Хронический калькулезный холецистит рекомендации при выписке

Обоснование окончательного диагноза. Учитывая жалобы на интенсивные постоянные боли колющего характера в правом подреберье, возникшие через 40 минут после приема жирной пищи, без иррадиации, длящуюся около 4 часов, многократную рвоту желудочным содержимым, не приносящую облегчения, повышение температуры тела до 38.5оС Anamnesis morbi. Считает себя больной с 10.03.2014 г. 22.00, когда после употребление большого количества жирной пищи впервые появились внезапно интенсивные постоянные боли давящего характера в эпигастральной области без иррадиации, многократную рвоту, не приносящую облегчения, повышение температуры тела до 38.5оС, в результате чего в 3.00 была вызвана скорая медицинская помощь, которой была выполнена ЭКГ. На ЭКГ признаков сердечно-сосудистой патологии не выявлено. Бригадой скорой помощи была выполнена инъекция «Диклофенак», после чего боли прекратились. На следующий день появились интенсивные постоянные монотонные боли колющего характера в правом подреберье без иррадиации, многократная рвота, не приносящая облегчения, вновь поднялась температура до 38,7 оС. Объективного осмотра. Болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, результатов УЗИ брюшной полости (наличие конкрементов в желчном пузыре).

Этиология и патогенез

Этиология острого калькулезного хлецистита

В качестве этиологического фактора выступает бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки), в редких случаях — анаэробы, глистная инвазия (аскариды), грибковое поражение (актиномикоз). Встречаются холециститы аллергической и токсической природы. Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.

Предрасполагающим фактором развития холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств. Застою желчи в желчном пузыре способствуют также опущение внутренних органов, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи; имеет также значение заброс панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с его протеолитическим действием на слизистую оболчку желчных путей и желчного пузыря.

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием жирной пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (пневмения, аднексит, тонзиллит).

Патогенез острого калькулезного холецистита

Выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита:

1) концепция метаболический нарушений;

2) воспалительная концепция.

На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита — печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно-воспалительный (воспалительная концепция).

Согласно концепции метаболических нарушений, основной механизм образования желчных камней связан со снижением холато-холестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холато-холестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холато-холестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней.

Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности — белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи.

По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество больной:

2. Возраст: 57 лет

3. Пол: женский

4. Дата, час поступления в клинику:

5. Профессия: медсестра

6. Место работы: пенсионерка

7. Домашний адрес:

8. Кем направлена: обл. поликлиника

9. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

ЖАJІОБЫ БОЛЬНОЙ

На момент поступления и момент курации предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, а также периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с января 2008 года, когда стала отмечать после приема жирной и жареной пищи горечь во рту, тошноту. В связи с данными проявлениями заболевания регулярно начала принимать аллохол по 1 таблетке два раза в день, после приема которого наблюдался положительный эффект. Спустя около 2-х месяцев присоединились изжога, вздутие живота, тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, не купирующиеся приемом аллохола. В связи с этим курируемая больная стала избегать приема жареной и жирной пищи, продолжала регулярно принимать аллохол, однако диспептические явления, боли в правом подреберье продолжали беспокоить. В феврале 2007 года с данными жалобами обратилась поликлинику областной больницы г. Запорожье, где была обследована (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью) и направлена в ЗОКБ с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой холецистэктомии.

АНАМНЕ3 ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Больная родилась в семье рабочих, была вторым ребенком в семье. На момент рождения ребенка родители ее были практически здоровы. В период раннего детства развивалась согласно возрастных норм. В детстве от сверстников в развитии не отставала, в школе училась на оценки «хорошо» и «отлично», предпочитала гуманитарные дисциплины. После окончания школы в 1967 г. поступила в Запорожское медицинское училище, по окончании которого получила специальность медицинской сестры. С 1975 г. по специальности работала в поликлинике  до выхода на пенсию с 2008 года. В 1976г. вышла замуж, имеет двух дочерей (со слов больной, было две беременности, закончившихся родами). Со слов больной, материально-бытовые условия жизни семьи удовлетворительные, заработок семьи отмечает как достаточный. Проживает в частном доме с мужем, площадью около 100 м2, помещение светлое, сухое, теплое, проветривается регулярно. Режим питания длительное время не соблюдала, указывает на частые переедания, соблюдать режим начала при появлении диспептических явлений и болей в правом подреберье. Одеждой по сезону обеспечена.

В прошлом часто болела ОРЗ, в детстве — корью, краснухой. Хирургических вмешательств, травм не было. Производственные вредности отрицает, вредных привычек не имеет (курение, употребление алкоголя). Туберкулез, вирусные гепатиты, сифилис, токсоплазмоз, психические, нервные, эндокринные заболевания у себя, по линиям отца и матери отрицает.

Аллергия на пенициллин, новокаин, анальгин.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Рост 168 см, вес 83 кг, конституция нормостеническая. Температура 36,5 °С

2. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, цианотичность не обнаруживается, пигментация умеренная. Сыпей, кровоизлияний, рубцов, пролежней, очагов депигментации нет, шелушение не отмечается. Волосы на голове светлые, блестящие, мягкие, умеренной длины. Оволосение по женскому типу. Ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек. Подкожная клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки в левом подреберье 2 см), распределена равномерно. Участков уплотнения, отеков нет. Тургор и эластичность удовлетворительные.

3. Костная система: при надавливании и поколачивании болезненности в костях не выявляется. Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей нет. Патологические искривления позвоночника не обнаруживаются. Череп мезенцефальной формы, верхняя и нижняя челюсти без выраженных особенностей, грудная клетка нормостеническая. Верхние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела, без искривлений и деформаций, кисти рук без выраженных особенностей. Нижние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела. Искривления нижних конечностей, плоскостопия нет, стопы без существенных особенностей.

4. Суставы: болезненности при ощупывании и движении, хруста нет, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Цвет кожи над суставами обычный, температура ее не изменена.

5. Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична в покое и при дыхательных движениях, поперечный размер незначительно преобладает над переднезадним, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), лопатки прилегают к грудной клетке. Окружность грудной клетки на вдохе — 100 см, на выдохе — 94 см, при среднем дыхании 97 см. Частота дыхательных движений — 19 в минуту, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно, тип дыхания грудобрюшной. При пальпации резистентность грудной клетки удовлетворительная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются.

При сравнительной перкуссии легких над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VІІ шейного позвонка.

Топографическая линия

Справа

Слева

Окологрудинная

V межреберье

Срединноключичная

VI ребро

Передняя подмышечная

VІІ ребро

VІІ ребро

Средняя подмышечная

VІІІ ребро

VІІІ ребро

Задняя подмышечная

ІХ ребро

ІХ ребро

Лопаточная

Х ребро

Х ребро

Околопозвоночная

Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка

Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких по среднеключичной, средней и задней подмышечной, лопаточной линиям справа и слева — 4 см. Ширина полей Кренига — справа 4 см, слева 5 см.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание удовлетворительной звучности. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.

6. Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.

При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:

  • Границы относительной сердечной тупости: правая — по правой грудинной линии, левая — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя — 3 межреберье.
  • Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по левой грудинной линии; левая — на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя — 4 ребро.

Ширина сосудистого пучка — 5 см.

При аускультации — сердечный ритм правильный, тоны сердца приглушены, с частотой 86/мин. Раздвоения и расщепления тонов нет, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы — шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный — не определяются.

Артерии: зябкость, онемение конечностей, «ползание мурашек», перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические нарушения не наблюдаются. Окраска кожи — бледно-розовая, бледность, цианотичность не обнаруживается, шелушение, пигментация, рубцы не определяются. Температура кожи обычная, участков гиперестезии и анестезии не выявляется. Атрофия мышц не наблюдается, рост волос сохранён, ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная.

При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы) без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частотой 86/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Стенотический шум над магистральными артериями отсутствует.

Вены: повышенная утомляемость нижних конечностей, чувство тяжести, напряжения, боли, судороги в икроножных мышцах не отмечается. Кожный зуд отсутствует. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, пигментация, шелушение, индурация, трофические язвы, отёки не обнаруживаются. Рисунок подкожных вен мало выражен, уплотнений и болезненности в их проекции нет.

АД на обеих верхних конечностях -130/90 мм рт.ст.

7. Система пищеварения

Аппетит сохранён, жажда отсутствует. После приёма жирной пищи наблюдается изжога, горечь во рту, тошнота. Рвоты не отмечает. Глотание свободное, боли при глотании нет. Отмечает умеренное вздутие живота после приёма жирной и жареной пищи, поносы, тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие после приёма жирной и жареной пищи.

Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Десны розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается, афты не выявляются. Зубы санированы.

Язык розово-красный, сухой, обложен у корня белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Зев бледно-розовый, влажный, чистый.

Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные.

Глотка бледно-розовой окраски, влажная, грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. Дурной запах изо рта отсутствует.

Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. Расширения подкожных вен передней стенки живота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, умеренно болезненного не урчащего цилиндра толщиной около 3 см; слепая кишка — в виде цилиндра толщиной около 4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки — в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Методом флюктуации и методом перкуссии жидкость в брюшной полости не определяется.

Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см.

Желудок: по данным метода «шум плеска», располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются.

Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные.

При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется.

Состояние ануса: трещин, зияний, выпадений прямой кишки нет, наружные геморроидальные узлы, кондиломы не наблюдаются.

8. Мочеполовая система

При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные.

Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, продолжительностью 4-5 дней. Климакс с 50 лет.

9. Нервная система

Сознание больной ясное, больная контактна, адекватна.

10. Настроение спокойное. Речь обычная, сон не нарушен.

11. Головные боли наблюдаются при повышении АД, непродолжительные, сопровождаются лёгким головокружением, исчезают после снижения АД. Менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига — отрицательные.

12. Слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации не наблюдаются.

13. Исследование функций черепно-мозговых нервов:

1 — на запахи реагирует адекватно, четко их дифференцирует, дизосмии нет.

2 — острота зрения и поля зрения в норме, цветовосприятие не страдает.

3,4,6 — прямая и содружественная реакция зрачков на свет нормальные, реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, объем движения глазных яблок удовлетворительный, косоглазия нет. Паралича и пареза мышц, поднимающих верхнее веко, справа и слева не обнаружено. Переднезадние оси глазных яблок симметричны, парез и паралич взора не отмечаются. Симптомы Грефе и «заходящего солнца» отрицательные.

5 — чувствительность кожи лица сохранена в полном объеме, активные движения нижней челюстью сохранены в полном объеме, конъюнктивальный и роговичный рефлексы обычные. Парезы или параличи, тризм жевательных мышц не обнаруживаются, сила их и тонус удовлетворительные и одинаковы справа и слева, при открытии рта и высовывании нижней челюсти вперед ее смещения от срединной линии не наблюдается. Вкусовая чувствительность с передних двух третей языка сохранена.

7 — со стороны мимической мускулатуры парезов и параличей, гиперкинезов нет. Рельеф кожи лица симметричен справа и слева.

8 — слух нормальной остроты (шепотная речь слышна правым и левым ухом с расстояния 7 м), нарушений координации движений и равновесия нет.

9,10 — проглатывание пищи обычное, дисфагии, асимметрии мягкого неба и язычка, дисфонии и афонии нет. Глоточный и небный рефлексы сохранены и симметричны справа и слева, вкусовое ощущение с задней трети языка сохранено справа и слева.

11 — гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет. Повороты головы и движения плеч в вертикальной плоскости, сближение лопаток выполняются свободно, в одинаковом объеме справа и слева.

12 — положение языка во рту и при высовывании по средней линии, дизартрии и анартрии нет. Атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний, тремора не отмечается, поверхность языка ровная, гладкая.

14. Обнаруживается норморефлексия при исследовании поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего, подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов, коленного, ахиллова) безусловных рефлексов. Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Жуковского и т.д.) не определяются.

15. Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет, координация движений удовлетворительная.

16. Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство — адекватные, гиперестезии и парестезий нет.

Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные, адиадохокинеза не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчив.

17. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек.

18. Глазные яблоки умеренно упругие, роговица прозрачна, косоглазие отсутствует. Экзофтальм, эндофтальм, нистагм отсутствует.

19. Слуховая раковина и наружный слуховой проход без видимых изменений. Зрение сохранено.

20. Щитовидная железа не пальпируется

21. Лимфатическая система: затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Среди подчелюстных пальпируется одиночный лимфоузел слева, овальной формы, размеры около 1,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову — 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы.

На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.

На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи).

На основании вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит».

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. КСР (исследование крови на сифилис)

4. Анализ кала на гельминты и простейшие

5. Рентгенологическое исследование органов грудной полости

6. Коагулограмма

7. Электрокардиография

8. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, креатинин, мочевина, протеинограмма, электролиты), исследование активности α-амилазы сыворотки крови

9. Анализ мочи на диастазу

10.У3И органов брюшной полости

11. Фиброгастродуоденоскопия

12. Определение группы крови и резус-фактора

13.Анализ крови на сахар

14.Анализ крови на HBsAg

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общий анализ крови (05.03.2007):

Фактические цифры

Референтные значения

Эритроциты

4,5*1012/л

3,9-5,5*1012/ л

Гемоглобин

154 г/л

130-160 г/л

ЦП

1,0

0,85-1,0

Лейкоциты

7,5*109/л

4-9 *109/л

СОЭ

3 мм/ч

2-15 мм/ч

Эозинофилы

1%

0,5-5

Палочкоядерные

1%

1-6%

Сегментоядерные

50%

47-72%

Лимфоциты

27%

19-37%

Моноциты

6%

3-11%

Заключение: все показатели соответствуют норме

2. Общий анализ мочи (05.03.2007)

Фактические показатели

Норма

Цвет

Светло-желтый

Соломенно-желтый

Плотность

1018 г/л

1010-1030 г/л

Реакция

Кислая

Кислая или слабокислая

Белок

Сахар

Эпителий плоский

Ед.

Единичные в п.з.

Лейкоциты

1-2 в п.з.

До 2-4 в п.з.

Оксалаты

+

Незначительное количество

Заключение: все показатели в пределах нормы

3. КСР (исследование крови на сифилис) от 06.03.2007

Реакция Вассермана отрицательная, микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (16.01.2007)

Заключение: легкие и сердце без патологии

5. Коагулограмма (12.03.2007)

Фактические значения

Норма

Активное время рекальцификации плазмы

80 с

60-120 с

Протромбиновый индекс

100%

80-100%

Фибриноген плазмы

3,3 г/л

2-4 г/л

Фибриноген Б

Заключение: все показатели в пределах нормы

6. Электрокардиография (12.03.2007)

Заключение: вольтаж сохранён, ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

7. Биохимический анализ крови (12.03.2007)

Фактические значения

Референтные значения

Общий белок

81 г/л

65-85 г/л

Билирубин общий

14,3 мкмоль/л

8,5-20,5 мкмоль/л

Тимоловая проба

1,6 ед.

1-4 ед.

Мочевина

5,1 ммоль/л

4,2-8,3 ммоль/л

Натрий

140 ммоль/л

138-217 ммоль/л

α-амилаза

4 г/ч-л

16-32 г/ч-л

Креатинин

90 мкмоль/л

50-115 мкмоль/л

Глюкоза крови

5,5 ммоль/л

3,33-5,55 ммоль/л

Заключение: все показатели соответствуют норме

8. Анализ крови на сахар (05.03.2007)

Заключение: глюкоза крови 4,71 ммоль/л, соответствует норме

9. Анализ крови на резус-принадлежность и резус-антитела (05.03.2007)

Заключение: А(ІІ), Rh- отр (-)

10. У3И органов брюшной полости (13.02.2007)

Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширенны, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

Заключение: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

11. Фиброгастродуоденоскопия (27.02.2007)

Заключение: хронический гастродуоденит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЬІЙ ДИАГНОЗ

В дифференциальной диагностике нуждаются такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерным правлением которого является образование язвенного дефекта на слизистой оболочке. Постоянным симптомом язвенной болезни 12-перстной кишки является боль в эпигастральной области, часто со смещением вправо в зону проекции луковицы 12-перстной кишки и желчного пузыря. Боль возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи (голодные боли), острая, нестерпимая, прекращается после приёма пищи. Частыми характерными признаками является изжога, отрыжка воздухом или кислым, избыточное слюноотделение, тошнота, рвота которая приносит облегчение. При поверхностной пальпации наблюдается гиперестезия на участке, который соответствует локализации язвы, глубокая пальпация вызывает боль и мышечное напряжение в эпигастральной области справа, положительный перкуторный симптом Менделя. При рентгенологическом исследовании наблюдается симптом ниши, конвергенция складок слизистой оболочки; при эндоскопическом исследовании определяют локализацию, форму размеры и глубину язвы. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, однако отрыжка, рвота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, симптом Менделя отрицательный. При проведении ФГДС язва 12-перстной кишки не обнаружена (ФГДС от 27.02.2007 — гастродуоденит), УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом диагноз язвенная болезнь 12-перстной кишки у курируемой больной можно исключить.

Хронический панкреатит — заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительныи процесс, вызванный аутолизом ткани собственными ферментами. Характерными признаками заболевания является боль в эпигастральной области и левом подреберье, некоторые больные чувствуют боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, поясницу, надплечье или грудину. Также характерна рвота, которая никогда не приносит облегчения, рвотные массы содержат примесь желчи, тошнота, отрыжка, сухость во рту встречаются значительно реже, характерны тенезмы, обильные, водянистые, зловонные испражнения, содержащие остатки не переваренной пищи. При поверхностной пальпации наблюдается болезненность в эпигастральной области, в правом, иногда в левом подреберье, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. Из лабораторных данных характерен лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наблюдается повышение активности амилазы крови и мочи. При ультразвуковом исследовании увеличение размеров поджелудочной железы, утолщение стенок, наличие кист, фиброза. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, что возможно при хроническом панкреатите. Однако при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные. При проведении УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; поджелудочная железа не изменена; в общем анализе крови все показатели соответствуют норме, в биохимическом анализе крови от 12.03.2007 — уровень амилазы 4 г/ч-л, что соответствует норме. Таким образом диагноз хронического панкреатита у курируемой больной можно исключить.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы основные симптомы связаны с проявлениями желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом наблюдается боль за грудиной или в эпигастральной области, чаще в лежащем положении, после приёма пищи или интенсивной физической нагрузке характерны изжога кислым, отрыжка воздухом, чувство распирания в эпигастральной области, симптом «завязывания шнурков» (при наклоне туловища, после приёма жидкой пищи, последнее частично выливается в рот; рвота, тошнота, дисфагия бывает редко. Рентгенологически наблюдается симптом « звона», сглаженный угол Гиса, отсутствие газового пузыря желудка. Несмотря на то, что курируемой больной не проводилось рентгенологическое исследование, а также наблюдаются диспептические явления (изжога, горечь во рту, тошнота, поносы), однако тупая ноющая боль локализуется в правом подреберье, при проведении ФГДС — признаки гастродуоденита, при УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом, диагноз хронического панкреатита можно исключить.

В ходе дифференциальной диагностики были исключены такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.

На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Тоны сердца приглушены.

На основании данных исследования: УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена, в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; ЭКГ от 12.03.2007 — электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

На основании проведенной дифференциальной диагностики — исключены язва 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит»; сопутствующий диагноз — Гипертоническая болезнь, ІІ ст.

ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит — обосновывается жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; диспептическими явлениями; анамнезом заболевания — болеет в течении 6 месяцев, данными объективного исследования — положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи); данными УЗИ ОБП — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В этиологии холецистита самыми важными факторами считаются: инфекция, дискоординация пассажа желчи и нарушение обмена веществ. Все эти факторы обуславливают образование конкрементов. При бактериологическом исследовании содержания желчного пузыря чаще всего высевают кишечную палочку, стафилококк, энтерококк, реже стрептококк и другие микроорганизмы. Холециститом значительно чаще болеют женщины, чему способствует малоподвижный образ жизни, «сидячая работа» и другие виды гиподинамии. Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина — обеих составных частей желчи. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Значительную роль играют генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи; большое значение имеет нарушение рационального питания — избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимости холестерина. Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни. Этому процессу способствует дисхолия, воспаление, застой желчи. Механизм образования желчных камней следующий:

  • Перенасыщение желчи холестерином
  • Активация процессов перекисного окисления липидов
  • Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок
  • Снижение или отсутствие липидного комплекса в желчи, обеспечивающий коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней
  • Под влиянием инициирующих факторов развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид
  • В комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ
  • Слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней

ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Общие принципы лечения — консервативное лечение применяется при лечении больных с некалькулёзным хроническим холециститом. Включает в себя:

  • Стол №5
  • Холеретики (Аллохол, Холензим)
  • Холекинетики (Сульфат магния)
  • Холеспазмолитики (Атропина сульфат, платифиллин)
  • Антибактериальные препараты (Эритромицин, Доксициклина гидрохлорид)
  • Для снятия болевого синдрома парентерально вводят спазмолитические препараты (Но-шпа 2мл 2% р-ра, Церукал 2мл, Папаверин 2мл 2% р-ра)

Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулёзного холецистита и хронический некалькулёзный холецистит с бактериальным инфицированием желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Оперативное вмешательство должно обеспечить удаление очага воспалительного процесса, в случае нарушения пассажа желчи — восстановление его.

Методы оперативного вмешательства:

  • Ретроградная холецистэктомия
  • Антеградная холецистэктомия
  • Лапароскопическая холецистэктомия

Лечение курируемой больной

  • Антибактериальная терапия

Цефалоспорин 3-го поколения, обладает широким спектром действия, назначается с целью снятия воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных путях.

Rp: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N. 10 in аmр.

S: Cод. флак. развести в 2 мл ст. воды для инъекций, вводить в/м 2 р. в сутки, в течение 5 дней.

  • Лапароскопическая холецистэктомия — обосновывается тем, что у курируемой больной ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит, что является показанием для хирургического лечения.
  • Ненаркотический анальгетик

Применяется в послеоперационном периоде для снятия болевого синдрома

Rp: Sol. Ketorolaci 3% — 1 ml

D.t.d. N 10 in аmр.

S.: вводить в/м 1 мл 3 раз в день

  • Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 іn tab.

S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, перед операцией принимать 3 дня

  • Дезинтоксикационная терапия

Солевой раствор, для восполнения потери жидкости в послеоперационном периоде и интоксикации.

Rp: Sol. Ringer — Locke 500,0

D.t.d. N. 3

S.: вводить в/в кап. 1 раз в день в течение 3 дней

  • Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 іn tab.

S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

  • Препарат низкомолекулярного гепарина

Оказывает угнетающие действие на образование фактора Ха, уменьшает образование тромбина, применяется для профилактики тромбоэмболий

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

D.t.d. N. 5

S: вводить п/к по 0,2 мл 1 раз в день в 22-00

  • Витамины

Для улучшения обменных процессов и общего состояния

Rp: Dr. “Undevitum” N. 50

D.S.: внутрь после еды по 1 драже 3 раза в день в течении 20 дней

  • Спазмолитический препарат

М-холиноблокатор, снимает спазм гладкой мускулатуры

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml

D.t.d. N 1 in аmр.

S.: п/к 1 мл. перед оперативным вмешательством

  • Мышечный релаксант

Для релаксации мышц при хирургических вмешательствах

Rp: Arduani 0,004

D.t.d. N.1 in аmр.

S: содержимое флакона развести в 4 мл растворителя, вводить в/в во время оперативного вмешательства

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Премедикация: имован 1 т. на ночь

Индукция: тиопентал натрия 400 мг

Интубация: эндотрахеальная трубка №8

Хирургическое обезболивание 0,005% фентанил 2,0

Нейровегетативная защита: закись азота

Дата: 15.03.2007

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Под общей анестезией с ИВЛ в асептических условиях по американской методике в брюшную полость введены инструменты. При ревизии желчный пузырь 9*4 см, обычной окраски. Видимой патологии в брюшной полости не выявлено.Выделен пузырный проток. Клипирован дважды и пересечен. Пузырная артерия клипирована. Холецистэктомия от шейки. Гемостаз ложа. Произведена санация и дренирование подпеченочного пространства 1ПХВ дренажем. Контроль гемостаза — сухо. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости. Раны послойно ушиты. Резиновый выпускник. Йод, асептическая наклейка.

Препарат: желчный пузырь 9*4см,стенка утолщена, в просвете конкремент размером 1,5см,отправлен на ПГИ.

Оперировали: Головко Н.Б., Гайдаржи Е.И. Анестезйолог: Собакарь В.А.

Операционный гемогидробаланс: кровопотеря 200 мл, диурез 100 мл, восполнено раствором Рингера 1200 мл.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Состояние больной

Назначения

 

14.03.07

t- 36,5 С

ЧДД – 19

ЧСС – 86

АД – 130/90

Жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы.

Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Селезёнка не пальпируется. Печень у края рёберной дуги.

Диурез достаточный. Стул 3 раза в сутки, обильный, водянистый, обычного цвета и запаха.

  • Стол №1
  • Режим щадящий, с ограничением физической активности
  • Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки
  • Церукал 0,01 – 1 т. 3 раза в день
  • Клексан 0,2 мл п/к в 22-00
  • Имован 1 т. на ночь
 

Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны, общую слабость.

Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы.

Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется.

Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, водянистый, обычного цвета и запаха.

 

15.03.07

t- 36,6 С

ЧДД – 20

ЧСС – 90

АД – 130/90

  • Стол №1
  • Режим постельный
  • 9.10 ч. Атропина сульфат 0,1% — 1 мл п/к перед операцией
  • Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки
  • Церукал 0,01 – 1 т. 3 раза в день
  • Клексан 0,2 мл п/к в 22-00
  • Кеторолак 3% — 1 мл в/м, 3 раза
  • Раствор Рингера-Локка 500 мл в/в кап.
 

16.03.07

t- 36,7 С

ЧДД – 18

ЧСС – 82

АД – 125/80

Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы.

Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется.

Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, оформленный, обычного цвета и запаха.

  • Стол №1
  • Режим постельный
  • Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки
  • Клексан 0,2 мл п/к в 22-00
  • Кеторолак 3% — 1 мл в/м, 3 раза
  • Смена асептической повязки
 

эпикриз

Больная, 1955 г.р., поступила в хирургическое отделение ОКБ 18.06.08 с диагнозом: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит», для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. При поступлении предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью. Из анамнеза: болеет 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлении в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования ( УЗИ органов брюшной полости от 14.05.2012 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. Объективно: живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные. Данные исследования: УЗИ ОБП от 12.02.012 — внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

15.03.12 произведена лапароскопическая холецистэктомия, в послеоперационном периоде получает: р-р Рингера-Локка 500,0 в/в кап 1 р.; Метоклопрамид 2,0 3 р. в д. в/м; Кетолонг 2,0 3 р в д. в/м. Послеоперационный период протекает без осложнений.

Прогноз в отношении жизни, восстановления здоровья благоприятный.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Общая трудоспособность курируемой больной будет полностью восстановлена. Учитывая пенсионный возраст больной, вопрос трудоустройства не рассматривается.

СОВЕТЫ ВРАЧА ПРИ ВЫПИСКЕ БОЛЬНОГО

Лечебно-профилактические рекомендации:

Стол №5

Режим с ограничением физической активности

Продолжать приём витаминов — «Ундевит» по 1 драже 3 раза в день

Через 1 месяц посетить хирурга в поликлинике

Санаторно-курортное лечение в специализированном санатории

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННИЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Л.Я. Ковальчук, Ю.П. Спиженко. Госпитальтая хирургия. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – С.417-452.

2. М.Д. Машковский. Лекарственные средства: В 2 т. – М.: Новая волна, 2004. – Т.1,2.

3. Н.Н. Иоскевич. Практическое руководство по клинической хирургии. — Мн., 2001.

При калькулезном холецистите и желчнокаменной болезни рекомендуется сократить дневной рацион приблизительно до 2000 калорий. Предпочтительна белковая диета, количество углеводов следует ограничить.

Калькулезный холецистит – одно из осложнений ЖКБ. Хроническое заболевание на почве образования камней в желчном пузыре. Сопровождается тошнотой, дискомфортными ощущениями после еды. В критической фазе возможны печеночные колики, разлитие желчи и дальнейшее ухудшение вплоть до разрыва желчного пузыря и перитонита.

Один из компонентов успешного лечения – сбалансированная диета при калькулезном холецистите с преобладанием белковой пищи, ограничением жиров и углеводов.

Показания

ЖКБ и ее последствия считаются преимущественно возрастными заболеваниями. Диагноз ставит лечащий врач по результатам обследования. Он же дает рекомендации в отношении питания и образа жизни пациента. Симптомы, которые могут быть проявлениями калькулезного холецистита:

  • тошнота;
  • тупая боль в области печени, преимущественно после еды;
  • печеночная колика (чаще ночью или с утра);
  • если в желчевыводящий канал попадет небольшой камень, возможна желтушная пигментация и подпеченочная желтуха;
  • другие желтушные симптомы: потемнение мочи, осветление кала.

При любых проявлениях следует обратиться в клинику. В самых тяжелых случаях возможна госпитализация.

Питание: общие рекомендации

Одно из основополагающих правил – стабильный режим потребления пищи. Дневной рацион желательно поделить на четыре-пять приемов и назначить для каждого определенное время.

Это рекомендация связана с тем, что у организма вырабатывается привыкание к режиму: в привычное время начинает вырабатываться желудочный сок. При длительных перерывах между едой начинается обезвоживание, оно приводит к выпадению осадка из желчи. Из этого осадка формируются камни.

Второе правило – сокращение дневного рациона до 2000 калорий в сутки максимум, т.к. энергопотребление возрастного организма понижено. При уменьшении рациона баланс основных веществ нарушаться не должен.

Диета при ЖКБ и хроническом калькулезном холецистите предписывает:

  • преобладание белковой пищи: до полутора граммов белка на килограмм веса;
  • уменьшение потребления углеводов: не больше 4 граммов на килограмм веса, т.к. излишки перерабатываются в жиры;
  • жиры – не более грамма на килограмм, преимущественно растительные;
  • избегать продуктов, перенасыщенных холестерином (жирное мясо, ливер);
  • избегать острой пищи и приправ;
  • избегать растительной пищи, способствующей вздутию живота и повышенному газообразованию;
  • не рекомендуется есть продукты трудно перевариваемые;
  • не следует переедать перед сном;
  • блюда рекомендуется употреблять подогретыми. Холодная и чрезмерно горячая пища в равной степени нежелательны;
  • исключить алкогольные продукты;
  • пить воду, до 2,5 литров в сутки. Можно использовать отвары некоторых трав (брусничные листья, бессмертник);
  • по возможности сократить соль.

Из самых полезных продуктов следует отметить минеральные воды. Не любые, т.к. химический состав этих напитков различен. Уточнить этот вопрос лучше с врачом: он подскажет подходящий напиток в зависимости от индивидуальных особенностей вашего организма.

Рекомендованные продукты

Желательно, чтобы не меньше половины белковой пищи составляли белки животного происхождения:

  • яичный белок;
  • постное мясо (например, тощая телятина);
  • пресноводные виды рыбы с низкой жирностью – окунь, судак;
  • творог и творожные продукты.

Предпочтительные способы приготовления блюд – отваривать либо запекать. Можно есть фрикадельки, мясные пудинги, рубленое мясо и т.д. Полезна протертая пища.

Другие продукты:

  • полезные крупы – гречка, овсянка и др.;
  • крупяные и овощные супы;
  • углеводы рекомендуется получать не в виде кондитерских изделий, а в составе сладких соков, варенья, меда;
  • жиры – преимущественно растительные масла: они препятствуют ожирению печени, дают желчегонный эффект;
  • хлеб рекомендуется слегка зачерствевший, лучше с отрубями;
  • печенье сухое, крекеры;
  • овощи – кроме пряных и острых;
  • свежие фрукты;
  • чай лучше зеленый, кофе не рекомендуется.

Минеральная вода:

  • если кислотность повышенная – гидрокарбонатно-натриевые сорта за пару часов до еды;
  • если пониженная – хлоридно-натриевые, гидрокарбонат-сульфат-кальциевые (нарзан и др.) за полчаса до еды.

Воду следует подогреть до 30-35 градусов. Рекомендуемый цикл – три раза в день, рекомендуемый курс – около месяца, периодичность – два-три раза в год.

Соблюдение диеты при калькулезном холецистите и примерное питание зависят также от характера протекания болезни. Например, если заболеванию сопутствуют частые запоры, полезно увеличить количество растительной клетчатки в рационе, а также периодически устраивать разгрузочные дни. Примеры суточного меню в такие дни:

  • молоко с сухариками – один литр за шесть приемов;
  • творог/кефир – 300 и 800 граммов соответственно;
  • яблоки – до двух килограммов протертых сладких;
  • клубника – до полутора килограммов;
  • виноград без косточек и кожицы, арбуз – до килограмма.

Нежелательные продукты

Диета при калькулезном холецистите исключает:

  • жареную пищу;
  • жирное мясо и ливер (почки, мозги и прочее);
  • соусы, пряности, пикантные приправы;
  • первичные рыбные и мясные бульоны;
  • копченые деликатесы;
  • консервированные продукты, маринады;
  • алкогольные напитки, в т.ч. пиво, а также тонизирующие;
  • шоколад и какаосодержащие продукты;
  • жирные и сливочные деликатесы: кремы, мороженое;
  • овощи острые – редька, чеснок и др.;
  • на время лечения кислые фрукты и ягоды тоже желательно исключить.

Образ жизни

В процессе лечения хронического холецистита рекомендуется вести активный образ жизни, но без перегрузок:

  • воздерживаться от тяжелого физического труда;
  • избегать умственного перенапряжения;
  • как можно меньше нервничать;
  • соблюдать режим дня;
  • ввести за правило регулярные прогулки;
  • не забывать про утреннюю и производственную гимнастику;
  • заниматься лечебной физкультурой;
  • санаторно-курортное лечение тоже пойдет на пользу.

По окончании лечения не приветствуются резкие переходы от диетического питания к всеядному существованию. Они приводят к перегрузке ЖКТ и, как следствие, к возвращению болезненных симптомов. Выходить из диеты следует плавно. Регулярно проводить разгрузочные дни и избегать наиболее опасных продуктов.

Калькулезный холецистит не так страшен, как его возможные осложнения. На всем протяжении болезни необходимо амбулаторное наблюдение врача, поскольку клиническая картина у пациентов может сильно различаться. Четкое соблюдение врачебных предписаний является залогом восстановления трудоспособности.

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *