Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)
Категории МКБ: Хронический холецистит (K81.1)
Общая информация Краткое описание
Хронический холецистит — это хроническое воспалительное поражение стенки желчного пузыря с постепенным его склерозированием и деформацией.
Протокол «Холецистит»
Коды МКБ-10:
K 81.1 Хронический холецистит
K 83.0 Холангит
К 83.8 Другие уточненные болезни желчевыводящих путей
К 83.9 Болезнь желчевыводящих путей неуточненная
Классификация
1. По течению: острое, хроническое, рецидивирующее.
2. По характеру воспаления: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
3. По фазе заболевания: обострения, неполная ремиссия, ремиссия.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: тупые приступообразные боли в правом верхнем квадранте (особенно после жирной и жаренной пищи, острых блюд, газированных напитков) в сочетании с диспепсическими расстройствами (горечь во рту, рвота, отрыжка, снижение аппетита), запор или неустойчивый стул, дерматиты, головная боль, слабость, утомляемость.
Физикальное обследование: резистентность мышц в правом подреберье, положительные «пузырные» симптомы: Керра (болезненность в точке желчного пузыря), Ортнера (болезненность при косом ударе по правому подреберью), Мерфи (резкая болезненность на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье), болезненность при пальпации правого подреберья, симптомы умеренно выраженной хронической интоксикации.
Лабораторные исследования: ОАК (может быть повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз).
Инструментальные исследования: на УЗИ — уплотнение и утолщение желчного пузыря свыше 2 мм, увеличение его размеров более чем на 5 мм2 от верхней границы нормы, наличие паравизикальной эхонегативности, сладж-синдром (Международные критерии воспаления желчного пузыря, Вена, 1998).
Показания для консультации специалистов:
— ЛОР;
— стоматолог;
— врач физиотерапевт;
— врач ЛФК.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. Общий анализ крови (6 параметров).
3. Общий анализ мочи.
4. Определение АСТ.
5. Определение АЛТ.
6. Определение билирубина.
7. Исследование кала на копрологию.
8. Дуоденальное зондирование.
9. Бактериологический анализ желчи.
10. ЛОР.
11. Стоматолог.
12. Врач физиотерапевт.
13. Врач ЛФК.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Эзофагогастродуоденоскопия.
2. Холецистохолангиография.
3. Определение диастазы.
4. Определение глюкозы крови.
5. Определение щелочной фосфотазы.
6. Определение холестерина.
7. Холангиопанкреатография (компьютерная, магнитно-резонансная томография).
8. Ретроградная холангиопанкреатография.
9. Электрокардиография.
Дифференциальный диагноз
|
Заболевания |
Клинические критерии |
Лабораторные показатели |
|
Хронический гастродуоденит |
Локализация боли в эпигастрии, боли в области пупка и пилородуоденальной зоне; выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже — рвота); сочетание ранних и поздних болей |
Эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.) Наличие H. pylori — цитологическое исследование, ИФА и др. |
|
Хронический панкреатит |
Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль |
Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ — увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности |
|
Хронический энтероколит |
Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей, фруктов, неустойчивый стул, отхождение газов |
В копрограмме — амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза |
|
Язвенная болезнь |
Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя |
При эндоскопии — глубокий дефект слизистой оболочки окруженный гиперемированным валом, могут быть множественные язвы |
Лечение
Цель лечения:
— снятие обострения заболевания;
— коррекция моторных нарушений;
— купирование болевого и диспепсического синдромов.
Тактика:
1. Диетотерапия.
2. Противовоспалительная терапия.
3. Метаболическая терапия.
4. Коррекция моторных нарушений.
5. Желчегонная терапия.
Немедикаментозное лечение
Диета включает учащение приема пищи до 4-6 раз в день. Суточная калорийность рациона соответствует калорийности для здорового ребенка. В стационаре больной получает стол №5 по Певзнеру.
Медикаментозная терапия
Для устранения инфицированности желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, участвующие в энтеропатической циркуляции, накапливающиеся в терапевтических концентрациях в желчном пузыре. Препаратами выбора являются ко-тримаксазол по 240-480 мг 2 раза в сутки.
Также могут быть назначены ципрофлоксацин во внутрь 250-500 мг 2 раза в сутки, ампициллина тригидрат 250-500 мг 2 раза в сутки, эритромицин 200-400 мг/сут. каждые 6 часов, фуразолидон 10 мг/кг/сут. в 3 приема или метронидазол 125-500 мг/сут., в 2-3 приема. Назначения двух последних препаратов особенно целесообразно при выявлении лямблиоза.
Терапию антибактериальными средствами проводят, в среднем, в течение 8-10 дней. Однако, с учетом выделенной из желчи микрофлоры и ее чувствительности, лечение может быть удлинено или изменено.
Симптоматическая лекарственная терапия используется по показаниям:
— для нормализации двигательной функции желчевыводящих путей рекомендуются прокинетики — домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, продолжительностью курса 3 недели;
— желчегонные — силимарин с фумарином по 1-2 капсуле 3 раза в день до еды или фенипентол, или магния сульфат, продолжительность курса не менее 3 недель, химические холеретики — оксифенамид (или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез), продолжительность курса не менее 3-х недель;
— при экскреторной недостаточности поджелудочной железы назначается панкреатин по 10 000 ЕД по липазе х 3 раза во время еды, в течение 2 недель;
— алгелдрат+магния гидроксид, (или другой невсасывающийся антацидный препарат) по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.
Во время приступа желчной колики важно как можно раньше устранить болевой синдром. С этой целью назначают — но-шпу 1 т. х 3 р. в д., бускопан 1 т. х 3 р. в д. Если прием лекарств внутрь не снимает приступ, то внутримышечно вводят 0,2% раствор платифиллина, 1% р-р папаверина.
Больные нуждаются в диспансерном наблюдении, а также санации хронических очагов инфекции, т.к. 40% больных страдают хроническим тонзиллитом, глистной инвазией и лямблиозом.
Профилактические мероприятия:
1. Предупреждение инфекционных осложнений.
2. Предупреждение формирования желчекаменной болезни.
Дальнейшее ведение
Необходимо соблюдение диеты после перенесенного обострения холецистита в течение 3-х лет. Переход на общий стол должен быть постепенным. Курсы специфического лечения (желчегонная терапия) должны проводиться после выписки из стационара на первом году 4 раза (через 1,3,6, 12 мес.), а в последующие 2 года 2 раза в год. Курс лечения продолжается 1 мес. и включает назначение холекинетиков и холеретиков.
Перечень основных медикаментов:
1. Ампициллина тригидрат, 250 мг, табл.; 250 мг, 500 мг капсула, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора, 125/5 мл во флаконе суспензия
2. Эритромицин, 250 мг, 500 мг табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
3. Фуразолидон, 0,5 мг табл.
4. Орнидазол, 250 мг, 500 мг табл.
5. Метронидазол, 250 мг, 0,5 во флаконе раствор для инфузий
6. Интраконазол, оральный раствор 150 мл — 10 мг/мл
7. Домперидон, 10 мг табл.
8. Фумарин, капс.
9. Магния сульфат 25% — 20 мл амп.
10. Панкреатин, 4 500 ЕД капс.
11. Алгелдрат+магния гидроксид, 15 мл пак.
12. Ко-тримаксазол, 240 мг, 480 мг табл.
13. Пирантел, 250 мг табл.; 125 мг пероральная суспензия
14. Мебендазол, 100 мг жевательная таблетка
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Оксафенамид 250 мг, табл.
2. Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг, табл.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий
3. Урсодезоксихолевая кислота 250 мг, капс.
4. Селимарин, капс.
5. Гепабене, капс.
6. Аевит, капс.
7. Пиридоксина гидрохлорид 5%, 1,0 амп.
8. Тиаминобромид 5%, 10 амп.
Индикаторы эффективности лечения:
— снятие обострения заболевания;
— купирование болевого и диспептического синдромов.
Госпитализация
Показания к госпитализации (плановая):
— выраженный болевой синдром и диспепсия;
— частые (более 3 раз в год) рецидивы.
Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. ОАК.
3. АлТ, АсТ, билирубин.
4. Копрограмма, соскоб на энтеробиоз.
Информация Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- 1. Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М. Хаитова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 1248 с.: ил. 2. Клинические рекомендации+фармакологический справочник: Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л. Шевченко — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 1184 с.: ил. (серия «Доказательная Медицина») 3.Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Hepatobiliary Scintigraphyversion 3.0, approved June 23, 2001SOCIETY OF NUCLEAR MEDICINE PROCEDURE GUIDELINES MANUAL MARCH 2003. 4. EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHOLECYSTITIS Domingo S. Bongala, Jr., MD, FPCS, Committee on Surgical Infections, Philippine College of Surgeons, Epifanio de los Santos Avenue, Quezon City, Philippines 5. Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002. 6. Практическая гатсроэнтерология для педиатра,В.Н. Преображенский, Алматы,1999. 7. Практическая гатсроэнтерология для педиатра, М.Ю. Денисов, М. 2004.
Информация
Список разработчиков:
1. Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.
2. Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.
3. Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай» В.Н. Сологуб.
Прикреплённые файлы Мобильное приложение «Doctor.kz» 
Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!
Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.
Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.
Скачать: Google Play Market | AppStore
Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
ХП является часто встречающимся заболеванием, поражающим работоспособное население. При несвоевременном радикальном лечении болезнь приводит к стойкой инвалидности, ухудшает качество и уменьшает продолжительность жизни. При кажущейся простоте диагностики ХП не редко возникают трудности в проведении дифференциального диагноза с опухолевым поражением ПЖ и прилежащих органов. Для определения тактики лечения этих больных, выбора оптимального варианта предстоящей операции, необходимо комплексное лучевое обследование. Последнее должно выполняться на современной аппаратуре, а интерпретация полученных данных осуществляться профессионалами высокого класса. Операции, направленные на устранение осложнений ХП, относятся к числу наиболее сложным в абдоминальной хирургии и сопровождаются значительным количеством осложнений. Эффективное радикальное лечение больных ХП может быть обеспечено лишь в специализированных клиниках, обладающих большим опытом лечения этого заболевания.
Холецистит
Острый холецистит
Проект Национальных клинических рекомендаций
Диагностические критерии острого холецистита
Оценка многоцентрового анализа диагностических критериев в Токийском соглашении 2013 по острому холециститу (TG13) показывает, что их чувствительность (91,2%) и специфичность (96,9%) являются убедительными.
Диагностические критерии острого холецистита имеют высокую
чувствительность и высокую специфичность (рекомендация 1, уровень B).
|
А. Местные признаки воспаления желчного пузыря |
Признак Мэрфи показывает высокую специфичность, однако чувствительность его низкая. Это не дает возможности использования его для диагностики острого холецистита из-за низкой чувствительности (уровень D).
Б. Системные признаки воспаления при остром холецистите
Повышение СРБ: при остром холецистите — обычно отмечается повышение уровня CРБ — 3 mg/dl или больше. Диагноз острого холецистита при повышении уровня СРБ (3 mg/dl или больше) в сочетании с ультразвуковой картиной острого холецистита имеет чувствительность до 97 %, специфичность 76 % и положительную прогнозирующую ценность 95 % (уровень 1b).
Таким образом, диагноз может быть поставлен, если присутствуют следующие признаки. — Один из показателей системных признаков воспаления желчного пузыря: повышенное увеличение количества лейкоцитов более чем 10 000 мм 3 / дл, — Увеличение уровня СРБ — более 3 мг / дл, и небольшое повышение сывороточных ферментов гепато-панкреато-билиарной системы и билирубина. — Уровень билирубина может вырасти до 4 мг / дл (68 мкмоль / дл) при отсутствии осложнений . В комплексе с УЗИ брюшной полости клинические данные, указывающие на острый холецистит и уровень CРБ, превышающий 3 мг / дл, позволяют установить диагноз острого холецистита с 97% чувствительностью, 76% специфичностью и 95% положительной прогностической ценностью . |
С. Визуализация
Ультразвуковая диагностика острого холецистита.
В силу своего удобства и отсутствия инвазии, низкой стоимости, доступности и отсутствия радиационного облучения УЗИ следует считать лучшим вариантом среди диагностических тестов для этого заболевания.
Ультрасонография должна быть выполнена во всех случаях, при которых подозревается острый холецистит (рекомендация 1, уровень A).
УЗИ является скрининговым тестом, который должен быть выполнен в первую очередь в каждом случае подозрения на острый холецистит. .
В докладе Chatziioannou и соавт. проведено обсуждение 107 случаев УЗИ при остром холецистите с точки зрения его диагностической ценности и было обнаружено, что чувствительность его составила 50%, специфичность 88% и точность 77%.
На основании мета-анализа пяти исследований с обработкой данных 532 случаев обследования больных с острым холециститом Shea и соавт. показали, что диагностические возможности УЗИ при остром холецистите составляют: чувствительность 88% (95% ДИ 0.74-1.00) и специфичность 80% (95% ДИ 0.62-0.98) .
Ультрасонография показывает 50~88% чувствительность и 80~88% специфичность. Это, главным образом, увеличенный желчный пузырь, утолщение стенки желчного пузыря, камни желчного пузыря и наличие эхо-взвеси.
Диагноз острого калькулезного холецистита можно установить, когда одновременно имеют место следующие признаки:
-
утолщение стенки желчного пузыря (5 мм или более — если у пациента нет хронической болезни печени и/или асцита или правожелудочковой сердечной недостаточности),
-
наличие перипузырной жидкости и ультразвуковой признак Мэрфи (болезненность, выявляемая при нажатии датчика на проекцию желчного пузыря при ультразвуковом исследовании),
-
увеличенный желчный пузырь (длина по диаметру оси более 8 см, ширина по диаметру оси более 4 см), наличие ущемленного жёлчного камня, признаки деструкции стенки, УЗ прозрачность слоев в стенке желчного пузыря.
Согласно отчета Cohan и соавт. , которые исследовали 51 случай заболевания и выявили утолщение стенки желчного пузыря лишь в 13 случаев острого холецистита; так называемый гипоэхогенный участок стенки желчного пузыря (гипоэхогенный слой) показал 8% чувствительность (95% ДИ 0-22.1) и 71,0% специфичность (95% ДИ 56.6-85.5).
Изображения, полученные при ультразвуковом исследовании, играют важную роль в дифференциации острого неосложненного холецистита от гангренозного холецистита. Многие признаки при УЗИ при гангренозном холецистите встречаются и при остром неосложненном холецистите. Характерными сонографическими находками, свидетельствующих о гангренозных изменениях желчного пузыря, являются:
-
плавающие внутрипросветные мембраны (представляющие собой отторгнутую слизистую оболочку желчного пузыря),
-
очаги эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки желчного пузыря или в его просвете,
-
явные нарушения целостности стенки желчного пузыря и перипузырный абсцесс
Ультразвуковой признак Мэрфи показывает высокую специфичность и является полезным для уточнения диагноза.
Ультразвуковой симптом Мэрфи характеризуется болью, которая возникает, при нажатии на желчный пузырь ультразвуковым датчиком во время его исследования. Это превосходит значение клинического признака Мэрфи потому, что что можно нажать на желчный пузырь прицельно. На основании рассмотрения 219 случаев болей в правом подреберье Ralls и соавт. сообщили, что ультразвуковой признак Мэрфи несколько уступает выявлению клинического симптома Мэрфи по чувствительности (63,0%, 95% ДИ 49.1-77.0%), хотя превосходит в специфике (93,6%, 95% ДИ 90.0-97.3%). Они так же обнаружили, что в популяции пациентов с подозрением на острый холецистит, камни в желчном пузыре, как одиночный признак, показало положительное прогностическое значение в 88%. Если у больных имеется сочетание камней в желчном пузыре и положительный ультразвуковой симптом Мэрфи, то положительная прогностическая ценность увеличилась до 92%. У больных с желчными камнями с утолщенной стенкой желчного пузыря и наличием положительного сонографического признака Мэрфи — положительная прогностическая ценность составляет уже 94%. .
Bree и соавт. которые исследовали 200 случаев болевого синдрома в правом подреберье (из них в 73 случаях был острый холецистит), показали хорошую чувствительность ультразвукового симптома Мэрфи (86,3%, 95% ДИ 78.4-94.2%), хотя специфичность была ниже (35,0% 95% ДИ 26.4-43.0%), поэтому присутствие желчных камней следует учитывать при постановке диагноза .
Расширение общего желчного протока (более 8 мм) и камни в желчном пузыре на УЗИ, наличие желтухи и увеличенных показателей содержания печеночных ферментов в крови — свидетельствуют о холедохолитиазе. .
Признак ультразвукового симптома Мэрфи также может быть использован, чтобы отличить острый холецистит от случаев наличия положительного признака Мэрфи при других заболеваниях, таких как, например, как осложненная язва двенадцатиперстной кишки.
Ультразвуковой признак Мэрфи показывает высокую специфичность и это полезно для создания диагноза.
Таким образом, результаты УЗИ нельзя считать хорошим показателем для диагностики острого холецистита. Наличие низко-звукоотражательной области с нерегулярной множественной структурой, показывая чувствительность 62% (95% ДИ 35.1-88.0) и 100% специфичность (95% ДИ 100-100), имеет более высокую диагностическую ценность . Таким образом, использование других методов, таких как МР холангиография, следует рассматривать положительно в зависимости от условий.
С другой стороны, Tessler соавт., которые исследовали небольшое количество аналогичных случаев обнаружили, что явные доплеровские сигналы наблюдаются и в обычных случаях (без острого холецистита) и что изображение сигнала становится более значительным после приема пищи. Кроме того, Джеффри и др. провели детальное обсуждение 54 случаев больных, перенесших операцию по поводу острого холецистита и 115 здоровых людей, включая области интереса и обнаружили, что наличие или отсутствие сигнала изображения само по себе не является характерным для острого холецистита. Они выявили присутствии сигнала кровотока, проходящего в передней половине стенки желчного пузыря (частота встречаемости 26% по сравнению с 2% у здоровых людей), и обнаружили, что сигнал изображения на дне пузыря является более убедительным признаком заболевания (частота выявления 0% для обычных случаев и 19% у больных острым холециститом) .
На основании приведенных выше наблюдений, показана возможность установления диагноза острого холецистита с помощью цветной допплерографии. Однако обнаружение и интерпретация доплеровских сигналов зависит от мощности и качества настройки инструментов, используемых при исследованиях, а также телосложения пациентов.
Преимущества Doppler исследования являются важными для установления диагноза острого холецистита. (рекомендация 2, уровень C).
В то время как крупные камни общего желчного протока хорошо идентифицируются, мелкие камни могут быть трудно выявляемы сонографически. При клиническом подозрении, а также для диагностики холедохолитиаза, билиарного панкреатита или холангита должны быть применены дополнительные виды лучевой диагностики, такие как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MРХГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) или интраоперационная холангиография.
Компьютерная томография в диагностике острого холецистита
Хотя УЗИ является важным первичным исследованием для пациента с болями в правом подреберье, лихорадкой, лейкоцитозом и положительны симптомом Мэрфи — такое классическое представление не может быть типичным в повседневной практике при диагностике острого холецистита . КТ часто проводится у пациентов с целью более широкой дифференциальной диагностики, при наличии признаков и симптомов, болевого синдрома, который выходит за границы правого подреберья. КТ также может быть выполнена в экстренных случаях, когда имеется необходимость оценить наличие осложнений острого холецистита. Эти причины, а также более широкое использование КТ для проведения стратификации больных в отделениях неотложной хирургии — требуют использования КТ диагностики острого холецистита и его осложнений.
Использование КТ резко увеличилось в последние годы в США: с 3 миллионов сканирований в 1980 году до более чем 62 миллионов сканирований в год — с более 90% чувствительностью при исследовании заболеваний и их осложнений в брюшной полости. .
Типичные результаты КТ при остром холецистите включают в себя определение наличия следующих показателей: увеличение размеров желчного пузыря (качественная оценка), утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм), наличие камней в желчном пузыре, выявление перипузырной жидкости, повышение плотности тканей в перипузырной жировой клетчатке, наличие поперечно-полосатой стенки желчного пузыря (чередующихся областей низкого и высокого затухания, имеющих относительно высокую специфичость в 89,9%), увеличение плотности прилегающей к желчному пузырю паренхимы печени (также имеющую высокую специфичность в 89,3%), явления перипузырного абсцесса, наличие внутрипросветных мембран (представляющих собой десквамацию слизистой оболочки желчного пузыря), прерывистость или отсутствие стенки желчного пузыря, газ в стенке или в просвете желчного пузыря, увеличение толщины слизистой оболочки пузыря.
В ретроспективном обзоре анализа предоперационной КТ у 29 пациентов с доказанным острым холециститом, 59% больных имели утолщение стенки желчного пузыря, 52% из них — повышение плотности тканей в перипузырной жировой клетчатке, у 41% выявлена жидкость в свободной брюшной полости, из них у 31% перипузырно. . Желчный пузырь считали увеличенным, если он был больше 5 см в ширину и больше 8 см в длину. Утолщение стенки было определено не более 4 мм в неспазмированном желчном пузыре (с короткой осью больше, чем 2 см) .
Наиболее частым осложнением острого холецистита является развитие гангрены желчного пузыря (2-38% случаев) с последующей перфорацией (до 10% случаев) . Дефекты слизистой оболочки желчного пузыря или выявление внутрипросветных мембран предлагают наличие гангрены. Трансмуральные дефекты в стенке желчного пузыря могут быть очевидным признаками его перфорации.
Эмфизематозный холецистит вызывается вторичной инфекцией стенки желчного пузыря при наличии газообразующих микроорганизмов. Такие больные чаще всего являются диабетиками (30-50%), мужчинами в возрасте 40-60 лет. Эмфизематозный холецистит визуализируется как наличие газа в стенке желчного пузыря. Это часто является предвестником развития гангрены, перфорации и формирования абсцесса.
Острый холецистит осложняется образованием перипузырного абсцесса в 3-19% случаев. Абсцесс представляет собой как цельное образование, так в виде перипузырного ободка жидкости. В этой же зоне будет виден утолщенный сальник. Распространение перипузырного абсцесса в соседнюю печеночную паренхиму будет проявляться в виде кистозной массы с отеком окружающей паренхимы печени.
Важно иметь в виду, что КТ ненадежно показывает наличие камней в желчном пузыре, может не всегда выявлять утолщение стенки желчного пузыря и не имеет способности обнаруживать симптом Мэрфи. Из-за низкой положительной прогностической ценности КТ выводы, указывающие на острый холецистит, следует интерпретировать с осторожностью. КТ имеет относительно высокую прогностическую ценность (89%) и диагноз острого холецистита вряд ли будет установлен надежно с помощью КТ.
КТ имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики острого холецистита с общей точностью 94,3%. Эти данные подтверждают вывод, что КТ исследование является надежным видом визуализации для установки диагноза острого холецистита. КТ признаки также весьма специфичны (96,0%) для выявления пациентов с острым гангренозным холециститом, но с низкой чувствительностью (29,3%). .
В недавнем ретроспективном исследовании, оценивая полезность ультразвука против КТ при остром холецистите, авторы показали, что УЗИ имеет значительно более высокую чувствительность (83% против 39%), положительную прогностическую ценность (75% против 50%), и отрицательную прогностическую ценность (97% против 89%), чем КТ, и одинаковую специфичность (95% против 93%) .
Группой исследователей показано, что хорошее прогнозирование течения острого холецистита можно осуществлять с помощью многомерной модели логистической регрессии с участием КТ характеристик. Общая точность такой модели составляет 95,8%, чувствительность 95,6% и специфичность, 96,3%. Это прогнозирование основано на комбинации всего четыре ключевых характеристик: толщина стенки желчного пузыря (р
Определение
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью к образованию камней в желчных путях.
Образование камней:
- желчный пузырь (ЖП) – холецистолитиаз
- общий желчный проток – холедохолитиаз
- во внутрипеченочных протоках – внутрипеченочный холелитиаз
Эпидемиология
3,5-5% в Африке, Азии и Японии
10-15 % в странах с западным стилем жизни (генетика+ потребление простых углеводов).
45-80% у мексиканцев и чилийских индейцев
Факторы риска:
1) возраст — 30% у пожилых, максимальная частота клинических проявлений ЖКБ — в 40-69 лет.
2) женский пол — в 2-3 раза выше, с возрастом гендерное соотношение снижается, выравниваясь к 50-59 годам.
3) беременность — увеличивается в 10-11 раз: билиарный сладж у 20-30%, камни — 5-12%. После родов возможно спонтанное растворение.
4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе — в 3,7 раз.
5) приём эстрогенов – без гендерных различий.
6) отягощенная наследственность по ЖКБ — в 4-5 раз.
7) ожирение, гипертриглицеридемия, при метаболическом синдроме — 20 %.
8) сахарный диабет — в 3 раза.
9) цирроз печени — в 10 раз.
10) приём соматостатина, фибратов, цефтриаксона.
11) быстрое снижение веса, бариатрические вмешательства — 30%.
12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.
13) продолжительное полное парентеральное питание.
Этиология и патогенез
Причина ЖКБ — избыточная концентрация желчи.
- Мелкие — до 1 см;
- Средние — 1-2 см;
- Крупные — >2 см
Виды камней:
- Холестериновые — содержание холестерина (ХС) от 50% до 90%. Чисто холестериновые камни крупные, единичные, желтовато-белые с кальциевой раковиной на поверхности.
- Пигментные — холестерина
РЕКОМЕНДАЦИИ
НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ШИФР ПО МКБ-10
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание гепатобили-арной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холе-
1. Желчнокаменная болезнь К 80
2. Камни желчного пузыря К 80.1
3. Камни желчного протока К 80.2
стерина и / или билирубина с образованием желчных камней в пузыре и /или желчных протоках.
Желчнокаменной болезнью страдают от 10 до 20% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще. 2/3 пациентов имеют холестериновые камни.
Клинические стадии:
I стадия — начальная (предкаменная);
II стадия — формирования желчных камней;
III стадия — хронического калькулезного холецистита;
IV стадия — осложнений.
1. ЭТИОЛОГИЯ
У большинства больных ЖКБ развивается в результате комплексного влияния множества факторов риска, включая:
1. Диетические: пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная растительными волокнами и белками; низкокалорийные диеты с быстрой редукцией массы тела; нарушение режима питания (прием пищи на ночь).
2. Конституциональные: наследственность; гиперстенический тип конституции.
3. Медицинские: сахарный диабет; дислипопро-теинемия; заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы; интестинальная дисмоторика; инфекции билиарного тракта; гемолитическая анемия; длительное парентеральное питание; спинномозговая травма.
4. Фармакологические: контрацептивные препараты; фибраты; диуретики; октреотид, цефтриаксон.
5. Социально-гигиенические: злоупотребление алкоголем; курение; гиподинамия.
6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье и (или) на работе.
7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.
2. ПАТОГЕНЕЗ
Одномоментное наличие трех основных патологических процессов — перенасыщение желчи холестерином, нарушение динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами и снижение сократительной функции желчного пузыря.
Важным звеном в формировании холелитиа-за является хроническая билиарная недостаточность, обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психо-вегетативная дисфункция и нейро-гуморальная дисрегуляция и инфекция.
3. ДИАГНОСТИКА
Диагноз ЖКБ ставится на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (метод скрининга — трансабдоминальное УЗИ).
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НА СТАДИИ БИЛИАРНОГО СЛАДЖА Билиарный сладж (БС). Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемой при эхографическом исследовании. Заболевание на этой стадии может протекать бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами или болями, локализующимися в правом подреберье (синдром «правого подреберья»). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НА СТАДИИ ХОЛЕЛИТИАЗА
1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ).
Встречается у 60-80% больных с камнями в желч-номпузыре и 10 — 20 % в желчных протоках Желчные камни являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Период латентного камненосительства в среднем продолжается 10-15 лет.
2. Болевая форма с типичными желчными коликами. В общей популяции больных ЖКБ встречается в 7-10% случаев. Проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Приступ обычно провоцируется погрешностью в диете или физической нагрузкой, иногда развивается без видимых причин.. Механизм возникновения печеночной колики чаще всего связан с нарушением желчеоттока из желчного пузыря (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, слизью) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, прохождение камня по общему желчному протоку). По данным хирургических стационаров, данная форма считается наиболее частым проявлением холелитиаза.
3. Диспепсическая форма. Частота колеблется в широких пределах (30-80%) и зависит от тщательности собранного анамнеза. Для этой формы характерен так называемый «синдром правого подреберья», в виде чувства тяжести, дискомфорта в правом подреберье, связанными или не связанными с приемами пищи. Треть больных жалуется на ощущение горечи во рту.
4. Под маской других заболеваний.
Стенокардитическая форма. Впервые описана как холецисто-кардиальный синдром в 1875 г. С. П. Боткиным. При этой форме боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.
Триада Сейнта. Сочетание ЖКБ с диафрагмаль-ной грыжей и дивертикулезом толстой кишки, описанная Ch. E. M. Saint в 1948 г. Патогенетическая связь компонентов триады не ясна, возможно, речь идет о генетическом дефекте.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗА
Острый калькулезныйхолецистит. Среди больных с острым холециститом 90% составляют больные ЖКБ. Чаще возникает у пожилых. При остром холецистите возникают патологические изменения в стенке желчного пузыря (склероз, нарушение кровообращения и т. д.). Способствует его развитию механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, нарушение оттока желчи, за счет частичной или полной обтурации пузырного протока. Инфекция (кишечная или синегнойная палочка, энтерококки и др.) присоединяется вторично. При УЗИ выявляется трехслойное строение стенки желчного пузыря.
Хронический калькулезный холецистит — самое распространенное осложнение ЖКБ. Протекает чаще в виде диспепсической формы, желчные колики развиваются редко. При УЗИ выявляется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря.
Отключенный желчный пузырь — одно из самых частых осложнений холецистолитиаза. Основной
причинои отключения желчного пузыря является вклинение в его шейку конкремента, реже сгустка замазкообразной желчи. Способствующим фактором является шеечный холецистит.
Водянка желчного пузыря развивается в результате обтурации желчного протока вколоченным конкрементом или сгустком замазкообразной желчи, сопровождается накоплением в пузыре прозрачного содержимого (серозного выпота) с примесью слизи. При этом желчный пузырь увеличивается в объеме, а стенка его истончается. При пальпации — увеличенный желчный пузырь, эластичный, безболезненный (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют КТ.
Эмпиема желчного пузыря развивается на фоне отключенного желчного пузыря в результате присоединения инфекции. Клинические проявления в отдельных случаях могут быть сглажены, особенно у пожилых, но могут и соответствовать внутри-брюшному абсцессу.
Флегмона стенки желчного пузыря является исходом острого калькулезного холецистита.
Часто сопровождается формированием различных свищей. Диагностика основана на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, КТ).
Перфорация желчного пузыря возникает вследствие трансмурального некроза стенки желчного пузыря в результате пролежня крупного конкремента и сопровождается формированием свищей.
Желчные свищи: формируются при некрозе стенки желчного пузыря и подразделяются на:
а) билиодигестивные (холецистодуоде-нальные, холецистогастральные, холедоходуоде-нальные и др.)
б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).
При инфицировании билиодигестивных свищей развивается холангит.
Билиарный панкреатит развивается вследствие нарушения желчеоттока и панкреатического секрета, возникшего при отхождении камня или би-лиарного сладжа из желчного пузыря или общего желчного протока.
Синдром Мирицци развивается вследствие вклинения конкремента в шейку желчного пузыря и последующего развития воспалительного процесса, в результате которого может произойти сдавление общего желчного протока, с последующим развитием механической желтухи.
Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем — встречается очень редко (1% всех случаев перфорации желчного пузыря и кишечной
Зе
Л с
2е
а о
■е
X S
непроходимости). Развивается вследствие пролежня и последующей перфорации стенки желчного пузыря крупным конкрементом и попаданием его в тонкую кишку. Закупорка кишечника камнем происходит в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30-50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.
Рак желчного пузыря. В 90% случаев сопровождается холецистолитиазом. Особенно высокий риск малигнизации возникает при длительном камненосительстве (более 10 лет).
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ
Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, в пожилом и старческом возрасте — 30-35%. Принципиально выделение двух видов холедохолитиаза — резидуального и рецидивного. Рецидивными считаются конкременты, образование которых обусловлено стриктурами, стенозом большого дуоденального сосочка и наличием инородных тел (шовный материал) в общем желчном протоке.
Клинически холедохолитиаз может протекать бессимптомно, или же иметь выраженные симптомы (желтуха, лихорадка, болевой синдром).
Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать протоковые камни в 40-70% случаев. Это обусловлено тем, что у части больных не удается визуализировать общий желчный проток на всем протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В этих ситуациях УЗИ дополняют эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тикографией (ЭРХПГ). Следует учитывать противопоказания к исследованию, возможность развития осложнений, а также низкую частоту выявления в холедохе камней диаметром менее 5 мм.
«Золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза следует считать эндоскопическую уль-трасонографию (ЭУС), чувствительность которой составляет 96 — 99 %, а специфичность — 81 — 90 %.
Показано биохимическое исследование крови с изучением активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП.
ОБЪЕКТИВНОЕ
(ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ
Имеет ориентировочное диагностическое значение. При ЖКБ, осложненной острым холециститом, можно определить положительные симптомы: Ортнера (появление боли при поколачивании по правой реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в зоне желчного пузыря), Василенко (появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции желчного пузыря), Мерфи (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке желчного пузыря), Георгиевского-Мюсси, или правосторонний френикус — симптом (наличие болезненности
при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Курвуазье — пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь, что свидетельствует о закупорке общего желчного протока, обусловленного холедохолитиазом, опухолью поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка (БДС) или другими причинами, часто сопровождается желтухой, кожным зудом.
Клиническое значение имеет определение точек Маккензи, Бергмана, Йоноша, Лапинского, позволяющие проводить дифференциальный диагноз с патологией поджелудочной железы.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови (общий билирубин и фракции, общий белок, глюкоза, амилаза, общий холестерин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), группа крови, резус-фактор. Анализ крови на ЯШ, ВИЧ, вирусные маркеры (НВзА§; анти-HCV). Липидный спектр крови с определением коэффициента атерогенности (ХС, ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды (ТГ), фосфолипи-ды), биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холато-холестеринового коэффициента (ХХК) и фосфолипидно-холестеринового коэффициента (ФХК).
При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 30-40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 20 — 25 % ЩФ, ГГТП, в 20 -45% — уровня билирубина. Как правило, через неделю после приступа показатели приходят к норме. Если заболевание осложнилось острым калькулезным холециститом, то отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Дополнительные:
Морфометрическое исследование желчи (кристаллография) методом поляризационной микроскопии для определения особенностей структуры желчи. Изменения в морфологической картине желчи начинаются уже на ранней стадии ЖКБ, оптическая структура кристаллов изменяется в зависимости от давности заболевания.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) — основной метод диагностики. В большинстве случаев обеспечивает качественную визуализацию всех отделов желчного пузыря и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму желчного пузыря, толщину и структуру его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость при изменении положения больного и наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время ТУС (положительный
сонографический симптом Мерфи). В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, желчной замазки и другой патологии. Чувствительность метода составляет 37-94%, а специфичность — 48 -100%.
В норме желчный пузырь имеет ровные и четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут выявляться: взвешенный осадок в виде мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость — жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря; тотальное повышение эхогенности желчи, приближающееся к паренхиме печени (замазкообразная желчь). Следует учитывать, что замазкообразная желчь затрудняет точную диагностику, так как либо сама маскирует наличие мелких и даже средних размеров желчных камней, либо «склеивает» конкременты, затрудняя их визуализацию. Рекомендуется выделять следующие формы БС:
• микролитиаз (взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные, смещаемые, не дающие акустической тени);
• замазкообразная желчь (эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря);
• сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Позволяет более качественно оценить внепече-ночные желчные протоки на всем протяжении, область БДС, уточнить характер патологических изменений в стенке желчного пузыря. Внедрение в клиническую практику ЭУС при подозрении на хо-ледохолитиаз позволяет значительно уменьшить количество диагностических ЭРХПГ. У больных с острым панкреатитом неясной этиологии ЭУС позволяет выявить или исключить билиарную этиологию панкреатита (холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуцирующие неоплазии (1РМЭД, опухоли, кистозные образования, определить их топографическое расположение, при необходимости провести тонкоигольную пункцию (ТИП) патологического образования.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тикография (ЭРХПГ) — показана для выявления холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой патологии общего желчного протока, а также главного панкреатического протока (ГПП). Чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза составляет 70 — 80%, специфичность — 80-100%. В связи с частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими целями
должна применяться по более жестким показаниям. Для этих целей целесообразно чаще использовать неинвазивные методы исследования (ЭУС, МРХПГ).
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Позволяет выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной патологии желчных путей или абдоминального болевого синдрома, диагностировать патологию БДС.
Для определения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и тонуса сфин-ктерного аппарата желчных путей показаны:
1. Динамическая ультразвуковая холеци-стография по общепринятой методике, заключающейся в измерении объема желчного пузыря до и после желчегонного завтрака с 10-минутным интервалом, в течение 1,5 часов;
2. Динамическая гепатобилисцинтигра-фия с оценкой желчесекреторной функции печени по времени максимального накопления радиофармпрепарата в печени (Tmax печени), желчеэкскреторной функция печени — по времени полувыведения радиофармпрепарата из печени (ТУг печени), депонирующей функции желчного пузыря по времени максимального накопления радиофармпрепарата в желчном пузыре (Tmax ЖП), моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря — по времени полувыведения радиофармпрепарата из желчного пузыря (ТУ ЖП) и латентному времени желчегонного завтрака (ЛВЖЗ).
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить рентген-позитивность/ негативность конкрементов, обнаруженных при УЗИ в желчном пузыре или желчных путях.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием — один из наиболее точных методов визуализации (чувствительность — 56- 90 %, специфичность — 85 — 90 %), имеет преимущество по сравнению с КТ. Показана для уточнения характера поражения стенки желчного пузыря и ее взаимоотношения с окружающими органами с целью исключения опухолевого процесса.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатикогра-фия (МРХПГ) позволяют получить прямое изображение билиарной системы, протоков поджелудочной железы, выполнить бесконтрастную ангиографию и холецистохолангиографию. Показаны при наличии множественных конкрементов протоковой системы, независимо от их локализации, при подозрении на внутрипротоковые опухоли. МРХПГ позволяет выявить иррегулярное сужение главного панкреатического протока (при подозрении
Зе
Л с
2е
а о
■е
X S
на аутоиммунный панкреатит), стриктуры в холе-^ дохе и внутрипеченочных протоках.
^^ Дуоденальное зондирование, в частности, этап-
^ ное хроматическое дуоденальное зондирование
1 (ЭХДЗ) с графической регистрацией желчеотделения,
=■= расчетом стимулированного часового дебита желчи
¡! и изучением часового дебита печеночной желчи и ее
^ компонентов. Дает возможность в рамках одного
^ 5 исследования диагностировать нарушения процес-= § сов желчеобразования, желчеотделения, моторики £ ё билиарного тракта, а также определять типы холе-£ г секреции печеночной желчи. Биохимическое иссле-¡3 § дование желчи позволяет определять ее качествен-| ный состав, диагностировать степень хронической * билиарной недостаточности. Исследование также I может верифицировать литогенную желчь и объ-| ективизировать процессы воспаления и лечения. ^ В Определение психо-вегетативного состояния
™ пациентов:
° а__а) исследование вегетативной нервной системы
(вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности);
б) исследование психологического статуса (реактивная тревожность, личностная тревожность и депрессия).
4. ЛЕЧЕНИЕ
4. I. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения больных ЖКБ должна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания 4.1.1. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА СТАДИИ БИЛИАРНОГО СЛАДЖА
1. Больным с впервые выявленным билиарным сладжем в форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической симптоматики необходимо назначение диетотерапии (дробное питание и ограничение употребления легкоусваи-ваемых углеводов и холестеринсодержащих продуктов) и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 месяца. При сохранении билиарного сладжа к диетотерапии необходимо добавить медикаментозное лечение.
2. Больным с билиарным сладжем в форме эхо-неоднородной желчи с наличием сгустков и за-мазкообразной желчью, вне зависимости от клинической симптоматики, необходимо проведение консервативной терапии.
3. Базисным препаратом при всех формах БС является УДХК, которая назначается в дозе 10-15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1-3-х месяцев с проведением контрольных УЗИ ежемесячно. В среднем общий срок лечения обычно не превышает 3 мес. При БС, протекающим на фоне гипотонии желчного пузыря и (или) гипертонуса сфинктера Одди к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки
I или гимекромон (Одестон) 400 мг 3 раза в сутки. ™ При нарушении психо-эмоционального и (или) вегетативного равновесия — 2-меркаптобензимидазол
(Афобазол) в дозе 10 мг 3 раза в сутки до полного исчезновения сладжа. В комплекс консервативной терапии показано включение органопрепаратов — Энтеросана и Гепатосан, т. к. они оказывают гиполи-пидемический эффект, влияя на синтез холестерина в гепатоците и его абсорбцию в кишке. В комплексе с препаратами УДХК, нормализующими коллоидную стабильность желчи и снижающими транспорт холестерина в стенку желчного пузыря, они на разных уровнях оказывают коррегирующее влияние на катаболизм холестерина. 4.1.2. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА СТАДИИ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗА
В связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии консервативные методы лечения при ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения. 4.1.2.1. Пероральная литолитическая терапия. Из общей популяции больных ЖКБ 20-30 % могут быть подвергнуты литолитической терапии. Для пероральной литолитической терапии применяются препараты желчных кислот. Литолитический эффект желчных кислот хорошо изучен. Хенодеоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит желчных кислот в желчи, подавляет синтез холестерина в печени, образует мицеллы с холестерином и, в конечном итоге, уменьшает литогенные свойства желчи. Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) уменьшает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь. Кроме того, УДХК замедляет осаждение холестерина (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов.
4.1.2.1. 1. Показания к литолитической терапии.
1. Клинические:
• отсутствие желчных колик или редкие приступы;
• отсутствие нарушения проходимости внепече-ночных желчных протоков;
• при несогласии больного на холецистэктомию с целью стабилизации процесса камнеобразо-вания.
2. Ультразвуковые:
• Размеры одиночного конкремента не более 1 см.
• Гомогенная, низкоэхогенная структура камня.
• Округлая или овальная форма конкремента.
• Поверхность конкремента, близкая к ровной или в виде «тутовой ягоды». Исключаются конкременты с полигональной поверхностью.
• Слабая (плохо заметная) акустическая тень позади конкремента.
• Диаметр акустической тени меньше диаметра конкремента.
• Медленное падение конкремента при перемене положения тела.
• Множественные мелкие конкременты с суммарным объемом менее 1/4 объема желчного пузыря натощак.
• Коэффициент опорожнения желчного пузыря не менее 30 — 50 %.
• Суточную дозу УДХК (10 -15 мг / кг) принимают однократно вечером перед сном (в период максимального функционального покоя желчного пузыря). ХДХК назначают в суточной дозе 12 -15 мг / кг. Допустимо сочетание ХДХК и УДХК по 7 -10 мг / кг в сутки каждой.
4.1.2.1. 2. Противопоказания к литолитиче-ской терапии
• пигментные камни;
• холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция;
(по КТ коэффициент ослабления по Хаунсфилду (КОХ) > 70 ЕД);
• камни более 10 мм в диаметре;
• камни, заполняющие более 1/4 объема пузыря;
• сниженная сократительная функция желчного пузыря (коэффициент опорожнения < 30%);
• частые желчные колики в анамнезе (следует считать относительным противопоказанием, т. к. у части больных на фоне литолитической терапии частота желчных колик уменьшается или они исчезают вовсе);
• выраженное ожирение. Эффективность литолитической терапии зависит от тщательности отбора больных, длительности лечения и колеблется в широких пределах. Эффективность литолитической терапии выше при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у больных с длительным камненосительством в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) эффективность терапии выше по сравнению с таковой при сниженной СФЖП.
Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через каждые 3 мес. Отсутствие положительной динамики через 6 месяцев терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.
При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечается диарея и повышение уровней активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при литолитической терапии необходим биохимический контроль за уровнем активности аминотрансфераз каждые 3 месяца. При применении УДХК побочные эффекты очень редки (не более 2-5%). В случаях, резистентных к терапии, целесообразно сочетание УДХК и ХДХК или повышение дозы УДХК до 15-20 мг/кг в сутки.
Беременность не является противопоказанием к назначению УДХК.
Перед назначением литолитической терапии врач должен информировать больного о том, что:
• лечение продолжительное и дорогостоящее;
• на фоне лечения могут возникнуть желчные колики, в том числе и необходимость в оперативном лечении;
• успешное растворение не исключает рецидива камнеобразования. 4.1.2.2. Экстракорпоральная ударно-
волновая литотрипсия (ЭУВЛ)
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) — разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором. По данным исследователей, 20% больных ЖКБ имеют показания для проведения ЭУВЛ. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии.
4.1.2.2. 1. Показания к ЭУВЛ
• функционирующий желчный пузырь (коэффициент опорожнения после желчегонного завтрака не менее 50%);
• проходимые желчные пути;
• рентгенопрозрачные камни или конкременты со слабой акустической тенью, исключаются конкременты с мощной акустической тенью, веерообразно расходящейся от его поверхности;
• суммарный объем камней не более У объема желчного пузыря натощак;
• размеры камней не более 3 см и не менее 1,0 см;
• отсутствие полостных образований по ходу ударной волны;
• отсутствие коагулопатии.
4.1.2.2. 2. Противопоказания к ЭУВЛ
• наличие коагулопатии;
• проводимая антикоагулянтная терапия;
• наличие полостного образования по ходу ударной волны.
При правильном отборе больных на ли-тотрипсию фрагментация конкрементов достигается в 90-95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов до диаметра < 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.
Зе
Л с
2е
а о
■е
X 5
Осложнения ЭУВЛ:
• желчная колика;
• острый калькулезный холецистит;
• гипертрасаминаземия;
• блок внепеченочных желчных протоков,
• микро и макрогематурия.
4.1.2.3. Контактное растворение желчных конкрементов
При контактном литолизе растворяющее средство вводится непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. В клинической практике используется целый ряд препаратов: метил-терт-бутиловый эфир, изопропилацетат, этилпропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др. Показанием к применению контактного литоли-за являются рентгеннегативные (холестериновые) желчные камни, плотность которых не превышает 100 ед. Х. Относительные противопоказания — аномалии развития желчного пузыря, затрудняющие выполнение процедуры, крупные камни или конкременты, занимающие значительную часть пузыря. Абсолютные противопоказания: отключенный желчный пузырь, беременность.
4.1.3. Тактика ведения больных с бессимптомным камненосительством
Решение об оперативном лечении больных с бессимптомным камненосительством следует принимать в каждом случае индивидуально с учетом показаний и противопоказаний к перечисленным выше консервативным методам лечения.
Следует помнить, что отказ от выжидательной тактики ведения больных при бессимптомном камненосительстве и рекомендация более раннего проведения холецистэктомии способствует профилактике осложнений ЖКБ, в том числе и рака желчного пузыря.
4.1.4. Тактика введения больных на стадии хронического калькулезного холецистита
4.1.4. 1. Антибактериальная терапия Назначают при обострении хронического каль-кулезного холецистита, которое клинически характеризуется, как правило, усилением болей в правом подреберье, учащением приступов желчной колики, повышением температуры тела, лейкоцитозом, ускоренной СОЭ, а по данным УЗИ — утолщением, трехслойностью стенки желчного пузыря, размытостью ее контуров, увеличением количества сладжа, особенно замазкообразной желчи.
Рекомендуемые варианты антибактериальной терапии
• Полусинтетические пенициллины: амоксицил-лин (флемоксин солютаб, оспакмокс) амоксицил-лин + клавулановая к-та (амоксиклав, аугментин) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки — 7-10 дней.*
• Макролиды: кларитромицин (клацид**, фроми-лид) по 500 мг 2 раза в сутки внутрь — 7-10 дней.*
• Цефалоспорины: цефазолин (кефзол, нацеф), цефатоксим (клафоран) по 1.0 г каждые 12 часов в /м — 7 дней.*
• Фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципролет, ци-пробай), по 250 мг 4 раза в сутки внутрь — 7 дней; пефлоксацин (абактал) по 400 мг 2 раза в сутки внутрь 7 дней.*
• Нитрофураны: фуразолидон по 50 мг 4 раза в сутки, нитроксолин по 50 мг 4 раза в сутки внутрь 10 дней.***
4.1.4.2. Купирование болевого синдрома
• дротаверина гидрохлорид (но-шпа) 2% раствор 2,0-4,0 мл в виде монотерапии или в сочетании с другими спазмолитиками или
• метамизил натрий (баралгин, спазган) 5,0 в /в ка-пельно 3 — 5 дней.
После купирования острых болей показан перевод на селективные миотропные средства для коррекции билиарной дисфункции желчного пузыря и сфин-ктерного аппарата (мебеверин гидрохлорид и др.).
4.1.4.3. Коррекция билиарных дисфункций (гипертонуса сфинктера Одди)
• Мебеверин (Дюспаталин) внутрь 200 мг — по 1 капсуле 2 раза в сутки — 14 дней до 1 месяца и более или
• гимекромон (Одестон) внутрь 200 мг — по 1 табл. 3 раза в сутки — 14 дней или
• домперидон (мотилиум, мотилак, пассажикс) внутрь 10 мг — по 1 табл. 3 раза в сутки — 14 дней.
4.1.4.4. Заместительная ферментная терапия Применяется при хроническом билиарном панкреатите, течение которого сопровождается внеш-несекреторной недостаточностью поджелудочной железы.
Для заместительной ферментной терапии в настоящее время рекомендуются микрокапсулиро-ванные препараты в энтеросолюбильной оболочке (креон 10/25/40000 ЕД FIP липазы, эрмиталь и др.). Дозы препаратов зависят от степени экзокринной недостаточности:
• при нормальной экзокринной функции поджелудочной железы (данные эластазного теста) — по 1 капсуле креона 10000-5 раз в день;
• при умеренно выраженной экзокринной недостаточности по 2 капсулы креона 10000-5 раз в день;
• при выраженной экзокринной недостаточности — по 1 капсуле креона 25000-6 раз в день. Общий курс лечения 6 мес. и более. Применение таблетированных препаратов
и тем более ферментных средств, содержащих желчные кислоты, для проведения ферментной заместительной терапии не показано.
сэ
* Применяются при наличии выраженного обострения: болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии эхографической картины, свидетельствующей о воспалительном процессе в желчном пузыре (3-слойная стенка желчного пузыря, утолщение ее более 3 мм).
** удлиняет интервал QT с угрозой пароксизмальной желудочковой тахикардии.
*** Применяются при легком течении заболевания: болевой синдром не выражен, при эхографии — незначительное утолщение стенки желчного пузыря, в клиническом анализе крови без изменений.
4.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Занимает ведущее место в лечении больных ЖКБ и представляет собой удаление желчного пузыря вместе с камнями или только камней из пузыря. В связи с этим выделяют следующие виды оперативных вмешательств:
• традиционная (стандартная, открытая) холе-цистэктомия;
• операции малых доступов (видеолапароскопическая и «открытая лапароскопическая» холе-цистэктомия из мини-доступа);
• холецистолитотомия.
4.2.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
При холецистолитиазе:
• холецистолитиаз с наличием крупных и /или мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более х/з объема желчного пузыря;
• холецистолитиаз, независимо от размеров конкрементов, протекающий с частыми приступами желчных колик;
• холецистолитиаз в сочетании со сниженной сократительной функцией желчного пузыря (коэффициент опорожнения после желчегонного завтрака менее 30%);
• холецистолитиаз, отключенный желчный пузырь;
• холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиа-зом;
• холецистолитиаз, осложненный холециститом и / или холангитом;
• холецистолитиаз, осложненный синдромом Мирицци;
• холецистолитиаз, осложненный развитием водянки или эмпиемы желчного пузыря;
• холецистолитиаз, осложненный пенетрацией, перфорацией, свищами;
• холецистолитиаз, осложненный билиарным панкреатитом.
При холедохолитиазе:
Вопрос о тактике ведения больных и показаниях к оперативному лечению решается совместно с хирургом. При этом предпочтение в выборе хирургического лечения холедохолитиаза следует отдавать эндоскопическим методам.
Группу с повышенным операционным риском составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями:
• ИБС 3-4 ФК, выраженная легочно-сердечная недостаточность;
• тяжелая декомпенсированная форма сахарного диабета;
• не корригируемые нарушения свертывания крови.
4.2.2. ПРОФИЛАКТИКА
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА Частота развития постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) после оперативного вмешательства достигает 40-50%. Для профилактики ПХЭС целесообразно выполнение следующих рекомендаций:
• оперативное вмешательство по поводу ЖКБ выполнять до развития осложнений заболевания;
• комплексное обследование больных в предоперационном периоде, вне зависимости от выраженности клинической симптоматики, с целью выявления функциональной и органической патологии билиарного тракта и коррекции выявленных нарушений. Для повышения точности диагностики шире применять ЭУС и ЭХДЗ;
• больным с холестериновым холецисто-литиазом показано проведение в течение одного месяца до операции и одного месяца после операции курсов терапии препаратами УДХК в стандартной дозе 10-15 мг/ кг массы тела, а далее в зависимости от выявленной степени билиарной недостаточности;
• при наличии гиперхолестеринемии, а также при сочетании холецистолитиаза с холестерозом желчного пузыря показано проведение в течение одного месяца до операции и одного месяца после операции курсов терапии препаратами УДХК в дозе 15 мг/кг массы тела;
• для профилактики рецидивного холедохолитиаза при дисфункции сфинктера Одди (гипертонусе) показано применение миотропных спазмолитиков (мебеверин гидрохлорид в стандартной дозе) в течение 1- 2 месяцев;
• ранняя реабилитация больных после холецистэктомии в условиях специализированного гастроэнтерологического санатория;
• диспансерное наблюдение за больными после холецистэктомии в течение 1 года.
4.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ
• Соблюдение режима питания и диеты с ограничением жирных, острых и жареных блюд;
• применение минеральных вод с невысокой минерализацией и преобладанием анионов гидрокарбонатов.
4.4. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показано после успешной литолитической терапии в санаториях желудочно-кишечного профиля типа Боржоми, Ерино, Монино, Железноводск, Краинка, Трускавец. При бессимптомном течении холецисто-литиаза применение санаторно-курортных факторов должно быть осторожным, при часто рецидивирующем течении хронического калькулезного холецистита противопоказано.
4.5. ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Клиническая ремиссия заболевания и нормализация лабораторных показателей:
Зе
Л с
St
а о
■е
X
s
• исчезновение болевого и диспепсического син-
= О^ дромов;
^^ • нормализация биохимических показателей
^ крови;
1 • определение тактики дальнейшего ведения боль-
= ного (литолитическая терапия, оперативное
¡! лечение).
— „ 5. ПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕЛИТИАЗА
