Диагноз: Хронический описторхоз, клинически выраженная форма.
Жалобы при поступлении:
- Рецидивирующие приступообразные боли в области правого подреберья, эпигастриии и вокруг пупка. Между приступами имеются постоянные боли слабой интенсивности, усиливающиеся при приеме жирной пищи, физической нагрузке. Острый болевой приступ сопровождается многократной рвотой желчью и диареей. В фекалиях появляются непереваренные остатки пищи.
- Общая слабость.
- Субфебрильная температура ( 36,9 — 37,5 С )
- 2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:
Приступы, со слов матери, появились в возрасте 2 лет . В семье не отрицается употребление речной рыбы.
Рецидивирующие приступообразные боли в области правого подреберья, эпигастриии и вокруг пупка. Между приступами имеются постоянные боли слабой интенсивности, усиливающиеся при приеме жирной пищи, шоколада, физической нагрузке; стул остается нормальным; аппетит плохой. Острый болевой приступ сопровождается побледнением кожных покровов, потливостью, многократной рвотой желчью, которая снимается только медикаментозно ( церукал ) и диареей. В фекалиях появляются непереваренные остатки пищи. Частота приступов в среднем 1 раз в 3 месяца, последний приступ возник в конце ноября, после чего гастроэнтеролог, у которого наблюдался ребенок выписал направление на госпитализацию в Областную детскую клиническую больницу, где больной находится с 9 декабря 1998 года.
III. Анамнез жизни больного:
Anamnesis vitae
Первый ребенок в семье, доношенный.
При рождении вес — 2800 г. рост — 50 см.
К 1 году вес — 8кг., рост — 76 см.
Был приложен к груди через 20 часов после родов.
Желтухи не было. Пупочная ранка зажила через 5 дней без осложнений.
До 1,5 лет питался грудным молоком, с 2 мес. стал получать прикорм.
В 3 мес. начал переворачиваться. Первый зуб прорезался в 5 мес.
Говорить — в 9 мес. Ходить — в 1г. 2 мес.
Аллергия — не выявлена.
Анамнез жизни родителей.
Отец 29 лет, нефтяник — вахтовик. Наследственные заболевания — не выявлены. Вредные привычки — курит.
Мать 24 года, кондитер. Наследственные заболевания — не выявлены. В период беременности инфекционно-вирусные заболевания не переносила. Вредные привычки — нет.
Условия жизни, воспитания ребенка.
Материальное обеспечение — удовлетворительное.
Квартира — личный дом, тепло, сухо. Ребенок имеет свою комнату.
Гигиена — соблюдает.
Основной воспитатель — мама.
Режим — днем не менее 3 часов проводит на свежем воздухе; телевизор — не более 3 часов в день; отходит ко сну в 21:00; сон хороший.
ДДУ — посещал в возрасте с 2 до 3 лет и с 4 до 5 ( в межприступнйый период)
Данные объективного исследования.
А. Общие данные:
Общее состояние больного — удовлетворительное
Температура — 36,9 С
Положение — активное
Сознание — ясное
Выражение лица — спокойное
Глаза — широко открыты, зрачки — одинаковой величины,
реакция на свет — живая
Поведение ребенка при осмотре: во время первого контакта — застенчив, не разговорчив; при последующих — более открыт
Пульс — 95 уд мин
Дыхание — 20 движ мин
Рост — 104 см
Телосложение — нормостеник
Вес — 17 кг
Кожа: эластичная, чистая , зуд — отсутствует., влажность — умеренная, цвет кожи лица, шеи , рук, туловища — легко бледный, тургор сохранен.
Слизистые — розовые, чистые
Подкожная клетчатка — выражена умеренно, равномерна распределена, отеки отсутствуют
Лимфатические узлы ( консистенция, величина, болезненность, сращения) — мягкоэластичной консистенции, веретенообразной конфигурации , не увеличены (0,2 х 0,3 см), безболезненны, подвижны, сращений не выявлено.
Слюнные железы ( подчелюстные, околоушные ) — не увеличены, безболезненны
Мышечная система — средняя степень развития , тонус — умеренный, болезненности и уплотнений в мышцах не обнаружено
Костная система ( конфигурация, болезненность) — без аномалий, безболезненна . Череп — симметричный, округлой формы
Суставы — обычной конфигурации, безболезненны, объем движений не ограничен
Конечности — прямые, пропорционально развиты
Ротовая полость — слизистая ровная, розовая; миндалины — не увеличены, не разрыхлены, без гнойного отделяемого, розового цвета; язык — розовый с белым налетом
Зубы — полная детская зубная формула ( 20 зубов, состояние хорошее; у верхнего 4 правого зуба отсутствует коронка )
Шея (щитовидная железа, сосуды) : щитовидная железа не увеличена, пальпируются две доли, при глотании не определяется;
сосуды шеи не увеличены, расположены правильно
Грудная клетка:
Форма — воронкообразная
Эпигастральный угол — 40 0
Межреберья — не выбухают
Над- и подключичные пространства — выражены умеренно
Симметричность дыхательных движений — симметричны
Окружность при спокойном дыхании — 58 см.
при глубоком вдохе — 59 см.
при глубоком выдохе — 57 см.
Перкуссия легких:
|
границы:
Характер перкуторного звука верхушки легких — легочной
Подвижность легочного края слева и справа — около 5 см
Аускультация легких:
характер дыхания — пуэрильное (выдох более громкий и
длинный — 1 2 вдоха )
хрипы — не выявлены
шум трения плевры — отсутствует
бронхофония — равномерное проведение звука ( на периферии
слышны неразборчивые звуки )
Носовое дыхание — свободно
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Деформация, пульсация сосудов шеи — отсутствует
Пальпация:
верхушечный толчок в 5 межреберье, по среднеключичной линии, не разлитой, не усилен
Перкуссия:
границы относительной тупости сердца :
верхняя — 2 межреберье
правая — кнутри от правой парастернальной линии
левая — на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии ( 5 м р)
Аускультация сердца:
1 тон — лучше слышен на верхушке
— совпадает с пульсом на лучевой артерии
— выслушивается после длительной паузы
— на верхушке громче 2 тона
— на верхушке ниже по тональности чем 2 тон
2 тон — на основании сердца громче чем 1 тон
— выслушивается после короткой паузы
— выше по тональности
— сильнее на аорте, чем на легочной артерии
Пульс — одинаковый на обеих руках, нормального наполнения, напряженния, волна правильной формы, ритмичный, не учащен.
Артериальное давление:
— на правой руке мм.рт. ст.
— на левой руке мм. рт. ст.
пульсовое мм. рт. ст.
Исследование живота
Обычной формы. Видимой перистальтики — нет.. При пальпации — мягкий, болезненность в эпигастрии и правом подреберье.
Исследования:
Желудка при осмотре — симптом “вала” отрицательный
перкуторно — нижняя граница выше пупка на 1,5 см.
пальпация — большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, стенка ровная, эластичная, безболезненная.
Печени размеры по Курлову — 5 : 4 : 3,5 см
Край печени выступает из под правой реберной дуги по срединно- ключичной линии на 1 см.
Селезенки верхняя граница — 9 ребро, нижняя — 11 (селезенка не увеличена)
Толстого кишечника При пальпации — эластичной консистенции, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненный
Мочеполовая система
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) — отрицательный
Пальпация почек — не пальпируются
Мочеиспускание — не затруднено, безболезненное, до 6 — 7 раз в день и 1 раз ночью
Состояние психики и нервной системы
Память — хорошая
Контакт с окружающими — умеренно общительный
Поведение — без особенностей
Органы чувств:
зрение: 1,0 на оба глаза, цвета различает правильно
вкус : не извращен, ощущения дифференцирует
обоняние: запахи различает
слух: не снижен
осязание: тепло холод различает
Оценка нервно- психического развития
- Эмоциональный статус — возбужденный
- Вегетативный статус —
сон — спокойный
аппетит — плохой
характер бодрствования — активный
потливость — нет
беспричинные боли — нет
- Психо- моторная стабильность
энурез — может быть, если с вечера не сходит в туалет
энкопрез — нет
- Особенности личности
взаимодействие с другими детьми — свободное
моторика — неустойчива
эмоции — неустойчивы
вредные привычки (сосание пальца, обгрызание ногтей )
— нет
Оценка физического развития.
- Возраст 5,5 лет
- Длина тела (стоя ) 104 см
- Масса тела 17 кг
- Окружность головы 52 см
- Окружность груди в паузе — 58 см
на вдохе — 59 см
на выдохе — 57 см
- Окружность плеча — 17 см
бедра — 27 см
голени — 18 см
живота — 53 см
Оценка результатов по центильным таблицам:
- вес по возрасту — 3 коридор ( средний показатель )
- длина по возрасту — 2 коридор ( показатель ниже среднего )
- длина по весу — соответствует нормостеническому развитию
Заключение: нервно- психическое и физическое развитие соответствует возрасту ребенка и оценивается как гармоничное.
Индексы при поступлении при выписке
- Чулицкого
- Эрисмана
- Бругша
- Бедузи
В. Лабораторные исследования:
Кровь
Биохимический анализ крови:
- Глюкоза 4,3 ммольл
- Общий белок 60,0 гл
- Билирубин 4,6 мкмольл
- альфа -амилаза 248 Е л
- АлАТ 22,5 МЕ
- АсАТ 27,7 МЕ
- Щелочная фосфатаза 328 МЕ
- Тимоловая проба 1,8 ЕД
- Проба Вассермана отрицат.
Моча светло-желтая, прозрачная, удельный вес 1015, белок — отрицат. , сахар — отрицат., желчные пигменты — отрицат., рН — 6,0
Микроскопия осадка: клетки плоского эпителия 0-1 в п з
лейкоциты 0-1 в п з
Микроскопия кала
10,12,98 яйца глиста — положит, описторхоз. Лямблиоз — амбулаторно.
26,12,98 яйца глиста — отрицат.
ЭКГ 10. 12. 98.
Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 75 удмин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Синусовая аритмия. А-В блокада I ст. Признаки перегрузки левого желудочка.
ЭЭГ
- Фоновая — дезорганизована, частота 8-9 Гц, амплитуда 75- 190 мкВ, модуляция — нет, форма волны — заостренная
- бетта-активность — диффузная, частота 30 — 32 Гц, амплитуда 10 -25 мкВ
- тета- активность — диффузная, частота 5 -6 Гц, амплитуда 30 -100 мкВ
- дельта-активность — единичные диффузные волны, частота 1,5 — 2 Гц, амплитуда 60 — 90 мкВ
- острые волны — единичные диффузные
- пароксизмы — нет
- Реакция активации — слабо выражена
межполушарная симметрия — есть
фокус патологической активности — нет
- реактивная ЭЭГ — усвоение неотчетливое на 4Гц, 8 Гц
- реакция на гипервентиляцию — единичные, генерализованные БСР альфа-0 диапазона до 1,5 сек.
Заключение:
Очаговые изменения — нет
Общемозговые изменения — достаточно выражены
Эпиактивность — нет. Признаки легкого раздражения стволовых структур гловного мозга.
- ДИАГНОЗ:
Субьективно:
- Рецидивирующие приступообразные боли в области правого подреберья, эпигастриии и вокруг пупка. Между приступами имеются постоянные боли слабой интенсивности, усиливающиеся при приеме жирной пищи, физической нагрузке. Острый болевой приступ сопровождается многократной рвотой желчью и диареей.
- Общая слабость.
Обьективно:
- Субфебрильная температура ( 36,9 — 37,5 С )
- Живот при пальпации — мягкий, болезненность в эпигастрии и правом подреберье.
Параклинически:
Микроскопия кала
10,12,98 яйца глиста — положит, описторхоз.
На основании клинических симптомов, анализа субьективных данных и результатов параклинических исследований выставлен диагноз:
- Основное заболевание: Хронический описторхоз, клинически выраженная форма.
- Осложнения: нет.
- Сопутствующие заболевания: Лямблиоз.
- Гипертензионный синдром.
- Скрытая вертебро- базиллярная недостаточность.
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Хронический описторхоз необходимо дифференцировать с хроническим холециститом.
Общее:
- Рецидивирующие приступообразные боли в области правого подреберья, в эпигастрии, вокруг пупка.
- Между острыми приступами имеются более или менее постоянные давящие боли той же локализации.
- Провоцируют усиление болей: употребление жирной, жареной, холодной пищи; переутомление, физическая и нервная перегрузки
- Состояние хронической интоксикации , вызывающий длительный субфебрилитет, слабость, астенизацию нервной системы ( головная боль, головокружение).
- При пальпации живота — болезненность в правом подреберье или в эпигастрии.
- Увеличение печени ( выступает по правой среднеключичной линии на 1 см ).
Различия:
При хроническом холецистите:
— снижение концентрационной способности желчного пузыря
— дискинезия и различные аномалии желчных путей при холецистографии
— изменение эхоплотности стенок желчного пузыря при УЗИ
При хроническом описторхозе:
— эозинофилия в крови
— яйца описторхов в кале, дуоденальном содержимом
VII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология:
Возбудитель -двуустка кошачья или сибирская (Opisthorchis felineus ); плоский, листовидной формы гельминт из класса трематод-сосальщиков., который паразитирует в желчных ходах печени, желчном пузыре и поджелудочной железе. Первый цикл развития описторхов происходит в водоемах, промежуточным хозяином для них является рыба карповых пород, окончательные хозяева — человек и плотоядные животные, в пищу котрых входит рыба ( кошка, собака, свинья, лисица ).
Патогенез:
Описторхи травмируют слизистые оболочки панкреатических и желчных ходов как шипиками, покрывающими тело молодых паразитов, так и присосками. Скопления в протоках большого количества гельминтов (известны случаи : 25000 — 36000 экземпляров ) создают препятствия для своевременного оттока желчи, способствуя развитию кистозных расширений протоков. Гиперплазия железистого эпителия при описторхозе предрасполагает к росту новообразований в печени. Обширное механическое повреждение паренхимы печени и замещение дефектов соединительной тканью может привести к циррозу печени и, как следствие — хронической печеночной недостаточности. Имеют место также токсическое и нервнорефлекторное воздействия гельминта, вызывающие нарушение функций других органов и систем (желудок,сердечно-сосудистая и нервная системы ). В ранней стадии наблюдается выраженная аллергизация организма ( эозинофильнолейкемоидные реакции крови ).
VIII. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ :
Перед лечением описторхоза проводят недельную подготовку больного:
- Антигистаминная терапия
-Тавегил — внутрь по 12 таблетки (0.5 мг) утром и вечером.
- Пищеварительные ферменты
— Фестал — по 1 драже во время или сразу после еды.
- Желчегоные
— таблетки “Аллохол” — по 1 таблетке 3 раза в день после еды.
- Гепатопротекторы
— Эссенциале — по 2 капсулы 3 раза в день.
- Диета — стол № 5 (белки, жиры,углеводы — 1:1:4. Пищу дают в 4 -5 приемов, всегда в теплом виде. Специальная кулинарная обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, приготовление на пару. Продукты с липотропным действием — творог, яичный белок, треска, дрожжи. Жиры -сливочное и растительное масло в нативном виде. Разнообразные фрукты, ягоды, овощи, являющиеся хорошими возбудителями аппетита, препятствующие запорам, обладающие желчегонным действием. Умеренно ограничивается потребление поваренной соли.
После подготовки проводят специфическое противогельминтное лечение препаратом Бильтрицид:
— доза для курса детям 50 мг кг
Препарат принимается внутрь в ночь по схеме:
— 50% дозы в 22:00 часов
— 25% дозы в 2: 00 часа
— 25% дозы в 6:00 часов
В 8:00 часов утра проводится дуоденальное зондирование ( для усиленного выведения описторхов)
После дуоденального зондирования — ввести внутривенно капельно Гемодез 200.0 мл однократно.
Лечение лямблиоза (сопутствующего заболевания) также требует недельной подготовки боьного по выше предложенной схеме, после чего проводится специфическое лечение Трихополом (метронидазол):
-суточная доза 0.25 г. Принимать внутрь по12 таблетки (0,125 г. )
2 раза в день во время еды в течение 10 дней.
После выписки из стационара больному рекомендуется:
— в течение 1 месяца придерживаться в диете стола № 5.
— в течение 2 недель принимать желчегонные и гепатопротекторы
— в течение 1 недели — тюбажи по Демьянову (принять натощак 20 мл
30% раствора сульфата магния и лежать с грелкой на правом боку 2 часа.
Через 6 месяцев сделать повторное дуоденальнле зондирование.
ДНЕВНИК:
10 декабря
Состояние удовлетворительное. Температура 37,2 С
Жалобы на боли в правом подреберье и вокруг пупка,быструю утомляемость. Аппетит плохой. Назначено лечение против лямблиоза. Идет обследование: сдан кал на яйца глиста.
17 декабря
Состояние удовлетворительное. Температура 37,0 С
Жалобы на боли в правом подреберье и вокруг пупка,быструю утомляемость. Аппетит плохой. Продолжается лечение против лямблиоза. Выяснен тип паразитоза — описторхоз. Идет подготовка больного к антигельминтной терапии.
24 декабря
Состояние удовлетворительное. Температура 36,7 С
Жалобы на боли в правом подреберье и вокруг пупка,быструю утомляемость. Аппетит улучшился. 23 декабря проведен курс антигельминтной терапии Бильтрицидом.
27 декабря
Состояние удовлетворительное. Температура 36,6 С
Жалобы на боли в правом подреберье и вокруг пупка уменьшились. Аппетит улучшился. Настроение бодрое. Повторный анализ кала на яйца описторха — отрицательный. Пациент готовится к выписке.
XIII. ЭПИКРИЗ
Ф.И.О. ребенка
Время поступления 9 дек. 1998 г.
Пол мужской
Возраст 5 лет
Группа крови IV , Rh отрицат.
Направлен гастроэнтерологом
Диагноз направления:
Хронический гастродуоденит, фаза обострения. Лямблиоз.
При поступлении предъявлял жалобы:
- Рецидивирующие приступообразные боли в области правого подреберья, эпигастриии и вокруг пупка. Между приступами имеются постоянные боли слабой интенсивности, усиливающиеся при приеме жирной пищи, физической нагрузке. Острый болевой приступ сопровождается многократной рвотой желчью и диареей. В фекалиях появляются непереваренные остатки пищи.
- Общая слабость.
- Субфебрильная температура ( 36,9 — 37,5 С )
Частота приступов в среднем 1 раз в 3 месяца, последний приступ возник в конце ноября, после чего гастроэнтеролог, у которого наблюдался ребенок выписал направление на госпитализацию в Областную детскую клиническую больницу, где больной находится с 9 декабря 1998 года.
Клинический диагноз:
- Основное заболевание: Хронический описторхоз, клинически выраженная форма.
- Осложнения: нет.
- Сопутствующие заболевания: Лямблиоз.
- Гипертензионный синдром.
- Скрытая вертебро- базиллярная недостаточность.
Больной получил противогельминтозный курс препаратом Бильтрицид и 10 дневный курс препаратом Трихопол против сопутствующего лямблиоза.
Исход болезни выздоровление
Выписан 28 декабря 1998 г. Больному даны рекомендации.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ
Беляева Л.М.
ЛЯМБЛИОЗ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ПЕДИАТРА
Учебно-методическоепособие
Минск БелМАПО 2010 г.
ÓÄÊ 616.34-008.89-053.2(075.9)ÁÁÊ 54.133+57.33ÿ73
Á 44
Рекомендовано в качестве учебно-методическогопособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования
Автор:
д.м.н., профессор Беляева Л.М.
Рецензент:
Зав.каф. пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент, канд. мед. наук В.И. Твардовский
Беляева Л.М.
Б 44 Лямблиоз в практике врача педиатра:учеб.-метод.пособие /Л.М.Беляева. – Минск.: БелМАПО, 2010. — 14 с.
 учебно-методическомпособии освещены принципы и тактика диагностики и лечения лямблиоза у детей. Уделено внимание причинам возникновения, вопросам лечения и профилактики пищевой аллергии. Дана характеристика противолямблиозным препаратам, наиболее часто используемым в педиатрической практике.
Учебно-методическоепособие предназначено для врачей педиатров. Детских инфекционистов и аллергологов детских поликлиник и больниц.
ÓÄÊ 616.34-008.89-053.2(075.9)ÁÁÊ 54.133+57.33ÿ73
© Кафедра педиатрии, 2010
© БелМАПО, 2010
ОГЛАВЛЕНИЕ
|
Актуальность проблемы¾¾¾¾¾¾¾¾.¾¾¾¾¾……. |
¾¾¾¾¾¾¾¾¾ |
….4 |
|||||||
|
Эпидемиология лямблиоза¾¾ |
…..¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾.4 |
|||
|
Пути распространения возбудителя¾¾…..¾¾…..¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾5 |
||||||
|
Патогенез и клинические проявления лямблиоза¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾6 |
||||||
|
Взаимосвязь между лямблиозом и аллергией¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾..7 |
||||||
|
Диагностика и лечение лямблиоза¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾…….. |
10 |
||||
|
Этиотропная терапия лямблиоза¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾……….. |
10 |
||||
|
Профилактические мероприятия¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾……….. |
12 |
||||
|
Литература¾¾…..¾¾…..¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾….. |
¾¾..12 |
|||
Актуальность проблемы.
Лямблиоз является достаточно актуальной медицинской проблемой, особенно в педиатрии (Т.И. Авдюхина с соавт., 2003; С.В.Бельмер., 2004). Сложность выявления лямблиоза у детей обусловлена прежде всего тем, что его проявления часто маскируются под различные клини- ческие варианты гастроэнтерологической патологии (функциональные нарушения желудочно-кишечноготракта, синдром избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, синдром мальабсорбции и др.) и нередко протекают с клиникой аллергических заболеваний – рецидивирующеей крапивницы, атопического дерматита, гастроинтестинальной формы пищевой аллергии и др. (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006; Л.М.Беляева, 2006)..
Возбудитель лямблиоза – Lamblia intestinalis – простейшее, обитающее в просвете тонкой кишки человека. Впервые этот возбудитель в фекалиях человека с диареей был обнаружен Ван Левенгуком в 1681 году. Позднее, в 1859 году эти жгутиковые простейшие под названием Gercomonas intestinalis были подробно описаны Д.Ф.Лямблем. В настоящее время морфологически дифференцируется 3 вида лямблий: L.intestinalis. L.muris. L.agilis. В результате исследований последних лет среди вида L. Intestinalis идентифицировано семь основных генетических подтипов. Лямблиоз человека связан с двумя линиями (А и В) малых подтипов лямблий. Установлено, что организмы типа À-1встречаются среди людей и животных и представляют зоонозный тип инфекции (А.Я.Лысенко, М.Г.Владимирова и др., 2002).
Эпидемиология лямблиоза.
Лямблиоз распространен повсеместно. Наряду с человеком болеть лямблиозом могут и различные виды животных: этот возбудитель обнаружен у собак, кошек, кроликов, морских свинок и других млекопитающих. Цистами от человека в эксперименте удалось заразить крыс, песчанок, морских свинок, собак, енотов, горного барана, муфлонов. Особый интерес вызывают бобры в качестве возможного источника заражения человека при водных вспышках лямблиоза (В.Ф.Учайкин., 1998; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006). Угрожает в плане заражения доза порядка 10-100цист, поэтому даже минимальное фекальное за-
4
грязнение среды обитания человека способствует развитию болезни. Источником инвазии служит человек или животное. Зараженные человек
èживотные выделяют зрелые инвазионные цисты. Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9-12день после заражения
èможет длиться многие месяцы. Этот период укорачивается при заражении большими дозами возбудителя. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист составляет от 1 до 17 дней. При однократном заражении инвазия длится в среднем 6 месяцев. Наиболее опасен, как источник инвазии, больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинается пропагативная стадия активности возбудителя и выделяются цисты. В 1 грамме фекалий может содержаться до 22 миллионов жизнеспособных цист. Основной механизм передачи инвазии – фекальнооральный (А.Я.Лысенко, М.Г.Владимирова и др., 2002 и др.).
Пути распространения возбудителя.
Выделяют контактный, пищевой, водный. В детских учреждениях, где возбудитель может передаваться при участии персонала,контактно-бы- товой путь имеет наибольшее значение. В качестве факторов передачи значимую роль играют полы, ковры, игрушки, туалеты. Наиболее активным фактором передачи являются руки детей и персонала.
Описаны вспышки лямблиоза, связанные с водным путем его распространения. Описаны случаи заражения в бассейнах, через воду открытых водоемов и даже через водопроводную воду. В окружающей среде цисты лямблий выживают достаточно долго. Оптимальными являются температура2-60 С и относительная влажность воздуха80-100%.В пес- чаной почве цисты лямблий остаются жизнеспособными9-12суток, в черноземе – от 9 до 75 суток. В водопроводной воде цисты лямблий выживают в течение35-86дней. Кипячение воды приводит к быстрой гибели цист, при + 550 С цисты погибают уже через 5 минут. Замораживание цист до-130 С снижает их жизнеспособность. Высушивание цист лямблий на воздухе в течение суток приводит к их полной гибели. Цисты лямблий устойчивы к ультрафиолетовому облучению. В сточной воде, подвергающейся очистке и обеззараживанию, цисты лямблий активны до 120 дней.В молочных продуктах они могут выживать до 100 и более дней. На картоне, стекле, металле, полимерах цисты выживают до 20 суток. На таких продуктах, как хлеб, яблоки, вареный картофель, цисты лямблий выживают несколько часов, а при большой влажности и дольше. Насекомые также могут способствовать распространению цист лямблий. Их обнаруживают в кишечнике мух, тараканов, мучных хрущаков, навозных жуков. Проходя через пищеварительный тракт этих насекомых, цисты лямблий не утрачивают своей жизнеспособности. Цисты лямблий устойчивы к действию хлора. Концентрации хлора, рекомендуемые для бактериального обеззараживания воды, оказываются
5
неэффективными по отношению к цистам лямблий. Во время водных вспышек инфицированными оказываются лица всех возрастов, у 30% заразившихся развиваются клинические проявления лямблиоза и заболевание продолжается около 4 недель. В большинстве случаев заражение происходит через воду открытых поверхностных водоемов или воду, подвергавшуюся обработке только хлорированием. Относительный риск заразиться лимблиозом у тех, кто употребляет воду из колодцев или частных водоисточников в 2 раза выше, чем у тех, кто употребляет воду из водопровода.
Контактно-бытовыевспышки чаще регистрируются в детских коллективах. Наиболее интенсивный подъем заболеваемости отмечается в течение первых3-6месяцев от начала посещения ребенком детского учреждения. Контактные вспышки лямблиоза связаны с нарушениямисанитарно-гигиеническогорежима и правил личной гигиены среди детей и персонала (Т.В.Кучеря, М.Г.Полушкина и др., 2002; Т.Ю.Бандурина, В.Н.Самарина, 2003; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006; Н.П.Шабалов, Ю.И.Староверов.,1998).
Пищевые вспышки лямблиоза возникают достаточно редко. Появившаяся в последнее время мода на употребление сырых продуктов может привести к значительному распространению ряда паразитарных болезней, в том числе и лямблиоза. Почва особенно в сельской местности является одним из промежуточных факторов передачи лямблиоза. Нередко встречаются «семейные» случаи лямблиоза.
Патогенез и клинические проявления лямблиоза.
Патогенность лямблий в течение ряда лет ставилась под сомнения, что было связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и характерных морфологических изменений со стороны пораженных лямблиозом органов, а также с широким распространением носительства лямблий. В этом смысле лямблиоз не является исключе- нием среди других паразитарных болезней, многие из которых протекают субклинически и не имеют патогномоничных симптомов (А.Я.Лысенко, М.Г.Владимирова и др., 2002; Н.П.Шабалов, Ю.И.Староверов.,1998; А.М.Бронштейн, Н.А.Малышев.,2006; Л.М.Беляева, 2006).
Лямблии размножаются в кишечнике человека в огромных количе- ствах, что само по себе не может быть безразличным для организма. Некоторые клиницисты выделяют неврологическую форму лямблиоза в связи с тем, что заболевание часто сопровождается неврологическими симптомами – слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, головными болями, головокружениями, болями в области сердца, причем в некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими. Отмечено, что у больных со сниженным уровнем иммуноглобулинов класса А лямблиоз излечить очень сложно, так как часто наблюдается устойчивость возбудителя к известным противолямблиозным препаратам. Лямблиоз приводит к уменьшению всасывания белка,
6
что способствует нарушению синтеза иммуноглобулинов. Это приводит к тому, что профилактические прививки на фоне лямблиоза могут оказаться недостаточно эффективными. При лямблиозе практически всегда развивается дисбиоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры. Нередко в кале обнаруживается H.pylori, грибы, снижается уровень кишечной палочки, лакто- и бифидобактерий. Длительное паразитирование лямблий в организме человека приводит к нарушению функции всей системы пищеварения.
Взаимосвязь между лямблиозом и аллергией.
В последние годы активно изучается роль Lamblia intestinalis в развитии аллергических реакций у детей с атопией. Участие Lamblia intestinalis в генезе аллергических заболеваний может быть обусловлено повреждением кишечной стенки и усилением проявлений пищевой аллергии, а также ответом организма на внедрение паразита: гиперпродукцией IgE и эозинофилией. Выделяемые лямблиями продукты обмена и вещества, образующиеся после их гибели, всасываются и способствуют сенсибилизации организма человека. Установлено, что продукты жизнедеятельности лямблий оказывают цитотоксическое действие на эпителий кишечника, вызывая морфологические и биохимические изменения, сходные с проявлениями «пищевой аллергии». Установлена статистически достоверная связь между лямблиозной инвазией и аллергией, причиной которой считают повышение чувствительности к пищевым антигенам изза увеличения проницаемости слизистой кишечника.
Известны клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергиче- ских проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы и аллергического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, иногда упорных блефаритов. Выделяют ряд патогенети- ческих изменений в организме человека при лямблиозной инвазии:
·нарушение процессов регенерации эпителия (частое его обновление приводит к преобладанию молодых, функционально незрелых клеток, укорочению ворсинок, нарушению синтеза некоторых ферментов и как следствие – к развитию лактазной недостаточности);
·повышение проницаемости кишечной стенки для крупно-молеку-лярных антигенов, что запускает механизмы формирования пищевой аллергии;
·сенсибилизация организма человека продуктами обмена, веществами, образующимися при гибели лямблий;
·нарушение процессов пристеночного пищеварения, формирование синдромов мальабсорбции, дефицита микронутриентов и витаминной недостаточности;
·запуск патологических висцеро-висцеральныхрефлексов со стороны органов пищеварения за счет раздражения нервных окончаний, что способствует появлению болевого абдоминального синдрома;
·изменение химических параметров химуса и нарушение микробио-
7
логического пейзажа разных отделов кишечника (формирование дисбиоза кишечника);
·нарушение функции печени, как органа детоксикации, при длительной лямблиозной инвазии;
·механическая травматизация лямблиями слизистой оболочки кишечника и желчных путей с развитием воспаления и образованием микроабсцессов;
·изменение клеточного биохимизма в тканях пораженных участков органов пищеварения, включение стресс-активирующихфакторов и нейротрансмиттеров;
·развитие функциональных нарушений (рефлюксная патология);
·снижение выработки секреторных IgA, истощение системы иммунной защиты слизистых оболочек кишечника.
В результате длительной персистенции лямблий в организме, накопления продуктов метаболизма, в том числе и за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших, особенно при недостаточно эффективной иммунной защите, способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, приводящий к повреждению многих (практически всех) органов и систем.
Наряду с клинической картиной атопического дерматита, при лямблиозе у детей выявляется характерная симптоматика поражения кожных покровов:
·бледность лица и носогубного треугольника («мраморная белизна»);
·неравномерная окраска кожи в сочетании с ее субиктеричным оттенком (область носогубного треугольника имеет желтовато-зеле-новатый оттенок);
·буровато-иктеричнаяокраска кожи шеи, груди и живота, особенно на переднебоковых поверхностях, подмышечных складках;
·часто на передней поверхности живота появляются параллельные буроватые линии, напоминающие стрии у беременных.
·Фолликулярный точечный гиперкератоз — постоянный симптом при лямблиозе, клинически представленный фолликулярными папулами и создающий впечатление «гусиной кожи» или «терки» (локализация — на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях груди, живота).
·Изменения на коже шеи у больных проявляются мельчайшей папулезной сыпью, располагающейся в виде прерывистых цепочек, слегка пигментированных, что создает впечатление «волнистой» пигментации.
·У детей и подростков в большинстве случаев наблюдаются симптомы поражения красной каймы губ: от легкой сухости и шелушения, на которую иногда больные не обращают внимания, до выраженного хейлита с трещинами («заедами») в углах рта, порой болезненными и кровоточащими.
8
·Фолликулярный гиперкератоз, волнистая пигментация кожи шеи, бледность и субиктеричный оттенок носогубного треугольника являются патогномоничными симптомами длительно персистирующего лямблиоза (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Н.А.Коровина,
И.Н.Захарова и др.,2006; Л.М.Беляева, 2006).
При этом протозоозе часто возникают острые аллергические состояния. Частота отека Квинке в сочетании с крапивницей у детей с лямблиозом достигает 75%, токсидермия -2,5%,они, как правило, возникают при сочетании протозойной инвазии с пищевой или лекарственной аллергией. Острые аллергические реакции могут проявляться не только кожным синдромом, но и суставным, бронхолегочным, гастроинтестинальным. Однако, поражение ЖКТ при крапивнице и отеке Квинке у детей с хронически протекающим лямблиозом обычно малосимптомное и стертое. При этом, гастроэнтерологическая симптоматика сохраняется длительно, даже после проведенного лечения.
Многолетние наблюдения позволили выделить некоторые особенности течения атопического дерматита у детей при лямблиозной инвазии. На фоне интоксикационного синдрома и описанных выше кожных симптомов – атопический дерматит приобретает тяжелое течение, с короткими периодами ремиссии. У детей раннего возраста заболевание носит диффузный или распространенный характер, непрерывно-реци-дивирующее течение. Отмечается упорное мокнутие и выраженный зуд кожных покровов (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002.; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006; Л.М.Беляева.,2006. и др.).
В большинстве случаев у детей с атопическим дерматитом на фоне хронического лямблиоза отчетливо проявляются признаки вторичного синдрома мальабсорбции: жидкий и частый стул, кал зловонный, пенистый. У этих детей чаще наблюдаются смешанные варианты течения атопического дерматита. Эффективность базисной терапии низкая, заболевание носит торпидный характер и улучшение отмечается только после проведения специфической антилямблиозной терапии. У детей старшего возраста обычно нет четкой связи распространенности кожного процесса с наличием лямблиоза. Однако у 45% детей обострение атопического дерматита связано с заражением лямблиями. В 20% слу- чаев на фоне хронического аллергического воспаления кожи возможны острые аллергические реакции, которые протекают в виде отека Квинке и крапивницы, но имеют стертую клинику (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Т.Ю.Бандурина, В.Н.Самарина, 2003; Л.М.Беляева, 2006).
У детей школьного возраста при лямблиозе признаки атопического дерматита утяжеляются: наблюдается торпидное, непрерывно-рециди-вирующее течение, имеют место грубые дистрофические изменения не только кожи, но и ее придатков. В 50% случаев на фоне лямблиоза кожный процесс осложняется вторичным инфицированием. Всегда выявляется симптоматика распространенного поражения ЖКТ (гастродуодениты, колиты). У детей с атопическим дерматитом в сочетании с лямбли-
9
озом возможно развитие не только аллергического ринита, синуситов, ларинготрахеитов, но и астмы, которая обычно имеет тяжелое течение. В целом у этой категории больных формирование «атопической триады» (дерматит, ринит, астма) может быть достаточно быстрым и ранним. У таких пациентов значительно выражен синдром эндогенной интоксикации (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Л.М.Беляева, 2006).
Диагностика и лечение лямблиоза.
Диагностика лямблиоза затруднена в связи с феноменом прерывистого выделения лямблий и требует упорства в их поиске. Используются различные методы: исследование кала с обнаружением цист лямблий или их вегетированных форм (трофозоидов) и иммунологические методы.
Терапия лямблиоза преследует цель полной эрадикации лямблий из кишечника, поэтому должна проводится комплексно под контролем микроскопического исследования кала до исчезновения вегетативных и цистированных форм лямблий. Целесообразно начинать лечение в период обострения лямблиоза, особенно если заболевание сопровождается диареей. Пролечить от лямблиоза следует также и домашних животных (кошек, собак и др.)
Лабораторный контроль полного излечения лямблиоза многократный, так как выделение цист лямблий носит импульсивный характер.
Диета.
При лечении детей с лямблиозом очень важно правильно назначить диету. Диетические рекомендации зависят от возраста ребенка и формы заболевания. Также следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний. У детей раннего возраста при остром начале лямблиоза с выраженным диарейным синдромом необходимо в течение 1-2дней включать в рацион питания продукты богатые пектинами – энтеросорбентами. Это рисовый отвар,каротино-яблочнаясмесь, черничный и клюквенный кисель и др. В дальнейшем ребенок постепенно переводится на физиологическое питание.
У детей старшего возраста нередко лямблиоз протекает с клиниче- скими проявлениями нормоили гиперацидного гастродуоденита, что требует соответствующего диетического питания. Полезными во время лечения остаются несколько забытые «тюбажи по Демьянову». «Слепое зондирование» способствует хорошему оттоку желчи. Желчь стимулирует перистальтику кишечника и организм быстрее и эффективнее освобождается от лямблий и продуктов их жизнедеятельности.
Этиотропная терапия лямблиоза.
«Старое поколение» противолямблиозных препаратов. Фуразолидон.Этот препарат относится к первому поколению про-
тиволямблиозных препаратов и оказывает слабое противолямблиозное действие.
10
ЛЯМБЛИОЗ
Заражение лямблиозом было признано причиной инфекционной диареи. Дети заболевают чаще взрослых, причем пораженность детей лямблиозом достигает 40–60 %. Заболевание наиболее распространено среди лиц с недостаточностью питания или нарушениями иммунитета.
Человек заражается, употребляя воду и продукты питания, загрязненные цистами паразита. В организме человека и животных лямблии имеют две формы существования – вегетативную и в виде спор. В вегетативной форме лямблии находятся в верхних отделах тонкой кишки. При попадании в толстую кишку вегетативные формы превращаются в цисты, которые выделяются с испражнениями во внешнюю среду. Цисты выделяются с калом больных и могут сохранять жизнеспособность в водной среде более трех месяцев. Только фильтрованная водопроводная вода свободна от цист лямблий. Обычно используемые для очистки воды концентрации хлора не оказывают на них губительного воздействия. На инфицированном белье, полотенцах цисты лямблий сохраняются от 6 ч до 2 суток. При комнатной температуре цисты лямблий сохраняют жизнеспособность в течение 4–5 дней, в песчаной почве – до 12 дней, на солнце – до 9 дней.
Еще недавно человека считали единственным резервуаром инфекции, но в настоящее время установлено, что лямблии паразитируют и в организме собак, кошек, бобров, не исключается возможность заражения от мышевидных грызунов. Больной человек выделяет во внешнюю среду огромное количество лямблий. Контактно-бытовой путь заражения через предметы домашнего обихода (общие полотенца, игрушки и т. д., загрязненные цистами лямблий) часто отмечается среди детей. Отмечено, что у детей, имеющих вредные привычки: держать палец во рту, грызть ногти, карандаши, ручки и др., практически в 100 % случаев выявлялись лямблии.
Клинические проявления. Заболевание чаще встречается у детей, чем у взрослых. Для проявлений заболевания характерны диарея, уменьшение массы тела и плохое самочувствие. Заболевание может начаться остро или постепенно, возможно самоизлечение или развитие прогрессирующей упорной диареи и дистрофии. Длительное протекание лямблиоза в организме человека оказывает неблагоприятное действие на иммунную систему организма и способствует развитию аллергических и аутоиммунных реакций.
Острое течение лямблиоза ограничивается 5–7 днями, и у большей части больных симптомы болезни исчезают самопроизвольно в течение 1–4 недель.
Хроническое течение лямблиоза отмечается, главным образом, у детей дошкольного возраста и проявляется в виде рецидивов. К наиболее постоянным симптомам лямблиоза у детей относятся: стойкая обложенность языка, вздутие живота, метеоризм и урчание в кишечнике, увеличение печени, болезненность в точках желчного пузыря. У детей старшего возраста и подростков отмечаются общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли, головокружение, плохой сон. У детей раннего возраста наблюдается многократно в течение суток кашицеобразный стул, реже – запоры. Очень часто встречается бессимптомное носительство.
Диагноз. Паразиты могут быть обнаружены в кале больных. Может потребоваться неоднократное проведение исследования кала и содержимого двенадцатиперстной кишки, так как цисты выделяются непостоянно.
Лечение. Лечение лямблиоза комплексное. Важно соблюдать диету и режим питания, что ухудшает размножение лямблий; ввести в рацион питания продукты, которые выполняют роль сорбентов: каши, печеные яблоки, груши, брусника, клюква, сухофрукты, овощи, растительное масло. Рекомендуется ограничить употребление углеводов, особенно сладкого. Прием желчегонных препаратов уменьшает застой желчи в пораженном желчном пузыре (раствор сернокислой магнезии 5 %-ной или 10 %-ной, яичные желтки, сорбит, аллахол, хофитол). Расслаблению желчных путей способствуют и спазмолитики – но-шпа, папаверин, препараты барбариса обыкновенного. Хороший эффект оказывает очищение желчевыводящих путей, желчного пузыря и кишечника с использованием тюбажа у детей раннего и старшего возраста, прием ферментов (фестал, мезим форте, панкреатин).
Одновременно проводится антипаразитарное лечение. Применяют препараты: трихопол (метронидазол), макмирор, тинидазол (фазижин), фуразолидон и др. в возрастной курсовой дозе. Через 7-10 дней необходимо повторить курс антипаразитарной терапии. После этого с целью повышения защитных сил организма ребенка и улучшения перистальтики кишечника назначают свекольное, тыквенное, кабачковое или морковное пюре, пюре из вареных сухофруктов (чернослив, курага), яблоки из компота, печеные яблоки, биокефир, простоквашу, ряженку, спелые помидоры, ягоды и фрукты.
Профилактика. Распространение инфекции в учреждениях закрытого типа можно предупредить с помощью своевременного выявления и соответствующего лечения лиц – бессимптомных паразитоносителей, соблюдения правил личной гигиены, употребления только фильтрованной водопроводной воды или только кипяченой воды. Специфическая и медикаментозная профилактика лямблиоза не разработана.
Следующая глава >
Автор:
Бельмер С.В. 1
1
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва
Для цитирования: Бельмер С.В. Лямблиоз у детей // РМЖ. 2004. №3. С. 141
РГМУ
Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (1988) под лямблиозом подразумевается любой случай инвазии лямблиями, как клинически явный, так и бессимптомный. По имеющимся данным, на территории Российской Федерации ежегодно регистрируется более 130 тысяч новых случаев клинически явного лямблиоза, причем 70% из них приходится на детей младше 14 лет. Заболеваемость лямблиозом составляет в целом 95,0 на 100000 населения, а среди детей – 350,0 на 100000 . По некоторым данным, лямблиозом болеют до 20% населения земного шара .
Этиология, патогенез
Лямблиоз вызывается простейшим организмом, подробно описанным в 1859 г. Д.Ф. Лямблем и именуемым в нашей стране лямблией (Lablia intestinalis), хотя за рубежом чаще используется термин гиардиа (Giardia lamblia, Giardia intestinalis), а заболевание называется гиардиазом. Классификация лямблий достаточно запутана и до конца не сформирована. По крайней мере, в настоящее время, кроме L. intestinalis, выделяют также L. muris и L. agilis, а среди L. intestinalis выделяют по меньшей мере 7 подтипов.
Лямблии существуют в виде вегетативных форм и в виде цист. Вегетативные формы размером 10–18 х 8–10 мкм имеют своеобразную форму, грушевидную в сагитальной проекции и ковшеобразную – в боковой. Лямблии имеют два крупных ядра и 4 пары жгутиков, а уплощенная вентральная поверхность микрорганизма покрыта жесткой кутикулой с отогнутыми краями, которые обеспечивают фиксацию и плотное прилегание лямблии к поверхности энтероцита. Цисты размером 8–12 х 7–10 мкм имеют овальную форму.
Основная зона обитания лямблий в организме человека – проксимальные отделы тонкой кишки. Ранее предполагаемое обитание лямблий в желчевыводящих путях в настоящее время признается невозможным. Фиксируясь на поверхности энтероцитов, они получают питательные вещества, находящиеся в просвете кишки, на поверхности клеток, к которым прикрепляются, и даже из пространства между микроворсинками щеточной каймы. При этом избыток углеводов в пище, потребляемой хозяином, стимулирует рост лямблий, а преобладание белков – несколько тормозит, причем голодание также несколько снижает численность популяции лямблий в кишечнике.
Патологическое воздействие лямблий на макроорганизм является многоплановым. С одной стороны, они закрывают всасывательную поверхность тонкой кишки и перехватывают поступающие в нее питательные вещества, что могло бы быть причиной нарушенного питания организма хозяина, однако ряд исследований показал, что значение этого механизма в разитии клинически явного заболевания не столь велико, т.к. площадь закрываемой лямблиями поверхности относительно невелика – лишь 5–6% от всей поверхности тонкой кишки . С другой стороны, лямблии вызывают как механическое, так и токсическое повреждение эпителия на значительно большей поверхности кишечника, с развитием субатрофии эпителия и укорочением ворсинок. Следствием этого является в большей или меньшей степени выраженная мальабсорбция практически всех пищевых компонентов: белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Результатом выраженной лямблиозной инвазии становится тяжелое нарушение нутритивного статуса больного. Кроме того, повреждение гликокаликса и нарушение кишечного всасывания нарушает процессы переваривания и состояние микробиоценоза желудочно–кишечного тракта. Действие токсинов приводит также к нарушению барьерных функций и повышению проницаемости кишечной стенки, в результате чего в организм начинают поступать токсичные вещества из просвета кишки, обусловливая выраженное воздействие на центральную нервную систему, а также крупномолекулярные соединения, способные индуцировать иммунологические реакции. Таким образом, развивается интоксикация и создается благоприятный фон для аллергических состояний.
В процессе своей жизнедеятельности вегетативные формы лямблий постепенно спускаются в дистальные отделы кишечника, где образуют цисты и в таком виде выводятся из организма. Процесс образования цист занимает около 10–12 часов. Циста является не только формой защиты лямблии от неблагоприятных факторов внешней среды – в ней происходит подготовка к продольному делению, в процессе которого происходит удвоение органоидов простейшего. Вновь попав в кишечник человека или животного, из цисты в течение 10–15 минут образутся два трофозоита (вегетативные формы лямблий), которые в дальнейшем способны к самостоятельному размножению путем бинарного деления.
Основным источником лямблиозной инвазии для здорового человека является человек с лямблиозом, однако им могут быть и некоторые домашние и дикие животные. Механизм передачи инвазии – фекально–оральный, а пути распространения – водный (чаще всего), контактно–бытовой, пищевой.
Следует отметить, что в окружающей среде цисты лямблий хорошо сохраняются, особенно при температуре +2–6°С и относительной влажности воздуха 80–100%. В песчаной почве цисты сохраняют жизнеспособность в течение 9–12 суток, в черноземе – 9–75 суток, в проточной воде – в течение 35–86 суток (при температуре от +4°С до +20°С), в сточных водах – до 120 дней, на различных поверхностях – до 20 дней, в молочных продуктах – до 112 дней. Кипячение и замораживание (до –13°С и ниже) приводят к их гибели. В связи с этим наиболее благоприятными для распространения лямблиоза являются регионы с умеренным и прохладным климатом и наличием большого числа водоемов с затрудненным водообменом в пределах акватории.
В связи с особенностью жизненного цикла лямблий, путей передачи лямблиозной инвазии и высокой стойкостью цист в окружающей среде для лямблиоза характерны эпидемические вспышки, порой значительные, в связи с массивным заражением питьевой воды или продуктов питания, а также внутрисемейное заражение паразитом.
Клиническая картина
С точки зрения клинических проявлений лямблиоз подразделяют на латентный и манифестный. Манифестный лямблиоз может проявляться в различных формах: кишечной, билиарно–панкреатической, с внекишечными проявлениями и смешанной (по классификации Н.П. Абалова и Ю.И. Староверова, 1998). Согласно классификации А.Л. Ланды и В.К. Илинича (1973) выделяют: А. Лямблионосительство, Б. Лямблиоз, как основное заболевание и В. Лямблиоз, как сопутствующее заболевание, причем вариант Б может иметь несколько клинических форм: кишечную, гепатобилиарную, желудочную, панкреатическую, сердечно–сосудистую и нервную. В течении лямблиоза выделяют инкубационный период (1–4 недели), период острых клинических проявлений, который может отсутствовать, период хронизации и период реконвалесценции. Клинические признаки лямблиоза можно объединить в несколько групп. Во–первых, для заболевания характерны симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта: диарея (частый, жидкий стул), метеоризм, боли в животе (у детей старшего возраста часто сильные, принимающие язвенноподобный характер), тошнота, рвота, снижение аппетита. Во–вторых, для лямблиоза характерна различной степени выраженности интоксикация, особой чертой которой является угнетенное, депрессивное состояние пациента. Не случайно Д.Ф. Лямбль называл открытый им микроорганизм «паразитом тоски и печали». Возможны также раздражительность, пласксивость, головные боли, головокружение, нарушение сна, субфебрилитет. В–третьих, при этом заболевании часто наблюдаются выраженные аллергические проявления. М.Ю. Денисов считает, что у 69% больных с аллергодерматозом обнаруживаются лямблии, у 16% – энтеробиоз, а у 3% – аскаридоз . Наконец, четвертым симптомокомплексом является нарушение питания, как следствие мальабсорбции. Острый период заболевания обычно длится недолго, и через несколько дней клинические проявления несколько стихают с переходом заболевания в хроническую стадию. В целом для клинической картины лямблиоза характерен волнообразный характер с периодами нарастания и стихания гастроэнтерологической симптоматики, хотя нарушения нутритивного статуса, интоксикация и аллергические проявления могут нарастать. В анализах крови часто наблюдается эозинофилия, лимфоцитоз, а по мере прогрессирования заболевания нередко наблюдается гипохромная анемия. При биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, которая может проводиться в связи со схожестью клинических проявлений с таковыми при целиакии, обнаруживается атрофия слизистой оболочки, укорочение ворсинок, углубление крипт, лимфоцитарная инфильтрация, что порой затрудняет дифференциальную диагностику. В отдельных случаях в биопсийном препарате обнаруживается и лямблия, но это не является типичной находкой. Следует отметить, что в отличие от целиакии для лябмлиоза не характерно увеличение титров антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе.
Диагностика
Для диагностики лямблиоза необходимо исследование фекалий или дуоденального содержимого на лямблии, а также серологическое исследование с определением специфических антител. Дуоденальное содержимое в последнее время для диагностики лямблиоза используется редко. Пробы фекалий желательно исследовать сразу после забора материала, а при невозможности следует использовать консерванты. Кал можно исследовать различными способами: при микроскопии нативного мазка, окрашивании мазка раствором Люголя, однако информативность исследования повышается при использовании различных методов концентрации цист (методом механического обогащения или формалин–эфирного обогащения) с последующей микроскопией.
Лечение
Для этиотропного лечения лямблиоза в настоящее время применяются препараты различных фармакологических групп, среди которых наибольшей эффективностью обладают нитрофурановые средства. Нифуратель (Макмирор, POli, Италия) обладает на сегодняшний день наибольшей активностью при наименьшем числе побочных эффектов. При назначении Макмирора в течение 7 дней из расчета по 15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки эффективность лечения составляет 96,8% при частоте побочных эффектов не более 2%. Эффективность фуразолидона достигает 80%, однако относительно высокая частота побочных явлений в виде тошноты, рвоты, кожного зуда, а в отдельных случаях – гемолитической или мегалобластной анемии и агранулоцитоза, заставляют с осторожностью подходить к его применению и регулярно контролировать состояние крови. Назначают фуразолидон по 10 мг/кг массы тела в сутки, разделив эту дозу на 4 приема, в течение 5–10 дней. На протяжении длительного периода времени основным препаратом для лечения лямблиоза был метронидазол, назначаемый из расчета 5 мг/кг массы тела 3 раза в день в течение 7–10 дней. Эффективность метронидазола, однако, не превышает 70% при частоте побочных эффектов 15–30%, основными из которых являются тошнота, рвота, боли в животе, металлический привкус во рту, реже – головные боли, головокружение, а у отдельных пациентов – периферические нейропатии и даже судорожный синдром . Обычно при использовании метронидазола для повышения эффективности лечения его назначают двумя курсами с интервалом в 5–7 дней. Помимо перечисленных препаратов, для лечения лямблиоза могут применяться орнидазол, ниридазол, тинидазол, наксоджин и другие. В настоящее время наиболее рациональным считается назначение нифуротеля (Макмирора) в составе комплесной противолямблиозной терапии.
Важным компонентом лечения лямблиоза является диета, включающая пектин–содержащие продукты в качестве естественных энтеросорбентов: рисовый отвар, каротино–яблочная смесь, черничный кисель и некоторые другие. Терапия может дополняться энтеросорбентами–мукоцитопротекторами. В ряде случаев возникает необходи мость назначения эубиотиков, панкреатических ферментов, спазмолитиков и симптоматических средств.
Таким образом, лямблиоз является широко распространенным паразитарным заболеванием с серьезными клиническими проявлениями. Лямблиоз следует иметь в виду в ходе дифференциальной диагностики многих заболеваний, в т.ч. при синдроме мальабсорбции, аллергических состояниях и болях в животе неясного происхождения. Лечение лямблиоза представляет определенные сложности в связи с устойчивостью лямблий, что обусловливает необходимость проведения комплексной терапии с использованием современных этиотропных средств.
Литература:
1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. М., 2003.– 32 с.
2. Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н. Лямблиоз у детей. М., 2002. – 40 с.
3. Денисов М.Ю. Лечение атопического дерматита.// Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами. Под ред. Казначеевой.Л.Ф. – Новосибирск., 1999.
4. Кучеря Т.В., Макарова Т.А., Кочергина Е.А., Авдюхина Т.И. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата.// Мед.паразитол.и паразитарные болезни.– 2002.– N3.– С.33–35.
Поделитесь статьей в социальных сетях
