Рекомендации европейской ассоциации урологов мочекаменная болезнь

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Категории МКБ: Камни в мочевом пузыре (N21.0), Камни в уретре (N21.1), Камни мочеточника (N20.1), Камни почки (N20.0)

Разделы медицины: Урология

Общая информация Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услугМинистерства здравоохранения Республики Казахстанот «29» июня 2017 года
Протокол №24

Мочекаменная болезнь – это заболевание, которое – проявляется образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Это заболевание встречается не менее чем у 1-3% населения — у людей молодого и  среднего возраста камни чаще образуются в почках и мочеточниках, тогда как у детей и людей пожилого возраста — чаще в мочевом пузыре. Количество камней может быть различным — от одного до нескольких сотен. Размеры их также варьируют от песчинок до 10-12 см в диаметре.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
N 20.0	Камни почек
N 20.1	Камни мочеточника
N 21.0	Камни в мочевом пузыре
N 21.1	Камни в уретре

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ОАК	–	общийанализкрови
ОАМ	–	общийанализмочи
СОЭ	–	скоростьоседанияэритроцитов
ЭУВЛ	–	экстракорпоральнаяударно-волноваялитотрипсия
КТ	–	компьютернаятомография
ДУВЛ	–	дистанционнаяударно-волноваялитотрипсия
КУЛ	–	контактнаяуретеролитотрипсия
МКБ	–	мочекаменнаяболезнь
МСКТ	–	мультиспиральнаякомпьютернаятомография
СОЭ	–	скоростьоседанияэритроцитов
ВИЧ	–	вирусиммунодефицитачеловека
ХПН	–	хроническаяпочечнаянедостаточность
ЧКНЛ	–	чрескожнаянефролитолапаксия
ЧПНС	–	чрескожнаяпункционнаянефростомия
ЭКГ	–	электрокардиография
ИМП	–	инфекциямочевыхпутей
АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза

 
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, урологи, андрологи, хирурги, травматологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация:
Конкременты классифицируют по следующим критериям:
·          размер;
·          локализация;
·          рентгенологические характеристики;
·          этиология формирования камней;
·          минералогический состав камней;
·          группа риска камнеобразования.
 

Размер конкремента: Как правило, размер конкремента обозначается в миллиметрах, с указанием 1 или 2 измерений. Также конкременты можно подразделить на группы размером < 5 мм, 5–10 мм, 10–20 мм и > 20 мм.

Локализация конкремента: Конкременты можно классифицировать в зависимости от их расположения в анатомических структурах мочевых путейвыделяют:

·          камни чашечек;
·          камни лоханки;
·          двусторонние камни чашечек;
·          камни верхней трети мочеточника;
·          камни средней трети мочеточника;
·          камни нижней трети мочеточника;
·          камни мочевого пузыря;
·          камни уретры.
 

Рентгенологические характеристики: Конкременты можно классифицировать в соответствии с их изображением на обзорном снимке органов мочевой системы (табл. 3), которое зависит от их минералогического состава. При проведении бесконтрастной компьютерной томографии (КТ) для классификации можно использовать шкалу единиц Ха-

унсфилда (HU), поскольку КТ предоставляет информацию о плотности конкремента и его структуре (твердости). Эта информация непосредственно влияет на выбор тактики лечения.
 
Таблица 1. Рентгенологические характеристики.

Рентгенконтрастный конкремент	Плохая рентгеноконтрастность	Рентгеннегативный конкремент
Дигидрат оксалата кальция	Фосфат магния и аммония	Мочевая кислота
Моногидрат оксалата кальция	Апатит	Урат аммония
Фосфаты кальция	Цистин	Ксантин
		2,8-дигидроксиаденин

  
Конкременты можно подразделить на те, которые образовались вследствие инфекции (инфекционные), и те, которые не были вызваны инфекцией (неинфекционные), а также конкременты, возникшие вследствие генетических нарушении, и конкременты образовавшиеся как побочное явление при приеме лекарств (лекарственные) (табл. 2).
 
Таблица 2. Классификация конкрементов на основе их этиологии.

Неинфекционные конкременты Оксалаты кальция Фосфаты кальция Мочевая кислота

Инфекционные конкременты Фосфат магния и аммония Апатит Урат аммония

Генетические причины Цистин Ксантин 2,8 — дигидроксиаденин

Лекарственные конкременты

Таблица 3. Клиническая классификация мочекаменной болезни

1. Одиночный камень	1. Первичный	1. Инфицированный
2. Множественные камни	2. Рецидивные	2. Неинфицированные
3. Коралловидные камни	▪ истинно рецидивные;
	▪ ложнорецидивные
	3. Резидуальные

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерииЖалобы на: ·          приступообразные боли в поясничной области;

·          тошноту;
·          рвоту;
·          учащенное, затрудненное мочеиспускание;
·          повышение температуры, озноб;
·          положительный симптом Пастернацкого.

Из анамнеза: Первичные конкременты:

·          резидуальные конкременты;
·          генетический анамнез;
·          сопутствующие заболевания (ЗОБ, подагра).
 

Лабораторные исследования: ·          общий анализ крови:лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;

·          общий анализ мочи: чаще всего выявляют микроили макрогематурию, кристаллоурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли), возможна повышения креатинина и мочевины при обструкции конкрементом мочевых путей;
·          биохимический анализ крови: выявляет повышение шлаков (креатинин, мочевина)
·          анализ мочи на уреазную активность: процесс кристаллообразования в моче определяется тестом, который так и называется «Тест на кристаллообразования в моче». Позволяет увидеть идет ли в моче сам процесс кристаллообразования, какова интенсивность этого процесса, и самое основное – это, каков химический состав образовавшихся кристаллов.Также производится подбор литолитиков (лекарственных препаратов) invitro и расписывается диета для пациентов.
·          бактериологический посев мочи:Исследование выделений на предметвыявлениябактерийпозволяетдиагностироватьинфекционныезаболеваниямочеиспускательныхканалов, а такжевыявитьвозбудителя и выявить к какому антибиотику есть чувствительность.
 

Инструментальные исследования: ·          Обзорная урография органов брюшной полости:позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни.

·          Ультразвуковое исследование почек (УЗИ): позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий.
·          Экскреторная урография: способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей.
·          Компьютерная томография (КТ)мочевыводящих путей:КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность.
·          Мультиспиральная компьютерная томография: позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений 3D в уроархитектоники чашечно-лоханочной системы, определять плотность камня, также проведение с контрастным веществом.
 

Показания для консультации специалистов: ·          консультация эндокринолога – при сопутствующем заболевании как сахарный диабет;

·          консультация нефролога – при повышении шлаков (мочевины, креатинина)
 

Диагностический алгоритм: (Схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Обострение хронического поясничного остеохондроза /грыжа межпозвоночного диска	Боли в поясничной области	Осмотр невролога, Обзорный рентген поясничного отдела позвоночника, КТ поясничного отдела позвоночника	Длительность анамнез заболевания, наличие травм позвоночника, болевой синдром в виде колики, лейкоцитурия гематурия
Острый аппендицит	Симптом Кохера, явления интоксикации, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево	Пальпация, Анализы крови, мочи.	Отрицательный симптом ЩеткинаБлюмберга, болевой синдром в виде колики, наличие лейкоцитурия, гематурия
Острый панкретатит	Боли иррадирющие в поясничную область, тошнота, рвота	альфа-амилазы крови, УЗИ, КТ органов брюшной полости	Боли после погрешности в диете,  отсутствие многократный характер рвоты, отсутствие симптомы Мейо-Робсона, лейкоцитурия, гематурия
Острый холецистит	Боли иррадирющие в поясничную область, тошнота, рвота	УЗИ, КТ органов брюшной полости	Боли после погрешности в диете, лейкоцитурия, гематурия
Внематочная беременность	Связь с менструальным циклом, картина внутреннего кровотечения	Анализы крови, мочи, УЗИ.	Отсутствие набухания заднего свода прямой кишки
Миома матки, эндометрит, сальпингооофарит, киста яичника	Боли в надлобковой области	УЗИ матки, и их придактов, осмотр гинеколога	Связь болевого синдрома с менструальным циклом, наличие лейкоцитурии
Цистит, опухоль мочеточника	Лейкоцитурия, гематурия	УЗИ м/пузыря, мочеточников, КТ с болюсным усилением, ретроградная уретеропиелография	Отсутствие дефекта наполнения, отрицательный симптом Шивасу.

Лечение Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Метамизол натрия (Metamizole)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Платифиллин (Platifillin)

Трамадол (Tramadol)

Фентиконазол (Fenticonazole)

Флуконазол (Fluconazole)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 
Естественное течение небольших, бессимптомных камней, которые не вызывают обструкцию, и риск прогрессирования. Наблюдение за пациентами с камнями почек, особенно при их локализации в чашках.
 

Немедикаментозное лечение: ·          Режим: постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок;

·          Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям анализа уреазной активности).
 

Медикаментозное лечение: Первым что необходимо сделать при болевом синдроме обусловленное почечной колики это купирование боли.

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих НПВС и спазмолитиков (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома):

·          Диклофенакнатрия 3,0-5,0 (75 – 125мг в сутки);
·          Трамадол 1,0 в/м;
·          Кетопрофен 2,0 в/м;
Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенакнатрия снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит, также необходима учитывать что диклофенакнатрия и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений (2).
·          Антибиотики:цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;
·          Уросептикифторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин  500 мг х 2 раза внутрь7-10дней или Фуразидин по 50-100 мг х 3-4 раза в сутки;
·         Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально однократно.
*применение после регистрации в РК
 
Перечень лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антибактериальное широкого спектра, бактерицидное. Цефалоспорины	цефтриаксон 1г.	1г*2 р/д в/м 5-7 дней	В
Антибактериальное средство группы фторхинолонов II поколения	Ципрофлоксацин 500 мг	500 мг 2 р в/д,пер ос8-10 дней	В
НПВС — Производные пропионовой кислоты	кетопрофен	2,0 мл в/м при болях	В
	Трамадол	1,0 мл в/м при болях	С
Противогрибковые средства	флуконазол	150мг однократно, в зависимости отколичество дней	В
	фентиконазол	По 600, 1000* мг 1 раз в день интравагинально	В

Хирургическое вмешательство:
На амбулаторном уровне хирургические вмешательства не проводятся. В основном проводится купирование болевого синдрома и затем пациент направляется на определенное по показаниям хирургическое лечение в стационары.
 

Дальнейшее ведение: ·          избегать переохлаждений;

·          при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы, при конкрементах которые вызывают обструкцию госпитализация в стационар.
 

Индикаторы эффективности лечения: ·          устранение воспалительного процесса;

·          нормализация температуры;
·          отсутствие болевого синдрома;
·          улучшение общего самочувствия больного;
·          нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов исследования (отсутствие конкрементов в мочеточнике при УЗИ обследовании,  на обзорной урограмме и КТ). Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Немедикаментозное лечение: ·          Режим постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок;

·          Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям уреазной активности).
 
 

Медикаментозное лечение: Первым что необходимо сделать при болевом синдроме обусловленное почечной колики это купирование боли.

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих НПВС и спазмолитиков (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома):
·          Диклофенак натрия 3,0-5,0 (75 – 125мг в сутки);
·          Трамадол 1,0 в/м;
·          Кетопрофен 2,0 в/м;
·          Платифиллин 2,0 в/м.
Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенак натрия снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит, также необходима учитывать что диклофенак натрия и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений (2).
·          Антибиотики:цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;
·          Уросептикифторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин  500 мг х 2 раза внутрь7;
·          Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально 1 раз в день.
 
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакологическая группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Антибактериальное широкого спектра, бактерицидное. Цефалоспорины	Цефтриаксон 1г.	1г*2 р/д в/м 5-7 дней	В
Антибактериальное средство группы фторхинолонов II поколения	Ципрофлоксацин 500 мг	500 мг 2 р в/д, пер ос 8-10 дней	В
НПВС — Производные пропионовой кислоты	Кетопрофен	2,0 мл в/м при болях	В
	Трамадол	1,0 мл в/м при болях	С
	Метамизол натрия	1,0 мл в/м при болях	С
Противогрибковые средства	Флуконазол	150мг однократно, в зависимости отколичество дней	В
	Фентиконазол	По 600, 1000* мг 1 раз в день интравагинально	В
Спазмалитические препараты	Платифиллин	1,0 мл 2 раза в день в/м 5-7 дней	С
Дезинтоксикационная терапия:	Глюкоза	5% 200,0- 400,0*3-5 дней в/в,	С
	Натрия хлорида	0,9% 200,0-400,0*3-5 дней в/в,	С

Хирургическое вмешательство: Дренирование почки — установка стент – катетера;

Показания: −       Уростаз, обструкция

Противопоказания: −       Нет

Дренирование почки — чрескожная установка нефростомической трубки;Показания: −       Уростаз, обструкция

Противопоказания: −       Аномалия развития верхних мочевыводящих путей.

 
Дистанционная ударно — волновая литотрипсия;

Показания: −       Конкременты до 1,0 см

Противопоказания: −       Конкременты свыше 1,0 см, ХПН,острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

Контактная трансуретральная литотрипсия и литоэкстракция;

Показания: −       Камни мочеточников

Противопоказания:       —  Протяженная стриктура мочеточника, острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

 
Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция;

Показания: −       Конкременты свыше 1,5см и коралловидные конкременты

Противопоказания:      —   острые воспалительные игнойныепораженияверхнихмочевыхпутей, наличие стриктуры мочеточника, проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента.

 

Ретроградная интраренальная хирургияПоказания: −       Конкременты нижнего полюса почки размерами более 1 см

−       Конкременты в почке любой локализации в случаях тяжелой степени ожирения, при беременности и у пациентов с неконтролируемой свертываемостью крови.

Противопоказания: −      Протяженная стриктура мочеточника, острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

 
Открытое удаление камней почек;

Показания: −       камень сложной формы, коралловидный конкремент занимающий всю ЧЛС;

−      неэффективность проведения ДУВЛ и/или ЧНЛТ, а также уретероскопической операции;
−      анатомические аномалии почки: инфундибулярный стеноз, конкремент в дивертикуле чашечки (особенно в передней чашечке), обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктура;
−      тяжелая степень ожирения;
−      деформация опорно-двигательного аппарата, контрактуры, стойкая деформация таза и нижних конечностей;
−      сопутствующие заболевания;
−      сопутствующие открытые операции;
−      нефункционирующий нижний полюс (резекция почки), нефункционирующая почка (нефрэктомия);
−      выбор пациента после неэффективной минимально инвазивной операции (пациент может отдать предпочтение одной операции, чтобы не подвергаться риску многократных вмешательств);
−      конкремент в аномально расположенной почке, при которой чрескожный доступ и ДУВЛ может быть затруднен или невозможен.

Противопоказания: −       Сопутствующие заболевания, анестезиологический анамнез, поливалентная лекарственная аллергия

 
Лапароскопические операции;

Показания к лапароскопическому удалению камней почек: −       камень сложной формы;

−       неэффективность проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций;
−       анатомические аномалии;
−       тяжелая степень ожирения;
−       нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки.

Противопоказания к лапароскопическомуудалениюкамнейпочек:       —  сепсис, гнойные поражения верхних мочевых путей, перенесенные недавно полостные операции, ожирение крайней степени, нарушение гемостаза.

Показания к лапароскопическому удалению камней мочеточника: −       крупные вколоченные конкременты мочеточника;

−      необходимость хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;
−         когда другие неинвазивные или малоинвазивные вмешательства оказались неэффективными.

Противопоказания:— гнойные поражения верхних мочевых путей, наличие спаечного процесса в забрюшинном пространстве, ожирение крайней степени, нарушение гемостаза.

 

Дальнейшее ведение: ·          наблюдение у уролога с соблюдением программы метафилактики по мочекаменной болезни;

·          подбор диеты и литолитических препаратов на основании анализа мочи на уреазную активность и исследовании химического состава конкремента;
·          УЗИ почек, мочеточника в динамике;
·          ОАК, ОАМ,  биохимия, бак посев мочи в динамике.
 

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: ·          восстановление пассажа мочи;

·          отсутствие или уменьшение конкремента;
·          улучшение общего самочувствия больного;
·          нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов. Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: ·          наличие конкремента, болевого синдрома в поясничной области, уретерогидронефроза.

Показания для экстренной госпитализации: ·          не купирующийся выраженный болевой синдром в поясничной области в виде почечной колики;

·          гипертермическая реакция;
·          тошнота;
·          рвота;
·          интоксикация;
·          пальпируемый болезненный и увеличенный в размерах, почка/мочевой пузырь;
·          при безуспешности консервативной терапии;
·          гематурия.
Информация Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Аляев Ю.Г., Глыбочка Г.В., Пушкарь Д.Ю Российские клинические рекомендации по урологии 2013г. 2) C.Turk (Chair), T. Knoll (Vice-chair), A. Petrik,K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz.European Guidelines on Urolithiasis 2015. 3) Александров В.П., Тиктинский О.Л. и др. Особенности камнеобразования в почках у больных в семьях, отягощенных уролитиазом // Урол. и нефрол.— 2003. —№ 4. — С. 16–19. 4) Голованов С.А. Клинико-биохимические и физико-химические критерии течения и прогноза мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед.наук. — М., 2003. 5) Лопатин В.В., Лернер М.И., Буркин В.В., Черненко В.П. Электроразрядное разрушение биологических конкрементов // Известия вузов. Физика. 2007. №9. Приложение. С. 181-184. 6) Türk C., Knoll T., Petrik A. et al. EAU guidelines on urolithiasis. 2013 update. 4. TraxerO, Khan S.R, Pearle M.S, Robertson W.G, GambaroG, Canales B, Doizi S, Tiselius H.G.//Kidney stones// Nat Rev Dis Primers 2016 Feb 25; 2:16008. 7) Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: в 3 т. — М.: Медицина, 1998. 8) Руденко В.И. Мочекаменная болезнь— актуальные вопросы диагностики и выбор метода лечения: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2004. 9) Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед.наук. — М., 2007. 10) Татевосян А.С. Диагностика и лечение местных факторов риска почечно-каменной болезни: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2000. 11) Фукс С.В. Мультиспиральная КТ в диагностике и выборе методов лечения больных нефролитиазом: Дис. д-ра мед.наук. — М., 2003. 12) Auer B.L., Auer D., Rodger A.L. The effects of ascorbic acid ingestion on thebiochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalate kidneystone formation // Clin. Chem. Lab. Med. —2008. —Vol. 36. —P. 143–148. 13) Arias F.F., Garcia C.E., Lovaco C.F. et al. Epidemiologia de la litiasisurinariaennuestraUnidad. Evolucion en el tiempo y factorespredictivos. Epidemiology of urinary lithiasis in our Unit. Clinical course in time and predictive factors //Arch. Esp. Urol. —2012.—Vol. 53.— N 4. —P. 343–347. 14) Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. In: Kidney stones: Medical and Surgical Management / F. L. Сое, M. J. Favus, C. Y.C. Pak (eds).— Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, 2006. —P. 851–858. 15) Tiselius H.-G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on Urolithiasis. — EAU, 2002. 16) Tiselius H. G. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis // World J. Urol. —2007.—Vol. 15. —P. 176–185. 17) Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on urolithiasis //Eur. Urol. —2001. —Vol. 40.—P. 362–371. 18) Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel: summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel // J. Urol. —2007. 19) Serrano P.A., Fernandez F.E., Burgos R.F. J. et al. Therapeutic advantages of rigid transurethral ureteroscopy in ureteral lithiasic pathology: retrospective study of 735 cases // Arch. Esp. Urol. —2012. —Vol. 55.— N 4.—P. 405–421. 20) Volmer M., de Vries J.C., Goldschmidt H.M. Infrared analysis of urinarycalculi by a single reflection accessory and a neural network interpretation algorithm // Clin. Chem. — 2001. —Vol. 47. — N 7. —P. 1287–1296. 21) Hofbauer J., Hobarth K., Szabo N., Marberger M. Alkali citrate prophylaxisin idiopathic recurrent calcium oxalate nephrolithiasis: A prospective randomized study // Br. J. Urol. —2004. —Vol. 73.—P. 362–365. 22) Marberger M., Hofbauer J. Problems and complications in stone disease //Curr. Opin. Urol. —2013. —Vol. 4. —P. 234–238. 23) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1)      Малих Мохаммад Ареф – доктор медицинских наук, профессор, АО«Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова», заведующий отделением мочекаменной болезни и эндоурологии.

2)      Омаров Ернар Сарсенбекович – доктор медицинских наук АО «Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова», заведующий платного отделения №1.
3)      Сенгирбаев Дауренбек Исакович  –доцент, профессор кафедры хирургических болезней №1 с курсом урологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
4)      Айтказин Бейбит Мухтарович – кандидат медицинских наук, врач-уролог АО «Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова».
5)      Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, Phd, MD, клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет» г.Астана.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 

Рецензенты: 1)      Жантелеева Лязат Асановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой  урологии Казахстанско-Российского Медицинского Университета.

 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1 к типовой структуре Клинического протокола диагностики и лечения

 

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схема)
 

Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz»

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Рекомендации

по лечению

рака мочевого

пузыря ТаТ1

(без инвазии

мышечного слоя)

Рекомендации европейской ассоциации урологов 2010 Online Guidelines

Осуществив переход по указанной ссылке, для вас предоставляется возможным ознакомится в онлайн режиме с переведенными на русский язык рекомендациями европейской ассоциации урологов (нозологии перечислены ниже).

• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению рака мочевого пузыря ТаТ1 (без инвазии мышечного слоя)
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению инвазивного и метастатического рака мочевого пузыря
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению рака предстательной железы
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению почечно-клеточного рака
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению опухолей яичка
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению рака полового члена
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению мужской сексуальной дисфункции и преждевременной эякуляции
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению мужского бесплодия
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению инфекции мочевых путей
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению недержания мочи
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению мочекаменной болезни
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) детской урологии
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по урологической травме
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по ведению боли в урологии
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по хронической тазовой боли
• Рекомендации европейской ассоциации урологов (EAU) по пересадке почки

Данный текст составлен на основании полнотекстового варианта рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU) 2014 г. 

Группой EAU были разработаны рекомендации по лечению ПКР, основанные на принципах доказательной медицины, для оказания помощи урологам в оценке подходов в терапии этой патологии и внедрения данных рекомендаций в клиническую практику. Публикации, касающиеся ПКР, в большинстве случаев носят ретроспективный характер и включают некоторые наиболее крупные многоцентровые исследования и другие качественные испытания с группой контроля. В последние годы было проведено большое количество рандомизированных исследований, в основном по медикаментозному лечению метастатического ПКР, что дало возможность сформулировать рекомендации, основанные на данных с высоким уровнем достоверности. 

Там, где это было возможно, информации присваивались соответствующий уровень доказательности (УД) и степень рекомендации (СР) (табл. 1, 2). 

 

Эпидемиология и этиология

ПКР составляет 2–3% всех опухолей с высоким уровнем заболеваемости в западных странах. В течение последних 2-х десятилетий имел место ежегодный прирост частоты возникновения ПКР в среднем на 2% как в Европе, так и во всем мире. В 2012 г. в Европейском союзе было зафиксировано 84 400 новых случаев ПКР и 34 700 смертей, связанных с этим заболеванием. В Европе вплоть до начала 1990-х гг. наблюдался рост общего уровня смертности от ПКР, затем он стабилизировался или стал снижаться. 

На долю ПКР приходится около 90% всех злокачественных опухолей почек, обладающих специфическими патогистологическими и генетическими характеристиками. Частота заболеваемости среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женского населения. Пик заболеваемости приходится на возрастной̆ промежуток 60–70 лет. Этиологические факторы включают курение, ожирение и повышенное давление. Наличие рака почки (РП) в анамнезе у родственников первой степени родства также ассоциируется с повышенным риском развития ПКР. Роль диеты и контакта с канцерогенами в развитии РП не доказана. Умеренное потребление алкоголя по неизвестным пока причинам может иметь профилактическое воздействие. 

Широкое внедрение методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), привело к увеличению числа случайно выявляемых опухолей, имеющих в основном меньшие размеры и более низкую стадию.

Проведенные исследования показали, что курение, ожирение и артериальная гипертензия являются подтвержденными факторами риска (УД 2а). Первичной профилактикой ПКР следует считать отказ от курения и борьбу с ожирением (СР В). 

Диагностика и стадирование
Клиника

Многие образования почек остаются бессимптомными вплоть до поздних стадий заболевания. В настоящее время >50% всех случаев ПКР обнаруживаются случайно во время обследования пациентов по поводу других заболеваний органов брюшной полости (УД 3). Классическая триада клинических симптомов (боль в боку, макрогематурия и пальпируемое образование в брюшной полости) сегодня встречается редко (6–10%) и коррелирует с агрессивной гистологией и поздней стадией заболевания (УД 3). У 30% пациентов, имеющих клинические признаки ПКР, могут присутствовать паранеопластические синдромы, такие как повышенное артериальное давление, кахексия, снижение массы тела, лихорадка, нейромиопатия, амилоидоз, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), анемия, нарушения функции печени, полицитемия и гиперкальциемия (УД 4). У некоторых больных наряду с клиническими признаками проявляются также симптомы метастатического заболевания, такие как боль в костях или постоянный кашель (УД 3). 

При наличии пальпируемой опухоли в брюшной полости, пальпируемых шейных лимфатических узлах, постоянного варикоцеле и двустороннего отека нижних конечностей больным показано более детальное лучевое обследование. 

Лабораторная диагностика

К наиболее часто определяемым лабораторным параметрам относят уровень сывороточного креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), общий анализ крови, СОЭ, исследования функции печени, уровень щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и сывороточного кальция с поправкой, коагулограмму и анализ мочи (УД 4). При наличии центральных почечных масс, прилегающих или открывающихся в просвет собирательной системы почки, необходимо проводить цитологическое исследование мочи и, возможно, эндоскопическое исследование верхних мочевых путей с целью исключения уротелиального рака (УД 4). 

Отдельно двустороннюю функцию почек необходимо оценивать при помощи нефросцинтиграфии в следующих ситуациях (УД 2b): при нарушении функции почек, о чем свидетельствуют повышение концентрации креатинина в сыворотке крови или значительно сниженная СКФ; при наличии риска значительного снижения почечной функции в процессе лечения (опухоль единственной почки, опухолевое поражение обеих почек при наследственных формах рака). 

Нефросцинтиграфия также важна у пациентов, имеющих риск снижения функции почек в будущем по причине наличия сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, тяжелая артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, реноваскулярная болезнь, почечнокаменная болезнь или поликистоз почек. 

Лучевая диагностика

Большую часть опухолей почек выявляют при УЗИ или КТ, выполняемых по другому поводу (УД 3). Визуализация может использоваться для разделения образований почек на солидные и кистозные. Для солидных образований в почках важнейшим дифференциальным критерием злокачественных новообразований является наличие контрастирования (УД 3). Традиционно для выявления и характеристики образований почек используют УЗИ, КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ). УЗИ с контрастированием может быть полезным у пациентов с хронической почечной недостаточностью и относительными противопоказаниями к использованию контрастных веществ, со сложными кистозными опухолями, а также для дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний на периферии почки, таких как инфаркт и некроз коркового слоя почки (УД 3). 

Визуализация с помощью КТ или МРТ

КТ или МРТ используют для определения характера новообразований почки, причем получать изображения нужно как до, так и после внутривенного введения контрастного вещества, чтобы обнаружить контрастирование. На снимках КТ контрастирование в новообразованиях почек определяется путем сравнения контрастности по шкале Хаусфилда (в единицах шкалы HU) до и после введения контраста. Изменение контрастности на 15 единиц HU является убедительным доказательством контрастирования (УД 3). При КТ или МРТ бывает крайне затруднительно отличить онкоцитому и безжировую ангиомиолипому (АМЛ) от злокачественных новообразований (УД 3). 

КТ органов брюшной полости позволяет диагностировать ПКР и получить информацию о строении и функции контралатеральной почки (УД 3), распространении первичной опухоли с выходом за пределы почки, вовлечении венозной системы, увеличении регионарных лимфатических узлов и состоянии надпочечников и печени (УД 3). КТ–ангиография сосудов брюшной полости с контрастированием применяется для оценки кровоснабжения почек (особенно при планировании резекции почки). 

В случае если данные КТ неопределенные, можно прибегнуть к выполнению МРТ и получить дополнительную информацию относительно выявления контрастирования, местного распространения злокачественного образования и степени поражения венозной системы (УД 3). МРТ также показана пациентам с аллергией на контрастный препарат и беременным без нарушения функции почек (УД 3). 

Почечная артериография и кавография имеют ограниченные показания и используются в качестве дополнительных средств диагностики у отдельных пациентов с ПКР (УД 3). У больных с малейшими признаками снижения функции почек следует рассмотреть вопрос о проведении изотопной ренографии и полной оценки почечной функции (УД 2а). В настоящее время позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) не является стандартным методом исследования (УД 3). 

КТ органов грудной клетки – наиболее точный метод выявления метастазов в легких (УД 3). При недоступности КТ для обнаружения легочных метастазов следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Большая часть метастазов в кости и головной мозг имеют те или иные клинические проявления к моменту постановки диагноза, поэтому рутинное выполнение сканирования костей скелета и КТ головного мозга обычно не показаны (УД 3). 

Классификация кистозных новообразований в почках по Босняку

Классификация по Босняку используется для оценки кистозных новообразований в почках на основании их вида на КТ-изображениях с целью прогнозирования риска возникновения злокачественного образования (табл. 3) (УД 3). 

Биопсия почек

Чрескожная биопсия опухолей почек чаще применяется для гистологического подтверждения рентгенологически неопределенных опухолей почек, отбора пациентов с целью динамического наблюдения, верификации диагноза до проведения аблативных методов лечения, а также проведения системной терапии пациентам с метастазирующим РП (УД 3). Чрескожная биопсия опухоли почки может быть выполнена либо путем пункционной биопсии, либо с помощью тонкоигольной биопсии. В связи с высоким процентом выявления опухоли почки по данным КТ или МРТ (при условии накопления контрастного вещества) дооперационная биопсия почки не показана пациентам с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (УД 4). 

В большинстве случаев биопсия опухоли почки выполняется под местной анестезией (УД 3). В зависимости от расположения опухоли биопсия выполняется под контролем УЗИ или КТ (УД 2b). Для биопсии применяют иглу калибра 18G, позволяющую предоставить достаточный объем материала для гистологического исследования (УД 2b). С целью профилактики диссеминации клеток опухоли при биопсии последнюю следует проводить через специальную канюлю (коаксиальный метод биопсии) (УД 3). Должны быть получены по крайней мере 2 фрагмента ткани (полноценные, >10 мм в длину). Также следует избегать получения некротических тканей, чтобы увеличить диагностическую ценность метода (УД 4), для этого биопсию следует проводить из периферической зоны (УД 2b).

Чрескожная биопсия опухоли почки имеет низкую морбидность. Наиболее частые осложнения – гематурия и субкапсулярная или параренальная гематомы. В целом кровотечение не является клинически значимым (0,0–1,4%) и чаше всего ограничивается почкой. Пункционная биопсия опухоли почки имеет большее диагностическое значение, т. к. позволяет определить ее гистологическое строение и степень злокачественности по сравнению с тонкоигольной биопсией (УД 2b). Большой размер опухоли и солидный компонент являются предикторами пункционной биопсии (УД 2b). Диагностическая ценность биопсии почки составляет 78–97%, специфичность – 98–100%, чувствительность – 86–100% (УД 2b). При отрицательной биопсии, но при подозрении на наличие злокачественной опухоли по данным рентгенологических методов исследования стоит рассмотреть вариант проведения повторной биопсии или хирургического вмешательства (УД 4). Оценка степени дифференцировки опухоли по данным биопсии является сложной задачей. Классификация Фурмана ограничена (43–75%), но может быть улучшена при использовании упрощенной двухуровневой системы (высокая степень против низкой степени) (УД 2b). Биопсия имеет низкую диагностическую ценность для кистозных опухолей почек и не может быть рекомендована в этих случаях при отсутствии участков с твердым компонентом (классификация кист по Босняку – IV) (УД 2b). Комбинация тонкоигольной и пункционной биопсии целесообразна при сложных кистозных образованиях (УД 3). 

Гистологическая диагностика

Новообразования почек включают широкий спектр гистологических форм, описанных в 2004 г. ВОЗ и модифицированных The International Society of Urological Pathology (ISUP) Vancouver Classification. С клинической точки зрения важны 3 основных гистологических подтипа ПКР: cветлоклеточный, папиллярный (типы I и II) и хромофобный (табл. 4). 

Во всех гистологических подтипах ПКР прогноз ухудшается в зависимости от стадии и гистологической степени (табл. 5, 6). 

Улучшение показателя 5-летней общей выживаемости (ОВ) для каждого гистологического подтипа ПКР, составляющего 49%, произошло с 2006 г., что, по-видимому, связано с ранним обнаружением ПКР и введением ингибиторов тирозинкиназы. Саркомоподобные изменения характерны для всех гистологических подтипов ПКР и эквивалентны высокой степени злокачественности и агрессивности опухоли.

Светлоклеточный ПКР

Макроскопически капсула обычно отсутствует. Большая по размеру опухоль может быть с инфильтративным ростом. Поверхность разреза золотисто-желтого цвета с кровоизлияниями и некрозом. Обычно используется классификация Фурмана. Определяется специфической делецией хромосомы 3р и мутацией в гене фон Хиппеля-Линдау (VHL), расположенном в хромосоме 3р25. Пациенты со светлоклеточным ПКР имеют худший прогноз по сравнению пациентами с папиллярным и хромофобным ПКР. Пятилетняя раково-специфическаявыживаемость (РСВ) составляет 91, 74, 67 и 32% для пациентов с клинической стадией T1, T2, T3 и T4 соответственно (пациенты, пролеченные в период с 1987 по 1998 гг.). Вялотекущий вариант светлоклеточного ПКР имеет многоячеистую кистозную структуру и составляет 4% всех светлоклеточных вариантов ПКР. 

Папиллярный ПКР

Папиллярный ПКР макроскопически состоит из псевдокапсул желтого или коричневого цвета с мягкой структурой. Наиболее устойчивые генетические изменения – трисомия по хромосомам 7 и 17 и потеря Y-хромосомы. Папиллярный ПКР неоднороден и состоит из 3 подтипов: 2 основных (1 и 2) и третий – онкоцитарная карцинома. По сравнению со светлоклеточным папиллярный ПКР имеет более высокий уровень опухолей, ограниченных органом, – клиническую стадию pT1-2N0M0 (74,9% против 62,9%) и высокий уровень 5-летней РСВ (85,1% против 76,9%). Прогноз папиллярного ПКР 2-го типа хуже, чем 1-го типа (2,16 против 3,28). Экзофитный рост, псевдонекротические изменения и псевдокапсулы – типичные признаки папиллярного ПКР 1-го типа. Псевдокапсулы и обширные некротические изменения приводят к возникновению опухоли сферической формы в экстраренальном отделе. Опухоли с массивными некрозами хрупки и уязвимы в отношении спонтанных разрывов и разрывов при минимальных травмах с последующим развитием забрюшинного кровотечения. Хорошо развитая псевдокапсула папиллярного ПКР 1-го типа не приводит к разрывам, несмотря на наличие некроза. На постконтрастных снимках КТ очаги некрозов выглядят эхонегативными в центральной части опухоли, окруженной ее тканью, накапливающей контрастный препарат на КТ. 

Хромофобный ПКР

Макроскопически хромофобный ПКР – бледно-коричневая, относительно однородная и жесткая, ограниченная масса, лишенная капсулы. В 2010 г. вместо классификации Фурмана была предложена система патогистологической оценки G.P. Paner et al. Генетически характеризуется потерей 2, 10, 13, 17 и 21-й хромосом. Для данного типа ПКР характерен относительно благоприятный прогноз, 5–летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) (89,3%) и РСВ (93,0%), а также 10-летняя РСВ (88,9%). 

Заключение

Многие пациенты с ПКР по-прежнему имеют клинические симптомы, такие как наличие пальпируемых образований, гематурия, паранеопластический и метастатический синдромы (УД 3). Точное стадирование ПКР с помощью КТ или МРТ органов брюшной и грудной полостей является обязательным (УД 3). КТ – наиболее чувствительный метод, применяющийся для определения метастазов в легкие. При отсутствии КТ необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Сканирование костей скелета и проведение КТ головного мозга при отсутствии специфических клинических показаний не являются оправданными. 

Все чаще в постановке диагноза применяется чрескожная биопсия опухоли почки: для гистологического подтверждения рентгенологически неопределенных опухолей почек, при отборе пациентов для динамического наблюдения и аблативных методов лечения, для системной терапии пациентов с метастазирующим ПКР (мПКР).

 Рекомендации 

КТ и МРТ брюшной полости с контрастированием рекомендуются для наблюдения за пациентами с ПКР и являются равнозначными методами для стадирования и постановки диагноза (СР B). КТ и МРТ брюшной полости с контрастированием – наиболее подходящие методы визуализации для определения характеристики РП и стадирования перед операцией (СР C). КТ грудной клетки рекомендована для определения вовлеченности в процесс легких и средостения (СР C). Остеосцинтиграфия обычно не рекомендуется (СР C). Биопсия почки рекомендована перед аблативными методами лечения и системной терапией у пациентов без сопутствующей патологии (СР C). Чрескожная биопсия почки рекомендована пациентам, которым показано активное наблюдение (СР C), она должна быть выполнена коаксиальным методом (СР C). 

Классификация и прогностические факторы

Классификация

Общепринятой системой стадирования ПКР является классификация TNM, рекомендованная для использования в клинической и научной работе. Последняя классификация TNM была опубликована в 2010 г. (табл. 7). Прогностическое значение классификации TNM подтверждено одно- и мультицентровыми исследованиями. Тем не менее некоторые неопределенности остаются: в подразделе опухолей, относящихся к стадии T1, резецирование (4 см) не может быть оптимальным методом при локализованном раке; значение размера опухолей клинической стадии T2 было поставлено под сомнение; версия классификации TNM от 2002 г. относила опухоли с инвазией в клетчатку почечного синуса к клинической стадии рТ3а. Однако с учетом накопленных данных можно предположить, что при инвазии опухоли в почечный синус прогноз хуже, чем при инвазии в паранефральную жировую клетчатку, и, следовательно, такие опухоли не следует включать в группу стадирования рТ3а (УД 3); некоторые подразделы классификации TNM (pT2b, pT3a, pT3c and pT4) могут пересекаться; точность подраздела N1–N2 была поставлена под сомнение (УД 3); для определения категории М у больных РП должно выполняться тщательное дооперационное инструментальное обследование, включающее выполнение КТ грудной и брюшной полостей (УД 4). 

К прогностическим факторам можно отнести анатомические, гистологические, клинические и молекулярные факторы.

Анатомические факторы включают размер опухоли, венозную инвазию, инвазию капсулы почки, вовлечение в процесс надпочечника, лимфатических узлов, а также наличие отдаленных метастазов. Данные факторы объединены в общепринятой классификации TNM (табл. 7, 8). 

 

Использование анатомической системы классификации опухолей почек позволяет объективно прогнозировать потенциальную морбидность органосохраняющих операций (ОСО) и аблативных методов лечения, предоставляет информацию о планировании хода лечения, для консультирования пациентов и надлежащего сравнения резекции опухоли и аблативных методов лечения. Тем не менее при выборе наилучшего метода лечения анатомические особенности всегда должны рассматриваться в сочетании с особенностями пациента и опытом хирурга. 

К гистологическим факторам относятся степень клеточной дифференцировки по Фурману, подтип ПКР, признаки саркоматоидного характера, инвазия в мелкие сосуды, некроз опухоли и инвазия в собирательную систему. Степень дифференцировки по Фурману является общепринятой системой гистологической классификации в случае ПКР. Недавно было выдвинуто предположение о том, что упрощенная 2- или 3-уровневая классификация по Фурману может быть такой же точной, как и классическая 4-уровневая схема (УД 3). 

Согласно классификации ВОЗ выделяют 3 основных гистологических подтипа ПКР, подтвержденных на молекулярном уровне с помощью генетических и цитогенетических исследований (УД 2b): светлоклеточный – 80–90%; папиллярный – 10–15%; хромофобный – 4–5%. 

Как показывают результаты однофакторного анализа, имеет место тенденция к получению более благоприятного прогноза у пациентов с хромофобным раком по сравнению с таковым у больных папиллярным или светлоклеточным ПКР (УД 3). 

Среди пациентов с папиллярным раком было выделено 2 прогностически различных группы: тип 1 – опухоль с низким злокачественным потенциалом, клетки с хромофильной цитоплазмой, благоприятный прогноз и тип 2 – опухоль высокого злокачественного потенциала, клетки с эозинофильной цитоплазмой, высокая предрасположенность к метастазированию (УД 3). РП, связанный с транслокацией 11,2 Xp, ассоциирован с плохим прогнозом. При низкой частоте встречаемости данный вид рака следует подозревать у молодых пациентов.

Клинические факторы включают общее состояние пациента, местные симптомы, степень кахексии, выраженность анемии и число тромбоцитов (УД 3). 

В настоящее время проводят исследования большого количества молекулярных маркеров, включая карбонангидразу IX (CaIX), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, индуцируемый гипоксией (HIF), Ki 67 (пролиферация), p53, PNEN (гомолог фосфатазы и тензина), E-кадгерин, C-реактивный белок (CRP), остеопонтин и CD 44 (клеточная адгезия) (УД 3). До сегодняшнего дня ни один из этих маркеров не смог продемонстрировать улучшения точности предсказаний нынешних прогностических систем, поэтому в регулярной практике их использование не рекомендуется. 

В последние годы были разработаны и прошли испытания на больных из других медицинских центров послеоперационные прогностические системы и номограммы, включающие комбинации независимых прогностических факторов. Эти системы могут быть более точными, чем классификация TNM или градация по Фурману в отдельности для прогнозирования выживаемости (УД 3). Важным преимуществом номограмм является их способность измерять точность прогноза, что позволяет объективно оценить все новые прогностические параметры. Разработано несколько новых дооперационных номограмм, обладающих высокой точностью прогноза. Наиболее распространенные прогностические системы приведены в таблице 9. 

Заключение

У пациентов с ПКР должны быть определены следующие параметры, дающие прогностически важную информацию: стадия по классификации TNM, степень дифференцировки по Фурману и гистологический подтип согласно классификации ВОЗ (2004) (УД 2). 

Рекомендации

Рекомендуется использовать современную классификацию TNM (CР В), а также деление ПКР на гистологические варианты (СР В). При метастатическом ПКР рекомендуется использовать прогностические системы (СР В). Применение интегрированных прогностических систем или номограмм при локализованной форме заболевания не рекомендуется, хотя эти системы могут быть полезными при включении больных в клинические исследования (СР С). Не рекомендуется использование в повседневной практике молекулярных прогностических маркеров (СР С). 

Прочие опухоли почек

На основании результатов подробных морфологических исследований была создана нынешняя классификация новообразований в почечном эпителии, изложенная в монографии, подготовленной ВОЗ в 2004 г. Пересмотренная патогистологическая классификация была опубликована в 2013 г. ISUP Ванкуверовской классификацией новообразований почек. Эта классификация, по-видимому, составляет новую классификацию ВОЗ. Приблизительно 85–90% всех злокачественных новообразований почек приходятся на распространенный светлоклеточный, папиллярный и хромофобный типы рака. Остальные 10–15% опухолей почек включают разнообразные редкие спорадические и семейные карциномы и группу неклассифицированных карцином. 

Карцинома собирательной системы Беллини – очень редкий тип ПКР, часто выявляемый на поздней стадии развития болезни. До 40% пациентов имеют метастазы при первом обращении, и большинство из них умирает в течение 1–3 лет с момента постановки первоначального диагноза. Отношение рисков РСВ по сравнению со светлоклеточным ПКР составляет 4,49. В настоящее время на примере наибольшей серии показано, что метастазы в регионарных лимфатических узлах на момент постановки диагноза присутствовали у 44% пациентов, а отдаленные метастазы были обнаружены у 32%. Показатель выживаемости составил 48% за 5 лет и 14% – за 10 лет. Медиана выживаемости составила 30%, ответ на таргетную терапию был неудовлетворителен. 

Медуллярная карцинома почки – разрушительное злокачественное образование, в первую очередь поражающее молодых чернокожих людей, гетерозиготных по серповидно-клеточной анемии. Тем не менее в последнее время появились случаи обнаружения данного заболевания у белых пациентов, а также у испаноговорящих. Заболевание является подтипом карциномы собирательной системы, встречается очень редко и составляет примерно 2% всех первичных опухолей почек у молодых людей в возрасте от 10 до 20 лет. У 95% пациентов на момент обращения наблюдается наличие метастазов. Медиана выживаемости составляет 5 мес. Однократного хирургического вмешательства недостаточно, системная терапия не определена, используются различные режимы химиотерапии, опухоль рентгеночувствительна. 

Саркоматоидный ПКР – это ПКР разного типа, трансформировавшийся в рак высокой степени дифференцировки, однако сам по себе он не выделен в отдельную гистологическую разновидность. При наличии саркоматоидных изменений ПКР прогноз ухудшается. Метастазы саркоматоидного ПКР ассоциированы с плохим ответом на системную терапию. Лечение сунитинибом привело к незначительному числу положительных ответов на лечение. Комбинация гемцитабина и доксорубицина может быть одним из вариантов лечения (УД 3, СР С). 

Неклассифицированный ПКР – это диагностическая категория, используемая для определения такого вида ПКР, который не может быть отнесен к каким-либо другим категориям, характерным для карцином ПКР-типа.

Мультилокулярный кистозный ПКР – хорошо дифференцированный светлоклеточный ПКР, на который приходится до 4% опухолей почек, удаляемых хирургическим путем. До настоящего времени не дано описания метастазов для данной опухоли. Согласно классификации по Босняку мультилокулярный светлоклеточный ПКР представляет собой кистозные новообразования II или III типа. Однако такие же типы новообразований по Босняку характерны для смешанной эпителиально-стромальной опухоли почки, кистозной нефромы или мультилокулярной кисты (все они относятся к доброкачественным опухолям). Во многих случаях выполнение предоперационной биопсии и интраоперационное исследование замороженных срезов не дают возможности установить правильный диагноз. К счастью, для всех этих опухолей существует одна и та же стратегия оперативного органосохраняющего лечения (УД 3, СР В). 

Гибридная онкоцитома (хромофобный ПКР) имеет смесь клеток хромофобного ПКР почечной онкоцитомы. Может произойти в 3-х различных клинико-патологических ситуациях: спорадической, ассоциированной с почечным онкоцитозом или онкоцитоматозом, или у пациентов с синдромом Бёрта–Хогга–Дюбе (характеризуется наличием гематом на коже и несколькими опухолями почки). Данных за злокачественность получено не было. Тем не менее пациентам необходимо наблюдаться так же, как при хромофобном ПКР.  

Транслокационные карциномы почек – редкие опухоли, встречающиеся у молодых людей и лишь у 25% в возрасте более 40 лет. Данный вид опухоли состоит из 2-х подгрупп с участием хромосомы 6p21 или Xp11.2. Оба типа имеют высокий злокачественный потенциал. Некоторые VEGF-таргетные препараты продемонстрировали эффективность в клинической практике в отношении 2-х подгрупп транслокационной карциномы. 

Тубулокистозный ПКР характерен для мужчин в любом возрасте. Существует возможная связь с папиллярным ПКР, что часто приводит к развитию кистозного компонента (Босняк III или IV). Опухоль обладает опеределенным потенциалом злокачественности, однако в большинстве случаев (90%) имеет вялотекущий характер. 

Муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карциномы ассоциированы с петлей Генле. Большинство муцинозных тубулярных и веретеноклеточных карцином ведут себя так же, как и опухоли с низкой степенью дифференцировки. 

Карцинома, ассоциированная с терминальной стадией заболевания почек и приобретенной кистозной болезнью, ассоциированной с ПКР. Дегенеративные кистозные изменения (приобретенные кисты почек) и более высокая частота развития ПКР являются типичными чертами терминальной стадии заболеваний почек. Приобретенные кисты почек встречаются почти в 50% случаев у пациентов, проходящих диализ, но частота встречаемости зависит также от продолжительности диализа, пола (у мужчин – в 3 раза чаще) и диагностических критериев, принятых в методике оценки состояния. В случае наличия терминальных стадий заболеваний собственных почек ПКР обнаруживается у 4% пациентов. Риск развития ПКР в течение жизни для таких больных по меньшей мере в 10 раз выше, чем в популяции в целом. По сравнению со спорадическим ПКР рак, ассоциированный с терминальной стадией заболевания почек и приобретенным кистозом почек, характеризуется мультицентричностью, билатеральностью и меньшей агрессивностью и встречается у более молодых пациентов (чаще мужчин). ПКР, развивающийся у больных, перенесших трансплантацию, проявляется более благоприятными клиническими, патологическими и функциональными результатами, чем у больных, проходящих диализ. Несмотря на то, что гистологический спектр опухолей в рамках приобретенных кист почек подобен таковому при спорадическом ПКР, в большинстве своем среди этих случаев рака преобладает папиллярная форма: в опухолях, развитие которых связано с приобретенными кистами, она составляет 41–71%, тогда как при спорадическом раке – 10%. Остальные опухоли представлены в основном светлоклеточным раком. ПКР, ассоциированный с терминальной стадией заболевания почек и приобретенными кистами, был описан под названием кистозной болезни, связанной с ПКР. Пациентам с терминальной стадией заболевания почек необходимо проходить ежегодную оценку состояния почек. Таким больным может быть выполнена радикальная нефр­эктомия (РНЭ). 

Светлоклеточный (тубуло) папиллярный ПКР, почечная ангиомиоматозная опухоль. Данный вид опухоли встречается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Однако большинство описанных случаев были спорадическими. Опубликованные данные свидетельствуют о вялотекущем процессе. Ни одного случая метастазирования отмечено не было. Опухоль аналогичной морфологии и иммунофенотипа, но с видимой стромой гладких мышц была обозначена термином «ангиомиоматозная опухоль почки».

ПКР, связанный с наличием нейробластомы, – редкий вид опухоли, возникающий у людей, перенесших в детстве нейробластому. Данная группа пациентов имеет 329-кратный риск заболевания РП. Опухоль гетерогенна и характеризуется онкоцитоидными особенностями. Ее развитие возможно у детей обоих полов.

Папиллярные аденомы – опухоли папиллярного или тубулярного строения с низкой степенью дифференцировки и диаметром ≤5 мм. Из-за мелкого размера их обычно обнаруживают случайно в срезах почечной ткани при выполнении нефрэктомии.  

Метанефральные опухоли подразделяют на метанефральную аденому, аденофиброму и метанефральные стромальные опухоли. Это редкие доброкачественные опухоли, подлежащие хирургическому удалению. 

Эпителиальные и стромальные опухоли почек – это 2 вида доброкачественных смешанных мезенхимальных и эпителиальных опухолей (объединенные согласно новой концепции): кистозная нефрома и смешанные эпителиально-стромальные опухоли. Визуализация показывает, что большая часть кистозных новообразований, представляющих данный тип опухолей, может быть классифицирована по Босняку как относящиеся к III, реже – ко II или IV классам. Оба вида новообразований в целом считаются доброкачественными и подлежат удалению. 

Онкоцитомы почек – доброкачественные опухоли, составляющие от 3 до 7% всех опухолей почек. Стандартным методом диагностики служит гистопатологическое исследование. Несмотря на то, что дооперационный диагноз можно поставить только с помощью выполнения чрескожной биопсии, этот метод не является специфичным для онкоцитомы, т. к. ее клетки также обнаруживаются в светлоклеточном ПКР, гранулярно-клеточном варианте ПКР, эозинофильном и онкоцитарном вариантах папиллярного ПКР (тип 2). В отдельных случаях можно прибегнуть к выжидательной тактике наблюдения. Альтернативными методами являются резекция почки и минимально инвазивные методы лечения (УД 3, СР С). 

Наследственные опухоли почек могут встречаться при синдроме фон Хиппеля–Линдау, наследственном папиллярном ПКР, синдроме Бёрта–Хогга–Дюбе, врожденных лейомиоматозах и ПКР, туберозном склерозе, внутриутробной мутации сукцинатдегидрогеназы, неполипозном колоректальном раковом синдроме, гиперпаратиреозе, конституциональной транслокации 3-й хромосомы и семейном бессиндромном светлоклеточном ПКР. Почечная медуллярная карцинома также может быть включена в этот перечень из-за своей связи с наследственной гемоглобинопатией. 

К мезенхимальным опухолям относят различные типы сарком. За исключением АМЛ они встречаются относительно редко. 

АМЛ – доброкачественная мезенхимальная опухоль, состоящая в различной степени из жировой ткани, веретенообразных и эпителиоидных гладкомышечных клеток, а также включающая кровеносные сосуды с аномально утолщенными стенками. Такие опухоли могут возникать спорадически, причем у женщин это случается в 4 раза чаще. Также они встречаются при туберозном склерозе и в этом случае имеют множественный характер, более крупный размер, билатеральны и могут вызывать обильные кровотечения. АМЛ составляют около 1% опухолей, удаляемых хирургическим путем. Диагностируется часто при проведении УЗИ, КТ или МРТ благодаря наличию жировой ткани. Выполнение биопсии редко оказывается результативным. До операции нередко бывает сложно провести различие между АМЛ и опухолями, содержащими в основном клетки гладкой мускулатуры, а также между АМЛ и эпителиальными опухолями. АМЛ может быть обнаружена в лимфатических узлах при туберозном склерозе, однако это не считается метастазом. АМЛ свойственен сосудистый рост с вовлечением НПВ и почечной вены. АМЛ с вовлечением лимфатических узлов и опухолевого тромба является доброкачественной. Эпителиоидные АМЛ представляют потенциально злокачественный вариант данной опухоли. АМЛ свойственны медленный и постепенный рост (0,088 см/год) и низкая морбидность. Основное осложнение АМЛ – ретроперитонеальное кровотечение или кровотечение в собирательную систему почек, которое может представлять угрозу для жизни больного. Кровоточивость связана с присутствием в опухоли ангиогенного компонента, характеризующегося неравномерно растущими и аневризматическими кровеносными сосудами. Основные факторы риска развития кровотечений – это размер опухоли, степень выраженности ангиогенного компонента в ней и наличие у больного туберозного склероза. Первоочередными показаниями к выполнению вмешательства являются такие симптомы, как боль, кровотечение или подозрение на злокачественный характер опухоли. 

В основном АМЛ могут быть вылечены с помощью применения органосохраняющих подходов, но в некоторых ситуациях может потребоваться полное удаление почки (УД 3). Также могут быть использованы селективная артериальная эмболизация (САЭ) и радиочастотная аблация (РЧА). Несмотря на то, что САЭ эффективна для остановки кровотечения в остром случае, для долгосрочного решения проблемы АМЛ ее пригодность ограничена. Клинические испытания ингибиторов mTOR, а также сиролимуса в сочетании с отложенной операцией продолжаются.

Дальнейшие исследования требуются для того, чтобы определить характер и течение новых гистологических разновидностей опухолей: редкой тироидоподобной фолликулярной опухоли, имитирующей фолликулярный рак щитовидной железы; ПКР, связанного с мутацией сукцинатдегидрогеназы В; ПКР, связанного с транслокацией анапластической лимфомы киназы.

Обзор прочих опухолей почек с указанием возможности озлокачествления и рекомендаций по проведению лечения представлен в таблице 10. 

Заключение

За исключением АМЛ большую часть этих менее часто встречающихся опухолей почек на основании результатов лучевой диагностики невозможно отличить от ПКР, поэтому их лечение должно быть таким же, как и в случае ПКР (УД 3). При доказанной онкоцитоме предпочтительно наблюдение (УД 3). Стандартизированного подхода к лечению редких видов ПКР не существует (УД 3). 

Рекомендации

Кисты с типом по Босняку >III следует рассматривать как вариант ПКР и лечить их соответствующим образом (СР С). В случае выявления АМЛ хирургическое вмешательство, термоаблация и САЭ могут быть рассмотрены в том случае, если: опухоль большая по размеру (ранее рекомендованный порог >(3) 4 см оспаривается); опухоль имеет место у женщины детородного возраста; наблюдение недостаточно у данного пациента. Предпочтительна ОСО (СР С).

Лечение локализованного ПКР

Хирургическое лечение. Органосохраняющая операция и нефрэктомия

Проведенные исследования показали, что показатели РСВ открытой резекции почки и открытой нефр­эктомии сопоставимы. Так, например, при медиане наблюдения 9,3 года выживаемость в группе больных, перенесших РНЭ, составила 72,5%, а в группе больных, перенесших резекцию почки, – 64,4%. Местный рецидив зафиксирован у 1 пациента, перенесшего РНЭ, и у 6 пациентов, перенесших резекцию почки. 

Ряд исследований показал, что РНЭ ассоциирована с высокой смертностью. Различий между резекцией почки и РНЭ у пациентов с ПКР 4–7 см отмечено не было. Также не было отмечено различий в ОВ, РСВ и БРВ у пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию почки и лапароскопческую нефрэктомию при РП >4 см. Различий в продолжительности госпитализации, средней кровопотере и частоте переливания крови не отмечено. Качество жизни у больных, перенесших резекцию почки, было лучше, чем у пациентов, перенесших РНЭ. При сравнении РЧА, РНЭ и резекции почки РСВ в каждом из 3-х методов лечения составила 100%.

Выполнение ОСО при локализованном ПКР предпочтительно, тем не менее у части больных локализованным ПКР осуществление ОСО по ряду причин не представляется возможным. К этим причинам относят: местно-распространенный рост опухоли; невозможность выполнения резекции из-за неблагоприятного расположения опухоли; значительное ухудшение общего состояния пациента. В этих ситуациях единственным методом лечения остается выполнение РНЭ, являющейся «золотым стандартом» лечения. 

Различий в 5- и 10-летней ОВ у больных, которым была выполнена адреналэктомия, и у тех, кому она не проводилась, отмечено не было. Проведение адренал­эктомии оправданно при наличии рентгенологических и интраоперационных данных, подтверждающих целесообразность ее выполнения. 

КТ и МРТ не позволяют обнаружить метастазы в лимфоузлах нормального размера. Расширенная диссекция лимфатических узлов – основной метод оценки их состояния. Ретроспективные исследования показывают, что проведение лимфодиссекции оправданно у пациентов высокого риска (размер опухоли >10 см, клиническая стадия T3-4, высокая степень дифференцировки по Фурману, наличие саркомоподобных особенностей или коагуляционный некроз опухоли). Выживаемость выше у пациентов с меньшим количеством положительных лимфоузлов (

Для цитирования: Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Куприянов Ю.А., Мальцев Е.Г., Гуров Е.Ю., Умяров М.С., Сидоренков А.В. Мочекаменная болезнь // РМЖ. 2014. №17. С. 14

Мочекаменная болезнь (МКБ) (уролитиаз) – заболевание, связанное с образованием камней (конкрементов) в почках и/или других органах мочевыделительной системы. МКБ могут страдать люди всех возрастных групп – от новорожденных до пожилых. От возраста больного, как правило, зависит тип мочевого камня. У людей старшего возраста преобладают мочекислые камни. Белковые камни образуются намного реже.

Следует заметить, что больше 60% камней – смешанные по составу. Мочевые камни практически всегда образуются в почках. В мочеточник и мочевой пузырь они в основном попадают из почки. В большинстве случаев МКБ – односторонний процесс, но иногда камни определяются сразу в обеих почках. Количество конкрементов может варьироваться в широких пределах – от единичных до множественных (несколько десятков). Камни могут быть мелкими (2–3 мм) и крупными (до 15 см). Имеются описания камней, вес которых составлял несколько килограммов.

Основная причина образования почечных камней – нарушение обмена веществ, особенно изменение водно-солевого и химического состава крови. Кроме наследственной предрасположенности к факторам риска МКБ относятся особенности питания, обусловленные спецификой национальной кухни или особыми предпочтениями конкретного пациента.

Существует также проблема так называемых «вторичных» камней. Они образуются на фоне нарушения оттока мочи, вследствие чего кристаллы солей, находящихся в растворенном виде в высокой концентрации, выпадают в виде осадка (кристаллизационная теория камнеобразования). Большое значение имеют качество и химический состав питьевой воды. Хорошо известны регионы России, в которых показатели заболеваемости МКБ существенно выше средних по стране, – Кавказ, Поволжье. Среди зарубежных регионов – это Африка, страны Центральной и Юго-Восточной Азии, острова Индийского океана.

Факторами развития МКБ также являются малоподвижный образ жизни, недостаток в пище витаминов А и группы В, применение некоторых лекарств (сульфаниламиды, избыточное употребление аскорбиновой кислоты), а также длительная иммобилизация пациента (последствия травм, переломов и т. д.). Кроме того, это хронические заболевания ЖКТ (гастрит, колит, язвенная болезнь и др.) и органов мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, аденома предстательной железы, цистит и др.); нарушения функции околощитовидных желез; остеомиелит, остеопороз, другие заболевания костей или травмы; постоянное употребление продуктов, повышающих кислотность мочи (острое, кислое, соленое); употребление жесткой воды с высоким содержанием солей.

Типы камней по составу

Уратные камни (рис. 1) встречаются у 5–15% людей, страдающих МКБ. Это камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (натриевой и калиевой), твердые и гладкие, кирпичного или желто-оранжевого цвета. Из-за малой плотности (отсутствия в их составе кальция) уратные камни не видны на рентгеновских снимках. Их диагностируют с помощью УЗИ и лабораторного анализа мочи.

Причины образования таких конкрементов – неправильное питание, недостаточное потребление жидкости (менее 2 л/сут), сбой обмена веществ, канальцевые поражения почек.

При обнаружении уратных камней следует сдать анализы на уровень мочевой кислоты и исключить развитие такого заболевания, как подагра. Конкременты, возникающие из-за отложения большого количества мочекислых солей, могут сигнализировать о развитии заболеваний суставов, и наоборот.

Уратные камни – единственные, которые можно растворить, особенно если они небольшого размера. Для этого требуются ощелачивание мочи, специальная диета, прием мочегонных препаратов.

Оксалатные камни (рис. 2) – наиболее часто встречающийся тип камней. Образуются в почках вследствие избытка кальциевых солей щавелевой кислоты. Они имеют большую плотность, поэтому их легко диагностировать как при УЗИ, так и при рентгенологическом исследовании. Оксалаты – камни большой плотности, черно-серого цвета, с шипованной поверхностью. Эти шипы часто царапают слизистую оболочку мочевыводящих путей, из-за чего в моче могут появиться эритроциты. Движение камней по мочевыводящим путям может причинить сильную боль (почечную колику). Боль может локализоваться в пояснице, паховой области, боковых частях живота.

Часто образование оксалатных камней происходит у людей, употребляющих в пищу избыточное количество цитрусовых фруктов и соков, щавеля, шпината, салата, свеклы, а также чая, кофе и шоколада. Также риск возникновения оксалатов высок у людей, употребляющих малое количество кальция, т. к. этот минерал связывает и выводит из организма соли щавелевой кислоты. Среди прочих причин образования оксалатных камней называют дефицит витамина В6 и некоторые заболевания тонкого кишечника (резекция, болезнь Крона).

Оксалатные камни невозможно растворить. Если размер конкрементов небольшой (до 4 мм), их можно попытаться вывести из организма с мочой. Для этого необходимо пить много жидкости (до 2,5 л/сут), придерживаться диеты и принимать меры для ощелачивания мочи. Отхождение камня – долгий и болезненный процесс, поэтому нужно настроиться на 3–4 нед. лечения и при необходимости снимать боль спазмолитиками и обезболивающими препаратами. Если камень большого размера, его необходимо удалить.

Чаще всего для удаления оксалатных камней используют такие методики, как:

1) литотрипсия – дробление камней с помощью электромагнитных ударных волн;

2) пункционная нефролитолапаксия – дробление камня после пункции почки и проведения в ее полостную систему инструментов;

3) контактная литотрипсия – проведение инструментов для дробления и извлечения фрагментов камня через естественные пути (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, мочеточник до зоны нахождения камня) без дополнительных разрезов и проколов.

Масштаб операции зависит от расположения и размера камня. Открытые операции для извлечения камня стали редкостью в наши дни.

Фосфатные камни (рис. 3) состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты. Гладкие или чуть шероховатые конкременты белого цвета имеют мягкую консистенцию. Чаще всего они образуются в щелочной моче при нарушении обмена веществ. Возникновение фосфатов легко обнаружить, сделав анализ мочи, – в этом случае показатель pH выше 6,2. Если в моче наблюдаются белые рыхлые хлопья, то это, скорее всего, свидетельствует о наличии фосфатных камней. Лечение в этом случае должно быть направлено на подкисление мочи. Этого можно добиться употреблением в пищу кислых соков, минеральных вод, настоев корня винограда, барбариса, шиповника. Как правило, в результате такого лечения фосфатные камни, несмотря на их быстрый рост, легко поддаются дроблению и перестают увеличиваться в размерах.

Струвитные камни (рис. 4) – камни, характеризующиеся быстрым ростом и мягкой структурой. Их поверхность гладкая или шероховатая, цвет таких камней – белый или светло-серый. Конкременты этого типа образуются в результате застоя мочи или жизнедеятельности бактерий и имеют инфекционную природу. Чаще всего струвитные камни возникают у женщин. Струвиты опасны тем, что могут за несколько месяцев перерасти в коралловидные камни и заполнить почку изнутри целиком, создав слепок лоханки.

Эти камни диагностируют с помощью УЗИ, рентгена, компьютерной томографии и анализа мочи. В случае образования струвитных камней в моче под увеличением обнаруживаются кристаллы, похожие по форме на крышку гроба.

Лечение струвитных камней с помощью фитотерапии и лекарственных препаратов неэффективно. При небольшом размере камня для его дробления используют литотриптор, а если конкремент большой, то нужна операция.

При наличии почечных колик, боли в пояснице, паху или боках следует незамедлительно обратиться к врачу. Нефролитиаз, обнаруженный на ранних стадиях, легко поддается лечению и чаще всего проходит без негативных последствий.

Симптомы МКБ

Классическим проявлением МКБ является почечная колика – внезапно возникший приступ сильных болей в поясничной области, обусловленный нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям. Зачастую колика возникает после тряской езды, большой физической нагрузки, употребления большого количества жидкости. Характер и локализация болей могут зависеть от положения камня. Наиболее часто камни при почечной колике выявляются в зоне отхождения мочеточника от лоханки или ниже в мочеточнике. До того момента, когда камень проявит себя таким образом, МКБ может протекать бессимптомно. Если камень находится в нижних отделах мочеточника, боль кроме поясничной области может появляться внизу живота и отдавать в паховую область и наружные половые органы. Боль возникает внезапно в любое время суток. Изменение положения тела не оказывает влияния на интенсивность болевых ощущений. Характерными спутниками болей являются тошнота, рвота, изменение частоты позывов к мочеиспусканию, примесь крови в моче и рези при мочеиспускании. Длительное нарушение оттока мочи может вызвать воспалительные изменения в почке или потерю ее функциональной способности с исходом в сморщивание. Повышение температуры тела до 38–40°С характерно для присоединения воспаления на фоне нарушения оттока мочи.

Если размеры конкремента не превышают 5–6 мм (диаметр мочеточника), то возможно его самостоятельное отхождение. Попадая в мочевой пузырь, конкремент чаще всего беспрепятственно выходит наружу (диаметр мочеиспускательного канала превышает диаметр мочеточника). Если камень имеет большие размеры, длительно находится на одном месте без тенденции к смещению или расположен в зоне сужения мочевыводящих путей, то может потребоваться вмешательство специалиста. После обращения в специализированное учреждение минимальный перечень обследования включает в себя выполнение анализов крови и мочи, УЗИ, обзорный рентгеновский снимок (урографию). Более углубленное исследование может включать выполнение рентгеновских снимков с предварительным введением в вену рентгеноконтрастных веществ или компьютерную томографию.

Человек может всю жизнь проносить в своей почке камень и не знать об этом. Но начавший свое движение по мочеточнику камень размером 3–4 мм может вызвать такую почечную колику, при которой человек будет испытывать очень сильные, мучительные боли.

Лечение МКБ

В первую очередь при лечении МКБ необходимо снять приступ почечной колики. Следующие этапы лечения: удаление камня, лечение инфекции и предупреждение повторного образования камней.

В настоящее время лечение МКБ включает в себя консервативный и оперативный методы.

Консервативное лечение вполне эффективно, если почечные камни – небольшого размера (до 3–5 мм). Назначаются специфические препараты, диета и питьевой режим. В случае начавшегося воспалительного процесса проводят антибактериальную терапию. Назначают систематический прием спазмолитиков и растительных мочегонных препаратов.

Оперативное лечение проводится строго по показаниям и в случаях неэффективности консервативной терапии.

Диета при МКБ

Диета играет чрезвычайно важную роль при лечении МКБ. Ее подбор должен проводиться врачом в зависимости от химического состава камней. Из рациона пациента исключаются продукты, провоцирующие рост и образование новых отложений, или их употребление ограничивается. Соблюдение диеты помогает снизить концентрацию камнеобразующих веществ, что способствует остановке роста и размягчению камней, а также их выходу.

Диета при камнях
с высоким содержанием уратов

Задача диеты при таких камнях – снизить в организме уровень мочевой кислоты и ее солей.

Количество приемов пищи в день – 5–6 с равнозначным перерывом.

Особенности данной диеты:

• исключение продуктов питания с высоким содержанием пуринов (специфического белка);

• поддержание нормального содержания в пище белков, жиров, углеводов;

• употребление продуктов с достаточным содержанием щелочных радикалов (для повышения щелочного уровня).

Предпочтительные продукты: кисломолочные продукты (в т. ч. кефир и молоко), различные крупы (овес, гречка, пшено), фрукты (особенно сладкие), овощи (любые), натуральные соки (не магазинные, т. к. в них могут содержаться консерванты и регуляторы вкуса), животные белки (яйца, нежирная рыба, нежирное мясо, курица), из сладкого лучше употреблять натуральный мед.

Продукты, которые необходимо избегать: жареные или копченые мясные продукты, грибы, острые приправы, продукты из какао-бобов (в т. ч. шоколад, какао), кофе, консервированная рыба.

Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь.

Диета при фосфатных камнях

Цель диеты – нормализовать кислотный баланс и тем самым прекратить появление кальциевых солей. Это достигается:

• увеличением употребления в пищу продуктов, содержащих витамин А и кальций;

• отказом от употребления соли;

• водной нагрузкой – до 2,5 л/сут;

• повышением кислотности мочи.

Разрешенные продукты: нежирные рыбные и мясные продукты (в т. ч. в вареном и даже жареном виде), макароны, супы (в т. ч. с крупами и бобами, бульон для такого супа должен быть не слишком жирным), кислые фрукты (особенно яблоки и смородина).

Запрещенные продукты: натуральные соки (фруктовые, овощные, ягодные), молочные продукты, фрукты и овощи с высоким содержанием щелочных элементов.

Алкоголь не пойдет на пользу при любой диете. Кроме того, рекомендуется ограничить или свести к минимуму употребление какао и кофе.

Диета при камнях с высоким
содержанием оксалатов

Задача диеты – уменьшить употребление в пищу продуктов, содержащих щавелевую кислоту. Необходимо полностью исключить из рациона такие продукты, как щавель, ревень, все производные какао (особенно шоколад). Необходимо уменьшить употребление картофеля, моркови, помидоров, лука, свеклы, желатина.

Продукты, которые способствуют понижению уровня щавелевой кислоты: яблоки, виноград, сливы и многие другие фрукты.

На протяжении применения данной диеты очень важно употреблять большое количество жидкости – около 2 л/сут, не употреблять алкоголь и уменьшить количество сладостей. Большую пользу принесут дни разгрузки, на протяжении которых разрешается только пить соки, есть овощи (разумеется, те которые не запрещены при данной диете) и яблоки.

Диета при камнях с высоким
содержанием карбонатов

Следует тщательно следить за количеством в пище тех продуктов, которые увеличивают щелочной баланс. Водная нагрузка – не менее 2 л/сут. Диета не должна быть слишком длительной – она не безвредна для организма.

Продукты, которые следует ограничить: в первую очередь это любые продукты питания, содержащие кальций, в т. ч. молоко, йогурты, творог, сыры и другие кисломолочные продукты.

Рекомендуемые продукты: с большим содержанием белка (рыба, мясо, курица), крупы (в первую очередь овсянка) и мучные изделия (к примеру, макароны). Все перечисленные продукты должны повышать кислотный уровень мочи, для того чтобы снизить риск возникновения новых и увеличения старых карбонатных камней.

При всех видах МКБ необходимо увеличить объем употребляемой жидкости (не менее 2 л/сут), особенно летом, избегать чувства жажды. Регулярно принимать мочегонные настои или отвары различных трав, не переедать, ограничить употребление острой, кислой, жирной пищи. Снижение веса путем ограничения употребления калорийных продуктов уменьшает риск развития заболевания. Нужно исключить из рациона алкоголь, увеличить двигательную активность, стараться избегать эмоциональных стрессов, не переохлаждаться.

Описанные выше рекомендации – достаточно универсальны. Более тщательно диета для больных МКБ составляется на основании рекомендаций врача, с учетом непосредственно типа, размера почечных камней, а также химического состава мочи.

Оперативное лечение преследует цель удаления камней большого размера (более 8–10 мм) или любых по размеру камней, вызывающих какие-либо осложнения.

Мы не будем рассматривать в нашем обзоре открытые операции, т. к. с приходом эндовидеохирургических методик они применяются лишь в исключительных случаях.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛт) – воздействие на конкремент в мочевыводящих путях ударной волной очень короткой длительности (от 0,3 до 0,8 мксек). Эта методика наиболее предпочтительна, т. к. легче всего переносится больными. Некоторые дробления могут проводиться без анестезии, некоторые – под наркозом. Это зависит от оборудования и характеристик камня. К сожалению, раздробить мочевые камни таким образом удается не всегда. Классические показания к выполнению ДУВЛт – размер камня не более 2,5 см, расположение его в почке, хорошая визуализация, небольшая плотность конкремента, отсутствие нарушения оттока мочи (иначе фрагменты камня не смогут отойти с током мочи).

Контактная литотрипсия (КЛТ) – это разрушение камей мочеточников, мочевого пузыря и почек с помощью специальных инструментов: уретероскопа – используется для дробления камней мочеточников, нефроскопа – камней почек, цистоскопа – камней мочевого пузыря; лазерное волокно или ультразвук непосредственно имеют контакт с камнем и разрушают его. Оптимально применение КЛТ при камнях мочеточников, камнях с высокой плотностью (более 1000 HU), размером более 10 мм, конкрементах, которые не очень хорошо видны при рентгеновском и ультразвуковом наведении вследствие специфического химического состава и/или зоны расположения (в этих случаях ДУВЛт неэффективна). КЛТ применяется также после 2-кратной безуспешной попытки ДУВЛт, при длительном стоянии камня на одном месте и т. д. КЛТ проводится в условиях операционной под наркозом, вид которого определяется индивидуально и обусловливается возрастом пациента, длительностью операции, наличием сопутствующих заболеваний и др.

В конце манипуляции устанавливается мочеточниковый стент на срок от 10 до 30 сут. Стент – это тонкая и гибкая трубка, которая имеет множество отверстий на своем протяжении и обеспечивает хороший отток мочи из почки в случае возникновения послеоперационного отека слизистой оболочки мочеточника.

При наличии острого гнойного воспаления дробление камня невозможно – необходимо более масштабное оперативное вмешательство!

Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) (чрескожная литотрипсия)

Через прокол в области поясницы длиной 1 см в полостную систему почки проводится инструмент. Камень под визуальным контролем разрушается одним из доступных способов, его фрагменты извлекаются. Возможно удаление камней в почке и верхних отделах мочеточника.

Показаниями для ПНЛ являются крупные конкременты почки (более 2–2,5 см, а при локализации камня в нижней чашечке – более 1–1,5 см), множественные камни в почке, крупные камни верхних отделов мочеточника (более 1 см), а также сочетание камней почки и сужения лоханочно-мочеточникового сегмента. Также ПНЛ показана при неэффективности дистанционной литотрипсии, когда за 1–2 сеанса камень разрушить не удалось.

Профилактика МКБ

Правильный режим питания – залог успеха профилактики МКБ. Необходимо ограничить употребление жирного, жареного, острого и соленого, не переедать. Употребление 2 л/сут чистой (не минеральной) воды должно стать правилом.

Если почечная колика застала вас врасплох, нужно вызвать врача, может помочь прием лекарственного препарата со спазмолитическим действием. Если приступ не прекратился или рецидивирует, обязательна госпитализация в урологический стационар.

Внимание!

Нужно удостовериться, что у вас именно приступ почечной колики, а не острое воспалительное заболевание одного из органов брюшной полости. При острых воспалительных процессах в брюшной полости тепло категорически противопоказано, поскольку вызывает более бурное развитие болезни. А обезболивающие средства, притупляя боль, «смазывают» клиническую картину заболевания, затрудняют его распознавание и тем самым могут привести к задержке операции, которая в большинстве случаев острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости является единственным правильным методом лечения.

Больным МКБ показано не режe 2 р./год проходить контрольный профилактический осмотр урологом и выполнять УЗИ органов мочевой системы.

Поделитесь статьей в социальных сетях