Хронический калькулезный холецистит наблюдается чаще всего при холелитиазе

Калькулёзный холецистит или желчнокаменная болезнь – одно из самых распространённых заболеваний желчного пузыря. Суть заболевания в том, что в желчном пузыре образуются плотные конкременты, которые мешают оттоку желчи и вызывают сильную боль, если начинают двигаться и закупоривают желчные протоки.

Холелитиаз (желчнокаменная болезнь) в гастроэнтерологии диагностируется у 10% населения, причем женщины подвержены этой патологии намного чаще, чем мужчины. Заболевание обычно заявляет о себе в зрелом возрасте (после 40 лет), но может развиваться у молодых людей и даже подростков.

Причины болезни

На формирование желчных камней оказывает влияние сочетание сразу нескольких факторов. Основной механизм развития патологии заключается в том, что нарушается нормальное всасывание избытка воды из желчного пузыря, из-за чего пузырная желчь становится слишком густой. Это нарушает её отток и приводит к кристаллизации и выпадению в осадок некоторых желчных кислот (холестерина, желчных пигментов, билирубина, солей кальция), что в конечном итоге ведет к образованию камней.

Процесс этот запускается при возникновении некоторых провоцирующих факторов:

• анатомические изменения в строении желчевыводящих путей (деформации, перетяжки и пр.);
• нарушение двигательной активности желчных путей (дискинезия);
• изменения состава желчи (избыток холестерина);
• хронические заболевания печени (гепатит, гепатоз, цирроз);
• систематические погрешности в питании;
• сахарный диабет, ожирение;
• заболевания органов пищеварительной системы (панкреатит, хронический гастрит, болезнь, Крона, дуоденит);
• наследственная предрасположенность.

Кроме того, способствовать заболеванию могут низкая физическая активность, неправильная диета с преобладанием тяжелой, жирной, высококалорийной пищи, голодание, переедание, прием гормональных контрацептивов. Причиной развития калькулезного холецистита могут стать перенесенные операции на тонком кишечнике, общем желчном протоке, травмы желчного пузыря или хроническое течение бескаменного холецистита.

Обострение калькулезного холецистита чаще всего провоцирует длительное нарушение диеты, нерегулярное питание с большими перерывами между приёмами пищи. Приступ желчнокаменной болезни часто возникает при резких движениях, повышенных физических нагрузках, во время тряской езды, приёма алкоголя или жирных блюд, курения. Такие действия приводят к движению камней, которые закупоривают желчные протоки и вызывают болезненные колики и прочие проявления калькулезного холецистита. Симптомы заболевания могут начаться внезапно или отсрочено, поэтому определить, какое именно действие вызвало их появление, не всегда возможно.

Классификация калькулезного холецистита

Заболевание может протекать в острой или хронической форме. Специалисты выделяют 4 стадии развития калькулезного холецистита:

1. Начальная (предкаменная) стадия характеризуется наличием в желчном пузыре густой, застойной желчи, микролитов или осадка. Эта стадия заболевания в 50% случаев обратима.
2. Средняя стадия характеризуется образованием желчных конкрементов.
3. На этой стадии развития болезнь переходит в хроническую форму.
4. Последняя стадия калькулезного холецистита заявляет о себе развитием осложнений.

Обе формы калькулезного холецистита могут иметь обычное, либо осложненное течение. Например, острый калькулезный холецистит бывает катаральным, флегмонозным или гангренозным. Кроме того, любая форма заболевания может протекать в типичной или атипичной (кишечной, кардиоалгической, эзофагалгической) форме.

Симптомы

Острый калькулезный холецистит проявляется сильной болью в правом подреберье, которая отдает в правую руку, плечо и под лопатку. Эта боль постоянная, усиливающаяся при движении, любой физической нагрузке, в процессе приёма пищи. По интенсивности она одна из самых сильных и носит название желчной колики. Другие симптомы – это сильная тошнота и рвота, которая не облегчает состояние пациента, потеря аппетита, урчание в животе, метеоризм и понос. Наблюдается вздутие и напряжение мышц живота.

Среди дополнительных признаков, сопровождающих приступ, отмечают повышение температуры, снижение или падение артериального давления, холодный пот, головную боль, слабость, в тяжелых случаях происходит потеря сознания.

Флегмонозный калькулезный холецистит сопровождается инфильтрацией желчного пузыря, появлением эрозий на его стенках. Воспалительный процесс прогрессирует, желчный пузырь постепенно заполняется гнойным содержимым. Состояние пациента осложняется сильной болью, высокой температурой, учащением пульса, тошнотой и многократной рвотой.

Гангренозная форма считается самой опасной стадией заболевания. На фоне тромбоза пузырной артерии развивается частичный или полный некроз стенок желчного пузыря, что грозит его перфорацией и истечением желчи в брюшину с последующим развитием перитонита. Об этом состоянии свидетельствует резкий подъем температуры до высоких значений, сильные, резкие боли спастического характера, разлитые по всему животу, тошнота, рвота, диарея. Больной очень слаб, бледен, при резком падении артериального давления появляется обливной холодный пот, обморочное состояние, потеря сознания.

Хронический калькулезный холецистит проявляется менее выраженными симптомами. Обычно через 1-2 часа после приема пищи в области правого подреберья возникает характерная тупая и ноющая боль, отдающая в правое плечо и в спину, по лопатку. Интенсивность болевого синдрома усиливается при нарушении диеты и употреблении жирной и жареной пищи. Желтушный синдром отсутствует, повышения температуры тела не наблюдается. Возможно возникновение тошноты, повышенной раздражительности, бессонницы.

Диагностика

Врач ставит диагноз желчной колики на основании УЗИ, которое показывает наличие камней. Если данные обследования не дают однозначных результатов, назначаются МРТ, КТ, ЭРХПГ, ФГДС. Эти обследования позволяют с высокой точностью поставить диагноз и назначить лечение.

Одновременно с инструментальными обследованиями берут кровь на биохимический анализ, исследуют мочу и кал. Чтобы дифференцировать кардиоалгическую форму калькулезного холецистита от инфаркта миокарда, делают ЭКГ. Кроме того, при постановке диагноза следует исключить прочие заболевания со сходными симптомами (аппендицит, острый панкреатит, прободную язву желудка, почечную колику и пр.)

Лечение

При обострении ЖКБ (калькулёзного холецистита) или подозрении на него, пациента следует как можно быстрее доставить в больницу. Пока едет «скорая», больного нужно уложить или усадить в удобной позе, можно положить на правый бок грелку с тёплой (не горячей) водой. Если больного мучает жажда, можно слегка смочить ему губы.

Пациенту нельзя двигаться, волноваться, предпринимать какие-либо активные действия. Также не следует принимать любые лекарства до того, как приедут медики, нельзя кушать и пить. Такие меры предосторожности связаны с тем, что многие болезни органов брюшной полости имеют схожую симптоматику и лечебные меры, принятые для улучшения состояния пациента с желчнокаменной болезнью, могут навредить при других патологиях.

Хирургическое вмешательство

Обострение желчнокаменной болезни лечат хирургическим путем – это самый эффективный метод борьбы с заболеванием. Операция может производиться через небольшой прокол (эндоскопическое вмешательство) или через полноценный разрез передней брюшной стенки. Выбор метода операции во многом зависит от состояния пациента, размера и количества желчных камней.

На сегодняшний день открытая холецистектомия с удалением желчного пузыря вместе с конкрементами проводится только при осложненных формах калькулезного холецистита и по экстренным показаниям.

Предпочтение отдается лапароскопическим методам вмешательства, когда доступ к очагу воспаления осуществляется через небольшие проколы в брюшной стенке. В ходе лапароскопии внутрь вводят хирургические инструменты и лапароскоп – который передает на монитор изображение и позволяет хирургу видеть операционное поле и контролировать ситуацию.

Еще один вариант вмешательства – чрескожная холецистектомия. В этом случае доступ к желчному пузырю осуществляют через дренажную  трубку, которую вводят через небольшой разрез на животе. Этот метод применяют в основном у пожилых и ослабленных пациентов.

Эндоскопическое удаление желчного пузыря при хроническом калькулёзном холецистите проводится по экстренным или плановым показаниям. Экстренным показанием считается приступ желчнокаменной болезни. В остальных случаях вопрос об операции решается в зависимости от наличия показаний и противопоказаний. Операцию нельзя проводить при тяжёлых заболеваниях сердца и сосудов, дыхательной системы, высокой степени ожирения, воспалительных заболеваниях на коже в области введения приборов.

Если имеются противопоказания, препятствующие проведению оперативного вмешательства, прибегают к дроблению камней с помощью метода ударно-волновой литотрипсии. Из недостатков этой процедуры указывают болезненность и высокий риск повторного образования камней.

Медикаментозное лечение

Как лечить калькулёзный холецистит без операции и возможно ли это? Специалисты считают, что такое лечение эффективно профилактирует болезнь, но не спасает от приступов. Консервативное лечение назначается либо после операции, либо в том случае, когда проведение хирургического вмешательства невозможно.

Медикаментозное лечение включает прием спазмолитиков, желчегонных и обезболивающих средств, которые снижают риск образования камней, улучшают отток желчи и не позволяют развиваться застойным явлениям. Другая группа средств – ферментные препараты, а также лекарства, усиливающие двигательную активность кишечника. Эти препараты необходимы для поддержания пищеварительной функции.

Особое значение при консервативном лечении желчнокаменной болезни отводится препаратам на основе урсодезоксихолевофй кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урдокса), действие которых направлено на расщепление желчных конкрементов, разжижение концентрированной желчи, снижение уровня холестерина и восстановление функций печени. Принимать их следует под контролем врача, так как подобные средства имеют довольно много противопоказаний и побочных эффектов.

Особенности питания

Диета при калькулёзном холецистите – один из самых важных лечебных факторов. Пациенту необходимо строго соблюдать режим питания и интервалы между приёмами пищи, не допускать длительных перерывов. Из продуктов предпочтение следует отдавать легким, нежирным блюдам – молоку и кисломолочным продуктам, диетическому мясу, овощным блюдам, кашам. Объем потреблённой пищи должно покрывать энергетические потребности организма, но не превышать их.

Следует избегать острой и жирной пищи, переедания, избытка сладостей. Категорически под запретом алкоголь. Если пациенту необходимо снизить вес, то калорийность пищи должна быть немного меньше затрачиваемой энергии. Резкое снижение массы тела при таком заболевании опасно. Физическая нагрузка должна быть умеренной и строго регламентироваться лечащим врачом.

Осложнения

Калькулёзный холецистит (по МКБ-10 – раздел К80) обычно протекает доброкачественно, и вызывает серьёзные проблемы только во время приступов. Осложнения может вызвать либо закупорка камнем желчных протоков, либо проникновение инфекции.

В первом случае возникает синдром холестаза (воспаления желчных протоков), который проявляется желтушным синдромом, кожным зудом, резким исчезновением аппетита, сильными болями в правом подреберье. При этом кал приобретает характерную светлую или почти белую окраску (ахоличный). Это состояние опасно тем, что желчь не поступает в кишечник, оставаясь в желчном пузыре, она повреждает стенки желчных путей, проникает в ткани печени, а желчные кислоты циркулируют в крови.

Воспалительные осложнения – гнойный холецистит – могут привести к гораздо более серьёзным последствиям, таким как флегмонозный холецистит, перитонит, воспаление брюшины, патологические процессы в кишечнике и сепсис. Они возникают при проникновении в желчный пузырь инфекционных агентов. Симптомы гнойных осложнений – это повышение температуры, ухудшение общего состояния пациента, усиление боли в животе, полная потеря аппетита, тошнота и рвота, сильный понос, желтуха, в тяжёлых случаях – нарушения сознания, падение артериального давления.

Осложнения калькулезного холецистита несут серьезную угрозу здоровью и жизни пациента. При несвоевременном оказании медицинской помощи прогрессирование болезни может привести к следующим последствиям:

• развитие обтурационной желтухи;
• абсцесс брюшной полости;
• поражение печени с развитием вторичного билиарного цирроза;
• перфорация желчного пузыря;
• билиарный панкреатит;
• холедохолетиаз;
• гнойный холангит;
• септический гепатит;
• рак желчного пузыря.

Если диагноз не поставлен своевременно, и гнойный процесс не остановлен, он может привести не только к флегмоне желчного пузыря, но и к распространению инфекции на прилежащую брюшину и области печени. Абсцесс брюшной полости и перитонит могут угрожать летальным исходом.

Для лечения всех осложнений холецистита необходима срочная операция. Пациенту удаляют желчный пузырь, проводят ревизию брюшной полости, чтобы не пропустить возможное распространение воспалительного процесса. После операции обязателен курс антибиотиков.

Народные средства

К народным методам при лечении желчнокаменной болезни можно обращаться только на начальной стадии, когда в желчном пузыре еще не сформированы конкременты, а присутствует только густая, застойная желчь. В противном случае прием растительных сборов с желчегонным действием может вызвать движение камней и желчную колику, что потребует помещения больного в стационар. Популярные рецепты:

Капустный рассол

Рассол из квашеной капусты рекомендуется пить каждое утро, натощак, в объеме 100 мл. Курс лечения длительный, не менее 2-х месяцев. В капустном рассоле содержится молочная кислота, которая снижает выраженность воспалительного процесса, способствует разжижению желчи, устранению тошноты, возвращению аппетита. Но при язвенных поражениях ЖКТ и гастрите с повышенной кислотностью использовать этот метод не рекомендуется.

Растительные отвары

Для приготовления лечебных средств подойдут травы с желчегонным и противовоспалительным действием – кукурузные рыльца, подорожник, боярышник, календула, ромашка и пр. В аптеке можно купить уже готовые сборы, расфасованные в удобные фильтр-пакеты. Их следует заваривать как чай, следуя указаниям на упаковке и принимать до еды 2-3 раза в день.

Дополнительно рекомендуется принимать свекольный сок, настойку из березовых почек, пить зеленый чай, витаминизированные напитки (соки, морсы).

Своевременно распознать симптомы и начать лечение калькулёзного холецистита необходимо, чтобы пациент мог вести полноценную жизнь. Самый надёжный способ лечения – удаление желчного пузыря, а после операции – соблюдение диеты. Такие мероприятия позволяют избавиться от мучительных симптомов холецистита и не допустить развития опасных осложнений, угрожающих жизни пациента.

Калькулезный холецистит – это воспаление желчного пузыря, связанное с отложением камней, сформированных из холестерина, красителей желчи и примесей кальция. Эти отложения локализуются в желчном просвете и протоках.

Проблемы с оттоком желчи вызывают ухудшение кровообращения в стенках желчного пузыря, в результате чего высвобождаются многочисленные вещества, вызывающие воспаление. Со временем к этому процессу присоединяется размножение бактерий.

Течение калькулезного холецистита имеет хронический характер с периодическим переходом в острое состояние (при котором могут наблюдаться желчные колики и желтуха). В отличие от этого, некалькулезный холецистит не связан с отложением камней, и может быть либо острым, либо хроническим.

Статистика

Начиная с середины XX века число больных ХКХ увеличивается вдвое каждые 10 лет и составляет около 10% населения большинства развиты стран: в нашей стране от ХКХ страдают около 15 млн. человек; в США — свыше 30 млн.чел.

Среди пациентов старше 45 лет желчнокаменная болезнь встречается у каждого третьего. В результате число операций по поводу ХКХ в США в 70-е годы ежегодно составляло более 250 тыс., в 80-е — более 400 тыс., а в 90-е — до 500 тыс.

Сейчас в США количество холецистэктомий и операций на жёлчных путях составляет около 1,5 млн. в год и превышает число всех других абдоминальных вмешательств (включая аппендэктомию). 

Причины

Почему появляется калькулезный холецистит, и что это такое? Основной причиной возникновения калькулезного воспаления желчного пузыря считается наличие конкрементов в его просвете. Они образуются вследствие качественных изменений баланса желчи: холестерин кристаллизуется, возникает общий застой секрета с присоединением воспалительного компонента. К формированию самих камней приводит, в первую очередь, нарушение оттока желчи, то есть ее застой.

Определенные условия способствуют образованию камней:

• избыточное употребление жирной и углеводистой пищи;
• длительные перерывы в питании, голодные диеты с недостатком витаминов;
• травмы и последствия перенесенных операций на органах брюшной полости;
• нарушение двигательного режима;
• острый вирусный гепатит;
• наследственная предрасположенность;
• эндокринные нарушения (сахарный диабет, климакс, ожирение, длительный прием контрацептивов, лечение гормональными средствами).

Также среди факторов, предрасполагающих к развитию калькулезного холецистита выделяют дискинезию желчевыводящих путей, хронический гастрит, дуоденит, панкреатит, цирроз печени, болезнь Крона, гельминтозы.

Симптомы калькулезного холецистита

Калькулезный холецистит имеет две формы – хроническую и острую. История болезни при остром проявлении калькулезного холецистита начинает развиваться со следующих симптомов:

• чаще всего, возникает так называемая желчная колика. Сильная боль, которая начинается справа под ребрами, передается в правое плечо или руку;
• вас тошнит, присутствует рвота с желчью;
• поднимается температура тела;
• вы ощущаете слабость в теле;
• выступает холодный пот;
• возможно появление желтухи;
• наблюдается резкое падение артериального давления.

При хроническом калькулезном холецистите не в стадии обострения симптоматика выражена более мягче. Пациенты могут предъявить жалобы на:

• характерную тупую, ноющую боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.
• боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Однако иногда даже выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре могут не сопровождаться симптомами желчной колики.
• обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.
• нередки такие явления, как: тошнота, раздражительность, бессонница.
• желтуха не характерна.

Период обострения осложняется дополнительной симптоматикой:

• острая режущая боль в области печени, может отдавать в лопатку, грудину, срединную эпигастральную зону, правое плечо;
• сильная тошнота и рвота;
• головокружение;
• небольшое повышение температуры тела;
• слабость;
• вздутие и напряженность живота;
• спазмы брюшинных мышц;
• проблемы со стулом, чаще – запоры.

В соответствии с ультразвуковыми признаками, выделяют 4 стадии калькулезного холецистита:

• начальная или предкаменная стадия характеризуется наличием желчного стаза, густой желчи и микролитов в желчном пузыре. В половине случаев предкаменная стадия обратима.
• стадия образования конкрементов
• стадия хронического калькулезного холецистита
• стадия осложнений калькулезного холецистита

Как видно, в зависимости от симптомов калькулезного холецистита методы лечения заболевания будут существенно отличаться.

Диагностика

Диагноз «калькулезный холецистит» ставится, основываясь на симптомах, названных больным и на клинических исследованиях. Для этого сдается общий анализ крови и мочи. Назначаются УЗИ, КТ (компьютерная томография) и делается рентген (холецистография). Проводится исследование уровня ферментов поджелудочной и печеночных проб, делается анализ кала. В некоторых случаях может быть назначено дуоденальное зондирование с взятием проб желчи.

Также калькулезный холецистит следует дифференцировать от следующих патологий:

• дискинезия желчных путей;
• аденомиоматоз;
• бескаменный холецистит;
• холестероз желчного пузыря;
• правосторонняя почечная колика;
• хронический гепатит;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• хронический панкреатит;
• хронический гастрит;
• хронический колит;
• синдром раздраженного толстого кишечника;
• язвенная болезнь желудка и 12п. кишки.

Лечение хронических форм обычно проходит в домашних условиях, при обострениях проводится госпитализация больного или, в зависимости от состояния, лечение на дневном стационаре.

Осложнения

Среди осложнений калькулезного холецистита наиболее значимыми являются:

• холедохолитиаз (закупорка конкрементами общего желчного протока);
• поддиафрагмальный абсцесс;
• эмпиема и перфорация желчного пузыря;
• стеноз фатерова сосочка;
• острый или хронический панкреатит;
• реактивный холангит, гепатит;
• перитонит.

Только своевременная и грамотная терапия заболевания поможет избежать неприятных последствий ЖКБ холецистита.

Лечение калькулезного холецистита

Терапия напрямую зависит от формы заболевания. Лечение острого калькулезного холецистита проводится в условиях стационара. Самолечение в домашних условиях запрещено. Как правило, назначается спазмолитическая, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, холинолитические, противорвотные средства. После стабилизации состояния проводится хирургическое лечение в плановом порядке.

Если все предпринятое лечение не приносит пользы, то принимают решение о проведении хирургической операции. Во время оперативного лечения могут удалить как сам орган с конкрементами, так и только камни. Выбор вида операции зависит от состояния органа, размера и количества желчных камней.

Что касается хронического калькулезного холецистита, то основа лечения — строгое соблюдение диеты в приступные и межприступные периоды, исключение из питания пищи богатой углеводами и жирами, сокращение до минимума соли и специй, полный отказ от алкоголя.

После стихания обострения назначается литолитическая терапия – применение медикаментов, растворяющих камни в желчном пузыре – урсосана, хенофалька, литофалька. Эти лекарства позволяют проводить лечение калькулезного холецистита без операции в домашних условиях. Также при необходимости назначают спазмолитические препараты.

Операция

Существует несколько видов оперативного вмешательства для лечения калькулезного холецистита:

1. Лапароскопия. На животе делается несколько надрезов, через них вводятся специальные инструменты и оптический прибор – лапароскоп, который передает на монитор изображение. Обширное открытие брюшины не требуется, поэтому сокращается срок послеоперационного восстановления и внешний вид прооперированного человека не страдает.
2. Черескожная холецистостомия. В желчный пузырь вводится дренажная трубка сквозь небольшой разрез на животе. Применяют для течения пожилых и тяжелых больных, у которых наблюдаются осложнения острого холецистита.

При невозможности малоинвазивного вмешательства прибегают к выполнению открытой холецистэктомии или холецитэктомии из мини-доступа. Открытая холецистэктомия, как правило, показана при осложненных формах калькулезного холецистита. В ряде случаев у ослабленных или пожилых пациентов с осложнениями производится холецистотомия или чрескожная холецистостомия.

Прогноз

При калькулёзном холецистите прогноз для жизни является условно благоприятным, при адекватно проведённой терапии трудоспособность будет сохранена в полной мере. Наибольшую опасность представляют осложнения, связанные с развитием перитонита вследствие разрыва желчного пузыря. В этом случае даже при адекватном лечении возможен летальный исход.

Калькулёзный холецистит является часто встречающимся заболеванием системы человеческого тела, отвечающей за пищеварение. Лечение и диета зависят от степени развития болезни. Возникновение холецистита знаменуется воспалительными процессами, проходящими в стенке желчного пузыря. К появлению и развитию болезни обычно приводят следующие причины:

• распространение инфекции;
• желчный застой.

Калькулёзный холецистит: лечение и диета

Общая информация о калькулёзном холецистите

Приобретая хроническую форму, диагноз холецистит приобретает приставку «калькулезный», так как в желчном пузыре начинают образовываться конкременты – плотные камни, отличающиеся друг от друга по размерам, форме и иным параметрам.

Как правило, заработавшего калькулезный холецистит больного врачи предупреждают сразу, что лечение в его случае, вероятнее всего, будет носить латентный характер.

Схематическое изображение процесса образования камней и воспаления слизистой

Согласно статистическим показателям, в хроническую форму холецистит переходит у 10% населения, считающегося взрослым. Кроме того, женщины болеют им примерно в 4-5 раз чаще, чем представители сильного пола. Примерный возрастной порог возникновения заболевания составляет от 40 лет и выше, однако, порой страдают рассматриваемой болезнью даже маленькие дети. Такое положение дел обусловлено множеством факторов, в том числе экологией, питанием, наличием иных заболеваний и тому подобным.

Фактически, хроническая форма холецистита является отражением болезни желчнокаменной направленности. При ее установлении, помимо очевидных воспалительных процессов стенок органа, при просвете нутра определяются так называемые конкременты. Как мы уже говорили, это камни, плотной структуры, размер и форма которых могут существенно и несущественно отличаться между собой. Местом разрастания камней являются:

• непосредственно нутро желчного пузыря;
• желчный проток.

Показатели статистики гласят, что первый вариант проявление камней считается наиболее вероятным. От 100% процентов случаев возникновения заболевания он составляет целых 75%.

Камни внутри удаленного желчного пузыря

Чем опасен калькулезный холецистит? Конкременты, разрастающиеся в протоках, преграждают путь оттоку желчи, который необходим для нормального функционирования организма. Он может быть перекрыт частично, и даже полностью, в результате чего оттока желчи не происходит и пациента начинают мучать постоянные желчные колики.

Видео – Калькулезный холецистит

Симптоматика калькулёзного холецистита

При появлении конкрементов в желчном пузыре больной начинает замечать некоторый набор симптомов, которые являются классическими в случае возникновения рассматриваемого заболевания. К ним относятся:

• в области под правым ребром образуется давление;
• пальпация в указанном месте болезненна, кроме того, боль проявляется даже без ощупываний;
• во рту распространяется горький привкус;
• учащаются приступы тошноты;
• постоянно возникает желчно-пузырная колика.

Один из наиболее характерных симптомов болезни — колики в правом подреберье

Однако, хоть все перечисленные симптомы и являются классическими для калькулезного холецистита, они требуют врачебного подтверждения. Иными словами, диагноз на основе перечисленных выше ощущений вам никто не поставит, сперва придется пройти некоторые исследования. Например:

• рентгенологическое;
• радионуклидное;
• ультразвуковое.

Методы избавления от холецистита калькулезного типа делятся на два направления.

1. Первый заключается в проведении литолитической терапии – приеме специализированных препаратов для растворения камней и остановки воспалительных процессов.
2. Второй подразумевает осуществление хирургического вмешательства – проведение так называемой холецистэктомии, подразумевающей удаление желчного пузыря.

Очень часто образование камней внутри пузыря или протоков для пациента проходит не просто безболезненно, а полностью бессимптомно. Затем пациент в первый раз ощущает весьма болезненную желчную колику. Эта боль имеет острый характер, локализуются ощущения в подреберье с правой стороны, а также в области проекции желудка на переднюю брюшную стенку.

Распространение камней по пузырю и желчетоку

Возникшие неприятные ощущения отдают в поясницу, могут уходить в область надплечья, также часто ощущаются под лопаткой, порой захватывается и шея.

Иногда спровоцировать неожиданный приступ может употребление в пищу сильных раздражителей, например:

• очень жирной еды, например, дичи, жареной курицы или торта «Наполеон»;
• очень острой еды, при этом не важно, к какой разновидности принадлежала специя;
• алкогольных напитков, слабых и крепких.

Порой, запускающим болезнь фактором может оказаться сильное физическое переутомление, а также психическое напряжение, переживания, постоянные стрессы.

В начале приступа чаще всего наблюдается рвота, изначально выпускающая из тела содержимое желудка, а затем и желчного пузыря. Сопровождается он субфебрильной температурой.

Порой, до наступления приступа, наступает желтуха обтурационного типа, когда камень желчи перекрывает проток из пузыря. Одновременно с этим, когда пациенту понадобиться совершить дефекацию, выходящие испражнения будут обесцвечены, содержать большое количество жира. Моча примет темный оттенок.

Обтурационная желтуха — один из распространенных симптомов калькулезного холецистита

Если хронический холецистит, сопровождающийся образованием камней, примет деструктивную форму, то боли станут во много раз интенсивнее, рвота участится, наступит лихорадка неясного генеза, будет ощущаться интоксикация. Кроме того, нарушатся сердечные ритмы, повысится давлением, а также проявятся признаки возникновения перитонита.

Если боли будут проявляться не интенсивно, то ощущаться они будут, как тупые и ноющие, однако, длиться это будет до первого приступа колики.

Причины возникновения калькулезного холецистита

Согласно врачебным канонам, представленным теорией образования камней, для их образования внутри желчного пузыря или протока необходимо сочетание трех следующих факторов:

• измененного состава желчи;
• наличия вызывающего воспаление компонента;
• желчного застоя.

Как правило, желчные кислоты и остальные составляющие желчи, в нормальной форме находятся в высокодисперсном состоянии, то есть отдельные частицы этой массы представлены не молекулами, а их скоплением. Когда  количество желчных кислот и холестерина в организме изменяется, образуется кристаллизующийся осадок, который затем и превращается в искомые камни.

Величина большого камня равна 3.2 сантиметра. Они извлечены из удаленного желчного пузыря пациента, больного калькулезным холециститом

Привести к подобного рода изменениям в организме могут различные факторы.

1. Наиболее частой причиной образований конкрементов называют неправильное питание. При этом, подразумеваются не столько объедания по праздникам, сколько систематические ошибки в построении рациона, например:
   1. превышение необходимого для жизни количества калорий, поступающих с едой;
   2. высокое содержание в продуктах холестерина, а также вредных жиров;
   3. отсутствие поступления необходимых организму веществ вместе с пищей, например, витаминов.
2. Кроме того, влияние на образование и развитие калькулезного холецистита оказывают уже имеющиеся в организме проблемные заболевания и состояния, такие как:
   1. сахарный диабет;
   2. болезни инфекционной этиологии;
   3. ожирение;
   4. собственно холецистит;
   5. гепатит и тому подобное.

Одна из главных причин возникновения камней в желчном пузыре — неправильное питание

Наличие отклонений от нормального состава желчи приводит к тому, что общая ее масса сгущается, образуются застои, приводящие к поступлению различных инфекций к желчному пузырю посредством:

• переноса паталогических частиц лимфотоком;
• осуществление того же процесса посредством переноса частиц кровотоком;
• поступлению инфекции восходящим образом, то есть непосредственно из двенадцатиперстной кишки.

Чаще всего заражение желчного пузыря возникает от попадания различных бактероидов и кишечной палочки.

Предшественником калькулезной болезни в подавляющем количестве случаев является она же, только не в хроническом виде. Вызывая нарушения в опорожнении желчного пузыря, бескаменная форма обращается в конкрементную.

Камнеобразование в желчном пузыре может достигать немыслимых масштабов

Дополнительные факторы, которые оказывают влияние и на переход заболевания в хроническую форму, а также подготавливающие для этого благоприятную среду, представлены следующими патологиями:

• непроизвольным движением стенок желчевыводящих путей;
• гастрит в хронической форме;
• воспаление поджелудочной;
• дуоденит;
• цирроз печени;
• заболевание Крона;
• заражение гельминтами.

На склонность к образованию камней в желчи также оказывают влияние факторы жизненные, нередко присутствующие в быту человека, оказавшегося пациентом, против его воли. К их числу принадлежат:

• питание, перенасыщенное жирами животного происхождения;
• ограниченная подвижность, ввиду, например, офисной работы с ненормированным графиком, или обусловленная нелюбовью к спорту;
• нарушение регулярности приема пищи, либо учащение, либо наоборот, переход на голодание.

Использование гормональных контрацептивов, длящееся длительное время, также может привести к образованию осадка и превращению его в камни. Кроме того, оказывает влияние и наследственная предрасположенность, переданная от родителей.

Формы течения калькулезного холецистита

Существует две клинических формы рассматриваемого нами заболевания, при этом, каждая из них порой возникает в осложненной форме:

• острая форма;
• хроническое течение.

Кроме того, сопутствующая симптоматика заболевания позволяет определить его иные категории, сделав выводы о типичности или атипичности заболевания, определить катаральную, гнойную или иную форму его течения.

Осложнения при калькулезной форме воспаления желчного пузыря часто сопровождаются паравезикальным скоплением гнойных выделений, а также поддиафрагмальным. Кроме того, часто возникает желтуха, ввиду затруднения поступления желтого пигментированного билирубина непосредственно в мочу, и отложения его на слизистых организма. Может образоваться водянка желчного пузыря. В особенно запущенных случаях калькулезный холецистит приводит к началу распространения раковых процессов.

Водянка желчного пузыря

Стадии развития болезни

Согласно признакам ультразвуковых исследований, всего существует четыре стадии, которые проходит калькулезный холецистит при возникновении и развитии.

Всего установлено 4 стадии течения калькулезного холецистита

1. Первая стадия носит название «предкаменная». На исходном этапе начинается сгущение желчи, образование осадка внутри пузыря. Подвижность желчной массы нарушается. На первом этапе обратить дальнейшее развитие заболевания удается абсолютно без последствий в 50% случаев.
2. На втором этапе появившаяся в желчи кристаллизующаяся взвесь образует конкременты.
3. На третьем этапе сочетание всех факторов приводит к возникновению калькулезного холецистита, при этом имеющего хронический тип.
4. Четвертая стадия знаменуется образованием осложнений от текущей болезни, в тех случаях, когда она не обнаружена и не лечится, или когда назначено неэффективное лечение.

Состав конкрементов, образованных внутри пузыря, чаще всего различный. Например, они могут быть образованы:

• холестерином;
• биллирубином;
• известью.

В ином случае они полностью состоят из холестериновых кристаллов или билирубина. По величине параметры также бывают самые разные. Порой камушек имеет размер и форму пшеничного зерна, в ином случае дорастает до величины перепелиного или даже куриного яйца.

Количество скоплений отложений также варьируется. Камень может вырасти один, также их могут быть десятки или даже сотни. Форма бывает круглой, ветвистой, а также представленной множеством иных вариантов.

Как диагностировать болезнь?

Чтобы распознать калькулезный холецистит, необходимо обратить внимание на некоторый список факторов.

1. Прежде всего, больного опрашивают на предмет возникновения классической для калькулезного холецистита симптоматики, описанной в первом разделе искомого материала.
2. Далее проводят пальпацию подреберья с правой стороны, она должна быть весьма чувствительной и приносить пациенту неприятные ощущения, если диагноз положительный. Согласно симптому Мерфи, производить прощупывание необходимо на вдохе.
3. Кроме того, необходимо изучить наличие симптома Ортнера-Грекова, при котором боли у пациента, больного рассматриваемым недугом, возникают при поколачивании по краю правой рёберной дуги. Чтобы получить достоверный результат, необходимо для сравнения произвести аналогичную манипуляцию с левой дугой.
4. Последний симптом, который нужно проверить на положительность, носит название Мюсси-Георгиевского. Он заключается в болезненных ощущениях в области между ножками грудино-ключично-сосцевидного мышечного образования, проявляющихся при пальпации. При этом боль должна распространяться по направлению вниз.

Необходимо произвести различные лабораторные исследования. Чтобы анализы передали полную картину воспалительного и камнеобразующего процесса в желчном пузыре, необходимо взять пробы:

• печеночной крови;
• ферментов поджелудочной из крови и мочи;
• кала, затем отправляющегося на исследование и определение копрограммы.

Важно провести визуализирующие осмотры, такие как ультразвуковое исследование, позволяющее делать выводы об анатомических характеристиках пузыря, выявить наличие холестаза и камней в протоках и внутри самого органа, а также воспалительные процессы в его стенках.

Чаще всего калькулезный холецистит требует для обнаружения лишь проведения эхографии. Кроме того, диагностирование с помощью рентгенографии может дать полное представление о месте нахождения  камней, их размере, контурах зараженного органа, произошедших деформациях и прочих характеристиках. Проводится оно:

• перорально;
• внутривенно.

Диагностировать острое течение хронического холецистита калькулезной формы также помогает:

• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• радионуклидный метод диагностики.

Желчекаменная болезнь на рентгене

Чтобы определить форму заболевания, при которой происходит имитация болей в сердце (кардиалгическую), при этом отбросив в сторону диагноз с инфарктом миокарда, необходимо провести электрокардиографию, а также проконсультироваться у специалиста в области кардиологии.

Кроме того, схожая симптоматика может возникать при наличии в организме остро-воспаленного аппендикса, панкреатита, также в остром состоянии, прободной желудочной язвы, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, почечных коликах и прочих патологических процессах.

Лечение и диета при калькулёзном холецистите

При мягкой форме рассматриваемого нами заболевания, а также в то время, пока у пациента наступила ремиссия, необходимо придерживаться конкретной диеты, которая регулируется весьма важными правилами. Переходим к их рассмотрению.

1. В первую очередь необходимо составить расписание приема пищи. Есть необходимо регулярно, не допуская длительных перерывов между поступлением продуктов, так как за это время наблюдается сильное сгущение желчи, провоцирующее образование камней и усиленное развитие воспаления.
   Минимальное количество приемов пищи равно пяти, меньше их быть не должно.
2. Частота поступления еды подразумевает также сокращения размера порций, а также уменьшение их питательности.
3. Предпочтительно потреблять еду в одно и то же время каждый день, наладив так называемые биологические часы. Процессы отделения желчи подстраиваются под них и налаживаются, не допуская сгущения массы и выделения осадка.

Необходимо выстроить расписание приемов пищи

Соблюдение диеты при возникновении хронической формы холецистита должно соблюдаться больным перманентно. Это необходимо для сохранения удовлетворительного состояния здоровья.

В нашей специальной статье найдете примерное меню на день при ЖКБ.

Существуют также основы диетического питания, которых следует придерживаться. Они направлены на регулирование содержимого рациона питания.

Таблица 1. Рекомендуемые продукты

Нежирное мясо	Употреблять в пищу рекомендуется нежирные сорта мяса, лучше всего белые части тела индейки, курицы.
Фрукты и ягоды	Предпочтительно введение в рацион ягоды и сладких фруктов, так как они способствуют понижению уровня холестерина в крови, усиленному отделению желчи, стимулируют выделение секрета иными железами пищеварительной системы. Так, прекрасно подойдут для питания арбузы, клубника (только зрелая и сладкая), яблоки, высушенные фрукты.
Овощи	Среди овощей приветствуются насыщенные витаминами наименования, такие как морковь помидоры, капуста белокочанная и пекинская, кабачки.
Масла	Приветствуется добавление в пищу растительных масел без добавок, то есть оливкового, подсолнечного и других. Ими нужно заправлять салаты из овощей, чтобы стимулировать выделительные процессы в желчном пузыре. Масла с этой задачей справляются даже слишком хорошо, поэтому важно соблюдать меру. Дело в том, что излишнее увеличение оттока может привести к тому, что желчные камни сдвинутся и закупорят проток, что в итоге вообще помешает желчи покидать пузырь. Пренебрегать маслами не следует, так как некоторые витамины, поступающие из овощей и иных продуктов, могут быть усвоены желудком исключительно при условии сочетания с жирами.

Таблица 2. Продукты, которые необходимо употреблять в ограниченных количествах

Жирные молочные продукты	Жирные молочные продукты, такие как сливочное масло и сметана, не должны превышать установленных ограничений. Так, масло разрешается потреблять в размере не более 20 грамм в день, сметану же нельзя есть в большей величине, чем две столовые ложки.
Жирное мясо	Ни в коем случае нельзя кушать жирное мясо, такое как баранина, свинина, говядина. Сало запрещено категорически.
Соль	Ограничиться придется и в соли, ее концентрация должна составлять до 10 граммов в день, при этом в учет идут и продукты, из которых мы можем получить соль, например, хлеб, мясо и прочие наименования.
Сахар	Максимальная доза сахара также имеет четкие границы. Больным калькулезным холециститом разрешено не более 8 чайных ложек в сутки. Опять же, при этом необходимо учитывать поступление сахара с другими продуктами.
Сдоба	Пациенты, обремененные лишним весом, также вынуждены будут сократить количество углеводов в рационе, при этом, полностью следует исключить сдобную выпечку и белый хлеб.
Крупы	Разрешается употреблять ограниченное количество крупяных, желательно, имеющих в составе солидную долю белка (гречка, киноа и т.д.).

Запрещается принимать в качестве пищи жареное, пряное и печеное. Исключения составляют лишь те случаи, когда жарка произведена на полностью сухой, антипригарной сковороде, без использования масла.

Лучше всего питаться продуктами, которые:

• не обработаны термически (овощи, фрукты);
• потушены;
• приготовлены на пару;
• сварены.

Необходимо уделить вниманию также температурному режиму блюд. Так, температура приготовленной пищи не должна быть холоднее + 16°С, и горячее +55°С.

При ремиссии и начальных стадиях калькулезного холецистита для избегания хирургического вмешательства диету сочетают с приемом препаратов, в составе которых находятся соли желчных кислот. Кроме того, для разрушения камней и их естественного выведения используется часто ударно-волновая терапия.

Лечение и диета при обострении калькулёзного холецистита

Острое лечение хронического калькулезного холецистита подразумевает немедленную госпитализацию больного. В хирургическом стационаре он получает следующие средства:

• спазмолитики;
• антибиотики;
• дезинтоксикационные препараты;
• противорвотное;
• холинолитики.

После того, как состояние придет в стабильность, наступает момент, когда необходимо провести хирургическое вмешательство. Понимается под этой процедурой проведение холецистэктомии – полное удаление желчного пузыря, а вместе с ним и конкрементов. Звучит страшно, однако, медицина не стоит на месте. Сегодня вместо серьезной полостной операции больным проводят так называемую лапароскопическую холицестэктомию.

Лапароскопия желчного пузыря

В отличие от лапаротомии (рассечения брюшной стенки) она во много раз менее травматична. На животе делают несколько разрезов, через которые затем пускают в брюшную полость газ:

• углекислый;
• или окись азота.

Затем внутрь запускаются трубки–троакары, с помощью которых сохраняется герметичность брюшной полости, а также хирургические инструменты. Производится осмотр внутренностей, выделение желчного пузыря из ложа печени и его удаление. Повторный осмотр завершает окончание операции.

Разрез после открытой и закрытой операции

Обратите внимание! Малоинвазивная операция не всегда может быть проведена, в некоторых ситуациях требуется холецистэктомия открытая, например, при особенно осложненных формах холецистита.

Подведем итоги

После устранения болезни без удаления желчного пузыря необходимо устранить все факторы, которые влияли на образование камней в желчном пузыре, это относится, в том числе и к питанию и к заболеваниям внутренних органов, которые могут спровоцировать повторное возникновение болезни.

Соблюдайте все рекомендации, которые получите от гастроэнтерологов. Придерживайтесь растительного питания, лучше всего низкокалорийного, избегайте напряжений любого вида: и эмоциональных и физических.

Калькулезный холецистит — одна из наиболее распространённых болезней

Следует принимать по назначению медикаменты, прописанные лечащим врачом, пить аптечные травяные сборы. При наличии лишнего лучше всего нацелиться на похудение, при этом не переставая есть достаточное количество пищи и не перенапрягаться в спортивном зале. Будет достаточно умеренно питаться и аккуратно делать зарядку.

Современная медицина позволяет производить оперативное вмешательство в ход болезни, тем самым избегая каких-либо серьезных осложнений.

Клиническая картина и диагностика. После прекращения приступа пече­ночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптом­ная стадия хронического холецистита). Однако нередко у них сохраняются симптомы болезни, характерные для хронического холецистита — тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами. Первично-хронический калькулезный холецистит может протекать с указанными симптомами без приступов печеночной колики.

Осложнения. Осложнениями калькулезного холецистита являются холе-дохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, внутренние билиодигестивные свищи, водянка желчного пузыря.

Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном прото­ке — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Улиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза ча­ще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пу­зырем и общим желчным протоком. У некоторых больных (1—4%) возмож­но первичное образование конкрементов в желчевыводящих путях.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свобод­но поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к вос­становлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни назы­вают вентильными. При ущемлении конкремента в ампуле большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит.

Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называе­мого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявля­ется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем по­вышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксималь­ные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.

Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внут­ри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механиче­ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин­фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи­ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.

Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной­ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту­ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак­терны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного пред­вестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септиче­ского шока. При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.

При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.

Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото­ков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий хо-лангит, возникающий на фоне желчнокаменной болезни, после хирургиче­ских манипуляций и цирроза печени. Этиология склерозирующего холангита неизвестна.

Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желту­хой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. Ди­агноз нередко становится ясным после исключения рака желчных путей. При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммуноде-прессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют ана­томические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдель­ных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оператив­ного, так и консервативного лечения неудовлетворительные.

Рубцовые стриктуры большого сосочка двенадцати­перстной кишки и терминального отдела общего желч­ного протока возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, воспалительным процессом. Стриктуры могут быть огра­ниченными по протяженности — от нескольких миллиметров до 1—1,5 см и тубулярными, при которых имеется концентрическое сужение терминаль­ного отдела общего желчного протока на протяжении 2—2,5 см и более. Та­кое условное подразделение стриктур удобно для выбора оптимального спо­соба коррекции этого осложнения во время операции.

Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клиниче­ских симптомов. При выраженном стенозе терминального отдела общего желчного протока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого или хронического билиарного панкреатита, обтурационной желтухи, холангита. Нередко стриктуры сочетаются с холедохолитиазом.

Рубцовые стриктуры подлежат реконструктивному оперативному лече­нию либо мини-инвазивному вмешательству в виде расширения стенотического участка баллоном и последующей установкой металлического стента в этом месте.

Внутренние билиодигестивные свищи возникают при дли­тельном нахождении камней (особенно крупных) в желчном пузыре. В стен­ке пузыря образуется пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется руб­цовой тканью со стенкой близлежащего полого органа (поперечная ободоч­ная кишка, двенадцатиперстная кишка, желудок, тонкая кишка), затем про­исходит разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища. Наиболее часто свищи формируются между желчным пузырем и двенадца­типерстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки, значительно реже — между желчным пузырем и желудком, между желчным пузырем и общим печеночным или общим желчным протоками.

Клинические проявления внутренних билиодигестивных свищей скуд­ные, поэтому поставить диагноз до операции удается далеко не у всех больных. Известны случаи развития острой обтурационной непроходимости ки­шечника, вызванной крупным конкре­ментом, мигрировавшим в просвет ки­шечника. Конкременты меньших раз­меров свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом. При забросе инфицированного кишечного содер­жимого в просвет желчного пузыря и желчных протоков возникают симпто­мы холангита. При холецисто-холедо-хиальном свище происходит миграция конкрементов из желчного пузыря в просвет общего желчного протока с развитием симптомов холедохолитиаза. При формировании свища из краев со­устья возникает кровотечение, иногда проявляющееся меленой.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости у больных с пузырно-дуоденальным или пузырно-толсто-кишечным свищами позволяет выявить аэрохолию (наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках).

Из-за тесной морфофункциональной взаимосвязи между желчным пу­зырем, желчными протоками и поджелудочной железой возникает затруд­нение оттока панкреатического сока, которое может наблюдаться при холедохолитиазе, стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холангите и т. п. К изменениям в желчных путях присоединяются изменения в поджелудочной железе, клинически проявляющиеся холецистопанкреатитом. При этом наряду с симптомами, характерными для холецистита и его осложнений, появляются клинические признаки хронического, реже остро­го панкреатита.

Водянка желчного пузыря развивается при окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом и слабой виру­лентности микробной флоры желчи. В отключенном от внепеченочных протоков желчном пузыре происходит всасывание составных частей жел­чи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцвет­ным, приобретает слизистый характер. Как правило, пальпируется дно увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пузыря. При нали­чии вирулентной инфекции стенки желчного пузыря утолщаются, содер­жимое пузыря становится гнойным — возникает хроническая эмпиема.

Основным методом диагностики желчнокаменной болезни и ее осложне­ний является ультразвуковое исследование. При исследовании в просвете желчного пузыря можно выявить плотные эхоструктуры (камни), переме­щающиеся при изменении положения тела (рис. 13.3). Достоверность мето­да 96—98%. Информативность УЗИ в диагностике холедохолитиаза значи­тельно ниже, чем при исследовании желчного пузыря.

Более точные данные могут быть получены при холецистохолангиографии (достоверность 70—85%), особенно при внутривенном введении кон­трастного вещества. Прямым признаком холедохолитиаза является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря

(рис. 13.4). Холедохолитиаз с помо­щью указанных методов исследования диагностируется не более чем у поло­вины больных с этим осложнением желчнокаменной болезни. Однако при повышении уровня билирубина в крови свыше 0,02—0,03 г/л резко нарушается функциональное состояние гепатоцитов, поэтому указанные методы холецистохолангиографии непри­менимы.

Наиболее информативными способами диагностики холедохолитиаза и стриктур терминального отдела общего желчного протока являются ретро­градная панкреатохолангиорентгенография (рис. 13.5), чрескожно-чреспе-ченочная холангиография, а также контрастное исследование желчных пу­тей под контролем УЗИ или лапароскопии.

Лечение. Хирургическое лечение является единственно возможным спо­собом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных прото­ках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, од­нако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явле­ния и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтези­рованными на основе солей желчных кислот.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием кон­кременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способ­ные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперст­ную кишку. Этот бескровный метод особенно показан при лечении боль­ных пожилого и старческого возраста. Процедура может быть применена повторно. Однако далеко не все конкременты поддаются дроблению. В 10—25% случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха. Для их удаления из желчных протоков в этих случаях приходится выполнять эндоскопиче­скую папиллотомию. Кроме того, повышенная литогенность желчи и из­мененная стенка желчного пузыря создают условия для повторного обра­зования конкрементов. Ударная волна не только разрушает камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок пу­зыря. Увлечение литотрипсией быстро пошло на убыль с появлением воз­можности удалять желчный пузырь специальными инструментами под контролем видеолапароскопической техники (лапароскопическая холеци-стэктомия).

Наибольшую информацию о со­стоянии протоков можно получить при холангиоскопии, позволяющей наблюдать за продвижением контра­стного вещества по протокам в реаль­ном масштабе времени на экране рентгеновского аппарата, при этом прослеживаются все фазы прохожде­ния контрастного вещества и опреде­ляются более точно изменения в про­токах. Холангиоскопия проводится в сложных для оценки патологических изменений в желчных протоках случаях. Холангиоскоп вводят через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие. После отмывания стенок протоков и желчи стерильным изотоническим раствором можно осмотреть внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки, увидеть воспалительные изменения на слизистой оболочке при холангите, обнаружить и удалить камни или па­тологические образования, осмотреть ампулу большого дуоденального со­сочка, выявить стриктуру в терминальном отделе протока.

При отсутствии специальной аппаратуры для обнаружения камней внутри протока производят супрадуоденальную холедохотомию. В просвет протока вводят специальный пластмассовый зонд. Пальпация желчного протока с вве­денным в него зондом помогает лучше обнаружить мелкие конкременты. Специальными инструментами (окончатые маленькие щипцы, корзинка Дор-миа, кюретки, ложечки и т. п.) или катетером Фогарти с раздуваемой манжет­кой на конце осторожно, чтобы не ранить стенку холедоха, извлекают камни, «замазку» из густой желчи, песок. После этих манипуляций производят кон­трольную холангиофафию или холангиоскопию. Далее с помощью набора зондов разного калибра можно определить проходимость терминального от­дела протока и степень сужения его. Если через отверстие терминальной час­ти протока удается провести в двенадцатиперстную кишку буж диаметром 3 мм и более, то проходимость протока считают нормальной.