Дифференциальная диагностика острого аппендицита и мочекаменной болезни

Почечнокаменная болезнь часто симулирует острый аппен­дицит. По исследованиям В. А. Гораш, у 10% больных с по­чечной коликой были удалены червеобразные отростки вслед­ствие подозрения на острый аппендицит. Однако изучение отда­ленных результатов оперативного лечения острого аппендицита у 1040 наших больных (О. Н. Елецкая и А. В. Миклашевская) не создает впечатления, что почечная колика так часто бывает причиной ошибочного диагноза и напрасной аппендэктомии. Из . 653 больных, перенесших аппендэктомию по поводу простого аппендицита, лишь 5 человек страдали почечнокаменной бо­лезнью в отдаленные сроки после операции.

Как известно, в типичных случаях почечная колика, возни­кающая чаще всего на почве почечнокаменной болезни, харак­теризуется сильными, иногда сильнейшими болями в пояснич­ной области. Боли часто иррадиируют в бедро или в яичко и по­ловой член у мужчин и большие половые губы у женщин. Иногда полипообразные боли сопровождаются учащенным моче­испусканием. Часто поясничная область на стороне колик нес­колько болезненна. Симптом Пастернацкого положительный. живот мягкий и неболезненный. В редких случаях уже простым глазом заметна красноватая окраска мочи (гематурия). При микроскопическом исследовании мочи определяются свежие эритроциты (микрогематурия).

При такой клинической картине редко возникают сомнения в диагнозе и почечную колику нетрудно отличить от типично протекающего острого аппендицита. Дифференциальный диаг­ноз становится трудным, если в клинической картине почечной колики имеются уклонения или если острый аппендицит разви­вается атипично.

Встречаются больные, у которых почечная колика сопровож­дается болями в правой подвздошной области. В таких случаях поясничная область бывает безболезненна или мало болезненна и симптом Пастернацкого не вызывается или неясен. Кроме того, появляется напряжение брюшных мышц в правой под­вздошной области. В результате создается картона острого ап­пендицита.

В других случаях ретроцекальное расположение воспален­ного червеобразного отростка вызывает боли, локализованные не строго в правой подвздошной области, а больше кзади, что скорее напоминает почечную колику. Болезненность при ретро-цекальном и особенно забрюшинном аппендиците бывает также не в правой подвздошной области, а над гребнем подвздошной кости или даже в поясничной области. Ретроцекальное или за-брюшинное расположение воспаленного червеобразного отростка часто не вызывает напряжения брюшных мышц; симптом Щет-кина-Блюмберга бывает выражен слабо или вовсе не вызы­вается. Наконец, такая локализация отростка сопровождается переходом воспалительного процесса на клетчатку забрюшин-ного пространства и лежащий в ней мочеточник. Гиперемия и воспалительный отек мочеточника вызывают микрогематурию. Перечисленные симптомы ретроцекального и забрюшинного ап­пендицита поразительно сходны с симптомами почечной колики. В совокупности получается клиническое сходство двух разных заболеваний — острого аппендицита и почечнокаменной болезни.

Почечная колика, протекающая с рефлекторным напряже­нием брюшных мышц и болями в правой подвздошной области, отличается от острого аппендицита тем, что часто не дает повы­шения температуры, интоксикации и изменений со стороны крови. Острый же аппендицит вызывает общую реакцию организма и все признаки интоксикации (ухудшение состояния больного, по­вышение температуры, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево). При почечной колике боли нередко затихают под влиянием покоя, тепла, атропина. Сразу же после стихания бо­лей пациент чувствует себя хорошо, так как в основе заболе­вания нет инфекции. При остром аппендиците не бывает столь быстрых перемен в течении заболевания.

Только что изложенные соображения касаются почечной ко­лики без инфекционного процесса в почечной лоханке и почке. Если же почечная колика вызывается почечнокаменной болез­нью, осложненной пиелитом или другими заболеваниями почки (пионефроз, туберкулез и пр.), то наблюдается повышение тем­пературы, интоксикация и изменения со стороны крови. В та­ких случаях существенное значение для диагноза имеет анамнез. Обычно у больного уже ранее бывали подъемы температуры, было учащенное мочеиспускание и он замечал мутную или крас­новатую мочу. При микроскопическом исследовании мочи находят белок, увеличенное число лейкоцитов, эритроциты и другие па­тологические элементы. Надо иметь в виду возможность непро­ходимости одного из мочеточников. В подобных случаях моча может быть нормальной, так как выделяется только из одной (здоровой) почки. Помимо правильной оценки анамнеза и кли­нических данных, большую помощь здесь оказывают хромоцисто-скопия и другие виды урологического исследования, которыми вообще следует пользоваться при подозрении на патологический процесс в почке и мочеточнике.

Чтобы отличить острый ретроцекальный аппендицит от по­чечной колики, следует помнить о постоянных болях, свойствен­ных первому заболеванию, и сильных схваткообразных болях, характерных для почечной колики. При ретроцекальном аппен­диците встречаются единичные эритроциты в моче, но не бы­вает ни выраженной гематурии, ни дизурических расстройств Трудности диагностики ретроцекального аппендицита иллюстри­рует следующее наблюдение.

Больная М., 59 лет, поступила в клинику 18/XII 1954 г. Заболела 2 суток тому назад. Внезапно появились сильные схваткообразные боли в правой под­вздошной и поясничной области. Боли иррадиировали в пупок и правое бедро, Вызванный на квартиру врач скорой помощи поставил диагноз острого холе­цистита и предложил домашнее лечение. Так как назначение покоя и диета, применение грелки и другие средства консервативного лечения не принесла облегчения, был повторно вызван врач скорой помощи, направивший больную в клинику с диагнозом острый аппендицит.

При расспросе больной в клинике выяснилось, что у нее был озноб, моче­испускание учащено, я боли в правой подвздошной области и пояснице справа не утихают и иррадиируют в бедро.

Общее состояние больной средней тяжести. Температура 39,4°. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, об­ложен.

При аускультадии выявлены отдельные сухие хрипы в обоих легких. Тоны сердца чистые.

Живот правильной формы, принимает участие в дыхании, совершенно мягкий, болезненного в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга неясен Симптом Пастернанкого положительный.

При исследовании per vaginam и per rectum патологических изменений не обнаружено.

Исследование мочи, взятой катетером: белок 0,3%о, лейкоцитов до 30—40 в поле зрения, эритроцитов 1—3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 1—2 в поле зрения.

Анализ крови: лейкоцитов— 14400, палочкоядерных — 6%, сег-ментоядерных — 82%, лимфоцитов —8%, моноцитов— 4%.

Дежурный хирург, имеющий большой опыт в неотложной хирургии, сом­невался в диагнозе, предполагая острый пиелит или острый аппендицит.

За несколько часов наблюдения клиническая картина заболевания не изменилась: боли не нарастали, был озноб, пульс в пределах 80—84 удара в минуту, рвоты нет, живот мягкий, мочеиспускание учащено. Утром состоя­ние больной признано тяжелым. В правой подвздошной области появилось небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга стал положительным. Имеется болезненность справа над гребешком подвздошной кости.

Диагноз — острый аппендицит (ретроцекальное или забрюшинное рас­положение червеобразного отростка).

Операция. Эфирный наркоз. Параректальный разрез справа. Эксудата в брюшной полости нет. Червеобразный отросток находится позади слепой кишки и окружен свежими и старыми сращениями. Свободной от сращений оказалась лишь проксимальная часть отростка на протяжении не более 1 см. Выделен резко воспаленный червеобразный отросток, глубоко уходящий в сторону забрюшинного пространства. Во время выщеления отростка была надорвана разрыхленная и вовлеченная в свежий инфильтрат стенка слепой кишки. Дефект ее ушит. Аппендэктомия. В брюшную полость введено по 300000 единиц пенициллина и стрептомицина. Тампон к ложу червеобразного отростка. Рана брюшной стенки частично зашита. Через 48 дней больная вы­писана в отличном состоянии.

В приведенном наблюдении, несмотря на дизурические рас­стройства, значительную примесь патологических элементов в моче и положительный симптом Пастернацкого, можно было уверенно сказать, что основным заболеванием является не пора­жение почек, а воспаление червеобразного отростка. Болезнен­ность в правой подвздошной области и нарастающие признаки раздражения брюшины при очевидном ухудшении общего со­стояния больной и ознобах указывали на прогрессирующий деструктивный аппендицит.

Появление значительной болезненности над гребешком под­вздошной кости и умеренная болезненность всей правой пояснич­ной области свидетельствовали о ретроцекальном и даже забрю-шинном расположении червеобразного отростка, так как именно такое его анатомическое положение приводит к распространению процесса на забрюшинную клетчатку, что рано проявляется бо­лезненностью в области гребешка подвздошной кости и по­ясницы.

ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый диафрагмальный и плеврит и плев­ропневмония вызывают иногда напряжение мышц живота. Так как эти заболевания протекают с общей реакцией организма и интоксикацией (ухудшение общего состояния, повышение тем­пературы, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), то встречаются, правда редко, диагностические ошибки и больных иногда оперируют.

Ошибку в диагнозе легко сделать у детей. Маленькие дети ни­чего не могут сказать о своих ощущениях. В таких случаях на­пряжение правой половины живота при наличии указанных общих расстройств врач склонен иногда объяснить острым аппен­дицитом. Дети более старшего возраста нередко к тому же жа­луются на боли в животе и тем самым дают повод подозревать острый аппендицит. Дифференциальный диагноз основывается на выявлении объективных данных плевролегочного заболевания. А. В. Щацкий предлагает в сомнительных случаях прибегать к вагосимпатической блокаде. По его данным, напряжение брюш­ных мышц, вызванное воспалением диафрагмальной плевры, ис­чезает после вагосимпатической блокады, напряжение же, обус­ловленное острым аппендицитом, не изменяется и после блокады.

Заболеваниям сердца еще не уделено должного вни­мания при распознавании неотложных хирургических заболева­ний органов брюшной полости вообще и острого аппендицита в частности. Приходилось видеть больных, которых оперировали опытные хирурги, не распознав острого инфаркта миокарда и предполагая острый холецистит, острый аппендицит и другие заболевания, требующие неотложной хирургической помощи.

Внезапное возникновение боли при инфаркте миокарда, ино­гда локализация болей в подложечной области и верхнем отделе живота и небольшое повышение температуры толкают к ошибоч­ному диагнозу и побуждают врача думать о патологии брюшной полости. Только внимательное изучение больного хирургом и терапевтом позволяет установить правильный диагноз и воздер­жаться от пагубного оперативного лечения. Важное значение в дифференциации инфаркта миокарда от заболеваний брюшной полости имеет электрокардиограмма. Боли в животе и напряже­ние брюшных мышц могут вызвать подозрение на острый аппен­дицит, если своевременно с помощью клинического обследования и электрокардиографии не будет доказан инфаркт миокарда, си­мулирующий острые заболевания органов брюшной полости.

Флегмона брюшной стенки в редких случаях может иметь сходные признаки с острым аппендицитом. Речь идет о глубоких флегмонах правой подвздошной области, когда воспалительный процесс распространяется под плотным апонев­розом наружной косой мышцы живота. Вследствие этого кожа правой подвздошной области не изменена, флюктуации нет и объективные признаки флегмоны долго не выявляются. Локали­зация болей и болезненность соответствуют картине острого ап­пендицита. Повышение температуры, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы крови также не противоречат такому предположению.

Дифференциальный диагноз основывается на учете следую-

щих признаков этих двух- заболеваний: флегмона начинается постепенно, острый аппендицит более бурно; при флегмоне общее состояние страдает меньше, чем при остром (особенно деструк­тивном) аппендиците; даже при прогресировании флегмоны не возникает перитонита.

Флегмона брюшной стенки правой подвздошной области — редкое заболевание. За несколько лет нам удалось наблюдать 2 таких больных, направленных в клинику с диагнозом «острый аппендицит».

В одном из приведенных наблюдений диагноз глубокой флег­моны правой подвздошной области был поставлен до операции, во втором — хирург предполагал острый аппендицит и, только произведя рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и обнаружив инфильтрацию тканей, отказался от предоперацион­ного диагноза.

В редких случаях свинцовая колика может симули­ровать острый аппендицит; она проявляется болями в животе, запорами, уменьшением количества мочи, чувством слабости, не­приятным вкусом во рту. Распознаванию заболевания помогает выяснение профессиональных вредностей или свинцового отрав­ления в быту. В частности, такие отравления встречаются при употреблении в пищу кислых продуктов (брусники, квашеной капусты и пр.), хранившихся в глиняной посуде, покрытой свин­цовой глазурью. Следует также обратить внимание на свинцовую кайму по краю десен.

Дифференциальный диагноз при остром аппендиците может быть успешным лишь при хорошем знакомстве врача со всей не­отложной хирургией брюшной полости и пограничных областей. Даже сличение клиники многочисленных заболеваний, перечис­ленных выше, не исчерпывает полностью дифференциального диагноза. Найдутся еще болезни, симулирующие острый аппен­дицит, которые мы упускаем вследствие меньшего их значения. Однако и число рассмотренных заболеваний достаточно велико. Из них следует особо выделить печеночную и почечную колики, острый холецистит, прободную язву желудка и заболевания жен­ской половой сферы.

Боли в пояснице и в животе, тошнота, рвота, учащенное, болезненное мочеиспускание, повышение температуры – это симптомы свойственные многим заболеваниям. Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни основывается на жалобах больного, данных объективных и инструментальных исследований, результатах, полученных в лаборатории. Мочекаменная болезнь требует повышенного внимания.

Мочекаменная болезнь (МКБ-10 № 20-23) — хроническое заболевание, основным проявлением которого является почечная колика, возникающая в результате движения конкрементов по мочевым путям. Почечная колика требует принятия экстренных мер. Но как отличить ее от других видов болей, сопровождающих заболевания органов брюшной полости? Для этого у врачей существует понятие «дифференциальный диагноз». Мочекаменная болезнь требует учета данных инструментального исследования и результатов, полученных из лаборатории. Основу дифференциальной диагностики мочекаменной болезни составляет анализ жалоб больного и объективных симптомов заболевания.

Мочекаменная болезнь: диагностика почечной колики

Обострение мочекаменной болезни (камни почки, мочеточника МКБ-10 № 20)проявляется препятствием на пути оттока мочи, переполнением чашечно-лоханочной системы почки, ее отеком, растяжением почечной капсулы и появлением острой боли. Приступ начинается внезапно, после физического усилия или в покое после обильного питья. Боль локализуется в пояснице, носит режущий характер, то ослабевает, то усиливается, заставляет больного метаться в поисках положения.

Боль распространяется в подреберье, по ходу мочеточника, в наружные половые органы, сопровождается учащением позывов на мочеиспускание. Часто возникает тошнота, рвота, головокружение, повышается артериальное давление. Отхождение конкремента в мочевой пузырь приносит внезапное облегчение. У мужчин конкремент может задержаться в мочеиспускательном канале (МКБ 10 мочекаменная болезнь, камень в уретре) и острые симптомы колики сменяются проявлениями уретрита.

На протяжении острого периода «лаборатория» мочекаменной болезни будет свидетельствовать о наличии воспаления в почках и гематурии, вызванной травмой мочевых путей.

Дифференциальная диагностика: мочекаменная болезнь и печеночная колика

Печеночная колика при остром холецистите отличается первичной локализацией боли в правом подреберье и последующим распространением по всему животу. Боль чаще возникает спустя 2-3 часа после употребления жирной и жареной пищи, отдает в правую подключичную ямку, в шею, в спину, сопровождается тошнотой, рвотой, пожелтением склер и кожи, усиливается при надавливании на живот в области подреберья.

Дифференциальный диагноз: мочекаменная болезнь и острый аппендицит

Боль при остром аппендиците появляется в правом подреберье, переходит на центр живота и затем в правую подвздошную область. Живот вздувается, отмечается тошнота и рвота. Больной лежит на правом боку, поджав ноги к животу, движение усиливает боль. Если при мочекаменной болезни лаборатория выявляет некоторое увеличение лейкоцитов в крови, при аппендиците отмечается выраженный лейкоцитоз.

Дифференциальная диагностика прободной язвы и мочекаменной болезни

Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обычно случается после еды, проявляется внезапной кинжальной болью в подложечной области, бледностью, холодной влажностью кожных покровов, падением артериального давления, слабостью сердечной деятельности, живот напрягается как доска.

Дифференциальный диагноз мочекаменной болезни и острого панкреатита

Для острого панкреатита типичны опоясывающие боли, распространяющиеся от подложечной области влево на спину. Отмечается тошнота и рвота, температура тела остается нормальной, в крови и моче повышается количество ферментов-трансаминаз.

Дифференциальный диагноз аднексита и мочекаменной болезни

Симптомы почечной колики у женщин могут напоминать аднексит. Однако при женских заболеваниях боль редко возникает внезапно, носит постоянный характер, охватывает низ живота, отдает в прямую кишку, вызывая ощущение переполнения, повышается температура тела, отмечается слабость, недомогание. Уточнить диагноз помогает влагалищное исследование.

Отличие кишечной непроходимости и мочекаменной болезни (мкб 10 № 20)

При кишечной непроходимости боль очень сильна, сопровождается вздутием живота, тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов. При мочекаменной болезни иногда развивается парез кишечника, поэтому для уточнения диагноза выполняют дополнительные исследования: УЗИ, хромоцистоскопию, урографию.

Элина Климович

medkrug.ru

Инструментальная диагностика

В типичных случаях поставить диагноз острого аппендицита достаточно просто, поэтому нет никакой необходимости прибегать к специальным инструментальным методам исследования. В начальной стадии заболевания, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, отсутствуют признаки деструктивного процесса и перитонита, допустимо

динамическое наблюдение за больным до появления чётких проявлений заболевания. В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальную диагностику: хромоцистоскопия и/или экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости. Эти методы в большей степени необходимы для исключения иных, нежели острый аппендицит, причин появления болей в правой подвздошной области.

Ультразвуковое сканирование наиболее значимо, поскольку помимо исключения патологических изменений правой почки и мочеточника, жёлчного пузыря и жёлчных протоков, поджелудочной железы, матки и её придатков позволяет обнаружить в брюшной полости свободную жидкость (экссудат), а иногда и увеличенный червеобразный отросток.

Лапароскопия не только предотвращает выполнение напрасных аппендэктомий, надёжно исключая аппендицит, но и позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита менее травматичным непрямым эндоскопическим способом.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит в связи чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удаётся выявить провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Почти одновременно со схваткообразными болями возникает многократная рвота вначале съеденной пищей, а затем жёлчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может быть примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул.

При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита: Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивают усиленную перистальтику. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки прямой кишки. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз умеренный, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.

Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей, чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой жёлчью, не приносящей облегчения.

В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем по мере нарастания интоксикации они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может быть коллапс. Кожный покров бледный, иногда выявляют акроцианоз, пульс значительно учащён, а температура по крайней мере в течение первых часов заболевания остаётся нормальной.

При объективном исследовании обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния больного и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит. Между тем и в этом случае анамнез заболевания, наличие максимальной болезненности в эпигастральной области и характерных для острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше пупка и болезненности в левом рёберно-позвоночном углу) способствуют установлению истинного диагноза.

В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче. В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ед. (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита. Большое значение имеют УЗИ и лапароскопия, которые выявляют специфичные для панкреатита признаки.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько характерную клинику, что практически трудно принять это осложнение язвенной болезни за острый аппендицит. Наличие классической триады (желудочный анамнез, «кинжальная» боль в эпигастральной области, распространённое мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы очень редко бывает рвота и часто выявляют исчезновение печёночной «тупости» — симптом, патогномоничный для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Диагностические сомнения возникают в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после прикрытия прободения и, наоборот, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в неё желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера-Волковича может способствовать неверному заключению о наличии острого аппендицита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Она тем более возможна, что при описанной ситуации в правой подвздошной области отчётливо определяют мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и др.

Исходя из этого в данном случае чрезвычайно важна оценка ближайшего и отдалённого анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые указания на предшествующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости. К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего острый аппендицит, не удаётся избежать диагностической ошибки, и установление истинного диагноза становится возможным только во время операции.

Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Жёлчная (печёночная) колика, с которой чаще всего начинается острый холецистит, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и жёлчью.

При расспросе больного, как правило, выясняют, что подобные приступы болей бывали неоднократно, их появление было связано с изменением обычной диеты: приёмом большого количества жирной пищи, копчёностей, алкоголя. Иногда в анамнезе удаётся установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические указания свидетельствуют в пользу острого холецистита.

При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляют медиальнее. При остром холецистите нередко удаётся также прощупать увеличенный и резко болезненный жёлчный пузырь.

Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс при остром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике количества лейкоцитов и в том и в другом случае, как правило, нет.

Ценную информацию можно получить при УЗИ. Оно позволяет чётко визуализировать жёлчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объёма пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т.д.). В то же время надежды на ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно преувеличены, хотя это иногда не удаётся.

Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащённого и болезненного мочеиспускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут быть и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, однако в этом случае они менее выражены. При дифференциальной диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные болевые ощущения во время физикального обследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.

Сомнения могут разрешить лабораторное исследование мочи и, по возможности, срочная экстренная урография или хромоцистоскопия. Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путём урографии или хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомнения помогает и обычная обзорная рентгенография мочевых путей, при которой удаётся заметить тень рентгеноконтрастного конкремента. Определённую ясность вносит УЗИ, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциальной диагностики с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура тела. Разумеется, и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего — следствие нарушенного мочеотделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы простаты и др.

Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяют болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.

Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальной диагностике пиелита с острым аппендицитом играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при УЗИ.

Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника могут в ряде случаев имитировать клиническую картину острого аппендицита. От острого аппендицита их отличают внезапное возникновение резких болей в нижних отделах живота, признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия. Анамнестически возникновение заболевания сопряжено с задержкой менструации (внематочная беременность) или с серединой менструального цикла (апоплексия). Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию. При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, однако отдёргивание руки сопровождается усилением болей — симптом Куленкампфа.

Острый аднексит — воспалительное поражение придатков матки, симптоматически схожее с острым аппендицитом. От острого аппендицита его отличает отсутствие симптома Кохера-Волковича, наличие выделений из половых путей, часто высокая температура. Обращает на себя внимание несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота. Как правило, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен. Существенную помощь в диагностике оказывает вагинальное исследование, при котором удаётся обнаружить увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки. Большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы имеют УЗИ и лапароскопия.

Клинические проявления других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и другие не имеют сколько-нибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.

Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости служит лапароскопия, которая получает всё большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить с таким расчётом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией.

Показания к консультации других специалистов

Чаще всего необходимо привлечение гинеколога и уролога для исключения заболеваний женских внутренних половых органов, мочекаменной болезни, пиелонефрита.

Примеры формулировки диагноза

• Острый флегмонозный аппендицит.
• Аппендикулярный инфильтрат.
• Гангренозный аппендицит, осложнённый разлитым гнойным перитонитом.

B.C. Савельев, В.А. Петухов