Современные методы лечения мочекаменной болезни у детей

Мочекаменная болезнь (МКБ) – хроническая распространенная патология мочевыделительной системы, при которой образуются конкременты (камни) в разных ее отделах: в почке (нефролитиаз), в мочевом пузыре (цистолитиаз), в мочеточнике (уретеролитиаз). Болезнь чаще встречается у детей, проживающих на территории с жарким климатом.

До середины XX столетия считали, что камни образуются только у взрослых. В последующие годы было доказано, что заболевание встречается в любом возрасте и может поражать даже грудничков. Патология регистрируется у детей вне зависимости от пола. Однако коралловидные камни и рецидивирующий процесс в 80 % встречаются у мальчиков.

МКБ чаще выявляется в возрасте с 3 до 11 лет. Для детей более характерна локализация конкрементов в мочевом пузыре. Если же камни находятся в почках, то чаще с одной стороны, обычно справа. С обеих сторон обнаруживаются камни редко (в 2 %).

Состав камней может быть разным. У детей чаще образуются кальциевые конкременты (фосфаты и оксалаты кальция), реже уратные, крайне редко – другие. Оксалаты у детей превалируют (они диагностируются в 70-90 % случаев).

Причины МКБ 

Мочекаменная болезнь характеризуется образованием в органах мочевой системы камней (конкрементов).

Непосредственная причина МКБ – повышенное содержание солей в моче и их кристаллизация, приводящая к появлению песка и камней.

Причин для развития МКБ у ребенка достаточно много:

1. Нередко конкременты появляются в результате воспаления ткани почек или мочевых путей. Состав мочи под влиянием многих микробов изменяется, и формируются конкременты (чаще фосфаты и оксалаты).

Мочевая инфекция значительно усугубляет течение МКБ, может явиться фактором возникновения рецидива болезни, так как продукты метаболизма многих микроорганизмов способствуют ощелачиванию мочи и быстрому образованию фосфатных камней. Инфицирование камней отмечается в 68 % случаев.

2. Играет роль и генетическая предрасположенность к МКБ вследствие наследования изменений метаболических процессов, приводящих к повышенному всасыванию кальция в кишечнике.

3. Неправильное питание ребенка: частое употребление фастфуда, продуктов, богатых пуринами; недостаточный объем потребляемой жидкости.

4. Аномалии мочевыделительных органов, приводящие к застою мочи, выпадению солей в осадок, формированию очагов хронической инфекции. Аномалии выявляются у 31,6 % детей с МКБ в виде недоразвития мочеточников, сужения лоханок, опущения (дистопии) почек, неполного удвоения мочеточников или почек, подковообразной почки и других.

5. На обмен кальция могут повлиять и гормональные нарушения при патологии паращитовидной железы.

6. Недостаточность в организме ингибиторов, которые должны контролировать и подавлять процесс кристаллизации солей.

7. Операции на мочеполовых органах.

8. Тяжелые травмы и длительная обездвиженность в результате иммобилизации. 

Симптомы

МКБ у детей может протекать бессимптомно и выявляться случайно при обследовании. В других случаях проявлением болезни будет почечная колика в виде приступа. Спровоцировать его может физическое перенапряжение, влияние вибрации, большой объем выпитой жидкости.

При колике появляется сильная боль в пояснице, распространяющаяся на живот, в пах и половые органы. Ребенок при этом беспокоен, мечется, меняет положение, чтобы уменьшить болевые ощущения, но это не дает эффекта.

Отмечается повышение температуры, сокращение количества мочи, в которой может наблюдаться кровь. Во время приступа появляются тошнота и повторяющаяся рвота (или позывы), увеличивается потоотделение.

У малышей до 3 лет типичного приступа колики не бывает: отмечаются только лихорадка, выраженное беспокойство, плач, рвота, уменьшение количества мочи.

Вне приступа детей при МКБ могут периодически беспокоить односторонние боли в пояснице тупого, ноющего характера.

Особую опасность представляют коралловидные камни, заполняющие полностью почечную лоханку. Формирование их проходит бессимптомно до той поры, пока не нарушится функция пораженной почки.

У детей раннего возраста на фоне МКБ нередко развивается вторичная инфекция (хронический пиелонефрит, пиелоцистит и др.), при обследовании по этому поводу выявляют и наличие конкрементов.

Осложнения

Мочекаменная болезнь является очень серьезным заболеванием, способным привести к тяжелым осложнениям.
Возможные осложнения МКБ:

• гидронефроз (прогрессирующее поражение почечной паренхимы, скопление мочи в расширенной почечной лоханке);
• хроническая почечная недостаточность;
• абсцессы (гнойники) в почечной ткани;
• уросепсис (распространение инфекции из почки с помощью кровотока, поражение многих органов).

Диагностика

Обнаружить конкременты в почках и мочевых путях зачастую помогает УЗИ.

Клиническая диагностика МКБ проводится при возникновении типичного приступа почечной колики. При этом используются и дополнительные методы исследований.

К аппаратным методам диагностики МКБ относятся:

• УЗИ почек и мочевых путей;
• рентгенологические исследования: урография, обзорный снимок почек, внутривенная пиелография, ретроградная пиелография (но уратные камни не определяются таким способом);
• КТ и МРТ для исключения злокачественного поражения почек.

Чаще всего в педиатрии диагностируют МКБ при помощи УЗИ. Аппаратные методы исследования не только подтверждают диагноз, но и определяют положение камня, что очень важно при выборе тактики лечения. Также они дают возможность следить за динамикой процесса, за продвижением камня.

Из лабораторных методов применяются:

1. Анализ мочи (клинический), в котором отмечаются: повышенное количество лейкоцитов и соли (ураты, фосфаты, оксалаты). При почечной колике могут обнаруживаться эритроциты в повышенном количестве. В некоторых случаях при инфекции мочевых путей возможно обнаружение бактерий.
2. Анализ мочи бактериологический для определения возбудителя воспаления мочевых путей и его чувствительности к антибактериальным средствам.
3. Анализ крови клинический – могут отмечаться изменения (лейкоцитоз и ускоренная СОЭ) в случае присоединения инфекции.
4. Анализ крови биохимический для определения функциональной способности почек, электролитного состава крови.
5. Анализ крови на гормоны паращитовидной и щитовидной железы, так как у детей МКБ может быть обусловлена нарушенным обменом кальция.
6. Кристаллография при отхождении конкремента (спектральный его анализ).

Лечение

В лечении МКБ у детей принимают участие многие специалисты – урологи, нефрологи, педиатры, хирурги.

Лечение МКБ практикуется консервативное и оперативное. Консервативным путем проводят терапию при отсутствии осложнений, когда нет препятствий для оттока мочи. Целью такого лечения является избавление от болевых ощущений, растворение и выведение камней, устранение инфекции в мочевых путях.

Длительная терапия проводится комбинированными фитопрепаратами (Цистон, Фитолизин, Цистенал). Они оказывают обезболивающее, противомикробное действие, снимают спазм и воспаление.

При мочекислом уролитиазе детям назначаются Аллопуринол, цитратная смесь Айзенберга, Уралит-У.

При кальциевом уролитиазе используются метиленовый синий, лидаза.

При оксалатных камнях детям могут назначаться витамин В6, фитин. При оксалатно-уратных конкрементах терапию проводят Магурлитом, Блемареном.

При смешанном уролитиазе лечение проводят с помощью таких препаратов, как Фитолизин, Нефролит, Энатин, Ниерон, Олиметин, таблетированный экстракт марены красильной, Цистенал.

Можно воспользоваться и рекомендациями народной медицины в лечении МКБ у детей:

• при карбонатных и фосфатных камнях полезным будет употребление петрушки, ягод брусники, отваров травы зверобоя и брусничных листьев;
• для выведения оксалатных камней рекомендуется применение отваров полевого хвоща, листьев земляники, семян укропа;
• при уратных конкрементах необходимо использование брусники, укропа, отвара березовых листьев.

При возникновении приступа почечной колики назначаются спазмолитики (внутривенно вводится Баралгин, Но-шпа). Применяются физиотерапевтические процедуры (импульсная магнитотерапия, индуктотермия). При выявлении инфекции в мочевых путях применяются уросептики (препараты нитрофуранового ряда) и антибиотики.

Если не получен эффект от консервативной терапии, решается вопрос о выборе оперативного метода лечения (неинвазивного или инвазивного).

Разработан и применяется в лечении МКБ у детей ряд современных технологий, пришедших на смену открытому оперативному вмешательству. К ним относятся:

• ударно-волновая дистанционная литотрипсия (ДЛТ), или дробление камней;
• эндоскопические методы оперативного лечения –  трансуретральная и чрескожная контактная литотрипсия и литоэкстракция.

Каждый из этих методов проводится под наркозом. Для выбора оптимального для каждого ребенка метода лечения проводится тщательное обследование, так как каждый из методов так же, как и открытая операция по удалению камней, имеет показания и противопоказания.

На выбор лечебной тактики влияют такие данные:

• размер и химический состав камня;
• функция почек и стадия почечной недостаточности;
• наличие и вид инфекции в мочевых путях;
• состояние мочевыводящих путей.

ДЛТ – наименее травматичный неинвазивный метод лечения. Так как у детей почки находятся ближе к поверхности тела и процесс их формирования еще не завершен, то камни при ДЛТ разрушаются быстрее и легче, чем у взрослых. Имеется возможность использовать минимальный режим аппарата-литотриптера и меньшее количество импульсов.

Длительность процедуры (при внутривенном наркозе) составляет около 25 минут. Эластичность мочевых путей облегчает выведение фрагментов раздробленных камней при менее выраженных болевых ощущениях по сравнению со взрослыми.

На втором месте по значимости находятся эндоскопические операции – они позволяют удалять камни размером до 2 см. Проводятся они под общим наркозом, как и открытые операции, которые все еще практикуются в 1-5 % случаев.

Каким бы методом ни удалялись камни, обязательно необходимо комплексное послеоперационное лечение. Этот этап является крайне важным для предупреждения рецидива МКБ.

В него должны входить:

• активное лечение инфекции мочевых путей (особенно при фосфатных камнях) с регулярным бактериологическим контролем;
• лечение любого из сопутствующих заболеваний;
• литолитическая терапия, то есть расщепление солей (особенно при уратных камнях) фитопрепаратами;
• меры по восстановлению функции почек.

Диета

Больному МКБ с оксалатными конкрементами следует резко ограничить употребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту (шпината, щавеля, ревеня и прочих).

Лечебная диета при МКБ является обязательным компонентом лечения, включая послеоперационный период.

Схема и состав питания зависит от разновидности камней:

1. Диета при оксалатных конкрементах предусматривает ограничение поступления с пищей щавелевой кислоты – это предотвратит выпадение осадка солей.

Рекомендуется исключить из рациона:

• листья салата;
• шпинат;
• ревень;
• щавель;
• орехи;
• шоколад;
• инжир;
• желе и желатин;
• мармелад;
• какао.

Желательно ограничить употребление продуктов, содержащих витамин С, а при обострениях – молочные продукты.

Полезными будут:

• цветная капуста;
• баклажаны;
• тыква;
• нежирная рыба;
• картофель;
• овсянка;
• гречка;
• яйца;
• арбузы;
• фрукты (сливы, яблоки, виноград, персики, груши, бананы).

2. Диета при уратных камнях предусматривает ощелачивание мочи, так как осадок из уратов выпадает при кислой реакции мочи. Конкременты из уратных солей отличаются быстрым ростом, но при тщательном соблюдении рекомендованной диеты способны быстро уменьшаться. Необходимо значительно ограничить количество мяса и рыбы – их разрешается есть в отварном виде 2 раза в неделю.

Запрещено употребление:

• мяса молодых животных;
• печени;
• почек;
• грибов;
• бульонов;
• цветной капусты;
• бобовых.

Разрешены к употреблению:

• каши;
• кисломолочные продукты;
• овощи;
• грейпфрут;
• лимон.

3. Диета при фосфатных камнях: осадок из фосфатов выпадает в щелочной среде, поэтому с помощью продуктов питания необходимо добиться кислой реакции в моче.

Разрешено употребление:

• рыбы и мяса;
• круп и мучных изделий;
• брюссельской капусты;
• бобов;
• зеленого горошка;
• тыквы;
• некоторых фруктов (кислых сортов яблок, красной смородины, брусники, клюквы, чернослива).

Желательно ограничить в рационе потребление молочных продуктов, фруктов и овощей (кроме разрешенных).

К запрещенным относятся:

• молоко;
• соки;
• соль;
• копчености;
• жирная пища;
• овощи и фрукты (кроме разрешенных).

Общие рекомендации по диетпитанию:

1. Следует исключить из рациона копчености и соленья, так как они обладают раздражающим действием на почечную ткань за счет экстрактивных веществ.
2. Питание ребенка должно быть разнообразным.
3. Необходимо обеспечить достаточный по возрасту питьевой режим. Для этого подходят компоты, кисели, вода.
4. Опасными являются цитрусовые: они содержат в большом количестве витамин С, который раздражает слизистую почек. Кроме того, содержащаяся в них природная кислота может спровоцировать образование камней.
5. Продукты, богатые кальцием, подлежат исключению. Особенно много кальция в семенах мака и кунжута, в пшеничных отрубях и цельнозерновой пшеничной муке, миндале, молоке.

Прогноз

У детей прогноз при МКБ при выполнении всех назначений и рекомендаций вполне благоприятный: можно добиться излечения и, устранив причины образования конкрементов, не допустить их повторного возникновения.

Исключением могут быть гормональная патология и идиопатическая (с неустановленной причиной) гиперкальциурия (повышенная концентрация кальция в моче).

Профилактика

При излечении от МКБ профилактика призвана обеспечить предотвращение рецидива болезни. Дети должны наблюдаться не менее 5 лет с проведением контрольных исследований. Специальная диета и режим, устранение факторов риска помогут избавиться от заболевания навсегда.

Резюме для родителей

МКБ связана с нарушением обменных процессов. Способствовать ее развитию может ряд внутренних и внешних факторов. В моче образуется избыток органических соединений, которые кристаллизуются и превращаются в камни.

У детей МКБ может выявляться при обследовании, так как часто протекает бессимптомно.

Метод лечения болезни зависит от сроков ее выявления и размеров конкрементов. Вне зависимости от вида камней важным компонентом лечения является соблюдение диеты для предупреждения их повторного образования.

Детский хирург А. И. Сумин рассказывает о методах лечения мочекаменной болезни:

Мочекаменная болезнь у детей, лечение?

Врач-нефролог Т. В. Маргиева рассказывает о том, как предотвратить развитие мочекаменной болезни у детей:

Как предотвратить развитие мочекаменной болезни? Советы родителям — Союз педиатров России.

Прежде чем описать все способы профилактики мочекаменной болезни, следует идентифицировать болезнь, выяснить причины его возникновения и способы лечения. Мочекаменная болезнь – это недуг, который проявляется в форме камней в почках и органах мочеполовой системы. Болезнь поражает как людей пожилого возраста, так и детей и молодежь. Поэтому профилактика мочекаменной болезни играет немаловажную роль в обеспечении удовлетворительного состояния людей.

Лечение заболевания

Если вовремя не обратиться к врачу за помощью в борьбе с мочекаменной болезнью, возникнет пиелонефрит, который приводит к гнойному воспалению почки. Тогда уже необходимо хирургическим путем удалять пораженный орган.

Существует несколько способов лечения мочекаменной болезни. Это консервативный, оперативный и инструментальный методы. Консервативный применяют в том случае, если камень небольшого размера и не вызывает сильного дискомфорта. Тогда врач назначает специальную диету и выписывает лекарственные препараты, направленные на растворение камней (например, уратов). Диета будет зависеть от вида камней. Если присутствуют ураты, то из рациона необходимо исключить такие продукты, как печень, почки и мозги. Если речь идет о фосфатах, то нежелательно употреблять мясо, мучные изделия, сало, растительный жир, молочные продукты, овощи и фрукты. Если в организме находятся оксалатные камни, то не следует включать в рацион шпинат, салаты, картофель, молоко. Приступы почечной колики можно устранить принятием теплой ванны. Также рекомендуется положить грелку на поясничный отдел позвоночника и принять обезболивающие средства (например, анальгин).

Когда камень мешает нормальной жизнедеятельности человека, его удаляют хирургическим путем. Камни большого размера следует удалять только хирургически. Камни в мочеточнике удаляют чаще всего эндоскопически (без разреза тканей). Если камень находится в мочевом пузыре, то проводят дробление через цистоскоп. В случае неэффективности данного метода проводят вскрытие мочевого пузыря.

Наиболее действенным методом считается дробление камней при помощи электромагнитных волн (дистанционная литотрипсия). Данный способ легче переносится пациентами. Он рекомендуется пациентам с камнями в почках или верхней части мочеточника. Крупные камни в таком случае удалить будет довольно сложно. Во время процедуры необходимо использовать обезболивающие препараты. Однако все зависит от вида литотриптора. Литотрипсия – это концентрация ударной волны большой энергии на камне. Эта волна, проходя сквозь кожу, способствует дроблению камня на более мелкие кусочки, что упрощает его вывод из организма по мочевыводящим путям.

Профилактика заболевания

Профилактика мочекаменной болезни чаще всего заключается в нормализации оттока мочи.

Следует улучшать функции почек всеми известными методами. Для этого необходимо вовремя идентифицировать заболевания почек и лечить их, чтобы не было дальнейших осложнений. Следует упорядочить пищевой баланс, соблюдать питьевой режим. Важную роль в профилактике мочекаменной болезни у мужчин и женщин имеет разнообразное и сбалансированное питание. Питьевой режим должен состоять из приема 1,5-3 л воды в день. Однако следует быть осторожным, ведь употреблять минеральную воду необходимо по назначению врача, иначе содержащиеся в ней соли могут только вызвать образование камней.

Диету назначают, учитывая химический состав камня. Если это ураты, то рекомендуется молочная диета с добавлением овощей (молоко, овощи, хлеб). Можно есть мясо, печень, наваристые борщи и супы, копченая колбаса, яйца, сыр, мясные консервы. Если же в организме находятся оксалаты, то не рекомендуется употреблять продукты, в составе которых присутствует щавелевая кислота (шоколад, кофе, шпинат, чай, фасоль, клубника, ревень, свекла, крыжовник и т. д.). В случае наличия фосфатных камней следует повременить с употреблением молочных продуктов (молока, сыра, творога), которые богаты кальцием. Врачи рекомендуют добавлять в пищу лимонную кислоту, которая будет выводить кальций из организма.

При мочекаменной болезни у мужчин профилактика может включать и посещение санаторно-курортных комплексов. Запрещаются употребление алкоголя, переедание. Необходимо повременить с жирной пищей, какао, шоколадом. Стоит питаться свежими овощами, особенно редькой. Полезно съедать арбуз с черным хлебом. Это поможет очистить почки от накопленных токсинов.

Действующая методика лечения мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь — это состояние, когда в мочевыделительной системе образуется один или несколько камней. Болезнь встречается примерно у двенадцати процентов лиц мужского пола и у пяти процентов женщин старше семидесяти лет. В большинстве случаев данная болезнь легко поддается лечению, к тому же разнообразные методы профилактики позволяют предотвратить развитие образования новых камней.

На данный момент нет никаких научно подтвержденных данных, почему происходит развитие мочекаменной болезни. Механизм заболевания принято считать врожденным, когда из-за небольшого нарушения обмена веществ образуются нерастворимые соли, из которых в будущем и начинается формирование камней.

Новообразования могут происходить и при нормальном содержании в моче кальция и мочевой кислоты. Образовавшиеся кристаллы оседают в тканях почек и постепенно нарастают, превращаясь в камни различных размеров.

В большинстве случаев такой камень начинает двигаться по мочевому тракту и выводится из организма естественным путем вместе с мочой, но бывает и такое что он застревает, закупоривая отток мочи, из-за чего пациент начинает чувствовать приступы боли в области поясницы. Более крупные экземпляры не всегда самостоятельно могут отсоединиться, и в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство.

Большие и коралловидные камни в основном неподвижны и вызывают постоянные приступы тупой боли в области поясницы. Что касается мелких камней или песка в почках, то для них характерны приступы почечной колики. При движении, которых поясничные боли сменяются на приступы боли в паховой области, отдающие в головку полового члена и яички у мужчин, и на приступы боли, возникающие в половых губах у женщин. Следствием чего появляются частые позывы к учащенному акту мочеиспускания, который сопровождается резями.

От появления камней не застрахован никто, так как природа их выявления до сих пор до конца не изучена. Именно поэтому следует внимательно относиться к своему здоровью и при возникновении малейших признаков, незамедлительно обращаться за помощью к квалифицированному специалисту.

Характерная симптоматика болезни

Симптомы мочекаменной болезни зависят от расположения камней в той или иной части мочевыделительной системы и от их размеров. Самые распространенные симптомы у людей включают в себя:

• Систематические приступы боли, которые могут различаться по степени интенсивности начиная от едва ли заметной, и заканчивая нестерпимой, успокоить последнюю можно только лекарственными препаратами, назначенными врачом;
• Появление крови в анализах мочи. У большинства пациентов моча может быть окрашена в розовый или красный оттенок, но иногда определить наличие крови можно только с помощью лабораторного обследования;
• Песок в анализах мочи, который может встречаться у пациентов;
• Частые позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся резями;
• Тошнота и рвотные позывы.

В большинстве случаев протекание болезни происходит без каких-либо видимых симптомов. В таких случаях камни в почках обнаруживаются совершенно случайно, во время обследования по причине наличия другого заболевания. Камни в почках могут находиться в течение многих лет и никак о себе не заявить. Причинами для их выявления могут стать интенсивные физические нагрузки или встряски.

Никаких существенных особенностей, касающихся симптомов мочекаменной болезни у детей не наблюдается, основные – это болевой синдром и общее ухудшение состояния здоровья. Не стоит оставлять без внимания возникшие симптомы, так как возможны и осложнения, которые без должного лечения могут привести к нежелательным последствиям. Вследствие чего может произойти развитие таких болезней, как пиелонефрит, гидронефроз и нефросклероз, что ведет к отмиранию почки у людей.

Для обнаружения мочекаменной болезни в современной медицине существует множество способов диагностирования. Самые распространенные методы: компьютерная томография и ультразвуковое исследование. Следует помнить, что ни в коем случае нельзя заниматься самостоятельным лечением, в этом случае нужна помощь квалифицированного врача.

Лечение возникшего недуга

Лечение мочекаменной болезни в основном зависит от размеров и места расположения камней и подразделяется на консервативное и оперативное. В том случае если камни способны выйти из организма естественным путем, а боль является для пациента терпимой, то врачом назначаются необходимые препараты, и человек лечится в домашних условиях.

Если же человек испытывает приступы нестерпимой боли, тогда необходим прием эффективных обезболивающих препаратов и внутривенных вливаний, прием которых возможен только в медицинском учреждении под присмотром специалиста. Консервативное и хирургическое лечение мочекаменной болезни у людей включает в себя следующее:

• Почечные колики, которые нужно лечить приемом спазматических препаратов. Также хороший эффект дает прием горячей ванны или грелка, наложенная на место локализации боли для ослабления приступов;
• Диетическое питания, которое должно употребляться в ограниченном количестве;
• Необходимое суточное употребление жидкости;
• Прием препаратов, которые нормализуют обменные процессы;
• Лечение болезни при помощи настоев из мочегонных трав;
• Эндоскопическое удаление камней;
• Открытая операция на почке, которая применяется при обнаружении крупного камня;
• Литотрипсия.

Если все же пациент испытывает приступы нестерпимой боли, специалист может предложить операцию или литотрипсию. На данный момент самым распространенным методом хирургического вмешательства является литотрипсия. Такой метод использует ударную волну, которая дробит камень на мелкие кусочки, и они самостоятельно могут выйти естественным путем вместе с мочой.

В ходе лечения болезни в домашних условиях, врачом могут быть назначены препараты, которые способствуют растворению камней, особенно хорошо поддаются такому методу уратные и смешанные камни.

В России наибольшее распространение получили такие препараты, как: блемарен и уралит, лекарства выпускаются в виде таблеток и оказывают благотворное влияние на растворение камней.

Среди препаратов растительного происхождения отлично зарекомендовали себя такие лекарства, как: канефрон и цистон, которые также выпускаются в виде таблеток.

Если у пациента уже была ранее выявлена данная болезнь, то вполне вероятно, что начнется образование новых камней, если не будут предприняты необходимые меры. Для предотвращения новых образований необходимо принимать больше жидкости, около десяти стаканов в день, но стоит учитывать, что если пациент страдает болезнями печени и почек, то самостоятельное увеличение принимаемой жидкости может отрицательно сказаться на здоровье, в таком случае сначала необходимо проконсультироваться с врачом, который сможет назначить нужную дозировку употребляемой воды.

Изменение диеты, возможно, только после повторной сдачи анализов, на основании которых доктор точно сможет сказать поможет это или нет. Если же после всех перечисленных действий новые камни продолжают расти, доктор назначает препараты, которые способствуют прекращению роста новообразований.

Для прекращения образования новых камней хорошо подходят препараты Альфа-блокаторы, которые доказали свою эффективность на протяжении многолетних испытаний. Такой препарат позволяет быстрее выходить камням из почек и практически не оставляют побочных эффектов. Естественно, перед применением необходима консультация у специалиста.

Диетическое питание

В настоящий момент научно доказано что употребление некоторых продуктов питания может отрицательно сказаться на течении данной болезни. Тем не менее большинство пациентов даже и не догадываются, что необходимо придерживаться определенной диеты для снижения приступа боли и предотвращения появления камней в почках. Но даже та часть, которая знает об этом, не всегда строго придерживается всех правил по соблюдению диеты.

Из рациона питания пациента исключают в первую очередь те продукты, которые влияют на образование новых камней либо способствуют увеличению старых. В зависимости от того, какой вид камней у пациента, врач составляет индивидуальную диету. При наличии фосфатных камней следует уменьшить употребление в пищу фруктов, овощей и кисломолочной продукции. Акцент в диете следует сделать на приеме рыбы, мяса, растительных масел и мучных изделий.

При наличии карбонатных камней предпочтение следует отдать овсяной каше, мясу, отварной рыбе и мучным изделиям, а исключить стоит продукты с высоким содержанием кальция таких, как: молоко, йогурт и сыр. При уратных камнях в диету включаются: печень, мясные бульоны и лимонный сок. Оксалатные камни подразумевают исключение из рациона картофеля, шпината, апельсинов и молока.

В независимости оттого, какую разновидность имеют камни, пациенты должны придерживаться следующих рекомендаций: объем принимаемой жидкости должен составлять не менее двух литров в сутки, снижение употребления поваренной соли, полное исключение алкоголя и напитков, содержащих алкоголь, и полное изменение привычного образа жизни.

Все это необходимо делать, чтобы в дальнейшем избавить себя от возможного развития течения болезни, перерастания ее в хроническую форму и предотвратить неприятные ощущения и приступы боли, которые имеют систематический характер.

Лекарства для лечения мочекаменной болезни

При мочекаменной болезни происходит образование камней (конкрементов) в органах мочевыделительной системы.

Это заболевание выявляется практически у половины больных, обратившихся за медицинской помощью к нефрологу или урологу.

Чаще всего конкременты формируются в почках, но также они могут встречаться в мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале.

Течение заболевания во многом зависит от общего состояния больного, образа его жизни, наличия сопутствующих патологий.

Чтобы грамотно подобрать лекарство для лечения мочекаменной болезни, необходимо точно знать размер, локализацию и причину образования конкрементов.

Причины образования камней

Мочекаменная болезнь – это заболевание всего организма, а формирование камней является лишь его следствием. На этот процесс оказывают влияние как эндогенные, так и экзогенные факторы.

К эндогенным причинам развития мочекаменной болезни относят:

• гиперкальциурию, гиповитаминоз витаминов А и D, передозировку препаратами кальция;
• бактериальную инфекцию при пиелонефрите или гломерулонефрите;
• длительную обездвиженность после травм;
• большие дозы некоторых лекарств, таких как сульфаниламиды, антибиотики тетрациклиновой группы, антациды, аспирин, аскорбиновая кислота, глюкокортикоиды;
• различные заболевания мочевыводящей системы, которые приводят к нарушению уродинамики (например, нефроптоз, инфекции, нейрогенные нарушения оттока мочи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс);
• системные нарушения обмена веществ.

Экзогенные причины — это образ жизни человека (чаще камни образуются при гиподинамии), состав и объем потребляемой питьевой воды, рацион питания.

При мочекаменной болезни конкременты образуются из множества солей и минералов. Общепринятая классификация основана на преобладании того или иного элемента.

Чаще всего происходит формирование кальцийоксолатных и кальцийфосфатных камней, реже – уратных, цистиновых, ксантиновых и холестериновых.

Оксолатные конкременты образуются при нарушении выделения оксолатов с мочой. Это может быть вызвано воспалительными процессами в кишечнике, длительной диареей.

Эти камни темного цвета, с острыми краями.

При бактериальных воспалительных процессах происходит формирование фосфатных камней. Они приобретают белый или серый оттенок, легко распадаются.

Риск образования уратных конкрементов высок при подагре, лечении рака как побочное действие химиотерапевтических средств. Главная причина формирования – постоянное низкое значение рН мочи.

На их долю приходится около 7% случаев мочекаменной болезни. Обычно они кирпичного оттенка с гладкой поверхностью.

В результате нарушения всасывания основных аминокислот (цистина, орнитина, лизина и аргинина) их уровень в моче повышается.

По сравнению с другими аминокислотами цистин практически не растворяется в воде и выпадает в осадок. Из него впоследствии формируются цистиновые конкрементов.

Ксантиновые камни формируются крайне редко при врожденной ферментной недостаточности. Холестериновые – при системных нарушениях обмена холестерина.

Если диагностирована мочекаменная болезнь, то определить природу камня возможно при обычном клиническом анализе мочи.

Для каждого типа конкрементов характерно определенное значение рН.

Иногда конкременты могут формироваться и в мочевом пузыре. Обычно это происходит у детей и лиц пожилого возраста.

Симптомы

На проявления мочекаменной болезни влияют размер, форма, количество и локализация камней.

Если они имеют гладкую поверхность, не травмируют слизистую оболочку и не препятствуют оттоку мочи, то их можно лишь случайно выявить при ультразвуковом обследовании почек и других органов мочевыделительной системы.

Обычно первое проявление мочекаменной болезни – это почечная колика. Ее причиной является нарушение оттока мочи из почки.

Обструкция мочеточника происходит из-за закупорки его камнем. Кроме того, повышенное содержание солей в моче вызывает спазм мускулатуры его стенок.

Приступ почечной колики обычно начинается после тряской езды, бега, прыжков, поднятия тяжестей, физической нагрузка.

Внезапно появляется резкая нестерпимая боль в области почек. Она может отдавать по ходу мочеточника в промежность, внутреннюю поверхность бедра или ногу.

Болевой синдром настолько силен, что человек не в состоянии его терпеть. Он постоянно меняет положение тела, пытаясь облегчить боль.

При выходе камня в мочеточник, он травмирует внутреннюю слизистую оболочку его стенок. Поэтому в моче может появиться кровь.

Очень часто почечная колика сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры.

На некоторое время боль затихает при изменении положения камня, восстановлении оттока мочи. Полностью почечная колика исчезает при выходе камня из организма.

Мочекаменная болезнь с локализацией конкрементов в мочевом пузыре сопровождается болью внизу живота, особенно при ходьбе, физических нагрузках.

Поэтому обычно симптомы появляются в дневное время. Характерным признаком является резкое прерывание мочеиспускания. Проявления болезни ослабевают, когда больной принимает горизонтальное положение.

Диагностика

Выбрать правильное лечение, необходимые лекарственные препараты, определить, нужны ли антибиотики поможет своевременная диагностика мочекаменной болезни.

Обычно начинают с общего анализа крови. При присоединении бактериальной инфекции повышается СОЭ и уровень лейкоцитов. Более информативен анализ мочи.

Определяют уровень рН, наличие бактерий, лейкоцитов, солей. При повреждении стенок мочеточника и мочевого пузыря обнаруживают эритроциты и клетки переходного эпителия.

Для определения локализации, формы и размера камня чаще всего проводят УЗИ. Ценность этого метода исследования заключается в простоте проведения, отсутствии противопоказаний.

Кроме того при ультразвуковом обследовании можно оценить общее состояние почек и всей мочевыделительной системы.

Для подтверждения диагноза делают рентгенографическое обследования. Обычный рентген малоинформативен, поэтому для получения более четкой картины вводят рентгеноконтрастные препараты.

Этот метод получил название экскреторной урографии. Полученные снимки позволяют оценить размер камня, его движение по мочевыводящим путям, функциональную способность почек и мочевого пузыря.

Перед тем, как проводить хирургическое лечение, обычно делают компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Лечение

Так как зачастую первым признаком мочекаменной болезни является приступ почечной колики, то все усилия направлены на его купирование. После того, как состояние больного улучшилось, проводят дальнейшее лечение.

Чтобы облегчить прохождение камня по мочевыводящим путям, назначают препараты, снимающие спазм гладкой мускулатуры. Прежде всего это баралгин.

Применение этого лекарства наиболее эффективно, так как оно дополнительно обладает и обезболивающим эффектом. Отличное спазмолитическое действие на мускулатуру мочеточников оказывает но-шпа и глюкагон.

Снижают тонус мочевыводящих путей также препараты прогестерона.

Некоторые гормоны (например, адреналин и норадреналин) усиливают спазм гладкой мускулатуры. Для блокировки их действия применяются специальные лекарства группы адреноблокаторов.

Это такие препараты как доксазозин, теразозин, альфузозин.

Нейромедиатор ацетилхолин действует выборочно. Он вызывает сокращение мускулатуры во всех органах за исключением мочевыделительной системы. Тут его эффект прямо противоположен.

Лекарства группы холиномиметиков усиливают его действие. Это гиосцина метилбромид, атропин, спазмоцистенал.

Для купирования воспалительного процесса применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Это кеторолак, диклофенак, реже – ацетилсалициловая кислота.

Обязательно назначение обезболивающих лекарств. Их разделяют на две большие группы, которые отличаются силой болеутоляющего эффекта.

Это ненаркотические анальгетики (анальгин, парацетамол, ибупрофен, нимесил) и наркотические (трамадол, омнопон, морфин, кодеин). При выраженном болевом синдроме применяют лекарственные препараты из второй группы.

Иногда проводят местную новокаиновую или лидокаиновую блокаду.

Если приступ почечной колики сопровождается рвотой, то дополнительно применяют препарат метоклопрамид.

Для того чтобы снизить образование мочи, принимают лекарства десмопрессин, минирин, пресайнекс или эмосинт.

При неотложном состоянии вводят комбинацию препаратов. Обычно это спазмолитическое и противовоспалительное лекарства. Затем, исходя из состояния больного, добавляют анальгетики, противорвотные средства.

В тяжелых случаях отведение мочи осуществляется при помощи катетера.

Обычно вне приступа вместо инъекционного введения лекарств можно принимать таблетки.

После купирования почечной колики проводится комплексное обследование больного. По его результатам определяют дальнейшее лечение мочекаменной болезни.

Если размеры камней невелики, и они могут безболезненно выйти из почки, то назначается комбинация лекарств.

Они улучшают почечное кровообращение, повышают диурез, снимают спазм мочевыводящих путей и усиливают их перистальтику, предотвращают развитие бактериальных осложнений.

Обычно применяют:

• энатин или олиметин — это растительные препараты, которые обладают спазмолитическим, мочегонным и противовоспалительным действием;
• роватинекс, лекарство усиливает почечный кровоток, оказывает спазмолитическое, противовоспалительное и антимикробное действие;
• цистон, эти таблетки обладают противовоспалительным и антимикробным эффектом;
• фитолизин не только оказывает противомикробное, бактериостатическое и противовоспалительное действие, но и разрыхляет камни, облегчает их выход из почек;
• палин – антибактериальное лекарство.

Уратные камни хорошо растворяются при длительном применении таких препаратов как уралит-У, блемарен, маргулит. Эти лекарства не только способствуют растворению конкрементов, но и препятствуют их дальнейшему формированию.

Принимать эти препараты необходимо около 2 – 3 мес. При этом необходим регулярный контроль уровня рН мочи. Он не должен превышать 7,0.

Очень серьезным осложнением мочекаменной болезни является бактериальное воспаление почек – пиелонефрит. Для него характерно резкое повышение температуры, ноющая боль в области поясницы.

Для лечения этой болезни применяются антибиотики. Обычно, возбудителями пиелонефрита являются кишечная и синегнойная палочка, стрептококки, стафилококки.

Поэтому антибактериальные препараты выбирают с учетом их воздействия на эти группы микроорганизмов.

При инфекционных осложнениях мочекаменной болезни эффективны такие антибиотики:

• цефалоспорины третьего и четвертого поколений (цефтриаксон, сульфактам, цефотаксим, цефтазидим);
• фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин);
• сульфаниламиды (бисептол);
• пенициллины (амоксиклав, ампициллин, пиперацилин).

Применение антибиотиков обычно длится до двух недель. В комплексе с этими лекарствами необходимо применение препаратов для восстановления кишечной микрофлоры. Это линекс, био-гая, бифидумбактерин или бактисубтил.

После окончания курса терапии антибактериальными средствами назначаются уросептические препараты. Это такие лекарства как уролесан, канефрон, фурагин.

Их необходимо принимать в течение длительного времени, возможно несколько месяцев. Срок лечения определяется лечащим врачом.

Также очень полезна фитотерапия: отвары листьев брусники, толокнянки, березы, травы пол-пала, почечного чая, хвоща, цветков ромашки, календулы.

Помимо лекарств существуют также инструментальные методы лечения мочекаменной болезни.

Если камни хорошо поддаются растворению, то непосредственно в почку через катетер вводятся специальные лекарства.

Такое лечение проводится, если размер конкрементов не превышает 5мм, и они не мешают нормальному функционированию почки.

Нерастворимые конкременты удаляются инструментами, которые вводятся в мочеиспускательный канал, мочевой пузырь или мочеточник через катетер. Эти манипуляции проводятся под контролем УЗИ.

Метод дистанционной ударно-волновой липотрипсии заключается в разрушении камня ударной волной. Этому методу терапии поддаются камни размером до 2см.

К проведению такой процедуры имеются противопоказания.

Это избыточная масса тела, заболевания опорно-двигательного аппарата и сердечнососудистой системы, беременность, острый инфекционный процесс в мочеполовой системе, нарушение оттока мочи.

При тяжелой форме мочекаменной болезни показано лапароскопическое хирургическое лечение.

Авторы:

• д.м.н., профессор И.А. Абоян
• к.м.н. С.В. Павлов
• к.м.н. В.А. Скнар
• к.м.н. Д.А. Ромоданов
• А.Н. Толмачев
• к.м.н. С.В. Грачев

Анатомия органов мочевой системы

Почка – парный орган, образующий и выделяющий мочу. Почка имеет бобовидную форму, темно-красный цвет, плотную консистенцию. Размеры почки у взрослого человека (обычно) следующие: длина 10-12см, ширина 5-6см и толщина 3-4см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г. Поверхность почки гладкая.

В почке различают переднюю и заднюю поверхности, выпуклый латеральный край и вогнутый медиальный край. В среднем сегменте медиального края имеется углубление – почечные ворота, лимфатические сосуды. Почки расположены в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба и лежат за пределами брюшной полости (ретроперитонеально). Почки лежат асимметрично: левая почка располагается несколько выше, чем правая. Имеются индивидуальные особенности положения почек. Различают высокое и низкое расположение почек. 

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, (в почке имеется более миллиона нефронов). На всем протяжении нефрон окружен кровеносными сосудами и именно в нем происходит очищение крови от шлаков и образуется моча. Длина всех нефронов в двух почках составляет около 100км. 

Почечная лоханка – напоминает по форме уплощенную воронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка переходит в мочеточник.

Мочеточник – парный орган, начинается из суженной части почечной лоханки. Функция мочеточника заключается в выделении мочи из почки в мочевой пузырь. Мочеточник имеет форму трубки длинной 20-35см. и шириной 8 мм.

Мочевой пузырь – непарный полый орган, выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал. Наполненный мочевой пузырь имеет округлую форму, емкость его у взрослого человека 250-500мл.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — заболевание, характеризующееся образованием в почках камней (конкрементов) из веществ, входящих в состав мочи. Нарушения физико-химического состояния мочи приводят к выпадению в осадок кристаллов и аморфных солей, которые в сочетании с органической основой (сгусток крови, фибрин, клеточный детрит, бактерии и др.) образуют камни. Они могут быть в одной или в обеих почках, множественными и одиночными, небольшими, либо в виде крупного коралловидного образования. МКБ наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин; реже — у детей. Заболеваемость в различных странах и по территориям внутри стран значительно колеблется. В России МКБ более распространена среди жителей Средней Азии, Северного Кавказа и Закавказья, в бассейнах Волги, Камы, Дона и др. Одна из причин МКБ — пиелонефрит (воспаление паренхимы почки). Большое значение имеют образ жизни, питание, а также качество питьевой воды.

Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела. Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.

Ориентировочная схема распространения болей в зависимости от месторасположения камня.

Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики. Это сильная острая боль в пояснице, распространяющаяся в область живота. Приступ может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней. Часто приступ заканчивается выходом небольших камней или их фрагментов.

Если камень находится в мочевом пузыре — больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление — учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом «прерывания струи» — ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела.

Необходимо знать, что МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли может и не быть вообще.

По структуре камни бывают:

• мочекислые (уратные) — они состоят из солей мочевой кислоты, имеют желто-коричневый цвет, плотные, с гладкой поверхностью 
• оксалатные — эти камни состоят из солей щавелевой кислоты, они черно-бурого цвета, плотные с шероховатой поверхностью, на которой могут быть шипы 
• фосфатные камни мягкие, серо-белого цвета, они легко крошатся 
• смешанные камни — внутренняя часть таких камней называется ядро и образуется из одного вида солей, а оболочка солей другого химического состава. 
• цистиновые камни самые твердые, имеют гладкую поверхность.

Знание структуры камня играет немаловажную роль при выборе методов лечения и профилактики. В клинико-диагностическом центре «Здоровье» впервые на юге России налажен наряду с химическим рентгенофазовый анализ мочевых камней, который как раз и позволяет классифицировать камни по минералогическому принципу.

Диагностика МКБ

Диагноз мочекаменной болезни, как и любого другого заболевания, основывается на общеклинических признаках, данных лабораторных исследований и аппаратных методах диагностики. Мочекаменную болезнь легко диагностируют, если после почечной колики появляется гематурия и отходят мочевые камни. При отсутствии этих признаков диагноз ставят на основании совокупности указанных выше симптомов и данных урологического обследования.

Особое место в диагностике МКБ занимают ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ дает информацию о форме и контурах почки, состоянии чашечно-лоханочной системы почки, наличии камня в почке его форме, размерах, плотности (денситометрия) или же показывает косвенные признаки нахождения камня в мочеточнике – расширение чашечно-лоханочной системы.

Ультразвуковое изображение камня почки

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики мочекаменной болезни: обзорная и внутривенная урография (исследование с введением внутривенно контрастного вещества) — позволяет установить наличие камней, их количество, локализацию, размеры, функцию почек, состояние мочевых путей. Обнаружение камня, не задерживающего рентгеновские лучи, (т.е не видимого на обзорном снимке — рентгеннеконтрастный) с большой вероятностью указывает на то, что это урат.

Компьютерная томография

В последние годы всё большее значение приобретает компьютерная томография, позволяющая не только улучшить диагностику МКБ, детализировать анатомические соотношения камня и чашечно-лоханочной системы, но и выполнить денситометрию (определение плотности камня и костей).

Денситометрия скелетных костей может быть полезной при диагностике остеопороза, который, в свою очередь, может вызывать образование кальциевых камней.

Объем диагностических процедур должен определить Ваш лечащий доктор

Стандартное обследование может включать:

• обзорную урографию, экскреторную (по показаниям) урографию;
• УЗИ почек, мочевого пузыря (с денситометрией камня почки).
• УЗИ паращитовидных желез (при рентгенконтрасных, рецидивных, множественных, двухсторонних камнях почек).
• ренгенофазовый или химический анализ камня (если он уже отходил у пациента).
• денситометрия костного скелета.
• общий анализ мочи.
• литос — тест.
• мочевина, креатинин крови.
• общий белок крови.
• Na, Ca, K, P крови и мочи.
• Са иониз., магний, мочевая кислота, оксалаты мочи.

Другие специальные обследования, которые могут быть полезны для диагностики — компьютерная томография, ретроградная пиелография, сцинтиография и т.д., консультации специалистов — эндокринолога, гастроэнтеролога и т.д.определит Ваш врач на основании сделанных обследований.

Лечение МКБ

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные медикаментозные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, наличия и стадии хронической почечной недостаточности. 

Уважаемые пациенты, хотелось бы предложить Вам принятый сегодня стандарт поведения.

Если Вам установлен диагноз “Мочекаменная болезнь” и если врач считает, что одни лишь медикаменты вам не помогут, то Вы должны знать:

• При камнях почки часто можно обойтись без операции, а провести сеансы дистанционного дробления камней (ДЛТ). Это лечение на специальном аппарате — литотрипторе, когда разрушение камня происходит при помощи ударной волны без наркоза и повреждения тканей организма. В тех случаях, когда ДЛТ неэффективно или не показано и нужна операция — предпочтительно эндоскопическое лечение — через небольшой 1-2см. разрез на коже проводится в почку инструмент с оптической системой и при помощи специальных аппаратов камень под контролем зрения разрушается или удаляется целиком. Лишь при значительных изменениях необходима открытая хирургическая операция, отличающаяся большей травматичностью.
• При камнях мочеточника наиболее эффективным способом лечения является операция – уретеролитотрипсия (разрушение и удаление камня с помощью эндоскопа, проводимого через мочевой пузырь в мочеточник без разреза почки). При расположении камня в верхней части мочеточника, рядом с почкой, может быть эффективна ДЛТ. Открытые хирургические операции при камнях мочеточника должны выполняться в крайнем случае, когда камень вызвал значительное нарушение оттока мочи из почки, произошли изменения в ткани почки, развился острый воспалительный процесс. Необходимо установить специальный дренажный катетер – нефростому или стент —  это необходимо для улучшения функции почки и подготовки к удалению камня.
• Камни мочевого пузыря – обычно это не самостоятельная болезнь, а результат нарушения оттока мочи из мочевого пузыря в связи с аденомой простаты или рубцовым сужением шейки мочевого пузыря. Разрушение камня в данной ситуации (обычно при камнях до 3-4см.) возможно эндоскопически, через мочеиспускательный канал, без разреза кожи, но это должен быть лишь первый этап лечения, и если не устранить причину нарушения оттока мочи, камни могут образовываться вновь. При крупных размерах камня и «большой» аденоме простаты иногда предпочтительно выполнить открытую хирургическую операцию.
• Если обнаруженный у Вас камень почки не вызывает болей и не нарушает функцию почки, а риск осложнений при проведении ДЛТ или операции очень высокий, врач может рекомендовать Вам консервативное медикаментозное лечение и динамическое наблюдение.
• Если Вы раньше лечились (оперировались) в связи с камнем мочевых путей или камни отходили самостоятельно, а сейчас Вас ничего не беспокоит – нельзя успокаиваться. Вы обязательно должны находиться под наблюдением уролога, проводить лабораторный и ультразвуковой (УЗИ) контроль.
• Вы должны лечиться в том лечебном учреждении, которое оснащено современным инструментарием и оборудованием, лечиться у того врача, опыту и знаниям которого Вы полностью доверяете.

Необходимо несколько подробней остановиться на нескольких современных методах лечения.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)

ДЛТ по праву заняла ведущее место, с неё обычно начинают лечение камней почек и мочеточников (если нет противопоказаний).

В клинико-диагностическом центре «Здоровье» успешно функционируют пьезоэлектрический дистанционный литотриптор производства 

«Richard Wolf» — Piezolith Economy (Германия) и электрогидравлический литотриптор Dornier MedTech (Германия), при помощи которых дробятся камни как в почках и мочевых путях, так и в жёлчном пузыре и жёлчных протоках. 

Целью ДЛТ является измельчение камня на такие мелкие кусочки, которые могут выйти самостоятельно естественным путем. Но необходимо помнить, что не все камни одинаково легко поддаются дроблению, это зависит от химического состава камня и его плотности (именно поэтому важно знать плотность камня, т.е. провести денситометрию и если плотность очень высокая, может быть лучше выбрать другой метод лечения).

  
Как правило процедура дробления – «сеанс», занимает 20 минут. В зависимости от размера, состава, плотности камня может потребоваться от 1 до 4-5 сеансов, а иногда и повторный курс. Ведь необходимо разрушить камень так, чтобы не повредить ткань почки, мощности аппарата может хватить на разрушение практически любого камня, но при этом возникнут серьезные повреждения почки, которые могут потребовать выполнение открытой хирургической операции для их исправления.

В вашем конкретном случае врач всегда объяснит Вам особенности и детали Вашего лечения. 

Ни один врач не может гарантировать успех лечения и отсутствие риска. При камнедроблении из-за перемещения камней возникают небольшие повреждения слизистой и мочевыводящих путей. Поэтому моча окрашивается кровью. Реже возникает кровоизлияние (гематомы) в ткани почек, которые в большинстве случаев исчезают без операции.

Выход осколков камней может начаться сразу же после лечения, но может и через несколько дней. Частички камня, размером большей частью с песчинку, чаще всего без затруднений проходят через мочеточник в мочевой пузырь, а затем вымываются струей мочи. Возникающие иногда колики практически всегда удается ликвидировать или облегчить обычными спазмолитическими и обезболивающими препаратами в форме свечей, инъекций или инфузий. 

Если осколки камня скопились в мочеточнике (каменная дорожка) и нарушают выход мочи из почки, вызывая боли и угрожая развитием острого воспаления, то необходимо:

• частицы камней, скопившиеся в мочеточнике, удалить при помощи эндоскопа (чаще всего под наркозом);
• под местной анестезией через кожный разрез со стороны спины нужно ввести тонкий дренаж в почечную лоханку и оставить его до тех пор, пока не выйдут частички камня (такая процедура называется чрескожная пункционная нефростомия).
• Если ни то, ни другое не удается, может потребоваться открытая операция.

 Рентген-эндоскопические методы лечения:

Эндоурологические вмешательства – это интервенционные лечебные и диагностические манипуляции, проводящиеся под рентген –телевизионным и/или эндоскопическим контролем, производящиеся из перкутанного (чрескожного) или трансуретрального (через мочеиспускательный канал) доступов.

Чрескожная пункционная нефростомия.

Основным показанием к отведению мочи из верхних мочевых путей является невозможность, при нарушении оттока мочи из почки, преодолеть обструкцию в мочеточнике ретроградным проведением катетера, развитие острого обструктивного пиелонефрита, для профилактики и ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ, как 1 этап подхода к конкременту в почке перед его эндоскопическим удалением.

Противопоказания к ЧПНС индивидуальные, к ним можно отнести высокое расположение почки с ограничением ее подвижности, нарушение свертывающей системы криви, неоднократные операции на почке – выраженный рубцовый процесс. ЧПНС выполняется под местной анестезией в положении пациента на животе, визуализация почки и пункция проводится под рентген – телевизионным контролем и ультразвуковым наведением. Продолжительность операции при определенном опыте 5-15мин., пациент может вставать и ходить сразу после вмешательства.

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции ВМП (верхних мочевых путей), при длительном стоянии камня мочеточника “на месте” или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные камни нормально функционирующей почки, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования.

Чрескожное удаление камней почки

Чрескожная (перкутанная) рентген – эндоскопическая хирургия – вмешательство, производимое путем создания пункционного (или расширения послеоперационного) нефростомического свища и удаления через него камня под рентгеновским или эндоскопическим контролем целиком или после предварительной его фрагментации. В “эпоху ДЛТ” перкутанная рентген – эндоскопическая хирургия применяется для самостоятельного или комбинированного с ДЛТ лечения крупных, множественных, коралловидных камней, неоднократно оперированных, и единственной почки, а также при неудачах ДЛТ.

Операция выполняется под внутривенной анестезией или эндотрахеальным наркозом.

При коралловидных камнях почки может применяться комбинированное лечение – ДЛТ и перкутанная хирургия.

Техника и этапы операции

Трансуретральная рентген – эндоскопическая хирургия

Во время операции используется специальный ригидный (жесткий) инструмент с оптической системой – уретероскоп, позволяющий осмотреть мочеточник и лоханку на всем протяжении.

Уретеролитотрипсия (эктракция) т.е. разрушение или удаление – применяется в основном для лечения длительно стоящих “на месте” (“вколоченных”) камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации “каменных дорожек” после ДЛТ, а также при неэффективности первичной ДЛТ.

Операции выполняются под внутривенной анестезией. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новое высокоэффективное, и атравматичные контактные литотрипторы в значительной степени повышают эффективность удаления камней мочеточника.

После операции обычно в мочеточник устанавливается стент, а в мочевой пузырь катетер.

Мочеточниковый стент, что это?

Мочеточниковый стент – специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается в мочеточник, позволяя осуществлять так называемое “закрытое дренирование” мочевых путей.

Длина стента варьирует от 24 до 30 см. Стенты разработаны специально для расположения их в мочевой системе. Верхние и нижние части стента имеют закругления – завитки не позволяющие ему смещаться. Обычно стент устанавливают под наркозом, используя специальный инстумент — цистоскоп или уретероскоп, который проводится в мочевой пузырь через уретру – мочеиспускательный канал.

Стент помещенный в мочевую систему — мочеточник.

Как долго стент находится в организме?

Нет определенного времени. Стент находится в организме, пока не уменьшится обструкция. Это зависит от причины обструкции и природы ее лечения.

Для большинства пациентов стент требуется на непродолжительное время, от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако стент, если он правильно расположен, может находится в организме до 3-х месяцев без замены. Когда основная проблема  — не почечный камень, стент может находиться в организме еще дольше. Существуют специальные стенты, которые могут находится внутри очень долгое время.

Ваш уролог сообщит Вам, на какое время он планирует оставить стент внутри организма.

Как извлекается стент?

Это – короткая процедура и состоит из удаления стента, используя цистоскоп. 

Мочеточниковые стенты разработаны, чтобы пациенты могли вести нормальный образ жизни. Однако, ношение стентов может сопровождается побочными эффектами, большинство их не опасны для здоровья.

Наиболее частые побочные эффекты:

• более частые, чем обычно, позывы к мочеиспусканию.
• примесь крови в моче.
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Боли в области почки при мочеиспускании.

Если Вам установлен стент:

• Вы можете продолжать нормально работать со стентом внутри, хотя необходимо исключить значительные физические нагрузки;
• Со стентом можно путешествовать, при наличии побочных эффектов Вам необходимо обсудить с Вашим врачом дополнительную терапию;
• Нет ограничений в Вашей половой жизни.

Вам совместно с Вашим врачом необходимо наблюдать за стентом (УЗИ, обзорная урография), т.к. через 1,5-2 мес. стент может начать покрываться кристаллами солей, что может приводить к усилению болей, гематурии.

Когда Вы должны  обратиться за помощью?

Вам необходимо связаться с врачом:

• Если Вы испытываете постоянную и невыносимую боль, связанную со стентом;
• Если у Вас симптомы инфекции мочевых путей (повышенная температура, боль во время прохождения мочи и общее ухудшение состояния);
• Стент сместился или выпал;
• Если Вы обнаружили значительные изменения в количестве крови в моче.

Создание различных аппаратов, облегчающих лечение пациентов, несомненно прекрасно. Однако, в практике врача встречаются ситуации, когда для излечения пациента необходимы только открытые хирургические операции — обычно это сложные случаи болезни: неоднократно оперированная почка, коралловидный камень, наличие сужений (стриктур) в мочеточнике, аномальное развитие почки и т.д. И только от мастерства и опыта бригады врачей и хирургов – урологов будет зависеть Ваше выздоровление. 

Если Вам предложили открытую операцию, обдумайте все еще раз, но, видимо, другого варианта лечения у Вас нет, не затягивайте свою болезнь, принимайте решение.

Необходимо признать, что в настоящее время врачи гораздо больше преуспели в искусстве удаления мочевых конкрементов, чем в умении корригировать сложные нарушения обмена веществ, происходящего в организме на клеточном и молекулярном уровне.

Мы хотим поделиться с Вами нашим опытом, медикаментозной терапии, противорецидивным лечением, мочекаменной болезни.

К препаратам, которые используются при всех формах МКБ, относится:

• Антибактериальные и противовоспалительные препараты
• Комплексные растительные препараты

Канефрон Н – лекарственное средство, содержащее экстракты золототысячника, шиповника, любистока, розмарина и 19 об.% спирта. Канефрон оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков. По клиническим данным, канефрон увеличивает выделение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного и кальций–оксалатного уролитиаза. Препарат выпускается в виде капель и драже. Применяют препарат по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки. 

Цистон (HIMALAYA DRUG Co) – это комплексный растительный препарат, в состав которого входят 9 компонентов, такие как экстракты двуплодника стебелькового, марены сердцелистной, камнеломки язычковой, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой, вернонии пепельной, порошки мумие и силиката извести. Комплекс биологически активных веществ, входящих в состав Цистона, оказывает литолитическое, диуретическое, спазмолитическое, противомикробное, мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие.

Фитолизин. В состав входят экстракты корневищ пырея, луковиц лука репчатого, листьев березы, плодов петрушки, золотарника, корней любистока, травы хвоща полевого, травы горца птичьего, масло шалфея, сосны хвои, мяты перечной и апельсиновое масло. Препарат обладает мочегонным, спазмолитическим, противомикробным и противовоспалительным эффектами. Способствует выведению мелких конкрементов. Назначают препарат для улучшения отхождения и предотвращения рецидивов мочекаменной болезни, при инфекции мочевыводящих путей. Способ применения: 1 чайную ложку пасты разводят в 1/2 стакана теплой воды и принимают 3–4 раза в сутки после еды курсом 10-14 дней. 

Уролесан содержит экстракт  травы душицы,  касторовое масло, экстракт семян моркови, масло мяты перечной, пихтовое масло и экстракт шишек хмеля. Это комбинированный препарат; обладает спазмолитическими и антисептическими свойствами, повышает диурез, подкисляет мочу, увеличивает выведение мочевины и хлора, усиливает желчеобразование и желчеотделение, улучшает печеночный кровоток.

Способ применения и дозы: 

Сублингвально, по 8-10 кап на кусочке сахара, 3 раза в день, до еды. Курс лечения зависит от тяжести заболевания и продолжается от 5 дней до 1 мес. При почечных и «печеночных» коликах разовую дозу можно увеличить до 15-20 кап.

Приведем в качестве примера лекарственного средства для растворения мочекислых и цистиновых камней (описание препарата):

Блемарен (Германия) — состав и форма выпуска: порошок гранулированный для приготовления раствора для приема внутрь – 100 г., лимонная кислота – 39,90 г., калий гидрокарбонат – 27,85 г., тринатрия цитрат безводный – 32,25 г.; в полиэтиленовых пакетах по 200 г.; в пластиковой банке один пакет, в комплекте с мерной ложкой, индикаторной бумагой и контрольным календарем. Таблетки для приготовления шипучего напитка: 1 тб.- лимонная кислота – 1197 мг., калий гидрокарбонат – 967,5 мг, тринатрия цитрат безводный – 835,5 мг, в пластиковых трубочках по 20 шт; в пачке 4 трубочки в комплекте с индикаторной бумагой и контрольным календарем.

Фармакологическое действие: нефролитолитическое, ощелачивающее мочу. Последовательно нейтрализует реакцию мочи. Когда она приближается к нейтральной и устанавливается в пределах pН 6,6 – 6,8, значительно повышается растворимость солей мочевой кислоты и увеличивается экскреция калия. Если данное значение pН удается поддерживать в течение длительного времени, происходит растворение имеющихся мочекислых камней и предупреждается их образование. Кроме того, препарат уменьшает экскрецию кальция, улучшает растворимость кальция оксалата в моче, ингибирует образование кристаллов и, следовательно, препятствует образованию кальций-оксалатных камней.

Показания: мочекаменная болезнь, растворение и предупреждение образования мочекислых и кальций-оксалатных камней, а также смешанных мочекисло-оксалатных камней, содержащих до 25% оксалатов; для подщелачивания мочи пациентов, получающих цитостатики или препараты, повышающие выделение мочевой кислоты, порфирия (сиптоматическое лечение).

Противопоказания: острая и хроническая почечная недостаточность, нарушение КЩС (метаболический алкалоз), строгая бессолевая диета, применение при беременности и кормлении грудью.

Необходимо напомнить, что любые препараты Вы должны принимать только по рекомендации Вашего лечащего врача.

Метафилактика (предотвращение рецидивов) МКБ.

Вне зависимости от состава конкрементов контроль эффективности проводимого курса метафилактики (предотвращения рецидивов) уролитиаза в первый год наблюдения проводят через каждые 3 месяца. В последующем контроль осуществляется 1 раз в 6 месяцев.

В комплексный контроль входит выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, литос-тест, УЗИ мочевой системы, рентгенологического исследования и т.д. 

При хроническом пиелонефрите 1 раз в 3 месяца проводят бактериологический посев мочи. 

Контроль за проведением профилактического лечения проводят в течение 5 лет после выявления мочекаменной болезни. В случае необходимости проводится коррекция медикаментозного лечения.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и экзогенными причинами, нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе.

Мочекаменная болезнь по частоте распространения занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%. МКБ может выявляться в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (в 30- 55 лет). Двухсторонний уролитиаз диагностируется у 15-30% пациентов с МКБ.

Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемичный характер. Такими регионами являются: Северный Кавказ, Урал, Поволжье, Донбасс, Ближний Восток.

Этиология и литогенез

Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни в настоящее время не существует. МКБ считается заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом организме, так и на уровне мочевыводящей системы.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является полиэтиологическим заболеванием. К камнеобразованию в почках может привести один, реже несколько факторов, но при наличии способствующих этому процессу патогенетических условий.

Камнеобразование — сложный физико-химический процесс, в основе которого лежит нарушение коллоидного равновесия мочи. Моча явлется перенасыщенным раствором, однако при нормальном состоянии камнеобразования не происходит, так как защитные коллоиды способствуют растворению кристаллоидов.

При недостаточной концентрации защитных коллоидов некоторое число моллекул группируется, образуя ядро камня. Материалом для образования ядра могут служить фибрин, сгусток крови, аморфный осадок, клеточный детрит, инородное тело.

В основе развития уролитиаза лежат особенности генотипа и внешней среды. Важную роль в развитии МКБ играют ферментопатии (тубулопатии) и пороки развития мочевых путей. Ферментопатии представляют собой нарушения обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо фермента.

Наиболее распространенными тубулопатиями, способствующими камнеобразованию является оксалурия, уратурия, цистинурия. Эти состояния могут быть не только врожденными, но и развиваться после перенесенных заболеваний почек и печени (пиелонефрит, гломерулонефрит, холецистит, гепатит и др.).

В этих случаях может отмечаться сочетание врожденных и приобретенных тубулопатий. Например, пиелонефрит развившийся вследствие врожденной оксалурии, может привести к появлению уратурии. В результате образуются камни неодинакового состава в одной и той же почке в разные периоды или в различных почках одного и того же больного.

Можно предположить существование конкретных генов, ответственных за развитие уролитиаза.

Патогенез и патологическая анатомия

Эндогенные факторы

Различают местные и общие факторы камнеобразования. Важную роль в патогенезе МКБ играют канальцевые поражения. К их повреждению приводят А- и D- авитаминоз, передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите.

В результате дистрофии эпителия почечных канальцев наступают изменения в белковом и полисахаридном обмене. Это может привести к образованию микролитов, которые могут стать ядром для образования мочевого конкремента.

Местные причины камнеобразования (обструкция, изменения уродинамики) способствуют росту камней при наличии вышеописанных факторов.

Экзогенные факторы

Высокая степень жесткости воды, жаркий сухой климат, недостаток инсоляции, особенности пищевого рациона являются причинами МКБ. В странах с высоким потреблением мясной пищи количество больных мочекислым диатезом возрастает.

Лекарственные вещества: сульфаниламиды, тетрациклины, аспирин, фенацетин, витамины D и С, нитрофураны и др. могут способствовать росту камней.

Состав мочевых камней

Мочевые камни чаще всего являются смешанными и представляют собой смесь минералов с органическими веществами. По химическому составу камней различают оксалаты-56%, фосфаты — 8%, ураты-19%, цистиновые-1%, карбонаты.

Камни мочеточика практически всегда являются сместившимися камнями почек. Чаще бывают одиночные, но могут встречаться и множественные. Камни часто задерживаются в местах физиологических сужений мочеточника.

Камни мочевого пузыря могут образовываться в самом органе, а также спускаться из почек и мочеточников. В мочевом пузыре камни, как правило, образуются у больных с хронической задержкой мочи на фоне инфравезикальной обструкции, инородных тел, в дивертикулах мочевого пузыря.

Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его величины и формы, от анатомических особенностей почки. Во многом первые обусловливаются воспалительным процессом в ней. Нередко камни возникают на фоне уже имеющегося пиелонефрита, который впоследствии усугубляется нарушением оттока мочи.

Камни в почке приводят к расширению мочевых канальцев и клубочков, эндартерииту, пролиферации межуточной соединительной ткани с постепенным развитием атрофии почечной ткани. Склероз и атрофия ткани, начинаясь в лоханке, переходят на межуточную ткань почки, что ведет к постепенной гибели функциональных элементов почечной паренхимы и одновременному ее жировому замещению.

Камни, расположенные в чашечках, вызывают незначительные изменения так как они малоподвижны и вызывают нарушения оттока мочи из небольшого участка почки.

К наибольшим изменениям приводят камни мочеточника и лоханки. Эти камни приводят к повышению внутрилоханочного давления, а также повышают давление в чашечках, и канальцах. Повышение внутрипочечного давления сопровождается расстройством кровообращения в почке, что приводит к снижению фильтрации.

Лоханочно-почечные рефлюксы способствуют пропитыванию межуточной ткани мочой. Последняя постепенно превращается в рубцовую соединительную ткань, замещающую почечную паренхиму. Длительное нарушение оттока мочи приводит к растяжению лоханки, истончению ее стенки и прогрессирующей атрофии паренхимы, то есть гидронефротической трансформации.

Хронический калькулезный пиелонефрит может стать причиной гнойного расплавления ткани (пионефроз). В паренхиме возникают и сливаются между собой абсцессы, капсула утолщается и срастается с окружающей жировой тканью. Почечная паренхима иногда полностью разрушается, вовлекая в воспалительный процесс паранефральную клетчатку.

Морфологические изменения в лоханке и мочеточнике сводятся к разрыхлению слизистой оболочки, кровоизлияниям в подслизистом слое гипертрофированной мышечной стенки. С течением времени развивается атрофия мышечных волокон лоханки и мочеточника, резко снижается их тонус. Лоханка расширяется, мочеточник превращается в расширенную, атоничную соединительнотканную трубку, иногда до 2-4 см в диаметре.

Постепенно в процесс вовлекается окружающая клетчатка: развивается перипиелит, периуретерит, мочеточник склерозируется и становится малоподвижным. На месте камня в мочеточнике могут образовываться стриктура, пролежень и даже перфорация стенки.

Симптомы и клиническое течение

МКБ проявляется симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, изменением функции почек, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях.

Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкрементов, иногда анурия. Эти симптомы, за исключением отхождения камней могут обнаруживаться при различных урологических заболеваниях. Лихорадка нередко возникает при обструкции мочевых путей и является признаком пиелонефрита, который может возникать в самых ранних стадиях уролитиаза.

Болевой синдром является ведущим клиническим симптомом. В зависимости от величины, формы, расположения и степени подвижности камня боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Камень больших размеров может вызывать тупую, ноющую боль в поясничной области, но может и не вызывать клинических проявлений в течение многих лет. Наиболее выраженный болевой симптом развивается при наличии острой обструкции мочевых путей, который называется почечной коликой. Ее частота при МКБ достигает 63-90%.

Гематурия при МКБ встречается часто. Микрогематурия наблюдается у 92% больных после почечной колики. Макрогематурия по данным различных источников встречается в 5-16,1% наблюдений. Гематурия обусловлена, в основном, механическими факторами, связанными с повреждением камнями слизистой оболочки лоханки, застоем мочи в почке и воспалением. Застойные явления в форникальных венах, обладающих повышенной хрупкостью, приводят к развитию кровотечения.

Пиурию правильно рассматривать как симптом калькулезного пиелонефрита, уретерита.

Почечная колика

Почечная колика возникает внезапно, без внешних причин, может провоцироваться тряской ездой, физической нагрузкой, резкой переменой положения тела. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в поясничной области с распространением по ходу мочеточника.

При объективном обследовании больного с почечной коликой отмечается резко выраженная болезненность в области подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительный симптом поколачивания. При камне мочеточника пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в зоне проекции мочеточника.

Приблизительно в одной трети случаев почечная колика сопровождается рвотой. Почти постоянно больные ощущают тошноту.

Длительность приступа разнообразна. Обычно приступ колики длится от 2 до 5 часов, может затихнуть полностью и возобновиться с не меньшей силой через несколько часов. Чаще всего это наблюдается при перемещающихся камнях почки. Иногда приступ длится непрерывно на протяжении 10-15 часов или даже нескольких суток.

Болевой синдром при почечной колике не ограничивается ощущениями в области почки. Нервные волокна почечного сплетения связаны с органами брюшной полости благодаря анастомозам с чревным и селезеночным сплетениями, корешками грудного сегмента спинного мозга, интрамуральными ганглиями, что определяет разнообразие ощущений при почечной колике.

Наиболее часто наблюдается иррадиация болевых ощущений по ходу мочеточника в нижнюю часть соответствующей половины живота, органы мошонки, головку полового члена, большие половые губы, с появлением императивных позывов к мочеиспусканию. Часто отмечается боль по передневнутренней поверхности бедра. Иногда боль распространяется по всему животу.

Иррадиация боли в половые органы и уретру наблюдается в 35,3% случаев, в бедро — в 14,4%, в поясницу — в 12,6%, в паховую область — в 11,2%, вниз живота — в 10,2%, в противоположную сторону — в 5,6%, в подложечную область -3,2%. Значительно реже отмечается иррадиация в верхнюю половину туловища (плечо, лопатку, грудную клетку).

Почечная колика, вызванная камнями нижней трети мочеточника, сопровождается частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию и может сопровождаться вздутием живота, разлитыми болями в животе, парезом кишечника и детрузора мочевого пузыря с рефлекторной задержкой мочи.

Приступ боли может прекратиться столь же внезапно, как и возник, что является характерным для почечной колики. Часто по прекращении приступа в поясничной области остается тупая боль.

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике объясняются раздражением задней париетальной брюшины и связями между нервными сплетениями почки и органов брюшной полости.

При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика может сопровождатся слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.

Диагностика почечной колики в ряде случаев представляет большие трудности. Важное значение имеет динамическое наблюдение за поведением больного. Во время приступа отмечается двигательное беспокойство, так как больной ищет положение, при котором боль могла бы уменьшиться и не находит его (в отличии от острого живота, когда пациент часто занимает неподвижное, вынужденное положение). Важнейшими симптомами почечной колики является боль и беспокойное поведение.

Пальпацию начинают с легкого поглаживания и незначительного надавливания кончиками пальцев. Резкое поколачивание недопустимо так как это вызывает обострение болевых ощущений. В большинстве случаев наибольшая болезненность определяется в области костно-вертебрального угла. Наличие этой болезненной зоны подтверждает предположение о почечной колике, но отсутствие болевых ощущений не исключает заболевания почек.

Иногда в ранней стадии наибольшая болезненность в первые 1,5-2 часа отмечается в соответствующей половине живота и подреберье. Лишь потом боль перемещается в поясничную область.

При почечной колике симптом покалачивания оказывается положительным в 65,4% случаев, резко положительным — 33,2%, отрицательным — в 1,4% случаев. Пальпация при почечной колике может выявить вздутие живота, диффузное ложное напряжение мышц. При обтурации мочеточника камнем наибольшая болезненность при прощупывании определяется в зоне мочеточника, где локализуется камень.

В 95% при колике не наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Явления перитонизма нестойки, и динамическое наблюдение за больным позволяет дифференцировать истинное раздражение брюшины от ложного. При аускультации всегда прослушивается перистальтика кишечника.

В ряде случаев почечную колику принимают за патологический процесс, происходящий в брюшной полости. Это приводит к тому, что по данным различных авторов от 20 до 40% больных, страдающих камнями правой почки или мочеточника, подвергались аппендэктомии. Типичная клиническая картина МКБ наблюдается в 62% случаев, в 20% клиника симулирует аппендицит, а в 5% — язву желудка или холецистит, у остальных – бессимптомно.

Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел почечная колика может повториться. Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком уролитиаза. Способность камня к самостоятельному отхождению зависит от его величины и локализации, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

Диагностика почечной колики

К обязательным методам исследования при подозрении на почечную колику относятся: общий анализ крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек и мочеточников.

При почечной колике, как правило, лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево не бывает, что отличает её от острых гнойных процессов внутрибрюшинных органов. В то же время иногда приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза в крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.

При почечной колике характерны изменения в моче. Микрогематурия наблюдается примерно в 70% случаев, однако ее отсутствие бывает при обтурации мочеточника, когда моча может не поступать из пораженной почки.

При почечной колике обычно отмечается брадикардия. Тахикардия более характерна для заболеваний органов брюшной полости. Часто больные с почечной коликой отмечают сухость во рту.

Даже при очевидной клинической картине почечной колики показана обзорная урография всего мочевого тракта, которая должна дополняться экскреторной урографией. 85% камней являются рентгенпозитивными и оставляют след на рентгеновской пленке. Мягкие камни, например камни из кристаллов мочевой кислоты, являются рентгеннегативными.

Выделительная урография позволяет установить отношение теней, полученных на обзорном снимке, к мочевыделительной системе, выявить расширение полостной системы почек и мочеточников, замедление или отсутствие функции на стороне поражения.

Большое диагностическое значение имеет проба с индигокармином. При неясной картине почечной колики, особенно справа, когда возникает подозрение на внутрибрюшной процесс, до принятия решения об оперативном лечении необходимо произвести хромоцистоскопию. Внутривенно вводят 3-5 мл 0,4% раствора индигокармина. Перед этим рекомендуется выпить 200-300 мл воды, так как при обезвоживании выделение индигокармина замедляется. Если индигокармин не выделился в течение 9-10 минут с заинтересованной стороны, вопрос о целесообразности срочного хирургического вмешательства на органах брюшной полости должен ставиться под сомнение.

В 95% подобных случаях клиническая картина бывает обусловлена заболеванием органов мочевой системы. Не бывает нормального выделения индигокармина в остром периоде почечной колики. Большое значение в диагностике камней почек, верхней трети мочеточника имеет УЗИ, которое позволяет выявить эктазию полостной системы и мочеточника до уровня стояния камня, размеры и локализацию камней, состояние паренхимы почек и др.

Камни средней трети мочеточника выявляются хуже из-за наличия мощных костных структур в этой зоне и глубокого залегания мочеточника. Однако уретеропиелокаликоэктазия в сочетании с характерной клинической картиной должны наводить на мысль о наличии у пациента МКБ.

При хорошо наполненном мочевом пузыре хорошо видны камни мочевого пузыря, интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников. Камни видны как плотные, эхопозитивные образования, дающие акустическую тень, именуемую «каменной дорожкой». В диагностически сложных случаях, когда ни УЗИ, ни рентгенография не позволяют выявить камни выполняют компьютерную томографию забрюшинного пространства и таза.

Купирование почечной колики

При твердой уверенности в правильном диагнозе показаны теплая ванна на 10-12 минут, цистенал по 15-20 капель на сахаре под язык 2- 3 раза в день, цистон по 1 таблетке 3-4 раза, внутривенно баралгин 5,0 мл и диклоберл ретард 3,0 мл внутримышечно.

Также можно провести блокаду семенного канатика или круглой связки матки раствором новокаина 0,5% -20-30 мл. Как правило, указанные мероприятия позволяют купировать болевой синдром. При сохранении боли пациента следует госпитализировать.

Если медикаментозно не удается добиться успеха, то наиболее верным решением, особенно у женщин, будет проведение катетеризации мочеточника. Проведение катетера выше камня позволяет устранить обструкцию, восстановить выделение мочи из почки по катетеру, что позволяет сразу принести облегчение больному. Почечная колика и катетеризация мочеточника требуют проведения антибактериальной терапии.

В нашей клинике выполняется ургентная литотрипсия в связи с некупирующейся почечной коликой, вызванной камнями мочеточника. Крупные размеры камня, невозможность проведения катетера или выполнения литотрипсии, присоединившийся пиелонефрит с повышением температуры являются основанием для оперативного лечения – стомирования почки или уретеролитотомии.

Объективное исследование

Во внеприступный период при отсутствии хронической почечной недостаточности состояние больного остается удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых наблюдается у больных с анемией при двухстороннем уролитиазе, осложненном хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью.

При пальпации и поколачивании области почек можно выявить болезненность. При крупных коралловидных камнях иногда пальпируется нижний полюс почки.

Диагностика

В клиническом анализе крови можно выявить анемию. В активную фазу калькулезного пиелонефрита обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В анализах мочи выявляют лейкоцигурию, свежие эритроциты, кристаллы солей. Неоднократные, месяцами появляющиеся в моче различные соли свидетельствуют о мочевом диатезе. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не должен превышать 0,38 ммоль/л, в суточной моче — не выше 4-5 ммоль/л.

Инструментальные методы обследования занимают ведущее место в распознавании уролитиаза. Начинают с обзорной урографии. При этом удается выявить тени камней у 85-90% больных. Камни, состоящие из мочевой кислоты и «молодые, мягкие» фосфатные камни не всегда видны на обзорных снимках.

Экскреторная урография служит косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике. На внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения полостной системы почки или мочеточника, обрыв контрастного вещества в месте стояния камня, уретеропиелокаликоэктазию, отсутствие функции почки и др.

Современным методом выявления рентгеннегативных камней является компьютерная томография. Этот метод позволяет наиболее точно определить локализацию, количество камней, их размеры, а также состояние почки.

При ультразвуковом сканировании крупные камни отражают эхо-сигнал и позади камня образуется тень. С помощью УЗИ можно выявлять камни более 5-6 мм в диаметре. УЗИ позволяет оценить размеры камней, их локализацию, расширение полостной системы почек.

Лечение

Консервативное лечение

Назначается в тех случаях, когда камень не вызывает нарушения оттока мочи и гидронефротической трансформации, а также нет выраженного воспалительного процесса в почках. Консервативная терапия направлена на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, профилактику рецидивов и осложнений.

Больному с предрасположением к уролитиазу необходимо больше двигаться и бывать на свежем воздухе. Больным с избыточной массой желательно похудеть. При уратурии следует ограничить прием мясных и рыбных блюд, назначить овощную диету.

Для растворения кристаллов мочевой кислоты назначают препараты, подщелачивающие мочу: уролит, магурлит, блемарен и др. При фосфатурии назначают препараты, подкисляющие мочу: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин. При оксалатных камнях ограничивают употребление салата, шпината, щавеля, молока.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, ависан). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием.

Аллопуринол уменьшает синтез мочевой кислоты и назначается по 300 мг в течение 2-3 недель и более. Марена красильная обладает способностью разрыхлять комплексы, состоящие из фосфатов кальция, магния и назначается по 0,5 г 3 раза в день до 30 дней. Уролесан назначается по 8-10 капель на кусочке сахара 3 раза в день перед едой.

Санаторно-курортное лечение

Показания:

• После удаления камней.
• Мелкие камни в почках и мочеточнике, которые могут отойти самостоятельно при отсутствии активной формы пиелонефрита.

Противопоказания:

• Нарушение оттока мочи.
• Двухсторонние камни.
• Камень единственной почки.
• Выраженное обострение пиелонефрита.
• Сердечно-сосудистые и сердечно-легочные заболевания.

Физиотерапевтические методы

Физиотерапия направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника, на усиление перистальтики лоханки и мочеточника, улучшение почечного кровотока и плазмотока.

Спазмолитический эффект оказывает обычная теплая ванна с температурой 40-41 градус. Положительным эффектом обладают диадинамические токи, индуктотермия, вибротерапия.

Дистанционная литотрипсия (ДУВЛ)

Показания:

• Камень в почке до 2 см и мочеточнике до 1 см
• Возможность фокусирования камня
• Отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня

Противопоказания:

• Невозможность визуализации
• Нарушения свертывающей системы
• Воспаления мочеполовой системы
• Опухоли почки

Осложнения и побочные эффекты ДУВЛ:

• Нарушения сердечного ритма
• Гематурия, почечная колика, обострение пиелонефрита, почечная гематома, уросепсис
• Артериальная гипертензия

Изменения в почках после литотрипсии:

• В почках на 2-11 день после ДУВЛ нарастают признаки полнокровия сосудов, зернистой дистрофии в клетках эпителия извитых канальцев.
• К 20-му дню эти изменения исчезают. Обнаружена прямая зависимость между силой ударной волны и степенью повреждения почечной ткани, вплоть до образования субкапсулярных гематом.
• Через год после ДУВЛ у части больных обнаружены участки склероза в месте воздействия фокуса ударной волны, посттравматические кисты. Изменил носят различный характер: умеренное нарушение почечной гемодинамики, разрушение почечной ткани в зоне клубочков, отек и интерстициальные нарушения медулярного слоя почки, разрыв капилляров, тромбоз венул с их разрывом, кровоизлиянием и частичным некрозом канальцев. Изменения, связанные с повреждением почечной ткани, можно сравнить с эффектом механической травмы.

Эффективность ДУВЛ достигает 90-98%. Полное исчезновение камня отмечается у 67% больных через 3-6 мес.

Чрескожная пункционная нефролитотрипсия и контактная литотрипсия мочеточника

Показания к контактной литотрипсии:

• Невозможность использовать ДУВЛ
• МКБ, осложненная пиелонефритом
• При коралловидных камнях чрескожную литотрипсию сочетают с ДУВЛ.

Полная дезинтеграция конкрементов наступает у 70-77% больных.

Осложнения:

• кровотечение,
• перфорация стенки лоханки или мочеточника,
• обострение пиелонефрита,
• образование околопочечных гематом,
• послеоперационные стриктуры мочеточников.

Лапароскопические методы лечения уролитиаза

Эти операции выполняются по типу обычных открытых вмешательств с соблюдением принципов малоинвазивной эндохирургии. Преимуществом данных операций является малая травма- тичность пособий (2-5 отверстий диаметром 0,5- 1,0 см), широкий обзор операционного поля, минимальная опастность инфекционных и других осложнений, значительное уменьшение сроков пребывания в стационаре и периода реабилитации.

Уретеролитотомия в эндоскопическом варианте может быть произведена при невозможности выполнить дистанционную литотрипсию или при ее неэффективности. Противопоказанием к внутрибрюшинной эндохирургической операции является перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

Заключение

МКБ является частой патологией, занимающей большое место в структуре урологических заболеваний. Мочевые диатезы носят генетический характер, но могут потенцироваться алиментарным фактором, гиподинамией, инфекциями, нарушениями оттока мочи.

МКБ распространена в регионах с сухим и жарким климатом, где на камнеобразование влияет дегидратация и повышение уровня эндогенного витамина D. Это вызывает токсическое поражение эпителия извитых канальцев и ведет к камнеобразованию. Гиперпаратиреоз может приводить к тяжелым формам нефролитиаза. Большое значение в патогенезе МКБ имеют различные нарушения оттока мочи.

За последние два десятилетия произошло два события, кардинально изменившие подходы к диагностике и лечению МКБ. Эти изменения связаны с широким внедрением в практическую деятельность ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии. УЗИ стало хорошим способом скрининг-диагностики и динамического наблюдения.

Дистанционная литотрипсия, а в дальнейшем внедрение контактной литотрипсии позволяют дробить камни в 90-95% случаев и избежать открытых операций. Прогнозы о значительных патологических изменениях в почечной паренхиме, возникающие после литотрипсии не оправдались.

В 5-10% пациентам с МКБ выполняются открытые операции. Такая необходимость возникает при необходимости коррекции патогенетических факторов камнеобразования (нефроптоз, гидронефроз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента и др.).

В целом решение проблемы МКБ лежит в ранней диагностике камня на этапе его формирования с последующим проведением этиотропного и патогенетического лечения, а также своевременной профилактике и метафилактике камнеобразования.

С.А. Сохин, Ю.А. Виненцов, С.А. Золочевский

2010 г.