История болезни острый цистит у ребенка 7 лет объективно

Паспортные данные

1. ФИО —
2. Пол — мужской
3. Возраст — 22
4. Адрес — пгт. Петриковка.
5. Дата поступления — 27.11.2016 г.

Жалобы

Пациент предъявляет жалобы на появление резей и неприятных ощущений при мочеиспускании, учащение мочеиспускания, изменение цвета мочи и повышение температуры тела до 39˚С. Самостоятельное лечение не проводилось. Ранее данные симптомы не проявлялись.

Анамнез болезни (Anamnesis Morbi)

Симптомы появились 14 часов назад. Пациент связывает их появление с переохлаждением, которое имело место быть. Заболевание началось с повышения температуры тела, вслед за которым участились мочеиспускания. Цвет мочи стал красноватого оттенка. За час пациент посещает туалет около 10 раз. В больницу обратился самостоятельно. СМП не вызывалась.

Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)

• Хронические заболевания отрицает
• Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит В отрицает
• В 2009 году проводилось оперативное вмешательство, по поводу рваной раны передней брюшной стенки травматического характера. Наркоз протекал без особенностей
• Аллергические реакции отрицает
• Гемотранфузии не проводились
• Состояние пациента (Status Preasens)
• Состояние — удовлетворительное
• Сознание — ясное
• Положение — активное
• Температура тела — 37,9˚С.

Кожные покровы — без особенностей. Кожа розоватого цвета, сухая. Гнойничковых поражений не наблюдается, целостность сохранена, прочих поражений не отмечается.

Слизистые оболочки — без особенностей. На языке имеется небольшое количество налета. Запах изо рта без особенностей. Запах ацетона отсутствует.

Лимфатические узлы — шейные и затылочные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы.
Строение тела — гипертрофическое. Рост — 168. Вес — 75. Мышечный тонус нормальный. В правой подвздошной области наблюдается рубец после оперативного вмешательства неправильной формы, длиной 15-17 см.

Сердечно-сосудистая система — без патологии. ЧСС — 85. Артериальное давление — 125/80. Перкуторно границы сердца нормальные. Тоны сердца ясные. На ЭКГ изменений не выявлено.

Дыхательная система — без патологии. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Границы легких соответствуют норме.
Опорно-двигательная система без особенностей. Мышечный тонус нормальный, симметричен. Строение черепа правильное.

При пальпации передней брюшной стенки симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Живот мягкий и безболезненный. Новообразования и кисты не пальпируются. Отмечается небольшая болезненность над лобковым симфизом. Свободной жидкости и газов не наблюдается. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика на протяжении всего пищеварительного тракта.

Печень и селезенка не пальпируются.

Со стороны мочевыделительной системы имеются жалобы на учащенные болезненные мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненности в проекции мочеточников не выявлено. При пальпации мочевого пузыря отмечается резкая болезненность.
Со стороны эндокринной системы патологии не выявлено.
Психоневрологический статус — без патологии. Сознание сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив.

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза, жалоб, а также объективного осмотра, можно поставить диагноз острый цистит.

Обоснование

Диагноз поставлен на основании специфических жалоб, которые высказывает пациент: учащенные болезненные мочеиспускания.

План обследования

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Кровь на HBsAG, RW, ВИЧ/СПИД
5. Анализ мочи по Нечипоренко
6. Анализ мочи по Зимницкому
7. Бактериологический посев мочи
8. Копрограмма
9. УЗИ органов малого таза и почек.

План лечения

• Режим — постельный
• Диета — стол №5 (обильное питье и исключение острой, соленой, кислой пищи)
• Цефтриаксон 1000000 ЕД 2 раза в день внутримышечно
• Линекс по 2 капсулы 3 раза/день
• Фурагин по 3 таблетки 3 раза/день
• Димедрол по 3 мл 2 раза/день внутримышечно
• Данные обследований и анализов.

Общий анализ крови:

• Эритроциты — 3,8х1012/л
• Гемоглобин — 120 г/л
• Цветной показатель — 0,84
• Лейкоциты — 12,4х109/л
• Тромбоциты — 290х109/л
• СОЭ — 12 мм/час
• Гематокрит — 46%.

Общий анализ мочи:

• Моча мутная, имеет неприятный запах. Цвет красноватый
• рН — 8,1
• Удельный вес — 1,032
• Белок, кетоновые тела и билирубин — отсутствуют
• Гемоглобин — есть
• Эритроциты — 18 в поле зрения
• Лейкоциты — 22 в поле зрения
• Эпителиальные клетки — 31 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

• Показатели биохимии крови без особенностей, кроме:
• Остаточный азот – 27 ммоль/л
• Мочевина – 9,01 ммоль/л.

Посев мочи на стерильность:

При бактериологическом исследовании мочи, были получены колонии стафилококка, которые проявили чувствительность к Цефтриаксону, антибиотикам группы Пенициллинов и Гентамицину.

Дневники осмотров

27.11.2016, 17-00.

Пациент активный. Сознание сохранено. Кожные покровы без особенностей. Температура тела 37,9˚С. Болезненность мочеиспусканий сохранена. Показатели ОАК и ОАМ без изменений. План лечения не требует коррекции.

28.11.2016, 8-30.

В состоянии пациента существенных изменений не наблюдается. Температура тела снизилась до 37,2˚С. Аппетит нормальный, стул без особенностей. Взят повторный анализ мочи для посева на флору.

28.11.2016, 17-00.

Температура тела в пределах нормы. В ОАК уменьшается лейкоцитоз, а в ОАМ — количество эритроцитов и лейкоцитов, что является признаком эффективности лечения. Слева появился слабо-позитивный синдром Пастернацкого. Выписано направление на УЗИ почек на 29.11.2017.

29.11.2016, 9-30.

Температура тела в норме. На УЗИ поражения почек не выявлено. Состояние пациента удовлетворительное. Частота мочеиспусканий снизилась, а болезненные ощущения носят менее интенсивный характер. При сохранении тенденции к улучшению, с 30 числа отменить мочегонные средства.

29.11.2016, 17-00.

Состояние пациента улучшается. Он подвижный, температура тела в норме. Тенденция к улучшению сохранена.

30.11.2016, 8-30.

Состояние удовлетворительное. Взят повторный анализ мочи на флору. Жалоб не предъявляет. Переведен на общий диет.стол.

1.12.2016, 8-30.

В результате бактериологического посева мочи бактерий не выявлено. Дальнейшее проведение антибактериальной терапии не уместно, поэтому она была отменена. В 14-00 назначена выписка пациента.

Выписной эпикриз

Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении Петриковской ЦРБ с 26.11. по 1.12.2016 года.

• Диагноз — острый бактериальный катаральный цистит
• Проводилось лечение Цефтриаксоном, Фурагином, Линексом и Димедролом
• Наблюдение за пациентом развития осложнений не выявило
• При выписке состояние пациента удовлетворительное, жалобы отсутствуют.

Рекомендации

• Да 96%, 139 голосов

  139 голосов 96%

  139 голосов — 96% из всех голосов

• Нет 4%, 6 голосов

  6 голосов 4%

  6 голосов — 4% из всех голосов

Всего голосов: 145

13.05.2018

×

Вы или с вашего IP уже голосовали.

В течении двух недель избегать переохлаждений, исключить купание в бассейне и природных водоемах, увеличить количество употребляемой жидкости, исключить алкогольные напитки.
Если у пациента выявлен цистит, история болезни будет иметь характерные особенности в данных анамнеза и обследований.

Острый пиелонефрит — история болезни

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней

Заведующий каф. проф. Клименов Л.Н.

Преподаватель: асс. Михеева Н. М.

Куратор: студ. группы № 510

Дата рождения: ______________.

Адрес и место работы родителей:

Домашний адрес: г. ______________.

Мать: ______________.

Отец: ______________.

Дата поступления в стационар: 27.03.08.

Дата курации: 31.03.08.

Клинический диагноз: Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.

ЖАЛОБЫ

При поступлении: повышение температуры до 40,5 гр. колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном, болезненное и учащённое мочеиспускание. Покашливание.

На момент курации: Жалоб не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI

10 дней назад заболела ОРВИ, появилась боль в горле, которая продолжалась около 2 недель. Ничем не лечили. Затем появилась боль в правом боку, стала часто и болезненно мочиться. Обратились в детскую поликлинику. В анализе мочи — лейкоцитурия, белок. Поставили диагноз: Острый пиелонефрит. Активная фаза. Острый цистит. В поликлинике назначили неграм, но-шпа, «Найз». Состояние ухудшилось. Температурит в течение 3 дней. Поступила по СМП.

ANAMNESIS VITAЕ

Ребенок от 2-ой беременности, протекавшей с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания. Роды 2, срочные, самостоятельные. Родилась доношенной, массой — 3500 г. ростом — 51 см. Закричала сразу и громко. К груди приложена на 1 сутки. На естественном вскармливании до 4 мес. жизни. Выписаны из роддома на 3 сутки, домой. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отстает. Прививки все по календарю.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Детские инфекции: ветряная оспа.

Гемотрансфузии не проводилось, аллергических реакций не отмечает. Туберкулёз, венерические заболевания в семье нет.

Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные. Живут в двухкомнатной квартире, 4 человека(2 детей). Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Домашних животных нет, воду пьют не кипяченную. Рыбу речную не употребляют. Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает. Жидкого стула нет.

Более детально изучить анамнез жизни не удалось из-за отсутствия медицинской карточки.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общий осмотр:

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Самочувствие плохое из-за симптома интоксикации. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Физическое развитие:

Масса тела: 39 кг

Рост: 142см.

Физическое развитие среднее, гармоничное, соответствует полу и возрасту.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК умеренно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция мягко эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Костная система:

Осанка правильная, пропорциональная. Череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Органы дыхания:

ЧД -18 в мин. одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук во всех отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, пульсация коллатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчок локализуется слева в 5 межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы, не разлитой. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота — 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены. Аускультативно- тоны сердца ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено. Границы относительной тупости сердца не изменены. Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Стул оформленный ежедневно.

Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание болезненное, учащенное, около 10 раз в день.

Предварительный диагноз и его обоснование:

Острый пиелонефрит, период разгара.

Пиелонефрит- так как у больной отмечаются следующие диагностические критерии:

из анамнеза жизни можно выделить фактор риска заболевания- патологическое течение беременности( беременность протекала с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания), характер вскармливания на первом году жизни(на естественном вскармливании до 4 мес. жизни, т.е. раннее искусственное вскармливание);

из анамнеза заболевания видим, что заболевание возникло на фоне ОРВИ;

из жалоб, из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр. плохое самочувствие, бледность кожных покровов; болезненное и учащенное мочеиспускание; колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном; мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;

Острый пиелонефрит- так как длительность заболевания 10 дней.

Период разгара — так как все клинические симптомы выражены и они отмечаются в настоящий момент.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК, ОАМ, биохим. ан. крови;

Функциональные пробы почек:

Проба Зимницкого- оценка концентрационной функции почек.

Проба Реберга- оценка фильтрационной и тубулярной функции почек.

Источник:

3. Анамнез жизни.

В семье — 3 человека: папа, мама и ребенок. В семье родители иногда

употребляют алкоголь, курит мама. Психологический климат в семье

спокойный. Помогает ухаживать за ребенком бабушка. Жилищно-бытовые

Ребенок от третьей беременности, протекавшей спокойно с соблюдением

режима и рекомендаций врача; в анамнезе 2 аборта; ежемесячно

наблюдалась в женской консультации, использовала декретный отпуск,

школу молодой матери не посещала; роды первые в 40 недель без

осложнений, оказывалось пособие. Ребенок закричал сразу. Оценка по

шкале Апгар составила 7-8 баллов. Рост — 51 см, масса тела — 4130,

окружность головы — 35 см, окружность груди — 33 см. К груди приложили

сразу, ребенок активно сосал грудь. Режим кормления по первому крику

новорожденной. Первоначальная убыль массы тела составила 680 г. За

первые 6 месяцев ребенок набрал 900г. Отпадение пуповинного остатка на

4 день, пупочная ранка зажила к 7 дню. Желтуха новорожденной длилась 4

дня, затем исчезла ( физиологическая желтуха). Выписали на 7 день,

масса тела при выписке — 3680г. Состояние лактации удовлетворительное.

Заболеваний в периоде новорожденности не было. За год девочка подросла

на 17 см, вес составил 11кг 630г, окружность головы — 45 см. Зубы стали

прорезываться с 6 месяцев, к году — все 8 резцов. К 2-м годам — все 20

зубов. Нервно-психическое развитие: в 3 месяца — фиксировала взор,

улыбалась, гулила, хорошо держала головку, появился верхний рефлекс

Состояние здоровья до настоящего заболевания: Обструктивный бронхит, ремиссия ( 3 группа здоровья) — состояние субкомпенсации.

Ребенок болеет с 6-ти месячного возраста, с марта 2001 года, когда

впервые появился насморк, появилась температура. В результате осмотра

на дому уч. врачом- педиатром был поставлен диагноз: ОРВИ. Назначено

лечение: суспензия ампициллина, капли в нос, парацетамол. На 2-й день

ребенок покрылся сыпью, стал беспокойным, капризным. Был поставлен

диагноз: медикаментозная аллергия на ампициллин; назначен димедрол и в

течение суток сыпь исчезла, ребенок стал спокойным. Мама отмечает

частые ангины и ОРВИ у ребенка с осени 2001 года, которые

сопровождались общим недомоганием, повышением температуры, насморком. В

2002 году весной отмечена пищевая аллергия на цитрусовые. После приема

апельсинового сока девочка покрылась мелкоточечной сыпью, стала

капризничать. Уч. врачом — педиатром назначен супрастин, сыпь исчезла

на 2-е сутки. С октября 2001 года ОРВИ стали сопровождаться длительным

сухим кашлем, который беспокоил ребенка в течение 1 месяца после

перенесенной ОРВИ. Весной и осенью 2002 года девочка перенесла острый

бронхит. Наблюдалась амбулаторно уч. врачом- педиатром; было назначено

лечение в виде макропена в суспензии, сиропа линкас, амбротекса и

супрастина. С осени 2002 года кашель стал беспокоить более

продолжительный период времени (2 мес. с момента заболевания): стал

носить характер мучительного сухого кашля. В июле 2003 года на фоне

общего недомогания, повышенной температуры, насморка появился кашель и

одышка. Девочку госпитализировали в пульмоотделение детской больницы,

где в результате осмотра ребенка и дополнительных методов обследования

был поставлен диагноз: левосторонняя очаговая пневмония на фоне

хронического обструктивного бронхита, левостороннего отита. Было

проведено лечение антибактериальными, антигистаминными препаратами,

бронхолитиками и витаминотерапия. Но мама отмечает, что кашель и одышка

беспокоили ребенка еще в течение 1 месяца с момента выписки из

стационара. 17.09.2003 года, вернувшись из дет. сада домой, у нее

появился насморк, покраснели глаза; на следующий день- утром

(18.09.2003) появился кашель, девочку оставили дома; а в пятницу днем —

одышка, к вечеру поднялась температура до 38,8 С; родители вызвали

скорую помощь, которой девочка была доставлена в приемное отделение

ОДКБ №2 в 23 часа 19.09.2003г. где ей внутримышечно ввели: Sol.

Analgini 50% — 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 0,5 ml, Sol.

Dimedroli 1% — 0,5 ml и перевели в 3е отделение этой больницы. При

поступлении: 38,8о С, сильная одышка до 40/мин, тахикардия до 120/мин.

4. Данные осмотра на момент курации.

Нервная система: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная,

светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Система дыхания: носовое дыхание затруднено, из полости носа —

слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 24 в 1

минуту, дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом, выдох

удлинен. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания,

межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение

Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы красного цвета с

Учитывая данные анамнеза: частые ангины, ОРВИ с 6- месячного

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: ОРВИ. Хронический обструктивный бронхит, обострение. Сопутствующие заболевания: Поливалентная аллергия: пищевая, медикаментозная. Осложнения: Дыхательная недостаточность — I.

План обследования больного:

Источник:

История болезни по педиатрии.

Диагноз: Острый  обструктивный  бронхит, ДН  2 ст.

Анамнез   заболевания

    Больной  поступил  с  жалобами  на  кашель,  одышку,

повышение  температуры,  беспокойство.

6 декабря,  утром  после  переохлаждения ( мать  связывает  со сквозняками  в квартире  и  предшествующим  вечерним  купанием ),  у  ребенка  появился  кашель,  повысилась  температура  тела  до  39,2 0 С. Кашель  вначале был  сухим, затем  на  следующий  день  стало  отходить небольшое количество  гнойной  мокроты с неприятным  запахом. Температура  тела  держалась  на  уровне  39 0 С,  несмотря  на  применение  жаропонижающих  средств               ( Panadol, Taylenol ). Побочных  реакций  на  эти  препараты  не  наблюдалось.   К  вечеру  появилась  одышка  экспираторного  характера.  Весь  день  и  последующую  ночь  ребенок  вел  себя  беспокойно,  отказывался  от  кормления,  спал  мало  с  периодами  не  более 1ч.  Утром  7 декабря, вызвав  скорую  помощь, ребенка  доставили  в  ОДКБ №1  с  диагнозом — острый  бронхит.

Анамнез   жизни

Ребенок  первый,  от  первой  беременности.  Беременность  протекала  без  осложнений. В  первой  половине  беременности  отмечалась  тошнота.  Мать  соблюдала  режим, использовала  декретный отпуск. Роды протекали тяжело, продолжительностью

около  суток.  Осложнения:  асфиксия  у  ребенка, маточное  кровотечение  у  матери.  Ребенок  закричал  не  сразу — через     3-5 мин  после  проведения  реанимационных  мероприятий.

Вес  при  рождении — 3.400кг ( N=2.700-4.000кг )

Рост  —  52см ( N=46-56см )

Окружность  головы  —  34.8см ( N=34-36см )

Окружность  груди  —  33.1см ( N=32-34см )

Физиологическая  потеря  веса  составила  200г,  которая восполнилась на  5-е сутки.  Пуповинный  остаток  отпал  на       4-е сутки,  пуповая  ранка  зажила  на  10-е сутки. Ребенок  был  выписан  на  9-е  сутки  с  ростом — 52см, весом — 3.600кг.

К груди  ребенка  приложили  на  3-и сутки  в связи  с  асфиксией; грудь  взял  сразу, активно. Ребенок  находится  на  естественном  вскармливании.  Дополнительно  получает  яблочный  сок,  фруктовое  пюре.

К моменту  поступления  в  стационар  рост  составлял  61см, вес-5.800кг, окружность головы-39см, окружность груди-40см. Головку начал  держать  в  1,5мес,  в 3мес стал упираться ногами.

В 1мес  ребенок начал  улыбаться, в 2мес стал  следить взглядом  за  движущейся  игрушкой, в 3мес фиксировать взгляд на  неподвижных  предметах,  узнавать  мать.

Перенесенные  заболевания:  1мес — ОРЗ

1,5мес — острый  бронхит;

2мес — ОРЗ

Аллергических  проявлений  и  непереносимости  пищевых  продуктов  не  наблюдалось.

Профилактические  прививки — все согласно схеме, реакций  на  них  не  было.

Контактов  с  больными  туберкулезом  не  было.

Мать: Штангей  Екатерина  Юрьевна, 20г. — здорова.

Отец: Штангей  Александр  Григорьевич, 23г. — в момент  начала  заболевания  болел  ОРЗ, при  этом  контактировал  с  ребенком.

Материально-бытовые  условия  семьи удовлетворительные.

Наследственность  не  отягощена.

Заключение по анамнезу: На основании данных анамнеза  можно  судить  о поражении  дыхательной системы  острым  воспалительным  процессом,  причиной  которого  стала  инфекция  от отца  ребенка, а  сопутствующими  факторами — переохлаждение и пониженная  резистентность организма, о чем  свидетельствуют  частые  заболевания  органов  дыхания.

Статус  на  день  курации

Общее  состояние  больного  удовлетворительное. Поведенние активное, сознание  ясное. В контакт с окружающими вступает  неохотно, интерес  к  игрушкам  сохранен. Шейно-тонический, рефлексы Бабинского, Моро сохранены. Дермографизм красный.

Менингиальные  симптомы  Брудзинского  и  Кернига  отрицательные.

Физическое  развитие:

Рост: 61см (N=59-62см)L=Lн +3n, n-кол-во месяцев 1 квартала.

Вес: 5.800кг (N=5.4-6.4кг)M=Mн +800n, n-кол-во месяцев 1 п/год.

Окружность головы: 39см (N=39.5-41.6) -1.5-1мес -43см6мес -+0.5+1мес

Окружность груди: 40см (N=38.4-42.1) -2-1мес -45см6мес -+0.5+1мес

Заключение: Физическое  развитие  ребенка  нормальное, гармоничное.

Цвет  кожных  покровов  бледный, с цианотичным  оттенком  возле  угла  рта, кончика  носа, без  сыпи.  Эластичность  сохранена. Кожа  сухая,  теплая. Температура  тела  37.2 0 С.   Слизистая зева гиперемирована.  Симптом  щипка  отрицательный.

Развитие  подкожной  жировой  клетчатки  среднее,  равномерное,  тургор  сохранен.  Толщина  п/ж слоя — 0.7см.

Лимфатические  узлы  не  пальпируются.

Развитие  мышечной  системы  среднее. Тонус и сила  мышц  сохранены. Судорог  нет.

Череп  округлой  формы, не увеличен. Роднички  и  швы  заращены,  кроме  переднего  родничка,  размеры  которого  составляют-2.5см на 3.5см.  Рахитических  и  других  деформаций  скелета  нет.  Суставы  симметричны, обычной

конфигурации  и  размеров.  Движения  в  суставах  свободные,  выполняются  в  полном  объеме.

Грудная  клетка симметричная  при  статическом  и  динамическом  осмотре.  Тип  дыхания  брюшной.  Частота  дыхания  50мин -1. Отмечается  экспираторная  одышка  с  участием  вспомогательной  мускулатуры. При  пальпации  грудная  клетка  резистентна. Голосовое  дрожание  проводится  с  одинаковой  силой  на  симметричных  участках  легких. Перкуторно  определяется  ясный  легочной  звук.

Топографическая  перкуссия:

справа                  слева

Высота стояния           спереди           3см над ключицей     3см

верхушек:                     сзади              на уровне остистого отростка C7

Нижние  границы  легких:

Linea  medioclavicularis                     6 ребро                ——

Linea  axillaris  mediana                     8 ребро                9 ребро

Linea  scapularis                                 10 ребро              10 ребро

Linea  paravertebralis                         уровень остистого  отростка  Th12

Аускультация  легких:

Над  всей  поверхностью  легких  на  фоне  жесткого  дыхания  выслушиваются  сухие  свистящие  хрипы.  В  подлопаточных  областях  выслушиваются  влажные  незвучные  мелкопузырчатые  хрипы.

При  осмотре  области сердца  видимой  пульсации не обнаружено.

‘Кошачье  мурлыканье’ не отмечается. В области  верхушки  сердца

( 4-е  м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra)  пальпаторно  определяется  верхушечный  толчок, локализованный, высокий,  умеренной  силы.

Границы относительной сердечной тупости:

правая  —  4-е м/р  linea parasternalis dextra

верхняя  —  2-е м/р  linea parasternalis sinistra

левая  —  4-е м/р на  2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra.

Аускультация   сердца:

Деятельность  сердца  ритмична, тоны громкие. Расщепления тонов, шумов  не  отмечаются.

Пульс симметричен на обеих лучевых  артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса — 130уд/мин; пульс достаточного  наполнения и умеренного  напряжения.

Артериальное  давление:

систолическое — 70мм.рт.ст. (нормально)

диастолическое — 45мм.рт.ст. (нормально)

Слизистая полости рта  влажная, без налета, язык чистый, влажный. Зев гиперемирован. Живот округлой  формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте  дыхания. Подкожные вены не видны, пупок без особенностей. При поверхностной пальпации живот  мягкий, свободной жидкости  в брюшной полости не обнаружено. При глубокой  пальпации  по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной  кишок, желудка, привратника  установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание  не отмечается. Край печени расположен на 2см ниже реберной дуги, мягкий, острый. При перкуссии по Курлову: 10*6*4. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обычной консистенции, желтого цвета, без крови и слизи, регулярный -2-3раза в сутки.

При осмотре мочеполовые органы без изменений. Мочеиспускание  до 10 раз/сут. Моча прозрачная, светло-желтого цвета, без примесей. Диурез

350ml. Почки не пальпируются.

Предварительный диагноз: Поражение  мелких  бронхов  острым гнойным воспалительным  процессом, приведшим к дыхательной  недостаточности и интоксикации  организма.

Лейкоциты       21.1*10 9 л -1

СОЭ                  30мм/ч

Палочкоядерные    7.5

Сегментоядерные  45

Юные                      —

Эозинофилы           2.5

Лимфоциты            35.5

Моноциты               7.5

Базофилы            —-

Заключение: Здесь — ярко выраженный  нейтрофильный лейкоцитоз  со  сдвигом  влево. В норме в таком  возрасте  лейкоциты  составляют  до 12*10л -1 ,  в формуле  крови  преобладают  лимфоциты(

60%), палочкоядерные  составляют  2-5%. СОЭ увеличено (N=2-10мм/ч). Такое  состояние  характерно  для  острого гнойного  воспалительного  процесса.

КЛИНИЧЕСКИЙ  АНАЛИЗ  МОЧИ

Количество     30ml

Цвет                 светло желтый

Реакция            слабо-кислая

Источник:

Острый цистит — Воспаление мочевого пузыря

Acute Cystitis (Bladder Infection)

Описание

Цистит является инфекцией мочевого пузыря. Мочевой пузырь является частью мочевыводящих путей, которые отводят мочу от почек и собирают ее.

Причины острого цистита

Мочевые пути обычно не содержат никаких микроорганизмов. Однако, иногда бактерии или дрожжи из нижнего желудочно-кишечного тракта или ректальной области попадают в мочевыводящие пути, как правило, через мочеиспускательный канал (трубка, по которой моча проходит из мочевого пузыря). Когда бактерии или дрожжи попадают в мочеиспускательный канал, они могут размножиться и заразить уретру. Затем они могут заразить мочевой пузырь.

В большинстве случаев цистит вызывается бактериями из области прямой кишки. У женщин прямая кишка и мочеиспускательный канал расположены довольно близко друг к другу. Это позволяет бактериям относительно легко попасть в мочеиспускательный канал. У некоторых женщин цистит развивается после частых половых сношений, поскольку бактерии попадающие в уретру во время секса могут вызвать инфекцию.

Факторы риска острого цистита

Факторы, которые повышают вероятность появления острого цистита:

Пол: женский; Сексуальная активность; Использование диафрагмы для предотвращения беременности; Использование презерватива — может увеличить риск инфекции у женщин, особенно когда используются презервативы с покрытием из ноноксинол-9; Менопауза; Аномалии мочевыделительной системы, в том числе везикоуретеральный рефлюкс или поликистоз почек ; Параплегия и другие неврологические заболевания; Серповидно-клеточная анемия ; Трансплантация почки ; Диабет типа 1 и типа 2; Камни в почках; Увеличенная простата (у мужчин); Слабая иммунная система; Катетер мочевого пузыря; Жесткое нижнее белье и одежда; Химические вещества в мылах, спринцовках и смазках.

Симптомы острого цистита

Симптомы цистита могут варьироваться от легкой до тяжелой формы. Они включают в себя:

• Частые и срочные позывы к мочеиспусканию;
• Выделение только небольшого количества мочи;
• Боль в брюшной полости или тазовой области, в нижней части спины;
• Ощущение жжения во время мочеиспускания;
• Утечка мочи;
• Повышенная потребность вставать ночью, чтобы помочиться;
• Мутная, плохо пахнущая моча;
• Кровь в моче;
• Субфебрильная температура;
• Усталость.
• Пейте много жидкости;
• Включите в рацион клюквенный сок. Некоторые исследования показывают, что использование клюквенного сока позволяет предотвратить инфекции мочевыводящих путей;
• Нужно мочиться, когда у вас есть желание, и не сопротивляться этому;
• После полового акта желательно опорожнить мочевой пузырь, а затем выпить полный стакан воды;
• Ежедневно мойте гениталии;
• Если вы женщина, всегда протирайте анус от передней к задней части после дефекации;
• Старайтесь не использовать спринцовок и женских гигиенических средств в виде спрея;
• Избегайте тесного нижнего белья или одежды.

Источник:

История болезни по педиатрии: хронический гастродуоденит, стадия обострения

Паспортные данные.

ФИО: xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx.

Пол: мужской

Возраст: 12 лет

День/месяц/год рождения: xx/xx/1988 года;

Дата поступления в клинику: 26.03.2001

Направлен Парфинской ЦРБ.

Сведения о родителях:

мать: Галина Ивановна, госналогинспекция, старший инспектор;

отец: Василий Кузьмич, фанерный комбинат, слесарь.

Посещает среднюю школу, класс 7 «б» .

Домашний адрес: п. Xxxxxx, ул. Xxxxxxxxxxxxxxx, д. x. кв. xx.

Дом. тел. x-xx-xx

Клинический диагноз:

основное заболевание:хронический гастродуоденит, стадия обострения.

сопутствующие заболевания: нет.

Жалобы при поступлении.

Обратился с жалобами на режущие боли в животе (в эпигастральной области), возникающие через 30 мин после приема пищи, изжогу, отрыжку, тошноту. На протяжении последних 6 месяцев данные симптомы появляются 1-2 раза в неделю.

Жалобы на момент курации.

Больного беспокоят головокружения, режущие боли в эпигастральной области, возникающие через 30 мин после еды, изжога, отрыжка, тошнота. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное.

Жалоб со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, моче-половой, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата не отмечает.

Анамнез жизни.

На основании выписки из истории болезни:

1. Антенатальный период:

Особенности течения беременности:

— токсикоз II половины беременности (отеки на ногах, тошнота, АД 140/90 mm Hg на обеих руках, белок в моче);

— инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила;

— питание удовлетворительное;

— работа без вредностей;

— роды III, срочные (в 38 недель) в ягодичном пердлежании, самостоятельные, стремительные.

Характеристика новорожденного:

— вес при рождении 2550 гр;

— рост: 50 см,

— грудное до 6 месяц;

— с 5 месяцев введен прикорм;

— аллергических реакций при введении прикорма не было.

Показатели развития ребенка:

— впервые сел в 6 месяцев;

— начал ходить в 11 месяцев;

— первая речь в 1 год и 1 мес;

— посещал ясли и детский сад;

— с 6 лет читает;

— пошел в школу с 7 лет, осваивает школьную программу, успеваемость удовлетворительная, учиться легко.

Перенесённые заболевания:

— в 2 года острый бронхит, конъюнктивит, краснуха, ангина;

— в 4 года ОРВИ, острый ларингит; аллергия на цитрусовые, ампициллин, проявляющаяся кожными высыпаниями;

— с 8 лет гастрит, обострения 1 раз в квартал

— в 10 лет лакунарная ангина, ВСД по гипотоническому типу.

Профилактические прививки:

— БЦЖ в роддоме;

— против полиомиелита в 3 мес, в 2 года, в 6 лет;

— АКДС в 3 мес.

Бытовые условия и уход:

— семья состоит из 4-х членов, из них: 2-е — взрослые, 2-е — дети;

— материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной 3-х комнатной квартире;

— ребёнок обслуживает себя самостоятельно;

— прогулки регулярно;

— сон: глубокий, продолжительность в среднем 8,5 часов;

— питается регулярно;

— курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими и психотропными веществами отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

— контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, отрицает.

Анамнез болезни.

С 8 лет стали беспокоить боли в животе (преимущественно в эпигастральной области), возникающие через 30 мин после приема пищи, изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм. Был поставлен диагноз гастрит. После проведенного лечения (не помнит) симптомы исчезли. В дальнейшем обострения возникали примерно раз в квартал. Не лечился.

На протяжении последних 6 месяцев симптомы стали появляться 1 — 2 раза в неделю.

Объективное исследование.

Показатели физического развития.

Источник:

Семейное положение женат

Дата поступления 7 февраля 1997 года

Диагноз при поступлении мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в стадии обострения. хронический цистит. аденома простаты

Клинический диагноз мочекаменная болезнь. хронический цистит. хрониче-ский пиелонефрит в стадии обострения

Осложнения основного диагноза

Сопутствующие заболевания ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. доброкачественная гиперплазия предстательной железы I степени

Дата выписки

Проведено койко-дней

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО .

Предъявленные :

тупые боли в проекции почек, ноющего характера, беспокоящие больного постоянно, не зависящие от времени суток

затруднения при мочеиспускании, проявляющиеся болями на всем протяже-нии акта мочеиспускания

боль в нижних отделах живота, тянущего характера, тупая, возникающая приступообразно и длящаяся до 2 часов

Выявленные :

ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания

учащенное мочеиспускание (через каждые 2-3 часа и до 3 раз за ночь)

невозможность длительное время воздерживаться от мочеиспускания при возникновении позывов

боль в левом голенностопном суставе, возникшая (по мнению больного) после приема лекарственных препаратов. Боль носит распирающий характер, возникает в покое и усиливается при ходьбе

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ .

Считает себя больным с конца декабря 1996 года. когда после переохлаждения появились резкие боли в поясничной области и в низу живота, болезненность на всем протяжении акта мочеиспускания. повысилась температура тела до 38-39 С. С этими жалобами больной через 3 дня обратился в поликлиническое отделение 3 городской клинической больницы. Были проведены общеклинические исследования (анализ крови и мочи). посев мочи на микробную флору. УЗИ почек и мочевого пузыря. Поставлен диагноз «мочекаменная болезнь. хронический цистит. аденома простаты «. назначено консервативное лечение. фурадонин. 5-НОК. левомицетин, пентоксил. Лечение в поликлинике продолжалось 1 месяц. наступило незначительное улучшение, но болевой синдром не исчез. Было выдано направление на госпитализацию и 7 февраля 1997 года больной был госпитализирован в госпитальные клиники СГМУ. Начат курс лечения внутривенными вливаниями. антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Улучшения состояния с момента поступления больной не отмечает .

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ .

Родился вторым ребенком в семье. Рос и развивался нормально. Из детских инфекций перенес скарлатину и ветряную оспу. Острыми респираторными заболеваниями страдает с сезонной периодичностью. В 20 лет перенес травму (рубленая рана правой голени). Примерно с 45 лет отмечает повышения артериального давления. В 1994 году перенес воспаление легких. Лечился в 3 городской клинической больнице. Выписан с улучшением. рецидивов заболевания не было. В это же время (при обследовании в больнице) был поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца. гипертоническая болезнь».

Семейный анамнез и наследственность .

Мать больного умерла от инсульта в возрасте 67 лет. При жизни страдала пороком сердца. Отец (со слов больного) здоров. Младшая сестра больного страдает почечной патологией с детства (какой именно. больной не уточняет). Старшая дочь больного также страдает заболеванием почек (мочекаменной болезнью), от которого неоднократно лечилась. У внуков больного выявлена аллергия на некоторые растения и цитрусовые .

Со слов больного. злокачественными новообразованиями. болезнями обмена. психическими. венерическими болезнями. туберкулезом никто из семьи и ближайших родственников не страдает .

Профессиональный анамнез .

До пенсии 38 лет работал в лесоперерабатывающей промышленности на руководящей должности. Работа была связана с повышенными нервными нагрузками. частыми стрессовыми ситуациями.

Социальный анамнез .

Проживает с женой в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Питание регулярное. полноценное. Материальная обеспеченность достаточная. В квартире имеется домашнее животное (кошка). аллергической реакции на шерсть у больного нет .

Вредные привычки .

Не курит. алкоголь употребляет умеренно. В больших количествах употребляет кофе и чай .

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние удовлетворительное

Температура тела 36,5 С

Пульс 74 уд/мин

Частота дыхательных движений 20 в мин

Рост 167 см

Вес 92 кг

Телосложение гиперстеническое

Кожа и видимые слизистые кожа лица и шеи гиперемирована. высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена неравно-мерно (больше на животе. меньше на ногах)

Лимфатическая система лимфоузлы не увеличены

Мышечная система сила мышц достаточна. тонус несколько снижен. Тургор тканей снижен

Кости и суставы патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника. грудной клетки. таза. длинных трубчатых костях не обнаружено. При пальпации обнаружена болезненность в левом голен-ностопном суставе

Щитовидная железа не пальпируется

Органы дыхания данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы соответствуют возрастным

Сердечно-сосудистая система границы относительной тупости сердца расши-рены (левая — на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии). При аускультации на верхушке выслушивается грубый систолический шум. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. АД -130/80 мм рт ст

Органы пищеварения

рот слизистая розовая. влажная

зубы, язык на языке белый налет

миндалины не выходят за пределы небных дужек

живот правильной формы. в горизонтальном положении выступает за края реберных дуг. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. При глубокой пальпации отмечается болезненность в правой и левой подвздошной областях. Печень не выходит за края правой реберной дуги. пальпация ее безболезненна. край ровный. эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются .

Исследование нервной системы сознание ясное, интеллект сохранен, настрое-ние хорошее, речь членораздельная .В позе Ромберга устойчив. Дермографизм белый. появляется сразу. исчезает через 10 сек. Видит. слышит. запахи различает .

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Кожа в проекции органов мочеполовой системы при осмотре не изменена. Правая почка пальпируется в положении больного на левом боку. пальпация болезненна. с иррадиацией боли вверх в подреберье. Слева пальпаторная картина аналогична. Симптомы поколачивания положительны с обеих сторон.

Мочевой пузырь пальпируется непосредственно над лобковым сочленением. эластичный. болезненный. уплотнений при пальпации не обнаружено.

Пальпация мочеточниковых точек с обеих сторон болезненна. На-ружное отверстие уретры осмотреть не удалось по причине отказа больного от данного исследования .

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Источник:

Болезнь представляет собой воспаление стенки мочевого пузыря. Течение цистита может быть острым или хроническим. В группе риска на первом месте слабый пол в репродуктивном (детородном) возрасте. Серьёзными задачами  урологии, терапии и педиатрии являются профилактика, своевременная диагностика, адекватное эффективное лечение острого цистита.

Что такое история болезни

Под понятием «история болезни» подразумевают обязательный медицинский документ стационарного пациента или описание конкретного клинического случая в научном журнале, на врачебной конференции или специализированном сайте, например, на «КингМед». Излагать течение болезни в медицине принято в строго определённой последовательности.

История болезни острый цистит имеет структуру:

1. Паспортная часть.
2. Жалобы больного.
3. Анамнез.
4. Данные объективного обследования.
5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
6. Обоснование клинического диагноза.
7. План лечебных мероприятий.
8. Течение болезни во время лечения.
9. Эпикриз с рекомендациями.

Паспортная часть включает в себя данные о пациенте. В публикациях с целью сохранения врачебной тайны авторы статьи указывают инициалы, пол и возраст.

Жалобы пациента при остром цистите

Нервная система здорового человека сигнализирует о необходимости посетить туалет, когда мочевой пузырь накапливает 200 – 400 миллилитров жидкости. Воспаление делает его неспособным удерживать такой объём. Поэтому у пациента жалобы на частые позывы, но мочи выделяется при этом мало.

Процессу воспаления сопутствует болевой синдром. Беспокоит боль различной интенсивности в надлобковой области с иррадиацией в промежность, задний проход (у мужчин – в половой член), болезненность во время мочеиспускания. Возможно ургентное рефлекторное недержание мочи.

Сильная боль способна вызвать спазм наружного сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. По этой причине иногда возникает парадоксальная ситуация – человек хочет «по-маленькому», но у него рефлекторная задержка мочеиспускания.

Ребёнок младше года не опишет симптомы. Жалобы на изменения цвета, прозрачности мочи, наличие гематурии или осадка в виде хлопьев особенно важны в педиатрической практике. Выяснить их можно при подробном расспросе мамы.

Ухудшается общее состояние больного. Острый цистит может сопровождаться слабостью и повышением температуры тела. А иногда он протекает бессимптомно.

Анамнез жизни

Клиническая картина зависти от возраста и пола пациента, стадии заболевания. Для постановки диагноза имеют значение определённые эпизоды жизни человека. Ведь болезнь может быть вызвана бактериальным, аллергическим, токсическим, лекарственным, радиационным и другими агентами.

Врач задаст вопросы, касающиеся следующих моментов:

• наследственная предрасположенность;
• наличие аллергии;
• перенесенные заболевания;
• иммунологический статус;
• протекание беременностей у женщин;
• здоровье половых партнеров;
• воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды;
• контакты с инфицированными больными;
• проведение профилактических прививок.

Анамнез жизни поможет дифференцировать острый цистит и уточнить его этиологию.

Визуальный осмотр больного с острым циститом

Объективный осмотр предполагает визуальную оценку, ощупывание, перкуссию, аускультацию, измерение температуры тела, артериального давления. Осматриваются и описываются все системы.

Обращается внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность свидетельствует о снижении гемоглобина вследствие гематурии при геморрагическом цистите. Яркий румянец и сухость губ позволят заподозрить повышение температуры тела. Покраснение зева, явления насморка или конъюнктивита помогут предположить, что воспаление мочевого пузыря является осложнением простуды.

Пальпация живота в надлобковой области почти всегда болезненная. С целью исключения пиелонефрита или другого заболевания, врач может проверить симптом Пастернацкого: провести лёгкое постукивание в проекции почек. Для острого цистита характерен отрицательный симптом Пастернацкого: человек не ощущает боли.

Острое воспаление мочевого пузыря у беременной

Женщина во время беременности рискует заболеть воспалением мочевого пузыря. Это обусловлено следующими факторами: снижением иммунитета, изменением гормонального фона, нарушением оттока мочи вследствие давления на мочевой пузырь гипертрофированной матки, ухудшением процессов кровообращения в стенке мочевого пузыря.

Если пациентка страдала циститом до беременности, существует вероятность рецидива болезни. Именно поэтому общий анализ мочи – самый «востребованный» метод лабораторного исследования у будущих мам. Заботясь о своём состоянии и здоровье ребенка, беременная должна отказаться от любых экспериментов (самолечение), и поскорее обратиться к гинекологу или урологу.

Как правильно поставить диагноз

На основании жалоб, объективного обследования, лабораторных анализов, формулируется заключение. В стационарной истории болезни указывается несколько диагнозов:

1. Диагноз направившего учреждения.
2. Диагноз при госпитализации, его ещё называют предварительным.
3. Клинический диагноз.

На постановку последнего врачу отводится трое суток. Этот окончательный диагноз указывается в выписке из стационара или при переводе в другое лечебное учреждение. Состоит из трёх частей:

1. Основное заболевание.
2. Осложнения основного.
3. Сопутствующие болезни.

Например, беременная проходит лечение в урологическом отделении по поводу острого геморрагического цистита. Клинический диагноз будет иметь следующую структуру:

Осложнение	Гематурический синдром
Сопутствующие	Беременность 15-16 недель

В формулировке диагноза отражаются течение, этиология, стадия и активность процесса. Каждое заболевание имеет определённый код по «Международной классификации болезней 10 пересмотра». Указывается рядом с диагнозом. Шифр острого цистита – N30.0.

Как проводится лечение острой формы заболевания

Все рекомендации врач записывает в истории болезни и в листе назначений. При лечении в поликлинике – в амбулаторной карте.

План лечения включает:

1. Режим.
2. Рекомендации по питанию.
3. Лекарственные препараты.
4. Физиотерапевтические процедуры.
5. Лечебную гимнастику.

Режим выбирается в зависимости от состояния больного и тяжести течения болезни: постельный, домашний, палатный или общий. Чтобы избежать раздражения стенки мочевого пузыря, при остром цистите рекомендуется диета без острых блюд и пряностей. При аллергическом цистите важно исключить действие провоцирующего фактора.

Лекарственные препараты принято перечислять последовательно: сначала для приёма внутрь, затем – инъекционные формы, после – наружные.

Лечение острого цистита включает в себя:

• симптоматическую терапию;
• этиотропную;
• дезинтоксикационную;
• общеукрепляющую и иммуностимулирующую.

Врач стремится облегчить состояние пациента. Симптоматическая терапия направлена на снятие боли, борьбу с гипертермией, улучшение оттока мочи, нормализацию сна.

Этиотропное лечение – борьба с причиной болезни. При бактериальной форме назначаются уросептики и антибиотики, при аллергической – десенсибилизирующие препараты.

С целью снятия интоксикации проводятся внутривенные капельные введения, что при остром неосложнённом цистите бывает редко. Укрепить организм и улучшить иммунитет помогут фитопрепараты, витамины. Физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику рекомендуют в период выздоровления.

Рекомендации по профилактике

Соблюдение здорового способа жизни, гигиена половых органов, разборчивость в сексуальном поведении, профилактика переутомления и переохлаждения, разумные физические нагрузки, своевременное лечение хронических очагов инфекций – все это поможет укрепить иммунитет и предотвратить не только цистит. Недопустимо бессистемно принимать антибиотики.

Если человек уже перенёс цистит, профилактику обострений называют вторичной. Она включает те же методы предупреждения болезни. При этом необходимо еще периодически проводить контрольный анализ мочи на фоне полного здоровья с целью не пропустить скрытые признаки заболевания. Рекомендации указываются в эпикризе.

Важно ответственно и внимательно относиться к своему самочувствию и не навредить себе. Медицина вполне успешно справляется с острым циститом. Необходимо лишь своевременно обратиться к врачу.

Ребенок

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, двухсторонний, активная стадия

Осложнения: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО.

Общие сведения о больном.

1. ФИО:

2. Возраст

3. Дата поступления в клинику :

4. Место жительства:

5. Учится в средней школе №1 9А классе

6. Данные о родителях:

7. Группа крови II, резус фактор положительный.

8. Клинический диагноз

Основной: Хронический пиелонефрит, двухсторонний, активная стадия

I Жалобы больного.

Жалобы при поступлении на температуру до 38,5 С,озноб, боли в поясничной области с обеих сторон, вялость, уреженное мочеиспускание, однократная рвота

2 .04.09 в 11.40Жалобы на момент курации на незначительные боли тянущего характера в области поясницы.

II История настоящего заболевания

Впервые в 2005 году перенесла острый пиелонефрит. По данному поводу проводилось обследование и лечение в ЦРБ по месту жительства. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика, была выписана с рекомендациями.

В течение последующих лет жалоб со стороны почек не было, к врачу не обращалась.

3 месяца назад, с декабря 2008 года больная начала отмечать появление периодических болей в пояснице, подъем температуры до субфебрильных цифр, нарушение самочувствия в виде общей слабости, сонливости, раздражительности, головной боли, повышенной потливости. Самостоятельно принимала анальгетики и жаропонижающие препараты, без особого эффекта.

Со слов больной 2 недели назад перенесла ОРВИ. Стала отмечать повышение температуры до 38, усиление болей в поясничной области с двух сторон, урежение мочеиспускания, озноб.Обратилась в больницу по месту жительства, дано направление на госпитализацию в ОДКБ.

В больнице по месту жительства обследования не проводились

III Анамнез жизни.

1) Акушерский анамнез (со слов матери)

Родилась от II беременности, II родов на фоне угрозы выкидыша I и II половы беременности по поводу которого матери проводилось лечение с положительным эффектом. Питание матери во время беременности удовлетворительное, профессиональные вредности отсутствовали. Родилась в сроке 39-40 недель, с массой 3400 гр. Закричала сразу. К груди приложена в первые сутки. На 4 сутки переведена в ОПИ ГДБ № 1 с диагнозом коньюгационная желтуха.

Родовые травмы неонатального периода отрицает.

2) Физическое и нервно-психическое развитие.

Нарастание массы и длины тела происходило соответственно полу и возрасту. Детский сад посещала с 3 лет, школу — с 7 лет. Успеваемость в школе хорошая.

3) Перенесенные заболевания.

ОРВИ часто, ветряная оспа

4) Наследственный и семейный анамнез

У матери Хр. гастродуоденит.

5) Материально-бытовые условия: удовлетворительные

IV Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными, включая грипп , за последние 3 недели отрицает.(со слов матери)

V Аллергологический анамнез

• Медикаментозную аллергическую реакцию отрицает

• Пищевая — на цитрусовые, сладкое.

VI Наркотический анамнез

Родители наличие вредных привычек и употребление наркотических веществ отрицают.

VII Прививочный анамнез

По календарю. Без осложнений

VIII Трансфузионный анамнез

Переливание крови и ее компонентов отрицает.

IX Данные объективного обследования.

Дата День госпитализации 7-й(04.03.09) Назначения

Т 36,1 С Стол №7

Пульс 72/мин Амоксициллин 2 таб.2р/д (150 мг/кг/сут)

Макропен по 1 таб. 2 р/д (15 мг/кг/сут)

ЧД 20/мин Постельный режим

Ограничение белка до 1,5 – 2 г/кг

NaCl< 3г/сут

АД 120/80 мм рт ст

Наружный осмотр.

Общее состояние больного:удовлетворительное.

Самочувствие:хорошее.

Положение:активное.

Сознание:ясное

Телосложение:нормостеническое. Рост 152 см., вес 39 кг, Телосложение гармоничное.

Кожные покровы: бледного цвета, эластичные, умерено влажные. Сыпь, рубцы, варикозные расширения вен , отеки отсутствуют. Слизистые оболочки: слизистые глаз, носовой и ротовой полостей, губ – бледно-розовые;

Подкожная клетчатка: развита умеренно до 1.0 см., равномерно, соответственно полу и возрасту. Пастозность не определяется.

Лимфатические узлы:подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные величиной 3-4 мм, мягко-эластичной, однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, безболезненны при пальпации.

Мышцы: безболезненны при пальпации, пассивных и активных движениях; средней степени развития; тонус мышц соответствует возрасту.

Кости: безболезненны при пальпации и поколачивании; без деформации

Суставы: нормальной конфигурации без деформаций; безболезненны при пальпации; гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается; движения в суставах активные и пассивные – свободные, безболезненные.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено, смешанного типа, ритмичное, поверхностное, ЧД 24/мин. Голос не изменен. Одышка, кашель не определяются. Грудная клетка правильной формы. Над- и подключичные выражены умеренно, эпигастральный угол менее 90 .Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

При пальпации — грудная клетка эластичная, безболезненна, шум трения плевры не определяется. Голосо­вое дрожание проводится симметрично.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушки спереди:

а) справа — выше ключицы на 2см.

б) слева — выше ключицы на 2см

Нижние границы легких:

правого:

среднеключичная линия – 6 ребро

средняя подмышечная – 8 ребро

задняя подмышечная – 9 ребро

лопаточная – 10 ребро

паравертебральная| остистый отросток 11 грудного позвонка

левого:

средняя подмышечная –9ребро

задняя подмышечная– 10 ребро

лопаточная – 11 ребро

паравертебральная остистый отросток 11 позвонка

Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной ли­нии при форсированном дыхании 2,5 см.

При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушивается.

Бронхофония симметрична.

Органы кровообращения.

При осмотре: сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация сонных артерий, шейных вен, в эпигастральной области не отмечается.

При пальпации: левожелудочковый толчок в V м/р по срединно­ключичной линии локализованный, средней силы, положительный.

Правожелудочковый толчок: не пальпируется. Патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяются.

Границы относительной сердечной тупости: правая — правый край грудины в IV м/р, верхняя — III ребро, левая – по левой срединно-ключичной линии в V м/р.

При аускультации: тоны сердца средней громкости, ритмичные. ЧСС 102 удара в минуту.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота пульса 102 удара в ми­нуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, обычный по форме. Дефицита пульса не наблюдается.

АД на левой руке — 120/80 мм рт.ст., на правой — 120/80 мм рт.ст.

Стенки периферических артерий мягко-эластической консистенции, гладкие, безболезненные.

Органы пищеварения.

Язык и слизистые оболочки ротовой полости влажные. Язык обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Глотание не нарушено. Зубы санированы.

Живот обычной конфигурации, участвует в ак­те дыхания, видимой перистальтики и расширения вен передней брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Пупок по срединной линии.

Перкуторный звук тимпанический, свободная жидкость не опре­деляется. Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: I -8 см, II — 7 см, III — 6 см. Размеры селезенки: длинник по 10 ребру — 6 см, поперечник — 4 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная; слепая кишка; восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, умеренно подвижных, безболезненных тяжей шириной 1,5-2,0 см. Тело и пилорический отдел желудка, поперечная ободочная кишка не пальпируются. Селезенка, желчный пузырь не пальпируется. Печень не выступает из под края реберной дуги.

При аускультации: перистальтика умеренная, тихая. Стул 1 раз в сутки без крови, слизи и патологических примесей.