История болезни по хирургии острый холецистит женщина

Содержание

0.1 МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

1 Правое лёгкое:Спереди на 3,5 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
2 В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.
3 ПРЕДВАРИТЕЛБНЫЙ ДИАГНОЗ
4 План лечения
5 Данные лабораторных и инструментальных исследований
6 ДНЕВНИК
7 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
8 Эпикриз
9 Кафедра хирургии
10 Пенза 2008 Паспортные данные
- 10.1 Оглавление:
11 История жизни (Anamnesis vitae)
12 Определение состояния больного при поступлении и на момент курации. История заболевания желчнокаменной болезнью и послеоперационной вентральной грыжей. Особенности проведения холецистэктомии из мини-доступа и аллопластики передней брюшной стенки.
- 12.1 Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
- 12.2 Подобные документы
13 Пенза 2008 Паспортные данные
14 История жизни (Anamnesis vitae)

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра Хирургических Болезней №3

(зав.каф. профессор Станулис А.И.)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор:

Ассистент:

Ф.И.О.

Возраст: 64 года.

Семейное положение: Замужем.

Профессия: На пенсии (с 50 лет).

Адрес: г.Москва,

Дата написания ИБ: 9.IV.2001 год.

Жалобы при поступлении: На головную боль, мелькание мушек перед глазами, слабость, горечь во рту, тошноту, боли в правом и левом подреберье, эпигастральной области, носящие резкий колющий характер, многократную рвоту с примесью желчи.

Жалобы на момент осмотра: На головокружение, тошноту, не сильные боли в правом подреберье при пальпации.

Anamnesis Morbi.

Считает себя больной с 30.03.2001, когда впервые появились жалобы на тошноту, колющие боли в правом подреберье. В дальнейшем отмечала нарастание болевого синдрома, появились ощущение горечи во рту, рвота. Дважды в период с 31.03.01 по 6.04.01 вызывала скорую помощь. Врачом скорой помощи было измерено АД – 200/100(со слов больной), при рабочем 130-140/80-90. С целью купирования эпизодов подъёма АД врачом скорой помощи вводился препарат Магния Сульфат 25% в/м (со слов больной). После инъекции больная ощущала существенное облегчение через 20-25 минут. 7.04.2001 года больная в третий раз вызвала бригаду скорой помощи с жалобами на мелькание «мушек» перед глазами, головная боль, боли в левом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, колющие резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в эпигастральную область, поднялась температура до 37,8. Врачом скорой помощи был выставлен предварительный диагноз острый панкреатит(?) (измерено АД — 220/120(со слов больной)), введена магнезия, больная госпитализирована в хирургическое отделение 68 городской клинической больницы.

Anamnesis Vitae.

Родилась четвертым ребенком из пяти детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.

Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.

В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. После окончания школы устроилась на работу на ситценабивную фабрику, где проработала 15 лет. После этого поменяла место работы и проработала на 1-м часовом заводе 24 года рабочей гальванического цеха (имела профессиональные вредности – контакт с электролитами и растворителями (ацетон). На пенсии с 50 лет.

Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей (беременности в 28 и 40 лет). Первая беременность протекала с осложнениями, гестозом второй половины беременности. Вторая – без особенностей. Роды самостоятельные. Менопауза с 41 года, после рождения второго ребенка.

Вредных привычек – нет.

Наследственный анамнез – не отягощён.

Перенесённые заболевания: страдает сахарным диабетом с 1980 года, артериальной гипертензией с 1990 года. В 1985 году обратилась к терапевту по поводу болей в поясничной области, направлена на обследование к урологу — диагносцировано уменьшение в размерах левой почки (со слов больной)

Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.

Аллергологический анамнез – единожды в жизни отмечала аллергическую реакцию, по типу крапивницы, на приём антигипертензивного препарата иностранного производства, названия которого не помнит.

Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное (диета с ограничением количества углеводов), 3-х разовое.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостенического телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен, отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо (толщина кожной складки на уровне пупка до 7-8 см.), наибольшие отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.

Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.

Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.

Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы.

Жалоб не предъявляет.

Осмотр.

Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту.

Пальпация

Без особенностей.

Перкуссия

Топографическая перкуссия:

Нижние границы лёгких.

Правое лёгкое:

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 7 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 8 ребро;

l. scapularis – 9 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.

Левое лёгкое:

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 6 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 9 ребро;

l. scapularis – 10 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.

Границы верхнего края лёгких:

Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Левое лёгкое:

Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Сравнительная перкуссия.

Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация

Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Жалобы.

На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3 месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.

Осмотр

Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая — в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы.

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ

Жалоб нет.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы (на момент курации)

На чувство горечи во рту, боли в эпигастральной области, правом подреберье, носящие тупой характер, изжогу, запоры (страдает с молодого возраста, использует препараты сенны).

Осмотр.

Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось ввиду тучности больной. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – слабо положительный справа, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа; симптом Мерфи – положительный; симптом кашлевого толка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона — отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.

Дуга 9 см. При перкуссии отмечается нерезкая болезненность. Верхняя граница селезёнки на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

ПРЕДВАРИТЕЛБНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на чувство горечи во рту, изжогу, тошноту, неоднократную рвоту, боли в правом подреберье, носившие острый, колющий характер с иррадиацией в эпигастральную область, купировавшиеся инъекционным введением магнезии, положительные сиптомы Ортнера, Мюсси, Мёрфи; поставлен предварительный диагноз – острый холецистит.

План Обследования.

Общий анализ мочи + -амилаза мочи + ацетон;
Общий анализ крови;
Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, почки) ;
ЭФГДС;
RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
Сахарный профиль;
ЭКГ;
Флюорография грудной клетки;

План лечения

Хумулин – 6 Ед. 4 раза в сутки (9-14-18-22) п/к;
Спазмолитики (Но-шпа; Платифиллин; Папаверин);
Аналгетики ненаркотические (Анальгин + Димедрол; Баралгин) при болях;
S. NaCL 0,9% — 400,0 + S.Novocaini 0,25%-100,0 – в/в капельно;
Местно на область желчного пузыря – холод;
Ограничить приём пищи, щелочное питьё;
Антацидные препараты (Альмагель А по 1 ст. ложке 3 раза в день);

Планируется выполнение плановой операция холецистоэктомии

Данные лабораторных и инструментальных исследований

УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001

Почки средних размеров, почечные синусы расширены, повышенной эхогенности. Заключение: Эхографическая картина хронического пиелонефрита.

УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001 Cito!

Печень увеличена, диффузно – неоднородной структуры.

Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост 2,2 см; неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна.

Желчный пузырь размером 8,5×3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Холедох не расширен

Заключение: Эхографическая картина о. Панкреатита, хр.калькулёзного холецистита, увеличение и дистрофические изменения печени.

Анализ мочи от 7/IV/2001

Цвет – жёлтый;

Прозрачность – полная;

Плотность –

Реакция — кислая;

Белок – ABS;

Глю – 4%;

Кетоновые тела — +++;

Эпителий – 3-5 в поле зрения;

Лейкоциты – до 30 в поле зрения;

Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;

Общий анализ крови от 7/IV/2001

Гдюкоза натощак – 13.3

Hb – 161,0

Эр – 5,6

Цветовой показатель – 0,9

Тр – 210,0

Leu – 14,7

ЭКГ от 7/IV/2001

Ритм синусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

P-Q – 0,14

QRS – 0,08

Биохимический анализ крови от 9/IV/2001

Общ. Белок – 66,0

Мочевина – 17,3

Креатинин – 16,9

Билирубин – 9,5

Глюкоза натощак – 13,1

Общий анализ крови от 9/IV/2001

RBC – 4,77 MCHC – 335

HCT – 42,1 PLT – 306

MCV – 88,1 PCT – 0,35

RDW – 9,7* MPV – 10,6

HGB – 141 PDW – 14,2

MCH – 29,5 WBC – 12,6*

MID – 0,9 Lymf – 4,5*

Gran – 7,2*

Палочкоядерные – 11

Сегментоядерные – 60

Эозинофилы – 1

Лимфоциты – 20

Моноциты – 8

СОЭ – 20

Анализ крови на Групповую и резус принадлежность

Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;

Анализ мочи от 9/IV/2001

S.G >= 1,030

pH – 5,0

Glu – 1110 mmol/l

URO – Norm

Ley – 25*

VTC – 0,6 mmol/l*

Амилаза мочи — 58

Анализ мочи на уровень глюкозы от 10/IV/2001

12-00 – 15,2

21-00 — 10,0

ЭФГДС от 10/IV/2001

М/а лидокаин 10%-0,7

ГИФ. Пищевод свободно проходим, стенки его эластичные, слизистая в н/3 отёчная с полосами и очагами гиперемии. Складки утолщены. Привратник деформирован проходим.

Луковица 12 п.к. деформирована, слизистая её отёчная, гиперемированная с язвенным дефектом на передней верхней стенке до 1 см в диаметре, дно его выполнено фибрином.

Заключение: Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит.

ДНЕВНИК

10/IV/2001

Больная предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области. Объективно: ЧДД=10 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, симптом Мерфи слабо положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.

11/IV/2001

Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=12 в мин, А/Д 170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи отрицательный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие у больной, изжоги, болей в эпигастрии и правом подреберье купирующихся после в/м введения р-ра Магния Сульфата, болезненности при пальпации в эпигастрии и правом подреберье; данных ЭФГДС – : Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит; позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни 12 п.к.и деформацией луковицы 12 п.к., однако наличие у больной чувства горечи, сухости во рту, болей в правом подреберье, иррадиирующих в эпигастральную область, тошноты, многократной рвоты со сгустками и примесью желчи, положительного симптома Мерфи, Ортнера, Френикус, данных УЗИ — Желчный пузырь размером 8,5×3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Диффузные изменения структуры печени, увеличение её размеров, сдвига лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ позволяют поставить диагноз – хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения.

Наличие болей в эпигастрии, боли при пальпации по ходу поджелудочной железы, данные УЗИ – pancreas неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Позволяют думать об остром панкреатите, как об основном заболевании, но поскольку, отсутствует повышение уровня амилазы крови, болевой синдром выражен не резко, мы можем думать об остром панкреатите только как об осложнении основного заболевания.

Исключить острый аппендицит позволяют: локализация болей в правом подреберье их иррадиацией в правое надплечье, многократная рвота с примесью желчи, отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, данные УЗИ брюшной полости,

присутствие симптома Мёрфи.

Исключить инфаркт миокарда позволяют данные ЭКГ от 7/IV/2001 — Ритм синусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

P-Q – 0,14

QRS – 0,08

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.

Больной показано оперативное лечение – плановая операция холецистэктомия, однако, учитывая сопутсвующие заболевания – инсулинозависимый сахарный диабет, гипертоническую болезнь, хр. язву луковицы 12 п.к. и связанный с этим операционный риск, и риск развития послеоперационных осложнений, больной рекомендовано консервативное лечение: 1) Спазмолитики;

2) Ненаркотические Аналгетики (при болях);

3) Антацидные и противоязвенные препараты;

4) Препараты для стабилизации АД;

5) Консультация у эндокринолога;

Эпикриз

Больная Соина Валентина Фёдоровна поступила в хирургическое отделение 68 ГКБ с жалобами на острые, распирающие боли в правом подреберье, иррадиирующие в эпигастральную область и купирующиеся в/м введением Магния Сульфата; чувства горечи, сухости во рту, тошноту, многократную рвоту со сгустками и примесью желчи, не приносящую облегчения, из анамнеза: на момент поступления болеет 9 –ый день, в последние три дня – значительное ухудшение состояния, которое выражалось в нарастании симптоматики. Подобный приступ – впервые. Объективно: При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность. Симптом Ортнера – слабо положительный справа, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа; симптом Мерфи – положительный; симптом кашлевого толка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона — отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭФГДС – : Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит; позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни 12 п.к.и деформацией луковицы 12 п.к; УЗИ- Желчный пузырь размером 8,5×3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост 2,2 см; неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Диффузные изменения структуры печени, увеличение её размеров; сдвига лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ. Диагноз – хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения, осложнённый острым катаральным панкреатитом

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

«Хирургические Болезни» — учебник для студентов медицинских ВУЗов. Москва. «Медицина». 1986.
«Практикум по факультетской хирургии» — учебно-методическое пособие под редакцией проф. Родионова В.В. Москва 1979.
«Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах» В.В.Шедов. И.И.Шапошников. Москва 1995
«Пропедевтика Внутренних болезней» Москва. «Медицина» 1974.
«Терапевтический Справочник» второе русское издание. «Практика». Москва 2000.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Зав.каф.: д.м.н., профессор

Преподаватель: доцент кафедры

Академическая история болезни

хирургического больного

Куратор: студентка 6 курса

Пенза 2008 Паспортные данные

Имя, фамилия, отчество больного: ______

Возраст: Родилась ____

Место жительства: Пензенская область

Место работы:

Группа крови: А (II), Rh +

Дата и час поступления: 5.09.08., 940- 945

Кем направлен больной: станцией скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: острый холецистит

Предварительный диагноз: острый холецистит

Клинический диагноз:

Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит

Осложнения: эмпиема желчного пузыря

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, ожирение I степени

Дата, время и название выполненной операции: 6.09.08, 920 – 1010, лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости

Дата начала курации: 10.09.2008.

Дата выписки: 16.09.2008.

Жалобы

Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость.

История настоящего заболевания

Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Была вызвана скорая помощь. От предложенной госпитализации больная отказалась. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,90С до 37,30С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота. Была вызвана скорая помощь, и пациентка была госпитализирована в ПОКБ им.Н.Н. Бурденко во второе хирургическое отделение.

История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась____ в 1953 г., в с. Ива, Нижнеломовского района. Была единственным ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. На данный момент является частным предпринимателем. Замужем. Имеет двоих взрослых детей (сына 30 лет и дочь 25 лет).

Бытовой анамнез: живет в трехкомнатной квартире с мужем. Условия для проживания хорошие. Зоны экологических бедствий не посещала. Питается регулярно, разнообразно.

Вредные привычки: Не курит и никогда не курила. Алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания и травмы: Редко болела ОРЗ. ВИЧ, венерические болезни, туберкулез, вирусные гепатиты у себя и ближайших родственников отрицает. Серьезных травм не было. Операций не было. Страдает ожирением 1 степени и сахарным диабетом второго типа на протяжении 3 лет. Постоянно принимает диабетон.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Кровь никогда не переливалась.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет. Менструации были с 13 лет, регулярные, умеренные. В анамнезе пять беременностей: двое родов и три аборта.

Аллергологический анамнез: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов не отмечает.

Наследственность: не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS)

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Вес 77 кг. Рост 160 см (масса тела на 28 % выше нормы — у больной ожирение 1 степени). Температура тела нормальная. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. ЧСС 84 в минуту. АД 130 и 80 мм рт ст. ЧДД 22 в минуту.

Лицо больной бледное. Кожный покров чистый, влажный, розового оттенка. Тургор кожи снижен. На животе и ногах имеются растяжки. Оволосение по женскому типу. Слизистые чистые, розового цвета. Ногти розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка сильно выражена.

У больной пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Узлы мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны с окружающей тканью, кожа над лимфоузлами не изменена. Миндалины не изменены, без налёта.

Степень развития мыщц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижены, болезненность и уплотнения при пальпации не обнаруживается.

Кости правильной формы, без деформации, болезненность при пальпации и перкуссии не выявляется.

Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, температура кожи над суставами соответствует температуре тела, активные и пассивные движения в полном объеме.

Дыхательная система.

Грудная клетка гиперстенического типа. Эпигастральный угол тупой. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки сужены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При визуальном осмотре область яремных вен не изменена. Над- и подключичные ямки симметричные. При спокойном дыхании грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, частое, частота дыхательных движений 22 в минуту.

При последовательной пальпации: надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, ребер, межреберных промежутков передней и боковых поверхностей грудной клетки, а так же над-, меж- и подлопаточных областей болезненности не выявлено, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочной ткани отмечается ясный легочный перкуторный звук. При топографической перкуссии : высота стояния верхушек легких справа и слева на 3,5 см от верхнего края ключицы спереди, на уровне С 6-7 сзади. Ширина полей Кренига с обеих сторон 7,5 см.

Нижняя граница правого легкого: по окологрудинной линии — 6 межреберье, по срединно-ключичной линии — 6 ребро, по передней подмышечной — 7 ребро, по средней подмышечной линии — 8 ребро, по задней подмышечной линии — 9 ребро, по лопаточной линии — 10 ребро, по остистому отростку 11 грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого: по передней подмышечной линии — 7 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по задней подмышечной линии – 9 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро, по остистому отростку 11 грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Кафедра хирургии

Зав.каф.: д.м.н., профессор

Преподаватель: доцент кафедры

Академическая история болезни

Куратор: студентка 6 курса

Пенза 2008 Паспортные данные

Имя, фамилия, отчество больного: ______

Возраст: Родилась ____

Кафедра хирургии
Пенза 2008 Паспортные данные
История жизни (Anamnesis vitae)
История болезни — хирургия (острый холецистит)
Другие материалы
Каталог учебных материалов
Свежие работы в разделе
Наша кнопка
Контакты
Жкб острый холецистит история болезни
Интересно прочесть
Свежие темы
Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа
Определение состояния больного при поступлении и на момент курации. История заболевания желчнокаменной болезнью и послеоперационной вентральной грыжей. Особенности проведения холецистэктомии из мини-доступа и аллопластики передней брюшной стенки.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Подобные документы

Место жительства: Пензенская область

Группа крови: А (II), Rh +

Дата и час поступления: 5.09.08.,45

Кем направлен больной: станцией скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: острый холецистит

Предварительный диагноз: острый холецистит

Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит

Осложнения: эмпиема желчного пузыря

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, ожирение I степени

Дата, время и название выполненной операции: 6.09.08, 9 20 –, лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости

Дата начала курации: 10.09.2008.

Дата выписки: 16.09.2008.

История настоящего заболевания

Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Была вызвана скорая помощь. От предложенной госпитализации больная отказалась. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,9 0 С до 37,3 0 С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота. Была вызвана скорая помощь, и пациентка была госпитализирована в ПОКБ им.Н.Н. Бурденко во второе хирургическое отделение.

История жизни (Anamnesis vitae)

Вредные привычки: Не курит и никогда не курила. Алкоголь и наркотики не употребляет.

Наследственность: не отягощена.

Объективное исследование больного

Кости правильной формы, без деформации, болезненность при пальпации и перкуссии не выявляется.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: болезни — хирургия (острый холецистит)

Кафедра Хирургических Болезней №3

(зав.каф. профессор Станулис А.И.)

Возраст: 64 года.

Семейное положение: Замужем.

Профессия: На пенсии (с 50 лет).

Дата написания ИБ: 9.IV.2001 год.

Жалобы при поступлении: На головную боль, мелькание мушек перед глазами, слабость, горечь во рту, тошноту, боли в правом и левом подреберье, эпигастральной области, носящие резкий колющий характер, многократную рвоту с примесью желчи.

Жалобы на момент осмотра: На головокружение, тошноту, не сильные боли в правом подреберье при пальпации.

Считает себя больной с 30.03.2001, когда впервые появились жалобы на тошноту, колющие боли в правом подреберье. В дальнейшем отмечала нарастание болевого синдрома, появились ощущение горечи во рту, рвота. Дважды в период с 31.03.01 по 6.04.01 вызывала скорую помощь. Врачом скорой помощи было измерено АД – 200/100(со слов больной), при рабочем/80-90. С целью купирования эпизодов подъёма АД врачом скорой помощи вводился препарат Магния Сульфат 25% в/м (со слов больной). После инъекции больная ощущала существенное облегчение черезминут. 7.04.2001 года больная в третий раз вызвала бригаду скорой помощи с жалобами на мелькание «мушек» перед глазами, головная боль, боли в левом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, колющие резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в эпигастральную область, поднялась температура до 37,8. Врачом скорой помощи был выставлен предварительный диагноз острый панкреатит(?) (измерено АД — 220/120(со слов больной)), введена магнезия, больная госпитализирована в хирургическое отделение 68 городской клинической больницы.

Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.

Вредных привычек – нет.

Наследственный анамнез – не отягощён.

Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.

Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.

Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.

Жалоб не предъявляет.

Нижние границы лёгких.

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 7 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 8 ребро;

l. scapularis – 9 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 6 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 9 ребро;

l. scapularis – 10 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.

Границы верхнего края лёгких:

Спереди на 3,5 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.

Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения артериального давления до/мм.рт.ст. В течение последних 2-3 месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.

Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая — в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см.

Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.

Жалоб не предъявляет.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.

Жалобы (на момент курации)

Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

Общий анализ мочи + a-амилаза мочи + ацетон; Общий анализ крови; Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT; Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок); УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, почки) ; ЭФГДС; RW, ВИЧ, Hbs-АГ; Сахарный профиль; ЭКГ; Флюорография грудной клетки; План лечения

1. Хумулин – 6 Ед. 4 раза в сутки () п/к;

2. Спазмолитики (Но-шпа; Платифиллин; Папаверин);

3. Аналгетики ненаркотические (Анальгин + Димедрол; Баралгин) при болях;

4. S. NaCL 0,9% — 400,0 + S.Novocaini 0,25%-100,0 – в/в капельно;

5. Местно на область желчного пузыря – холод;

6. Ограничить приём пищи, щелочное питьё;

7. Антацидные препараты (Альмагель А по 1 ст. ложке 3 раза в день);

Планируется выполнение плановой операция холецистоэктомии

Данные лабораторных и инструментальных исследований

УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001

УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001 Cito!

Печень увеличена, диффузно – неоднородной структуры.

Анализ мочи от 7/IV/2001

Эпителий – 3-5 в поле зрения;

Лейкоциты – до 30 в поле зрения;

Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;

Общий анализ крови от 7/IV/2001

Гдюкоза натощак – 13.3

Цветовой показатель – 0,9

Биохимический анализ крови от 9/IV/2001

Глюкоза натощак – 13,1

Общий анализ крови от 9/IV/2001

RBC – 4,77 MCHC – 335

HCT – 42,1 PLT – 306

MCV – 88,1 PCT – 0,35

RDW – 9,7* MPV – 10,6

HGB – 141 PDW – 14,2

MCH – 29,5 WBC – 12,6*

MID – 0,9 Lymf – 4,5*

Анализ крови на Групповую и резус принадлежность

Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;

Анализ мочи от 9/IV/2001

Glu – 1110 mmol/l

Амилаза мочи — 58

Анализ мочи на уровень глюкозы от 10/IV/2001

ЭФГДС от 10/IV/2001

М/а лидокаин 10%-0,7

Заключение: Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит.

присутствие симптома Мёрфи.

Исключить инфаркт миокарда позволяют данные ЭКГ от 7/IV/Ритм синусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

2) Ненаркотические Аналгетики (при болях);

3) Антацидные и противоязвенные препараты;

4) Препараты для стабилизации АД;

5) Консультация у эндокринолога;

Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

«Хирургические Болезни» — учебник для студентов медицинских ВУЗов. Москва. «Медицина». 1986. «Практикум по факультетской хирургии» — учебно-методическое пособие под редакцией проф. Родионова В.В. Москва 1979. «Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах» В.В.Шедов. И.И.Шапошников. Москва 1995 «Пропедевтика Внутренних болезней» Москва. «Медицина» 1974. «Терапевтический Справочник» второе русское издание. «Практика». Москва 2000.

Другие материалы

Каталог учебных материалов

Свежие работы в разделе

Наша кнопка

Контакты

Если у вас возникли какие либо вопросы, обращайтесь на email администратора:

Источник: острый холецистит история болезни

Диагноз основного заболевания: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Хронический панкреатит.

1. Фамилия, имя, отчество: —

2. Возраст: 40 лет (дата рождения 26.07.69)

4. Профессия: врач-хирург

5. Место постоянного жительства: г. Москва

6. Дата поступления в стационар: 15 апреля 2010 г.

7. Дата курации: 19 апреля 2010 г.

Жалобы в настоящее время:

– умеренные боли в области постоперационных травм;

– температура к вечеру повышается до 37,5ºС.

III. История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2000 года, когда на УЗИ было выявлено наличие в желчном пузыре конкремента размером 10 мм. Заболевание протекало бессимптомно. Диету больной не соблюдал.

В 2007 году случился приступ печеночной колики. Больного госпитализировали в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», на УЗИ был выявлен конкремент размером 18 мм, вколоченный в шейку. В крови повышена альфа-амилаза. Больной от операции отказался, 2 недели проходил консервативное лечение в стационаре, получая антибиотики, спазмолитики и анальгетики. Начал соблюдать диету.

В 2010 году больной выезжал за границу, где нарушил соблюдение диеты, употреблял острую пищу и алкоголь, много находился на солнце. После возвращения в Россию в ночь на 8 апреля 2010 года у больного случился новый приступ острой боли в правом подреберье, которая снималась баралгином только на пару часов. Больной лечился самостоятельно (инфузионная терапия, антибиотики, спазмолитики) в течение недели.

15 апреля 2010 года обратился в приемное отделение ЦКБ №1 ОАО «РЖД» из-за усиления боли в правом подреберье, госпитализирован в с диагнозом острый холецистит.

Краткие биографические данные : родился 26 июля 1969 г. В развитии от сверстников не отставал. Получил высшее медицинское образование. Спортсмен, играл в баскетбол.

Трудовой анамнез : После окончания университета работает врачом-хирургом. Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез : Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает в г. Москве, в зонах экологических бедствий не был.

Питание : калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки : не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания : в младшем детском возрасте болел эпидемическим паротитом, ОРВИ. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем не чаще 1 раза в год. Перенес тонзилэктомию по поводу обострения хронического тонзиллита. Имеет хронический панкреатит. Повышенного давления не наблюдал. Максимальные зафиксированные значения систолического давления крови 130 мм рт. ст., диастолического – 80 мм рт. ст. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез : в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. В течение последних 6-12 месяцев проводились инъекции по поводу болей в правом подреберье.

Аллергологический анамнез : аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Отец и мать живы, оба страдают желчнокаменной болезнью. Мать предрасположена к сахарному диабету вследствие повышенной массы тела. О братьях и сестрах пациент не упоминал. Психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма в семье нет. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Положение больного: пассивное.

Телосложение: гиперстенический конституциональный тип.

Температура тела: 36,9ºС.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Имеется 4 прокола на поверхности передней брюшной стенки от операции холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоз не отмечается.

Кожа влажная, тургор не снижен. Тип оволосения – мужской.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка : развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.

Зев: не гиперимирован, отёчности и налётов нет. Миндалины удалены.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Жалобы: жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка : форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Деформаций позвоночного столба не отмечается.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, продолжительность фазы вдоха и выдоха примерно одинаковая. Видимого затруднения дыхания нет.

Болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не ослаблено и не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 6 см.

Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиения, отеки не предъявляет.

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца : верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок : пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок : не определяется.

Эпигастральная пульсация : отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Относительная тупость сердца:

Правый край грудины

На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца

Левый край грудины

2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 60 уд/мин.

Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Второй тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 60 в мин.

Артериальное давление , измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/70 мм.рт.ст.

Исследование вен : наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: не проводилась вследствие проводившейся операции с доступом через переднюю брюшную стенку

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Границы печени по Курлову

Правая срединно-ключичная линия

На 1 см выше края рёберной дуги

Передняя срединная линия

Граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая рёберная дуга

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, не пальпируется.

Размеры печени по Курлову

Левая рёберная дуга

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры в данный момент нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет. В прошлом периодические боли в области проекции поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Речь внятная, чистая.

Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения .

Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря .

Дата поступления в отделение: 15.04.2010 Экстренность: экстренно .

Жалобы: На боли в правом подреберье. .

Анамнез заболевания: Желчнокаменная болезнь диагностирована около 10 лет назад, последний приступ три года назад. Настоящее обострение с 08.04.2010, лечился самостоятельно (инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики) с незначительным положительным эффектом. Сегодня боли усилились, в связи с чем обратился в приемное отделение клиники. Госпитализирован по витальным показаниям с диагнозом острый холецистит. .

Status localis: Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. .

Показания к операции: наличие у больного обострения хронического калькулезного холецистита с водянкой и флегмоной желчного пузыря является показанием для оперативного лечения – видеолапаро-холецистэктомии .

Предполагаемая операция: Холецистэктомия (лапароскопическая) .

Вид анестезии: эндотрахеальная .

Группа крови: A (II) вторая резус (+) положительная .

Предполагаемые осложнения: ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт, острая сердечная слабость, перфорация полого органа, интраоперационное кровотечение .

Степень операционного риска: III степень (значительная) .

Подпись врача-хирурга ________________________________—.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ

Я,___________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)

19___ года рождения, находясь на лечении в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», информирован(а) о состоянии моего здоровья и наличии у меня заболевания, требующего хирургического лечения, и с тем, что в связи с этим мне показано проведение оперативного вмешательства, так как другие методы лечения в данном случае недостаточно эффективны.

Мне планируется операция _________ холецистэктомия (лапароскопическая) ______

Мне лично лечащим врачом были разъяснены цель и характер операции, возможные отклонения от намеченного плана хирургического вмешательства в зависимости от операционной ситуации.

Я предупрежден(а) о возможных негативных ощущениях и осложнениях этой операции, включая: 1) повышенную кровоточивость; 2) тромбоз, эмболию (закупорку сосудов); 3) развитие инфекционно-воспалительных осложнений; 4) обострение сопутствующих заболеваний; 5) аллергические реакции; 6) колебания артериального давления; 7) возможность неблагоприятного жизненного прогноза.

Я поставлен(а) в известность, что оперирующим хирургом будет _____________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

Я информирован(а) лечащим врачом и оперирующим хирургом о степени риска связанного с объемом оперативного вмешательства, вплоть до смертельного исхода.

Я предупрежден(а) о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.

Мне объяснены возможные последствия отказа от предлагаемой мне операции.

Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, удовлетворен(а) ответами на все мои вопросы и даю добровольное согласие на операцию.

Подпись лечащего врача_________________________

Подпись оперирующего хирурга__________________

Подпись зав. отделением__________________________

Возраст: 40 лет № И/Б: 2919

Дата осмотра: 16.04.2010

Пол: муж/жен Рост: 188 Масса: 100 Группа крови 0(I) Rh+

Предполагаемая операция (плановая, экстренная )

Данные из анамнеза: (подчеркнуть)

Общее обезболивание: да нет

Применение гормональных препаратов: да нет

Наличие съемных зубных протезов: да нет

Состояние шейного отдела позвоночника (изменения): да нет

Рубцовые изменения дыхательных путей: да нет

Верхние дыхательные пути (класс по Маллампати):

Хронические заболевания (какие) __ хронический панкреатит _______________________

Длительный прием лекарственных препаратов (каких) ______ нет ___________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное , средней тяжести, тяжелое

Сознание: ясное , спутанное, сопор, кома

Состояние кожных покровов: _________________________________________________

Периферические отеки: да нет

Дыхательная система: ЧД 16 в мин, аускультативно везикулярное .

Система кровообращения: АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 65 в мин

Данные лабораторного обследования___________________________________________

Заключение: Противопоказаний к проведению операции под общим , регионарным обезболиванием нет . Особенности________________________________________________

Предполагается ТВА с ИВЛ, ИА ИВЛ , эпидуральная, спинальная, проводниковая анестезия, с интубацией трахеи , с масочной вентиляцией, со спонтанным дыханием.

Степень операционного риска по ASA: E

Риск тромбоэмболических осложнений по C. Samama и M. Samama:

– высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

Дополнительные назначения: фенозепам 1т. на ночь, релиум 10 мг в/м на ночь, седуксен 10 мг в/м на ночь, дормикум 5 мг в/м на ночь.

Эластическая компрессия нижних конечностей утром в день операции.

Премедикация в операционной.

Дата поступления в отделение

Мельников Геннадий Анатольевич, 40 лет

Отделение: хирургическое отделение (01.08)

Диагноз до операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Диагноз после операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Наименование операции: А16.14.009.002 Холецистэктомия (лапароскопическая)

Время начала операции – 11:00, время конца операции – 12:30

Наложен пневмоперитонеум, введены троакары. Желчный пузырь значительно увеличен, стенки утолщены, брюшина гиперемирована. Других заболеваний в брюшной полости не обнаружено. Произведена пункция желчного пузыря, удалено 150 мл темно-бурой желчи. Посев. Ткани в области шейки инфильтрированы. Выделены элементы шейки желчного пузыря. Пузырный проток клиппирован дважды, пересечен. Пузырная артерия клиппирована, пересечена. Задняя пузырная артерия коагулирована. Пузырь выделен из ложа, последнее коагулировано. Достигнут полный гемостаз. Подпеченочное пространство санировано. Дренаж к ложу пузыря. Пузырь извлечен. Газ и троакары удалены. Раны ушиты наглухо.

Стенки резко утолщены. В просвете единичный конкремент 2*3см.

Дата подписания: 16.04.:50

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,8

Произведена перевязка операционных ран:

раны без признаков нагноения, гиперемия кожи вокруг ран, швы лежат хорошо, через дренаж выделилось 50мл сукровичного отделяемого.

Произедена обработка KMnO4, наложена спиртовая повязка, бандаж.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики, НПВС, обезболевающее, 20%р-р глюкозы.

Питание – послеоперационный стол.

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,2

Произведена перевязка операционных ран:

раны без признаков нагноения, гиперемии кожи вокруг ран нет, швы лежат хорошо, дренаж удален.

Произедена обработка KMnO4, наложена спиртовая повязка, бандаж.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики.

Питание – стол №5.

Авторский видеокурс по заработку на YouTube от 1000 долларов в месяц.

Интересно прочесть

Свежие темы

Копирование материалов с сайта разрешено только при размещении активной ссылки на данный сайт.

Источник: болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа

Определение состояния больного при поступлении и на момент курации. История заболевания желчнокаменной болезнью и послеоперационной вентральной грыжей. Особенности проведения холецистэктомии из мини-доступа и аллопластики передней брюшной стенки.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на образовательное учреждение высшего профессионального образования » Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Основной диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа

Хамбахадов Ризван Докуахович

Саратов, 2011 год

Пол: жен. Возраст: 58 лет

Профессия: младший воспитатель. Образование: среднее полное

Адрес: г. Саратов, ул. Мира, дом №20

Место работы: Детский сад №132 МДОК

Дата поступления: 20.10.11г.

Дата выписки: 31.10.11г.

Дата операции: 24.10.11г.

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа.

Осложнения: не выявлено

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, стадия декомпенсации обменных процессов. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл., риск IV. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Хронический атрофический гастрит. Острые эрозии антрального отдела желудка. Ожирение IIа степени.

Наименование операции: Холецистэктомия из мини-доступа. Аллопластика передней брюшной стенки.

Больная жалуется на интенсивные боли режущего характера в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, правое надплечье, усиливающиеся при дыхании, кашле, перемене положения тела и после приема пищи, длящиеся около двух часов, сопровождающиеся тошнотой, головокружением, общей слабостью. Также беспокоит выпячивание в области п/о рубца после грыжесечения, которое появляется в вертикальном положении больной.

На момент курации

Умеренная болезненность в правом подреберье, иррадиирующая в эпигастральную область, тошнота после приема пищи, чувство горечи во рту. Наличие выпячивания в области п/о рубца после грыжесечения, которое появляется в вертикальном положении больной и уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления.

Больной себя считает с 13.10.11г., когда начали беспокоить боли в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, правое надплечье. Боли интенсивные, приступообразные, режущего характера, сопровождались тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Больная заболевание связывает с погрешностью в диете. Самостоятельно не лечилась. Ранее неоднократно беспокоили подобные приступы боли, при УЗИ были обнаружены конкременты в желчном пузыре. Обратилась к врачу поликлиники №16, 20.10.11г. была госпитализирована в ЭХО кб им. С. Р. Миротворцева для обследования и лечения.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила школу, техникум. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, 3-4р/д. Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания в детстве — простудные: корь, краснуха. Оперативные вмешательства: 1972г — аппендэктомия, 1980г — Кесарево сечение, 1983г — грыжесечение.

Гинекологический анамнез: 7 беременностей, три аборта после первых родов, 2 после вторых. Роды нормальные. Гепатиты, венерические заболевания, туберкулез, психические заболевания отрицает. Травм и переломов не было. В контакте с инфекционными больными не состояла, за пределы города не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. Артериальная гипертония. Ожирение IIа степени. Наследственность по данным заболеваниям не отягощена.

Состояние в настоящее время

(STATUS PRAESENS UNIVERSALIS)

Рост 171 см, вес 95 кг, ИМТ 32,48. Температура 36,6. Состояние относительно удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, поведение адекватное, выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное, тучность. Кожные покровы бледно- розовые, сухие, без патологических высыпаний, эластичность снижена. Изменение трофики кожи ног: сухость, гиперкератоз. Ногти утолщены, физиологический цвет изменен. Искривления позвоночника нет, отеков нет. Жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Атрофические пигментные пятна, гипергидроз отсутствуют. Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Суставы обычной формы, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Состояние по органам и функциональным системам

Сердечно — сосудистая система

Жалоб со стороны сердечно — сосудистой системы не предъявляет. Область сердца и крупных сосудов без визуальных изменений. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Он локализованный, высокий, умеренной силы, интенсивности. Расширенной венозной сети на груди и животе нет. При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая — по правому краю грудины;

верхняя — третье межреберье;

левая совпадает с верхушечным толчком;

Границы абсолютной тупости сердца:

правая — по левому краю грудины

верхняя — 4 ребро

левая — на 1см кнутри от левой границы относительной тупости.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых артерий удовлетворительная; бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий снижена. Пульсация дорзальных артерий умеренно снижена. Пульс синхронный, нормального наполнения, по форме обычный, ритмичный, средний по величине. Патологическая пульсация отсутствует. Перемежающей хромоты нет. Пульс 76 уд/мин D=S. АД 140 и 90 мм. рт. ст.

Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Грудная клетка симметрична. Переднезадний размер приближен к боковому. Ключицы расположены симметрично. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Угол Людовига выражен значительно. Вдавления в грудине нет. Надчревный угол равен 90?. Ход ребер приближен к горизонтальному. Межреберные промежутки узкие. Позвоночник прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично. Форма грудной клетки гиперстеническая. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Голос чистый. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 17 в минуту, средней глубины.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры нет.

При сравнительной перкуссии над всеми полями ясный легочный звук.

При топографической перкуссии верхние границы легких над ключицей 4,0 см справа и слева, сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см справа и слева.

Нижние границы легких:

Linea axillaris anterior

Linea axillaris media

Linea axillaris posterior

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Linea axillaris media

При аускультации над всеми полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, в области бифуркации трахеи. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания (за счет увеличения этого органа) не отмечено. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI (ширина притупления — 5 см), края селезенки по Х ребру: задний лопаточной линии, передний по передней подмышечной (длина притупления — 7 см).

Субъективно: мочеиспускание свободное, безболезненное 4 раза в день. Диурез адекватный. Моча соломенно-жёлтого цвета.

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря изменений не выявлено. При пальпации над лоном болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении лежа и стоя почки не пальпируются. Мочеточниковые точки (верхняя и нижняя), почечные (реберно-позвоночная, реберно-поясничная) безболезненные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен.

Перкуторно над мочевым пузырем выявляется тимпанический звук.

Гипофиз, гипоталамус: гигантизм, нанизм не выявлены. Черты лица без особенностей. Деформация скелета отсутствует. Щитовидная железа без патологии. Лимфоузлы шеи без особенностей. Глазные симптомы не определяются. Тремор тела и пальцев вытянутых рук отсутствует. Паращитовидные железы: мышечная гипотония, гипертония, повышение возбудимости нервно-мышечного аппарата отсутствует. Симптомы Хвастека, Труссо отрицательны. Деформации костей нет. Надпочечниковые железы: распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Матронизм отсутствует. Телосложение без особенностей. Кожа чистая. Половые железы: телосложение гиперстеническое. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Грудные железы без особенностей. Сахарный диабет II типа в анамнезе.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Больная ориентирована во времени, месте и личности. Интеллект соответствует полученному образованию. Отношение к болезни адекватное. Нарушений вкуса, обоняния, слуха нет. Нистагма нет. Зрачки симметричные, правильной круглой формы. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Устойчива в позе Ромберга. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Место проявления болезни

При осмотре губы розовые, слизистая оболочка ротовой полости не изменена, чистая, влажная. Десны розового цвета, не кровоточат. Язык влажный, обложен налётом. Глотание свободное, безболезненное. Задняя стенка глотки не изменена. Миндалины не увеличены. Налетов нет. Живот при осмотре не увеличен симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует. Кожа живота чистая. Живот обычной окраски, имеются окрепшие п/о рубцы после Кесарева сечения, грыжесечения, аппендэктомии.

При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. При поверхностной ориентировочной пальпации в области п/о рубца в нижней трети брюшной стенки имеется дефект апоневроза 1,5*2см, через которое выходит грыжевое выпячивание, свободно вправляемое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Пупочное и паховое кольца не расширены. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову- Стражеско определяется:

— Сигмовидная кишка локализуется в левой подвздошной области, безболезненная, поверхность гладкая, ровная, умеренно подвижная, диаметром 1см. Урчание отсутствует.

— Слепая кишка локализуется в правой подвздошной области, диаметром 1,5см, безболезненная, умеренно подвижная, гладкая, ровная. Отмечается урчание.

— Поперечно-ободочная кишка локализуется на 1см выше пупочного кольца, безболезненная, диаметром 2 см, поверхность ровная, гладкая, урчание отсутствует.

— Восходящая и нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Большая кривизна желудка без изменений, привратник не пальпируется.

Перкуторно определяется тимпанический звук. Притуплений в отлогих местах нет.

При аускультации выслушивается перистальтика. Стул нерегулярный, оформленный, 1 раз в 2-3 дня. Акт дефекации свободный, безболезненный.

Per rectum: ампула прямой кишки свободна, тонус сфинктера прямой кишки сохранен. Патологические образования на высоте пальца не определяются.

Печень и желчный пузырь

Субъективно: умеренная болезненность в правом подреберье с иррадиацией в эпигастральную область, тошнота после приема пищи, чувство горечи во рту.

Видимого увеличения печени и желчного пузыря нет. Пульсация печени отсутствует.

Пальпация печени затруднена вследствие чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки.

Перкуторно по Курлову определяются следующие границы печени:

верхняя граница — по правой срединно-ключичной линии — 6 ребро;

нижняя — по краю правой реберной дуги; нижняя граница по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок;

по левой рёберной дуге — на уровне левой парастернальной линии (хрящ 7 ребра).

Перкуторные размеры печени по Курлову:

Linea medioclavicularis dextra

По левой реберной дуге

При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется вследствие чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки и резкой болезненности в области проекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Ортнера, Мюсси, Мерфи положительны справа. Симптом Курвуазье отрицательный.

Данные лабораторных и специальных исследований

1. Биохимический анализ крови от 20.10.11 г.

Мочевина — 5,0 ммоль/л

Креатинин — 78 ммоль/л

Общий белок — 77,5 г/л

Холестерин — 6 ммоль/л

Билирубин общий — 23,6 мкмоль/л

Альфа-амилаза — 37 ед/л

2. Общий анализ крови от 20.10.11 г.

Эритроциты — 4,0х10 12 /л

Гемоглобинг/л

Цветовой показатель — 0,91

Лейкоциты — 14,9х10 9 /л

4. Общий анализ мочи от 20.10.11 г.

Удельный вес

Эпителий — сплошь в п/з

Лейкоцитыв п/з

Эритроцитыв п/з

Соли — ураты сплошь

5. УЗИ от 20.10.11 г.

Печень ЦР — 12,2 см, эхогенность повышена, диффузно неоднородна. Желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен 10,0 * 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости, в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые 15 и 30 мм камни, холедох не расширен. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ — картина острого калькулёзного холецистита. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

6. Рентгеноскопия от 20.10.11 г — в норме.

7. ФГДС: Хронический атрофический гастрит. Острые эрозии антрального отдела желудка.

Сводка патологических симптомов

больной желчнокаменный грыжа аллопластика

Анализ клинической картины

-боль в правом подреберье;

-зависимость боли от приема (жареной, жирной) пищи;

-иррадиация боли в правую лопатку и плечо;

— коликообразный характер боли с переходом в постоянный;

-длительность боли более 2 часов;

-Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера;

— При пальпации в правом подреберье напряженность и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке проекции желчного пузыря

-тошнота после приема пищи;

-рвота с примесью желчи;

-чувство тяжести в желудке после еды;

— приступы желчной колики в настоящем и прошлом;

-болезненность при пальпации области желчного пузыря;

-положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера;

-конкремент желчного пузыря на УЗИ.

КАЛЬКУЛЕЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

-болезненность при пальпации области желчного пузыря;

— увеличение желчного пузыря;

-положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера;

-увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря, ее неоднородность, гипоэхогенный ободок;

ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Заключение: По характеру имеющихся симптомов и синдромов можно сделать вывод о поражении желчевыводящих путей, которое носит воспалительный характер. Вероятно, воспаление возникло на фоне имеющегося конкремента в желчном пузыре, который мог затруднить отток желчи или повредить слизистую оболочку пузыря, что могло способствовать внедрению инфекции в стенку желчного пузыря.

Дифференциальный диагноз у данной больной проводим с острым аппендицитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, злокачественной опухолью печеночного изгиба ободочной кишки, правосторонней почечной коликой, правосторонней нижнедолевой пневмонией.

— Острый аппендицит. На основании жалоб больной на интенсивные, режущие боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, с типичной локализацией червеобразного отростка, можно предположить, что у больной острый аппендицит. Но следует учитывать, что при остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи. Так же в пользу калькулёзного холецистита говорит и тот факт, что у больной боли возникают после приема жареной пищи, продолжительностью 2 часа и более.

— Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Дифференциально-диагностическими признаками, дающими возможность отличить атипичные боли при язвенной болезни, в частности при язве двенадцатиперстной кишки, от желчнокаменной болезни, являются характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации по В. П. Образцову плотного, резко болезненного тяжа, соответствующего спастически сокращенной пилоро-дуоденальной области. Значительные данные для диагноза дает рентгенологическое исследование.

— Правосторонняя почечная колика. На основании жалоб больной на периодические чувства слабоинтенсивной, тупой, распирающей боли в правом подреберье, на диспепсические явления и рвоту можно предположить правостороннюю почечную колику. Однако, у пациентки отрицательный симптом Пастернацкого и положительный симптом Мерфи, не наблюдалось изменений в моче (гематурия, отхождение конкремента) и беспокойного поведения (в отличие от больного с почечной коликой, которые мечутся в постели, пациентка напротив, старается занять неподвижное положение), что характерно для приступа почечной колики.

Исходя из этого, можно сказать, что диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

— Злокачественная опухоль печеночного изгиба ободочной кишки.

На основании характера боли (тупые), локализации (справа от средней линии), наличия диспепсических расстройств (тошноты, потеря аппетита) можно предположить у данной пациентки токсико-анемическую форму опухоли печеночного изгиба ободочной кишки. Но для данного заболевания также характерны анемия, субфебрильная температура тела, чередование запоров и поносов, триада Вирхова (снижение аппетита, потеря массы тела, упадок сил). У данной больной показатели красной крови и температура тела в норме, поносы ее не беспокоят, больная не отмечает потери массы тела и упадка сил, что свидетельствует в пользу желчнокаменной болезни.

— Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Наша больная предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, уровень лейкоцитов повышен до 14,9х10 9 /л, следовательно, у нее можно предположить наличие правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако для пневмонии также характерны кашель, жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, притупление перкуторного звука. У больной дыхание везикулярное, кашля и хрипов нет, перкуторно — легочный звук, следовательно, данное предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Наличие следующих данных позволяет сделать диагностическое предположение в пользу острого калькулезного холецистита:

Наличие в клинической картине заболевания характерного болевого синдрома (приступообразные, интенсивные боли в правом подреберье) в сочетании с диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота желчью, горький вкус во рту, задержка стула)

Особенности течения заболевания: в развитии заболевания играют роль генетическая предрасположенность, принадлежность к женскому полу, нерациональное питание, нарушение обмена веществ (ожирение); возникновение приступа желчной колики после погрешности в диете (прием жирной пищи)

Объективных признаков вовлечения в воспалительный процесс желчного пузыря: положительные пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера

Инструментальных данных (УЗИ): наличие конкрементов в желчном пузыре, утолщение стенки желчного пузыря

Основной диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа.

Осложнения: не выявлено

ДИАГНОЗ: Острый калькулезный холецистит поставлен на основании:

ЖАЛОБ — интенсивные режущие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и в эпигастральную область, возникшие после приема жирной пищи, продолжительностью более 2 часов, сопровождающиеся ознобом, тошнотой и однократной рвотой, не приносящей облегчения, задержкой стула.

ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ- внезапное начало после приема жирной, жаренной пищи, сопровождающееся приступообразными болями в правом подреберье, иррадиирующими в правую лопатку и в эпигастральную область. Длительность болевого приступа более 2 часов, в дальнейшем боли приобрели постоянный интенсивный характер, сопровождалась тошнотой и однократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Безуспешность спазмолитической терапии.

ДАННЫХ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ — язык влажный, обложен налетом, живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, не вздут.

При осмотре область правого подреберья не изменена.

При пальпации живот мягкий, болезненный, напряженный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется, отмечается резкая болезненность в проекции желчного пузыря, наибольшая среди органов брюшной полости. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера — положительные.

ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ-

УЗИ от 26.10.2011.

Желчный пузырь: Размеры 70 * 40мм. Форма овальная. Стенка 5 мм., не однородная, гипоэхогенный ободок. Конкремент 30 мм в области шейки. Холедох не расширен 5 мм.

Общий анализ крови от 24.10.2011: СОЭ 58 мм/ч.

Этиология и патогенез

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и /или билирубина, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыре.

ЖКБ является полиэтиологическим заболеванием, в её развитии играют роль:

Возраст старшелет

Принадлежность к женскому полу (гормональные факторы)

Нерациональное питание (несбалансированное, с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным)

Инфекционные заболевания билиарного тракта и желчного пузыря

. Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме.

Болезни дистального отдела тонкого кишечника

Изменение физико-химических свойств желчи

Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией.

Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития.

Паренхиматозные заболевания печени.

Прием некоторых лекарственных препаратов

Желчные камни — это кристаллические структуры. Образующиеся при слипании нормальных и аномальных компонентов желчи. Выделяют три основные виды камней: холестериновые, пигментные и смешанные (очень редко встречаются чисто кальциевые камни). Наиболее часто встречаются холестериновые и смешанные камни — до 80%, на долю пигментных приходится около 20 %. Холестериновые и смешанные камни содержат более 70% моногидрата холестерина, примесь солей кальция, билирубина, желчных кислот, гликопротеины, жирные кислоты, фосфолипиды. Пигментные камни состоят из билирубината кальция и небольшого количества (до 10%) холестерина.

Выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита:

1) концепция метаболических нарушений;

2) воспалительная концепция.

На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита — печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно-воспалительный (воспалительная концепция).

Согласно концепции метаболических нарушений (теория Ашоффа), основной механизм образования желчных камней связан со снижением холатохолестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холатохолестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холатохолестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней.

Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности — белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи (теория Шаде). Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции (теория Наунина). Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus. Другой причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы — камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчнокаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями. Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря (спазм и тромбоз сосудов). От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

В настоящее время принято выделять три стадии ЖКБ:

стадия — физико-химическая. Она характеризуется высоким содержанием холестерина в желчи, снижением в ней желчных кислот и фосфолипидов. При исследовании желчи выявляют нарушение её мицелярных свойств и обнаруживают «хлопья» и кристаллы холестерина. Протекает бессимптомно в течение ряда лет

стадия — латентная (бессимптомное камненосительство). Физико-химические изменения желчи остаются литогенными и отмечается образование камней. На этой стадии может происходить повреждение слизистой оболочки желчного пузыря, воспаление, сгущение и застой желчи, нарушение печеночной циркуляции желчных кислот. Большинство камней располагаются на дне желчного пузыря.

стадия — клиническая, характеризуется развитием калькулезного холецистита. Клинические проявления на этой стадии определяются размером камней, их локализацией, степенью повреждения стенки желчного пузыря, интенсивностью воспалительного процесса.

По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует

У данной больной нарушено соотношение компонентов желчи (преобладание холестерина), а также есть нарушение строения желчного пузыря (перегиб), что могло привести к застою желчи. К тому же у больной есть факторы риска — избыточная масса тела, пожилой возраст, женский пол, работа без физического мускульного напряжения. Фон: сахарный диабет.

Первый приступ болей возник после погрешности в диете. Вероятно, произошло нарушение оттока желчи (из-за блокады конкрементом). Также могло произойти инфицирование желчи и воспаление стенок желчного пузыря.

Клиническое течение заболевания

Осложнения в его течении

Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия доударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20 % больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (* 10 9/л).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются придыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, лейкоцитоз до* 10 9 / л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря.

Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением обшей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе метода лечения.

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может возникать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором можно выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов исследования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных процедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дренированием.

Осложнения калькулезного холецистита: холедохолитиаз, рубцовые изменения терминального отдела желчного протока, развитие внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря.

Все больные острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выраженное анальгезирующее действие препаратов может, значительно уменьшив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (перитонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т.п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса и развитию деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения проводят постоянное наблюдение за больным: фиксируют изменения субъективных ощущений и объективных симптомов болезни. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой отмечают через каждые 3—4 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Таким образом, оценивают эффективность проводимого лечения, судят о течении воспалительного процесса.

Спазмолитики миотропного действия.

D.S в/м 2 раза в день.

Антибактериальная терапия для купирования воспалительного процесса

Sol. Natrii chloridi 0.9% -100ml.

в/в капельно 2 раза в сутки.

Коррекция водно-электролитного баланса

Sol. Glucosae 5%-400ml.

Sol. Kalii Chloridi 4%-20ml.

Sol. Magnii sulfatis 25%-10

Sol. Insulini 4 ED

в/в капельно 2 раза в сутки

Коррекция патологических состояний в ССС.

-Селективные В- адреноблокаторы (антиангинальное действие, снижение сократимости миокарда, снижение потребности миокарда в кислороде )

Tab. Atenololi 0.05 № 30.

D.S. по ? таблетки 2 раза в сутки

-Блокаторы Са- каналов (антиангинальное действие, расширение периферических артериол, уменьшение ОПСС, антигипертензивное действие).

D.S. по ? таблетки 2 раза в сутки

-Антиагреганты (предотвращение образования тромбов).

Tab.Trombo-ACC 0.5 №50

D.S. по 1 табл. 1 раз в сутки.

Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазом, обтурационной желтухой. В течение первыхчасов после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении

При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков — холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия считается «золотым стандартом» в хирургическом лечении желчно- каменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокращением послеоперационного и реабилитационного периодов.

Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов.

Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в возрасте долет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства — небольшие кожные разрезы (5-10 мм) заживают с образованием малозаметных рубчиков.

При холецистэктомии под лапароскопическим контролем видимость области вмешательства, как правило, лучше даже по сравнению с операцией из большого лапаротомического разреза, особенно в отношении пузырного протока и одноименной артерии.

При лапароскопической операции возможен нетравматичный осмотр, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза. При обнаружении сопутствующих заболеваний (хронический аппендицит, небольшие кисты яичников и др.) после завершения основного вмешательства может быть осуществлена и вторая операция.

Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.

Больной сразу после выхода из наркоза ( через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.

Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1-4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.

Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.

хронический калькулезный холецистит;

полипы и холестероз желчного пузыря;

острый холецистит (в первые 2-3 сутки от начала заболевания);

хронический бескаменный холецистит;

бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

выраженные легочно-сердечные нарушения;

нарушения свертывающей системы крови;

поздние сроки беременности;

злокачественное поражение желчного пузыря;

перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедохостомия, холедоходуоденостомия.

Удаление желчного пузыря.

Показания: Хронический калькулезный и бескаменный холецистит в случае неэффективности консервативного лечения. Гангрена и прободение желчного пузыря.

-разрез Кохера (параллельно реберному краю).

— разрез по Федорову (ниже мечевидного отростка, по срединной линии, затем параллельно правой реберной дуге).

-разрез по Рио-Бранко (угловой разрез).

— разрез Курвуазье ( вдоль реберной дуги).

-трансректальный минидоступ длиной 4 см.

Удаление пузыря от шейки

Выделяют пузырный проток, пересекают его, затем выделяют и пересекают пузырную артерию, захватывают пузырь за шейку, делают разрез серозного покрова пузыря, выделяют весь пузырь, его ложе закрывают брюшиной, взятой со стенки пузыря . Допустимо оставление частей слизистой пузыря в его ложе. В случаях обнаружения во время операции склерозированного и окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция носит название mucoclasis (по Примбау).

Удаление от дна

Сначала выделяют желчный пузырь, затем осуществляются приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока). Технически проще.

Недостаток- попадание мелких камней из полости пузыря в протоки, возможность вытекания гнойного содержимого в холедох. При наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток.

Опасность обеих операций заключается в возможности повреждения печеночной артерии или ее ветвей.

Из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов, атипичного расположения ветвей печеночной артерии может быть затруднена ориентировка в ране.

Холецистэктомия при наличии показаний должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией).В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Наложение свища желчного пузыря.

Показания: Хронический калькулезный и бескаменный холецистит в случае неэффективности консервативного лечения. Гангрена и прободение желчного пузыря. При органопатологии других систем, тяжелой форме холецистита.

Цель операции: создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из желчного пузыря.

Вскрытие желчного пузыря и вшивание дна пузыря в переднюю брюшную стенку. Смысл операции в том, что камни удаляются, но если состояние больного не позволяет произвести удаление желчного пузыря, то его подшивают к краям брюшины. У больного образуется желчный свищ, который может потом закрыться. После удаления камней пузырь промывают и дренируют. В дальнейшем, когда состояние больного улучшится, возможно, удаление желчного пузыря.

Предварительное условие операции рентгенологическое исследование желчных путей.

вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.

Вскрытие общего желчного протока и наложение свища.

— В ходе холецистэктомии, если у больного до операции была желтуха и предполагается наличие камней в общем желчном протоке, при холангите, препятствующему поступлению желчи в 12 п/к;для ревизии желчных протоков путем их зондирования; дренирование.

-Самостоятельная операция, с целью удаления камней

-Выяснение устранимых (камень, отек), неустранимых (опухоль, стриктуры) препятствий.

Предварительное условие операции рентгенологическое исследование желчных путей.

Холедохотомия — операция, применяемая для обследования, дренирования, удаления камней из протока. Проток дренируют при холангитах для отведения инфицированного содержимого протоков наружу. Различают три вида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную. После удаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми швами и закрывают вторым рядом швов, накладываемых на брюшину. К месту вскрытия протока подводят тампон, так как при самом тщательном ушивании желчь может просачиваться между швами и вызвать желчный перитонит.

Наложение соустья между желчным пузырем и 12п/к., применяют в качестве паллиативной операции при непроходимости общего желчного протока, с целью создания оттока желчи. Эта операция производится при сужениях или непроходимых стриктурах желчного протока. Как недостаток надо отметить возможность попадания дуоденального содержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальном оттоке желчи это не сопровождается опасными последствиями.

Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.

Показания к операции

частые тяжелые приступы печеночной колики,

наличие в пузыре крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища,

опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5% больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью,

наличие мелких камней пузыря, которые могут закупоривать желчный проток, проникать в общий желчный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит,

оперативному лечению подлежат больные, которые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между приступами,

флегмонозная и гангренозная формы калькулезного холецистита.

водянка и эмпиема желчного пузыря.

Подобные документы

Клинический диагноз — желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Состояние больного при поступлении, история заболевания. Результаты лабораторных исследований, обоснование диагноза, лечение. Подготовка к плановой операции – холецистэктомии.

Паспортные данные и основные жалобы при поступлении на лечение. История жизни больного, состояние в момент обследования. Данные лабораторных исследований. Постановление предварительного диагноза «Послеоперационная вентральная грыжа», протокол операции.

Исследование истории заболевания и жизни пациента, состояния нервной, эндокринной, сердечнососудистой и мочевыделительной систем. Характеристика патологических симптомов, клинической картины, этиологии и патогенеза послеоперационной вентральной грыжи.

Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.

Диагностирование послеоперационной вентральной грыжи. Жалобы пациента: безболезненное грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца при натуживании, кашле и стоя. Удаление послеоперационной грыжи в анамнезе. Тактика врача общей практики.

Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.

Жалобы при поступлении больного. Определение болезненности участков. Диагностика острого калькулезного холецистита. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение калькулезного холецистита. Профилактика острого холецистита.

Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Клиническая картина, симптомы, диагностика и лечение ее видов (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационной, полулунной линии).

Предварительный диагноз: желчнокаменная болезнь и острый холецистит. Ориентировочная поверхностная пальпация. Клинический диагноз хронического калькулёзного холецистита. Плановая лапароскопическая холецистэктомия. Диффузный атрофический гастрит.

Жалобы больной при поступлении в стационар, осмотр органов и систем. Данные рентгенологических и лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический калькулезный холецистит, фаза обострения. Этиология и патогенез желчно-каменной болезни.

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.

PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.

Источник:

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Зав.каф.: д.м.н., профессор

Преподаватель: доцент кафедры

Академическая история болезни

хирургического больного

Куратор: студентка 6 курса

Пенза 2008 Паспортные данные

Имя, фамилия, отчество больного: ______

Возраст: Родилась ____

Место жительства: Пензенская область

Место работы:

Группа крови: А (II), Rh +

Дата и час поступления: 5.09.08., 940- 945

Кем направлен больной: станцией скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: острый холецистит

Предварительный диагноз: острый холецистит

Клинический диагноз:

Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит

Осложнения: эмпиема желчного пузыря

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, ожирение I степени

Дата начала курации: 10.09.2008.

Дата выписки: 16.09.2008.

Жалобы

История настоящего заболевания

История жизни (Anamnesis vitae)

Вредные привычки: Не курит и никогда не курила. Алкоголь и наркотики не употребляет.

Наследственность: не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS)

Кости правильной формы, без деформации, болезненность при пальпации и перкуссии не выявляется.

Дыхательная система.

История болезни по хирургии острый холецистит женщина

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

ПРЕДВАРИТЕЛБНЫЙ ДИАГНОЗ

План лечения

Данные лабораторных и инструментальных исследований

ДНЕВНИК

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эпикриз

Кафедра хирургии

Пенза 2008 Паспортные данные

Оглавление:

История жизни (Anamnesis vitae)

Другие материалы

Каталог учебных материалов

Свежие работы в разделе

Наша кнопка

Интересно прочесть

Свежие темы

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Подобные документы

Пенза 2008 Паспортные данные

История жизни (Anamnesis vitae)

Об авторе Vrach

Добавить комментарий Отменить ответ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

Правое лёгкое:Спереди на 3,5 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

ПРЕДВАРИТЕЛБНЫЙ ДИАГНОЗ

План лечения

Данные лабораторных и инструментальных исследований

ДНЕВНИК

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эпикриз

Кафедра хирургии

Пенза 2008 Паспортные данные

Оглавление:

История жизни (Anamnesis vitae)

Другие материалы

Каталог учебных материалов

Свежие работы в разделе

Наша кнопка

Интересно прочесть

Свежие темы

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Подобные документы

Пенза 2008 Паспортные данные

История жизни (Anamnesis vitae)

Вам также может понравиться

Можно ли есть редьку при холецистите?

Что можно есть при остром холецистите список продуктов?

Об авторе Vrach

Добавить комментарий Отменить ответ

Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.