История болезни хронический холецистит фаза обострения

Обострение хронического холецистита, желчнокаменная болезнь.

  1. Паспортные данные.

Г.

69   лет.

Адрес: г.Краснодар.

Место   работы: пенсионерка.

Замужем.

Дата   поступления: 23.12.97г.

  1. Жалобы при   поступлении.

Жалобы   на   режущие   боли, локализующиеся   в     правом    подреберье, иррадиирующие   в   поясничную   область, в   правую   лопатку, в   правое  надплечье; тошноту, позывы   на   рвоту.

  1. Анамнез заболевания.

Считает   себя   больной   около   10  лет, когда   впервые    был   приступ   болей   в   правом   подреберье. Неоднократно   обращалась   к   врачу. Была   обследована. Установлен   диагноз   желчнокаменной   болезни. Проводилось   неоднократно   амбулаторное   лечение. В   стационаре   не    лечилась. Придерживалась   диеты, периодически   принимала   аллохол, карсил. Лечение   приносило   временное   улучшение.

Заболела   два   дня   назад,  после   приема   жирной   пищи. Появились   резкие    боли    в   правом   подреберье. Принимала   но-шпу, баралгин   —   без   эффекта.  Скорой   помощью   доставлена   в   БСМП.

  1. Анамнез жизни и   эпидемиологический    анамнез.

Наследственные   заболевания   отрицает. Вредных   привычек   не   имеет.

Из   перенесенных   заболеваний: детские   инфекции, удаление   левых   придатков   матки  ( в   связи  с  перекрутом   ножки   кисты   левого   яичника) в   1948г.,  гипертоническая   болезнь   с   1981г., мочекаменная   болезнь, киста   левой   почки, мастопатия   правой   молочной   железы, инсульт   в   1996г.   с   гемипарезом   справа, ИБС — стенокардия   напряжения.

Туберкулез, малярию, гепатит, венерические   заболевания   отрицает.

Аллергологический   анамнез. Аллергия   на   витамины   гр.В (сыпь   типа   крапивницы, зуд).

Гемотрансфузий   не   было.

Половая   жизнь   с   20 лет. Роды — одни. Абортов — 2. В  менопаузе    17  лет.

  1. Объективные данные (по  органам  и   системам).

Общее   состояние   больной   удовлетворительное. Правильного   телосложения, повышенного   питания. Кожа  и   видимые   слизистые   оболочки  обычной   окраски. Периферические  лимфоузлы  не  увеличены. Зев   чистый. Молочные   железы   мягкие, из  сосков   выделений   нет; на   правой   молочной   железе   в   верхне-наружном   квадранте   имеется   линейный   рубец   длиной   2 см.

Грудная  клетка  симметрична. В   легких   дыхание   везикулярное. Частота  дыхательных  движений   19  в  1 минуту. Перкуторно — ясный   легочный   звук. Границы  легких: верхушки  легких  сзади  находятся  на  уровне  VII  шейного  позвонка, ширина  полей  Кренига  составляет  5см;  нижние  границы  легких:

место  перкуссии                      правое  легкое             левое  легкое

окологрудинная  линия               5-ое  межреберье                     —

среднеключичная  линия                    VI  ребро                           —

передняя  подмышечная  линия         VII  ребро                   VII  ребро           средняя  подмышечная  линия           VIII  ребро                VIII  ребро

задняя  подмышечная  линия               IX   ребро                   IX  ребро

лопаточная  линия                                  Х  ребро                   Х  ребро                 околопозвоночная  линия                    ХI гр.  позвонок            XI  гр.  позвонок

Пульс   100  ударов   в   одну   минуту, напряженный, ритмичный. АД 160/90 мм.рт.ст. Тоны   сердца   приглушены, имеется   акцент   второго   тона   над   аортой. Границы   сердца: правая — по  левому  краю  грудины, верхняя — на   IV ребре, левая —  расширена   на   2см.

ЧСС  98  в   1 минуту.

Имеются   остаточные   явления    после    перенесенного    гемипареза   в   виде   неполного   сгибания   кисти   правой    руки    и    правой    ноги.

Симптом  Пастернацкого   отрицательный  с   обеих  сторон. Мочеиспускание   самостоятельное, регулярное.

Стул   оформленный, самостоятельный. Периодически   бывают   запоры.

  1. Место болезни.

          Язык    подсушен, обложен   белым   налетом.

Живот  активно   участвует   в   акте   дыхания. При   пальпации — мягкий, безболезненный   во   всех   отделах, кроме   правого   подреберья. Печень  не  увеличена, край   ее   острый, у   края  реберной   дуги, умеренно   болезненная   при   пальпации. Границы  печени: верхняя  граница — по  окологрудинной  линии  на  уровне  верхнего  края  VI  ребра, по  среднеключичной  линии — VI   ребро, по  переднеподмышечной  линии — VII  ребро; нижняя  граница — по  переднеподмышечной  линии — Х  ребро, по  среднеключичной  линии — нижний  край  правой  дуги, по  передней   срединной  линии — на  6см  ниже  мечевидного  отростка.

В  правом   подреберье   определяется   умеренное   напряжение   мышц   передней   брюшной   стенки, резкая   болезненность. Положительны   симптомы: Маккензи  (болезненность  в   точке   проекции желчного  пузыря); Ортнера — Грекова  (болезненность   при   поколачивании   ребром   ладони    по  правой   реберной   дуге); Мюсси — Георгиевского  (болезненность   при   надавливании   между   ножками   грудино-ключично-сосцевидной   мышцы). Симптом  Щеткина   сомнительный. Пальпируется  опухолевидное   образование   размером   5´6 см, подвижное, болезненное.

План   лечения.

При  остром   приступе   печеночной колики,  при   отсутствии   симптомов   перитонита   проводится консервативное   лечение, направленное    на   купирование   болей в  желчном   пузыре  или   желчных   протоках. С   этой   целью   в/м   вводят   спазмолитики  (платифиллин, но-шпу, баралгин, папаверин). На область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Для дезиинтоксикации и парентерального питания  назначают инфузионную терапию в общем, объёме не менее 2,0 – 2,5 л. раствора в сутки.

При  часто   повторяющихся   тяжелых   приступах   проводится  хирургическое   лечение   в   период   ремиссии.

Применяется так же эндоскопическая папилотомия.

Дробление камней ультразвуком, если камни маленькие и в небольшом количестве.

Если   в   течение   двух   суток   состояние   больного   не   улучшается, не   смотря   на    проводимое   интенсивное   лечение, проводится   оперативное   лечение   с   целью  предотвращения   гангренозного, перфоративного   холецистита   и   развития   желчного   перитонита. При   этом   необходимо   учитывать   возраст   больного   и   наличие   сопутствующих   заболеваний.

При   латентной   форме   заболевания   основой   лечения   является   диетотерапия  (диета  № 5, исключение  из  рациона   пряностей, копченостей, жиров   животного   происхождения, дробное   питание   до  5-6   раз  в   сутки, минеральные   воды). При  болях   показано   холод    на   область   желчного   пузыря, спазмолитические   средства.

Применяются   физиотерапевтические   методы   лечения: УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение   и   минеральные   ванны.

При   отсутствии   признаков   обострения  —   санаторно-курортное   лечение   (Ессентуки, Боржоми, Трускавец  и   др.).

Назначено лечение:

Консервативное:

-Режим постельный

-Стол 5

-Купирование   болевого   синдрома —

папаверин 2,0 * 3 р.; платифиллина  гидротартрат 1,0 * 3 р. внутримышечно.

— Лёд на область правого подреберья.

— Дезинтоксикационная   терапия —

щелочные  минеральные  воды, внутривенное  капельное введение раствора        Рингера 400, 5 % р – ора глюкозы 400 мл, витамины – B1, B6 по 3,0

  1. Результаты обследования.
  2. Общий анализ   крови: эритроциты  4,0´1012/л; гемоглобин  129,5 г/л;

лейкоциты 8,9´109/л; э-3%, п-2%, с- 62%, л- 26%, м-7%; РОЭ- 19мм/час.

  1. Общий анализ  мочи: цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, белок  —  отсутствует, удельный   вес — 1016, сахар — отр., эптелиальные  клетки — 7-8 в  п/зр., лейкоциты — 4-6 в п/зр., эритроциты — нет, соли — оксалаты + +, слизь + +, желчные  пигменты — отрицательные.
  2. Диастаза мочи — 32ед.
  3. Сахар крови — 4,5 ммоль/л.
  4. Билирубин — 7 ммоль/л.
  5. ЭКГ: синусовая тахикардия  115-120 в  минуту, горизонтальное  положение  электрической  оси  сердца, гипертрофия  левого  желудочка, гипоксия  миокарда.
  6. УЗИ гепато-дуоденальной  зоны: печень — эхогенность   обычная, структура  однородная; желчный   пузырь — размер 80´30 мм, стенка  5мм, контуры  ровные, форма   обычная, конкремент  в   полости  20´20мм; поджелудочная   железа — эхогенность   обычная, структура  однородная.
  1. Дифференциальный диагноз.

Холецистит   наиболее   трудно   разграничить   с  желчнокаменной   болезнью. У  курируемой   больной, как  и  в   большинстве   случаев, холецистит  сочетается  с  желчнокаменной   болезнью, и   поэтому   данное   заболевание   можно   дифференцировать   как   калькулезный   холецистит.

При   дискинезиях   желчных   путей   возникновение   болевого   синдрома   связано   с   отрицательными   эмоциями, симптомы   Маккензи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского   отрицательные; при   проведении   УЗИ  конкрементов   в   желчном   пузыре   не   выявляется.

Для   дифференциального   диагноза   между   калькулезным   холециститом   и  правосторонней   почечной   коликой   существенна   иррадиация  болей: вверх — при  желчной  колике; вниз, в  ногу, в  пах, в  половые   органы — при  почечной  колике. Вслед  за   болевым   синдромом    при   почечной   колике  появляется   макро-    или   микрогематурия.

При   панкреатите    локализация   болей — в  левой   части   эпигастральной   области, слева   от   пупка, с   иррадиацией   в   спину   и   левую  часть   позвоночника, левую   лопатку   и   плечо, чего   нет  у   больной. Диастаза   мочи   при   панкреатите  значительно   повышена.

При   язвенной   болезни   двенадцатиперстной   кишки   имеется   характерный   анамнез, обнаружение   при   глубокой   пальпации  плотного  резко  болезненного  тяжа   в  пилородуоденальной   области. Правильный   диагноз   позволяет   поставить   гастродуоденоскопия   и  УЗИ.

  1. Клинический диагноз.

Учитывая   жалобы   больной, данные   анамнеза, объективного   исследования, клинического   обследования, дифференциальной   диагностики   можно  поставить   клинический   диагноз: Обострение   хронического   холецистита, желчнокаменная   болезнь.

                          Дневник.

  1. 16. 2000 г.

Общее    состояние   больной   удовлетворительное. Жалоб новых не предъявляет. Отмечает   значительное   уменьшение   болей   по   сравнению  с   моментом   начала   заболевания.

Температура — 36,7°. АД  130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара  в   минуту, ритмичный, напряженный.

Язык  влажный, обложен  белым   налетом. Живот   мягкий, мало болезненный. При   глубокой  пальпации   в   правой   подреберной   области  — слабо выраженная   болезненность. Симптомы   раздражения   брюшины   отрицательные.

Симптом Ортнера «+ «.

Физиологические   отправления   самостоятельные.

  1. . 2000 г.

Общее   состояние   больной   удовлетворительное. Жалобы   на   ноющие   боли   в   правом   подреберье.

Температура — 36.6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82  удара  в  1 минуту, удовлетворительного   наполнения, ритмичный.

Язык   влажный, у   корня   обложен   белым   налетом. Живот   мягкий, безболезненный   при   пальпации, кроме   правой   подреберной   области, где  отмечается   болезненность. Физиологические   отправления   самостоятельные.

  1. . 2000г.

Общее   состояния   удовлетворительное. Жалоб   на   ноющие   боли   в   правом   подреберье не предъявляет.

Температура — 36.6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82  удара  в  1 минуту, удовлетворительного   наполнения, ритмичный.

Язык   влажный, у   корня   обложен   белым   налетом. Живот   мягкий, безболезненный   при   пальпации.  Физиологические   отправления   самостоятельные.

Эпикриз.

Больная Х. 58  лет   поступила   в   хирургическое   отделение   05. 10. 2000 г. с жалобами на интенсивные продолжительные приступообразные боли в правом подреберье, через 2 часа после приема пищи. Иррадиирующие в поясницу. С  диагнозом ЖКБ. О калькулезный холецистит.

В   стационаре   проведено  обследование.

Клинический   диагноз:  желчнокаменная   болезнь, приступ купирующейся печеночной колики.

Проводится   консервативное   лечение, направленное   на  купирование   болевого   синдрома, снятие   интоксикации, нормализацию  АД.

Состояние   больной   улучшилось. Показаний  для  экстренной   хирургической   операции   нет. Показана плановая операция, холецистоктомия.

Список литературы:

Большая медицинская энциклопедия.

Учебная литература.

Выдержка из работы

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии

История болезни

Диагноз:

Основное заболевание: хронический холецистит в фазе обострения

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит в фазе обострения, алкогольный гепатит А, ГЦН

Куратор: студент 407 группы

Лечебного факультета

М.В. Кухаренко

Преподаватель:

к.м.н. А.Е. Шкляев

Ижевск, 2005 г.

Общие сведения (паспортные данные)

Ф.И.О.

Возраст: 56 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Профессия: прораб

Предприятие: СПК «Первый Май»

Семейное положение: женат

Домашний адрес: д. Курегово, Малопургинский район

Дата заболевания: 24 октября 2005 г.

Дата поступления: 18 ноября 2005 г.

Дата курации: 23 ноября 2005 г.

Anamnesis morbi

При поступлении в стационар больной предъявляет жалобы на давящие боли в правом подреберье, неиррадиирующие, периодические, проходящие после в/м введения платифиллина и баралгина; пожелтение кожных покровов и склер; повышенную температуру до 38С. Боль усиливается при приеме жирных и жареных блюд.

Больным себя считает с 20 лет, когда впервые начались боли в животе, периодические, неиррадиирующие, некупирующиеся, проходящие самостоятельно. 24 октября 2005 г. появились боли в правом подреберье давящего характера, неиррадиирующие, интенсивные, периодические, проходящие после в/м введения платифиллина и баралгина. Возможные причины заболевания с чем-либо связать не может. Самостоятельно обратился в поликлинику, где ему дали активированный уголь, поставили в/м платифиллин и баралгин, после чего ему полегчало. 8 дней лечился амбулаторно, эффективно. После этого боли его больше не беспокоили. 18 ноября 2005 г. вновь почувствовал боли в правом подреберье давящего характера, неиррадиирующие, интенсивные, периодические. Вызвал скорую помощь, на которой его привезли в Малопургинскую ЦРБ, где врач ему назначил баралгин, травы бессмертника, в/в раствор глюкозы, эссенциале. Лечился с диагнозом хронический холецистит амбулаторно. Поликлиникой Малопургинской ЦРБ был направлен в 1 РКБ г. Ижевска, в связи с неэффективностью лечения.

Anamnesis communis

Жалобы на общую слабость, особенно по утрам, повышенную температуру до 38С, сопровождающая озноб.

Снижение массы тела не наблюдал.

Кожный зуд, ощущение ползания мурашек, онемение участков тела не беспокоит.

Предъявляет жалобы на боли в плечевом и лучезапястном суставах, возникающие в покое и проходящие после движений в плечевом и лучезапястном суставах. Боли связывает с остеохондрозом.

На боли в мышцах, уменьшение мышечной силы не жалуется.

Дыхание через нос свободное, не затруднено. Носовых кровотечений не было. Ощущение сухости и царапанья в горле, охриплости голоса нет. Акт глотания не затруднен и безболезненный. Кашель сухой, периодический, появляется после курения. Выделений мокроты и кровохаркания нет. Боли в грудной клетке и одышка не беспокоят.

Отмечает умеренное сердцебиение после физических нагрузок. После приема пищи, при изменении внешней температуры ощущения сердцебиения не возникает.

Перебоев в работе сердца, болей в области сердца нет. Одышки и приступов удушья не наблюдаются.

Ощущение пульсации крупных сосудов, эпигастральной пульсации нет. Отеки не отмечает.

Аппетит хороший. Извращение аппетита, отвращение к пище нет. Отмечает горький привкус во рту. Насыщаемость хорошая. Суточная норма принимаемой жидкости 1−3 литра. Сухости во рту и слюнотечения не отмечает.

Пищу пережевывает плохо в связи с отсутствием зубов:

8 7 — — 4 — — —

— — 3 4 — -7 —

8 — — — 4 — 2 1

— 2 3 — — — — —

Глотание, прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Изжоги, отрыжка и болей в животе нет. Тошноты и рвоты не было.

Стул регулярный 2 раза/день. Запоров, ложных позывов к акту дефекации не бывает. Беспокоят поносы, которые возникают после приема алкоголя. Запах кала обычный, кал оформленный, колбасовидный, коричневого цвета, не содержит примесей. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности в заднем проходе, болей в животе во время и после акта дефекации нет. Кровотечений из заднего прохода и выпадений прямой кишки не было. Зуд в области заднего прохода не беспокоит.

Частота мочеиспускания 6 раз/сутки. Ночное мочеиспускание — 1 раз/ночь. Болезненности при мочеиспускании нет. Цвет мочи желтый. Сгустков и осадка в моче нет.

Боли в области крестца, поясницы, над лобком не беспокоят. Задержки, затруднения и непроизвольного мочеиспускания не было.

Беспокоит бессонница, затруднено засыпание, сонливость в дневное время. Кошмары не беспокоят. Настроение ровное, спокойное. Повышенной раздражимости и вспыльчивости нет.

Память и внимание не изменены.

Головных болей, головокружений, обмороков, приливов к голове нет.

Зрение: правый глаз 1,5

левый глаз 1,5

Носит очки с 50 лет.

Слух ослаблен, глухота на правок ухо с 5 лет. Шум в ушах, гнойные выделения из ушей не беспокоят.

Обоняние и осязание сохранены.

Anamnesis vitae

Родился в д. Курегово Малопургинского района в семье рабочих. В раннем детстве в умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. Поступил в «Воткинскую школу строительных мастеров», где учился 1 год. Работал в Малопургинском районе прорабом. Питался нерегулярно, всухомятку.

Перенесенные заболевания: скарлатина — в 2 года, дизентерия — в 34 года, грипп — в 17 лет, 54 года, хронический холангит — в 24 года, флегмона левой стопы — в 37 лет, обострение хронического остеомиелита — в 27 лет, ахиллобурсит справа — в 41 год.

В Вооруженных Силах СССР не служил по причине остеомиелита.

Вредные привычки: курит с 25 лет по 20 сигарет/день, употребляет спиртные напитки с 20 лет по 1 стакану ежедневно.

Женат с 20 лет. Есть 5 детей.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, сывороток нет.

У родителей и ближайших родственников заболеваний, которыми страдает больной, а также таких заболеваний как туберкулез, сифилис, гепатиты, вен. болезни, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования нет.

Переливаний крови и кровезаменяющих препаратов не производилось.

клинический диагноз хронический холецистит

Inspectio

Общее состояние: удовлетворительное;

Положение: активное;

Сознание: ясное;

Походка: бодрая;

Осанка: прямая;

Выражение лица: обычное, приветливое;

Форма головы: обычная, деформаций и дефектов черепа нет;

Глаза: глазные щели не сужены, симметричны. Птоза нет. Зрачки округлые, симметричные, одинаковые. Зрачковая реакция на свет живая, прямая, содружественная. Конъюнктивы не гиперемированы. Склеры с единично инъецированными сосудами. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Нистагма нет.

Нос: форма обычная, искривления носовой перегородки нет. Кожа носа нормальная, без трещин. Крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Ротовая полость: форма обычная, углы симметричные, окраска физиологическая, трещин, герпетических высыпаний нет. При осмотре слизистой оболочки задней стенки глотки, рубцов, язв, высыпаний не обнаружено; миндалины не увеличены, не гиперемированы. Слизистые щек и неба без изъязвлений, рубцов, высыпаний, кровоизлияний, бледно-розовой окраски. Кровоточивости, гноетечения десен нет. Форма, величина зубов правильные. Зев чистый. Язык розовый, обложен белым налетом, без отпечатков зубов, язв, трещин; наблюдается небольшая девиация вправо.

Шея: правильной формы, средних размеров; рубцов, язв, угревых высыпаний нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Запах тела и выдыхаемого воздуха: физиологический.

Конституция: нормостеническая (продольные размеры преобладают над поперечными, шея средних размеров, плече-шейный угол- прямой, над- и подключичные ямки слабо выражены, грудная клетка с эпигастральным углом, приближающимся к прямому, угол Людвига и межреберные промежутки выражены не резко, длина рук, ног и шеи пропорциональна размерам туловища).

Развитие подкожно-жировой клетчатки: толщина кожной складки — умеренного питания.

Осмотр кожных покровов: кожные покровы физиологической окраски. Признаков «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет. Волосяной покров по мужскому типу.

Пальпация кожных покровов: кожа достаточно влажная, эластичная, упругая.

Состояние лимфоузлов: подчелюстные лимфатические узлы не увеличены (диаметром 1 см), пальпация их безболезненна, консистенция — рыхлая, они подвижны, легко отграничиваются от окружающих тканей. Остальные лимфоузлы не пальпируются.

Состояние опорно-двигательного аппарата: развитие произвольной мускулатуры нормальное, мышечная сила достаточная, симметричная. Гипо- и гипертрофии мышц нет, болезненности при их ощупывании больная не испытывает.

Суставы — не увеличены, негиперемированы, без деформаций, активные и пассивные движения — в полном объеме, безболезненны, иногда наблюдается хруст при движении. Кости не искривлены, не деформированы, без выступов. Заметно небольшое искривление позвоночника (правая лопатка ниже левой на 0,7 см). Пальпация грудного отдела позвоночника болезненна. Пальпация паравертебральных точек и остистых отростков безболезненна.

Отеков не наблюдается.

Исследование системы дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки: патологических форм грудной клетки не выявлено, грудная клетка нормостеническая.

Одинаковое участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

Тип дыхания: смешанный с преобладанием брюшного.

Ритм дыхания правильный.

Дыхание средней глубины.

Частота дыхательных движений — 16 движений в минуту.

Объективные признаки одышки отсутствуют.

Пальпация

Грудная клетка эластична, податлива.

Болезненности по ходу межреберных мышц, нервов, ребер нет.

Голосовое дрожание в норме, т. е. симметрично на обеих участках грудной клетки и лучше ощущается над верхними отделами грудной клетки.

Ощущения трения плевры при пальпации нет.

Экскурсия грудной клетки — 35 мм.

Перкуссия грудной клетки

· Топографическая

Определение нижних границ легких

Опознавательная линия

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

5 ребро

Срединно-ключичная

6 ребро

Передняя подмышечная

7 ребро

7 ребро

Средняя подмышечная

8 ребро

8 ребро

Задняя подмышечная

9 ребро

9 ребро

Лопаточная

10 ребро

10 ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Определение активной подвижности легких (см)

Опознавательная линия

Правое легкое

Левое легкое

Срединно-ключичная

Средняя подмышечная

Лопаточная

Определение высоты стояния верхушек легких: спереди на 3,5 см справа и на 4 см слева выше уровня ключицы, сзади соответствует справа — остистому отростку 1 грудного позвонка, слева — остистому отростку 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига — 7,5 см справа и слева. Полулунное пространство Траубе свободно.

· Качественная перкуссия

Перкуторный звук легочной (низкий, громкий, продолжительный), над легкими изменения качества звука нет.

Аускультация

Тип дыхания: дыхание везикулярное.

Побочных дыхательных шумов (хрипов, шума трения плевры, крепитации) не выявлено.

Бронхофония: звук в виде неясного бормотания.

Исследование системы кровообращения

Осмотр

Осмотр сердечной области: выпячиваний в области сердца нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Других пульсаций в области сердца также не наблюдается. Эпигастральная пульсация отсутствует как на вдохе, так и на выдохе.

Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий не выражена, на шее — набухлости вен и пульсации крупных сосудов (пляски каротид) нет, венный пульс не просматривается. При осмотре других крупных сосудов патологических изменения не выявлено, расширения подкожных вен на грудной клетке, варикозного расширения вен на нижних конечностях нет. Симптомы «червячка» и Квинке отсутствуют, синдром Альфреда Мюссе отрицательный.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии слева. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует, трение перикарда не ощущается. Ретростернальная пульсация аорты не пальпируется.

Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный. Напряжение, наполнение пульса — удовлетворительные, по форме и величине пульс не изменен. Частота — 58 удара в минуту. Аритмии и дефицита пульса нет.

Перкуссия сердца

Границы

Относительная тупость

Абсолютная тупость

Правая

4 межреберье по правому краю грудины

4 межреберье у левого края грудины

Левая

5 межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Верхняя

На уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии

На уровне 4 ребра по левой окологрудинной линии

Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины.

Аускультация сердца

При аускультации сердца в 5 классических точках выслушиваются по 2 тона в каждой точке. В 1 и 2 точках первый тон сильнее второго, что соответствует норме, хотя заметно приглушение, как первого, так и второго тонов в этих точках. В 3 и 4 точках выслушиваются 2 тона, второй тон сильнее первого, что соответствует норме, здесь также заметно ослабление обоих тонов.

Изменение тембра тонов сердца, расщепления и раздвоения их нет. Ритм перепела и ритм галопа не выявлены.

Побочных сердечных шумов, шума трения перикарда нет.

Выслушивание сосудов

При аускультации сосудов не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Паталогические тоны (двойной тон Траубе) и шумы (двойной шум Виноградова-Дюрозье, шум волчка) также не выслушиваются. Симптомы Сиротинина-Куковерова отсутствуют.

Исследование системы пищеварения

Осмотр полости рта проведен в общем осмотре.

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении: форма живота неправильная. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Расширенных подкожных вен на животе нет. Пигментация, рубцы, цианотические участки в области живота не выявлены.

Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника визуально не определяются.

Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении.

При поверхностной пальпации живота болезненности, общего и местного напряжения нет. Наличие грыжевых отверстий, имеется расхождение прямых мышц живота. Грубого увеличения органов брюшной полости, а также опухолевидных образований нет. Пальпируется индуративная печень, плотноватая, увеличенная, безболезненная, край печени закруглен, поверхность неровная. Пальпируется нижний полюс селезенки.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого подвижного цилиндра диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, безболезненна, не урчит.

Слепая кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2,5 см, поверхность — ровная, безболезненна, не урчит.

Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненно пальпируется в виде тяжа диаметром 0,5 см с гладкой поверхностью.

Аппендикс не пальпируется.

Малая кривизна желудка не пальпируется.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкой большой складки на 1 см выше уровня пупка.

Пилорический отдел желудка пальпируется в виде большого тяжа диаметром 1 см на 2 см выше и правее пупка.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже пупка в виде тяжа диаметром 3 см, безболезненна при пальпации.

Мезентериальные узлы не определяются.

Пальпация печени по Образцову

Печень пальпируется по срединно-ключичной линии ниже края реберной дуги, безболезненна, плотной консистенции, края закруглены.

Пальпация желчного пузыря умеренно болезненна, отмечаются положительные пузырные симптомы Мюсси — Георгиевского, Ортнера, Образцова — Мерфи, Лепене, Захарьина.

Пожелудочная железа не пальпируются. Пальпируется нижний полюс селезенки, безболезненный.

Перкуссия живота

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии — 11 см.

По правой окологрудинной линии — 10 см.

Косой размер -9 см.

Симптом Менделя отрицательный.

Тимпанита над правой реберной дугой нет.

Аускультация.

Кишечные шумы не выслушиваются, шума трения брюшины над печенью, селезенкой нет.

Исследование системы мочеотделения

Осмотр

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов не выявлено.

Пальпация

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не прощупывается.

Перкуссия

Симптом сотрясения отрицателен справа и слева.

Перкуторный звук над мочевым пузырем — тимпанический.

Предварительный диагноз

С учетом всех клинических данных, т. е. жалобы больного, анамнезтические данные, а также объективное исследование, позволяют определить поражение органов пищеварительной системы, в частности, очень хорошо выявляется патология печени и желчного пузыря. Для данного больного характерно:

1. Болевой синдром, который проявляется в виде давящего, неиррадиирующего и периодического характера. Болевой синдром связан с приемом жирной, острой пищи и не связан с физической нагрузкой.

2. Лихорадочный синдром, проявляющийся повышением температуры до 38 С, ознобом и общей слабостью.

3. Пальпаторно выявляются положительные «пузырные» симптомы.

4. Диспептический синдром, который проявлянтся в виде горечи во рту.

Таким образом, исходя из выявленных синдромов, жалоб больного, анамнеза развития и течения заболевания, можно предположить, что у больного заболевание протекает преимущественно с поражением желчного пузыря, т. е. предварительный диагноз — хронический холецистит.

План обследования

Лабораторные методы:

1. Полный анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (фибриноген, общий белок, белковые фракции, холестерин).

3. Полный анализ мочи.

4. Полный анализ кала.

Инструментальные методы:

5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

6. Холецистография.

7. Фиброгастроскопия 12 п.к.

8. Радиоизотопное сканирование печени и желчного пузыря.

Консультация специалистов:

9. Консультация рентгенолога.

10. Консультация гастроэнтеролога.

Данные лабораторных, инструментальных исследований, консультаций специалистов, температурный лист

Полный анализ крови. От 7 ноября 2005 г.

Лейкоциты = 17,8*10 /л.

СОЭ = 60 мм/ч.

Нb = 132*10 /л.

Эозинофилы = 5.

С/я = 30.

Лимфоциты = 59.

Моноциты = 9.

Биохимический анализ крови. От 21 ноября 2005 г.

АЛТ = 88,3 МЕ/л.

ГГТ = 567,7 МЕ/л.

Фибриноген = 6,22 г/л.

Билирубин общий = 17,47 мкмоль/л.

Билирубин прямой = 9,57 мкмоль/л.

Общий белок = 76,8 г/л.

Холестерин общий = 3,60 ммоль/л.

Триглицериды = 2,29 ммоль/л.

Электрофорез белков сыворотки крови. От 21 ноября 2005 г.

Результат, в %

Норма, в %

Альбумины

56,5 — 66,8

Aльфа 2 — глобулины

6,9 — 10,5

Гамма — глобулины

12,8 — 19,0

А/Г

1,2 — 2,0

Полный анализ мочи. От 8 ноября 2005 г.

Цвет: светло- желтый.

Прозрачность: прозрачная.

Уд. вес.: 1010.

Белок: 0.

Эпителиальные клетки: 0 -1.

Лейкоциты: 3−4.

Копрологическое исследование. От 22 ноября 2005 г.

Форма: оформленный.

Цвет: коричневый.

Реакция на кровь: отрицательная.

Мышечные волокна переваренные: +.

Неперевариваемая клетчатка: ++.

Йодофильные бактерии: +.

Яйца глистов не обнаружено.

УЗИ. От 8 ноября 2005 г.

Печень в сагитальной плоскости увеличена:

правая доля 14 см.

левая доля 10 см.

Диаметр воротной вены 1,2 см.

Селезеночная вена 0,8 см.

Нижняя полая вена 1,8 см.

Эхогенность печени диффузно повышена.

Желчный пузырь 3,5*10,5 см, стенка утолщена до 0,7 см, не раздвоена.

Заключение: Эхогенность печени диффузно повышена.

ФГС. От 8 ноября 2005 г.

Заключение: хронический гастродуоденит. Дуодено — гастральный рефлюкс.

ЭКГ. От 21 ноября 2005 г.

PQ = 0,16′

QRS = 0,08′

RR = 0,90′

ЧСС = 67 в’

Заключение: ритм синусовый, правильный. Положение электрической оси сердца вертикальное.

Обоснование клинического диагноза

Проявления болезни определяются наличием следующих синдромов:

1) болевого;

2) диспепсического;

3) воспалительного (при обострении);

4) нарушением функции кишечника (кишечный дискинетический синдром);

5) нарушением липидного обмена (по клинико-лабораторным данным);

6) холестатического (при закупорке общего желчного протока);

7) вовлечением в процесс других органов и систем,

На I этапе диагностического поиска выявляют:

а) болевой синдром, уточняют его характеристику;

б) диспепсический синдром и его проявления;

в) симптомы, отражающие вовлечение в патологический процесс других органов и систем;

г) факторы, приведшие к развитию заболевания и его обострению; д) характер течения заболевания.

Боли при хроническом холецистите имеют ряд особенностей:

1) локализуются главным образом в правом подреберье, реже — в подложечной области;

2) иррадиируют в правую лопатку, реже в правую половину грудной клетки, ключицу, поясницу;

3) по характеру, как правило, тупые;

4) могут беспокоить постоянно или возникают нечасто;

5) продолжительность болей от нескольких минут и часов до нескольких дней;

6) обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфекцией, физическим напряжением; возникают, как правило, после приема жирной, жареной пищи, употребления обильного количества пищи.

Боли, появляющиеся при физической нагрузке или после нее, при тряской езде, больше характерны для желчнокаменной болезни.

У больных вне обострения при легком течении хронического холецистита болей может не быть. При обострении характер боли становится похожим на приступ острого холецистита, интенсивность резко выражена

Диспепсические явления часто наблюдаются при хроническом холецистите. Больные жалуются на тошноту, пустую отрыжку, чувство горечи вo рту, рвоту, изменение аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (жиры; алкоголь; продукты, содержащие уксус, и пр.). Рвота при холецистите не приносит облегчения. Кроме того: а) сильные и стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующих патологических изменений в желудке; б) боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносами или запорами,—о хроническом колите, в) боли в левом подреберье или опоясывающие — о панкреатите.

Больного может беспокоить повышение температуры тела, связанно как правила, с развитием воспаления желчного пузыря.

Фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсутствии желтухи характерна для холангита.

При изучении данных анамнеза выявляются факторы, способствующие и приводящие к развитию заболевания или обострения (наличие в семье больных с патологией желчных путей, нарушение режима питания и погрешности в диете, перенесенные болезнь Боткина, дизентерия, заболевания желудка, кишечника и пр.).

Определяют характер течения, монотонный, постоянный или волнообразный, рецидивирующий хронический холецистит.

На 1 этапе может сложиться достаточно убедительное впечатление о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей. Характер заболевания, его нозологическую принадлежность определяют только по данным, полученным на последующих этапах обследования.

На II этапе диагностического поиска обнаруживают симптомы поражения желчного пузыря и вовлечения в процесс других органов.

При обследовании больного необходимо обратить внимание на зоны кожной гиперестезии, преимущественно в правом подреберье и под правой лопаткой (характерный симптом хронического холецистита). В тяжелых случаях кожная гиперестезия распространяется вверх и вниз. При дискинезии желчных путей гиперестезия выражена слабо, или отсутствует.

Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения мышц брюшной стенки (при обострении хронического холецистита повышается резистентность брюшной стенки в правом подреберье) и область наибольшей болезненности—правое подреберье.

Основное место в физикальном обследовании больного занимают глубокая пальпация и выявление болевых точек. Желчный пузырь при хроническом холецистите не пальпируется,

Пальпаторно определяемый желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье) — свидетельство его водянки или эмпиемы (осложнений холецистита), вовлечения в процесс головки поджелудочной железы (отек, рак), патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки (плотное образование очень подозрительно на опухоль).

Характерным пальпаторным симптомом при воспалительном поражении желчного пузыря является болезненность в области проекции желчного пузыря при вдохе (симптом Кера).

Болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене), по реберной дуге справа (симптом Грекова — Ортнера) и при на давливании на диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского — Мюсси, или френикус-симптом) также относятся к признакам, встречающимся чаще при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре.

При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции), поджелудочной железы (болезненность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки.

Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецистокардиального синдрома.

При закупорке (слизистой пробкой? камнем?) общего желчного протока может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек субиктеричность склер, небольшая желтушность выявляются при обострении хронического холецистита без закупорки.

Решающее значение для уточнения характера поражения желчного пузыря принадлежит III этапу диагностического поиска. Hа этом этапе:

а) уточняют степень выраженности (активности) воспалительного процесса;

б) выявляют нарушения липидного и пигментного обменов,

в) уточняют степень вовлечения в патологический процесс печени, поджелудочной железы и других органов,

г) выявляют функциональное состояние желчного пузыря (моторная, эвакуаторная, концентрационная функции),

д) определяют наличие (или отсутствие) камней, развитие осложнений,

е) ставят окончательный клинический диагноз

Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение других острофазовых показателей (содержание альфа 2 глобулинов, уровень фибриногена и сиаловых кислот) Биохимическое исследование крови позволяет выявить нарушение липидного обмена увеличение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов.

Признаки холестаза — повышение уровня холестерина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы — характерны для холелитиаза при обструкции общего желчного протока.

При вовлечении в патологический процесс печени незначительно повышен уровень аминотрансфераз, при поражении поджелудочной железы выявляется стеато- и креаторея, в крови повышено содержание амилазы.

О выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре можно судить по данным визуальною осмотра желчи, полученной при дуоденальном зондировании. Порция Б (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и десквамированный эпителий. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи невелика. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции.

Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических поражениях, но и при функциональных изменениях).

Получение пузырной желчи в количестве более 50—6О мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах.

Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может косвенно свидетельствовать о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и указывать на предрасположенность к холелитиазу на фоне застоя инфицированной желчи.

Большую диагностическую значимость по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием придают непрерывному фракционному зондированию (проводится в специализированных стационарах), которое позволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных протоках и пузыре.

При бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаруживается менее чем у половины больных. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянному из желчи возбудителю.

Более детально изучить функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей позволяет сочетание дуоденального зондирования с рентгенологическими методами обследования, среди которых главное место принадлежит пероральной холецистографии. У больных хроническим холециститом в 1,5—2 раза медленнее происходит опорожнение желчного пузыря (неизмененный желчный пузырь контрастируется до 90 мин, при хроническом холецистите — дольше).

Затруднение сменяемости желчного пузыря, неровные контуры и неправильная форма, изменение обычного расположения его и пр. служат основными рентгенологическими признаками перихолецистита.

При хроническом холецистите иногда выявляются расширение общего желчного протока, задержка в нем контрастированного вещества и рефлюкс в печеночный проток. Холецистограмма может быть не изменена, но это не исключает наличия холецистита, холангита или дискинезии желчных путей.

У ряда больных желчный пузырь при холецистографии может не контрастироваться. Тень желчного пузыря может отсутствовать в следующих случаях: при непроходимости желчных протоков вследствие наличия камней или воспалительного процесса; переполнении желчного пузыря камнями, при ослаблении концентрационной. способности желчного пузыря.

Иногда отсутствие тени желчного пузыря не связано с его патологией, а является нарушением всасывания контрастного вещества в кишечнике (при энтероколите, усиленной перистальтике), т. е. «отключенный» желчный пузырь при холецистографии еще не дает полного основания считать его патологически измененным.

Во всех случаях «отключенного» желчного пузыря производят внутривенную холеграфию. Холеграфия выявляет патологические изменения в общем желчном, пузырном и печеночных протоках, а также в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). При холеграфии легче проследить процесс заполнения желчного пузыря контрастным веществом.

Отсутствие наполнения желчного пузыря при внутривенном введении контрастного вещества свидетельствует о значительных изменениях в желчевыделительной системе.

При наличии сморщенного атрофического желчного пузыря, заполнении его полости камнями, закупорке пузырного протока тень желчного пузыря может отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желчный и печеночные протоки.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря и протоков при внутривенной холеграфии наблюдается при желтухе, нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди и в некоторых других случаях.

Другие рентгенологические методы (чрезкожное контрастирование желчных путей при помощи пункции печени, лапароскопическая холецистохолангиография, холангиография на операционном столе) проводятся во время операции или в предоперационном периоде при обтурационной желтухе неясного генеза. Этим же больным проводят фибродуоденоскопию, которая позволяет осмотреть большой сосочек двенадцатиперстной кишки и оценить его состояние. С помощью этого метода проводится и ретроградная панкреатохолангиография.

При тяжелых заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, когда диагноз не удается поставить по данным клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования, производится лапароскопия. Она позволяет осмотреть желчный пузырь, печень и определить патологию.

Метод ультразвуковой диагностики (УЗИ) имеет большое значение для оценки формы желчного пузыря, состояния его стенок, наличия камней и спаек. После приема желчегонных средств можно судить о сократительной функции желчного пузыря. С помощью эхографии выявляют расширенный желчный пузырь при патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы.

Диагноз хронического холецистита можно поставить на основании следующих признаков;

1) характерный болевой синдром в сочетании с диспепсическими расстройствами;

2) объективные признаки вовлечения в процесс желчного пузыря (болевые точки, зоны кожной гиперестезии);

3) данные лабораторных и инструментальных методов исследования, указывающие на патологию желчного пузыря и отсутствие камней.

Большая вариабельность клинической картины хронического холецистита, присоединение осложнений, вовлечение в патологический процесс других органов и систем делает диагностику сложной.

Хронический холецистит необходимо дифференцировать от жетчнокаменной болезни и дискинезий желчного пузыря и желчных путей.

Для желчнокаменной болезни характерно:

1) особенности болей: приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики;

2) чаще болеют липа пожилого возраста, среди которых преобладают женщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артрозы), отягощенный семейный анамнез;

3) особенности дуоденального содержимого: большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, «песок», холатохолестериновый индекс менее 10;

4) выявление камней при рентгенологическом и (или) ультразвуковом обследовании.

Для дискинезий жёлчного пузыря характерно:

1) связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой;

2) болевые точки и зоны кожной гиперестезии, характерные для воспаления желчного пузыря, отсутствуют или выражены нерезко;

3) при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузырного рефлекса; воспалительные элементы в желчи, как правило, отсутствуют;

4) При холецистографии отсутствуют признаки перихолецистита. Дискинезия желчного пузыря (нарушение его моторики) может протекать по гипотоническому и гипертоническому типу.

Дифференциация различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей возможна на основании:

1) клинических признаков;

2) данных дуоденального зондирования,

3) результатов рентгенологического исследования (холецистографии)

1 Клиническая симптоматика: при гипертоническом типе дискинезии боли схваткообразные, кратковременные; отмечается связь с нарушением диеты; периодически возникают приступы желчной колики; может быть преходящая желтуха; в промежутках между приступами болей, как правило, не бывает. Для гипотонического типа дискинезий характерны постоянные боли, которые сопровождаются чувством распирания в правом подреберье. Периодически все эти явления усиливаются; боли нарастают при надавливании на желчный пузырь; приступы желчной колики крайне редки.

2. Дуоденальное зондирование: при гипертонической дискинезии увеличено время выделения порции, А (гипертония пузырного протока), уменьшено время выделения порции В (гиперкинезия желчного пузыря) при сохраненном объеме желчного пузыря или удлиненное, прерывистое выделение желчи («гипертония желчного пузыря»). Исследование часто сопровождается болями в правом подреберье. При гипотонической дискинезии желчь порции В выделяется в большом количестве и долго, часто возникает повторный рефлекс на опорожнение желчного пузыря. Исследование безболезненно.

3. Холецистография: при гипертонической дискинезии тень пузыря округлая, опорожнение замедлено («застойный гипертонический желчный пузырь») или ускорено («гиперкинетический желчный пузырь») Для гипокинетической дискинезии характерен увеличенный пузырь продолговатой формы с замедленным опорожнением, несмотря на неоднократный прием желтков.

Дискинезии желчного пузыря и желчных путей могут быть самостоятельной нозологической формой (так называемые первичные дискинезии). Чаше они развиваются при хронических холециститах и желчнокаменной болезни (вторичные дискинезии).

Хронический холецистит редко остается изолированным заболеванием в течение длительного времени. Часто в патологический процесс вовлекаются остальные opганы пищеварения (прежде всего печень). При формировании диагностической концепции необходимо уточнить характер их поражения.

Вместе с тем заболевания органов пищеварения нередко предшествуют развитию хронического холецистита, имеют сходные клинические синдромы и затрудняют раннюю диагностику хронического холецистита.

Таким образом, можно сделать следующее заключение по данному заболеванию: на основании жалоб больного на интенсивные боли в правом побреберье, периодические, неиррадиирующие, уменьшающиеся после принятия платифиллина и баралгина; пожелтение кожных покровов и склер. Опираясь на течение и развитие заболевания, на основании объективного исследования, учитывая данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов: лейкоцитоз, СОЭ, эозинофилов, С/Я, лимфоцитов, АЛТ, ГГТ, ПБ, печени, пальпируемая плотноватой консистенции, безболезненная, ниже края реберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезенки. Кроме того, на основании выделенных синдромов: болевой, лихорадочный, диспептический и «пузырные» симптомы; то можно сравнить данные полученных анализов и результатов обследования с данными, которые проявляются при данном заболевании. Так, например, у больного выявляются положительные симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи, Лепене и Захарьина, которые возникают при воспалении желчного пузыря, в частности при холециститах. Воспалительный процесс в желчном пузыре, также определяется и при ультразвуковом исследовании, где обнаруживается утолщение стенки желчного пузыря. По анализам крови видно, что заболевание носит воспалительный характер, т.к. имеется нейтрофильный лейкоцитоз до17,8*10 л., увеличение СОЭ до 60 мм/ч, увеличение фибриногена до 6,22 г/л. Кроме того, в крови увеличивается содержание печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, ГГТ; а также повышение прямого билирубина, и исходя из того, что у больного в начале заболевания был ахоличный кал, можно говорить, что заболевание связано с воспалительным процессом в желчном пузыре. Также следует учесть жалобы и анамнез развития и течения заболевания. С данным заболеванием больной лечился не в первый раз, что говорит нам о хроническом течении заболевания. Из жалоб следует иметь в виду, что у больного были давящие интенсивные боли в правом подреберье, периодические, неиррадиирующие, которые в фазу ремиссии заболевания не возникают, поэтому восполительный процесс в желчном пузыре возник в фазе обострения.

Таким образом, делаю следующее заключение: на основании вышеизложенного обоснования заболевания, ставлю клинический диагноз: хронический холецистит в фазе обострения

Однако, у больного есть ещё и сопутствующие заболевание, такие как хронический гастрит в фазе обострения, алкогольный гепатит и ГЦН.

1. Хронический гастрит в фазе обострения

В зависимости от вовлечения в патологический процесс фундальнего или антрального отдела клиническая картина ХГ меняется. Так, при развитии процесса только в фундальном отделе отмечаются ранние, умеренной интенсивности разлитые боли в эпигастральной области, фундальный гастрит создает предпосылку для образования язвы желудка. При изменении слизистой оболочки антрального отдела центральное место в клинической картине занимают поздние боли, локализующиеся в пилородуоденальной области, и синдром «ацидизма»; чаще встречается у лиц молодого возраста и предрасполагает к развитию язвы двенадцатиперстной кишки.

Клиническую картину распространенного ХГ составляют следующие основные синдромы

1) желудочная диспепсия,

2) боли в эпигастрии, 3) кишечная диспепсия,

4) астеноневротическяй синдром.

Реже встречаются анемический синдром, проявления полигиповитаминоза и гипокортицизма.

При обострении клинические синдромы выражены ярко:

1) желудочная диспепсия (у 90% больных) проявляется тяжестью, давлением, распиранием в эпигастральной области после еды, отрыжкой, срыгиванием, изжогой, тошнотой, рвотой, изменением аппетита, неприятным вкусом во рту;

2) боли в эпигастрии носят неинтенсивный характер;

3) симптомы кишечной диспепсии встречаются менее чем у половины больных (20—40%) и проявляются метеоризмом; урчанием и переливанием в животе; нарушением стула (запоры, поносы, неустойчивый стул),

4) астеноневротический синдром выражен практически у всех больных при обострении ХГ, о чем свидетельствуют раздражительность, неустойчивость настроения, мнительность, канцерофобия, быстрая утомляемость, плохой сон.

Кроме того, в заключении ФГС, выявляется хронический гастродуоденит и дуодено — гастральный рефлюкс.

2. Алкогольный гепатит и ГЦН

Проявление болезни чрезвычайно разнообразно. Из анамнезтических данных следует, что больной часто употребляет алкоголь. Клиническая картина алкогольного гепатита определяется выраженностью основных клинических синдромов:

1) цитолитического (нередко в сочетании с признаками печеночной недостаточности);

2) воспалительного (мезенхимально-воспалигельного или иммунно-воспалительного)

3) холестатического

4) астеновегегативного

5) диспепсического

6) геморрагического

7) синдроч гиперспленизма

Цитолитический синдром (с признаками печеночно-клеточной недостаточности).

Клинические признаки — снижение массы тела, лихорадка, геморрагический диатез, печеночный запах, внепеченочные знаки («печеночный» язык, «печеночные ладони», или пальмарная эритема, звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр.).

Лабораторные признаки:

а) снижение в сыворотке крови уровня альбуминов протромбина, хотестерина, холинэстеразы, V, VII факторов свертывания крови,

б) повышение в сыворотке крови содержания билирубина (связанного), трансаминаз (ACT, АЛТ), печеночно-специфических ферментов:

в) снижение захвата бромсутьфалеина и бенгальского розового — результат уменьшения функциональной способности печени,

г) снижение превращения токсичных продуктов обмена в нетоксичные — нарушение дезинтоксикационной функции печени.

Мезенхимально-васпалигелъный синдром. Клинические признаки:

а) Лихорадка;

б) артралгии;

в) васкулиты (кожа, легкие);

г) спленомегалия;

д) лимфаденопатия.

Лабораторные признаки:

а) повышение уровня у-глобулинов часто с гиперпротеинемией, изменение осадочных проб, уровня иммуноглобулинов классов G, М, А;

б) появление LE-клеток, неспеиифических антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям;

в) снижение титра комплемента, бласттрансформации лимфоцитов (БТЛ) и реакции торможения миграции лейкоцитов (ТМЛ).

Холестатический синдром. Клинические признаки: а) упорный кожный зуд; б) желтуха; в) пигментация кожи; г) ксантелазмы; д) лихорадка (при наличии воспаления); е) потемнение мочи, посветление кала (нехарактерный симптом).

Лабораторные признаки — повышение уровня билирубина (связанного); холестерина, бетта-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспептидазы.

Астеновегетативчый синдром. Клинические признаки: а) слабость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности; б) нервозность, ипохондрия; резкое похудание.

Диспепсический синдром. Клинические проявления: а) тошнота, плохой аппетит; б) тяжесть в эпигастрии, отрыжка; в) упорное вздутие живота; запоры.

Геморрагический синдром. Клинические проявления: а) кровоточивость десен, носовые кровотечения; б) геморрагии на коже.

Лабораторные признаки а) уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов; б) уменьшение синтеза факторов свертывания крови (11, V, VII).

Синдром гиперспленизма. Лабораторные признаки: а) анемия; б) тромбоцитопения; в) лейкопения. Клинически часто сочетается со спленомегалией.

Лечение

Госпитализация на 2−3 недели. Режим в первые дни постельный, а в последующем — полупостельный. Покой и тепло.

Диета: стол № 5.

Лечение хронического холецистита:

Холинолитические препараты:

Rp: Sol. Platyphyllini hydroturtratis 0,2% — 1 ml.

D.t.d. № 10 in amp.

П/к 1 мл. 2 раза/день.

Желчегонные препараты:

Rp: Inf. Flores Helichrysii arenurii ex 10,0 — 200,0.

D.S. Внутрь в теплом виде по Ѕ стакана 2−3 раза/день до еды.

Инфузионные растворы:

Rp: Sol. Glucosii 5% — 200,0.

D.S. Вв, капельно, 2 раза/день.

Лечение хронического гастрита:

Антоцидные препараты:

Rp: Tab. Vicalini 0,5 № 10.

D.S. Внутрь по 1 таб. 3 раза/день до еды.

Витамины:

Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1ml.

D.t.d. № 20 in amp.

S. По 1 мл. подкожно 2 раза/день.

Лечение алкогольного гепатита и ГЦН.

Гепатопротекторы:

8. Rp: «Ursosan»

D.S. 11 мг/кг. массы тела на ночь, однократно всю дозу.

Физиопроцедуры:

9. Физиотерапия: тепловые процедуры, электрофорез.

10. Питьевые и грязевые курорты. ЛФК.

Прогноз

При нечастых обострениях прогноз удовлетворительный. Он значительно ухудшается при значительных обострениях с признаками активности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и развитии реактивного панкреатита.

Профилактика

Первичная: рациональное питание, активный образ жизни, занятие физкультурой. Лечение и профилактика заболеваний органов пищеварения.

Диспансеризация (2, 3, 4 гр.). Режим питания, соблюдение диеты. Рациональный общий режим, в том числе трудовой.

Эпикриз

Больной Боталов Петр Иванович поступил на стационарное лечение в 1 РКБ 18 ноября 2005 г. и находился на лечении до 2 декабря 2005 г. с основным диагнозом: хронический холецистит в фазе обострения, а также с сопутствующими заболеваниями: хронический гастрит в фазе обострения, алкогольный гепатит, ГЦН. При поступлении жаловался на давящие боли в правом подреберье, неиррадиирующие. За время нахождения ему проводилось следующее лечение: назначался платифиллин гидротартрат в/м, внутривенные вливания раствора глюкозы 5%, таб. викалина, аскорбиновая кислота, урсосан. После проведенного лечения больному стало лучше, т. е. прекратились боли, желтушность. Однако следует соблюдать данному больному щадящую диету, исключая жаренные и острые блюда. Через 3 месяца, желательно, повторно пройти ФГС и УЗИ. Можно порекомендовать санаторно-курортное лечение.

Литература

Я.В. Циммерман «Очерки клинической гастроэнтерологии», 2000 г.

В.И. Махолкин «Внутренние болезни», 1998 г.

Я.М. Вахрушев «Непосредственное исследование больного», 2002 г.

Окороков «Диагностика внутренних болезней и лечение»,

Лекционный материал по факультетской терапии, лечебного факультета 4 курс.

Показать

Поделитeсь ссылкой с друзьями: 

Диагноз при поступлении: 

Диагноз клинический: 

ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения

Сопутствующие заболевания: 

хр. гастрит, ожирение 1 степени Название операции: холецистоэктомия из мини доступа. 17.11.97 время 11.15

Жалобы больного: 

Система пищеварения – больная предъявляет жалобы на тошноту, боли в эпигастральной области после приема жирной пищи, незначительной интенсивности. Аппетит нормальный, при приступах боли отмечается вздутие живота.Кровотечений нет.

Инструментальное обследование: 

Инструментальные. ЭКГ: (заключение) ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет. ФГС: В желудке больное кол-во слизи и желчи, слизистая розовая с участками гиперемии. Привратник и луковица 12-перстной кишки не деформированы. Заключение: Рефлюкс — антральный. УЗИ: ЖКБ, калькулезный хронический холецистит в стадии обострения

Дифференциальный диагноз: 

Данную патологию следует дифференцировать от острого панкреатита, острого аппендицита при подпеченочном расположении отростка, от перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки.

Особенности истории болезни: 

Методом выбора хирургического лечения неосложненного калькулезного холецистита является холецистэктомия.

Дополнительная информация: 

Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже — это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

Паспортные сведения.

Фамилия И.О: x

Дата поступления: 10.11.97г

Возраст: 35 лет

Пол: Женский

Национальность: русский

Профессия: Вязальщица

Домашний адрес:

Диагноз при поступлении: ЖКБ

Клинический диагноз: ЖКБ

Сопутствующие заболевания: хр. гастрит, ожирение 1 степени

Название операции: холецистоэктомия из мини доступа. 17.11.97 время 11.15

Группа крови и резус фактор I (+)

Проявление аллергии в прошлом не было

Жалобы

Система пищеварения – больная предъявляет жалобы на тошноту, боли в эпигастральной области после приема жирной пищи, незначительной интенсивности.

Аппетит нормальный, при приступах боли отмечается вздутие живота.Кровотечений нет.

Сердечно–сосудистая система – Одышки при физической нагрузке, ощущения перебоев в работе сердца нет

Дыхательная система – больной не предъявляет жалобы на кашель, боли и одышку.

Мочеполовая система – на боли, дизуретические расстройства и выделения больная жалоб не предъявляет. Появление менструаций и характер течения без особенностей.

Число беременностей — 2. Роды-2.

Опорно–двигательная система – на боли, деформации и расстройства функции опорно-двигательного аппарата больная жалоб не предъявляет.

Эндокринная система – жалоб не предъявляет.

Нервная система и органы чувств – поведение адекватное, без особенностей. Память хорошая, сон поверхностный, головные боли не беспокоят. Слабости в конечностях, судорог, нарушений чувствительности больная не отмечает. Речь членораздельная, на слух, обоняние и осязание жалоб нет.

Общее самочувствие больного удовлетворительное.

Anamnesis morbi

С мая месяца 1997года больная стала отмечать схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или после интенсивной физической нагрузки. Позднее сопровождавшиеся иррадиацией в правую половину грудной клетки . Последний приступ боли больная отмечает в конце октября. После чего была доставлена на скорой помощи в 7 городскую больницу. Проведенные исследования выявили ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Затем была направлена в 12 городскую больницу для стационарного лечения.

Anamnesis vitae

Родилась в Новосибирске. В семье было двое детей. Питание по словам больной было хорошее. Проф. вредностей не имела. Живет в 1 комнатной благоустроенной квартире. Семья состоит из 4 человек. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции.

Венерические заболевания , туберкулез отрицает.

В детстве болела ветрянкой.

Status presens communis

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.

Кожные покровы.

Кожа: Бледно-розового цвета, влажная. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Подкожная жировая клетчатка развита сильно, равномерно. На животе -7 см, под лопатками — 4см, на внутренней поверхности плеча — 4см, на бедре — 6 см.

Лимфатическая система.

При исследовании подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; подмышечные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; паховые лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.

Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей не утолщены. Имеют свойственную ему конфигурацию. При дви-

жении бесшумные.Большой палец может образовывать кольцо поочереди со II-V пальцами и прочно его удерживать. Выпремленная кисть с предплечьем составляет одну прямую линию. . Хорошо выражен тенар и гипотенар. Тыл пястья не западает.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный,

громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые. Частота дыхательных движений17 в мин. Грудная клетка имеет коническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии легко выявляется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: Выстояние верхушек легких над грудиной — слева и справа по 3 см.Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева — на уровне остистого отростка Сvii. Ширина полей Кренига 6 см. Нижняя граница легких:

Правое легкое:

Окологрудинная л -V междеберье

Среднеключичная — VI ребро

Перед. подмышеч. — VII ребро

Средн. подмышеч. — VIII ребро

Задняя подмышеч. — IX ребро

Лопаточная — X ребро

Околопозвоночн. — оститс. отросток XI груд.позвонка

Левое легкое:

Передняя подмышеч. — VII ребро

Cредняя подмышеч. — VIII ребро

Задняя подмышеч. — IX ребро

Лопаточная линия — X ребро

Околопозвоночная — остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

среднеключичная: правое — 5, левое —

средне — подмышечная: правое — 7, левое — 7

лопаточная: правое-6, левое — 6

Данные аускультации:

Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.

            Сердечно–сосудистая система.

Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек паль-

пируется в V межреберье на 1,5 см.от среднеключичной линии кнутри. Сердечный толчек отсутствует. Границы относительной сердечной тупости:

правая — 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая — 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (совпадают с верхушечным

толчком);

верхняя — III межреберье

Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины

Границы абсолютной сердечной тупости:

— правая — по левому краю грудины

— верхняя — IV межреберье

— левая — 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.

Аускультация сердца:

Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм

тонов двухчленный, правильный. Число сердечных сокращений — 65/мин, хорошего наполнения,ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих

руках.

Исследование сосудов.

Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, пульсации сонных артерий нет, вен не набухшие.

Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет. Капиллярного пульса Квинке нет.

Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Пульс ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 70 ударов/мин. АД – 130/70 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках. При повторном измерении через 5 мин АД не изменилось.

Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Система пищеварения.

Органы брюшной полости:

Язык суховат, обложен у корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, симметричен. При пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стенки справо болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ситковского слабоположительный.

Бартамье-Михельсона — положительный.

Воскресенского — слабоположительный

Ортнера-Грекова — положительный

Мюсси-Гиоргиевского — положительный

Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову М.Г. 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.

Мочеполовая система.

Поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация почек безболезнена. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Нервная система.

Острота зрения: двоения в глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не изменена , носогубные складки симметричны. Дисфагии нет. Роговичный, глоточный рефлексы положительны, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны. Патологических знаков нет. Речь членораздельная, дизартрии нет. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет точно обеими руками.

Дополнительные методы обследования.

Лабораторные. Кровь /5.11.1997г/:

Эритр.

Нb

Базоф.

Эозин.

Юные

Палоч.

Сегмен.

Лимф.

Моноциты

3,2*1012/л

110

5

3

54

35

7

Лейкоциты – 11,7*109/л

СОЭ – 4 мм/ч.

Анализы мочи: уд.вес 1016,прозрачность — прозрачная, реакция щелочная белок отр., плоский эпителий – 2-3., лейкоциты 1-2

Биохимич. анализ крови:

общий белок — 62 гл

мочевина 2,4 ммольл

билирубин общий 13,68 ммольл

прямой — 0 ммольл

Трансаминазы: АЛТ — 0,18

АСТ — 0,18

тимоловая проба — 1,5 ед.

Хлориды 105 ммольл

Калий плазмы — 3,6

протромбиновый индекс — 90%

фибриноген — 3,33 гл

Инструментальные.

ЭКГ: (заключение) ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет.

ФГС: В желудке больное кол-во слизи и желчи, слизистая розовая с участками гиперемии. Привратник и луковица 12-перстной кишки не деформированы.

Заключение: Рефлюкс — антральный.

УЗИ: ЖКБ, калькулезный хронический холецистит в стадии обострения

Дифференциальный диагноз

Данную патологию следует дифференцировать от острого панкреатита, острого аппендицита при подпеченочном расположении отростка, от перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки. В пользу данной патологии говорит УЗИ, положительные пузырные симптомы.

Заключительный клинический диагноз:

На основании жалоб больной ( боли в области проекции желчного пузыря), anamnesis morbi(боли появляются после приема жирной пищи, физической нагрузки), перкуссии, пальпации (напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, болезненность при пальпации, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Гиоргиевского и Кера),из дополнительных методов : УЗИ ЖКБ, калькулезный хр.холецистит поставлен предварительный диагноз: хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.

Окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание: хронический холецистит, стадия обострения.

б) сопутствующее заболевание: хронический гастрит, ожирение 1 степени

в) осложнения: нет

Лечение

Консервативное лечение отсутствует. Методом выбора хирургического лечения неосложненного калькулезного холецистита является холецистэктомия. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом правым параректальным доступом. Послойно вскрыта брюшная полость, выведен желчный пузырь. Стенка его утолщена, отечна, особенно в области шейки. Lig. Hepatoduodenalis рассечена и выделен пузырный проток, пузырная артерия. Пузырный проток расположен внизу за гартмановским карманом и выделен ниже освобожденной шейки. Пузырная артерия в виде двух мелких стволов. Холецистэктомия от шейки до дна. Дренажная трубка к ложу пузыря. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка.

Макропрепарат: Желчный пузырь 8Х3Х3, стенки утолщены, в просвете замазкообразная желчь.

                       Дневник

14.11.97г. – Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, жалоб нет. АД 12880, пульс 72 уд в мин.

17.11.97.г -Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. В 11:15 была проведена холецистоэктомия мини-доступом под эндотрахеальным наркозом.

18.11.97 г. — Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение пассивное,

АД 12075, пульс 76 уд в мин. Легочное везикулярное дыхание, хрипов нет.Живот мягкий. Диурез адекватный.

19.11.97г. — Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 12080. Пульс- 75 уд в мин.

20.11.97 — Состояние удовлетворительное, положение активное. Жалоб нет.

Лист врачебных назначений:

Rp: Sol. Dimedroli 1%-1ml

      Da tales doses №10 in ampullis

      Signa: вм

                        #

Rp: Sol. Analgini 10%-3 ml

      Da tales doses №10 in ampullis

      Signa: вм

                        #

Rp: Penicillini 1000000 ЕД.

       Da tales doses №6

       Signa: вводить вм по 1 млн. Предварительно развести в 5 мл новокаина.

Диета — стол №2

Прогноз: Благоприятный. Послеоперационных осложнений нет. 

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *