Хронический холецистит с дискинезией желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря – является функциональным расстройством внепеченочных протоков, а так же двигательной функции желчного пузыря.

Дискинезия желчевыводящих путей – заболевание, к которому нет однозначного медицинского подхода. В медицине вообще есть масса подобных примеров. Так вот в конкретном случае к заболеванию есть два подхода, несколько различных по представлениям о причинах и механизме его возникновения.

Более раннее представление определяет дискинезию желчевыводящих путей как нарушение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку по причине расстройства моторики мышечного аппарата желчевыводящих путей, вызывающего появление болей в правом подреберье.

Причины заболевания

К основным причинам дискинезии желчных путей относят:

• нарушение и расстройство функций ЦНС;
• нарушение режима питания;
• перенесенный острый вирусный гепатит;
• конституционные особенности с вегетативной дистонией и малоподвижный образ жизни;
• неврозы;
• пищевую аллергию, атопический диатез;
• любую хроническую патологию желудочно-кишечного тракта (прежде всего воспалительную);
• инвазии паразитов желудочно-кишечного тракта, особенно лямблиоз;
• наследственную предрасположенность;
• хронические очаги инфекции в организме;
• отравления, плохую экологию, длительное злоупотребление в питании продуктами промышленного консервирования;
• эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет);
• наследственность, которая больше связана с семейными особенностями образа жизни, в частности питания.

В развитии заболевания различают два основных механизма. Первый – это патология функции гепатоцитов. В результате нарушаются состав желчи, функциональное состояние желчных протоков и желчного пузыря. Второй механизм связан с нарушением неврогенной регуляции мышечной стенки желчных протоков как центрального (нейроциркуляторная дисфункция, неврозы), так и периферического (при патологии желудочно-кишечного тракта) происхождения.

Типы дискинезии

Выделяют две формы дискинезии желчного пузыря: гипертоническую (гиперкинетическую) и гипотоническую (гипокинетическую):

• При гипертонической дискинезии желчный пузырь не выделяет желчи, так как сильно сокращен, тонус сфинктеров желчевыводящих путей будет повышен.
• При гипотонической дискинезии наоборот, желчь из пузыря постоянно вытекает, а пузырь практически не сокращается, тонус и двигательная активность желчных путей будут снижены.

Иногда выделяют первичные и вторичные дискинезии, но в значительном большинстве случаев они вторичны, и поэтому такая классификация нецелесообразна. При первичной дискинезии, как правило, органическая патология желчного пузыря или желчевыводящих путей не отмечается. При длительном течении дискинезии появляется застой желчи в желчном пузыре, нарушается коллоидная структура желчи, что способствует возникновению воспалительного процесса и камнеобразованию. Дискинезии вторичного генеза наблюдаются в том случае, если изначально существовали калькулезный или бескаменный холецистит, аномалии строения, перегибы, сужения желчных путей.

Первичная и вторичная дискинезии желчного пузыря наиболее часто наблюдаются у молодых женщин с пониженной массой тела, часто отмечается связь с менструальным циклом. Нарушения гормональной регуляции, нестабильный эмоциональный фон и различные панкреатиты – прямые пути к развитию дискинезии желчевыводящих путей. Прием некоторых лекарственных препаратов может привести к застойным явлениям в желчном пузыре и спазмам сфинктера Одди.

Симптомы

Симптоматика несколько различна в зависимости от типа дискинезии (гиперкинетическая или гипокинетическая).

Характерными для обеих форм дискинезии являются симптомы общего невроза: повышенная утомляемость, плаксивость, раздражительность, вспыльчивость, головные боли, сердцебиение, потливость.

При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря отличительными признаками являются периодически возникающие острые спастические боли в правом подреберье, которые могут отдавать в типичные места: в правые лопатку, плечо, либо в левую половину грудной клетки. Боль возникает внезапно, возможно многократное повторение в течение суток, редко сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника. В межприступном периоде может беспокоить тяжесть в правом боку.

В случае гипокинетической дискинезии характерными признаками будут постоянная тупая боль в правом подреберье, которая не имеет четкой локализации, ощущение распирания. Прием пищи или эмоциональный фактор может привести к усилению симптоматики. Наиболее часто пациент предъявляет жалобы на плохой аппетит, горький привкус, отрыжку, повышенное газообразование и запор. Нередко встречаются смешанные формы, когда одна сменяется другой.

Диагностика

При подозрении на дискинезию желчевыводящих путей необходимо провести такие исследования:

• Биохимический анализ крови.
• УЗ-исследование печени и желчного пузыря.
• Дуоденальное зондирование.
• Холецистографию.

В последние несколько лет некоторые авторы сформулировали другой подход к причинам развития дискинезии желчевыводящих путей. Больше он свойствен иностранным медикам. Этот подход более конкретный. Причина заболевания – нарушение функции сфинктера Одди. Происходит неполное раскрытие сфинктера, в результате нарушения оттока желчи повышается ее давление в желчном протоке и протоке поджелудочной железы, что вызывает боль. Причиной нарушения работы сфинктера может быть разрастание мышечной, железистой или фиброзной ткани.

Однако независимо от подхода диагноз дискинезии желчевыводящих путей выставляется при исключении других заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Лечение дискинезии

Если диагноз дискинезия подтверждается результатами анализов, назначают:

• Успокоительные средства, если дискинезия протекает по гипертоническому (гиперкинетическому) типу: препараты брома, настойку и таблетки валерианы, настойку пустырника, ново-пассит.
• Тонизирующие препараты, если дискинезия гипотонического (гипокинетического) типа: настойки женьшеня, элеутерококка, лимонника.
• При необходимости – антигельминтные и антипротозойные препараты: левамизол, пирантел, орнидазол, тинидазол.
• Желчегонные средства: аллохол, холензим, холагол, магния сульфат в порошке, сорбит.
• Спазмолитики, применяемые при гипертоническом типе дискинезии: платифиллин, дротаверин, папаверин, мебеверин.
• Прокинетики (препараты, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта): домперидон, цизаприд – при гипокинетическом типе заболевания.
• Гепатопротекторы: карсил, эссенциале, артишок в таблетках.
• Микробные препараты: линекс, бифиформ, лактобактерин, бифидумбактерин, йогурт в капсулах.
• Настои и отвары лекарственных растений: бессмертника песчаного, пижмы, цикория, мяты перечной, ромашки аптечной, шиповника.
• Минеральные воды слабой минерализации – при гипертоническом типе заболевания, высокой минерализации – при гипотоническом типе дискинезии.

Положительный эффект при наличии дискинезии желчевыводящих путей оказывают физиотерапевтические процедуры:

• Аппликации парафина и озокерита, электрофорез растворов новокаина или магния сульфата (при гипертоническом типе заболевания).
• Хвойные ванны и души (веерный, циркулярный).
• СВЧ-терапия, индуктотермия.
• Иглорефлексотерапия.

Диета при дискинезии

При лечении очень важно соблюдать режим питания.

Рекомендован частый прием (до шести раз в день) небольших порций пищи. Последний прием должен быть перед сном, чтобы не было застоя желчи.

В меню пациентов, страдающих дискинезией по гипокинетическому типу, вводят продукты с повышенным содержанием растительных жиров. Положительное влияние на моторику желчевыводящих путей оказывает употребление сырых овощей, зелени, отрубей.

Гиперкинетический тип дискинезии требует ограничения приема животных жиров, яиц, мясных и грибных бульонов.

Народные средства и методы лечения

• Брюква обладает желчегонным и противовоспалительным действием. Рекомендуется употреблять в пищу в сыром или вареном виде.
• Рекомендуется каждые два часа принимать ежедневно по две столовых ложки лимонного свежевыжатого сока.
• Мякоть вареной и сырой тыквы восстанавливает, реабилитирует работу печени после острой формы гепатита, так же является прекрасным желчегонным средством. Съедать мякоти надо от 0,5 кг в день.
• Тыквенный сок улучшает сон и успокаивает нервную систему. Поэтому его рекомендуют пить по одному стакану в день, а также для седативного эффекта – на ночь.
• Рекомендуется принимать за полчаса до еды по 50 мл грейпфрутового сока.
• 100 мл свежего морковного сока смешать со 100 мл подогретого молока до 70-80°С. Пить большими глотками, заменяя этой смесью завтрак. Если полученные калории не могут обеспечить привычного запаса сил на тяжелый трудовой день – нужно позавтракать полноценно, но только через час после употребления напитка.
• Смесь сока моркови с соком свеклы и огурца принимать в равных пропорциях три раза в день по 100 мл за 20 минут до еды.
• Смешать стакан томатного сока со стаканом капустного рассола. Употреблять после приема пищи три раза в день.
• Взять стакан яблочного сока, добавить туда столовую ложку меда. Принимать до четырех раз в день по 100 мл.
• Взять 4 части моркови, одну часть петрушки и три части сельдерея. Сделать из данных ингредиентов смесь соков. Пить за полчаса до еды три раза в день, по две столовых ложки.
• Рекомендуется принимать, при гипотонической форме дискинезии, по столовой ложке оливкового масла, каждый день, запивая его подслащенным соком лимона.
• Зерна пшеницы залить водой и поставить в теплое, темное место. Дождаться когда ростки будут величиной 1 мм. Затем промыть их и измельчить с помощью мясорубки, добавить туда каплю растительного масла. Употреблять утром натощак.
• Залить хлопья «Геркулес» стаканом горячей воды. После того, как каша остынет можно ее съесть. Употреблять за полчаса до приема пищи три раза в день.
• Измельчить корень и шесть листьев хрена. В течение недели настаивать на 500 мл водки. Употреблять до еды три раза в день по одной столовой ложке.
• Перемолоть высушенные семечки дыни в кофемолке. Затем залить 200 мл кипяченого молока стакан полученной муки. Дать настояться в термосе в течение 1 -2 часов. Процедить. Пить утром натощак по полстакана.
• Взять два свежих куриных желтка, взбить в пену, выпить. После чего, минут через 5 выпить 200 мл теплой минералки. Лечь, подложив под правый бок теплую грелку. Эффективно устраняет боль в печени.
  Внимание! Необходимо быть уверенными, что яйца не содержат сальмонеллу.
• Взять плоды аниса, кориандра, кукурузные рыльца, траву спорыша, траву трехцветной фиалки, траву зверобоя, корень одуванчика, траву чистотела – все в равных количествах. Залить 600 мл кипятка три столовых ложки сбора. Затем настоять в течение получаса, процедить. Пить три раза в день по одной столовой ложке.
• Нужно взять по четыре части цветков бессмертника песчаного и травы зверобоя продырявленного, одну часть ромашки аптечной, три части травы спорыша, две части коры крушины. Залить на ночь литром холодной воды четыре столовых ложки смеси. Утром вскипятить, затем, на слабом огне держать еще в течение 10 минут. Дать остыть, процедить. Натощак выпить стакан отвара. Остальное разделить на четыре раза, употребляя после приема пищи.
• Взять поровну стручков фасоли, травы спорыша, травы грыжника гладкого, кукурузных рылец, травы медвежьи ушки. Залить стаканом кипятка столовую ложку сбора. Настаивать в течение часа, предварительно укутав (можно в термосе). Затем процедить. Употребить настой на протяжении дня, перед приемом подогревая.
• Нужно взять в равных количествах цветков аптечной ромашки, листа трехлистной ваты, травы чистотела. Предварительно измельчить. Смешать. Залить стаканом кипятка столовую ложку сбора. Дать настояться в течение часа. Затем процедить. Пить утром и вечером по 100 мл через час после приема пищи.
• Взять по одной части почечного чая, травы крапивы двудомной, травы хвоща полевого, две части травы спорыша. Залить 500 мл кипятка 2 две столовые ложки данной смеси. Настаивать в течение шести часов. Употреблять перед приемом пищи три раза в день по 100 мл в теплом виде.
• Взять в равном количестве травы володушки золотистой, листа мяты перечной, травы чистотела. Залить 200 мл кипятка столовую ложку данного сбора. Настаивать в течение часа, процедить. Употреблять два раза в день за полчаса до приема пищи по одному стакану настоя.
• Взять в равном количестве листа шалфея лекарственного, плодов тмина, листа мяты перечной, корней дягиля лекарственного, коры крушины ломкой. Залить 200 мл кипятка столовую ложку данного сбора. Употреблять за полчаса до приема пищи три раза в день по 100 мл.
• Нужно взять три части бессмертника песчаного, две части корня ревеня, пять частей тысячелистника обыкновенного. Залить 200 мл кипятка столовую ложку данного сбора. Затем настоять, процедить. Употреблять перед сном по 140 мл настоя.
• Взять 1 часть травы мелиссы лимонной, по 2 части коры крушины, листа мяты перечной, цветков бессмертника песчаного, 6 частей измельченных плодов шиповника, 5 частей травы чистотела. Заварить 1 чайную ложку сбора в 300 мл кипятка. Настаивать 15 минут, выпить за 1 прием с медом.
• Оливковым маслом залить свежие цветки зверобоя из расчета один к десяти. Настаивать в течение 40 дней. Употреблять три раза в день за полчаса до еды по две чайные ложки.
• Залить стаканом кипятка высушенные и измельченные плоды шиповника. Поставить на огонь и кипятить еще в течение получаса. Настоять в термосе на протяжении четырех часов, процедить. Употреблять до приема пищи три раза в день по 100 мл настоя, добавив небольшое количество меда.
• Залить стаканом кипятка столовую ложку листьев брусники, настаивать в течение получаса, процедить. Настой принимать до пяти раз в день по две столовых ложки.
• Залить 200 мл кипятка две чайные ложки травы мяты перечной, настаивать в течение получаса, процедить. Употребить в течение суток, принимая большими глотками.
• Залить 400 мл кипятка две столовые ложки семян укропа. Поставить на слабый огонь еще на 15 минут, Затем охладить и процедить. Принимать до четырех раз в день по 100 мл теплого отвара. Продолжительность лечения до трех недель.
• Смешать взятые в равных количествах траву лапчатки гусиной, траву чистотела и лист мяты перечной. 1 столовую ложку смеси залить 1 стаканом горячей воды, кипятить на водяной бане 15 минут. Настаивать 30 минут, процедить, довести объем настоя кипяченой водой до 1 стакана. Принимать по 1-2 стакана горячего настоя в день при гипертонической форме дискинезии желчных путей со спазмами.

Другие народные рецепты смотрите в статье — народные средства для лечения дискинезии.

Самомассаж живота

Самомассаж живота улучшает перистальтику кишечника, тонизирует его работу, способствует выведению желчи из организма, стимулирует деятельность поджелудочной железы и желудка, что полностью объясняет его эффективность, как для лечения, так и для профилактики болезней органов брюшной полости. Самомассаж не проводиться при острых формах заболеваниях органов брюшной полости. Во избежание болезненных ощущений этих органов у людей с хроническими заболеваниями, самомассаж делается легко и мягко.

• Лежа на спине, правую руку положить на низ живота (под пупок), а левую – над ним. Слегка надавливая (лучше нижней частью ладони) на живот, сдвигать брюшную стенку правой рукой влево, а левой – вправо. Выполнять этот прием, одновременно двигая руками навстречу друг другу. Стенка живота будет мягко проскальзывать под ладонями. Затем переменить руки (правая сверху, левая – снизу) и делать те же движения, но в противоположных направлениях.
• Положить левую ладонь на область пупка, а правую сверху и, слегка надавливая на живот, производить вращательные движения по часовой стрелке и против нее (всего 10 вращений).
• Произвести массаж периферии живота. Пальцы левой руки поместить на область между пупком и правым крылом таза, слегка надавливая, выполнять движения по часовой стрелке и против нее, перемещая при этом руки немного кверху. Аналогичные движения повторить под правым подреберьем (область желчного пузыря), в подложечной области, под левым подреберьем, ниже его (область нисходящей части толстого кишечника) и слева, между пупком и левым крылом таза (область сигмовидной кишки). Сделать 20-30 круговых движений.
  Внимание! Массаж сигмовидной кишки может вызвать позыв на стул.

Лечебная гимнастика

Комплекс упражнений при дискинезиях желчевыводящих путей и хронических холециститах:

• ИП (исходное положение) – лежа на спине. Одновременно поднять правую руку вверх и согнуть левую ногу. Стопа скользит по полу – вдох. При возвращении в ИП – выдох.
• ИП – смотреть пункт 1. Руки находятся на поясе. Голову и плечи приподнять, глаза смотрят на носки – выдох. При возврате в ИП – вдох.
• ИП – то же. Правую руку положить на живот, левую на грудь. Суть упражнения заключается в диафрагмальном дыхании, то есть животом. Обе руки поднять, следуя за движениями диафрагмы и грудной клетки – вдох, при выдохе – руки опустить вниз.
• ИП – лежа на левом боку, левая нога в полусогнутом виде, левая рука тянется вверх. При подъеме правой руки вверх – вдох, при сгибе правой ноги, прижимая колено правой рукой к груди, – выдох.
• ИП – смотреть пункт 4. При подъеме правой руки и ноги вдох, при сгибе ноги и руки и подтягиванию колено к животу, голову наклонить – выдох.
• ИП – то же. При отведении прямой правой руки одновременно вверх и назад – вдох, вернуться в ИП – выдох.
• ИП – то же. Отвести обе ноги назад – вдох, ИП – выдох.
• ИП – в позе кошки. Поднять голову вверх вдох, передвигая, скользящими движениями, правую ногу поставить вперед между руками – выдох. Вернуться в ИП и повторить упражнения, но уже другой ногой.
• ИП – то же. Левую руку выпрямить, отвести в сторону и поднять вверх – вдох, вернуться в ИП – выдох.
• ИП – то же. Сделать вдох и, сгибая руки принять положение «лежа на животе» – выдох, вернуться в ИП.
• ИП – то же. Нужно приподнять голову, прогнуться в форме лодочки в поясничной области – вдох, при наклоне головы выгнуть спину дугой – выдох.

Дыхательные упражнения

К комплексу лечебной гимнастики можно включить ряд дыхательных упражнений. Эти упражнения направлены на изменение внутрибрюшного давления, поэтому их необходимо выполнять в реабилитационный период, наблюдая за тем, чтобы не появились неприятные болевые ощущения.

• ИП (исходное положение) – стоя, руки находятся на бедрах. Медленно вдохнуть (вдох умеренной глубины), живот втянуть, сильно, резко выдохнуть.
• ИП – то же. Сильно и резко выдохнуть, максимально втянув живот, дыхание задержать на 6-8 секунд. Мышцы брюшного пресса должны быть в расслабленном положение.
• ИП – сидя на полу, ноги поджать. Руки на коленях, спина прямая. Глаза закрыты или подняты вверх, голова опущена вниз. Мышцы плеч, лица, рук, шеи, ног полностью расслаблены. Сделать медленный вдох (глубина – умеренная) и задержать дыхание на 1-2 секунды.
• ИП – то же. Вдохнуть медленно (1-2 секунды), дыхание задержать на 2 секунды. Повторить еще несколько раз.

Нервная система и желчный. Нервная система и поджелудочная. Лечение Аллохолом

В этой статье мы поговорим о применении Аллохола в терапии холецистита, дискинезии ЖП и панкреатита у взрослых больных. Мало найдется людей, у которых нет никаких проблем с ЖКТ. Среди патологий желудочно-кишечного тракта  заболевания желчного пузыря – занимают первое место. И тут есть определенные «преимущества» у женщин: женщины болеют холециститом гораздо чаще мужчин. С чем это связано? Ведь в общей популяции сегодня примерно все в одинаковой степени ведут малоподвижный образ жизни (в большинстве своем); потребляют жирную, богатую холестерином пищу. Определенное (дополнительное)  негативное  влияние на развитие холецистита у женщин оказывают беременность и гормональные  средства защиты от нее.

Как и многие  заболевания, холецистит может быть острым и хроническим. У большинства больных при правильной терапии острый холецистит переходит в стадию ремиссии и практически  не беспокоит, если нет явных нарушений режима и характера питания. 
Острый холецистит может быть вызван или бактериальным заражением желчи (лямблии, кишечные палочки  и т.п.), или образованием камней. Есть несколько форм острого холецистита, но их главный признак  – это желчная колика. Если холецистит не гнойный и без камней, то он хорошо поддается медикаментозному (без операции) лечению при соблюдении  диеты и режима питания. Если же приступы острого холецистита повторяются, то говорят уже о хроническом холецистите, который может давать обострения. 
Хронический холецистит может быть калькулезным  и некалькулезным, или бескаменным.

Изменение состава желчи  и нарушение  оттока  желчи  из ЖП в тонкий кишечник могут привести к образованию камней разного диаметра. Если диаметр камней превышает диаметр желчных протоков, по которым желчь должна продвигаться в кишечник, то образуется желчная колика: в большинстве случаев требуется оперативное вмешательство. К калькулезному холециститу могут приводить постоянные нарушения сбалансированного питания; инфекции, сахарный диабет, гепатит, наличие бескаменного холецистита  и др. Нерегулярное (редкое) питание, жирная пища, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, наследственность и др. факторы способствуют изменению состава желчи, что в конечном итоге приводит  к  камнеобразованию.

К  калькулезному холециститу  могут привести и следующие патологии: дискинезия ж/путей  и панкреатит, цирроз печени, гельминты, хронический гастрит и др. В большинстве  случаев  подобный холецистит  развивается у людей старше сорока лет, однако встречается и  у  детей.
Вторая  довольно распространенная  патология  билиарной системы   – это ДЖП.   
Дискинезия   не   представляет опасность  для  жизни больного, однако вполне   способна   спровоцировать  возникновение  очень коварной патологии–  ЖКБ. Дискинезия  желчевыводящих  путей связана с нарушением тонуса  ЖП и сфинктеров, вследствие чего образуется застой желчи.   

Различают разные формы дискинезии, при которых тонус ЖП может быть повышен (гиперкинетическая дискинезия) или снижен (гипокинетическая дискинезия).

При гиперкинетической  дискинезии желчи выделяется  недостаточно, а  боли носят  приступообразный  характер: усиливаются при  быстрой ходьбе больного, в результате  несбалансированного  питания,  при  стрессе и в некоторых других случаях.
При  гипокинетической дискинезии   боли  сопровождаются, к примеру, горечью во рту, тошнотой,  плохим аппетитом.   Боль  не острая, но  длится довольно  долго. Из-за застоя желчи печень может быть достаточно заметно  увеличена.
Желчь при ДЖП становится кислой, что само по себе  способствует воспалительным процессам в ЖКТ.  Гельминты  периодически  заселяют  кишечник, несмотря  на борьбу с ними.
Для точной диагностики  дискинезии  желчевыводящих путей необходимо провести УЗИ, сдать соответствующие  лабораторные  анализы. Дуоденальное  зондирование   может  помочь  установить состав желчи и моторную функцию билиарной системы.  Проводят и другие исследования, а именно: эхографию, компьютерную томограмму и др. (обычно в более сложных случаях для постановки диагноза).

Боль при дискинезии  бывает  отдает  не только в правые плечо и лопатку, но даже в сердце. ДЖП  может сопровождаться головной болью, потливостью  и прочей патологией.  Заболевание обычно появляется у людей нервных, легко возбудимых, может  обостряться при стрессах и нарушениях в питании. Основная опасность ДЖП, как мы уже сказали выше, — это образование со временем желчнокаменной болезни. 
Основное лечение дизкинезии направлено на соблюдение диеты, улучшение нервно-психического состояния (успокоительные сборы и  препараты; режим труда и отдыха, включающий достаточной продолжительности сон).

При гиперкинетической  (гипертонической) дискинезии  назначают Аллохол, Холензим, Фламин; желчегонные сборы и т.д., которые помогают избежать застоя желчи, воспалительных процессов.
Остановимся еще на одном заболевании, которое тесно связано с вышеперечисленными  патологиями, рассматриваемыми в этой статье,- это панкреатит. Причин возникновения панкреатита много, но в абсолютном большинстве – это заболевания желчного пузыря, протоков  и  печени. 

Панкреатит,  как  и холецистит, может быть острым и хроническим. Острый  панкреатит, обострение хронического панкреатита – очень опасные состояния, требующие немедленной госпитализации.Кроме того, хронический панкреатит нередко ведет к тяжелым  заболеваниям: диабету и ряду других. 

В организме все органы взаимосвязаны, поэтому любое воспаление требует должного внимания и  терапии у специалиста.
Насколько взаимосвязаны  процессы в организме, покажем на примере развития реактивного панкреатита  и  холецистита. Нарушения в деятельности ПЖ  оказывают резко негативное влияние  на нервную систему человека. Но и  на  работу поджелудочной железы  оказывает немалое влияние   состояние нервной системы.  Хронические стрессы  влияют на состояние нервной системы, что ведет одновременно  к  спазмам  в желчных протоках и протоках ПЖ. Усиленный выброс желчи мешает оттоку панкреатического сока, который как бы застаивается в тканях ПЖ  и ведет к ее «самоперевариванию».  ПЖ воспаляется и образуется реактивный панкреатит, сопровождаемый холециститом. 

В этом случае  ставят   уже комплексный диагноз: «хронический холецистопанкреатит». Нервные стрессы, несбалансированное питание, употребление алкоголя   ведут  к развитию этого заболевания.

Профилактика  обострения  панкреатита  требует  соблюдения диеты, отказ от алкоголя  и своевременное лечение  всех  патологий, которые могут привести к обострению  панкреатита.  Более подробно о панкреатите можно прочесть здесь.
Итак,  мы  вкратце  остановились  на  холецистите, дискинезии желчевыводящих  путей  и на панкреатите.
Сейчас мы рассмотрим   главный  вопрос  этой статьи —  вопрос о том, какую помощь могут  оказать Аллохол, его аналоги, включая желчегонные сборы,  в терапии этих патологий  у взрослых.
Могут  ли они  помочь предотвратить образование камней в желчном пузыре, чтобы не доводить дело до удаления пузыря (в организме нет ничего лишнего!); предотвратить  возникновение  острого  воспаления   ПЖ  или   обострение   хронического  воспаления   поджелудочной  железы и др.?
В терапии больных с  хроническим  бескаменным  холециститом, дискинезией желчных путей, хроническим  панкреатитом  применяют комплекс мер (диета,  медикаменты и др.). Надо отметить, что, несмотря  на  имеющиеся  стандартные лечебные диеты для каждого из вышеперечисленных заболеваний, лучшей считается индивидуальная диета, составленная специалистом, исходя из сопутствующих заболеваний (гастрит, гастродуоденит, язва и т.д.), возраста больного, его веса и прочего.
Правда, общие принципы диет похожи: жареное, жирное, острое и спиртосодержащее  к употреблению  запрещены!
Поэтому остановимся сейчас на применении Аллохола и его аналогов  в терапии   панкреатита.

Хотим обратить ваше внимание  на следующее: не все  препараты, применяемые  в терапии  билиарной системы, подходят для лечения острого или    хронического панкреатита в стадии его обострения.  Так, к примеру, Холензим  рекомендован  при  хроническом  панкреатите с нарушением его  экзокринной  функции, но  противопоказан  при остром панкреатите   или обострении хронического панкреатита, как и  при  ряде других заболеваний ЖКТ, которые могут быть сопутствующими заболеваниями. Поэтому при выборе медикамента нужно опираться на назначение гастроэнтеролога, а не на советы неспециалистов!

Назначают Аллохол по 1 — 2 таблетке 3-4х в день: в зависимости от тяжести заболевания, переносимости препарата, количества приемов пищи.  Принимать  Аллохол  следует всегда только после еды и никогда — перед едой!

Длится терапия от трех до четырех недель (назначение должно быть индивидуальным). Можно повторять курс лечения Аллохолом  от двух до трех раз в год, соблюдая перерывы  между  курсами  (не менее трех месяцев). При холецистопанкреатите рекомендуют Креон   или его аналоги.
Есть препараты желчи, а есть желчегонные средства. Классификация их довольно длинная и сложная, но это тема отдельной статьи.  Каждое лекарство, будь то натуральный препарат или синтетический, имеет свое назначение, поэтому самостоятельно, без назначения гастроэнтеролога, применять их нельзя ни для лечения холецистита и дискинезии желчевыводящих путей, ни в терапии панкреатита.

Возможно, вас заинтересуют отзывы наших читателей о препарате Аллохол, его цена, а также отзывы  об аналогах Аллохола (и здесь).Братья наши меньшие страдают теми же болезнями, что и мы. О применении Аллохола в ветеринарии вы можете прочесть здесь, а Креона тут. 

Хронический холецистит: причины, симптомы и лечение

Хронический холецистит — наиболее распространенное хроническое заболевание, затрагивающее желчевыводящие пути и желчный пузырь. Воспаление поражает стенки желчного пузыря, в котором иногда образуются камни, и происходят моторно-тонические нарушения билиарной (желчевыводящей) системы.

Оглавление:

• Хронический холецистит: причины, симптомы и лечение
• Хронический калькулезный холецистит
• Хронический некалькулезный холецистит
• Причины возникновения
• Симптомы хронического холецистита
• Почему возникает обострение?
• Диагностика
• Лечение хронического холецистита
• Операция
• Питание
• Холецистит и дискинезия желчевыводящих путей лечение
• Хронический холецистит. Дискинезия желчевыводящих путей
• ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Хронический бескаменный холецистит — это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями.

В настоящее время холециститом страдает 10-20% взрослого населения, и это заболевание имеет тенденцию к дальнейшему росту.

Связано это с малоподвижным образом жизни, характером питания (избыточное употребление богатой животными жирами пищей — жирное мясо, яйца, масло), ростом эндокринных нарушений (ожирение, сахарный диабет). Женщины болеют в 4 раза чаще, чем мужчины, это связано с приемом оральных контрацептивов, беременностью.

В этом материале мы расскажем все про хронический холецистит, симптомы и аспекты лечения этого заболевания. Помимо этого рассмотрим диету, и некоторые народные средства.

Хронический калькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит характеризуется образованием в жёлчном пузыре камней, чаще поражает женщин, в особенности, страдающих избыточным весом. Причиной данного заболевания считаются явления застоя желчи и высокого содержания солей, что приводит к нарушению обменных процессов.

Образование камней приводит к нарушению функционирования жёлчного пузыря и жёлчных протоков и развитию воспалительного процесса, который впоследствии распространяется на желудок и 12-перстную кишку. В фазе обострения заболевания у пациента наблюдаются печёночные колики, проявляющиеся в виде острого болевого синдрома вверху живота и в районе правого подреберья.

Приступ может продолжаться от нескольких мгновений до нескольких дней и сопровождаться тошнотой или рвотой, вздутием живота, общим состоянием слабости, ощущением во рту горьковатого привкуса.

Хронический некалькулезный холецистит

Некалькулезный (бескаменный) хронический холецистит, как правило, является следствием условно патогенной микрофлоры. Он может быть вызван кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком, несколько реже протеем, энтерококком, синегнойной палочкой.

В некоторых случаях встречаются некалькулезные холециститы, которые обусловлены патогенной микрофлорой (брюшнотифозными палочками, шигеллами), протозойной и вирусной инфекцией. Микробы могут проникать в желчный пузырь через кровь (гематогенным путем), через лимфу (лимфогенным путем), из кишечника (контактным путем).

Причины возникновения

Почему возникает хронический холецистит, и что это такое? Заболевание может появиться после острого холецистита, но чаще развивается самостоятельно и постепенно. В возникновении хронической формы наибольшее значение имеют различные инфекции, в частности кишечные палочки, брюшнотифозные и паратифозные палочки, стрептококки, стафилококки и энтерококки.

Первичными источниками инфекции могут быть:

• острые или хронические воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта (инфекционный энтероколит – воспалительное заболевание кишечника, панкреатит, аппендицит, дисбактериоз кишечника),
• дыхательных путей (синуситы, тонзиллит), полости рта (пародонтоз),
• воспалительные заболевания мочевыводящей системы (пиелонефриты, циститы),
• половой системы (аднексит – у женщин, простатит – у мужчин),
• вирусные поражения печени,
• паразитарная инвазия желчевыводящих путей (лямблиоз, аскаридоз).

Холецистит всегда начинается с нарушений в оттоке желчи. Она застаивается, в связи с этим может развиваться желчекаменная болезнь, ДЖВП, которые являются непосредственными предшественниками хронического холецистита. Но есть и обратное движение этого процесса. Из-за хронического холецистита замедляется моторика поджелудочной, развивается застой желчи, увеличивается камнеобразование.

В развитии данной патологии не последняя роль отводится нарушениям в питании. Если человек питается большими порциями с существенными интервалами между приемом пищи, если наедается на ночь, употребляет жирное, острое, есть много мяса, то он находится в группе риска по развитию холецистита. У него может развиться спазм сфинктера Одди, произойти застой желчи.

Симптомы хронического холецистита

При возникновении хронического холецистита основной симптом — это болевая симптоматика. Взрослые ощущают тупые ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 ч после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд.

Боли иррадиируют в верх, в область правого плеча, шеи, лопатки, порой в левое подреберье. Она усиливается при физической нагрузке, тряске, после приема острых закусок, вина и пива. При сочетании холецистита с желчнокаменной болезнью могут появляться резкие боли по типу желчной колики.

• Наряду с болями возникают диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, вздутие живота, чередование запоров и поносов.

Хронический холецистит не возникает внезапно, он образуется в течение продолжительного времени, и после обострений, на фоне лечения и соблюдения диеты наступают периоды ремиссии, чем тщательнее соблюдать диету и поддерживающую терапию, тем длительнее период отсутствия симптомов.

Почему возникает обострение?

Основными причинами обострения являются:

1. Неправильное или несвоевременное лечение хронического холецистита;
2. Острое заболевание, не связанное с желчным пузырем.
3. Переохлаждение, инфекционный процесс.
4. Общее снижение иммунитета, связанное с недостаточным поступлением питательных веществ.
5. Беременность.
6. Нарушение диеты, употребление алкоголя.

Диагностика

Для постановки диагноза наиболее информативными методами являются следующие:

• УЗИ органов брюшной полости;
• Холеграфия;
• Дуоденальное зондирование;
• Холецистография;
• Сцинтиграфия;
• Диагностическая лапароскопия и бактериологическое исследование являются самыми современными и доступными методами диагностики;
• Биохимический анализ крови показывает высокие показатели печеночных ферментов — ГГТП, щелочная фосфатаза, АсТ, АлТ.

Конечно, любое заболевание легче предупредить, чем лечить и заблаговременное исследование, может выявить ранние нарушения, отклонения химического состава желчи.

Лечение хронического холецистита

Если у вас присутствуют признаки хронического холецистита лечение включает диету (стол №5 по Певзнеру) и медикаментозную терапию. Во время обострения из питания исключают острую пищу, жареное и жирное, копченое, алкоголь. Питаться следует небольшими порциями 4 раза в сутки.

Примерная схема лечения:

1. Для обезболивания и снятия воспаления применяют препараты группы НПВС, снятие спазма гладкой мускулатуры пузыря и протоков осуществляют спазмолитиками.
2. Антибактериальная терапия при появлении симптомов воспаления (ампициллин, эритромицин, ципрокс).
3. Для ликвидации застоя желчи применяют препараты, способствующие усилению перистальтики желчных путей (оливковое масло, облепиха, магнезия) Холеретики (препараты, повышающие секрецию желчи) применяют с осторожностью, чтобы не вызвать усиление болезненности и усугубления застойных явлений.
4. Во время стихания обострения назначаются физиопроцедуры – УВЧ-терапия, иглорефлексотерапия и другие процедуры.
5. Санаторно-курортное лечение.

В домашних условиях лечение хронического холецистита возможно в случае легкого течения болезни, однако в период выраженных обострений больной должен находиться в стационаре. В первую очередь ставится цель купировать болевой синдром и снять воспалительный процесс. После достижения нужного эффекта для нормализации функций образования, выделения желчи и продвижения ее по желчным путям врач назначает желчегонные и спазмолитические средства.

Операция

При хроническом калькулёзном холецистите показано хирургическое удаление желчного пузыря – источника образования конкрементов.

В отличие от лечения острого калькулёзного холецистита, операция по удалению желчного пузыря (холецистотомия лапароскопическая или открытая) при хроническом холецистите не является экстренной мерой, назначается планово.

Применяются те же хирургические методики, как и при остром холецистите – лапароскопическая операция удаления желчного пузыря, холецистэктомия из минидоступа. Для ослабленных и пожилых пациентов – чрескожная холецистостомия для формирования альтернативного пути оттока желчи.

Питание

Диета при хроническом холецистите по столу №5 способствует снижению симптомов во время повторных приступов боли.

К запрещенным продуктам относятся:

• сдобное, слоеное тесто, свежий и ржаной хлеб;
• жирные сорта мяса;
• субпродукты;
• холодные и газированные напитки;
• кофе, какао;
• мороженое, кремовые изделия;
• шоколад;
• макароны, бобы, пшено, рассыпчатые каши;
• острый, соленый и жирный сыр;
• бульоны (грибные, мясные, рыбные);
• жирные сорта рыбы, рыбья икра и рыбные консервы;
• молочные продукты высокой жирности;
• маринованные, соленые и квашеные овощи;
• редис, редька, капуста, шпинат, грибы, чеснок, лук, щавель;
• пряности;
• копчености;
• жареные блюда;
• кислые фрукты.

Принимать пищу рекомендуется порционно, каждые три часа. Помимо дробного питания, также исключают и вышеперечисленные продукты.

Холецистит и дискинезия желчевыводящих путей лечение

Методика, учитывающая специфику возраста :

Хронический бескаменный холецистит — патология желчного пузыря, при которой хронический воспалительный процесс в его стенке сочетается с функциональными изменениями (дискинезия желчного пузыря, изменение свойств желчи).

К группе риска развития данной патологии следует относить больных дискинезиями желчевыводящих путей, при склонности к секреции желчи с повышенным камнеобразованием, с застойными явлениями в желчном пузыре.

В развитии холецистита важнейшую роль играет инфекция, проникающая в просвет желчного пузыря из пищеварительного тракта или попадающая в желчный пузырь из хронических очагов (гематогенный и лимфогенный путь распространения). Источниками такой инфекции могут быть пародонтоз, тонзиллит, воспалительные процессы почек, аппендицит и другие. Фоновыми факторами являются заболевания нервной системы, погрешности в питании, наследственность, паразитарные болезни, эндокринная патология.

При хроническом течении воспалительного процесса, усиливаются дискинетические явления, изменяется кислотность желчи, в стенке желчного пузыря развиваются необратимые процессы (развивается соединительная ткань). Все элементы механизма развития болезни провоцируют размножение микроорганизмов в желчном пузыре. Чаще всего воспалительным агентом является кишечная палочка, реже стрептококки и стафилококки.

Людей, страдающих хроническим холециститом, беспокоят боли в правом подреберье, чаще тупого, монотонного характера. Болевой синдром возникает спустя час после приема пищи. Жирная пища или большое ее количество провоцируют болевые ощущения. Часто боли сопровождаются горьким привкусом во рту, изжогой, тошнотой или отрыжкой. Многие больные жалуются на частые запоры, метеоризм, диспепсические расстройства.

Лечение хронического холецистита

Тактика лечения зависит от стадии и фазы хронического холецистита, его тяжести, особенностей симптоматики и состояния больного.

Одно из важнейших мест в лечении занимает назначение правильного питания. Приемы пищи должны быть дробными и частыми, что способствует активной эвакуаторной функции желчевыводящей системы. Необходимо проводить профилактику запоров, употреблять больше продуктов, стимулирующих моторную функцию кишечника (тыква, морковь, чернослив, минеральная вода). Содержание в пище белков, жиров и углеводов должно быть сбалансированным. Количество потребления жирной, жареной пищи необходимо снизить. Острые блюда, алкогольные напитки и мучные изделия нужно исключить из рациона.

В периоды обострения заболевания необходимо наблюдение врача. При тяжелом течении хронического холецистита показано стационарное лечение. Назначаются спазмолитические и антибактериальные препараты, желчегонные средства.

Основу профилактических мероприятий составляет нормализация режима питания. Оптимальная кратность приема пищи составляет 4-5 раз в сутки. Исключается прием пищи на ночь, потребление большого количества жирной пищи. Употребление алкоголя, даже в небольшой дозе, строго противопоказано. Необходимо следить за регулярностью стула. Больным хроническим холециститом нужен достаточный объем физической активности (утренняя гимнастика, ходьба, легкие виды спорта). Обязательно нужно лечить источники хронической инфекции, глистные инвазии и избегать стрессов.

Хронический холецистит. Дискинезия желчевыводящих путей

Тема: Хронический холецистит. Дискинезия желчевыводящих путей (Базовое занятие)

Количество лекций — 1 (2 часа)

Количество практических занятий -1 (4 часа)

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Сформировать способность и готовность к

своевременной диагностике типично протекающего хронического холецистита (ХХ) и проведению современной терапии заболевания у конкретного больного

ТЕМА, ПРОЙДЕННАЯ НА ПРЕДЫДУЩЕМ КУРСЕ ОБУЧЕНИЯ:

— методы исследования желудочно-кишечного тракта

ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ:

— алгоритм диагностического решения при подозрении на наличие ХХ у конкретного больного

— алгоритм диагностического поиска при подозрении на ХХ

— алгоритм комплексного лечения ХХ

— алгоритм профилактическ профилактических мероприятий в отношении ХХ в различных группах риска

— схема амбулаторной реабилитации после выписки из стационара

— схема обучения больного

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

— Определение ХХ– Этиология – Патогенез – Классификация – Критерии диагностики – Клиника – Диагностика – Группы риска — Лечение – Показания к хирургическому лечению — Профилактика – Прогноз

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ НА ЗАНЯТИИ:

Курация больного с ХХ (или подозрением на ХХ).

Работа с медицинской документацией.

Интерпретация результатов исследования конкретного больного.

Составление сводки патологических данных

Составление плана лечения конкретного больного

Составление плана реабилитационных и профилактических мероприятий

Составление перечня наставлений больному по рациональному образу жизни

Решение клинических задач.

Контроль знаний с помощью тестовых заданий.

целенаправленный опрос (входные ворота инфекции, боли в правом подреберьеи др.) и осмотр больного ( с-м Кера, с-м Мерфи, с-м Ортнера, с-м Мюсси и др.), пальпация живота, план обследования (кровь, дуоденальное зондирование, УЗИ-оценка сократительной способности , толшины стенки желчного пузыря, холецистография, холангиография и др. ), план лечения (рациональная антибиотикотерапия с учетом степени проникновения препарата в желчь, сроки проведения), сроки и объём диспансеризации, профилактические схемы приёма препаратов, установки для больного по изменению образа его жизни

ПО ЗАВЕРШЕНИИ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН:

Определение ХХ – Этиология – Патогенез – Классификация – Критерии диагностики – Клиника – Диагностика – Группы риска — Лечение – Показания к консультации специалистов – Показания к хирургическому лечению — Профилактика — Прогноз

— заподозрить наличие ХХ у конкретного больного на основании проведённого опроса и осмотра;

— составить план обследования для подтверждения диагноза;

— дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;

— сформировать сводку патологических данных;

— сформулировать развёрнутый клинический диагноз;

— составить план лечения для конкретного больного;

— осуществлять клинико-лабораторный контроль за эффективностью лечения;

— провести грамотные профилактические мероприятия с учётом группы риска.

— составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;

— составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению профилактических мер.

-о технике хирургического вмешательства при гнойно-деструктивных изменениях желчного пузыря

— КАДРОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

— зав.кафедрой, профессор, д.м.н. – 1

— ассистенты, к.м.н. – 5

— ассистенты без уч. степени — 2

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

— ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

1.Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов в 2-х томах. Под ред. А.И.Мартынова, Н.А Мухина, В.С. Моисеева. М,2001.

2.Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов. Под ред. С.И.Рябова, В.А.Алмазова, Е.В. Шляхто. М., 2001.

3 Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. — М., 1999.

4.Методическая разработка кафедры по теме занятия.

— ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии. М., 1999.

Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М., 2000.

Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.4, -М., 2001.

4. Калинин А.В., Хазанов А.И. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. – М. 2007.57. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М, ГЭОТАР, 2007.

5.Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М, ГЭОТАР, 2007

6.Федеральное руководство по использованию лекарственных препаратов.Выпуск IХ. М., 2009.

8.Методическая разработка кафедры по теме занятия.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

2)Наборы тестовых заданий

3)Наборы ситуационных задач

1) Нормальная анатомия: анатомия (желчного пузыря) ЖП.

2) Нормальная физиология: физиология желчевыводящих путей и ЖП.

3) Патоанатомня: изменения органов и тканей при ХХ.

4) Пропедевтика внутренних болезней: методы обследования больного с ХХ.

5)Общая хирургия: бескаменный холецистит, желчнокаменная болезнь.

Проверка присутствующих на занятии студентов -5 мин

Мотивационная установка на тему занятия (актуальность, практическая значимость) -5 мин

Контроль исходного уровня знаний темы — 10 минут

Решение ситуационных задач и их обсуждение — 25 минут

Клинический разбор по теме занятия (опрос, физикальное обследование с закреплением практических навыков) — 45 мин

Анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований, их увязывание с клинической картиной – 20 мин

Сводка патологических данных – 10мин

План дальнейшего обследования с обоснованием – 15 мин

Формулировка клинического диагноза – 5 мин

План лечения с рациональным обоснованием – 15 мин

Выписывание рецептов – 10 мин

Тест-контроль полученного уровня знаний — 10 мин

Оценка занятия преподавателем, задание на дом — 5 мин

ИТОГО: 180 мин (4 академических часа).

дискинезия, отток желчи, моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря, диспепсический синдром, холецистография, холангиография, билирубин, дробное питание, «желчная» колика, холестаз, антибиотикотерапия.

АННОТАЦИЯ ТЕМЫ — 25 страниц

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хронический бескаменный холецистит — это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями.

1. По степени тяжести: легкое течение (обострения 1-2 раза в год);

средней тяжести (обострения 3 раза в год и более);

тяжелое течение (обострения 1-2 раза в месяц и чаще).

2. По фазам процесса: обострение; стихающее обострение; ремиссия.

— дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу;

— дискинезия желчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;

— без дискинезии желчных путей;

— «отключенный» желчный пузырь.

Этиологические факторы, приводящие к развитию хронического холецистита, можно разделить на основные и дополнительные.

Среди основных факторов выделяют: инфекцию (кишечная палочка, кокки, другие микробные факторы), проникновение патогенной флоры в желчный пузырь из кишечника, а также гематогенным и лимфогенным путем из любого очага хронического воспаления (парадонтоз, хронический тонзиллит, пиелит, аппендицит, правосторонний аднексит и др.); заболевания гепатохоледоходуоденопанкреатической зоны (хронический панкреатит вследствие несостоятельности или повышенного тонуса сфинктера Одди).

Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипо — и атонии, нервно-психические перенапряжения, гиподинамию, нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлюкс, наследственные факторы, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь).

Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями.

Восходящий — из кишечника, этому способствуют гипо — и ахлоргидрия, нарушения сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу, дуоденостаз.

Нисходящий (гематогенный) — из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене.

Лимфогенный — при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.

Особенно часто инфекционный процесс поражает область шейки пузыря, богатую лимфатическими коллекторами, тесно соприкасающимися с брюшиной.

Патологический процесс в желчевыделительной системе можно представить следующим образом. Сначала появляются дискинезия желчевыводящих путей, застойные явления, обменные нарушения. Щелочная реакция пузырной желчи сдвигается в кислую сторону (до рН 4-6,5), изменяется величина удельного веса желчи, количество сухого остатка, содержание воды в желчи.

При хроническом катаральном воспалении стенка желчного пузыря уплотнена, слизистая оболочка атрофична или гиперплазирована вследствие образования полиповидных изменений складок. Микроскопически отмечается атрофия слизистой, склероз ее стромы. Под эпителием определяются многочисленные макрофаги, содержащие холестерин и липиды. Мышечный слой стенки обычно гипертрофирован. Воспалительный процесс может приводить к склерозу. Слизистая оболочка атрофирована. Пузырь нередко деформируется, появляются спайки с соседними органами. Постепенно утрачивается функция желчного пузыря, и он превращается в очаг хронического воспаления.

Большая роль отводится панкреатобилиарному рефлюксу в результате холестаза, а также лимфогенному распространению инфекции. Инфицированная желчь, попадая в проток поджелудочной железы, приводит к развитию патологического процесса вплоть до геморрагического некроза железы.

У лиц среднего и особенно старшего возраста негативную роль играют расстройства кровообращения в стенке пузыря, развивающиеся на фоне выраженного атеросклеротического поражения артерий пузыря, реже — при системных заболеваниях сосудов (узелковый периартериит и др.).

Наиболее часто бескаменный холецистит характеризуется поражением шеечного отдела пузыря. Его проявление связано с затруднением оттока желчи, что хорошо выявляется при рентгеноконтрастных и радионуклидных исследованиях.

Нарушение симбиоза, изменение микрофлоры и повреждение слизистой оболочки желчного пузыря обусловливает появление антибактериальных антител, способных перекрестно реагировать с антигенами тканей желчного пузыря. Установлено, что антигенными свойствами обладают клетки эпителиальных протоков, некоторые компоненты слизистой оболочки желчного пузыря, белки желчи (А.С. Логинов и соавт., 1996).

При использовании различных методов определения содержания противожелчепузырных антител получены различные результаты. Антитела обнаруживаются у 25–82% больных хроническим холециститом. Выявлена прямая зависимость между тяжестью патологического процесса и уровнем титра противотканевых антител. Клиническое улучшение сопровождается снижением уровня антител, однако не достигает нормального уровня (М.П. Груздев 1986; А.П. Кушнир и соавт., 1990).

Обнаружена взаимосвязь между аутоиммунным поражением печени, желчного пузыря и миокарда. Этот патогенетический механизм, по-видимому, является причиной развития миокардиодистрофии, холецисто-кардиального синдрома у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы (А.П. Кушнир и соавт., 1990).

У больных хроническим холециститом в стадии ремиссии лейкоцитарный индекс интоксикации может быть в норме или повышается не более, чем в 2 раза, при обострении — в 3 раза. Изменение содержания лимфоцитов сопровождается нарушением их функциональной активности — способности распознавать чужеродные антигены, продуцировать лимфокины, регулировать синтез иммуноглобулинов и интенсивность иммунных реакций.

Определенную роль в местных иммунных нарушениях играют биохимические изменения в желчи. Так, уменьшение содержания желчных кислот приводит к снижению бактерицидности желчи, а билирубин подавляет хемотаксис лейкоцитов, оказывает выраженное цитотоксическое действие на лимфоциты.

Следует отметить, что аутоиммунный компонент при хроническом холецистите сохраняется очень долго и, по-видимому, обусловливает хронизацию процесса и склонность к рецидивам. Определение иммунных показателей позволяет установить характер иммунных нарушений, в известной степени, судить об активности процесса, его динамике, прогнозе и эффективности лечения.

Основные клинические синдромы: болевой, диспепсический, вегетативной дисфункции, холецистокардиальный, невротически-неврозоподобный, аллергический.

Хронический некалькулезный холецистит может сопровождаться панкреатитом, хроническим неспецифическим реактивным гепатитом. Наличие лямблиозного дуоденита часто сопровождается хроническим холециститом с дискинезией по гипотоническому типу. Вышеперечисленные сопутствующие заболевания следует отражать в диагнозе хронического холецистита.

Больные хроническим холециститом жалуются на тупые боли в правом подреберье, возникающие через 40–90 минут после еды, особенно обильной и богатой жирами, а также после тряской езды и поднятия тяжестей. Нередко боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя или в наклоне. Часто боль сочетается с сухостью, горьким вкусом во рту, изжогой, тошнотой, отрыжкой воздухом и пищей. У 85% больных боль отличается монотонностью, лишь у 10–15% наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики. У многих больных наблюдается склонность к запорам, вследствие нарушения холереза и часто сопутствующей дискинезии толстой кишки по гипотонически-гиперкинетическому типу.

Приведенные характеристики отмечаются при типичной болевой форме, которая обнаруживается у большинства больных хроническим бескаменным холециститом, менее чем у трети больных наблюдаются атипичные формы.

Для кардиалгической формы характерны длительные тупые боли в предсердечной области, а также аритмии, чаще типа экстрасистолии, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа. На ЭКГ отмечается изменение конечного отдела желудочкового комплекса — уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.

При эзофагалгической форме наблюдается упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной, после обильной еды иногда появляется ощущение „кола“ за грудиной. Боль отличается длительностью, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия). Кишечные формы протекают со вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам. Характерным при хроническом холецистите является наличие у больных обложенного, фестончатого (с отпечатками зубов) языка, что является отражением застоя в желчном пузыре.

При всех клинических формах хронического бескаменного холецистита пальпацию области желчного пузыря желательно выполнять с соблюдением нескольких условий: пальпацию в положении больного лежа на спине на жесткой кушетке дополнять пальпацией в полуповороте на левый бок в момент глубокого вдоха и максимального выдоха; а также проводить ее в положениях больного стоя и сидя со спины больного.

При пальпации живота у больных хроническим холециститом определяются следующие симптомы. Симптом Кера — в области проекции желчного пузыря, расположенной у места пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с краем ложных ребер появляется болезненность при глубокой пальпации во время вдоха.

Симптом Грекова-Ортнера-Рашбы — болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.

Симптом Мерфи — осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность.

Симптом Мюсси — болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинно-ключично — сосцевидной мышцы справа.

У большинства больных при пальпации край печени на 1–2 см выступает из-под реберной дуги.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария позволяет установить усиление моторики желудка и парциальный стаз в луковице двенадцатиперстной кишки (бульбостаз), а также косвенные показатели перихолецистита — изменение положения выходной части желудка, перетягивание вправо луковицы, деформацию нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, деформацию и подтягивание ко дну желчного пузыря печеночной кривизны.

При пероральной холецистографии тень пузыря может быть как нормальной интенсивности, так и слабой, даже отсутствовать. Более информативны результаты внутривенной холеграфии, При выраженных формах бескаменных холециститов тень желчного пузыря при холецистографии также может отсутствовать. Часто удается установить причину этого явления. Если при холеграфии изображение пузыря не появляется, то у больного непроходим пузырный проток.

Если тень пузыря возникает, то ослаблена концентрационная функция, что выражается в отсутствии слоистости и опускании контрастной желчи сразу на дно пузыря. Что касается моторики пузыря, то в период обострения болезни удлиняется период опорожнения, ослабляются темп и сила сокращения, возрастает объем остаточной желчи в пузыре. В периоды ремиссии двигательная функция приближается к нормальной, сохраняется волнообразность опорожнения пузыря при приеме пищи.

Стойкая деформация шеечного отдела пузыря и задержка его опорожнения свидетельствуют о шеечном холецистите. При длительном течении болезни (шеечная форма холецистита) изменяется конфигурация пузыря — он приобретает шарообразную форму. Размеры его заметно увеличиваются. Изображение желчного пузыря сравнивают с «большим фруктом на тонкой ножке».

При УЗИ-признаках хронического холецистита являются различного рода деформации желчного пузыря: перегибы и перетяжки (явления перихолецистита), фиксация к близлежащим органам, отсутствие подвижности вследствие перихолецистита; утолщение стенок и изменение шеечного отдела желчного пузыря, особенно заметные в период обострения, наличие «замазки» в пузыре. Наиболее информативна для диагностики хронического холецистита динамическая ультрасонография.

При клинико-биохимическом исследовании установлено увеличение содержания холестерина в крови, в пузырной и печеночной желчи в 2–3 раза, что при снижении суммарных желчных кислот приводит к значительному уменьшению холато-холестеринового коэффициента, нарушению коллоидной устойчивости желчи и способствует формированию холестеринового калькулеза — желчекаменной болезни ( Vallejo, 1987).

Предполагают, что временное повышение уровня холестерина в желчи со снижением в ней содержания желчных кислот связано с уменьшением синтеза желчных кислот из холестерина. Это может быть обусловлено снижением уровня микросомального фермента печени — холестерин-7а-гидроксилазы, а также нарушением всасывания желчных кислот в толстой кишке, что уменьшает их энтерогепатическую циркуляцию (Л.Н. Валенкевич, 1993).

У больных хроническим бескаменным холециститом увеличивается уровень билирубина в желчи в 2–3 раза (А.И. Костенко, 1990). У большинства больных в желчи отмечено наличие прямого, непрямого и эфирорастворимого билирубина.

Для предупреждения рецидивов обострения хронического холецистита решающее значение имеет хорошо подобранная и сбалансированная диета, применя­емая практически на протяжении многих лет жизни больного. Она должна быть на­правлена на устранение спастических явлений в желчных путях, стимулирование жел­чеотделения и опорожнения кишечника (см. лечение желчнокаменной болезни).

Большое значение в лечении хронического холецистита имеет внутреннее при­менение лечебных минеральных вод. В первую очередь речь идет о таких минераль­ных водах, как Ессентуки 4 и 17, Смирновская, Славяновская, Горячий ключ, суль­фатный нарзан. Минеральные воды употребляются по 200 мл в теплом виде 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды в течениедней с 2 повторными курсами с интерва­лами между ними в 1 месяц.

Возможно применение минеральных вод, приготовленных в виде соли. Наилуч­шие результаты дают карловарская соль (искусственная или натуральная гейзерная) и соль Барбара. Карловарскую соль или соль Барбара применяют по 1 чай­ной ложке, растворенной в стакане теплой воды, за 1 час до еды 3 раза в день в тече­ние 10 дней. Если у больных имеются также запоры из-за атонии кишечника, то доза удваивается, соль растворяют в холодной воде, курс лечения — 20 дней. Повторные курсы лечения проводятся дважды с интервалом между ними в 1 месяц.

В ряде случаев применяемая диета не удовлетворяет полностью этим требованиям. В таком случае необходим периодический прием желчегонных средств. Известно, что желчегонные средства подразделяются на холеретики и холекинетики. Холеретики усиливают секрецию желчи и тем самым осуществляют внутреннее промывание жел­чных ходов. Холекинетики стимулируют желчевыделение и тем самым способствуют опорожнению желчного пузыря.

Среди холеретиков лучше всего использовать препараты растительного происхож­дения. Чаще всего применяют отдельно или в смеси в соотношении 1:1 траву зверобоя, фиалки трехцветной, укропа огородного, цветы бессмертника, ромашки, листья мяты перечной, кукурузные рыльца, плоды шиповника. Для приготовления настоя берется 1 столовая ложка измельченного сухого сырья, заливается 200 мл кипятка, отстаива­ется, фильтруется и применяется внутрь в теплом виде по 1 стакану перед едой в тече­ние 2-3 недель.

Существуют и другие наборы трав для приготовления желчегонного чая (например, желчегонные сборы № 1 и № 2). В качестве желчегонного средства можно использовать в таких же дозах и сухие плоды шиповника с добавлением вмес­то сахара небольшого количества (1 чайная ложка) порошка сорбита или ксилита. С успехом используется и препарат шиповника — холосас, который представляет со­бой сироп из сушеного экстракта плодов шиповника и сахара. Он готовится следую­щим образом: 2 столовые ложки холосаса (30 г) на стакан воды. Подобный напиток следует употреблять утром и вечером вместо чая.

Своеобразным синтетическим препаратом является никодин, обладающий кроме желчегонного ещё и бактериостатическим и бактерицидным действием. Это обусловлено тем, что никодин при расщеплении в организме выделяет формальдегид, который и осуществляет противомикробное действие. Никодин назначают по 0,5 г 3 раза в день перед едой в течение 1—2 недель. Истинным холеретиком является синтетический препарат оксафенамид, который назначают по 1-2 таблетке (0,25-0,5 г) 3 раза в день перед едой курсами подней. Выраженным холеретическим, холекинетическим и проти­вовоспалительным действием обладает другой синтетический препарат — циквалон, который назначается по таблетке (0,1 г) 3 раза в день перед едой в течение 3-4 не­дель с интервалами между курсами в 1—2 месяца. Желчегонным, спазмолитическим и противовоспалительным действием обладает олиметин, который назначают по 2 капсулы (1 капсула содержит 0,5 г препарата) 3 раза в день до еды в течение 10—20 дней. Подобным же эффектом, как и олиметин, обладает ровахол, который назначают внутрь по 3-5 капель на кусочке сахара за 30 мин до еды 4-5 раз в день. Противовоспалительное и спазмолитическое действие имеет датискан. Применяют его по 1 таблетке (0,05 г) 3 раза в день за 15 мин до еды в течениедней.

Среди холекинетиков наибольшее значение имеют сорбит и ксилит, обладающие также некоторым холеретическим действием. Препараты применяются пог вмл теплой воды после еды 1-3 раза в день 3-4 дня каждый месяц. Сорбит и ксилит обладают также послабляющим действием, поэтому они могут применяться и в качестве слабительного. В этом случае при однократном приеме в сутки доза мо­жет быть увеличена дог.

Среди холеспазмолитиков хороший эффект дает прием холагола, который при­нимается при неприятных ощущениях в области правого подреберья по 10 капель на кусочке сахара. В этих же случаях можно использовать спазмолитик пафилин (папа­верина — 0,02, или платифиллина — 0,005) по 1 таблетке 2 раза в день. Спазмолитиком, который к тому же оказывает бактериостатическое и послабляющее действие, явля­ется болгарский препарат розанол, содержащий в качестве активного начала розовое масло. Препарат назначается по 2 капсулы 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 10 дней. После 2-недельного перерыва курс лечения повторяется.

У больных хроническим холециститом выраженным лечебным эффектом обла­дает холагогум. Он выпускается в капсулах, содержащих биологически активные ве­щества растительного происхождения. Холагогум обладает желчегонным, спазмо­литическим действием, способствует нормализации биохимического состава желчи. Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки перед едой в течение 14 дней. Кур­сы лечения можно проводить 6-8 раз в год. В последнее время широко используется препарат одестон, который устраняет застой желчи, ликвидирует спазмы сфинкте­ра Одди и желчных протоков. Одестон назначают помг 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 7—10 дней.

Значительна и роль инфекции в патогенезе хронического холецистита и желчно-каменной болезни. Антибиотики следует назначать при клинических и лабораторных признаках инфекции (повышение температуры тела, чувство озноба, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др.) Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве желчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. По степени проникновения в желчь антибактериальные средства можно разделить на три группы.

1.Проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: клоритромицин, олеандомицин, ампициллин, оксациллин, линкомицин, амоксициллин, фторхинолоны;

2.Проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: бензилпенициллин, тетрациклин, метациклин, олететрин;

3.Слабо прникающие в желчь: стрептомицин, ристомицин, левомицетин.

При проведении лечения следует также учитывать, что при хроническом некалькулезным холецистите и дискинезиях желчевыводящих путей санаторно-курортное лечение более эффективно, чем при многих других гастроэнтерологических заболе­ваниях. Поэтому желательно направлять таких больных в санатории ежегодно в те­чение 2-3 лет и более. Особенно хорошие результаты при лечении на курортах дает сочетание внутреннего и наружного применения минеральных вод, грязелечения, дието- и климатерапии. Для подобных больных наиболее благоприятный эффект наступает при лечении в таких санаториях, как Ессентуки, Пятигорск, Кисловодск, Белокуриха, Марциальные воды. Больные должны направляться на санаторно-ку­рортное лечение в стадии ремиссии. Противопоказаниями для курортного лечения при заболеваниях желчного пузыря являются следующие состояния (А. М. Ногаллер, 1991): 1) желчнокаменная болезнь с относительно частыми приступами; 2) острый холецистит или нефункционирующий желчный пузырь, или холангит; 3) хроничес­кий холецистит (все формы) с частыми обострениями, сопровождающимися значи­тельным повышением температуры или желтухой, общим истощением, лейкоцито­зом крови, увеличением СОЭ более 30 мм/час; 4) водянка желчного пузыря; 5) эмпи­ема желчного пузыря; 6) Обтурационная желтуха; 7) дискинезия желчевыводящих путей на фоне тяжелого невроза истерического или психастенического характера, а также выраженных диэнцефальных расстройств; 8) холангит и холангиолит в тяже­лой форме; 9) состояния после холецистэктомии или других операций на желчных

путях, сопровождающееся повторными тяжелыми приступами желчной колики или периодически возникающей желтухой, когда можно предполагать наличие камней в желчных протоках, и другие анатомические препятствия.

Соблюдение рациональной диеты имеет решающее значение для предупреждения рецидивов хронического холецистита и по­явления клинической картины желчнокаменной болезни. Успех фармакотерапевти-ческих мероприятий во многом зависит от наличия или отсутствия желчных камней в пузыре и желчных протоках. Так, при наличии камней в желчном пузыре не назнача­ют препараты, обладающие холекинетическим действием, так как они могут вызвать миграцию камней дальше в выводные протоки с развитием механической желтухи. При наличии камней в желчных протоках желчегонные средства вообще противопо­казаны, так как их применение может спровоцировать обострение заболевания.

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дискинезии желчевыводящих путей — расстройство тонуса и сократительной способности стенок жёлчных протоков, проявляющееся нарушением оттока жёлчи из общего жёлчного протока и жёлчного пузыря в двенад­цатиперстную кишку. Нередко болеют лица молодого возраста (лет), астенической конституции, пони­женного питания.

1. По этиологии: первичные; вторичные.

2. По характеру нарушения моторики: гипертонически — гиперкинетическая форма; гипотонически – гипокинетическая форма.

В печени непрерывно происходит образование жёлчи, которая поступает в жёлчный пузырь, откуда во время. В этот период жёлчный пузырь совершает энергичные ритмические и тони­ческие сокращения. Выходу жёлчи способствует сокращение стенок жёлчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. В фазу расслабления пузыря сфинктер закрывается и выделение жёлчи прекращается.

Регуляция выделения жёлчи осуществляется вегетативной нервной систе­мой и гуморальными факторами — кишечными нейропептидами.

• Активация блуждающего нерва вызывает сокращение жёлчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Раздражение а-адренорецепторов стимули­рует моторную функцию внепечёночных жёлчных протоков, усиливает их спазм, раздражение ß-адренорецепторов (преобладающий тип) расслабля­ет жёлчные пути.

• Моторная функция жёлчного пузыря регулируется также различными нейропептидами. Холецистокинин (панкреозимин) вызывает сокраще­ние жёлчного пузыря (большие дозы тормозят его моторику), расслаб­ление сфинктера Одди и выход жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Гастрин, секретин, глюкагон также оказывают стимулирующее действие, но оно менее выражено, чем у холецистокинина. Нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины, ангиотензин препятствуют сокра­щению жёлчного пузыря.

В основе дискинезии лежит нарушение последовательности сокращения и расслабления жёлчных путей и системы сфинктеров. В зависимости от этио­логии выделяют первичные и вторичные дискинезии желчевыводящих путей.

— Дискинезия желчевыводящих путей нередко является следствием и од­ним из клинических проявлений общего невроза и различных диэнцефальных расстройств.

— К развитию дискинезии желчевыводящих путей могут приводить раз­личные эндокринные расстройства (особенно патология щитовидной железы, надпочечников и яичников).

— Дискинезия возникает также при заболеваниях желудка и двенадцати­перстной кишки (хронические гастриты, гастродуодениты, язвенная бо­лезнь), тонкой кишки (энтериты), печени и желчевыводящих путей (гепатиты, холециститы, холангиты). Нередко Дискинезия развивается при хронических воспалительных процессах брюшной полости и малого таза (хронический аппендицит, хронический сальпингоофорит и пр.).

Патогенез заболевания вариабелен при различных формах дискинезии, но всегда сводится к нарушению нейрогуморальной регуляции моторики желче­выводящих путей.

Симпатикотония или ваготония, возникающая в результате неврозов, диэнцефальных расстройств или конституциональных особенностей функци­онирования вегетативной нервной системы, приводит к стойкой гипотонии или гипертонии желчевыводящих путей и развитию соответствующей формы дискинезии. Кроме того, дистония вегетативной нервной системы приводит к дисбалансу в выработке холецистокинина и ингибитора его выделения антихолецистокинина, что усугубляет нарушения моторики.

• Заболевания щитовидной железы, надпочечников и яичников, сопрово­ждающиеся гормональной недостаточностью, приводят к гипотонии жел­чевыводящих путей.

• Развитие дискинезии при заболеваниях органов ЖКТ может быть обу­словлено несколькими механизмами.

— Заболевания двенадцатиперстной кишки, желудка и тонкой кишки при­водят к нарушению секреции холецистокинина, гастрина, секретина и других кишечных нейропептидов, прямо или косвенно воздействую­щих на моторику желчевыводящих путей.

— При хронических воспалительных процессах в органах брюшной поло­сти и малого таза развитие дискинезии связано с висцеро-висцеральными рефлексами с поражённых органов на желчевыводящие пути.

— При гепатитах, холангитах, холециститах развитие дискинезии связано с воспалительными изменениями в желчевыводящих путях, в резуль­тате чего изменяется их реактивность и чувствительность к нейрогуморальным воздействиям.

— Развитие дискинезии при воспалительных заболеваниях ЖКТ бакте­риальной или вирусной природы связано с воздействием токсинов на нервно-мышечный аппарат жёлчного пузыря и жёлчных протоков.

• Развитие дискинезии при диетических погрешностях и нарушениях рит­ма питания связано главным образом с нарушением нормального ритма секреции кишечных нейропептидов, регулирующих моторику желчевыво­дящих путей.

Клиническая картина обусловлена нарушениями двигательной функции жёлчного пузыря и тонуса сфинктеров и зависит от формы дискинезии.

ДИСКИНЕЗИЯ ПО ГИПЕРТОНИЧЕСКИ-ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОМУ ТИПУ

Дискинезия по гипертонически-гиперкинетическому типу характеризуется периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье и правой половине живота.

В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в пра­вом подреберье. При пальпации живота вне периода обострения отмечается незначительная болезненность в области жёлчного пузыря и в подложечной области.

ДИСКИНЕЗИЯ ПО ГИПОТОНИЧЕСКИ-ГИПОКИНЕТИЧЕСКОМУ ТИПУ

Дискинезия по гипотонически-гипокинетическому типу характеризуется постоянной тупой ноющей болью в правом подреберье без чёткой иррадиа­ции. Сильные эмоции и приём пищи усиливают болевые ощущения и чув­ство распирания в правом подреберье. Больные часто жалуются на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, запор (реже понос). При пальпации обнаруживают умеренную болезненность в области жёлчного пузыря.

Основной метод диагностики нарушений моторики желчевыводящей си­стемы — УЗИ. Оно позволяет выявить нарушения гомогенности жёлчи, «отключённый» жёлчный пузырь (для дифференциальной диагностики с желчнокаменной болезнью), в 80% случаев даёт информацию об анатомо-топографическом состоянии жёлчного пузыря и в 45% — о состоянии круп­ных жёлчных протоков. УЗИ желчевыводящих путей проводят не ранее 12ч после еды.

• При гипокинетической дискинезии жёлчный пузырь может иметь как нормальные, так и несколько увеличенные размеры. При отсутствии хо­лецистита его стенки не изменены. Опорожнение замедленное (больше 30 мин) и недостаточное (менее чем на 40% ).

• При гиперкинетической дискинезии жёлчный пузырь округлой формы (а не грушевидной, как в норме), его тонус повышен. Опорожнение ускоренное (быстрее 30 мин).

Из рентгенологических методов используют холецистографию и холан-гиографию. С их помощью также можно оценить моторику желчевыводящих путей.

Холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего кон­трастного вещества (холевид, йопагност, билитраст), который проникает в жёлчь. Жёлчный пузырь исследуют до и после желчегонного завтрака.

Холангиография. Для проведения холангиографии внутривенно вводят кон­трастное вещество (билигност), контрольные снимки делают через 15, 30 и 45 мин. Метод позволяет определить расширение вне- и внутри-печёночных жёлчных протоков, нарушение сократительной функции жёлчного пузыря.

Важный метод диагностики нарушений моторной функции желчевыводящей системы — фракционное дуоденальное зондирование. Многомоментное дуоденальное зондирование позволяет разграничить нарушения тонуса и сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря; определить состояние сфинктерного аппарата внепечёночных жёлчныхых путей. Дуоденальное зондирование не должно вызывать болезненных ощущений. Появление болей на различных этапах зондирования указывает на наличие препятствий в системе желчевыводящих путей. В зависимости от времени наступления соответствующего рефлекса, продолжительности выделения жёлчи и её объёма в ответ на раздражитель можно сделать вывод о степени выраженности патологических изменений.

При гипокинетической форме дискинезии после введения стимулятора отмечают уменьшение или исчезновение болей в правом подреберье. Пузырный рефлекс ослаблен: жёлчь выделяется медленно, с больши­ми промежутками (нередко после повторного введения раздражителя). Количество пузырной (порция В) жёлчи увеличено (может достигатьмл при нормемл), в порциях А и С изменений нет.

При гиперкинетической форме дискинезии после введения раздражителя возможно появление или усиление болей в правом подреберье. Количе­ство жёлчи в порциях В и С (из печёночных протоков) уменьшено, в порции А изменений нет. Время желчеотделения сокращено.

Дискинезии желчевыводящих путей необходимо дифференцировать с холециститом, дуоденитом, панкреатитом (гипотоническую форму дискинезии), язвенной болезнью (гипертоническую форму дискинезии), аднекситом. Гиперкинетическую форму дискинезии жёлчного пузыря необходимо также дифференцировать с приступом стенокардии, инфарктом миокарда (абдоминальная форма), кишечной непроходимостью, печёночной коликой.

Лечение амбулаторное. Госпитализация показана только при выраженной сопутствующей патологии.

При снижении массы тела диета должна быть повышенной энергетической ценности (более 3000 ккал/сут), при избыточной массе — до 2000 ккал/сут. Питание дробное, 4 -5 раз в день. Не рекомендуют острые, солёные, копчёные и жареные блюда.

• При гипертонической дискинезии ограничивают употребление продуктов, вызывающих сокращение жёлчного пузыря: жирные, мясные продукты, ра­стительное масло, изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки.

• При гипотонической дискинезии рекомендуют пищу, стимулирующую со­кращение жёлчного пузыря, фрукты, овощи (морковь, капуста, помидо­ры), растительные и животные жиры (сметана, сливки), пищу, богатую солями магния, грубой растительной клетчаткой (отруби, гречиха, яблоки, отвар шиповника).

Лекарственная терапия зависит от формы дискинезии.

• Холиноблокаторы: пирензепин (25 мг 2 раза в сутки перорально или 10 мг 2 раза в сутки внутримышечно), платифиллин_(1 мл 0,2% раствора 2 раза в сутки внутримышечно или подкожно), метацин (0,004—0,006 г перорально

2 -3 раза в день), хлорозил (0,002-0,004 г перорально 2-3 раза в день), атропин (0,1% раствор 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно или подкожно).

Миотропные спазмолитики: но-шпа (2 мл раствора внутримышечно или подкожно, или 0,04 г пероральнораза в сутки), бенциклан (2 мл 2,5% раствора внутримышечно или подкожно или 0,1-0,2 г перорально 2-3 раза в день).

— Препараты, содержащие жёлчные кислоты: аллохол (по 1 таблетке 3 раза в день после еды), холензим (по 1 таблетке 3 раза в день до еды), лиобил (0,2 г 3 раза в день до еды), холагон (0,2 г 3 раза в день до еды).

— Синтетические препараты: никодин (по 0,5 г 3 раза в день до еды), поми­мо желчегонного, обладает противомикробным и противовоспалительным свойствами, оксафенамид (0,25 г 3 раза в день).

— Препараты растительного происхождения. Отвар цветков бессмертника (г на 200 мл воды) принимают по 1/2 стакана в тёплом видераза в день за 15 мин до еды. Фламин (сухой концентрат бессмертника) принимают по 0,05 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Отвар кукурузных рыльцев (10 г на 200 мл воды) принимают по 1/4 стаканараза в день за 15 мин до еды или в виде спиртового экстракта покапель 3 раза в день. Настой мяты перечной (5 г на 200 мл воды) принимают по 1/2—1/3 стакана 2-3 раза в день за 15 мин до еды. Отвар плодов шиповника (10 г на 200 мл воды) принимают по 1/3 стаканараза в день перед едой. Настой и отвар зверобоя (5 г на 200 мл воды) принимают по 1/3 стаканараза в день за 15 мин до еды.

Применяют средства, увеличивающие тонус и сократительную активность жёлчного пузыря и расслабляющие сфинктеры Люткенса и Одди.

— Препараты, стимулирующие тонус и сократимость жёлчного пузыря: сульпирид по 0,05 граза в день за 30 мин до еды или по 2 мл 5% раствора в/м, настойка лимонника по 20—25 капель 2—3 раза в день за 30 мин до еды, настойка стрихнина (чилибухи) по 5-10 капель 2— 3 раза в день за 30 мин до еды, пантокрин по 30 капель 2—3 раза в день за 30 мин до еды, блокаторы центральных (метаклопромид) и пе­риферических (домперидон) дофаминовых рецепторов (по 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды).

— Холекинетики — желчегонные, вызывающие сокращение жёлчного пузы­ря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди: ксилит или сорбит (10% раствор по 50—100 мл 2—3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1—3 мес), магния сульфат (20—25% раствор по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней), масло подсолнечное, оливковое, облепиховое (по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой).

При гипертонической форме дискинезии рекомендуют минеральные воды низкой минерализации — нарзан, нафтуся, смирновская, ессентуки №4, 20.

Их принимают при температуре° С по 1/2 стакана 3-4 раза в день. При гипотонической форме дискинезии показаны минеральные воды высокой ми­нерализации (арзни, ессентуки № 17, моршинская). Их принимают в холодном виде по 1/2 стаканараза в день.

При гипертонической дискинезии тюбажи не показаны. При гипотониче­ской дискинезии назначаются тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфа­том, карловарской солью (25 г на 200 мл воды) 1 раз в неделю.

При гипертонической форме дискинезии используют индуктотермию, СВЧ-терапию, ультразвук высокой интенсивности, электрофорез спазмоли­тиков, аппликации парафина, озокерита (по 10 сеансов на курс лечения). При гипотонической форме дискинезии используют ультразвук низкой ин­тенсивности, синусоидально-модулированные токи, электрофорез с кальция хлоридом или прозерином, импульсный ток низкой частоты.

У больных с первичной дискинезией желчевыводящих путей прогноз благо­приятный при своевременном лечении расстройств психоэмоциональной сфе­ры, вегетативной нервной системы и нарушений моторики жёлчного пузыря. При вторичной дискинезии возможность её устранения зависит от лечения основного заболевания.

КОНТРОЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ

«ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ»

1. Возникновение боли при хроническом холецистите обусловлено употреблением всех нижеуказанных продуктов, КРОМЕ:

1. Больные с хроническим холециститом могут предъявлять все указанные жалобы, КРОМЕ:

1. Для хронического холецистита характерно наличие всех признаков, КРОМЕ:

1. При подозрении на хронический холецистит необходимо выполнить все исследования, КРОМЕ:

1. Для гипертонического типа дискинезии характерны все указанные признаки, КРОМЕ:

1. К УЗИ — признакам хронического некалькулезного холецистита относятся все, КРОМЕ:

Заболевания желчевыводящих путей являются второй по распространенности
гастроэнтерологической патологией у детей после заболеваний гастродуоденальной
зоны. В педиатрической практике в большинстве случаев используется группировка
заболеваний билиарной системы предложенная М.Я. Студеникиным в модификации
отечественного детского гастроэнтеролога проф.Ю.В.Белоусова несколько измененная
и дополненная c учетом новых данных.

1. Функциональные заболевания.
Дискинезии:
• гиперкинетическая (гипертонус желчного пузыря), гипокинетическая (гипотонус
желчного пузыря),
• гипертоническая (спазм сфинктеров),
• гипотоническая (недостаточность сфинктеров) и их комбинации.

2. Воспалительные заболевания.
• Локализация: холецистит, холангит, холецистохолангит;
• Течение: острое, хроническое, рецидивирующее, латентное;
• Характер воспаления: катаральное, флегмонозное, гангренозное;
• Фаза заболевания: обострение, ремиссия, субремиссия.

3. Обменные заболевания — желчнокаменная болезнь.
Стадия: физико-химическая, латентная, клиническая.

4. Паразитарные заболевания — описторхоз, эхинококкоз.

5. Аномалии развития:
• отсутствие желчного пузыря (агенезия),
• гипоплазия желчного пузыря,
• внутрипеченочный желчный пузырь,
• подвижной (блуждающий) желчный пузырь,
• добавочный желчный пузырь;
• внутрипузырные перегородки,
• перетяжки и перегородки желчного пузыря, приводящие к изменению его формы;
• дивертикул желчного пузыря;
• атрезия желчных протоков,
• врожденное кистозное расширение общего желчного протока (мегалохоледохус).

6. Опухоли.

ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП) — функциональные нарушения моторики
желчного пузыря и сфинктерного аппарата вследствие несогласованного,
несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря
и/или сфинктерного аппарата.

Принято выделять первичные и вторичные ДЖП.

Причины первичных ДЖП
• Погрешности в диете: избыточное употребление жирной, жареной пищи,
нерегулярное питание с неравномерным распределением объема пищи между её
приёмами
• Дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония).
Гипомоторные ДЖП связаны с симпатикотонией, а гипермоторные с ваготонией.
• Неврозы и неврозоподобные состояния
• Пищевая аллергия и атопический диатез
• Семейная наследственная предрасположенность и особенности образа жизни
• Гиподинамия
• Хронические очаги ЛОР инфекции
• Хронические пищевые отравления и употребление консервированной и
сублимированной пищи
• Эндокринная патология – ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет
• Нарушения эндокринной регуляции — нарушение продукции и дисбаланс секретина,
соматостатина, окситоцина, кортикостероидов, половых гормонов

Причины вторичных ДЖП:
• Аномалии развития жёлчного пузыря и жёлчных путей
• Хроническая гастродуоденальная патология, обусловливающая повышение или
понижение внутридуоденального давления
• Перенесенный вирусный гепатит
• Паразитарные инфекции (лямблиоз и др.)

В клинической практике выделяют две основные формы дискинезий желчного
пузыря:
1. Гипертоническая (гиперкинетическая) –тонус желчного пузыря повышен
2. Гипотоническая — тонус желчного пузыря понижен

Указанные варианты дискинезий могут сочетаться с гипертонией или гипотонией
сфинктора Одди и других сфинкторов жёлчевыводящих путей. В начале заболевания
преобладают гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном
течении, когда происходит истощение развиваются гипокинетические варианты
дискинезий.

Диагноз дискинезии желчевыводящих путей устанавливается на основании
характерных клинических симптомов и подтверждается результатами
лабораторно-инструментальных исследований, задачей которых является верификация
заболевания, определение типа дискинезии и исключение воспалительных заболеваний
билиарной системы.

Клинические особенности различных вариантов ДЖП:
Для гипертонической-гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей характерны
приступообразные, довольно интенсивные боли в животе, которые провоцируются
приемом жирной, жареной, богатой приправами пищей или физической. Иногда боли
появляются и усиливаются при беге и быстрой ходьбе. При пальпации живота
отмечаются боли в правом подреберье, болезненность в точке проекции жёлчного
пузыря. Болевой приступ чаще кратковременен и легко купируется приемом
спазмолитиков и холеспазмолитиков, применением тепла на область печени.

При гипотонической-гипокинетической дискинезии жёлчного пузыря превалируют
тупые, ноющие и достаточно длительные боли в животе. Дети старшего возраста
могут жаловаться на тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту. Могут
отмечаться диспетические явления в виде горечи во рту, отрыжку, иногда тошноту и
снижение аппетита. Характерная черта гипомоторной дискинезии — умеренное
увеличение печени связанное с застоем желчи. Размеры печени увеличены не
постоянно и могут уменьшаться и даже нормализоваться после приема
холекинетических препаратов и дуоденального зондирования. Следует отметить, что
для достоверной диагностики и дифференциальной диагностики вариантов ДЖП
необходимо подтверждение при параклиническими (инструментальными и лабораторными
методами исследования).

Наиболее информативным и в то же время малоинвазивным методом является
ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее определить форму, размер желчного
пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные
изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, уточнить тип
дискинетических расстройств.

У здоровых детей желчный пузырь определяется как абсолютно эхосвободная
структура округлой, овальной или грушевидной формы; длина его составляет 4—7 см,
ширина 2,5—3 см. Для определения типа дискинезии желчевыводящих путей
сопоставляется площадь желчного пузыря натощак и через 1 час после приема
желчегонного завтрака (1—2 желтка сырых куриных яиц). При условии уменьшения
площади желчного пузыря на 1/2—2/3 первоначальной, двигательная функция его
расценивается как нормальная; при гиперкинетическом типе дискинезии желчный
пузырь сокращается более чем на 2/3 своего первоначального объема, при
гипокинетическом — менее чем на 1/2.

Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование также позволяет оценить
не только моторную функцию желчного пузыря, желчных ходов и сфинктеров
желчевыводящих путей, но и биохимические свойства желчи. При зондировании
применяются два раздражителя: на первом этапе — 33% раствор магния сульфата,
обладающий холекинитическим, а затем холеретик — оливковое масло, Вместо магния
сульфата. можно использовать ксилит или сорбит (10 % раствор), вместо оливкового
масла — яичный желток (разводится водой в соотношении 1:1). Исследование
проводится утром натощак.

Интерпретация данных дуоденального зондирования:
Рассчитывается скорость выделения желчи: в норме скорость выделения желчи порции
«А» и «С» — 1 мл/мин, порции «В» — 1—1,5 мл/мин.

Варианты нарушения желчевыделения:
гипер- и гипокинетический (относительно желчного пузыря и желчных ходов), гипер-
и гипотонический (относительно сфинктерного аппарата).

Желчный пузырь: 1. Гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря: • Ускорение опорожнение желчного пузыря

• Объем пузырной желчи соответствует возрастной норме или меньше ее. Повышение
скорости выделения желчи порции «В»
• Исследование может сопровождаться болью в животе.

2. Гипокинетический тип дискинезии желчного пузыря:
• Замедление опорожнения желчного пузыря (желчь порции «В» выделяется
медленно (удлинение IV фазы) и равномерно.
• Скорость выделения желчи порции «В» меньше нормы.
• После введения второго раздражителя часто вновь выделяется пузырная желчь
вследствие неполного опорожнения желчного пузыря в IV фазе.

Сфинктерный аппарат:1. Гипертония сфинктерного аппарата • Увеличивается продолжительность фазы закрытого сфинктера Одди и II фазы (гипертонус

сфинктера Одди)
• Порция «В» выделяется медленно, прерывисто (гипертонус сфинктера Люткинса—Мартынова)

• При стойком спазме сфинктера Люткинса порция «В» может отсутствовать.
• При исследовании требуется применение спазмолитических препаратов.

2. Гипотония сфинктерного аппарата
• При гипотонии сф. Одди желчь появляется в содержимом двенадцатиперстной кишки
с самого начала исследования
• При гипотонии всех сфинктеров разделения порций «А», «В» и «С» вообще не
происходит.

Эти же варианты дискинетических расстройств желчного пузыря и сфинктерного
аппарата можно выявить при ультразвуковом исследовании, которое гораздо более
информативно и неинвазивно.
При гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря снижается концентрация желчных
кислот, холестерина и билирубина (ЖХБ) в порции «В». При гипокинетической
дискинезии желчного пузыря концентрация в желчи порции «В» ЖХБ возрастает;
Рентгенографическое исследование (холецистография):
Применяется пероральная холецистография. В качестве желчегонного «завтрака»
используется яичный желток: детям младше 5 лет — один, старше — два желтка.
Показатель двигательной функции желчного пузыря вычисляется по формуле:
ПДФ= а2. L1/ a1. L2

где а1 — поперечник желчного пузыря до приема желтка;
L1 — длинник желчного пузыря до приема желтка;
L2 — поперечник желчного пузыря после приема желтка;
а2 — длинник желчного пузыря после приема желтка.

Виды нарушений координации функции сфинктеров желчевыводящих путей и
мышечного слоя стенки желчного пузыря:
1. Замедленное опорожнение (поперечник пузыря сокращается менее чем наполовину)
в результате:
а) спазма сфинктеров желчевыводящих путей (ПДФ > 0,75);
б) слабого сокращения мышечного слоя желчного пузыря (ПДФ < 0,75).
2. Ускоренное опорожнение: (поперечник пузыря сокращается более чем наполовину)
при:
а) недостаточности тонуса сфинктеров желчевыводящих путей
(ПДФ < 0,59);
б) сильном сокращении мышечного слоя желчного пузыря
(ПДФ > 0,59).
1. Своевременное опорожнение: (поперечник желчного пузыря сокращается
наполовину):
а) слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров (ПДФ
0,75).

Лечение
При дискинезиях желчевыводящих путей назначается диетоетерапия в рамках
диетическог стола N5. Учитывая роль рефлекторных воздействий в генезе ДЖП важную
роль играет организация рационального режима, достаточный сон, ограничение
психоэмоциональных перегрузок и стрессовых воздействий. Принципы терапии ДЖП с
учетом варианта дискинезии желчного пузыря представлены в таблице 1.

Таблица 1. Принципы дифференцированной терапии ДЖП

Гиперкинетическая дискинезия ДЖВП	Гипокинетическая дискинезия ДЖВП
1. Седативная терапия: натрия бромид, персен, настойка валерианы, седуксен, тазепам и другие транквиллизаторы	1. Тонизирующая терапия: экстракт алое, настойка женьшеня, пантокрин,элеутерококк
2. Холеретики: конвафлавин, холезим, никодин, оксафенамид, аллохол, берберин и др.	2. Холекинетики: магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, растительные масла
3. Гидрохолеретики: уротропин, салициловый натрий, минеральные воды низкой минерализации (Смирновская, Славяновская, Ессентуки N4 и N20) 3 мл/кг массы в сутки	3. Гидрохолеретики: минеральные воды высокой минерализации: Ессентуки 17, Нафтуся, Арзни, Баталинская, газированные в холодном виде.
4. Физиотерапия: тепловые процедуры: парафиновые и озокеритовые апликации, диа и индуктотермия, электрофорез папаверина, платифиллина, дибазола	4. Физиотерапия: фарадизация правого диафрагмального нерва, гальванизация желчного пузыря, диадинамотерапия
4. Лекарственные травы: барбарис обыкновенный, бессмертник, кукурузные рыльца, мята перечная	Лекарственные травы с холекинетическим действием: рябина обыкновенная, цветки ромашки, трава золототысячника и сборы из них

В лечении вторичных ДЖП решающее значение имеет ликвидация причинно-значимого
фактора, вызвавшего заболевание. Проводится лечение лямблиоза,
гастродуоденальной патологии, вегетативных дисфункций и др.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ)
Острый холецистит (холецистохолангит) – инфекционно-воспалительное поражение
желчного пузыря.
Выделяют катаральные, флегмонозные и деструктивные формы острого холецистита.

Этиология
• Стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, брюшнотифозная палочка
• Глистная инвазия (аскаридоз, описторхоз и др.)

Патогенез
В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и
лимфогенным. При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего
круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта
по воротной вене далее в печень.

Лимфогенный путь попадания инфекции в желчный пузырь через обширные связи
лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости.
Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь
возможен при заболеваниях терминального отдела общего отдела общего желчного
протока, функциональных нарушениях его сфинктерного аппарата, когда
инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути.
Воспаление в желчном пузыре возникает только при нарушениях оттока желчи. Такими
факторы являются камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его
сужение и другие аномалии развития желчевыводящих путей. Вследствие
анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками
поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов, связанных с
затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием
панкреатических ферментов на стенки пузыря. Как правило, данные формы
холецистита сочетаются с явлениями острого панкреатита.

Клинические проявления и диагностика острого холецистита
Заболевание обычно начинается остро с появления лихорадки и выраженного
правоподреберного болевого синдрома. При тяжелых формах заболевания состояние
тяжелое – вплоть до септического шока. Выражены явления интоксикации, резко
положительны пузырные симптомы, могут отмечаться явления раздражения брюшины. В
анализе крови отмечаются сдвиги характерные для септических вариантов
бактериальных инфекций. В анализе мочи могут отмечаться токсические изменения
харктерные для инфекционной почки – альбуминурия, незначительная протеинурия.
Учитывая, что возможным исходом острого флегмонозного холецистита является
эмпиема желчного пузыря острый холецистит большей частью относится к компетенции
детских хирургов. Принципы консервативного лечения и последующего диспансерного
наблюдения рассмотрены в разделе хронический холецистит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ)
Хронический холецистит — хроническое воспалительное заболевание стенки желчного
пузыря , сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы
и изменениями биохимических свойств желчи

В педиатрической практике чаще встречается хронический холецистохолангит т.е.
кроме желчного пузыря в патологический процесс вовлекаются желчные ходы.
Объяснением тенденции к генерализации поражений пищеварительного тракта являются
анатомофизиологические особенности детского возраста, общность кровоснабжения,
нейроэндокринной регуляции.

Этиология
Принято считать, что хронический холецистит возникает на фоне нарушений моторно
– двигательных функций желчного пузыря, дисхолии желчи и/или врожденных аномалий
развития желчных путей у детей с нарушенной иммунологической реактивностью.
Непосредственно реализует инфекционный воспалительный процес в стенке жёлчного
пузыря эндогенная инфекция из нижележащих отделов ЖКТ, вирусная инфекция
(вирусный гепатит, энтеровирусы, аденовирусы), гельминты, грибковая инфекция. У
детей грудного возраста хронический холецистит может быть последствием
перенесенного сепсиса. Асептическое поражение стенки желчного пузыря может
вызываться воздействием желудочного и панкреатического соков вследствие
рефлюксов. Определенную роль, как этиологический фактор развития хронического
холецистита играет острый холецистит.

Патогенез
В случае инфекционой природы холецистита возможны следующие пути проникновения
инфекции в желчный пузырь:
— Восходящий из просвета кишечника через ductus choledochus
— Лимфогенный через обширные связи лимфатической системы печени и желчного
пузыря с органами брюшной полости
— Гематогенный (из полости рта, носоглотки, легких, почек и других органов).

Возможна рециркуляция инфекции из желчного пузыря в кишечник, оттуда через
воротную вену вновь в печень и желчные пути. Лимфогенным путем микробы из
желчного пузыря попадают в поджелудочную железу, затем через воротную вену вновь
в печень. При асептических холециститах в патогенезе заболевания играют роль
химические, физические и др. факторы поддерживающие воспалительный процесс, а
так же нарушения оттока желчи связанные с аномалиями желчевыделительной системы,
дисфункциями сфинктерного аппарата, нарушениями физико-химических свойств желчи.

Клинические проявления хронического холецистита
Хронический холецистит может протекать в латентных – практически безсимптомных
формах. Достаточно очерченная клиническая картина присутствует только в период
обострения заболевания. Дети старшего возраста предъявляют жалобы на боли в
животе, локализующиеся преимущественно в области правого подреберья, иногда
чувство горечи во рту. Боли чаще всего связаны с приемом жирной, жареной,
богатой экстрактивными веществами и приправами пищей. Иногда провоцируют боли
сладости, психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка. При пальпации может
отмечаться умеренное, достаточно стабильное увеличение печени, что особенно
характерно для холецистохолангитов. Положительны пузырные симптомы – Мерфи,
Ортнера и др. Иррадиация болей в зоны Захарьина-Геда, под правую лопатку,
френикус-симптомы педиатрической практике регистрируется крайне редко. В отличии
от функциональной патологии желчевыделительной системы почти всегда в период
обострения присутствуют явления неспецифической интоксикации – слабость,
головные боли, вегететивная и психоэмоциональная нестабильность. В случае
распространения патологического процесса на паренхиму печени (гепатохолециститы)
может обнаруживаться преходящая субиктеричность склер. Нередки диспептические
расстройства в виде тошноты, рвоты, отрыжек, снижения аппетита, неустойчивого
стула.

Проявлением вегетативных дисфункций и наличия хронического воспалительного
очага в билиарной системе может быть субфебрилитет.

Критерии диагностики хронического холецистита
— Наличие ведущих клинических синдромов заболевания: абдоминального
правоподреберного синдрома, проявлений интоксикации, диспепсических расстройств.
При диагностике холецистита имеет значение так же отягощенный гепатобилиарной
патологией генеалогический анамнез.

— Характерные изменения выявляемые при визуализирующих инструментальных
исследованиях:

Международные ультразвуковые критерии хронического холецистита (приводится по
М.Ю.Денисову, 2001 г)
• Утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря > 2 мм
• Сонографический симптом Мерфи
• Увеличение размеров желчного пузыря более 5 мм от верхней границы возрастной
нормы
• Наличие тени от стенок желчного пузыря
• Наличие паравезикальной эхонегативности
• Сладж-синдром

— Дискинетические изменения при многомоментном дуоденальном зондировании в
сочетании с изменениями биохимических свойств желчи (дисхолия) и выделением
патогенной и условно-патогенной флоры при бактериологическом исследовании желчи
— При биохимических пробах печени наблюдаются умеренно выраженные признаки
холестаза (увеличение содержания холестерина, ?-липопротеидов, щелочной
фосфатазы)
— Определенное диагностическое значение имеет дистанционное или контактное
термографическое исследование. В период обострения в области правого подреберья
определяются очаги патологической гипертермии
Значение данных микроскопии желчи – наличие цилиндрического эпителия, скоплений
лейкоцитов сомнительно. Рентгенологические исследования – холецистография,
ретроградная холангиопанкреатография учитывая их инвазивность проводятся по
строгим показаниям (в случае необходимости уточнения анатомического дефекта, с
целью диагностики конкрементов).

Лечение холециститов

• Режим при обострении холецистита в случае выраженной интоксикации, болевом
синдроме и гипертермии назначают постельный. По мере затихания указанных выше
патологических синдромов рекомендуется постепенно расширять двигательную
активность так гипокинезия способствует застою желчи. В период выраженных
симптомов обострения холецистита назначают обильное питье (но не минеральную
воду т.к. последняя в виду холекинетического и холеретического действия не
назначается в острый период)

• Диета. В период обострения при наличии лихорадки показаны разгрузочные дни:
молочнотворожные, яблочные, компотные, арбузные и виноградные. Затем назначается
стол N5. Количество приёмов пищи увеличивается до 4-6 раз в сутки, что улучшает
отток желчи. Диетическое лечение не ограничивается стационарным периодом, а
должно проводиться в домашних условиях в течение 3 лет после последнего
обострения при холецистите и 1,5 лет — при дискинезиях желчных путей.

• Спазмолитическая и обезболивающая терапия. В острый период заболевания
показано парентеральное введение препаратов спазмолитического действия —
папаверин, дротаверин (но-шпа), баралгин, теофиллин. Для купирования жёлчной
колики эффективен 0,1% раствор атропина внутрь (по капли на год жизни на прием)
или экстракт белладонны (1 мг на год жизни на прием). В случае выраженного
болевого синдрома при неффективности традиционных анальгетиков может применяться
трамадола гидрохлорид (трамал, трамалгин) в каплях или парентерально в ампулах.

• Антибактериальная терапия. Показания для проведения антибактериальной
терапии: выраженные признаки бактериального токсикоза – высокая лихорадка,
клинические признаки интоксикации, наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом
влево в гемограмме. Предпочтение отдают препаратам действущим на предполагаемый
этиологический фактор и хорошо проникающим в желчь. До идентификации возбудителя
назначают антибиотики широкого спектра действия — ампиоксу, гентамицину,
цефалоспоринам. Тяжелое течении, торпидное к терапии течение заболевания
обосновывает применение цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов. К числу
препаратов резерва относят ципрофлоксацин, офлоксацин. Следует отметить, что
длительность антибактериальной терапии обычно не превышает 10 дней т.к. крайне
нежелательно возникновение дисбактериоза, который является почти неизбежным
спутником длительного применения антибиотиков. Учитывая этот фактор некоторые
гастроэнтерологи рекомендуют одновременно применение биопрепаратов и эубиотиков.

• Антипротозойная терапия. В настоящее время отрицается возможность
лямблиозных холециститов, но учитывая патогенетическую роль лямблий в генезе
билиарной патологии при наличии ляблиоза рекомендуется проведение курса
метронидазола (трихопола) или других противолямблиозных препаратов. В здоровом
желчном пузыре здоровых лиц лямблии не обитают, но желчь при холецистите не
обладает антипротозойными свойствами свойствами. Лямблии могут поселяются на
слизистой оболочке желчного пузыря и способствовать (в комплексе с микробами)
поддержанию воспалительного процесса и дискинезии желчного пузыря.

• Дезинтоксикационная терапия. Назначаются препараты дезинтоксикационного и
регидратационного действия. Показанием для проведения парентеральной инфузионной
терапии является невозможность проведения оральной регидратации, выраженный
инфекционный токсикоз, тошнота, рвота.

• Желчегонные препараты назначают только в период начинающейся ремиссии т.к.
активная желчегонная терапия приводит к снижению концентрации антибиотиков в
очаге поражения. Назначают желчегонные средства с учетом типа имеющейся ДЖП.

• Лечение направленное на активизацию на иммунобиологической реактивности. В
остром периоде отадют предпочтение витаминам А, С, В1 В2, РР, пангамату кальция.
В период реконвалесценции В6 и В12, В15, В5, Е.

• Физиотерапия, фитотерапия, минеральные воды слабой минерализации назначают
в период стихания острых проявлений заболевания.

• Лечебная физкультура улучшает отток желчи и потому является важным
компонентом лечения больных, страдающих хроническим холециститом и дискинезией
желчевыводящих путей. В то же время больным запрещают чрезмерные физические
нагрузки и очень резкие движения, тряска, ношение тяжестей.

Больных с хроническим холециститом и дискинезиями желчевыводящих путей (или
после эпизода острого холецистита) снимают с диспансерного наблюдения через 3
года стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Критерием выздоровления является
отсутствие признаков поражения желчного пузыря при УЗИ гепатобилиарной системы.
В период диспансерного наблюдения ребенка должны осматривать гастроэнтеролог,
отоларинголог и стоматолог не реже 2 раз в год. Санаторно-курортное лечение
осуществляєтся в условиях отечественных климатических санаториев Трускавца,
Моршина и др. проводится не ранее, чем через 3 месяца после обострения.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
По определению Ю.В.Белоусова желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — хроническое
рецидивирующее заболевание гепатобилиарной системы в основе которого лежит
нарушение метаболизма холестерина, билирубина, жёлчных кислот сопровождающееся
образованием жёлчных камней в печёночных желчных протоках (внутрипечёночный
холелитиаз, общем желчном протоке (холедохолитиаз) или желчном пузыре (холецистолитиаз)
В настоящее время, благодаря появлению современных инструментальных методов
исследования холелитиаз удается выявить у 1/5 лиц пожилого возраста и у 10%
молодых людей. Таким образом, есть все основания полагать, что корни данного
заболевания находятся в детском возрасте.

Этиология и патогенез
В настоящее время ЖКБ болезнь рассматривается как
наследственно-детерминированное повышение образования в организме
3-гидроокиси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы. Этот фермент регулирует синтез
холестерина в организме. Уровень холестерина в желчи возрастает, желчь
перенасыщается, т.е. становится литогенной. Краеугольный камень этиопатогенеза
ЖКБ — холецистогенная дисхолия (повышение концентрации холестерина и билирубина
в желчи при одновременном снижении содержания желчных кислот). Выработка печенью
литогенной желчи ведущий пусковой механизм камнеобразования в желчном пузыре и
желчных протоках. Литогенность желчи повышает холестаз, связанный с застоем
желчи и способствует развитию воспалительного процесса в желчном пузыре.
Воспаленная слизистая желчного пузыря выделяет экссудат богатый белком и
кальцием, которые служат основой для отложения солей.
К числу факторов способствующих литогенезу относятся:
• Нерегулярное и нерациональное питание со сниженным содержанием пищевых волокон
в рационе
• Дискинезии желчевыводящих путей
• Гиподинамия
• Ожирение
• Гемолитические анемии

Клинические проявления ЖКБ
Проявления желчнокаменной болезни на её биохимическом этапе, т.е. до
возникновения калькулёзного холецистита или желчной колики связанной с
обтурацией желчных ходов практически отсутствуют. Этот факт отчасти объясняется
тем, что слизистая оболочка дна и тела желчного пузыря не чувствительны.
Чувствительны к конкрементам только шейка желчного пузыря, пузырный проток и
холедох. Это объясняет то, что большие камни, в силу своей тяжести и размеров,
могут долгое время лежать на дне пузыря спокойно, не вызывая боли. Тогда как
мелкие камни способные перемещаться, попадая в шейку, пузырный и общий желчный
протоки, приводят к возникновению приступа острых болей. Клиническая картина и
характер правоподреберного болевого синдрома при ЖКБ в основном соответствуют
таковым при хроническом холецистите. В случае если ЖКБ не сопровождается
типичными приступами желчной колики, обтурационной желтухи, камни желчного
пузыря могут быть случайной находкой при ультразвуковом или рентгенологическом
исследовании. В то же время дети раннего и дошкольного возраста при желчной
колике плохо локализуют боли и в случае их острого возникновения поступают в
клинику с подозрением на острый аппендицит либо другое остро развившееся
заболевание органов брюшной полости, что затрудняет своевременную диагностику.
Учитывая вышеизложенное для диагностики ЖКБ решающее значение, имеют
параклинические методы исследования.

Инструментальные методы исследования:

Ультразвуковое исследование:
УЗИ в настоящее время наиболее информативный и в то же время наименее инвазивный
метод диагностики ЖКБ. Современные аппараты ультразвуковой диагностики позволяют
обнаружить камень размером до 2 мм, а наиболее высокочувствительные приборы
могут диагностировать и более ранние стадии формирования желчных камней.

Рентгенодиагностика.
Пероральная и внутривенная холецистография. Рентгенологическое исследование
желчных путей в последние годы стало применяться реже, особенно в педиатрии.
Конкременты желчных путей, содержащие кальций, могут быть обнаружены на обзорном
снимке брюшной полости. Следует особо подчеркнуть, что многие другие виды камней
даже при относительно больших размерах могут быть рентгенонегативны.
Отрицательный результат холецистографического исследования не исключает
холелитиаза. Противопоказаниями к рентгенодиагностике являются непереносимость
йодистых препаратов применяемых для рентгенодиагностики, тяжелых нарушения
функции печени.

Ретроградная холецистопанкреатография. Преимущество этого метода перед
другими методами диагностики с использованием рентгеноконтрастных веществ
заключается в том, что непосредственное введение рентгеноконтрастного вещества в
желчные протоки позволяет визуализировать их и сам желчный пузырь как в случаях
нарушения выделительной функции печени, так и при отключенном желчном пузыре и
при недостаточности сфинктера Одди. Появляется реальная возможность выявить
конкременты на всём протяжении жёлчных путей, что важно в педиатрической
практике, поскольку у 1/3 детей с холелитиазом конкременты в желчном пузыре
сочетаются с камнями в пузырном, печеночном и общем желчном протоках. Именно с
помощью этой методики удается установить высокую частоту внутрипеченочного
литиаза. Все это в свою очередь позволяет обосновнао определить терапевтическую
тактику: хирургическое либо консервативное лечение. (Запруднов А.М., 1999).

Лабораторная диагностика холелитиаза
Лабораторные клинико-биохимические методы исследования желчи играют важную роль
в диагностике ЖКБ на начальной физико-химической стадии.

Микроскопия желчи в прямом свете. Возможно распознавание нарушений
секреторной и всасывательной функции желчного пузыря. Обнаружение при
микроскопии желчи в прямом свете кристаллов билирубината кальция и холестерина —
свидетельство желчнокаменной болезни в физико-химической стадии.

Оценка литогенных свойств желчи. Снижается содержание фосфолипидов и жёлчных
кислот при увеличении содержания холестерина.

Исследование показателей липидного обмена. В крови детей с желчнокаменной
болезнью увеличивается содержание общих липидов, триглицеридов и фосфолипидов,
холестерина.

Биохимические пробы печени. Выявляются маркеры холестаза – повышение
активности щелочной фосфатазы, ?- липопротеидов и др.

Лечение ЖКБ
Режим. Госпитализация ребенка обязательна только в период желчной колики. В
периоде ремиссии должны создаваться условия для выполнения оптимального режима
дня. Тяжелые физические нагрузки ограничиваются. В то же время следует
учитывать, что гипокинезия способствует камнеобразованию.

Диетотерапия. Прием пищи должен быть организован без значительных перерывов.
Предусматривается умеренное механическое и химическое щажение слизистой оболочки
желудочно-кишечного тракта, предотвращение холекинетического действия пищи.
Рекомендуются: говядина, мясо кур, кроликов, индейки, рыба в отварном виде,
каши, овощи, фрукты и ягоды, исключая резко кислые и незрелые; хлеб белый и
серый черствый; печенье сухое; макароны и вермишель; супы вегетарианские с
овощами и крупами; масло сливочное не более 30-40 г в день и столько же
растительного. Сметана только с пищей — 2-3 чайные ложки; сельдь вымоченная.
Исключаются яичные желтки, жареное, жирное, свежая сдоба, шоколад, бобовые,
сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде, острые пряные, резко кислые и
соленые блюда и продукты. В пищевой рацион следует активно добавлять овощи и
фрукты, нерафинированные продукты, содержащие пищевые волокна. (Запруднов А.М.,
1999). Антилитогенным эффектом обладает соевая диета курсами 1—2 месяца с
перерывами в 3—4 месяца (Белоусов Ю.В., 2000).

Медикаментозная терапия.
• Препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой желчных кислот — наиболее
эффективный в настоящее время метод лечения ЖКБ.
• Сорбенты — полифепан, холестирамин и др. энтерособенты. Механизм действия
энтеросорбентов заключается в нарушении всасывания холестерина и желчных кислот.
• «Малые растворители» желчных камней – розанол, геранол, ровахол, олиметин,
ментол, аскорбиновая кислота.
• Стимуляторы синтеза и секреции желчных кислот: фенобарбитал, зиксорин.
• Препараты, оказывающие спазмолитическое действие — производные красавки,
баралгин, эуфиллин (применяются преимущественно во время желчной колики)
• Желчегонные и гепатопротекторные препараты (применяются длительно
преимущественно в период ремиссии)
Немедикаментозная терапия
• Лечебная физкультура — прогулки на свежем воздухе, массовые игры умеренной
интенсивности.
• Физиотерапия — УВЧ, микроволновая терапия, индуктотермия желчного пузыря,
грязелечение, теплые ванны.
• Фитотерапия. Применяются сборы лекарственных трав желчегонной и антилитогенной
направленности.
• Санаторно-курортное лечение. На отечественных курортах в Трускавце, Моршине и
др. Следует быть осторожными в плане использования минеральных вод, поскольку
они, кроме спазмолитического и противовоспалительного действия, обладают
способностью стимулировать желчеотделение, что может явиться причиной
вклинивания конкремента и обструкции желчных путей.

Экстракорпоральная литотрипсия.
Применяется в сочетании с хеноурсотерапией. Показаниями к литотрипсии является
единичные или множественные камни до 30 мм в диаметре при условии отсутствия
морфологических изменений в стенках желчного пузыря

Хирургическое лечение.
Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству у детей с желчнокаменной
болезнью являются: пороки развития желчных путей, значительные нарушения функции
желчного пузыря, множественные подвижные конкременты, холедохолитиаз, стойкий
воспалительный процесс в желчном пузыре. Относительным показаниями являются
единичные подвижные конкременты в желчном пузыре, а также бессимптомные камни.
Следует помнить, что после холецистэктомии велика распространённость
постхолецистэктомического синдрома и инвалидизирующих осложнений.