Содержание
- 1 ??????? ??? ???????????? ??????????? ?????? ??? ???????????? ???????
- 2 ?????? ??????? ?????? ??? ???????????? ???????
- 3 ????????? ???????? ????????
- 4 1-? ???????? ???????? ????????
- 5 Мочекаменная болезнь (уролитиаз)
- 6 Распространенность мочекаменной болезни
- 7 Причины мочекаменной болезни
- 8 Симптомы мочекаменной болезни
- 9 Признаки мочекаменной болезни
- 10 Лечение мочекаменной болезни
Цитратная терапия при мочекаменной болезни.
Проблема лечения мочекаменной болезни (МКБ) остается одной из самых актуальных и сложных в современной урологии. Распространенность мочекаменной болезни среди взрослого населения планеты составляет 1-3 % . В структуре урологической патологии МКБ занимает второе место по частоте встречаемости после неспецифических воспалительных заболеваний и составляет 30-45 % от общего числа урологических больных. Количество госпитализированных больных с уролитиазом превышает 50 % от общего числа стационарных пациентов. Заболеваемость мочекаменной болезнью среди взрослого населения Украины растет и в 2006 году составила 658 на 100 000 населения .
Частота рецидивов МКБ в течение первых 3 лет после лечения составляет 53 %, из них 90-95 % фиксируются на первом году наблюдения. В отдаленном периоде наблюдения частота рецидивного камнеобразования достигает 77 % . Ураты и оксалаты составляют основную массу мочевых камней. 70-85 % конкрементов мочевых путей содержат соли щавелевой кислоты .
Цельная моча является перенасыщенным солевым раствором. Присутствие в моче ингибиторов камнеобразования блокирует процесс кристаллизации мочевых солей. Цитрат является одним из важнейших природных ингибиторов, содержащихся в моче. Гипоцитратурия в сочетании с гиперурикозурией и гипероксалурией являются патологическими состояниями, при которых резко увеличивается риск образования камней в мочевых путях, особенно при низких значениях рН мочи . По данным ряда авторов, частота гипоцитратурии при нефролитиазе составляет от 19 до 63 % .
Экскреция цитрата с мочой зависит от состояния кислотно-щелочного баланса. При метаболическом ацидозе содержимое просвета нефронов имеет резко кислую реакцию, что ведет к усилению окисления цитрата в митохондриях эпителия канальцев, снижению его цитозольной фракции. Это приводит к усилению реабсорбции цитрата и уменьшению его количества в моче, т.е. к гипоцитратурии .
Гипокалиемия, вызывая интрацеллюлярный ацидоз, тем же механизмом также приводит к снижению экскреции цитрата . Органические кислоты, такие как сукцинат, малат, фумарат стимулируют интраренальный синтез цитрата, выступая как субстрат. Показатель нормы для экскреции цитрата с мочой составляет не менее 320 мг в сутки, независимо от пола и возраста .
Понятие хемотерапии МКБ и профилактики повторного камнеобразования не являются новыми . Литолиз мочевых камней достигается путем алкализации мочи. Множество терапевтических средств разного механизма действия, включая гидрохлортиазид, целлюлозы фосфат, аллопуринол, ортофосфат, препараты лития, магния и цитрат, использовались с этой целью. Натриевые соли лимонной, уксусной и других органических кислот широко использовались для лечения мочекислого уролитиаза. Традиционно больным с уратурией рекомендовали лимоны. Суждение о целебном эффекте лимонной кислоты основано на ее способности образовывать с ионами кальция комплексные соли, растворимые в воде .
Основные трудности при растворении камней связаны с тем, что препарат, растворяющий камень in vitro, в клинических условиях агрессивно воздействует на слизистые оболочки мочевых путей. Также необходимо учесть, что большинство камней имеют смешанный химический состав, что ведет к растворению только части камня . Доставка препарата к камню возможна двумя путями: или приемом per os (нисходящий литолиз), или введением в лоханку почки через мочеточниковый катетер (восходящий литолиз).
Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации урологов, пероральная хемолитическая терапия является не только полезным дополнением к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ), чрескожной нефролитотрипсии, эндоуретеролитотрипсии или открытому хирургическому вмешательству для более полного удаления фрагментов конкрементов, но и терапевтической альтернативой для удаления камней, состоящих из мочевой кислоты . Высокая концентрация уратов и низкий уровень рН определяют формирование конкрементов из мочевой кислоты. Важной профилактической мерой образования уратов является употребление большого количества жидкости для обеспечения суточного диуреза свыше 2 л. Решающим фармакологическим моментом является алкализация мочи с помощью 3-7 ммоль цитрата калия или 9 ммоль цитрата натрия-калия 2-3 раза в сутки. Если уровень мочевой кислоты в крови и моче повышен, лечение дополняется назначением аллопуринола в суточной дозе 300 мг. Для растворения камней мочевой кислоты рекомендуется назначать 6-10 ммоль цитрата калия или 9-18 ммоль цитрата натрия-калия трижды в день, а также 300 мг/сут аллопуринола даже при нормальном уровне мочевой кислоты .
До недавнего времени считалось, что только камни из мочевой кислоты подвергаются литолизу цитратом, поэтому противопоказанием к цитратной терапии (ЦТ) расценивалось обнаружение на обзорной урограмме даже малоинтенсивной тени камня почки, свидетельствующей о смешанном его составе .
В отличие от уратов, для кристаллизации которых обязательна высокая кислотность мочи, оксалаты кальция выпадают при любом значении рН, чаще — при 5,4-6,6. Предполагается, что нарушения щавелевокислого обмена малозначимы для развития МКБ. Гораздо большее значение имеет нарушение кальциевого обмена, то есть сам кальций, а не кислотный радикал .
В группе добровольцев и больных МКБ исследованы физико-химические механизмы профилактики оксалатного уролитиаза . Доказано, что ощелачивание мочи за счет перорального лечения препаратом Уралит-У дозо-зависимо вызывает три эффекта:
1. Нейтрализацию или ощелачивание мочи.
2. Увеличение выведения цитрата с мочой.
3. Уменьшение общей концентрации кальция в моче.
Количество цитрата, выводимого с мочой, может быть существенно увеличено за счет перорального ощелачивания мочи. Смещение рН мочи на 1,5 единицы из кислого в нейтральный или щелочной диапазон в среднем увеличивает экскрецию цитрата на 100 %. Параллельно происходит уменьшение общей экскреции кальция на 30 %. Степень насыщения мочи солями кальция определяется фракцией «ионизированного» кальция, с ростом которой снижается растворимость кальция оксалата в моче.
Ионизация кальция существенно уменьшается при смещении рН из кислого в нейтральный диапазон. Согласно исследованиям, проведенным на 10 здоровых добровольцах, доля ионизированного кальция составляла 38,0+5,0 % при рН 5,3 и 23,0+6,0 % при рН 7,0. У 12 нелеченных пациентов с рецидивом оксалатного уролитиаза среднее значение рН мочи составляло 5,8+0,4, при этом доля ионизированного кальция была 46,0+6,0 %, что значительно выше, чем у здоровых контрольных лиц.
12 пациентов принимали Уралит-У на протяжении 14 дней. Дневная доза, разделенная на 3 приема, составляла 8,25-12,5 г/день, что соответствовало дополнительному приему 1,25-1,4 ммоль основания/кг массы тела.
В результате лечения достоверно изменились следующие показатели. Уровень общего кальция снизился с 2,3 +1,1 ммоль/л до 0,6+0,2 ммоль/л, что составило 73 %. Концентрация цитрата возросла на 90 % и составила 2,4+1,0 ммоль/л при исходном уровне 1,3 +0,9. Содержание активного иона кальция оксалата до лечения составляло 4,2х10-7 моль2/л2, что в 4 раза превышает значение растворимости кальция оксалата. Под влиянием ощелачивания мочи его величина составила 1,1х10-7 моль2/л2, что приближается к значению полной растворимости (1,0х10-7).
В последние годы цитратные смеси все чаще рекомендуются как наиболее эффективные для лечения кальциевого нефролитиаза . Экспериментально доказано, что цитрат угнетает рост и агрегацию кристаллов кальция оксалата в различных неорганических водных растворах . Наблюдение за больными, принимающими цитрат калия в течение 1 года, выявило значительное снижение экскреции кальция с тенденцией к усилению этого эффекта. Случаи МКБ уменьшились до 0,6 на пациента в год . После 3-летней терапии нефролитиаза цитратами 70 % больных полностью избавились от камней .
В результате рандомизированного, двойного слепого исследования применения цитрата калия при кальциевом нефролитиазе установлено, что в исследовательской группе частота камнеобразования уменьшилась с 1,2+0,6 до 0,1+0,2 на пациента в год. 72 % пациентов освободились от камня. В остальных 28 % случаев уровень камнеобразования снизился .
Hallson P.C. и соавторы , используя цитрат, обнаружили уменьшение количества не только оксалата кальция, но и фосфата кальция, преципитированных из цельной человеческой мочи. Имеются указания на повышение растворимости в моче комплексных магний-аммониевых фосфатов под влиянием цитрата .
Яркой демонстрацией преимуществ хемотерапии перед другими методами лечения МКБ является исследование, проведенное у 67 больных мочекислым нефролитиазом . Применяя Уралит-У в комбинации с аллопуринолом, авторам удалось полностью растворить 93 из 107 (86,9 %) конкрементов, в том числе коралловидных. Еще 6 камней (5,6 %) отошли самостоятельно после уменьшения их размеров. Терапия длилась от 6 до 12 месяцев и требовала высокого уровня комплаентности пациентов и УЗИ-контроля. 8 камней, которые пришлось удалять хирургическим путем или ЭУВЛ, были смешанными уратно-оксалатными камнями.
Как известно, задержка фрагментов конкремента в почке после ЭУВЛ остается основным недостатком этого метода. Эта проблема особенно остра, когда определенные анатомические отклонения и/или расположение камня в нижней почечной чашке препятствуют выведению отломков из почек . У 50% пациентов можно ожидать повторного образования конкрементов, в 15 % случаев рецидив МКБ происходит в течение первого года после ЭУВЛ . Более того,парадокс состоит в том, что ЭУВЛ, которая сумела преодолеть большинство недостатков других хирургических методов, в то же время увеличивает вероятность повторного возникновения камней почек .
Одним из подходов для предупреждения и снижения уровня повторного камнеобразования является применение хемотерапии. Экспериментально in vitro проведена оценка способности натрий-калия цитрата (Уралит-У) угнетать образование и рост кристаллов оксалата кальция на поверхности фрагментов камней, отошедших у пациентов после ЭУВЛ . Установлено, что Уралит-У дозо-зависимо угнетает осаждение новых кристаллов оксалата кальция в искусственной моче при концентрации последнего выше 2 ммоль/л, что достижимо при терапевтическом применении.
В отсутствии цитрата после инкубации отломков в растворе на протяжении 3 часов вес фрагментов возрос на 4,3 %. Может показаться, что это относительно небольшое увеличение камней. Но если учесть, что у большого процента пациентов отломки конкрементов остаются в почках в контакте с перенасыщенной мочой на протяжении месяцев после проведения ЭУВЛ, становится понятным, что этот процесс является клинически значимым. Электронные микрофотографии отчетливо показали вновь сформированные кристаллы кальция оксалата на поверхности всех камней. Электронная микроскопия в то же время позволила установить, что концентрация цитрата 10 ммоль/л способна вызывать эффект «вытравливания» поверхности фрагментов, то есть их растворение. Авторы сделали вывод, что применение цитратов может служить эффективной профилактикой формирования новых почечных камней.
Имеются сообщения об использовании цитратных препаратов как перед сеансом ЭУВЛ , так и после литотрипсии . Усиление лечебного эффекта связывают с увеличением суммарной поверхности фрагментов камня и сглаживанием их контуров.
А.В.Люлько и соавт. проведено комплексное лечение 45 больных с уратным и оксалатным нефролитиазом с использованием ЭУВЛ и литолитической цитратной терапии, которая назначалась за 10 дней до проведения литотрипсии и продолжалась 1 месяц после процедуры. Установлено, что комплексное лечение ускоряет разрушение камней, сокращает время дробления, количество импульсов, общие затраты энергии на единицу объема камня, ускоряет отхождение фрагментов. Лучшие результаты получены в группе больных с уратным литиазом, чем с оксалатным.
Дзюрак В.С. и соавт. изучили возможности цитратной терапии для профилактики повторного камнеобразования у больных оксалатным нефролитиазом. Установлено, что у больных с самостоятельным отхождением камня коррекция указанных параметров до физиологической нормы наступает через 2 месяца лечения, тогда как после применения малоинвазивных и хирургических методик удаления камня нормализация изучаемых величин наблюдалась только через 6 месяцев противорецидивной ЦТ. Отсюда авторы делают вывод о минимальной длительности курсов метафилактической цитратной терапии — 2 и 6 месяцев соответственно. Кроме того, установлено, что экскреция цитрата, независимо от метода освобождения верхних мочевых путей от камня, достоверно увеличивается во время получения ЦТ и остается высокой еще 10 дней после курса лечения. Это дало основание авторам предложить рациональную цитратную терапию десятидневными циклами с последующими десятидневными перерывами на протяжении одного года после освобождения от камня. Впечатляет разница в эффективности лечения исследовательской и контрольной групп: 1,9 % и 9,4 % рецидивного камнеобразования соответственно.
Таким образом, цитратная терапия является неинвазивным методом лечения и метафилактики МКБ, который осуществляется двумя механизмами: воздействием непосредственно на камень и на процесс камнеобразования без механического повреждения почки, присущего другим методикам лечения заболевания. Хемотерапия должна сочетаться с диетотерапией, водным питьевым режимом (2-3 л жидкости) и, при необходимости, — фитотерапией и коррекцией пуринового обмена аллопуринолом. Во время лечения рекомендуется принимать, в связи с возможным дефицитом, до 2 г калия. Уменьшение размеров или исчезновение камня оценивают не раньше, чем через 4 месяца непрерывного лечения . Важно понимание процесса литолиза, как сложного биохимического механизма с участием энзимных систем организма. Растворяет камни не сам цитрат. Происходит замещение водорода гидроксильных групп пуринового ядра во 2 и 6 положениях на щелочные металлы, преимущественно калий, поступающий из цитрата, в результате чего образуются растворимые соли мочевой кислоты .
По мнению Н.К.Дзеранова и соавт. , на современном уровне знаний об МКБ цитратная терапия представляет собой научно обоснованный подход к лечению уратного и оксалатного нефролитиаза и является самым эффективным и приемлемым методом метафилактики. В лечении уратного нефролитиаза, когда удается растворить до 60 % мочекислых камней, ее можно считать «золотым стандартом». Отсутствие эффекта от лечения нефролитиаза цитратными препаратами, приводящее к прекращению терапии, связано со следующими факторами:
1. Не удается добиться оптимального значения рН мочи.
2. Отсутствует эффект от терапии в течение 4 месяцев.
3. Рецидивируют обострения пиелонефрита.
4. В результате смещения камня развивается обструктивная уропатия.
5. Рецидивирует макрогематурия.
6. Болевой синдром снижает качество жизни и/или лишает больного трудоспособности.
В связи с успешностью нисходящего литолиза вызывает интерес препарат Уралит-У («Madaus», Германия). В 1 мерной ложке препарата, вмещающей 2,5 г, содержится 2,4 г гексакалий-гексанатрий-тригидропентацитратного комплекса в виде гранул для перорального применения. Дозу препарата подбирают индивидуально для каждого больного, определяя величину рН мочи с помощью полосок лакмусовой бумаги и растворяя в воде или фруктовом соке. Суточная доза колеблется в значительных пределах от 5 до 15 г препарата. Доза считается правильно подобранной, если трижды измеренное значение рН мочи перед приемом препарата находятся в пределах 6,2-7,0 для мочекислых и 6,2-7,4 для камней, содержащих кальций.
У кардиологических больных необходимо учитывать поступление в организм с суточной дозой препарата в среднем 1,5 г калия и 0,9 г натрия. Учет калия важен для пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих сердечные гликозиды. Избыток натрия нежелателен во время бессолевой диеты при гипертонической болезни и другой кардиопатологии. Уралит-У не противопоказан при компенсированной стадии почечной недостаточности без задержки калия в организме. Препарат не содержит углеводов и может назначаться при сопутствующем сахарном диабете. Побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта в виде отрыжки, изжоги, метеоризма, боли в животе и диареи встречаются редко, непродолжительны и не требуют отмены препарата .
Целью нашей работы было изучение эффективности применения Уралит-У для консервативного лечения мочекислого нефролитиаза и включения его в комплекс терапевтических мероприятий после ЭУВЛ мочекислых и смешанных уратно-оксалатных конкрементов.
Материалы и методы. Исследование проведено у 30 больных с уратными и смешанными уратно-оксалатными камнями почек, среди которых было 16 (53,3 %) женщин и 14 (46,7 %) мужчин. Средний созраст пациентов составил 47+6,3 лет. Длительность заболевания МКБ от первого обращения за медицинской помощью в среднем составила 3,9 лет. Всем больным проведено общеклиническое обследование согласно действующих стандартов обследования больных МКБ . Выполняли УЗ-исследование, обзорную и экскреторную урографию, при необходимости, — радиоизотопную ренографию. Также определяли диурез и проводили рН-метрию средней порции утренней мочи . Впервые выявленные камни наблюдались у 26 (86,7 %) больных, рецидивные — у 4 (13,3 %) пациентов. В 9 (30,0 %) случаях размеры камня были до 1,0 см, у 14 (46,7 %) — 1,1-1,5 см и у 7 (23,3 %) пациентов — 1,6-2,0 см.
У 20 больных с мочекислыми камнями почек консервативное лечение проводили, используя нисходящий литолиз препаратом Уралит-У. У 10 больных со смешанными уратно-оксалатными камнями Уралит-У применяли после ЭУВЛ камня почки с целью как литолиза оставшихся фрагментов, так и ранней метафилактики рецидивов нефролитиаза. Доза подбиралась индивидуально, составляя в среднем 10 г/сутки, и распределялась на два-три приема.
Всем больным назначался курс лечения, который включал симптоматическую медикаментозную терапию, фитотерапию, диетотерапию с ограничением продуктов, богатых на ураты и оксалаты, питьевой режим.
Период лечения составлял 4 месяца . Контрольные обследования для оценки эффективности цитратной терапии проводились с интервалом 2 мес. Кроме общеклинических параметров, эффективность лечения оценивалась путем определения рН мочи, суточного диуреза, проведения эхосканирования почек и мочевых путей.
Результаты и их обсуждение. Анализ клинических показателей свидетельствовал, что в группе консервативного лечения нефролитиаза уже через 2 месяца цитратной терапии препаратом Уралит-У произошло значительное улучшение общего состояния у 24 (80,7 %) больных, уменьшилась боль в поясничной области, снизилась частота эпизодов макрогематурии. К концу лечения у 17 (85,0 %) пациентов отсутствовали клинические симптомы МКБ и сонографические признаки нарушения уродинамики. У всех больных размеры камня уменьшились, вплоть до полного растворения у 9 больных (45,0 %). У 8 больных (40,0 %) сонографически документировано уменьшение размеров камня с перспективой их дальнейшего растворения при продлении сроков хемотерапии.
У 3 больных не удалось добиться эффекта от проводимой терапии. Лечение пришлось прекратить из-за невозможности установить оптимальное значение рН мочи у 1 больного; частых рецидивов пиелонефрита в связи со смещением камня и окклюзией лоханочно-мочеточникового сегмента — у 1 больного. 1 пациент отказался от консервативной терапии, как таковой, в связи с выраженным болевым синдромом и рецидивирующей макрогематурией, существенно снижавшими качество его жизни и трудоспособность.
Отмечена позитивная динамика показателей общего анализа мочи уже через 2 месяца с начала терапии (табл. 1).
Таблица 1.
Динамика лабораторных данных больных нефролитиазом
во время хемотерапии Уралитом-У (%+m)
|
№ пп |
Лабораторные показатели |
До лечения |
2 месяца терапии |
4 месяца терапии |
|
Протеинурия |
80,0+9,4 |
30,0+ 9,8 * |
25,0+9,5* |
|
|
Эритроцитурия |
90,0+7,3 |
70,0+10,3 |
30,0+9,8 * |
|
|
Лейкоцитурия |
60,0+11,4 |
50,0+11,7 |
35,0+10,6* |
*- разница достоверная в сравнении с исходными данными (р < 0,05).
Через 2 месяца, в частности, прием препарата Уралит-У привел к достоверному снижению протеинурии и предопределил тенденцию к уменьшению интенсивности лейкоцитурии и эритроцитурии. Через 4 месяца лечения степень лейкоцитурии и эритроцитурии также достоверно снизилась по сравнению с исходными результатами.
Нормализация одного из основных факторов риска МКБ — рН мочи, особенно важна для эффективного лечения мочекислого нефролитиаза. Как показали исследования, исходное среднее значение рН утренней мочи в группе больных мочекислым нефролитиазом, представленой 20 пациентами, составило 5,6+0,3. У 10 больных со смешанными уратно-оксалатными камнями средняя величина рН мочи составила 6,2+0,4 (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика рН мочи у больных нефролитиазом
на фоне терапии Уралитом-У
|
Группа |
Исходный показатель |
Через 2 месяца |
Через 4 месяца |
|
Мочекислый нефролитиаз |
5,6+0,3 |
6,3+0,3* |
6,7+0,3* |
|
Смешанный уратно-оксалатный нефролитиаз |
6,2+0,4 |
6,5+0,4 |
6,8+0,4* |
*- разница достоверная в сравнении с исходными данными (р < 0,05)
Как видно из таблицы 2, прием препарата Уралит-У привел к статистически значимому повышению рН мочи уже через 2 месяца с момента начала лечения в группе больных с мочекислым нефролитиазом. В группе больных со смешанными уратно-оксалатными камнями статистически значимые отличия от исходного уровня показатель рН достиг к 4 месяцу терапии.
Повышение суточного диуреза у больных МКБ имеет очень большое значение, поскольку, благодаря этому, снижается удельный вес мочи и, соответственно, концентрация растворимых в ней солей.
В течение периода лечения у всех больных 1 и 2 групп отмечен достоверный (р < 0,05) рост суточного диуреза, достигший в среднем 1,9+0,2 л/сут к концу 4 месяца наблюдения (рис. 1).
После проведения ЭУВЛ уратно-оксалатных камней у 10 больных нисходящая литолитическая терапия существенно повышала эффективность лечения, позволив достигнуть полного освобождения мочевых путей от фрагментов камня уже через 2 месяца после ЭУВЛ у всех больных. Авторы объясняют это тем, что после фрагментирования в сотни раз возрастает площадь соприкосновения мочи с поверхностью камня, существенно способствуя процессу его растворения. Дальнейший прием Уралита-У обеспечивает уже метафилактику нефролитиаза после ЭУВЛ.
Нежелательные явления, связанные с приемом Уралита-У, наблюдались у 3 пациентов (10,0 %): развившиеся в начале лечения тошнота, изжога, диарея после 1-2-дневного перерыва в приеме препарата не возобновлялись и не потребовали его отмены.
У 4 больных в связи с уменьшением размеров камня развилась обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента и последующее обострение калькулезного пиелонефрита, что потребовало мероприятий по восстановлению пассажа мочи, в частности — установки стента (3) и хирургического вмешательства (1). Во всех 4 случаях применение препарата было продолжено с целью нисходящего литолиза (в условиях стентирования мочеточника) или метафилактики камнеобразования (после оперативного удаления камня).
ВЫВОДЫ
1. Применение цитратной терапии Уралитом-У у больных с мочекислым нефролитиазом в течение 4 месяцев приводит к полному растворению камней у 45 % и уменьшению размеров конкрементов у 40 % пациентов.
2. Применение Уралита-У в комплексной терапии мочекаменной болезни, вместе с ЭУВЛ, и как средства ранней метафилактики после литотрипсии способствует быстрому и полному освобождению мочевых путей от фрагментов камня, и отсутствию ранних рецидивов МКБ у всех обследуемых больных.
3. Отсутствие серьезных и/или требующих отмены препарата побочных эффектов позволяет считать применение Уралита-У безопасным средством консервативного лечения и метафилактики МКБ.
4. Клинические результаты применения Уралита-У для консервативного лечения мочекислого нефролитиаза и включения препарата в комплекс терапевтических мероприятий после ЭУВЛ мочекислых и смешанных уратно-оксалатных конкрементов позволяет рекомендовать его для эффективного лечения и метафилактики нефролитиаза.
РЕФЕРАТ
Цитратная терапия препаратом Уралит-У проведена 30 больным в течение 4 месяцев. У 20 пациентов с мочекислыми камнями использован только нисходящий литолиз. У 9 больных, что составило 45,0+9,7 %, камни растворились полностью. У 8 (40,0+9,6 %) больных документировано уменьшение размеров камня, что обеспечило перспективу их дальнейшего растворения при продлении терминов терапии Уралитом-У. У 10 больных со смешанными уратно-оксалатными камнями хемотерапия проводилась после ЭУВЛ. У всех больных достигнуто полное освобождение мочевых путей от фрагментов камня.
Уралит-У хорошо переносится больными, практически не имеет побочных эффектов и может применяться как препарат выбора для лечения мочекислого нефроуролитиаза и метафилактики смешанного уратно-оксалатного нефролитиаза после ЭУВЛ.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, цитратная терапия, Уралит-У.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агафонов Н.В., Мокрий Г.Б. Метафилактика оксалатного нефролитиаза и оксалурии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.- Кривой Рог, 1990.- С. 71-73.
2. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Рапопорт Л.М., Васильев П.В. Показания к цитратной терапии с целью подготовки к ДЛТ // Материалы Пленума правления Российского общества урологов.- Москва, 2003.- С. 59-60.
3. Возіанов О.Ф., Павлова Л.П., Сайдакова Н.О., Дзюрак В.С. Епідеміологія сечокам’яної хвороби як базис до її профілактики та організації медичної допомоги // Праці YIII Пленуму асоціації урологів України.- Київ, 1998.- С. 3-8.
4. Дзеранов Н.К. и соавт. Современный подход к лечению уратного нефролитиаза // Лечащий врач.- 2005.- № 10.- С. 59-61.
5. Дзюрак В.С. Мочекаменная болезнь: патогенез. диагностика, лечение // Журнал практикующего врача.- 1998.- № 2.- С. 2-4.
6. Дзюрак В.С., Возіанов С.О., Савчук В.Й. Застосування цитратної суміші «Блемарен» у комплексному лікуванні сечокислого нефролітіазу // Урологія.- 1999.- Т. 3, № 1.- С. 29-32.
7. Дзюрак В.С., Крикун А.С., Когут В.В., Бойко А.І. Патофізіологія цитратів та їх роль у виникненні каменів у сечових шляхах // Здоровье мужчины.- 2006.- № 3.- С. 98-107.
8. Люлько А.В., Горев Б.С., Агафонов Н.В. К вопросу об особенностях рецидивного нефролитиаза // Тезисы республиканской научно-практической конференции, посвященной санаторно-курортному лечению больных с заболеваниями почек и мочеполовых органов.- Трускавец, 1984.- С. 66-68.
9. Люлько О.В., Стусь В.П., Дніпрова О.А. Застосування літолітичної терапії у лікуванні та метафілактиці сечокам’яної хвороби // Урологія.- 2000.- № 3.- С. 76-82.
10. Люлько О.В., Стусь В.П., Дніпрова О.А., Молчанов Р.М. Вплив блемарену на результати дистанційної літотрипсії у хворих на уратний та оксалатний уролітіаз // Урологія.- 1999.- Т. 3, № 4.- С. 28-31.
11. Пасєчніков С.П., Андрєєв А.О. Роль низхідного літолізу при використанні препарату блемарен у комплексному лікуванні хворих на сечокислий нефролітіаз // Урологія.- 1999.- № 4.- С. 99-103.
12. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз.- М.: Медицина, 1995.- 176 с.
13. Сайдакова Н.О., Старцева Л.М., Кравчук Н.Г. Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2005-2006 роки (відомче видання).- К., 2007.
14. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь.- «Питер», 2000.- 379 с.
15. Черненко В.В., Штільвасер Л.М., Желтовська Н.І. Сучасні підходи до про- та метафілактики сечокам’яної хвороби // Урологія.- 2005.- № 4.- С. 5-11.
16. Barcelo P., Wuhl O., Servitge E. et al. Randomized double-blind of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis // J. Urol.- 1993.- V. 150, N 6.- P. 1761-1764.
17. Butz M., Fitzner R. Alkalization of the urine and its effects on the ionization and excretion of calcium in the urine of patients with oxalate stones (Clinical Report).- Univers. Klinikum Steglitz.- Berlin, 1983.
18. Chronic treatment with potassium citrate in recurrent calcium urolithiasis / Caudarella R., Dormi A., Rizzoli E. et al.- Urolithiasis.- 1996.- P. 496-497.
19. Chugtai M.N. et al. Management of uric acid stone // J. Pak. Med. Accoc.- 1992.- Vol. 42, N 7.- P. 153-157.
20. Cieerello E., Merlo F., Fandella A., Maccatrozzo L., Anselmo G. Does alkaline citrate therapy decrease stone reccarence rate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis? // Procceding of the 7th European symposium on urolithiasis / Renal stone disease (P.Jungers und M. Daudon, Hrsg.).- Paris, 1997.- S. 202-
21. Diederichs W. Residual stones after ESWL: a long-term follow-up in 1000 patients // Urol. Res.- 1987.- Vol. 15.- P. 129.
22. Guidelines on Urolithiasis / H.G.Tiselius et al.- EAU, 2007.
23. Hallson P.C., Rose G.A., Sulaiman S. Raising urinary citrate lowers calcium oxalateand calcium ph.sphate crystal formation in whole urine // Urol. Int.- 1983.- Vol. 38.- P. 179-181.
24. Hamm L.L., Simon E.E. Roles and mechanisms of urinary buffer excretion // Am. J. Physiol.- 1987.- Vol. 253.- P. 595-605.
25. Mulley A.G., Carlson K.J., Dretler S.P. ESWL: slam-bang effects, silent-side effects?// A.J.R. — 1988.- Vol. 150.- P. 316-318.
26. Pak C.Y.C. Citrate and renal calculi // Miner. Electrolite Metab.- 1987.- Vol. 13.- P. 257-266.
27. Pettersson B. ESWL of renal and ureteral stones-studies on indications, methods and results // Scand. J. Urol. Nephrol.- 1989.- Vol. 120.- P. 1-80.
28. Rodman J.S., Williams J.J., Peterson C.M. Dissolution of uric acid calculi // Urol.- 1984.- Vol. 131.- P. 1039-1044.
29. Sharma S.K., Indudhara R. Chemodissolution of urinary uric acid stones by alkaline therapy // Urol. Int.- 1992.- P. 81-86.
30. Soygur T., Akbay A., Kupeli S. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residual fragments after shockwave lithotripsy in lower caliceol calcium oxalate urolithiasis: a randomized controlled trial // J. Endourol.- 2002.- Vol. 16, N 3.- P. 149-152.
31. Suzuki K., Tsugawa R. Ingibitory effect of CG-120 on the formation, growth and aggregation of calcium oxalate crystals in vitro // Acta Urol. JPN.- 1988.- Vol. 34.- P. 1073-1076.
32. Suzuki K., Tsugawa R., Ryall R.L. Inhibition by Sodium-potassium (CG-120) of Calcium Oxalate Crystal Growth on to Kidney Stone Fragments Obtained from Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy // British J. Urol.- 1991.- Vol. 68.- P. 132-137.
33. Дзюрак В.С. та співавт. Галузевий стандарт «Протоколи ведення хворих. Сечокам’яна хвороба. Камені нирки (№ 20.0).- Наказ МОЗ України № 604 від 06.12.2004 р.
34. Уралит-У. Инструкция по медицинскому применению. Утверждено МЗ Украины 05.03.2007.
С.П. Пасечников, М.В. Митченко, Современные аспекты цитратной терапии при мочекаменной болезни. Опыт применения препарата Уралит-У. // Здоровье мужчины,- №3,- 2007,- C.109-113.
??????? ??? ???????????? ??????????? ?????? ??? ???????????? ???????
???????? ? ????? ?????? ???????? ????? ?????? ??? ??????????? ??????: «????? ?????????, ????? ????? ??????? ???????, ????? ?????, ????? ???????? ????, ????? ????? ??????? ?????? ?????; ????????, ???????????, ?????, ????? – ??????? ???? ????? ? ?????????? – ??????? ??? ??????? ? ????????? ? ???? ?? ??? ??????». ????? ????????? ??? ??????? ???????????? ??????? ? ???????????? ??????????? ?????? ?????????? ??????????? ?????????
?????? ??????? ?????? ??? ???????????? ???????
????????? ???????????? ???????? ??????? ????????? ? ???????????? ???????? ???????? ????????????? ???????? ???????????? ??? ????????????? ???????????. ??????, ???? ????? ????????? ???????????? ????????????? ????????? ??????????? ?????? ? ????????? ? ???????-?????????? ??????????? ??????????? ? 30-50% ???????, ? ? ??????? ? ???????? ??????? ???? ?????????? ?????????? 50-65%. ??? ???????????? ????????? ???????????? ??????? ????????? ????????? ?????, ?????????? ???? ???????? ???????, — ??????? ????? ? ??????.
????????? ???????? ????????
??? ?????? ???????? ????????? ??????? ??? ??????????? ????????? ????? ??????, ? ????? ???????????? ????? ??????????? ??????.
1-? ???????? ???????? ????????
??? ?????? ???????? ?????????? ????????????? ???????? ?? ???? – ?? ?????? ?? ??????????? ? ???????? ????????. ??????? ???????? ???????????? – ????????? ?????? ??????? ? ????. ???????????? ????????, ??? ?????? ???? ???????? ????????? ??????????????? ??????????? ????????? ?????????????? ? ????. ??????????????, ????????????? ? 63% ??????? ? ???????????? ????????, ????????? ???????? ???????? ???????? ??????????? ?????? ?????????? ?? ?? ????.
Источник:
Мочекаменная болезнь (уролитиаз)
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре). Камни могут образоваться на любом уровне мочевыводящих путей, начиная от почечной паренхимы, в мочеточниках, в мочевом пузыре и заканчивая мочеиспускательным каналом.
Заболевание может протекать бессимптомно, проявляться болями различной интенсивности в поясничной области или почечной коликой .
История названий мочевых камней очень увлекательна. Например, струвит (или трипиелофосфат), назван в честь российского дипломата и естествоиспытателя Г. Х. фон Струве (1772-1851гг.). Раньше эти камни называли гуанитами, потому что их нередко находили у летучих мышей.
Камни из оксалата кальция дигидрата (оксалаты) часто называют уэдделитами, т.к. такие же камни обнаруживаются в образцах породы, взятой со дна моря Уэдделла в Антарктиде.
Распространенность мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь имеет широкое распространение, и во многих странах мира отмечена тенденция к росту заболеваемости.
В странах СНГ существуют области, где это заболевание встречается особенно часто:
Урал; Поволжье; Бассейны Дона и Камы; Закавказье.
Среди зарубежных регионов больше встречается в таких зонах как:
Малая Азия; Северная Австралия; Северно-Восточная Африка; Южные области Северной Америки.
В Европе мочекаменная болезнь широко распространена в:
Скандинавских странах; Англии; Нидерландах; Юго-Востоке Франции; Юге Испании; Италии; Южных районах Германии и Австрии; Венгрии; Во всей Юго-Восточной Европе.
Во многих странах мира, в том числе и в России, мочекаменная болезнь диагностируется в 32-40% случаев всех урологических заболеваний, и занимает второе место после инфекционно-воспалительных заболеваний.
Мочекаменная болезнь выявляется в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (20-55 лет). В детском и старческом возрасте — очень редки случаи первичного обнаружения. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины, но коралловидные камни чаще всего обнаруживаются у женщин (до 70%). В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в 9-17% случаев мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер.
Камни почки бывают одиночными и множественными (до 5000 камней). Величина камней самая различная — от 1 мм. до гигантских — более 10 см. и массой до 1000 г.
Причины мочекаменной болезни
В настоящее время не существует единной теории причин развития уролитиаза. Мочекаменная болезнь является полифакторным заболеванием, имеет сложные многообразные механизмы развития и различные химические формы.
Основным механизмом заболевания принято считать врожденный — небольшое нарушение обмена веществ, что приводит к образованию нерастворимых солей, которые формируются в камни. По химическому строению различают разные камни — ураты, фосфаты, оксалаты и др. Однако, даже если и есть врожденная предрасположенность к мочекаменной болезни, она не разовьется, если не будет предрасполагающих факторов.
В основе образования мочевых камней лежат следующие метаболические нарушения:
гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови); гиперурикурия (повышение уровня мочевой кислоты в моче); гипероксалурия (повышение уровня оксалатных солей в моче); гиперкальциурия (повышение уровня солей кальция в моче); гиперфосфатурия (повышение уровня фосфатных солей в моче); изменение кислотности мочи.
В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отдают предпочтение воздействиям внешней среды (экзогенным факторам), другие — эндогенным причинам, хотя нередко наблюдается их взаимодействие.
Экзогенные причины уролитиаза:
климат; геологическая структура почвы; химический состав воды и флоры; пищевой и питьевой режим; условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха); условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.).
Пищевой и питьевой режимы населения — общая калорийность пищи, злоупотребление животным белком, солью, продуктами, содержащими в большом количестве кальций, щавелевую и аскорбиновую кислоты, недостаток в организме витаминов А и группы В — играют значительную роль в развитии МКБ.
Эндогенные причины уролитиаза:
инфецции как мочевых путей, так и вне мочевой системы (ангина, фурункулез, остеомиелит, сальпингоофорит); заболевания обмена веществ (подагра, гиперпаратиреоз); дефицит, отсутствие или гиперактивность ряда ферментов; тяжелые травмы или заболевания, связанные с длительной иммобилизацией больного; заболевания пищеварительного тракта, печени и желчных путей; наследственная предрасположенность к мочекаменной болезни.
Определенную роль в генезе уролитиаза играют такие факторы как пол и возраст: мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.
Наряду с общими причинами эндогенного и экзогенного характера при образовании мочевых камней неоспоримое значение имеют и местные изменения мочевых путей (аномалии развития, дополнительные сосуды, сужения и др.), вызывающие нарушение их функции.
Симптомы мочекаменной болезни
Наиболее характерными симптомами мочекаменной болезни являются:
боль в поясничной области — может быть постоянной или периодической, тупой либо острой. Интенсивность, локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения и размера камня, степени и остроты обструкции, а также индивидуальных структурных особенностей мочевых путей.
Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли, чаще постоянные, в поясничной области. Для мочекаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской, ездой, тяжелой физической нагрузкой.
Для небольших камней наиболее характерны приступы почечной колики. что связано с их миграцией и резким нарушением оттока мочи из чашечки или лоханки. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камней в нижнюю треть мочеточника меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, в яичко, головку полового члена у мужчин и половые губы у женщин. Появляются повелительные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия.
почечная колика — приступообразная боль вызванная камнем, возникает внезапно после езды, тряски, обилиного приема жидкости, алкоголя. Больные беспрерывно меняют положение, не находят себе места, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи из чашечек или лоханки, вызванное окклюзией (верхних мочевых путей) камнем. Достаточно часто приступ почечной колики может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, лейкоцитозом. тошнота, рвота, вздутие живота, напряжение мышц живота, гематурия, пиурия, дизурия — симптомы часто сопутствующие почечной колике. самостоятельное отхождение камня крайне редко — обтурационная анурия (при единственной почке и двухсторонних камнях мочеточника)
У детей ни один из указанных симптомов не являются типичными для мочекаменной болезни.
Камни почечной чашечки
Причиной обструкции и почечной колики могут быть камни почечных чашечек.
При мелких камнях боль обычно возникает периодически в момент преходящей обструкции. Боль имеет тупой характер, разную интенсивность и ощущается глубоко в пояснице. Она может усиливаться после обильного питья. Помимо обструкции причиной боли может быть воспаление почечной чашечки при инфекции или скоплении мельчайших кристаллов солей кальция.
Камни почечных чашечек обычно множественные, но мелкие, поэтому должны отходить самопроизвольно. Если камень задерживается в почечной чашечке несмотря на ток мочи, то вероятность обструкции очень высока.
Боль, вызванная мелкими камнями почечных чашечек, обычно исчезает после дистанционной литотрипсии.
Камни почечной лоханки
Камни почечной лоханки диаметром более 10 мм. обычно вызывают обструкцию лоханочно-мочеточникого сегмента. При этом возникает сильная боль в реберно-позвоночном углу ниже XII ребра. По характеру боль бывает разной от тупой до мучительно острой, ее интенсивность, как правило, постоянна. Боль часто иррадиирует в боковые отделы живота и подреберье. К ней часто присоединяются тошнота и рвота.
Коралловидный камень, занимающий всю почечную лоханку или ее часть, не всегда вызывает обструкцию мочевых путей. Клинические проявления нередко скудны. Возможна только неинтенсивная боль в пояснице. В связи с этим коралловидные камни оказываются находкой при обследовании по поводу рецидивирующей инфекции мочевых путей. В отсутствии лечения они могут приводить к тяжелым осложнениям.
Камни верхней и средней части мочеточника
Камни верхней или средней трети мочеточника часто вызывают сильную острую боль в пояснице.
Если камень движется по мочеточнику, приодически вызывая обструкцию, боль непостоянная, но более интенсивная.
Если камень неподвижен, боль менее интенсивная, особенно при частичной обструкции. При неподвижных камнях, вызывающих выраженную обструкцию включаются компенсаторные механизмы, которые уменьшают давление на почку, тем самым уменьшая болевой синдром.
При камне верхней трети мочеточника боль иррадиирует в боковые отделы живота, при камне средней трети — в подвздошную область, по направлению от нижнего края ребер к паховой связке.
Камни нижней части мочеточника
Боль при камне нижней трети мочеточника часто иррадиирует в мошонку или вульву. Клиническая картина может напоминать перекрут яичка или острый эпидидимит.
Камень находящийся в интрамуральном отделе мочеточника (на уровне входа в мочевой пузырь) по клиническим проявлениям напоминает острый цистит, острый уретрит или острый простатит, поскольку при нем могут наблюдаться боль в надлобковой области, учащенное, болезненное и затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, макрогематурия, а у мужчин — боль в области наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Камни мочевого пузыря
Камни мочевого пузыря, в основном, проявляються болью внизу живота и надлобковой области, которая может отдавать в промежность, половые органы. Боль появляется при движении и при мочеиспускании.
Другое проявление камней мочевого пузыря — учащенное мочеиспускание. Резкие беспричинные позывы появляются при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться так называемый симптом «закладывания» — неожиданно струя мочи прерывается, хотя больной чувствует, что мочевой пузырь опорожнен не полностью, и мочеиспускание возобновляется только после перемены положения тела.
В тяжелых случаях, при очень больших размерах камня, больные могут мочиться только лежа.
Признаки мочекаменной болезни
Проявления мочекаменной болезни могут напоминать симптомы других болезней органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Вот почему врачу-урологу в первую очередь необходимо исключить такие проявления острого живота, как острый аппендицит. маточную и внематочную беременность, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь и др. что необходимо иногда сделать вместе с врачами других специальностей. Исходя из этого, определение диагноза МКБ может быть и трудным и продолжительным, и включает в себя следующие процедуры:
1. Осмотр врачом-урологом. выяснение подробного анамнеза с целью максимального понимания этиопатогенеза заболевания и коррекции метаболических и других нарушений для профилактики заболевания и метафилактики рецидивов. Важными моментами этого этапа являются выяснение:
рода деятельности; времени начала и характера течения мочекаменной болезни; предыдущего лечения; семейного анамнеза; стиля питания; наличия в анамнезе болезни Крона, операций на кишечнике или метаболических нарушений; лекарственного анамнеза; наличие саркоидоза; наличие и характер течения мочевой инфекции; наличия аномалий мочеполовых органов и операций на мочевыводящих путях; наличия в анамнезе травм и иммобилизации.
2. Визуализацию конкремента :
3. Клинический анализ крови, мочи, рН мочи. Биохимическое исследование крови и мочи.
4. Посев мочи на микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам.
5. При необходимости выполняются нагрузочные пробы с кальцием (дифференциальная диагностика гиперкальциурии) и хлоридом аммония (диагностика почечно-канальциевого ацидоза), исследование паратгормона.
6. Анализ камня (при его наличии).
7. Биохимические и радиоизотопные исследований функции почек .
8. Ретроградая уретеропиелография, уретеропиелоскопия, пневмопиелография .
9. Исследование камней по томографической плотности (используется для прогноза эффективности литотрипсии и предупреждения возможных осложнений).
Лечение мочекаменной болезни
Как избавиться от камней
Ввиду того, что причины возникновения мочекаменной болезни не выяснены до конца, удаление камня из почки оперативным путем еще не означает выздоровления пациента.
Лечение лиц страдающих уролитиазом может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие принципы лечения мочекаменной болезни включают 2 основных направления: разрушение и/или элиминация конкремента и коррекция метаболических нарушений. Дополнительные методы лечения включают: улучшение микроциркуляции в почках, адекватный питьевой режим, санацию мочевых путей от имеющейся инфекции и резидуальных камней, диетотерапию, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.
После установления диагноза, определения размеров конкремента, его локализации, оценки состояния проходимости мочевых путей и функции почек, а так же с учетом сопутствующих заболеваний и ранее проводившегося лечения можно приступать к выбору оптимального метода лечения для избавления пациента от имеющегося камня.
Методы элиминации конкремента:
различные консервативные методы лечения, способствующих отхождению камня при небольших конкрементах; симптоматическое лечение, которое чаще всего применяется при почечной колике; оперативное удаление камня или удаление почки с камнем; лекарственный литолиз; «местный» литолиз; инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней; чрескожное удаление камней почек путем экстракции (литолапоксии) или контактной литотрипсии; уретеролитолапоксия, контактная уретеролитотрипсия; дистанционная литотрипсия (ДЛТ);
Все вышеперечисленные методы лечения мочекаменной болезни не носят конкурентный характер и не исключают друг друга, а в ряде случаев являются взаимодополняющими. Однако можно сказать, что разработка и внедрение дистанционной литотрипсии (ДЛТ), создание высококачесвенной эндоскопической техники и аппаратуры явились революционными событиями в урологии в конце ХХ столетия. Именно благодаря этим эпохальным событиям было положено начало малоивазивной и малотравматичной урологии, которое сегодня с огромным успехом развивается во всех областях медицины и достигло своего эпогея, связанного с созданием и широким внедрением робототехники и телекоммуникационных систем.
Появившиеся малоинвазивные и малотравматичные методы лечения мочекаменной болезни коренным образом изменили менталитет целого поколения урологов, отличительной особенностью сегодняшней сути которого является то, что независимо от размеров и локализации камня, а так же от его «поведения» пациент должен и может быть от него избавлен! И это правильно, поскольку даже мелкие, асимптомно находящиеся в чашечках камни должны быть элиминированы, поскольку всегда существует риск их роста и развития хронического пиелонефрита.
В настоящее время для лечения мочекаменной болезни наиболее широко используется дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (-лапаксия) (ПНЛ), уретерореноскопия (УРС), благодаря чему число открытых операций сведено до минимума, а в большинстве клиник Западной Европы – до нуля.
Диета при мочекаменной болезни
Диета пациентов с мочекаменной болезнью предусматривает:
употребление не менее 2-х литров жидкости в сутки; в зависимости от выявленных обменных нарушений и химического состава камня рекомендуется ограничение поступления в организм животного белка, поваренной соли, продуктов, содержащих в большом количестве кальций, пуриновые основания, щавелевую кислоту; положительное воздействие на состояние обмена веществ оказывает потребление пищи, богатой клетчаткой.
Физиотерапия при мочекаменной болезни
В комплексное консервативное лечение пациентов с мочекаменной болезнью входит назначение различных физиотерапевтических методов:
синусоидальные модулированные токи; динамическая амплипульс-терапия; ультразвук; лазеротерапия; индуктотермия.
В случае применения физиотерапии у больных мочекаменной болезнью, осложненной инфекцией мочевых путей, необходимо учитывать фазы воспалительного процесса (показана при латентном течении и в стадии ремисии).
Санаторно-курортное лечение при мочекаменной болезни
Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии конкремента. Оно эффективно при камнях почки, размеры и форма которых, а также состояние мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод.
Пациентам с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом показано лечение на курортах со слабоминерализованными щелочными минеральными водами:
Железноводск («Славяновская», «Смирновская»); Ессентуки (Ессентуки № 4, 17); Пятигорск, Кисловодск (Нарзан).
При кальций-оксалатном уролитиазе также может быть показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная.
Лечение на курортах возможно в любое время года. Применение аналогичных бутилированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте.
Прием вышеуказанных минеральных вод, а также минеральной воды «Тиб-2» (Северная Осетия) с лечебно-профилактической целью возможен в количестве не более 0,5 л/сут под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.
Лечение мочекислых камней
При медикаментозном лечении мочекаменной болезни врач ставит перед собой следующие цели:
профилактика роста самого конкремента (если он уже существует);
При мочекаменной болезни возможно ступенчатое лечение: при неэффективности диетотерапии необходимо дополнительно назначать медикаментозные средства.
При лечении мочекислых камней используются следующие лекарственные средства:
Аллопуринол (Аллупол, Пуринол) — до 1 месяца; Блемарен — 1-3 месяца.
Лечение кальций-оксалатных камней
При медикаментозном лечении мочекаменной болезни врач ставит перед собой следующие цели:
При лечении кальций-оксалатных камней используются следующие лекарственные средства:
- Пиридоксин (витамин B6 ) — до 1 месяца;
- Магния оксид или аспарагинат — до 1 месяца;
- Блемарен — до 1 месяца.
- растворение камней (литолиз).
- Антибактериальное лечение — при наличии инфекции;
- Гипотиазид — до 1 месяца;
- Фитопрепараты (экстракты растений) — до 1 месяца;
- Борная кислота — до 1 месяца;
- Метионин — до 1 месяца.
- профилактика рецидива камнеобразования;
- Аскорбиновая кислота (витамин С) — до 6 месяцев;
- Пеницилламин — до 6 месяцев;
- Блемарен — до 6 месяцев.
- Хронический воспалительный процесс в месте нахождения камня и самой почки (пиелонефрит, цистит), который, при неблагоприятных условиях (переохлаждение, ОРЗ), может обостриться (острый пиелонефрит, острый цистит).
- В свою очередь острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит), карбункула или абсцесса почки, некрозом почечных сосочков и в итоге — к сепсису (лихорадка), что является показанием к оперативному вмешательству.
- Пионефроз – представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада.
- Хронический пиелонефрит приводит к быстро прогрессирующей хронической почечной недостаточности и, в конечном итоге, к нефросклерозу.
- Острая почечная недостаточность встречается крайне редко вследствии обтурационной анурии при единственной почке или двухсторонних камнях мочеточника.
- Анемия вследствии хронической кровопотери (гематурии) и нарушении кроветворной функции почек.
- фитнес и спорт (особенно для профессий с низкой физической активностью), однако следует избегать чрезмерных упражнений у нетренированных людей
- избегать употребления алкоголя
- избегать эмоциональных стрессов
- уролитиаз часто обнаруживается у тучных пациентов. Снижение веса путем уменьшения употребления калорийной пищи уменьшают риск заболевания.
- Показано всем больным мочекаменной болезнью. У пациентов с плотностью мочи менее 1,015 г/л. камни образуются гораздо реже. Активный диурез способствует отхождению мелких фрагментов и песка. Оптимальным диурез считается при наличии 1,5 л. мочи в сутки, но у больных мочекаменной болезнью он должен быть более 2-х литров в сутки.
- Большее употребление кальция снижает экскрецию оксалата.
- Низкий уровень кальция с пищей повышает абсорбцию оксалата. Когда уровень кальция с пищей возрастал до 15-20 ммоль в день, уровень мочевого оксалата снижался. Аскорбиновая кислота и витамин D могут вносить вклад в повышении экскреции оксалата.
- Показания: гипероксалурия (концентрация оксалата в моче более чем 0,45 ммоль/сут.).
- Снижение употребления оксалата может быть полезно у пациентов с гипероксалурией, но у этих пациентов задержка оксалата должна быть комбинирована с другими видами лечения.
- Ограничение употребления продуктов, богатых оксалатами, при кальций-оксалатных камнях.
- Ревень 530 мг/100 г.;
- Щавель, шпинат 570 мг/100 г.;
- Какао 625 мг/100 г.;
- Чайные листья 375-1450 мг/100 г.;
- Орехи.
- Употребление витамина С до 4 г. в день может иметь место без риска образования конкрементов. Более высокие дозы способствуют эндогенному метаболизму аскорбиновой кислоты в щавелевую кислоту. При этом увеличивается экскреция щавелевой кислоты почками.
- Животный белок считается одним из важных факторов риска образования камней. Избыточное употребление может увеличивать экскрецию кальция и оксалата и снижать экскрецию цитрата и рН мочи.
- Показания: камни кальция оксалата.
- Рекомендуется принимать примерно 1г/кг. веса белка в сутки.
- Показанием для назначения тиазидов является гиперкальциурия.
- Препараты: гипотиазид, трихлортиазид, индопамид.
- Побочные эффекты:
- маскируют нормокальциемический гиперпаратиреоз;
- развитие диабета и подагры;
- эректильная дисфункция.
- Существует два типа ортофосфатов: кислые и нейтральные. Они снижают абсорбцию кальция и кальция экскрецию также хорошо, как и снижают костную реабсорбцию . Дополнительно к этому они повышают экскрецию пирофосфата и цитрата, что увеличивает ингибиторную активность мочи. Показания: гиперкальциурия.
- Осложнения:
диарея; спазмы в животе; тошнота и рвота. Ортофосфаты могут быть как альтернатива тиазидам. Используются для лечения в отдельных случаях, но не могут быть рекомендованы как средство первой линии. Их нельзя назначать при камнях, сочетающихся с инфекцией мочевыводящего тракта.
Щелочной цитрат:
Механизм действия: снижает суперсатурацию оксалата кальция и фосфата кальция; ингибирует процесс кристаллизации, роста и аггрегации камня; снижает суперсатурацию мочевой кислоты. Показания: кальциевые камни, гипоцитратурия.
Магний:
Показания: кальциевые оксалатные камни с или без гипомагниурии. расстройства ЦНС; усталость; сонливость;
- Нельзя использовать магниевые соли без использования цитрата.
- Механизм действия — ингибиторы роста кристаллов кальция оксалата.
- Показания: кальциевые оксалатные камни.
- NaC6 H7 O7 NaH2 C6 H5 O7 или C3 H4 OH(COOH)2 COONa — натрия цитрат однозамещённый, называемый также натрий лимоннокислый 1-замещённый безводный (англ. monosodium citrate )
- NaC6 H7 O7 ·Н2 О — натрий лимоннокислый 1-замещённый 1-водный (англ.sodium dihydrogen citrate )
- Na3 C6 H5 O7 — натрия цитрат трёхзамещённый, называемый также тринатриевая соль лимонной кислоты (англ. trisodium citrate )
- Na3 С6 H5 O7 ·2Н2 О — цитрат натрия трёхзамещённый дигидрат (двуводный), называемый также гидроцитрат натрия (англ. tri-sodium citrare 2-hydrate или citric acid trisodium salt dihydrate )
- Na3 С6 H5 O7 ·5,5Н2 О — трёхзамещённый 5,5 водный лимоннокислый натрий, называемый также натрия цитрата пентасесквигидрат (англ. tri-sodium citrare 5,5-hydrate ); в фармацевтике иногда называется натрия цитрат для инъекций (англ. sodium citrate for injections )
Несколько лет назад в статье «Как избавиться от камней при мочекаменной и желчнокаменной болезни» я упоминал о возможности лечения и профилактики мочекаменной и желчнокаменной болезни при помощи солей Магния и Калия по методике, автором которой является М.Я.Жолондз. В методике Жолондза смущает то, что в обоснование ее автор не приводит никаких ссылок на научные исследования.
Статья вызвала интерес у читателей. Некоторые спрашивали в чем заключаются причины камнеобразования, кто-то сомневался в результативности предлагаемого лечения.
Я попытался несколько глубже изучить тему возможности терапии почечных конкрементов с помощью солей Магния и Калия и либо привести научные доказательства такой возможности, либо опровергнуть теорию Жолондза. Так родилась эта статья.
Мочекаменная болезнь имеет множество причин возникновения, но основными факторами являются недостаток Магния в рационе, гиподинамия, питьевая вода плохого качества и малое количество потребляемой жидкости.
Дополнительными факторами риска считаются избыточный вес и ожирение, а также преимущественно белковая пища, жирная пища и чрезмерное увлечение молочными продуктами.
/>
Хронический стресс, плохая экология, неправильное питание, пищевая химия, содержащаяся во многих продуктах питания и напитках формируют предпосылки к возникновению дефицита Магния в организме.
/>
Исследования подтверждают связь между стрессом и мочекаменной болезнью.
class=»wp-image-4212 alignright» src=»//medic-urolog.ru/wp-content/uploads/2018/08/citrat-kaliya-pri-mochekamennoy-bolezni-30.jpg» alt=»цитрат калия при мочекаменной болезни» width=»220″ height=»240″ />
Во время хронического стресса ухудшаются маркеров воспаления, С-реактивноый белок в частности. Подробнее об этом — в статье «Снижение уровня кортизола для защиты от последствий стресса».
Нарушение минерального регулирования совместно с воспалительными процессами может привести к мочекаменной болезни.
Среди факторов питания, оказывающих влияние на процесс камнеобразования, особую опасность представляют фосфаты, — которые входят в состав готовых мясных изделий и полуфабрикатов — колбас, сосисок, котлет, пельменей и т.д. Подробнее об этом — в статье «Колбаса вызывает ускоренное старение».
Аналогичное действие оказывает и ортофосфорная кислота, входящая в состав лимонадов, колы и других сладких газированных напитков.
/>
Избыток фосфатов крайне негативно сказывается на магниевом гомеостазе. В отличие от натуральных источников фосфора, фосфаты имеет низкую биодоступность и поэтому представляет угрозу для выделительной системы почек и увеличивает риск мочекаменной болезни.
Мочекаменная болезнь может скрывать в себе множество патологических состояний организма: нарушение обмена веществ, гормональные расстройства и т. д.
Длительное пребывание пациентов на постельном режиме, в горизонтальном положении приводит к нарушению уродинамики и часто сопровождается образованием камней в почках.
Среди факторов, способствующих образованию почечных конкрементов — инфекции мочевыводящих путей.
Одним из самых важных факторов в механизме камнеобразования являются изменения, приводящие к нарушению уродинамики. Например, хроническая задержка мочи в мочевом пузыре наблюдается при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Преобладание в рационе белковой пищи повышает риск мочекаменной болезни.
Как уже говорилось, сладкие газированные напитки чрезвычайно опасны высоким риском образования камней. В то время как кофе, чай, пиво, вино и апельсиновый сок понижают этот риск. Наиболее эффективным в этом отношении считается пиво.
В отличие от Цитрата, неорганические формы Магния (Хлорид, Сульфат и др.) имеют плохую биодоступность и могут давать ряд неблагоприятных побочных эффектов.
Цитрат Магния (магниевая соль лимонной кислоты) — безопасный органический препарат, имеющий высокую биодоступность и разрешенный к применению даже у детей и беременных женщин.
В организме Цитрат практически полностью утилизируется, преобразуясь в углекислый газ и воду. Это прекрасная упаковка для доставки Магния в клетки, которая сама является хорошим топливом.
Цитрат Магния обладает широким диапазоном применения и может использоваться как осмотическое слабительное, а также для компенсации дефицита Магния, для улучшения минеральной плотности костной ткани, при сосудистых заболеваниях, и при ряде других болезней.
В этой статье будет рассмотрена возможность применение Цитрата Магния для профилактики образования камней и лечения мочекаменной болезни.
Магний препятствует осаждению солей в моче, поддерживая их в растворенном виде и даже в небольшой концентрации подавляет кристаллизацию и образование камней.
Почки регулируют минеральный обмен в организме. Цитрат Магния действует как осмотический диуретик, (извлекает жидкость из отёкших тканей) с ярко выраженным мочегонным эффектом.
Большой объем мочи позволяет вывести излишки жидкости из организма, благодаря чему улучшается кровоснабжение почек и повышается их функциональность.
Нарушение баланса Магния и Кальция в моче увеличивает возможность образования камней в почках. Почечные камни часто в значительной степени состоят из нерастворимых солей кальция оксалатов и фосфатов.
Что касается роли кальция, то для камнеобразования плохо как слишком большое его потребление, так и слишком низкое. Только физиологически нормальный уровень кальция в ЖКТ обеспечивает защиту от мочекаменной болезни.
Исследования показывают, что уровень Магния у пациентов, имеющих оксалатные камни значительно ниже, чем у здоровых людей. На этом основании возникает предположение, что долгосрочный прием препаратов Магния препятствует образованию оксалатных камней.
Использование Магния для избавления от оксалатных камней разумно сочетать в комплексе с витамином В6 (Пиридоксином), который самостоятельно способен снижать риск формирования оксалатных камней в почках.
_intake_and_the_risk_of_incident_kidney_stones?ev=prf_high
Камнеобразование — это довольно продолжительный метаболический процесс, в связи с чем возникает необходимость в препаратах, препятствующих образованию камней, пригодных для долгосрочного применения.
Как правило, люди с мочекаменной болезнью отличаются как дефицитом Магния, так и Калия.
Научные данные говорят о том, что при совместном приеме Цитрата Магния с Цитратом Калия наиболее эффективно снижается рост камней в почках и предотвращаются рецидивы камнеобразования.
Важно отметить тот факт, что монотерапия только Цитратом Калия не всегда дает нужный эффект, а иногда даже дает эффект обратный, при том что комплексная терапия Цитратом Калия совместно с Цитратом Магния полностью предотвращает формирование почечных конкрементов.
В нижеприведенном исследовании совместное применение Цитрата Магния с Цитратом Калия показало наилучшие результаты по активизации метаболических ресурсов, которые предотвращают образование камней.
Еше в одном исследовании на людях пациенты принимавшие в течение трех лет Цитрат Магния совместно с Цитратом Калия показали статистически значимый эффект снижения риска мочекаменной болезни.
Таким образом, на основании данных клинических исследований, в целях предотвращения камнеобразования, можно считать доказанным и обоснованным долговременное комплексное применение Цитратов Магния и Калия, либо использование Цитрата Магния совместно с витамином В6 (Пиридоксином), который имеет синергетический эффект и ингибирует образование почечных оксалатов.
Данная статья носит информационный характер! Для назначения любых лекарственных препаратов необходимо проконсультироваться со специалистом! Применение лекарственных средств без назначения врача — является вашей личной ответственностью!
Купить Цитраты Магния и Калия и Витамин В6 (Пиридоксин) можно по интернету. Достаточно кликнуть по названию препарата, чтобы перейти к покупке.
Цитрат Калия 99 мг, 180 капсул, цена 5.7 $
Цитрат Магния в порошке 227 г цена 8.6 $
Цитрат Магния, 250 таблеток по 200 мг цена 16$
Пиридоксин Витамин B6, 100 мг, 60 таблеток цена 2.6 $
Витамин B-6 (Пиридоксин), 100 мг, 250 капсул, цена 9 $
Подробная инструкция как заказывать препараты по интернету ЗДЕСЬ
Рекомендую также прочесть:
Дефицит магния и его влияние на качество и продолжительность жизни
Мало энергии? Возможно в организме не хватает Магния! Роль магния в организме Гликирование белков — преграда для долголетия Как перестать переживать? Витамин К увеличивает продолжительность жизни человека
Для чего нужен Таурин? Лекарства от старости
