Современные аспекты диагностики и лечения острого холецистита

современные аспекты диагностики и лечения острого холецистита

В рамках проведенной в начале октября научно-практической конференции «Дни гастроэнтерологии в Киеве» состоялась сессия «Современные аспекты диагностики и лечения холестаза» при поддержке фармацевтической фирмы «Др. Фальк Фарма», на которой было заслушано немало интересных докладов. Некоторые из них мы представляем вниманию читателей.

Подготовила Дарья Москаленко

Свой доклад о желчнокаменной болезни (ЖКБ) доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1 Донецкого государственного медицинского университета Н.Б. Губергриц (г.  Донецк) назвала «Карнавал желчных камней» и начала словами известного французского хирурга Рене Лериша: «Болезнь – это действо, состоящее из ряда актов, первый из которых разыгрывается в угрюмой тиши тканей при погашенных огнях. Когда же появляется боль или другие ощущения – это почти всегда следующий акт…».

Докладчик отметила, что в зависимости от состава желчные камни подразделяются на несколько видов. Холестериновые камни состоят из кристаллов холестерина, муцилгликопротеидов. Обычно эти камни большого размера, золотистого цвета, мягкие и слоистые. Следующие – черные камни, которые зачастую формируются при циррозах печени или длительном гемолизе, состоят из билирубината кальция и имеют четкую кристаллическую структуру. Коричневые камни часто образуются при инфекциях желчных путей, состоят обычно из кальциевых солей, свободного билирубина, холестерина и протеина. Смешанные холестериновые камни – самый частый вариант желчных камней, состоящих более чем наполовину из холестерина. Самым редким вариантом являются белые известковые камни, в состав которых входят карбонат и фосфат кальция, они формируются при различных заболеваниях, проявляющихся гипокальциемией.

Говоря о факторах риска ЖКБ, докладчик подчеркнула роль всем хорошо известного принципа 5F (female – женский пол, fat – полнота, forties – старше 40 лет, fertile – неоднократно рожавшие женщины, fair – светловолосые), а также быстрой потери массы тела, парентерального питания, недостаточного потребления жидкости, больших перерывов между приемами пищи, гиподинамии, запоров, сахарного диабета, резекции подвздошной кишки в связи с нарушением энтерогепатический циркуляции желчных кислот и приемом некоторых лекарственных препаратов.

В патогенезе калькулезного холецистита наиболее важное значение имеют три основных компонента: сверхнасыщение желчи холестерином, снижение моторики желчного пузыря, увеличение нуклеации, а также местные цистогенные причины.

Клинические проявления ЖКБ довольно многообразны. Для нее характерна билиарная боль, которая чаще всего проявляется приступом желчной колики, диспепсические явления, а также холецистокардиальный синдром (синдром Боткина), который выражен несколькими вариантами: выраженная кардиалгия без изменений на ЭКГ (чаще у молодых), безболевая форма с изменениями на ЭКГ, смешанный вариант – клинические проявления заболевания и изменения на ЭКГ.

Солярный синдром – одно из клинических проявлений ЖКБ, которое развивается примерно у 60% больных. Этот синдром объясняют длительной ирритацией солнечного сплетения, проявляется он в виде так называемой солярной боли. У людей, страдающих ЖКБ, могут отмечаться явления перихолецистита, перихолицистодуоденита, а также панкреатита. Нередко проявления ЖКБ скрываются под маской синдрома предменструального напряжения, который выявляется у 80% женщин и усугубляет болевой и диспепсический синдромы во второй половине менструального цикла. Явное облегчение состояния возникает уже в 1-2-й день менструации. Патогенез синдрома предменструального напряжения до конца еще не изучен. Предполагают, что имеет значение нейровегетативные, метаболические нарушения, в частности особенности обмена эссенциальных жирных кислот. Нередко обострение калькулезного холецистита может сопровождаться различными аллергическими проявлениями: крапивницей, отеком Квинке, лекарственной и пищевой аллергией, возможны бронхоспазм и эозинофилия, причем, они носят упорный, часто рецидивирующий характер и не поддаются традиционному противоаллергическому лечению. Характерным синдромом ЖКБ является вегетативная дисфункция. Больные предъявляют жалобы на частые головные мигренеподобные боли, головокружение, быструю утомляемость, потливость, нарушения сна и раздражительность. При объективном обследовании у больных калькулезным холециститом выявляют правосторонний ирритативный вегетативный синдром – болевые ощущения в сосудисто-нервных точках (точка Мюсси, бедренная, орбитальная и т.д.). Этиологическими факторами этого синдрома являются дистрофические и дегенеративные изменения рефлекторного генеза в подлежащих тканях. Сочетание таких симптомов, как раздражительность, потливость, сердцебиение, субфебрилитет, плохой сон, быстрая утомляемость, позволяют заподозрить у больного наличие тиреотоксической маски, которая может присутствовать при ЖКБ.

Печень отображает патологические изменения, происходящие в желчных путях в виде реактивного гепатита. Проявляется он постоянными тупыми болями, тяжестью в правом подреберье, незначительным увеличением показателей билирубина, трансаминаз, умеренным увеличением печени и ее болезненностью при пальпации. После ликвидации обострения калькулезного холецистита эти явления исчезают без лечения. Примерно для 60-80% больных, имеющих камни в желчном пузыре и 10-20% – камни в холедохе, характерна латентная картина заболевания, то есть отсутствуют явные признаки ЖКБ. Однако в течение 10-15 лет примерно у половины этих пациентов развиваются манифестные формы и осложнения.

Таким образом, клиника ЖКБ довольно многообразна и, как было показано, может скрываться под масками различных патологических состояний, поэтому врач не должен забывать о таком коварном заболевании, как калькулезный холецистит. К осложнениям ЖКБ относятся: механическая желтуха, деструктивный холецистит, острый холангит, перфорация, водянка, эмпиема желчного пузыря, желчный перитонит, желчно-кишечные свищи, желчнокаменная кишечная непроходимость, билиарный панкреатит, стенозирующий папиллит, синдром Мирицци, рак желчного пузыря, вторичный билиарный цирроз печени. Основные методы диагностики ЖКБ: рентген-исследование и УЗИ желчного пузыря. Немаловажное значение в лечении ЖКБ имеют диета (стол № 5 по Певзнеру), частый дробный прием пищи. При холецистолитиазе методы лечения делят на три группы: инвазивные методы (холецистэктомия, холецистолитотомия, холецистостомия), малоинвазивные (литотрипсия, контактный литолиз), неинвазивные (пероральная литолитическая терапия).

Каковы же положительные и отрицательные стороны литолитической терапии? Положительные: отсутствие летальности и значимых побочных эффектов, возможность амбулаторного лечения. Отрицательные: возможные рецидивы, растворению поддаются только холестериновые камни, длительность лечения. Показания к литолитической терапии: наличие холестериновых камней, максимальный диаметр которых не превышает 10-15 мм, заполнение просвета пузыря камнями не более чем на половину, проходимость пузырного протока, нормальное функционирование желчного пузыря. При соблюдении этих показаний достаточного эффекта – полного растворения камней – можно достичь у 60-70% больных. Одним из наиболее эффективных препаратов для литолитической терапии считается Урсофальк (урсодезоксихолевая кислота). Он тормозит всасывание холестерина в кишечнике, обладает цитопротективным эффектом, образует жидкие кристаллы с холестерином, содержащимся в камнях, тормозит активность ГМГ-КоА-редуктазы, индуцирует бикарбонатный холирез. Урсофальк обладает целым рядом положительных эффектов: антихолестатическим (подавляет секрецию токсических желчных кислот в желчь и стимулирует экзоцитоз в гепатоцитах), иммуномодулирующим (эффективен при аутоиммунных заболеваниях печени), а также антихолеретическим, антиапоптотическим, гипохолестеринемическим и другими. Для лечения ЖКБ и сдерживания роста камней применяют Хенофальк (хенодезоксихолевая кислота), который тормозит синтез холестерина в печени и формирует мицеллы с холестерином. В результате снижается насыщение желчи холестерином и повышается процент растворения холестериновых желчных камней. Во всем мире наиболее целесообразным для проведения литолитической терапии считают комбинацию этих двух препаратов – Урсофалька и Хенофалька. На основании проведенных исследований доказано, что такая комбинация препаратов вызывает более выраженное уменьшение индекса насыщения билиарного холестерина по сравнению с монотерапией Урсофальком. Эти препараты рекомендуют применять в зависимости от массы тела по следующей схеме: при массе тела до 60 кг утром – 1 капсулу Хенофалька, вечером – 2 капсулы Урсофалька. В результате такой комбинированной терапии растворяется более 50% камней в течение 24 месяцев. Если диаметр камней меньше 15 мм, то процент несколько выше – 60%. Противопоказания к проведению литолитической терапии: особенности камней, изменения в печени и желчных путях, частые колики, осложнения ЖКБ, резекция тонкой кишки, беременность и т.д. Побочные действия препаратов, которые редко были зарегистрированы, – диарея и повышение уровня трансаминаз. Для деструкции желчных камней применяют такой метод лечения, как литотрипсия, показаниями к ней являются наличие солитарного холестеринового камня в желчном пузыре диаметром не более 15 мм, сохранение сократительной функции желчного пузыря, отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи. Редко для лечения ЖКБ применяют конактный литолиз. При плановом хирургическом лечении в 80% случаев холецистэктомии наступает выздоровление и восстанавливается трудоспособность. Симптоматическая терапия при наличии холецистита предусматривает прием антибактериальных препаратов, при дисфункции сфинктера Одди – Дуспаталин, для купирования билиарных болей – спазмолитики, при панкреатической недостаточности и диспепсии – ферментные препараты (Креон), при хронической дуоденальной непроходимости – прокинетики, при психосоматических нарушениях – антидепрессанты. Профилактика рецидивов ЖКБ заключается в нормализации массы тела, ограничении употребления животных жиров и углеводов, после хирургического вмешательства – продолжение приема Урсофалька в течение минимум трех месяцев по 1 капсуле на ночь.

Необходимо подчеркнуть, что при ЖКБ категорически противопоказаны желчегонные средства, народные методы изгнания желчных камней, слепые зондирования.

Доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Успенский (г. Санкт-Петербург) выступил с докладом «Холестатические заболевания печени – современные подходы к терапии».

–  Как известно, холестаз – это полная или частичная остановка, прекращение или супрессия выделения желчи. Клинически он проявляется в виде кожного зуда, желтухи, ксантоматоза, на фоне нарушения экскреции желчи и накопления пигмента развиваются также воспалительные, фибротические и цирротические изменения в печени, эквивалентами которых являются такие проявления, как мальдегестия, мальабсорбция и обесцвечивание кала. Причиной развития холестаза может служить целый ряд состояний, связанных как с поражением собственно паренхимы печени (алкогольный и вирусный гепатит), так и протоковой желчевыводящей системы (дуктулярной – первичный билиарный цирроз, септальной – первичный склерозирующий холангит). Распространенность такой холестатической патологии, как вирусный гепатит (ВГ), довольно велика, около 300 млн. человек в мире страдают хроническими ВГ, в 2002 году отмечено 120 случаев на 10 тыс. населения, за последние 15 лет от этого заболевания погибли более 40 млн. человек. Что касается острых ВГ, то, к примеру, в странах СНГ болеют приблизительно 900 тыс. человек в год. Ежегодно в мире острым ВГ заболевают более 2 млн. человек, у 15% из них болезнь принимает хронический характер. Вирусы гепатитов В и С официально признаны канцерогенами, которые по значимости занимают второе место после курения. Ученые считают, что в настоящее время примерно треть населения земного шара, 2 млрд. человек, инфицированы вирусом гепатита В, а около 400 млн. (в России – более 5 млн.) – вирусоносители, которые и являются основным источником инфекции. В настоящее время существование здорового носительства HBsAg отрицают и больных ВГВ рассматривают как больных с минимальной активностью процесса. Лидирующее место среди гепатотропных инфекций занимает вирусный гепатит С. Носителей ВГС в мире насчитывается более 300 млн., в частности в России около 2 млн. Выздоравливают приблизительно 20%, переход в хроническую форму наблюдается у 60% больных ВГС, из которых у 25% развиваются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома в течение 15-20 лет. По прогнозам, опубликованным в авторитетном российском медицинском издании «Гепатолог», к 2008 году частота цирроза печени у больных хроническим ВГС возрастет в 5 раз, гепатоцеллюлярной карциномы – в 3 раза, а смертность от ВГС – в 2 раза.

Нередкими заболеваниями гепатобилиарной зоны являются алкогольная болезнь печени, которая из алкогольного стеатогепатоза может трансформироваться в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, а также неалкогольный стеатогепатит и ЖКБ. Последняя патогия на современном этапе имеет тенденцию к значительным изменениям. Так, есть данные, что холелитиаз встречается даже у новорожденных детей, у субтильных молодых девушек астенического телосложения.

Хотелось бы акцентировать внимание на такой проблеме, как развитие у большого количества пациентов осложнений и рецидивов ЖКБ. Нередко это обусловлено тем, что отсутствует адекватное взаимоотношение между хирургами и гастроэнтерологами, когда больных, перенесших холецистэктомию, выписывают, но дальнейшего динамического наблюдения за ними не устанавливают. Благоприятный прогноз заболевания во многом зависит и от разъяснений врачом пациенту с ЖКБ значения диетотерапии, фармакотерапии, способствующих улучшению реологических свойств желчи.

Так что же, помимо явлений холестаза, объединяет холестатические заболевания печени? Это – широкие терапевтические возможности их лечения урсодезоксихолевой кислотой, благотворные свойства которой заметили еще врачи Древнего Китая, использовавшие для лечения заболеваний билиарного тракта медвежью желчь. На сегодняшний день доказано множество положительных эффектов урсодезоксихолевой кислоты на «скомпрометированный» желчный пузырь. Это влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, в результате которой снижается содержание гидрофобных, потенциально токсичных желчных кислот, – прямое цитопротективное действие на мембраны гепатоцитов. Благоприятно сказывается на лечении хронических ВГ и иммуномодулирующий эффект, связанный с нормализацией естественной киллерной активности лимфоцитов и угнетением супрессии HLA-антигенов эпителия желчных протоков. Кроме того, эта уникальная кислота обладает антилитогенным и холелитическим действием в отношении желчных камней, она тормозит всасывание холестерина и активизирует холирез, оказывает антифибротическое и антиапоптозное действие. Урсодезоксихолевая кислота показана также для первичной и вторичной профилактики рака толстой кишки, среди причин развития которого немалую роль отводят цитотоксическому воздействию первичных желчных кислот на эпителиоциты толстой кишки. Согласно проведенным исследованиям, урсодезоксихолевая кислота препятствует развитию аденоматозных полипов у больных с первичным билиарным циррозом печени и оказывает протективный эффект в отношении дисплазии высокой степени у больных с сочетанием первичного склерозирующего холангита и воспалительных заболеваний кишечника. Общие рекомендации по использованию этой кислоты предусматривают прием 10-15 мг/кг/сут при лечении заболеваний печени, курс лечения – 1-12 месяцев. Если речь идет о ХВГ, алкогольном гепатите, то используют комбинированную терапию с a-интерфероном или монотерапию Урсофальком, 8-12 мг/кг/сут. При неалкогольном стеатогепатите рекомендуется комбинированная терапия, включающая препараты, корригирующие проявления метаболического синдрома, нарушения микробиоценоза кишечника при средней суточной дозе Урсофалька 13-15 мг/кг. Аутоимунный гепатит требует назначения комбинированной терапии с преднизолоном – 20-30мг/сут или иммунодепресантами, в частности Азотиоприном в дозе 50-100 мг/сут. Преднизолон может быть заменен Будесонидом или Буденофальком в дозе 9 мг/cут, что не снижает развития системных осложнений данного лечения. Суточная доза Урсофалька составляет 13-15мг/кг. Больным первичным билиарным циррозом проводят монотерапию либо комбинированную терапию Будесонидом в дозе 9 мг/кг/сут. Применение урсодезоксихолевой кислоты является наиболее оправданным в лечении таких больных. Доза Урсофалька должна составлять от 13-15 до 20 мг/кг/сут, разделенная на два-три приема, во время еды. При сочетании с синдромом перекреста, аутоимунным гепатитом или оверлак-синдромом показана комбинированная терапия Урсофальком с кортикостероидами. При первичном склерозирующем холангите комбинированная или монотерапия Урсофальком проводится в тех же дозировках, что и при первичном билиарном циррозе. При билиарном рефлюксном гастрите, рефлюкс-эзофагите суточная доза урсодезоксихолевой кислоты – 1 капсула в сутки. При муковисцидозе – до 20-30 мг/кг/сут, при холестазе беременных – 80 мг/кг/сут. Длительность курса лечения Урсофальком при ХВГ, аутоимунном гепатите, неалкогольном стеатогепатите определяется сроками, необходимыми для разрешения холестаза. Если же цель лечения – достижение иммуномодулирующего эффекта, то курс должен составлять 1-3 месяца. Терапевтический курс Урсофалька при таком заболевании, как ЖКБ должен быть не менее 1,5-2 года; при первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите и муковисцидозе – до нескольких лет и пожизненно; при холестазе беременных – 1-3 месяца; билиарном рефлюксном гастрите, рефлюкс-эзофагите – 10-14 дней. Доказано, что использование препаратов желчных кислот при столь широком круге заболеваний в значительной степени позволяет снизить риск развития полипрагмазии, что происходит при одновременном назначении многих лекарств. Известно, что частота лекарственной болезни в странах постсоветского пространства, включая Россию, Украину и Белоруссию, составляет в настоящее время 7-15%, и показатель смертности от нее довольно высок, причем в терапевтических стационарах на порядок превосходит таковой в хирургических стационарах. Поэтому один из канонов современной врачебной практики подразумевает минимальное и строго обусловленное количество назначаемых лекарственных препаратов с предпочтительностью выбора тех из них, которым свойственны более широкие терапевтические возможности. Примером такого выбора является назначение Урсофалька больным с холестатическими заболеваниями печени.

Актуальной была тема доклада доктора медицинских наук, профессора И.А. Зайцева «Новые аспекты лечения хронического вирусного гепатита С у ВИЧ-инфицированных» (г. Донецк).

–  Как свидетельствует статистика, в мире около 40 млн. ВИЧ-инфицированных, из них ежегодно умирают около 3 млн. человек. Рост заболеваемости ВИЧ растет с каждым годом, к сожалению, в Украине эта тенденция прослеживается особенно отчетливо. В различных странах количество больных, коинфицированных вирусом гепатита С (HCV), среди больных ВИЧ колеблется от 30% в США до 50% – в Испании. Причем, удельный вес коинфицированных HCV среди определенных категорий больных, а именно внутривенных наркоманов, составляет от 70 до 90%. Наиболее частыми не ВИЧ-ассоциированными сопутствующими заболеваниями печени у таких больных являются вирусные гепатиты, в частности ВГС. Априори можно считать коинфекцию HCV весьма актуальной проблемой у данной категории пациентов. Необходимо отметить, что ВИЧ и ВГС оказывают друг на друга взаимноотягощающее воздействие, однако влияние ВИЧ на течение ВГС неизмеримо выше. Время развития цирроза у ВИЧ-инфицированных примерно в 3 раза меньше, чем у иммунокомпетентных больных, а вероятность развития цирроза в течение 10 лет после установления диагноза примерно в 7 раз выше. В настоящее время летальность, связанная с клиническими стадиями заболевания печени у ВИЧ-инфицированных, составляет приблизительно 50% из общих причин летальности. Совершенно контрастными представляются цифры 10-15-летней давности, когда значимость ВГС у этой категории больных была очень невелика. В чем же дело? Как это ни парадоксально, но такая драматическая ситуация сложилась в результате успехов медицины в лечения ВИЧ-инфекции. По данным некоторых авторов, современная высокоактивная антиретровирусная терапия продлевает жизнь ВИЧ-инфицированного практически на неопределенный срок и, естественно, что больные успевают дожить до развития у них цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому летальность от этих заболеваний у данной категории пациентов на современном этапе столь высока, что определяет проблему актуальности терапии. Когда врачи сталкиваются с больными, коинфицированными ВИЧ и ВГС, им приходится решать немало проблем. Прежде всего, нуждается ли больной в терапии ВИЧ, ВГС и какое из заболеваний лечить первым, чем лечить, какие результаты следует ожидать, какие возможны побочные эффекты и критерии эффективности терапии? Говоря о приоритетности лечения этих двух заболеваний, ученые однозначно говорят, если у пациента имеются лабораторные или клинические проявления СПИДа, то терапию ВГС не проводят. Если пациент иммунокомпетентен и у него нет проявлений оппортунистических инфекций, то лечение больных – стандартное. Самой сложной категорией пациентов являются больные, имеющие показатели CD 4 от 200 до 500/мкл. Известно, что CD 4

УДК 617-089 ББК 5.54.57

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

А.И. ГАЛИМОВА, ГБОУВПО УГМУМинздрава России, г. Екатеринбург, Россия О.В. КУДРЯВЦЕВ, ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия А.В. СТОЛИН, ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия

e-mail: alin44.16@mail.ru

Аннотация

В статье рассмотрены современные особенности эпидемиологии и оперативного вмешательства у пациентов с осложненной желчнокаменной болезнью (острый холецистит).

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, лечение.

Актуальность. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и её осложнение в виде острого холецистита является одной из «болезней цивилизации», наряду с атеросклерозом, гипертонической болезни и сахарным диабетом 2-го типа.

Несмотря на это, нечетко определен алгоритм диагностики и лечения осложнённых форм ЖКБ, как и критерии выбора хирургической и эндоскопической коррекции. Зачастую, у больных отягощен прогноз, ввиду наличия многогранной сопутствующей патологии, и большей частоты развития послеоперационных осложнений, не редко в результате неправильно выбранной лечебной тактики.

В настоящее время существует большое количество способов оперативного лечения острого холецистита, однако, нет единогласного к ним отношения, что затрудняет принятие тактического решения в каждом конкретном случае. Этапность лечения и

последовательность использования различных методик, их клиническая оценка у больных с осложнёнными формами ЖКБ недостаточно отражены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования — оценка современных особенностей эпидемиологии и оперативного лечения острого холецистита.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 40 историй болезней пациентов отделения неотложной хирургии МБУ ЦГБ № 7 г. Екатеринбург, поступивших с диагнозом осложненной ЖКБ (острый холецистит).

Статистическая обработка данных производилась с помощью компьютерных

программ SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Office Excel 2013. Исследование взаимосвязи между параметрами проводилось с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициентов корреляции Спирмена (r). Результаты считались достоверными при уровне значимости р

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Модуль 2. Заболевания желчных протоков и поджелудочной железы

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2013 г.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Вопросы, которые студент должен знать по теме:

Острый холецистит. Этиология, классификация, диагностика, клническая картина Выбор метода лечения. Методы оперативного и консервативного лечения.

Острый обтурационный холецистит, определение понятия. Клиника, диагностика, лечение.

Печеночная колика и острый холецистит, дифференциальная диагностика, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Острый холецистопанкреатит. Причины возникновения, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Холедохолитиаз и его осложнения. Гнойный холангит. Клиническая картина, диагностика и лечения.

Хирургические осложнения описторхоза печени и желчного пузыря. Патогенез, клиника, лечение.

Острый холецистит это воспаление желчного пузыря от катарального до флегмонозного и гангренозно-перфоративного.

В экстренной хирургии обычно не используют понятие «хронический холецистит», «обострение хронического холецитстита», даже если этот приступ у больного был далеко не первый. Это связано с тем, что в хирургии любой острый приступ холецистита рассматривается, как фаза деструктивного процесса, который может закончиться гнойным перитонитом. Термин «хронический калькулезный холецистит» используется практически только в одном случае, когда больной поступает на плановое оперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.

Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни (острый калькулезном холецистит). Часто пусковым механизмом развития холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень может полностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить» желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».

Гораздо реже острый холецистит может развиваться без желчных камней — в таком случае он называется острый бескаменный холецистит. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы – ферментативный холецистит.

Классификация острого холецистита.

Неосложненный холецистит

1. Острый катаральный холецистит

2. Острый флегмонозный холецистит

3. Острый гангренозный холецистит

Осложненный холецистит

1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.

2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).

3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного пузыря в области его шейки, т.е. на фоне «выключенного» желчного пузыря. Обычная причина камень вклинившийся камень в область шейки пузыря. При катаральном воспалении это приобретает характер водянки желчного пузыря, при гнойном процессе возникает эмпиема желчного пузыря, т.е. скопление гноя в выключенном желчном пузыре.

4. Острый холецисто-панкреатит

5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого дуоденального сосочка).

6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)

7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и кишечником).

Клиническая картина.

Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики (печеночная колика описана в методичке, посвященной ЖКБ), при присоединении инфекции развивается клиника воспалительного процесса, интоксикации, прогрессирующее заболевание приводит к местному и разлитому перитониту.

Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей — правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура, иногда присоединяется озноб. Последний признак может говорить о присоединении холестаза и распространении воспалительного процесса на желчные протоки.

При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.

В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.

Симптомы острого холецистита

Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.

Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.

В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗ-исследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.

Симптом Кера— боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.

Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом Кера-Образцева-Мерфи.

Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называется феномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.

Лабораторные исследования. Для острого холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным — 15-20 109/л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые и запущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаются сдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.

Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений (см. ниже).

Инструментальные методы исследования.

Существует несколько способов инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков, преимущественно это УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография). Метод компьютерной томографии для исследования желчных протоков используется редко. Подробно об этом написано в Методических указаниях посвященных ЖКБ и методам исследования желчных протоков. Надо отметить, что для диагностики ЖКБ и заболеваний, связанных с нарушением оттока желчи, обычно используют, как УЗИ так и рентген. методы, а вот для диагностики воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях — только УЗИ.

При остром холецистите УЗ-картина следующая. Чаще всего острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.

Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.

Тактика и лечение:

При поступлении больного с острым холециститом в дежурный хирургический стационар лечение холецистита сводится к 3 принципам:

1. Экстренная операция выполняется больным с признаками диффузного или разлитого перитонита, а также гнойного холангита. При явных признаках перитонита показана экстренная операция. Гнойный холангит также является показанием к операции, но для постановки этого диагноза требуется определенное время, при этом сам гнойный холангит встречается редко. В итоге основное показание к экстренной операции – холецистит, осложненный разлитым гнойным перитонитом.

2. Все остальные больные лечатся консервативно, но только в течение 24 часов. Назначаются спазмолитики, анальгетики, антибиотики, В/В инфузия растворов в объеме 1,5 литров. Если в течение этого периода клиника холецистита не купировалась, или симптомы заболевания нарастают – больному показана операция.

3. Если клиника холецистита купировалась, больной продолжает лечиться консервативно, при этом должен быть решен вопрос о плановом оперативном лечении. Наличие камней в желчном пузыре + перенесенный приступ печеночной колики или острого холецистита (тем более многократные приступы) являются абсолютным показанием для выполнения плановой холецистэктомии. Такая операция может быть выполнена без выписки больного из стационара, либо больной должен быть поставлен на очередь (лист ожидания).

Операция:

Наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения (операция выбора) является – холецистэктомия. Выполнение этой операции радикально решает все вопросы. Во-первых, удаляется источник воспаления и интоксикации – флегмонозно- или гангренозно- измененный желчный пузырь. Во-вторых, удаляются все камни и в последующем новые камни не могут образоваться, так как в большинстве случаев они образуются только в желчном пузыре. Вся вновь образованная желчь по мере ее выработки в печени непрерывно перемещается по желчным протокам в ДПК. Если холецистэктомия выполнена в разумные сроки с момента возникновения ЖКБ, т.е. до того момента, когда возникнуть грубые морфологические изменения (фиброз, стриктуры, кисты) в желчных протоках и поджелудочной железе, то такой пациент чувствует себя в дальнейшем здоровым человеком и его ограничения в диете минимальные.

Холецистэктомия бывает двух видов – от шейки и от дна. Наиболее правильно выполнять операцию «от шейки».

Также выделяют различные доступы при выполнении операции. Несмотря на то что цель операции и ее объем остаются неизменными – холецистэктомия, уменьшение травматичности самого вмешательства значительно облегчает течение послеоперационного периода и снижает сроки реабилитации. Выделяют 3 основных доступа.

1. Традиционная лапаротомия, широкое рассечение тканей передней брюшной стенки – 15-18 см, по средней линии живота, либо косым доступом (по Кохеру, по Федорову) в правом подреберье.

2. Мини-доступ с использованием специального инструмента – «мини-ассистент». Доступ 4-5 см, через прямую мышцу живота, в проекции желчного пузыря.

3. Видеолапароскопическая холецистэктомия с использованием видеокамеры, лапароскопа, теле-монитора и специального электроинструментария. Операция производиться через 3 прокола на передней брюшной стенки.

Другим вариантом является операция – Холецистостомия. Это паллиативная малотравматичная операция. Она выполняется у пожилых, ослабленных больных, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, когда продолжительная и травматичная операция представляет для больного значительный риск. Иными словами она избавляет больного от конкретного приступа острого холецистита, но не избавляет от подобных приступов в будущем.

Суть операции в следующем: в области дна желчного пузыря на коже выполняют небольшой разрез – 3-5 см. Через разрез выделяют дно желчного пузыря и в нем делают прокол скальпелем. Через прокол отсасывают гной, желчь, желчный сладж и камни, затем в просвет желчного пузыря устанавливают дренажную трубку. Трубку фиксируют к стенке пузыря двумя кисетными швами, само дно желчного пузыря подшивается к краям раны, а рана ушивается вокруг трубки. В послеоперационном периоде через трубку отходит гной, желчь, мелкие камни. Обычно этого бывает достаточно, что бы излечить больного даже от деструктивных форм холецистита. Помогает метод также при наличии у больного механической желтухи и гнойного холангита, при условии проходимости пузырного протока. Исключение составляют только гангренозные формы холецистита с признаками глубокого некротического распада стенок желчного пузыря.

Подобный объем вмешательства можно также выполнить пункционно, под контролем УЗИ, либо ляпароскопически.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Гангренозный холецистит с развитием перитонита в большинстве случаев является следствием прогрессирования флегмонозной стадии воспаления пузыря в гангренозную с развитием некроза и перфорацией его стенки. Кроме того встречается «Первичный гангренозный холецистит» на фоне атеросклероза и тромбоза пузырной артерии у лиц пожилого и старческого возраста.

При развитии перитонита на первое место выходят симптомы интоксикации с признаками местного или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).

При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела повышена. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника снижена или отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализах: высокий лейкоцитоз сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что может затруднять диагностику.

Перитонит без перфорации желчного пузыря или «пропотной» перитонит является особенной формой развития перитонита, возникающих у некоторых больных с острым холециститом. Одной из причин его возникновения является рефлюкс сока поджелудочной железы через общую ампулу большого дуоденального сосочка в желчные протоки и пузырь с развитием ферментативного холецистита. Другой причиной являются морфологические особенности строения желчного пузыря: его тонкостенный характер, отсутствие подслизистого (самого прочного) слоя.

Клиническая картина острого холецистита в этом случае трансформируется в клиническую картину местного и разлитого желчного перитонита. Во время операции в брюшной полости находят большое количество мутного желтого выпота, а кишечник и другие органы брюшной полости окрашены в яркий желтый цвет. При осмотре желчный пузырь воспален, но какие-либо явные признаки некроза стенки пузыря отсутствуют. При этом видно, что с поверхности желчного пузыря в брюшную полость выделяется (пропотевает) мутная желчь, что и является причиной желчного перитонита.

Лечение заключается в экстренном выполнении холецистэктомии и лечении перитонита в соответствии с общепринятыми нормами: санация, дренировании брюшной полости. Подробно об этом написано в Методических указаниях «Перитонит».

Острый обтурационный холецистит является холециститом, протекающим на фоне обтурации шейки желчного пузыря камнем и продуктами воспаления. Иногда студенты причиной обтурационного холецистита называют обтурацию желчных протоков (холедоха), но это не правильно, так как в этом случае возникает другое осложнение – механическая желтуха. Обтурационный холецистит протекает без механической желтухи, суть его в другом – воспаление протекает в замкнутом пространстве, а именно в «отключенном» желчном пузыре.

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит катаральный характер то у больного формируется «водянка желчного пузыря». Новая желчь в пузырь не поступает, а имеющиеся желчные пигменты постепенно всасываются, пузырь заполняется серозным выпотом. В итоге, когда во время операции выполняют пункцию желчного пузыря, из раздутого пузыря эвакуирую светлую белесоватую жидкость, по виду напоминающую молочную сыворотку, так называемую – «белую желчь».

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит гнойный характер, формируется «эмпиема желчного пузыря» и пузырь заполняется гноем. При пункции из такого пузыря в большом количестве откачивают гной, иногда со зловонным запахом.

Клинически заболевание начинается остро, при миграции камня из шейки желчного пузыря обратно в просвет пузыря приступ может закончиться. Если этого не происходит воспалительные изменения прогрессируют. Клинически это похоже на клинику обычного холецистита, но имеются и особенности. Основной отличительной чертой обтурационного холецистита является значительное увеличение в размерах пузыря, в результате его можно легко прощупать через переднюю брюшную стенку в виде крупного грушеподобного напряженного и болезненного образования. Увеличенный в размерах (больше 10-11 см в длину) желчный пузырь можно увидеть на УЗИ, на УЗИ так же можно обнаружить «вколоченный» в шейку пузыря камень.

Остальные клинические признаки соответствуют обычному острому холециститу.

Тактика и методы лечения примерно такие же, как и при обычном холецистите. А именно: обтурационный холецистит сам по себе не является показанием к экстренной операции, экстренное вмешательство выполняют только при наличии перитонита. Если перитонита нет, то больного лечат консервативно. Но если на фоне анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков, инфузионной терапии больному в течение суток не стало лучше и желчный пузырь не сократился – выполняют срочную операцию.

Холецистопанкреатит. Одним из вариантов течения острого холецистита является сочетание его с явлениями острого панкреатита. Такое течение заболевания обусловлено наличием общей ампулы большого дуоденального сосочка, где происходит слияние общего желчного протока и главного (Вирсунгова) протока поджелудочной железы. Наличие камней в желчных протоков и стриктур большого дуоденального сосочка может приводит к одновременному развитию, как острого холецистита так и острого панкреатита. Заболевание начинается, как острый холецистит, но нарушение оттока панкреатического сока, либо рефлюкс желчи в поджелудочную железу приводит к развитию признаков панкреатита.

По мере развития панкреатита, клиническая картина меняется, появляются новые признаки, боли из правого подреберья распространяются на область эпигастрия, левое подреберье и приобретают опоясывающий характер. Боли иррадиируют в поясницу. Усиливается рвота, нарастают признаки интоксикации.

Объективно отмечаются боли в проекции поджелудочной железы (с.Керте), вздутие верхней половины живота (с. Сторожевой петли), боли в левом рёберно позвоночном углу (с.Мейо-Робсона), появление пятен цианоза на боковых стенках живота, около пупочной области и лице.

Может отмечаться субиктеричность кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала за счет отека головки железы и возникновении на этом фоне явлений холестаза.

При лабораторном исследовании наличие панкреатита подтверждается увеличением содержания в крови амилазы, в моче – диастазы.

При ультразвуковом исследовании отмечается увеличение размеров поперечных размеров поджелудочной железы до 4-5 см, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 — 20 мм, что характеризует отек парапанкреатической клетчатки.

При отсутствии признаков панкреонекроза, лечение холецистопанкреатита такое же, как и при остром холецистите и зависит от изменений в стенке пузыря (лечение холецистита см.выше). Дополнительно требуется назначения препаратов снижающих секрецию поджелудочной железы: сандостатин, октреотид; дезинтоксикационная инфузионная терапия, назначение антибиотиков, анальгетиков и спазмолитиков.

Гнойный холангит – это распространение гнойного воспалительного процесса на внепеченочные желчные протоки: общий желчный проток, общий печеночный проток, на долевые, а затем и на внутрипеченочные протоки. При отсутствии лечения формируются одиночные или множественные абсцессы печени. Гнойный холангит, как осложнение острого холецистита встречается редко, но при его развитии состояние больного становиться тяжелым и может закончиться смертью.

Особенностью этого осложнения является то, что он практически никогда не развивается на фоне неизмененных желчных протоков. Т.е. для того, чтобы развился гнойный холангит должны быть камни холедоха, либо стриктуры желчных путей или большого дуоденального сосочка. На этом фоне в протоках возникает стаз желчи, затем присоединяется инфекция.

Для гнойного холангита характерна нарастающая желтуха, повышение температура тела до 39-400С и выше, боли в правом подреберье. Все эти признаки называются триада Шарко. Очень характерным признаком холангита являются потрясающие ознобы, с подъемами температуры 400 и выше, сменяющиеся чувством жара и проливными потами.

Состояние больного тяжелое, они вялые и заторможенные, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита и болезненности в правом подреберье определяеттся увеличенная печень и селезенка (пальпаторно, перкуторно и на УЗИ).

Прогрессирование заболевания приводит к развитию абсцессов печени и печеночно-почечной недостаточности. Появляются признаки сепсиса и бактериально-токсического шока: высокая гипертермия сменяется гипотермией, нарастает желтуха, падение артериального давления, резкая тахикардия, тахипноэ, олигурия, спутанность сознания.

В крови определяется выраженный лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево, резкое увеличение СОЭ, высокая билирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, высокая активность трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы. Нарастают азотистые шлаки крови (остаточный азот, мочевина, креатинин).

Гнойный холангит является показанием к экстренной операции.

Если холангит развился на фоне острого холецистита больному выполняют операцию холецистэктомии, но лечение самого гнойного холангита требует выполнения наружного дренирования желчных протоков (см. рис). Через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие в просвет холедоха устанавливают пластиковый дренаж. По дренажу оттекает гной и желчь, что приводит к исчезновению желтухи и купированию явлений желтухи. Сам дренаж может иметь Т-образную форму (дренирование по Керу), либо это обычная пластиковая трубка с дополнительным боковым отверстием на конце (дренирование по Вишневскому).современные аспекты диагностики и лечения острого холецистита

Другим методом лечения гнойного холангита является эндоскопическое назобилиарное дренирование холедоха. С помощью эндоскопического аппарата – фиброволокнистого дуоденоскопа больному осматривается ДПК, где находят большой дуоденальный сосочек. При наличии стриктуры сосочка, последнюю рассекают, из холедоха извлекают камни, а в сам просвет холедоха со стороны ДПК устанавливают тонкий трубчатый дренаж. После извлечения эндоскопа дренаж остается в желчных протоках и выводиться через ДПК-желудок-пищевод-нос, поэтому такой тип дренирования называется назобилиарным. Особенно этот метод показан тем больным, у которых желчный пузырь отсутствует (холецистэктомия была выполнена раньше).

Механическая желтуха. Осложненное течение острого калькулезного холецистита может проявиться появлением клиники механической желтухи, возникающей при обтурации желчных протоков конкрементами (холедохолитиаз) и наличии стриктуры большого дуоденального сосочка. Часто эти камни желчного протока и стриктура сочетаются.

При сочетании холецистита и механической желтухи признаки воспаления пузыря и перитонита возникают на фоне холестаза, что усугубляет состояние больного. Интенсивное окрашивание склер и кожных покровов в желтый цвет появляется через один день и более от начала острого приступа болей в правом подреберье, так же отмечается появление темной окраски мочи и обесцвеченного кала, кожного зуда, высокого уровня билирубина (200-300 мкмоль/л) в основном за счет прямого (коньюгированного) билирубина. Подробно об этих признаках написано в руководстве кафедры «Механическая желтуха».

Между тем такое сочетание патологии значительно усложняет выбор тактики и методов лечения больного. С одной стороны больной должен быть избавлен от источника воспаления – желчного пузыря, а с другой стороны тем или иным образом должна быть ликвидирована желчная гипертензия. Решение должно быть принято быстро, так как наличие инфекции и холестаза создает все условия для развития еще одного очень тяжелого осложнения – гнойного холангита.

Исторические аспекты хирургического лечения острого холецистита

История хирургического лечения острого холецистита началась с холецистостомии. Это событие связано с именем J.L.Petit, который в 1735 году доложил Королевской Академии в Париже о трех холецистостомиях, одна из которых завершилась благополучно. Холецистостомия им выполнялась в два этапа. Первым этапом формировались сращения между передней брюшной стенкой и стенкой желчного пузыря, вторым этапом формировалась холецистостома. Операция получает широкое распространение, однако претерпевает некоторые изменения. В 1881 году W.Holsted выполняет одномоментную холецистостомию, в 1883 году “идеальную холецистостомию” выполняет Meredit, название “идеальной холецистостомии” принадлежит Мс Burney.

Первую плановую холецистэктомию 15 июля 1882 года выполняет Лангенбух. В 1890 году Н.В.Склифосовский сообщил об успешном применении холецистотомии у больной 43 лет. Спустя год украинский хирург А.Т.Богаевский производит с благополучным исходом идеальную холецистото- мию через поясничный доступ. Г.И.Волынцев, сопоставляя удаление желчного пузыря с идеальной холецистотомией, относит холецистэктомию к числу плановых операций, холецистостомию считает менее выгодной для больного. В 1895 году А.Ф.Каблуков в Симферополе выполняет холецистэктомию по поводу осложненного холецистита, в 1897 по поводу перфоративного холецистита холецистэктомию выполняет А.А.Троянов, а в 1898 году П.И. Дьяконов. В 1908 году Н.М.Волкович публикует работу, в которой, на основании личного опыта (19 холецистэктомий, 1 холецистостомия), предсказывает хирургии желчных путей большое будущее. До 1918 года С.П. Федоров считает необходимым удаление желчного пузыря во всех случаях, считая желчный пузырь главным вместилищем инфекции при холецистите. С накоплением опыта холецистостомия постепенно уступает место холецистэктомии. В 1934 году С.П. Федоров в своей книге пишет: “Холецистостомию делают теперь почти исключительно у очень слабых людей, как более легкую и менее продолжительную операцию, чем эктомия”. Эффективность холецистостомий у ослабленных больных подтверждает П.Н.Петров в 1961 году (на 170 больных, опе-рированных в состоянии “крайней тяжести”, 124 перенесли холецистостомию и выписались в удовлет-ворительном состоянии. Воспалительные изменения при рецидивирующем осложненном холецистите могут быть настолько значительными, что выполнение традиционной холецистэктомии становится опасным и технически сложным (Лупальцев В.И.). С 1923 года Pribram пропагандирует операцию мукоклазии (mukoklasa). А.А.Шалимов подчеркивает, что этот метод предложил впервые Мауо в 1900г. Pinto из Бразилии в 1955 году сообщает о снижении леталь-ности с 2% при холецистэктомии до 0,5% при мукоклазии.

Таким образом, открытая холецистостомия занимает свое место среди других вмешательств на желчном пузыре, как операция технически легко вы-полнимая, несущая в себе минимальный травматизм в хирургии острого холецистита. Однако она не обе-спечивает радикального излечения от холецистита. Источник инфекции сохраняется. Открытая холеци- стэктомия, на протяжении более чем 100 лет своего применения явилась основным способом хирурги-ческого лечения желчнокаменной болезни, а так же острого холецистита. Однако, результаты применения этой операции в плановом и в экстренном порядке далеко не одинаковы. Так, если после холецистэк- томии, выполненной в плановом порядке, летальность составляет в среднем 0,8%, то после холеци- стэктомии, выполненной по неотложным показаниям — 4-6%. При этом частота ранних послеоперационных осложнений у больных с острым холециститом составляет 7,5-17%. К основным интраопераци- онным осложнениям открытой холецистэктомии относят: отрыв и повреждение пузырной артерии, повреждение печеночной артерии и воротной вены, отрыв и непреднамеренная перерезка пузырного протока, повреждение общего печеночного, общего желчного протока, вскрытие просвета двенадцатиперстной и ободочной кишок. Одним из наиболее существенных недостатков открытой холецистэктомии является ее достаточно большая травматичность, что особенно актуально в экстренной хирургии для лиц с тяжелой сопутствующей патологией. Взамен своему радикализму эта операция порой просто непереносима пациентами пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Неудовлетворенность результатами лечения этого контингента больных потребовала поиска новых, менее травматичных операций.

В 1987 году Ph.Mouret в Лионе выполняет ла-пароскопическую холецистэктомию. В лечении жел-чнокаменной болезни (ЖКБ) открывается новая эра. Мс Sherry в 1989 году декларирует открытую холецистэктомию (ОХЭ) как “золотой стандарт” в лечении симптомного холецистолитиаза, как операции с минимальным числом интраоперационных ослож-нений. Он приводит результаты лечения 14232 боль-ных: 10794 из них выполнена ОХЭ, 599-холецисто- стомии. Летальность после ОХЭ составила 0,55%. Спустя три года, в 1992 году Soper N.J. вводит термин “нового золотого стандарта” применимо к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Повсеместно внедряя ЛХЭ в хирургию острого холецистита (ОХ) и расширяя к ней показания, многие авторы, наряду с очевидными преимуществами ЛХЭ (снижение операционной летальности, малый травматизм, сокращение сроков стационарного лечения и реаби-литации) отметили заметное увеличение числа ин- траоперационных осложнений, особенно повреждений внепеченочных желчных протоков.

Основные принципы активно-выжидательной тактики лечения больных ОХ, которые применяются по настоящее время, были разработаны Б. А. Петровым. На большом числе выполненных операций была показана зависимость исхода лечения от сроков выполнения хирургического вмешательства. Так, летальность у больных, оперированных в экстренном порядке составила 29,4%, оперированных в интервале 72 часа — б суток — 2,S%, оперированных в интервале 7-11 суток — 1,5%. Б .А. Петров, А.Н.Бакулев, А.Т.Лидский, Ф.Г.Углов подчеркивали необходимость активного хирургического лечения ОХ. В 195б году VI пленум Правления Всесоюзного научного Общества хирургов (Ленинград) по предложению Б.А.Петрова дал рекомендации относительно сроков оперативного лечения острого холецистита, а Резолюцией XV Объединенного пленума правления Всесоюзного и Молдавского обществ хирургов в 197б были внесены коррективы в терминологию оперативных вмешательств и показаниям к их применению. О высокой информативности диагностической лапароскопии и об эффективности лапароскопической холецистостомии сообщали Шевчук М.Г. и соавт., 19SS; Меджидов Р.Т. и соавт., 1992., Дуденко Г.И. и соавт., 1993. Шевчук М.Г. и соавт., 19SS г. указывает, что холецистостомия вынужденное оперативное вмешательство, применимо у больных деструктивным холециститом с явлениями сердечнососудистой недостаточности, печеночно-почечной и легочной недостаточностью, при нарастающей интоксикации. Холецистостомия позволяет снизить летальность у этой категории больных. Р.Т.Меджидов в 1992г. сообщил о лечебной лапароскопии у 475 больных, из них у 12G больных произведено длительное дренирование желчного пузыря, а у 355 одномоментная декомпрессия и санация желчного пузыря.

Совершенствование диагностических технологий внесло существенные изменения в тактические установки лечения холецистита. Применение неот-ложной одномерной сонографии, внутридуоденаль- ной электротермографии и экстренной лапароскопии позволило эффективно прогнозировать форму острого холецистита и определять тактику лечения. Б.М.Даценко и соавт. в 19SS году сообщили об эхо-графических критериях формы острого холецистита и об эхографической симптоматике паравезикально- го инфильтрата и абсцессов. Информативность метода сонографии составила 9S,1%. Срочное инструментальное обследование больных позволило активизировать и своевременно менять тактику лечения. Авторами был предложен и широко использован способ лапароскопической чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии. Впервые об успешном приме-нении чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии под сонографическим наведением (ЧЧМХС) сообщили Makuuchi М. и соавторы в 1998 году. Стремительное и широкое внедрение в хирургию желчно-каменной болезни лапароскопической холецистэктомии внесло предпосылки к уточнению действующих тактических рекомендацией. Если на заре лапа-роскопической холецистэктомии ожирение пациента, перенесенные в прошлом лапаротомии, обтурационная желтуха и острый деструктивный холецистит являлись противопоказанием к ее выполнению, то по мере накопления опыта и технологическое со-вершенствование лапароскопического оборудования определили лапароскопическую холецистэктомию операцией выбора в лечении больных острым холециститом.

В России, одновременно со стремительным развитием эндоскопических технологий в хирургии острого холецистита, профессором Прудковым М.И. и его коллективом разработаны минилапаротомные холецистэктомии; за период 1990-1997гг. в Екатеринбурге их выполнено 2683, из них по неотложным показаниям произведено 824 холецистэктомий из минидоступа. В дальнейшем эти операции получили название “русской лапароскопии” или “открытой ла-пароскопии”. Летальность при минилапаротомной холецистэктомии при остром холецистите составила 0,7%, а осложнения отмечены в 5,6% случаев. Очевидные преимущества ЛХЭ в хирургии острого хо-лецистита послужили и к разработке безгазовых, так называемых, лифтинговых вариантов операции, что было обусловлено существующей проблемой карбоксиперитонеума у больных высокого операционного риска с сердечно-сосудистой недостаточностью. Совершенствование сонографических методов диагностики определило возможность объективного отражения динамики воспалительного процесса. По данным проф. Ю.М.Дедерера 95-97% наблюдений острого холецистита составляет обтурационный холецистит, при котором внутрипузырное давление достигает 400-500 мм вод. ст., что ведет к прогрессивному ухудшению кровообращения в стенке желчного пузыря, возникновению в ней некротических изменений.

Сегодня в декомпрессивных операциях предпочтение отводится чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии под ультразвуковым наведением (Ермолов А.С., 1995г.; Праздников Э.Н., 2000г.; Davis C.A., 1999; Kim H.J., 2000). При относительной простоте и малой инвазивности ЧЧМХС у 94% больных удается быстро купировать воспалительнодеструктивные изменения в желчном пузыре.

Однако, неоднозначным остается ответ на вопрос -когда выполнять чрескожную микрохолецистостомию? Одни авторы предлагают выполнять микрохолецистостомию при неэффективности консервативных мероприятий, что отвечает принципам активно-выжидательной тактики, другие применяют ее у всех пациентов при первичной ультразвуковой диагностике деструктивного холецистита. Клиническая эффективность метода ЧЧМХС при ультразвуковом на-ведении составила 98,2%. Значительный вклад в совершенствование тактики хирургического лечения острого холецистита внесла неотложная сонография изменений стенки желчного пузыря и околопу- зырных тканей. Информативность метода по данным Шапошникова А.В. и соавт. составила 96,8%.

Исследования последних лет показали, что уль-тразвуковая диагностика форм воспаления желчного пузыря при остром процессе позволяет выделять среди обследованных группу больных, нуждающихся в раннем неотложном хирургическом вмешательстве, а так же прогнозировать эффективность лапароскопической холецистэктомии и конверсию от ЛХЭ к открытой холецистэктомии. Разработка методов диагностики форм воспаления желчного пузыря и достоверных критериев в дооперационной оценке морфологических изменений в стенке желчного пузыря, окружающих его тканей и желчных протоков стали разрешающими в проблеме выбора лечебной тактики и метода хирургического пособия. К.В. Лапкиным и соавт. была предложена активноизбирательная хирургическая тактика. Информативность ультразвуковой диагностики деструктивных форм холецистита составила 98,4-99,4%. Ультразвуковая диагностика форм холецистита позволила разграничить показания к ЛХЭ и традиционной холеци- стэктомии. В.М.Буяновым и соавт. была разработана и предложена классификация форм острого холецистита, определяемых сонографически, которая выделяла: 1) острый холецистит без деструкции стенки ЖП, 2) острый деструктивный холецистит без внепузырных осложнений, 3) острый деструктивный холецистит осложненный инфильтратом или паравези- кальным абсцессом и 4) острый холецистит, осложненный перитонитом. Руководствуясь приведенной классификацией Иванов С. В. и соавт. приняли актив-ную тактику ведения больных старше 60 лет. Всем больным старше 60 лет выполнялась чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под сонографическим наведением.

Эффективность двухэтапного хирургического лечения больных с острым холециститом и повышенным операционным риском с применением малоинвазивных вмешательств показали А. Г. Бебуришвили и соавт.. Авторами в период 1987-1995гг. было выполнено 344 лапароскопических холецистостомий (ЛХС) у больных с обтурационным холециститом и повышенным операционным риском в возрасте от 61 до 89 лет, послеоперационная летальность составила 5,5%. Вторым этапом холецистэктомии выполнены 278 больным, контактный литолиз 43 больным и 23 пациентам извлечение холецистостомического дренажа. Для второго этапа операции авторы определили временной интервал в 10 суток. Получившие распространение малотравматичные декомпрессивные вмешательства на желчевыводящих путях в виде эндоскопической папиллосфинктеротомии, микрохолецистостомии под контролем лапароскопии и сонографии, а так же возрождающийся интерес к хирургической холецистостомии с холецистолитотомией открыли новые возможности к улучшению результатов оперативного лечения осложненных форм ЖКБ.

В начале нового столетия, спустя более 100 лет после первой холецистэктомии, обладая огромным опытом применения различных видов хирургических вмешательств на желчном пузыре, используя различные тактические подходы в лечении больных с острым холециститом, активизируя тот или иной современный способ лечения, многие хирурги пришли к настойчивой необходимости определить объективные аргументы, оправдывающие ту или иную тактику путем математического анализа данных доо- перационного обследования пациентов с острым холециститом и прогнозирования результата лечения. Дискуссия по проблеме острого холецистита ведется преимущественно по следующим вопросам: показания и сроки выполнения хирургического вмешательства, выбор способа и объема операции, тактика лечения больных с острым холециститом, оптимальные сроки выполнения паллиативных вмешательств и выделение среди общего числа больных, группы пациентов, которым показано двухэтапное хирургическое лечение с паллиативной операцией на первом этапе, объективные критерии диагностики формы острого холецистита. Анализ литературных данных показывает, что многообразие мнений по различным аспектам лечения острого холецистита является следствием отсутствия единого методического подхода к решению проблемы в целом

Список литературы

  1. Кулик Я.П., Хижняк А.Ю. Эндоскопическая хирургия.2000,2, c.37.
  2. Кулиш В.А., Бусюк А.Ф., Солдатов А.А., Чернехов- ская Н.Е., Лапшин В.В. Сб. тезисов 4-й Моск. междун. конгр. по эндоскопической хирургии. Москва, 2000. c.144-145.
  3. Напалков П.Н., Качурин B.C., Иванова Т.А. Советская медицина. 1974. 4. c.11-17.
  4. Никольский В.И. Эндоскопическая хирургия. 1999. Т.5,2. c.57-58.
  5. Петров Б.А. Хирургическое лечение острого холецистита. “VI Пленум Правления Всесоюзного научного общества хирургов”. Ленинград, 1956.
  6. Праздников Э.Н., Габуния З.Р., Каракетова М.Ю., Ве- лыпер Л.З., Семенов М.В., Мешков В.М., Шахназаров З.Ш. и др. Тез. докл. 4-го Моск. междун. конгр. по эн-доскопической хирургии Москва, 2000. с. 236-237.
  7. Романченко И.М., Евсеев М.А. Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Москва, 2001. с.119.
  8. Сандаков П.Я., Зубарева Н.А., Ершов О.Ю., Карпунина Т.И. Малоинвазивные вмешательства в хирургии.1996.c.190-192.
  9. Томашук И.П., Кукуруз Я.С., Томашук И.И., Кочерга B.C. Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т 3. 3.c.108-109.
  10. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. Л: Медицина, 1934. 381с.
  11. Шапошников А.В., Атоян Н.К., Салех Али Кузам.Клин. хирургия. 1986. 9. с. 54-55.
  12. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Варданьян В.К.Хирургия. 1983. 1. с. 61-66.
  13. Шулутко А.М., Лукомский Г.И., Сурин Ю.В., Жигалкин Г.В. Хирургия. 1989. 1. с.29-32.
  14. Araujo-Teixeira J.P., Rocha-Reis J., Costa-Carbal A.Chirurgie. 1999. Vol. 124, 5. P.529-35.
  15. Assalia A., Kopelman D., Hashmonai M. World J. Surg.1997.Vol 21, 5.P.534-539.
  16. Avrachami R., Badani E., Watemberg S., Nudelman I. Int.Surg. Vol. 80, 2, P111-114.
  17. Avrutis O., Friedman S.J., MeshoulmJ., Haskel L., Adler S. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000. Vol. 10, 4, P. 200-207.
  18. Barrat C, Turner R, Rizk N, Vinurel M, Champault G. J Chir. 1996, Vol. 133, 9-10. P.414-417.
  19. Ido K., Suzuki T, Kimura K., Taniguchi Y. Gastroenterol. Hepatol. 1995. Vol. 10, 5. P.517-522.
  20. Johnson A.B., Fink A.S. Semin Laparosc Surg. 1998. Vol. 5, 2, P. 115-20.
  21. Kalimi R., Gecelter G.R., Caplin D., Brickman М. J Am Coll Surg. 2001.Vol. 193, 6, P. 609-613.
  22. Pisanu A., Altana M.L., Cois A., Uccheddu A.G. Chir. 2001. Vol. 22, 3. P.93-100.
  23. Rosen C.L., Brown D.F., Chang Y., Moore C. Am. J. Emerg. Med. 2001. Vol. 19, P.32-36.
  24. Schafer М., Krahenbuhl L., Buchler M.W. Am J Surg. 2001. Vol. 182, 3. P.291-297.
  25. Schietroma М., Carlei F., Ciuca B., Risetti A. Minerva Chir. 1997. Vol. 52, 5. P.515-522.

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *