Хронический холецистит клинические рекомендации по диагностике и лечению

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Категории МКБ: Хронический холецистит (K81.1)

Общая информация Краткое описание

Хронический холецистит — это хроническое воспалительное поражение стенки желчного пузыря с постепенным его склерозированием и деформацией. 

Протокол «Холецистит»

Коды МКБ-10:

K 81.1 Хронический холецистит

K 83.0 Холангит

К 83.8 Другие уточненные болезни желчевыводящих путей

К 83.9 Болезнь желчевыводящих путей неуточненная

Классификация

1. По течению: острое, хроническое, рецидивирующее.

2. По характеру воспаления: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

3. По фазе заболевания: обострения, неполная ремиссия, ремиссия.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: тупые приступообразные боли в правом верхнем квадранте (особенно после жирной и жаренной пищи, острых блюд, газированных напитков) в сочетании с диспепсическими расстройствами (горечь во рту, рвота, отрыжка, снижение аппетита), запор или неустойчивый стул, дерматиты, головная боль, слабость, утомляемость.

Физикальное обследование: резистентность мышц в правом подреберье, положительные «пузырные» симптомы: Керра (болезненность в точке желчного пузыря), Ортнера (болезненность при косом ударе по правому подреберью), Мерфи (резкая болезненность на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье), болезненность при пальпации правого подреберья, симптомы умеренно выраженной хронической интоксикации.

Лабораторные исследования: ОАК (может быть повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз).

Инструментальные исследования: на УЗИ — уплотнение и утолщение желчного пузыря свыше 2 мм, увеличение его размеров более чем на 5 мм2 от верхней границы нормы, наличие паравизикальной эхонегативности, сладж-синдром (Международные критерии воспаления желчного пузыря, Вена, 1998).

Показания для консультации специалистов:

— ЛОР;

— стоматолог;

— врач физиотерапевт;

— врач ЛФК.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. Общий анализ крови (6 параметров).

3. Общий анализ мочи.

4. Определение АСТ.

5. Определение АЛТ.

6. Определение билирубина.

7. Исследование кала на копрологию.

8. Дуоденальное зондирование.

9. Бактериологический анализ желчи.

10. ЛОР.

11. Стоматолог.

12. Врач физиотерапевт.

13. Врач ЛФК.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Эзофагогастродуоденоскопия.

2. Холецистохолангиография.

3. Определение диастазы.

4. Определение глюкозы крови.

5. Определение щелочной фосфотазы.

6. Определение холестерина.

7. Холангиопанкреатография (компьютерная, магнитно-резонансная томография).

8. Ретроградная холангиопанкреатография.

9. Электрокардиография.

Дифференциальный диагноз

Заболевания	Клинические критерии	Лабораторные показатели
Хронический гастродуоденит	Локализация боли в эпигастрии, боли в области пупка и пилородуоденальной зоне; выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже — рвота); сочетание ранних и поздних болей	Эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.)   Наличие H. pylori — цитологическое исследование, ИФА и др.
Хронический панкреатит	Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль	Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ — увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности
Хронический энтероколит	Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей, фруктов, неустойчивый стул, отхождение газов	В копрограмме — амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза
Язвенная болезнь	Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя	При эндоскопии — глубокий дефект слизистой оболочки окруженный гиперемированным валом, могут быть множественные язвы

Лечение

Цель лечения:

— снятие обострения заболевания;

— коррекция моторных нарушений;

— купирование болевого и диспепсического синдромов.

Тактика:

1. Диетотерапия.

2. Противовоспалительная терапия.

3. Метаболическая терапия.

4. Коррекция моторных нарушений.

5. Желчегонная терапия.

Немедикаментозное лечение

Диета включает учащение приема пищи до 4-6 раз в день. Суточная калорийность рациона соответствует калорийности для здорового ребенка. В стационаре больной получает стол №5 по Певзнеру.

Медикаментозная терапия

Для устранения инфицированности желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, участвующие в энтеропатической циркуляции, накапливающиеся в терапевтических концентрациях в желчном пузыре. Препаратами выбора являются ко-тримаксазол по 240-480 мг 2 раза в сутки.

Также могут быть назначены ципрофлоксацин во внутрь 250-500 мг 2 раза в сутки, ампициллина тригидрат 250-500 мг 2 раза в сутки, эритромицин 200-400 мг/сут. каждые 6 часов, фуразолидон 10 мг/кг/сут. в 3 приема или метронидазол 125-500 мг/сут., в 2-3 приема. Назначения двух последних препаратов особенно целесообразно при выявлении лямблиоза.

Терапию антибактериальными средствами проводят, в среднем, в течение 8-10 дней. Однако, с учетом выделенной из желчи микрофлоры и ее чувствительности, лечение может быть удлинено или изменено.

Симптоматическая лекарственная терапия используется по показаниям:

— для нормализации двигательной функции желчевыводящих путей рекомендуются прокинетики — домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, продолжительностью курса 3 недели;

— желчегонные — силимарин с фумарином по 1-2 капсуле 3 раза в день до еды или фенипентол, или магния сульфат, продолжительность курса не менее 3 недель, химические холеретики — оксифенамид (или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез), продолжительность курса не менее 3-х недель;

— при экскреторной недостаточности поджелудочной железы назначается панкреатин по 10 000 ЕД по липазе х 3 раза во время еды, в течение 2 недель;

— алгелдрат+магния гидроксид, (или другой невсасывающийся антацидный препарат) по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

Во время приступа желчной колики важно как можно раньше устранить болевой синдром. С этой целью назначают — но-шпу 1 т. х 3 р. в д., бускопан 1 т. х 3 р. в д. Если прием лекарств внутрь не снимает приступ, то внутримышечно вводят 0,2% раствор платифиллина, 1% р-р папаверина.

Больные нуждаются в диспансерном наблюдении, а также санации хронических очагов инфекции, т.к. 40% больных страдают хроническим тонзиллитом, глистной инвазией и лямблиозом.

Профилактические мероприятия:

1. Предупреждение инфекционных осложнений.

2. Предупреждение формирования желчекаменной болезни.

Дальнейшее ведение

Необходимо соблюдение диеты после перенесенного обострения холецистита в течение 3-х лет. Переход на общий стол должен быть постепенным. Курсы специфического лечения (желчегонная терапия) должны проводиться после выписки из стационара на первом году 4 раза (через 1,3,6, 12 мес.), а в последующие 2 года 2 раза в год. Курс лечения продолжается 1 мес. и включает назначение холекинетиков и холеретиков.

Перечень основных медикаментов:

1. Ампициллина тригидрат, 250 мг, табл.; 250 мг, 500 мг капсула, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора, 125/5 мл во флаконе суспензия

2. Эритромицин, 250 мг, 500 мг табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия

3. Фуразолидон, 0,5 мг табл.

4. Орнидазол, 250 мг, 500 мг табл.

5. Метронидазол, 250 мг, 0,5 во флаконе раствор для инфузий

6. Интраконазол, оральный раствор 150 мл — 10 мг/мл

7. Домперидон, 10 мг табл.

8. Фумарин, капс.

9. Магния сульфат 25% — 20 мл амп.

10. Панкреатин, 4 500 ЕД капс.

11. Алгелдрат+магния гидроксид, 15 мл пак.

12. Ко-тримаксазол, 240 мг, 480 мг табл.

13. Пирантел, 250 мг табл.; 125 мг пероральная суспензия

14. Мебендазол, 100 мг жевательная таблетка

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Оксафенамид 250 мг, табл.

2. Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг, табл.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий

3. Урсодезоксихолевая кислота 250 мг, капс.

4. Селимарин, капс.

5. Гепабене, капс.

6. Аевит, капс.

7. Пиридоксина гидрохлорид 5%, 1,0 амп.

8. Тиаминобромид 5%, 10 амп.

Индикаторы эффективности лечения:

— снятие обострения заболевания;

— купирование болевого и диспептического синдромов.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановая):

— выраженный болевой синдром и диспепсия;

— частые (более 3 раз в год) рецидивы. 
 

Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. ОАК.

3. АлТ, АсТ, билирубин.

4. Копрограмма, соскоб на энтеробиоз.

Информация Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. 1. Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М. Хаитова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 1248 с.: ил. 2. Клинические рекомендации+фармакологический справочник: Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л. Шевченко — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 1184 с.: ил. (серия «Доказательная Медицина») 3.Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Hepatobiliary Scintigraphyversion 3.0, approved June 23, 2001SOCIETY OF NUCLEAR MEDICINE PROCEDURE GUIDELINES MANUAL MARCH 2003. 4. EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHOLECYSTITIS Domingo S. Bongala, Jr., MD, FPCS, Committee on Surgical Infections, Philippine College of Surgeons, Epifanio de los Santos Avenue, Quezon City, Philippines 5. Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002. 6. Практическая гатсроэнтерология для педиатра,В.Н. Преображенский, Алматы,1999. 7. Практическая гатсроэнтерология для педиатра, М.Ю. Денисов, М. 2004.

Информация

Список разработчиков:

1. Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.

2. Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.

3. Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай» В.Н. Сологуб.

Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz»

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Папиллит желудка — распространенное заболевание, вызванное доброкачественными новообразованиями на слизистой основного органа пищеварительного тракта. Оно не бывает изолированным и часто сочетается с болезнями желудка и кишечного тракта: хроническим гастритом, энтеритом, язвой 12-перстной кишки и др.

Как выглядят папилломы

В пределах одного органа папилломы, растущие из ткани слизистой, могут выглядеть совершенно по-разному. Полипы могут возвышаться на ножках, крепиться широкими основаниями к стенкам желудочного эпителия (сидячие полипы и стебельчатые). Они могут располагаться в одиночку или гнездиться кучками. Имеют овальную или шаровидную формы, иногда напоминают грибы или выглядят как сосочки. Наиболее часто встречающиеся папилломы внешне напоминают цветную капусту. Такие ворсинчатые папилломы нередко преобразуются в раковые образования.

Полипы имеют шероховатую или зернистую поверхность, но иногда их оболочка гладкая или покрыта мелкими бугорками. Окраска зависит от структурных составляющих и качества соединительной ткани. Они могут иметь серый цвет, оранжевый, разные оттенки красного и др. Гистологическая структура тоже может быть различной. Если фиброзная ткань преобладает, то полипы плотные, а если железистая — то образования более мягкие. Если человек страдает папиллитом желудка, впоследствии ему грозят такие заболевания, как рак желудка, смещение желудка, полипозный гастрит и др.

Железистые составляющие папиллом имеют одинаковые признаки с окружающей их тканью желудочного эпителия. Железы, несмотря на значительную гипертрофию и гиперплазию, не покидают пределы мышечной оболочки.

Классификация желудочных полипов

Классификация выделяет 2 группы полипов:

1. Одиночные или гнездящиеся целыми кучками и папилломы, которые крепятся на ножках и возвышаются над слизистой желудка.
2. Полипы, выраженные слабо, имеющие грядкообразные скопления, похожие на слизистую желудка жвачных животных или выглядящие, как мозговые извилины.

На основе клинических и морфологических признаков была сформирована другая классификация:

• множественные и располагающиеся на отдалении друг от друга; маленькие, крупные, смешанные; на широком основании или возвышающиеся на ножке; гнездные, мягкие, смешанные, разбросанные; гастрит полипозный — на основе морфологических признаков;
• бессимптомные или с осложнениями, когда нарушается лимфоидная ткань; кровотечение, периагастрит, раковое преобразование, гипертрофия — на основе клинических признаков.

Симптоматика заболевания

Что испытывает человек, в желудке которого появились эти новообразования?

• тянущие и ноющие боли в эпигастральной области (под ложечкой), нередко перемещающиеся в область поясницы или лопаток (такое происходит в основном после приема пищи);
• нарушения стула;
• слюнотечение;
• частые проявления метеоризма;
• гнилостный запах изо рта;
• тошнота и рвота, причиной которых становится гиперестезия тканей желудка;
• полипы крупного размера могут стать причиной кровотечений в желудке.

Функциональная диспепсия вызывает похожие признаки, но в данном случае не она является причиной дискомфортных ощущений.

Но на ранних стадиях болезнь не вызывает никаких симптомов. Легкое чувство недомогания, выражающееся, как изжога, лейкоплакия, тяжесть в подложечной области, отсутствие аппетита больной списывает на усталость, прием недоброкачественной пищи и пр. И обращается к врачу, только когда эти признаки начинают усиливаться.

Больных часто тошнит, причем причиной дискомфортного состояния могут стать пилорит желудка, доброкачественные полипы, злокачественные опухоли. Если полип на ножке выпадает в двенадцатиперстную кишку, то появляются очень сильные и резкие боли, пульпит желудка, которые больные часто связывают с признаками язвенного заболевания. Могут возникнуть подозрения на острый холецистит, перитонит, желудочные заболевания, во время которых происходит инфильтрация слизистой и др. Хотя причиной болей является крупный полип.

Ученые до сих пор не пришли к единому мнению, какие причины могут провоцировать это заболевание. Наиболее вероятные версии — это парез желудка, нарушение обмена веществ в результате нестабильного и неправильного питания, повреждение желудочного эпителия, инфекционное заражение.

В чем состоит опасность папиллита желудка

Папиллит возникает в результате заражения вирусом, поэтому здоровые люди путем тактильного или полового контакта могут передавать вирус друг другу. В группу риска попадают люди со слабой иммунной системой, люди пожилого возраста, а также те, у кого имеются заболевания желудочно-кишечного тракта. Причем мужчины заболевают в 2-4 раза чаще, чем женщины. Хронические воспаления вызывают фиброз желудочных тканей, что затрудняет постановку верного диагноза.

Болезнь желудка часто поражает организм курящего и пьющего человека, у которого нередко возникает коррозия стенок желудка. Плод в утробе больной матери тоже может быть заражен вирусом папилломы.

Но главная опасность этого заболевания состоит в том, что игнорируя лечебные мероприятия, больной может услышать неожиданный диагноз рак.

Раковые образования

Раковые опухоли обнаруживаются, как правило, после длительного течения патологических процессов в организме: хронические воспалительные заболевания, язвы, дистрофия, очаговая гиперплазия, на фоне которых часто нарушена иннервация желудка. Выделяются три варианта сочетания рака и папилломы:

1. Небольшой одиночный полип, который по внешнему виду ничем не отличается от доброкачественного образования. Причем карциномы в 10% случаев образуются из полипов, которых не заметишь невооруженным взглядом.
2. Это образование удается обнаружить рентгенологическим путем, когда хорошо просматриваются большая и малая кривизна желудка. Оно отмечается визуально и имеет несколько стадий развития. Подвергаясь постоянным видоизменениям, может в любой момент преобразоваться в раковую опухоль. Известны случаи, когда из одной маленькой ворсинки развивался рак. Резекция желудка не всегда спасает ситуацию. На культе желудка вновь могут появиться полипы и рак. Лечение осуществляется с большим трудом.

В 8% случаев встречается полипозный рак. Вторичные образования могут появиться вдоль края раковой язвы или прямо на ней. Раковая опухоль, как правило, окружена «гроздьями» полипов или одиночными образованиями.

Диагностика патологического нарушения

Самыми эффективными методами диагностики папиллита желудка являются:

• рентгенография больного органа;
• фиброгастроскопия;
• ультразвуковое исследование при наполнении полости желудка специальным составом.

На основании полученных исследований принимается решение о направлении дальнейшего лечения.

Методом пальпации образования не обнаруживаются. Даже в операционной, когда пациенту предстоит перенести хирургическое вмешательство, врачи не могут прощупать полипы через стенки желудка. Большая кривизна желудка или передняя стенка вскрываются скальпелем.

Лечебные мероприятия

Если новообразования имеют доброкачественный характер, то есть вероятность, что при организации правильного питания, соблюдения режима труда и отдыха, исключении вредных привычек лечения заболевания может не потребоваться и симптомы болезни больше себя не проявят. Но обязательно 2 раза в год нужно будет делать фиброгастроскопию.

Если полипы имеют средний размер, может быть назначена эндоскопия — удаление образований при помощи металлической петли, при котором исключен даже минимальный разрыв желудка. К хирургическому электрическому блоку прикреплена петля, которая накидывается на папиллому, как лассо, и опухоль аккуратно удаляется эндоскопом. После этого отсеченный полип извлекается. Исключается деформация желудка, ткани заживают намного быстрее, чем ожидает пациент.

Операция, казалось бы, проще некуда, но она требует сноровки и опыта. Такие патологии, как удвоение желудка, вызывают затруднения при ее проведении. Чтобы избежать послеоперационных осложнений, пациент должен какое-то время находиться под наблюдением лечащего врача в течение 2-х недель.

Если полипы имеют крупный размер, то для их удаления применяется более сложное хирургическое вмешательство. Гипертрофия левого желудочка сердца и другие сердечно-сосудистые заболевания осложняют проведение операции. Какое-то время, обычно в течение суток, больной после операции не принимает пищу, а затем начинает питаться по специальной диете, предполагающей щадящее, дробное питание. Ни в коем случае нельзя налегать на острую и жирную еду, пытаться унять дискомфортные ощущения употреблением алкоголя — эти опыты над собой могут закончиться очень плачевно.

Профилактические мероприятия

Вирус папилломы обладает большой стойкостью к внешним воздействиям, поэтому им заражено большое количество людей на планете. Опасность желудочного папиллита состоит в том, что он определенное время может никак себя не проявлять, к тому же невооруженным взглядом его не заметишь. Вирус может находиться в организме человека годами, при этом не образуя папиллом до тех пор, пока не ослабнет иммунная система или не возникнет благоприятная почва для развития инфекции. Болезнь быстро развивается при сахарном диабете и других тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Коварство болезни состоит и в том, что больной человек внешне выглядит, как здоровый, и не возникает никаких опасений. ВПЧ передается через жидкостные среды, поэтому вирусом легко заразиться, если не соблюдать следующих требований:

• пользоваться только собственными средствами гигиены;
• использовать только свою посуду;
• при посещении общественных мест, в которых царит влажная среда: саун, аквапарков, бассейнов — не ходить босиком;
• не обмениваться рукопожатиями с малознакомыми людьми;
• при половом контакте использовать средства защиты.

Эти нехитрые меры позволят предотвратить заражение вирусом.

Болезнь может не проявлять себя длительное время, пока не возникнут благоприятные условия для его развития.

И человек может узнать о том, что он заражен, только в результате тщательного обследования. Поэтому в целях профилактики следует регулярно проходить плановые обследования и соблюдать правила гигиены, а также соблюдать все рекомендации лечащего врача.

В здоровом состоянии желчный пузырь имеет грушевидную форму. Однако по тем или иным причинам происходит изменение его формы, что в медицинской практике называют «загиб желчного пузыря».
Орган состоит из трех отделов: тела, дна и шейки. Чаще всего образование загиба происходит на стыке дна и тела, крайне редко возникает сразу несколько деформаций, в связи с чем, орган приобретает форму бумеранга, песочных часов и др.

Причины  заболевания

Причины, которые могут вызвать деформацию органа, разнообразны. В зависимости от причины развития заболевания, проявляются симптомы загиба желчного пузыря, и назначается соответствующая терапия. Деформацию пузыря могут вызвать различные заболевания органа, в частности, холецистит в острой или хронической форме, желчно-каменная болезнь и др. Сопровождающее заболевание воспаление охватывает наружную стенку органа и приводит к появлению спаек, которые и деформируют орган.

Нередко перегиб пузыря является врожденным заболеванием. В этом случае говорят не о патологии, а о необычной форме органа. Как правило, врожденный перегиб пузыря не приводит к нарушению его функций и пищеварения в целом и диагностируется случайно при ультразвуковом или рентгеновском исследовании органов брюшной полости по какой-либо иной причине.

Нередко к непродолжительному закручиванию или загибу пузыря вдоль своей оси приводят резкие движения или поднятие тяжестей. Такие болезненные состояния в подавляющем большинстве случаев проходят бессимптомно. Чаще всего они диагностируются у пожилых людей, у которых имеется сильное опущение внутренних органов, увеличение желчного пузыря, наличие в нем камней.Крайне редко как следствие сильных физических нагрузок или поднятия тяжестей, наблюдается закручивание пузыря вокруг своей оси несколько раз. Это приводит к нарушению кровообращения в органе, появлению в его стенках трещин и излитию желчи в брюшную полость. Это состояние, сопровождающееся острой болью и резким ухудшением самочувствия, требует неотложной медицинской помощи.

У детей, а также людей преклонного возраста загибу желчного пузыря способствует неправильное питание и избыточная масса тела. Лишний жир откладывается на стенках внутренних органов, в том числе и на стенках желчного пузыря, что может привести к деформации органа.

Симптомы

В зависимости от причин, вызвавших деформацию пузыря, а также от места локализации перегиба клиническая картина патологии может значительно различаться. Как правило, при загибе пузыря появляется резкая боль в области правого подреберья, которая может отдавать в правую лопатку, подключичную область и даже в позвоночник. Иногда боль приобретает характер кишечной колики. Это связано с нарушением пищеварения и прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту.

Загиб пузыря может сопровождаться тошнотой и рвотой, снижением аппетита или полным отказом от приема пищи, повышенным газообразованием, постоянными и сильными отрыжками, запорами, диареей. В связи с нарушением оттока желчи может появиться горечь во рту. Больной с загибом желчного пузыря может жаловаться на учащенное дыхание, сердцебиение, слезотечение и слюнотечение.

Диагностика загиба желчного пузыря

Диагностировать загиб желчного пузыря несложно. Наиболее информативным методом диагностики патологии является ультразвуковое исследование. Оно позволяет не только выявить патологию, но и определить функциональное состояние органа, точную локализацию загиба, а также оценить анатомические особенности стенок, шейки, тела.

Определить причину патологии сложнее. Для дифференциации врожденного заболевания от приобретенного ультразвуковое исследование желчного пузыря проводится дважды: на голодный желудок и после употребления яичных желтков, которые вызывают повышенное выделение желчи. Когда перегиб пузыря является врожденной патологией, деформация органа остается без изменений.

Лечение

Люди с врожденным загибом желчного пузыря могут прожить с ним всю жизнь и обнаружить патологию случайно при УЗИ органов брюшной полости. В подобных случаях патология лечения не требует. Лечение загиба пузыря, появившегося в результате какого-либо заболевания, достаточно длительное. Больному назначается медикаментозное лечение, физиопроцедуры и обязательное соблюдение щадящей диеты.

Медикаментозное лечение подразумевает прием желчегонных препаратов, которые необходимо принимать курсами. Продолжительность каждого курса составляет 10-14 дней, пройти же нужно как минимум четыре курса. Наиболее часто для лечения патологии гастроэнтерологи назначают препарат Фламин, действующими веществами которого являются флавониды и гликозиды бессмертника песчаного, Одестон, который ускоряет эвакуацию желчи в просвет кишечника и снимает спазм желчных протоков, Аритохол, Хофитол, Циквалог и др.

Эффективна в лечении загиба желчного пузыря физиотерапия. Для снятия симптомов патологии назначают электрофорез с новокаином, ультразвук. После снятия симптомов желательно посещение групп по лечебной физкультуре.

Хорошим дополнением к традиционным методам лечения являются народные средства. Применение некоторых лекарственных препаратов позволяет облегчить состояние больного и ускорить выздоровление. Как правило, для нормализации функции желчного пузыря и улучшения оттока желчи применяют отвары и настои лекарственных трав, обладающих желчегонным действием. К таким травам относятся кукурузные рыльца, календула, мята перечная, ромашка аптечная и др.

Нужна ли диета?

Диетическое питание призвано облегчить основные симптомы патологии и помочь восстановить нарушенную функцию желчного пузыря. Диета предполагает соблюдение принципов дробного питания, что будет обеспечивать нормальный отток желчи и предупреждать застойные процессы. Больному рекомендуется принимать пищу небольшими порциями по 250-300 грамм не менее пяти раз в день.

Лечебная диета предполагает включение в рацион белковых продуктов растительного происхождения, небольшого количества растительных жиров и сливочного масла. Строго противопоказано употребление животных жиров, продуктов, содержащих эфирные масла, например, чеснок, лук, редис, редька и др., острых соусов и маринадов, овощных солений, мясных и рыбных копченостей, жирных супов и бульонов, цельного молока, легкоусвояемых углеводов и др. Что касается термической обработки блюд, то важно отдавать предпочтение отварным и запеченным блюдам, жареная пища раздражает желчный пузырь и печень и значительно усиливает симптомы патологии.

Важным является обеспечение обильного питьевого режима больного. Примерная суточная норма употребления жидкости составляет 1,5-2 литра.

Прогноз

Патологию не следует недооценивать. Перегиб влечет за собой нарушение функции пузыря и протоков, которые выводят желчь в двенадцатиперстную кишку. Если эта жидкость не будет поступать в желудочно-кишечный тракт, нормальное пищеварение нарушиться, что может повлечь за собой различные заболевания органов пищеварительного тракта и печени.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз заболевания благоприятный: оно хорошо поддается лечению и не приводит к развитию различных осложнений. Неблагоприятен прогноз патологии лишь в том случае, когда диагностируется перегиб в теле органа или s-образный перегиб, когда полностью перекрывается отток желчи. В этом случае может произойти накопление желчи, переполнение пузыря с последующим разрывом его стенок и изливание желчи в брюшную полость. Лечение патологии при этом подразумевает хирургическое вмешательство, когда производится удаление желчного пузыря.

О заболеваниях желчного пузыря расскажет тематический видеоматериал:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Хронический холецистит

Хронический холецистит — это вялотекущее заболевание желчного пузыря воспалительного характера. Среди всех патологий пищеварительного тракта этот диагноз является одним из самых распространенных. Хроническая форма холецистита отличается медленным и бессимптомным течением, поэтому заболевание может быть обнаружено случайно, во время планового осмотра органов брюшной полости.

Своевременное лечение холецистита проводится с помощью консервативной терапии и специальной диеты. Если эти терапевтические методы не оказывают должного эффекта, или пациент обращается к врачу уже с запущенной стадией заболевания, прибегают к хирургическому лечению, заключающемуся в удалении пораженного желчного пузыря.

Причины и механизмы развития хронического холецистита

Хронический холецистит становится следствием повторяющихся приступов острого холецистита. Приступы в большинстве случаев провоцируются наличием камней в желчном пузыре. Постепенно происходит утолщение стенок органа, патологические изменения его моторики, воспалительные и застойные явления в желчном пузыре и его протоках.

Таким образом, этиологии хронического холецистита можно избежать, если вовремя обратиться к врачу и пройти лечение острой стадии заболевания, не провоцируя его дальнейшего развития.

Заболевание прогрессирует медленно и длительное время может протекать незаметно для больного. Но под влиянием негативных факторов, таких как переохлаждение, ухудшение иммунной защиты, инфекции и переедание, болезнь может резко обостриться, вплоть до развития гнойного или флегмонозного холецистита.

Классификация

В зависимости от особенностей развития и протекания заболевания, классификация хронического холецистита делит патологию на следующие формы:

• латентная или вялотекущая;
• рецедивирующая;
• гнойноязвенная.

По наличию камней (конкрементов) выделяют:

• бескаменный холецистит (без холелитиаза);
• калькулезный холецистит.

Также выделяют стадии обострения и ремиссии заболевания. Течение хронического холецистита может быть легким, средним и тяжелым. При легком течении фиксируется до 1-2 обострений и до 4 желчных колик в течение года.

Для среднего течения заболевания свойственно 3-4 обострения и 5-6 колик в году. Тяжелое протекание патологии характеризуется 5 и более обострениями в течение года.

Причины развития болезни

Основными причинами острого и хронического холецистита являются инфекция и застой желчи в органе.

Инфекционные возбудители могут проникнуть в желчный пузырь из двенадцатиперстной кишки с лимфо- и кровотоком. Развитие воспаления обычно происходит на фоне нарушений опорожнения органа.

Препятствовать нормальному оттоку желчи может врожденная патология шеечного отдела и пузырного протока желчного пузыря, дискинезия желчных путей.

Дискинезия часто встречается среди детей, у которых нарушены режим сна и отдыха, учебы и питания, неправильно сформированы пищевые привычки, а также у лиц, подверженных стрессовым факторам дома, на учебе и на работе.

Патогенез хронического холецистита воспалительной природы приводит к грубым изменениям функциональной активности органа, застойным явлениям, нарушению физико-химических свойств желчи, что становится поддерживающим фактором дальнейшего воспаления и способствует быстрому переходу острой формы заболевания в хроническую, в том числе и с образованием конкрементов.

Предрасполагающими факторами развития холецистита являются:

• недостаточная физическая активность, сидячий образ жизни;
• переедание, особенно жирной и белковой пищей;
• беременность — на поздних сроках гестации в брюшной полости возрастает давление на органы пищеварительного тракта растущей маткой, в частности на желчный пузырь, что становится помехой к эвакуации желчи из органа в двенадцатиперстную кишку и способствует развитию воспаления;
• хронические запоры;
• лишний вес;
• метеоризм;
• гельминты: аскариды, лямблии.

Определяющее значение в развитии холецистита играют генетический фактор, нарушения метаболизма и болезни сосудов (атеросклероз и др.). Нередко холецистит диагностируется на фоне гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита и опухолей в брюшной полости.

Симптомы

Хроническая форма заболевания протекает с чередованием ремиссий и обострений. Хронический холецистит в стадии нестойкой ремиссии может легко перейти в острую форму болезни со всеми вытекающими осложнениями.

Симптомы хронического холецистита:

• Боль в правом подреберье — распространенная локализация болей при хроническом холецистите, которая носит интенсивный характер только в период обострений, а в остальных случаях не доставляет больному серьезного дискомфорта. Болевые ощущения могут быть слабыми ноющими, иногда отдающими в область поясницы или лопатки. Боль появляется без видимых причин. Может длиться более суток, периодически стихать и вновь усиливаться в результате переедания или употребления алкоголя.
• Отрыжка с горьким привкусом, горечь во рту, особенно во время приема пищи на голодный желудок.
• Нарушение процессов пищеварения — обязательный симптом клиники хронического холецистита. Желчь является одним из основных элементов, участвующих в пищеварении. Если она не поступает в двенадцатиперстную кишку в нужном количестве, у больного могут появиться жалобы на расстройства желудочно-кишечного тракта — диарею, запор, метеоризм, тошноту и рвоту.
• Повышенная сухость во рту, особенно в утренние часы.
• Субфебрильная температура тела как непременный признак воспалительного процесса в организме. При диагнозе «хронический холецистит» этот симптом наблюдается практически во всех случаях, при этом, чем дольше держится температура, тем сильнее протекает процесс воспаления.
• Повышенная утомляемость, усталость, слабость и отсутствие аппетита.

В период ремиссии хронического холецистита терапевтические признаки воспаления желчного пузыря практически не дают о себе знать. Подобная скрытая симптоматика может быть характерна и для других заболеваний пищеварительного тракта.

Диагностика холецистита

Перед постановкой диагноза пациент должен пройти ряд обследований.

Лабораторные методы:

• общий анализ крови — определяет признаки воспалительного процесса в организме;
• биохимический анализ крови — выявляет повышение холестерина, билирубина, белковых фракций, трансаминазы, фосфатазы;
• анализ на сахар в крови — необходим для диагностики сахарного диабета;
• общий анализ мочи — выявляет сопутствующую патологию почек;
• бактериологическое исследование желчи;
• анализ крови на лямблиоз;
• анализ кала на эластазу с целью выявления панкреатита.

Инструментальные методы обследования:

1. УЗИ брюшной полости. Определяет изменения стенок желчного пузыря (утолщение их на 4 см и более свидетельствует о наличии холецистита), застойные явления в органе, сгущение желчи, наличие конкрементов и деформацию органа.
2. УЗИ со специальным завтраком, направленным на выработку желчи — необходимо для обнаружения дискинезии желчного пузыря.
3. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости с целью обнаружения конкрементов.
4. Дуоденальное зондирование с посевом желчи. Может проводиться только с условием отсутствия конкрементов в органе или желчевыводящих путях. Подробнее о зондировании→
5. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).
6. ЭКГ — для уточнения наличия сопутствующих патологий сердца и сосудов.
7. Компьютерная томография.

Лечение

После диагностики и подтверждения заболевания начинается лечение хронического холецистита. Подход к терапии должен быть комплексным.

Лечение проводится с помощью следующих методов:

• лечебные мероприятия в стадии обострения заболевания;
• купирование приступа;
• диетотерапия;
• хирургическое вмешательство.

Врач-гастроэнтеролог индивидуально формирует лечебную программу для пациента на несколько недель и месяцев вперед, учитывая данные диагностических обследований, возраст больного и состояние здоровья при холецистите.

В стадии обострения патологии необходима срочная госпитализация больного. Обычно это состояние требует быстрого устранения воспалительного процесса в желчном пузыре и практических знаний от самого больного, как снять приступ хронического холецистита до приезда медицинской бригады.

Чтобы снять воспаление в пораженном органе, больному назначаются противовоспалительные препараты. После этого важно опорожнить орган от застоявшейся желчи с помощью желчегонных средств. Если камни в органе отсутствуют, то можно отказаться от медикаментов в пользу рецептов народной медицины.

Аптечные травы обладают более мягким действием на желчный пузырь, в отличие от медикаментозных препаратов. С разрешения врача можно использовать отвар расторопши или бессмертника.

Если потенциальные проблемы при хроническом холецистите возникли во время беременности, применять антибиотикотерапию не рекомендуется.

Во время вынашивания ребенка женщине лучше максимально отказаться от медикаментозной терапии, поэтому гастроэнтеролог может выписать лечение минеральными водами, что в случае серьезных осложнений заболевания тоже приемлемо.

Обычно специалист выписывает сульфитную и хлоридно-сульфитную воды, которые нужно принимать 3 раза в день за 1 час до приема пищи. Минеральная вода должна быть подогрета до теплого состояния непосредственно перед употреблением. Пить минеральные воды следует обязательно курсами, каждые 2 недели нужно устраивать такой же по продолжительности перерыв.

Питание

Чем питаться при хроническом холецистите — один из первых вопросов, который задают пациенты врачу при этом диагнозе. Все лицам, страдающим холециститом, показано соблюдение специального диетического стола № 5 в период ремиссии и при обострении заболевания.

При остром и хроническом холецистите противопоказано применение алкогольных напитков и блюд, запрещенных диетой, а также беспорядочный режим питания.

Питаться следует дробно, каждые 3 часа, небольшими порциями. Ограничения в диете накладываются на определенные группы продуктов: жареные, жирные, острые, соленые и пряные блюда, газированные и спиртные напитки.

Также следует воздержаться от яичного желтка, сдобы, сливочных и масляных кремов, мороженого и орехов. Нельзя употреблять охлажденную пищу, то есть сразу из холодильника — холодные блюда вызывают спазм органов пищеварения, особенно при хроническом холецистите с гипомоторной дискинезией желчного пузыря.

Также необходимо ограничить употребление сырых фруктов и овощей. Во время ремиссии можно отдать предпочтение арбузам и дыням, моркови, кураге, черносливу и изюму в свежем виде. Эти продукты положительно влияют на моторику пораженного органа и предупреждают запоры.

Среди напитков можно выделить отвары лекарственных трав, такие как расторопша, бессмертник, фенхель, сушеница, цикорий — все эти растения обладают желчегонным и противовоспалительным эффектом, положительно влияя на состояние желчного пузыря.

Например, врач, отвечая на вопрос, можно ли пить цикорий при хроническом холецистите, скорее всего, даст положительный ответ, потому что цикорий стимулирует выделение желчи, растворяет конкременты в желчном пузыре и способствует их выведению из организма.

Пренебрежение принципами питания может стать причиной серьезных последствий хронического холецистита, привести к рецидиву заболевания и прогрессированию воспалительно-деструктивных изменений в стенках желчного пузыря.

Профилактика

Острый и хронический холецистит можно предотвратить, если вести здоровый образ жизни, умеренно употреблять спиртные напитки, отказаться от вредных пищевых пристрастий, не исключать здоровую физическую активность.

При обнаружении врожденных пороков внутренних органов необходимо вовремя выявить и скорректировать застойные явления в желчном пузыре.

Для предупреждения обострений хронической формы заболевания важно строго соблюдать диету и придерживаться принципов дробного приема пищи, исключить гиподинамию, переохлаждения, стрессы и тяжелые физические нагрузки.

Пациенты с хроническим холециститом должны стоять на диспансерном учете и не реже одного раза в год проходить плановые обследования. Также рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Осложнения хронического холецистита

Своевременная терапия хронического холецистита позволяет сохранить качество жизни и избежать таких серьезных осложнений, как:

• перитонит — обширное воспаление брюшины, которое может возникнуть в результате прободения желчного пузыря и желчевыводящих путей;
• гнойные абсцессы в брюшной полости, в том числе локализующиеся на печени;
• внутренние желчные свищи;
• острая форма панкреатита;
• гепатит;
• холангит.

Реабилитация при хроническом холецистите после проведенного лечения требует своевременного приема медикаментозных средств, щадящего режима дня и строгого соблюдения диетического рациона. Если соблюдать все рекомендации специалиста, о возможных осложнениях или последующих рецидивах заболевания можно не тревожиться.

Актуальность темы хронического холецистита по-прежнему высока, так как это серьезное заболевание, широко распространенное среди населения, имеющее широкий перечень причин и неявную клиническую симптоматику.

Самостоятельно определить наличие заболевания, в том числе и его форму, невозможно. При любых признаках патологии, перечисленных выше, важно вовремя обратиться за помощью к специалисту и пройти необходимое лечение в случае подтверждения патологии.

ХП является часто встречающимся заболеванием, поражающим работоспособное население. При несвоевременном радикальном лечении болезнь приводит к стойкой инвалидности, ухудшает качество и уменьшает продолжительность жизни. При кажущейся простоте диагностики ХП не редко возникают трудности в проведении дифференциального диагноза с опухолевым поражением ПЖ и прилежащих органов. Для определения тактики лечения этих больных, выбора оптимального варианта предстоящей операции, необходимо комплексное лучевое обследование. Последнее должно выполняться на современной аппаратуре, а интерпретация полученных данных осуществляться профессионалами высокого класса. Операции, направленные на устранение осложнений ХП, относятся к числу наиболее сложным в абдоминальной хирургии и сопровождаются значительным количеством осложнений. Эффективное радикальное лечение больных ХП может быть обеспечено лишь в специализированных клиниках, обладающих большим опытом лечения этого заболевания.

Холецистит

Острый холецистит

Проект Национальных клинических рекомендаций

Диагностические критерии острого холецистита

Оценка многоцентрового анализа диагностических критериев в Токийском соглашении 2013 по острому холециститу (TG13) показывает, что их чувствительность (91,2%) и специфичность (96,9%) являются убедительными.

Диагностические критерии острого холецистита имеют высокую

чувствительность и высокую специфичность (рекомендация 1, уровень B).

А. Местные признаки воспаления желчного пузыря

Признак Мэрфи: Признак Мэрфи широко известен в качестве диагностического фактора острого холецистита. Он проявляется в задержке дыхания из-за боли в момент, когда врач касается воспаленного желчного пузыря пациента. Сообщалось, что он имеет чувствительность 50-65% и высокую специфичность в 79% или 96% для диагностики острого холецистита. В некоторых работах отмечен низкий уровень чувствительности от 20,5 %, а специфичности 87,5% . Симптом имеет слабое место в том, что точный диагноз холецистит может быть установлен, когда признак Мэрфи присутствует, а его отсутствие не обязательно означает отсутствие холецистита. Признак Мэрфи показывает высокую специфичность, однако чувствительность его низкая. Это не дает возможности использования его для диагностики острого холецистита из-за низкой чувствительности (уровень D). Боль, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Основным симптомом неосложненного острого холецистита является желчная колика, вызванная обструкцией шейки желчного пузыря камнями . Доля больных, имеющих болевой синдром в правом подреберье или в сочетании с болью в эпигастральной области имеет место в 72-93% наблюдений. Далее по частоте следуют тошнота и рвота. Доля пациентов с лихорадкой не является высокой (температура тела, превышающая 38°С составляет около 30%). Мышечная защита наблюдается примерно в половине случаев; пальпируемый желчный пузырь встречаются редко, как правило, в гипогастральной области. Напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга также редки . Б. Системные признаки воспаления при остром холецистите Лихорадка При остром холецистите не существуют специфических изменений в анализах крови, однако, определение числа лейкоцитов и С-реактивногобелка (СРБ) является очень полезным для подтверждения воспалительного процесса в желчном пузыре . Повышение СРБ: при остром холецистите — обычно отмечается повышение уровня CРБ — 3 mg/dl или больше. Диагноз острого холецистита при повышении уровня СРБ (3 mg/dl или больше) в сочетании с ультразвуковой картиной острого холецистита имеет чувствительность до 97 %, специфичность 76 % и положительную прогнозирующую ценность 95 % (уровень 1b). Повышение лейкоцитов. Существует исследование, показывающее, что лихорадка и повышение числа лейкоцитов наблюдались в 16% случаев у больных с гангреной желчного пузыря и в 28% случаев без явлений гангренозного холецистита. . Определение количество тромбоцитов, билирубина, мочевины крови, креатинина, протромбинового времени, международное нормализованное отношение (МНО) и анализ газового состава артериальной крови — полезны при оценке тяжести состояния пациента . Таким образом, диагноз может быть поставлен, если присутствуют следующие признаки. — Один из показателей системных признаков воспаления желчного пузыря: повышенное увеличение количества лейкоцитов более чем 10 000 мм 3 / дл, — Увеличение уровня СРБ — более 3 мг / дл, и небольшое повышение сывороточных ферментов гепато-панкреато-билиарной системы и билирубина. — Уровень билирубина может вырасти до 4 мг / дл (68 мкмоль / дл) при отсутствии осложнений . В комплексе с УЗИ брюшной полости клинические данные, указывающие на острый холецистит и уровень CРБ, превышающий 3 мг / дл, позволяют установить диагноз острого холецистита с 97% чувствительностью, 76% специфичностью и 95% положительной прогностической ценностью .

С. Визуализация

Ультразвуковая диагностика острого холецистита.

В силу своего удобства и отсутствия инвазии, низкой стоимости, доступности и отсутствия радиационного облучения УЗИ следует считать лучшим вариантом среди диагностических тестов для этого заболевания.

Ультрасонография должна быть выполнена во всех случаях, при которых подозревается острый холецистит (рекомендация 1, уровень A).

УЗИ является скрининговым тестом, который должен быть выполнен в первую очередь в каждом случае подозрения на острый холецистит.  .

В докладе Chatziioannou и соавт.  проведено обсуждение 107 случаев УЗИ при остром холецистите с точки зрения его диагностической ценности и было обнаружено, что чувствительность его составила 50%, специфичность 88% и точность 77%.

На основании мета-анализа пяти исследований с обработкой данных 532 случаев обследования больных с острым холециститом Shea и соавт. показали, что диагностические возможности УЗИ при остром холецистите составляют: чувствительность 88% (95% ДИ 0.74-1.00) и специфичность 80% (95% ДИ 0.62-0.98) . 

Ультрасонография показывает 50~88% чувствительность и 80~88% специфичность. Это, главным образом, увеличенный желчный пузырь, утолщение стенки желчного пузыря, камни желчного пузыря и наличие эхо-взвеси.

Диагноз острого калькулезного холецистита можно установить, когда одновременно имеют место следующие признаки:

• утолщение стенки желчного пузыря (5 мм или более — если у пациента нет хронической болезни печени и/или асцита или правожелудочковой сердечной недостаточности),

• наличие перипузырной жидкости и ультразвуковой признак Мэрфи (болезненность, выявляемая при нажатии датчика на проекцию желчного пузыря при ультразвуковом исследовании),

• увеличенный желчный пузырь (длина по диаметру оси более 8 см, ширина по диаметру оси более 4 см), наличие ущемленного жёлчного камня, признаки деструкции стенки, УЗ прозрачность слоев в стенке желчного пузыря. 

Согласно отчета Cohan и соавт. , которые исследовали 51 случай заболевания и выявили утолщение стенки желчного пузыря лишь в 13 случаев острого холецистита; так называемый гипоэхогенный участок стенки желчного пузыря (гипоэхогенный слой) показал 8% чувствительность (95% ДИ 0-22.1) и 71,0% специфичность (95% ДИ 56.6-85.5). 

Изображения, полученные при ультразвуковом исследовании, играют важную роль в дифференциации острого неосложненного холецистита от гангренозного холецистита. Многие признаки при УЗИ при гангренозном холецистите встречаются и при остром неосложненном холецистите. Характерными сонографическими находками, свидетельствующих о гангренозных изменениях желчного пузыря, являются:

• плавающие внутрипросветные мембраны (представляющие собой отторгнутую слизистую оболочку желчного пузыря),

• очаги эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки желчного пузыря или в его просвете,

• явные нарушения целостности стенки желчного пузыря и перипузырный абсцесс

Ультразвуковой признак Мэрфи показывает высокую специфичность и является полезным для уточнения диагноза.

Ультразвуковой симптом Мэрфи характеризуется болью, которая возникает, при нажатии на желчный пузырь ультразвуковым датчиком во время его исследования. Это превосходит значение клинического признака Мэрфи потому, что что можно нажать на желчный пузырь прицельно. На основании рассмотрения 219 случаев болей в правом подреберье Ralls и соавт. сообщили, что ультразвуковой признак Мэрфи несколько уступает выявлению клинического симптома Мэрфи по чувствительности (63,0%, 95% ДИ 49.1-77.0%), хотя превосходит в специфике (93,6%, 95% ДИ 90.0-97.3%). Они так же обнаружили, что в популяции пациентов с подозрением на острый холецистит, камни в желчном пузыре, как одиночный признак, показало положительное прогностическое значение в 88%. Если у больных имеется сочетание камней в желчном пузыре и положительный ультразвуковой симптом Мэрфи, то положительная прогностическая ценность увеличилась до 92%. У больных с желчными камнями с утолщенной стенкой желчного пузыря и наличием положительного сонографического признака Мэрфи — положительная прогностическая ценность составляет уже 94%. .

Bree и соавт. которые исследовали 200 случаев болевого синдрома в правом подреберье (из них в 73 случаях был острый холецистит), показали хорошую чувствительность ультразвукового симптома Мэрфи (86,3%, 95% ДИ 78.4-94.2%), хотя специфичность была ниже (35,0% 95% ДИ 26.4-43.0%), поэтому присутствие желчных камней следует учитывать при постановке диагноза .

Расширение общего желчного протока (более 8 мм) и камни в желчном пузыре на УЗИ, наличие желтухи и увеличенных показателей содержания печеночных ферментов в крови — свидетельствуют о холедохолитиазе. .

Признак ультразвукового симптома Мэрфи также может быть использован, чтобы отличить острый холецистит от случаев наличия положительного признака Мэрфи при других заболеваниях, таких как, например, как осложненная язва двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковой признак Мэрфи показывает высокую специфичность и это полезно для создания диагноза.

Таким образом, результаты УЗИ нельзя считать хорошим показателем для диагностики острого холецистита. Наличие низко-звукоотражательной области с нерегулярной множественной структурой, показывая чувствительность 62% (95% ДИ 35.1-88.0) и 100% специфичность (95% ДИ 100-100), имеет более высокую диагностическую ценность . Таким образом, использование других методов, таких как МР холангиография, следует рассматривать положительно в зависимости от условий.

С другой стороны, Tessler соавт., которые исследовали небольшое количество аналогичных случаев обнаружили, что явные доплеровские сигналы наблюдаются и в обычных случаях (без острого холецистита) и что изображение сигнала становится более значительным после приема пищи. Кроме того, Джеффри и др. провели детальное обсуждение 54 случаев больных, перенесших операцию по поводу острого холецистита и 115 здоровых людей, включая области интереса и обнаружили, что наличие или отсутствие сигнала изображения само по себе не является характерным для острого холецистита. Они выявили присутствии сигнала кровотока, проходящего в передней половине стенки желчного пузыря (частота встречаемости 26% по сравнению с 2% у здоровых людей), и обнаружили, что сигнал изображения на дне пузыря является более убедительным признаком заболевания (частота выявления 0% для обычных случаев и 19% у больных острым холециститом) .

На основании приведенных выше наблюдений, показана возможность установления диагноза острого холецистита с помощью цветной допплерографии. Однако обнаружение и интерпретация доплеровских сигналов зависит от мощности и качества настройки инструментов, используемых при исследованиях, а также телосложения пациентов.

Преимущества Doppler исследования являются важными для установления диагноза острого холецистита. (рекомендация 2, уровень C).

В то время как крупные камни общего желчного протока хорошо идентифицируются, мелкие камни могут быть трудно выявляемы сонографически. При клиническом подозрении, а также для диагностики холедохолитиаза, билиарного панкреатита или холангита должны быть применены дополнительные виды лучевой диагностики, такие как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MРХГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) или интраоперационная холангиография.

Компьютерная томография в диагностике острого холецистита

Хотя УЗИ является важным первичным исследованием для пациента с болями в правом подреберье, лихорадкой, лейкоцитозом и положительны симптомом Мэрфи — такое классическое представление не может быть типичным в повседневной практике при диагностике острого холецистита . КТ часто проводится у пациентов с целью более широкой дифференциальной диагностики, при наличии признаков и симптомов, болевого синдрома, который выходит за границы правого подреберья. КТ также может быть выполнена в экстренных случаях, когда имеется необходимость оценить наличие осложнений острого холецистита. Эти причины, а также более широкое использование КТ для проведения стратификации больных в отделениях неотложной хирургии — требуют использования КТ диагностики острого холецистита и его осложнений.

Использование КТ резко увеличилось в последние годы в США: с 3 миллионов сканирований в 1980 году до более чем 62 миллионов сканирований в год — с более 90% чувствительностью при исследовании заболеваний и их осложнений в брюшной полости. .

Типичные результаты КТ при остром холецистите включают в себя определение наличия следующих показателей: увеличение размеров желчного пузыря (качественная оценка), утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм), наличие камней в желчном пузыре, выявление перипузырной жидкости, повышение плотности тканей в перипузырной жировой клетчатке, наличие поперечно-полосатой стенки желчного пузыря (чередующихся областей низкого и высокого затухания, имеющих относительно высокую специфичость в 89,9%), увеличение плотности прилегающей к желчному пузырю паренхимы печени (также имеющую высокую специфичность в 89,3%), явления перипузырного абсцесса, наличие внутрипросветных мембран (представляющих собой десквамацию слизистой оболочки желчного пузыря), прерывистость или отсутствие стенки желчного пузыря, газ в стенке или в просвете желчного пузыря, увеличение толщины слизистой оболочки пузыря.

В ретроспективном обзоре анализа предоперационной КТ у 29 пациентов с доказанным острым холециститом, 59% больных имели утолщение стенки желчного пузыря, 52% из них — повышение плотности тканей в перипузырной жировой клетчатке, у 41% выявлена жидкость в свободной брюшной полости, из них у 31% перипузырно. . Желчный пузырь считали увеличенным, если он был больше 5 см в ширину и больше 8 см в длину. Утолщение стенки было определено не более 4 мм в неспазмированном желчном пузыре (с короткой осью больше, чем 2 см) .

 Наиболее частым осложнением острого холецистита является развитие гангрены желчного пузыря (2-38% случаев) с последующей перфорацией (до 10% случаев) . Дефекты слизистой оболочки желчного пузыря или выявление внутрипросветных мембран предлагают наличие гангрены.  Трансмуральные дефекты в стенке желчного пузыря могут быть очевидным признаками его перфорации.

Эмфизематозный холецистит вызывается вторичной инфекцией стенки желчного пузыря при наличии газообразующих микроорганизмов. Такие больные чаще всего являются диабетиками (30-50%), мужчинами в возрасте 40-60 лет. Эмфизематозный холецистит визуализируется как наличие газа в стенке желчного пузыря. Это часто является предвестником развития гангрены, перфорации и формирования абсцесса.

Острый холецистит осложняется образованием перипузырного абсцесса в 3-19% случаев. Абсцесс представляет собой как цельное образование, так в виде перипузырного ободка жидкости. В этой же зоне будет виден утолщенный сальник. Распространение перипузырного абсцесса в соседнюю печеночную паренхиму будет проявляться в виде кистозной массы с отеком окружающей паренхимы печени.

Важно иметь в виду, что КТ ненадежно показывает наличие камней в желчном пузыре, может не всегда выявлять утолщение стенки желчного пузыря и не имеет способности обнаруживать симптом Мэрфи. Из-за низкой положительной прогностической ценности КТ выводы, указывающие на острый холецистит, следует интерпретировать с осторожностью. КТ имеет относительно высокую прогностическую ценность (89%) и диагноз острого холецистита вряд ли будет установлен надежно с помощью КТ.

КТ имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики острого холецистита с общей точностью 94,3%. Эти данные подтверждают вывод, что КТ исследование является надежным видом визуализации для установки диагноза острого холецистита. КТ признаки также весьма специфичны (96,0%) для выявления пациентов с острым гангренозным холециститом, но с низкой чувствительностью (29,3%). .

В недавнем ретроспективном исследовании, оценивая полезность ультразвука против КТ при остром холецистите, авторы показали, что УЗИ имеет значительно более высокую чувствительность (83% против 39%), положительную прогностическую ценность (75% против 50%), и отрицательную прогностическую ценность (97% против 89%), чем КТ, и одинаковую специфичность (95% против 93%) .

Группой исследователей показано, что хорошее прогнозирование течения острого холецистита можно осуществлять с помощью многомерной модели логистической регрессии с участием КТ характеристик. Общая точность такой модели составляет 95,8%, чувствительность 95,6% и специфичность, 96,3%. Это прогнозирование основано на комбинации всего четыре ключевых характеристик: толщина стенки желчного пузыря (р 
Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью к образованию камней в желчных путях.

Образование камней:

• желчный пузырь (ЖП) – холецистолитиаз
• общий желчный проток – холедохолитиаз
• во внутрипеченочных протоках – внутрипеченочный холелитиаз

Эпидемиология

3,5-5% в Африке, Азии и Японии

10-15 % в странах с западным стилем жизни (генетика+ потребление простых углеводов).

45-80% у мексиканцев и чилийских индейцев

Факторы риска:

1) возраст — 30% у пожилых, максимальная частота клинических проявлений ЖКБ — в 40-69 лет.

2) женский пол — в 2-3 раза выше, с возрастом гендерное соотношение снижается, выравниваясь к 50-59 годам.

3) беременность — увеличивается в 10-11 раз: билиарный сладж у 20-30%, камни — 5-12%. После родов возможно спонтанное растворение.

4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе — в 3,7 раз.

5) приём эстрогенов – без гендерных различий.

6) отягощенная наследственность по ЖКБ — в 4-5 раз.

7) ожирение, гипертриглицеридемия, при метаболическом синдроме — 20 %.

8) сахарный диабет — в 3 раза.

9) цирроз печени — в 10 раз.

10) приём соматостатина, фибратов, цефтриаксона.

11) быстрое снижение веса, бариатрические вмешательства — 30%.

12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.

13) продолжительное полное парентеральное питание.

Этиология и патогенез

Причина ЖКБ — избыточная концентрация желчи.

• Мелкие — до 1 см;
• Средние — 1-2 см;
• Крупные — >2 см

Виды камней:

• Холестериновые — содержание холестерина (ХС) от 50% до 90%. Чисто холестериновые камни крупные, единичные, желтовато-белые с кальциевой раковиной на поверхности.
• Пигментные — холестерина