болях   показано   холод    на   область   желчного   пузыря, спазмолитические   средства.

Применяются   физиотерапевтические   методы   лечения: УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение   и   минеральные   ванны.

При   отсутствии   признаков   обострения  —   санаторно-курортное   лечение   (Ессентуки, Боржоми, Трускавец  и   др.).

Назначено лечение:

Консервативное:

-Режим постельный

-Стол 5

-Купирование   болевого   синдрома —

папаверин 2,0 * 3 р.; платифиллина  гидротартрат 1,0 * 3 р. внутримышечно.

— Лёд на область правого подреберья.

— Дезинтоксикационная   терапия —

щелочные  минеральные  воды, внутривенное  капельное введение раствора        Рингера 400, 5 % р – ора глюкозы 400 мл, витамины – B1, B6 по 3,0

  1. Результаты обследования.
  2. Общий анализ   крови: эритроциты  4,0´1012/л; гемоглобин  129,5 г/л;

лейкоциты 8,9´109/л; э-3%, п-2%, с- 62%, л- 26%, м-7%; РОЭ- 19мм/час.

  1. Общий анализ  мочи: цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, белок  —  отсутствует, удельный   вес — 1016, сахар — отр., эптелиальные  клетки — 7-8 в  п/зр., лейкоциты — 4-6 в п/зр., эритроциты — нет, соли — оксалаты + +, слизь + +, желчные  пигменты — отрицательные.
  2. Диастаза мочи — 32ед.
  3. Сахар крови — 4,5 ммоль/л.
  4. Билирубин — 7 ммоль/л.
  5. ЭКГ: синусовая тахикардия  115-120 в  минуту, горизонтальное  положение  электрической  оси  сердца, гипертрофия  левого  желудочка, гипоксия  миокарда.
  6. УЗИ гепато-дуоденальной  зоны: печень — эхогенность   обычная, структура  однородная; желчный   пузырь — размер 80´30 мм, стенка  5мм, контуры  ровные, форма   обычная, конкремент  в   полости  20´20мм; поджелудочная   железа — эхогенность   обычная, структура  однородная.
  1. Дифференциальный диагноз.

Холецистит   наиболее   трудно   разграничить   с  желчнокаменной   болезнью. У  курируемой   больной, как  и  в   большинстве   случаев, холецистит  сочетается  с  желчнокаменной   болезнью, и   поэтому   данное   заболевание   можно   дифференцировать   как   калькулезный   холецистит.

При   дискинезиях   желчных   путей   возникновение   болевого   синдрома   связано   с   отрицательными   эмоциями, симптомы   Маккензи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского   отрицательные; при   проведении   УЗИ  конкрементов   в   желчном   пузыре   не   выявляется.

Для   дифференциального   диагноза   между   калькулезным   холециститом   и  правосторонней   почечной   коликой   существенна   иррадиация  болей: вверх — при  желчной  колике; вниз, в  ногу, в  пах, в  половые   органы — при  почечной  колике. Вслед  за   болевым   синдромом    при   почечной   колике  появляется   макро-    или   микрогематурия.

При   панкреатите    локализация   болей — в  левой   части   эпигастральной   области, слева   от   пупка, с   иррадиацией   в   спину   и   левую  часть   позвоночника, левую   лопатку   и   плечо, чего   нет  у   больной. Диастаза   мочи   при   панкреатите  значительно   повышена.

При   язвенной   болезни   двенадцатиперстной   кишки   имеется   характерный   анамнез, обнаружение   при   глубокой   пальпации  плотного  резко  болезненного  тяжа   в  пилородуоденальной   области. Правильный   диагноз   позволяет   поставить   гастродуоденоскопия   и  УЗИ.

  1. Клинический диагноз.

Учитывая   жалобы   больной, данные   анамнеза, объективного   исследования, клинического   обследования, дифференциальной   диагностики   можно  поставить   клинический   диагноз: Обострение   хронического   холецистита, желчнокаменная   болезнь.

                          Дневник.

  1. 16. 2000 г.

Общее    состояние   больной   удовлетворительное. Жалоб новых не предъявляет. Отмечает   значительное   уменьшение   болей   по   сравнению  с   моментом   начала   заболевания.

Температура — 36,7°. АД  130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара  в   минуту, ритмичный, напряженный.

Язык  влажный, обложен  белым   налетом. Живот   мягкий, мало болезненный. При   глубокой  пальпации   в   правой   подреберной   области  — слабо выраженная   болезненность. Симптомы   раздражения   брюшины   отрицательные.

Симптом Ортнера «+ «.

Физиологические   отправления   самостоятельные.

  1. . 2000 г.

Общее   состояние   больной   удовлетворительное. Жалобы   на   ноющие   боли   в   правом   подреберье.

Температура — 36.6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82  удара  в  1 минуту, удовлетворительного   наполнения, ритмичный.

Язык   влажный, у   корня   обложен   белым   налетом. Живот   мягкий, безболезненный   при   пальпации, кроме   правой   подреберной   области, где  отмечается   болезненность. Физиологические   отправления   самостоятельные.

  1. . 2000г.

Общее   состояния   удовлетворительное. Жалоб   на   ноющие   боли   в   правом   подреберье не предъявляет.

Температура — 36.6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82  удара  в  1 минуту, удовлетворительного   наполнения, ритмичный.

Язык   влажный, у   корня   обложен   белым   налетом. Живот   мягкий, безболезненный   при   пальпации.  Физиологические   отправления   самостоятельные.

Эпикриз.

Больная Х. 58  лет   поступила   в   хирургическое   отделение   05. 10. 2000 г. с жалобами на интенсивные продолжительные приступообразные боли в правом подреберье, через 2 часа после приема пищи. Иррадиирующие в поясницу. С  диагнозом ЖКБ. О калькулезный холецистит.

В   стационаре   проведено  обследование.

Клинический   диагноз:  желчнокаменная   болезнь, приступ купирующейся печеночной колики.

Проводится   консервативное   лечение, направленное   на  купирование   болевого   синдрома, снятие   интоксикации, нормализацию  АД.

Состояние   больной   улучшилось. Показаний  для  экстренной   хирургической   операции   нет. Показана плановая операция, холецистоктомия.

Список литературы:

Большая медицинская энциклопедия.

Учебная литература.

Жкб хронический калькулезный холецистит обострение история болезни

Общие сведения о больном:

Ф.И.О Коломиец Галина Александровна

Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66

Дата поступления в клинику: 5 апреля 2003 года.

Оглавление:

  • Жкб хронический калькулезный холецистит обострение история болезни
  • Жкб хронический калькулезный холецистит обострение история болезни
  • Интересно прочесть
  • Свежие темы
  • Жкб острый холецистит история болезни
  • 0048 ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит
  • История болезни: Холецистит
  • Паспортная часть
  • Жалобы при поступлении
  • Anamnesis morbi
  • Anamnesis vitae
  • Status praesens
  • Общий осмотр
  • Предварительный диагноз и его обоснование
  • Индивидуальный план обследования
  • Результаты обследования
  • История болезни по хирургии — желчекаменная болезнь
  • Кафедра хирургии
  • Пенза 2008 Паспортные данные
  • История жизни (Anamnesis vitae)

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной.

Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в 10ч. 30 мин.

4 курс 4 «Б» группа лечебный факультет

дата сдачи истории болезни: 18.04.03

Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря 0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до 0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В апреле 2002г. пациентка походила плановое обследование у участкового терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г. по апрель 2003г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля(04.04.03). После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку «Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед. Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой городской больницы.

1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона. Больная материально достаточно обеспечена.

2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и СГИФК. Работала 30 лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г.

3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ (один два раза в год) в 1946г переболела брюшным тифом, 1978г. операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на болезнь Боткина нет.

4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не выезжала.

5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.

6) Наследственность не отягощённая.

7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.

8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка массой 3600гр. Менопауза с 1992г.

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг)

Температура тела: 36,8 С

1) Inspection.Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца (T) 14 см. md:ms=1:2,5

Источник: хронический калькулезный холецистит обострение история болезни

Диагноз основного заболевания: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Хронический панкреатит.

1. Фамилия, имя, отчество: —

2. Возраст: 40 лет (дата рождения 26.07.69)

4. Профессия: врач-хирург

5. Место постоянного жительства: г. Москва

6. Дата поступления в стационар: 15 апреля 2010 г.

7. Дата курации: 19 апреля 2010 г.

Жалобы в настоящее время:

– умеренные боли в области постоперационных травм;

– температура к вечеру повышается до 37,5ºС.

III. История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2000 года, когда на УЗИ было выявлено наличие в желчном пузыре конкремента размером 10 мм. Заболевание протекало бессимптомно. Диету больной не соблюдал.

В 2007 году случился приступ печеночной колики. Больного госпитализировали в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», на УЗИ был выявлен конкремент размером 18 мм, вколоченный в шейку. В крови повышена альфа-амилаза. Больной от операции отказался, 2 недели проходил консервативное лечение в стационаре, получая антибиотики, спазмолитики и анальгетики. Начал соблюдать диету.

В 2010 году больной выезжал за границу, где нарушил соблюдение диеты, употреблял острую пищу и алкоголь, много находился на солнце. После возвращения в Россию в ночь на 8 апреля 2010 года у больного случился новый приступ острой боли в правом подреберье, которая снималась баралгином только на пару часов. Больной лечился самостоятельно (инфузионная терапия, антибиотики, спазмолитики) в течение недели.

15 апреля 2010 года обратился в приемное отделение ЦКБ №1 ОАО «РЖД» из-за усиления боли в правом подреберье, госпитализирован в с диагнозом острый холецистит.

Краткие биографические данные : родился 26 июля 1969 г. В развитии от сверстников не отставал. Получил высшее медицинское образование. Спортсмен, играл в баскетбол.

Трудовой анамнез : После окончания университета работает врачом-хирургом. Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез : Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает в г. Москве, в зонах экологических бедствий не был.

Питание : калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки : не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания : в младшем детском возрасте болел эпидемическим паротитом, ОРВИ. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем не чаще 1 раза в год. Перенес тонзилэктомию по поводу обострения хронического тонзиллита. Имеет хронический панкреатит. Повышенного давления не наблюдал. Максимальные зафиксированные значения систолического давления крови 130 мм рт. ст., диастолического – 80 мм рт. ст. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез : в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. В течение последних 6-12 месяцев проводились инъекции по поводу болей в правом подреберье.

Аллергологический анамнез : аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Отец и мать живы, оба страдают желчнокаменной болезнью. Мать предрасположена к сахарному диабету вследствие повышенной массы тела. О братьях и сестрах пациент не упоминал. Психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма в семье нет. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Положение больного: пассивное.

Телосложение: гиперстенический конституциональный тип.

Температура тела: 36,9ºС.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Имеется 4 прокола на поверхности передней брюшной стенки от операции холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоз не отмечается.

Кожа влажная, тургор не снижен. Тип оволосения – мужской.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка : развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.

Зев: не гиперимирован, отёчности и налётов нет. Миндалины удалены.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Жалобы: жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка : форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Деформаций позвоночного столба не отмечается.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, продолжительность фазы вдоха и выдоха примерно одинаковая. Видимого затруднения дыхания нет.

Болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не ослаблено и не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 6 см.

Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиения, отеки не предъявляет.

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца : верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок : пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок : не определяется.

Эпигастральная пульсация : отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Относительная тупость сердца:

Правый край грудины

На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца

Левый край грудины

2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 60 уд/мин.

Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Второй тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 60 в мин.

Артериальное давление , измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/70 мм.рт.ст.

Исследование вен : наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: не проводилась вследствие проводившейся операции с доступом через переднюю брюшную стенку

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Границы печени по Курлову

Правая срединно-ключичная линия

На 1 см выше края рёберной дуги

Передняя срединная линия

Граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая рёберная дуга

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, не пальпируется.

Размеры печени по Курлову

Левая рёберная дуга

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры в данный момент нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет. В прошлом периодические боли в области проекции поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Речь внятная, чистая.

Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения .

Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря .

Дата поступления в отделение: 15.04.2010 Экстренность: экстренно .

Жалобы: На боли в правом подреберье. .

Анамнез заболевания: Желчнокаменная болезнь диагностирована около 10 лет назад, последний приступ три года назад. Настоящее обострение с 08.04.2010, лечился самостоятельно (инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики) с незначительным положительным эффектом. Сегодня боли усилились, в связи с чем обратился в приемное отделение клиники. Госпитализирован по витальным показаниям с диагнозом острый холецистит. .

Status localis: Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. .

Показания к операции: наличие у больного обострения хронического калькулезного холецистита с водянкой и флегмоной желчного пузыря является показанием для оперативного лечения – видеолапаро-холецистэктомии .

Предполагаемая операция: Холецистэктомия (лапароскопическая) .

Вид анестезии: эндотрахеальная .

Группа крови: A (II) вторая резус (+) положительная .

Предполагаемые осложнения: ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт, острая сердечная слабость, перфорация полого органа, интраоперационное кровотечение .

Степень операционного риска: III степень (значительная) .

Подпись врача-хирурга ________________________________—.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ

Я,___________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)

19___ года рождения, находясь на лечении в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», информирован(а) о состоянии моего здоровья и наличии у меня заболевания, требующего хирургического лечения, и с тем, что в связи с этим мне показано проведение оперативного вмешательства, так как другие методы лечения в данном случае недостаточно эффективны.

Мне планируется операция _________ холецистэктомия (лапароскопическая) ______

Мне лично лечащим врачом были разъяснены цель и характер операции, возможные отклонения от намеченного плана хирургического вмешательства в зависимости от операционной ситуации.

Я предупрежден(а) о возможных негативных ощущениях и осложнениях этой операции, включая: 1) повышенную кровоточивость; 2) тромбоз, эмболию (закупорку сосудов); 3) развитие инфекционно-воспалительных осложнений; 4) обострение сопутствующих заболеваний; 5) аллергические реакции; 6) колебания артериального давления; 7) возможность неблагоприятного жизненного прогноза.

Я поставлен(а) в известность, что оперирующим хирургом будет _____________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

Я информирован(а) лечащим врачом и оперирующим хирургом о степени риска связанного с объемом оперативного вмешательства, вплоть до смертельного исхода.

Я предупрежден(а) о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.

Мне объяснены возможные последствия отказа от предлагаемой мне операции.

Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, удовлетворен(а) ответами на все мои вопросы и даю добровольное согласие на операцию.

Подпись лечащего врача_________________________

Подпись оперирующего хирурга__________________

Подпись зав. отделением__________________________

Возраст: 40 лет № И/Б: 2919

Дата осмотра: 16.04.2010

Пол: муж/жен Рост: 188 Масса: 100 Группа крови 0(I) Rh+

Предполагаемая операция (плановая, экстренная )

Данные из анамнеза: (подчеркнуть)

Общее обезболивание: да нет

Применение гормональных препаратов: да нет

Наличие съемных зубных протезов: да нет

Состояние шейного отдела позвоночника (изменения): да нет

Рубцовые изменения дыхательных путей: да нет

Верхние дыхательные пути (класс по Маллампати):

Хронические заболевания (какие) __ хронический панкреатит _______________________

Длительный прием лекарственных препаратов (каких) ______ нет ___________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное , средней тяжести, тяжелое

Сознание: ясное , спутанное, сопор, кома

Состояние кожных покровов: _________________________________________________

Периферические отеки: да нет

Дыхательная система: ЧД 16 в мин, аускультативно везикулярное .

Система кровообращения: АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 65 в мин

Данные лабораторного обследования___________________________________________

Заключение: Противопоказаний к проведению операции под общим , регионарным обезболиванием нет . Особенности________________________________________________

Предполагается ТВА с ИВЛ, ИА ИВЛ , эпидуральная, спинальная, проводниковая анестезия, с интубацией трахеи , с масочной вентиляцией, со спонтанным дыханием.

Степень операционного риска по ASA: E

Риск тромбоэмболических осложнений по C. Samama и M. Samama:

– высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

Дополнительные назначения: фенозепам 1т. на ночь, релиум 10 мг в/м на ночь, седуксен 10 мг в/м на ночь, дормикум 5 мг в/м на ночь.

Эластическая компрессия нижних конечностей утром в день операции.

Премедикация в операционной.

Дата поступления в отделение

Мельников Геннадий Анатольевич, 40 лет

Отделение: хирургическое отделение (01.08)

Диагноз до операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Диагноз после операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Наименование операции: А16.14.009.002 Холецистэктомия (лапароскопическая)

Время начала операции – 11:00, время конца операции – 12:30

Наложен пневмоперитонеум, введены троакары. Желчный пузырь значительно увеличен, стенки утолщены, брюшина гиперемирована. Других заболеваний в брюшной полости не обнаружено. Произведена пункция желчного пузыря, удалено 150 мл темно-бурой желчи. Посев. Ткани в области шейки инфильтрированы. Выделены элементы шейки желчного пузыря. Пузырный проток клиппирован дважды, пересечен. Пузырная артерия клиппирована, пересечена. Задняя пузырная артерия коагулирована. Пузырь выделен из ложа, последнее коагулировано. Достигнут полный гемостаз. Подпеченочное пространство санировано. Дренаж к ложу пузыря. Пузырь извлечен. Газ и троакары удалены. Раны ушиты наглухо.

Стенки резко утолщены. В просвете единичный конкремент 2*3см.

Дата подписания: 16.04.:50

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,8

Произведена перевязка операционных ран:

раны без признаков нагноения, гиперемия кожи вокруг ран, швы лежат хорошо, через дренаж выделилось 50мл сукровичного отделяемого.

Произедена обработка KMnO4, наложена спиртовая повязка, бандаж.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики, НПВС, обезболевающее, 20%р-р глюкозы.

Питание – послеоперационный стол.

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,2

Произведена перевязка операционных ран:

раны без признаков нагноения, гиперемии кожи вокруг ран нет, швы лежат хорошо, дренаж удален.

Произедена обработка KMnO4, наложена спиртовая повязка, бандаж.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики.

Питание – стол №5.

Авторский видеокурс по заработку на YouTube от 1000 долларов в месяц.

Интересно прочесть

Свежие темы

Фундамед — знания студентам медикам. © 2013 год.

Копирование материалов с сайта разрешено только при размещении активной ссылки на данный сайт.

Источник: острый холецистит история болезни

0048 ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

1. Фамилия, имя, отчество больной:

2. Возраст: 57 лет

4. Дата, час поступления в клинику:

5. Профессия: медсестра

6. Место работы: пенсионерка

7. Домашний адрес:

8. Кем направлена: обл. поликлиника

9. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

На момент поступления и момент курации предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, а также периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с января 2008 года, когда стала отмечать после приема жирной и жареной пищи горечь во рту, тошноту. В связи с данными проявлениями заболевания регулярно начала принимать аллохол по 1 таблетке два раза в день, после приема которого наблюдался положительный эффект. Спустя около 2-х месяцев присоединились изжога, вздутие живота, тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, не купирующиеся приемом аллохола. В связи с этим курируемая больная стала избегать приема жареной и жирной пищи, продолжала регулярно принимать аллохол, однако диспептические явления, боли в правом подреберье продолжали беспокоить. В феврале 2007 года с данными жалобами обратилась поликлинику областной больницы г. Запорожье, где была обследована (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью) и направлена в ЗОКБ с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой холецистэктомии.

АНАМНЕ3 ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Больная родилась в семье рабочих, была вторым ребенком в семье. На момент рождения ребенка родители ее были практически здоровы. В период раннего детства развивалась согласно возрастных норм. В детстве от сверстников в развитии не отставала, в школе училась на оценки «хорошо» и «отлично», предпочитала гуманитарные дисциплины. После окончания школы в 1967 г. поступила в Запорожское медицинское училище, по окончании которого получила специальность медицинской сестры. С 1975 г. по специальности работала в поликлинике до выхода на пенсию с 2008 года. В 1976г. вышла замуж, имеет двух дочерей (со слов больной, было две беременности, закончившихся родами). Со слов больной, материально-бытовые условия жизни семьи удовлетворительные, заработок семьи отмечает как достаточный. Проживает в частном доме с мужем, площадью около 100 м2, помещение светлое, сухое, теплое, проветривается регулярно. Режим питания длительное время не соблюдала, указывает на частые переедания, соблюдать режим начала при появлении диспептических явлений и болей в правом подреберье. Одеждой по сезону обеспечена.

В прошлом часто болела ОРЗ, в детстве — корью, краснухой. Хирургических вмешательств, травм не было. Производственные вредности отрицает, вредных привычек не имеет (курение, употребление алкоголя). Туберкулез, вирусные гепатиты, сифилис, токсоплазмоз, психические, нервные, эндокринные заболевания у себя, по линиям отца и матери отрицает.

Аллергия на пенициллин, новокаин, анальгин.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Рост 168 см, вес 83 кг, конституция нормостеническая. Температура 36,5 °С

2. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, цианотичность не обнаруживается, пигментация умеренная. Сыпей, кровоизлияний, рубцов, пролежней, очагов депигментации нет, шелушение не отмечается. Волосы на голове светлые, блестящие, мягкие, умеренной длины. Оволосение по женскому типу. Ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек. Подкожная клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки в левом подреберье 2 см), распределена равномерно. Участков уплотнения, отеков нет. Тургор и эластичность удовлетворительные.

3. Костная система: при надавливании и поколачивании болезненности в костях не выявляется. Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей нет. Патологические искривления позвоночника не обнаруживаются. Череп мезенцефальной формы, верхняя и нижняя челюсти без выраженных особенностей, грудная клетка нормостеническая. Верхние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела, без искривлений и деформаций, кисти рук без выраженных особенностей. Нижние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела. Искривления нижних конечностей, плоскостопия нет, стопы без существенных особенностей.

4. Суставы: болезненности при ощупывании и движении, хруста нет, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Цвет кожи над суставами обычный, температура ее не изменена.

5. Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична в покое и при дыхательных движениях, поперечный размер незначительно преобладает над переднезадним, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), лопатки прилегают к грудной клетке. Окружность грудной клетки на вдохесм, на выдохе — 94 см, при среднем дыхании 97 см. Частота дыхательных движений — 19 в минуту, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно, тип дыхания грудобрюшной. При пальпации резистентность грудной клетки удовлетворительная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются.

При сравнительной перкуссии легких над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VІІ шейного позвонка.

Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка

Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких по среднеключичной, средней и задней подмышечной, лопаточной линиям справа и слева — 4 см. Ширина полей Кренига — справа 4 см, слева 5 см.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание удовлетворительной звучности. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.

6. Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.

При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:

  • Границы относительной сердечной тупости: правая — по правой грудинной линии, левая — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя — 3 межреберье.
  • Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по левой грудинной линии; левая — на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя — 4 ребро.

Ширина сосудистого пучка — 5 см.

При аускультации — сердечный ритм правильный, тоны сердца приглушены, с частотой 86/мин. Раздвоения и расщепления тонов нет, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы — шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный — не определяются.

Артерии: зябкость, онемение конечностей, «ползание мурашек», перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические нарушения не наблюдаются. Окраска кожи — бледно-розовая, бледность, цианотичность не обнаруживается, шелушение, пигментация, рубцы не определяются. Температура кожи обычная, участков гиперестезии и анестезии не выявляется. Атрофия мышц не наблюдается, рост волос сохранён, ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная.

При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы) без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частотой 86/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Стенотический шум над магистральными артериями отсутствует.

Вены: повышенная утомляемость нижних конечностей, чувство тяжести, напряжения, боли, судороги в икроножных мышцах не отмечается. Кожный зуд отсутствует. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, пигментация, шелушение, индурация, трофические язвы, отёки не обнаруживаются. Рисунок подкожных вен мало выражен, уплотнений и болезненности в их проекции нет.

АД на обеих верхних конечностях -130/90 мм рт.ст.

7. Система пищеварения

Аппетит сохранён, жажда отсутствует. После приёма жирной пищи наблюдается изжога, горечь во рту, тошнота. Рвоты не отмечает. Глотание свободное, боли при глотании нет. Отмечает умеренное вздутие живота после приёма жирной и жареной пищи, поносы, тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие после приёма жирной и жареной пищи.

Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Десны розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается, афты не выявляются. Зубы санированы.

Язык розово-красный, сухой, обложен у корня белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Зев бледно-розовый, влажный, чистый.

Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные.

Глотка бледно-розовой окраски, влажная, грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. Дурной запах изо рта отсутствует.

Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. Расширения подкожных вен передней стенки живота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, умеренно болезненного не урчащего цилиндра толщиной около 3 см; слепая кишка — в виде цилиндра толщиной около 4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки — в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Методом флюктуации и методом перкуссии жидкость в брюшной полости не определяется.

Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см.

Желудок: по данным метода «шум плеска», располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются.

Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные.

При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется.

Состояние ануса: трещин, зияний, выпадений прямой кишки нет, наружные геморроидальные узлы, кондиломы не наблюдаются.

8. Мочеполовая система

При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные.

Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, продолжительностью 4-5 дней. Климакс с 50 лет.

9. Нервная система

Сознание больной ясное, больная контактна, адекватна.

10. Настроение спокойное. Речь обычная, сон не нарушен.

11. Головные боли наблюдаются при повышении АД, непродолжительные, сопровождаются лёгким головокружением, исчезают после снижения АД. Менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига — отрицательные.

12. Слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации не наблюдаются.

13. Исследование функций черепно-мозговых нервов:

1 — на запахи реагирует адекватно, четко их дифференцирует, дизосмии нет.

2 — острота зрения и поля зрения в норме, цветовосприятие не страдает.

3,4,6 — прямая и содружественная реакция зрачков на свет нормальные, реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, объем движения глазных яблок удовлетворительный, косоглазия нет. Паралича и пареза мышц, поднимающих верхнее веко, справа и слева не обнаружено. Переднезадние оси глазных яблок симметричны, парез и паралич взора не отмечаются. Симптомы Грефе и «заходящего солнца» отрицательные.

5 — чувствительность кожи лица сохранена в полном объеме, активные движения нижней челюстью сохранены в полном объеме, конъюнктивальный и роговичный рефлексы обычные. Парезы или параличи, тризм жевательных мышц не обнаруживаются, сила их и тонус удовлетворительные и одинаковы справа и слева, при открытии рта и высовывании нижней челюсти вперед ее смещения от срединной линии не наблюдается. Вкусовая чувствительность с передних двух третей языка сохранена.

7 — со стороны мимической мускулатуры парезов и параличей, гиперкинезов нет. Рельеф кожи лица симметричен справа и слева.

8 — слух нормальной остроты (шепотная речь слышна правым и левым ухом с расстояния 7 м), нарушений координации движений и равновесия нет.

9,10 — проглатывание пищи обычное, дисфагии, асимметрии мягкого неба и язычка, дисфонии и афонии нет. Глоточный и небный рефлексы сохранены и симметричны справа и слева, вкусовое ощущение с задней трети языка сохранено справа и слева.

11 — гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет. Повороты головы и движения плеч в вертикальной плоскости, сближение лопаток выполняются свободно, в одинаковом объеме справа и слева.

12 — положение языка во рту и при высовывании по средней линии, дизартрии и анартрии нет. Атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний, тремора не отмечается, поверхность языка ровная, гладкая.

14. Обнаруживается норморефлексия при исследовании поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего, подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов, коленного, ахиллова) безусловных рефлексов. Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Жуковского и т.д.) не определяются.

15. Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет, координация движений удовлетворительная.

16. Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство — адекватные, гиперестезии и парестезий нет.

Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные, адиадохокинеза не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчив.

17. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек.

18. Глазные яблоки умеренно упругие, роговица прозрачна, косоглазие отсутствует. Экзофтальм, эндофтальм, нистагм отсутствует.

19. Слуховая раковина и наружный слуховой проход без видимых изменений. Зрение сохранено.

20. Щитовидная железа не пальпируется

21. Лимфатическая система: затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Среди подчелюстных пальпируется одиночный лимфоузел слева, овальной формы, размеры около 1,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову — 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы.

На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.

На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи).

На основании вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит».

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. КСР (исследование крови на сифилис)

4. Анализ кала на гельминты и простейшие

5. Рентгенологическое исследование органов грудной полости

8. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, креатинин, мочевина, протеинограмма, электролиты), исследование активности α-амилазы сыворотки крови

9. Анализ мочи на диастазу

10.У3И органов брюшной полости

12. Определение группы крови и резус-фактора

13.Анализ крови на сахар

14.Анализ крови на HBsAg

1. Общий анализ крови (05.03.2007):

Заключение: все показатели соответствуют норме

2. Общий анализ мочи (05.03.2007)

Кислая или слабокислая

Заключение: все показатели в пределах нормы

3. КСР (исследование крови на сифилис) от 06.03.2007

Реакция Вассермана отрицательная, микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (16.01.2007)

Заключение: легкие и сердце без патологии

5. Коагулограмма (12.03.2007)

Активное время рекальцификации плазмы

Заключение: все показатели в пределах нормы

6. Электрокардиография (12.03.2007)

Заключение: вольтаж сохранён, ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

7. Биохимический анализ крови (12.03.2007)

Заключение: все показатели соответствуют норме

8. Анализ крови на сахар (05.03.2007)

Заключение: глюкоза крови 4,71 ммоль/л, соответствует норме

9. Анализ крови на резус-принадлежность и резус-антитела (05.03.2007)

Заключение: А(ІІ), Rh- отр (-)

10. У3И органов брюшной полости (13.02.2007)

Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширенны, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

Заключение: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

11. Фиброгастродуоденоскопия (27.02.2007)

Заключение: хронический гастродуоденит.

В дифференциальной диагностике нуждаются такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерным правлением которого является образование язвенного дефекта на слизистой оболочке. Постоянным симптомом язвенной болезни 12-перстной кишки является боль в эпигастральной области, часто со смещением вправо в зону проекции луковицы 12-перстной кишки и желчного пузыря. Боль возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи (голодные боли), острая, нестерпимая, прекращается после приёма пищи. Частыми характерными признаками является изжога, отрыжка воздухом или кислым, избыточное слюноотделение, тошнота, рвота которая приносит облегчение. При поверхностной пальпации наблюдается гиперестезия на участке, который соответствует локализации язвы, глубокая пальпация вызывает боль и мышечное напряжение в эпигастральной области справа, положительный перкуторный симптом Менделя. При рентгенологическом исследовании наблюдается симптом ниши, конвергенция складок слизистой оболочки; при эндоскопическом исследовании определяют локализацию, форму размеры и глубину язвы. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, однако отрыжка, рвота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, симптом Менделя отрицательный. При проведении ФГДС язва 12-перстной кишки не обнаружена (ФГДС от 27.02.гастродуоденит), УЗИ ОБП от 13.02.в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом диагноз язвенная болезнь 12-перстной кишки у курируемой больной можно исключить.

Хронический панкреатит — заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительныи процесс, вызванный аутолизом ткани собственными ферментами. Характерными признаками заболевания является боль в эпигастральной области и левом подреберье, некоторые больные чувствуют боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, поясницу, надплечье или грудину. Также характерна рвота, которая никогда не приносит облегчения, рвотные массы содержат примесь желчи, тошнота, отрыжка, сухость во рту встречаются значительно реже, характерны тенезмы, обильные, водянистые, зловонные испражнения, содержащие остатки не переваренной пищи. При поверхностной пальпации наблюдается болезненность в эпигастральной области, в правом, иногда в левом подреберье, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. Из лабораторных данных характерен лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наблюдается повышение активности амилазы крови и мочи. При ультразвуковом исследовании увеличение размеров поджелудочной железы, утолщение стенок, наличие кист, фиброза. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, что возможно при хроническом панкреатите. Однако при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные. При проведении УЗИ ОБП от 13.02.в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; поджелудочная железа не изменена; в общем анализе крови все показатели соответствуют норме, в биохимическом анализе крови от 12.03.уровень амилазы 4 г/ч-л, что соответствует норме. Таким образом диагноз хронического панкреатита у курируемой больной можно исключить.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы основные симптомы связаны с проявлениями желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом наблюдается боль за грудиной или в эпигастральной области, чаще в лежащем положении, после приёма пищи или интенсивной физической нагрузке характерны изжога кислым, отрыжка воздухом, чувство распирания в эпигастральной области, симптом «завязывания шнурков» (при наклоне туловища, после приёма жидкой пищи, последнее частично выливается в рот; рвота, тошнота, дисфагия бывает редко. Рентгенологически наблюдается симптом « звона», сглаженный угол Гиса, отсутствие газового пузыря желудка. Несмотря на то, что курируемой больной не проводилось рентгенологическое исследование, а также наблюдаются диспептические явления (изжога, горечь во рту, тошнота, поносы), однако тупая ноющая боль локализуется в правом подреберье, при проведении ФГДС — признаки гастродуоденита, при УЗИ ОБП от 13.02.в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом, диагноз хронического панкреатита можно исключить.

В ходе дифференциальной диагностики были исключены такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.

На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Тоны сердца приглушены.

На основании данных исследования: УЗИ органов брюшной полости от 13.02.желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена, в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; ЭКГ от 12.03.электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

На основании проведенной дифференциальной диагностики — исключены язва 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит»; сопутствующий диагноз — Гипертоническая болезнь, ІІ ст.

ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит — обосновывается жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; диспептическими явлениями; анамнезом заболевания — болеет в течении 6 месяцев, данными объективного исследования — положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи); данными УЗИ ОБП — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В этиологии холецистита самыми важными факторами считаются: инфекция, дискоординация пассажа желчи и нарушение обмена веществ. Все эти факторы обуславливают образование конкрементов. При бактериологическом исследовании содержания желчного пузыря чаще всего высевают кишечную палочку, стафилококк, энтерококк, реже стрептококк и другие микроорганизмы. Холециститом значительно чаще болеют женщины, чему способствует малоподвижный образ жизни, «сидячая работа» и другие виды гиподинамии. Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина — обеих составных частей желчи. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Значительную роль играют генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи; большое значение имеет нарушение рационального питания — избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимости холестерина. Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни. Этому процессу способствует дисхолия, воспаление, застой желчи. Механизм образования желчных камней следующий:

  • Перенасыщение желчи холестерином
  • Активация процессов перекисного окисления липидов
  • Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок
  • Снижение или отсутствие липидного комплекса в желчи, обеспечивающий коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней
  • Под влиянием инициирующих факторов развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид
  • В комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ
  • Слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней

ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Общие принципы лечения — консервативное лечение применяется при лечении больных с некалькулёзным хроническим холециститом. Включает в себя:

  • Стол №5
  • Холеретики (Аллохол, Холензим)
  • Холекинетики (Сульфат магния)
  • Холеспазмолитики (Атропина сульфат, платифиллин)
  • Антибактериальные препараты (Эритромицин, Доксициклина гидрохлорид)
  • Для снятия болевого синдрома парентерально вводят спазмолитические препараты (Но-шпа 2мл 2% р-ра, Церукал 2мл, Папаверин 2мл 2% р-ра)

Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулёзного холецистита и хронический некалькулёзный холецистит с бактериальным инфицированием желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Оперативное вмешательство должно обеспечить удаление очага воспалительного процесса, в случае нарушения пассажа желчи — восстановление его.

Методы оперативного вмешательства:

  • Ретроградная холецистэктомия
  • Антеградная холецистэктомия
  • Лапароскопическая холецистэктомия

Лечение курируемой больной

Цефалоспорин 3-го поколения, обладает широким спектром действия, назначается с целью снятия воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных путях.

Rp: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N. 10 in аmр.

S: Cод. флак. развести в 2 мл ст. воды для инъекций, вводить в/м 2 р. в сутки, в течение 5 дней.

  • Лапароскопическая холецистэктомия — обосновывается тем, что у курируемой больной ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит, что является показанием для хирургического лечения.
  • Ненаркотический анальгетик

Применяется в послеоперационном периоде для снятия болевого синдрома

Rp: Sol. Ketorolaci 3% — 1 ml

D.t.d. N 10 in аmр.

S.: вводить в/м 1 мл 3 раз в день

  • Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 іn tab.

S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, перед операцией принимать 3 дня

Солевой раствор, для восполнения потери жидкости в послеоперационном периоде и интоксикации.

Rp: Sol. Ringer — Locke 500,0

S.: вводить в/в кап. 1 раз в день в течение 3 дней

  • Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 іn tab.

S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

  • Препарат низкомолекулярного гепарина

Оказывает угнетающие действие на образование фактора Ха, уменьшает образование тромбина, применяется для профилактики тромбоэмболий

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

S: вводить п/к по 0,2 мл 1 раз в день в 22-00

Для улучшения обменных процессов и общего состояния

Rp: Dr. “Undevitum” N. 50

D.S.: внутрь после еды по 1 драже 3 раза в день в течении 20 дней

М-холиноблокатор, снимает спазм гладкой мускулатуры

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml

S.: п/к 1 мл. перед оперативным вмешательством

Для релаксации мышц при хирургических вмешательствах

Rp: Arduani 0,004

S: содержимое флакона развести в 4 мл растворителя, вводить в/в во время оперативного вмешательства

Премедикация: имован 1 т. на ночь

Индукция: тиопентал натрия 400 мг

Интубация: эндотрахеальная трубка №8

Хирургическое обезболивание 0,005% фентанил 2,0

Нейровегетативная защита: закись азота

Под общей анестезией с ИВЛ в асептических условиях по американской методике в брюшную полость введены инструменты. При ревизии желчный пузырь 9*4 см, обычной окраски. Видимой патологии в брюшной полости не выявлено.Выделен пузырный проток. Клипирован дважды и пересечен. Пузырная артерия клипирована. Холецистэктомия от шейки. Гемостаз ложа. Произведена санация и дренирование подпеченочного пространства 1ПХВ дренажем. Контроль гемостаза — сухо. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости. Раны послойно ушиты. Резиновый выпускник. Йод, асептическая наклейка.

Препарат: желчный пузырь 9*4см,стенка утолщена, в просвете конкремент размером 1,5см,отправлен на ПГИ.

Оперировали: Головко Н.Б., Гайдаржи Е.И. Анестезйолог: Собакарь В.А.

Операционный гемогидробаланс: кровопотеря 200 мл, диурез 100 мл, восполнено раствором Рингера 1200 мл.

Жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы.

Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Селезёнка не пальпируется. Печень у края рёберной дуги.

Диурез достаточный. Стул 3 раза в сутки, обильный, водянистый, обычного цвета и запаха.

  • Стол №1
  • Режим щадящий, с ограничением физической активности
  • Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки
  • Церукал 0,01 – 1 т. 3 раза в день
  • Клексан 0,2 мл п/к в 22-00
  • Имован 1 т. на ночь

Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны, общую слабость.

Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы.

Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется.

Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, водянистый, обычного цвета и запаха.

  • Стол №1
  • Режим постельный
  • 9.10 ч. Атропина сульфат 0,1% — 1 мл п/к перед операцией
  • Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки
  • Церукал 0,01 – 1 т. 3 раза в день
  • Клексан 0,2 мл п/к в 22-00
  • Кеторолак 3% — 1 мл в/м, 3 раза
  • Раствор Рингера-Локка 500 мл в/в кап.

Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы.

Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется.

Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, оформленный, обычного цвета и запаха.

  • Стол №1
  • Режим постельный
  • Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки
  • Клексан 0,2 мл п/к в 22-00
  • Кеторолак 3% — 1 мл в/м, 3 раза
  • Смена асептической повязки

Больная, 1955 г.р., поступила в хирургическое отделение ОКБ 18.06.08 с диагнозом: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит», для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. При поступлении предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью. Из анамнеза: болеет 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлении в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования ( УЗИ органов брюшной полости от 14.05.в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. Объективно: живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные. Данные исследования: УЗИ ОБП от 12.02.012 — внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

15.03.12 произведена лапароскопическая холецистэктомия, в послеоперационном периоде получает: р-р Рингера-Локка 500,0 в/в кап 1 р.; Метоклопрамид 2,0 3 р. в д. в/м; Кетолонг 2,0 3 р в д. в/м. Послеоперационный период протекает без осложнений.

Прогноз в отношении жизни, восстановления здоровья благоприятный.

Общая трудоспособность курируемой больной будет полностью восстановлена. Учитывая пенсионный возраст больной, вопрос трудоустройства не рассматривается.

СОВЕТЫ ВРАЧА ПРИ ВЫПИСКЕ БОЛЬНОГО

Режим с ограничением физической активности

Продолжать приём витаминов — «Ундевит» по 1 драже 3 раза в день

Через 1 месяц посетить хирурга в поликлинике

Санаторно-курортное лечение в специализированном санатории

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННИЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Л.Я. Ковальчук, Ю.П. Спиженко. Госпитальтая хирургия. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – С..

2. М.Д. Машковский. Лекарственные средства: В 2 т. – М.: Новая волна, 2004. – Т.1,2.

3. Н.Н. Иоскевич. Практическое руководство по клинической хирургии. — Мн., 2001.

История болезни: Холецистит

Паспортная часть

Возраст 44 года

Место работы ОАО «ЯШЗ» , электротранспортный цех, лифтёр

жительства г. Ярославль, Ленинградский пр, д.62/4, кв.56

поступления 30.11.1998 года

направившего ЖКБ: Острый холецистит

Диагноз при ЖКБ: хронический холецистит, обострение

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный

Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит,

латентная форма, не рецидивирующий.

Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия

Вид обезболивания : ЭТН

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6о С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi

Счетает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5о С, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.

Anamnesis vitae

Корнукова Д.Г. родилась в 1954 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2о С.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения ( Status localis )

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени — границы печени:

верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

— жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,

постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,

повышение температуры тела до 37,6о С, тошноту, изжогу, потерю

аппетита, общую слабость и головную боль.

— anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0о С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

— данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

— ставлю предварительный диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный

Сопутствующее заболевание Нет.

Индивидуальный план обследования

I. Лабораторные методы исследования

1) Клинический анализ крови

2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу

3) Кровь на сахар

4) Кровь на остаточный азот, ПТИ

6) Кровь на печеночные пробы

7) Общий анализ мочи

8) Анализ мочи на белирубин, амилазу

9) Кровь на RW, ВИЧ

II. Инструментальные методы исследования

10) УЗИ органов брюшной полости

Результаты обследования

1) Общий анализ крови от 1.12.98

Эритроциты 4,4х1012 /л

Цветовой показатель 1,0

Лейкоциты 12,9х109 /л NB!

СОЭ 58 мм/час NB!

2) Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ – 92%

3) Биохимический анализ крови от 1.12.98

общий 11,1 мкмоль/л

прямой 1,0 мкмоль/л

непрямой 10,1 мкмоль

4) Кровь на RW от 3.12.98 – отрицательно.

5) Общий анализ мочи от 2.12.98

Удельный вес 1003

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости , в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

7) Электрокардиограмма от 2.12.98

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ – 0,18 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R

История болезни по хирургии — желчекаменная болезнь

Диагноз основного заболевания: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Хронический панкреатит.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: —

2. Возраст: 40 лет (дата рождения 26.07.69)

4. Профессия: врач-хирург

5. Место постоянного жительства: г. Москва

6. Дата поступления в стационар: 15 апреля 2010 г.

7. Дата курации: 19 апреля 2010 г.

Жалобы в настоящее время:

– умеренные боли в области постоперационных травм;

– температура к вечеру повышается до 37,5ºС.

III. История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2000 года, когда на УЗИ было выявлено наличие в желчном пузыре конкремента размером 10 мм. Заболевание протекало бессимптомно. Диету больной не соблюдал.

В 2007 году случился приступ печеночной колики. Больного госпитализировали в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», на УЗИ был выявлен конкремент размером 18 мм, вколоченный в шейку. В крови повышена альфа-амилаза. Больной от операции отказался, 2 недели проходил консервативное лечение в стационаре, получая антибиотики, спазмолитики и анальгетики. Начал соблюдать диету.

В 2010 году больной выезжал за границу, где нарушил соблюдение диеты, употреблял острую пищу и алкоголь, много находился на солнце. После возвращения в Россию в ночь на 8 апреля 2010 года у больного случился новый приступ острой боли в правом подреберье, которая снималась баралгином только на пару часов. Больной лечился самостоятельно (инфузионная терапия, антибиотики, спазмолитики) в течение недели.

15 апреля 2010 года обратился в приемное отделение ЦКБ №1 ОАО «РЖД» из-за усиления боли в правом подреберье, госпитализирован в с диагнозом острый холецистит.

IV. История жизни

Краткие биографические данные: родился 26 июля 1969 г. В развитии от сверстников не отставал. Получил высшее медицинское образование. Спортсмен, играл в баскетбол.

Трудовой анамнез: После окончания университета работает врачом-хирургом. Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает в г. Москве, в зонах экологических бедствий не был.

Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болел эпидемическим паротитом, ОРВИ. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем не чаще 1 раза в год. Перенес тонзилэктомию по поводу обострения хронического тонзиллита. Имеет хронический панкреатит. Повышенного давления не наблюдал. Максимальные зафиксированные значения систолического давления крови 130 мм рт. ст., диастолического – 80 мм рт. ст. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. В течение последних 6-12 месяцев проводились инъекции по поводу болей в правом подреберье.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Отец и мать живы, оба страдают желчнокаменной болезнью. Мать предрасположена к сахарному диабету вследствие повышенной массы тела. О братьях и сестрах пациент не упоминал. Психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма в семье нет. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Положение больного: пассивное.

Телосложение: гиперстенический конституциональный тип.

Температура тела: 36,9ºС.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Имеется 4 прокола на поверхности передней брюшной стенки от операции холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоз не отмечается.

Кожа влажная, тургор не снижен. Тип оволосения – мужской.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.

Зев: не гиперимирован, отёчности и налётов нет. Миндалины удалены.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Деформаций позвоночного столба не отмечается.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, продолжительность фазы вдоха и выдоха примерно одинаковая. Видимого затруднения дыхания нет.

Болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не ослаблено и не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 6 см.

Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиения, отеки не предъявляет.

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Относительная тупость сердца:

Правый край грудины

На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца

Левый край грудины

2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 60 уд/мин.

Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Второй тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 60 в мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/70 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: не проводилась вследствие проводившейся операции с доступом через переднюю брюшную стенку

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Границы печени по Курлову

Правая срединно-ключичная линия

На 1 см выше края рёберной дуги

Передняя срединная линия

Граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая рёберная дуга

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, не пальпируется.

Размеры печени по Курлову

Левая рёберная дуга

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры в данный момент нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет. В прошлом периодические боли в области проекции поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют.

Осмотр и пальпация:

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Речь внятная, чистая.

Отделение: Хирургическое (01.08) .

Номер истории болезни: 2919 .

Фамилия, имя отчество больного: — .

Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения .

Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря .

Дата поступления в отделение: 15.04.2010 Экстренность: экстренно .

Жалобы: На боли в правом подреберье. .

Анамнез заболевания: Желчнокаменная болезнь диагностирована около 10 лет назад, последний приступ три года назад. Настоящее обострение с 08.04.2010, лечился самостоятельно (инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики) с незначительным положительным эффектом. Сегодня боли усилились, в связи с чем обратился в приемное отделение клиники. Госпитализирован по витальным показаниям с диагнозом острый холецистит. .

Status localis: Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. .

Показания к операции: наличие у больного обострения хронического калькулезного холецистита с водянкой и флегмоной желчного пузыря является показанием для оперативного лечения – видеолапаро-холецистэктомии .

Предполагаемая операция: Холецистэктомия (лапароскопическая) .

Вид анестезии: эндотрахеальная .

Группа крови: A (II) вторая резус (+) положительная .

Предполагаемые осложнения: ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт, острая сердечная слабость, перфорация полого органа, интраоперационное кровотечение .

Особенность операции: опер: —. .

Степень операционного риска: III степень (значительная) .

Подпись врача-хирурга ________________________________—.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ

Я,___________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)

19___ года рождения, находясь на лечении в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», информирован(а) о состоянии моего здоровья и наличии у меня заболевания, требующего хирургического лечения, и с тем, что в связи с этим мне показано проведение оперативного вмешательства, так как другие методы лечения в данном случае недостаточно эффективны.

Мне планируется операция _________холецистэктомия (лапароскопическая)______

Мне лично лечащим врачом были разъяснены цель и характер операции, возможные отклонения от намеченного плана хирургического вмешательства в зависимости от операционной ситуации.

Я предупрежден(а) о возможных негативных ощущениях и осложнениях этой операции, включая: 1) повышенную кровоточивость; 2) тромбоз, эмболию (закупорку сосудов); 3) развитие инфекционно-воспалительных осложнений; 4) обострение сопутствующих заболеваний; 5) аллергические реакции; 6) колебания артериального давления; 7) возможность неблагоприятного жизненного прогноза.

Я поставлен(а) в известность, что оперирующим хирургом будет _____________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

и даю свое согласие.

Я информирован(а) лечащим врачом и оперирующим хирургом о степени риска связанного с объемом оперативного вмешательства, вплоть до смертельного исхода.

Я предупрежден(а) о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.

Мне объяснены возможные последствия отказа от предлагаемой мне операции.

Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, удовлетворен(а) ответами на все мои вопросы и даю добровольное согласие на операцию.

Подпись пациента_______________________________ Подпись лечащего врача_________________________

Подпись оперирующего хирурга__________________

Подпись зав. отделением__________________________

Возраст: 40 лет № И/Б: 2919

Дата осмотра: 16.04.2010

Пол: муж/жен Рост: 188 Масса: 100 Группа крови 0(I) Rh+

Предполагаемая операция (плановая, экстренная)

Данные из анамнеза: (подчеркнуть)

Аллергия: да нет

Гемотрансфузия: да нет

Общее обезболивание: да нет

Применение гормональных препаратов: да нет

Наличие съемных зубных протезов: да нет

Состояние шейного отдела позвоночника (изменения): да нет

Рубцовые изменения дыхательных путей: да нет

Верхние дыхательные пути (класс по Маллампати):

Хронические заболевания (какие) __хронический панкреатит_______________________

Длительный прием лекарственных препаратов (каких) ______нет___________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Сознание: ясное, спутанное, сопор, кома

Состояние кожных покровов: _________________________________________________

Периферические отеки: да нет

Дыхательная система: ЧД 16 в мин, аускультативно везикулярное .

Система кровообращения: АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 65 в мин

Данные лабораторного обследования___________________________________________

Заключение: Противопоказаний к проведению операции под общим, регионарным обезболиванием нет. Особенности________________________________________________

Предполагается ТВА с ИВЛ, ИА ИВЛ, эпидуральная, спинальная, проводниковая анестезия, с интубацией трахеи, с масочной вентиляцией, со спонтанным дыханием.

Степень операционного риска по ASA: E

Риск тромбоэмболических осложнений по C. Samama и M. Samama:

– высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

– умеренный (IB, IC, IIA, IIB)

Дополнительные назначения: фенозепам 1т. на ночь, релиум 10 мг в/м на ночь, седуксен 10 мг в/м на ночь, дормикум 5 мг в/м на ночь.

Эластическая компрессия нижних конечностей утром в день операции.

Премедикация в операционной.

Дата поступления в отделение

Мельников Геннадий Анатольевич, 40 лет

Адрес больного: Москва

Отделение: хирургическое отделение (01.08)

Диагноз до операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Диагноз после операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Наименование операции: А16.14.009.002 Холецистэктомия (лапароскопическая)

Время начала операции – 11:00, время конца операции – 12:30

Наложен пневмоперитонеум, введены троакары. Желчный пузырь значительно увеличен, стенки утолщены, брюшина гиперемирована. Других заболеваний в брюшной полости не обнаружено. Произведена пункция желчного пузыря, удалено 150 мл темно-бурой желчи. Посев. Ткани в области шейки инфильтрированы. Выделены элементы шейки желчного пузыря. Пузырный проток клиппирован дважды, пересечен. Пузырная артерия клиппирована, пересечена. Задняя пузырная артерия коагулирована. Пузырь выделен из ложа, последнее коагулировано. Достигнут полный гемостаз. Подпеченочное пространство санировано. Дренаж к ложу пузыря. Пузырь извлечен. Газ и троакары удалены. Раны ушиты наглухо.

Описание удаленного органа:

Стенки резко утолщены. В просвете единичный конкремент 2*3см.

Дата подписания: 16.04.:50

Дневники динамического наблюдения

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,8

Произведена перевязка операционных ран:

раны без признаков нагноения, гиперемия кожи вокруг ран, швы лежат хорошо, через дренаж выделилось 50мл сукровичного отделяемого.

Произедена обработка KMnO4, наложена спиртовая повязка, бандаж.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики, НПВС, обезболевающее, 20%р-р глюкозы.

Питание – послеоперационный стол.

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,2

Произведена перевязка операционных ран:

раны без признаков нагноения, гиперемии кожи вокруг ран нет, швы лежат хорошо, дренаж удален.

Произедена обработка KMnO4, наложена спиртовая повязка, бандаж.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики.

Питание – стол №5.

Кафедра хирургии

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Зав.каф.: д.м.н., профессор

Преподаватель: доцент кафедры

Академическая история болезни

Куратор: студентка 6 курса

Пенза 2008 Паспортные данные

Имя, фамилия, отчество больного: ______

Возраст: Родилась ____

Место жительства: Пензенская область

Группа крови: А (II), Rh +

Дата и час поступления: 5.09.08.,

Кем направлен больной: станцией скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: острый холецистит

Предварительный диагноз: острый холецистит

Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит

Осложнения: эмпиема желчного пузыря

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, ожирение I степени

Дата, время и название выполненной операции: 6.09.08, 920 – 1010, лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости

Дата начала курации: 10.09.2008.

Дата выписки: 16.09.2008.

Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость.

История настоящего заболевания

Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Была вызвана скорая помощь. От предложенной госпитализации больная отказалась. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,90С до 37,30С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота. Была вызвана скорая помощь, и пациентка была госпитализирована в ПОКБ им.Н.Н. Бурденко во второе хирургическое отделение.

История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась____ в 1953 г., в с. Ива, Нижнеломовского района. Была единственным ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. На данный момент является частным предпринимателем. Замужем. Имеет двоих взрослых детей (сына 30 лет и дочь 25 лет).

Бытовой анамнез: живет в трехкомнатной квартире с мужем. Условия для проживания хорошие. Зоны экологических бедствий не посещала. Питается регулярно, разнообразно.

Вредные привычки: Не курит и никогда не курила. Алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания и травмы: Редко болела ОРЗ. ВИЧ, венерические болезни, туберкулез, вирусные гепатиты у себя и ближайших родственников отрицает. Серьезных травм не было. Операций не было. Страдает ожирением 1 степени и сахарным диабетом второго типа на протяжении 3 лет. Постоянно принимает диабетон.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Кровь никогда не переливалась.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет. Менструации были с 13 лет, регулярные, умеренные. В анамнезе пять беременностей: двое родов и три аборта.

Аллергологический анамнез: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов не отмечает.

Наследственность: не отягощена.

Объективное исследование больного

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Вес 77 кг. Рост 160 см (масса тела на 28 % выше нормы — у больной ожирение 1 степени). Температура тела нормальная. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. ЧСС 84 в минуту. АД 130 и 80 мм рт ст. ЧДД 22 в минуту.

Лицо больной бледное. Кожный покров чистый, влажный, розового оттенка. Тургор кожи снижен. На животе и ногах имеются растяжки. Оволосение по женскому типу. Слизистые чистые, розового цвета. Ногти розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка сильно выражена.

У больной пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Узлы мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны с окружающей тканью, кожа над лимфоузлами не изменена. Миндалины не изменены, без налёта.

Степень развития мыщц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижены, болезненность и уплотнения при пальпации не обнаруживается.

Кости правильной формы, без деформации, болезненность при пальпации и перкуссии не выявляется.

Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, температура кожи над суставами соответствует температуре тела, активные и пассивные движения в полном объеме.

Грудная клетка гиперстенического типа. Эпигастральный угол тупой. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки сужены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При визуальном осмотре область яремных вен не изменена. Над- и подключичные ямки симметричные. При спокойном дыхании грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, частое, частота дыхательных движений 22 в минуту.

При последовательной пальпации: надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, ребер, межреберных промежутков передней и боковых поверхностей грудной клетки, а так же над-, меж- и подлопаточных областей болезненности не выявлено, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочной ткани отмечается ясный легочный перкуторный звук. При топографической перкуссии : высота стояния верхушек легких справа и слева на 3,5 см от верхнего края ключицы спереди, на уровне С 6-7 сзади. Ширина полей Кренига с обеих сторон 7,5 см.

Нижняя граница правого легкого: по окологрудинной линии — 6 межреберье, по срединно-ключичной линии — 6 ребро, по передней подмышечной — 7 ребро, по средней подмышечной линии — 8 ребро, по задней подмышечной линии — 9 ребро, по лопаточной линии — 10 ребро, по остистому отростку 11 грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого: по передней подмышечной линии — 7 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по задней подмышечной линии – 9 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро, по остистому отростку 11 грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Источник:

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *