Дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита

Содержание

Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводится, как правило, с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: перфорацией гастродуоденальных язв, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, острым аппендицитом, острым тромбозом мезентериальных сосудов. Кроме того, приходится дифференцировать острый панкреатит с пищевыми интоксикациями и токсикоинфекциями, с инфарктом миокарда, пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, расслоением аневризмы брюшного отдела аорты, нижнедолевой плевропневмоний.

С перфоративной язвойжелудка или двенадцатиперстной кишки у острого панкреатита имеются общие клинические признаки. Оба заболевания начинаются внезапно с появления интенсивных болей в эпигастральной области. Боли носят постоянный характер. В обоих случаях в анамнезе часто выявляются нарушения пищевого режима, прием алкоголя. Общее состояние тяжелое, имеются признаки раздражения брюшины, лейкоцитоз.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих признаках. Рвота, характерная для обоих заболеваний, при перфоративной язве наблюдается реже и, как правило, однократная. При остром панкреатите она многократная и носит мучительный характер. При перфоративной язве характерным признаком является выраженное напряжение передней брюшной стенки (»доскообразный» живот), появляющееся в первые часы заболевания, чего нет при остром панкреатите. Даже в случаях деструктивного панкреатита с развитием панкреатогенного перитонита не бывает такого резчайшего напряжения брюшной стенки. Более того, часто наблюдается поперечное вздутие в эпигастральной области. Для перфоративной язвы характерно отсутствие при перкуссии печеночной тупости, при рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в брюшной полости. Оба эти признака отсутствуют при остром панкреатите. Весьма полезны специфические лабораторные тесты, которые характерны для острого панкреатита и отсутствуют при перфоративной язве.

При запущенных стадиях острого панкреатита одним из осложнений может быть развитие перитонита, который бывает сложно отличить от перитонита при перфорациях гастродуоденальных язв. В обоих этих случаях показана экстренная операция и случившаяся ошибка в диагнозе не повлечет серьезных последствий для больного.

Острая кишечная непроходимостьявляется заболеванием, с которым приходится дифференцировать острый панкреатит. Трудности при этом часто связаны с тем, что при остром панкреатите уже в ранние сроки развивается динамическая кишечная непроходимость. Помогают в дифференциальном диагнозе схваткообразный характер болей при острой кишечной непроходимости, феномен усиления перистальтических шумов в начале заболевания, шум плеска. Все эти признаки не характерны для острого панкреатита. При острой кишечной непроходимости рентгенологически определяются горизонтальные уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера). При остром панкреатите в начале заболевания характерно локальное вздутие поперечного отдела ободочной кишки. Исследование специфических для острого панкреатита лабораторных тестов помогает окончательно установить правильный диагноз.

Трудности дифференциального диагноза с острым холециститом возникают особенно часто в тех случаях, когда желчно-каменная болезнь и изменения желчного пузыря лежат в основе этиопатогенеза обоих заболеваний. Речь в этом случае идет о холецистопанкреатите. Возможно сочетание острого панкреатита с острым холециститом. При изолированном остром холецистите боли локализуются в правом подреберье, имеют характерную иррадиацию в правое плечо и лопатку. Имеются, в отличие от панкреатита, выраженные общие проявления воспаления: высокая гипертермия, ознобы и др… При пальпации живота может определяться увеличенный болезненный желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберьи. Большую помощь оказывают в дифференциальной диагностике ультразвуковое сканирование и лабораторные тесты.

Сложности в дифференциальной диагностике острого панкреатита с острым аппендицитом могут возникнуть при подпеченочном расположении червеобразного отростка. При проведении дифференциального диагноза в этой ситуации следует учитывать то, что на ранних стадиях заболевания при остром аппендиците, в отличие от острого панкреатита, болевой синдром и проявления общей интоксикации менее выражены, выявляется более четко обозначенные местные симптомы раздражения брюшины в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки и не выявляются местные симптомы, характерные для панкреатита. Данные лабораторных исследований при остром аппендиците показывают лишь наличие воспалительных изменений и не выявляют других серьезных нарушений гомеостаза, характерных для острого панкреатита.

Тромбоз мезентериальных сосудов может вызвать серьезные трудности при проведении дифференциальной диагностики с острым панкреатитом в связи с тем, что при обоих этих заболеваниях уже в начальных стадиях их течения может иметься очень похожая клиническая картина — выраженный болевой синдром, рвота, прогрессирующее ухудшение общего состояния. При проведении дифференциального диагноза следует учитывать следующие отличительные особенности. В отличие от острого панкреатита, приступ которого часто провоцируется погрешностями в диете, тромбоз мезентериальных сосудов обычно не связан с приемом пищи. Если у пациентов с острым панкреатитом в анамнезе зачастую имеются указания на сопутствующую патологию со стороны желчевыводящей системы, двенадцатиперстной кишки и на наличие подобных приступов заболевания в прошлом, то при тромбозе сосудов брыжейки могут быть выявлены другие сопутствующие заболевания, осложнения которых чаще всего и являются причиной тромбоза, — инфаркт миокарда, выраженный атеросклероз аорты, ревматические пороки сердца, системные заболевания сосудов, некоторые онкологические и гематологические заболевания. На начальных стадиях развития тромбоза мезентериальных сосудов может отмечаться усиление перистальтики и учащение стула (иногда — с примесью крови), что не характерно для острого панкреатита. В отличие от острого панкреатита, развитие перитонита при тромбозе мезентериальных сосудов является обязательным и неизбежным этапом развития заболевания.

В ряде случаев постановка правильного диагноза невозможна без использования дополнительных методов обследования, к числу которых относятся УЗИ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия.

Пищевые токсикоинфекции (интоксикации) имеют много общих симптомов с острым панкреатитом. В дифференциальном диагнозе следует учитывать анамнез, в котором могут быть указания на употребление недоброкачественной или сомнительного качества пищи, особенно колбасы, рыбы, консервированных продуктов. Боли в животе при пищевой токсикоинфекции менее интенсивные, не носят опоясывающего характера. Как правило, эти боли сопровождаются поносом. Нередко пищевая токсикоинфекция является групповым заболеванием. Лабораторная диагностика не выявляет изменений, характерных для острого панкреатита.

Большие трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике острого панкреатита и инфаркта миокарда. У больных, страдающих ишемической болезнью сердца, стенокардия может проявиться болями в эпигастральной области с иррадиацией в левое подреберье, симулирующими начало острого панкреатита. В обоих случаях боли могут носить жестокий характер, иногда сопровождаться шоком. При обоих заболеваниях могут наблюдаться цианоз кожи и слизистых, холодный пот, повышение температуры, озноб, рвота, метеоризм, гиперлейкоцитоз. Нитраты и аналгетики при том и другом заболевании уменьшают болевой синдром. При проведении дифференциального диагноза между этими заболеваниями следует учитывать следующие отличительные признаки:

1. При остром панкреатите более значительна пальпаторная болезненность в эпигастральной области. Более того, при инфаркте миокарда глубокая пальпация живота не сопровождается усилением болезненности, а наоборот, она может уменьшаться или вовсе исчезнуть. На этот дифференциально-диагностический признак впервые обратили внимание Ю.Ю. Джанелидзе и А.М. Заблудовский.

2. При инфаркте миокарда, как правило, отсутствуют напряжение брюшной стенки и положительный симптом Блюмберга,.

3. Изменения в лейкоцитарной формуле при остром панкреатите наступают быстрее, чем при инфаркте миокарда.

4. Для острого панкреатита характерны изменения специфических лабораторных тестов, а также соответствующие изменения при УЗИ.

5. Существенное значение имеет электрокардиографическое исследование в динамике, позволяющее установить признаки инфаркта миокарда.

Следует помнить, что острый панкреатит у больных пожилого и старческого возраста и у страдающих ишемической болезнью сердца, может способствовать ухудшению коронарного кровотока и развитию инфаркта миокарда. С другой стороны, в редких случаях при инфаркте миокарда и сердечной недостаточности может развиться острый панкреатит.

При пенетрирующих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может отмечаться болевой синдром, схожий с таковым при остром панкреатите, особенно — при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Проведение дифференциального диагноза в этих случаях основывается в первую очередь на детальном анализе предшествующего анамнеза заболевания и отсутствии признаков панкреатической токсемии при пенетрирующих язвах. Окончательный диагноз устанавливается после проведения фиброгастродуоденоскопии и гастроскопии; степень вовлечения в патологический процесс ткани поджелудочной железы уточняется с помощью УЗИ брюшной полости или томографии.

Расслоение или разрыв аневризмы брюшного отдела аортына начальных этапах своего развития может давать клиническую картину, весьма напоминающую тяжелый приступ деструктивного панкреатита — сильнейшая опоясывающая боль, коллапс или шок, быстро развивающийся парез кишечника. В более поздних стадиях забрюшинная гематома, образующаяся при разрыве задней стенки аневризмы, также может быть принята за отек парапанкреатической клетчатки, вызванный прогрессированием деструктивного панкреатита. В связи с этим дифференциальная диагностика между этими заболеваниями в ряде случаев является весьма сложной. Для правильной оценки ситуации следует всегда иметь в виду возможность наличия у больных с клиникой «острого живота» сосудистой патологии и прицельно обследовать пациентов в возрасте старше 60 лет или больных, имеющих клинические проявления поражения сосудов других бассейнов, на предмет выявления аневризмы брюшного отдела аорты. Наличие сосудистого шума в проекции аорты, расширение границ ее пульсации, определяемое при осмотре живота или пальпаторно, анамнестические указания на наличие пульсирующего образования в животе являются весомыми аргументами в пользу подозрения на аневризму брюшного отдела аорты и требуют выполнения срочного ультразвукового сканирования брюшной полости (томографии, аортографии) при подозрении на ее расслоение или разрыв. Кроме специальных инструментальных методов обследования, проведению дифференциальной диагностики на ранних стадиях течения заболевания могут способствовать данные лабораторного исследования: при осложнившейся аневризме основными находками будут проявления анемии, в то время как для панкреатита более характерны изменения крови, вызванные токсемией и/или воспалением.

В редких случаях клиническая картина нижнедолевой плевропневмонии может быть сходной с клиникой острого панкреатита, что обусловливается их анатомическим соседством. При проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на наличие признаков, характерных для инфекционного легочного заболевания: последовательность появления симптомов (сначала — температура, тахикардия, одышка; затем — боли), связь болей с дыхательными движениями, наличие влажных хрипов и шума трения плевры в нижних отделах легких. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография легких.

При проведении дифференциального диагноза в подобных ситуациях следует помнить, что при остром панкреатите возможно развитие левостороннего плеврита, который в этом случае является осложнением острого панкреатита.

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке

Дифференциальная диагностика

Распознавание классических форм острого холецистита, особенно при своевременной госпитализации больных, не представляет сложности. Трудности в диагностике возникают при атипичном течении заболевания, когда нет параллелизма между патоморфологическими изменениями желчного пузыря и клиническими проявлениями, а также при осложнении острого холецистита неотграниченным перитонитом, когда из-за выраженной интоксикации и диффузного характера болей в животе невозможно выяснить источник перитонита.

Диагностические ошибки при остром холецистите возникают в .12—17% случаев. Ошибочными диагнозами могут быть такие диагнозы острых заболеваний органов брюшной полости, как острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость и другие. Иногда диагноз острого холецистита ставят при правосторонней плевропневмонии, паранефрите, пиелонефрите. Ошибки в диагнозе приводят к неправильному выбору метода лечения и запоздалому оперативному вмешательству.

Наиболее часто на догоспитальном этапе вместо острого холецистита диагностируют острый аппендицит, кишечную непроходимость и острый панкреатит. Обращает на себя внимание тот факт, что при направлении больных в стационар диагностические ошибки встречаются чаще в старшей возрастной группе (10,8%) по сравнению с группой больных моложе 60 лет.

Ошибки такого рода, допущенные на догоспитальном этапе, как правило, не влекут за собой особых последствий, поскольку каждый из перечисленных выше диагнозов является абсолютным показанием к экстренной госпитализации больных в хирургический стационар. Однако, если такой ошибочный диагноз будет подтвержден и в стационаре, это может быть причиной серьезных тактических и технических просчетов (неправильно выбранный оперативный доступ, ошибочное удаление вторично измененного червеобразного отростка и др.). Вот почему особо важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика между острым холециститом и сходными по клинике заболеваниями.

Отличить острый холецистит от острого аппендицитав ряде случаев представляет довольно сложную клиническую задачу. Особенно труден дифференциальный диагноз тогда, когда желчный пузырь расположен низко и воспаление его симулирует острый аппендицит или, наоборот, при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка острый аппендицит во многом напоминает по клинике острый холецистит.

При обследовании больных следует учитывать, что острым холециститом чаще всего страдают больные старшей возрастной группы. В анамнезе у больных острым холециститом нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчнокаменную болезнь. Боли при остром аппендиците не бывают столь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют в правые надплечье, плечо и лопатку. Общее состояние больных острым холециститом при прочих равных условиях обычно более тяжелое. Рвота при остром аппендиците — однократная, при остром холецистите — повторная. Пальпаторное обследование живота позволяет выявить характерную для каждого из этих заболеваний локализацию болезнен­ности и напряжения мышц брюшной стенки. Наличие увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно исключает диагностические сомнения.

Много общего в клинических проявлениях острого холецистита и острого панкреатита: анамнестические указания на желчнокаменную болезнь, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются: опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженнаяв правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза.

Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а также нередко имеются явления пареза кишечника с вздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение наострую обтурационную кишечную непроходимость. Последнюю отличают схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель (симптом «органных труб») и уровни жидкости (чаши Клойбера).

Клиническая картина прободной язвыжелудка и двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать от острого холецистита. Исключение представляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с «кинжальной» боли в эпигастрии, отсутствие рвоты. Существенную диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее выявить, наличие в брюшной полости свободного газа.

Почечная колика, а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и др.) могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обязательно обращать внимание на урологический анамнез, тщательно исследовать область почек, а в ряде случаев возникает необходимость в применении целенаправленного исследования мочевыводящей системы (анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и др.).

Инструментальная диагностика острого холецистита

Снижение частоты ошибочных диагнозов при остром холецистите является важной задачей практической хирургии. Она может быть успешно решена только при широком использовании таких современных диагностических методов, как УЗИ, лапароскопия, ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ).

К эхопризнакам острого холецистита относятся утолщение стенки желчного пузыря и эхонегативный ободок вокруг него (удвоение стенки) (рис.9).

Рис. 9. УЗ картина острого холецистита. Видны утолщение стенки желчного пузыря (между черной и белой стрелкой) и небольшое количество жидкости вокруг него (одиночная белая стрелка)

Высокая диагностическая точность лапароскопии при «остром животе» позволяет широко использовать метод с дифференциально-диагностической целью. Показания к лапароскопии при остром холецистите следующие:

1. Неясность диагноза в связи с неубедительной клиникой острого холецистита и невозможность установить другими диагностическими методами причину «острого живота».

2. Трудности в определении клиническими методами степени тяжести воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости у больных с высокой степенью операционного риска.

3. Трудности выбора способа лечения (консервативного или оперативного) при «смазанной» клинической картине острого» холецистита.

Проведение по показаниям лапароскопии у больных острым холециститом позволяет не только уточнить диагноз и глубину патоморфологических изменений в желчном пузыре и распространенность перитонита, но и правильно решать лечебно-тактические вопросы. Осложнения при лапароскопии возникают исключительно редко.

При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом важно до операции иметь точные сведения о причинах их развития и уровне непроходимости желчных протоков. Для получения данной информации производят РПХГ путем канюляции большого дуоденального соска под контролем дуоденоскопа (рис. 10, 11). РПХГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными клиническими признаками нарушения оттока желчи в кишечник. При успешном выполнении контрастного исследования имеется возможность выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень закупорки протока, установить протяженность сужения желчного протока. Определение характера патологии в желчных протоках с помощью эндоскопического метода позволяет правильно решать вопросы о сроках операции, объеме оперативного вмешательства на внепеченочных желчных протоках, а также о возможности выполнения эндоскопической папиллотомии для ликвидации причин,. вызвавших механическую желтуху и холангит.

При анализе холангиопанкреатограмм наиболее трудно правильно интерпретировать состояние терминального отдела общего желчного протока в связи с возможностью появления на рентгенограммах ложных признаков его поражения. Чаще всего ошибочно ставят диагноз рубцового стеноза большого дуоденального соска, в то время как рентгенологическая картина стеноза может быть вызвана функциональными причинами» (отек соска, стойкий сфинктероспазм). По нашим данным, неправильный диагноз органического стеноза большого дуоденального соска ставится в 13% случаев. Ошибочная диагностика стеноза соска может повлечь за собой неправильные’ тактические действия. Во избежание неоправданных хирургических вмешательств на большом дуоденальном соске эндоскопический диагноз стеноза должен быть верифицирован в ходе операции применением оптимального комплекса интраопера-ционных исследований.

Рис. 10. РПХГ в норме. ПП — проток поджелудочной железы; Ж — желчный пузырь; О ‑ общий печеночный проток

Рис. 11. РПХГ. Визуализируется камень общего желчного протока (помечен стрелкой).

В целях сокращения предоперационного периода у больных механической желтухой и холангитом эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию проводят в первые сутки с момента поступления больных в стационар.

Лечебная тактика при остром холецистите

Основные положения по лечебной тактике при остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов (Ленинград, 1956 и Кишинев, 1976). Согласно этим положениям, тактика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательной. Порочной признана выжидательная тактика, ибо стремление разрешить воспалительный процесс консервативными мерами приводит к серьезным осложнениям и запоздалым операциям.

Принципы активно-выжидательной лечебной тактики состо­ят в следующем.

1. Показаниями к экстренной операции, которая выполняется в первые 2—3 ч с момента госпитализации больного, являются гангренозный и прободной холециститы, а также холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом.

2. Показаниями к срочной операции, которая производится спустя 24—48 ч с момента поступления больного в стационар, являются отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений, а также случаи нарастания общей интоксикации и появления симптомов раздражения брюшины, что свидетельствует о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости.

3. При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводится консервативное лечение. Если в результате консервативных мероприятий удается купировать воспалительные явления в желчном пузыре, вопрос об операции у этих больных решается индивидуально после всестороннего клинического обследования, включая рентгенологическое исследование желчных протоков и желудочно-кишечного тракта. Оперативное вмешательство у данной категории больных выполняют в «холодный» период (не ранее 14 дня с начала заболевания), как правило, не выписывая больных из стационара.

Из перечисленных показаний следует, что консервативный метод лечения можно применять только при катаральной форме холецистита и в случаях флегмонозного холецистита, протекающего без перитонита или со слабовыраженными признаками местного перитонита. Во всех остальных случаях больные острым холециститом должны быть оперированы в экстренном или срочном порядке.

Успех операции при остром холецистите во многом зависит от качества предоперационной подготовки и правильной организации самой операции. При экстренной операции больные нуждаются в кратковременной интенсивной терапии, направленной на детоксикацию организма и коррекцию нарушений метаболических процессов. Предоперационная подготовка не должна занимать более 2—3 ч.

Экстренная операция, выполненная при остром холецистите, имеет свои теневые стороны, которые связаны с недостаточным обследованием больного до операции и с невозможностью, особенно в ночное время, провести полноценное исследование желчных протоков. В результате неполного обследования желчных протоков просматривают камни и стриктуры большого дуоденального соска, что приводит в последующем к рецидиву заболевания. В этой связи экстренные операции при остром холецистите целесообразно выполнять в утреннее и дневное время, когда возможно участие в операции, квалифицированного хирурга и применение в ходе ее специальных методов диагностики поражений желчных протоков. При поступлении больных в ночное время, не нуждающихся в безотлагательной операции, им необходимо проводить в оставшиеся ночные часы интенсивную инфузионную терапию.

Консервативное лечение острого холецистита

Проведение консервативной терапии в полном объеме и в ранние сроки заболевания обычно позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и устранить тем самым необходимость срочного оперативного вмешательства, а при большом сроке заболевания — подготовить больного к операции.

Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности других систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать:

голод в течение 2—3 дней;

локальная гипотермия — применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья;

промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты;

назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин);

антигистаминная терапия (димедрол, пипольфен или супрастин);

антибактериальная терапия. Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.

Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Цефопиразон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Ампициллин/сульбактам 6 г/сут;

Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут;

Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г/сут+ метронидазол 1,5-2 г/сут;

Нетилмицин 4-6 мг/кг + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + метронидазол 1,5-2 г/сут;

для коррекции нарушенных метаболических процессов и дезинтоксикации вводят внутривенно 1,5—2 л инфузионных сред: раствор Рингера—Локка или лактасол — 500 мл, глюкозо-новокаиновую смесь — 500 мл (раствор новокаина 0,25% — 250 мл и 5% раствор глюкозы — 250 мл), гемодез — 250 мл, 5% раствор глюкозы — 300 мл совместно с 2% раствором хлорида калия — 200 мл, белковые препараты — гидролизат казеина, аминопептид, альвезин и другие;

назначают витамины группы В, С, препараты кальция;

с учётом показаний применяют гликозиды, кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин и гипотензивные препараты.

Назначение обезболивающих препаратов (промедол, пантопон, морфин) при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей сглаживает нередко картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.

Важным компонентом лечебных мероприятий при остром холецистите является выполнение блокады круглой связки печени 0,25% раствором новокаина в количестве 200-250 мл. Она не только снимает болевые ощущения, но и улучшает отток инфицированной желчи из желчного пузыря и желчных протоков благодаря ‘усилению сократительной способности пузыря и снятию спазма сфинктера Одди. Восстановление дренажной функции желчного пузыря и опорожнение его от гнойной желчи способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса.

Хирургическое лечение острого холецистита

Хирургические доступы. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия.

Объем оперативного вмешательства. При остом холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии показаний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодигестивного анастомоза.

Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбор способа коррекции его поражения.

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря является основным вмешательством при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Эту операцию в 1882 г. впервые выполнил K.Langenbuch. Применяют два способа холецистэктомии – «от шейки» и «от дна». Несомненные преимущества имеет способ удаления желчного пузыря «от шейки» (рис. 12).

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник:

Острый холецистит и острый панкреатит

Острый холецистит, одно из наиболее распространенных заболеваний и по частоте занимает второе место после аппендицита. Летальность составляет 6-10% . В возникновении острого холецистита ведущая роль играет инфекция.

В желчный пузырь инфекция попадает тремя путями:

При гематогенном пути инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печёночной артерии или из кишеч­ного тракта по воротной вене и далее в печень.

Основными предрасполагающими моментами развития холецистита и желчекаменной болезни является.

1.Застой желчи в желчном пузыре и протоков.

2.Нарушение холестеринового обмена веществ.

Повышение холестерина в крови и желчи наблюдается при подагре, диабете, обильном питании жирной пищи, желтков. Желчно-каменная болезнь сопро­вождается образованием камней в желчном пузыре, желчных протоков.

Желчные камни образуются из составных частей желчи — холестерина, желчных пигментов.

Доминирующая роль в образовании камней играют.

2.Изменение состава желчи

По Ашофу камни различают:

1.Камни метаболического состояния:

а) холестериновые камни — состоят из холестерина, мало содержащего белка, бело-серого цвета, развиваются в здоровом пузыре.

б) пигментные камни, не содержащие холестерина, не тонут в воде. Они -множественные, содержат медь, темного цвета.

в) комбинационные камни развиваются, как асептические из холестерина, пигментации.

3. Калькулезный, без калькулезный

  1. Околопузырным инфильтратом.
  2. Околопузырном абсцессом.
  3. Прободение пузыря.
  4. Перитонитом.
  5. Механической желтухой.
  6. Холангитом.
  7. Наружным или внутренним желчным свищем.
  8. Острым панкреатитом.

Клиника острого холецистита

1.Сильная и постоянная боль в животе, локализуется в правом подреберье, с иррадиацией в правую подключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область.

2. Тошнота, повторная рвота, которая не приносит облегчение и больному.

3. Повышение температуры тела.

4. Пульс 80 — 120 ударов в минуту.

Специфические острого холецистита:

а) Симптом Ортнера — боль при покалачивании правой реберной дуги ребрам ладони.

б) Симптом Кера — усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая

рука касается воспаленного желчного пузыря.

в) Симтом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.

г) симптом Георгиевского-Мюссе — болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

д) клинический анализ крови — отмечается — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличении скорости оседания эритроцитов.

Дифференциальная диагностика

Отличить острый холецистит от:

3.Острой кишечной непроходимости

4. Прободной язвы желудка и 12 перстной кишки

Лечебная тактика

Основные положения по лечебной тактика остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах правления общества хирургов.

Согласно этим положениям тактика хирурга при остром холецистита должна быть активно-выжидательной.

Принципы активно-выжидательной лечебной тактики состоят в следующем:

1. Показанием к экстренной операции, которая выполняется в первые 2-3 часа с момента госпитализации больного является гангренозный и прободной холециститы.

2. Показанием к срочной операции, которая выполняется в течение 24-48 ч с мо­мента поступления в стационар, является отсутствии эффекта от консерватив­ного лечения.

3. При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводиться консервативное лечение. Оперативное лечение у данной кате­гории больных выполняют в «холодном» периоде, не выписывая больных из стационара.

Консервативное лечение

Голод в течение 2-3дней.

2. Применение «пузырь» со льдом на область правого подреберья.

3. Промывания желудка.

4. Назначения спазмолитиков: но-шпа, атропин, платифиллин 3 раза в день.

5. Паранефральная блокада 0,25% раствором новокаина в количес­тве 80-100 мл.

6. Для коррекции нарушения метоболических процессов вводят внутривенно 1,5-2 литр инфузи­онных средств:

а) Раствор Рингера — Локка 500,0 мл

б) Глюкоза новокаиновая смесь 500 мл (новокаин 0,25% — 100-250 мл + глю­коза 5%- 250 мл ).

в) Гемодез 400,0 мл

г) 5% глюкоза 400,0 мл+ 4% −20-40 мл калий хлорид.

Хирургическое лечение

1. Холецистэктомия — удаления желчного пузыря является основной операцией при острым холецистите. Применяют два способа холецистэктомии: от шейки и от дна.

Презентация лекции (Power Point)

а)демонстрирующих основных симптомов, классификацию

в)Набор хирургических инструментов для выполнения холецистэктомии.

г)Набор средств для консервативного лечения (спазмолитики, новокаин, шприцы)

Темы для самостоятельной работы студентов

а) Анатомо — физиологические особенности гепатобилиопан-креатической зоны.

б) Виды камней, способствующие факторы камнеобразования в)Ультразвуковая диагностика желчного пузыря и поджелудочной железы, значение рентгенологического исследования желчного пузыря.

г)компьютерная томография желчного пузыря и поджелудочной железы

д)пигментный обмен в печени, значение его в диагностике механической желтухи

е)механизм развития острого панкреатита у больных с желчекаменной болезнью

ж) механизм развития острого панкреатита у мужчин, злоупотребляющих алкоголем.

и)ингибиторы ферментов поджелудочной железы

а) Дать понятие об остром холецистите и панкреатите, их место и значение в современной хирургии.

б) Изложить: этиология и патогенез острого холецистита и панкреатита в)Изложить: современная классификация острого холецистита и панкреатита.

г) Дать: характеристику: клиническая симптоматика и диагностика. д)Изложить: инструментальная диагностика холецистита и панкреатита. с)Изложить: лечебная тактика

ж) Изложить профилактика нагноительных процессов в брюшной полости операци­онной раны.

После прослушивания лекции студенты должны:

а) Знать возникновение острого холецистита и панкреатита.

б) Знать современные теории возникновения острого холецистита и панкреатита.

в) Знать этиология и патогенез острого холецистита и панкреатита.

г) Знать классификации острого холецистита и панкреатита.

д) Знать клиническая симптоматика.

ж) Знать специфические симптомы острого холецистита и панкреатита.

з) Знать диагностика острого холецистита и панкреатита.

и) Знать особенности течения острого холецистита и панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

к) Знать дифференциальная диагностика острого холецистита и панкреатита.

л) Знать осложнение острого холецистита и панкреатита.

м) Знать инструментальная диагностика острого холецистита и панкреатита.

н) Знать лечебная тактика острого холецистита и панкреатита.

о) Знать консервативное лечение острого холецистита и панкреатита.

п) Знать хирургическое лечение острого холецистита и панкреатита.

а) Общая характеристика понятий острого холецистита и панкреатита.

б) О значении этих тем для будущих врачей — стоматологов.

в) Анатомия внепеченочных путей, роль пигментного обмена печени, причины образования камней.

г) Методы исследования:

  • Дуоденальное зондирование
  • Рентгенологическое исследование,
  • УЗИ.

д) Связь с приёмом жирной пищи, клинико-биохимическое данные, классификация, клиническая картина, купирования приступа и лечение, осложнение, механическая желтуха.

ж) Анатомия и физиология поджелудочной железы.

з) Методы исследования.

и) Острый панкреатит: связь с употреблением алкоголя у мужчин.

л) Классификация, клинико-биохимические данные.

м) Клиническая картина консервативного лечения.

н) Показание к операции, осложнение острого панкреатита.

а) Какая внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы и печени. Участие этих органов в процессе пищеварения.

б)Жирная пища как причина острого холецистита.

в)Какова клиническая картина острого холецистита?

г)Какие мероприятия необходимо сделать для купирование приступа острого холецистита?

д)Операция выбора при желчекаменной болезни.

е) Что в начале происходит при остром панкреатите: аутолиз и потом воспаление или воспаление, а потом аутолиз и некроз?

ж) Механизм активации трипсиногена, т.e. перехода в трипсин. п)Какие клинико-морфологические формы острого панкреатита существует?

р)Какова типичная клиническая картина острого панкреатита?

м)Какие ингибиторы ферментов поджелудочной железы Вы знаете?

н)Что надо делать при отечной форме острого панкреатита.

1. М.И.Кузин — Учебник «Хирургические болезни» 1986г.

2. Ян. Нелюбович — Книга «Острые заболевание органов брюшной полости» М Медгиз., 1961 (перевод с польского)

3. Имре Литтманн — Книга «Оперативная хирургия» 1982г.

4. .Н.Напалков — Учебник «Хирургические заболевание» М Ленинград.,

5. Н.И.Блинов — Книга «Ошибка, опасности и осложнения в хирургии». 1975г.

6. П.Силич- Книга «Хирургия кишечника» М.Бухарест.1979г.

7. Ш.И.Каримов — Учебник «Хирургик касалликлар» Тошкент, 1991г.

8. С.М.Агзамходжаев-Учебник «Хирургик касалликлар», Тошкент 1991г.

9. О.Б.Милонов — Книга «Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии»- М.,Москва, 1990г.

10. Р.Конден, Л.Найхус — Книга «Клиническая хирургия»-Практика. Москва.1998г.

Информация

Слизистая оболочки барабанной полости

Отомикроскопическая картина слизистой оболочки барабанной полости и её значение при слухулучшающих операциях.

Cостояние печеночного кровотока и центральной гемодинамики

В настоящее время известно много работ, в которых описано функциональное состояние печени при гнойных воспалительных процессах, имеющих генерализованный характер.

Морфологическая перестройка волокнистых структур в ткани птеригиума

В настоящее время доказано, что в морфогенетической основе развития птеригиума главную роль играет коллаген.

Морфологические изменения в стенке сосудов при птеригиуме

Одной из множества теорий в развитии перигиума является аутоиммунное поражение стенки сосудов конъюнктивы, прогрессирующее под воздействием ультрафиолетовых лучей.

Показатели активности в системе пол – АОС

Показатели активности в системе пол — аос, содержание белка в слезе генетически детерминированных группах — панмиксии и инбридинга у больных с первичной глаукомой.

Состояние слуха у больных бруцеллезом

В настоящее время изучение воздействия на организм различных инфекционных заболеваний остается актуальной проблемой.

Характеристика структур уха при врожденном пороке развития

В диагностике врожденных пороков развития уха компьютерно-томографическое исследование имеет существенное значение.

Источник:

Экстренная медицина

Большие трудности возникают при дифференциации острого холе­цистита и острого панкреатита, вероятно, потому, что оба эти заболевания взаимосвязаны: острый панкреатит нередко возникает как следствие желчнокаменной болез­ни, хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Этому может способствовать также нали­чие общего протока между желчевыводящими путями и панкреатическим протоком, что может привести к забра­сыванию желчи в последний. Таким образом, заболева­ние одного органа может вовлечь в патологический про­цесс другой — развивается холецистопанкреатит или ферментативный холецистит вследствие развития острого панкреатита.

Как острый холецистит, так и острый панкреатит на­чинается с интенсивных постоянных болей в верхней по­ловине живота. При остром панкреатите боли бывают настолько интенсивными, что в отдельных случаях могут вызвать шоковое состояние; чаще боли локализуются в эпигастральной области, где можно прощупать также инфильтрат по ходу железы (симптом Кюнео), в левом подреберье, поясничной области слева или имеют опоя­сывающий характер без определенной иррадиации. При остром холецистите боли также локализуются в подло­жечной области и в правом подреберье (до 92,4% слу­чаев) и иррадиируют в правую половину грудной клет­ки, правую лопатку и плечо. В обоих случаях боли со­провождаются многократной рвотой, особенно после еды, с более выраженной частотой при остром панкреатите, не приносящей облегчения больному. Поведение беспо­койное.

Появление желтухи характерно для осложненного хо­лецистита, протекающего с наличием камней в обще­желчном протоке, а также для поражения поджелудоч­ной железы, приводящего к сдавлению желчных путей.

Температура тела при обоих заболеваниях может быть в пределах нормы или субфебрильной.

Вздутие живота может быть при том и другом забо­левании, однако при остром панкреатите несколько чаще и определяется в верхней половине живота или в обла­сти поперечно-ободочной кишки. Живот при этих забо­леваниях, как правило, мягкий, однако при деструктив­ных формах может определяться напряжение мышц пе­редней брюшной стенки: при холецистите — в правом подреберье или правой половине живота, при остром панкреатите — в виде поперечной резистентности мышц в эпигастрии (симптом Керте). В дифференциальной ди­агностике может помочь знание характерных для каж­дого заболевания симптомов.

Для острого холецистита характерны положительные симптомы Ортнера—Грекова, кашлевого толчка, Захарина и пояснично-сухожильного пространства справа. Для установления диагноза острого панкреатита важное значение имеет определение положительных симптомов Дежардена, Преиони, Ляховицкого, Мартена и опреде­ление болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге при выдохе. О трудностях дифференциальной диагностики сви­детельствует следующее наблюдение.

Больная А., 50 лет, доставлена в клинику через 12 часов от на­чала заболевания с диагнозом острого панкреатита. Больная предъ­являла жалобы на наличие сильных болей в эпигастральной области. Анамнестически установлено неоднократное повторение подобных приступов. Отмечена иррадиация болей в правую лопатку.

При поступлении температура тела 38,6°С, пульс 86 уд./мин, ритмичен; АД 140/85 мм рт. ст. Объективно отмечена болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, поло­жительные симптомы Ортнера, Мерфи, Дежардена.

Анализ крови: лейкоцитов 13300, эозинофилов 2%, палочкоядерных 3%, сегментоядерных 62%, лимфоцитов 26%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Диастаза мочи 512 ед. Анализ мочи без особенностей.

Диагноз: обострение хронического холецистита, панкреатит.

Проведено консервативное лечение. В процессе наблюдения у больной отмечено умеренное напряжение мыщц в правом подреберье, болезненность там же, а также в точке желчного пузыря. Выявлены положительные симптомы Ортнера, кашлевого толчка, пояснично-сухожильного пространства справа, Щеткина — Блюмберга.

С диагнозом острый деструктивный холецистит больная проопе­рирована. При ревизии брюшной полости был выявлен острый флегмонозно-гангренозный холецистит. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде отме­чено нагноение послеоперационной раны. Исход — выздоровление.

Повышение амилазы в крови и моче, хоть и не явля­ется патогномоничным признаком для острого панкреа­тита, так как может встречаться и при других заболева­ниях органов брюшной полости — остром холецистите, остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка вследствие вторичных изменений в поджелудоч­ной железе, все же постоянно определяется при остром панкреатите, за исключением панкреонекроза, когда их содержание может быть в пределах нормы или даже сни­жено, что является плохим прогностическим признаком.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Главное меню

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами

Источник:

Дифференциальную диагностику проводят в два этапа.

На первом этапе острый панкреатит приходится дифференцировать от других заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного вмешательства: перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, деструктивного холецистита, острой окклюзии артерий или вен мезентериального бассейна, а также от инфаркта миокарда.

Для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от панкреонекроза характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите — беспокойны. В отличие от панкреатита, при котором отмечают многократную рвоту, для прободения рвота не характерна. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Острый панкреатит трудно дифференцировать от прободной язвы задней стенки желудка, когда его содержимое поступает в сальниковую сумку, или в случаях прободения язв малой кривизны в толщу малого сальника. Следует отметить, что определение амилазы в крови или моче не имеет существенного значения при прободной язве, когда амилаза в избыточном количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость, а затем поступает в кровь. Окончательно установить диагноз можно при УЗИ и лапароскопии.

Клиническую картину острого панкреатита может симулировать пенетрация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует придавать значение симптомам обострения язвенной болезни. Однако при увеличении активности амилазы в крови или моче и симптомах острого панкреатита исключить его практически не представляется возможным.

Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При деструктивном панкреатите и вовлечении в некротический процесс брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии механической кишечной непроходимости. Однако, в отличие от панкреатита, при механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем при кишечной непроходимости бывает амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значения. Постановка диагноза возможна при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.

Наиболее трудный момент дифференциальной диагностики острого панкреатита (интерстициального, ограниченного «головчатого» панкреонекроза) с острым аппендицитом — начальные сроки заболевания, когда симптомы выражены ещё недостаточно либо червеобразный отросток расположен кзади (в поясничной области или около жёлчного пузыря). Ключевые моменты дифференциальной диагностики в этих ситуациях — лабораторная диагностика, УЗИ и лапароскопия.

Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в дифференциальной диагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенный жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий характер болей. Необходимо помнить о том, что панкреонекрозу может сопутствовать развитие острого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при исследовании активности ферментов, УЗИ и лапароскопии.

При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявления соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, не находит себе места, боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, ознобом, желтухой, холангитом и динамической кишечной непроходимостью. При этом определяют мышечное напряжение и симптом Щёткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики: определение в крови концентрации билирубина и его фракций, активности амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, УЗИ, экстренная эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллотомия с экстракцией конкремента.

Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от острого панкреатита возникает чаще у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро, как при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоцитоз (20-30х109/л). Иногда бывает стул с примесью крови. Амилазурия и увеличение активности ЛДГ имеют небольшое дифференциально диагностическое значение, поскольку активность этих ферментов повышается при некрозе кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита характеризуется острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум. Такие же шумы выслушивают на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешают при выполнении УЗИ аорты и органов брюшной полости, лапароскопии, аортографии.

Дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда и острым панкреатитом (панкреонекрозом) следует проводить на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркёров острого повреждения миокарда (креатининфосфокиназа, тропониновый тест), активности амилазы в крови и моче, липазы. Следует помнить, что при тяжёлых формах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Т во II и III отведениях, двухфазность волны Т в I и III отведениях), которые отражают функциональные изменения сердечной мышцы. Если диагностические сомнения не разрешаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.

При тяжёлых формах пищевой токсикоинфекции, отравления суррогатами алкоголя наряду с симптомами острого гастроэнтероколита выражены явления интоксикации, пареза кишечника, гипотензия и энцефалопатия, клиническая картина позволяет заподозрить развитие панкреонекроза. В трудных случаях необходимо провести полноценную лабораторную диагностику, УЗИ, КТ и лапароскопию.

На втором диагностическом этапе следует дифференцировать распространённый панкреонекроз от ограниченного, а асептический некротический процесс от инфицированного.

В дифференциальной диагностике распространённого и ограниченного панкреонекроза необходим комплексный подход с интегральной и ежедневной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов ультразвукового, лапароскопического исследований и КТ. Результаты этапных исследований позволили установить такой важный факт, что ни один из используемых в повседневной клинической практике методов лабораторной диагностики не может быть признан в качестве абсолютного для точной и своевременной верификации ограниченного и распространённого стерильного панкреонекроза.

Распространённый стерильный панкреонекроз с первых часов имеет бурную клиническую картину. Патогномоничные симптомы заболевания в такой ситуации — акроцианоз, «мраморная» окраска кожи, «энзимные пятна» на коже, гипергидроз, сердечно-лёгочная и печёночно-почечная недостаточность. Характерны одышка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт.ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства. На этом фоне доминируют перитонеальные симптомы и клиническая картина выраженного пареза кишечника. Проводимая базисная интенсивная терапия не улучшает состояние больного.

При лабораторных исследованиях наиболее характерны дисферментемия, лейкоцитоз более 15х109/л, выраженный нейтрофильный сдвиг с расчётными значениями лейкоцитарного индекса интоксикации более 7 ед. Кардинальные проявления этой формы заболевания — высокая концентрация в крови больного С-реактивного белка (>150 мг/л) и прокальцитонина (>0,8 нг/мл).

При УЗИ выявляют выраженную пневматизацию желудочно-кишечного тракта, большое количество жидкости в свободной брюшной полости, сальниковой сумке, объёмные жидкостные образования в каком-либо отделе забрюшинного пространства, а также реактивный плеврит. При динамическом УЗИ для крупномасштабного некроза характерно наличие «застывших» или «расширяющихся» зон с пониженной эхогенностью в поджелудочной железе, парапанкреальном и/или околоободочном клетчаточных пространствах.

По результатам КТ на фоне увеличения всех отделов поджелудочной железы и жидкостных включений регистрируют утолщение фасции Герота, что свидетельствует о развитии некротической флегмоны в околоободочных областях. Кардинальное проявление распространённой забрюшинной деструкции по данным лапароскопии — высокий темп экссудации геморрагического выпота в брюшную полость.

Неспецифический показатель распространённой (асептической) забрюшинной деструкции — APACHE II больше 12 баллов.

Ограниченный стерильный панкреонекроз, характеризующийся крупно- или мелкоочаговым поражением какого-либо отдела поджелудочной железы и соответствующей ему зоны парапанкреатической клетчатки, может протекать в виде двух основных форм, различающихся наличием или отсутствием ферментативного (асептического) перитонита. Если ограниченный некротический процесс в парапанкреатической области не сопровождается развитием панкреатогенного ферментативного перитонита, то основные его клинические (системная воспалительная реакция и органная дисфункция) и лабораторные проявления, как правило, соответствуют интерстициальному (отёчная форма) панкреатиту. В ряде ситуаций в течение 1-2 нед заболевания в парапанкреатической зоне формируется объёмное жидкостное (стерильное) образование, что визуализируют при УЗИ и/или КТ.

С другой стороны, ограниченный стерильный панкреонекроз, сочетающийся у ряда больных в ранние сроки заболевания с развитием панкреатогенного перитонита и органных нарушений, как правило, на фоне декомпенсированных сопутствующих заболеваний (алкоголизм, отравление суррогатами алкоголя, сахарный диабет, хронический гепатит, цирроз печени) по основным проявлениям, соответствует клинической картине распространённого стерильного панкреонекроза. В такой весьма трудной диагностической ситуации ключевыми признаками ограниченного забрюшинного процесса можно считать высокую активность амилазы (липазы) в крови, концентрацию С-реактивного белка менее 100 мг/л и прокальцитонина — менее 0,5 нг/мл, отсутствие при УЗИ, КТ и лапароскопических признаков забрюшинной деструкции. Важным дифференциально-диагностическим признаком ограниченного и распространённого асептического процесса может быть снижение интегрального показателя степени тяжести состояния больного (на основании интегральных систем-шкал) на фоне проводимой базисной интенсивной терапии более чем на 30% по отношению к начальному значению.

Инфицированный панкреонекроз, в большинстве наблюдений распространённый, формируется в ранние (1-2 нед) сроки заболевания. Для этой формы поражения характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая температура тела, ознобы, гипотензия, лейкоцитоз) и полиорганных нарушений, что определяет объективные трудности дифференциальной диагностики с распространённым стерильным некротическим процессом. Развитие септического шока и полиорганной недостаточности следует расценивать как тяжёлый абдоминальный сепсис.

Объективные признаки инфицирования: высокая концентрация в крови больного С-реактивного белка (больше 200 мг/л) и прокальцитонина (больше 2 нг/ мл). Абсолютный метод дифференциальной диагностики асептического и инфицированного панкреонекроза — чрескожная пункция образования с микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата. В свою очередь «универсальным» симптомом инфекции по результатам КТ считают наличие газа в забрюшинном пространстве.

Через 2-3 нед от начала заболевания некротический компонент формирующегося гнойно-некротического очага несущественно преобладает или соизмерим с жидкостным элементом, на фоне комплексной интенсивной терапии состояние больного остаётся стабильным или имеет тенденцию к улучшению. В это время происходит формирование следующей формы панкреатогенной инфекции — инфицированного панкреонекроза в сочетании с острым жидкостным образованием (или панкратогенным абсцессом). Особенности клинических проявлений этой формы заболевания — стабильная тяжесть состояния больного, сохранение гектической лихорадки, ознобов, умеренной тахикардии. Характерно образование парапанкреатического инфильтрата, который можно пальпировать в верхних отделах живота и мезогастральных областях. В лабораторных анализах характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз, нейтрофилёз, стабильно высокая концентрация С-реактивного белка (>100 мг/л) и прокальцитонина (>0,5 нг/мл) в крови. УЗИ и КТ-данные имеют типичные проявления — обнаруживают один или несколько объёмных жидкостных образований.

Изолированный панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки) — типичное позднее осложнение ограниченного панкреонекроза, формирующееся на 3-4-й неделе заболевания или позже. Этому может предшествовать период мнимого благополучия, протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, характеризующегося субфебрильной температурой тела, невыраженными симптомами интоксикации при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляются гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, проявляющийся рвотой. При локализации абсцесса в теле и хвосте железы возможны боли в пояснице с иррадиацией в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита. Из лабораторных признаков характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз более 16х109/л, нейтрофилёз, низкая концентрация С-реактивного белка (

Дифференциальная диагностика панкреатита является необходимым методом исследования, предоставляющим возможность в постановке точного диагноза. Развитие такой патологии, как панкреатит может иметь как хронический, так и острый характер течения, при этом его симптоматические проявления очень схожи с симптомами других не менее серьезных патологий пищеварительной системы органов. Для разработки наиболее эффективной схемы лечения патологического нарушения в области паренхиматозного органа и предотвращения серьезных осложнений, которые могут привести к развитию некроза тканей и даже к летальному исходу, требуется постановка точного диагноза. Именно поэтому так важно своевременно дифференцировать болезнь и предпринять необходимые меры по ее устранению.

Проведение дифференциальной диагностики панкреатита

Острый панкреатит имеет специфические симптоматические проявления, относящиеся к группе признаков, которые именуются как «острый живот».

Поэтому и дифференцировать его необходимо с такими патологическими процессами острого характера течения, как:

  • прободная язва;
  • острый холецистит;
  • непроходимость кишечника;
  • развитие тромбоза вен в кишечнике;
  • инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита должна быть проведена со следующими патологиями:

  • язвенное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка;
  • опухолевидные новообразования в области поджелудочной;
  • хроническая форма течения колита;
  • ишемический абдоминальный синдром;
  • туберкулез в полости кишечника;
  • развитие желчекаменной болезни.

Для того чтобы обнаружить наличие опухоли, более чем в 84% случаев, достаточно проведения компьютерной томографии. Но, более информативным методом выявления раковой опухоли считается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреаграфия.

Дифференциальный диагноз хронического панкреатита от прободной язвенной патологии в области желудка, либо 12-ти перстной кишки выявляет следующие отличия от панкреатита:

  1. Образование острых болезненных ощущений, как внезапное проникновение кинжала, возникающие по причине попадания содержимого желудка, либо кишечника в брюшную полость, что провоцирует образование симптома «доскообразного живота», то есть усиленное напряжение передней стенки брюшины. При панкреатите подобных проявлений не бывает.
  2. Перфорация язвенного поражения в крайне редких случаях может сопровождаться отхождением рвотных масс, тогда как при развитии панкреатита данный симптом является характерным его признаком проявления.
  3. Пациенты с прободением язвенного поражения стараются замереть в одном положении тела и не совершать никаких движений, а при развитии панкреатита, человек проявляет беспокойный характер движений и не может «найти себе место».

Хронический панкреатит на дифференциальной диагностике с использованием обзорной рентгенограммы будет показывать отсутствие газообразования в полости брюшины, чего не скажешь о перфорации язвенного поражения. Для постановки окончательного диагноза проводится УЗИ исследование, либо применяется лапараскопической диагностический способ обследования органов брюшной полости.

Обследование на УЗИ может помочь выявить также острую форму развития холецистита, который по симптоматическим показателям практически не отличается от панкреатита. Единственной его характерной отличительной чертой являются локализованные справа болезненные ощущения с переходом, или отдачей в зону правого плеча. Проведение ультразвуковой диагностики покажет место локализации воспалительного процесса, который может стать следствием обостряющейся панкреатической патологии поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита от острой формы непроходимости кишечника заключается в проведении рентгенограммы, результаты которой покажут явные различия между данными патологиями.

В первом случае будет виден раздутый отдел толстого кишечника, но чаши Клойбера в норме, чего не скажешь о непроходимости кишечника, при которой они увеличиваются до значительных размеров. При первичном осмотре пациентов с непроходимостью кишечника, основным признаком, указывающим на наличие именно этого патологического нарушения, является наличие схваткообразных болей, резонирующих со звонким процессом перистальтики кишечника. Различить эти две патологии также поможет лабораторное исследование крови. Воспалительный процесс в области поджелудочной железы в данном случае покажет наличие диастаз и повышенную концентрацию таких соединений, как хлориды.

Пожилые люди с патологическими нарушениями функциональности сердечнососудистой системы очень часто страдают от развития мезо тромбоза, который проявляется, как и панкреатическое поражение поджелудочной, быстро нарастающей симптоматикой. Обследование пациента на ангиографии, либо лапароскопии помогут в точности диагностировать патологию.

Дифференциальный диагноз острого панкреатита без особых сложностей поможет отличить его от инфаркта миокарда посредством применения электрокардиографического обследования пациента, которое является одним из основных методов диагностических процедур, проводимых при поступлении человека на лечение в стационарных условиях.

Острая форма панкреатита и панкреонекроз

При поступлении пациента в стационарные условия лечения, необходимым со стороны лечащих врачей, является проведение объективной оценки развития острой формы воспалительного процесса в паренхиматозном органе, необходимой для разработки наиболее эффективной схемы лечения. Для этого в качестве первоначального обследования необходима дифференциация воспалительного процесса от развития панкреонекроза в исследуемом органе, проводимая на основе полученных результатов проведенного физикального обследования пациента.

При не осложненном течении острой формы воспаления поджелудочной железы проявляются незначительные изменения функциональности близ расположенных органов и систем и улучшения состояния пациента можно достичь впервые 24 часа при условии проведения комплексных терапевтических мер консервативной разновидности лечения.

Важно помнить, что в некоторых случаях развитие крупноочагового панкреонекроза, не касающегося парапанкреальной клетчатки, может проявляться как интерстициальный панкреатит.

Но, в большинстве случаев, острая форма панкреатита проявляется острым синдромом приступов боли, и прогрессирующей формой полиорганной недостаточности. А также:

  • отхождение рвотных масс без последующего облегчения в самочувствии;
  • патологический уровень слабости всего организма;
  • приступы головокружения;
  • нарушения стула вплоть до диареи, либо образования запоров;
  • периодическое изменение температуры тела до субфебрильных границ;
  • резки спад уровня артериального давления;
  • образование белого налета на поверхности языка.

Происходит все это на фоне следующих причин:

  • при продолжительном отравлении организма алкоголесодержащими напитками;
  • при де-компенсированной форме гепатита хронического типа развития;
  • прогрессирующей стадии цирроза печени, либо сахарного диабета;
  • при сердечной недостаточности.

Развитие панкреонекроза в большинстве случаев своего проявления сопровождается наличием следующей симптоматики:

  • покраснение кожных покровов в области лица;
  • помутнение сознания;
  • повышенный уровень сухости кожи и слизистых поверхностей;
  • появление отдышки и наличие патологических отклонений в результатах всех разновидностей лабораторных методов диагностики.

Для получения наиболее точных результатов оценки уровня тяжести развития острой формы панкреатита, специалисты применяют специальные таблицы, объединяющие сразу несколько критериев лабораторных исследований. Наибольшей популярностью пользуется таблица Ranson и Imrie, имеющая интегральную шкалу оценочной системы в балах, соответствующих определенному состоянию человека, страдающего от острой формы воспаления поджелудочной.

Если при сопостановке полученных результатов лабораторных методов диагностики с данными таблиц, получается оценка выше 3-х балов, то специалисты с точностью могут утверждать о развитии панкреонекроза.

Методы лабораторной диагностики

Поджелудочная железа является секретирующим органом, способным вырабатывать не только ферментные соединения, не обходимые для осуществления пищеварительных процессов, но и гормоны, оказывающие воздействие на общие обменные процессы во всем организме человека.

Именно поэтому развитие любых патологических изменений в данном органе отражается на химическом составе мочи, кала и крови.

Рассмотрим подробнее основные методы лабораторной диагностике при воспалении паренхиматозного органа.

  1. Биохимическое исследование крови, с помощью которого выявляется повышенная концентрация содержания альфа-амилазы, глюкозы и липазы. Содержание белков при патологическом процессе в составе крови уменьшается, особенно до критической отметки доходит пониженная концентрация альбуминов. С-реактивный белок повышает уровень своей активности.
  2. Общее клиническое исследование крови, которое при развитии воспалительного процесса показывает повышенное содержание лейкоцитов, а также ускоренный процесс оседания эритроцитов.
  3. Общее клиническое исследование мочи, при проведении которого повышенная концентрация альфа-амилазы свидетельствует о развитии воспаления.

Инструментальные способы диагностики

Для проведения полноценной диагностики панкреатита необходимо использование инструментальных методов, позволяющих рассмотреть сам паренхиматозный орган и все последствия его негативного влияния на органы пищеварительной системы. Для этих целей могут применяться:

  1. УЗИ-исследование, которое поможет определить не только состояние тканей и протоков исследуемого органа, но и его размеры, а также наличие, либо отсутствие жидкости в полости брюшины.
  2. Рентген необходим для определения наличия камней, а также помогает выявить косвенные признаки панкреатического поражения, такие как вздутие петли кишечника.
  3. КТ является высокоинформативным методом исследования, предоставляющим полную информацию о наличии некротизированных участков, параметров размера железы и наличия жидкости в полости брюшины и плевры.
  4. Лапараскопический метод исследования, являющийся одномоментно и процедурой лечения. Применяется только в тяжелом случае.
  5. Эндоскопический метод позволяет рассмотреть исследуемые органы посредством специальной мини-камеры. Данная процедура дает возможность определения уровня распространения патологического нарушения на полость желудка и 12-ти перстной кишки.

Важно помнить, что применение лапараскопического метода обследования с контрастом может спровоцировать обострение хронического панкреатита, либо стать причиной появления приступа острого панкреатита.

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *