Введение
Лямблиоз является актуальной проблемой как у детей, так и у взрослых, его распространенность в детской популяции составляет 350 случаев на 100000 детского населения.
В РФ регистрируется более 130 тысяч случаев лямблиоза в год, из них 70% составляют дети в возрасте до 14 лет. В различных регионах эта цифра может колебаться в большую или меньшую сторону в зависимости от санитарно-бытовых условий, возможностей диагностики, а также настороженности врачей по поводу данной паразитарной инфекции. Наиболее подвержены заболеванию дети. В России у детей в возрасте до 2 лет в организованных коллективах пораженность лямблиозом составляет 34,5%, а в 3 – 4 года – до 70%, в среднем у детей младшего возраста в организованных коллективах лямблиоз выявляют в 9,3% случаев и в 0,9% – у воспитываемых в домашних условиях.
Наиболее эндемичным регионом по лямблиозу в мире является Экваториальная Африка. В этих регионах у детей инфицированность лямблиями впервые регистрируется после 3 – 4 месяцев по появлению в крови специфических IgМ-антител, а в возрасте 8 месяцев примерно у 80% детей выявляются диагностические титры специфических противолямблиозных IgM-антител.
Актуальность лямблиоза у детей во многом обусловлена тем, что его клинические проявления часто маскируются различными вариантами гастроэнтерологической патологии, включая функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отягощая их течение, синдромы избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, мальабсорбции, поливитаминной недостаточности, а также развитием аллергических заболеваний – рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, которые без адекватной терапии приобретают рецидивирующее течение. При этом отсутствие верификации диагноза не позволяет проводить адекватную терапию.
Диагностика лямблиоза является трудной задачей: у некоторых больных с длительнотекущим лямблиозом антитела в сыворотке крови могут отсутствовать, что свидетельствует о неэффективности механизмов гуморальной защиты. Антитела часто отсутствуют у страдающих лямблиозом детей с лимфатическим типом конституции; распространение практики постановки диагноза лямблиоза без проведения копрологического исследования нельзя считать оправданным.
Определение, эпидемиология лямблиоза
Лямблиоз – протозойная инвазия, протекающая преимущественно с поражением тонкой кишки и сопровождающаяся у части больных аллергическими и неврологическими и симптомами.
Эпидемиология
Лямблиоз относится к контагиозным протозоозам. Факторами передачи возбудителя являются – грязные руки, вода, пища, содержащие цисты лямблий. Насекомые (мухи, тараканы, мучные хрущаки, навозные жуки) также могут способствовать распространению цист лямблий. Механизм передачи инвазии – фекально-оральный. Заражающая доза составляет порядка 10 – 100 цист.
Восприимчивость людей к заражению различна. Ведущая роль в формировании устойчивости к инфицированию лямблиями отводится барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки, состоянию местного и активности клеточного иммунитета.
Инвазии предшествует снижение резистентности слизистой оболочки тонкой кишки, нарушение ее защитных свойств. Существенное повреждающее действие на слизистую оболочку могут оказать ксенобиотики: консерванты, красители, некоторые вкусовые добавки, входящие в состав низкокачественных пищевых продуктов.
Источником лямблиозной инвазии служит инвазированный человек или животные, однако человеку принадлежит ведущая роль. Паразитоносители представляют особую угрозу в качестве источников инвазии, т. к. они не получают лечения. Зараженные человек и животные выделяют зрелые инвазионные цисты, т. к. уже в дистальных отделах тонкой и ободочной кишки осуществляется инцистирование трофозонтов. Период выделения у человека цист начинается в среднем на 9 – 12 сутки после заражения и может длиться многие месяцы. Препатентный период укорачивается при заражении большими дозами возбудителя. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист может составлять от 1 до 17 суток. Наиболее опасен, как источник инвазии, больной в период стихания диареи, т. к. именно в это время начинает выделяться пропагативная стадия возбудителя – цисты. В одном грамме фекалий может содержаться до 20 млн. инвазионных цист.
Частота лямблиоза у детей в возрасте до 9 лет в 2 – 3 раза превышает таковую у взрослых. Дети начинают заражаться с 3-месячного возраста. Более высокий для них риск заражения объясняется отсутствием естественной иммунизации, высоким уровнем пристеночного пищеварения. Мальчики поражаются в 2 – 3 раза чаще, чем девочки. Зараженность лямблиями женского населения старше 16 лет превышает таковую у мужчин, и наиболее резкие различия с преобладанием зараженности женщин отмечаются в возрасте 28 – 37 лет.
Относительно высокий риск инвазирования имеют лица, не имеющие навыков личной гигиены. Высокий риск заражения среди умственно отсталых и психически больных людей, гомосексуалистов и среди профессиональных групп риска (работники ассенизационной и ирригационной служб, работники зверопитомников, зоопарков и т.п.).
Высокая степень вероятности заражения с учетом устойчивости цист лямблий к воздействиям внешней среды, особенно контактных в семьях, детей и персонала в детских коллективах и при нарушении гигиенических мероприятий, вредных привычек (держать палец во рту, грызть ногти, карандаши, ручки и т.д.). Вспышки лямблиоза или отдельные заражения могут быть связаны с водным путем распространения инвазии (загрязненная вода плавательных бассейнов, открытых водоемов, водопроводная вода).
Так как лямблиозная инвазия приводит к нарушениям всасывания белков, нарушается и синтез протективных иммуноглобулинов, в связи с чем проводимые профилактические прививки на фоне лямблиоза могут оказаться малоэффективными. При наличии лямблиозной инвазии у детей выше частота случаев бактериальных инфекций (пневмонии, бронхиты, отиты, ангины, стоматиты и др.). Тяжелее протекают и поддаются лечению другие соматические болезни. Сезонность лямблиоза наиболее выражена в весенние месяцы (апрель – май), а также летом.
Цисты лямблий устойчивы и способны сохраняться во внешней среде до 66 дней при условии увлажнения. Оптимальными являются температура 2 – 6 °С и относительная влажность воздуха 80 – 100%. В водопроводной и прудовой воде цисты лямблий выживают в течение 1 – 3 месяцев при температуре воды от 4 до 20 °С. В сточной воде в летнее время цисты лямблий выживают до 3 – 4 месяцев. На продуктах питания цисты сохраняются жизнеспособными несколько часов, а при большой влажности продукта и до нескольких суток.
Кипячение приводит к мгновенной гибели цист, при температуре 55 °С цисты погибают через 5 минут. Высушивание на воздухе в течение 24 ч приводит к полной гибели цист лямблий. Ультрафиолетовое излучение убивает цисты лямблий в окружающей среде при дозе облучения не менее 40 мДж/кв. см. Цисты лямблий более устойчивы к действию хлора, чем колиформные бактерии. Концентрации хлора, рекомендуемые для бактериального обеззараживания воды, неэффективны по отношению к цистам лямблий.
Этиология, патогенез лямблиоза
Этиология
Возбудителем лямблиоза является кишечное жгутиковое простейшее – Lamblia intestinalis (Lambl, 1859; Blanchard, 1888). В зарубежной литературе применяют термины Giardia lamblia, Giardia intestinalis и Giardia duodenalis.
Впервые лямблии были обнаружены Левенгуком (Leeuwenhoek) у больного с жидким стулом, и уже позже, в 1859 г. были описаны Д.Ф. Лямблем как возбудитель лямблиоза. Несмотря на давнюю историю изучения и важное медицинское значение, многие стороны патогенеза лямблиозной инвазии и биологии возбудителя остаются нераскрытыми. Так, до сих пор является загадкой, как вегетативные формы лямблий (трофозоиты) являясь неинвазивными патогенами, не выделяя известных токсинов, способны вызывать длительную диарею. Не менее интересна и биология лямблий, позволяющая им выживать и колонизировать достаточно агрессивную среду тонкой кишки, преодолевая местные факторы защиты. Поразительным остается также и факт бессимптомного носительства лямблий у половины инфицированных.
На основе морфологических исследований выделяют три вида лямблий: G. lamblia, G. muris и G. agilis. Патогенной для человека и большинства млекопитающих считается только G. lamblia. Доказательств того, что два других вида могут вызывать заболевания у людей, нет. G. muris инфицирует главным образом грызунов, птиц и рептилий, а G. agilis найдена только у амфибий.
В цикле развития лямблии различают вегетативную (трофозоит) и цистную стадии. Вегетативная стадия грушевидной формы, симметрична, активно подвижна, размером 10 – 18 х 6 – 12 мкм, средний размер 9 х 12 мкм. Лямблия имеет 2 ядра и 4 пары жгутов, которые являются органеллами движения. Передний конец тела широкий, закругленный, задний (хвостовой) – заостренный. На вентральной поверхности тела имеется присасывательный диск, с помощью которого лямблия фиксируется к эпителиальным клеткам кишечной стенки. По средней линии тела лямблии проходят две опорные нити-аксостили, которые делят клетку на две симметричные, одинаковые по строению половины. В каждой из них имеется по одному ядру. Цитоплазма прозрачна. Спинная поверхность и хвостовой конец лямблии покрыты одинарной цитоплазматической мембраной. У лямблий отсутствуют митохондрии, аппарат Гольджи, имеется эндоплазматический ретикулум, где в клетке наиболее интенсивно происходит процесс синтеза веществ.
Цисты овальные (размер 8–14 x 7–11 мкм, в среднем 12 х 8 мкм). В их цитоплазме содержится 2 или 4 ядра и свернутый жгутиковый аппарат. В жидких или полужидких фекалиях иногда обнаруживается промежуточная стадия развития лямблии – предциста.
Размножаются лямблии в местах наибольшего их скопления путем парного деления. Процесс деления занимает 15 – 20 минут, что способствует интенсивному заселению кишечника простейшими. Во внешнюю среду выделяются с фекалиями в основном в виде цист. Трофозоиты можно обнаружить лишь в жидких фекалиях не более чем у 5% инвазированных лямблиями лиц.
Место паразитирования лямблий – верхние отделы тонкой кишки. К слизистой оболочке лямблия прикрепляется передней частью тела, а задний конец свободный. На одном месте трофозоиты остаются фиксированными непродолжительное время. Они часто открепляются от ворсинок и снова прикрепляются к ним, но уже в другом месте или переходят в свободное состояние. При интенсивной инвазии могут проникать в ткани ворсинок.
Периодически открепляющиеся от слизистой оболочки трофозоиты инцистируются или дегенерируют. Экспериментальными исследованиями на собаках установлено, что через 10 – 15 дней после заражения основная масса трофозоитов локализуется в тощей кишке и изредка в двенадцатиперстной. В дальнейшем популяция лямблий перемещается из проксимальных в средние или в средние и дистальные отделы тонкой кишки. Образование цист (инцистирование) в первые 10–15 дней происходит в тощей кишке, редко – в двенадцатиперстной, а в более поздние сроки – в среднем и дистальном отделах тонкой кишки. Это зависит от численности популяции лямблий, выраженности патологических сдвигов в месте паразитирования и давности инвазионного процесса. Цистовыделение при лямблиозе носит прерывистый характер.
В 1959 г. А.Е. Карапетян получил культуру лямблий in vitro, что позволило более детально изучить особенности биологии простейших. В частности, был установлен характер симбиотический характер взаимоотношений лямблий с грибками рода Candida, что нашло отражение в подходах к лечебной тактике.
Было также установлено, что культура лямблий выдерживает кратковременное замораживание, не теряя способности делиться. В то же время температура воды выше + 50 °С вызывает моментальную гибель простейших.
Лямблии относятся к наиболее распространенным паразитам человека, обитающим в верхних отделах тонких кишок. Современные данные о морфологических и биологических особенностях лямблий свидетельствуют об их исключительной приспособленности к обитанию именно в этом участке желудочно-кишечного тракта.
Безуспешные попытки экспериментального заражения животных введением лямблий непосредственно в желчный пузырь и данные о токсичности для лямблий неразведенной желчи убедительно свидетельствуют о невозможности обитания лямблий в желчном пузыре и печени.
Лямблии обитают на поверхности эпителия. Занос единичных экземпляров в строму ворсинок возможен только при интенсивном заселении лямблиями кишечника. Такие показатели, как отсутствие признаков размножения вегетативных лямблий внутри ворсинки, резких нарушений их структуры и отсутствие реакции окружающей ткани отрицают возможность приспособления этих простейших к внутритканевому паразитированию.
Патогенез
Заглоченные цисты L. intestinalis экспортируются в начальных отделах тонкой кишки. Лямблии приспособились паразитировать на щеточной каемке микроворсинок тонких кишок, где происходят интенсивные процессы ферментативного расщепления пищевых веществ и всасывается большая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов, откуда они откачивают пищевые вещества при помощи центральной пары жгутов. Потребление трофозоитом пищевых веществ, расщепившихся в процессе полостного и пристеночного пищеварения до мономеров, происходит в пиноцитарных вакуолях. Конечные продукты гидролиза белков, жиров и углеводов, скапливающиеся в области щеточной каемки в процессе пристеночного пищеварения, недоступны для кишечной микрофлоры из-за плотного прилегания ворсинок друг к другу. Лямблии способны откачивать питательные вещества и ферменты непосредственно из щеточной каемки, вмешиваясь в процесс мембранного пищеварения. Нарушается синтез и выделение ферментов (инвертазы, лактазы, амилазы, энтераз, фосфатаз и др.), отмечаются патологические колебания их концентрации в сыворотке крови. Снижается всасываемость жиров, углеводов, белков и витаминов, особенно жирорастворимых, изменяется обмен фолиевой кислоты, рибофлавина, тиамина и цианокобаламина, падает концентрация в сыворотке крови аскорбиновой кислоты, витамина А и каротина.
Лямблии механически блокируют всасывающую поверхность ворсинок, повреждают энтероциты, многократно прикрепляясь к ним и открепляясь, раздражают нервные окончания стенки кишки, разрушают гликокаликс. На 1 см2 слизистой оболочки кишки может находиться более 1 млн. лямблий.
При остром течении лямблиоза отмечается выраженный отек стромы ворсинок, расплавление базальной мембраны, патологические изменения ворсинчатого покрова крипт, активизируется митотическое деление энтероцитов, обнаруживаются участки разрушенного гликокаликса. Через 2 и более месяцев после заражения в местах локализации лямблий наблюдаются отечность, умеренная или выраженная воспалительная реакция, дегенеративные, атрофические или моторные изменения. На поверхности щеточной каймы ворсинок обнаруживаются С-образные борозды, форма и размер которых соответствует форме и размеру присасывательного диска трофозоита. При 10 – 12-дневном течении процесса в строме ворсинок и подслизистом слое слизистой оболочки обнаруживается обильный инфильтрат продуктивного характера с большим содержанием гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Патологические изменения в других отделах пищеварительного тракта являются следствием нейрогуморального влияния с места паразитировния лямблий и всасывания продуктов их метаболизма и распада. Дискинезия желчевыводящих путей, реактивный панкреатит, изменения в печени, желудке, червеобразном отростке имеют рефлекторное происхождение, отягощенное присоединением вторичной инфекции.
Механическое повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника и разрушение гликокаликса лямблиями способствует инокуляции условно-патогенной и патогенной микрофлоры с развитием дисбактериоза. Последний проявляется многообразием видового состава микрофлоры и увеличением числа микробных ассоциаций.
Продукты метаболизма и гибели лямблий всасываются из кишечника, вызывают сенсибилизацию организма человека, которая может проявляться различными формами аллергической реакции. Только у 40 – 50% больных лямблиозом отмечается повышенное содержание эозинофилов в крови.
Паразитирование лямблий отягощает течение сопутствующих инфекционных болезней: вирусных гепатитов, брюшного тифа, дизентериии, способствует появлению не свойственных им симптомов и переходу в затяжные формы.
Колонизация слизистой тонкой кишки лямблиями сопровождается выработкой иммунного ответа (AT, комплемента, сенсибилизация иммунокомпетентных клеток), с помощью которого может осуществляться нейтрализация и выведение паразитов из организма. Большую роль в защите хозяина играет местный иммунный ответ, характеризующийся образованием специфических s-IgA. Специфические к антигенам лямблий антитела обнаруживаются также в сыворотках крови инвазированных людей и животных. В настоящее время изучено и охарактеризовано уже более 20 белков лямблий, часть из которых является иммунодоминантными антигенами лямблий. Иммунитет после перенесенного лямблиоза ненапряженный и нестойкий.
Несмотря на активное изучение патогенеза лямблиоза, в научных публикациях все же по-прежнему дискутируется вопрос о патогенности лямблий.
В ряде случаев патогенность лямблий сомнений не вызывает, когда их обнаружение подкрепляется определенной клинической картиной, которая не подтверждается другими причинами.
Доказанной является и патогенная роль лямблий при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, течение которых отягощается при сопутствующем лямблиозе.
Однако регистрируются случаи выявления лямблий при отсутствии патологического процесса, в этих случаях их расценивают как условно-патогенные организмы, степень патогенности которых зависит от ряда факторов, при наличии которых бессимптомное носительство может перейти в болезнь – лямблиоз. К факторам, определяющим возможность такого перехода, относят прежде всего наличие сопутствующих заболеваний, ослабляющих организм носителя, сниженная иммунореактивность, состав паразитоценоза кишечника хозяина, витаминная недостаточность, характер питания, а также массивность заражения лямблиями, а может, и вирулентность простейших (последнее не доказано). Частота манифестного лямблиоза составляет 13 – 43%, субклинического – 49%, бессимптомного – 25 – 28% от числа инвазированных лямблиями.
Законодательное решение вопроса получено по материалам ВОЗ. В МКБ 10 пересмотр лямблиоза значится под кодом №А.07.1. Под диагнозом «лямблиоз» Всемирная организация здравоохранения подразумевает:
любой случай инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническими проявлениями);
лямблиоз с клиническими проявлениями, который сопровождается диареей, болями в животе или любым дискомфортом желудочно-кишечного тракта, которые проходят после специфического лечения.
Клиника лямблоза
Клиническая симптоматика у лиц, инфицированных лямблиями, весьма полиформна.
Можно выделить следующие варианты клинических симптомов лямблиоза:
1) синдром интоксикации и вегетативных нарушений (утомляемость, недомогание, пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, головные боли, головокружение, боли в области сердца, субфебрилитет);
2) симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (эпизодически – частый жидкий стул, метеоризм, боли в животе различной интенсивности, появление налета на языке, снижение аппетита, тошнота, рвота, нередко – умеренная гепатомегалия);
3) рецидивирующие проявления дерматита, сопровождающиеся в ряде случаев выраженным кожным зудом, упорный блефарит, приступы бронхиальной астмы, при клиническом анализе крови нередко выявляется эозинофилия;
4) нарушение питания, как следствие мальдигестии и мальабсорбции.
Чаще всего встречается бессимптомное и латентное течение лямблиоза, что при неспецифичности симптомов создает трудности в клинической диагностике. В связи с этим в практике врача–педиатра целесообразно выделение пациентов группы риска, в алгоритм обследования которых обязательно должно быть включено исследование на лямблии
Классификация:
лямблионосительство (бессимптомный лямблиоз);
лямблиоз (клинически выраженная форма):
кишечная форма (дискинезия 12-перстной кишки, дуоденит, энтерит, энтероколит);
гепатобилиарная форма (дискинезия желчных путей, холецистит);
лямблиоз как сопуствующее заболевание.
Диагностика
Обследуемые контингенты:
– дети, посещающие дошкольные образовательные учреждения, и школьники младших классов 1 раз в год при формировании коллектива или после летнего перерыва;
– персонал дошкольных образовательных учреждений при приеме на работу и 1 раз в год;
– дети и подростки при оформлении в дошкольные и другие образовательные учреждения (организации), приюты, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные лагеря, в детские отделения больниц;
– дети всех возрастов детских учреждений закрытого типа и круглосуточного пребывания при поступлении и 1 раз в год;
– декретированные и приравненные к ним контингенты при поступлении на работу и периодически 1 раз в год (работники пищевой промышленности, общепита, в т.ч. детских образовательных учреждений, ассенизаторы и др.);
– лица, общавшиеся с больным или паразитоносителем (контактные);
– стационарные больные детских и взрослых больниц по показаниям;
– амбулаторные больные по показаниям.
Показанием к обследованию на лямблиоз являются:
– диарея неустановленной этиологии;
– хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
– дисбиоз кишечника;
– гипотрофия, отставание в физическом развитии;
– дерматиты, крапивницы, экземы, нейродерматиты;
– иммунодефицитные состояния;
– обструктивные бронхиты, бронхиальная астма;
– аллергии неустановленной этиологии;
– контактные с больным (паразитоносителем) лямблиозом.
Многообразие клинических проявлений лямблиоза и отсутствие патогномоничных симптомов требуют обязательного лабораторного подтверждения диагноза. Материалом для исследований служат фекалии и дуоденальное содержимое. В дуоденальном содержимом обнаруживаются только трофозоиты лямблий, в оформленных фекалиях – только цисты, в жидких и полуоформленных испражнениях – трофозоиты и цисты.
Клиническими показаниями к лабораторному обследованию для исключения лямблиоза являются:
наличие болезней пищеварительного тракта, их тенденция к хроническому течению с частыми обострениями;
нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с патологией пищеварительного тракта;
стойкая эозинофилия крови;
аллергические проявления;
«диарея путешественников».
Классическим методом лабораторной диагностики лямблиоза являются протозоологические исследования. Проводится микроскопическое исследование нативных и окрашенных раствором Люголя мазков из свежевыделенных фекалий. Учитывая циклическое выделение цист и трофозоитов с фекалиями, незначительные сроки жизни вегетативных форм во внешней среде, необходимо примененять консервирующие жидкости для сохранения паразита в фекалиях (Сафаралиева, Турдыева, Барроу) и проводить многократные исследования (от 2 – 3 до 6 – 7 раз с интервалами 1–2 дня), а также использовать метод формалин-эфирного обогащения, метод всплывания. В большинстве случаев цисты лямблий в кале обнаруживаются уже при первом исследовании. Отрицательные периоды в выделении лямблий могут колебаться от 2 – 3 суток до 2 – 3 недель. Поэтому при подозрении на лямблиоз можно также рекомендовать проводить протозоологическое исследование кала в течение 4–5 недель с интервалом в одну неделю.
В дуоденальном содержимом трофозоиты лямблий обнаруживаются с большим постоянством, чем в фекалиях. Однако при паразитировании лямблий в средних и дистальных отделах тонкой кишки результаты исследования дуоденального содержимого могут быть отрицательными, поэтому необходимо проводить исследование кала. Исследование секрета двенадцатиперстной кишки, полученного с помощью трехканального зонда в условиях вакуума, более эффективно для обнаружения паразита, чем микроскопия дуоденального содержимого, полученного с помощью обычных зондов.
В последнее время для лабораторного подтвеждения лямблиоза применяют иммунологические методы исследования, основанные на выявлении АГ возбудителя в фекалиях или специфических AT в сыворотке крови. При размножении L. intestinalis в кишечнике в большом количестве продуцируется специфический АГ GSA 65. В фекалиях его определяют методом моноклональных AT. Специфические AT класса IgM можно выявлять в сыворотке крови больного методом ИФА уже на 10 – 14 день от начала инвазии, их наличие в диагностических титрах свидетельствует об остром лямблиозе. Использование ПЦР для обнаружения ДНК лямблий в биологических субстратах является высоко эффективным методом диагностики, но применяется в основном для проведения научных исследований.
Серологические методы диагностики являются косвенными методами лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как дополнительные диагностические методы. Уровень антител, относящихся к различным классам иммуноглобулинов (A, G, M), зависит от особенностей иммунной системы хозяина, интенсивности инвазии, формы течения заболевания и ряда других факторов. Антитела к антигенам лямблий появляются на 10 – 14 день после начала инвазии и присутствуют в крови и секретах человека практически на всех ее стадиях. Через 1 – 2 месяца после полной элиминации паразита концентрация специфичных IqG в крови человека резко снижается. Исследуется сыворотка венозной крови (забранной натощак).
Серологические исследования при лямблиозе используют в т.ч. и для эпидемиологических целей, т. к. специфические антитела выявляются при манифестной и бессимптомной инфекции у лиц в разгаре болезни или перенесших болезнь в недавнем прошлом. Эти же обстоятельства затрудняют интерпретацию серологической реакции в каждом конкретном случае и ограничивают диагностическую ценность циркулирующих антител. Значительно более высоким диагностическим потенциалом обладают методы обнаружения антигенов лямблий в фекалиях и биоптатах при использовании антител к цельным трофозоитам или моноспецифических антител к антигенам лямблий с молекулярной массой 65 кД (GSA-65).
Контроль эффективности лечения лямблиоза проводят через 5 – 6 дней после лечения. Критерии эффективности лечения: три отрицательных результата копропротозооскопического исследования с интервалом 1 – 2 дня.
Лечение и профилактика лямблиоза
Проблема лечения и профилактики лямблиоза остается актуальной, поскольку Lamblia intestinalis (Giardia intestinalis) широко распространены в окружающей среде и человеческой популяции.
Противолямблиозные препараты обладают побочными эффектами, поэтому проводить лечение инвазированных лямблиями, особенно детей, без лабораторного обследования не допускается. Специфическое лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. Контактным лицам лечение назначается при обнаружении возбудителя вне зависимости от клинических проявлений.
Наиболее эффективен метод трехэтапного лечения лямблиозной инвазии:
подготовительный этап до 1 – 2 недель,
этиотропное лечение,
восстановление кишечной микрофлоры.
Профилактические и оздоровительные мероприятия при лямблиозе должны предусматривать:
анализ пораженности, заболеваемости взрослого и детского населения;
выявление больных и паразитоносителей лямблиозом;
лечение больных лямблиозом и химиопрофилактику паразитоносителей;
обследование контактных;
санитарно-паразитологический контроль в помещениях детских учреждений, организаций общественного питания и др.;
санитарно-гигиенические и дезинвазионные мероприятия, воздействие на факторы передачи (борьбу с мухами, кипячение питьевой воды, мытье рук, обработку помещений с дезинфекционными средствами);
выявление источника инфекции в семье и детском коллективе, окружающей среде (питьевые водоисточники), частота развития водных вспышек;
роль животных как резервуаров инвазии;
гигиеническое обучение медицинского и обслуживающего персонала детских коллективов, декретированных контингентов, различных групп населения, повышение уровня личной гигиены.
Заключение
Первоочередную роль в лабораторной диагностике лямблиоза играет паразитологическое исследование – выявление цист и вегетативных форм паразита в кале и дуоденальном содержимом.
Разработаны методы серологического исследования, позволяющие выявлять специфические антитела (иммуноглобулины G и M) к антигенам лямблий методом ИФА. Однако с учетом недостаточной изученности антигенной структуры лямблий и их токсинов, а также отсутствия четкого параллелизма между обнаружением цист лямблий при паразитологическом исследовании и выявлением специфических антител, полагаться только на результаты серологического исследования для диагностики лямблиоза преждевременно. Необходимо проведение мета–анализа мультицентровых рандомизированных исследований, которые могли бы определить значимость серологического исследования и уровень диагностических титров антител.
Список использованной литературы
Клиническая паразитология. ВОЗ, Женева-2002. – с. 231–240.
Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. Учебное пособие. – 2003.–РМАПО.–32 с.
Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. Лямблиоз у детей. // Новый медицинский журнал. – 1998. – №3.–с. 22–26.
МУ 3.2.1882–04. Профилактика лямблиоза.
Лямблиоз — это широко распространенное заболевание, и оно выявляется во всех странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 10–20 % населения земного шара инвазировано лямблиями . Однако анализ эпидемиологических обзоров свидетельствует, что показатели распространенности лямблиоза зависят не только от страны, но и от города, возрастной группы, времени года, качества питьевой воды, уровня коммунального благоустройства местности, принадлежности к группам риска, иммунного статуса обследованных, от применяемых диагностических методов и т.д. Согласно статистическим отчетам, инвазированность в США составляет 7,4 %, в Норвегии — 3,3 %, но наиболее высокие показатели регистрируются в странах Африки, Азии и Южной Америки — до 35 % . В Украине, к сожалению, распространенность лямблиоза находится на уровне развивающихся стран.
Впервые лямблии были обнаружены в 1681 г. изобретателем микроскопа Антони ван Левенгуком у больного с жидким стулом. И только в 1859 г. были детально изучены и описаны профессором Харьковского университета Д.Ф. Лямблем. Его имя и дало название этим простейшим. Второе название — жиардиаз — они получили благодаря французскому ученому Альфреду Жиарду, описавшему вид протозойной инфекции Giardia, к которому принадлежат лямблии. Во всем мире сохраняется два названия этого заболевания: лямблиоз и жиардиаз.
В настоящее время на основе морфологических исследований среди представителей рода Giardia trophozoites выделяют три вида лямблий: G.lamblia или intestinalis (имеет до 10 подтипов), G.muris и G.agilis. Патогенной для человека и млекопитающих является только G.lamblia .
Источником заражения является человек или млекопитающие. Различают три основных пути передачи лямблиоза: водный, контактно–бытовой и пищевой. В детских учреждениях чаще всего основным фактором передачи лямблиоза являются грязные руки детей и, возможно, персонала, объекты и предметы бытовой обстановки, контаминированные цистами паразита (дверные ручки, горшки, игрушки и др.) . Механическим переносчиком цист лямблий могут быть мухи. При загрязнении водопроводной воды цисты сохраняются до 3 мес. Используемые для очистки воды обычные концентрации хлора не оказывают губительного воздействия на цисты лямблий.
От больного в сутки с каловыми массами выделяется до 900 млн цист лямблий, в то время как инфективная доза для человека составляет всего 10–25 цист.
Вегетативная форма неустойчива во внешней среде и погибает через 5–10 минут. Она предназначена для существования в организме человека. Цисты более устойчивы. На предметах при комнатной температуре они сохраняются до 2 недель, а в воде — до 80 суток. Губительны для цист высушивание и высокие температуры. При высыхании они гибнут в течение 1–2 мин, при 70 °С — в течение 30–40 с, при кипячении — мгновенно.
Жизненный цикл лямблий включает две морфологические формы — вегетативную (трофозоиты) и цистированную (цисты).
Вегетативные формы паразитируют в верхнем отделе тонкого кишечника. В процессе своей жизнедеятельности они постепенно спускаются в дистальные отделы тонкой и поперечноободочной кишки, где образуют цисты, и в таком виде выводятся из организма. Процесс образования цист занимает около 10–12 часов . Циста является не только формой защиты лямблии от неблагоприятных факторов внешней среды — это и форма подготовки к делению, так как при повторном попадании в организм человека из цисты уже в течение 10–15 минут образуется сразу два трофозоита (вегетативные формы лямблий), которые в дальнейшем способны к самостоятельному размножению. Причем с такой интенсивностью, что на 1 см2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн лямблий и более .
Вегетативные формы поглощают питательные вещества и ферменты осмотическим путем через оболочки из щеточной каймы тонкой кишки, тем самым вмешиваясь в процесс мембранного пищеварения и нарушая его. Они имеют 2 ядра, которые в сочетании с парабазальным телом придают паразиту при микроскопии вид «лица с гримасничающим ртом». Движение вокруг оси тела, которое обеспечивают 4 пары жгутиков, напоминает полет падающего листа. С помощью присасывательного диска лямблии прикрепляются к эпителию кишечных ворсинок.
Отсутствие патогномоничных клинических симптомов заболевания, а также широкое распространение паразитов привело к тому, что длительное время они считались непатогенными. Однако впоследствии клиническое наблюдение позволило прийти к выводу, что лямблии не являются безвредными, заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо вовремя диагностировать и лечить .
Дабы закончить дебаты среди ученых всего мира, ВОЗ в 1988 году опубликовала определение термина «лямблиоз», под которым подразумевается любой случай инвазии лямблиями, как клинически явный, так и бессимптомный.
Касаясь повреждающего действия лямблий на стенку кишечника, необходимо отметить, что паразит, в течение своей индивидуальной жизни многократно прикрепляясь и открепляясь, вызывает не только механическое раздражение, но и, воздействуя также на нервные окончания, может привести к патологическим рефлекторным реакциям со стороны органов пищеварения. Подтверждением вышеописанного является проведенное Е.А. Корниенко с соавт. (2009) эндоскопическое и морфологическое обследование 124 детей с лямблиозом в возрасте от 3 до 17 лет, которое показало, что структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки развиваются в 100 % случаев. Эндоскопически слизистая оболочка желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у большинства больных не имела никаких патологических изменений, в ряде случаев отмечалась лишь незначительная гиперемия. В то же время в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки во всех случаях наблюдались явления дуоденита (гиперемия, отек, сглаженность складок), в 55 % случаев дуоденит сопровождался лимфостазом (белесый налет на поверхности слизистой оболочки тонкой кишки, симптом «манной крупы»). Лимфостаз в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки оказался признаком, свойственным лямблиозу (специфичность — 96 %), поэтому наличие этого эндоскопического симптома у ребенка должно вызывать у врача подозрение на лямблиоз и побуждать к дальнейшему поиску паразита.
Наиболее отчетливо изменяется двигательная функция кишечника: появляется склонность к непрерывным сокращениям, спазмам, повышению тонуса кишки, нарушается секреторная функция. Кроме того, нарушение процессов всасывания происходит также вследствие прямого токсического действия лямблий. Угнетение синтеза некоторых ферментов способствует нарушению гидролиза углеводов до моносахаров. В связи с этим развивающаяся диарея имеет, скорее всего, осмотический характер. Снижается абсорбция витамина B12, нарушается С–витаминный обмен. Это указывает, что вещества, продуцируемые лямблиями, прямо или косвенно повреждают структуру микроворсинок тонкой кишки .
Лямблии не могут существовать в желчевыводящих путях (желчь убивает их). В связи с этим они не могут быть причиной тяжелых нарушений печени, холецистохолангитов (обусловленная ими рефлекторная дискинезия желчевыводящих путей способствует лишь наслоению вторичной бактериальной инфекции), поражений нервной системы, но создают благоприятный фон для размножения бактерий и дрожжевых клеток.
Клинические проявления лямблиоза крайне многообразны и неспецифичны, в связи с чем многократно пересматривались и переоценивались различные классификации этого заболевания.
Выраженность клинических проявлений зависит как от массивности инвазии, так и от состояния организма .
Клинические признаки манифестного лямблиоза можно объединить в несколько групп. В первую очередь для заболевания характерны симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта: неустойчивость стула, метеоризм, боли в животе (у детей старшего возраста — часто сильные, принимающие язвенноподобный характер), подташнивание, иногда рвота, снижение аппетита . При обследовании у детей чаще всего выявляется:
— стойкая обложенность языка;
— метеоризм и урчание в кишечнике (вздутый живот);
— «шум плеска» при исследовании толстой кишки (синдром Образцова);
— болезненность в пилородуоденальной зоне, мезо–гипогастрии.
Следующая группа симптомов обусловлена синдромом интоксикации, особой чертой которого является угнетенное, депрессивное состояние пациента. Не случайно Д.Ф. Лямбль называл открытый им микроорганизм «паразитом тоски и печали». Возможны также раздражительность, плаксивость, головные боли, головокружение, нарушение сна, субфебрилитет. У некоторых больных функциональные изменения со стороны нервной системы являются единственными клиническими проявлениями заболевания, в связи с чем у больных с неврозами, этиология которых неясна, целесо–образно наряду с другими исследованиями исключить возможность лямблиоза.
Таких симптомов интоксикации, как лихорадка, –ознобы, рвота, не наблюдается. До сих пор тонкие механизмы угнетающего действия паразита на центральную нервную систему остаются неизученными.
Лямблиозная инвазия может быть причиной аллергических проявлений. По данным некоторых авторов, у 69 % больных с аллергодерматозом обнаруживаются лямблии, у 16 % — энтеробиоз, а у 3 % — аскаридоз . Об аллергодерматозах на почве лямблиоза можно думать тогда, когда десенсибилизирующая терапия не дает эффекта.
При длительном процессе у детей может выявляться полисимптоматика поражения кожи. Бледность кожных покровов, особенно кожи лица, отмечается у всех больных (что иногда считается парадоксальным при высоких показателях гемоглобина), что, вероятнее, обусловлено спазмом сосудов. Иногда встречается неравномерная окраска кожи («разноцветная кожа») и иктеричный ее оттенок. Буро–иктерично–коричневая окраска кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных складок отмечается на более поздних этапах хронического течения лямблиоза и обусловлена, вероятно, присоединением глюкокортикоидной недостаточности. Изменение кожи ладоней и подошв — часто регистрируемый в последние годы симптом при лямблиозе. Цвет кожи становится иктерично–розовым, появляется сухость. Довольно частым симптомом при лямблиозе у детей и подростков является поражение красной каймы губ. Степень выраженности бывает различной: от легкого шелушения и сухости, до выраженного хейлита с трещинами, заедами, шелушением пероральной зоны.
И наконец, последним симптомокомплексом является нарушение питания как следствие мальабсорбции.
В целом для клинической картины лямблиоза характерен волнообразный характер с периодами нарастания и стихания гастроэнтерологической симптоматики, хотя нарушения нутритивного статуса, интоксикация и аллергические проявления могут нарастать. В анализах крови часто наблюдается эозинофилия, лимфоцитоз, а по мере прогрессирования заболевания нередко наблюдается гипохромная анемия.
Показаниями к исследованию на лямблиоз являются:
— заболевания пищеварительного тракта с тенденцией к их хроническому течению с частыми, умеренно выраженными обострениями;
— нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно–кишечными нарушениями;
— стойкая эозинофилия крови;
— аллергические заболевания.
Лабораторная диагностика лямблиоза довольно проблематична. Это связано с тем, что диагноз лямблиоза может быть установлен лишь на основании нахождения цист лямблий в фекалиях при копрологическом исследовании. Однако следует учитывать, что при проведении этого обследования результат зачастую ложноотрицательный.
Анализ неудач в выявлении лямблий при исследовании фекалий позволил систематизировать основные причины неудач, ложноотрицательных результатов . К ним относятся:
1) неправильно собранный материал для исследования (твердые фракции фекалий из нижних отрезков толстой кишки);
2) представление в лабораторию кала на фоне приема медикаментов (антибиотики, антациды, антидиарейные средства, слабительные и т.д.), повреждающих морфологию паразитов;
3) несвоевременная доставка в лабораторию исследуемого материала (кал в теплом виде, дуоденальное содержимое — не позже чем через 10–15 мин после его получения);
4) погрешности лабораторного исследования (не используются все методы подготовки материала, подготовка мазка некачественная, отсутствие настойчивости при осмотре препарата);
5) исследование фекалий в так называемый «немой» период, когда прекращается выделение цист лямблий (поэтому для повышения эффективности диагностики при показаниях необходимо проводить многократные исследования до 6–7 раз с интервалами 1–2 дня).
При устранении данных причин при первом обследовании кала выявление лямблий возможно уже у 76 % больных, после второго исследования вероятность увеличивается до 90 %.
Таким образом, для оптимизации копрологического исследования необходимо:
— 3–4–кратное исследование кала с различными интервалами (7–8 дней);
— исследование по возможности жидких фракций фекалий (порции, прилежащей к тонкой кишке), собранных из 6–7 мест;
— исключение приема медикаментов перед исследованием на 5–7 дней в связи с возможностью повреждения морфологии цист;
— применение консервантов при невозможности доставки материала в лабораторию в течение короткого времени.
Многочисленными исследованиями доказано, что создание неблагоприятных условий для жизнедеятельности паразита способствует образованию и выделению цист. В качестве провокации можно использовать настой кукурузных рыльцев, современные желчегонные препараты. При этом вероятность обнаружения лямблий, по данным разных авторов, повышается до 90 %.
С целью улучшения диагностики используют иммунологические методы исследования (определение специфических антител в крови).
Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14–го дня заболевания. После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом. IgG сохраняются до 2 мес. после санации. Однако их определение в крови не является достоверным признаком паразитирования лямблий в настоящий момент, а может свидетельствовать о перенесенной инвазии. Отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у пациентов с иммунными дисфункциями.
При обнаружении возбудителя лямблиоза проводят специфическую терапию этого заболевания.
Лечение больного с лямблиозом включает несколько этапов . Перед проведением терапии больному необходимо:
1) тщательное соблюдение личной гигиены;
2) установление диеты и режима питания, направленных на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло);
3) очищение билиарной системы, желчного пузыря и кишечника один раз в 6–7 дней: прием натощак 25% раствора сернокислой магнезии (в зависимости от возраста) или 30–50% раствора сорбита или ксилита;
4) назначение спазмолитических препаратов сроком на 1 неделю;
5) устранение дисфункциональных расстройств желудочно–кишечного тракта + антидепрессивный эффект (гастритол — по 20–30 капель 3 р/д, 2 нед.);
6) устранение В–витаминной недостаточности и повышение устойчивости нервной системы (В–витаминные комплексы — 2 нед.);
7) эффективность этиотропной терапии повышается на фоне приема витамина С.
В отношении этиотропной терапии необходимо отметить, что в последнее время все чаще появляются публикации о развитии резистентности лямблий к таким ранее широко применяемым препаратам, как метронидазол и тинидазол . К тому же такие противопоказания при назначении этих препаратов, как беременность, а при назначении тинидазола — еще и болезни крови, расстройства центральной нервной системы, наличие побочных реакций в виде преходящей лейкопении, головокружения, локомоторной атаксии, делают их использование ограниченным.
В связи с этим в настоящее время продолжаются поиск и разработка новых способов лечения данного недуга. Одним из современных средств нового поколения при этиотропном лечении лямблиоза является Макмирор (нифуратель), синтезированный научно–исследовательской лабораторией Polichem, Италия. Нифуратель — производное нитрофурана, отличительной особенностью которого является наличие в химической формуле тиоэфирной группы (SCH3), благодаря которой существенно расширяется спектр противомикробного и противопротозойного действия нифурателя и не вырабатывается устойчивости к препарату.
Спектр антибактериальной активности нифурателя:
— простейшие: Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica;
— патогенные грибы: Candida albicans, Microsporum spp., Trichophyton spp.;
— бактерии:
а) грамотрицательные: E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Vibrio cholerae;
б) грамположительные: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Helicobacter pylori.
Нифуратель блокирует ряд энзимных цепочек и ингибирует синтез белка в рибосомах на самых ранних этапах трансляции (в отличие от других антибактериальных средств, действующих на белковый синтез). Это препятствует появлению устойчивых штаммов микроорганизмов и развитию перекрестной резистентности (рис. 1).
Важной особенностью препарата Макмирор является то, что он практически полностью элиминируется почками, не затрагивая при этом дезинтоксикационные резервы печени, в то время как метронидазол элиминируется клетками печени .
Кроме того, очень важной особенностью является способность нифурателя угнетать рост патогенной флоры (E.сoli с измененной ферментативной активностью, грибы рода Candida) в кишечнике, при этом наблюдается рост бифидо– и лактобактерий (табл. 1).
Макмирор (нифуратель) применяется у детей с 6 лет из расчета 30 мг/кг/сут за 2 приема, а у взрослых — по 2 таблетки после еды 3 раза в день в течение 7 дней.
Побочные эффекты возникают редко, поэтому препарат рекомендован в педиатрической практике.
В связи с изложенным целью нашего исследования стало изучение клинико–лабораторной эффективности препарата Макмирор у больных лямблиозом.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 78 человек. Среди них 46 детей и подростков от 6 до 18 лет, а также 32 пациента в возрасте старше 18 лет. Наблюдение всех больных осуществлялось на базе инфекционных отделений Луганска и Луганской области. Во всех случаях диагноз установлен на основании обнаружения цист лямблий при копрологическом обследовании фекалий. Пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1–й группы (n = 34) получали в качестве противопаразитарного лечения метронидазол: пациенты младше 8 лет — по 375 мг в сутки, старше 8 лет — по 500 мг в сутки (в 2 приема). Больные 2–й группы (n = 44) получали Макмирор (нифуратель), который назначался детям по 15 мг/кг 2 раза в день, взрослым — по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день после еды. Курс терапии составил 10 дней.
Клиническая картина обследуемых больных в двух группах до лечения была сходной и характеризовалась диареей, болями в животе, метеоризмом, слабостью, тошнотой, аллергодерматозами, повышенной утомляемостью, без достоверных отличий между группами.
Результаты и их обсуждение
После проведенного курса терапии при контрольном обследовании пациентов было установлено, что такие симптомы, как слабость, снижение аппетита, различного характера боли в животе, периодические головные боли, исчезали в среднем на 2–3 дня раньше при лечении, включающем в качестве этиотропного препарата Макмирор (табл. 2, рис. 2).
Метеоризм, повышенное урчание в кишечнике при пальпации были на 4,1 дня продолжительнее при терапии, в комплексе которой использовался метронидазол. Высыпания различного характера, напоминающие аллергодерматозы, сохранялись более продолжительно, чем при терапии с применением препарата Макмирор.
К концу терапии у больных, получавших Макмирор, полностью исчезала эозинофилия. В гемограмме пациентов, принимавших метронидазол, только у 67,6 % отмечалась нормализация относительного содержания эозинофилов, а у 32,4 % наблюдалось лишь снижение эозинофилии, что свидетельствует о неполной санации патологического процесса.
Дискинезия желчевыводящих путей после проведенной терапии наблюдалась во 2–й группе в 1,5 раза реже.
Повторное обнаружение лямблий при лечении препаратом Макмирор зарегистрировано у 6,8 % обследуемых, в то время как при терапии метронидазолом — у 20,6 %.
Полученные результаты позволяют сделать вывод о высокой клинико–лабораторной эффективности препарата Макмирор при лечении лямблиоза. Кроме того, широкий спектр противомикробного и противопротозойного действия нифурателя является очень важным свойством препарата, так как лямблиоз довольно часто протекает на фоне других кишечных заболеваний.
Макмирор хорошо переносился всеми пациентами. Ни один больной не указывал на побочные эффекты или непереносимость препарата. Поэтому не потребовалось досрочной отмены данного лекарственного средства или дополнительного назначения других лекарств.
Профилактика лямблиоза проводится в комплексе мероприятий против кишечных инфекций и гельминтозов . Очень важно строгое соблюдение санитарно–гигиенических правил в быту и в детских учреждениях. Цисты выделяются во внешнюю среду носителями в огромных количествах, поэтому для профилактики лямблиоза необходимо строгое соблюдение мер по предотвращению фекального загрязнения окружающей обстановки, пищевых продуктов и воды, строгое соблюдение правил личной гигиены. Вместе с тем необходимы меры по обезвреживанию источника возбудителя.
Непрерывное профессиональное образование
Д.В. Усенко1, С.Ю. Конаныхина2
1 ЦНИИ эпидемиологии, Москва, Российская Федерация
2 НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва, Российская Федерация
Современные аспекты диагностики и лечения лямблиоза
Контактная информация:
Усенко Денис Валериевич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии
Адрес: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, тел.: +7 (495) 672-11-58, e-mail: dusenko@rambler.ru Статья поступила: 08.12.2014 г., принята к печати: 06.02.2015 г.
Лямблиоз — одна из наиболее распространенных паразитарных инвазий. Паразитируя в кишечнике, лямблии нарушают структуру и функцию тонкой кишки, приводя к рецидивирующим или упорным клиническим проявлениям, как правило, сочетающим болевые, диспепсические и астеноневротические симптомы. Признаки сходны с таковыми при других вариантах патологии гастродуоденальной зоны, кишечника, желчевыводящих путей, что делает клиническую диагностику практически невозможной. Рациональное применение комплекса доступных диагностических тестов, а также четкое следование утвержденным рекомендациям по лечению лямблиоза у детей позволяет избежать гипердиагностики заболевания и повысить эффективность терапии.
Ключевые слова: дети, лямблиоз, Giardia, диагностика.
(Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (1): 108-113)
ВВЕДЕНИЕ
В XXI в. проблема паразитарных заболеваний не утратила своей актуальности. Распространенность протозоозов и гельминтозов среди взрослого и детского населения является критерием социально-экологического благополучия стран и регионов. На долю лямблиоза — инвазии, вызываемой присутствием в полости тонкой кишки человека паразитических жгутиконосцев рода Lamblia, Lamblia intestinalis (Giardia lamblia), приходится до 200 млн случаев заражения в год . При этом распространенность лямблиоза среди детского населения в 4-8 раз превышает таковую у взрослых . Согласно данным официальной статистики, с 2006 по 2013 г. в России заболеваемость лямблиозом неуклонно снижалась: с 84,1 до 45,1 слу-
чаев на 100 тыс. населения (а в детской популяции в возрасте до 17 лет — с 355,8 до 170,2, соответственно) . Однако представленные данные, по нашему мнению, не отражают истинной картины распространенности лямблиоза, поскольку паразитологическому обследованию подвергается не более 25% населения , а традиционно применяемые методы лабораторной диагностики нередко являются малоэффективными . Более того, в некоторых регионах России в последние годы отмечается рост заболеваемости лямблиозом. Так, к примеру, в Московской обл. распространенность лямблиоза в 2011-2012 гг. выросла в 1,4 раза. В 32 регионах Росийской Федерации заболеваемость превышает средние значения по стране в 5-6 раз .
D.V. Usenko1, S.Yu. Konanykhina2
1 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow, Russian Federation
2 I.I.Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera, Moscow, Russian Federation
Modern Aspects of Giardiasis Diagnosis and Treatment
Giardiasis is one of the most common parasitic invasions. Parasitizing the intestine, Giardia disrupt the structure and function of the small intestine, leading to recurrent or persistent clinical manifestations, as a rule, combining pain, dyspeptic and asthenoneurotic symptoms. Signs are similar to those of other variants of the pathology of gastroduodenal zone, intestine, biliary passages that makes clinical diagnosis almost impossible. A rational use of available diagnostic tests, as well as a strict adherence to the approved recommendations for giardiasis treatment in children allows to avoid the disease overdiagnosis and to increase therapy efficiency.
Key words: children, giardiasis, Giardia, diagnosis.
(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2015; 14 (1): 108-113)
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В настоящее время выделяют 6 видов лямблий, среди которых ответственными за заболевание человека являются L. intestinalis (син. Giardia duodenalis,
G. lamblia, Giardia intestinalis). Благодаря внедрению молекулярно-генетических методов диагностики было идентифицировано 8 основных генетических подтипов L. intestinalis (A-H). При этом заболевание человека лямблиозом связано с подтипами А и В, внутри которых также имеются внутригрупповые различия (AI-AIII, ВIII — В1V) . Лямблии, поражающие человека, могут также инфицировать другие виды млекопитающих (как в дикой природе, так и домашних животных). Заражение человека происходит только перорально, при проглатывании зрелых инвазионных цист (заражающая доза — 10-100 цист). Механизм передачи — фекально-оральный. Ведущим путем распространения возбудителя является водный. Именно он определяет не только спорадическую заболеваемость, но и вспы-шечную. С 2004 по 2010 г. в мире было зарегистрировано 70 вспышек лямблиоза, связанных с водным путем передачи инвазии . Помимо водного, реализуются пищевой и контактный пути, причем последний имеет большое значение в детских коллективах, где передача лямблиозной инфекции осуществляется через игрушки, посуду, общее полотенце, на котором цисты способны сохранять жизнеспособность от 6 ч до 2 сут. Лямблии — одна из частых причин «диареи путешественников» в странах с тропическим и субтропическим климатом .
ПАТОГЕНЕЗ
Жизненный цикл лямблий, как и многих других простейших, включает существование организма на вегетативной (трофозоит) и покоящейся (цистной) стадии. Наибольшую важность представляет активная размножающаяся вегетативная стадия, особенности строения и физиологии которой отвечают способности этих паразитов к обитанию на поверхности щеточной каймы эпителия тонкого кишечника человека — важнейшем участке его пищеварительной системы. Максимальное число трофозоитов обнаруживают на уровне верхних петель (2,5 м длины) тонкой кишки, где наиболее высока интенсивность контактного пищеварения. Заселяя щеточную кайму и отсасывая продукты гидролиза, лямблии воздействуют на процесс мембранного пищеварения и могут стать причиной изменения функционального состояния эпителия ворсинок. Это выражается увеличением числа митозов в криптах кишечного эпителия и снижением скорости всасывания липидов. В 50% случаев происходит нарушение всасывания D-ксилозы, цианокобаламина и синтеза ферментов инвертазы и лактазы . Однако эти изменения оказываются неблагоприятными и для самих паразитов и приводят к снижению их численности .
Механическое повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника и разрушение гликокаликса лямблиями способствуют активации условно-патогенной и патогенной микрофлоры с развитием дисбиоза. Согласно данным С. Н. Мининой, у всех больных лям-
блиозом детей регистрируют дисбиотические изменения: у 73,5% отмечено снижение численности лактобацилл и бифидобактерий, у 22,5% — только лактобацилл, у 4% — только бифидобактерий . Уменьшение количества кишечной палочки отмечено у 67%, отсутствие Escherichia coli с полноценными свойствами — у 16% детей. У 34% отмечен рост различных условно-патогенных бактерий, в т. ч. у 28,5% — E. coli с измененными биохимическими свойствами, у 10% — Klebsiella pneumoniae, у 16% — Staphylococcus aureus, у 10% — грибов рода Candida.
Продукты метаболизма и гибели лямблий, всасываясь из кишечника, вызывают сенсибилизацию организма человека, которая может проявляться различными формами аллергической реакции . У больных имеет место нестерпимый зуд, хроническая крапивница, симптомы аллергического ринита, конъюнктивита, блефарита и т. д. По данным А. В. Санниковой и соавт., целенаправленный скрининг больных атопическим дерматитом детей позволил диагностировать лямблиоз у каждого четвертого ребенка . В данной когорте детей атопический дерматит имел хроническое торпидное непрерывно рецидивирующее течение, сопровождался более высокими титрами иммуноглобулина Е. Эрадикация паразитов способствовала клиническому улучшению и стойкой ремиссии аллергического заболевания и сопровождалась уменьшением степени выраженности эозинофилии и уровня общего иммуноглобулина E у больных .
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Особенность лямблиозной инвазиии состоит в разнообразии клинических признаков болезни, степень выраженности которых зависит от вирулентности штаммов, интенсивности инвазии, возраста и состояния иммунной системы хозяина .
Клинический диагноз лямблиоза представляет сложную проблему, что объясняется полиморфизмом и неспецифичностью симптоматики. Кроме того, при описании клинической картины лямблиоза часто не учитывают факторы, которые вне зависимости от наличия лямблий могли оказаться основной причиной патологических изменений в организме (функциональные и воспалительные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта; хронические, протекающие субклинически, респираторные заболевания; гельмин-тозы). Все это приводит к переоценке патогенного значения лямблий.
В настоящее время выделяют 3 формы течения лямблиозной инвазии: острую, хроническую с вероятностью повторных заражений и бессимптомную. До настоящего времени отсутствует международная классификация лямблиоза. Общество детских гастроэнтерологов среди всех предложенных в нашей стране в качестве рабочей рекомендует классификацию В. П. Новиковой, О. Е. Осмаловской и М. К. Бехтеревой (2013), учитывающую характер клинических проявлений (типичный и атипичный, в т. ч. лямблионоситель-ство и субклинический вариант), клиническую форму (с преимущественным поражением пищеварительной
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1
Непрерывное профессиональное образование
системы/других органов и систем; смешанный вариант), течение (острое, подострое и хроническое), период заболевания (инкубационный, клинических проявлений, реконвалесценция, хронизация), а также наличие осложнений .
Острая форма лямблиоза сопровождается тошнотой, диареей, рвотой, болью в верхней и средней части эпигастральной области, вздутием кишечника, головной болью, повышенной утомляемостью, снижением массы тела. Инкубационный период продолжается от 1 до 4, чаще до 2 нед. Наибольшая выраженность клинических симптомов совпадает с периодами максимальной интенсивности цистовыделения. Течение этой формы кратковременное: обычно происходит быстрое спонтанное выздоровление, либо заболевание хорошо поддается лечению .
Длительная персистенция лямблий (хроническая форма) чаще встречается у лиц с нарушением резистентности слизистой оболочки кишечника, обусловленной хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, наличием дисбиотических нарушений, а также дефицитом секреторного иммуноглобулина A и других факторов местного иммунитета. В проведенных в последнее время исследованиях показано, что степень выраженности и тяжести клинических симптомов при хронической форме лямблиоза обусловлена воспалительными и функциональными изменениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а роль лямблий в формировании патологических синдромов не является ведущей .
В большинстве случаев лямблиоз — самокупирующаяся инвазия. Попадание паразитов в желудочнокишечный тракт вызывает ответную реакцию системы местного иммунитета в виде нарастания концентрации секреторного иммуноглобулина A, что приводит к гибели и элиминации паразитов. Однако лямблии способны вырабатывать IgA-протеазы, разрушающие иммуноглобулины данного класса, что, возможно, имеет значение в формировании упорного рецидивирующего течения лямблиоза, резистентного к противопаразитарным лекарственным препаратам. Помимо этого, важным условием для персистенции лямблий являются транзиторный и врожденный дефицит иммуноглобулина A, а также снижение колонизационной резистентности, обусловленное воздействием различных факторов внешней среды (экологическое неблагополучие, стрессовое воздействие, применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, неполноценное питание и др.). По мнению D. Van der Waaij, колонизационная резистентность — это реакция организма хозяина, с которой сталкиваются потенциально патогенные простейшие при попытке колонизировать места обитания на слизистой оболочке одного из трех трактов, имеющих открытое сообщение с внешним миром: дыхательного, мочеполового и пищеварительного .
Естественная микрофлора пищеварительного, мочеполового и респираторного тракта, физиологическое состояние кожных покровов, факторы местного и общего иммунитета — это барьеры, формирующие колониза-
ционную резистентность организма в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
Первым и основным является барьер, сформированный естественной микрофлорой. Постоянное присутствие в кишечнике достаточного количества прикрепленных к его стенке резидентных микроорганизмов предотвращает размножение патогенных агентов, их инвазию в энтероциты и прохождение через кишечную стенку. Местный иммунитет отражает общую иммунологическую реактивность на уровне слизистых оболочек (неспецифическая резистентность организма) и проявляется местной продукцией антител (секреторных иммуноглобулинов классов A и M). Принято считать, что основная роль в «иммунологической иммобилизации» патогенов принадлежит иммуноглобулину A, который преобладает среди других антител во всех секретах и в собственной пластинке кишечника. Секреторный иммуноглобулин A (sIgA) является блокатором адгезии патогенов (в т. ч. бактерий, вирусов, простейших) к поверхности слизистой оболочки эпителия, а его уровень отражает состояние местного иммунитета . Увеличение содержания sIgA свидетельствует о развитии неспецифического иммунного ответа, направленного на формирование механизмов адаптации к новым условиям существования. При уменьшении числа бифидобактерий и лактобацилл, а также при появлении условно-патогенной микрофлоры запускается синтез sIgA для предотвращения колонизации слизистых оболочек патогенными микроорганизмами. В случаях изменения в системе защиты (транзиторный или врожденный дефицит иммуноглобулина A) формируются условия для стойкого нарушения микроэкологии биотопов, что необходимо учитывать при проведении реабилитационных программ.
ДИАГНОСТИКА
Постановка диагноза лямблиоза требует проведения лабораторного паразитологического исследования, которое входит в перечень обязательных тестов, выполняемых клинико-диагностическими лабораториями. Материалом для исследования служат пробы фекалий и дуоденального содержимого. В плотных оформленных каловых массах обнаруживают только цисты (время исследования не ограничено), а в полуоформленных и жидких — вегетативные формы и (крайне редко) цисты (время исследования — 1-2 ч при условии хранения при +3-15°С). Вегетативные стадии простейших также можно идентифицировать в дуоденальном содержимом. Необходимо отметить, что исследование дуоденального содержимого не дает особых преимуществ перед исследованием фекалий, особенно в случаях паразитирования лямблий только в средних и дистальных отделах тонкой кишки.
Положительный ответ выдают при обнаружении вегетативных форм и/или цист простейших. При использовании любого метода диагностики следует определять интенсивность инвазии — число паразитов в одном поле зрения. Отрицательный результат подтверждают только после трехкратного исследования материала с промежутками 2-3 сут.
Современная паразитологическая ситуация в Российской Федерации характеризуется рядом особенностей, накладывающих заметный отпечаток на работу диагностических лабораторий: при все еще широком распространении кишечных паразитозов произошло повсеместное снижение интенсивности инвазий, что требует максимально эффективных методов диагностики.
В настоящее время наиболее доступным, информативным и максимально эффективным является исследование проб фекалий методом обогащения с реактивами Берроуза, Турдыева или Сафаралиева — «золотой стандарт» диагностики. Чувствительность этого метода при трехкратных исследованиях составляет 76-90%. В большинстве случаев цисты лямблий обнаруживают уже при первом исследовании . У 10-15% пациентов инвазия не диагностируется или выявляется после многократных исследований проб фекалий, что можно объяснить большими перерывами в выделении цист (от нескольких дней до 2 нед) и небольшим их числом .
В последнее время отмечается тенденция к назначению исследования сыворотки крови в реакции иммуноферментного анализа на наличие специфических антител классов А, М и G к лямблиозному антигену без проведения паразитологического обследования и обнаружения возбудителя (в фекалиях, дуоденальном содержимом), что зачастую приводит к гипердиагностике случаев лямблиоза и необоснованному назначению специфического лечения. Как отсутствие специфических иммуноглобулинов класса М, так и наличие специфических IgG не может быть прямым доказательством активности инвазии, поскольку антитела появляются не сразу и определяются в течение нескольких месяцев (до 1,5 лет) после элиминации паразитов . Разработка и внедрение иммунологических методов диагностики, основанных на обнаружении специфического лямблиозного антигена (G/ard/a-specific antigen 65) в пробах фекалий (иммуноферментный анализ, реакция непрямой иммунофлуоресценции, иммунохроматографический анализ), позволила улучшить, а в ряде случаев облегчить диагностику инвазии. Чувствительность наборов, предлагаемых рядом фирм-производителей, варьирует от 95 до 100%, а специфичность достигает 100%.
Высокой специфичностью (до 89%) и чувствительностью (до 79%) обладают методы молекулярно-генетического анализа, позволяющие не только выявить наличие ДНК лямблий в клиническом материале, но и определить их подтип (А или В).
ЛЕЧЕНИЕ
Вопрос лечения детей с лямблиозом в настоящее время до конца не решен. Это в особенности касается пациентов с хроническим течением инфекции и различными сопутствующими заболеваниями. Несмотря на наличие широкого спектра противопаразитарных препаратов, все они обладают массой побочных эффектов; некоторые высокоэффективные препараты имеют возрастные ограничения. Проблемой является раз-
витие устойчивости многих паразитов к противопаразитарным препаратам . Дискуссионными остаются и вопросы лечения больных с бессимптомным течением лямблиоза, санации членов семей пациентов, кратности курсов специфической противолямблиозной терапии .
Лечебная тактика должна определяться характером и степенью выраженности ведущих клинических синдромов, а также резервными возможностями организма хозяина в системе защиты от возбудителя.
В настоящее время для эрадикации лямблий у детей используют следующие группы препаратов:
• производные нитроимидазола (метронидазол — 15 мг/кг в течение 7-10 сут; орнидазол — 40 мг/кг однократно; тинидазол — 50 мг/кг однократно в течение 2 сут);
• производные нитрофурана (фуразолидон — 6 мг/кг в течение 7-10 сут, нифурател — 30 мг/кг в течение 7-10 сут);
• производные бензимидазола (мебендазол, альбен-дазол — 15 мг/кг в течение 5-7 сут) — перспективные препараты для лечения лямблиоза в сочетании с гельминтозами.
По данным J. O. Zaat и соавт., эффективность противопаразитарных препаратов в предыдущие годы достигала 85-95% (для фуразолидона — менее 80%) при достаточно высокой частоте развития нежелательных явлений: в 15% случаев — у производных нитроимидазола, в 10% — у фуразолидона, в 2% — у нифуратела . Однако в 2010 г. В. Е. Одинцева и соавт. показали, что монотерапия фуразолидоном у больных с впервые диагностированным заболеванием была эффективна лишь в 20% и сопровождалась наибольшим числом нежелательных явлений (35,4%) . Эффективность метронидазола в лечении лямблиоза у детей составила 56% (побочные эффекты зарегистрированы у 8,8%), а нифуратела и альбендазола — 50% (частота развития нежелательных явлений — менее 3%).
Существенное влияние на течение лямблиоза, а также на эффективность эрадикационной терапии оказывают дисбиотические нарушения и дефекты мукозального иммунитета, регистрируемые в 60-80% случаев . Наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке, обнаружение условно-патогенной микрофлоры, низкий уровень sIgA в кишечнике, свидетельствующий о снижении резистентности организма, являются кофакторами длительного персистирования лямблий, а также повышают риск повторной инвазии. В этих условиях оправдано применение лекарственных препаратов-пробиотиков.
В ряде исследований /n v/tro и /n v/vo продемонстрирован прямой антагонистический эффект штамма Lactobac/llus johnson// La1 на трофозоиды лямблий , а также иммуноопосредованный противолямблиозный эффект данного штамма за счет стимуляции гуморальных и клеточных иммунных реакций на инвазию .
Клиническая эффективность включения пробиотиков в комплексную терапию лямблиоза у детей была убедительно продемонстрирована в работе Е. А. Корниенко и соавт. . Эффективность комбинированной тера-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1
Непрерывное профессиональное образование
пии метронидазолом и пробиотическим препаратом Линекс составила 70%. На фоне проведенного лечения зарегистрировано значительное снижение исходно повышенной концентрации противовоспалительных цитокинов (интерлейкина 10) при поддержании должного уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина 8 и интерферона 7), а также достоверное повышение содержания sIgA, что свидетельствовало об активизации воспалительной реакции организма и способствовало элиминации возбудителя.
Медикаментозная терапия лямблиоза, помимо этиотропной и пробиотикотерапии, должна включать энтеросорбенты, гепатопротекторы и желчегонные препараты, спазмолитики (при выраженном абдоминальном болевом синдроме), а также ферментозаместительные препараты (панкреатические ферменты и лактазосо-держашие препараты).
Первичную оценку эффективности лечения лямблиоза проводят через 2-3 нед после окончания этиотропного лечения (оценка рецидива); через 6 мес необходимо
контрольное паразитологическое исследование (оценка реинвазии). Критерии эффективности лечения: трехкратный отрицательный результат копроскопического исследования и однократный отрицательный результат иммуноферментного анализа копрофильтрата на антиген лямблий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данные официальной статистики указывают на высокую распространенность лямблиоза среди детей и подростков. Полиморфизм и неспецифичность симптоматики, нередкое реинфицирование и хроническое течение, нарастающая резистентность лямблий к противопаразитарным препаратам делают эту проблему актуальной как с медицинской, так и с социальной точки зрения. Рациональное применение комплекса доступных диагностических тестов, а также четкое следование утвержденным рекомендациям по лечению лямблиоза у детей позволяют избежать гипердиагностики заболевания и повысить эффективность лечения.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Д.В. Усенко — подготовка научных материалов и публикаций для компании Sandoz.
С.Ю. Конаныхина — отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. WHO: Guidelines for drinking-water quality. Vol. 1. Recommendations. Geneva: World Health Organization. 2006.
2. Baldursson S., Karanis R Waterborne transmission of protozoan parasites: review of worldwide outbreaks — an update 2004-2010. Water Res. 2011; 15; 45 (20): 6603-6614.
3. Авдюхина Т. И., Константинова Т. Н., Кучеря Т. В., Горбунова Ю. П. Лямблиоз. Пособие для врачей. М. 2003. 30 с.
4. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2013 г.». URL: (дата обращения: 17.08.2014).
5. Файзуллина Р. А. Лямблиоз у детей: современные особенности клиники, диагностики и лечения. Доктор.Ру. Педиатрия Гастроэнтерология. 2014; 3 (91): 23-30.
6. Adam R. D. Biology of Giardia lamblia. Clin. Microbiol. Rev. 2001; 14: 447-475.
7. Benere E., Van Assche T., Cos R, Maes L. Variation in growth and drug susceptibility among Giardia duodenalis assemblages A, B and E in axenic in vitro culture and in the gerbil model. Parasitology. 2011; 138: 1354-1361.
8. Токмалаев А. К., Кожевникова Г. М. Клиническая паразитология: протозоозы и гельминтозы. М.: МИА. 2010. 432 с.
9. Бандурина Т. Ю., Самарина В. Н. Лямблиоз у детей. Пособие для врачей. СПб. 2002. 40 с.
10. Минина С. Н. Современные методы диагностики и лечения лямблиоза у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб. 2009. 22 с.
11. Торопова Н. П., Сафронова Н. А., Синявская О. А., Плотникова И. А. Дерматозы и паразитарные болезни у детей и подростков: аспекты патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики. Практическое пособие для врачей педиатров, дерматовенерологов, аллергологов. Екатеринбург. 2004. 60 с.
12. Санникова А. В., Файзуллина Р. М., Ткаченко Т. Н., Решетников С. С., Аглятдинов Э. Ф. Частота встречаемости гельминтозов и лямблиоза у детей с аллергопатологией. Доктор.Ру. 2013; 4 (82): 25-28.
13. Бехтерева М. К., Луппова Н. Е., Корниенко Е. А., Минина С. Н. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей. Вопросы детской диетологии. 2013; 6: 72-76.
14. Куимова И. В. Клинико-патогенетические аспекты патологии органов пищеварения и аллергодерматозов у детей с лямбли-озной инвазией. Автореф. дис. докт. мед. наук. Новосибирск. 2003. 42 с.
15. Van der Waaij D. Colonization resistance of the digestive tract: clinical consequences and implications. J. Antimicrob. Chemother. 1982; 10: 263-270.
16. Стебенева С. А., Лизько Н. Н., Виха Г. В. Секреторный иммуноглобулин А — показатель нарушений микрофлоры желудочнокишечного тракта. Биотехнология. 1998; 2: 85-87.
17. Одинцева В. Е., Александрова В. А. Методы диагностики и лечения глистно-протозойных инвазий у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Детские инфекции. 2010; 9 (2): 58-61.
18. Escobedo A. A., Nunez F. A., Moreira I. Comparison of chloroquine, albendazole and tinidazole in the treatment of children with giardiasis. Ann. Tropic. Med. & Parasitol. 2003; 97 (4): 367-371.
19. Zaat J. O., Mank T. G., Assendelft W. J. A systematic review on the treatment of giardiasis. Trop. Med. Int. Health. 1997; 2: 63-82.
20. Корниенко Е. А., Минина С. Н., Фадина С. А., Калинина Н. М., Суворов А. Н. Диагностика и лечение лямблиоза у детей. Инфекционные болезни. 2009; 1: 4-11.
21. Rerez R F., Minnaard J., Rouvet M., Knabenhans C., Brassart D., De Antoni G. L. et al. Inhibition of Giardia intestinalis by extracellular factors from lactobacilli: an in vitro study. Appl. & Environ. Microbiol. 2001; 67: 5037-5042.
22. Humen M. A., De Antoni G. L., Benyacoub J., Costas M. E., Cardozo M. I., Kozubsky L. et al. Lactobacillus johnsonii La1 antagonizes Giardia intestinalis in vivo. Infect. & Immunity. 2005; 73 (2): 1265-1269.
ТЕСТЫ К ЛЕКЦИИ
В каждом задании выберите один или несколько (вопросы 6 и 8) вариантов ответов.
1. Основной механизм передачи лямблиоза:
а) парентеральный;
б) половой;
в) фекально-оральный;
г) трансмиссивный;
д) контактный.
2. При лямблиозе поражаются:
а) головной мозг и глаза;
б) легкие;
в) желудочно-кишечный тракт;
г) суставы.
3. Заражение лямблиозом происходит при проглатывании:
а) цистных форм лямблий;
б) вегетативных форм лямблий;
в) спор лямблий.
4. Длительность инкубационного периода при лям-блиозе составляет:
а) 3-5 дней;
б) 1-4 нед;
в) более 3 мес.
5. Выделяют следующие варианты течения лям-блиоза:
а) острое, абортивное, рецидивирующее;
б) острое, подострое и хроническое.
6. Выделяют следующие клинические варианты лямблиоза:
а) с преимущественным поражением пищеварительной системы;
б) аллергический вариант;
в) респираторный вариант;
г) с преимущественным поражением других органов и систем;
д) смешанный вариант.
7. «Золотым стандартом» диагностики лямблиоза является:
а) исследование проб фекалий методом обогащения с реактивами Берроуза, Турдыева или Сафаралиева;
б) полимеразная цепная реакция;
в) серологическая диагностика на наличие специфических противолямблиозных антител классов А, M и G.
8. Для лечения лямблиоза применяют:
а) метронидазол;
б) альбендазол;
в) ципрофлоксацин;
г) азитромицин.
9. Сроки проведения контрольного паразитологического исследования после лечения лямблиоза для оценки реинвазии:
а) 2-3 нед;
б) 2-3 мес;
в) 6 мес.
10. Профилактика лямблиоза:
а) личная профилактика — мытье рук перед едой, мытье овощей кипяченой водой;
б) общественная — борьба с загрязнением почвы фекалиями;
в) выявление и лечение больных.
В ОТ
а 6
9 ‘в 8
В L
V ‘J ‘В 9
9 S
9 Р
В £
а г
а т
хэаю И1яня1/иаес1и ooduoa
BMHVtfve 31яао1ээ1 vh шэаю
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1
