История болезни хронический панкреатит хронический холецистит

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО.

Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук проф. Демко И.В.

Преподаватель: кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней Путинцева И.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного, возраст: Иванов Иван Иванович, 53 года

Диагноз клинический: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита легкой степени тяжести.

Куратор: студент ХХХ группы

лечебного факультета Петров П.П.

Дата курации: 01.09.2015г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. больного: Иванов Иван Иванович

2. Возраст: 53 года

3. Пол: мужской

4. Адрес постоянного места жительства:

5. Место работы, профессия: ООО

7. Дата поступления в стационар: 31.08.15

8. Продолжительность курации с 03.10.13 по

9. Диагноз клинический: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита легкой степени тяжести.

АНАМНЕЗ ВТЭ

Работает. Больничный лист с 31.08.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На постоянные ноющие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, без четкой связи с приемом пищи, тошноту, слабость, отрыжку воздухом, снижение аппетита.

ANAMNESIS MORBI

Подобные симптомы появились впервые, до этого жалоб со стороны ЖКТ не предъявлял. В сентябре 2014 года был госпитализирован в Х.О. ККБ №1, по поводу паховой грыжи справа. Было проведено УЗИ, обнаружены диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Лечения не получал. Данное обострение началось 10 дней назад, когда появились жалобы на постоянные ноющие боли опоясывающего характера, а так же тошнота. Данное обострение ни с чем не связывает. Самостоятельно принимал спазмолитики (дротаверин), ферментные препараты, без положительного эффекта. Но 10 день был госпитализирован для обследования, уточнения диагноза, коррекции терапии.

ANAMNESIS VITAE

Родился 2.01.1962 в г. Красноярске. Материально — бытовые условия в детском возрасте и на данный момент считает удовлетворительными. Начал обучение в школе в 7 лет. На данный момент работает, работа сидячая. На данный момент проживает в благоустроенной квартире. Питается регулярно 3 раза в день. На свежем воздухе бывает редко. Из перенесённых заболеваний отмечает псориаз, гипертоническую болезнь 1 ст. В 2014 году операция грыжесечение. Гемотрансфузии отрицает. Сахарный диабет, туберкулез, бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка и дпк, гепатиты, заболевания почек отрицает. Венерические заболевания, ВИЧ инфекцию отрицает. Онкологические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Злоупотребление алкоголем отрицает. Курение отрицает. Использование наркотических веществ отрицает. Аллергологический анамнез, со слов больного не отягощён.

STATUS PRAESENS

Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Нормостеническое телосложение. Удовлетворительное питание.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей отсутствует. Тургор кожи сохранен. Ногтевые пластинки пальцев кистей без патологических изменений, бледно-розового цвета.

Мышечная система. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность отсутствует. Мышечный тонус сохранен. Мышечная система верхних и нижних конечностей достаточна.

Костная система.При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей и таза утолщений и деформаций не отмечается. Болезненность при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси не возникает. Конечности одинаковой длины.

Суставная система. Все группы суставов безболезненны, деформаций нет. Объём движений сохранён.

Лимфатическая система. При осмотре подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не визуализируются и не пальпируются.

Дыхательная система.

Грудная клетка правильной формы, без деформаций. Обе половины участвуют в акте дыхания. Левая и правая половины грудной клетки симметричны, выбуханий и западаний нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Ритм дыхания правильный, ЧДД 20 в минуту.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки отмечается ясный легочный звук. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Сердечно — сосудистая система. При осмотре области сердца деформаций не выявлено. Верхушечный толчок не визуализируется. Сердечный толчок визуально не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий не визуализируется. Не отмечается набухание шейных вен. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по средне-ключичной линии, разлитой, низкий, не усиленный. Пульсация в эпигастральной области отсутствует.

Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Пульсация сонных, подключичных, плечевых, правых и левых бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий,правых и левых дорсальных артерий стопы сохранена. При пальпации стенки сосудов мягкие, эластичные.

Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях и составляет 70 ударов в минуту, ритмичный.

Артериальное давление на левой верхней конечности составляет –130/80 мм.рт.ст., на правой верхней конечности –130/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Аппетит снижен. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает регулярно, днем. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, чистая. Язык обычной величины, расположен по средней линии, умеренно обложен белым налётом.

При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. При глубокой пальпации живота защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомов аппендицита нет.

Печень и желчный пузырь: желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластичной консистенции.

Размеры печени по Курлову:

По правойокологрудинной линии-10см;

По правой среднеключичной линии – 9 см;

По левой реберной дуге – 8 см.

Поджелудочная железа: при пальпации отмечается болезненность в области головки(треугольнике Шоффара, точке Дежардена), а так же тела(в зоне Губергрица-Скульского) поджелудочной железы.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Отёков нет.

Нерво-психический статус.

Больной ориентирован, доступен контакту. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений чувствительности нет. Головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний мышц нет. Острота зрения и слуха сохранена. Обоняние не нарушено. Нарушений походки нет.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

На основании жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра, можно выделить следующие синдромы:

1. Ведущим синдромом является: Болевой синдром.

Больной жалуется на практически постоянные тупые, ноющие опоясывающие боли в верхних отделах живота. Их возникновение не имеет чёткой связи с приёмом пищи. При пальпации эпигастральной области выявляется болезненность. Так же при пальпации определяется болезненность в треугольнике Шоффара, точке Дежардена и зоне Губергрица-Скульского.

2. Синдром диспепсии: Характеризуется вздутием живота, метеоризмом, отрыжкой воздухом. Отмечается тошнота.

3. Астено-вегетативный синдром

Больной жалуется на слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. Отмечает снижение аппетита.

На основании выделенных синдромов можно выставить диагноз: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита легкой степени тяжести.

ЛАБОРАТОРНЫЕ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Общий анализ крови: эритроциты 3,9*1012/л; лейкоциты 6,3*109/л; гемоглобин 144г/л; гематокрит 45,7% ; средний объем эритроцитов 89,1фл; средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 130 г/л; тромбоциты 178*109/л; нейтрофилы 66,0%; лимфоциты 17,0%; моноциты 14,9%; эозинофилы 1,6%; базофилы 0,5%.

2.Биохимический анализ крови: общий белок 65,7г/л; мочевина 6,7 ммоль/л;; креатинин 116 мкмоль/л; глюкоза 5,3ммоль/л; АСТ 18,6 Ед/л; АЛТ 15,0 Ед/л; билирубин общий 12,1 мкмоль/л; билирубин прямой 3,3 мкмоль/л; билирубин непрямой 8,7 мкмоль/л; холестерин общий 4,78 ммоль/л; амилаза 71 ед/л; щелочная фосфотаза 53 ед/л; калий 4,35 ммоль/л; натрий 138 ммоль/л;

3. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачная, реакция pH 6, белок – не обнаружено. Эпителий плоский – единичный; лейкоциты единичные в поле зрения; удельный вес — 1022.

4. ЭКГ: Изменений в работе сердца не выявлено. Ритм синусовый, ЧСС: 70 уд.в мин.

5. УЗИ внутренних органов: Очаговые образования в печени(по эхокартине кисты, гемангиомы). Диффузные изменения в поджелудочной железе.

6. ФГС: Антральный гастрит.

7.Анализ кала на я/г, скрытую кровь— отрицательно.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, без четкой связи с приемом пищи, тошноту, слабость, отрыжку воздухом, снижение аппетита, выделенных синдромов и лабораторных, инструментальных данных(Диффузные изменения в поджелудочной железе), можно выставить диагноз: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита легкой степени тяжести.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

Проводят с холециститом, дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (особенно при подозрении на прободение), кишечной непроходимостью, обусловленной злокачественной опухолью, аневризмой брюшной части аорты, раком головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, особенно при наличии механической желтухи, инфарктом миокарда.

При дифференциации с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей большое значение имеют анамнестические данные. При холецистите, желчекаменной болезни, дискинезии желчных путей боль обычно локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку и правое плечо, тогда как при хроническом панкреатите боль отмечается в надчревной области или левом подреберье и носит опоясывающий характер.

Диагностическое значение имеют результаты УЗИ: при панкреатите наблюдаются диффузные изменения тканей поджелудочной железы, а при заболеваниях желчного пузыря именно в нем обнаруживают различные патологии. Чаще это наличие камней в желчном пузыре, общем желчном протоке, неправильное функционирование желчного пузыря и изменения (воспалительные и анатомические) в желчных путях. Возможно сочетанное поражение поджелудочной железы и желчных путей.

Язвенная болезнь отличается в первую очередь связью между приемом пищи и возникновением болей, сезонностью обострений, наличием рвоты, приносящей облегчение, отсутствием поноса. При язвенной болезни определяют наличие скрытой крови при исследовании кала. Следует помнить о возможности прободения язвы в поджелудочную железу. В этом случае характер боли меняется: она становится более интенсивной и стойкой с иррадиацией в спину и поясницу.

Для определения причины боли при явлениях кишечной непроходимости, обусловленной злокачественным новообразованием, необходимо провести рентгенологическое исследование кишок с бариевой смесью или эндоскопическое исследование через переднюю брюшную стенку (если позволяют технические возможности медучреждения).

Хронический гастрит отличается от панкреатита свойственными ему диффузным и нерезким болевым синдромом в надчревье, чувством тяжести, диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой), неприятным вкусом во рту, нарушением желудочной секреции и наличием в желудочном соке большого количества слизи. Для диагностики, кроме рентгенологического исследования, проводят фиброгастроскопию (ФГС) с одновременным взятием биопсии (небольшого кусочка слизистой оболочки). Следует помнить о возможности сочетанного течения хронического панкреатита и хронического гастрита.

Болезни тонкой кишки, в частности энтерит, очень трудно отграничить от хронического безболевого панкреатита, так как они характеризуются упорным поносом, истощением, вторичным гиповитаминозом. Специфический анамнез, чувствительность, реже выраженная болезненность в околопупочной области при пальпации, урчание свидетельствуют о наличии энтерита. Из дополнительных проводят рентгенологическое исследование и ректороманоскопию.

Рак поджелудочной железы очень трудно отграничить от хронического панкреатита. Если УЗИ не дало результатов в плане дифферециации заболеваний, то проводят пробную эндоскопическую лапаротомию (рассечение передней брюшной стенки в щадящем режиме и осмотр через эндоскоп железы) с взятием биопсии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1.Стол № 5 2.Режим стационарный. 3.Развернутый анализ крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, Hb, СОЭ, СРБ, МНО)

4. Биохимический анализ крови (сахар, билирубин, холестерин, липидный спектр, триглицериды, калий, натрий, АЛТ, АСТ, мочевина, мочевая кислота, креатинин, амилаза, липаза).

5. Анализ мочи общий, на диастазу.

6.Кал на копрологию, я/г, скрытую кровь.

7. ФГС.

8. УЗИ брюшной полости.

9.Дуоденальное зондирование. 10.ЭКГ.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Стол №5.

2. Режим стационарный.

3.Блокаторы протоновой помпы.

4. Ферменты. 5.Спазмолитики.

6. Инфузионная терапия.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дата: 01.09.2015

Отмечаются боли в эпигастральной области, возле пупка, тошнота, снижение аппетита. Кожные покровы, склеры обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, проводиться по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД- 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

ЧСС=66 уд/мин. АД=130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно покрыт белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах живота и возле пупка. Стул в норме, диурез достаточный.

Дата 02.09.2015

Жалуется на боли в эпигастральной области, возле пупка, тошнота, снижение аппетита. Кожные покровы, склеры обычной окраски, нормальной влажности. Дыхание везикулярное, проводиться по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД- 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

ЧСС=70 уд/мин. АД=130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно покрыт белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах живота и возле пупка. Стул в норме, диурез достаточный. Состояние без существенной динамики. В анализах крови без особенностей. Проведено д. зондирование – в работе.

Дата: 03.09.2015

Сохраняются умеренные боли в эпигастральной области, возле пупка, снижение аппетита. Кожные покровы, склеры обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, проводиться по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД- 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

ЧСС=72 уд/мин. АД=120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах живота и возле пупка. Стул в норме, диурез достаточный. Самочуствие с положительной динамикой. При дуоденальном зондировании паразитов не выявлено. По УЗИ диффузные изменения в поджелудочной железе.

Дата: 04.09.2015

Умеренные боли в эпигастральной области, возле пупка, снижение аппетита. Кожные покровы, склеры чистые, обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, проводиться по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД- 23 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

ЧСС=68 уд/мин. АД=135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в верхних отделах живота и возле пупка. Стул в норме, диурез достаточный. Отмечается положительная динамика, прошла тошнота, боли уменьшаются.

Дата: 05.09.2015

Слабые боли в эпигастральной области, возле пупка. Кожные покровы, склеры чистые, обычной окраски, нормальной влажности. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, проводиться по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД- 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

ЧСС=70 уд/мин. АД=120/75 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в верхних отделах живота и возле пупка. Стул в норме, диурез достаточный. Состояние с положительной динамикой, болевой синдром купируется, восстановился аппетит.

Назначения:

1. Стол №5.

2. Режим стационарный.

3.Блокаторы протоновой помпы: Rp: Caps.Omeprazoli 0,02 DSПо 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером. 4. Ферменты: Rp:Dr. Pancreatini DSПо 2 др. 3 раза в день перед едой 4.Смазмолитики: Rp: Sol. Drotaverini 4ml DSВнутривенно капельно, разведя на 250 мл 0.9% NaCl 5.Развернутый анализ крови

6. Биохимический анализ крови (сахар, билирубин, холестерин, липидный спектр, триглицериды, калий, натрий, АЛТ, АСТ, мочевина, мочевая кислота, креатинин, амилаза, ЩФ).

7. Общий анализ мочи.

8.Кал на копрологию, я/г, скрытую кровь.

9. Дуоденальное зондирование

Дата 02.09.2015

1. Стол №5.

2. Режим стационарный.

3.Блокаторы протоновой помпы: Rp: Caps.Omeprazoli 0,02 DS По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером. 4. Ферменты: Rp:Dr. Pancreatini DS По 2 др. 3 раза в день перед едой 4.Смазмолитики: Rp: Sol. Drotaverini 4ml DS Внутривенно капельно, разведя на 250 мл 0.9% NaCl 5. ФГС

6. УЗИ брюшной полости

Дата: 03.09.2015

1. Стол №5.

2. Режим стационарный.

3.Блокаторы протоновой помпы: Rp: Caps.Omeprazoli 0,02 DS По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером. 4. Ферменты: Rp:Dr. Pancreatini DS По 2 др. 3 раза в день перед едой 4.Смазмолитики: Rp: Sol. Drotaverini 4ml DSВнутривенно капельно, разведя на 250 мл 0.9% NaCl

Дата: 04.09.2015

1. Стол №5.

2. Режим стационарный.

3.Блокаторы протоновой помпы: Rp: Caps.Omeprazoli 0,02 DS По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером. 4. Ферменты: Rp:Dr. Pancreatini DS По 2 др. 3 раза в день перед едой 4.Смазмолитики: Rp: Sol. Drotaverini 4ml DS Внутривенно капельно, разведя на 250 мл 0.9% NaCl

Дата: 05.09.2015

1. Стол №5.

2. Режим стационарный.

3.Блокаторы протоновой помпы: Rp: Caps.Omeprazoli 0,02 DS По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером. 4. Ферменты: Rp:Dr. Pancreatini DS По 2 др. 3 раза в день перед едой 4.Смазмолитики: Rp: Sol. Drotaverini 4ml DS Внутривенно капельно, разведя на 250 мл 0.9% NaCl

ЭПИКРИЗ

Больной Иванов Иван Иванович 53 лет, 1962 года рождения поступивший 31.08.15 в гастроэнтерологическое отделение ККБ с диагнозом обострение хронического рецидивирующего панкреатита легкой степени тяжести.

Считает себя больным в течении 10 дней, с 21.08.15, когда впервые появились симптомы данного заболевания. Появились тупые боли опоясывающего характера, в верхней половине живота, тошнота, снижение аппетита. Самостоятельно принимал спазмолитики, ферментные препараты, без положительного эффекта. На 10 день болезни был госпитализирован, для уточнения диагноза и корректировки терапии. При поступлении был выставлен диагноз: обострение хронического панкреатита.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, без четкой связи с приемом пищи, тошноту, слабость, отрыжку воздухом, снижение аппетита. Были назначены лабораторные и инструментальные исследования, в ходе которых были получены следующие данные: Развёрнутый анализ крови – без особенностей; биохимический анализ крови — амилаза 71 ед/л; щелочная фосфотаза 53 ед/л(норма); УЗИ брюшной полости — очаговые образования в печени(по эхокартине кисты, гемангиомы). Диффузные изменения в поджелудочной железе; ФГС – антральный гастрит; общий анализ мочи – без особенностей; дуоденальное зондирование – паразиты не обнаружены. На основании жалоб, данных анамнеза, осмотра больного, а так же лабораторных и инструментальных исследований, был выставлен диагноз: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита легкой степени тяжести.

Больной получает лечение: стол №5, режим стационарный, ИПП – омепразол по 1 капсуле 2 раза в день, спазмолитик – дротаверин в 250 мл 0.9% физ. раствора, ферментный препарат – панкреатин 25ед по 2 таблетки 3 раза в день.

На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. Уменьшились боли в эпигастральной области, прошла тошнота, восстановился аппетит. Рекомендовано продолжать лечение.

Рекоммендации: после выписки придерживаться диеты, т.е. избегать употребление жирной, жареной, острой, копчёной, маринованной пищи. Воздержаться от употребления кофе, какао, алкогольных напитков. Продолжить приём панкреатина, по 1 драже 3 раза в день. Наблюдение у участкового терапевта, гастроэнтеролога не реже 2х раз в год.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Хорошее и крепкое здоровье – это основа счастливой, долгой и полноценной жизни. К сожалению, многие задумываться о здоровье начинают тогда, когда есть уже какие-то проблемы. Одна из этих проблем – панкреатит, который характеризуется болевыми ощущениями в области кишечника и желудка. Необходимо соблюдать особую диету. Диета – это один из важных пунктов в борьбе с данным заболеванием. Что можно есть при панкреатите? Прежде всего, необходимо отказаться от спиртного, а также жаренной и жирной пищи. А также от острых специй и приправ. Самая здоровая пища – это простая пища. Необходимо есть только запеченную, отварную и приготовленную на пару пищу. Можно кушать блюда из нежирных сортов мяса, таких как курица, индейка, кролик, говядина и телятина. Мясо должно быть без кожицы. Можно кушать нежирную приготовленную на пару рыбу. Это может быть лещ, треска, судак или щука. Из молочных продуктов отдавайте предпочтение свежему некислому творогу, неострому сыру и кефиру. Ешьте каши, такие как овсянка, гречневая, рисовая и манная. Для того чтобы как-то разнообразить свою пищу, можно делать всевозможные запеканки. Также можно кушать макароны, вермишель и лапшу. Супы необходимо варить только на овощном бульоне. Овощей необходимо есть как можно больше. Овощи можно отварить, затем протереть и запечь их в духовке. Отказываться от растительного и сливочного масла не стоит, их можно добавлять в готовые блюда. Единственное, что в день можно употреблять не больше двадцати грамм масла. Также не стоит отказываться и от свежих спелых фруктов и ягод. Из напитков можно пить чай, сок, всевозможные компоты и кисели. При панкреатите нельзя употреблять: спиртные напитки, кофе, газированную воду и какао. Сдобное тесто и свежий хлеб. Рассольник, борщ и щи. А также рыбные, молочные и грибные супы. Так же следует отказаться от употребления в пищу консерв, икры, почек и печени. Виноградный сок, вареные яйца, конфеты, шоколад и мороженое запрещены. Кушать необходимо часто, но понемногу. Такая диета поможет поджелудочной железе быстрее справиться с этим недугом и обеспечит хорошее самочувствие.

история болезни хронический панкреатит хронический холецистит

Заболевания панкреатит и холецистит в современном мире обладают высоким рейтингом популярности, зачастую сопровождая друг друга, возникают в основном на фоне нарушенного рациона питания, обусловленного частыми перееданиями, употреблением жирных и жареных блюд, алкоголесодержащей продукции, фаст-фудов, а также копченостей и острых продуктов. Поскольку эти патологии могут возникать одновременно, то и терапевтическое лечение должно быть направлено на устранение сразу двух заболеваний. В данном обзоре разберемся подробнее, что вызывает развитие этих болезней, что у них общего и чем они отличаются, а также рассмотрим основные методы диагностики, симптомы и лечение хронического холецистита и панкреатита.

Причины возникновения и симптомы холецистита и панкреатита

Развитие панкреатита у взрослых людей, чаще всего возникает на фоне прогрессирующей стадии желчекаменных патологий, или при чрезмерном употреблении алкоголесодержащей продукции, что в большей степени характерно для зрелых мужчин, старше 40-45 лет. А также панкреатическое поражение паренхиматозной железы может образоваться на фоне следующих болезней:

  • при развитии гастрита:
  • на фоне прогрессирующей стадии холецистита либо колита;
  • при дуодените;
  • при гепатите;
  • также развитию данной патологии может предшествовать сахарный диабет.

Панкреатит, развивающийся на фоне желчекаменной патологии, зачастую носит название билиарнозависимого либо билиарного поражения железы. При образовании кальцинатов и выпадении их в осадок в виде камней, панкреатит приобретает калькулезную стадию развития, вылечить которую можно лишь посредством проведения хирургического вмешательства.

Холецистит является воспалительным заболеванием, характеризующимся развитие дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

история болезни хронический панкреатит хронический холецистит

Развитию холецистита также предшествует прогрессирующая стадия желчекаменного заболевания, в ходе развития которого происходит закупорка желчевыводящих протоков и преграждение нормального оттока желчи, что и способствует развитию воспалительного процесса. Осложнение данной патологии может привести к переходу хронического заболевания в калькулезную форму либо к развитию гепатоза печени.

Более того, развитие воспалительного процесса в полости желчного пузыря и паренхиматозной железы может возникать на фоне одних и тех же провоцирующих факторов, среди которых выделяются:

  • нарушение общей работоспособности органов эндокринной системы организма;
  • возникновение сбоев и нарушений на гормональном уровне;
  • наследственная предрасположенность;
  • неправильный рацион питания, обогащенный продуктами с высоким содержанием жиров, острых специй, копченостей, соли и сладости;
  • пассивный образ жизнедеятельности в сопровождении с сидячей работой;
  • чрезмерный уровень потребления алкоголесодержащих напитков и развитие алкоголизма;
  • интоксикация организма на фоне отравления.

У женщин в некоторых ситуациях нарушение функциональности поджелудочной и желчного может наблюдаться в период, когда под ее сердцем только начинает развиваться ребёнок, то есть при беременности. А также как следствие перенесенной тяжелой формы патологии, обладающей инфекционным характером течения.

В ряде случаев, развитие острой формы панкреатического поражения поджелудочной железы начинает развиваться на фоне имеющегося холецистита. Причина такого явления заключается в том, что происходит заброс желчи в полость поджелудочной железы, в ходе чего нарушаются процессы кровообращения, развивается отечность железы, а при отягощении может развиться инсульт паренхиматозной железы.

Обе патологии проявляются острыми сильными болезненными ощущениями в зоне эпигастрия, при возникновении которых не стоит откладывать посещение врача.

При внезапном возникновении кинжальных болей в зоне живота необходимо в срочном порядке вызывать бригаду скорой помощи и ни в коем случае не предпринимать никакие меры по самолечению возникшей патологии. Это обусловлено тем, что такая симптоматика может быть свидетельством осложнения сразу двух патологий в виде образования флегмоны, некротического поражения поджелудочной железы либо разрыв стенок в желчном пузыре. При несвоевременном лечении данных заболеваний вероятность бурного развития перитонита в разы увеличивается, что в последствие может закончиться летальным исходом.

Что общего у этих заболеваний и как их различить

Проявляющиеся симптомы и методы лечения холецистита и панкреатита обладают множеством сходств, поэтому поставить верный диагноз может только лечащий врач. Общая симптоматика, проявляющаяся при обеих патологиях, заключается в проявлении:

  • чувство тошноты и рвота;
  • резкие болезненные проявления;
  • повышение температуры тела;
  • повышенный уровень потоотделения.

Человек без медицинского образования вряд ли сможет правильно оценить всю серьезность возникшей ситуации и правильно определить разновидность патологии. Только врачи гастроэнтерологического профиля обладают знаниями и умением различать развитие столь похожих по клиническим проявлениям патологий.

Основная разница данных заболеваний заключаются в том, что развитие панкреатической патологии, имеющей код по мкб 10 К86.0, болезненность проявляется в большей степени с левой стороны, а при развитии холецистита болит справа.

Еще одним характерным признаком отличия данных заболеваний является состояние полости рта. При развитии панкреатического поражения поджелудочной, пациенты отмечают появление сухости во рту, а при развитии воспаления в полости желчного пузыря у больного появляется привкус горечи во рту.

Симптоматика заболеваний

Как уже было выше сказано, основным симптоматическим проявлением данных патологий являются приступы боли в области живота, с возможной иррадиацией в зону спины и подлопаточную область.

Среди сопутствующих проявлений могут отмечаться:

  • развитие газообразования;
  • нарушение стула с появлением запора либо поноса;
  • появление отрыжки после еды;
  • тошнота и рвота;
  • подъем температуры.

история болезни хронический панкреатит хронический холецистит

Но, учитывая тот факт, что возникновение панкреатита в большинстве случаев происходит на фоне имеющейся желчекаменной болезни, то стоит рассмотреть отдельно симптоматические признаки обоих заболеваний.

Панкреатит

История болезни данной разновидности патологического процесса в организме сопровождается следующей клиникой:

  • появление острых опоясывающих болезненных ощущений с левой стороны подреберья;
  • образование чувства тошноты с последующей интенсивной рвотой, не приносящей чувства облегченности;
  • развитие приступов тахикардии;
  • каловые массы с наличием остатков непереваренных пищевых компонентов;
  • вздутый живот;
  • нарушение АД;
  • образование постоянной сухости в полости рта;
  • повышенная температура тела до субфебрильных границ;
  • бледность кожных покровов;
  • газообразование, понос, или запор.

Холецистит

Развитие симптоматических признаков данной разновидности жкб сопровождается следующими проявлениями:

  • появление кратковременных резких болевых ощущений в зоне подреберья с правой стороны с чувством постоянной тяжести в этой же зоне;
  • повышенная температура тела;
  • появление привкуса горечи в ротовой полости;
  • отхождение рвотных масс, включающих в свой состав примеси желчи;
  • вздутие полости живота;
  • образование постоянных запоров либо поноса;
  • развитие пищевых аллергических реакций;
  • потеря, или снижение аппетита.

Диагностика и постановка диагноза

Совместное развитие панкреатической патологии и холецистита в медицине носит название холецистопанкреатита, для выявления которого необходимо проведение следующих диагностических процедур:

  1. УЗИ, являющееся самым простым и доступным методом визуализации паренхиматозных органов, позволяющим оценить состояние поджелудочной, а также желчного пузыря и выявить наличие камней в полости желчевыводящих путей.
  2. Проведение лапароскопии, также позволяющей максимально точно определить состояние пораженных органов брюшной полости.
  3. Необходима также дифференциальная диагностика, позволяющая сравнить развитие холецистопанкреатита с другими не менее серьезными болезнями ЖКТ.
  4. Сдача анализов крови на биохимическое исследование.
  5. Сдача анализов мочи и крови на клинические исследования.
  6. Проведение копрологического изучения каловых масс.
  7. Проведение эзофагогастродуоденоскопии, с помощью которого проводится оценка состояния слизистых поверхностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

история болезни хронический панкреатит хронический холецистит

Проведение дополнительных диагностических процедур зависит от степени тяжести патологии и индивидуальных особенностей организма пациента.

Лечение

Так как поджелудочная железа и желчный пузырь являются взаимосвязанными органами пищеварительной системы организма человека, то и лечение панкреатита и холецистита должно проводиться в совместной комплексной терапии, заключающейся в приеме медикаментозных средств, проведении физиопроцедур и применении народного лечения с использованием уникальных рецептов от народных целителей и силы целебных трав. Важнейшая роль в лечении данных болезней отводится соблюдению специальной диеты со столом №5 и дробным рационом питания.

Стоит отметить, что обострение хронического холецистита и панкреатита должно ликвидироваться при помощи применения на практике «золотого правила»: голод, холод и полный покой.

Нередко в периоды обострения патологии при хроническом панкреатите и холецистите необходимо проведение экстренного хирургического вмешательства. Поэтому при проявлении первых симптоматических признаков развития данных заболеваний, необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью. Рассмотрим основные методы лечения холецистопанкреатита подробнее.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия по устранению таких серьезнейших болезней как холецистит и панкреатит должна назначаться только лечащим врачом. Самостоятельный подбор лекарственных таблеток или других форм препаратов может привести к необратимым осложнениям и еще большему усугублению общего самочувствия пациента.

Медикаментозная терапия данных патологий должна проводиться в систематическом порядке, в соответствии со следующей схемой:

  1. Соблюдение диеты и осуществление постоянного контроля над режимом рациона питания.
  2. Необходимым также является прием антибиотиков.
  3. Для замещения патогенеза и катализации выработки ферментативных компонентов, назначается прием ингибиторов, в виде Гордокса либо Кантрикала.
  4. Для нормализации метаболических процессов в организме пациента назначается прием Пентоксила и Метилурацила.
  5. При проявлении болезненных приступов назначаются препараты обезболивающего спектра действия.
  6. Для уменьшения уровня секреторной функциональности желудка, назначается Омепразол либо Циметин.
  7. В качестве ферментных препаратов используются таблетки Панкреатина либо Фестала.
  8. В качестве профилактического лечения рекомендуется посещение санаторно-курортных зон отдыха с медикаментозной направленностью на предупреждение развития патологических процессов в полости ЖКТ.

история болезни хронический панкреатит хронический холецистит

Необходимость проведения операции определяется лечащим врачом.

Физиопроцедуры

Проведение физиотерапевтического лечения, заключающегося в процедурах УВЧ, электрофореза и ультразвуковых волн, также успешно помогает в устранении рассматриваемых заболеваний, так как данные процедуры способствуют:

  • увеличению уровня выработки желчи;
  • нормализации процессов кровообращения;
  • уменьшению болей;
  • устранению воспалительных процессов;
  • предотвращению возникновения кальцинатов.

Огромным лечебным эффектом обладают лечебные грязи, способствующие при развитии болезней панкреатит и холецистит, оказанию следующих эффектов:

  • снятию воспаления;
  • устранению болевого синдрома;
  • повышению общего уровня иммунитета.

Роль лечебной диеты в лечении недугов

Проведение терапевтического лечения по устранению, как острых, так и хронических стадий панкреатической и холецистической патологий не имеет никакого значения без соблюдения диетического рациона питания. Поэтому пациентам необходимо соблюдать ряд следующих правил:

  1. Питание должно быть дробным, особенно на первой неделе лечения нужно кушать по чуть-чуть не менее 6 раз в день.
  2. В примерный список запрещенных продуктов входят: консервы, колбасные и копченые изделия, спиртосодержащие напитки, жареные блюда, продукты с высоким процентом жирности, кофе, шоколад, пряности и острая еда, которые необходимо исключить из рациона питания навсегда.
  3. Рекомендуется включать в меню: кисломолочную продукцию, отварные либо запеченные овощные и фруктовые культуры, каши, супчики, пюре.
  4. Из жидкости разрешено употреблять кисели, отвары из шиповника, компоты и минералку Ессентуки либо Боржоми.

Когда необходимо хирургическое вмешательство?

Операция становится необходимой при образовании камней в полости желчного пузыря, не поддающихся консервативным методам расщепления и выведения. Проведение неотложной операции требуется в следующих ситуациях:

  • при закупоривании желчевыводящих протоков кальцинатами;
  • при развитии гнойного либо некротического осложнения в полости поджелудочной железы.

Как лечить холецистит и панкреатит народными средствами

Автор одной из необычных эффективных методик лечения холецистопанкреатита И. П. Неумывакин утверждает, что любую патологию можно устранить методом очищения всего организма и общего укрепления иммунной системы защиты.

Для того чтобы очистить паренхиматозные орган, доктор рекомендует:

  • вечером лечь в постель и приложить на область эпигастрия грелку с теплой водой;
  • принимая по 2 ст. л. лимонного сока и оливкового масла через каждые 15 минут, употребить по стакану указанных ингредиентов;
  • наутро поставить очистительную клизму.

После проведения подобной очистительной процедуры профессор рекомендует укреплять иммунитет посредством употребления отвара из шиповника и других лекарственных растений.

история болезни хронический панкреатит хронический холецистит

Другой специалист по заболевания органов ЖКТ, Болотов рекомендует лечить панкреатическое поражение поджелудочной при помощи употребления капустного жмыха и травяной части чистотела.

Не менее эффективным является овёс, из которого готовятся целебные отвары, настойки с прополисом и другими лекарственными растениями, которые можно делать в домашних условиях.

Лечение травами

При переходе данных патологий в стадию стойкой ремиссии рекомендуется использоваться целебные травы для поддержания организма и профилактики осложнений, которые могут возникнуть, если вновь заболевания начнут обостряться под воздействие негативных внешних факторов.

Народные целители рекомендуют дома использовать настойку из полыни и тысячелистника. А также применяется подорожник, мята, ромашка, календула, укроп и др. лекарственные растения, способствующие оказанию эффектов обезболивания, снятия воспаления, а также восстановления функциональности пораженных органов и оказания антибактериального эффекта.

Осложнения заболеваний

Несвоевременное лечение и игнорирование рекомендаций лечащего врача может обернуться тем, что острый желчнокаменный холецистопанкреатит приведет к развитию следующих осложнений:

  • развитию холангита;
  • образованию эпиемы в полости желчного пузыря;
  • возникновению спаек в полости брюшины;
  • развитию сепсиса.

Вот почему проводить своевременное лечение необходимо на ранних стадиях данных патологий, когда только начинает болеть полость живота, а паренхиматозные органы только начинают воспаляться.

Выдержка из работы

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» им. Разумовского

Росздрава

Кафедра факультетской терапии

Зав. каф: д.м.н. профессор Шварц Ю. Г.

История болезни по медицинской генетике

Больной: Л.Л.Ф., 60 лет

Выполнила: студентка 23 гр. 4 курса, леч. ф-т Черникова О. Ф.

Проверил: асс. Аристарин М. А.

САРАТОВ — 2009г

Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: Л. Л. Ф.

Возраст: 60 лет. Дата рождения: 25. 08. 1949 г.

Пол женский. Национальность русская.

Домашний адрес:

Место и адрес работы: ИКА-23.

Профессия: медсестра.

Дата поступления в стационар: 5. 11. 2009 г в 10 часов утра.

Дата курации: 21. 11. 2009г

Жалобы при поступлении:

Больная жалуется на жгучую боль в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, различной интенсивности, иррадиирущую в спину. Горечь и постоянное чувство жжения во рту, особенно на кончике языка. Покраснение кончика языка.

Предварительный анализ жалоб

Жгучая боль в левом подреберье, нередко опоясывающего характера с иррадиацией в спину — не специфический признак, может свидетельствовать о наличие воспалительных изменений в миокарде, кишечнике, желудке, 12ти перстной кишке, почках, поджелудочной железе. Чувство жжения, горечь во рту и покраснение кончика языка может свидетельствовать о поражении органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени. Таким образом, можно сделать заключение о том, что в патологический процесс в большей степени вовлечены органы желудочно-кишечного тракта. Дальнейший расспрос целесообразно проводить в направлениях следующих заболеваний: прободная язва желудка и 12ти перстной кишки, кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, приступ желчнокаменной болезни, пищевая интоксикация.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Первые признаки заболевания появились в 1979 году, когда больная была выписана домой из больницы, где была сделана операция — аппендэктомия. Больная, находясь дома, отмечала тупую опоясывающую боль по всему животу, без четкой локализации на протяжении нескольких дней. Обратилась к врачу, после чего была госпитализирована на 3 недели в гастроэнтерологию с подозрением на холецистопанкреатит, с целью обследования и лечения. После выписки холецистопанкреатит остался под вопросом, лечение, которое, проводилось в стационаре больная не помнит, но от лекарственной терапии отмечала улучшение. До 2008 года больная никаких жалоб по данному заболеванию не предъявляла, поддерживающей терапии не проводилось. В декабре 2008 года после приёма жирной пищи появились тупые не интенсивные боли в левом подреберье. Больная приняла 1 таблетку Но-шпы, после чего боли прекратились. В лечебное учреждение не обращалась. До 7го сентября 2009 года больную ничего не беспокоило. 7. 09. 09 г находясь в г. Саратове на курсах повышения квалификации, внезапно почувствовала резкие боли в левом подреберье, опоясывающего характера с иррадиацией в спину. Боль продолжалась 20 минут с периодическим стиханием и усилением. На следующий день больная уехала домой, где обратилась к участковому терапевту. Врачом был назначен Цефазолин внутримышечно, курсом 7 дней и белковая диета. Улучшений после лечения больная не отмечала. 15 сентября утром была сильная однократная рвота, не приносящая облегчения. Больная самостоятельно обратилась в диагностический центр, там было проведено УЗИ органов брюшной полости и ФГДС, где было выявлено хронический гастрит и хронический панкреатит. 4го ноября вечером больная почувствовала резкое ухудшение самочувствия, появились жгучие, интенсивные боли в левом подреберье с иррадиацией в спину. Выпив 2 таблетки Но-шпы облегчения не было. 5го ноября больная самостоятельно обратилась в 3КГБ СГМУ, куда была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение.

История жизни, семейный анамнез (Anamnesis vitae)

Родилась 25 августа 1949 года в Краснодарском крае. Была первым ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была «упитанным» ребенком). В школе училась хорошо. После завершения обучения в школе окончила медицинское училище, учёба давалась легко, затем работала на станции скорой медицинской помощи медсестрой. В 1970 году вышла замуж и переехала в Таджикистан, где прожила18 лет. На работе в жару пила холодную воду из-под крана, постоянно было сухоядение, часто переедала. Нередко психоэммоциональные стрессы. В 1988 году переехала с семьей в Саратовскую область. В настоящий момент жилищные условия хорошие, питание регулярное, любит острое, жаренное, жирное и копченое. Вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, ветряной оспой. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, сахарный диабет у себя и у родственников отрицает. Травм не было. Операции — аппендэктомия в 1979 году.

Половое развитие, гинекологический анамнез.

Менструации с 14 лет, цикл регулярный. Половая жизнь с 18 лет. В настоящий момент у больной менопауза. Перенесла, 7 беременностей из них 2 закончились, родами, 5 абортов. Беременность и роды были без осложнений.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Социальный анамнез благополучный, живёт с семьей.

Клинико-гениалогическое обследование

Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 63 года — третий инфаркт, тромбоз легочной артерии. Отец умер в 86 лет, заболеваний у него больная не отмечает. У больной имеется 3 сестры- 55, 52, 48 лет, про их болезни ничего не знает. Муж 61 год, 40 лет страдает остеохондрозом. Дети: сын 38 лет (в 28 лет был прооперирован по поводу доброкачественной опухоли кардиального отдела желудка), дочь 34 года (со слов больной, ни страдает, ни каким заболеванием). У сына двое детей — дочь 17лет и сын 2 месяца. У дочери 1 ребенок- сын 6 лет (после рождения был поставлен диагноз- пилоростеноз, который при обследовании не подтвердился. После чего поставлен диагноз- ферментопатия).

Генеалогическое древо

+

Семейная легенда.

2, мать пробанда страдала ИБС, умерла в 63 года.

2, пробанд 60 лет страдает хроническим панкреатитом.

1, сын пробанда 38 лет, в 28 лет был прооперирован по поводу доброкачественной опухоли кардиального отдела желудка.

3, внук пробанда 6 лет страдает ферментопатией.

Заключение по клинико-генеалогическому обследованию

В данном клинико-генеалогическом древе династии по какому-либо одному из признаков не наблюдается. Данное заболевание (хронический панкреатит) для пробанда является результатом воздействия факторов внешней среды.

Общее заключение по данным анамнеза

Данные анамнеза жизни позволяют выявить наличие у пациентки следующих факторов риска хронического панкреатита: бессистемное, нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи, гиперстенический тип сложения. Данные о развитии заболевания позволяют выделить следующие этапы: 1. Предболезнь- период воздействия факторов риска. 2. Болезнь — первое проявление болезни- с появления тупых опоясывающих болей в животе, без четкой локализации, признаков патологии ЖКТ. Такое начало заболевания в большей степени характерно для воспалительных изменений со стороны желудка, поджелудочной железы или желчного пузыря. — разгар заболевания — чередование периодов компенсации и декомпенсации в организме, может свидетельствовать о переходе острой формы заболевания в хроническую; что может быть характерно как для хронического панкреатита, так и для любой другой патологии системы пищеварения, развивающейся на фоне действия атерогенных факторов.

Состояние в настоящее время (Status praesens universalis)

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение гиперстеническое, рост 165 см, вес 77 кг. ИМТ= 28,3. Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые оболочки обычного цвета, розовые. Волосы растут по женскому типу. Пальцы обычные, форма не изменена. Ногти без видимых повреждений. Затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно- жировая клетчатка хорошо выражена. Место наибольшего отложения жира — живот. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, болезненности нет. Видимой деформации костей нет. Активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности и деформации суставов не выявлено.

Состояние по органам и функциональным системам

Система дыхания

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка гиперстеническая, без деформации, симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Тип дыхания преимущественно грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание одинаково выражено на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких

При перкуссии ясный легочный звук. Высота стояния верхушек над ключицами спереди справа и слева 3−4 см. Ширина полей Кренига 5 см. Высота стояния верхушек сзади находится на уровне остистого отростка 7го шейного позвонка.

Нижние границы лёгких.

Место перкуссии

Правое лёгкое

Левое легкое

Окологрудинная линия

5е межреберье

Срединно-ключичная линия

6е межреберье

Передняя подмышечная линия

7е ребро

7е ребро

Средняя подмышечная линия

8е ребро

8е ребро

Задняя подмышечная линия

9е ребро

9е ребро

Лопаточная линия

10е ребро

10е ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток 11го грудного позвонка

Остистый отросток 11го грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгкого

Опознавательные линии

Справа

Слева

Вдох

Выдох

Суммарно

Вдох

Выдох

Суммарно

Срединноключичная

2 см

2 см

4 см

Средняя подмышечная

3 см

3 см

6 см

3 см

3 см

6 см

Лопаточная

3 см

3 см

6 см

3 см

3 см

6 см

Аускультация лёгких

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов и области сердца

Видимых изменений грудной клетки в области сердца нет — сердечный горб, сердечный толчок отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок располагается в 5 м межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца нет.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца — правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м межреберье; верхняя — нижний край 3го ребра, слева от грудины; левая- на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 м межреберье, совпадает с верхушечным толчком. Поперечник относительной тупости сердца- 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной тупости сердца- правая по левому краю грудины; верхняя- 4е ребро слева от грудины; левая- на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Аускультация сердца

Ритм сердечной деятельности правильный. Тоны громкие, ясные. Частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту. Добавочные тоны, экстратоны отсутствуют. Патологические шумы не выслушиваются.

Осмотр и пальпация периферических кровеносных сосудов

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 86 в минуту, среднего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Сосудистая стенка гладкая.

Аускультация сосудов

Артериальное давление: на правой руке — 115/80 мм рт ст; на левой руке — 120/80 мм рт ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Осмотр ротовой полости

Губы бледно розового цвета, нормальной влажности, без высыпаний, изъязвлений и трещин. Запах изо рта обычный. Язык сухой, обложен белым налетом, кончик языка ярко красный. Зубы требуют санации. Десны обычного розового цвета. Цвет слизистой глотки — розовый, состояние миндалин и дужек язычка в норме, глотание свободное.

Осмотр живота

Живот симметричный, не увеличен в объеме. Видимых выпячиваний, западаний нет. Имеется рубец в правой подвздошной области после аппендэктомии.

Пальпация

При пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области левого подреберья.

При методической глубокой скользящей пальпации по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско:

· сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного и без урчания цилиндра, толщиной 2,5−3 см;

· * слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, с гладкой поверхностью, безболезненна;

· * конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание;

· * поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного, дугообразного, безболезненного тяжа;

· * большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка», расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка.

Пальпация поджелудочной железы — над областью пупка отмечается незначительное увеличение, определяются зоны болезненности.

Перкуссия

Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.

Аускультация

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.

Печень и желчный пузырь

Осмотр области печени

Визуально область печени без изменений, видимого увеличения, пульсации печени и увеличения желчного пузыря не отмечается.

Пальпация печени (по методу Образцова-Стражеско)

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна.

Перкуссия печени.

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии расположена на уровне 6го ребра. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка

Осмотр и пальпация области селезенки

При осмотре видимых увеличений не отмечается. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки по Курлову

Длинник — 7 см (по отношению к 10 ребру), поперечник — 6 см.

Органы мочевыделения

Осмотр области почек и надлобковой области

При осмотре видимых выпячиваний не отмечается, покраснений нет.

Пальпация почек

Почки не пальпируются.

Перкуссия и поколачивание

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

ИМТ равен 28,3. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не увеличена, плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы — 38 см. Симптомы: Мебиуса, Грефе, Мари — отрицательные.

Нервная система

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости (на фоне постоянных тупых болей в животе).

Заключение по данным жалоб и осмотра

Признаки

Синдромы

— Жгучая боль в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, различной интенсивности, иррадиирущая в спину.

— При пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области левого подреберья.

— Поджелудочная железа незначительно увеличена

— Болевой синдром

— Горечь и постоянное чувство жжения во рту, особенно на кончике языка.

-Гиперемия кончика языка.

— Синдром гастро-эзофагиальной дискенезии

Обоснование предварительного диагноза

«Критерий» диагноза

Заболевания, для которых характерен данный критерий

Этиология или факторы риска: бессистемное, нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи, гиперстенический тип сложения, психоэммоциональные стрессы.

— панкреатит, холецистит, ЖКБ, гастрит, язва желудка и 12ти перстной кишки.

Развитие заболевания.

1. Предболезнь- период воздействия факторов риска. 2. Болезнь — первое проявление болезни- с появления тупых опоясывающих болей в животе, без четкой локализации, признаков патологии ЖКТ. — разгар заболевания — чередование периодов компенсации и декомпенсации в организме, может свидетельствовать о переходе острой формы заболевания в хроническую.

— хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гастрит.

Характер поражения органов.

— Болевой синдром

— Синдром гастро-эзофагиальной дискенезии

— панкреатит, холецистит.

Эффект от проводимой терапии:

-проследить не удалось

Учитывая наиболее часто встречаемость в правой половине таблицы таких заболеваний как панкреатит и холецистит, логичным будет предположить поражение поджелудочной железы и желчного пузыря. Кроме того, следует учесть что в воспалительный процесс могут быть вовлечены желчевыводящие протоки. Таким образом, наиболее обоснованной становится версия о наличии холецистопанкреатита. Говоря, об этиологии заболевания в данном конкретном случае следует, склоняться в пользу воздействия факторов внешней среды. По клинико-морфологическому признаку в данном случае холецистопанкреатит следует отнести к вторичному, поскольку в анамнезе присутствуют указания на повреждение поджелудочной железы и желчного пузыря в прошлом. Учитывая проявление первых признаков заболевания у пациентки 30 лет назад, с момента воздействия этиологического фактора в данном случае будет носить характер хронического.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Хронический холецистопанкреатит.

Сопутствующее: Хронический гастрит.

Фоновое заболевание: Ожирение 1 степени.

План обследования

Цель

Методы

1. Установить активность патологического процесса

Общий анализ крови (гемоглобин, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы)

Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, кальций)

Общий анализ мочи (возможна глюкозурия)

Копроцитограмма (жирные кислоты, мышечные волокна, а также количество клеток — лейкоциты, эритроциты, если они присутствуют)

2. Установить наличие поражения органов мишеней

Обзорная рентгенография брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости

ЭРПХГ (исследуют сеть протоков поджелудочной железы)

Компьютерная томография (позволяет выявить степень плотности ткани, различные образования в органе)

УЗИ поджелудочной железы и желчного пузыря (позволяет определить размеры поджелудочной железы и желчного пузыря, степень плотности ткани поджелудочной железы, наличие кист и псевдокист и другие признаки подтверждающие диагноз хронического холецистопанкреатита)

ФГДС (позволяет определить наличие повреждения желудка и 12ти перстной кишки)

План лечения

Цели

Задачи

Средства и методы

Жизненный прогноз

Качество жизни

Воздействие на этиологию

Создание наиболее благоприятных условий для функционирования поджелудочной железы

Белковая диета и режим

+++

++

Воздействие на факторы патогенеза, компенсации и саногенеза

1. Инактивация ферментов поджелудочной железы

2. Ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы

3. Купирование болевого синдрома

4. Подавление кислотности желудочного сока

Ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал)

Препараты метаболического действия (пентоксил, метилурацил)

НПВС (анальгин, баралгин)

Средства угнетающие секрецию желудочного сока (циметидин, омепразол)

++

++

++

++

++

++

+

++

Улучшение симптомов

Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Профилактика обострений

Ферментные препараты (панкреатин, холензим, фестал)

Санаторно-курортное лечение

++

+++

++

+++

РЕЦЕПТЫ

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d. N 60 in caps.

S. По 1 капсуле 3 раза в день до еды.

Rp: Tab. Pancreatini 0,5 N. 50

D.S. По 1 таблетки 3 раза в день во время еды.

Показать

Клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия  напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение, а также одышку в покое.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость, головокружение.

ANAMNESIS  MORBI

Считает себя больной в течении сорока лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании ( прием жареной и жирной пищи ). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевых приступов принимала фестал, но-шпу и циноризин.  Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета. В сентябре 1988 года была госпитализирована по поводу острого холециститопанкреатита. Было проведено консервативное лечение.

Начало настоящего приступа – острое. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть и ноющие, тянущие боли в правом подреберье. Также больная почувствовала тошноту. Ночью тошнота сопровождалась многократной, рвотой. Прием препаратов – без эффекта. Утром больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.

ANAMNESIS  VITAE

Родилась в Ленинграде в 1934году. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Училась в техникуме кинооператоров. После окончания техникума и до пенсии работала по специальности – фотооператором. Профессиональных вредностей не было.

Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка (прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.

Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы С-Петербурга не выезжала. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные, климакс наступил в возрасте 53 лет, родов не было. Беременностей – 6, выкидышей – 6. Вредные привычки – курение (1 пачка в день). Аллергологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Наследственность отягощена со стороны отца – язвенная болезнь желудка. Страховой анамнез: пенсионер. Проживает одна, в отдельной квартире. Детей нет. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.

Общий осмотр:

Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей  слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки, распределена неравномерно. При пальпации безболезненна.. Отеки — на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и  с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки  нормальная, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании — равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту — 38, ритм правильный. Тип дыхания — смешанный. Одышка в покое.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами  легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии Справа Слева
Окологрудинная

Среднеключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

пятое межреберье

6 ребро

7 ребро

8 ребро

9 ребро

10 ребро

остистый отросток Th11

——

——

7 ребро

8 ребро

9 ребро

10 ребро

остистый отросток Th11

Экскурсия нижних краев легких:

Линия          С  П  Р А  В  А          С  Л  Е В  А
  на вдохе на выдохе на вдохе на выдохе
Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

2 см

3 см

2 см

2 см

3 см

2 см

2 см

3 см

2 см

2 см

3 см

2 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами  бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок  не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.  Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс — 88 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного  наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Границы сердца: справа — по правому краю грудины, слева — на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху  — по 2 ребру.

Тоны ритмичные, приглушены. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление:

Рука Систолическое Диастолическое
Правая

Левая

140 мм рт. ст.

140 мм рт. ст.

90 мм рт. ст.

90 мм рт. ст.

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта  влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на  момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый — 11 см, срединный — 10 см,

косой — 9 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный — 10 см, поперечный — 8 см. Физиологические отправления – стула не было с 23.03.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) — присутствуют;

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

  1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.
  2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
  3. Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации в правом подреберье

Предварительный диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия  напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ПЛАН  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. I. Лабораторные методы

Общий анализ крови.

Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)

Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.

Биохимическое исследование крови.

Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.

Ожидаемый результат — Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.

  1. Общий анализ мочи.

Цель назначения — Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.

Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

  1. II. Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости

Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.

Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.

При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.

ЭКГ

Цель  назначения – Определение  степени  выраженности  сопутствующей  патологии  со  стороны  сердца .

Ожидаемый  результат – Выявление  изменений  характерных  для гипертонической  болезни .

ФГДС

Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта ( желудок, двенадцатиперстная кишка).

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ  МЕТОДОВ  ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови

  23.03.01г. 27.03.01г.
Эритроциты 4,06 · 1012 / л 4,1 · 1012 / л
Гемоглобин 130 133 г/ л
Цветовой показатель 0,96 0,98
Лейкоциты 12,0 × 109 / л 8,0 · 109 / л
Эозинофилы 5 6
Палочкоядерные 2 8
Сегментоядерные 69 72
Лимфоциты 12 16
Моноциты 11 8
СОЭ 21 17

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).

  1. Исследование сыворотки крови 27.03.01г.
Билирубин общий 10,6  мкмоль/ л
Белок общий 66 г/ л
АлАТ 24,1 ЕД/ л
АсАт 26,3 Ед/л
Мочевина 7,1
Креатинин 0,086
Глюкоза натощак 5,3
  1. Общий анализ мочи 23.03.01г.
Количество 80 мл
Цвет Соломенно — желтый
Прозрачность Мутная
Реакция Щелочная
Удельный вес 1020
Белок Следы
Сахар Нет
Эпителиальные клетки Ед в п/з
Лейкоциты 1 — 2 в п/зр
Эритроциты Нет

Закючение: моча без грубых патологических нарушений

  1. УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.

Печень КВР – 158 мм, ТЛД – 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная железа: 35*17*21. Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.

5.ЭКГ 24.03.01г.

Ритм синусовый,  в 1′, отклонение  эл. оси  сердца  влево , гипертрофия  левого  желудочка  и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания  миокарда .

6.ФГДС 25.03.01.г.

Пищевод – просвет округлый, слизистая гиперемирована, отечная в п/з. Кардия смыкается полностью. Желудок – состояние после резекции 2/3 по Б2. В просвете культи желудка – небольшое количество желчи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная. Складки продольные, извитые, утолщеные.

Привратник проходим, слизистая двенадцатиперстной кишки незначительно отечна. Большой дуоденальный сосок отечен, слизистая гладкая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

Cимптом Острый холецистит Острый аппендицит Язвенная болезнь Почечная колика
Характер болей В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы Тошнота, рвота Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка Диспепсические симптомы Возможна дизурия
Анамнез Желчекаменная болезнь Нет Язвенная болезнь Мочекаменная болезнь
Развитие Обычно подострое Острое Чаще хроническое Острое
Объективное обследование Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови Изменения в  общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении Чаще без особенностей Эритроцитурия

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают  в связи  с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

КЛИНИЧЕСКИЙ  ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза, данных дополнительного обследования:нечеткость контуров желчного пузыря. В анализах крови лейкоцитоз. На ЭКГ:  гипертрофия  левого  желудочка  и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания  миокарда .

Дифференциального диагноза (см. выше)

Заключительный клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия  напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ЛЕЧЕНИЕ

При наличии желчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведение консервативного лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазом и как следствие, механичческой желтухой. Появление этих осложнений достаточно грозный признак, при котором больному жизненно показано оперативное лечение. Обычно консервативное лечение проводится три дня, в течении которых судят о наличии или отсутствии положительной динамики в проводимом лечении, или признаках наступающих осложнений. Если эффекта от проводимой терапии не наблюдается – прибегают к  оперативному вмешательству.

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% — 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% — 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:

Sol Promedoli 2% — 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% — 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% — 2ml в/м      4 раза в день

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м    4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Дезинтоксикация

Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400 ml  в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% — 10 ml

Sol. Glucosae 5% — 400 ml  в/в капельно

+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% — 5 ml

Sol. Glucosae 10% — 300 ml  в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

+ Sol Kalii Chloridi 4% — 80 ml

+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% — 10 ml

+ Sol Novocaini 2% — 10 ml

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

02.04.01г.  9:00

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим  палатный

Стол  N 5.

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% — 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Glucosae 5% — 300 ml  в/в капельно

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% — 10 ml

03.04.01г.  9:00

Больная  предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, одышку в покое, отсутствие стула.

Температура тела 36,8 оС. Больная в сознании, адекватна. Общее состояние ближе к удовлетворительному, без ухудшения.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим  палатный

Стол  N 5.

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% — 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Glucosae 5% — 300 ml  в/в капельно

04.04.01г.  8:50

Больная жалуется  на одышку в покое, слабость, отсутствие стула, общее самочувствие удовлетворительное, без ухудшения.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим общий.

Стол  N 5.

Назначения:

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

При болях:

Sol. Analgini 50% — 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м

ЭПИКРИЗ

Больная  Ельцова Валентина Автономовна 67 лет поступила на  хирургическое отделение 122 МСЧ  23.03.01г. с жалобами на тупые боли в правом подреберьи, многократную рвоту. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились за  день до  поступления в стационар  после погрешности в диете. При осмотре на момент поступления: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,4°C, пульс 88 в 1′, ритмичный, АД 140/80 мм Hg, живот  болезнен в правом подреберьи, особенно в проекции желчного пузыря. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. УЗИ: Острый холецистопанкреатит. Поставлен диагноз: Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия  напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

После консервативной терапии (спазмолитической, антибактериальной, инфузионной)  выраженная положительная динамика. В связи с тяжелой сопутствующей патологией риск операции превышает её значимость для больной. А также в связи с положительной динамикой и удовлетворительным состоянием больная выписывается.

ПРОГНОЗ

В  отношении  жизни – благоприятный .

В  отношении  заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование .

В  отношении  трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена.

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *