ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Пол — мужской
Дата и час поступления в клинику:
26.02.98, 20 00
Группа крови — А(II) Rh(+) пол.
Вес — 69 кг.
Фамилия,имя, отчество — Петрушкин Петр Иванович.
Возраст — 74 года. Национальность — русский.
Домашнийадрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.
Пенсионер.
Диагноз: а)предварительный — острый холецистит (обострение хронического).
Подписькуратора _________________ .
Клиническийдиагноз:
1) основной- хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;
2) сопутствующий- ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфиземалегких;
3)осложнения — гепатит.
Дата: 12марта 1998 г.
Подписькуратора __________________ .
ЖАЛОБЫ
Главная жалоба:острая, приступообразная боль“царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаясяобычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве,иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правойлопатки.
1. ОБЩЕЕСОСТОЯНИЕ
Самочувствие- удовлетворительное. Похудание — незначительное. Общей слабости нет.Работоспособность понижена. Температура тела на момент курации нормальная.
2. КОЖА
Жалобысо стороны кожных покровов отсутствуют.
3.ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Пациентжалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах конечностей, впозвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила — достаточная.
4. СИСТЕМАДЫХАНИЯ
Дыханиечерез нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней интенсивности — обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества слизистой мокроты.Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.
5.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Пациентжалуется на периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. 4 раза(май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) — с потерей сознания.
Болив грудной клетке — сильные, острые, колющего или сжимающего характера,сопровождающиеся чувством тоски; локализация — в области сердца с иррадиацией влевую руку и в область левой лопатки; возникают очень часто, при физическойнагрузке, а также в покое при эмоциональном напряжении; купируются приемомнитроглицерина.
Отекинижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном пребывании ввертикальном положении.
6. СИСТЕМАПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит- средний, насыщаемость — нормальная. За сутки выпивает около 2000 мл воды.Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не жалуется. Иногдавозникает незначительная тошнота, связанная с болями в животе. В то же время,после приступов потери сознания у пациента была сильная тошнота и рвота.
Болив животе — см. главную жалобу.
Стул- регулярный, оформленный, цвет — несколько светлее нормы.
7. СИСТЕМАМОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспусканиепроизвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное, небольшими порциями. Моча- прозрачная, желтого цвета.
8. ПОЛОВАЯСИСТЕМА
Потенцияутрачена.
9. НЕРВНАЯСИСТЕМА
Жалуетсяна бессонницу. Настроение спокойное. Память — ослабленная. Часто бываютголовные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами тахикардии- 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.). Зрение — понижено, пользуется очками. Слух — ослаблен в обеих ушах. Обоняние и вкус — без изменений.
ANAMNESIS MORBI
Пациентсчитает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал острую боль вобласти правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее упациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными посвоей интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилениемболевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь.Машиной скорой медицинской помощи был доставлен в стационар, где был осмотрендежурным врачом и помещен в хирургическое отделение. После поступления убольного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общаяслабость и разбитость. После проведенной инфузионной терапии наступилонекоторое улучшение состояния пациента. Интенсивность и продолжительность болейснизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствиепациента улучшилось.
Такимобразом, заболевание:
·
по началу — острое;
·
по течению — прогрессирующее;
·
по патогенезу — обострение хронического.
ANAMNESIS VITAE
Родилсяв Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был здоровым ребенком.Учиться начал в 7 лет. Учился легко.
Жилищныеусловия в настоящее время — удовлетворительные. Материальное обеспечение — неудовлетворительное. Питание — регулярное. Трудовая жизнь: пенсионер; ванамнезе профессиональные вредности не обнаружены.
Перенесенныезаболевания — язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда, аденомапредстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного периодавремени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального давления.Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.
Травмы- ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной войны.Операции: аппендэктомия.
Плановыепрививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезене было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не наблюдается.
Вредныепривычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в малыхколичествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больнымиза последний месяц отрицает.
Заболевания родственников: дочь прооперирована поповоду желчекаменной болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.
Женат,имеет двоих детей.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
1. ОБЩЕЕСОСТОЯНИЕ
Намомент курации общее состояние пациента — удовлетворительное. Сознание ясное.Положение больного — активное. В контакт вступает легко. Температура тела — 36,7 0С. Вес — 69 кг. Рост — 166 см. Выражение лица — обычное.
2. ПОКРОВЫТЕЛА
Цветкожи — нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Наблюдаетсяиктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный рубецдлиной 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени также имеются рубцывследствие ранения.
Кожа- обычной влажности, эластичность — в пределах возрастной нормы. Волосы седые,редкие
Ногтиимеют нормальную форму и толщину.
Подкожнаяклетчатка развита умеренно.
Отеки- местные, в обеих нижних конечностях.
Лимфоузлыне увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию, безболезненны.
3.ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Мускулатураразвита удовлетворительно. Мышечная сила — удовлетворительная. Тонус мышц — нормальный.
Выраженныхпатологических изменений в костно-суставной системе не выявлено. Объем активныхи пассивных движений в суставах удовлетворительный.
Голова- обычная, овальной формы, соотношение мозгового и лицевого черепа — 2:1. Носпрямой, без дефектов и деформаций, глазные щели нормальные. Симптомы Горнера,Штельвага, Мебиуса, Дельримпля отрицательные.
Шея- короткая, нормальной толщины, симметричная. Симптом глотка отрицательный.
4. СИСТЕМАОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Формагрудной клетки — нормостеническая; бочкообразная. Тип дыхания — смешанный спреобладанием нижне-реберного (брюшного). Частота дыхательных движений — 16 в 1минуту. Дыхание достаточно глубокое. Незначительная экспираторная одышка.
Припальпации определяется ригидность грудной клетки в продольном и поперечномнаправлениях. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании — 99 см, приглубоком вдохе — 101 см, при полном выдохе — 97 см.
Перкуссиялегких:
1).Топографическая перкуссия:
·
высота стояния верхушек легких спереди — 5 см отсередины ключицы;
·
высота стояния верхушек легких сзади — на 1 см вышеостистого отростка VII шейного позвонка;
·
ширина полей Кренига — 7 см;
·
нижние границы легких — см. табл. 1.
Таблица 1.Нижниеграницы легких пациента по топографическим линиям.
Топографические линии
Правое легкое
Левоелегкое
Linea paravertebralis
VII межреберье
—
Linea medioclavicularis
VII ребро
—
Linea axillaris anterior
VIII ребро
VIII ребро
Linea axillaris media
IX ребро
IX ребро
Linea axillaris posterior
X ребро
X ребро
Linea scapularis
XI ребро
XI ребро
Linea paravertebralis
остистый отросток
XII грудного позвонка
остистый отросток
XII грудного позвонка
2).Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностьюлегких.
Голосовоедрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью легких.
Аускультациялегких: дыхание жесткое, ослабленное над всей поверхностью легких.
5.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Артериине извитые, мягкие. Пульс — 72 удара в минуту, симметричный, умеренногонаполнения, напряженный, ритмичный. Пульс на лучевой, плечевой, тыльной артериистопы, задней берцовой, подколенной, бедренной артериях не изменен.
Артериальноедавление — 190 / 110 мм рт. столба. Повышенное артериальное давлениесохранялось на протяжении всего периода курации, что говорит о стойкомповышении артериального давления.
Заметнонекоторое расширение вен нижних конечностей.
Приосмотре области сердца сердечный толчок визуально не определяется. Пальпаторноверхушечный толчок расположен в V межреберье на уровне левой среднеключичнойлинии, толчок усиленный.
Приперкуссии сердца определяются границы его абсолютной и относительной тупости(табл. 2).
Таблица 2.Границыабсолютной и относительной тупости сердца пациента.
Граница
Относительная тупость
Абсолютная тупость
Правая
По правому краю грудины
На 1 см левее левого краю грудины
Левая
По левой среднеключичной линии
На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя
На уровне III ребра
На уровне IV межреберья
Аускультациясердца: тоны сердца равномерно ослаблены во всех точках аускультации. Ритм — правильный.
Функциональныепробы: Штанге — 18 с., Собразе — 20 с.
6. СИСТЕМАОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губыимеют обычный цвет. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек,твердого и мягкого неба — влажная, розового цвета.
Зубы:
8 7 6 5 4+ 3 2 (1)
1 2 3 (4) 5 (6) 7 8
8 7 6 5 (4) 3 (2) 1
1 2 3 (4) 5 6+ 7о 8
Условныеобозначения:
“х”- зуб отсутствует;
“4о”- кариозный зуб;
“7+”- зуб пломбированный;
(3)- коронка;
(3,4,5)- мост.
Язык- умеренно обложен белым налетом; сосочки выражены. Зев — обычной окраски,миндалины — обычной величины.
Формаживота — обычная. Окраска кожи — обычная. В правой паховой области расположенрубец. Эпигастральный угол близок к прямому. Живот симметричен, участвует вакте дыхания, хотя наблюдается некоторое щажение области правого подреберья.
Приповерхностной пальпации живота определяется болезненность и некотороенапряжение передней брюшной стенки в области правого подреберья, особенно вточке Кера (точка желчного пузыря).
СимптомЩеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокаяпальпация:
·
сигмовидная кишка — в виде гладкого, слегка плотногоподвижного цилиндра, безболезненная;
·
слепая кишка — в виде эластичного безболезненногомалоподвижного цилиндра, при глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание;
·
нисходящая ободочная кишка — в виде безболезненногоцилиндра;
·
восходящая ободочная кишка — в виде безболезненногоцилиндра;
·
поперечно-ободочная кишка: в виде эластичногобезболезненного цилиндра;
·
желудок: нижняя граница — на 4 см выше пупка; большаякривизна пальпируется в виде гладкого эластичного валика;
·
печень: нижний край печени на 1,5-2 см выступаетиз-под правой реберной дуги, гладкий, болезненный;
·
селезенка не пальпируется;
·
желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен вразмерах и незначительно уплотнен; при глубокой пальпации в области желчногопузыря определяется точка наибольшей болезненности живота.
Перкуссияживота.
Границыпечени по Курлову:
·
верхняя (по правой среднеключичной линии) — VI ребро;
·
нижняя по правой среднеключичной линии — на 2 см нижекрая реберной дуги;
·
нижняя по передней срединной линии — на 1 см нижеграницы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;
·
нижняя по левой реберной дуге — на 1,5 см левее левойпарастернальной линии.
Размерыпечени по Курлову:
·
по правой среднеключичной линии — 11 см;
·
по передней срединной линии — 10 см;
·
по левой реберной дуге — 8 см.
Аускультацияживота: кишечные шумы — обычные.
Исследованиепрямой кишки: патологических образований в области заднего прохода не выявлено.
7.МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Приосмотре поясничная область симметричная.
Почкипальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеихсторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется (ввиду егоопорожненного состояния).
Кожамошонки — обычная, ткани мошонки без патологических образований. Яичкирасположены в мошонке, симметричны, имеют гладкую поверхность, безболезненны.Придатки яичка мягкоэластической консистенции, симметричные, безболезненные.
8. НЕРВНАЯСИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Речьобычная, коленные рефлексы — симметричны, обычные. Глоточные и роговичныерефлексы — обычные. Дермографизм — красный, появляется через 10 сек., держитсяоколо 100 сек.
STATUS LOCALIS
Исследуетсяправое подреберье (печень и желчный пузырь).
1.ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участиебрюшной стенки в этой области в акте дыхания.
2.ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдаетсянапряженность и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точкежелчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени — нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырьпальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен. При глубокой пальпациижелчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органовбрюшной полости.
СимптомыЗахарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене — положительные, симптомМюсси (правосторонний френикус-симптом) — отрицательный.
3.ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границпечени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правойсреднеключичной — на 2 см, по передней срединной — на 1 см, по левой ребернойдуге — на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (поправой среднеключичной линии — на 2 см, по передней срединной — на 2 см, полевой реберной дуге — на 1 см).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Укурируемого больного патологический процесс локализуется в желчном пузыре ипечени, так как главная жалоба курируемого больного — острая, приступообразнаяболь “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся илиусиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большомколичестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнегоугла правой лопатки;
а приобъективном обследовании обнаружено: при поверхностной пальпации в областижелчного пузыря наблюдается напряженность мышц передней брюшной стенки иэпицентр болезненности; при глубокой пальпации желчного пузыря определяется егонекоторое увеличение, незначительное уплотнение и резкая болезненность;симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене — положительные;нижний край печени выступает из-под правой реберной дуги на 2 см, болезненный;размеры печени по Курлову увеличены; при осмотре склер обнаружена ихиктеричность.
Заболевание,послужившее причиной поступления больного в стационар, началось у неговнезапно, однако, на основании данных анамнеза, учитывая наличие у больногожалоб на незначительные боли в правом подреберье задолго до поступления, естьвсе основания считать, что патологический процесс у больного по началу — острый, а по патогенезу — обострение хронического.
Заболеваниеможно считать прогрессирующим, так как, несмотря на успешно проводимуюинфузионную терапию в стационаре, при рассмотрении динамики болезни на болеепродолжительном отрезке времени (от момента появления первых жалоб, которые непослужили причиной обращения к врачу, до момента курации) основные симптомыпрогрессируют. Общее состояние больного за период лечения в стационареулучшилось.
Похарактеру патологического процесса заболевание курируемого больноговоспалительное, так как наблюдаются следующие местные и общие признакивоспаления:
·
локальная напряженность мышц передней брюшной стенки вправом подреберье, болезненность при поверхностной пальпации;
·
болезненность желчного пузыря и печени при глубокойпальпации;
·
четкая локализация боли при пальпации указывает навоспалительное поражение висцерального листка брюшины и раздражениепариетального листка;
·
наличие у больного в начале заболевания общихпроявлений в виде лихорадки, общей слабости и разбитости.
Такимобразом, патологический процесс, локализующийся желчном пузыре,
·
по началу — острый;
·
по течению — прогрессирующий;
·
по патогенезу — обострение хронического;
·
по характеру — воспалительный
даетоснование поставить предварительный диагноз: острый холецистит, возникший какобострение хронического.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Ввидутого, что у больного установлен предварительный диагноз “острый холецистит”,необходимо провести следующие дополнительные исследования:
а) общие:
1.Общий анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
3.Анализ крови на реакцию Вассермана и ВИЧ.
4.Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости.
5.Анализ кала на яйца глистов.
б)специальные:
1.Фиброгастроскопия.
2.Пероральная или внутривенная холецистография.
3.Если необходимо — эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография.
4.УЗИ желчного пузыря.
5.Дуоденальное зондирование.
6.Биохимический анализ крови с учетом изоферментных спектров, количественноеопределение фракций билирубина в крови.
7.Радиоизотопное сканирование печени и желчного пузыря.
Для оценкиосновных параметров гомеостаза больному необходимо провести следующиедополнительные исследования:
1.ЭКГ с нагрузочными пробами.
2.Спирография с функциональными пробами или интегральная плетизмография.
4.Коагулограмма.
5.Анализ мочи по Зимницкому.
6.Биохимический анализ крови — определение почечного и печеночного комплексов.
РЕЗУЛЬТАТЫДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови.
Эр.- 4,4 Т/л
Hb- 130 г/л
ЦП- 0,88
СОЭ- 10 мм/ч
Лейк.- 8,1 Г/л
Эозин.- 7 % (абс. — 0,57 Г/л)
Сегм.- 39 % (абс. — 3,16 Г/л)
Лимф.- 48 % (абс. — 3,89 Г/л)
Моноц.- 6 % (абс. — 0,49 Г/л)
Заключение:на гемограмме наблюдается относительная и абсолютная эозинофилия, абсолютный иотносительный лимфоцитоз, относительная нейтропения с нормальным абсолютнымколичеством нейтрофилов; имеется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы вправо;индекс сдвига ядра нейтрофилов = 0.
Сдвигформулы вправо на фоне нормального абсолютного числа лейкоцитов вообще инейтрофилов в частности свидетельствует о наличии вялотекущего хроническоговоспалительного процесса. Эозинофилия и лимфоцитоз могут свидетельствовать обаллергическом либо аутоиммунном компоненте заболевания.
2. Общий анализ мочи:
Количество- 100 мл
Цвет- желтый; прозрачная.
pH= 6,0
Отн.плотн. = 1011
Белок- нет.
Глюкоза- нет.
Лейкоциты- 2-4 в поле зр.
Плоскийэпит. — 0-1 в поле зр.
Заключение:основные показатели общего анализа мочи в пределах нормы.
3.Фиброгастроскопия.
Пищеводпроходим, кардия смыкается. Желудок правильной формы. Слизистая розовая.Складчатость обычная, перистость умеренная, привратник проходим, недеформирован. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистаяобычная, просвет не уменьшен. Воспаление не выражено. Желчь не поступает.
4.УЗИ желчного пузыря.
Заключение:острый калькулезный холецистит.
5.ЭКГ: признаки хронической коронарной недостаточности.
ЭПИКРИЗ
БольнойПетрушкин Петр Иванович 26 февраля 1998 г. поступил в хирургическое отделениеКОСМП с жалобами на острую, приступообразную боль “царапающего” характера вправом подреберье, появляющуюся или усиливающуюся обычно в связи с приемомпищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующую в эпигастральнуюобласть, левое подреберье, в спину в области нижнего угла правой лопатки.Объективно при обследовании по поводу главной жалобы обнаружено: болезненностьи напряженность передней брюшной стенки в правом подреберье с эпицентром впроекции желчного пузыря при поверхностной пальпации; болезненность приглубокой пальпации желчного пузыря, его увеличение и незначительное уплотнение;увеличение печени, выступание нижнего края на 2 см ниже правой реберной дуги,его болезненность при пальпации; положительные симптомы Захарьина, Василенко,Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене; при выполнении УЗИ желчного пузыря обнаруженыкамни в его полости; общий анализ крови указывает на наличие хроническоговоспалительного процесса.
Приобследовании системы органов дыхания обнаружено расширение границ легких,эмфизематозная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии легких, жесткоедыхание.
Исследованиесердечно-сосудистой системы показало ослабление тонов сердца, наличие отеков наногах, появляющихся вечером, признаки хронической коронарной недостаточности наЭКГ, стойкое повышение артериального давления.
Такимобразом, на основании классического физикального обследования больного,дополнительных исследований и данных анамнеза был поставлен диагноз:хронический калькулезный холецистит в стадии обострения; сопутствующиезаболевания — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит,эмфизема легких; осложнения — гепатит. В результате проведенной терапиинаступило клиническое улучшение и больной выбыл из стационара 16.03.98. длядальнейшего амбулаторного лечения.
ПРОГНОЗ
Дляжизни — благоприятный.
Дляполного выздоровления — неблагоприятный.
СОВЕТЫ БОЛЬНОМУПРИ ВЫПИСКЕ
1.Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание 5-6 раз в день,минеральные воды).
2.Воздерживаться от приема больших количеств жирной и острой пищи, пряностей,копченостей.
3.Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно-психическогоперенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.
4.Продолжать лечение в амбулаторных условиях, выполняя все предписания ирекомендации лечащего врача. Особое внимание следует обратить на нормализациюмоторной функции желчного пузыря, борьбу с отложением камней в желчном пузыре(например, прием уродезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот). Проводитьпатогенетическое (антисклеротическая терапия) и симптоматическое (купированиеприступов боли в области сердца) лечение ИБС, а также активнуюантигипертензивную терапию. Для нормализации функции внешнего дыхания показанприем отхаркивающих препаратов, ЛФК с элементами дыхательной гимнастики.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Калькулезныйхолецистит (синоним — желчекаменная болезнь, cholelithiasis) — заболевание,обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (конкременты).
Этиология
Выделяютследующие основные группы этиологических факторов, приводящих к развитиюкалькулезного холецистита:
1.Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря бактериальной, вирусной (вирусгепатита), токсической или аллергической этиологии.
2.Холестаз.
3.Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме.
4.Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвананарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчногопузыря, гиподинамией.
5.Алиментарный фактор (несбалансированное питание с преобладанием в рационегрубодисперсных животных жиров в ущерб растительным).
6.Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящихпутей, аномалии их развития.
7.Паренхиматозные заболевания печени.
Патогенез
Выделяютдве основные концепции патогенеза калькулезного холецистита:
1)
концепцияметаболический нарушений;
2)
воспалительнаяконцепция.
Насегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможныепатогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита — печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) ипузырно-воспалительный (воспалительная концепция).
Согласноконцепции метаболических нарушений, основной механизм образования желчныхкамней связан со снижением холато-холестеринового коэффициента (желчные кислоты/ холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастаниихолестерина. К снижению холато-холестеринового коэффициента могут приводитьнарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарныефакторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимытоксического и инфекционного генеза. Снижение холато-холестериновогокоэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованиюхолестериновых или смешанных камней.
Согласновоспалительной концепции, желчные камни формируются под влияниемвоспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическимсдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное длялюбого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, вчастности — белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенногосостояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центркристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы,слизь, другие компоненты желчи.
Посовременным представлениям, в начальной стадии развития калькулезногохолецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на позднихстадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициируетзастой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизациижелчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует.
СПИСОКИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Малаямедицинская энциклопедия: в 6-ти т. АМН СССР. Гл. ред. В.И.Покровский. — М.:Советская энциклопедия, 1991.
2.
Общаяхирургия. В.И.Стручков — М.: Медицина,1978.
3.
Основысемиотики заболеваний внутренних органов. Атлас /Учебное пособие /А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П.Гапоненков. — М.: Изд-во РГМУ,1997.
4.
Патологическаяфизиология / Под ред. А.Д.Адо, В.В.Новицкого. — Томск: Издательство Томскогоуниверситета, 1994.
5.
Пропедевтикавнутренних болезней. Под ред.В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева — М.: Медицина, 1983.
6.
Терапия:пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г.Чучалин — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.
ПЛАН
острый холецестит
— этиология и патогенез
— классификация
— осложнение
— профилактика
хронический холецестит
— классификация
— этиология
— патогенез
— течение
— осложнения
— профилактика
список используемой литературы
Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Различают острый и хронический холециститы.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после аппендицита.
Проблема острого холецистита на протяжении последних трех десятилетий является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов. В настоящее время можно отметить заметные успехи: снизилась летальность при хирургическом лечении. Особенно много разногласий в вопросе о выборе времени вмешательства. Во многом ответ на этот вопрос определяется установкой, сформулированной : операция экстренная или срочная на высоте приступа значительнее опаснее плановой, после стихания острых явлений.
Этиология и патогенез
Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.
При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее – в желчный пузырь.
Лимфогенным путь попадания инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушений его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.
Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса.
Факторы нарушения оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.
Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной болезни составляет 85-90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря.
Бактериологической основой острого холецистита являются разные микробы и их ассоциации. Среди них основное значение имеют грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus. Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, встречаются крайне редко.
Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на ткань пузыря. Как правило, данные формы сочетаются с явлениями острого панкреатита. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита рассматривают как самостоятельное заболевание, получившее название «холецисто-панкреатит».
Общеизвестно, что в патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря).
Классификация
Вопрос о классификации острого холецистита, помимо теоретического значения, имеет большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к тому, чтобы не только правильно отнести ту или иную форму острого холецистита к определенной группе, но и выбрать соответствующую тактику в предоперационном периоде и во время оперативного вмешательства.
Так или иначе, в основе классификации острого холецистита, как правило, лежит клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, брюшной полости и от характера изменений во внепеченочных желчных протоках. В этой классификации выделены две группы острого холецистита: осложненный и не осложненный.
К не осложненному отнесены все патологоанатомические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике – катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса, поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене. Исключением из этой закономерности является первичный гангренозный холецистит, поскольку в механизме его развития лежит первичный тромбоз пузырной артерии.
Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескамерный и калькулезный носит условный характер, так как независимо от того, имеются камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы при каждой форме холецистита.
Группу осложненного холецистита составляют осложнения, которые непосредственно связаны с воспалением желчного пузыря и с выходом инфекции за его пределы. К этим осложнениям относятся околопузырный инфильтрат и абсцесс, прободение желчного пузыря, перитонит различной распространенности, желчные свищи, острый панкреатит, и наиболее частые осложнения – механическая желтуха и холангит. Осложненные формы встречаются в 15 – 20 % случаев.
Осложнения
В некоторых случаях заболевание может переходить в хроническую форму, чаще это наблюдается при гнойном или флегмозном холецистите или при катаральном.
При неблагоприятном течение острый период болезни затягивается, возможно присоединение осложнений: перфорация желчного пузыря в брюшной полости с развитием перитонита или распространение инфекции на внутренние органы с образованием желчных свищей, восходящего холангита, абсцессов печени и др.
Профилактика
Соблюдение рационального режима питания, занятия физической культурой, предупреждение нарушений жирового обмена, устранение очагов инфекции.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ.
Воспаление стенки желчного пузыря, вызванное длительным раздражением либо камнем, либо повторяющимися острыми воспалительными процессами, либо бактериальной персименцией.
Классификация
1. Холециститы:
а) калькулезные
б) бескаменные
Этиология:
Инфекция — часто это условно — патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка, простейшие (лямблии).
Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.
Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.
В норме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров — вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря — симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона — холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.
Дисхолия — нарушение физико-химических свойств желчи.
Концентрация желчи в пузыре в 1О раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие халатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т. д. В норме желчные кислоты и их соли (халаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.
Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гимолитических анемиях т. д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадение солей кальция и др.
Патогенез.
К хроническому холециститу (XX) ведут застой желчи и изменение ее физико-химических свойств. К такой измененной желчи может присоединяться инфекция. Воспалительный процесс может провоцироваться камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней. Воспаление вызывает вторичную деформацию, сморщивание пузыря, образование различных замкнутых полостей из складок слизистой оболочки. Внутри этих складок находится инфицированная желчь, распространение последней поддерживает воспаление стенки желчного пузыря.
Возможно проникновение инфекция по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита. Калькулезный холецистит чреват обтурацией желчного протока и развитием водянки, а при нагноении эмпиемы желчного пузыря. Камень может быть причиной перфорации стенки желчного пузыря.
Течение хронического холецистита:
Рецидивирующий; скрытое латентное течение; приступы печеночной колики. Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострении; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности — лишь на периоды обострении болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную — рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита. Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является «толчком» к образованию камней в желчном пузыре.
Осложнения
Переход воспаления на окружающие ткани: перихолецистит, перидуоденит и т. д. Переход воспаления на окружающие органы: гастрит, панкреатит. Холангит с переходом в билиарный цирроз печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял в пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом; склерозирование стенки пузыря, а в дальнейшем может возникать рак.
Показания к операции:
Механическая желтуха свыше 8-12 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующий желчный пузырь — маленький, сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогностический неблагоприятные осложнения.
Санация очагов хронической инфекции, своевременное и рациональное лечение холецистита, режим питания, предупреждение глистных инвазий, острых кишечных заболеваний, занятия спортом, предупреждение ожирения.
Список используемой литературы
1. Большая медицинская энциклопедия
2. «Холецистит» Авт. Анна Кучанская Изд. «Весь»
С. Петербург 2001г.
3.
План:
1. Определение хронического холецистита.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных хроническим холециститом.
4. Профилактика хронического холецистита.
Холецистит хронический — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря.
Причинами хронического холецистита являются:
1) дискинезии желчных путей с нарушением оттока желчи;
2) воспалительные и инфекционно-аллергические изменения стенок желчного пузыря;
3) очаги хронической бактериальной инфекции (ЛОР- и стоматологические болезни, циститы, пиелонефриты, женские воспалительные болезни, болезни кишечника);
4) паразитарная инфекция (лямблиоз, описторхоз);
5) травмы желчного пузыря.
Предрасполагающие факторы: ожирение, беременность, погрешности в диете, дисбактериоз.
Обострение …
холецистита обычно связано с погрешностями в диете, приемом жирной, жареной пищи, алкоголя; нервно-психическими перегрузками, тяжелой физической работой.
Клиника:
Зависит от:
Ø фазы болезни (обострение, ремиссия),
Ø наличия сопутствующей дискинезии (гипотоническая, гипертоническая),
Ø тяжести течения (легкое, средней тяжести, тяжелое);
Ø осложнений (реактивный панкреатит, реактивный гепатит, образование камней в желчном пузыре, хронический дуоденит).
В фазе ремиссии пациенты жалоб обычно не предъявляют. При погрешностях в диете и сопутствующей гиперкинетической дискинезии могут возникать кратковременные приступообразные боли в правом подреберье; при гипокинетической дискинезии в таких случаях боли монотонные, неинтенсивные, постоянные.
В фазе обострения заболевания отмечается повышение температуры тела, появляется и нарастает тошнота, отрыжка воздухом, горечь во рту, тяжесть в подложечной области, снижение аппетита. Болевой синдром может сопровождаться повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения. Частыми симптомами являются также неустойчивый стул (чередование запоров с поносами), раздражительность, плохой сон и аппетит.
Отмечаются бледность и желтушность кожных покровов. Язык обложен желто-бурым налетом. При пальпации живот напряжен в правом подреберье, болезненный, положительные симптом Кера, Мерфи, Ортнера.
В анализе крови определяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз.
При исследовании пузырной желчи отмечается: кислая реакция, снижение удельного веса, хлопья слизи, наличие большого количества лейкоцитов, кристаллов жирных кислот. Уменьшение «времени желчи В» при нормальном ее объеме свидетельствует о гиперкинезии желчного пузыря, большой объем пузырной желчи (более 70 мл) и «времени порции В» более 25 мин свидетельствует о гипокинетической дискинезии.
Hа холецистограммах выявляются тени камней.
Течение болезни длительное, периоды обострения сменяются ремиссией.
Возможные проблемы пациента: боль в правом подреберье; тошнота, рвота; отрыжка горечью; запоры; понос; слабость; плохой аппетит; плохой сон.
Уход и лечение:
Медицинская сестра обеспечивает: четкое своевременное выполнение назначений врача (ставит клизмы при запорах, грелки, припарки, тепловые аппликации на область желчного пузыря; организует и проводит разгрузочные дни, своевременный прием лекарственных препаратов; оказание помощи при приступе печеночной колики; контроль правильного приема лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; проведение ЛФК; подготовку больных к исследов ниям (холецистография, УЗИ, дуоденальное диагностическое зондирование). Также она проводит: беседы о значении систематического приема лекарственных средств; о значении рационального питания, диеты с ограничением жирной пищи; обучение больных проведению простого и сложного тюбажа.
Режим назначается общий, свободный, диета — основной вариант стандартной. Дробное питание (каждые 4 ч) способствует регулярному физиологическому опорожнению желчного пузыря. Пища должна содержать растительное или сливочное масло, достаточное количество белков, обладающих желчегонным действием. Углеводы желчегонным действием не обладают, и поэтому их можно ограничить, за исключением сорбита. Рекомендуется 3-кратный прием сырых овощей и фруктов.
Консервативное лечение направлено на подавление инфекции, воспалительного процесса в желчевыводящих путях, восстановление моторной функции желчевыводящей системы. Антибактериальная терапия включает прием антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины, тетрациклины) в течение 1—2 недель, реже сульфаниламидов (сульфален, сульфадиметоксин), нитрофурановых препаратов (фуразолидон).
Для лечения описторхоза назначается празиквантел (билтрицид) по 40 мг/кг в 2—3 приема, лямблиоза — нитрофурановые препараты (фуразолидон) в обычных дозах с обязательным контролем через 6 мес. Для нормализации моторной функции желчевыводящей системы назначаются желчегонные препараты.
У пожилых и старых людей хронический холецистит сочетается с гастритом со сниженной секреторной функцией, хроническим панкреатитом. Таким пациентам часто назначается заместительная терапия (ацидинпепсин, панкреатические ферменты, не содержащие желчных кислот), минеральные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4) в теплом виде, 2—3 раза в день (если кислотность низкая — за 10—15 мин до еды) в течение 7—14 дней. Минеральные воды используются для проведения тюбажей (1—2 раза в неделю).
Физиолечение включает прием пациентами питьевых минеральных вод (хлоридные натриевые, гидрокарбонатные, сульфатно-хлоридные натриевые, сульфатно-хлоридные калиево-магниево-натриевые), грязевые или парафино-озокеритовые аппликации, гальваногрязь, ультразвук.
При сочетании хронического холецистита с гипермоторной дискинезией по назначению врача пациенты принимают: седативные препараты (валериана, триоксазин, реланиум и др.), спазмолитики, холеретики (хологол, аллохол, холензим, лиобил и др.). Курс лечения холеретиками продолжается 3—4 недели. С заместительной целью назначаются панкреатические ферменты, содержащие желчные кислоты, — фестал, дигестал, панзи-норм (по 1—2 драже до еды в течение 10—14 дней).
При сочетании хронического холецистита с гипотонической дис-кинезией назначаются: биостимуляторы — женьшень, элеутерококк, заманиха; холекинетики — сорбит, ксилит по 5—10 г 2 раза в день; оливковое или облепиховое масло по 1 ст. л. 2—3 раза в день до еды; беззондовое зондирование 2 раза в неделю.
Профилактика:
Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, санация очагов хронической инфекции.
Вторичная: диспансерное наблюдение (весной и осенью проводятся физикальное обследование, консультации ЛОР-врача, стоматолога, анализы крови, мочи, диагностическое дуоденальное зондирование), соблюдение режима питания, восстановительное лечение.
Обучение:
1. Оптимальный режим двигательной активности, исключить малоподвижный образ жизни. Прогулки, работа по дому, в саду, на даче.
2. Масса тела должна приближаться к оптимальной.
3. Диета преимущественно вегетарианская, содержащая достаточное количество сырых овощей, фруктов. Хлеб из муки грубого помола, отруби. Питание дробное.
4. Следует избегать запоров. Регулировка стула преимущественно немедикаментозными методами (диета, прием достаточного количества жидкости, инжир, чернослив, фейхоа).
5. Комплекс ЛФК должен быть направлен на повышение тонуса мышц передней брюшной стенки.
| | | следующая лекция ==> | |
| Клиника. | | | Тема: Желчнокаменная болезнь |
