Дифференциальный диагноз жкб хронический калькулезный холецистит таблица

Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

— жалоб, предоставляемых больной, на дискомфорт и периодические тупые боли опоясывающего характера, появляющиеся после приёма любого вида пищи, в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область;

— анамнеза заболевания: появление подобных болей около 1 года назад, в сентябре 2015 года, после приема в основном жирной пищи, которые не купировались обезболивающими средствами. В результате проведенного стационарного лечения в ЦРБ г. Уссурийска по поводу острого холецистита, поступила на плановое операционное лечение;

— данных объективного осмотра:

1.общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые,

2.периферические лимфоузлы не увеличены,

3.в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют,

4.тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 ударов в мин,

5.язык влажный, живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не увеличена, стул и диурез регулярный ( в норме);

— инструментальных исследований: УЗИ органов брюшной полости – наличие конкрементов до 2-3 см, увеличение и диффузные изменения печени;

— лабораторных исследований:; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ.

Все выше перечисленное в пользу диагноза: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Дифференциальный диагноз.

Дифдиагноз следует проводить с теми нозологическими единицами, которые имеют похожие клинические проявления. Это язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз.

Болевой синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите — боль в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки болезненные симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Усиление боли, ухудшение состояния связывают с погрешностями в диете, приёмом жирной пищи.

При язвенной болезни ДПК-, ежедневный суточный ритм боли, голод — боль, приём пищи — боль стихает, голод — боль. При пальпации болезненность в правом верхнем квадранте живота. Состояние значительно ухудшается в весенне-осенние периоды.

При хроническом панкреатите — боли локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер и иррадиируют в спину. Боль усиливается после приема пищи или алкоголя. При пальпации живота обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации 8-10 грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При холедохолитиазе — боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину.

Диспептический синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите — сухость, горечь во рту, тошнота, иногда рвота, нарушения стула (чаще поносы), есть закономерная связь с приёмом жирной пищи. Пациенты обычно достаточного питания.

При язвенной болезни ДПК — аналогичная симптоматика. Рвота приносит облегчение, состояние ухудшается при голодании. Больные чаще астеничны.

При хроническом панкреатите — характерная симптоматика, есть закономерная взаимосвязь с приёмом алкоголя, острой, жареной пищи. Нарушения стула — поносы, стеато-амило-креаторея. Больные астеничны.

При ЖКБ, холедохолитиазе — диспептический синдром аналогичен хроническому холециститу.

Лабораторные данные:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите — нормальные показатели крови, мочи, может быть незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В биохимии крови — незначительно повышаются трансаминазы, печёночная фракция щелочной фосфатазы, амилаза, может повышаться общий билирубин (за счёт прямого) — незначительно выражен холестатический синдром.

При язвенной болезни ДПК — железодефицитная, нормальные показатели мочи, при обострении заболевания возможен незначительный лейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределах нормы, билирубин в норме. Синдром холестаза не характерен. Коагулограмма без особенностей.

При хроническом панкреатите — анемия, возможен незначительный лейкоцитоз, повышаются амилаза, щелочная фосфатаза, могут повышаться трансаминазы, диспротеинемия, в моче — норма, кал — стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограмма без особенностей.

При ЖКБ, холедохолитиазе — в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче — билирубин, уробилин будет отсутствовать, в кале — стеркобилин также будет отсутствовать. Кал по типу белой глины. Биохимия — резко повышаются трансаминазы, очень активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. Выражен холестатический синдром. В коагулограмме изменения — увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы), увеличивается МНО.

Инструментальные методы: УЗИ, ФГДС.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите — желчный пузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена, в просвете — гиперэхогенная желчь (взвесь), конкременты. Возможны диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. На рентген-позитивные конкременты, при холецистографии — конкременты (дефекты наполнения), увеличение, возможна дистопия желчного пузыря. Дуоденальное зондирование — воспалительные изменения в желчи (порция В).

В случае язвенной болезни ДПК — применяют ФГДС (язвенный дефект, рубцовые изменения, стеноз), также параллельно проводят Рн-метрию, уреазный тест. При дуоденальном зондировании воспалительно изменённая желчь в порции А будет свидетельствовать о локализации процесса в ДПК. При невозможности провести ФГДС — ренгенография с барием — обнаруживают симптом ниши.

При хроническом панкреатите — на УЗИ диффузные изменения в железе, кальциноз, фиброз, кистозные изменения, уменьшение железы в размерах, уменьшается проходимость Вирсунгового протока (воспалительное изменение стенки, возможны кальцинаты в протоке).

При ЖКБ, холедохолитиазе на УЗИ — диффузно изменённая печень, расширение внутрипечёночных протоков, конкременты в холедохе. При дуоденографии в условиях искусственной контролируемой гипотонии выявляют патологию органов панкреатодуоденальной зоны. РПХГ — возможность видеть внешние и внутренние печёночные протоки, также протоки поджелудочной железы. ЧРХПГ — можно определить как характер, так и локализацию обтурации в области гепатодуоденальной зоны.

Этиологтя и патогенез основного заболевания.

Калькулезный холецистит — заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (конкременты).

Этиология Выделяют следующие основные группы этиологических факторов, приводящих к развитию калькулезного холецистита: 1. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря бактериальной, вирусной (вирус гепатита), токсической или аллергической этиологии. 2. Холестаз. 3. Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме. 4. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией. 5. Алиментарный фактор (несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным). 6. Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития. 7. Паренхиматозные заболевания печени.

Патогенез Выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита: 1) концепция метаболический нарушений; 2) воспалительная концепция.

На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита — печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно- воспалительный (воспалительная концепция). Согласно концепции метаболических нарушений, основной механизм образования желчных камней связан со снижением холато-холестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холато- холестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холато-холестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней. Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности — белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи. По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует.

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ: Камни желчного пузыря с другим холециститом (K80.1)

Разделы медицины: Гастроэнтерология, Хирургия

Общая информация Краткое описание Утвержден протоколом заседания

Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК№23 от 12.12.2013  

Хронический калькулезный холецистит – это воспалительное заболевание вызывающее поражение стенки желчного пузыря и моторно-тонические нарушения билиарной системы, сопровождающееся наличием желчных камней в полости желчного пузыря. ЖКХ является одним из проявлений желчнокаменной болезни.

Название протокола – Хронический калькулезный холецистит
 

Код протокола –  

Код(ы) МКБ-10 К 80.1        Камни желчного пузыря с другим холециститом

 

Сокращения ЖКБ           Желчнокаменная болезнь

ЖП             Желчный пузырь
ХП             Хронический панкреатит
ПЖ             Поджелудочная железа
МЖ            Механическая желтуха
АлТ            Аланинаминтрансфераза
АсТ            Аспартатаминотрансфераза
УЗИ           Ультразвуковое исследование
СОЭ           Скорость оседания эритроцитов
ЭРХПГ      Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭФГДС      Эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ           Электрокардиограмма
КТ              Компьютерная томография
МРТ           Магнитно-резонансная томография
ЛХЭ           Лапароскопическая холецистэктомия
ХКХ           Хронический калькулезный холецистит
ХЭ             Холецитсэктомия
ХДА           Холедоходуоденоанастомоз
 
Дата разработки протокола – 2013 г.
 
Категория пациентов – взрослые пациенты, страдающие хроническим калькулезным холециститом.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-хирурги Классификация
Клиническая классификация
По стадиям
 

Клиническая классификация По течению

—       бессимптомная (латентная)
—       симптомная

Стадия по наличию желчных камней

—       билиарный сладж (предкаменная)
—       камень(и) (каменная)*

количество камней

—       одиночный
—       множественные

локализация

—       желчный пузырь
—       желчные протоки**
 

Осложнения Холецистит:

—       острый
—       хронический

Острый холецистит:

— эмпиема желчного пузыря
— околопузырный абсцесс
— острая перфорация желчного пузыря или пузырного протока
— свищ желчного пузыря
— водянка желчного пузыря

Холангит:

—       острый
—       хронический

— механическая желтуха

— стриктуры желчных протоков и сфинктера Одди
— синдром Мириззи
— перфорация общего желчного протока
— свищ общего желчного протока
— холангиогенные абсцессы
— непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем
— билиарный панкреатит
 
*Название каменной стадии в диагноз не выносится, указываются только ее характеристики по количеству и локализации желчных камней.
**По возможности указать какие Диагностика  

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятийОсновные диагностические мероприятия —       Общий анализ крови

—       Общий анализ мочи
—       Время свертываемости капиллярной крови
—       Коагулограмма
—       Билирубин и его фракции
—       Определение АСТ
—       Определение АЛТ
—       Определение мочевины и креатинина
—       Определение общего белка и белковых фракций
—       Определение холестерина крови
—       Определение сахара крови
—       Микрореакция
—       ВИЧ
—       HbsAg, Anti-HCV
—       Копрограмма
—       Определение амилазы крови
—       Определение щелочной фосфатазы
—       Определение группы крови и Rh-фактора
—       ЭКГ
—       Обзорная рентгенография органов грудной клетки
—       УЗИ гепатодуоденальной зоны и органов брюшной полости
—       ЭФГДС
—       Осмотр терапевта
 

Дополнительные диагностические мероприятия: —       Дуоденальное зондирование

—       Компьютерная томография
—       Магниторезонансная холангиография
—       Гепатобилиосцинтиграфия
—       ЭРХПГ
—       Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого
 

Диагностические критерииЖалобы и анамнез:При билиарной диспепсии: —       снижение аппетита;

—       ощущение горечи и сухости во рту;
—       тошнота утром или после приема определенного вида пищи, иногда рвота желчью, не приносящая облегчения;
—       вздутие живота, неустойчивый стул со склонностью к запорам.

При умеренно выраженном абдоминальном болевом синдроме —       тупая ноющая боль или чувство тяжести или давления в правом верхнем квадранте живота постоянного характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, в положении на левом боку, уменьшающиеся в вынужденном положении – на правом боку с поджатыми к животу ногами.

Приступ желчной колики —       приступ возникает внезапно, на фоне полного благополучия, обычно вечером или ночью. Характеризуется резкой спастической болью, которую пациенты описывают как режущую, раздирающую или колющую. Интенсивность боли в течение нескольких минут нарастает до максимальной. Пациент мечется в постели, не может найти положения, которое облегчило бы страдание, стонет, кричит с гримасой боли на лице. Возможно развитие болевого шока. Иногда в течение приступа болезненные ощущения волнообразно меняются по интенсивности.

—       повышенной потливостью, тахикардией, тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота
—       боли в правом подреберье, чаще всего в проекции желчного пузыря или подложечной области, с типичной иррадиацией по правой половине туловища – назад и вверх – под лопатку, в ключицу и надключичную область, плечо, область шеи и челюсть. Реже боль иррадиирует влево – за грудину, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии (стенокардия С.П. Боткина, или холецистокардиальный синдром)
Продолжительность приступа желчной колики варьирует от 15 мин до 5 ч. По окончании приступа у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области печени. Боли рецидивируют с различными интервалами.
Спустя некоторое время после стихания боли, связанной с желчной коликой, могут появляться признаки механической желтухи. При неосложненной ЖКБ желтуха кратковременна. Пациенты отмечают легкую желтушность склер и кожных покровов, непродолжительное потемнение мочи и обесцвечивание кала.
 

Физикальное обследование: —       выраженные боли при пальпации  в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией вверх, в правое плечо, шею и назад под правую лопатку,

—       вздутие живота,
—       болезненность при пальпации в точке желчного пузыря.
—       умеренная тахикардия (до 100 ударов в 1 мин).
—       желтушное окрашивание кожи и склер
—       типичная картина механической желтухи: моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы.
—       при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья.
—       во время приступа или сразу после него моча становится темной (выход в кровь и мочу желчных пигментов)
—       лихорадка (до 39-40 °С) с потрясающим ознобом и потоотделением
—       ограниченное напряжение мышц в правом подреберье и резкая болезненность при пальпации этой области.
—       положительные френикус-симптом (симптом Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера и Мерфи
—       пальпируется дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря
—       при прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита
—       иногда в правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат без местных симптомов раздражения брюшины
—       симптом Щеткина-Блюмберга при перфорации желчного пузыря или при прорыве сформированного околопузырного гнойника.

Лабораторные исследования —       В общем анализе крови при остром холецистите или холангите выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

—       В общем анализе мочи при МЖ выявляются желчные пигменты.
—       При МЖ отмечается повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции
—       При явлениях печеночной недостаточности повышение уровня аминотрасфераз (АлТ и АсТ), повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия. В коагулограмме может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени
—       При вовлечении в процесс ПЖ – повышение амилазы и уровня глюкозы крови.

Инструментальные исследования УЗИ – основной метод диагностики ЖКБ.

Пероральная холецистография позволяет судить о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ).
Внутривенная холеграфия дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков.
ЭРХПГ помогает  уточнить состояние желчных протоков.
Гепатобилиосцинтиграфия позволяет заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры, оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток.
Показания для консультации специалистов:
Консультация онколога при подозрении на рак желчевыводящих протоков или головки поджелудочной железы.  Дифференциальный диагноз

Бескаменный холецистит	При неосложненной ЖКБ желчной колике не предшествуют диспепсические явления; желчная колика проходит внезапно, после чего больные сразу же испытывают не только значительное облегчение, но обычно чувствуют себя здоровыми. Печень и желчный пузырь при пальпации безболезненны, обычно не остается «температурного хвоста», нет «элементов воспаления» в дуоденальном содержимом. Большое значение имеет метод контрастной холецистографии, УЗИ.
Дискинезия желчных путей	При дискинезии желчных путей отмечается более четкая связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики; диагноз подтверждают отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.
Правосторонняя почечная колика	Характерна иррадиация боли: вверх — при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы — при почечной. Имеет значение наличие дизурических явлений при почечной колике, гематурии или эритроцитурии вслед за болевым приступом.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	Помимо анамнеза о язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж — спазмированный пилородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Панкреатит	Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание амилазы в крови или диастазы в моче.
Острый аппендицит	При подпеченочном расположении червеобразного отростка – диагностическая лапароскопия
Рак желчных путей и поджелудочной железы	Быстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие, желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное и постепенное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются, единичные или множественные камни. Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенограмме. Поможет в диагностике УЗИ, КТ, анализ крови на онкомаркеры

Лечение

Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря, удаление (или растворение) конкрементов из желчных протоков, создание условий для беспрепятственного оттока желчи Тактика лечения:Немедикаментозное лечение

Применяется при неосложненной желчнокаменной болезни.  

1)    Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций. 2)    Диета № 5Медикаментозное лечениеПероральная литолитическая терапия.1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.Эти препараты не действуют на пигментные камни, такое лечение проводят только больным с необызвествленными камнямиЛитотрипсияКритерии отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) к литотрипсии:1)    единичные и немногочисленные (2–4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря;2)    сохраненная сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря.          Противопоказания к литотрипсии:1)    множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря;2)    кальцинированные камни;3)    снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря4)    «отключенный» желчный пузырь;5)    конкременты желчных протоков и билиарная обструкция;6)    невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия);7)    беременность.         Проведение литотрипсии обычно комбинируется с применением литолитической терапии.Пациентам с острым приступом желчнокаменной болезни (печеночной коликой) назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты до исчезновения болей.3)    Папаверин (спазмолитик) по  10-20 мг; в/м, п/к или в/в;  интервал между введениями — не менее 4 ч.4)    Но-шпа (спазмолитик) по 40-80 мг в/в медленно, максимальная суточная доза — 120 мг5)    Платифиллин (спазмолитик)по 1–2 мл 0,2% раствора п/к. максимальная суточная доза 0,03 г.6)    Атропин (спазмолитик) по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки в/м, п/к или в/в; максимальная суточная доза 3 мг.7)    Баралгин (аналгетик + спазмолитик) вводят в/м или в/в (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости инъекции повторяют через 6-8 ч). Суточная доза 10 мл.8)    Анальгин по 1-2 мл 50% или 25% раствора в/м или в/в 2-3 раза в день; не более 2 г в сутки.Для усиления терапевтического действия спазмолитики можно комбинировать с аналгетиками. При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде. При наличии воспалительных процессов в желчных путях применяется антибактериальная терапия. При этом следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.         
Препараты выбора:1)    Цефтриаксон  (цефалоспорин) в/м или в/в 1-2 г/сут (максимально в сутки до 4 г) + метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.2)    Цефоперазон (цефалоспорин) в/м или в/в 2-4 г/сут (максимально в сутки до 8 г)+ метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.3)    Ампициллин/сульбактам (комбинированный пенициллин)  в/м или в/в  6 г/сут, максимальная суточная доза 12 г/сутки.4)    Амоксициллин/клавуланат (комбинированный пенициллин) в/м или в/в  3,6-4,8 г/сут ; максимальная суточная доза 6 г.         Альтернативный режим:1)    Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут2)    Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут3)    Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут4)    Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут         
Ферментные препараты          При сопутствующем хроническом панкреатите назначаются ферментные препараты (фестал, креон, панзинорм, мезим).1)    креон внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых — 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 400 тыс.ЕД/сут. При длительном применении одновременно назначают препараты железа.2)    панзинорм  внутрь по 1 таблетке во время еды 3 раза в день.3)    фестал внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды.4)    мезим внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых — 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 400 тыс.ЕД/сут.Гепатотропная терапия1)    Гепадиф внутрь взрослым назначают по 2 капсулы 2-3 раза в сутки, независимо от приема пищи, детям в возрасте 7-14 лет — по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки. Курс лечения составляет не менее 2 мес. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения повторяют 2-3 раза в год. Парентерально препарат вводят в/в капельно. Суточная доза для взрослого составляет 1 флакон. Перед введением содержимое флакона следует растворить в 400-500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы). При непереносимости глюкозы можно развести содержимое флакона в 20 мл воды для инъекций, вводить в/в медленно, струйно.2)    Гептрал внутрь, в/м, в/в. При интенсивной терапии — в первые 2-3 нед лечения назначают 400-800 мг/сут в/в (очень медленно) или в/м; порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина). Для поддерживающей терапии — внутрь 800-1600 мг/сут между приемами пищи.Другие виды лечения — нетХирургическое вмешательствоВиды оперативных вмешательств:1)    Лапароскопическая холецистэктомия2)    Холецистэктомия из минилапаротомного доступа3)    Традиционная холецистэктомия4)    Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при  наличии холангита – по Вишневскому или Керу.5)    ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией.6)    Перевязки.При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях – открытым способом. Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически.Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:-       Хронический калькулезный холецистит;-       Полипы и холестероз желчного пузыря;-       Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);-       Хронический бескаменный холецистит;-       Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА. Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части  холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и  внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация  терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья.В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная  и симптоматическая терапия.

Профилактика
Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо предусматривать:
—       полноценное обследование больных, выявление сопутствующей патологии и ее коррекцию в дооперационном периоде.
—       гепатотропная терапия в до- и послеоперационном периоде
—       адекватная антибактериальная терапия во время и после операции
—       своевременная госпитализация больных с осложненной ЖКБ
—       своевременное оперативное вмешательство при осложненной ЖКБ
—       тщательная санация брюшной полости
—       декомпрессия желчных путей при МЖ должно быть ранним и проведено по неотложным показаниям

Профилактика ЖКБ. Первичная — воздействие на факторы риска развития ЖКБ:

—       постепенное уменьшение массы тела;
—       не применять фибраты и прогестагены;
—       избегать терапии эстрогенами;
—       избегать длительных периодов голодания;
—       ограничить в рационе продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц, икру и др.), увеличить количество пищевых волокон;
—       физическая нагрузка.

Профилактика рецидивов ЖКБ (вторичная профилактика):

—       продолжить лечение после растворения камней еще в течение 3 мес.
—       воздействие на факторы риска развития ЖКБ Информация Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

Информация Список разработчиков протокола
Рахматуллин Юсупжан Якубович к.м.н., доцент кафедры общей хирургии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
 

Конфликт интересов Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.

 

Рецензенты: Оспанов О.Б. – д.м.н., президент Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов.

 
Условия пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации
  Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz»

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество больной:

2. Возраст: 57 лет

3. Пол: женский

4. Дата, час поступления в клинику:

5. Профессия: медсестра

6. Место работы: пенсионерка

7. Домашний адрес:

8. Кем направлена: обл. поликлиника

9. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

ЖАJІОБЫ БОЛЬНОЙ

На момент поступления и момент курации предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, а также периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с января 2008 года, когда стала отмечать после приема жирной и жареной пищи горечь во рту, тошноту. В связи с данными проявлениями заболевания регулярно начала принимать аллохол по 1 таблетке два раза в день, после приема которого наблюдался положительный эффект. Спустя около 2-х месяцев присоединились изжога, вздутие живота, тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, не купирующиеся приемом аллохола. В связи с этим курируемая больная стала избегать приема жареной и жирной пищи, продолжала регулярно принимать аллохол, однако диспептические явления, боли в правом подреберье продолжали беспокоить. В феврале 2007 года с данными жалобами обратилась поликлинику областной больницы г. Запорожье, где была обследована (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью) и направлена в ЗОКБ с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой холецистэктомии.

АНАМНЕ3 ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Больная родилась в семье рабочих, была вторым ребенком в семье. На момент рождения ребенка родители ее были практически здоровы. В период раннего детства развивалась согласно возрастных норм. В детстве от сверстников в развитии не отставала, в школе училась на оценки «хорошо» и «отлично», предпочитала гуманитарные дисциплины. После окончания школы в 1967 г. поступила в Запорожское медицинское училище, по окончании которого получила специальность медицинской сестры. С 1975 г. по специальности работала в поликлинике  до выхода на пенсию с 2008 года. В 1976г. вышла замуж, имеет двух дочерей (со слов больной, было две беременности, закончившихся родами). Со слов больной, материально-бытовые условия жизни семьи удовлетворительные, заработок семьи отмечает как достаточный. Проживает в частном доме с мужем, площадью около 100 м2, помещение светлое, сухое, теплое, проветривается регулярно. Режим питания длительное время не соблюдала, указывает на частые переедания, соблюдать режим начала при появлении диспептических явлений и болей в правом подреберье. Одеждой по сезону обеспечена.

В прошлом часто болела ОРЗ, в детстве — корью, краснухой. Хирургических вмешательств, травм не было. Производственные вредности отрицает, вредных привычек не имеет (курение, употребление алкоголя). Туберкулез, вирусные гепатиты, сифилис, токсоплазмоз, психические, нервные, эндокринные заболевания у себя, по линиям отца и матери отрицает.

Аллергия на пенициллин, новокаин, анальгин.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Рост 168 см, вес 83 кг, конституция нормостеническая. Температура 36,5 °С

2. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, цианотичность не обнаруживается, пигментация умеренная. Сыпей, кровоизлияний, рубцов, пролежней, очагов депигментации нет, шелушение не отмечается. Волосы на голове светлые, блестящие, мягкие, умеренной длины. Оволосение по женскому типу. Ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек. Подкожная клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки в левом подреберье 2 см), распределена равномерно. Участков уплотнения, отеков нет. Тургор и эластичность удовлетворительные.

3. Костная система: при надавливании и поколачивании болезненности в костях не выявляется. Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей нет. Патологические искривления позвоночника не обнаруживаются. Череп мезенцефальной формы, верхняя и нижняя челюсти без выраженных особенностей, грудная клетка нормостеническая. Верхние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела, без искривлений и деформаций, кисти рук без выраженных особенностей. Нижние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела. Искривления нижних конечностей, плоскостопия нет, стопы без существенных особенностей.

4. Суставы: болезненности при ощупывании и движении, хруста нет, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Цвет кожи над суставами обычный, температура ее не изменена.

5. Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична в покое и при дыхательных движениях, поперечный размер незначительно преобладает над переднезадним, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), лопатки прилегают к грудной клетке. Окружность грудной клетки на вдохе — 100 см, на выдохе — 94 см, при среднем дыхании 97 см. Частота дыхательных движений — 19 в минуту, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно, тип дыхания грудобрюшной. При пальпации резистентность грудной клетки удовлетворительная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются.

При сравнительной перкуссии легких над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VІІ шейного позвонка.

Топографическая линия	Справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье	—
Срединноключичная	VI ребро	—
Передняя подмышечная	VІІ ребро	VІІ ребро
Средняя подмышечная	VІІІ ребро	VІІІ ребро
Задняя подмышечная	ІХ ребро	ІХ ребро
Лопаточная	Х ребро	Х ребро
Околопозвоночная	Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка	Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких по среднеключичной, средней и задней подмышечной, лопаточной линиям справа и слева — 4 см. Ширина полей Кренига — справа 4 см, слева 5 см.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание удовлетворительной звучности. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.

6. Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.

При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:

• Границы относительной сердечной тупости: правая — по правой грудинной линии, левая — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя — 3 межреберье.
• Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по левой грудинной линии; левая — на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя — 4 ребро.

Ширина сосудистого пучка — 5 см.

При аускультации — сердечный ритм правильный, тоны сердца приглушены, с частотой 86/мин. Раздвоения и расщепления тонов нет, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы — шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный — не определяются.

Артерии: зябкость, онемение конечностей, «ползание мурашек», перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические нарушения не наблюдаются. Окраска кожи — бледно-розовая, бледность, цианотичность не обнаруживается, шелушение, пигментация, рубцы не определяются. Температура кожи обычная, участков гиперестезии и анестезии не выявляется. Атрофия мышц не наблюдается, рост волос сохранён, ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная.

При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы) без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частотой 86/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Стенотический шум над магистральными артериями отсутствует.

Вены: повышенная утомляемость нижних конечностей, чувство тяжести, напряжения, боли, судороги в икроножных мышцах не отмечается. Кожный зуд отсутствует. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, пигментация, шелушение, индурация, трофические язвы, отёки не обнаруживаются. Рисунок подкожных вен мало выражен, уплотнений и болезненности в их проекции нет.

АД на обеих верхних конечностях -130/90 мм рт.ст.

7. Система пищеварения

Аппетит сохранён, жажда отсутствует. После приёма жирной пищи наблюдается изжога, горечь во рту, тошнота. Рвоты не отмечает. Глотание свободное, боли при глотании нет. Отмечает умеренное вздутие живота после приёма жирной и жареной пищи, поносы, тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие после приёма жирной и жареной пищи.

Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Десны розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается, афты не выявляются. Зубы санированы.

Язык розово-красный, сухой, обложен у корня белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Зев бледно-розовый, влажный, чистый.

Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные.

Глотка бледно-розовой окраски, влажная, грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. Дурной запах изо рта отсутствует.

Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. Расширения подкожных вен передней стенки живота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, умеренно болезненного не урчащего цилиндра толщиной около 3 см; слепая кишка — в виде цилиндра толщиной около 4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки — в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Методом флюктуации и методом перкуссии жидкость в брюшной полости не определяется.

Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см.

Желудок: по данным метода «шум плеска», располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются.

Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные.

При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется.

Состояние ануса: трещин, зияний, выпадений прямой кишки нет, наружные геморроидальные узлы, кондиломы не наблюдаются.

8. Мочеполовая система

При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные.

Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, продолжительностью 4-5 дней. Климакс с 50 лет.

9. Нервная система

Сознание больной ясное, больная контактна, адекватна.

10. Настроение спокойное. Речь обычная, сон не нарушен.

11. Головные боли наблюдаются при повышении АД, непродолжительные, сопровождаются лёгким головокружением, исчезают после снижения АД. Менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига — отрицательные.

12. Слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации не наблюдаются.

13. Исследование функций черепно-мозговых нервов:

1 — на запахи реагирует адекватно, четко их дифференцирует, дизосмии нет.

2 — острота зрения и поля зрения в норме, цветовосприятие не страдает.

3,4,6 — прямая и содружественная реакция зрачков на свет нормальные, реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, объем движения глазных яблок удовлетворительный, косоглазия нет. Паралича и пареза мышц, поднимающих верхнее веко, справа и слева не обнаружено. Переднезадние оси глазных яблок симметричны, парез и паралич взора не отмечаются. Симптомы Грефе и «заходящего солнца» отрицательные.

5 — чувствительность кожи лица сохранена в полном объеме, активные движения нижней челюстью сохранены в полном объеме, конъюнктивальный и роговичный рефлексы обычные. Парезы или параличи, тризм жевательных мышц не обнаруживаются, сила их и тонус удовлетворительные и одинаковы справа и слева, при открытии рта и высовывании нижней челюсти вперед ее смещения от срединной линии не наблюдается. Вкусовая чувствительность с передних двух третей языка сохранена.

7 — со стороны мимической мускулатуры парезов и параличей, гиперкинезов нет. Рельеф кожи лица симметричен справа и слева.

8 — слух нормальной остроты (шепотная речь слышна правым и левым ухом с расстояния 7 м), нарушений координации движений и равновесия нет.

9,10 — проглатывание пищи обычное, дисфагии, асимметрии мягкого неба и язычка, дисфонии и афонии нет. Глоточный и небный рефлексы сохранены и симметричны справа и слева, вкусовое ощущение с задней трети языка сохранено справа и слева.

11 — гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет. Повороты головы и движения плеч в вертикальной плоскости, сближение лопаток выполняются свободно, в одинаковом объеме справа и слева.

12 — положение языка во рту и при высовывании по средней линии, дизартрии и анартрии нет. Атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний, тремора не отмечается, поверхность языка ровная, гладкая.

14. Обнаруживается норморефлексия при исследовании поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего, подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов, коленного, ахиллова) безусловных рефлексов. Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Жуковского и т.д.) не определяются.

15. Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет, координация движений удовлетворительная.

16. Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство — адекватные, гиперестезии и парестезий нет.

Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные, адиадохокинеза не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчив.

17. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек.

18. Глазные яблоки умеренно упругие, роговица прозрачна, косоглазие отсутствует. Экзофтальм, эндофтальм, нистагм отсутствует.

19. Слуховая раковина и наружный слуховой проход без видимых изменений. Зрение сохранено.

20. Щитовидная железа не пальпируется

21. Лимфатическая система: затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Среди подчелюстных пальпируется одиночный лимфоузел слева, овальной формы, размеры около 1,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову — 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы.

На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.

На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи).

На основании вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит».

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. КСР (исследование крови на сифилис)

4. Анализ кала на гельминты и простейшие

5. Рентгенологическое исследование органов грудной полости

6. Коагулограмма

7. Электрокардиография

8. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, креатинин, мочевина, протеинограмма, электролиты), исследование активности α-амилазы сыворотки крови

9. Анализ мочи на диастазу

10.У3И органов брюшной полости

11. Фиброгастродуоденоскопия

12. Определение группы крови и резус-фактора

13.Анализ крови на сахар

14.Анализ крови на HBsAg

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общий анализ крови (05.03.2007):

	Фактические цифры	Референтные значения
Эритроциты	4,5*1012/л	3,9-5,5*1012/ л
Гемоглобин	154 г/л	130-160 г/л
ЦП	1,0	0,85-1,0
Лейкоциты	7,5*109/л	4-9 *109/л
СОЭ	3 мм/ч	2-15 мм/ч
Эозинофилы	1%	0,5-5
Палочкоядерные	1%	1-6%
Сегментоядерные	50%	47-72%
Лимфоциты	27%	19-37%
Моноциты	6%	3-11%

Заключение: все показатели соответствуют норме

2. Общий анализ мочи (05.03.2007)

	Фактические показатели	Норма
Цвет	Светло-желтый	Соломенно-желтый
Плотность	1018 г/л	1010-1030 г/л
Реакция	Кислая	Кислая или слабокислая
Белок	—	—
Сахар	—	—
Эпителий плоский	Ед.	Единичные в п.з.
Лейкоциты	1-2 в п.з.	До 2-4 в п.з.
Оксалаты	+	Незначительное количество

Заключение: все показатели в пределах нормы

3. КСР (исследование крови на сифилис) от 06.03.2007

Реакция Вассермана отрицательная, микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (16.01.2007)

Заключение: легкие и сердце без патологии

5. Коагулограмма (12.03.2007)

	Фактические значения	Норма
Активное время рекальцификации плазмы	80 с	60-120 с
Протромбиновый индекс	100%	80-100%
Фибриноген плазмы	3,3 г/л	2-4 г/л
Фибриноген Б	—	—

Заключение: все показатели в пределах нормы

6. Электрокардиография (12.03.2007)

Заключение: вольтаж сохранён, ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

7. Биохимический анализ крови (12.03.2007)

	Фактические значения	Референтные значения
Общий белок	81 г/л	65-85 г/л
Билирубин общий	14,3 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Тимоловая проба	1,6 ед.	1-4 ед.
Мочевина	5,1 ммоль/л	4,2-8,3 ммоль/л
Натрий	140 ммоль/л	138-217 ммоль/л
α-амилаза	4 г/ч-л	16-32 г/ч-л
Креатинин	90 мкмоль/л	50-115 мкмоль/л
Глюкоза крови	5,5 ммоль/л	3,33-5,55 ммоль/л

Заключение: все показатели соответствуют норме

8. Анализ крови на сахар (05.03.2007)

Заключение: глюкоза крови 4,71 ммоль/л, соответствует норме

9. Анализ крови на резус-принадлежность и резус-антитела (05.03.2007)

Заключение: А(ІІ), Rh- отр (-)

10. У3И органов брюшной полости (13.02.2007)

Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширенны, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

Заключение: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

11. Фиброгастродуоденоскопия (27.02.2007)

Заключение: хронический гастродуоденит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЬІЙ ДИАГНОЗ

В дифференциальной диагностике нуждаются такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерным правлением которого является образование язвенного дефекта на слизистой оболочке. Постоянным симптомом язвенной болезни 12-перстной кишки является боль в эпигастральной области, часто со смещением вправо в зону проекции луковицы 12-перстной кишки и желчного пузыря. Боль возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи (голодные боли), острая, нестерпимая, прекращается после приёма пищи. Частыми характерными признаками является изжога, отрыжка воздухом или кислым, избыточное слюноотделение, тошнота, рвота которая приносит облегчение. При поверхностной пальпации наблюдается гиперестезия на участке, который соответствует локализации язвы, глубокая пальпация вызывает боль и мышечное напряжение в эпигастральной области справа, положительный перкуторный симптом Менделя. При рентгенологическом исследовании наблюдается симптом ниши, конвергенция складок слизистой оболочки; при эндоскопическом исследовании определяют локализацию, форму размеры и глубину язвы. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, однако отрыжка, рвота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, симптом Менделя отрицательный. При проведении ФГДС язва 12-перстной кишки не обнаружена (ФГДС от 27.02.2007 — гастродуоденит), УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом диагноз язвенная болезнь 12-перстной кишки у курируемой больной можно исключить.

Хронический панкреатит — заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительныи процесс, вызванный аутолизом ткани собственными ферментами. Характерными признаками заболевания является боль в эпигастральной области и левом подреберье, некоторые больные чувствуют боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, поясницу, надплечье или грудину. Также характерна рвота, которая никогда не приносит облегчения, рвотные массы содержат примесь желчи, тошнота, отрыжка, сухость во рту встречаются значительно реже, характерны тенезмы, обильные, водянистые, зловонные испражнения, содержащие остатки не переваренной пищи. При поверхностной пальпации наблюдается болезненность в эпигастральной области, в правом, иногда в левом подреберье, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. Из лабораторных данных характерен лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наблюдается повышение активности амилазы крови и мочи. При ультразвуковом исследовании увеличение размеров поджелудочной железы, утолщение стенок, наличие кист, фиброза. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления — изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, что возможно при хроническом панкреатите. Однако при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена — отрицательные. При проведении УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; поджелудочная железа не изменена; в общем анализе крови все показатели соответствуют норме, в биохимическом анализе крови от 12.03.2007 — уровень амилазы 4 г/ч-л, что соответствует норме. Таким образом диагноз хронического панкреатита у курируемой больной можно исключить.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы основные симптомы связаны с проявлениями желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом наблюдается боль за грудиной или в эпигастральной области, чаще в лежащем положении, после приёма пищи или интенсивной физической нагрузке характерны изжога кислым, отрыжка воздухом, чувство распирания в эпигастральной области, симптом «завязывания шнурков» (при наклоне туловища, после приёма жидкой пищи, последнее частично выливается в рот; рвота, тошнота, дисфагия бывает редко. Рентгенологически наблюдается симптом « звона», сглаженный угол Гиса, отсутствие газового пузыря желудка. Несмотря на то, что курируемой больной не проводилось рентгенологическое исследование, а также наблюдаются диспептические явления (изжога, горечь во рту, тошнота, поносы), однако тупая ноющая боль локализуется в правом подреберье, при проведении ФГДС — признаки гастродуоденита, при УЗИ ОБП от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом, диагноз хронического панкреатита можно исключить.

В ходе дифференциальной диагностики были исключены такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

На основании анамнеза заболевания — считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.

На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Тоны сердца приглушены.

На основании данных исследования: УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 — желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена, в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; ЭКГ от 12.03.2007 — электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

На основании проведенной дифференциальной диагностики — исключены язва 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит»; сопутствующий диагноз — Гипертоническая болезнь, ІІ ст.

ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит — обосновывается жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; диспептическими явлениями; анамнезом заболевания — болеет в течении 6 месяцев, данными объективного исследования — положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи); данными УЗИ ОБП — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В этиологии холецистита самыми важными факторами считаются: инфекция, дискоординация пассажа желчи и нарушение обмена веществ. Все эти факторы обуславливают образование конкрементов. При бактериологическом исследовании содержания желчного пузыря чаще всего высевают кишечную палочку, стафилококк, энтерококк, реже стрептококк и другие микроорганизмы. Холециститом значительно чаще болеют женщины, чему способствует малоподвижный образ жизни, «сидячая работа» и другие виды гиподинамии. Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина — обеих составных частей желчи. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Значительную роль играют генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи; большое значение имеет нарушение рационального питания — избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимости холестерина. Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни. Этому процессу способствует дисхолия, воспаление, застой желчи. Механизм образования желчных камней следующий:

• Перенасыщение желчи холестерином
• Активация процессов перекисного окисления липидов
• Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок
• Снижение или отсутствие липидного комплекса в желчи, обеспечивающий коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней
• Под влиянием инициирующих факторов развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид
• В комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ
• Слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней

ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Общие принципы лечения — консервативное лечение применяется при лечении больных с некалькулёзным хроническим холециститом. Включает в себя:

• Стол №5
• Холеретики (Аллохол, Холензим)
• Холекинетики (Сульфат магния)
• Холеспазмолитики (Атропина сульфат, платифиллин)
• Антибактериальные препараты (Эритромицин, Доксициклина гидрохлорид)
• Для снятия болевого синдрома парентерально вводят спазмолитические препараты (Но-шпа 2мл 2% р-ра, Церукал 2мл, Папаверин 2мл 2% р-ра)

Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулёзного холецистита и хронический некалькулёзный холецистит с бактериальным инфицированием желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Оперативное вмешательство должно обеспечить удаление очага воспалительного процесса, в случае нарушения пассажа желчи — восстановление его.

Методы оперативного вмешательства:

• Ретроградная холецистэктомия
• Антеградная холецистэктомия
• Лапароскопическая холецистэктомия

Лечение курируемой больной

• Антибактериальная терапия

Цефалоспорин 3-го поколения, обладает широким спектром действия, назначается с целью снятия воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных путях.

Rp: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N. 10 in аmр.

S: Cод. флак. развести в 2 мл ст. воды для инъекций, вводить в/м 2 р. в сутки, в течение 5 дней.

• Лапароскопическая холецистэктомия — обосновывается тем, что у курируемой больной ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит, что является показанием для хирургического лечения.
• Ненаркотический анальгетик

Применяется в послеоперационном периоде для снятия болевого синдрома

Rp: Sol. Ketorolaci 3% — 1 ml

D.t.d. N 10 in аmр.

S.: вводить в/м 1 мл 3 раз в день

• Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 іn tab.

S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, перед операцией принимать 3 дня

• Дезинтоксикационная терапия

Солевой раствор, для восполнения потери жидкости в послеоперационном периоде и интоксикации.

Rp: Sol. Ringer — Locke 500,0

D.t.d. N. 3

S.: вводить в/в кап. 1 раз в день в течение 3 дней

• Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 іn tab.

S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

• Препарат низкомолекулярного гепарина

Оказывает угнетающие действие на образование фактора Ха, уменьшает образование тромбина, применяется для профилактики тромбоэмболий

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

D.t.d. N. 5

S: вводить п/к по 0,2 мл 1 раз в день в 22-00

• Витамины

Для улучшения обменных процессов и общего состояния

Rp: Dr. “Undevitum” N. 50

D.S.: внутрь после еды по 1 драже 3 раза в день в течении 20 дней

• Спазмолитический препарат

М-холиноблокатор, снимает спазм гладкой мускулатуры

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml

D.t.d. N 1 in аmр.

S.: п/к 1 мл. перед оперативным вмешательством

• Мышечный релаксант

Для релаксации мышц при хирургических вмешательствах

Rp: Arduani 0,004

D.t.d. N.1 in аmр.

S: содержимое флакона развести в 4 мл растворителя, вводить в/в во время оперативного вмешательства

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Премедикация: имован 1 т. на ночь

Индукция: тиопентал натрия 400 мг

Интубация: эндотрахеальная трубка №8

Хирургическое обезболивание 0,005% фентанил 2,0

Нейровегетативная защита: закись азота

Дата: 15.03.2007

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Под общей анестезией с ИВЛ в асептических условиях по американской методике в брюшную полость введены инструменты. При ревизии желчный пузырь 9*4 см, обычной окраски. Видимой патологии в брюшной полости не выявлено.Выделен пузырный проток. Клипирован дважды и пересечен. Пузырная артерия клипирована. Холецистэктомия от шейки. Гемостаз ложа. Произведена санация и дренирование подпеченочного пространства 1ПХВ дренажем. Контроль гемостаза — сухо. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости. Раны послойно ушиты. Резиновый выпускник. Йод, асептическая наклейка.

Препарат: желчный пузырь 9*4см,стенка утолщена, в просвете конкремент размером 1,5см,отправлен на ПГИ.

Оперировали: Головко Н.Б., Гайдаржи Е.И. Анестезйолог: Собакарь В.А.

Операционный гемогидробаланс: кровопотеря 200 мл, диурез 100 мл, восполнено раствором Рингера 1200 мл.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

	Состояние больной	Назначения
14.03.07 t- 36,5 С ЧДД – 19 ЧСС – 86 АД – 130/90	Жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Селезёнка не пальпируется. Печень у края рёберной дуги. Диурез достаточный. Стул 3 раза в сутки, обильный, водянистый, обычного цвета и запаха.	Стол №1 Режим щадящий, с ограничением физической активности Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки Церукал 0,01 – 1 т. 3 раза в день Клексан 0,2 мл п/к в 22-00 Имован 1 т. на ночь
	Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны, общую слабость. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется. Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, водянистый, обычного цвета и запаха.
15.03.07 t- 36,6 С ЧДД – 20 ЧСС – 90 АД – 130/90		Стол №1 Режим постельный 9.10 ч. Атропина сульфат 0,1% — 1 мл п/к перед операцией Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки Церукал 0,01 – 1 т. 3 раза в день Клексан 0,2 мл п/к в 22-00 Кеторолак 3% — 1 мл в/м, 3 раза Раствор Рингера-Локка 500 мл в/в кап.
16.03.07 t- 36,7 С ЧДД – 18 ЧСС – 82 АД – 125/80	Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации — над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации — деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется. Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, оформленный, обычного цвета и запаха.	Стол №1 Режим постельный Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки Клексан 0,2 мл п/к в 22-00 Кеторолак 3% — 1 мл в/м, 3 раза Смена асептической повязки

эпикриз

Больная, 1955 г.р., поступила в хирургическое отделение ОКБ 18.06.08 с диагнозом: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит», для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. При поступлении предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью. Из анамнеза: болеет 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлении в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола — обратилась в ЗОП, где после обследования ( УЗИ органов брюшной полости от 14.05.2012 — в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. Объективно: живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера — отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи — положительные. Данные исследования: УЗИ ОБП от 12.02.012 — внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

15.03.12 произведена лапароскопическая холецистэктомия, в послеоперационном периоде получает: р-р Рингера-Локка 500,0 в/в кап 1 р.; Метоклопрамид 2,0 3 р. в д. в/м; Кетолонг 2,0 3 р в д. в/м. Послеоперационный период протекает без осложнений.

Прогноз в отношении жизни, восстановления здоровья благоприятный.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Общая трудоспособность курируемой больной будет полностью восстановлена. Учитывая пенсионный возраст больной, вопрос трудоустройства не рассматривается.

СОВЕТЫ ВРАЧА ПРИ ВЫПИСКЕ БОЛЬНОГО

Лечебно-профилактические рекомендации:

Стол №5

Режим с ограничением физической активности

Продолжать приём витаминов — «Ундевит» по 1 драже 3 раза в день

Через 1 месяц посетить хирурга в поликлинике

Санаторно-курортное лечение в специализированном санатории

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННИЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Л.Я. Ковальчук, Ю.П. Спиженко. Госпитальтая хирургия. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – С.417-452.

2. М.Д. Машковский. Лекарственные средства: В 2 т. – М.: Новая волна, 2004. – Т.1,2.

3. Н.Н. Иоскевич. Практическое руководство по клинической хирургии. — Мн., 2001.

Основные клинические проявления желчекаменной болезни, калькулезного холецистита: резкие боли в правом подреберье, связанные с приемом жирной и острой пищи, тошнота, отрыжка горечью. Так как конкременты в желчном пузыре обычно субъективно не проявляются, то следует проводить дифференциальную диагностику калькулезного холецистита. Его дифференцируют со следующими заболеваниями:

1)Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3)Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4)Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5)Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве — наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6)Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

I Консервативное лечение.

Показания:

— одиночные камни;

— объем камня не более половины желчного пузыря;

— акальцифицированные камни;

— функционирующий желчный пузырь.

Консервативная терапия заключается в следующем:

а) Диета. Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4г в сутки. Алкоголь исключается категорически. Антибиотики в период ремиссии не показаны.

б) Применяют минеральные воды.

в) УВЧ — терапия, диатермия и индуктотермия области желчного пузыря, а также грязелечение.

г) При наличии тупых периодически повторяющихся или постоянных болей в правом подреберье в межприступном периоде целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином. Проводить блокаду круглой связки печени.

д) Литолитический метод основан на растворении камней в желчном пузыре. В качестве литолитика используют хенодезоксихолевую кислоту. Воздействию поддаются лишь желчные камни. Курс лечения 1-1,5 года. После отмены препарата в некоторых случаях возможно повторное образование камней.

Перейти на страницу:

2 3

Другие статьи по медицине

Хирургия (Современные методы остеосинтеза)
остеосинтез — оперативное соединение обломков костей. Применяется при лечении свежих, несросшихся, неправильно сросшихся переломов и ложных суставов, соединении кости после ее остеотомии. Основным в лечении пе …

Течение раневого процесса
Развитие изменений в ране определяется происходящими в ней процессами и общей реакцией организма. В любой ране имеются погибающие ткани, крова- и лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже чистые, операцион­ные …

Ткани (анатомия)
Ткань — это исторически (филогенетически) сложившаяся система клеток и неклеточных структур, которая объединена общностью строения, происхождения и специализирована на выполнение определенной функции. …