Холецистит — это распространенная патология желчного пузыря, занимающая вторую позицию среди заболеваний органов брюшной полости после аппендицита. При диагнозе холецистит операция проводится с целью удаления очага воспаления (то есть самого органа) как первоисточника патологии.
В каких случаях можно обойтись без операции
Удаление желчного пузыря — это крайняя лечебная мера при холецистите. Операцию проводят только в тех случаях, когда заболевание нельзя устранить другим путем, с целью предупреждения саморазрушения организма.
Если отсутствуют острые признаки симптоматики заболеваний желчного пузыря, то без операции можно обойтись, попробовав скорректировать состояние назначением консервативной терапии, специальной диеты и физиопроцедур. Если эти мероприятия окажутся безуспешными либо состояние пациента начнет ухудшаться, назначается операция по удалению желчного пузыря или холецистэктомия.
Когда операция необходима
Показаниями к операции являются:
- острая форма холецистита;
- хроническая форма холецистита с частыми рецидивами патологии;
- обструкция (закупорка) желчных путей конкрементами.
Калькулезный холецистит, или желчнокаменная болезнь, не является срочным показанием к операции. Если конкременты в желчном пузыре не опасны для здоровья больного в данный момент, то операцию можно провести планово.
Холецистэктомия в этом случае все равно необходима, так как в любую минуту один из камней может вызвать закупорку желчного протока и спровоцировать колику, и тогда операцию придется выполнять в экстренном порядке.
Что представляет собой удаление желчного пузыря
Лечение холецистита в хирургии может быть проведено с помощью холецистэктомии и холецитостомии.
Холецистэктомия — это операция, в ходе которой происходит полная резекция желчного пузыря.
Вмешательство может проводиться двумя методами:
- Лапароскопическая холецистэктомия осуществляется с помощью нескольких небольших проколов кожных покровов (их диаметр не превышает 1 см) и специфического манипуляционного оборудования и оптики. Эта методика считается наиболее щадящей, так как на туловище больного в дальнейшем не останется видимых следов, а реабилитационный период проходит быстрее и легче с минимальным риском осложнений.
- Открытая холецистэктомия — это классический вид хирургического вмешательства, который в настоящее время практикуется при экстренном состоянии больного или в тяжелых случаях заболевания. В ходе операции хирург делает широкий разрез на брюшной стенке, что необходимо для свободного доступа к пораженному органу. Путем открытой холецистэктомии обычно удаляют желчный пузырь с наличием конкрементов большого размера, при различных осложнениях заболевания.
Холецистостомия — это дренирование желчного пузыря с удалением желчи под обязательным наблюдением УЗИ. Инфицированная желчь может удаляться не только дренированием, но и лапароскопическим и лапаротомическим путем. Холецистостомия показана пациентам, оперативное лечение холецистита у которых нельзя провести путем холецистэктомии из-за сопутствующих соматических патологий.
Подготовка к хирургическому вмешательству
Предоперационная подготовка больного должна включать в себя следующий перечень исследований:
- общий анализ крови и мочи, особенное внимание уделяется СОЭ;
- биохимия крови с обязательным исследованием АсаТ, АлаТ, К, Nа, Cl, мочевины, билирубина, фосфатазы, белка, холестерина, глюкозы, фибриногена;
- анализ на гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекцию, резус-фактор;
- ЭКГ;
- ЭДГС;
- коагулограмма;
- флюорография.
Также потребуется медицинское заключение от терапевта и стоматолога.
Перед операцией хирург проводит осмотр пациента, поступившего в стационар, изучает историю болезни и оценивает результаты инструментальных и лабораторных исследований, выбирает необходимый вариант хирургического вмешательства в конкретном случае, учитывая все риски и преимущества метода.
Накануне операции, с 18 часов вечера, больному запрещено принимать какую-либо пищу, перед сном проводится очистительная клизма. После пробуждения пациенту запрещено пить. Утром клизма проводится вторично, после чего он отправляется на операционный стол.
Как проходит операция
Лапароскопическая холецистэктомия проводится под общей (эндотрахеальной) анестезией. Чтобы улучшить видимость оперируемой области в брюшной полости, оперирующий хирург с помощью специфического инструмента вводит в брюшную полость газ. Производятся 4 небольших надреза, через которые фиксируются манипуляционные инструменты и видеокамера.
При холецистите операция на желчном пузыре направлена на его удаление, и для того, чтобы убрать орган из брюшной полости, хирург должен отсечь пузырный отток и расположенные рядом артерии.
Чтобы исключить массивную кровопотерю при оперативном лечении холецистита, проводится наложение специальных металлических клипс. Через самый крупный разрез на брюшной стенке пораженный орган извлекается наружу, после чего сразу же прокладывается дренаж, а ранки зашиваются.
Если при холецистите в ходе операции врач обнаружит серьезный воспалительный процесс в брюшной полости с вовлечением желчного пузыря, при напряжении органа, наличии спаечного процесса и прироста близлежащих органов завершить лапароскопическую холецистэктомию не удастся. При таком виде хирургического вмешательства и на фоне подобных осложнений риск повреждения расположенных рядом органов слишком высок.
В этом случае врач принимает решение немедленно начать открытую холецистэктомию или полостную операцию (показания к ней будут теми же, что и обнаруженные осложнения). Поэтому накануне операции каждого больного предупреждают о вероятности экстренной ситуации в ходе лапароскопической холецистэктомии и последующем полостном хирургическом вмешательстве.
В ходе открытой холецистэктомии врач производит разрез 15 см на брюшной стенке, с правой стороны от ребер. Ткани и мышцы отводятся назад и фиксируются для облегчения доступа к оперируемому органу.
Кровеносные сосуды, пузырные протоки и артерии отсекаются от желчного пузыря, орган извлекается наружу. Желчный проток проверяется на присутствие конкрементов. На несколько дней вставляется дренажная трубка, необходимая для оттока жидкости. Разрез ушивают. Открытая холецистэктомия продолжается примерно 1-2 часа.
Послеоперационный период
Лечение холецистита после удаления желчного пузыря продолжается. Последующая терапия направлена на корректировку метаболических изменений и профилактику послеоперационных осложнений.
Лечебные мероприятия после операции основаны на инфузионной терапии, с введением в организм больного коллоидных и кристаллоидных растворов, аминокислот и калия хлорида. Инфузионное лечение составляет от 2 до 2,5 литров лекарственной жидкости в сутки в среднем в течение 3 дней.
Введение на операционном столе препаратов антимикробного действия следует продолжить в послеоперационном периоде еще на протяжении 7 суток с профилактической целью против гнойных осложнений в операционной ране или органах брюшной полости. После операции также важен контроль отделяемого по дренажу Спасокукоцкого и общего желчного протока.
Также обязательно проведение ультразвукового исследования, особенно при подозрении на формирование абсцесса или иного образования в брюшной полости. При скоплении жидкого содержимого в подпеченочном пространстве проводится пункция и отсасывание содержимого под наблюдением УЗИ.
При диагнозе «острый холецистит» после операции ориентировочный срок потери трудоспособности составляет 2-3 недели. Прогноз вполне благоприятный, летальных исходов — менее 2%. Обычно эта цифра связана с преклонным возрастом пациента или тяжелыми сопутствующими соматическим патологиями. Поэтому своевременное обнаружение и лечение холецистита является важным профилактическим методом.
Питание
После операции на желчном пузыре пациент некоторое время находится на стационарном лечении под наблюдением медицинского персонала. С этого момента он начнет получать питание, направленное на исключение большой нагрузки на пищеварительный тракт.
При этом важно, чтобы в послеоперационный период организм больного получал необходимое количество питательных веществ и энергии. Подробнее о питании после холецистэктомии →
Итак, в первые 24 часа после холецистэктомии рекомендуется полный голод. Со второго дня пациенту будет предложена протертая пища из овощей, морс или компот. На третий день разрешены легкие кисломолочные продукты — йогурт или кефир, молочный суп, кисель. С четвертого дня пищевой рацион начинают расширять, добавляя в него сырые фрукты и овощи, мясные блюда.
Если реабилитационный период протекает без осложнений, через 7 дней пациент полностью переходит на диету № 5. Основной задачей этой системы питания является щадящая нагрузка на печень и нормальное функционирование органов пищеварительного тракта.
В основе диетического стола № 5 можно выделить следующие принципы:
- Суточная калорийность 2400-2800 ккал. Точная цифра зависит от пола, веса, возраста и состояния здоровья больного.
- Потребление питательных веществ в определенном соотношении: белки растительного и животного происхождения в пропорциях 50/50, до 80 гр, жиры растительного и животного происхождения в пропорциях 30/70, до 90 гр, углеводы, преимущественно сложные, до 350 гр.
- Соблюдение питьевого режима — не менее 1,5 литров чистой воды в день.
- Ограничение потребления соли до 10 гр в сутки.
- Блюда при диетическом столе № 5 должны быть приготовлены щадящими способами. Сырыми можно есть только овощи и фрукты, не попавшие под запрет диеты. В остальных случаях должна проводиться термическая обработка продуктов в виде тушения, варки, запекания.
- Пищу важно употреблять в теплом виде.
Возможные осложнения
После холецистэктомии возможны ранние, поздние и послеоперационные осложнения.
К ранним осложнениям относится кровотечение, возникшее на фоне соскальзывания лигатуры или металлических клипс, наложенных на кровеносные сосуды, а также из-за возникших трудностей в извлечении желчного пузыря из брюшной полости, например, в результате спаечного приращения близлежащих органов или при наличии слишком крупных конкрементов в органе.
В случае кровотечения проводится повторная операция, направленная на его устранение и удаление крови из брюшной полости. Возможно переливание крови или плазмы, инфузионная терапия коллоидными и солевыми растворами.
Также ранним осложнением может быть желчный перитонит, возникающий в результате попадания желчи в брюшную полость, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы с соответствующей симптоматикой. В этих случаях тоже необходима повторная операция, в ходе которой вскрываются гнойники, удаляются последствия, восстанавливается дренирование желчи. Обязательно назначается антибиотикотерапия.
Поздним осложнением холецистэктомии может стать механическая желтуха. Это состояние развивается в результате рубцевания желчных протоков, появления опухолей неясного генеза или конкрементов в желчных путях.
Чтобы нормализовать отток желчи, необходима повторная операция. Реже у пациента диагностируются наружные желчные свищи, которые появляются после травмы желчного протока, что тоже требует хирургического вмешательства.
Послеоперационными осложнениями после резекции желчного пузыря являются неправильная перевязка пузырного протока, повреждение воротной и печеночной вены. Повреждение воротной вены часто становится причиной летального исхода пациента на операционном столе.
Чтобы снизить вероятность этого, важно обращаться в специализированное медицинское учреждение для проведения холецистэктомии квалифицированными хирургами, знающими правила и технику операционного вмешательства.
Снизить риск осложнений в результате холецистэктомии несложно. Главное пройти полное диагностическое обследование перед операцией и выяснить, имеются ли противопоказания к ее проведению. Саму процедуру нужно доверить только опытному хирургу. Избежать поздних осложнений можно, соблюдая специальную диету и здоровый образ жизни.
Автор: Ольга Рогожкина, врач,
специально для Moizhivot.ru
Полезное видео об удалении желчного пузыря
Операция при панкреатите, хирургическое (оперативное) лечение поджелудочной железы
Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28
Острый панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, при котором происходит повреждение и разрушение ее тканей. Почему возникает это воспаление? Причина – заболевания, из-за которых нарушается отток сока из поджелудочной железы, и увеличивается внутрипотоковое давление.
История болезни при панкреатите может начаться с болезни желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, а также спазмов сфинктеров поджелудочной железы, ее опухоли, обратного заброса сока, непроходимости протоков, нарушенного кровообращение в железе. Это заболевание могут спровоцировать травмы, инфекции, токсины и аллергены. Острый приступ иногда возникает как реакция на алкоголь, жирную и белковую пищу в большом количестве.
Панкреатит – опасное для жизни пациента заболевание, поэтому задача врачей – не только облегчение болей у пациента, но и предупреждение тяжелых осложнений. Поэтому в некоторых случаях требуется оперативное лечение, то есть хирургия. Но к операции при этом заболевании врачи прибегают только в крайних случаях, потому что любое оперативное вмешательство, в том числе в такой важный орган, как поджелудочная железа, не может обойтись без последствий.
Если установлен диагноз «острый панкреатит», больного госпитализируют в хирургическое отделение, где ему назначается необходимое лечение. При этом учитывается история болезни, наличие осложнений и другие факторы развития заболевания.
При некротической и интерстициальной форме заболевания обычно назначается консервативная терапия, то есть, без хирургии. Но в некоторых случаях интерстициального панкреатита хирургическое вмешательство является приоритетным способом лечения. В случае гнойно-некротического панкреатита хирургического лечения не избежать, так как операция при этом — единственный способ избавить больного от проблемы.
Хирургия поджелудочной железы – необходимый метод лечения, который может быть применен по определенным показателям даже на раннем периоде, с отсрочкой на некоторый период. Показаниями к оперативному вмешательству могут являться сильнейшие боли, прогрессирование заболевания, механическая желтуха, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках.
Если доктор принимает решение делать операцию на поджелудочной железе, то ее проводят на второй день после интенсивной подготовки к хирургическому вмешательству. Цель оперативного лечения панкреатита – устранение болей, сохранение естественных функций поджелудочной железы, освобождение организма от ядовитых продуктов распада и профилактика осложнений (свищей, псевдокист, гнойных осложнений, панкреатического плеврита и асцита).
Хирургическая операция делает стабильным патологический процесс, то есть замедляет прогрессирование заболевания, но она, к сожалению, не может полностью устранить воспаление в поджелудочной железе. Хорошим результатом хирургического вмешательства при панкреатите считается уменьшение болей на 2-3-и сутки после операции, увеличение количества мочи, улучшение движения крови.
При локализации воспаления при операции проводится резекция (удаление части) поджелудочной железы. В отдельных случаях удаляется и селезенка. Если панкреатит мелкоочаговый, дополнительно удаляются очаги некроза. При обширных поражениях тканей железы удаляют наиболее пораженные участки, чтобы снизить интоксикацию организма продуктами распада и ферментами.
Хирургическое лечение панкреатита противопоказано при прогрессирующем падении у больного артериального давления, не устраняющемся шоке, не выделении мочи, повышении уровня содержания ферментов, высоком уровне глюкозы в моче (более 140 мг%), невозможности восстановить объем крови в организме.
Панкреатит: хирургическая история болезни
Стандартный подход к лечению этой болезни подразумевает консервативную тактику, которая обычно оказывается весьма эффективной. Однако у 15-20% больных острым панкреатитом могут наблюдаться признаки гнойно-деструктивной патологии в поджелудочной железе, что показывает на необходимость хирургического вмешательства. Обычно эти признаки проявляются на 7-14 день после обострения заболевания.
Диагностические признаки гнойного панкреатита:
- ухудшение общего состояния пациента, сохранение или усиление лихорадки;
- при пальпации обнаруживается плотный инфильтрат в парапанкреатической области;
- сдвиг влево в лейкоцитарной формуле;
- гипергликемия;
- на рентгене — полости с содержанием газа;
- на УЗИ — полости с содержанием жидкости.
Показания к операции при панкреатите
Исходя из истории болезни, проводится ревизия всей парапанкреатической области и максимальной санации — дренирование всех гнойников. При необходимости, возможно проведение ограниченной некросеквестрэктомии. В случае нарушения подачи желчи в 12-типерстную кишку, история болезни показывает необходимость, непосредственно во время операции, определиться с целесообразностью проведения холецистостомии. При этом радикальных хирургических вмешательств лучше всего избежать вследствие тяжелого общего состояния пациента, оперативное лечение ЖКБ и других заболеваний желчного пузыря лучше всего отложить на потом. Не следует стремиться к однократному вскрытию всех гнойников поджелудочной железы из-за опасности возникновения обильных кровотечений.
У большинства больных отмечается постепенное созревание гнойных полостей в забрюшинном пространстве, что может потребовать бурсостомии, плановой санации области поджелудочной железы в динамике. Остается спорным вопрос об ушивании наглухо брюшной полости с фиксированием бурсостомы. Послеоперационное история болезни пациента предусматривает регулярное промывание забрюшинного пространства. При необходимости через 1-2 суток производится повторная плановая санация очагов нагноения. Обширное гнойное поражение в тяжелых случаях может потребовать до 8-10 повторных плановых хирургических вмешательств данного типа. Дренирование около панкреатической клетчатки производят через поясничную область.
Летальность при остром гнойном панкреатите составляет около 9-10%. Обычная консервативная тактика в большинстве случаев оказывается достаточно эффективной. Операция требуется в 15-20%. Почти в 50% случаев острая форма болезни перерождается в хроническую.
При активной лечебной тактике вопрос о необходимости операции решается тотчас при постановке диагноза острого деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного), протекающего как с признаками перитонита, так и без них. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.
Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24-48 ч с момента госпитализации, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с катаральным холециститом, консервативное лечение которых неэффективно, что ведёт к развитию деструктивных изменений в жёлчном пузыре.
Сроки операции диктуются целесообразностью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационную подготовку необходимо направить на коррекцию метаболических расстройств (водных, электролитных) и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречаемых у пациентов с острым холециститом. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря является основной операцией при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Применяют, как известно, два способа холецистэктомии – от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет способ удаления от шейки. При этом способе к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после пересечения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками является мерой профилактики миграции камней из пузыря в протоки, в предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и установить топографическое отношение к их элементам печеночно-двенадцатиперстной связки. Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна превышать 1 см, производят не тотчас после удаления пузыря, а после того, как проведены интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков, используя для этих целей культю протока. Перевязывать ее нужно дважды шелком, причем 1 раз с прошиванием. Ложе желчного пузыря в печени ушивают кетгутом, предварительно добившись гемостаза в нем путем электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Ложе пузыря нужно ушивать таким образом, чтобы хорошо адаптировались края всей раневой поверхности печени и не образовались при этом полости.
При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят холедохото-мия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.
Показания к лапароскопической холецистэктомии:1. Хронический калькулезный холецистит,2. Холестероз желчного пузыря,3. Полипоз желчного пузыря,4. Острый холецистит.
Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии
Абсолютные противопоказания включают:
1. Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции.2. Рак желчного пузыря.3. Плотный инфильтрат в зоне «шейки» желчного пузыря.4. Поздние сроки беременности.
Относительные противопоказания:1. Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.2. Острый панкреатит.3. Синдром Мириззи.4. Склероатрофический желчный пузырь.5. Цирроз печени.6. Острый холецистит на сроках более 72 часов от начала заболевания.7. Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости. 8.Псевдотуморозный панкреатит.9. Язвенная болезнь.10. Ожирение lll-lV степени.
Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.
