Содержание
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом
Введение. Выбор метода лечение больных с острым калькулезным холециститом, поиск новых малотравматичных методик, по прежнему остается актуальной и не до конца решенной проблемой неотложной хирургии органов брюшной полости. Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста представляет одну из наиболее сложных и трудных задач. Не вполне удовлетворительные результаты хирургического лечения острог холецистита, при любом варианте хирургиче-ской тактики, обусловлены наличием «угрожающей» группы, а именно — больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжёлые сопутствующие заболевания и низкая сопротивляемость к операционной травме, служат причинами высокой частоты послео-перационных осложнений и летальных исходов. Послеоперационная летальность в группе больных старше 60 лет достигает 11-13%, в возрасте 80 лет умирает около 2/3 оперированных, в то время как у пациентов моложе 60 лет летальность не превышает 1%. В структуре всех оперированных больных с данной патологией 70-80% составляют больные с осложненными и деструктивными формами острого холецистита. Достаточно велико (48-68%) число пациентов, посту-пающих в поздние сроки от начала заболевания.
Неудовлетворенность результатами лечения, прежде всего, перечисленных выше контингентов больных способствовала разработке и внедрению в клиническую практику целого ряда малотравматичных вмешательств: лапароскопической холецистэктомии, лапароскопической холецистостомии (ЛХС), открытой холецистостомии, чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧМХС) под ультразвуковым наведением. Эти операции сопровождаются значительно меньшим числом послеоперационных осложнений и летальности. Ультразвуковое исследование позволяет не только с высокой точностью диагностировать острый холецистит, своевременно выявлять деструктивные и осложненные формы болезни, прогнозировать течение заболевания и контролировать эффективность проводимой консервативной терапии, но также применяется и с целью лечения — ЧЧМХС под контролем ультразвука. Также, требуют пересмотра и новой оценки показания и оптимальные сроки выполнения оперативного вмешательства у больных с острым холециститом. Особое значение имеет изучение возможности применения малотравматичных (лапароскопических, лапаротомных из минидоступа, чрескожных пункционных и др.) вмешательств у больных с острым холециститом вышеуказанных групп, а также частоты и характера послеоперационных осложнений и причин летальности.
Материл и методы. Изучены материалы комплексного обследования и результаты лечения 733 больных с острым холециститом, находившихся на стационарном лечении в отделении общей и лапаро-скопической хирургии медицинского центра «Ереван» (г.Ереван) с 2007 по 2011 год. Всего 733 пациентов — 201 мужчина и 532 женщин в возрасте от 18 до 93 лет. Все пациенты разделены на 2 группы: группу сравнения вошел 361 больной, оперированный в период применения «старой» хирургической тактики, основную группу составили 372 больных, которых оперировали в период применения усовершенствованной лечебной тактики. Распределение 733 больных по возрасту представлено в таблице. Больные пожилого и старческого возраста составили 66,1% — более половины исследуемых. Средний возраст больных составил 64,8±11,7 лет. Холецистэктомия (первым этапом) выполнена 668 (91,1%) пациентам. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) выполнена 534 (71,3%) больным, открытая холецистэктомия (ОХЭ) — 134 (17,9%). Паллиативные операции выполнены 65 больным: 12 — чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под сонографическим наве-дением, 20- лапароскопическая холецистостомия и у 33 больных открытая холецистостомия. Из 65 больных вторым этапом радикальные операции выполнены у 31 (48,1%) пациентов. Среди них 26 (84,2%) -ЛХЭ и 5 (15,8%) — ОХЭ. У 34 больного холецисто- стомия явилась завершающей операцией в лечении острого холецистита.
Таблица. Распределение 733 больных по возрасту (группа сравнения и контрольная группа)
|
Возраст больных (п = 733) |
Абс. |
% |
|
|
Молодой |
(до 44 лет) |
||
|
Средний |
(от 45 до 59 лет) |
||
|
Пожилой |
(от 60 до 74 лет) |
||
|
Старческий |
(старше 75 лет) |
||
|
ВСЕГО: |
100% |
||
Острый катаральный холецистит среди 733 больных диагностирован у 199 (27,2%) пациентов, острый флегмонозный холецистит — у 381(52%) и острый ган-гренозный холецистит — у 167(22,8%). Паравезикальный инфильтрат интраоперационно подтвержден у 241(32,9%) оперированных, местный перитонит у 226 (30,8%), диффузный перитонит у 44 (6%). Сопутствующая патология среди всех 733 оперированных выявлена у 538 (73,4%), сочетание двух, трех и более заболеваний в стадии относительной компенсации диагностировано у 362 (49,4%) пациентов. Позднее 24 часов с момента появления первых признаков заболевания в клинику обратились и были госпита-лизированы 52,5% всех больных. Позднее 48 часов обратились и были госпитализированы 38,7% оперированных. Общая летальность составила 1,5% (11 больных). Умерли 9 (1,2%) больных после радикальных вмешательств. Из них 8 (1,1%) после открытой холецистэктомии, 1(0,18%) — после лапароскопической холецистэктомии. После ЧЧМХС умерли 2(0,3%) пациента, причинами смерти в последних двух случаях явилось прогрессирование фоновых заболеваний. Общая послеоперационная летальность в группе сравнения составила 2,2% и в контрольной группе 0,8% При обследовании больных с острым холециститом наряду с общеклиническими были использованы следующие методы исследования:
- сонографическое исследование желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, печени;
- исследование общеклинических и биохимических анализов крови;
- морфологическое исследование операционного и секционного материала;
- бактериологическое исследование пункционного материала, полученного при холецистостомии;
- математический анализ проблемы определения факторов операционного риска и прогноза исхода операции;
- статистическая обработка полученных данных.
Сонографические исследования выполнены всем больным, госпитализированным в клинику с подозрением на острый холецистит. Больных с подозрением на острый холецистит обследовали в первый час от обращения в клинику, или в ближайшие 14-16 часов от госпитализации, при необходимости сонография имела динамический характер. При диагностике у больных группы высокого операционного риска деструктивной формы холецистита, в первые 2-18 часов после краткой предоперационной подготовки выполнялась чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия методикой “свободной руки” под местной анестезией с предварительной седацией больного сибазоном, димедролом и наркотическим аналгетиком. Применялись стилеткатетеры с памятью формы “pig tail” типоразмера F-7 фирмы “Angiomed”, Германия и набор игл и проводников, позволяющих дренировать желчный пузырь по методике Сельдингера (фирм “Angiomed” и “Cook”, Германия). Больным, которым выполнялась ЧЧМХС, сонографический мониторинг проводили на 2, 3-4, и 5-6 дни после операции и по необходимым показаниям.
Результаты и обсуждение. С целью выявления причин осложнений и летальных исходов проанали-зированы результаты хирургического лечения 361 больного (группа сравнения). В данной группе выбор способа и объема хирургического вмешательства не зависел от факторов операционного риска. Во вторую группу (контрольную) вошло 372 больных. В данной группе выбор способа и объема хирургического вмешательства основывался на разработанных критериях операционного риска, полученных на основании изучения результатов лечения первой группы. В анализируемой группе экстренные операции (в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации) выполнены 23(6,4%) больным, ранние отсроченные (в ближайшие 5-24 часа) — 126(34,9%), поздние отсроченные (в ближайшие 25- 72 часа) — 115(31,8%) и ранние плановые (позднее 72 часов) — 97 (26,9%). Операцией выбора в первой группе больных была лапароскопическая холецистэктомия, которая выполнена 258 больным. Частота перехода на ОХЭ составила 6,5%. Основной причиной перехода явился инфильтрат желчного пузыря (61,1% от общего числа конверсий к ОХЭ). Ранние послеоперационные осложнения воз-никли у 8(3,1%) больных. Умерла 1(0,8%) пациентка. Открытая холецистэктомия выполнена 103 больным. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 17(16,5%) больных, умерли 7(6,8%) больных.
Анализ полученных нами данных показал, что результаты применения у больных ЛХЭ лучше, чем открытой холецистэктомии, что в значительной сте-пени обусловлено травматичностью ОХЭ. Вместе с тем наш опыт показывает, что невозможно полностью отказаться от выполнения данной операции; для нее имеются свои показания. Однако ее использование, особенно у больных пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией (больных с высокой степенью операционного риска), сопряжено с увеличением числа ранних послеоперационных осложнений и летальности. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что для улучшения результатов хирургического лечения острого хо-лецистита необходимо выделить больных с высокой степенью операционного риска, у которых операцией выбора должно быть минимальное вмешательство, направленное на декомпрессию желчного пузыря и спасение жизни больного. Однако, реализовать это возможно лишь при условии выделения факторов операционного риска и оценки их значимости.
Для определения и классификации факторов операционного риска был использован дискриминантный анализ, объектом исследования которого явились пациенты группы сравнения (361 больной — первая группа) и дополнительной группы (24 больных, умершие в клинике в период с 2004 по 2007 годы, ко-торые в группу сравнения и в основную группу не вошли) — всего 385 больных. Полученные данные по-зволили установить, что в прогнозе группы высокого операционного риска по наибольшим значимым ко-эффициентам в дискриминантном прогнозе опреде-лены следующие факторы, существенно влияющие на исход хирургического лечения: возраст пациента, мужской пол, время от начала заболевания до госпи-тализации, сонографическая характеристикам стенки желчного пузыря и околопузырных тканей, уровень лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, скорость оседания эритроцитов, уровень фибриногена в сыворотке крови, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, дыхательная недостаточность, признаки органической и токсической энцефалопатии.
Мы пришли к выводу, что у больных с острым калькулезным холециститом и низкой степенью операционного риска возможно выполнение радикальной операции (открытой или лапароскопической холецистэктомии). Вместе с тем, предпочтение следует отдавать ЛХЭ, как менее травматичному хирурги-ческому вмешательству. У пациентов с высокой степенью операционного риска предпочтение следует отдавать минимальному хирургическому вмешательству, направленному на спасение жизни больному — декомпрессии желчного пузыря и санации очага воспаления. Следует отметить, что у большинства из этой категории больных (59,4%) операция выполняется в самый неблагоприятный период — первые сутки с момента госпитализации по поводу деструктивного холецистита и у хирурга практически отсутствуют возможности полноценного обследования и адекватной подготовки больного к хирургическому лечению. Используя показания и сроки выполнения операции, как в группе сравнения, хирургические вмешательства выполнены 372 больным с острым холециститом, которые составили контрольную (вторую) группу. Однако, у этих больных объем хирургического вмешательства определялся в зависимости от степени операционного риска. Радикальные операции выполнены 307(79,5%) больным, лапароскопическая холецистэктомия выполнена 276(89,6%) пациентам, а открытая 31(10,4%). Ранние послеоперационные осложнения возникли у 8(2,6%)%: нагноение раны — у 3, инфильтрат в правом подреберье — у 1, билома — у
2,пневмония — у 1, панкреонекроз — у 1. Умер 1(0,3%) больной, причиной смерти явился острый панкреоне-кроз после открытой холецистэктомии.
Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что применение в контрольной группе больных с острым холециститом усовершенствованной хирургической тактики лечения, основанной на кли-нических проявлениях заболевания, сонографиче- ских данных об изменениях в стенке желчного пузыря и в околопузырных тканях, а также бальной оценке степени операционного риска, позволило избежать выполнения радикальных операций у пациентов с высокой степенью операционного риска, снизить число ранних послеоперационных осложнений по сравнению с первой группой больных с 6,9% до 2,6%, т.е. в 2,7 раза, а послеоперационную летальность с 2,2% до 0,3%, т.е. в 7,3 раза. Причем, удалось избежать таких осложнений, как наружное желчеи- стечение, эвентерации, тромбоэмболии легочной артерии, а также — острая сердечно-сосудистая недостаточность и сепсис. У больных с острым холециститом и высокой степенью операционного риска выполняли минимальное по объему вмешательство — холецистостомию, направленную на спасение жизни больному. Операцией выбора считали чрескожную чре- спеченочную микрохолецистостомию под сонографическим контролем, как наиболее щадящее вмешательство, требующее лишь проведения местной анестезии брюшной стенки. Однако, проведение данного вмешательства оказывалось возможным при отсутствии технических «преград», наличии каменистого инфильтрата, а также, наличии крупного конкремента, заполняющего большую часть полости желчного пузыря. После ЧЧМХС умерли два пациента, по-слеоперационная летальность составила 16,7%. Причиной смерти явились: острая коронарная недостаточность — у 1 больного, острое нарушение мозгового кровообращения — у 1. Осложнений, связанных с проведением ЧЧМХС не наблюдали. Лапароскопи-ческая холецистостомия выполнена 20(30,8%) больным. Осложнений и умерших в этой группе больных не было. Открытая холецистостомия и холецистоли- тоэкстракция выполнена 33(50,8%) больным. Осложнений и умерших в данной группе больных не было.
Проведенное исследование позволило установить, что УЗ-ЧЧМХС является минимально травматичным хирургическим вмешательством, обеспечивающим адекватное дренирование и санацию очага воспаления. Это позволило нам считать ЧЧМХС методом выбора у больных с высокой степенью операционного риска. Таким образом, применение дифференцированного подхода к выбору способа и объема хирургического вмешательства при остром холецистите в зависимости от степени операционного риска, позволило на первом этапе снизить частоту ранних послеоперационных осложнений в основной группе (386 больных) по сравнению с группой сравнения с 6,9% до 2,1%, т.е. в 3,3 раза, а летальность с 2,2% до 0.8.,т.е. в 2,3 раза.
Выводы
- У больных с острым холециститом и низкой степенью операционного риска возможно выполнение радикальной операции, при этом частота возникновения ранних послеоперационных осложнений и летального исхода составляет со-ответственно 2,6% и 0,3%. Операцией выбора у данной группы больных следует считать лапароскопическую холецистэктомию.
- У больных с острым холециститом и высокой степенью операционного риска на первом этапе целесообразно выполнять минимальное по объему вмешательство, направленное на спасение жизни больному путем декомпрессии желчного пузыря. Предпочтение следует отдавать чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии под ультразвуковым наведением, как наиболее щадящей операции.
- При отсутствии технических возможностей для выполнения ЧЧМХС, местного перитонита, плотного инфильтрата, целесообразно выполнять лапароскопическую холецистостомию. При невозможности выполнения ЧЧМХС и ЛХС, наличии разлитого или тотального перитонита, заполнении конкрементами большей части желчного пузыря, показано проведение открытой холецистостомии из мини-доступа.
- Оптимальными сроками выполнения второго этапа — радикальной операции являются 7-9 сутки после декомпрессии желчного пузыря, при условии снижения степени операционного риска. Улучшению результатов хирургического лечения больных с острым холециститом способствует применение лечебной тактики, в основу которой положены клинические и сонографические показания к операции и сроки выполнения операции, определение степени операционного риска, дифференцированный подход к выбору способа и объема хирургического вмешательства, а также мероприятия, направленные на профилактику ряда операционных осложнений.
Список литературы
- Брискин Б.С., Брюнин А.В., Гудков А.Н. Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Материалы конгр. Москва, 2001. c.67-68.
- Бухарин А.Н., Рамазанов Б. А., Мамедов С.Х., Константинова И.В. Третий конгресс ассоциации хирургов им.
- Н.И.Пирогова. Материалы конгр. Москва, 2001. с. 106.3.Васильев А.А. Эндоскопическая хирургия. 2001. 2. с.12.
- Голубев А.А., Никольский А.Д. Эндоскопическая хирургия. 2000. 2, с.21.
- Дадвани С.А., Веткеев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. Москва, 2000.
- Евсеев М.А. Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Материалы конгр. Москва, 2001. c.110-111.
- Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Джарасова Г.Ж., Блинов В.Ю. Тез. докл. 4-го Моск. междун. конгр. по эндоскопической хирургии. Москва, 2000. с.98-100.
- Кондратенко П.Г, Васильев А.А., Конькова М.В., Элин А.Ф. Третий конгресс ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова. Материалы конгр. Москва, 2001. с.82-83.
- Кригер А.Г., Горский В.А., Шуркалин Б.К., Глушков П.С., Бабаниязов А.А. Эндоскопическая хирургия, 2001, 4. с.22-24.
- Кулиш В. А., Бусюк А.Ф., Солдатов А. А., Чернеховская Н.Е., Лапшин В.В. Сб. тезисов
- 4-й Моск. междун. конгр. по эндоскопической хирургии. Москва, 2000. с.144-145.
- Павелкин Г.А., Голубев А.Г., Вилков А.В., Макушкин А.В. Третий конгресс ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова. Материалы конгр. Москва, 2001. с.88.
- Романченко И.М., Евсеев М.А. Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова.
- Москва, 2001. с.119.
- Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Ржебаев К.Э., Череватен- ко А.М. Эндоскопическая хирургия. 2000. 3, с.61-62.
- Araujo-Teixeira J.P., Rocha-Reis J., Costa-Carbal A., Barros H., Saraiva A.C., Araujo-Teixeira A.M.Laparoscopy or laparotomy in acute cholecystitis. Chirurgie. 1999. Vol. 124, 5. P. 529-35.
- Avrutis O., Friedman S.J., MeshoulmJ., Haskel L., Adler S.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000. Vol.10, 4, P.200-207.
- Bakke K., Navjord D., Nilsen B.H. Tidsskr Nor Laegeforen.1999.Vol.119, 22, P.3260-3262.
- Bedirli A., Sakrak O., Sozuer E.M., Guler I. Hepatogastro- enterology. 2001. 48, 41, P. 1275-1278.
- Benfatto G., Catania G., Licari V., Benfatto S., Giovinetto A.G. Chir. 2001. Vol. 22, 1-2. P.15-17.
- Brunt L.M., Quasebarth M.A., Dunnegan D.L., Soper N.J. Surg. Endosc. 2001. Vol.16, 3. P.524-532.
- Catani М., De Milito R., Chiaretti М., Antoniozzi A., Rengo M. G. Chir. 2000. Vol.21, 10. P.409-16.
- Glavic Z., Begic L., Simlesa D., Rukavina A. Treatment of acute cholecystitis. Surg Endosc. 2001, Vol.15, 4, P.398-401.
- Granlund A., Elvin A., Rasmussen I. Langenbecks Arch Surg. 2001,Vol. 386, 3, P. 212-217.
- Kalimi R., Gecelter G.R., Caplin D., Brickman М., Tronco G.T., Love C., Yao J., Simms H.H., Marini C.P. J Am Coll Surg. 2001. Vol.193, 6, P.609-613.
- Krahenbuhl L., Sclabas G., Wente M.N., Schafer М. World J Surg. 2001.Vol.25,10. P.1325-1330.
- Lebigot J., Aube С., Vuillemin E., Adam B., Caron C. J. Radiol. 2000. Vol.81,11. P.1627-1632.
- Matthias R., Arkan C., Kleeman N., Nier H. Surg. Endosc.2000.Suppl. S.93.
- Patel М., Miedema B.W., James M.A., Marshall J.B. Am. Surg. 2000. Vol.66, 1. P.33-37.
- Pisanu A., Altana M.L., Cois A., Uccheddu A.G. Chir.2001.Vol.22, 3. P. 93-100.
- Suter M, Meyer A. Surg Endosc. 2001. Vol.15, 10, P.1187- 1192.
- Zuckerman R., Gold М., Jones М., Heneghan A. Surg. Endosc. 2001. Vol.16, 3. P.524-532.
Санкт-Петербургскийгосударственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова
Кафедра факультетской хирургии
Профессор В.М.Седов
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета.
В настоящем пособии изложены современные взгляды на этиологию и патогенез острого холецистита, подробно рассмотрены вопросы клиники и диагностики этого заболевания. Большое внимание уделено описанию методов консервативного и хирургического лечения острого холецистита и осложнений этого заболевания.
Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских институтов, интернов, клинических ординаторов и врачей различных специальностей.
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря. По данным большинства авторов острый холецистит занимает по частоте второе место после острого аппендицита в группе острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При этом в последние годы частота заболевания увеличивается. В настоящее время она составляет10-12%всех острых хирургических заболеваний.
Несмотря на существенные успехи в диагностике и лечении заболевания, летальность остается высокой, составляя 6-12%.Особенно высока смертность в группе больных пожилого и старческого возраста.
История учения об остром холецистите непосредственно связана с проблемой желчнокаменной болезни. На изменения желчного пузыря при этом впервые обратил внимание в 1760 году Дж. Морганьи, а также М. Гемсбах (1856). Б. Наукин (1892) и П.С. Иконников (1906) считали воспаление желчного пузыря причиной образования в его просвете конкрементов. Б. Ридель (1903) описал острый холецистит, возникающий без наличия камней. Большой вклад в изучение проблемы внесли российские хирурги С.П. Федоров, А.П. Мартынов, И.Г. Руфанов, А.Д. Очкин, П.Н. Напалков, Б.В. Петровский, В.И. Стручков, Е.В. Смирнов, немецкие хирурги Г. Кер и В. Керте.
Анатомия и физиология желчного пузыря и желчных протоков
Желчный пузырь является частью внепеченочной системы желчевыделения и тесно связан анатомически и функционально с печенью и, прежде всего, с ее протоковой системой, а также — с поджелудочной железой
(рис. 1).
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Выходящие из ворот печени два печеночных протока (правый и левый) образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) длиной 3-5см. На своем пути он принимает в себя пузырный проток, после чего получает название общего желчного протока (ductus choledochus), который лежит в толщепеченочно-дуоденальнойсвязки (lig. hepatoduodenale).
Рис.1
Схема анатомического строения гепатикобилиарнопанкреатодуоденальной зоны: 1 – печень, 2 – желчный пузырь, 3 – пузырный проток, 4 – общий печеночный проток, 5 – общий желчный проток, 6 – поджелудочная железа, 7 – главный панкреатический проток, 8 – двенадцатиперстная кишка.
В среднем длина пузырного протока (ductus cysticus) составляет 3-5см, диаметр2-3мм, но могут быть существенные отклонения в размерах. Чаще пузырный проток подходит к общему печеночному протоку под небольшим острым углом и впадает в его правую боковую стенку. Возможны самые разнообразные варианты впадения: соединение его с одним из печеночных протоков, добавочный проток, параллельное и спиральное отношение с общим желчным протоном, отсутствие пузырного протока (рис. 2).
Рис. 2
Варианты анатомического строения пузырного протока
Общий желчный проток (ductus choledochus) в среднем имеет длину 7-8см, диаметр 0,5 см. Увеличение его диаметра более 1,0 см считается
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
патологическим расширением и свидетельствует о препятствии нормальному пассажу желчи.
В общем желчном протоке различают четыре отдела:
1)супрадуоденальный — выше двенадцатиперстной кишки;
2)ретродуоденальный — позади двенадцатиперстной кишки;
3)панкреатический — между стенкой двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы (иногда в толще поджелудочной железы);
4)дуоденальный — в стенке двенадцатиперстной кишки (рис.3).
Рис. 3
Схема строения общего желчного протока.
1– Супрадуоденальный отдел.
2– Ретродуоденальный отдел.
3– Панкреатический отдел.
4– Дуоденальный отдел.
5– Двенадцатиперстная кишка.
6– Панкреатический проток.
7– Головка поджелудочной железы.
Общий желчный проток открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в области ее нисходящей части, где в месте впадения существует большой дуоденальный сосок (Vatery). Часто имеется совместное впадение с панкреатическим протоком (рис. 4-а),хотя возможно раздельное впадение (рис.4-6).Если оба протока впадают совместно, то образуется ампула(60-75%).Возможно впадение панкреатического протока в общий желчный(рис.4-в).
Рис. 4
Варианты взаиморасположения общего желчного и главного панкреатического протоков (пояснения в тексте).
Стенка общего желчного протока имеет слизистую оболочку, мышечную оболочку и систему сфинктеров, главный из которых — сфинктер Одди.
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Сфинктер Одди состоит из трех частей, образующих функционально единый замыкательный аппарат: самый мощный сфинктер самого протока, сфинктер панкреатического протока и единый сфинктер для обоих протоков.
Желчный пузырь (vesica fellea) располагается на висцеральной поверхности печени в передней части правой сагиттальной борозды. С тканью печени он чаще всего связан рыхлой соединительной тканью. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в области угла, образованного наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой. Желчный пузырь имеет грушевидную форму, длина его 6-12см, ширина
-3-5см, вместимость — в среднем50-60мл.
Вжелчном пузыре различают дно (fundus), тело (corpus) и конически суженный отдел — шейку (collum). Шейка желчного пузыря переходит в пузырный проток. В месте перехода часто имеется мешковидное выпячивание, называемое карманом Гартмана (Hartmann).
Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. Мышечный слой развит слабо. Между мышечными волокнами глубоко проникает слизистая оболочка, она даже может соприкасаться с серозной. Образующиеся щели или синусы называются синусами Рокитанского
-Ашоффа. Иногда они в виде протоков проникают через стенку пузыря в печень (там, где нет серозной оболочки) и соединяются с печеночными протоками (ходы Люшка). Слизистая оболочка желчного пузыря желтокоричневого цвета, ячеистая, выстлана однородным цилиндрическим эпителием, обладающим большой всасывающей способностью.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию (a. cystica), которая в 90% случаев отходит от правой печеночной артерии. Артерия часто находится в непосредственной близости с пузырным протоком, патологические процессы в котором могут сопровождаться тромбозом ее и развитием гангрены пузыря. Атеросклеротические изменения этой артерии у пожилых и стариков также могут сопровождаться гангреной пузыря.
Венозный отток осуществляется по одноименной вене, впадающей в воротную вену.
Желчный пузырь имеет развитую сеть лимфатических путей, которые анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы, желудка, селезенки, кишечника и правой почки.
Функция желчного пузыря непосредственно связана с функцией печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Прежде всего, она связана с перемещением желчи из печени в желудочно-кишечныйтракт.
Желчный пузырь наполняется желчью под влиянием секреторного давления печени, которое достигает 300 мм вод. ст. В желчном пузыре желчь концентрируется в 7-10раз. Относительная плотность повышается с 1010 до 1026. Таким образом, первая функция — концентрационная.
Существует вторая функция — двигательная, которая определяет опорожнение желчного пузыря, благодаря чему порции желчи поступают для участия в пищеварении в строго определенные периоды. Двигательная функция
–»Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
осуществляется за счет тонуса и моторики стенки пузыря, протоков и запирательного аппарата пузырного протока и общего желчного протока.
Первичная реакция опорожнения зависит от рефлексов из полости рта, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем важную роль в регуляции моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей играет характер пищи. Выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает с прохождением перистальтической волны через привратник желудка. Длительность периода сокращения зависит от содержания жира в пище.
Регуляция функции желчного пузыря осуществляется нейрогуморальным путем. Кроме рефлексов при акте еды и прохождении пищи большое значение имеют гормоны двенадцатиперстной и тощей кишки. Холецистокинин вызывает сокращение стенки желчного пузыря. В регуляции желчеобразования и желчевыделения играют определенную роль секретин, кортикостероиды, тироксин, адреналин. Гормоны воздействуют через вегетативную нервную систему.
Этиология и патогенез острого холецистита
Ведущую роль в возникновении воспалительного процесса в стенке желчного пузыря играет желчнокаменная болезнь, с которой острый холецистит связан у 95% больных. Основным патологическим фактором наличия конкрементов в просвете желчного пузыря является застой, обусловленный полной или частичной обтурацией пузырного протока. Кроме того, постоянная травма слизистой оболочки желчного пузыря конкрементами вызывает высвобождение фосфолипазы из ее клеток. Вслед за этим наблюдается превращение лецитина и желчи в лизолецитин, токсическое воздействие которого инициирует воспалительную реакцию.
Застой желчи и замедление отделения ее из желчного пузыря могут быть вызваны также дискинезией желчных протоков, деформациями протоков врожденного или приобретенного характера, нарушениями регуляции сфинктерного аппарата, воспалительными изменениями большого дуоденального соска.
Застой желчи приводит к повышению активности еще одного важного этиологического фактора острого холецистита — бактериальной инфекции. Разнообразная по характеру микрофлора попадает в желчный пузырь из двенадцатиперстной кишки (восходящий путь), а также гематогенно или лимфогенно из других очагов инфекции. Причем стафилококки, стрептококки, кишечная палочка вначале гематогенно — через воротную вену — попадает в печень, а затем, вместе с желчью, в желчный пузырь. При наличии нормальных условий для опорожнения желчного пузыря инфекция вместе с желчью уносится в кишечник.
Застой желчи и задержка ее отделения из пузыря являются препятствием к «смыванию» инфекции с желчью. При этом отмечается резкое повышение концентрации в пузырной желчи холестерина и билирубина в 10-12раз, изменяетсяхолато-холестериновыйиндекс. В желчном пузыре существенно
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
повышается давление, что способствует растяжению и отеку его стенок, сдавлению сосудов и нарушению микроциркуляции. Возможно развитие участков некроза. В этих условиях значительно повышается вирулентность микрофлоры.
Застой желчи в желчном пузыре может быть также связан с энтероптозом, запорами, малоподвижным образом жизни, беременностью. У беременных женщин это связано с повышением внутрибрюшного давления, грудным типом дыхания.
Большую роль в застое желчи в желчном пузыре играет переедание, употребление жирной пищи, ожирение. Длительная чрезмерная пищевая нагрузка приводит к нарушению синхронизации сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. Это также может быть связано с сопутствующими заболеваниями: гастритом, дуоденитом, гастродуоденальными язвами, гепатитом.
Важное, иногда решающее значение в развитии острого холецистита могут играть сосудистые нарушения с развитием ишемии стенки желчного пузыря. Особенно часто это бывает у лиц пожилого и старческого возраста и связано с атеросклерозом или тромбозом пузырной артерии. Кроме того, сосудистые нарушения наблюдаются при капилляротоксикозе, узелковом периартериите, перекруте желчного пузыря, гипертонических кризах.
В ряде случаев причиной острого холецистита может быть попадание в просвет желчного пузыря панкреатических ферментов. В результате развивается ферментативный холецистит.
Допускается возможность аллергического холецистита. В частности, установлена роль местной аллергизации стенки желчного пузыря колибациллярного и аутоиммунного происхождения, а также пищевой аллергии. Наконец, возможно развитие острого холецистита при паразитарных заболеваниях: лямблиозе, амебиазе, описторхозе, аскаридозе.
Таким образом, по этнологическим признакам можно выделить две формы острого холецистита: калькулезный инекалькулезный. Некалькулезный холецистит, в свою очередь, может быть:первично бактериальным,
сосудистым, аллергическим, ферментативным, паразитарным или посттравматическим.
Патологическая анатомия острого холецистита
Для острого холецистита характерно неспецифическое воспаление. По характеру и выраженности воспалительных изменений тканей стенки желчного пузыря различаюткатаральный (простой) идеструктивный холецистит. Деструктивный холецистит, в свою очередь, бываетфлегмонозным, флегмонозно-язвенным игангренозным. Деструктивные формы могут возникать рано, через3-4дня от начала заболевания.
В случае спонтанного разрешения острое воспаление проходит, в основном, через 4 недели. Но некоторые остаточные явления воспаления сохраняются в течение нескольких месяцев. Конечной стадией патологических
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
изменений в этих случаях является фиброз стенки желчного пузыря. При исследовании желчных пузырей, удаленных при остром холецистите, в 90% случаев обнаруживается фиброз, хотя многие больные при этом отрицают предшествующие приступы заболевания.
При остром катаральном холециститежелчный пузырь увеличен в размерах. Со стороны серозной оболочки он гиперемирован, с расширенными сосудами. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, покрыта мутной слизью. В просвете желчного пузыря обнаруживается водянистая желчь за счет примеси серозного экссудата.
Микроскопически в стенке желчного пузыря на фоне полнокровия и отека в слизистом и подслизистом слоях отмечаются инфильтраты, состоящие из полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, а также пласты десквамированного эпителия. Нередко острое катаральное воспаление желчного пузыря может купироваться спонтанно. Чаще это бывает при некалькулезном холецистите.
Острый флегмонозный холецистит, как правило, развивается при наличии камней. Желчный пузырь увеличен в размерах, напряжен. Серозная оболочка утолщена, тусклая, покрыта фибрином. Слизистая оболочка набухшая, полнокровная, с кровоизлияниями, эрозиями, изъязвлениями. В стенке пузыря имеются очаги некроза и гнойного расплавления тканей. В просвете желчного пузыря скапливается гнойный экссудат, окрашенный желчью, иногда с примесью крови. Если гнойный экссудат не имеет выхода через пузырный проток из-за его обструкции конкрементом или сдавления воспалительным инфильтратом, развивается эмпиемажелчного пузыря.
Микроскопически при флегмонозном холецистите отмечается диффузная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки, кровоизлияния. При обширных кровоизлияниях воспаление может приобретать гнойногеморрагический характер.
Флегмонозное воспаление нередко сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции, в результате чего на слизистой оболочке образуются язвы. В этом случае речь идет о флегмонозно-язвенномхолецистите. Язвы могут привести кперфорации стенки желчного пузыря с развитием перитонита. Нередко при флегмонозном ифлегмонозно-язвенномхолецистите в стенке пузыря образуютсяабсцессы, которые также могут вскрываться в свободную брюшную полость с последующим перитонитом.
Прогрессирование воспаления, как правило, сопровождается нарушениями кровообращения в стенке пузыря, тромбозом сосудов. В результате, развивается гангренозный холецистит, характеризующийся обширными участками некроза или тотальным некрозом желчного пузыря. Стенка пузыря приобретаетгрязно-буруюокраску, становится тусклой, дряблой. Некротизированные участки могут покрываться фибрином, образующим пленкигрязно-зеленогоцвета. При обширном некрозе наступает перфорация стенки пузыря с развитием перитонита.
Перитонит при перфорации желчного пузыря является самым тяжелым осложнением острого холецистита, значительно повышая частоту летального
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
исхода. Возможны и другие осложнения, обусловленные распространением воспалительного процесса за пределы желчного пузыря. При отграничении его, в подпеченочном пространстве могут образовываться инфильтраты, абсцессы. Инфильтрат в области шейки желчного пузыря может привести к сдавлению общего печеночного и общего желчного протоков с развитием желчной гипертензии, холестаза, желтухи. Механическая желтуха при остром холецистите может быть обусловлена холедохолитиазом, а также воспалением стенки протоков — холангитом. В редких случаях воспаление переходит на клетчатку гепатодуоденальной связки.
В результате холангита возможно развитие сужений и обструкций желчных протоков. Аргентинский хирург П. Мирицци (P.L. Mirizzi) описал синдром, при котором в результате холангита развивается стеноз общего печеночного протока, который также может сопровождаться образованием конкрементов в протоках. Наступает расширение внепеченочных и внутрипеченочных протоков проксимальнее места впадения в общий печеночный проток пузырного протока. Желчный пузырь при этом дренируется и не расширен. Не расширен и общий желчный проток.
Распространение воспалительного процесса по желчным протокам на печень может привести к формированию гепатита, печеночных абсцессов, а при вовлечении поджелудочной железы — острого холепанкреатита.
При длительно текущем, рецидивирующем холецистите и холангите, между желчными пузырем или протоками, с одной стороны, и соседним полым органом — с другой, могут сформироваться плотные сращения. В результате очередного обострения воспаления имеющийся прогрессирующий некроз может распространяться со стенки желчного протока или пузыря на стенку соседнего органа с образованием внутреннего свища. Внутренние свищи желчных путей наблюдаются у 0,2-5,0%больных острым холециститом. Чаще всего бывают свищи между желчным пузырем или протоками с желудком, двенадцатиперстной кишкой, тонкой или ободочной кишкой. Эти свищи называю билиодигестивными. Реже образуются билиобилиарные фистулы между желчным пузырем и желчными протоками. Еще реже наблюдаются билиоорганные свищи: с полостью матки, мочевого пузыря, лоханки почки; с кистой яичника, бронхом и т.д.
По анатомическому строению внутренние желчные свищи могут быть прямыми, когда стенка желчного пузыря или желчного протока непосредственно в пределах свища переходит в стенку того или иного органа. Возможно образование непрямых фистул, когда между органами имеется промежуточная соединительная полость. Строение и размеры этой полости могут быть разнообразными. Внутренняя поверхность ее выстлана грануляционной тканью, наружная — представлена грубоволокнистой соединительной тканью. Содержимым полости является смесь желчи, гноя, конкрементов, слизи и экскрета полого органа (желудочного сока, кишечного содержимого, мочи и т.д.) По мере стихания воспалительного процесса в зоне внутреннего свища происходит рубцовое сморщивание сращений и выраженные деформация и сужение желчного пузыря и протоков.
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Классификация острого холецистита
Необходимость классификации острого холецистита связана с двумя важными обстоятельствами. Во-первых,различные патологоанатомические формы воспаления пузыря и их осложнения имеют свои клинические проявления, что должно учитываться в диагностике заболевания.Во-вторых,они требуют дифференцированного подхода к выбору метода лечения. В связи с этим, в основе классификации лежитклинико-морфологическийпринцип — выявление зависимости клинических проявлений острого холецистита от характера и степени выраженности патологических изменений в желчном пузыре, желчных протоках, поджелудочной железе и в брюшной полости.
Широкое внедрение диагностической лапароскопии и ультразвуковой эхолокации позволяет до операции установить морфологический диагноз. В классификации выделены две основные группы острого холецистита —
неосложненный и осложненный.
Таблица 1.
Клинико-морфологическаяклассификация острого холецистита.
|
Калькулезный |
Некалькулезный |
||||||
|
Катаральный |
|||||||
|
Флегмонозный |
|||||||
|
Флегмонозно-язвенный |
|||||||
|
Неосложненный |
Гангренозный |
Осложненный |
|||||
1.Изменениями желчного пузыря —
•перфорацией стенки
•эмпиемой
•синдромом Мирицци;
2.Распространием воспаления на брюшную полость —
•перитонитом (ограниченным, разлитым)
•перипузырным инфильтратом
•подпеченочным абсцессом;
3.Изменениями желчных протоков —
•обтурацией с развитием механической желтухи
•холангитом
•пузырно-протоковымисвищами;
4.Распространением воспаления на печень —
•гепатитом
•абсцессами печени
•печеночной недостаточностью;
5.Распространением на поджелудочную железу-
•острым холепанкреатитом;
6.Распространением на другие органы —
•билиодигестивными и билиоорганными свищами.
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Острый холецистит развивается как при наличии конкрементов в его просвете, так и без них. Но такое деление весьма условно, ибо клиническая картина заболевания и лечебная тактика в обоих случаях одинаковы. Следует также учитывать, что в основе как неосложненного, так и осложненного холецистита может лежать любая из морфологических форм воспаления желчного пузыря: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
Осложненные формы острого холецистита встречаются часто, составляя 20-25%случаев. Наиболее часто они связаны с распространением воспаления за пределы желчного пузыря на рядом лежащие ткани, структуры брюшной полости, а также по желчным протокам. Возможны сочетания двух и более осложнений у одного больного.
Клиническая симптоматика острого холецистита
Острый холецистит может возникнуть у людей любого возраста, но чаще он встречается у лиц старше 50-тилет. Около 40% всех больных составляют пациенты пожилого(60-74лет) и старческого(75-89лет) возраста. Клиническая симптоматика острого холецистита разнообразна и зависит от возраста больного, формы воспаления желчного пузыря, развивающихся осложнений. Заболевание развивается внезапно. Нередко начало его связано с погрешностями в диете (употребление жирной, острой или обильной пищи), физическим или эмоциональным переутомлением.
Основным и самым ранним симптомом является боль. Боль чаще всего локализуется в правом подреберье. Но иногда локализация бывает менее определенной: больные предъявляют жалобы на боли в правой половине живота или правой половине груди. В 75% случаев боль начинается в виде билиарной колики, которая отмечалась у больных с желчнокаменной болезнью и раньше. Эти боли после приема спазмолитических средств могут уменьшиться или даже исчезнуть. Но, по мере развития воспаления в желчном пузыре, боль вновь усиливается, становится упорной. Боль при остром холецистите носит постоянный режущий характер, иногда бывает схваткообразной. Боль может иррадиировать в правую подключичную область, правое плечо, лопатку, поясничную область.
Иногда боль иррадиирует в левую половину грудной клетки, в область сердца, симулируя или провоцируя приступ стенокардии. Этот холецистокардиальный синдром впервые описал С.П. Боткин и он носит его имя. Болевой приступ при этом может сопровождаться аритмиями и изменениями ЭКГ.
Болевой приступ при остром холецистите длительный. Он может продолжаться от нескольких дней до 1-3недель. Интенсивность его может снижаться, усиливаясь лишь периодически. Более чем у половины больных боли сопровождаются тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения.
Состояние больного бывает различным, что зависит от выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Оно может ухудшаться по мере развития осложнений. Как правило, отмечается повышение температуры до 38-
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Острый холецистит является одной из наиболее частых причин хирургического вмешательства и распространенное осложнение желчнокаменной болезни. Что это такое? Острый холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, которое происходит в результате развития инфекции в полости пузыря.
Заболевание классифицируется на 2 вида (с учетом имеющегося фона развития): калькулезный и некалькулезный. Наиболее часто острым холециститом страдают женщины.
Причины возникновения и развитие болезни
Обычно желчь не стерильна и в нее постоянно попадают микроорганизмы из 12-перстной кишки, но только при возникновении застоя внутри желчного пузыря формируются благоприятные условия для размножения инфекционных агентов и развития воспаления.
Причинами застоя желчи в 90% случаев являются камни в желчном пузыре, которые перекрывают желчевыводящий проток и создают механическое препятствие для оттока желчи. При развитии воспаления в этом случае формируется острый калькулезный холецистит.
«Калькулезный» буквально означает – «каменный». Камни в желчном пузыре выявляются у 10-20% лиц, причем их возраст старше 40 лет. В западных странах, где наблюдается преобладание жиров в пище (национальные особенности кухни), наиболее частыми по химическому составу являются холестериновые камни.
В африканских странах и в Азии выявляют пигментные камни, что связано с распространенными в этих регионах инфекционными заболеваниями желчевыводящих путей (особенно актуальна в данном контексте малярия).
Гораздо реже возникает острый холецистит, обусловленный застоем желчи вследствие других причин. В этих случаях острый холецистит будет акалькулезным, то есть бескаменным:
- сгущение желчи и формированием желчной пробки, перекрывающей желчевыводящий проток;
- дискинезии желчевыводящих путей — снижение способности стенок пузыря и протоков к сокращению, создающие условия для застоя;
- анатомическая особенность строения желчного пузыря и протока, затрудняющая отток желчи (аномалии развития);
- сдавливание протока опухолью, травма;
- перегиб желчного пузыря;
- деформация и смещение протока, вследствие воспалительных изменений в соседних органах;
- механическое давление извне, например, при ношении неудобной сковывающей одежды (например, корсетов).
Виды холецистита
В зависимости от глубины воспаления стенки желчного пузыря различают:
- Катаральный – негнойное поверхностное воспаление;
- Флегмонозный – гнойное воспаление с поражением всех слоев желчного пузыря;
- Гангренозный неосложненный – стенка пузыря частично или вся подвергается отмиранию (некрозу);
- Гангренозный осложненный – прорыв истонченной воспалением и некрозом стенки желчного пузыря с попаданием желчи в брюшную полость, что приводит к развитию осложнений.
По степени тяжести острый холецистит разделяется на 3 вида:
1. Легкая степень характеризуется длительностью заболевания менее 72 часов и отсутствием признаков, наблюдаемые при более тяжелом течении, нет нарушений в работе других органов.
2. Средняя степень тяжести характеризуется наличием минимум одного из ниже перечисленных признаков:
- срок заболевания больше 72 часов;
- высокий уровень лейкоцитов в крови – выше 18*109/л;
- желчный пузырь можно прощупать (в норме пальпации он недоступен из-за незначительных размеров);
- присутствие признаков локального (нераспространенного) перитонита, некроза и вздутия желчного пузыря, околопузырного абсцесса, а также абсцесса печени.
3. Тяжелая степень характеризуется наличием хотя бы одного признака нарушения работы органов:
- низкое артериальное давление (менее 80/50 мм рт.ст.);
- нарушение сознания;
- угнетение дыхания;
- дисфункция почек, которая выражается олигурией – резким снижением количества мочи, и повышением уровня креатинина более 176,8 мкмоль/л, что говорит о почечной недостаточности;
- изменение лабораторных показателей работы печени (увеличение протромбинового времени, снижение белка и других веществ, метаболизируемых в этом органе);
- снижение уровня тромбоцитов менее 100*109/л
Симптомы острого холецистита
Появление симптомов зачастую связано с погрешностями в диете, в виде употребления жирных блюд, алкоголя, а также наблюдается после эмоционального потрясения. Выраженность симптоматики зависит от стадии заболевания и активности воспалительного процесса.
Симптомы катарального холецистита следующие:
- острая боль. При холецистите она сначала может быть приступообразной, затем становится постоянной. Часто отдает в лопатку, плечо и шею справа;
- тошнота, рвота, которая не приносит облегчения;
- температура тела умеренно-повышена – 37,5-38° С;
- умеренное учащение пульса до 80-90 ударов в минуту, незначительно повышено артериальное давление;
- незначительное напряжение мышц пресса, но оно может и отсутствовать.
Симптомы флегмонозного холецистита:
- интенсивная боль в правом подреберье, которая усиливается при смене положения тела, кашле, дыхании;
- тошнота при этой форме холецистита наблюдается более выраженная и чаще, чем при катаральной форме, рвота многократная;
- температура тела выше 38° С;
- частота пульса возрастает до 100 ударов в минуту;
- язык влажный, живот вздут;
- при дыхании больной старается сознательно не вовлекать правую половину живота в движение, чтобы не увеличить болевые ощущения;
- при прощупывании живота справа, под ребрами, возникает резкая боль, там же выражено защитное напряжение мышц;
- иногда увеличенный желчный пузырь можно прощупать в правом подреберье.
Развитие гангренозной формы холецистита происходит, если ослабленные защитные силы организма не могут сдержать дальнейшее развитие инфекции.
Вначале может наступить период «мнимого благополучия», который проявляется уменьшением интенсивности болей. Это связано с отмиранием чувствительных нервных клеток желчного пузыря. Но затем все симптомы усиливаются, а при прорыве стенки желчного пузыря (перфорации) появляются клинические признаки воспаления брюшины – перитонита:
- сильная боль, исходящая из правого подреберья распространяется на большую часть живота;
- температура высокая 39-40° С;
- пульс 120 ударов в минуту и выше;
- дыхание учащено, становится поверхностным;
- появляется заторможенность и вялость пациента;
- язык сухой, живот вздут, выражено напряжение мышц живота;
- живот не участвует в дыхании.
Гангренозный холецистит часто встречается у пожилых людей. Связано это со сжижением способности тканей к восстановлению, нарушением кровообращения по причине атеросклероза и общим замедлением обмена веществ.
Поэтому у пожилых людей часто наблюдается стертое течение, слабая выраженность симптомов: нет сильной боли и напряжения мышц живота, отсутствует увеличение лейкоцитов в крови, что существенно затрудняет своевременную диагностику.
Диагностика острого холецистита
Диагностика острого холецистита основана на клинических и дополнительных данных:
1. Наличие жалоб следующего характера – боль в правом подреберье более 30 минут, тошнота, рвота, изменение температуры тела. Ранее у 50% больных могла наблюдаться печеночная колика.
2. Врачебный осмотр выявляет характерный симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания в результате резкой боли при надавливании в область правого подреберья; также выявляют напряжение мышц живота, может прощупываться увеличенный желчный пузырь у 30-40% больных; у 10% пациентов имеется желтуха;
3. Лабораторная и инструментальная диагностика:
- анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов – лейкоцитоз, величина которого будет зависеть от выраженности воспаления;
биохимия крови выявит увеличение С-реактивного белка, билирубина при развитии желтухи, щелочной фосфатазы, АСТ, АЛТ (специфические печеночные ферменты); - анализ мочи изменяется только ухудшении процесса – при развитии желтухи в моче появляется билирубин, при развитии некроза и тяжелой интоксикации обнаруживается белок и цилиндры;
- УЗИ желчного пузыря – наиболее доступный и информативный метод, который позволяет выявить камни, воспалительное утолщение стенки пузыря. При проведении исследования в 90% случаев наблюдается симптом Мерфи, что является диагностическим признаком острого холецистита;
- сцинтиграфия не всегда может быть проведена практически, но является наиболее достоверным методом доказательства перекрытия пузырного протока;
- МРТ проводится для выявления острого холецистита у беременных, при возникновении болей в животе;
- рентгенография информативна в 10-15% случаев, когда камни содержат кальций и видны при просвечивании. Также рентгеновские лучи выявляют наличие газа в стенке пузыря, что бывает при остром эмфизематозном холецистите у пожилых и больных сахарным диабетом.
Лечение острого холецистита, первая помощь
Доврачебную первую помощь при остром холецистите нужно оказывать грамотно, чтобы не вызвать усугубление воспаления и не «смазать» клиническую картину — иначе врачу будет сложно быстро поставить правильный диагноз.
При появлении острой боли нужно уложить больного и вызвать скорую помощь. Чтобы уменьшить боль, на область печени приложить холод. Применение тепловых процедур крайне опасно усугублением воспаления, так как увеличивается кровенаполнение желчного пузыря и возрастает риск гнойных осложнений.
Принимать какие-либо препараты до осмотра врача не рекомендуется. Особенно это касается обезболивающих средств – они могут замаскировать момент прободения стенки желчного пузыря, а это состояние требует срочного хирургического лечения.
По этой же причине нужно воздержаться от еды и питья, так как при оперативном лечении понадобится наркоз. Выполнять его при переполненном желудке – это значит подвергать пациента риску аспирации рвотными массами, что приводит к тяжелейшей аспирационной пневмонии (летальность при этом осложнении со стороны легких очень высока).
Все дальнейшие мероприятия при остром холецистите, выявление симптомов и лечение должно осуществляться врачами скорой помощи, а затем хирургами в стационаре.
на фото выделен желчный пузырь при остром холецистите
Экстренная операция при остром холецистите поводится всегда при развитии перитонита, причиной которого становится разлитие желчи при прорыве желчного пузыря. То есть хирургическое лечение является основным при осложненном гангренозном остром холецистите. В остальных случаях способ лечения зависит от степени тяжести острого холецистита.
После установления диагноза сразу начинают инфузионную, антибактериальную и обезболивающую терапию, устанавливают подачу кислорода через носовой катетер, если нарушено дыхание. Проводят мониторирование АД, пульса, адекватности мочеиспускания.
Тактика лечения в зависимости от степени тяжести выглядит следующим образом.
1. Легкая степень.
Назначаются антибиотики в таблетках, нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. Обычно применения медикаментозной терапии бывает достаточным для улучшения состояния, после которого решают вопрос о проведении холецистэктомии – удалении желчного пузыря.
Большинству пациентов может быть выполнена лапароскопическая операция – лапароскопическая холецистэктомия.
Если отсутствует эффект от лечения, а проведение операции связано с рисками, то рекомендуется проведение чрезкожной холецистостомии. При этой операции происходит пунктирование желчного пузыря через кожу и эвакуация воспалительной жидкости и гноя, что позволяет уменьшить риск разрыва пузыря и попадания желчи в брюшную полость.
Заканчивают операцию установкой катетера, через который затем удаляют лишнюю воспалительную жидкость и вводят антибиотики. После улучшения состояния проводят холецистэктомию.
Высокий операционный риск наблюдается у пациентов в возрасте старше 70 лет, при наличии сахарного диабета, уровне лейкоцитов выше 15*109/л, наличии перерастянутого желчного пузыря при УЗИ, при высоком риске развития осложнений, периоде воспаления длительностью более 7 дней.
2. Средняя степень тяжести.
Пациенты этой группы плохо реагируют на медикаментозное лечение, поэтому в течение недели от начала заболевания принимают решение об оперативном вмешательстве.
Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, при возникновении технических трудностей выполняют открытую холецистэктомию. При наличии высокого операционного риска, проводят чрезкожное дренирование желчного пузыря, как временное воздействие для улучшения ситуации.
3. Тяжелая степень.
Ввиду тяжести общего состояния назначается интенсивная терапия для восстановления работы страдающих органов и систем. Экстренно проводят чрезкожную пункционную холецистостомию. Стабилизация и улучшение состояния делает возможным проведение удаления желчного пузыря. Однако при наличии признаков желчного перитонита, проводят экстренную холецистэктомию с дренированием брюшной полости.
Общие принципы лечения острого холецистита заключаются в следующих мероприятиях:
1. Постельный режим, голод первые 3 дня, так называемая водно-чайная пауза, затем щадящая диета с постепенным введением твердой пищи, исключающая жиры, сахар, алкоголь.
2. Установка зонда при рвоте или для опорожнения желудка перед операцией.
3. Медикаментозная терапия:
- Антибиотики внутримышечно и внутрь. Применяют препараты: Цефазолин, Цефуроксим, Эртапенем, Ампициллин, Сульбактама натриевая соль в комбинации с гентамицином; при аллергии к ним назначаются фторхинолоны в комбинации с Метронидазолом;
- Спазмолитики: атропин, но-шпа, баралгин, платифиллин;
- Нестероидные противовоспалительные препараты;
- Раствор глюкозы, солевые растворы для внутривенных вливаний.
Осложнения
Осложнения при остром холецистите часто наблюдаются и усугубляют течение заболевания у пожилых людей с ослабленной реакцией организма, делая острый холецистит смертельно опасным. Могут развиваться следующие осложнения:
- Эмпиема желчного пузыря (скопление гноя в его полости);
- Перфорация желчного пузыря, которая приводит к развитию абсцесса самого пузыря, воспалению брюшины (перитониту), воспалению смежных органов (12-перстной кишки, желудка, поджелудочной железы);
- Присоединение анаэробной инфекции приводит к развитию эмфизематозной формы острого холецистита: стенка пузыря раздувается от газов. Часто бывает у больных сахарным диабетом;
- Механическая желтуха, вызванная полным перекрытием оттока желчи из пузыря;
- Холангит – воспаление желчного протока;
- Желчные свищи.
Профилактика острого холецистита
Первичная профилактика заключается в первоначальном предотвращении образования камней в желчном пузыре посредством диеты с пониженным содержанием жиров и увеличением объема овощей и грубоволокнистой клетчатки, которая способствует нормальному оттоку желчи.
Важно вести активный образ жизни, заниматься гимнастикой, физкультурой.
При имеющейся желчнокаменной болезни профилактической мерой является избегание быстрого снижения веса и длительного голодания, что может спровоцировать движение камней и нарушение моторной функции желчного пузыря.
Из медикаментов возможно применение урсодезоксихолевой кислоты, что снижает риск желчной колики и острого холецистита. Проведение планового оперативного лечения желчнокаменной болезни является основным и надежным мероприятием, которое исключит развитие острого холецистита. Но операция осуществляется только при наличии показаний.
(Visited 15 580 times, 15 visits today)
Оцените статью:
(1 голос, среднее: 5 из 5)
Санкт-Петербургскийгосударственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова
Кафедра факультетской хирургии
Профессор В.М.Седов
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета.
В настоящем пособии изложены современные взгляды на этиологию и патогенез острого холецистита, подробно рассмотрены вопросы клиники и диагностики этого заболевания. Большое внимание уделено описанию методов консервативного и хирургического лечения острого холецистита и осложнений этого заболевания.
Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских институтов, интернов, клинических ординаторов и врачей различных специальностей.
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря. По данным большинства авторов острый холецистит занимает по частоте второе место после острого аппендицита в группе острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При этом в последние годы частота заболевания увеличивается. В настоящее время она составляет10-12%всех острых хирургических заболеваний.
Несмотря на существенные успехи в диагностике и лечении заболевания, летальность остается высокой, составляя 6-12%.Особенно высока смертность в группе больных пожилого и старческого возраста.
История учения об остром холецистите непосредственно связана с проблемой желчнокаменной болезни. На изменения желчного пузыря при этом впервые обратил внимание в 1760 году Дж. Морганьи, а также М. Гемсбах (1856). Б. Наукин (1892) и П.С. Иконников (1906) считали воспаление желчного пузыря причиной образования в его просвете конкрементов. Б. Ридель (1903) описал острый холецистит, возникающий без наличия камней. Большой вклад в изучение проблемы внесли российские хирурги С.П. Федоров, А.П. Мартынов, И.Г. Руфанов, А.Д. Очкин, П.Н. Напалков, Б.В. Петровский, В.И. Стручков, Е.В. Смирнов, немецкие хирурги Г. Кер и В. Керте.
Анатомия и физиология желчного пузыря и желчных протоков
Желчный пузырь является частью внепеченочной системы желчевыделения и тесно связан анатомически и функционально с печенью и, прежде всего, с ее протоковой системой, а также — с поджелудочной железой
(рис. 1).
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Выходящие из ворот печени два печеночных протока (правый и левый) образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) длиной 3-5см. На своем пути он принимает в себя пузырный проток, после чего получает название общего желчного протока (ductus choledochus), который лежит в толщепеченочно-дуоденальнойсвязки (lig. hepatoduodenale).
Рис.1
Схема анатомического строения гепатикобилиарнопанкреатодуоденальной зоны: 1 – печень, 2 – желчный пузырь, 3 – пузырный проток, 4 – общий печеночный проток, 5 – общий желчный проток, 6 – поджелудочная железа, 7 – главный панкреатический проток, 8 – двенадцатиперстная кишка.
В среднем длина пузырного протока (ductus cysticus) составляет 3-5см, диаметр2-3мм, но могут быть существенные отклонения в размерах. Чаще пузырный проток подходит к общему печеночному протоку под небольшим острым углом и впадает в его правую боковую стенку. Возможны самые разнообразные варианты впадения: соединение его с одним из печеночных протоков, добавочный проток, параллельное и спиральное отношение с общим желчным протоном, отсутствие пузырного протока (рис. 2).
Рис. 2
Варианты анатомического строения пузырного протока
Общий желчный проток (ductus choledochus) в среднем имеет длину 7-8см, диаметр 0,5 см. Увеличение его диаметра более 1,0 см считается
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
патологическим расширением и свидетельствует о препятствии нормальному пассажу желчи.
В общем желчном протоке различают четыре отдела:
1)супрадуоденальный — выше двенадцатиперстной кишки;
2)ретродуоденальный — позади двенадцатиперстной кишки;
3)панкреатический — между стенкой двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы (иногда в толще поджелудочной железы);
4)дуоденальный — в стенке двенадцатиперстной кишки (рис.3).
Рис. 3
Схема строения общего желчного протока.
1– Супрадуоденальный отдел.
2– Ретродуоденальный отдел.
3– Панкреатический отдел.
4– Дуоденальный отдел.
5– Двенадцатиперстная кишка.
6– Панкреатический проток.
7– Головка поджелудочной железы.
Общий желчный проток открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в области ее нисходящей части, где в месте впадения существует большой дуоденальный сосок (Vatery). Часто имеется совместное впадение с панкреатическим протоком (рис. 4-а),хотя возможно раздельное впадение (рис.4-6).Если оба протока впадают совместно, то образуется ампула(60-75%).Возможно впадение панкреатического протока в общий желчный(рис.4-в).
Рис. 4
Варианты взаиморасположения общего желчного и главного панкреатического протоков (пояснения в тексте).
Стенка общего желчного протока имеет слизистую оболочку, мышечную оболочку и систему сфинктеров, главный из которых — сфинктер Одди.
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Сфинктер Одди состоит из трех частей, образующих функционально единый замыкательный аппарат: самый мощный сфинктер самого протока, сфинктер панкреатического протока и единый сфинктер для обоих протоков.
Желчный пузырь (vesica fellea) располагается на висцеральной поверхности печени в передней части правой сагиттальной борозды. С тканью печени он чаще всего связан рыхлой соединительной тканью. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в области угла, образованного наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой. Желчный пузырь имеет грушевидную форму, длина его 6-12см, ширина
-3-5см, вместимость — в среднем50-60мл.
Вжелчном пузыре различают дно (fundus), тело (corpus) и конически суженный отдел — шейку (collum). Шейка желчного пузыря переходит в пузырный проток. В месте перехода часто имеется мешковидное выпячивание, называемое карманом Гартмана (Hartmann).
Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. Мышечный слой развит слабо. Между мышечными волокнами глубоко проникает слизистая оболочка, она даже может соприкасаться с серозной. Образующиеся щели или синусы называются синусами Рокитанского
-Ашоффа. Иногда они в виде протоков проникают через стенку пузыря в печень (там, где нет серозной оболочки) и соединяются с печеночными протоками (ходы Люшка). Слизистая оболочка желчного пузыря желтокоричневого цвета, ячеистая, выстлана однородным цилиндрическим эпителием, обладающим большой всасывающей способностью.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию (a. cystica), которая в 90% случаев отходит от правой печеночной артерии. Артерия часто находится в непосредственной близости с пузырным протоком, патологические процессы в котором могут сопровождаться тромбозом ее и развитием гангрены пузыря. Атеросклеротические изменения этой артерии у пожилых и стариков также могут сопровождаться гангреной пузыря.
Венозный отток осуществляется по одноименной вене, впадающей в воротную вену.
Желчный пузырь имеет развитую сеть лимфатических путей, которые анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы, желудка, селезенки, кишечника и правой почки.
Функция желчного пузыря непосредственно связана с функцией печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Прежде всего, она связана с перемещением желчи из печени в желудочно-кишечныйтракт.
Желчный пузырь наполняется желчью под влиянием секреторного давления печени, которое достигает 300 мм вод. ст. В желчном пузыре желчь концентрируется в 7-10раз. Относительная плотность повышается с 1010 до 1026. Таким образом, первая функция — концентрационная.
Существует вторая функция — двигательная, которая определяет опорожнение желчного пузыря, благодаря чему порции желчи поступают для участия в пищеварении в строго определенные периоды. Двигательная функция
–»Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
осуществляется за счет тонуса и моторики стенки пузыря, протоков и запирательного аппарата пузырного протока и общего желчного протока.
Первичная реакция опорожнения зависит от рефлексов из полости рта, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем важную роль в регуляции моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей играет характер пищи. Выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает с прохождением перистальтической волны через привратник желудка. Длительность периода сокращения зависит от содержания жира в пище.
Регуляция функции желчного пузыря осуществляется нейрогуморальным путем. Кроме рефлексов при акте еды и прохождении пищи большое значение имеют гормоны двенадцатиперстной и тощей кишки. Холецистокинин вызывает сокращение стенки желчного пузыря. В регуляции желчеобразования и желчевыделения играют определенную роль секретин, кортикостероиды, тироксин, адреналин. Гормоны воздействуют через вегетативную нервную систему.
Этиология и патогенез острого холецистита
Ведущую роль в возникновении воспалительного процесса в стенке желчного пузыря играет желчнокаменная болезнь, с которой острый холецистит связан у 95% больных. Основным патологическим фактором наличия конкрементов в просвете желчного пузыря является застой, обусловленный полной или частичной обтурацией пузырного протока. Кроме того, постоянная травма слизистой оболочки желчного пузыря конкрементами вызывает высвобождение фосфолипазы из ее клеток. Вслед за этим наблюдается превращение лецитина и желчи в лизолецитин, токсическое воздействие которого инициирует воспалительную реакцию.
Застой желчи и замедление отделения ее из желчного пузыря могут быть вызваны также дискинезией желчных протоков, деформациями протоков врожденного или приобретенного характера, нарушениями регуляции сфинктерного аппарата, воспалительными изменениями большого дуоденального соска.
Застой желчи приводит к повышению активности еще одного важного этиологического фактора острого холецистита — бактериальной инфекции. Разнообразная по характеру микрофлора попадает в желчный пузырь из двенадцатиперстной кишки (восходящий путь), а также гематогенно или лимфогенно из других очагов инфекции. Причем стафилококки, стрептококки, кишечная палочка вначале гематогенно — через воротную вену — попадает в печень, а затем, вместе с желчью, в желчный пузырь. При наличии нормальных условий для опорожнения желчного пузыря инфекция вместе с желчью уносится в кишечник.
Застой желчи и задержка ее отделения из пузыря являются препятствием к «смыванию» инфекции с желчью. При этом отмечается резкое повышение концентрации в пузырной желчи холестерина и билирубина в 10-12раз, изменяетсяхолато-холестериновыйиндекс. В желчном пузыре существенно
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
повышается давление, что способствует растяжению и отеку его стенок, сдавлению сосудов и нарушению микроциркуляции. Возможно развитие участков некроза. В этих условиях значительно повышается вирулентность микрофлоры.
Застой желчи в желчном пузыре может быть также связан с энтероптозом, запорами, малоподвижным образом жизни, беременностью. У беременных женщин это связано с повышением внутрибрюшного давления, грудным типом дыхания.
Большую роль в застое желчи в желчном пузыре играет переедание, употребление жирной пищи, ожирение. Длительная чрезмерная пищевая нагрузка приводит к нарушению синхронизации сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. Это также может быть связано с сопутствующими заболеваниями: гастритом, дуоденитом, гастродуоденальными язвами, гепатитом.
Важное, иногда решающее значение в развитии острого холецистита могут играть сосудистые нарушения с развитием ишемии стенки желчного пузыря. Особенно часто это бывает у лиц пожилого и старческого возраста и связано с атеросклерозом или тромбозом пузырной артерии. Кроме того, сосудистые нарушения наблюдаются при капилляротоксикозе, узелковом периартериите, перекруте желчного пузыря, гипертонических кризах.
В ряде случаев причиной острого холецистита может быть попадание в просвет желчного пузыря панкреатических ферментов. В результате развивается ферментативный холецистит.
Допускается возможность аллергического холецистита. В частности, установлена роль местной аллергизации стенки желчного пузыря колибациллярного и аутоиммунного происхождения, а также пищевой аллергии. Наконец, возможно развитие острого холецистита при паразитарных заболеваниях: лямблиозе, амебиазе, описторхозе, аскаридозе.
Таким образом, по этнологическим признакам можно выделить две формы острого холецистита: калькулезный инекалькулезный. Некалькулезный холецистит, в свою очередь, может быть:первично бактериальным,
сосудистым, аллергическим, ферментативным, паразитарным или посттравматическим.
Патологическая анатомия острого холецистита
Для острого холецистита характерно неспецифическое воспаление. По характеру и выраженности воспалительных изменений тканей стенки желчного пузыря различаюткатаральный (простой) идеструктивный холецистит. Деструктивный холецистит, в свою очередь, бываетфлегмонозным, флегмонозно-язвенным игангренозным. Деструктивные формы могут возникать рано, через3-4дня от начала заболевания.
В случае спонтанного разрешения острое воспаление проходит, в основном, через 4 недели. Но некоторые остаточные явления воспаления сохраняются в течение нескольких месяцев. Конечной стадией патологических
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
изменений в этих случаях является фиброз стенки желчного пузыря. При исследовании желчных пузырей, удаленных при остром холецистите, в 90% случаев обнаруживается фиброз, хотя многие больные при этом отрицают предшествующие приступы заболевания.
При остром катаральном холециститежелчный пузырь увеличен в размерах. Со стороны серозной оболочки он гиперемирован, с расширенными сосудами. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, покрыта мутной слизью. В просвете желчного пузыря обнаруживается водянистая желчь за счет примеси серозного экссудата.
Микроскопически в стенке желчного пузыря на фоне полнокровия и отека в слизистом и подслизистом слоях отмечаются инфильтраты, состоящие из полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, а также пласты десквамированного эпителия. Нередко острое катаральное воспаление желчного пузыря может купироваться спонтанно. Чаще это бывает при некалькулезном холецистите.
Острый флегмонозный холецистит, как правило, развивается при наличии камней. Желчный пузырь увеличен в размерах, напряжен. Серозная оболочка утолщена, тусклая, покрыта фибрином. Слизистая оболочка набухшая, полнокровная, с кровоизлияниями, эрозиями, изъязвлениями. В стенке пузыря имеются очаги некроза и гнойного расплавления тканей. В просвете желчного пузыря скапливается гнойный экссудат, окрашенный желчью, иногда с примесью крови. Если гнойный экссудат не имеет выхода через пузырный проток из-за его обструкции конкрементом или сдавления воспалительным инфильтратом, развивается эмпиемажелчного пузыря.
Микроскопически при флегмонозном холецистите отмечается диффузная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки, кровоизлияния. При обширных кровоизлияниях воспаление может приобретать гнойногеморрагический характер.
Флегмонозное воспаление нередко сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции, в результате чего на слизистой оболочке образуются язвы. В этом случае речь идет о флегмонозно-язвенномхолецистите. Язвы могут привести кперфорации стенки желчного пузыря с развитием перитонита. Нередко при флегмонозном ифлегмонозно-язвенномхолецистите в стенке пузыря образуютсяабсцессы, которые также могут вскрываться в свободную брюшную полость с последующим перитонитом.
Прогрессирование воспаления, как правило, сопровождается нарушениями кровообращения в стенке пузыря, тромбозом сосудов. В результате, развивается гангренозный холецистит, характеризующийся обширными участками некроза или тотальным некрозом желчного пузыря. Стенка пузыря приобретаетгрязно-буруюокраску, становится тусклой, дряблой. Некротизированные участки могут покрываться фибрином, образующим пленкигрязно-зеленогоцвета. При обширном некрозе наступает перфорация стенки пузыря с развитием перитонита.
Перитонит при перфорации желчного пузыря является самым тяжелым осложнением острого холецистита, значительно повышая частоту летального
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
исхода. Возможны и другие осложнения, обусловленные распространением воспалительного процесса за пределы желчного пузыря. При отграничении его, в подпеченочном пространстве могут образовываться инфильтраты, абсцессы. Инфильтрат в области шейки желчного пузыря может привести к сдавлению общего печеночного и общего желчного протоков с развитием желчной гипертензии, холестаза, желтухи. Механическая желтуха при остром холецистите может быть обусловлена холедохолитиазом, а также воспалением стенки протоков — холангитом. В редких случаях воспаление переходит на клетчатку гепатодуоденальной связки.
В результате холангита возможно развитие сужений и обструкций желчных протоков. Аргентинский хирург П. Мирицци (P.L. Mirizzi) описал синдром, при котором в результате холангита развивается стеноз общего печеночного протока, который также может сопровождаться образованием конкрементов в протоках. Наступает расширение внепеченочных и внутрипеченочных протоков проксимальнее места впадения в общий печеночный проток пузырного протока. Желчный пузырь при этом дренируется и не расширен. Не расширен и общий желчный проток.
Распространение воспалительного процесса по желчным протокам на печень может привести к формированию гепатита, печеночных абсцессов, а при вовлечении поджелудочной железы — острого холепанкреатита.
При длительно текущем, рецидивирующем холецистите и холангите, между желчными пузырем или протоками, с одной стороны, и соседним полым органом — с другой, могут сформироваться плотные сращения. В результате очередного обострения воспаления имеющийся прогрессирующий некроз может распространяться со стенки желчного протока или пузыря на стенку соседнего органа с образованием внутреннего свища. Внутренние свищи желчных путей наблюдаются у 0,2-5,0%больных острым холециститом. Чаще всего бывают свищи между желчным пузырем или протоками с желудком, двенадцатиперстной кишкой, тонкой или ободочной кишкой. Эти свищи называю билиодигестивными. Реже образуются билиобилиарные фистулы между желчным пузырем и желчными протоками. Еще реже наблюдаются билиоорганные свищи: с полостью матки, мочевого пузыря, лоханки почки; с кистой яичника, бронхом и т.д.
По анатомическому строению внутренние желчные свищи могут быть прямыми, когда стенка желчного пузыря или желчного протока непосредственно в пределах свища переходит в стенку того или иного органа. Возможно образование непрямых фистул, когда между органами имеется промежуточная соединительная полость. Строение и размеры этой полости могут быть разнообразными. Внутренняя поверхность ее выстлана грануляционной тканью, наружная — представлена грубоволокнистой соединительной тканью. Содержимым полости является смесь желчи, гноя, конкрементов, слизи и экскрета полого органа (желудочного сока, кишечного содержимого, мочи и т.д.) По мере стихания воспалительного процесса в зоне внутреннего свища происходит рубцовое сморщивание сращений и выраженные деформация и сужение желчного пузыря и протоков.
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Классификация острого холецистита
Необходимость классификации острого холецистита связана с двумя важными обстоятельствами. Во-первых,различные патологоанатомические формы воспаления пузыря и их осложнения имеют свои клинические проявления, что должно учитываться в диагностике заболевания.Во-вторых,они требуют дифференцированного подхода к выбору метода лечения. В связи с этим, в основе классификации лежитклинико-морфологическийпринцип — выявление зависимости клинических проявлений острого холецистита от характера и степени выраженности патологических изменений в желчном пузыре, желчных протоках, поджелудочной железе и в брюшной полости.
Широкое внедрение диагностической лапароскопии и ультразвуковой эхолокации позволяет до операции установить морфологический диагноз. В классификации выделены две основные группы острого холецистита —
неосложненный и осложненный.
Таблица 1.
Клинико-морфологическаяклассификация острого холецистита.
|
Калькулезный |
Некалькулезный |
||||||
|
Катаральный |
|||||||
|
Флегмонозный |
|||||||
|
Флегмонозно-язвенный |
|||||||
|
Неосложненный |
Гангренозный |
Осложненный |
|||||
1.Изменениями желчного пузыря —
•перфорацией стенки
•эмпиемой
•синдромом Мирицци;
2.Распространием воспаления на брюшную полость —
•перитонитом (ограниченным, разлитым)
•перипузырным инфильтратом
•подпеченочным абсцессом;
3.Изменениями желчных протоков —
•обтурацией с развитием механической желтухи
•холангитом
•пузырно-протоковымисвищами;
4.Распространением воспаления на печень —
•гепатитом
•абсцессами печени
•печеночной недостаточностью;
5.Распространением на поджелудочную железу-
•острым холепанкреатитом;
6.Распространением на другие органы —
•билиодигестивными и билиоорганными свищами.
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
Острый холецистит развивается как при наличии конкрементов в его просвете, так и без них. Но такое деление весьма условно, ибо клиническая картина заболевания и лечебная тактика в обоих случаях одинаковы. Следует также учитывать, что в основе как неосложненного, так и осложненного холецистита может лежать любая из морфологических форм воспаления желчного пузыря: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
Осложненные формы острого холецистита встречаются часто, составляя 20-25%случаев. Наиболее часто они связаны с распространением воспаления за пределы желчного пузыря на рядом лежащие ткани, структуры брюшной полости, а также по желчным протокам. Возможны сочетания двух и более осложнений у одного больного.
Клиническая симптоматика острого холецистита
Острый холецистит может возникнуть у людей любого возраста, но чаще он встречается у лиц старше 50-тилет. Около 40% всех больных составляют пациенты пожилого(60-74лет) и старческого(75-89лет) возраста. Клиническая симптоматика острого холецистита разнообразна и зависит от возраста больного, формы воспаления желчного пузыря, развивающихся осложнений. Заболевание развивается внезапно. Нередко начало его связано с погрешностями в диете (употребление жирной, острой или обильной пищи), физическим или эмоциональным переутомлением.
Основным и самым ранним симптомом является боль. Боль чаще всего локализуется в правом подреберье. Но иногда локализация бывает менее определенной: больные предъявляют жалобы на боли в правой половине живота или правой половине груди. В 75% случаев боль начинается в виде билиарной колики, которая отмечалась у больных с желчнокаменной болезнью и раньше. Эти боли после приема спазмолитических средств могут уменьшиться или даже исчезнуть. Но, по мере развития воспаления в желчном пузыре, боль вновь усиливается, становится упорной. Боль при остром холецистите носит постоянный режущий характер, иногда бывает схваткообразной. Боль может иррадиировать в правую подключичную область, правое плечо, лопатку, поясничную область.
Иногда боль иррадиирует в левую половину грудной клетки, в область сердца, симулируя или провоцируя приступ стенокардии. Этот холецистокардиальный синдром впервые описал С.П. Боткин и он носит его имя. Болевой приступ при этом может сопровождаться аритмиями и изменениями ЭКГ.
Болевой приступ при остром холецистите длительный. Он может продолжаться от нескольких дней до 1-3недель. Интенсивность его может снижаться, усиливаясь лишь периодически. Более чем у половины больных боли сопровождаются тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения.
Состояние больного бывает различным, что зависит от выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Оно может ухудшаться по мере развития осложнений. Как правило, отмечается повышение температуры до 38-
– «Только для публикации на сайте SPBGMU.RU» –
