Этиология мочекаменной болезни у людей

Мочекаменная болезнь — это заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами, включая наследственный характер, и характеризующееся наличием камня(ей) в почках и мочевых путях. 

Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемический характер, в их числе Кавказ, Урал, Поволжье, Сибирь (табл. 1). 

Таблица 1

Распространенность мочекаменной болезни по регионам России

Регионы России

Распространенность, %

Северо-Западный

Центральный

Волго-Вятский

Центрально-Черноземный

Поволжский

Северо-Кавказский

Уральский

Западно-Сибирский

Восточно-Сибирский

Дальневосточный

Калининградская обл.

Во многих странах мира, в том числе и в России, мочекаменная болезнь диагностируется в 32—40% случаев всех урологических заболеваний. В связи с изменением характера питания, социальных условии жизни и увеличением неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека, по прогнозам многих ученых, частота мочекаменной болезни и в дальнейшем будет иметь тенденцию к росту. Медико-социальная значимость мочекаменной болезни обусловлена тем, что, встречаясь практически во всех возрастных группах, в 65—70% она диагностируется в трудоспособной возрасте — 20—60 лет. 

Камни локализуются на протяжении всей мочевыделительной системы: чашечках, лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в 9-17% случаев мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер. 

Камни почки бывают одиночными и множественными (последние часто наблюдаются при губчатой почке). Описаны наблюдения, когда в почке обнаруживали до 5000 камней. Величина камней самая различная — от 1 мм до гигантских — более 10 см и массой до 1000 г (рис. 1). 

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма. Камни почки, коралловидный камень справа, камень лоханки слева

В 25—32% случаев мочекаменная болезнь рецидивирует, принимая при этом более сложные клинические формы. Быстрота роста камней крайне индивидуальна. Некоторые камни в течение нескольких лет не имеют тенденции к росту и не беспокоят больного, другие за 6—12 мес могут заполнить всю лоханку и чашечную систему почки — коралловидные камни. 

Этиология и патогенез

В настоящее время не существует единственной теории патогенеза мочекаменной болезни. Выделяют два типа процессов, которые определяют факторы формального и каузального генеза камнеобразования.

Формальный генез

Согласно кристаллизационной теории, процесс образования камней подчиняется принципам кристаллизации. В этом процессе матрица не имеет существенного значения и считается случайной составной частью. С позиции коллоидной теории, первым и важнейшим шагом при возникновении камней является образование органической матрицы камня, а кристаллизация на ней мочевых солей является вторичным процессом. Для начала кристаллизации практически во всех случаях необходима высокая концентрация камнеобразующих веществ в моче. В конечном счете причиной образования камней рассматриваются нарушения количественного и качественного соотношения между солями мочи и ее защитными коллоидами, которые одерживают соли в растворенном состоянии. 

В то же время известно, что даже в нормальных условиях моча довольно часто бывает перенасыщена камнеобразующими веществами (при обильном питании, тяжелой физической работе и др.), однако камнеобразования не происходит. 

В настоящее время выявлен ряд веществ, влияющих на коллоидную стабильность и поддержание солей в растворенном состоянии, и наоборот, их отсутствие способствует кристаллизации солей. В нормальной моче этими веществами являются мочевина, креатинин, гиппуроновая кислота, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат и др. 

Метастабильное состояние соли в насыщенном растворе легко может быть разрушено. В некоторых случаях эту роль играют мукопротеины, сульфаниламиды, пировиноградная кислота, коллаген, эластин. 

Реакция мочи (pH) — также является одним из существенных факторов образования камней. Доказано, что повышение концентрации и экскреции камнеобразующих веществ — мочевой кислоты, кальция, неорганических фосфатов, оксалатов — бесспорное условие, способствующее образованию камней. 

Каузальный генез

В основе каузального генеза лежит ряд экзогенных и эндогенных факторов риска, приводящих к органическим и функциональным состояниям, благоприятствующим формальному генезу. Так, однообразное питание с преобладанием растительной или молочной пищи способствует ощелачиванию мочи, тогда как мясная пища — окислению. 

Экзогенные этиологические факторы 

1. Климат, биогеохимическая структура почвы, физико-химические свойства воды и флоры, пищевой и питьевой режим населения. 

2. Условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.) и особенности быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха). 

3. Чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ, воздействующих на концентрацию протекторов камнеобразования, pH, диурез и т.д. 

4. Недостаток витаминов А и группы В. 

5. Эндогенные этиологические факторы риска могут быть самой различной природы. К ним относятся как местные урологические факторы риска, так и общие факторы риска, а также интеркуррентные заболевания пациента. 

Эндогенные этиологические факторы

Урологические факторы 

1. Местные врожденные и приобретенные изменения мочевых путей (стриктуры, добавочные сосуды, приводящие к нарушению оттока и гидронефрозов). 

2. Единственная (единственно функционирующая) почка. 

3. Пузырно-мочеточниковый (почечный) рефлюкс. 

4. Аномалии мочевых путей — губчатая, подковообразная почка, уретероцеле, отшнурованные чашечки. 

5. Инфекция мочевых путей. 

Общие факторы

1. Состояния дефицита, отсутствия или гиперпродукции ряда ферментов — гиперпаратиреоз, подагра. 

2. Длительная или полная иммобилизация (переломы костей позвоночника, таза и др.). 

3. Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей.

4. Резекции кишечника, тонкотолстокишечные анастомозы. 

5. Болезнь Крона, Педжета, Бека. 

6. Повышенное назначение витаминов А, С, сульфаниламидов. 

7. Саркоидоз, лейкемия и метастатические поражения костей. 

Перечисленные выше факторы приводят к образованию камней в почках, которые на сегодняшний день подразделяются согласно химической их классификации на: мочекислые камни (ураты) — желто-коричневого цвета плотной консистенции с гладкой или мелкозернистой поверхностью; оксалатные камни — темно-бурого, почти черного цвета, очень плотные, с шероховатой поверхностью, усеянной «шипами»; фосфатные камни (инфицированные) — серовато-белого цвета, мягкие, легко крошатся, поверхность их шероховатая; смешанные камни — ядро образуется из одних солей, а оболочка — из других; цистиновые камни — светло-коричневого цвета, самые плотные, с гладкой поверхностью. 

Структура камней имеет значение для оценки обменных нарушений, происходящих в организме, что позволяет выработать тактику метафилактики мочекаменной болезни. В настоящее время знание физико-химических свойств мочевого камня позволяет правильно выработать показания и методику дистанционной ударно-волновой и контактной эндоскопической литотрипсии.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и мочевых путях камней, имеющие различный состав (фосфаты, ураты,оксалаты и тд.).

Этиология:

  1. Каузальный генез.

1. Экзогенные:

  • климатические условия (недостаток УФ-лучей, дефицит витамина D; жара, способствующая обезвоживанию), физико-химические свойства воды;

  • особенности питания (острая и кислая пища повышает кислотность мочи), чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ;

  • условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха);

  • условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.);

  • состав питьевой воды (жесткая вода с большим содержанием кальциевых солей).

2. Эндогенные:

  • Гиперфункция (усиление деятельности органа) околощитовидных желез — гиперпаратиреоз.

  • Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит,язвенная болезнь желудкаидвенадцатиперстной кишки).

  • Костные травмы.

  • Нарушение барьерных функций печени.

  • Врожденные или приобретенные энзимопатии (недостаток тех или иных ферментов в организме).

3.Местные (в почках):

  • факторы, приводящие к застою мочи: например, гидронефроз(расширение почки в связи с нарушением оттока мочи),аденома предстательной железы(доброкачественная опухоль предстательной железы);

  • воспалительные заболевания почек, например, пиелонефрит(воспаление почек на фоне бактериальной инфекции);

  • нефроптоз(опущение почки);

  • нарушение кровоснабжения почки вследствие травмы, шока, кровотечения;

  • инфекции мочевыводящих путей.

Классификация конкрементов:

  1. Мочекислые камни (ураты) – желто-коричневого цвета, плотной консистенции, с гладкой или мелкозернистой поверхностью.

  2. Кальций-оксалатные камни – темно-бурого, почти черного цвета, очень плотные, с шероховатой поверхностью, усеянной «шипами».

  3. Кальциево-фосфатные камни (инфицированные) – серовато-белого цвета, мягкие, с шероховатой поверхностью, легко крошатся.

  4. Смешанные камни – ядро образуется из одних солей, а оболочка – из других.

  5. Цистиновые камни – светло-коричневого цвета, с гладкой поверхностью.

Вид камня косвенно дает представление о нарушениях обменных процессов, происходящих в организме.

Патогенез: Выше обозначенные факторы приводят к изменению концентрации мочи, ее pH и коллоидного равновесия, что приводит к образованию камня.

Формы:

По локализации в органах мочевой системы различают: 

  • камни почечной лоханки и чашечек (нефролитиаз), 

  • мочеточников (уретеролитиаз), 

  • мочевого пузыря (цистолитиаз), 

  • уретры (уретролитиаз), 

  • мультифокальный литиаз (различные сочетания указанных локализаций). 

по течению:

  • первичное образование камней (при отсутствии внутренних располагающих факторов, например – нарушение кровоснабжения, аденома простаты),

  • вторичное образование камней (наличие факторов, способствующих образованию камней, например факторы препятствующие оттоку мочи-гидронефроз).

Клиническая картина:

Почечная колика (боль возникает внезапно, остро, в любое время суток, боль появляется и в покое, и при движении, изменение положения тела не приносит никакого облегчения. Причина — резкое прекращение оттока мочи в следствие закупорки камнем, повышение внутрилоханочного давления, расстройство микроциркуляции почки). Может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом (расстройства со стороны ЖКТ обусловлено рефлекторным раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности почки и лоханки).

Беспокойное поведение. Боли от нескольких часов до нескольких дней с периодическими спадами.

Гематурия отмечается у 75-90 % больных уролитиазом и по большей части носит микроскопический характер. Поступление крови в мочу, так же как и боль, увеличивается при движениях. При камнях почек и мочеточников имеет место тотальная гематурия, а при конкрементах мочевого пузыря наблюдается терминальная гематурия, сопровождающаяся дизурическими явлениями. Гематурия отсутствует при полной обтурации мочеточника камнем, вследствие чего моча из блокированной почки в мочевой пузырь не поступает.

Отхождение камней с мочой является достоверным признаком МКБ. Оно наблюдается у 10-15 % больных уролитиазом. После отхождения камня болевой синдром купируется. Размеры отходящих с мочой конкрементов невелики и колеблются от 0,2 до 1 см в диаметре. У некоторых больных камни выделяются многократно, в течение длительного времени. Трудно различить тени конкрементов, если они проецируются на кости скелета. Иногда с помощью обзорной рентгенограммы по плотности получаемых теней, их поверхности, величине и форме можно судить даже о химическом составе камня. Эти тени необходимо дифференцировать с тенями от камней желчного пузыря, флеболитов, каловых камней, обызвествленных лимфатических и мио-матозных узлов, очагов поражения при туберкулезе почек, новообразованиях, эхинококкозе и др. Целесообразно выполнение многоосевых рентгеновских снимков (полубоковых, боковых, в положении больного на животе и др.).

Диагностика:

  1. Сбор анамнеза (характер и длительность болей, сопровождаются тошнотой, рвотой, ознобом, наличие гематурии, отходили ли камни раньше, наследственность).

  2. Осмотр, пальпация (живота, почек, наружных половых органов), глубокая пальпация. Синдром Пастернацкого.

  3. Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ,), мочи (умеренное количество белка, единичные цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Показатель кислотности мочи. Изучают выведение продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты) и электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора, хлора, магния Постоянное присутствие кристаллов солей в моче указывает на склонность к образованию камней и их возможный состав).

  4.  УЗИ позволяет оценить форму, величину и положение почек, их подвижность, определить локализацию камня и его размеры, степень расширения полостной системы почки и состояние ее паренхимы.

  5. Обзорная и экскреторная урография. Обзорный снимок почек и мочевых путей при обследовании больных с МКБ должен всегда предшествовать рентгеноконтрастным методам исследования. На обзорной рентгенограмме определяют разнообразные по форме, количеству и величине тени, располагающиеся в области проекции почек и мочевыводящих путей. Экскреторная урография позволяет подтвердить или исключить принадлежность тени, выявленной на обзорном снимке, мочевым путям, уточнить локализацию камня, выявить наличие рентгенонегативных конкрементов и получить информацию о раздельном функциональном состоянии почек и мочевых путей.

  6. КТ позволяет уточнить локализацию, особенно рентгенонегативных камней, определить их плотность, изучить состояние почек и мочевых путей. Информативность метода возрастает при использовании таких его модификаций, как спиральная и мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения и виртуальной эндоскопией.

  7. МРТ позволяет выявить уровень обструкции мочевых путей камнем без использования контрастных веществ, в том числе у пациентов с почечной коликой.

  8. Хромоцистоскопия — наиболее простой, быстрый и достаточно информативный метод определения раздельной функции почек. Он имеет большое значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Если тень, подозрительная на конкремент, вызывает сомнения, прибегают к катетеризации. При этом катетер может или остановиться около конкремента, или после ощущения препятствия его удается провести выше. После введения катетера производят рентгеновские снимки соответствующего отдела мочевых путей в двух проекциях. Если на рентгенограммах подозрительная на конкремент тень и тень катетера совмещаются, это свидетельствует о камне мочеточника. Диагноз несомненен, если катетером подозрительную тень удается продвинуть вверх по мочеточнику.

  9. Уретероскопия и нефроскопия являются наиболее информативными методами диагностики камней почек и мочеточников.

Лечение: 1. Консервативная терапия.

Коррекция нарушений обмена камнеобразующих веществ:

  • диетотерапия (ограничить употребление жиров и поваренной соли, исключить алкоголь);

  • купирование приступа почечной колики (тепловые процедуры, НПВС – диклофенак, спазмолитики – но-шпа. Наиболее эффективным патогенетическим лечением почечной колики в стационарных условиях является восстановление оттока мочи из почки путем катетеризации).

  • камнеизгоняющая (литокинетическая) терапия: активный режим, лечебная физкультура (ходьба, бег, прыжки), увеличение диуреза (мочегонные препараты, обильное питье или внутривенное введение жидкости), анальгезирующие, спазмолитические препараты, растительные уросептики, антибактериальная терапия, физиотерапия (ультразвуковая стимуляция, локальная вибротерапия и др.)

  • литолиз (растворение камней) может быть нисходящим и восходящим. Нисходящий литолиз эффективен при уратных камнях и основывается на назначении препаратов, способствующих их растворению (блемарен, уралит-У, магурлит). Восходящий литолиз проводится путем введения препаратов по мочеточниковому катетеру.

2. Хирургическое лечение:

  • полостная операция по удалению камня (хирургическое вскрытие брюшной полости и удаление камня);

  • лапароскопическая операция (удаление камня через мини-разрезы, через которые вводятся специальные инструменты — троакары);

  • дистанционная литотрипсия (дробление камней по средствам ударной волны, которая наводится на камень под рентгеновским или ультразвуковым контролем).

  • Трансуретральные методы (доступ к камню осуществляется через мочеиспускательный канал путем проведения тонкой металлической трубки с видеокамерой и освещением):

— контактная уретеролитотрипсия — камень разрушается в мочеточнике под контролем глаза хирурга при помощи лазера, пневматического инструмента, ультразвука;

— пиелолитотрипсия — удаление, дробление камней в лоханке почки.

  • Чрескожный метод: перкутанная нефролитолапаксия — создание хода диаметром 1 см в поясничной области между кожей и чашечно-лоханочной системой почки, через который затем удаляют камни больших размеров (больше 2,5 см) или коралловидные камни; метод используется как самостоятельный, так и в комбинации с дистанционной литотрипсией в послеоперационном периоде (комбинированное лечение).

Вход для пользователей

Пособие по урологии для студентов: МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в почках с образованием в их структуре камней, которые формируются из солевых и органических соедини мочи. Оно является одним из распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения

Заболевание известно еще с глубокой древности, о чем свидетельствуют памятники письменности Египта, Китая, Индии. В конце XVII века были опубликованы данные о строении мочевых камней и их кристаллах. Вторая половина XIX века характеризуете! развитием анатомо-топографнческих, лабораторных, рентгенологических представлений о МКБ, что позволило дать научное обо снование этого процесса. В России первую операцию при МКБ про извел Н.В. Склифосовский в 1882 году.

Заболеваемость уролитиазом сильно варьирует в различных странах мира, составляя в среднем: 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13%в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии.

В различных странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. За последние 4 года заболеваемость МКБ в нашей стране выросла с 405,2 до 460,3 на 100 000 населения взрослого населения. МКБ занимает одно из первых мест с реди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. Доказана эндемичность регионов России не только почастоте, но и по виду образуемых мочевых камней. Так, в Южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе – оксалаты. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет.

В последнее время имеются убедительные данные о преоблада¬нии МКБ у женщин с дальнейшей тенденцией к росту, причем, но сравнению с мужчинами, у женщин МКБ не только стала более ча¬стым заболеванием, но и возникает в сравнительно молодом возра¬сте. Камни локализуются несколько чаще в правой почке, нежели в левой и чаще в лоханке, чем в чашечках.

По химическому составу камни бывают оксалатными, фосфат¬ными, уратными. цистиноными, белковыми и смешанного состава.

Этиология и патогенез.

Единой концепции патогенеза МКБ до настоящего времени не существует. Развитие заболевания связано с рядом сложных физико-химических процессов, происходящих как в организме в целом, так и в почке и мочевыводящих путях. Присоединение мочевой инфекции усугубляет течение заболевания. Причина – неблагоприятное влияние продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, способствующих ощелачиванию мочи и образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации – и росту, и формированию конкремента. При всем многообразии причин МКБ можно выделить ряд общих факторов, способствующих камнеобразованию:

— прием небольшого количества жидкости и выделение малого количества мочи;

— перенасыщение мочи солями в связи с избыточным их выделением при обменных нарушениях (тубулопатии, ферментопатии экзогенного и эндогенного характеров, врож-денные и приобретенные) и малом диурезе;

— инфекция мочевых путей;

— алиментарные факторы;

— дефицит ингибиторов камнеобразования, связывающих ионы для поддержания их в растворенном состоянии.

Для развития заболевания возможна роль и более конкретных этиологических факторов в зависимости от состава конкрементов. Так для уратного нефролитиаза это: гиперурикозурия, гиперурикемия (подагра, пищевые факторы, миелопролиферативные заболевания, псориаз); постоянно кислая реакция мочи с рН менее 5,5 (болезни желедочно-кишечного тракта, сопровождающиеся поносами, канальцевые диструкции).

Для кальциевого литиаза характерны идиопатическая гиперкальциурия; гиперпаротиреоз; интоксикация витаминами группы D; дистальный почечный канальцевый ацидоз; саркоидоз; миеломная болезнь; метастазы опухолей; молочно-щелочной синдром при сочетании молочной диеты с ятрогенным алкалозом при лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Для оксалатного нефролитиаза это: первичная гипероксалурия, в том числе и обусловленная дефицитом пиридоксина; повышенное потребление с пищей растительных продуктов; мзбыток веществ, усиливающих метаболизм в оксалаты (аскорбиновая кислота); увеличение всасывания свободных оксалатов при нарушении всасывания жиров, связывающих кальций в кишечнике (болезнь Крона, мальабсорбция, перенесенная резекция тонкой кишки).

При фосфатном нефролитиазе: резко щелочная моча при рН более 7,0; инфекция нижних мочевых путей с возбудителями, ощелачивающими молу и выделяющими уреазу, способными расщеплять мочевину ( протей, синегнойная палочка); обструктивные процессы верхних мочевыводящих путей.

В развитии МКБ можно различать патогенетические механизмы возникновения и формирования конкремента (литогенез) и комплекс патогенетических процессов, протекающих в почках и мочевых путях при наличии конкремента и его миграции из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а из него по уретре наружу ( собственно патогенез нефролитиаза и его осложнений).

Общепризнано, что для формирования камня необходима основа – белково-мукополисахаридная матрица конкремента, которая вырабатывается почкой и может выделяться с мочой больного. Причиной образования матрицы могут служить обменные нарушения в дистальных отделах нефрона, обусловленные наследственными (ферменто- и тубулопатии), обменными нарушениями

(дистальный канальцевый ацидоз), выделением малорастворимых соединений (кетоформа мочевой кислоты при пуриновом кризе, сульфаниламиды в условиях относительной олигурии и пр.), а также расстройства внутрипочечной гемодинамики. Свободное выделение матрицы с мочой не приводит к формированию конкремента, задержка ее под влиянием расстройств уродинамики, напротив, делает ее своеобразным ядром кристаллизации, способствуя образованию микролита, а затем формированию постепенно увеличивающегося камня. Подобным ядром кристаллизации, кроме матрицы могут являться скопления слущенных погибших клеток уротелия в условиях застоя мочи, а также микроорганизмы и клеточный детрит на фоне воспалительного процесса и нарушений уродинамики. Будучи в 10 раз перенасыщенным раствором солей, нормальная моча является стабильной средой, в которой в норме спонтанная кристаллизация не наступает (коллоидное равновесие мочи) благодаря присутствию защитных коллоидов. Даже временные, преходящие нарушения внурипочечного кровообращения, связанные с расстройствами уродинамики, микробные факторы и воспаление могут уменьшать их продукцию и количественное содержание в моче, что способствует кристаллизации и постепенному росту камня.

Существует еще один не менее важный механизм возникновения и формирования камней.В ответ на расстройсва уродинамики почка, стараясь предельно снизить процкссы мочеобразования, работает в условиях артериального спазма и венозного палнокровия, которые могут в силу определенных причин – врожденных лил приобретенных (нефроангиопатия при сахарном диабете, артериосклероз) – обуславливать некроз сосочков (медуллярный или папиллярный некроз). Отторжение некротизированного или секвестированного сосочка в чашечке обнажает раневую поверхность, которая на фоне быстрого присоединения инфекции со щелочной реакцией мочи быстро становится площадкой для кристаллизации солей, в щелочной среде – чаще фосфатов, с последующим быстрым ростом каралловидного камня.

Среди экзогенных факторов МКБ главным считается особенности климата, питьевой воды, характера питания. Поэтому частота нефропатий особенно велика, в странах с жарким сухим климатом, в горных местностях, на Крайнем Севере. В ряде регионов эндемического характера очаги МКБ совпадают с очагами распространения эндемического зоба, что связано с особенностями питьевой воды. Значение перечисленных факторов в возникновении МКБ достаточно полно освещены в специальной литературе.

Источник:

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь – распространенное урологическое заболевание, проявляющееся формированием камней в различных отделах мочевыводящей системы, чаще всего – в почках и мочевом пузыре. Нередко отмечается склонность к тяжелому рецидивирующему течению мочекаменной болезни.

Мочекаменная болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще поражает людей 25-50 лет. У детей и пожилых пациентов при мочекаменной болезни чаще образуются камни мочевого пузыря. в то время, как лица среднего и молодого возраста, в основном, страдают от камней в почках и мочеточниках .

Заболевание широко распространено. Отмечается увеличение частоты мочекаменной болезни, как полагают, связанное с возрастанием влияния неблагоприятных факторов внешней среды. В настоящее время причины и механизм развития мочекаменной болезни еще не изучены до конца. Современная урология имеет множество теорий, объясняющих отдельные этапы формирования камней, но пока не удается объединить эти теории и восполнить недостающие промежутки в единой картине развития мочекаменной болезни.

Предрасполагающие факторы

Выделяют три группы предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития мочекаменной болезни.

Вероятность развития мочекаменной болезни возрастает, если человек ведет малоподвижный образ жизни, приводящий к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Возникновение мочекаменной болезни могут спровоцировать особенности питания (избыток белка, кислая и острая пища, увеличивающая кислотность мочи), свойства воды (вода с повышенным содержанием солей кальция), недостаток витаминов группы В и витамина А, вредные условия труда, прием ряда препаратов (большие количества аскорбиновой кислоты, сульфаниламиды).

Местные внутренние факторы

Мочекаменная болезнь чаще возникает при наличии аномалий развития мочевыделительной системы (единственная почка, сужения мочевыводящих путей, подковообразная почка ), воспалительных заболеваниях мочевого тракта.

  • Общие внутренние факторы
  • Мочекаменная болезнь и сопутствующий инфекционный процесс
  • Коралловидный нефролитиаз
  1. разнообразный рацион с ограничением общего объема пищи;
  2. ограничение в рационе продуктов, содержащих большое количество камнеобразующих веществ;
  3. прием достаточного количества жидкости (следует обеспечить суточный диурез в объеме 1,5-2,5 л.).
  4. камни большого размера;
  5. развивающаяся почечная недостаточность, в случае, когда другие методы хирургического мочекаменной болезни противопоказаны или недоступны;
  6. локализация камня в почке и сопутствующий гнойный пиелонефрит.
  7. пиелолитотомия . Проводится, если конкремент находится в лоханке. Существует несколько методик операции. Как правило, выполняется задняя пиелолитотомия. Иногда, в связи с анатомическими особенностями пациента с мочекаменной болезнью, оптимальным вариантом становится передняя или нижняя пиелолитотомия.
  8. нефролитотомия . Операция показана при камнях особо крупного размера, которые нельзя извлечь через разрез в лоханке. Разрез выполняется через почечную паренхиму;
  9. уретеролитотомия . Проводится, если камень локализован в мочеточнике. В наши дни применяется редко.
Рентгенэндоскопические операции при мочекаменной болезни

Операция проводится с помощью цистоскопа. Мелкие камни удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов операция проводится в два этапа: дробление камня (трансуретральная уретролитотрипсиия) и его извлечение (литоэкстракция). Камень разрушают пневматическим, электрогидравлическим, ультразвуковым или лазерным способом.

Противопоказанием к этому оперативному вмешательству может стать аденома простаты (из-за невозможности ввести эндоскоп), инфекции мочевых путей и ряд заболеваний опорно-двигательной системы при которых пациента с мочекаменной болезнью нельзя правильно уложить на операционный стол.

В некоторых случаях (локализация конкрементов в чашечно-лоханочной системе и наличие противопоказаний к другим методам лечения) для лечения мочекаменной болезни применяется чрезкожная литоэкстракция .

Ударно-волновая дистанционная литотрипсия при мочекаменной болезни

Дробление производится с помощью рефлектора, испускающего электрогидравлические волны. Дистанционная литотрипсия позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и уменьшить травматизацию пациента, страдающего мочекаменной болезнью. Данное вмешательство противопоказано при беременности, нарушениях свертываемости крови, нарушениях сердечной деятельности (сердечно-легочная недостаточность. искусственный водитель ритма, мерцательная аритмия ), активно текущем пиелонефрите, излишнем весе больного (свыше 120кг), невозможности вывести конкремент в фокус ударной волны.

После дробления песок и фрагменты камней отходят с мочой. В отдельных случаях процесс сопровождается легко купирующейся почечной коликой.

Ни один вид оперативного лечения не исключает рецидивирования мочекаменной болезни. Для предотвращения рецидивов необходимо проводить длительную, комплексную терапию. После удаления конкрементов пациенты с мочекаменной болезнью должны в течение нескольких лет наблюдаться у уролога.

Источник:

Мочекаменная болезнь. Этиология, клиника, диагностика, принципы лечения.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из широко распространенных урологических заболеваний, нередко склонных к тяжелому течению и рецидивам. Она встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более, что за последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека.

Распространению МКБ способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме болезнью цивилизации. К возникновению данного недуга предрасполагают также такие факторы, как возраст, пол, раса, климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические особенности. Причинами образования камней могут быть и факторы местного характера: инфекция мочевых путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевых путях, приводящие к затруднению нормального оттока мочи из почек, обменные и сосудистые нарушения в организме и почке.

Мочевые камни чаще образуются у людей мужского пола, но у них реже, чем у женщин, выявляются наиболее тяжелые формы заболевания с коралловидными камнями, занимающими практически всю полостную системы почки. Благодаря применению современных технологий в диагностике и лечении МКБ, несмотря на рост заболеваемости, число тяжелых форм этой болезни за последнее десятилетие.

Многообразие и сложность причин развития МКБ не позволяют разработать надежные методы ее консервативного лечения для всех случаев. Однако предупреждение заболевания, основанное на регулярных биохимических исследованиях крови и мочи пациента, достаточно эффективно. У пациентов, наблюдающихся у урологов и получающих соответствующее противорецидивное лечение, частота рецидивов заболевания в 3 раза ниже, чем у больных, которые не получают аналогичной терапии. Когда говорят о профилактике МКБ, как правило, имеют в виду профилактику рецидивов болезни, хотя разумное использование принципов профилактики МКБ целесообразно и для практически здоровых людей, особенно, старше 40 лет.

Мочекаменная болезнь — в первую очередь хирургическое заболевание, так как для избавления больных от камней часто необходимо прибегать к тому или иному оперативному способу их удаления. Исключение составляют камни, состоящие из солей мочевой кислоты — уратов, которые можно подвергать успешному растворению цитратными смесями (уралит У, блемарен и т.д.). Терапия цитратными смесями в течение 2–3 месяцев нередко приводит к полному растворению подобных камней. В отношении камней другого состава камнерастворяющая терапия неэффективна. Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевых путей не избавляет больных от возможности рецидива этой болезни, так как основные процессы, приводящие к образованию камней, как правило, не устраняются. Поэтому существенно возрастает роль профилактики в терапии данного заболевания.

Этиология и патогенез

Единой концепции МКБ в настоящее время не существует, она является многофакторным заболеванием, и развитие ее связано с рядом сложных физикохимических процессов, происходящих как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы.

Выделяют следующие типы камнеобразования:

Оксалатный уролитиаз относится к одному из наиболее распространенных типов камнеобразования, однако, полностью оксалатные камни встречаются лишь в 40,8%, в остальных 46,7% — камни смешанного состава с участием оксалата кальция. Такие камни лучше всего видны на рентгеновских снимках.

Мочекислый (уратный) уролитиаз. Камни, стоят из мочевой кислоты и её солей — уратов, составляют до 15% всех мочевых камней, причем с возрастом встречаются все чаще. Эти камни не видны на рентгеновских снимках. Причины — нарушение питания, избыточное потребление белка, высококалорийной пищи, алкоголя, ожирение, неправильное и бесконтрольной применение салицилатов (аспирина), антикоагулянтов, кофеина, витамина В12. а также гиподинамия. К иным причинам относятся различные нарушения обмена — подагра, гематологические заболевания, химиотерапия цитостатиками, лучевая терапия, псориаз, сахарный диабет и т.д.

Фосфатный уролитиаз встречается примерно в 20%. Это метаболические нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гиперпаратиреоз, остеопороз, гипервитаминоз D, неправильное питание (молочно-растительная диета, избыточное потребление щелочной пищи). Ко второй группе причин (80%) причастна мочевая инфекция, т.е. наличие уреазообразующих микроорганизмов (Proteus, Pseudоmonas, Enterobacter)

Цистиновый уролитиаз редок. Образуются белковые камни, их обнаруживают в 0,4–0,6% случаев. Относится к наследственному заболеванию, которое передается по аутосомно-рециссивному типу.

Смешанный тип формируется за счет указанных ранее трех основных типов- оксалатного, фосфатного и мочекислого.

Примерно 70–80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция — оксалаты, фосфаты, карбонаты. Камни, содержащие соли магния, встречаются в 5–10% случаев, они часто сочетаются с мочевой инфекцией.

Присоединение мочевой инфекции не только существенно усугубляет течение заболевания, но и является важным дополнительным местным фактором возникновения и поддержания хронического (рецидивирующего) течения МКБ. Причина — неблагоприятное влияние на мочу продуктов жизнедеятельности ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации — и быстрому росту камня.

Достижения последних лет подводят исследователей к изменениям генотипа, «отвечающим» за стабильность процессов мочевыведения, что, несомненно, заслуживает внимания.

Клиническая картина

Камни локализуются как в левой, так и в правой почке (по данным некоторых авторов, несколько чаще в правой), двусторонние камни наблюдаются у 15–30% больных. Заболевание проявляется характерными симптомами, вызванными нарушением уродинамики, изменением функции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях. Основными симптомами мочекаменной болезни являются: боль, гематурия, пиурия, анурия (обтурационная). Боль при наличии камня в почке носит различный характер. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня.

Наиболее характерным симптомом камня почки и мочеточника является приступ острой боли — почечная колика. Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и солнечным сплетениями, при почечной колике отмечается соответствующая иррадиация болей, что во многом помогает диагностике. Почечная колика возникает внезапно во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным мочеиспусканием, парезом кишечника. При коралловидном нефролитиазе (КН) почечная колика бывает редко. Скрытый, латентный период при КН протекает бессимптомно. Больной обращается к врачу с жалобами на боль в поясничной области, слабость, повышенную утомляемость. К этому времени в чашечнолоханочной системе формируются камни различной конфигурации, заполняющие не только лоханку, но и одну, две или все чашечки. Гематурия встречается довольно часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 30–40 эритроцитов, наблюдается у 92% больных, в основном, после почечной колики. Микроскопическая гематурия всегда тотальная и является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений. У 60—70% больных течение болезни осложняется присоединением инфекции. Воспалительный процесс в почке (пиелонефрит) нередко предшествует нефролитиазу. При КН пиелонефрит диагностируется у всех больных. Основным признаком нефролитиаза, осложненного пиелонефритом, является пиурия. Возбудителем воспалительного процесса чаще всего бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Инфекция при нефролитиазе проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита в любой стадии его клинического течения. Пальпаторно почки не определяются. При остром пиелонефрите или пионефрозе почка, как правило, увеличена. При КН в результате нарушения функции почки развиваются признаки хронической почечной недостаточности, нарастает азотемия. В случаях, когда закупориваются оба мочеточника, развивается острая почечная недостаточность: анурия или олигурия, сухость во рту, тошнота, рвота.

Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и встречается в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 25–50 лет.

Диагностика основывается на жалобах больного, а также данных лабораторных, рентгенорадиоизотопных, ультразвуковых (УЗИ) исследований, позволяющих выработать тактику лечения, которая должна быть строго индивидуальной. Знание химической структуры камней крайне необходимо не только с позиции выработки консервативной противорецидивной терапии, но и с точки зрения выбора способа их удаления.

Внедрение УЗИ расширило возможности выявления не только рентгенопозитивных, но и рентгенонегативных камней почек. Обнаруживаются камни любой консистенции и различных размеров, не только в чашечнолоханочной системе, но и в инкрустированных чашечках. УЗИ расширяет информацию о состоянии чашечнолоханочной системы, показывает степень ее дилатации, а при изолированном оттоке мочи устанавливает наличие гидрокаликоза. Особенно ценно УЗИ при динамическом наблюдении за пациентами с рентгенонегативными камнями, которым проводится литолитическая терапия, после дистанционной литотрипсии, когда неинвазивность и доступность метода позволяет проводить ультразвуковой мониторинг за степенью расширения чашечнолоханочной системы, наличием интра и параренальных гематом.

Рентгенологические методы исследования являются наиболее распространенными. Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет установить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию. По данным экскреторной урографаи удается установить анатомофункциональное состояние почек и мочевых путей, вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализацию конкремента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокаликоз, пиелоэктазию, уретерогидронефроз. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтрастного вещества виден «дефект наполнения», соответствующий локализации конкремента. Ретроградная пиелография производится крайне редко по строгим показаниям. Почечная ангиография применяется при коралловидном нефролитиазе для выяснения ангиоархитектоники почки и ее функционального состояния, когда планируется открытое оперативное вмешательство с пережатием почечной артерии.

При изучении функционального состояния почек ключевое значение принадлежит радионуклидным методам исследования. С их помощью удается установить функциональное состояние пораженной и контралатеральной почки, установить парциальные нарушения почечной паренхимы. На базе персонального компьютера в автоматическом режиме программа позволяет оценить физические характеристики конкремента (объем, плотность, распределение его в объеме).

Принципы лечения

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомофункционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности.

В основе определения метода лечения больных КН лежит клиническая классификация. В основу клинической классификации положено нарушение функции почки, которое, по данным изотопного исследования, может быть различным:

I степень — 0–20%;

II степень — 20–50%;

III степень — 50–80%;

IV степень — 80–100%.

Лечебная тактика при КНI — комплексное консервативное лечение; КНII — чрескожная нефролитотрипсия в комбинации с дистанционной литотрипсией; КНIII — оперативное лечение с возможностью дальнейшего использования чрескожной нефролитотрипсии или дистанционной литотрипсии; КНIV — оперативное лечение с решением вопроса о необходимости сохранения почки.

Консервативная терапия

Консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанная нефролитотрипсия, дистанционная литотрипсия, открытое оперативное лечение. Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного. В консервативной терапии выделяют следующие направления:

1) выявление и коррекция метаболических нарушений;

2) противовоспалительная терапия;

3) воздействие на органную гемодинамику;

4) иммуномодуляция.

Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе — это улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты. При ypaтypии и образовании уратных камней больному рекомендуют исключить продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны и т.п.). Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так как у этой группы больных количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты. Больным рекомендуют принимать раствор Айзенберга, магурлит, калия бикарбонат, уралит — препараты, способствующие растворению уратов. Растворы должны быть свежеприготовленными, применяют по 10 мл 3 раза в день.

При наличии уратов рН мочи составляет 4,6–5,8. Растворы применяют под строгим контролем рН мочи, сдвигающим его в щелочную сторону. Резкая алкализация мочи ведет к выпадению солей фосфатов, которые, обволакивая ураты, затрудняют их растворение.

При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Для изменения щелочной реакции мочи в кислую назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3–4 раза в сутки, фосфорнокислый натрий по 1 г 4 раза в сутки. При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты, исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко. Помимо ограничения продуктов с повышенным содержанием щавелевокислых солей, назначают соли магния по 150 мг 2–3 раза в день. Соли магния «связывают» щавелевокислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче.

Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования. Поэтому больным при щавелевокислых и мочекислых камнях повышают диурез. При фосфатурии усиливать диурез не рекомендуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и др.). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и артемизол назначают по 4–5 капель на сахаре за 30–60 мин до еды 3 раза в день, энатин — по 1 г в капсулах, ависан — по 0,05 г в таблетках 3–4 раза в день. Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретическим и спазмолитическим свойствами, окисляет мочу; применяют по 2–3 таблетки на полстакана теплой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно назначить соляную (хлористоводородную) кислоту по 10–15 капель на полстакана воды 3–4 раза в день во время еды, хлорид аммония по 0,5 г 5–6 раз в день.

Приступ почечной колики можно купировать тепловой процедурой (ванна, грелка) в сочетании со спазмолитиками (метамизол натрий, дротаверин и т.п.). При отсутствии эффекта производят инъекции болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5 мл метамизола натрия внутримышечно или внутривенно, 0,1% раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1–2% раствора омнопона или промедола подкожно, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно, папаверина гидрохлорид по 0,02 г 2–3 раза в день внутрь).

Антибактерильную терапию проводят с учетом результатов посева мочи и антибиотикограммы. Предпочтение отдают тем антибиотикам, которые выделяются почками, создавая высокие концентрации в моче и почечной ткани. Эффективным препаратом в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающих мочекаменную болезнь, является норфлоксацин. Препарат обладает широким спектром действия, оказывает бактерицидный эффект. Средняя разовая доза — 400 мг. Кратность приема — 2 раза в сутки. Продолжительность лечения — 7–14 дней. Подбор доз осуществляют в соответствии с функциональным состоянием почек; предпочтительнее принцип ударных доз и частая смена препаратов. Эффективность терапии зависит от полноценной доставки лекарственных веществ в почечную ткань и эффективности метаболических процессов, протекающих в ней.

Диетотерапия зависит в первую очередь от состава камней и выявленных нарушений в обмене веществ. Общие принципы в соблюдении диеты и водного баланса: максимальное ограничение общего объема пищи; ее разнообразие; ограничение потребления пищи, богатой камнеобразующими веществами; прием жидкости в объеме, поддерживающем суточное количество мочи от 1,5 до 2,5 литра. Часть жидкости можно принимать в виде морсов из клюквы или брусники (мочегонный, антисептический эффект), минеральной воды.

Разумным сочетанием или употреблением преимущественно той или иной пищи можно при необходимости успешно влиять на рН мочи. Контроль за состоянием рН мочи можно осуществлять не только в лаборатории, но и самостоятельно с помощью специальных индикаторных бумажных полосок, которые продаются в аптечной сети.

Диетотерапия при кальцийоксалатных камнях состоит в ограничении употребления кофе и какаопродуктов (шоколада и т.д.), крепкого чая, щавеля, шпината, салата, черной смородины, клубники, орехов, бобовых, цитрусовых, сыра, творога, молока.

При уратных камнях необходимо ограничение приема белковой (животного происхождения) пищи, шоколада, кофе, алкоголя, жареных и острых блюд и исключение субпродуктов (паштеты, ливерные колбасы и т.д.), мясной пищи в вечернее время.

При фосфорно-кальциевых камнях исключаются щелочные минеральные воды, молоко, пряности, острые закуски; стоит ограничить себя в употреблении картофеля, бобов, тыквы, ягод, зеленых овощей, творога, сыра, брынзы. Рекомендуются мясная пища, виноград, зеленые яблоки, груши, сало, мучные изделия, растительные жиры, квашеная капуста, брусника, красная смородина, кефир, сметана.

При отсутствии камней или при наличии мельчайших кристалликов (микролитов), выявляемых при УЗИ, целесообразно прибегать к «водным ударам». Они заключаются в одномоментном приеме натощак 0,5–1,0 литра жидкости (свежее пиво, отвар сухофруктов, чай с молоком, слабоминерализованная минеральная вода), или съедании соответствующего количества арбуза. Это дает выраженный мочегонный эффект и как бы промывает полостную систему почки. Пациентам, не имеющим противопоказаний к такой процедуре, целесообразно повторять ее регулярно один раз в 7–10 дней. Пациентам, для которых процедура нежелательна, могут заменить ее приемом отвара мочегонных трав или калийсберегающих мочегонных препаратов.

Помимо вышеописанного, в комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят фитотерапия, физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, лечебная физкультура.

Фитотерапия применяется с целью улучшения показателей обмена веществ, состояния почек и верхних мочевых путей, ускорения отхождения камней, а также их фрагментов и песка после успешного разрушения методом дистанционной литотрипсии (камнедробление). При этом предпочтение отдают удобным в применении препаратам, таким как ависан, олиметин, марелин, фитолит, цистон, фитолизин, ниерон, урофлюкс, уралит, цистенал, роватинекс, кеджибеллинг и др.; некоторые из них повышают также концентрацию защитных коллоидов в моче, препятствующих кристаллизации солей в условиях перенасыщения ими.

При наличии сопутствующего пиелонефрита его лечение обязательно. Для этого назначают антибактериальную терапию. Лишь удаление камня из почки и верхних мочевых путей тем или иным способом создает необходимые условия для полной ликвидации мочевой инфекции.

После ликвидации мочевой инфекции терапия направляется на нормализацию выявленных обменных нарушений в организме как ведущего фактора в рецидиве камнеобразования. При повышении уровня мочевой кислоты в крови применяют препараты, приводящие к его снижению и нормализации (аллопуринол, бензбромарон и др.). В случаях, когда диетой не удается нормализовать значения рН мочи, эти препараты необходимо сочетать с приемом цитратных смесей. При профилактическом лечении оксалатных камней успешно применяют витамины В1, В6, нормализующие щавелевокислый обмен, и оксид магния — ингибитор кристаллизации оксалата кальция.

В последние годы широко используют и витамины А и Е, являющиеся антиоксидантами, которые стабилизируют функцию клеточных мембран. При выявлении почечной формы повышения уровня кальция в моче эффективным является гипотиазид в сочетании с калийсодержащими препаратами (панангин, оротат калия). Для регуляции фосфорно-кальциевого обмена назначают длительный прием ксидифона — препарата из группы дифосфонатов. Дозировки и длительность приема всех указанных препаратов подбираются индивидуально.

В комплекс мероприятий, направленных на профилактику рецидива заболевания, целесообразно также включать прием курсами бутылочных слабоминерализованных минеральных вод (Нафтуся, Тиб–2 и др.) по 200 мл 3 раза в день за 30–40 мин до еды или санаторно-курортное лечение на соответствующих курортах (Железноводск, Трускавец, Карловы Вары и др.).

Хирургические методы лечения

Несмотря на успехи консервативной терапии, нередко возникают осложнения, требующие решения о выборе метода оперативного лечения. Показанием к оперативному лечению является боль, изнуряющая больного, атаки пиелонефрита, гематурия, гидронефротическая трансформация. При КН к общепризнанным показаниям присоединяется прогрессивное ухудшение функции почек. Выявленный на основании биохимических и радиоиммунологических методов первичный гиперпаратиреоз, являющийся одной из причин КН, подлежит обязательной хирургической коррекции путем паратиреоидэктомии. Подобная тактика позволяет не только снизить частоту последующего рецидива камнеобразования, но и стабилизировать функцию почек. В качестве профилактики возможных послеоперационных инфекционных заболеваний мочевыводящих путей показан прием противомикробных препаратов широкого спектра действия, например, ломефлоксацин (максаквин). Препарат назначают в дозе 400 мг в сутки однократно. Технический прогресс позволил внедрить в практику методы дистанционного дробления камней, извлечения камней различными чрескожными методами.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 25 мм. Однако ДЛТ противопоказана при обострении хронического пиелонефрита, так как возможно развитие бактериемического шока. При показаниях перед ДЛТ возможно выполнение катетеризации почки, установка катетера «стент» или пункционной нефростомы (Н.К. Дзеранов, 1994,1999). В практике используются несколько типов литотрипторов, различающихся по способу генерации ударной волны: электромагнитный («Литостар», «Модулит»), электрический разряд (Дорнье, «УратП») с применением пьезокристаллов (пьезолит), а также по способу наведения на камень с применением рентгеновского излучателя и ультразвуковой установки. Быстрое и широкое распространение этот метод получил за счет неинвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к спонтанному отхождению. Метод впервые позволил отказаться от эндотрахеального наркоза. Проблема изучения и знания химического состава мочевых камней с внедрением ДЛТ приобрела большое значение. Методика дробления мочевых камней до 2,5 см в зависимости от химического состава камня: среднее количество сеансов, необходимое для разрушения данной группы камней, составляет 1,29. При относительном равенстве среднего количества импульсов, необходимого для разрушения камней до 2,5 см, соотношение использования различных параметров ударноволновых импульсов разнообразно в различных химических группах конкрементов.

Поскольку ДЛТ осуществляет лишь разрушение камня в почке, то наиболее ответственным является период спонтанного отхождения фрагментов, когда наблюдаются периоды нарушения пассажа мочи из почки, подвергшейся воздействию ударных волн. Основными методами дренирования, используемыми в практике при ДЛТ, являются: чрескожная пункционноя нефростомия под УЗИ-наведением, установка внутреннего катетера типа «стент», катетеризация почки. Несмотря на эффективность и малую травматичность метода, существует ряд технических и медицинских противопоказаний. К техническим относятся наличие у больного избыточной массы тела (более 120 кг), либо такое расположение камня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны. К медицинским — нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция), нарушение сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма, наличие сердечно-легочной недостаточности), наличие камней в чашечках, не вызывающих боли; снижение функции почки более чем на 50%. Особое место в лечении этой группы больных занимает чрескожная контактная нефролитотрипсия, уретероскопия и уретеролитотрипсия. Этот метод широко внедрен в практику, легко переносится больными, имеет небольшое количество осложнений, сокращает срок нетрудоспособности.

Расширены показания к перкутанной нефролитотрипсии при КН в стадии КНI, КНII, вне обострения пиелонефрита, если функция почки снижена не более чем на 50% (А.Г. Мартов, 1994). Несмотря на широкое внедрение ДЛТ, остается группа больных, которым показано открытое оперативное вмешательство. Это — больные с обострением хронического пиелонефрита, гематурией и с коралловидными камнями в стадии KHIII, KHIV, когда функция почки снижена более чем на 50%. В основном выполняются пиелолитотомия передняя, нижняя, задняя), при больших коралловидных камнях — пиелонефролитотомия, секционная нефролитотомия с пережатием почечной артерии. Операции при показаниях заканчиваются дренированием почки (пиело- или нефростомия). При пионефрозе и потери функции почки более чем на 80–70% выполняется нефрэктомия. Камни мочеточников в 75–80% случаев после консервативных мероприятий, направленных на усиление моторики мочеточника, приема спазмолитических средств отходят самостоятельно.

Источник:

Не существует единой теории этиологии мочекаменной болезни, поскольку в каждом конкретном случае можно выявить свои факторы (или группы факторов) и заболевания, приведшие к развитию метаболических нарушений, таких как гиперурикурня, гаперкальциурия, гипероксалурия, гиперфосфатурия, изменение ацидификации мочи, и возникновению мочекаменной болезни. В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отводят ведущую роль экзогенным факторам, другие — эндогенным причинам.

Этиологические факторы развития мочекаменной болезни

Эндогенные факторы

Экзогенные факторы

наследственные

приобретённые

Наследственные нарушения уродинамики верхних и/или нижних мочевых путей;

наследственные тубулопатии;

наследственные нарушения активности ферментов, гормонов или дефицит/избыток витаминов

Инфекция мочевой системы;

заболевания пищеварительного тракта, печени и жёлчных путей;

врождённые и приобретенные нарушения уродинамики верхних и/или нижних мочевых путей;

длительная или полная иммобилизация;

вторичные нарушения активности ферментов,

гормонов или дефицита/избытка витаминов;

вторичные тубулопатии;

заболевания, приводящие к мочекаменной болезни (остеопороз, лейкемия, метастазы в кости, множественная миеломная болезнь и др.)

Климат;

геологическая структура почвы;

химический состав воды и флоры;

пищевой и питьевой режимы населения;

условия быта и труда, включая экологические и профессиональные вредности;

ятрогенные факторы

Патогенез мочекаменной болезни

Патогенез мочекаменной болезни разные авторы связывают с одной из трёх основных гипотез:

  • усиленной преципитации-кристаллизации;
  • формирования матрицы — ядрообразование;
  • недостаточности ингибиторов кристаллизации.

В первой гипотезе преципитации-кристаллизации подчёркивают значение перенасыщения мочи кристаллоидами, что приводит к их осаждению в виде кристаллов. Такой механизм, очевидно, преобладает в ряде случаев (цистинурия, уратурия, трипельфосфатная кристаллурия и т.д.). Однако этим нельзя объяснить происхождение оксалатно-кальциевого камнеобразования, при котором экскреция основных камнеобразующих компонентов практически не повышена. Кроме того, возможно транзиторное повышение концентрации камнеобразующих соединений, которое не всегда можно уловить.

Матричная гипотеза камнеобразования основана на предположении, что ряд органических субстанций вначале формирует ядро, на котором в дальнейшем происходит рост камня вследствие преципитации кристаллов. К таким субстанциям некоторые авторы относят мочевой микроглобулин, коллаген, мукопротеиды и т.д. Несмотря на то что мочевой микроглобулин всегда обнаруживают в почечных камнях, нет доказательств его первичной роли в образовании конкрементов. Моча может удерживать в растворённом состоянии значительно большее количество солей, чем водные растворы, в связи с наличием в ней ингибиторов кристаллообразования.

Третья гипотеза связывает развитие мочекаменной болезни с отсутствием ингибиторов даже при нормальной концентрации солей в моче. Однако нет доказательств отсутствия какого-то одного ингибитора при камнеобразовании или постоянного дефицита основных ингибиторов кристаллообразования у больных мочекаменной болезнью.

Упомянутые гипотезы камнеобразования, несомненно, отражают некоторые механизмы развития мочекаменной болезни.

Однако совершенно необходимо рассматривать патогенез камнеобразования с точки зрения источников происхождения значительных количеств кристаллоидов, матричных субстанций, причин снижения концентрации экскретируемых с мочой ингибиторов кристаллообразования.

Повышение камнеобразующих веществ в сыворотке крови приводит к увеличению их выделения почками — основным органом, участвующим в поддержании гомеостаза, — и к перенасыщению мочи. В перенасыщенном растворе соли выпадают в виде кристаллов, что в дальнейшем служит фактором образования сначала микролитов, а затем за счёт оседания новых кристаллов — мочевых камней. Однако моча часто бывает перенасыщена солями (вследствие изменения характера питания, климатических условий и др.), но при этом образования конкрементов не происходит. Наличие только одного перенасыщения мочи недостаточно для образования конкремента. Для развития мочекаменной болезни необходимы и другие факторы, такие как нарушение оттока мочи, инфекция мочевых путей и т.д. Кроме того, в моче присутствуют вещества, способствующие поддержанию солей в растворённом виде и препятствующие их кристаллизации: цитрат, ионы магния, цинка, неорганический пирофосфат, гликозаминогликаны, нефрокальцин, белок Тамма-Хорсвалля и т.д. Низкая концентрация цитрата может быть идиопатической или вторичной (метаболический ацидоз, снижение калия, приём тиазидных диуретиков, снижение концентрации магния, почечно-канальциевый ацидоз, диарея). Цитрат свободно фильтруется клубочками почек и в 75% реабсорбируется в проксимально-извитых канальцах. Большинство вторичных причин приводит к снижению выделения цитрата с мочой за счёт усиленной реабсорбции в проксимально-извитых канальцах.

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *