Диспансеризация пациентов с хроническим холециститом панкреатитом

Каждый человек, страдающий панкреатитом, должен иметь в виду, что после постановки диагноза и выхода из стационара ему полагается активное диспансерное наблюдение, которое по срокам, в зависимости от клинических форм и течения болезни, может быть разным. 

Диспансерное наблюдение заключается в следующем. Непосредственно после острого периода болезни и выписки из больницы больной приходит на контрольный осмотр к лечащему врачу не менее 1 раза в месяц, если же он проходит курс амбулаторного лечения, то 1 раз в неделю. При обострении панкреатита больной обращается к врачу немедленно. 

Активное врачебное диспансерное наблюдение прекращается лишь тогда, когда у пациента в течение 3 лет не было обострений панкреатита и при контрольном врачебном обследовании у него не обнаружились патологические явления со стороны ЖКТ.

В случае необходимости с диспансеризации могут участвовать хирург, эндокринолог и прочие специалисты. Важно, чтобы человек, перенёсший панкреатит, являлся к лечащему врачу по первому вызову. Такое врачебное диспансерное наблюдении поможет избежать возможных осложнений.

Опыт показал, что от панкреатита можно избавиться, лишь длительное время соблюдая специальную диету и даже в период улучшения ведя рациональный образ жизни. Коварство панкреатита заключается в том, что при нарушении диеты он даже в фазе ремиссии может дать вспышку болезни. 

В профилактике и лечении панкреатита, который очень часто сопровождается заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящий путей, печени и кишечника, важную роль играет система профилакториев и домов отдыха. 

В период ремиссии хронического панкреатита пациенту рекомендуются повторные курсы лечения. В комплекс профилактического курса входят прежде всего медикаментозное лечение, и здесь используются в основном те же медикаменты, что и при лечении обострившегося панкреатита.

С профилактической целью нередко назначаются препараты, содержащие пищеварительные ферменты. Такие препараты при хроническом панкреатите необходимы больным с выраженными нарушениями внешней секреторной функции поджелудочной железы (чаще всего при упомянутых нарушениях применение ферментов длительное или вообще постоянное).

При хроническом холецистопанкреатите применяют препараты, стимулирующие секрецию желчи, способствующие её выделению в кишечник и помогающие опорожнению желчного пузыря. К таким препаратом можно причислить, например, холосас, холагол.

Холосас – сироп, приготовленный из сгущённого водного экстракта плодов шиповника и сахара. Примененяется холосас при холецистите и гепатите по 1 ч. ложке 2–3 раза в день, детям – по ¼ – 1/2 ч. ложки 2–3 раза в день. Хранить его можно до 3 лет, в прохладном, защищённом от света месте. 

Холагол – капли, состоящие из корня куркумы, крушины, салицилата магния, эфирных масел, спирта и оливкового масла. Применяются как желчегонное и спазмолитическое средство при гепатохолециститах, холециститах и желчнокаменной болезни по 5 капель (на сахаре) 3 раза в день за полчаса до еды; при приступах желчной колики – по 20 капель на 1 приём. Хранить холагол следует в плотно укупоренной таре, в тёмном прохладном месте. Срок хранения холагола – 3 года.

Кроме препаратов, есть ещё и растительные средства, которые также обладают желчегонным свойствами. К ним относятся: желчегонный чай, настой или отвар шиповника, настой или отвар кукурузных рылец, отвар или настой зверобоя, настой или отвар бессмертника. Подходят также соли минеральных источников: сернокислая магнезия, карловарская соль. 

Надо помнить, что желчегонные средства раздражают слизистую оболочку кишечника, поэтому их нельзя применять в течение длительного времени. Солевые же препараты рекомендуется запивать тёплой минеральной водой.

При секреторных нарушениях желудка, сопровождающих панкреатит, назначается разведённая в воде соляная кислота (20–40 капель на ½ стакана воды) или соляная кислота в смеси с ферментами в виде искусственного или натурального желудочного сока. 

Многие врачи советуют также принимать щёлочи в виде минеральных вод или щелочных препаратов. Однако назначение этих препаратов оправдано только тогда, когда избыточное выделение соляной кислоты желудочного содержимого слишком стимулирует отделение желчи и панкреатического сока. В таких случаях щелочные препараты следует назначать не более чем на 1 месяц.

От антибиотиков в профилактическом курсе лучше отказаться, если, конечно, речь не идёт об инфекции в желчных путях, желчном пузыре или кишечнике. 

Несмотря не преимущества различных медикаментозных средств, стоит заметить, что они не всегда необходимы при профилактическом лечении панкреатита. Хорошее действие оказывает также и физиотерапия: СВЧ-терапия и индуктотерапия. Помимо этого, нельзя недооценивать роль специальных курортов, имеющих гастроэнтерологический профиль (курорт в Есссентуках, Железноводске, Трускавце, Джермуке, Моршине, Дорохове, Карловых Варах).

Курортное лечение следует повторять 2–3 года подряд. Лечебный эффект на курортах достигается комплексным применением вод, диеты, режима питания и общесанаторным распорядком дня.

Однако очень осторожно нужно относиться к курортному лечению больным, у которых хронический панкреатит сочетается с желчнокаменной болезнью и хроническим аппендицитом. Ведь питьевое лечение зачастую вызывает обострение указанных хронических заболеваний, так что в итоге дело может кончиться хирургическим вмешательством.

Направление на названные курорты особенно показано больным, перенесшим удаление желчного пузыря. Им санаторное лечение помогает в случае отсутствия осложнений через 4-6 месяцев. Лечение минеральными водами способствует усилению секреции желчи: желчные пути промываются, выводятся остатки мелких камней и песка, улучшается обмен веществ и создаются условия для предупреждения нового образования камней (например, в печени). То же самое касается и камней в поджелудочной железе: если уже была проведена операция по удалению камней, то пациенту показан санаторный отдых с лечением. В результате питьевого режима может усилиться внутрисекреторная функция поджелудочной железы, что к тому же благоприятно скажется на течении сахарного диабета (если он есть).

Положительное воздействие оказывает на больных хроническим панкреатитом и пребывание на общих соматических курортах. В таких санаториях обеспечивается диета и можно соблюдать режим питания. 

Хороший эффект дают и тюбажи без дуоденального зондирования. Для этого пациент выпивает натощак ½ – 1 л тёплой щелочной минеральной воды (боржоми, ессентуки №4, карловарскую воду) предварительно удалив из неё углекислый газ (накануне бутылку в течение нескольких часов необходимо держать открытой). В минеральную воду добавляется примерно 10 г сернокислой магнезии. Больной лежит на правом боку, приложив к правой половине живота на 45–60 минут грелку, обёрнутую хлопчатобумажным полотенцем. Подобные тюбажи проводятся обычно 2 раза в неделю в течение 2–3 недель.

Рецидивирующая форма, симптомы:

1. Интенсивные боли в верхней половине живота (при поражении головки поджелудочной железы — в эпигастрии справа; при поражении хвоста — в эпигастрии слева или в левом подреберье, при тотальном поражении — боли опоясывающего характера). Боли давящие, жгучие, сверлящие, возникают после приема алкоголя, острой, жирной, жареной пищи, сопровождаются неоднократной рвотой. Плохой аппетит, вздутие живота, поносы, повышение температуры тела, озноб.

2. При пальпации живота болезненность в зоне Шоффара -угол, образованный вертикальной и правой горизонтальной линиями, проходящими через пупок, делят биссектрисой; зона расположена между биссектрисой и вертикальной линией — и точке Дежардена — на 6 см выше линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (при воспалении в области головки), в зоне Губергрица-Скульского — аналогична зоне Шоффара, но расположена слева (при воспалении тела), в точках Мейо-Робсона — на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги — и Губергрица — аналогична точке Дежардена, но расположена слева (при воспалении хвоста поджелудочной железы), может прощупываться болезненная уплотненная поджелудочная железа в виде тяжа на 4-5 см выше пупка.

3. Исхудание до кахексии, атрофия подкожной клетчатки на передней стенке живота в проекции поджелудочной железы (симптом Гротта)

4. Лейкоцитоз, увеличение диастазы в крови и моче.

Псевдоопухолевая (желтушная) форма (воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывая ее увеличение и сдавление общего желчного протока), симптомы:

• Желтуха;

• Кожный зуд;

• Боли в эпигастрии справа;

• Тошнота, рвота;

• Потемнение цвета мочи;

• Обесцвеченный кал;

• Может прощупываться плотная головка поджелудочной железы.

Хронический панкреатит с постоянными болями, симптомы:

• Постоянные боли в верхней половине живота, иррадиирующие в спину;

• Снижение аппетита, похудание;

• Иногда прощупывается уплотненная увеличенная поджелудочная железа;

• Неустойчивый стул, метеоризм.

Латентная форма (наиболее благоприятная), симптомы:

• Боли отсутствуют или слабо выражены;

• Периодически плохой аппетит;

• Тошнота, поносы;

• Может прощупываться поджелудочная железа;

• Характерны нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Склерозирующая форма, симптомы:

• Боли в верхней половине живота, усиливающиеся после еды;

• Плохой аппетит, тошнота;

• Поносы;

• Похудание, выраженные нарушения внешнесекреторной функции;

• Возможно нарушение инкреторной функции и развитие симптомов сахарного диабета, сухость во рту, частое мочеиспускание, кожный зуд, гипергликемия, глюкозурия.

18.Хронический панкреатит: лабораторно-инструментальная диагностика. Лечение. Осложнения и их профилактика. Диспансерное наблюдение, экспертиза трудоспособности.

Опорные диагностические признаки:

• Боли в подложечной области и в левом подреберье опоясывающего характера в связи с погрешностью в диете;

• Обильная рвота, не облегчающая состояния;

• Неустойчивый мазеобразный стул;

• Локальная болезненность в области проекции поджелудочной железы;

• Повышение активности амилазы в крови и моче;

• Расширение петли двенадцати перстной кишки при гипотонической дуоденографии;

• Кальцификация поджелудочной железы;

• Структурные изменения поджелудочной железы, кисты, конкременты, очаговые образования при ультрасонографии.

Объективные симптомы панкреатита:

1. Болезненность при пальпации по Гротту и Мейо-Робсону в проекции поджелудочной железы (при поражении головки в точке Дежардена и зоне Шоффара, при поражении хвоста — в точке и зоне Мейо-Робсона, при поражении тела — в зоне Губергрица-Скульского — по линии соединяющей головку и хвост).

2. Болезненность в точке Дежардена (панкретической точке) в 4-6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

3. Болезненность в зоне Шоффара (проекция головки поджелудочной железы (ПЖ).

4. Болезненность в точке Мейо-Робсона (точка хвоста ПЖ) — граница средней и наружной трети участка линии, соединяющей пупок с левой рёберной дугой при продолжении её в левую подмышечную область.

5. Болезненность в зоне Мейо-Робсона (левый рёберно-позвоночный угол).

6. Симптом Гротта — гипо- и атрофия подкожно-жировой клетчатки слева от пупка в проекции ПЖ.

7. Положительный левосторонний френикус симптом (симптом Мюсси-Георгиевского).

8. Положительный симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты в проекции ПЖ.

9. Симптом Тужилина — наличие багрового (тёмно-бардового) цвета геморрагических капелек размерами от 1-2 до 4 мм, представляющих собой своеобразные ангиомы, как следствие протеолиза при обострении хронического панкреатита (ХП).

10. Болезненность в зоне Кача — в проекции поперечных отростков позвонков справа ТIХ-ТХI, а слева — в области ТVIII-ТIX.

Лабораторные данные:

1. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

2. Общий анализ мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте, повышение а-амилазы при обострении, снижение — при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции.

3. БАК: при обострении — увеличение содержания а-амилазы, липазы, трипсина, Y-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); при длительном течении склерозирующей формы — снижение уровня альбумина.

4. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы: а) определение ферментов (липазы, а-амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в двенадцатиперстную кищку 30 мл 0,5 % раствора соляной кислоты, собирают 6 порций через каждые 10 мин; в норме после введения соляной кислоты в первых двух порциях сока концентрация ферментов снижается, с 3-4-й порции повышается, в 6-й — достигает исходной или даже превышает ее, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью выраженное снижение ферментов в бикарбонатной щелочности во всех порциях; б) прозериновый тест: определение содержания а-амилазы в моче до введения 1 мл 0,06 % раствора прозерина и через каждые 0,5 ч в течение двух часов после введения. Уровень а-амилазы мочи после введения прозерина повышается в 1,6-1,8 раза и через 2 ч возвращается к исходному. При хроническом панкреатите легкой и средней степени исходный уровень а-амилазы в норме, после введения прозерина повышается более чем в 2 раза и через 2 ч к норме не приходит. При обострении рецидивирующей формы исходная концентрация а-амилазы выше нормы, после введения прозерина повышается еще больше и через 2 ч к норме не возвращается. При склерозирующей форме исходный уровень а-амилазы ниже нормы и после стимуляции не повышается.

5. Исследование инкреторной функции поджелудочной железы — тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.

6. Копроцитограмма (при выраженной внешнесекреторной недостаточности): мазеподобная консистенция; непереваренная клетчатка; креаторея; стеаторея; амилорея.

Инструментальные исследования:

• Рентгенологическое исследование (в условиях искусственной гипотонии): наличие обызвествления железы; при резком увеличении головки — развернутость дуги или стенозирование двенадцатиперстной кишки; при рубцевании железы — втяжение сосочка двенадцатиперстной кишки; при дуоденографии под компрессией возможен рефлюкс контрастного вещества в проток поджелудочной железы.

• Ретроградная холедохопанкреотография выявляет расширение вирзунгова протока.

• Эхосканирование поджелудочной железы: увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы (склерозирующая форма), кальциноз железы, камни в вирзунговом протоке, расширение протока и его ветвей; акустическая неоднородность железы.

• Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы: увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа.

Программа обследования:

1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. БАК: общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, Y-глютамилтранспептидаза, а-амилаза, липаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, глюкоза.

3. Копроцитограмма.

4. Анализ мочи на а-амилазу.

5. Определение ферментов (а-амилазы, липазы, трипсина) и бикарбонатной щелочности в дуоденальном соке до и после введения соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку.

6. Прозериновый тест.

7. Дуоденорентгенография в условиях искусственной гипотонии.

8. Ретроградная холедохопанкреатография (при псевдоопухолевой, желтушной форме).

9. Эхосканирование поджелудочной железы.

10. Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы.

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический панкреатит, рецидивирующая форма, средней тяжести, фаза обострения, осложненный кистами поджелудочной железы.

2. Хронический панкреатит, болевая форма, средней тяжести, фаза затухающего обострения; инсулинозависимый сахарный диабет средней тяжести.

Лабораторная диагностика. У большинства больных хроническим панкреатитом общий анализ крови как в период ремиссии, так и в момент обострения забо­левания оказывается неизмененным. Опреде­ле­ние α–амилазы сохраняет важное значение в распознавании обострений хронического панкреатита. Ос­нов­ными методами, используемыми длядиагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, являются копрологическое исследование, прямые тесты внешнесекреторной функции (секретин–панкреозиминовый или секретин–церулеиновый, ЛУНДТ–тест и его модификации), косвенные тесты внешнесекреторной функции, не требующие дуоденальной интубации (ПАБК–тест или бентираминовый тест, сывороточный иммунореактивный трипсин, тест с фекальной эластазой–1).  Современные методы инструментальной диагностики позволяют определять изменения размеров поджелудочной железы, неровность контура, понижение и повышение ее эхогенности, псевдокисты (УЗИ, КТГ), признаки увеличения головки (гипотоническая дуоденография), кальцинаты, дискинезию двенадцатиперстной кишки или дуоденостаз (рентгенография), различные изменения в протоковой системе (холецистохолангиография, ЭХПГР, вирсунгография) и в сосудистой системе поджелудочной железы (селективная ангиография) . Состояния, при которых необходима дифференциальная диагностика хронического пан­креатита, представлены в таблице

• Основные принципы консервативного лечения хронического панкреатитаследующие:

• Снятие боли;

• Обеспечение функционального покоя поджелудочной железы;

• Уменьшение ее секреторной активности;

• Коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности;

• Коррекция углеводного обмена;

• Коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания.

Снятие боли является наиболее важной задачей в лечении больных ХП, что достигается:

• Исключением алкоголя и курения, назначением ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков;

• Лечебным питанием — диетой с низким содержанием жира (при обострении процесса тяжелой степени назначаются голод на 3-5 дней, парентеральное питание);

• Приемом полиферментных препаратов в оптимальной дозе + ингибиторов соляной кислоты.

1. Традиционное питание больных при обострении хронического

панкреатита

 Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:

1. Голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ.

2.        Переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это касается квоты белка.

3.        Постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты.

 4.        Постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты.

5.        Максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Основной алгоритм диетотерапии:

o        В первые 1-2 дня от начала обострения ХП назначают голод.

o        При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешается только прием жидкости в количестве 1,0-1,5 литра в сутки (по 200 мл — 5-6 раз). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай.

o        На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных ХП — диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения).

Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцированного питания, а, следовательно, перевод больных на полноценный пищевой рацион должен осуществляться в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов. Всю пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки).

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, супы слизистые из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда, овощи в виде пюре, яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника.

Подобную диету больным необходимо назначать еще 3-4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 недель. А затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без механического щажения.

2. Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в периоде ремиссии

Основным средством стабилизации течения ХП в период ремиссии является тщательное соблюдение диетического режима. Диета в стадии ремиссии должна содержать повышенное количество белка — 120-140 г/сутки, 60% белка должно быть животного происхождения. Рекомендуется пониженное количество жиров (60-80 г/сутки), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоусвояемых. Общий калораж должен составлять 2500-2800 ккал/сутки. Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки).

Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания. Диета больных в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), могут включаться мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке.

Режим питания дробный (5-6 раз вдень), приемы пищи рекомендуются небольшими по объему порциями. Обязательным дополнением этому принципу является медленная еда и тщательное пережевывание пищи. Температура горячих блюд рекомендуется не выше 57-62°С, холодных — не ниже 15-17°С.

Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

 Основные цели нутритивной поддержки:

1.        Обеспечение организма субстратами — донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).

2.        Поддержание активной белковой массы.

3.        Восстановление имеющихся потерь.

4.        Коррекция гиперметаболических (катаболиче-ских) расстройств.

Рекомендуются ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов в объеме до 1,0 л в сутки; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л в сутки; жировые эмульсии от 0,5 до 1,0 л в сутки.

Однако путем назначения только парентерального питания добиться компенсации катаболиче-ских потерь организма полностью не удается. У больных с тяжелым обострением ХП при длительном полном парентеральном питании отмечается бактериальная транслокация через атрофированную  стенку  тонкой   кишки,   угрожая тяжелыми гнойными и септическими осложнениями. Энтеральное зондовое питание более физиологично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентериальных сосудах и создает функциональный покой для ПЖ. Существуют указания, что при использовании методики энтерального зондового питания отмечается более быстрая редукция клинико-лабораторных маркеров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного лечения и реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических формах панкреатитов, чем при применении полного парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондовое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное.

Наиболее оправданно начинать энтеральное зондовое питание с соленого энтерального раствора в объеме 0,5-1,0 л в сутки со скоростью 40-60 капель в минуту. При отсутствии динамической кишечной непроходимости постепенно переходят к введению 5-10% растворов полуэлементных питательных смесей под контролем уровня ферментов в крови и моче. Можно использовать и элементные смеси, введение которых не требует дополнительного использования ферментных препаратов, полностью обеспечивает организм пациента незаменимыми питательными веществами и имеет иммуномодулируюший эффект. В последующем возможно назначение полисубстратных сбалансированных смесей.

Завершение энтерального искусственного питания и переход на пероральное питание следует осуществлять только после ликвидации воспалительных явлений в ПЖ, восстановления аппетита и способности пациента поддерживать свои потребности естественным путем. При наличии анорексии, неадекватности белково-энергетического обеспечения сочетают традиционное питание с дополнительным пероральным приемом питательных смесей, энтеральным зондовым или парентеральным.

В случае выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ и наличии трофологиче-ской недостаточности при переходе на традиционную диету можно рекомендовать дополнительное к столу №5п введение 2-3 приемов в сутки различных смесей для энтерального питания, в том числе и негидролизованных.

3. Фармакотерапия

Главными задачами консервативной терапии ХП являются уменьшение и/или купирование болевого абдоминального синдрома и предотвращение или компенсация функциональной панкреатической недостаточности.

В целом же, основные принципы консервативного лечения ХП следующие:

o        Снятие боли

o        Создание функционального покоя поджелудочной железе

o        Уменьшение ее секреторной активности

o        Коррекция экскреторной    (пищеварительной) недостаточности

o        Коррекция углеводного обмена

o        Коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания

Купирование боли

В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакокурения.

Ненаркотические и наркотические анальгетики, основной алгоритм применения

o        Анальгетиками первого выбора являются салицилаты или ацетоминофен, которые необходимо принимать до еды для предотвращения постпрандиального усиления боли.

Ввиду того, что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, показавший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считается наиболее предпочтительным. Однако следует помнить, что именно парацетамол является наиболее гепа-тотоксичным из всей группы нестероидных противовоспалительных препаратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными.

В первую очередь назначаются препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50% раствор анальгина и 2% раствор папаверина по 2 мл или 5 мл баралгина внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами.

В дальнейшем показан прием спазмолитиков внутрь.

Хороший эффект, особенно при сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки дает применение селективного миотропного спазмолитика мебеверина (дюспата-лин) в дозе 200 мг 2 раза в день (утром и вечером) внутрь в течение 2 недель и более.

 Дозы анальгетиков подбираются индивидуально, причем должна использоваться самая низкая эффективная доза.

o        При неэффективности ненаркотических анальгетиков, возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах, изменение режима приема и пути введения или попытка замены препарата на другой препарат этой группы.

o        Другим путем повышения эффективности обезболивающей терапии является дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое анальгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков.

o        В случаях резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги.

Панкреатические ферменты в купировании болевого синдрома

Внутри кишечное введение трипсина или химо-трипсина по механизму обратной связи ингибируст секрецию ферментов ПЖ, уменьшает ее секреторное напряжение, что способствует снижению болевого абдоминального синдрома. Эти факты позволили G.Isakson и I.Ihse еще в начале 80-х годов обосновать применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи.

Поданным В.Т. Ивашкина и соавт, прием панкреатина в энтеросолюбильной оболочке у больных ХП приводит к достоверному купированию болевого абдоминального синдрома, причем степень уменьшения боли по результатам проведенного факторного анализа, достоверно зависела от степени подавления экзокринной функции ПЖ. Кроме того, установлена зависимость между дозой ферментного препарата и динамикой купирования боли.

В настоящее время эффективная терапия ХП стала возможной за счет назначения врачами пациентам с ХП с выраженным болевым синдромом микрокапсулированных ферментных средств, покрытых кишечнорастворимой оболочкой и содержащих достаточные дозы ферментов, способных не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. К таким лекарственным ферментным средствам относится ферментный препарат последнего поколения Креон 25 000, содержащий не только достаточный объем фермента липазы, расщепляющий жиры и помогающий сниженному пищеварению у больных с ХП, но и содержащий протеазы (1 000 ЕД) в количестве достаточном для коррекции болевого синдрома. Следует помнить, что назначать препарат Креон 25 000 для купирования болевого синдрома следует таким образом, чтобы часть дозы лекарственного средства принималась больным до приема пищи. Именно эта часть препарата и выключает нежелательный интенсивный выброс холецистокинин-рилизинг фактора приводящий к появлению боли.

Алгоритм использования у больных ХП полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке Креон:

o        10 000 Ph. Eur. — 5 раз в день при отсутствии экзокринной недостаточности;

o        20000 Ph.Eur — 5 раз в день при умеренной экзокринной недостаточности;

o        25000 Ph.Eur. — 6 раз в день при выраженной экзокринной недостаточности.

Применение препарата Креон в сочетании с октреотидом, омепразолом и баралгином в режиме приема последних «по требованию», способствовало купированию болевого абдоминального синдрома в 96,2-100,0% случаев. Монотсрапия препаратом Креон в описанных выше дозах в амбулаторных условиях в течение 6 месяцев у больных билиарнозависимым ХП препятствовала возобновлению болевого синдрома, в то время как у больных, отказавшихся от лечения, болевой синдром регистрировался более, чем в 20% случаев.

 Соматостатин и октреотид

Соматостатин — природный гормон, эффектами которого являются ингибирование желудочной и панкреатической секреции, цитопротек-тивное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотслиальную систему, что может полезно в лечении ХП. Клинические исследования показали, что соматостатин имеет антиноци-цептивную активность у человека. Несмотря на оптимистичные результаты исследований применения прологнированного синтетического аналога октреотида в суточной дозе 100 — 600 мг у больных болевыми формами ХП, перспективность подобных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном его использовании. При длительном лечении октреотидом усугубляется мальдиге-стия за счет резкого снижения выделения ферментов ПЖ в двенадцатиперстную кишку, возможно развитие пареза кишечника и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при желчнокаменной болезни из-за увеличения вероятности камне-образования при создающейся на фоне лечения гипотонии желчного пузыря.

 Антисекреторные препараты

Уменьшение протокового и тканевого давления и, таким образом, болевых ощущений можно достичь как прямым подавлением панкреатической секреции и опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образования секретина и в определенной мере холецистокинина. В силу особенностей механизма действия наиболее эффективными следует признать ингибиторы протонной помпы.

o Применение Креона  10000 из расчета 50000 единиц  липазы   в   сутки   +   спазмолитики (Дюспаталин 400 мг/сут) + ингибитор протонной помпы вызывает уже к концу первых суток лечения снижение интенсивности болевого абдоминального синдрома. При отработке тактики лечения болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, модификация которой обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ. Отток желчи и панкреатического секрета  может быть затруднен вследствие воспаления большого дуоденального соска, что требует назначения антибактериальной терапии с назначением полусинтетических пени-циллинов,  препаратов тетрациклинового ряда, цефалоспоринов, макролидов, выделяющихся в достаточных концентрациях с желчью.

При дисфункции сфинктера Одди и дискине-тических расстройствах кишечника, играющих как известно немалую роль в генезе болевого абдоминального синдрома у больных ХП, хороший эффект показал селективный миотропный спазмолитик мебеверин (Дюспаталин). Препарат обладает двойным механизмом действия -блокирует натриевые каналы клеточной мембраны и поступление натрия и кальция в клетку, и блокирует депо кальцин, ограничивая выход калия  из клетки,  что  препятствует развитию гипотонии. Поэтому при приеме дюспаталина не отмечается развития атонии кишечника, наблюдаемой, в ряде случаев, при применении других спазмолитиков. Высокая селективность в отношении гладкомышечной клетки желудочно-кишечного тракта и отсутствие системных побочных эффектов позволяют использовать дюспаталин у самого широкого круга пациентов, в том числе и при лечении больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукому, аденому предстательной железы.

o Таким образом, терапевтические дозы мебеве-рина гидрохлорида обеспечивают эффективное спазмолитическое действие на желудочно-кишечный и билиарный тракт.

Отмечен хороший эффект мебеверина в лечении функциональных расстройств и боли у пациентов желчнокаменной болезнью и после холе-цистэктомии, при остром холецистите, холедохо-литиазе, дуоденальной гипертензии, ДГР, остром панкреатите, что в целом открывает новые возможности применения дюспаталина в панкреато-логии, особенно у больных с билиарнозависимы-ми формами ХП.

При гипомогорных нарушениях ДПК и ЖВП применяют прокинетики — эглонил, цизаприд, домперидон в терапевтических дозах до периода стабилизации моторики.

 Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП в последние годы все чаще применяются малоинвазивные и эндоскопические методики.

o        Только если все возможные консервативные методики, примененные для купирования боли исчерпаны, включая малоинвазивные вмешательства, должны быть рассмотрены возможности хирургического лечения.

Вариант оперативного пособия выбирается в зависимости от этиологии панкреатита, клинико-инструментальной картины заболевания и предполагаемого механизма боли, о чем более подробно сказано ниже.

Консервативная терапия отечной формы хронического панкреатита

Больные с отечным (интерстициальным) панкреатитом должны лечиться в хирургическом отделении, однако в клинической практике бывает трудно выявить отечные изменения ПЖ, особенно при отсутствии панкреатической гинер-ферментемии и больные нередко оказываются в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях стационаров. Поэтому —

o        всем больным ХП с малейшим подозрением на развитие отечно-интерстиицальных изменений ПЖ показана базисная терапия. Если на фоне проводимого базисного лечения состояние больного не улучшается в течение 48-72 часов, появляются признаки эндогенной интоксикации и органной дисфункции, то следует заподозрить развитие деструктивных изменений в ПЖ.

В целом, консервативная терапия отечно-интерстициальной формы ХП (можно рассматривать как эквивалент обострения ХП) должна обеспечивать решение следующих основополагающих задач:

1. Создание функционального покоя ПЖ и блокирование экзокринной функции ПЖ с последующей постепенной подготовкой органа к функциональным нагрузкам.

2.        Купирование болевого статуса и предотвращение прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита во избежание развития деструктивного панкреатита и хирургических осложнений.

3.        Дезинтоксикационная терапия.

4.        Коррекция катаболических процессов.

5.        Профилактика инфекционных осложнений.

6.        Коррекция эндокринной недостаточности ПЖ.

 Блокада экзокринной функции и создание функционального покоя поджелудочной железе

Ведущим направлением медикаментозного воздействия при обострении ХП является уменьшение секреторного напряжения в ПЖ с уменьшением объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов. Снижение внешнесекреторной функции ПЖ должно приводить к созданию «функционального покоя» железе, уменьшению протоковогс и тканевого давления и редукции, таким образом, болевых ощущений.

Одним из главных направлений для создания функционального покоя ПЖ является классический подход в лечении — назначение голода на 2-5 суток с постепенным переходом на 1 вариант диеты 5п. С учетом высокой потребности в микро-

и макронутриентах у больных отечной формой ХП целесообразна нутриционная поддержка — энте-ральное зондовое (тонкокишечное) и/или парентеральное питание, применение которых не вызывает секреторного напряжения ПЖ.

На сегодняшний день основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ за счет непосредственного влияния на функциональную активность органа, а также за счет уменьшения желудочной секреции (подавление секреции гастри-на), является применение синтетического аналога соматостатина — октреотида, который вводят по 50-100 мг подкожно с интервалом 8-12 часов на протяжении 2-3 дней. Соматостатин ацетат в связи с коротким периодом полувыведения (2-3 мин) назначают в виде непрерывной инфузии: его вводят на протяжении 12 часов через отдельный инфузионный тракт в центральную вену со скоростью 3-3,5 мкг/кг массы тела больного в час, то есть в среднем взрослому пациенту вводится 250 мкг/ч. Соматостатин ацетат и октреотид улучшают общее состояние больного, стабилизируют показатели гемодинамики, разрешают кишечный парез, нормализуют высокие показатели амилазы в моче и крови. Сроки, дозы и кратность введения зависят от тяжести процесса, эффективности и переносимости препарата. Возникновение побочных эффектов вследствие резкого подавления функциональной активности ПЖ, таких как резкое вздутие живота, послабление стула, следует купировать полиферментными препаратами и уменьшением дозы октреотида или его отменой.

В первые часы заболевания, особенно при обострениях ХП тяжелой степени, сопровождающихся выраженной гиперферментемией и наличием мультиорганных поражений рекомендуют внутривенное применение поливалентного ингибитора протеаз апротинина, инактивируюшего циркулирующие в кровотоке панкреатические ферменты.

Мощным ингибитором протеаз является габексата мезилат, 100 мг препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или Рингера и вводят со скоростью 7-8 мл в мин 1-3 раза в сутки.

Считается, что o введение ингибиторов протеаз на более поздних стадиях течения заболевания и в меньших дозировках не только экономически не выгодно, но и патогенетически не обосновано.

Следует отметить, что из всех приведенных блокаторов протеаз только габексат — низкомолекулярный ингибитор трипсина, проникает в паренхиму ПЖ и парапанкреатические ткани, блокируя активированные протеазы. Препарат назначают по 100 мг внутривенно капельно на 500 мл 5% глюкозы в течение 7-10 дней от начала атаки панкреатита.

Создание функционального покоя ПЖ достигается и максимально полной блокадой желудочной секреции, для эффективного лечения атаки ХП интрагастральный рН на протяжении всего периода обострения лечения должен быть не ниже 4,0. Поскольку среди имеющихся в настоящее время антисекреторных препаратов только ингибиторы протонной помпы способны предсказуемо контролировать рН в желудке с процентом времени с рН>4 близким к 100% в течение суток, то именно эти лекарственные средства и являются препаратами выбора.

Для купирования боли рекомендуется парентеральное введение ненаркотических анальгетиков: кеторолака (0,1-0,2 г в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно или 100 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно), стадола (2 мг каждые 3-4 часа внутривенно или внутримышечно), трамадола (0,05-0,1 г через каждые 6 часов внутривенно или внутримышечно), баралгина (5 мл внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в сутки). Повышает эффективность нснаркотиче-ских анальгетиков применение блокаторов Н|-рецепторов гистамина, имеющих, помимо синер-гичного эффекта с анальгетиками, и собственное патогенетическое действие, проявляющееся в блокировании эффектов гистамина и гистамино-подобных веществ. Наряду с этим, антигистамин-ные препараты обладают противорвотным и седа-тивным действием.

Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ снижает активность метаболических процессов в ней, приостанавливает активацию панкреатических ферментов и кининовой системы, уменьшает отек органа и, в связи с этим обладает обезболивающим эффектом. Охлаждение зоны ПЖ до 30-35°С осуществляют с помощью специальных аппаратов («Гипотерм») или пузыря со льдом.

К препаратам немедленного действия, особенно   при   ишемических   панкреатитах,   относят нитроглицерин и амилнитрит, способный уменьшить или купировать спазм сфинктера Одди и улучшить микроциркуляцию в ПЖ. Нитроглицерин назначают внутривенно капельно в виде медленной инфузии (5-10 мг нитрополя или перлин-ганита на 400 мл солевого раствора) под контролем системного артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Целесообразно введение новокаина (100-250 мл 0,25% раствора внутривенно с частотой 20-40 капель в 1 минуту) под контролем гемодинами-ческих показателей. Кроме анестезирующего эффекта новокаин тормозит активность фосфо-липазы А2, уменьшает внутрипротоковое давление и тонус сфинктера Одди. В случае низкого артериального давления, тахикардии можно использовать пероральную микстуру глюкозо-новокаиновой смеси, обладающую хорошим эффектом для купирования боли (5% глюкоза + 0,5% новокаин — по 2 десертных ложки каждые 2-3 часа).

Выраженный болевой приступ, не купирующийся вышеперечисленными препаратами, требует подключения наркотических средств. При этом следует помнить, что морфин при лечении панкреатита противопоказан, поскольку он вызывает спазм сфинктера Одди. При выраженном болевом синдроме чаще используют проме-дол (1-2 мл 2% раствора подкожно). При необходимости промедол можно вводить каждые 4 часа в сочетании со спазмолитиками внутривенно капельно. При отсутствии эффекта от использования ненаркотических средств и промедола в  течение 3-4 часов можно назначить нейролепта-налгезию: 2,5-5,0 мг дроперидола вместе с 0,05-0,1 мгфентанила.

Инфузионная и дезинтоксикационная терапия

Основными задачами инфузионной терапии считается дезинтоксикация, коррекция волемии и гемореологии, электролитного равновесия и кислотно-основного состояния. Гемодилюция улучшает микроциркуляцию в ПЖ и, следовательно, предупреждает развитие панкреонекроза. На первом этапе основную массу инфузионных сред должны составлять коллоидные кровезаменители. Оптимальным следует считать сочетание декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) и желатиноля 1:1. Препараты крахмала (гелофузин, инфукол, оксиамал, волекам) оказывают хорошее волемическое действие, улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию в тканях и функции почек, инертны к системе гемостаза. Исходя из этого, им следует отдавать предпочтение перед декстранами, которые способны нарушать функции тромбоцитов и почек. После достижения гемодилюции и восстановления нормального уровня гематокритного числа (0,43-0,45) возможно применение глюкозированных полиионных растворов и сбалансированных солевых растворов в соотношении 2:1. Вначале внутривенно инфузируют 7 мл/кг кровезаменителей в течение 20-30 мин, а затем переходят на капельное введение в дозе 10-15 мл/кг. Общая потребность в жидкости составляет 3,0 литра в сутки и выше. Вливание кровезаменителей осуществляется под контролем частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления (60-120 мм вод. ст.), диуреза (40-60 мл/час), артериального давления (систолического артериального давления не ниже 90 мм рт.ст.), исследования уровня молочной кислоты, содержания бикарбоната и рН крови.

o Трансфузия эритроцитсодержащих сред и свежезамороженной плазмы показана только при снижении гематокрита ниже 20%.

После компенсации объема циркулирующей крови необходимое количество вводимой жидкости устанавливают из расчета количества выделенной мочи + потери (патологические) + перспирация (800-1000 мл), за вычетом 500 мл за счет образования эндогенной жидкости. Для компенсации щелочных резервов вводят раствор натрия бикарбоната (или лактата), однако при составлении инфузионной программы следует учитывать необходимость одновременной коррекции гипох-лоремии и алкалоза.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы, но более эффективно применение поли ионных растворов, моделирующих состав внеклеточной жидкости (рингер-лактат, рингер-ацетат, хлосоль, ацесоль и др.). Коллоидные кровезаменители увеличивают плазменный объем и улучшают микроциркуляцию, связывают некоторые виды эндогенных токсических веществ, способствуют перемещению жидкости между секторами внеклеточного жидкостного пространства и увеличению поступления альбумина из интерстиция в кровеносное русло, стимулируют диурез. Хороший дезинтоксикационный эффект оказывает 10% раствор альбумина (100-200 мл в сутки).

o        Форсированный диурез проводится при отсутствии выраженных дистрофических и некробиотических изменений в фильтрационном отделе нефрона и канальцевом аппарате почек, а также при сохранении адекватной реакции системы кровообращения на инфузионную нагрузку, гиперволемию и гемодилюцию.

 Антибактериальная терапия

o        При отечном неосложненном панкреатите у больного без тяжелых сопутствующих заболеваний антибактериальная терапия нерациональна.

o        При малейшем подозрении на развитие осложнений — появление лихорадки, прогрессировании симптомов интоксикации — антибактериальная терапия назначается незамедлительно.

С учетом тяжести возможных инфекционных осложнений, отсутствие возможности неинвазив-ного забора материала для бактериального исследования и необходимости максимально быстрого назначения антибактериальных средств не дожидаясь результатов бактериального исследования, целесообразно использование мощных антибиотиков широко спектра действия, малорезистентных к известным штаммам возможных возбудителей, то есть использование принципов де-эскала-ционной терапии. Так, по данным ряда исследований применение тиснама эффектвно в 98% вну-трибрюшных инфекций.

Антибактериальная терапия с профилактической целью возможна пациентам с ВИЧ инфекцией, вирусными гепатитами, сахарным диабетом, туберкулезом, онкопатологией и другими тяжелыми заболеваниями. Кроме того, антибактериальная терапия показана при билиарнозави-симмх панкреатитах, протекающих на фоне холангита, хламидийного и лямблиозного холецистита, папиллита, а также при бактериальной контаминации тонкой кишки и синдроме избыточного бактериального роста. В последнем случае предпочтение следует отдать кишечным антисептикам, не обладающим системными эффектами (рифаксимин). Существуют данные, что для селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта высоко эффективны и могут применяться фторхинолоны (норфлоксацин и пефлок-сацин в суточной дозе 800 мг в сутки), высокие концентрации которых создаются в просвете желудочно-кишечного тракта на фоне нарушения всасывания при парезе кишечника. Кроме того, низкой абсорбционной способностью обладают тобрамицин (гентамицин) — 320 мг в стуки, поли-миксин Е (колистин) или М — 200-400 мг в сутки, амфотерицин В 2000 мг в сутки, флуконазол -50-150 мг в сутки.

Другие лечебные подходы

В течение многих лет традиционно при обострении ХП используются антациды, лечебные эффекты которых складываются из недолгого кислотоподавляющего и адсорбирующего действия, что проявляется в уменьшении давления в желудке и двенадцатиперстной кишке и редукции дуоденогастрального рефлюкса. Поэтому буферные антациды в виде суспензии или геля широко применяют при обострениях ХП, особенно протекающих с дуоденостазом.

Для коррекции катаболических процессов рекомендуется нутритивная поддержка, о которой мы писали ранее; обязательно вводят никотиновую кислоту (100 мг в сутки), тиамина хлорид (50-100 мг в сутки), цианокобаламин (500-1000 мг в сутки), АТФ (1,0 мл 1-2 раза в день), кокарбок-силазу (150-200 мг в сутки). Дефицит ионов калия компенсируют введением 7,5% раствора калия хлорида в 250 мл 5 или 10% раствора глюкозы или Рингера-Локка в течение 1,5-2 часов.

У больных отечными формами ХП без выраженной гиперферментемии обосновано назначение полиферментных препаратов (креона в дозе 50, 100 и 150 тысяч ЕД FIP — при сохранной экзо-кринной функции, умеренной и тяжелой экзо-кринной недостаточности, соответственно) с момента начала перорального питания позволяет купировать болевой абдоминальный синдром в сроки до 4 недель у 98% больных. Более того, существует мнение, что в разгар атаки панкреатита при соблюдении больным голода, можно назначать панкреатические ферменты с целью блокады экзокринной функции ПЖ.

o Предложен терапевтический алгоритм для купирования боли в период голодания при обострении ХП. Предлагается назначать микросферические препараты панкреатина по 1 капсуле каждые 3 часа  или по 2 капсулы 4 раза в день, а после возобновления приема пищи — по I капсуле в начале и в конце приема пищи.

Заместительная полиферментная терапия

Показаниями для проведения заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекретор-ной недостаточностью являются:

o        стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;

o        прогрессирующая трофологическая недостаточность;

o        стойкий диарейный синдром и диспептические жалобы.

Общая характеристика полиферментных препаратов

Наиболее универсальными средствами, нормализующими пищеварение при синдромах мальди-гестии и мадьабсорбции, являются препараты панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника. Эти ферменты обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию таких клинических признаков как тошнота, урчание в животе, метеоризм, стеато-, креато- и амилорея. Входящая в полиферментный комплекс амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген, пектины) до простых Сахаров — сахарозы и мальтозы, практически не участвуя в гидролизе растительной клетчатки. Протеазы в ферментных препаратах панкреатина преимущественно представлены химотрипсином и трипсином. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира в двенадцатиперстной и тонкой кишке.

Комбинированные препараты наряду с панкреатином содержат желчные кислоты, гемицеллга-лазу, симстикон, растительные желчегонные (куркума) и др. Введение в препарат желчных кислот существенно изменяет его действие на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Препараты, содержащие желчные кислоты, увеличивают панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря. Желчные кислоты увеличивают осмотическое давление кишечного содержимого. В условиях микробной контаминации кишечника происходит их деконъюгация, что в некоторых случаях способствует активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием осмотической и секреторной диареи.

o        Однако, желчные кислоты, метаболизируясь в печени, повышают ее функциональную нагрузку, а в деконьюгированном состоянии повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Поэтому при гепатитах и циррозах печени, язвенной болезни использовать эти препараты надо с крайней осторожностью.

o        Ферментные препараты, содержащие желчные кислоты противопоказаны больным с отечными и болевыми формами ХП.

Данные лекарственные средства увеличивают секрецию    ПЖ,    стимулируют    перистальтику кишечника и моторику желчного пузыря, увеличивают внутри кишечное осмотическое давление и, следовательно, болевой абдоминальный синдром.

Применение желчьсодержащих препаратов показано и эффективно только при изолированных синдромах, не сочетающихся с заболеваниями печени и ПЖ — гипомоторной дискинезией желчного пузыря, симптомы диспепсии при переедании, при снижении концентрации желчных кислот в двенадцатиперстной кишке.

Наличие в составе комбинированных препаратов наряду с панкреатином компонентов желчи. пепсина и гидрохлоридов аминокислот существенно ограничивает применение ферментных препаратов с таким составом в панкреатологии. Многие ферментные препараты содержат си мети кон или диметикон, которые уменьшают поверхностное натяжение пузырьков газа, вследствие чего они распадаются и поглощаются энтероцитами.

Ферментные препараты растительного происхождения содержат папаин или грибковую амилазу, протеазу, липазу. Папаин и протеазы гидроли-зируют белки, грибковая амилаза — углеводы, липаза, соответственно, — жиры. При наличии лактазной недостаточности дополнительно назначают тилактазу.

Фармакологические аспекты заместительной полиферментной терапии

Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке.

Поскольку воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к разрушению до 90% их количества, путем преодоления кислотного желудочного барьера было осуществлено создание галенических форм полиферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке, поскольку использование препарата, имеющего такую оболочку, увеличивает всасывание жиров в среднем на 20% по сравнению с сопоставимой дозой панкреатина без оболочки.

 Использование кислотоустойчивых форм панкреатических ферментов ставит два существенных условия:

1. Интрагастральный рН не должен превышать 5, так как в этом случае ферменты будут освобождаться от энтеросолюбильной оболочки уже в желудке. Если это произойдет, то часть ферментов будет необратимо разрушена при реацидификации (у пациентов с нарушенной моторной функцией). С другой стороны внутри-желудочное высвобождение панкреатических ферментов может сдвигать баланс зашиты слизистой оболочки желудка в сторону усиления факторов агрессии, провоцируя эрозивно-язвенные поражения. Этот механизм часто реализуется у пациентов с дуоденогастральным рефлюксом, являющимся самостоятельным агрессивным фактором за счет негативного влияния желчных кислот, лизолицетина и фос-фолипаз на слизистую желудка.

2. Ннтрадуоденальный рН должен быть не ниже 5,5 для адекватного высвобождения ферментов в двенадцатиперстной кишке.

o        Таким образом, галепическая форма препарата является важным фактором, определяющим эффективность лечения.

Большинство ферментных препаратов выпускается в виде драже или таблеток в кишечнерастворимых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой желудочного сока. Размер большинства таблеток или драже составляет 5 мм и более. Тем не менее, известно, что:

o        из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1,4 мм. Более крупные частицы, в частности, ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в двенадцатиперстной кишке.

В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пищеварения. Если таблетка или драже длительное время находятся в желудке, энтеросо-любильная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются.

Одним из вариантов возможного решения этой задачи явилось появление на фармакологическом рынке препаратов, содержащих кислотоустойчивые ферменты растительного и грибкового происхождения, не нуждающихся в кислотозащит-ной оболочке. Однако эффективность применения кислотоустойчивый липазы грибкового происхождения значительно уступает препаратам панкреатина. Поданным A.Suzuki et al. в экспериментах на собаках бактериальная липаза оказалась в 75 раз менее эффективной, чем свиная -стеаторею удавалось устранить назначением 240 мг бактериального фермента или 18 мг фермента свиного происхождения.

Поскольку максимальное физиологическое постпрандиальное поступление панкреатической липазы составляет приблизительно 140000 ЕД/час в течение 4 часов после еды, то для коррекции сте-атореи необходимо обеспечить поступление около 30 000 ЕД липазы в течение 4 часов постпрандиаль-ного периода. Соответственно —

o для коррекции стеатореи необходимо использовать препараты только с высоким содержанием липазы.

Поэтому, неоспоримым является мнение, что применение энтеросолюбильных таблетирован-ных полиферментных препаратов панкреатина, особенно в традиционных дозах, и ферментных препаратов растительного происхождения для лечения экзокринной недостаточности ПЖ практически бесполезно.

Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом, предотвращения внутрижелудочной инактивации и адекватного пассажа из желудка в двенадцатиперстную кишку были созданы ферментные препараты панкреатина нового поколения в виде микросфер (креон), диаметр которых не превышает 2 мм. Препарат покрыт энтеросолюбильной оболочкой и заключен в желатиновые капсулы. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, микросферы смешиваются с пищей и постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку. При рН дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки растворяются, и ферменты начинают действовать на большой поверхности. При этом, практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка. Препарат Креон также характеризуется оптимальным соотношением активности липазы и колипазы, высоким содержанием карбоксилэс-теролипазы и фосфолипазы А2 для наиболее эффективного расщепления жиров. Таким образом, препаратом первого выбора при ХП в экзо-кринной недостаточностью можно считать креон.

Стратегия заместительной ферментной терапии

Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ носит комплексный характер и включает специфическую нутритивную коррекцию, этиотроп-ную и заместительную терапию экзокринной недостаточности, а также симтоматические средства.

Этиотропная терапия ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ имеет значение только при некоторых этиологических формах ХП. Это обусловлено тем, что при развитии панкреатической недостаточности происходит потеря функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ и этиотропная терапия направлена преимущественно на предотвращение прогрессирования заболевания с максимальным сохранением оставшейся функциональной паренхимы, особенно эндокринного аппарата ПЖ. Классическим примером этиотропных подходов к терапии является исключение приема алкоголя у больных алкогольным ХП. Возможно проведение оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью, вентильными конкрементами фатерова соска, Рубцовым стенозом сфинктера Одди и другими формами обструктивного ХП. В отношении прочих причин развития ХП этиотропная терапия не разработана, либо не эффективна на данной стадии заболевания.

Нутритивная поддержка складывается из рекомендаций общего характера: исключение алкоголя и табакокурения вне зависимости от этиологии заболевания, высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сутки), снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров. Рекомендуются преимущественно среднецепочечные тригли-цериды, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. Пищевой рацион обогащается витаминами, в первую очередь, жирорастворимыми. Рекомендуется принимать витаминно-минеральные комплексы, содержащие высокие дозы витаминов и микроэлементов с дополнительным применением антиоксидантных комплексов.

У больных с развитием трофологической недостаточности в зависимости от тяжести состояния назначается парентеральное, энтеральное, либо комбинированное питание. В качестве парентерального питания используются растворы аминокислот, глюкозы, электролитов и микроэлементов, жировые эмульсии, витамины. Для энтераль-ного питания используются специальные смеси, которые можно применять для зондового питания (в тяжелых случаях), в качестве добавки к пише, либо единственного источника перораль-ного питания.

При нормальной экзокринной функции (эла-стазный тест — более 200 мкг/г) — рекомендуемая доза — 50000 ЕД FIP — по 1 капсуле Крсона 10000 — 5 раз в день, при умеренно выраженной экзокринной недостаточности (эластазный тест — 100-199 мкг/г) — рекомендуемая доза 100000 ЕД FIP — по 2 капсулы Креона 10000 — 5 раз в день, при выраженной экзокринной недостаточности (эластазный тест — менее 100 мкг/кг) — рекомендуемая доза — 150000 ЕД FIP — по I капсуле Креона 25000 ЕД FIР — 6 раз в день.

Несмотря на правильный выбор ферментного препарата для заместительной терапии и его стартовой дозы, последнюю нередко приходится корректировать, как ввиду ее возможной неэффективности, так и при ее эффективности — с целью попытки уменьшения суточной дозы для достижения более экономичной схемы терапии.

У части больных с синдромом внешнесекретор-ной недостаточности ПЖ ускорен транзит содержимого по кишечнику, что требует назначения препаратов, ослабляющих кишечную перистальтику (лоперамид). С симптоматическими целями могут применяться короткие курсы вяжущих и обволакивающих средств. Следует помнить, что моторика кишечника очень часто нарушена у больных сахарным диабетом и у пациентов, перенесших ваготомию (обе ситуации у пациентов с ХП, к сожалению, не редкость), кроме того, часто встречается синдром избыточного бактериального роста, снижающие эффективность заместительной полиферментной терапии. Поэтому считается, что для наиболее адекватной терапии экзокринной недостаточности необходимо обязательное включение в состав лечебного комплекса препаратов, устраняющих нарушения микробиоценоза кишечника (про-, пре-, сим- и синбиоти-ки). Предпочтение следует отдавать препаратам с пребиотическими свойствами, стимулирующим, в отличие от пробиотиков, рост собственной микрофлоры, что не вызывает лишней антигенной нагрузки на организм, а следовательно, не способствует риску присоединения аллергической энтеропатии.

Применение ингибиторов протонной помпы у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью на фоне нормо- и гиперацидности достоверно повышает эффективность заместительной полиферментной терапии; использование рабепразола у больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ на фоне ХП безопасно и высокоэффективно, что позволяет рекомендовать рабс-празол в суточной дозе 10 мг для включения в схему комплексного лечения больных ХП с внешнесекреторной недостаточ ностью.

4. Малоинвазивные методики и эндоскопическое лечение

В настоящее время эндоскопическое лечение играет одну из ведущих ролей в лечении панкреатитов, обладая широким кругом возможностей для лечебного воздействия — ЭПСТ, дилатация стриктур и эндопротезирование протоков, удаление холсдохопеле, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов терминального отдела холедоха и ГПП. Перечисленные методы характеризуются хорошими клиническими результатами, сравнимыми с таковыми при проведении инвазивных оперативных вмешательств.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и другие малоинвазивные методики лечения билиарноза-висимого панкреатита

При установлении билиарной этиологии панкреатита (камни внепеченочных желчных протоков, стеноз БДС и терминального отдела холедоха) больному показано выполнение ЭПСТ.

Канюляционный способ оказывается успешным у 75-95% пациентов. При неудачных каню-ляциях ампулы ЭПСТ может быть выполнена неканюляционным способом (предрассеченис).

ЭПСТ с установкой билиарного стента (с или без назобилиарного дренирования) для профилактики и лечения холангита у больных билиарнозависи-мым ХП на фоне холедохолитиаза весьма эффективна и является альтернативой объемной полостной операции. Однако на фоне гнойного холангита часто наблюдается обтурация эндопротеза, что несколько увеличивает процент неудачных вмеша-

тельств. С другой стороны, если на фоне неадекватного билиарного дренирования и механической желтухи общее состояние больного позволяет выполнить нов горное вмешательство, то замена стентов взамен «засорившихся» является методикой выбора ввиду меньшей своей инвазивности по сравнению с оперативным лечением, в частности с наложением билиодигестивного анастомоза.

o Показанием к эндоскопическому лечению также является не только стеноз БДС, но и резистентная к консервативной терапии, дисфункция сфинктера Одди.

Считается, что ЭПСТ уменьшает выраженность болевого абдоминального синдрома и повышает качество жизни больных ХП на фоне дисфункции сфинктера Одди. Недавно предложена методика эндоскопической инъекционной терапии ботули-нического токсина (100 ЕД) в зону БДС у больных с рецидивирующим панкреатитом, обусловленным дисфункцией сфинктера Одди.

Важное преимущество ЭПСТ над хирургическими методиками при обструктивных формах панкреатитов заключается в возможности более раннего применения ЭПСТ, когда еще нет прямых показаний к оперативному лечению, но исчерпаны возможности консервативных мероприятий. Достаточно важным моментом является и тот факт, что примененное на первом лапе эндоскопическое лечение, в случае его неэффективности, оставляет «поле деятельности» и для хирурга.

При невозможности эндоскопической коррекции непроходимости терминального отдела холедоха, наличии желчной гипертензии, увеличенного и напряженного желчного пузыря показано выполнение чреспсченочной микрохолецистос-томы под контролем УЗИ или лапароскопии. Наложение холецистостомы под УЗ-контролем менее травматично, так как не требует наложения пневмоперитонеума, не усложняется в зависимости от ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. В последние годы появились свидетельства эффективности эндоскопической резекции БДС (ампуллэктомии) в качестве альтернативы объемным хирургическим вмешательствам при мягкотканых образованиях БДС, являющихся одной из возможных причин ХП.

 Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах главного панкреатического протока

Эндоскопическое лечение показано при развитии стриктуры и конкрементах ГПП. При стриктурах, вызванных воспалительными и Рубцовыми изменениями ткани ПЖ, производится стентиро-ванис сроком от 2 до 6 месяцев, в случае невозможности установления стента сразу, проводят баллонную дилатацию стриктуры с последующим установлением саморасширяющегося протеза. В целом, технический успех в ряде проведенных исследований составил от 82% до 100%, а клиническое улучшение в виде уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома было достигнуто в 55-100% случаев в сроки от 8 до 39 месяцев. Одним из осложнений стентирования ГПП является окклюзия стентов, возникающая у 50% больных в сроки до 8 недель после их установления.

При конкрементах ГПП проводится ЭПСТ с возможной попыткой литоэкстракции. Имеется значительный диапазон данных об успешном удалении панкреатических конкрементов после ЭПСТ — от 27% до 100%. Нередко для предварительной фрагментации камней применяется экстракорпоральная ударно-волновая литотри-псия конкрементов ГПП с клиническим улучшением у 50-80% пациентов болевыми формами ХП.

Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы

Пункция и дренирование с лечебной целью псевдокист, непосредственно прилегающих к желудку или двенадцатиперстной кишке производится с помощью эндоскопа, визуально в зоне выпячивания стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Использование эндоскопического ультразвукового исследования при проведении цистогастростомии позволяет определить оптимальную зону для пункции, повышая эффективность вмешательства и уменьшая риск возможных осложнений, в частности кровотечения и перфорации. Разработан комплексный подход к лечению панкреатогенных псевдокист, включающий трансабдоминальное УЗИ с чрескожной пункцией псевдокисты, аспирации 10-20 мл жидкости для биохимических и цитологических исследований, введения в кисту 10-15 мл контрастного вещества под рентгеновским контролем. В дальнейшем может быть использована эндоскопическая пункция кист диатермической иглой (только в случае их расположения в пределах 1-4 см от стенки желудка или двенадцатиперстной кишки) для назокистозного и/или внутреннего дренирования.

 Малоинвазивные методики, применяющиеся с целью купирования боли

 Блокады панкреатодуоденальной зоны

В настоящее время у больных болевыми формами ХП блокады панкреатодуоденальной зоны применяются нечасто ввиду кратковременности их анальгезирующего действия, необходимости в частых повторных блокадах. Однако простота выполнения блокады, доступность любому медицинскому учреждению, особенно при отсутствии ультрасовременных методик и анальгетиков, до сих пор оставляют панкреатодуоденальные блокады в арсенале практических врачей.

Блокада чревного сплетения

Появление методики нейролизиса чревного сплетения с использованием ЭУС повысило эффективность вмешательства ввиду большой точности определения зоны введения спирта. В целом, блокада чревного сплетения под контролем ЭУС — относительно легко выполнимая и безопасная процедура, сопровождающаяся эффективным, но кратковременным облегчением боли.

Торакоскопическая спланхнотомия

Торакоскопическая спланхнотомия — одна из достаточно новых малоинвазивных методик, заключающаяся в разделении большего и малого внутренностных симпатических афферентных нервов, участвующих в передаче болевых афферентных импульсов. Методика оказалась эффективной при купировании выраженного болевого абдоминального синдрома у больных XП. Лучшие результаты замечены при двусторонней торако-скопической спланхнотомии по сравнению с односторонней.

Одной из главных проблем в лечении больных  хроническим панкреатитом является своевременная диагностика осложнений и направление больного в специализированный хирургический гастроэнтерологический центр на консультацию и возможное оперативное лечение. Чем раньше больной получит квалифицированную помощь, тем больше шансов сохранить функцию поджелудочной железы и высокое качество жизни. Осложнения панкреатита являются показанием к его оперативному лечению.

Для ликвидации осложнений выполняются прямые операции на поджелудочной железе. Арсенал их разнообразен, учитывает различные варианты поражения железы, но все они делятся на две большие группы – операции направленные на дренирование главного панкреатического протока и вторая группа операции направленные на резекцию фиброзных тканей самой поджелудочной железы.

Торговые наименования МНН препаратов

МНН	Торговые наименования
Метамизол натрия	Анальгин, Баралгин М
Папаверин	Папаверина гидрохлорид
Буторфанол	Стадол
Трамадол	Адамон, Маброн,Трамадол, Трамал, Трамолин
Гиосцин бутилбромид	Бускопан
Мебеверин	Дюспаталин
Дроперидол	Дроперидол
Фентанил	Фентанил
Панкреатин	Биозим, Креон, Мезим-форте, Микразим, Панзим, Панцитрат, Пензитал, Уни-фестал
Фамотидин	Гастросидин, Квамател, Флокацид, Фамосан, Фамотидин- АКОС, Фамотидин-Акри, Ульфамид
Рабепразол	Париет
Омепразол	Золсер, Зероцид, Веро-омепразол, Ломак, Лосек, Омепразол-акри, Омепразол-АКОС, Омитокс, Омипикс, Омез, Оцид, Омефиз, Ромисек, Сопрал, Херол, Хелицид
Лансопразол	Акриланз, Лансофед, Ланзак, Ланзоптол, Ланцид, Эпикур
Комбинированные антациды	Альмагель, Альмагель-Нео, Альмагель-А, Алтацид, Альфогель, Гастал, Гастрацид, Гелусил Лак, Иналан, Маалокс, Ренни, Релцер, Рутацид, Фосфалюгель
Имипенем + циластатин	Тиенам
Норфлоксацин	Локсон-400, Нормакс, Норфацин, Норбактин, Нолицин, Софазин

Диспансерное наблюдение больных хроническим панкреатитом и основные профилактические подходы

 Важным звеном в системе этапного лечения является диспансеризация больных ХП, способствующая значительному повышению эффективности лечения. Целесообразность диспансеризации больных ХП обусловлена частыми рецидивами заболевания, нередко с прогрессирующим течением и инвалидизацией. Известно, что купирование атаки панкреатита обычно не означает полного выздоровления. Как правило, имеют место выраженные в той или иной мере структурные изменения ПЖ, а значит и нарушения ее функции. У больных ХП в стадии ремиссии обычно определяются различной степени дисбиоз кишечника, нарушения билиосинтетической и билиоэкскреторной функций печени, гастродуо-денальной моторики и т.д.

Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляется в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с четким соблюдением преемственности между указанными специалистами, а при необходимости, и с хирургом. Больные после операции на ПЖ наблюдаются также, как и больные ХП.

Методика наблюдения по программе реабилитации заключается в активном вызове больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания, в оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии. В поликлинике в динамике должны исследоваться ферменты ПЖ в сыворотке крови, концентрация сахара и инсулина, определяться степень стеатореи и кре-атореи по данным копрограммы, проводиться УЗ И ПЖ и желчевы водя щей системы.

Больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом. Контрольное обследование проводится 2 раза в год. Противорецидивное лечение включает диетическое питание (в рамках стола №5п), полиферментные препараты (креон) курсами по 4-6 недель, по показаниям спазмолитики (дюспатапин) или прокинентики 2-3 недели, желчегонные препараты 2-3 недели.

O Больные ХП средней тяжести и тяжелым течением находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводится 3-4 раза в год. Противорецидивное лечение назначается каждые 2-3 месяца, при необходимости на 6 месяцев и более. При наличии у больного белково-энергетической недостаточности назначают анаболические гормоны с поливитами-номинеральными комплексами. При наличии упорной полифекалии с признаками стеатореи показано увеличение дозы полиферментных препаратов (до 150000 ЕД FIP из расчета активности панкреатической липазы) и дополнительное применение смесей для энтерального питания (в качестве добавки к пище). При неэффективности увеличения дозы ферментов целесообразно добавлять к схеме лечения блокаторы желудочной секреции.

Для улучшения кровотока в ПЖ показан курсовой прием пентоксифиллина. В случае развившейся инкреторной недостаточности больной должен активно наблюдаться эндокринологом с регулярным контролем гликемии и назначением соответствующей диеты и гипогликемических средств (по показаниям). При расстройствах сна назначают транквилизаторы (диазепам, феноз-спам), гипнотики (золпилем, зопиклон).

При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это, как правило, относится к больным, с так называемыми, вторичными ХП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз БДС и др.). Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенесшие оперативное вмешательство на ПЖ подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.

Успешно применяется методика этапного лечения больных ХП по системе стационар-санаторий-поликлиника, дающая выраженный терапевтический эффект. Длительное наблюдение за больными, получившими этапное восстановительное лечение, показало в последующем уменьшение количества дней временной нетрудоспособности и числа обострений за год, а также уменьшение средней продолжительности одного случая обострения ХП. Улучшению результатов лечения  способствуют  повторные курсы санаторно-курортного лечения 2-3 года подряд.

O При дисбиозе, протекающем преимущественно с запорами, показан прием препаратов лакту-лозы (дюфалак).

Применение дюфалака особенно актуально, поскольку получены данные о его способности корректировать холатохолестериновый индекс, то есть о его способности уменьшать литоген-ность желчи. Поэтому использование дюфалака особенно важно в терапии больных билиарноза-висимыми панкреатитами. Повышает эффективность пробиотической терапии включение в рацион больных пищевых волокон, молочнокислых смесей. Назначение антибиотиков и кишечных антисептиков приветствуется только в случаях тяжелого дисбиоза или дисбиоза, связанного с условно-патогенной и патогенной микрофлорой.

На всех этапах медицинской реабилитации к работе с больными ХП должны привлекаться психотерапевт и медицинский психолог.

 Трудовая экспертиза больных хроническим панкреатитом

Панкреатиты чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста, а течение ХП нередко сопровождается серьезными осложнениями, ухудшающими клинический прогноз.

Временная нетрудоспособность

Обострение ХП обусловливает временное освобождение больных от работы на различные сроки, которые зависят от выраженности клинической симптоматики, тяжести течения заболевания, изменений других органов и систем, своевременного проведения лечебных и организационных мероприятий, возрастных особенностей, а также видов и условий труда больного.

При легком течении, когда болевой и диспеп-тический синдромы выражены умеренно, определяется небольшой лейкоцитоз, кратковременная гиперферментемия и гиперферментурия, при своевременной госпитализации в хирургическое отделение и комплексной консервативной терапии трудоспособность восстанавливается довольно быстро. Временная утрата её составляет не менее 9-10 дней.

Отечно-геморрагические изменения ПЖ определяют бурное начало заболевания и более выраженную клиническую картину. Восстановление нарушенных функций организма определяют большую продолжительность временной нетрудоспособности (не менее 25-30 дней).

Тяжелая картина заболевания усугубляется присоединением различных осложнений (перитонит, абсцедирование ПЖ, образование свищей, кист и пр.), которые в связи с неэффективностью консервативной коррекции являются показанием к неотложному оперативному вмешательству. В случае благоприятного исхода при таком течении заболевания процесс реконвалесценции продолжается длительное время, в связи с чем временная нетрудоспособность составляет 1,5-2 месяца.

Критериями выписки больных, перенесших обострение ХП, на работу является нормализация температуры тела, показателей активности ферментов и числа лейкоцитов в периферической крови, резкое уменьшение или исчезновение болевого синдрома, интоксикации и астенизации, а также отсутствие производственных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья.

Таким образом, решение о состоянии трудоспособности больных и эффективности трудового устройства зависит от правильно построенного диагноза. Для правильной оценки трудоспособности больных и определения показаний к рациональному трудоустройству необходимо обязательно учитывать поражение других органов пищеварения, на фоне которых протекает ХП, частоту, тяжесть, длительность обострения, выраженность болевого синдрома в период обострения и ремиссии, функциональное состояние ПЖ, степень нарушения питания, характер работы и условия труда. Немаловажное значение имеют также личностные особенности больного, его эмоционально-волевая установка на продолжение трудовой деятельности, сопутствующие заболевания.

 Определение трудоспособности

O Для легкого течения характерно, что у большинства больных сохраняется профессиональная трудоспособность.

Тем не менее, этой категории больных противопоказаны трудовые процессы, которые требуют тяжелого физического напряжения и связаны с сотрясением, длительным вынужденным положением тела. Кроме того, противопоказан контакте промышленными   вредностями   (производные бензола, металлы и их соединения). В тех случаях, когда изменения условий или видов труда осуществляется без снижения квалификации, то указанные ограничения по работе предоставляются в медико-социальную экспертную комиссию. O В отдельных случаях, когда рациональное трудовое устройство больных ХП сопровождается значительным снижением профессиональной трудоспособности, устанавливается III группа инвалидности. При ХП средней тяжести обострения возникают до 3-5 раз в год. Продолжительность временной нетрудоспособности в таком случае составляет не менее 30-40 дней. Это обусловлено медленным обратным развитием патологического процесса и  замедленной  компенсацией функциональной  недостаточности  ПЖ, что связано не только с тяжестью морфологических изменений ее ткани, но и с функциональными расстройствами других органов пищеварения (например, реактивный гепатит).

В период ремиссии у данной категории, несмотря на длительное стационарное лечение, чаще сохраняется стойкий болевой синдром, внешне-секреторная, а в ряде случаев и инкреторная недостаточность ПЖ. Нередко существенную роль в развитии синдрома трофологического недостаточности играют пограничные расстройства психики больных, длительно страдающих ХП. Эти нарушения у ряда пациентов являются основанием для перевода на более легкие работы, что значительно изменяет условия труда. Если это связано со снижением квалификации или сокращением объёма работы, то им устанавливается III группа инвалидности.

Третья группа инвалидности может быть установлена некоторым больным с предоставлением им облегченных условий труда по своей профессии (в виде сокращенного рабочего дня или дополнительного выходного дня в неделю), а также в связи с сужением круга доступных работ из-за выраженности функциональных нарушений организма (это касается лиц пожилого возраста).

O При тяжелой форме ХП больным устанавливается вторая, а иногда первая группа инвалидности (при необходимости постоянного постороннего ухода). Для данной категории пациентов характерно прогрессирующее течение, частые (6-7 раз в году и более), длительные и резко выраженные обострения, нарушения внешнесекреторнои функции ПЖ и тяжелая инкреторная недостаточность, развитие механической желтухи, наличие упорных поносов с резким упадком питания, сроки временной нетрудоспособности могут составлять 2,5-3 месяца и более. В период относительной ремиссии   внешнесекреторная   и   инкреторная недостаточность ПЖ, болевой синдром и другие функциональные   нарушения   остаются   резко выраженными, поэтому любая профессиональная деятельность становится недоступной для больных (или противопоказанной).

Больные, перенёсшие резекцию ПЖ, как правило, являются инвалидами второй или первой группы, в связи с тяжелыми нарушениями пищеварения и углеводного обмена.

Важное звено в системе этапного лечения — диспансеризация больных ХП и пациентов, перенёсших деструктивный ОП, способствующая значительному повышению эффективности лечения. Целесообразность диспансеризации больных обусловлена возможными рецидивами заболевания, нередко с прогрессирующим течением и инвалидизацией. Известно, что купирование атаки панкреатита (ОП или обострения ХП) обычно не означает полного выздоровления. Как правило, имеют место выраженные в той или иной мере структурные изменения ПЖ, а значит, и нарушения её функции. У больных ХП в стадии ремиссии обычно определяют различной кишечника, нарушения билиосинтетической и билиоэкскреторной функции печени, гастродуоденальной моторики и т.д.

Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляют в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с чётким соблюдением преемственности между специалистами. Диспансеризации у терапевта (гастроэнтеролога) подлежат также реконв&лесценты после перенесённого ОП (при полном клиническом благополучии в течение года). Больные после операции на ПЖ наблюдаются так же, как и больные ХП.

Методика наблюдения по программе реабилитации состоит в активном вызове больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания, в оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии. В поликлинике в динамике следует исследовать ферменты ПЖ в сыворотке крови, концентрация глюкозы и инсулина, определять степень стеатореи и креатореи по данным копрограммы, проводить УЗИ ПЖ и жёлчевыводящей системы.

Больных с лёгким течением ХП наблюдает участковый терапевт. Контрольное обследование проводият два раза в год.

Противорецидивное лечение включает:

• диетическое питание (в рамках стола № 5п);

• полиферментные препараты (креон) курсами по 4-6 нед;

• спазмолитики (дюспаталин) или прокинентики (домперидон) по показаниям 2-3 нед;

• желчегонные препараты, урсофальк 3-4 нед по показаниям. Больные ХП средней тяжести и тяжёлого течения находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводят 3-4 раза в год.

Противорепидивное лечение назначают каждые 2-3 мес, при необходимости на 6 мес и более. При наличии у больного белково-энергетической недостаточности назначают анаболические гормоны с поливитаминоминеральными комплексами. При наличии упорной полифекалии с признаками стеатореи показано увеличение дозы полиферментных препаратов (до 200 000 ЕД FIP из расчёта активности панкреатической липазы) и дополнительное применение смесей для энтерального питания (в качестве добавки к пище). При неэффективности увеличения дозы ферментов целесообразно добавлять к схеме лечения блокаторы желудочной секреции (омепразол, рабепразол).

Для улучшения кровотока в ПЖ показан курсовой приём пентоксифиллина. В случае развившейся инкреторной недостаточности больной должен активно наблюдаться эндокринологом с регулярным контролем уровня глюкозы и назначением соответствующей диеты и гипогликемических средств (по показаниям). При расстройствах сна назначают транквилизаторы (диазепам, феназепам), гипнотики (золпидем, зопиклон).

При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это касается больных с вторичными ХП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз БДС и др.). Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенёсшие оперативное вмешательство на ПЖ, подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.

Успешно применяют методику этапного лечения больных ХП по системе стационар-санаторий-поликлиника, дающую выраженный терапевтический эффект. Длительное наблюдение за больными, получившими этапное восстановительное лечение, показало в последующем уменьшение количества дней временной нетрудоспособности и числа обострений за год, а также уменьшение средней продолжительности одного случая обострения ХП, Улучшению результатов лечения способствуют повторные курсы санаторно-курортного лечения 2-3 года подряд.

В профилактике обострений ХП большое значение имеет исключение напитков, содержащих алкоголь и санация жёлчевыводящих путей с устранением дисфункциональных расстройств билиарного тракта, раннее выявление калькулёзного холецистита и своевременное оперативное лечение. У больных с доброкачественным стенозом БДС или терминального отдела общего жёлчного протока и устья протока ПЖ проводят ЭПСТ.

В периоде ремиссии перед врачом поликлиники встают ф>армако-терапевтические задачи — заместительная ферментная терапия при экзокринной недостаточности и купирование боли у пациентов с постоянно выраженным болевым абдоминальным синдромом. Однако имеет место и ряд профилактических моментов, нередко выпадающих из поля зрения практикующих врачей.

После перенесённого ОП и в ремиссию ХП показаны препараты, сочетающие мягкие гепатопротективные и желчегонные свойства (гепабене в стандартных дозах, курсом от 3 до 6 нед). Это обусловлено необходимостью лечения хронического холецистита как одной из частых причин ХП, а также стимуляции функциональной активности ПЖ.

Желчегонные средства в ряде случаев обеспечивают коррекцию вторичной ферментной недостаточности ПЖ. При дисбиозе, гипомоторной дискинезии жёлчного пузыря вырабатывается достаточное количество ферментов, но они недостаточно активируются в ДПК. Изменение структуры жёлчной мицеллы или недостаток жёлчи в ДПК нарушают процесс эмульгирования жиров, снижается действие панкреатической липазы.

После купирования атаки ХП необходимо провести деконтаминацию тонкой кишки, устранить дисбиотические нарушения, развивающиеся вследствие транслокации бактерий из толстой в тонкую кишку на высоте атаки панкреатита, воздействия антибиотиков и химиотерапевтических средств, применявшихся для лечения основного заболевания. Деконтаминацию можно проводить ещё в стационарных условиях по мере ликвидации отёчно-интерстициальных изменений ПЖ, однако чаще всего этого не происходит, особенно в хирургических клиниках.

Проведение такой терапии ложится на врачей поликлиник. Для лечения дисбиоза необходима адекватная полиферментная заместительная терапия, у пациентов с диареей и стеатореей применяют хилак-форте в комбинации с пробиотиками (бифиформ, линекс, пробифор, бифидумбактерин форте). При дисбиозе, протекающем преимущественно с запорами, показана лактулоза (дюфалак). Применение лактулозы особенно актуально, поскольку получены данные о её способности корректировать холатохолестериновый индекс, т.е. о способности уменьшать литогенность жёлчи.

Использование лактулозы особенно важно в терапии больных билиарнозависимыми панкреатитами. Повышает эффективность пробиотической терапии включение в рацион больных пищевых волокон, молочно-кислых смесей. Назначение антибиотиков и кишечных антисептиков оправдано только в случаях тяжёлого дисбиоза или дисбиоза, связанного с условно-патогенной и патогенной микрофлорой.

Важный аспект противорецидивного лечения — коррекция нарушений липидного обмена в периоде ремиссии заболевания, поскольку гиперлипидемия — один из факторов, предрасполагающих к рецидиву ХП. Назначают урсофальк, липоевую кислоту, метионин. Можно рекомендовать включать в комплекс восстановительного лечения витаминные препараты, содержащие селен (три-ви-плюс), а также витамин Е, аскорбиновую кислоту, унитиол в общепринятых дозах. Больным ХП с выраженной стеатореей особенно важно дополнительно включать в рацион жирорастворимые витамины.

На всех этапах медицинской реабилитации больных ХП следует привлекать психотерапевта и медицинского психолога. Особое внимание этих специалистов обращают на больных ХП с постоянным болевым абдоминальным синдромом. Интенсивность и постоянство болевого синдрома при этой форме ХП может постепенно приводить к значительным изменениям личности больного. В основном психотерапия у больных ХП направлена на устранение неврозоподобных, невротических, психоподобных компонентов в клинической картине болезни, главным образом средней степени тяжести и тяжёлого течения, на стабилизацию и оптимизацию адекватных реакций на болезнь, приспособление больного к условиям внешней среды с учётом изменившегося в результате болезни состояния.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Хронические болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости. Распространенность болезней органов пищеварения у детей Архангельской области по данным обращаемости составила в 1999 году 214,9 ‰ (по России – 123,8), в 2000 – 222,4‰ и в 2001 – 179,9‰.

В предлагаемых методических рекомендациях представлена схема диспансерного наблюдения детей с болезнями органов пищеварения с перечнем обязательных лабораторных и инструментальных исследований, характеристикой лечебных и профилактических мероприятий. Шифр заболеваний приведен согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ — 10).

Одна из важнейших целей, которая была поставлена при создании методических материалов — выра-ботка наиболее оптимальных режимов диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей.

Общий план диспансерного наблюдения больного, взятого на учет гастроэнтерологом:

I. Первичный или этапный эпикриз.

II. Клинический диагноз заболевания, по поводу которого ребенок взят на учет.
а) основное заболевание
б) сопутствующие заболевания
в) осложнения

III. Группа здоровья

IV. План наблюдения в течение года: 

Кратность осмотров гастроэнтерологом и участкового педиатра.
Консультации других специалистов (каких именно). 
Перечень лабораторных и инструментальных методов исследования и их кратность. 
Перечень лечебных и профилактических мероприятий:
а) режим
б) диета
в) лечение в период обострения
г) занятия физкультурой
д) санаторно-курортное лечение — санаторные группы детских стационаров, местные санатории «Беломорье», «Лесная поляна», «Солониха», «Сольвычегодск», детские санатории курортов: Анапа, Сочи, Ессентуки, Кисловодск, Железноводск, Пятигорск, Сестрорецк, Старая Русса.
е) противорецидивное лечение
Показания к снятию с диспансерного учета.

Детям в стадии обострения заболевания должно быть проведено лечение в условиях стационара (поликлиники) с необходимым клинико-лабораторно-инструментальным обследованием. После выписки выполняются рекомендации, данные лечащим врачом, по необходимости дополнительно назначается лечебная физкультура. Наблюдение в поликлинике осуществляется постоянно — 1 раз в неделю. Детское учреждение ребенок посещать может, но освобождается от занятий физкультурой.

В течение года после обострения заболевания — стадия реконвалесценции заболевания — осмотр педиатром осуществляется ежеквартально. Два раза в год (весной и осенью) назначают противорецидивное лечение. Занятия физкультурой разрешают в условиях специальной или подготовительной группы.

При отсутствии в течение года рецидивов заболевания — стадия ремиссии — кратность наблюдения 1 раз в 6 мес. 1-2 раза в год — профилактическое лечение, санация очагов инфекции, санаторное лечение. Занятия физкультурой в подготовительной группе.

Через год наблюдения при отсутствии обострений — стадия стойкой ремиссии — педиатр может осматривать ребенка 1 раз в год, лабораторно-инструментальное обследование проводится по показаниям. Разрешены занятия физкультурой в основной группе.
Длительность диспансерного наблюдения должна быть не менее 3-лет после последнего обострения. При язвенной болезни, желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите, неспецифическом язвенном колите, целиакии наблюдение осуществляется до передачи во взрослую сеть.

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

• Эзофагит — шифр К 20
• Гастроэзофагеальный рефлюкс, РЭ — шифр К 21.0
• Эрозия (язва) пищевода — шифр К 22.1

РЭ — воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую его желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеальном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют 4 степени РЭ, которые дифференцируются на основании результатов эндоскопического исследования. У детей чаще встречается РЭ I-II степени.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес
на второй год — 1 раз 6 мес
в дальнейшем — 1 раз в 6-12 мес

Консультации невропатолога, хирурга.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

• Клинический анализ крови и мочи
• Анализ кала на скрытую кровь
• ФЭГДС — до и по необходимости после лечения, затем 1 раз в год по показаниям (у детей раннего возраста первоначально целесообразно УЗИ пищевода и желудка с заполнением)

Дополнительные исследования по показаниям:

• рН-метрия пищевода и желудка
• рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

Перечень лечебных мероприятий:
а) Режимные мероприятия:
— ограничить прием жиров и продуктов, вызывающих снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие (крепкий чай, кофе, газированные напитки, цитрусовые, шоколад, мороженое, чеснок, лук, перец)
— не лежать после еды в течение 1,5 часов
— последний прием пищи за 2-3 часа до сна
— спать с приподнятым головным концом кровати (не менее чем на 15 см)
— снижение массы тела, если имеется ожирение
— прекращение курения
— избегать тесной одежды, тугих поясов, работы в наклонном положении
— избегать приема лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, седативные препараты и транквилизаторы, антагонисты кальция) и повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин, другие нестероидные противовоспалительные средства)

б) Диета № 1 (при острых эзофагитах) или № 5.

в) Лечение в период обострения.
При гастроэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить прокинетики и антациды (см. Приложение 1): домперидон или цизаприд по 5-10 мг (0,2 мг/кг) за 30 мин до еды 3 раза в день в сочетании с маалоксом или аналогами по 1 дозе (преимущественно в виде гелей — разовая доза 0,5-1 мл/кг) че-рез 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.

При рефлюкс-эзофагите I и II степени: прокинетики (например, мотилиум 0,2 мг/кг 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь) на 7-10 дней, антациды заменить на Н2-блокаторы гистамина: ранитидин 75-150 мг 2 раза в день (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин 20-40 мг 2 раза в день (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы, курс до 6 нед.

При рефлюкс-эзофагите III-IV степени: ИПП — омепразол 20 мг 2 раза в день (0,7-1 мг/кг/сут) утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов, далее (при отсутствии симптомов) 20 мг утром до 6-8 нед. Одновременно могут быть назначены цитопротекторы – сукральфат 0,5 (реже 1 г) за 30 мин до еды 3 раза и вечером спустя 2 ч после еды в течение 2-4 нед, далее 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 2 нед. При наступлении ремиссии перейти на Н2-блокаторы гистамина — однократный прием вечером длительно. При отсутствии эффекта – хирургическое лечение.

Физиотерапия — электросон №10; СМТ, электрофорез новокаина, ганглиоблокаторов, холинолитиков, церукала на область эпигастрия и нижнюю треть грудины №6-10. Эффективна иглорефлексотерапия.

Особенности лечения ГЭРБ у младенцев:

• Позиционная терапия – возвышенное положение с приподнятой верхней частью туловища на 40 град постоянно, а после кормления укладывать на живот.
• Увеличение частоты кормлений на 1-2. Перед основным кормлением в отдельной бутылочке 30-50 мл на кормление антирефлюксная смесь (Фрисовом, Нутрилон-AR, Нутрилон Омнео, Семпер Лемолак, Энфамил -AR)
• Устранение факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления: тугое пеленание, запоры, метеоризм.
• Нормализация функции ЦНС: вазоактивные препараты, ноотропы, витамины В1 и В6 в/мышечно или через рот.
• Прокинетики курсом до 2 нед: цизаприд 0,2 мг/кг за 20-30 мин до еды 2-3 раза в сут или риабал 1 мг/кг/сут в 3 приема (1 пипетка р-ра 2 мг) или метоклопрамид (осторожно) 1 мг/кг/сут в 3 приема.
• Фосфалюгель 0,5 мл/кг 3-4 раза в сут через 1 час после еды, при недостаточном эффекте – ранитидин 4 мг/кг/сут в 8 и 20 час курсом 2-4 нед.

Продолжительность стационарного лечения при РЭ I-II — 10 дней, при РЭ III-IV – 2-4 нед.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии по показаниям 1 раз в год.

е) Противорецидивные мероприятия: режимные мероприятия, курсы альгинатов (см. Приложение 2) в виде гелей от 1/2 чайной до 1 столовой ложки 1-4 раза в день, фитотерапия — лекарственный сбор: цветки ромашки аптечной 2 г, лист мать-мачехи 2 г, лист подорожника большого 3 г, трава зверобоя продырявленного 3 г, воды до 200 мл, принимать по 10-20 мл за 15-20 мин до еды в течение 2-3 нед. Минеральные воды малой (2-5г/л) и средней (5-15г/л) минерализации в зависимости от секреторной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).

Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений.
При РЭ IV степени направление в Бюро медико-социальной экспертизы.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ

• острый геморрагический гастрит– шифр К 29.0
• хронический поверхностный гастрит — шифр К 29.3
• хронический атрофический гастрит — шифр К 29.4
• хронический гастрит неуточненный — шифр К 29.5
• хронический гастрит гипертрофический — шифр К 29.6
• хронический дуоденит — шифр К 29.8
• гастродуоденит неуточненный — шифр К 29.9

Функциональное расстройство желудка (секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения без видимых при ФЭГДС изменений) — шифр К 31.8

Хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит — заболевания, характеризующиеся хроническим воспалительным процессом (изолированным или распространенным) в слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
на второй год — 1 раз в 6 мес.
в дальнейшем — 1 раз в 6-12 мес.

Консультации других специалистов по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

• Клинический анализ крови и мочи
• Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий
• ФЭГДС до и по необходимости после лечения (по показаниям с прицельной биопсией и цитологическим исследованием, хромогастроскопией), затем 1 раз в год по показаниям
• Тесты на НР (гистологический, бактериологический, биохимический – «Хелпил-тест», дыхательный: углеродные и аммиачные – «Хелик-тест»)
• Желудочное зондирование или рН-метрия 1 раз в год по показаниям
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1-кратно

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5, механически щадящая, полноценная, с учетом индивидуальной переносимости продуктов.
в) Лечение в период обострения гастродуоденита, неассоциированных с НР:

• при язвенноподобной диспепсии — гастроцепин 50-25 мг 2 раза в день или ранитидин 75-150 мг 2 раза в день (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин 20-40 мг 2 раза в день (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы, курс до 2-3 нед
• при симптомах гипомоторной дискинезии — домперидон или цизаприд 5-10 мг (0,2 мг/кг) 3 раза в день до еды на 5-7 дней
• при гипермоторной дискинезии — бускопан 10 мг 1/2-1 таб или миотропные спазмолитики: папаверин, но-шпа 1/2-1 таб) + маалокс (или др. антацид с аналогичными свойствами) 1 доза 2-4 раза в день через 1 час после еды и на ночь
• при секреторной недостаточности — препараты подорожника: плантаглюцид 1/2-1 чайная лож в 1/4 стак теплой воды или сок подорожника по 1 чайной, дессертной лож; курсы ферментных препаратов: абомин 0,2 перед едой 2-3 раза в день до 2-3 нед, панзинорм-форте 1 драже 3 раза в день во время еды 1-2 нед.; никотиновая кислота 0,05 по 1/2-1 т. 2-3 раза в сут. после еды 2 нед., препараты кальция.

Лекарственное лечение при гастродуоденитах, ассоциированных с НР — включает одну из эрадикационных схем, что и при ЯБ (см. ЯБ).

В курс лечения включаются также седативные средства растительного происхождения (валериана, пустырник, новопассит, негрустин, персен, санасон) до 3 нед; витамины С, В1, В2, В6, В12, А 2-3 нед.; альгинаты в виде гелей.

Физиотерапия (в острый период начинать с внеорганной методики) — электросон №10; при астеновегетативном синдроме электрофорез натрия бромида 2-5%, кальция хлорида 2-5% на воротниковую зону №10; при умеренном болевом синдроме электрофорез новокаина 1-2%, папаверина гидрохлорида 2%, платифиллина 0,1% на эпигастральную область и сегменты Тh8- Th12 № 7-10; СМТ, ДМВ, индуктотермия на эпигастральную область №10; парафиновые или озокеритовые аппликации на эпигастрий и спину Th7- Th 10 №10.

Продолжительность стационарного лечения – 10-14 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (в местных санаториях допускается и в период неполной ремис-сии, т.е. в первые 3 мес. после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия: режим питания, щадящая диета, весной (март, апрель) и осенью (сентябрь, октябрь) или в соответствии со временем предыдущих обострений в течение 3 нед. курсы седативных, антисекреторных (чаще антациды, содержащие Mg и Al) или препаратов подорожника на 2 нед., репарантов (например, гастрофарм, метилурацил, облепиховое масло), витаминов (В, С, А, Е, U), альгинатов.

После курса лекарственной терапии: фитотерапия в течение 3 нед. в виде отваров или настоев (при повышенной кислотности — тысячелистник, зверобой, семя льна и укропа, корни валерианы, солодки, аира; при пониженной кислотности – календула, мята перечная, мать-мачеха, подорожник, полынь, шалфей, плоды тмина, корень одуванчика); затем минеральные воды Смирновская, Славяновская, Боржоми, Северная, Сияние Севера (Вельская), Сольвычегодская дегазированная, в теплом виде (35-400) за 1-1,5 часа до еды при повышенной кислотности и за 45 мин — при нормальной и в прохладном виде (20-350) за 15-30 мин — при пониженной (также Миргородская, Джермук, Ижевская) по 1/3 — 2/3 ста-кана (10 мл/год или 3-5 мл/кг) 2-3 раза в день курсами по 3-4 нед. до 2-х раз в год.

Возможно снятие с диспансерного учета через 3-5 лет (функциональное расстройство желудка – 1 год) при отсутствии обострений и восстановлении секреторной, кислотообразующей и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)

• Язва желудка (в т.ч. эрозия) — шифр К 25
• Язва двенадцатиперстной кишки (в т.ч. эрозия)- шифр К 26

ЯБ — хроническое рецидивирующее заболевание, локальным проявлением которого является язвен-ный дефект в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишке.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
в последующем постоянно — 1 раз в 6 мес.

Консультации хирурга, психотерапевта по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

• Клинический анализ крови и мочи
• Анализ кала на скрытую кровь
• ФЭГДС с прицельной биопсией и цитологическим исследованием до и после лечения, в первый год после эрадикации через 6-12 мес., затем 1 раз в год по показаниям
• Тесты на НР (гистологический, бактериологический, биохимический – «Хелпил-тест», дыхательный: углеродные и аммиачные – «Хелик-тест»)
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1-кратно

Дополнительные исследования по показаниям:

• Группа крови, резус-фактор, железо сыворотки крови
• желудочное зондирование или рН-метрия в период ремиссии 1 раз в год

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. Психотерапия.

б) Диета № 1 в острый период на 2-5 дней, затем № 5 с учетом индивидуальной переносимости про-дуктов. Режим питания 5 раз в день с интервалами не более 4 часов.

в) Лечение в период обострения — эрадикационная терапия:

терапия I линии (ИПП + 2 антибиотика) в течение 7 дней —

• омепразол 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 часов (0,7-1 мг/кг/сут)
  /альтернатива: ранитидин висмут цитрат = «пилорид»; реже – фамотидин в 8 и 20 час/
• кларитромицин (фромилид) 15 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 500 мг/сут)
• амоксициллин 50 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 1 г/сут)
  /или метронидазол 15-20 мг/кг/сут в 2 приема/

терапия II линии (квадротерапия) в течение 7 дней —

• омепразол 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 часов (0,7-1 мг/кг/сут)
• коллоидные соли висмута — де-нол 120-240 мг 2 раза в день за 30 мин до еды (дети до 12 лет 120 мг 2 раза в день, дети старше 12 лет 240 мг 2 раза в день)
• метронидазол 20 мг/кг/сут в 2 приема после еды
  /или фуразолидон 10 мг/кг/сут в 2 приема после еды/
• тетрациклин (детям старше 10 лет) 20-25 мг/кг/сут в 4 приема после еды
  /или рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг/сут в 2 приема после еды; max 300 мг/сут/

Кроме этого, получают распространение комбинированные препараты: «Гастростат» (субцитрат вис-мута 108 мг, тетрациклин 250 мг, метронидазол 200 мг) по 1 таб комплекса препаратов 5 раз в день че-рез равные промежутки времени; «Пилобакт» (омепразол 20 мг, кларитромицин 250 мг, тинидазол 500 мг) 1 блистер 2 раза в день; «Пилорид» (ранитидин и висмута цитрат) 400 мг 2 раза в день после завтрака и ужина.

Примечание: обязательна коррекция нарушений моторики и дисбиоза; нейро-вегетативных расстройств: седативные средства растительного происхождения до 3 нед (см. хр.гастродуденит), по не-обходимости транквилизаторы (феназепам 0,5 мг на ночь), нейролептики (эглонил 5 мг/кг/сут) до 7-10 дней.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с НР (отрицательные тесты, в т.ч. из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка) — используется одна из лекарственых схем:

№ 1: Ранитидин — 300-150 мг в сутки (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин — 40-20 мг в сутки (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы, курс до 3 нед и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.

№ 2: Сукральфат — 2-4 г в сутки: 0,5 (реже 1 г) за 30 мин до еды 3 раза и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед, далее 1-2 г в сутки в течение 2 нед.

Физиотерапия аналогично, что и при хроническом гастрите, в острый период начинать с внеорганной методики, дополнительно ПеМП, СМТ, ультразвук на эпигастрий № 8-10. Используется ГБО, иглореф-лексотерапия.

Эффективность лечения при ЯБ контролируется эндоскопически через 2-3 нед., а эффективность эра-дикации через 4-6 нед. Продолжительность стационарного лечения — 14-20 дней.
В амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется продолжить лечение до 6 нед. (см. пункт «противорецидивные мероприятия»).
г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год ежегодно (в местных санаториях допускается через 3 мес после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия: режим, более строгое соблюдение диеты правил личной гигиены.

Виды лекарственной профилактики ЯБ:

1 — поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе в 20 часов (ранитидин 150-75 мг или лучше фамотидин 40-20 мг) показана при: 

• неэффективности проведенной эрадикационной терапии 
• осложненное течение ЯБ (кровотечение или перфорация в анамнезе), грубые рубцовые изменения в пилородуоденальной зоне 
• наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС 
• сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный РЭ

2 — профилактическая терапия «по требованию» показана при появлении первых симптомов обостре-ния, при предполагаемых погрешностях в диете:

• более строгое соблюдение диетического режима
• прием названных антисекреторных препаратов в полной суточной дозе 2-3 дня, а затем в половин-ной — в течение 2 нед.

При сохранении симптомов обострения — ФЭГДС.

3 — сезонная профилактика в сентябре и январе-феврале ( с учетом максимальной частоты обостре-ний ЯБ или индивидуальной сезонности) седативные; антисекреторные (чаще антациды, содержащие Mg и Al); препараты — метаболиты и кофакторы метаболизма (улучшают обменные процессы и норма-лизуют физиологические функции): липоевая кислота, никотиновая кислота, витамины (А, В1, В2, В6, U) в возрастной дозе 2 раза в день до еды, курс 10 дней. В комплекс профилактики ЯБ входят также альгинаты в виде гелей (см. Приложение 2).

После курса противорецидивной терапии: фитотерапия (ромашка, тысячелистник, мята, зверобой, крапива, льняное семя, корни алтея, валерианы, солодки, аира, шиповник) в течение 3 недель; затем минеральные воды — Смирновская, Славяновская, Боржоми, Ессентуки 17, Северная, Сияние Севера (Вельская) в теплом виде (40-450), дегазированная за 1-1,5 часа до еды 1/3 — 2/3 стакана (до 10 мл/год) 2-3 раза в день курсами по 3-4 нед до 2-х раз в год.

Чем меньше времени прошло после обострения, тем более полным и комплексным должен быть курс противорецидивного лечения. Новая схема эрадикационной терапии при необходимости повторяется не ранее, чем через 6 мес.

Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть (при отсутствии обострений в течение 5 лет, отсутствии изменений при ФГДС с биопсией, отрицательных НР-тестах /симптоматические язвы/ возмоно снятие с учета).
После оперативного лечения осложненной ЯБ, формировании стеноза привратника, при непрерывно-рецидивирующем течении несмотря на тщательно проводимую терапию направление в Бюро медико-социальной экспертизы.

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ — шифр К 82.8
спазм сфинктера Одди — шифр К 83.4

Дискинезия желчевыводящих путей — функциональное заболевание, в основе которого нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчного пузыря, желчных ходов, что ведет к нарушению пассажа желчи в кишечник.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
в последующем — 1 раз 6 мес.

Консультации других специалистов — по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
· Клинический анализ крови и мочи
· Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий (в т.ч. с использованием реактивов Борроуза, Сафаралиева, Турдыева) 3-кратно.
· УЗИ печени, желчного пузыря с функцией, поджелудочной железы

Дополнительные исследования по показаниям:
· Белок и фракции, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови, антитела к лямблиям · ФЭГДС
· Дуоденальное зондирование после снятия болевого синдрома при обострении, затем 1 раз в год по необходимости

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: регулирование физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5 с ограничением жирных блюд, экстрактивных веществ, важен регулярный прием пищи, избегать переедания, еды всухомятку. При гипотонических и гипокинетических формах дискинезии по-казаны пищевые продукты, оказывающие желчегонное действие (растительные масла, сливки, сметана, яйцо), а также употребление достаточного количества фруктов и овощей, черного хлеба с целью рефлекторной стимуляции функции кишечника и желчного пузыря.

в) Лечение в период обострения.
Для снятия болевого синдрома — спазмолитики: но-шпа и др. 1/2-1 таб 3 раза в день на 3-5 дней; хо-леспазмолитик одестон ½-1 таб 3 раза в день до 1-3 нед.

Тонизирующие (женьшень, элеуторококк, лимонник) или седативные растительного происхождения (см. хр.гастродуоденит) 1-2-3 раза в день до 3 нед.

Желчегонные препараты (см. Приложение 1) сочетанного действия (оксафенамид, холосас, фламин) или а). при гипермоторной форме – спазмолитики на 5 дней, затем холензим, оксафенамид, олиметин, чай «Холафлукс», кукурузные рыльца, бессмертник; б). при гипомоторной форме – прокинетики (мотилиум, церукал, цизаприд) на 5 дней, затем фламин или хофитол 1 таб. 3 раза в день до еды, оливковое и подсолнечное масло, сорбит и ксилит 10%, сернокислая магнезия 25 или 33%, альгинат Mg по 1 чайной — столовой ложке 3 раза в день 2-3 нед. Витамины С, В1,2,6 в течение 2-3 нед.

Тюбажи 1 раз в нед. № 5-7 при гипотонической форме с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100-200 мл, а также 25-33% раствором магния сульфата 20-50 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл; при гипертонической форме с минеральными водами Смирновская, Славяновская, Ессентуки № 4, отваром кукурузных рылец 100-200 мл.

Физиотерапия — при гипертонической форме индуктотермия, электрофорез новокаина 1-2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья № 10, при гипотонической форме — СМТ, электрофорез магния сульфата на область правого подреберья № 10.

Продолжительность стационарного лечения 10 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: соблюдение диеты, курсы желчегонных на 10-14 дней в зависимости от типа дискинезии (в первые 3 мес. после обострения по 10 дней каждого меся-ца), седативные или общетонизирующие, поливитамины, альгинаты в виде гелей, тюбажи 1-2 раза в нед. № 5-7.

Фитотерапия по 3 нед 2 раза в год: при гипертонической форме — бессмертник, кукурузные рыльца, зверобой, ромашка, горец змеиный, змеевик, крапива двудомная, мята перечная; при гипотонической — аир болотный, бессмертник, мята перечная, одуванчик, тысячелистник, тмин обыкновенный, вахта трехлистная, береза бородавчатая и пушистая.

Затем минеральные воды малой (2-5 г/л) и сред-ней (5-15 г/л) минерализации — Смирновская, Славяновская, Боржоми, Ессентуки, Северная, Сияние Севера, Сольвычегодская в теплом виде (35-400), дегазированная, до еды в зависимости от секретор-ной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).

При наличии лямблий — противопаразитарное лечение одним из препаратов: макмирор 0,2 (10-15 мг/кг) 3 раза в день 7-10 дней, метронидазол 15 мг/кг/сут в 3 приема после еды 10 дней (или 2 курса по 5 дней), фуразолидон 10 мг/кг/сут в 4 приема после еды 10 дней, тинидазол 50 мг/кг/сут (не более 2 г) в 1 прием после завтрака 1 день, орнидазол (тиберал) 40 мг/кг/сут (не более 1,5 г) в 1 прием после ужи-на 1-2 дня и диета с включением продуктов, тормозящих рост лямблий (отварное мясо, свежая капус-та, морковь, кефир, брусника, клюква). Со 2 дня лечения противолямблиозными препаратами добавить тюбажи и сорбены (полифепан) на ночь.

Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

ХОЛЕЦИСТИТ (Х)

• Острый Х без холелитиаза — шифр К 81.0
• Хронический Х — шифр К 81.1

Х — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. Х классифицируется, по возможности, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
в последующем — 1 раз 6 мес.

Консультации хирурга по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

• Клинический анализ крови и мочи
• Белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови
• Копрограмма, кал на цисты лямблий 3-кратно
• УЗИ печени, поджелудочной железы; желчного пузыря в динамике, затем 1 раз в год

Дополнительные исследования по показаниям:

• ФЭГДС
• Дуоденальное зондирование в период ремиссии 1 раз в год

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5 с учетом индивидульной переносимости продуктов, в острый период воздержание от пи-щи.

в) Лечение в период обострения.

Антибактериальное лечение по показаниям (один из вариантов):

• Доксициклин внутрь — в 1-й день 4 мг/кг/сут, в последующие дни по 2-4 мг/кг/сут, в зависимости от тяжести заболевания, в 1-2 приема до 10-14 дней.
• Эритромицин внутрь 5-8 мг/кг каждые 6 часов за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды или 20 мг/кг/сут 7-14 дней
• Бисептол по 480-960 мг/сут с интервалом 12 часов до 10 дней.
• Цефалоспорины внутрь, например, цефуроксим (зиннат) 30-50 мг/кг/сут в 2 приема после еды до 10-14 дней.

Симптоматическая лекарственная терапия:

• Прокинетики (см. Приложение 1), например, мотилиум 5-10 мг (0,2 мг/кг) 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100 мг (1/4-1/2 таб.) 3 раза в день или метеоспазмил по 1 капс 3 раза в день до 2 нед.
• При уменьшении воспаления желчегонные: одестон 1 таб. 3 раза в день перед едой или никодин, оксафенамид, олиметин, циквалон, фламин, хофитол по 1 таб. 3 раза в день 3 нед.
• Полиферментные препараты (дигестал, фестал, креон или панзинорм) перед едой или во время еды по 1 дозе 3 раза в день 2-3 нед.
• Антациды (маалокс или аналоги) по 1 дозе через час после еды по требованию.

Продолжительность стационарного лечения — 14 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: режим, диета.
Желчегонные, в т.ч. гепатофальк планта 1 капс. 3 раза в день до еды 1 мес., настои и отвары трав (кукурузные рыльца, цветы бессмертника, листья ромашки, березы, крапивы) на 3 нед., поливитамины (группа А, В, С), седативные или общетонизирующие средства.
Минеральные воды — Смирновская, Славяновская, Боржоми, Джермук, Северная, Сольвычегодская в теплом виде (35-400), дегазированная, до еды в зависимости от секреторной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).

Снятие с диспансерного учета через 3-4 года при отсутствии обострений и отсутствии изменений при холецистографии, УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)

• Камни желчного пузыря с острым холециститом — шифр К 80.0
• Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) — шифр К 80.2
• Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом
  (не первичный склерозирующий) — шифр К 80.3
• Камни желчного протока с холециститом ( любые варианты)
  (холедохо- и холецистолитаз) — шифр К 80.4
• Постхолецистэктомический синдром – К 91.5

ЖКБ — заболевание гепатобиллиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и(или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и(или) в желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
в последующем постоянно — 1 раз 6 мес.

Консультация хирурга при наличии камня более 0,5 см, множественных камнях, холедохолитиазе в сочетании с выраженной аномалией желчного пузыря и нарушением его функции, холестазом, механи-ческой желтухой, холециститом.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

• Клинический анализ крови и мочи
• Общий белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови
• Копрограмма
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки

Дополнительные исследования по показаниям:

• Группа крови, резус-фактор
• Рентгенография брюшной полости
• ФЭГДС
• Дуоденальное зондирование в I стадию ЖКБ (сверхнасыщенная желчь) в период ремиссии

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5 с исключением яичного желтка, сливок, сметаны, ограничением масла сливочного до 30-40 г в сутки; с добавлением растительных масел, пищевых волокон, Мg-содержащих продуктов (крупы греча, пшено, овес; горох, фасоль; сухофрукты; морская капуста).

в) Лечение в период обострения:
Помощь при желчной колике: парентерально спазмолитики атропин, платифиллин, папаверин, но-шпа или комбинированный препарат баралгин 0,5-1-2 мл.

Острый калькулезный холецистит – антибактериальное лечение (см. Холецистит; не применять препа-раты, обладающие гепатотоксическим действием).

Симптоматические средства индивидуально: прокинетики, сорбенты (полифепан, микросорб П) по 3-5 дней, Mg-содержащие антациды.

Желчегонные, уменьшающие литогенность желчи, при неослож-ненной ЖКБ и преимущественно в I стадию курсами по 3 нед: одестон 1 таб. 3 раза в день перед едой или холагогум 1 капс. 3 раза в день во время еды 1 нед., затем 2 раза в день 2 нед. или холагол 1/3 кап/год жизни 3 раза в день до еды на кусочке сахара или олиметин 1 капс 3 раза в день.

Терапия желчными кислотами показана при холестериновых камнях, сохраненной функции желчного пузыря, проходимых пузырном и общем желчных протоках, отсутствии осложнений ЖКБ и цирроза печени. Контроль АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы 1 раз в мес, УЗИ 1 раз в 3-6 мес.

Хенофальк 15 мг/кг/сут 1-кратно перед сном или Урсофальк 5-10-15 мг/кг/сут 1-кратно перед сном от 3-6 мес до 12 мес. При уменьшении размеров камней курс продлить до 18-24 мес., после их растворения еще 3 мес.

Физиотерапия — индуктотермия на область правого подреберья № 8-10 через день; электрофорез платифиллина 0,2%, папаверина гидрохлорида 1-2%, магния сульфата 5% на область правого подреберья № 10.

Продолжительность стационарного лечения 3 нед.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа постоянно.

д) СКЛ в период стойкой ремиссии 1 раз в год.

е) Противорецидивные мероприятия: режим, диета. Курсы желчегонных (см. лечение), витаминов А, Е, В6, С, Р; альгината Мg, пшеничных отрубей. Соки моркови, свеклы, редьки.

После холецистэктомии: курсами спазмолитики (одестон, мебеверин, дицител), прокинетики (мотилиум, дебридат), Мg- и Аl-содержащие антациды, галстена, фитотерапия.

С диспансерного учета не снимаются.

ПАНКРЕАТИТ (П)

• Острый П — шифр К 85.0
• Хронический П — шифр К 86.1
• Диспанкреатизм (реактивный П) — шифр К 86.8

Хронический панкреатит — прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.
Диспанкреатизм — совокупность обратимых изменений преимущественно экзокринной функции поджелудочной железы

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода — 1 раз в 3 мес.
в последующем -1 раз в 6 мес.

Консультации хирурга, эндокринолога по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

• Клинический анализ крови и мочи
• Кровь на белок и фракции, амилаза, липаза, сахар, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза, кальций крови
• Амилаза (диастаза) мочи
• Копрограмма
• УЗИ органов брюшной полости (комплексно)

Дополнительные исследования по показаниям:

• коагулограмма, сахарная кривая
• провокационный тест с прозерином
• обзорный рентгеновский снимок брюшной полости
• компьютерная томография поджелудочной железы
• лапароскопия

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: исключение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета: первые 1-2 дня — голод, обильное питье дегазированных щелочных минеральных вод (Боржоми, Славяновская, Смирновская) и настоя шиповника, инфузионная терапия (по показаниям парентеральное питание). После купирования выраженного болевого синдрома (обычно с 3 дня от начала лечения) — несладкий чай, хлеб белый подсушенный или сухари, протертые каши (гречневая, овсяная) на воде, слизистые супы. Стол 5 панкреатический: дробное питание, с исключением экстрактивных веществ, грубой растительной клетчатки, молока, с ограничением животного жира и углеводов, отказ от трудно перевариваемой пищи (холодная пища, бобовые).

в) Лечение в период обострения.

При болевом синдроме парентерально анальгин 50% 0,1 мл/год жизни, папаверин 2% или баралгин 0,5-2 мл. При неэффективности — синтетический аналог соматостатина — сандостатин (октреотид) 40-100 мкг (3-5 мкг/кг в час) 2 раза в день подкожно.

Антисекреторные средства: гастроцепин 2 мл (10 мг) или зантак 2 мл (50 мг) или квамател 2 мл (20 мг) в/венно или в/мышечно через каждые 8 часов min 3 дня с последующим переходом на пероральное применение 2 раза в день. Внутрь — антациды (желательно в виде геля) 1 доза через каждые 2-3 часа.

Антиферментная терапия при выраженной гиперферментемии: дети до 3 лет – контрикал 1 000 ЕД/кг/сут (гордокс = трасилол 5 000 ЕД/кг/сут), дети 4-12 лет — контрикал 10 000 ЕД раз/доза (гордокс 25 000 ЕД), старше 12 лет — контрикал 20 000 ЕД раз/доза (гордокс 50 000 ЕД) 2 раза в сут в/в капельно в 50-100 мл 0,9% NaCl 1-7 дней.

По показаниям могут быть назначены глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг/сут до 3 дней), антибиотики (гентамицин, гарамицин до 4 мг/кг/сут до 7 дней), антигистаминные средства (супрастин, перитол до 5-7 дней).

После снятия симптомов интоксикации и болевого синдрома, исчезновения гиперферментемии подключить препараты, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг или трентал 2 мг/кг или курантил 1-2 мг/кг 2-3 раза в сут) и восстановительные процессы (метилурацил или пентоксил 1/4-1 таб. 3 раза в день) в поджелудочной железе.

При расширении питания постепенно (чаще с 4 сут, реже со 2 нед) подключение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, мезим-форте) 1 драже (капс) в каждый прием пищи (1-2 тыс ЕД липазы/кг/сут). По необходимости прокинетики (дебридат, цизаприд).
С 3 недели — витаминотерапия А, Е, С, В1,2,6,12, липоевая кислота.

Физиотерапия (только в стадию стихания обострения) — электрофорез новокаина 2-4%, папаверина гидрохлорида 2%, но-шпы 1%, платифиллина 0,1% на область проекции поджелудочной железы (Th7-L1).

Продолжительность стационарного лечения — 20-30 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготови-тельная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения). При ХП с частыми обострениями СКЛ противопоказано.

е) Противорецидивные мероприятия: режим питания, диета № 5, после выписки 2 курса по 2 нед с перерывом 2 нед. курсы препаратов, улучшающих микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг/сут или трентал 2 мг/кг/сут или курантил 0,5 мг/кг/сут) и репаранты (метацил 0,25-0,5 г 2-3 раза в сут), затем 1 раз в мес. не менее 3 дней, на 2-3 году 1-2 курса в год. Курсами Н-2-блокаторы: ранитидин 150 мг 2 раза или фамотидин 20 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы, заместительная терапия ферментными препаратами (до 20-40 тыс ЕД липазы в сут) по 7-14 дней 1 раз в мес. в течение 3-6 мес., витамины (А, Е, группа В), желчегонные по необходимости.

Осторожно фитотерапия: трава тысячелистника обыкновенного, цветки ромашки аптечной, листья мяты перечной, лист подорожника большого, шишки ольхи клейкой, плоды черники и черемухи, шалфей.

Минеральные воды Смирновская, Славяновская, Ессентуки, Северная, Сольвычегодская с учетом сопутствующей патологии желудка и желчевыводящих путей, состояния желудочной секреции по 3-4 нед. 2 раза в год.

Снятие с диспансерного учета при остром панкреатите, диспанкреатизме через 3 года при отсутствии обострений.

Больные с хроническим панкреатитом с учета не снимаются.