Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни

шршяичаек®^ врач^

УДК 616.62-003.7-089.879

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Д. В. Перлин, С. А. Костромеев

Кафедра урологии, нефрологии, трансплантологии факультета усовершенствования врачей ВолГМУ

Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни активно внедряются в лечебную практику урологических стационаров. Они постепенно повсеместно вытесняют традиционные открытые, травматичные операции и позволяют более успешно разрушать и удалять камни из почек и мочеточников.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, пиелонефрит, уретерореноскопия, литотрипсия.

MINIMALLY INVASIVE METHODS OF UROLITHIASIS TREATMENT

D. V. Perlin, S. A. Kostromeev

Minimally invasive methods of urolithiasis treatment are intensively introduced as a routine treatment procedure of a urological in-patient departments. They gradually replace traditional open traumatic operations and give the possibility to destroy and remove stones from kidneys and the ureter successfully.

Key words: urolithiasis, pyelonephritis, ureterorenoscopy, lithotripsy.

По данным разных авторов, пациенты с мочекаменной болезнью (МКБ) составляют от 30 до 45 % пациентов урологических стационаров . По данным Минздрава России, за последние десятилетия заболеваемость МКБ увеличилась с 305,6 случая на 100 тыс. взрослого населения в 1989 г. до 535,8 случая в 2002 г . Уровень первичной заболеваемости уролитиазом ежегодно составляет 0,1 % .

Достаточно часто МКБ сочетается с хроническим пиелонефритом (41—80 %) и аномалиями развития мочевой системы . За последние годы в результате внедрения наукоемких технологий значительно изменились подходы к лечению мочекаменной болезни. От больших открытых операций перешли к минимальным или даже неинвазивным оперативным вмешательствам, которые зачастую можно выполнить амбулаторно .

Среди малоинвазивных операций широко распространены в настоящее время 3 метода лечения: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), чрескожная нефролитотрипсия и контактная уретероли-тотрипсия.

По мере развития ЭУВЛ и эндоскопических урологических вмешательств объем показаний к полостным операциям по поводу мочевых камней значительно уменьшился. В клинических центрах, соответствующим образом оборудованных, накопивших знания и опыт по хирургическому лечению мочекаменной болез-

ни, потребность в проведении полостных операций снизилась до 1,0—5,4 % случаев .

В большинстве случаев полостные операции требуются при сложных для удаления камнях, и поэтому урологам необходимо поддерживать опыт и навыки проведения полостных операций на почке и мочеточнике .

Внедрение метода ЭУВЛ в начале 1980-х годов значительно изменило тактику лечения камней в мочевых путях. Современные аппараты для литотрипсии меньше по размеру и включены в комплект столов для урорадиологических исследований, что позволяет проводить не только ЭУВЛ, но и другие диагностические и вспомогательные процедуры .

Чаще всего в качестве верхнего предела для проведения ЭУВЛ в клинической практике принимают диаметр камня 20 мм, хотя в некоторых центрах ЭУВЛ эффективно проводят и при камнях большего размера . Для камней диаметром > 20 мм (300 мм2) следует рассмотреть проведение перкутанной нефролитотрип-сии (ПНЛ), хотя проведение ЭУВЛ также не исключается или их сочетание .

Камни, состоящие из мочевой кислоты и дигид-рата оксалата кальция, разрушаются лучше, чем состоящие из моногидрата оксалата кальция и цистина. При цистиновых камнях размером < 15 мм частота полного удаления камней составила примерно 71 %; при

размерах камней > 20 мм — снизилась до 40 %. Поэтому для цистиновых камней размером > 15 мм проведение монотерапии методом ЭУВЛ в настоящее время не рекомендуется .

Измерение средней плотности камня с применением неконтрастной компьютерной (КТ) томографии играет важную роль в прогнозировании удаления камня. Камни со средней плотностью > 1000 Ни сложнее всего поддаются дроблению .

Применение монотерапии методом ЭУВЛ для лечения кальциевых или струвитсодержащих камней обеспечивает достаточную эффективность удаления камней и приемлемую частоту сопутствующих осложнений .

Противопоказания к применению ЭУВЛ:

— беременность;

— неконтролируемая свертываемость крови;

— неконтролируемые инфекции мочевых путей;

— аневризма аорты и/или почечной артерии, расположенные близко к камню;

— тяжелые аномалии развития скелета;

— выраженное ожирение .

Анатомические аномалии могут повлиять на исход ЭУВЛ. Аномалии развития мочевыводящих путей могут вызывать образование камней, поскольку в таких случаях нарушается механика выведения мочи и, как следствие, отхождение фрагментов камней .

Большинство почечных камней удается также извлечь чрескожными хирургическими методами. Однако при маленьких и средних камнях (< 20 мм) метод ЭУВЛ имеет преимущества, поскольку характеризуется низкой частотой осложнений .

Основные осложнения, сопутствующие перкутан-ной нефролитотрипсии (ПНЛ):

— Значимое, но редкое осложнение — повреждение внутренних органов.

— Развитие сепсиса и синдрома трансуретральной резекции (синдрома водной интоксикации организма) свидетельствует о методических недостатках, вызывающих повышение давления в собирательной системе почек во время операции.

— Кровотечение. Сохраняющееся или позднее вторичное кровотечение вызвано повреждением артерий, и для его лечения можно провести ангиографи-ческую сверхизбирательную эмболизацию. Проведение нефрэктомии требуется редко .

За последние 20 лет внедрение уретерореноско-пии (УРС), а вместе с ней и контактной литотрипсии значительно изменило тактику лечения камней в мочеточниках. В настоящее время этот метод широко применяется в мире. УРС более инвазивна, чем ЭУВЛ. Для камней в почках в качестве методов выбора рекомендуется применять ЭУВЛ и ПНЛ. Фиброоптическая УРС является эффективным альтернативным методом лечения, особенно при камнях в нижнем сегменте почки диаметром < 20 мм .

Основные стандарты УРС:

— Операционную необходимо снабдить оборудованием для рентгеноскопии.

— Перед операцией с помощью методов визуализации мочевых путей уточняют локализацию камня и выявляют наличие анатомических аномалий.

— Для процедуры рекомендуется проволочный проводник (обычно диаметром 0,07 см, негидрофильный, с мягким кончиком).

— Фиброоптический уретероскоп легче проводить через дополнительный проводник или кожух для доступа в мочеточник, хотя опытный специалист может провести эндоскопы последнего поколения и без дополнительных устройств.

— Эндоскопическую интракорпоральную литотрип-сию можно провести при помощи лазера гольмиевого иттриево-алюминиево-гранатного (Ho:YAG), баллистическим (пневматическим), ультразвуковым и электрогидравлическим методами в определенных ситуациях.

— Мелкие камни и фрагменты лучше всего извлекать с помощью корзинки или щипцов .

— Устанавливать в конце процедуры стент не обязательно, и целесообразность этого обсуждается .

— Наиболее значимыми осложнениями УРС признаны сепсис, повреждение мочеточника со стриктурой, инфекция мочевых путей. Большинство случаев перфорации, выявленной во время процедуры, эффективно излечивается в течение 2 недель после стенти-рования .

В отношении камней мочеточников открытые операции в настоящее время не являются операциями первой линии. В случае самостоятельного неотхожде-ния камня из мочеточника, а также при обструкции мочеточника и повторяющихся почечных коликах пациенту показаны ЭУВЛ или УРС как методы начального лечения. После проведения литотрипсии при наличии каких-либо осложнений возможно произвести стенти-рование мочеточника стентом или мочеточниковым катетером в зависимости от требуемой продолжительности стентирования. К этим осложнениям относят перфорации или стриктуры мочеточника, атаку вторичного пиелонефрита, почечную недостаточность, единственную почку.

Учитывая, что ЭУВЛ и ПНЛ при беременности не показаны, УРС является эффективным методом удаления камней из мочеточников у беременных. Накопленный опыт УРС позволяет судить о том, что беременные хорошо переносят данный метод, а избавление их от камня мочеточника позволяет избежать альтернативных длительных дренирований мочевых путей, инфек-ционно-воспалительных осложнений мочекаменной болезни, развития почечной недостаточности.

Необходимо отметить, что прецизионная техника выполнения ЭУВЛ, ПНЛ и УРС, а также имеющиеся необходимые навыки и опыт позволяют снизить количество осложнений.

Выпуск 4 (36). 2010

113 ^^^^

Широкое внедрение малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни позволяет снизить среднюю длительность пребывания пациентов в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дзеранов Н. К., Бешлиев Д. А. // Consilium Medicum, прил. «Урология». — 2002. — С. 18—22.

2. Дзеранов Н. К., Москаленко С. А. // Урология. — 2006. — № 6. — С. 6—8.

3. Дзеранов Н. К., Яненко Э. К. // Урология. — 2004. — № 1. — С. 34—38.

4. Лопаткин Н. А., Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Дзеранов Н. К. // Урология. — 2007. — № 6. — С. 3—13.

5. Лопаткин Н. А., Яненко Э. К. // Рус. мед. журн. — 2000. — № 3. — С. 117—120.

6. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В. // Урология. — 2006. — № 2. — С. 3—6.

7. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В. // Урол. и нефрол. — 1999. — № 1. С. 8—12.

8. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Уренков С. Б. и др. // Рос. мед. журн. — 1966. — № 1. — С. 49—53.

9. Aridogan I. A., Zeren S., Bayazit Y., et al. // J Endourol. — 2005. — Vol. 19 (1). — P. 50—53.

10. Byrne R. R., Auge B. K., Kourambas J., et al. // J Endouro. — 2002. — Vol. 16 (1). — P. 9—13.

11. Damiano R., Autorino R., Esposito C., et al. // Eur Urol. — 2004. — Vol. 46 (3). — P. 381—387.

12. El-Nahas A. R., El-Assmy A. M., Mansour O., Sheir K. Z. // Eur Urol. — 2007. — Vol. 51 (6). — P. 1688—1693.

13. Geavlete P., Georgescu D., Nita G., et al. // J Endourol. — 2006. — Vol. 20 (3). — P. 179—185.

14. Haleblian G., Kijvikai K., de la Rosette J., Preminger G. // J Urol. — 2008. — Vol. 179 (2). — P. 424—430.

15. Harmon W. J., Sershon P. D., Blute M. L., et al. // J Urol. — 1997. — Vol. 157 (1). — P. 28—32.

16. Jeong H, Kwak C., Lee S. E. // BJU Int. — 2004. — Vol. 93 (7). — P. 1032—1034.

17. Keeley F. X. Jr., Timoney A. G. // Eur Urol. — 2007. — Vol. 52 (3). — P. 642—644.

18. Michaels E. K., Fowler J. E. Jr. // Urology. — 1989. — Vol. 34 (2). — P. 96—99.

19. Monga M. // Curr Opin Urol. — 2004. — Vol. 14 (2). — P. 107—109.

20. Morris D. S., Taub D. A., Wei J. T., et al. // J. Urol. (Baltimore). — 2006. — Vol. 176 (1). — P. 242—246.

21. Nabi G., Cook J., N ‘Dow J., McClinton S. // BMJ. — 2007. — Vol. 334 (7593). — P. 572.

22. Netto N. R. Jr., Claro Jde A., Esteves S. C., Andrade E. F. // J Urol. — 1997. — Vol. 157 (6). — P. 2081—2083.

23. Portis A. J., Rygwall R., Holtz C., et al. // J Urol. — 2006. — Vol. 175 (6). — P. 2129—2133.

24. Sozen S., Kupeli B., Tunc L., et al. // J Endourol. — 2003. — Vol. 17 (9). P. 721—724.

25. Srivastava A., Gupta R., Kumar A, et al. // J Endourol. — 2003. — Vol. 17 (10). — P. 871—874.

26. Tiselius H-G., Alken P., Buck C., et al. // Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. — 2010. — С. 17—37.

Контактная информация:

Перлин Дмитрий Владиславович — д. м. н.,

зав. кафедрой урологии, нефрологии, трансплантологии ФУВ ВолГМУ, e-mail: dvperlin@gmail.ru

Л.М. Гориловский, М.Б. Зингеренко
ГКБ № 60, РМАПО, Москва

За последние годы в мировой медицинской практике большое внимание уделяется внедрению малоинвазивных, малотравматичных методов лечения. В структуре специализированной медицинской помощи, в частности урологической, все большее значение в современных условиях приобретают малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний. Данные методы характеризуются в целом высокой эффективностью клинического применения, малой травматичностью, имеют несомненную экономическую эффективность, поэтому состояние эндоурологической службы имеет важное значение для оценки состояния урологической помощи населению России в целом. Применение эндоурологических методов лечения позволяет значительно уменьшить сроки госпитализации и социальной реабилитации, расход лекарственных препаратов.

Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) – самое частое урологическое заболевание в пожилом и старческом возрасте. Единственным принятым во всем мире методом лечения, позволяющим избавить больного от ДГП, является оперативное вмешательство. Однако в последние годы все шире применяется консервативная терапия, которую проводят в начальных стадиях болезни или при абсолютных противопоказаниях к операции. Для решения вопроса об оперативном лечении необходимо сочетание трех компонентов: гиперплазии предстательной железы, нарушения мочеиспускания и инфравезикальной обструкции. Оперативное лечение включает открытую простатэктомию, трансуретральную резекцию (ТУР), трансуретральное рассечение предстательной железы, вапоризацию предстательной железы при ТУР . Наряду с оперативными имеют свою терапевтическую нишу малоинвазивные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты, которые представлены различными группами методов. По сравнению с хирургическим лечением и медикаментозной терапией альтернативные методы лечения в настоящее время не находят широкого применения в клинической практике и используются лишь в отдельных клиниках .
Интенсивно развивающаяся в последние годы лазерная хирургия ДГП имеет как преимущества, так и недостатки. Однако внедрение новых лазерных технологий, совершенствование техники операций, перспектива сочетания лазерных методик как между собой, так и с другими методами лечения, несомненно, позволят лазерной хирургии занять достойное место в спектре методов лечения ДГП . Сутью данной методики является подведение энергии лазерного излучения трансуретрально к простате через цистоскоп (резектоскоп) посредством специальных передающих систем с отклоняющими в сторону отражателями волокон бокового прижигания (волокон side-fire). Успешные результаты бесконтактной лазерной хирургии ДГП, по данным сводной статистики, составляют 65-85 % при сроках наблюдения до одного года.
Паллиативный характер также носит и рентген-эндоскопическая баллонная дилатация простаты при ДГП. Являясь минимально инвазивным и к тому же дешевым вмешательством, выполняемым в основном под местной анестезией, баллонная дилатация временно редуцирует симптомы обструкции у 45-80 % больных с ДГП небольших размеров, практически при полном отсутствии осложнений .
Высокая потребность в менее инвазивных и более простых видах лечения симптоматической ДГП привела к появлению в последнее десятилетие множества методов, связанных с применением высоких энергий. К ним относятся и так называемые термальные методы: термотерапия, термокоагуляция и термоаблация. В урологии используются термальные (неэндоскопические) методы лечения при помощи радиочастотного излучения, различающиеся мощностью и путями подведения энергии, объемом и локализацией термического воздействия (трансуретральные термотерапия и термоаблация).
Трансуретральная игольчатая аблация (TUNA) является одним из новых видов термального эндоскопического лечения ДГП, в основе которого лежит использование радиоволн низкой частоты (465 кГц). Суть метода заключается в уменьшении объема предстательной железы и соответственно уретрального сопротивления в результате термического воздействия радиочастотного излучения (коагуляционный некроз) на гиперплазированную ткань предстательной железы. Показания к применению трансуретральной радиочастотной термокоагуляции определяются симптоматической ДГП и ограничены определенным объемом железы (не менее 15 и не более 100 см3).
Трансуретральная игольчатая термоаблация достаточно эффективна у больных с ДГПЖ. По данным различных авторов, метод приводит к улучшению субъективных и объективных показателей у 70-85 % пациентов. Относительно низкий процент осложнений и хорошая переносимость позволяют проводить лечение не только в клинических, но и в амбулаторных условиях, не прибегая к общей анестезии .
Трансректальная гипертермия – неинвазивный метод, основанный на принципе термальной диффузии, т. е. температурного воздействия с помощью несфокусированной микроволновой энергии, которая подводится к предстательной железе с помощью специальной трансректальной антенны. Неспецифическое влияние тепла на ткань предстательной железы проявляется усилением микроциркуляции, повышением уровня тканевого обмена, изменением нейрогуморальных взаимодействий, уменьшением конгестии, активизацией иммунитета и противовоспалительным действием. Вместе с тем при температурном режиме 43-45 0С гипертермия обладает незначительным склеротическим и нейроанальгизирующим действием.
Таким образом, трансректальная микроволновая гипертермия обладает преимущественно симптоматическим эффектом. Метод не оказывает влияния на механический компонент обструкции. Наилучшие результаты отмечены у больных с преобладанием в клинической картине ирритативной симптоматики, связанной с простатизмом и конгестией. Гипертермия может быть показана больным доброкачественной гиперплазией и сопутствующим хроническим простатитом, определяющим клиническую картину заболевания.
Термотерапия представляет собой малоинвазивный метод, в основе которого лежит воздействие на ткань предстательной железы несфокусированной электромагнитной энергией. Сеанс термотерапии обычно однократный. Механизм действия ТУМТ заключается в образовании зоны некроза в глубине ткани предстательной железы при сохранении простатического отдела уретры интактным. Следствием температурного воздействия является образование в глубине предстательной железы очага некроза. Последующее замещение некротизированных участков более плотной фиброзной тканью приводит к тракции стенок уретры к периферии, в результате чего уменьшается уретральное сопротивление и инфравезикальная обструкция. Метод не требует анестезиологического пособия и может применяться в амбулаторных условиях на фоне эндоуретральных анестетиков и в/м введения седативных препаратов. По сводной статистике, объективный эффект лечения методом трансуретральной термотерапии отмечается у 40-75 % больных, а субъективный – у 50-80 % .
Высокоинтенсивная термотерапия является методом выбора у симптоматических больных I и II стадии с явлениями умеренной инфравезикальной обструкции. Это делает возможным использование данного метода при доброкачественной гиперплазии в сочетании с выраженными склеротическими изменениями и кальцинацией предстательной железы, т. е. в тех случаях, когда применение других видов термального лечения ограничено.
Трансуретральная радиочастотная термодеструкция может рассматриваться как альтернатива у больных доброкачественной гиперплазией с выраженной инфравезикальной обструкцией (с цистостомой или без неё) и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, в связи с которыми оперативное вмешательство противопоказано или сопряжено с большим риском. По эффективности и уровню осложнений метод занимает промежуточное положение между трансуретральной резекцией и термотерапией.
Применение метода фокусированной ультразвуковой термоаблации наиболее целесообразно у пациентов ДГП I-II стадии относительно молодого возраста с сохраненной сексуальной функцией при наличии выраженной симптоматики и признаков инфравезикальной обструкции, у которых возникновение осложнений, связанных с оперативным лечением, может резко ухудшить качество жизни .

Рак предстательной железы
Рак предстательной железы (РПЖ) – злокачественная опухоль, которой с каждым годом уделяется все больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, особенно у мужчин пожилого возраста. Злокачественные опухоли предстательной железы занимают одно из первых мест среди новообразований у мужчин пожилого и старческого возраста, уступая лишь раку легких. За последние 15 лет произошли положительные сдвиги в диагностике и лечении локализованного рака простаты. Сегодня большинству мужчин в США диагноз ставится на более ранних стадиях и в более молодом возрасте. Продолжительность жизни мужчин также увеличилась, и в возрасте 65-70 лет существует 50 %-ная вероятность прожить еще 15 лет. Радикальная простатэктомия является идеальным методом лечения пациентов, которые могут быть излечены и проживут достаточно долго с положительным результатом данной операции .
Брахитерапия, или имплантация радиоизотопов, теоретически может обеспечить более высокий уровень радиации к простате при меньшей дозе облучения окружающих органов, чем обычная лучевая терапия. Более высокая интрапростатическая доза может способствовать эффективному устранению опухоли с наименьшим процентом осложнений. Метод интерстициальной лучевой терапии (брахитерапии) основан на внедрении в ткань предстательной железы микрокапсул, содержащих изотоп 125I с низкой активностью (28 Кеу) и коротким периодом полураспада (59,6 дня). Современные стандартизированные закрытые системы для интерстициальной лучевой терапии РПЖ являются продуктом высоких технологий. Они представляют собой титановые микрокапсулы размерами 4,5 ¥ 0,8 мм с толщиной стенки 0,05 мм, внутри которых находится изотоп 125I, абсорбированный на серебряной матрице .
С целью обеспечения необходимой дозы излучения в пределах предстательной железы и минимизации лучевой нагрузки на близлежащие органы и ткани размещение зерен осуществляется при помощи компьютерной планирующей системы .
Преимуществами постоянной имплантации при новой чреспромежностной технике под трансректальным УЗ наведением являются низкий уровень осложнения в виде недержания мочи и импотенции; малоинвазивная операция, хорошо переносимая пожилыми пациентами; может выполняться как амбулаторное вмешательство; экономически эффективная терапия для ранних стадий низко дифференцированного рака простаты; безопасное клиническое применение более 15 лет.

Мочекаменная болезнь
В настоящее время эндоурологические операции используются в лечении большинства заболеваний верхних мочевых путей. Это прежде всего относится к мочекаменной болезни, кистозным заболеваниям почек, острым и хроническим обструктивно-воспалительным заболеваниям, сопровождающимся суправезикулярной ретенцией мочи, абсцессам и гематомам забрюшинного пространства, стриктурам, свищам, травмам, инородными телам и папиллярным опухолям верхних мочевых путей. Отмечается отчетливая тенденция к более широкому использованию малоинвазивных методов лечения и постепенному снижению числа открытых оперативных вмешательств .
Внедрение в клиническую практику дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДЛТ) в очередной раз в значительной степени изменило подход к лечению нефроуретеролитиаза. Метод, основанный на самопроизвольном отхождении камней почек и мочеточников после их бесконтактного разрушения ударной волной, образующейся вне тела человека и проходящей через мягкие ткани, не вызывая макроскопических повреждений, в настоящее время является наиболее прогрессивным способом удаления камней из мочевых путей. Это объясняется прежде всего неинвазивностью вмешательства. В зависимости от типа и поколения литотриптора ДЛТ позволяет избавить без хирургического вмешательства до 60-80 % пациентов от камней верхних мочевых путей.
Основным принципом лечения камней почек любой локализации размером до 2,0 см, как и мочекаменной болезни в целом, является применение малоинвазивных способов удаления камней. Выбор способа лечения (монолитотрипсия, дистанционная литотрипсия (ДЛТ) с предварительным дренированием, комбинированные методы лечения) напрямую зависит от ряда факторов, влияющих как на эффективность лечения, так и на течение послеоперационного периода. Как монотерапия ДЛТ наиболее эффективна при «неинфицированных» камнях размером до 1,5 см, свободно располагающихся в лоханке нормально развитой и функционирующей почки без явлений острой или хронической обструктивной уропатии, а также при камнях неоперированного мочеточника размером до 1 см, находящихся непродолжительное время . Из особенностей данного метода следует отметить, что при камнях до 2,0 см следует добиваться максимально полного разрушения камня до фрагментов, способных к самостоятельному отхождению.
При «клинических» и «технических» противопоказаниях к ДЛТ, возрастании размеров и количества камней, усложнении их формы (вплоть до коралловидных), увеличении степени бактериурии (выше 104 колоний/мл) и дефицита функциональной способности почки (выше 30 %), а также при наличии обструктивной уропатии и в случаях «осложненной» МКБ (аномалии, единственная и неоднократно оперированная почка, патологически подвижная почка и др.) возрастает роль рентгеноэндоскопических вмешательств, которые комбинируются с ДЛТ; ликвидируют осложнения и неудачи ДЛТ; самостоятельно решают лечебные задачи.
При осложнённом течении заболевания (обострение пиелонефрита, ХПН, инфравезикальная обструкция) альтернативой трансуретральному дренированию является чрескожная пункционная нефростомия .
Успешное применение ДЛТ напрямую зависит от размера (объема) конкремента: чем больше камень, тем чаще применяется повторное лечение. При рентгенпозитивных камнях методом выбора является ДЛТ с предварительной установкой внутреннего стента, при наличии бактериурии на предоперационном этапе проводится антибактериальная противовоспалительная терапия на фоне дренированной почки.
ДЛТ в настоящее время расценивается как высокоэффективный, неинвазивный, экономически выгодный и наименее травматичный метод в сравнении с альтернативными оперативными способами удаления камней. С ее внедрением исчезли такие осложнения, как мочевые затеки, послеоперационные грыжи и стриктуры, интраоперационные кровотечения, крайне редки тяжелые общесоматические осложнения. Отсутствие общесоматических осложнений послеоперационного периода позволяет расширить показания к ДЛТ у больных с отягощенными интеркурентными заболеваниями.
Однако, как и любому методу лечения, ДЛТ присущи определенные осложнения, которые по механизму их возникновения можно разделить на две группы: травматические – связанные непосредственно с воздействием энергии ударно-волновых импульсов на паренхиму почки (гематурия в 1,2 %; гематома в 0,04 %) и обструктивные – связанные с отхождением фрагментов разрушенного камня (обструкция верхних мочевыводящих путей в 24,7 %; острый пиелонефрит в 4,8 %; бактериемический шок – в 0,04 % случаев).
В настоящее время метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии, единственный неинвазивный среди всех известных способов удаления камня, стал «золотым стандартом» в лечении камней мочеточника.
Дистанционная уретеролитотрипсия обычно назначается, если размер камней превышает 6-7 мм в диаметре. При выявлении камня мочеточника без тенденции его к самостоятельному отхождению, при сохранной функции почки и отсутствии бактериурии первым этапом выполняется ДЛТ в качестве монолитотрипсии.
Использование малоинвазивных современных методик у пациентов с камнями мочеточников в 97 % случаев позволит избежать травматичных операций. При наличии больших или длительно стоящих камней мочеточников или при полном отсутствии эффекта от одного, максимум двух сеансов литотрипсии предлагается проводить эндоскопические операции. При камнях верхней трети – нефролитоэкстракцию, при камнях нижней трети – уретеролитотрипсию. Показания к открытой уретеролитотомии должны быть ограничены, и предпочтение должно отдаваться современным малоинвазивным методам . Контактное лазерное дробление – эффективный метод лечения больных с камнями мочеточников .
Проблема лечения больших конкрементов мочевого пузыря заключается в том, что затруднено использование механических литотрипторов. Особую проблему представляют уратные, оксалатные, а чаще смешанные конкременты, поскольку они плотные, что иногда создает трудности. В этой связи представляет интерес контактная литотрипсия с использованием гольмиевого лазера, который позволяет фрагментировать конкременты независимо от их плотности. Контактная гольмиевая литотрипсия является высокоэффективным малотравматичным вариантом лечения больных с камнями мочевого пузыря .

Кисты почек
В человеческом организме почка является органом, который наиболее часто подвержен различным кистозным поражениям . Кисты довольно редко имеют выраженные клинические проявления и обычно случайно обнаруживаются при УЗИ. Кисты почек пунктируются при помощи ультразвукового наведения под местной инфильтрационной анестезией пункционной иглой со стилетом. После аспирации содержимого в полость кисты вводится 96 % этанол, объем вводимого спирта соответствует 20-30 % от объема кисты. Экспозиция этанола 15-20 минут, после чего спирт аспирируется. Склеротерапия этанолом хорошо переносится пациентами и имеет хорошие отдаленные результаты . Склеротерапия кист почек этанолом – безопасный, эффективный и минимально инвазивный способ лечения.

Недержание мочи
Недержание мочи при напряжении (НМПН) у женщин – одна из наиболее распространенных и трудных проблем в современной урологии и гинекологии . Около 25 % женщин, обращающихся ежегодно к урологу или гинекологу, указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке. Наиболее часто это заболевание встречается у женщин активного трудоспособного возраста – 40-50 лет. Непроизвольная потеря мочи сопровождается увеличением интравезикального давления над максимальным уретральным при отсутствии активности детрузора .
В последнее время все большей популярностью пользуются так называемые минимально инвазивные вмешательства, направленные на коррекцию НМПН и обладающие определенными преимуществами перед традиционно выполняемыми оперативными вмешательствами (местное обезболивание, непродолжительность операции, хорошая переносимость, короткий период реабилитации, лучшие функциональные результаты). К ним относятся операция, разработанная шведским гинекологом U. Ulmsten (ТVТ-методика), лапароскопические вмешательства, парауретральные инъекции коллагена и имплантация микробаллонов, устройства для костной фиксации уретровезикального сегмента .
Операция ТVТ является современной многообещающей альтернативой другим оперативным вмешательствам, особенно в качестве первичной операции при стрессовой, смешанной инконтиненции. Она выполняется с помощью специально разработанных инструментов и устройства с двумя иглами, присоединенными к проленовой ленте длиной 40 см и шириной 1,1 см, заключенной в пластиковый чехол. Операция может также применяться при рецидивном недержании мочи и в качестве дополнительного вмешательства. При ТVТ-методике в качестве петли используется синтетическая проленовая лента. Эффективность вмешательства можно оценить даже на операционном столе путем проведения кашлевой пробы. Отсутствие симптомов инконтиненции через два года после операции отмечается в среднем у 86,6 % пациенток .
Серьезной альтернативой открытым оперативным вмешательствам в лечении стрессовой инконтиненции являются парауретральные инъекции. Большинство авторов склоняются к выбору данной методики при отсутствии гипермобильности уретры и шейки мочевого пузыря. Основными материалами, вводимыми в парауретральное пространство для создания дополнительной опоры шейке мочевого пузыря и уретре, являются коллаген, силикон в виде микрочастиц и гомогенизированная жировая ткань пациента. Основными требованиями, предъявляемыми к подобным материалам, являются биосовместимость, доступность, дешевизна. Наиболее приемлемым на сегодняшний день материалом является коллаген, так как он лишен многих отрицательных качеств других материалов .
Признание лапароскопической методики выполнения оперативных вмешательств основывается, прежде всего, на меньшей травматичности и инвазивности. Внедрение именно лапароскопической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе. Преимущества лапароскопических операций наиболее ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа превалирует над травматичностью самой операции. Другими преимуществами лапароскопических операций являются: низкая травматичность и малая инвазивность, невысокая частота осложнений, короткий период госпитализации и реабилитационный период, за счет чего достигается снижение стоимости лечения, а также косметический эффект .
Сфера применения лапароскопии и ретроперитонеоскопии в урологии чрезвычайно широка.
Достаточно лишь перечислить хирургические пособия, выполняемые сегодня по принципам малоинвазивной эндохирургии, чтобы понять перспективы развития данного направления. Это адреналэктомия, нефрэктомия (в т. ч. для донорской трансплантации), геминефрэктомия, резекция почки, резекция почечных кист, нефропексия, пислолитотомия, уретролитотомия, пластики лоханочно-мочеточникового сегмента, уретеролизис, уретерокутанеостомия, уретроцистоанастомоз, орхопексия, тазовая лимфаденэктомия, перевязка и резекция варикоцеле, цистэктомия с созданием кишечного резервуара, дивертикулэктомия, уретровезикопексия, кольпосуспензия, ушивание разрыва мочевого пузыря, радикальная простатэктомия, реваскуляризация полового члена, аутопластика (аутоаугментация) мочевого пузыря и др. Ряд вмешательств уже на сегодняшний день считаются методом выбора (марсупиализация лимфоцеле, тазовая лимфаденэктомия) .
Научно-техническая революция ХХ столетия коренным образом изменила условия деятельности медицинских работников. В настоящее время ни одна отрасль медицины немыслима без активного участия современной медицинской техники и аппаратуры, которая позволяет значительно более эффективно оказывать лечебно-диагностическую медицинскую помощь пациентам.

Литература
1. Басиашвили Т.Г., Беляев А.Р. и coaвт. Роль термотерапии в лечении ДГПЖ // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 75.
2. Бурко А.В., Строцкий А.В. Лазерное выпаривание в лечении ДГПЖ // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 82.
3. Бурко В.Д., Панов О.В.и coaвт. Контактная лазерная литотрипсия больших конкрементов мочевого пузыря // Материалы пленума правления РОУ. Сочи. С. 376.
4. Винаров А.З., Асламазов Э.Г. // Доброкачественная гиперплазия простаты. Современное лечение // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 143.
5. Гориловский Л.М. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – актуальная проблема гериатрической урологии // Гериатрия в лекциях. М., 2002. С. 371-380.
6. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Деминов Д.В. // Высокофокусированная ультразвуковая термоаблация ДГПЖ // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 213.
7. Иванов В.В., Павлов В.С., Сазонов К.Н. Неоперативные термальные методы лечения ДГПЖ // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 116.
8. Кан Я.Д., Вишневский А.Е. и соавт. Внутреннее уретральное стентирование как альтернативный метод лечения инфравезикальной обструкции у мужчин // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 734.
9. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М., 1986.
10. Мартов A.Г. Особенности эндоурологических операций на верхних мочевых путях у взрослых и детей // Материалы правления РОУ. Тюмень, 2005. С. 41-49.
11. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии // Материалы Х съезда урологов РОУ. М., 2002. С. 652-659.
12. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Материалы пленума РОУ. Сочи. С. 7-14.
13. Лопаткин Н.А., Мазо. Е.Б. Простая киста почки. М., 1982. С. 23.
14. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы пленума правления РОУ. Ярославль, 2001. С. 20-26.
15. Ощепков В.Н., Сивков А.В., Обухова Т.В. Первый опыт применения интестициальной лучевой терапии при локализованном раке простаты // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 372.
16. Петров С.Б., Кукушкин А.В. Чрескожная пункционная склеротерапия простых кист почек // Амбулаторная хирургия. 2003. № 4. С. 26-29.
17. Петров С.Б., Ракул С.А. Опыт лапароскопических операций // Материалы Х съезда урологов РОУ. М., 2002 С. 684.
18. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин / Дисс. д-ра мед. наук. М., 1997.
19. Пушкарь Д.Ю. Современные операции, применяемые у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении // Материалы пленума правления РОУ. Ярославль, 2001. С. 41.
20. Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи при напряжении у женщин: классификация и современные возможности оперативного лечения // Материалы пленума правления РОУ. Ярославль, 2001. С. 50-56.
21. Степанов В.Н., Гориловский Л.М. Рак предстательной железы // Материалы пленума РОУ. Омск, 1999. С. 3-12.
22. Сивков А.В., Аполихин О.И. Рак предстательной железы // Материалы Х съезда РОУ. М., 2002. С. 352.
23. Строцкий А.В. и соавт. Лазерное контактное дробление камней мочеточников // Материалы пленума правления РОУ. Сочи. С. 326.
24. Тедорович О.В., Забродина Н.Б. Сравнительный анализ методов лечения камней мочеточника // Материалы пленума РОУ. Сочи. С. 438.

Авторы:

• д.м.н., профессор И.А. Абоян
• к.м.н. С.В. Павлов
• к.м.н. В.А. Скнар
• к.м.н. Д.А. Ромоданов
• А.Н. Толмачев
• к.м.н. С.В. Грачев

Анатомия органов мочевой системы

Почка – парный орган, образующий и выделяющий мочу. Почка имеет бобовидную форму, темно-красный цвет, плотную консистенцию. Размеры почки у взрослого человека (обычно) следующие: длина 10-12см, ширина 5-6см и толщина 3-4см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г. Поверхность почки гладкая.

В почке различают переднюю и заднюю поверхности, выпуклый латеральный край и вогнутый медиальный край. В среднем сегменте медиального края имеется углубление – почечные ворота, лимфатические сосуды. Почки расположены в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба и лежат за пределами брюшной полости (ретроперитонеально). Почки лежат асимметрично: левая почка располагается несколько выше, чем правая. Имеются индивидуальные особенности положения почек. Различают высокое и низкое расположение почек. 

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, (в почке имеется более миллиона нефронов). На всем протяжении нефрон окружен кровеносными сосудами и именно в нем происходит очищение крови от шлаков и образуется моча. Длина всех нефронов в двух почках составляет около 100км. 

Почечная лоханка – напоминает по форме уплощенную воронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка переходит в мочеточник.

Мочеточник – парный орган, начинается из суженной части почечной лоханки. Функция мочеточника заключается в выделении мочи из почки в мочевой пузырь. Мочеточник имеет форму трубки длинной 20-35см. и шириной 8 мм.

Мочевой пузырь – непарный полый орган, выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал. Наполненный мочевой пузырь имеет округлую форму, емкость его у взрослого человека 250-500мл.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — заболевание, характеризующееся образованием в почках камней (конкрементов) из веществ, входящих в состав мочи. Нарушения физико-химического состояния мочи приводят к выпадению в осадок кристаллов и аморфных солей, которые в сочетании с органической основой (сгусток крови, фибрин, клеточный детрит, бактерии и др.) образуют камни. Они могут быть в одной или в обеих почках, множественными и одиночными, небольшими, либо в виде крупного коралловидного образования. МКБ наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин; реже — у детей. Заболеваемость в различных странах и по территориям внутри стран значительно колеблется. В России МКБ более распространена среди жителей Средней Азии, Северного Кавказа и Закавказья, в бассейнах Волги, Камы, Дона и др. Одна из причин МКБ — пиелонефрит (воспаление паренхимы почки). Большое значение имеют образ жизни, питание, а также качество питьевой воды.

Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела. Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.

Ориентировочная схема распространения болей в зависимости от месторасположения камня.

Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики. Это сильная острая боль в пояснице, распространяющаяся в область живота. Приступ может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней. Часто приступ заканчивается выходом небольших камней или их фрагментов.

Если камень находится в мочевом пузыре — больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление — учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом «прерывания струи» — ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела.

Необходимо знать, что МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли может и не быть вообще.

По структуре камни бывают:

• мочекислые (уратные) — они состоят из солей мочевой кислоты, имеют желто-коричневый цвет, плотные, с гладкой поверхностью 
• оксалатные — эти камни состоят из солей щавелевой кислоты, они черно-бурого цвета, плотные с шероховатой поверхностью, на которой могут быть шипы 
• фосфатные камни мягкие, серо-белого цвета, они легко крошатся 
• смешанные камни — внутренняя часть таких камней называется ядро и образуется из одного вида солей, а оболочка солей другого химического состава. 
• цистиновые камни самые твердые, имеют гладкую поверхность.

Знание структуры камня играет немаловажную роль при выборе методов лечения и профилактики. В клинико-диагностическом центре «Здоровье» впервые на юге России налажен наряду с химическим рентгенофазовый анализ мочевых камней, который как раз и позволяет классифицировать камни по минералогическому принципу.

Диагностика МКБ

Диагноз мочекаменной болезни, как и любого другого заболевания, основывается на общеклинических признаках, данных лабораторных исследований и аппаратных методах диагностики. Мочекаменную болезнь легко диагностируют, если после почечной колики появляется гематурия и отходят мочевые камни. При отсутствии этих признаков диагноз ставят на основании совокупности указанных выше симптомов и данных урологического обследования.

Особое место в диагностике МКБ занимают ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ дает информацию о форме и контурах почки, состоянии чашечно-лоханочной системы почки, наличии камня в почке его форме, размерах, плотности (денситометрия) или же показывает косвенные признаки нахождения камня в мочеточнике – расширение чашечно-лоханочной системы.

Ультразвуковое изображение камня почки

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики мочекаменной болезни: обзорная и внутривенная урография (исследование с введением внутривенно контрастного вещества) — позволяет установить наличие камней, их количество, локализацию, размеры, функцию почек, состояние мочевых путей. Обнаружение камня, не задерживающего рентгеновские лучи, (т.е не видимого на обзорном снимке — рентгеннеконтрастный) с большой вероятностью указывает на то, что это урат.

Компьютерная томография

В последние годы всё большее значение приобретает компьютерная томография, позволяющая не только улучшить диагностику МКБ, детализировать анатомические соотношения камня и чашечно-лоханочной системы, но и выполнить денситометрию (определение плотности камня и костей).

Денситометрия скелетных костей может быть полезной при диагностике остеопороза, который, в свою очередь, может вызывать образование кальциевых камней.

Объем диагностических процедур должен определить Ваш лечащий доктор

Стандартное обследование может включать:

• обзорную урографию, экскреторную (по показаниям) урографию;
• УЗИ почек, мочевого пузыря (с денситометрией камня почки).
• УЗИ паращитовидных желез (при рентгенконтрасных, рецидивных, множественных, двухсторонних камнях почек).
• ренгенофазовый или химический анализ камня (если он уже отходил у пациента).
• денситометрия костного скелета.
• общий анализ мочи.
• литос — тест.
• мочевина, креатинин крови.
• общий белок крови.
• Na, Ca, K, P крови и мочи.
• Са иониз., магний, мочевая кислота, оксалаты мочи.

Другие специальные обследования, которые могут быть полезны для диагностики — компьютерная томография, ретроградная пиелография, сцинтиография и т.д., консультации специалистов — эндокринолога, гастроэнтеролога и т.д.определит Ваш врач на основании сделанных обследований.

Лечение МКБ

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные медикаментозные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, наличия и стадии хронической почечной недостаточности. 

Уважаемые пациенты, хотелось бы предложить Вам принятый сегодня стандарт поведения.

Если Вам установлен диагноз “Мочекаменная болезнь” и если врач считает, что одни лишь медикаменты вам не помогут, то Вы должны знать:

• При камнях почки часто можно обойтись без операции, а провести сеансы дистанционного дробления камней (ДЛТ). Это лечение на специальном аппарате — литотрипторе, когда разрушение камня происходит при помощи ударной волны без наркоза и повреждения тканей организма. В тех случаях, когда ДЛТ неэффективно или не показано и нужна операция — предпочтительно эндоскопическое лечение — через небольшой 1-2см. разрез на коже проводится в почку инструмент с оптической системой и при помощи специальных аппаратов камень под контролем зрения разрушается или удаляется целиком. Лишь при значительных изменениях необходима открытая хирургическая операция, отличающаяся большей травматичностью.
• При камнях мочеточника наиболее эффективным способом лечения является операция – уретеролитотрипсия (разрушение и удаление камня с помощью эндоскопа, проводимого через мочевой пузырь в мочеточник без разреза почки). При расположении камня в верхней части мочеточника, рядом с почкой, может быть эффективна ДЛТ. Открытые хирургические операции при камнях мочеточника должны выполняться в крайнем случае, когда камень вызвал значительное нарушение оттока мочи из почки, произошли изменения в ткани почки, развился острый воспалительный процесс. Необходимо установить специальный дренажный катетер – нефростому или стент —  это необходимо для улучшения функции почки и подготовки к удалению камня.
• Камни мочевого пузыря – обычно это не самостоятельная болезнь, а результат нарушения оттока мочи из мочевого пузыря в связи с аденомой простаты или рубцовым сужением шейки мочевого пузыря. Разрушение камня в данной ситуации (обычно при камнях до 3-4см.) возможно эндоскопически, через мочеиспускательный канал, без разреза кожи, но это должен быть лишь первый этап лечения, и если не устранить причину нарушения оттока мочи, камни могут образовываться вновь. При крупных размерах камня и «большой» аденоме простаты иногда предпочтительно выполнить открытую хирургическую операцию.
• Если обнаруженный у Вас камень почки не вызывает болей и не нарушает функцию почки, а риск осложнений при проведении ДЛТ или операции очень высокий, врач может рекомендовать Вам консервативное медикаментозное лечение и динамическое наблюдение.
• Если Вы раньше лечились (оперировались) в связи с камнем мочевых путей или камни отходили самостоятельно, а сейчас Вас ничего не беспокоит – нельзя успокаиваться. Вы обязательно должны находиться под наблюдением уролога, проводить лабораторный и ультразвуковой (УЗИ) контроль.
• Вы должны лечиться в том лечебном учреждении, которое оснащено современным инструментарием и оборудованием, лечиться у того врача, опыту и знаниям которого Вы полностью доверяете.

Необходимо несколько подробней остановиться на нескольких современных методах лечения.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)

ДЛТ по праву заняла ведущее место, с неё обычно начинают лечение камней почек и мочеточников (если нет противопоказаний).

В клинико-диагностическом центре «Здоровье» успешно функционируют пьезоэлектрический дистанционный литотриптор производства 

«Richard Wolf» — Piezolith Economy (Германия) и электрогидравлический литотриптор Dornier MedTech (Германия), при помощи которых дробятся камни как в почках и мочевых путях, так и в жёлчном пузыре и жёлчных протоках. 

Целью ДЛТ является измельчение камня на такие мелкие кусочки, которые могут выйти самостоятельно естественным путем. Но необходимо помнить, что не все камни одинаково легко поддаются дроблению, это зависит от химического состава камня и его плотности (именно поэтому важно знать плотность камня, т.е. провести денситометрию и если плотность очень высокая, может быть лучше выбрать другой метод лечения).

  
Как правило процедура дробления – «сеанс», занимает 20 минут. В зависимости от размера, состава, плотности камня может потребоваться от 1 до 4-5 сеансов, а иногда и повторный курс. Ведь необходимо разрушить камень так, чтобы не повредить ткань почки, мощности аппарата может хватить на разрушение практически любого камня, но при этом возникнут серьезные повреждения почки, которые могут потребовать выполнение открытой хирургической операции для их исправления.

В вашем конкретном случае врач всегда объяснит Вам особенности и детали Вашего лечения. 

Ни один врач не может гарантировать успех лечения и отсутствие риска. При камнедроблении из-за перемещения камней возникают небольшие повреждения слизистой и мочевыводящих путей. Поэтому моча окрашивается кровью. Реже возникает кровоизлияние (гематомы) в ткани почек, которые в большинстве случаев исчезают без операции.

Выход осколков камней может начаться сразу же после лечения, но может и через несколько дней. Частички камня, размером большей частью с песчинку, чаще всего без затруднений проходят через мочеточник в мочевой пузырь, а затем вымываются струей мочи. Возникающие иногда колики практически всегда удается ликвидировать или облегчить обычными спазмолитическими и обезболивающими препаратами в форме свечей, инъекций или инфузий. 

Если осколки камня скопились в мочеточнике (каменная дорожка) и нарушают выход мочи из почки, вызывая боли и угрожая развитием острого воспаления, то необходимо:

• частицы камней, скопившиеся в мочеточнике, удалить при помощи эндоскопа (чаще всего под наркозом);
• под местной анестезией через кожный разрез со стороны спины нужно ввести тонкий дренаж в почечную лоханку и оставить его до тех пор, пока не выйдут частички камня (такая процедура называется чрескожная пункционная нефростомия).
• Если ни то, ни другое не удается, может потребоваться открытая операция.

 Рентген-эндоскопические методы лечения:

Эндоурологические вмешательства – это интервенционные лечебные и диагностические манипуляции, проводящиеся под рентген –телевизионным и/или эндоскопическим контролем, производящиеся из перкутанного (чрескожного) или трансуретрального (через мочеиспускательный канал) доступов.

Чрескожная пункционная нефростомия.

Основным показанием к отведению мочи из верхних мочевых путей является невозможность, при нарушении оттока мочи из почки, преодолеть обструкцию в мочеточнике ретроградным проведением катетера, развитие острого обструктивного пиелонефрита, для профилактики и ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ, как 1 этап подхода к конкременту в почке перед его эндоскопическим удалением.

Противопоказания к ЧПНС индивидуальные, к ним можно отнести высокое расположение почки с ограничением ее подвижности, нарушение свертывающей системы криви, неоднократные операции на почке – выраженный рубцовый процесс. ЧПНС выполняется под местной анестезией в положении пациента на животе, визуализация почки и пункция проводится под рентген – телевизионным контролем и ультразвуковым наведением. Продолжительность операции при определенном опыте 5-15мин., пациент может вставать и ходить сразу после вмешательства.

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции ВМП (верхних мочевых путей), при длительном стоянии камня мочеточника “на месте” или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные камни нормально функционирующей почки, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования.

Чрескожное удаление камней почки

Чрескожная (перкутанная) рентген – эндоскопическая хирургия – вмешательство, производимое путем создания пункционного (или расширения послеоперационного) нефростомического свища и удаления через него камня под рентгеновским или эндоскопическим контролем целиком или после предварительной его фрагментации. В “эпоху ДЛТ” перкутанная рентген – эндоскопическая хирургия применяется для самостоятельного или комбинированного с ДЛТ лечения крупных, множественных, коралловидных камней, неоднократно оперированных, и единственной почки, а также при неудачах ДЛТ.

Операция выполняется под внутривенной анестезией или эндотрахеальным наркозом.

При коралловидных камнях почки может применяться комбинированное лечение – ДЛТ и перкутанная хирургия.

Техника и этапы операции

Трансуретральная рентген – эндоскопическая хирургия

Во время операции используется специальный ригидный (жесткий) инструмент с оптической системой – уретероскоп, позволяющий осмотреть мочеточник и лоханку на всем протяжении.

Уретеролитотрипсия (эктракция) т.е. разрушение или удаление – применяется в основном для лечения длительно стоящих “на месте” (“вколоченных”) камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации “каменных дорожек” после ДЛТ, а также при неэффективности первичной ДЛТ.

Операции выполняются под внутривенной анестезией. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новое высокоэффективное, и атравматичные контактные литотрипторы в значительной степени повышают эффективность удаления камней мочеточника.

После операции обычно в мочеточник устанавливается стент, а в мочевой пузырь катетер.

Мочеточниковый стент, что это?

Мочеточниковый стент – специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается в мочеточник, позволяя осуществлять так называемое “закрытое дренирование” мочевых путей.

Длина стента варьирует от 24 до 30 см. Стенты разработаны специально для расположения их в мочевой системе. Верхние и нижние части стента имеют закругления – завитки не позволяющие ему смещаться. Обычно стент устанавливают под наркозом, используя специальный инстумент — цистоскоп или уретероскоп, который проводится в мочевой пузырь через уретру – мочеиспускательный канал.

Стент помещенный в мочевую систему — мочеточник.

Как долго стент находится в организме?

Нет определенного времени. Стент находится в организме, пока не уменьшится обструкция. Это зависит от причины обструкции и природы ее лечения.

Для большинства пациентов стент требуется на непродолжительное время, от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако стент, если он правильно расположен, может находится в организме до 3-х месяцев без замены. Когда основная проблема  — не почечный камень, стент может находиться в организме еще дольше. Существуют специальные стенты, которые могут находится внутри очень долгое время.

Ваш уролог сообщит Вам, на какое время он планирует оставить стент внутри организма.

Как извлекается стент?

Это – короткая процедура и состоит из удаления стента, используя цистоскоп. 

Мочеточниковые стенты разработаны, чтобы пациенты могли вести нормальный образ жизни. Однако, ношение стентов может сопровождается побочными эффектами, большинство их не опасны для здоровья.

Наиболее частые побочные эффекты:

• более частые, чем обычно, позывы к мочеиспусканию.
• примесь крови в моче.
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Боли в области почки при мочеиспускании.

Если Вам установлен стент:

• Вы можете продолжать нормально работать со стентом внутри, хотя необходимо исключить значительные физические нагрузки;
• Со стентом можно путешествовать, при наличии побочных эффектов Вам необходимо обсудить с Вашим врачом дополнительную терапию;
• Нет ограничений в Вашей половой жизни.

Вам совместно с Вашим врачом необходимо наблюдать за стентом (УЗИ, обзорная урография), т.к. через 1,5-2 мес. стент может начать покрываться кристаллами солей, что может приводить к усилению болей, гематурии.

Когда Вы должны  обратиться за помощью?

Вам необходимо связаться с врачом:

• Если Вы испытываете постоянную и невыносимую боль, связанную со стентом;
• Если у Вас симптомы инфекции мочевых путей (повышенная температура, боль во время прохождения мочи и общее ухудшение состояния);
• Стент сместился или выпал;
• Если Вы обнаружили значительные изменения в количестве крови в моче.

Создание различных аппаратов, облегчающих лечение пациентов, несомненно прекрасно. Однако, в практике врача встречаются ситуации, когда для излечения пациента необходимы только открытые хирургические операции — обычно это сложные случаи болезни: неоднократно оперированная почка, коралловидный камень, наличие сужений (стриктур) в мочеточнике, аномальное развитие почки и т.д. И только от мастерства и опыта бригады врачей и хирургов – урологов будет зависеть Ваше выздоровление. 

Если Вам предложили открытую операцию, обдумайте все еще раз, но, видимо, другого варианта лечения у Вас нет, не затягивайте свою болезнь, принимайте решение.

Необходимо признать, что в настоящее время врачи гораздо больше преуспели в искусстве удаления мочевых конкрементов, чем в умении корригировать сложные нарушения обмена веществ, происходящего в организме на клеточном и молекулярном уровне.

Мы хотим поделиться с Вами нашим опытом, медикаментозной терапии, противорецидивным лечением, мочекаменной болезни.

К препаратам, которые используются при всех формах МКБ, относится:

• Антибактериальные и противовоспалительные препараты
• Комплексные растительные препараты

Канефрон Н – лекарственное средство, содержащее экстракты золототысячника, шиповника, любистока, розмарина и 19 об.% спирта. Канефрон оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков. По клиническим данным, канефрон увеличивает выделение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного и кальций–оксалатного уролитиаза. Препарат выпускается в виде капель и драже. Применяют препарат по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки. 

Цистон (HIMALAYA DRUG Co) – это комплексный растительный препарат, в состав которого входят 9 компонентов, такие как экстракты двуплодника стебелькового, марены сердцелистной, камнеломки язычковой, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой, вернонии пепельной, порошки мумие и силиката извести. Комплекс биологически активных веществ, входящих в состав Цистона, оказывает литолитическое, диуретическое, спазмолитическое, противомикробное, мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие.

Фитолизин. В состав входят экстракты корневищ пырея, луковиц лука репчатого, листьев березы, плодов петрушки, золотарника, корней любистока, травы хвоща полевого, травы горца птичьего, масло шалфея, сосны хвои, мяты перечной и апельсиновое масло. Препарат обладает мочегонным, спазмолитическим, противомикробным и противовоспалительным эффектами. Способствует выведению мелких конкрементов. Назначают препарат для улучшения отхождения и предотвращения рецидивов мочекаменной болезни, при инфекции мочевыводящих путей. Способ применения: 1 чайную ложку пасты разводят в 1/2 стакана теплой воды и принимают 3–4 раза в сутки после еды курсом 10-14 дней. 

Уролесан содержит экстракт  травы душицы,  касторовое масло, экстракт семян моркови, масло мяты перечной, пихтовое масло и экстракт шишек хмеля. Это комбинированный препарат; обладает спазмолитическими и антисептическими свойствами, повышает диурез, подкисляет мочу, увеличивает выведение мочевины и хлора, усиливает желчеобразование и желчеотделение, улучшает печеночный кровоток.

Способ применения и дозы: 

Сублингвально, по 8-10 кап на кусочке сахара, 3 раза в день, до еды. Курс лечения зависит от тяжести заболевания и продолжается от 5 дней до 1 мес. При почечных и «печеночных» коликах разовую дозу можно увеличить до 15-20 кап.

Приведем в качестве примера лекарственного средства для растворения мочекислых и цистиновых камней (описание препарата):

Блемарен (Германия) — состав и форма выпуска: порошок гранулированный для приготовления раствора для приема внутрь – 100 г., лимонная кислота – 39,90 г., калий гидрокарбонат – 27,85 г., тринатрия цитрат безводный – 32,25 г.; в полиэтиленовых пакетах по 200 г.; в пластиковой банке один пакет, в комплекте с мерной ложкой, индикаторной бумагой и контрольным календарем. Таблетки для приготовления шипучего напитка: 1 тб.- лимонная кислота – 1197 мг., калий гидрокарбонат – 967,5 мг, тринатрия цитрат безводный – 835,5 мг, в пластиковых трубочках по 20 шт; в пачке 4 трубочки в комплекте с индикаторной бумагой и контрольным календарем.

Фармакологическое действие: нефролитолитическое, ощелачивающее мочу. Последовательно нейтрализует реакцию мочи. Когда она приближается к нейтральной и устанавливается в пределах pН 6,6 – 6,8, значительно повышается растворимость солей мочевой кислоты и увеличивается экскреция калия. Если данное значение pН удается поддерживать в течение длительного времени, происходит растворение имеющихся мочекислых камней и предупреждается их образование. Кроме того, препарат уменьшает экскрецию кальция, улучшает растворимость кальция оксалата в моче, ингибирует образование кристаллов и, следовательно, препятствует образованию кальций-оксалатных камней.

Показания: мочекаменная болезнь, растворение и предупреждение образования мочекислых и кальций-оксалатных камней, а также смешанных мочекисло-оксалатных камней, содержащих до 25% оксалатов; для подщелачивания мочи пациентов, получающих цитостатики или препараты, повышающие выделение мочевой кислоты, порфирия (сиптоматическое лечение).

Противопоказания: острая и хроническая почечная недостаточность, нарушение КЩС (метаболический алкалоз), строгая бессолевая диета, применение при беременности и кормлении грудью.

Необходимо напомнить, что любые препараты Вы должны принимать только по рекомендации Вашего лечащего врача.

Метафилактика (предотвращение рецидивов) МКБ.

Вне зависимости от состава конкрементов контроль эффективности проводимого курса метафилактики (предотвращения рецидивов) уролитиаза в первый год наблюдения проводят через каждые 3 месяца. В последующем контроль осуществляется 1 раз в 6 месяцев.

В комплексный контроль входит выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, литос-тест, УЗИ мочевой системы, рентгенологического исследования и т.д. 

При хроническом пиелонефрите 1 раз в 3 месяца проводят бактериологический посев мочи. 

Контроль за проведением профилактического лечения проводят в течение 5 лет после выявления мочекаменной болезни. В случае необходимости проводится коррекция медикаментозного лечения.

• Миниинвазивные операции при мочекаменной болезни

  Миниинвазивные операции при мочекаменной болезни в последние годы становятся все более предпочтительнее. Наиболее часто миниинвазивное лечение проводится для удаления камней при мочекаменной болезни. В России заболеванию подвержены 10-15% взрослых.

  Наиболее распространены следующие малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни:

  • дистанционная ударно-волновая литотрипсия,
  • мини-перкутатная нефролитотрипсия.

  Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

  Метод разрушения камня электрогидравлической, пьезоэлектрической или электромагнитной ударной волной. После бесконтактного разрушения камней почек и мочеточников происходит их самопроизвольное отхождение. В настоящее время этот метод является наиболее передовым, так как он не вызывает макроскопические повреждения.

  Метод противопоказан при:

  • беременности,
  • плохой свертываемости крови,
  • менструации,
  • нарушениях сердечной деятельности,
  • острых воспалительных и гнойных заболеваниях,
  • ожирении 3 – 4 степени,
  • опухоли почки и при некоторых сопутствующих заболеваниях.

  Мини-перкутатная нефролитотрипсия

  Сегодня метод является стандартной операцией при удалении крупных и коралловидных камней в почках (эффективность лечения достигает 98%). При проведении мини-перкутанной нефролитотрипсии используется специальное лапароскопическое оборудование.

  Тонкие трубки – проводники для рабочих инструментов вводятся через небольшие проколы кожи. Через трубку (троакар) в организм проникает зонд. Операция проводится с высокой точностью с использованием эндоскопа, снабженного цифровой камерой высокого разрешения. Благодаря небольшим размерам разрезов удается минимизировать повреждения тканей и окружающих органов, после операции остается небольшая ранка, которая быстро заживает.

  Метод противопоказан при:

  • беременности,
  • нарушении свертываемости крови,
  • обструкции (сужении), при локализации камня в труднодоступных отделах чашечно-лоханочной системы,
  • «вколоченных» камнях мочеточника.

  Преимущество малоинвазивных методик

  Преимущества малоинвазивных методик перед традиционным открытым хирургическим способом:

  • высокая эффективность,
  • минимальное повреждение почки и окружающих органов,
  • минимизация риска развития кровотечений и послеоперационных осложнений,
  • короткий срок госпитализации больного.