Острый флегмонозный холецистит этиология и патогенез

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Модуль 2. Заболевания желчных протоков и поджелудочной железы

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2013 г.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Вопросы, которые студент должен знать по теме:

Острый холецистит. Этиология, классификация, диагностика, клническая картина Выбор метода лечения. Методы оперативного и консервативного лечения.

Острый обтурационный холецистит, определение понятия. Клиника, диагностика, лечение.

Печеночная колика и острый холецистит, дифференциальная диагностика, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Острый холецистопанкреатит. Причины возникновения, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Холедохолитиаз и его осложнения. Гнойный холангит. Клиническая картина, диагностика и лечения.

Хирургические осложнения описторхоза печени и желчного пузыря. Патогенез, клиника, лечение.

Острый холецистит это воспаление желчного пузыря от катарального до флегмонозного и гангренозно-перфоративного.

В экстренной хирургии обычно не используют понятие «хронический холецистит», «обострение хронического холецитстита», даже если этот приступ у больного был далеко не первый. Это связано с тем, что в хирургии любой острый приступ холецистита рассматривается, как фаза деструктивного процесса, который может закончиться гнойным перитонитом. Термин «хронический калькулезный холецистит» используется практически только в одном случае, когда больной поступает на плановое оперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.

Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни (острый калькулезном холецистит). Часто пусковым механизмом развития холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень может полностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить» желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».

Гораздо реже острый холецистит может развиваться без желчных камней — в таком случае он называется острый бескаменный холецистит. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы – ферментативный холецистит.

Классификация острого холецистита.

Неосложненный холецистит

1. Острый катаральный холецистит

2. Острый флегмонозный холецистит

3. Острый гангренозный холецистит

Осложненный холецистит

1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.

2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).

3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного пузыря в области его шейки, т.е. на фоне «выключенного» желчного пузыря. Обычная причина камень вклинившийся камень в область шейки пузыря. При катаральном воспалении это приобретает характер водянки желчного пузыря, при гнойном процессе возникает эмпиема желчного пузыря, т.е. скопление гноя в выключенном желчном пузыре.

4. Острый холецисто-панкреатит

5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого дуоденального сосочка).

6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)

7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и кишечником).

Клиническая картина.

Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики (печеночная колика описана в методичке, посвященной ЖКБ), при присоединении инфекции развивается клиника воспалительного процесса, интоксикации, прогрессирующее заболевание приводит к местному и разлитому перитониту.

Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей — правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура, иногда присоединяется озноб. Последний признак может говорить о присоединении холестаза и распространении воспалительного процесса на желчные протоки.

При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.

В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.

Симптомы острого холецистита

Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.

Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.

В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗ-исследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.

Симптом Кера— боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.

Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом Кера-Образцева-Мерфи.

Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называется феномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.

Лабораторные исследования. Для острого холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным — 15-20 109/л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые и запущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаются сдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.

Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений (см. ниже).

Инструментальные методы исследования.

Существует несколько способов инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков, преимущественно это УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография). Метод компьютерной томографии для исследования желчных протоков используется редко. Подробно об этом написано в Методических указаниях посвященных ЖКБ и методам исследования желчных протоков. Надо отметить, что для диагностики ЖКБ и заболеваний, связанных с нарушением оттока желчи, обычно используют, как УЗИ так и рентген. методы, а вот для диагностики воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях — только УЗИ.

При остром холецистите УЗ-картина следующая. Чаще всего острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.

Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.

Тактика и лечение:

При поступлении больного с острым холециститом в дежурный хирургический стационар лечение холецистита сводится к 3 принципам:

1. Экстренная операция выполняется больным с признаками диффузного или разлитого перитонита, а также гнойного холангита. При явных признаках перитонита показана экстренная операция. Гнойный холангит также является показанием к операции, но для постановки этого диагноза требуется определенное время, при этом сам гнойный холангит встречается редко. В итоге основное показание к экстренной операции – холецистит, осложненный разлитым гнойным перитонитом.

2. Все остальные больные лечатся консервативно, но только в течение 24 часов. Назначаются спазмолитики, анальгетики, антибиотики, В/В инфузия растворов в объеме 1,5 литров. Если в течение этого периода клиника холецистита не купировалась, или симптомы заболевания нарастают – больному показана операция.

3. Если клиника холецистита купировалась, больной продолжает лечиться консервативно, при этом должен быть решен вопрос о плановом оперативном лечении. Наличие камней в желчном пузыре + перенесенный приступ печеночной колики или острого холецистита (тем более многократные приступы) являются абсолютным показанием для выполнения плановой холецистэктомии. Такая операция может быть выполнена без выписки больного из стационара, либо больной должен быть поставлен на очередь (лист ожидания).

Операция:

Наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения (операция выбора) является – холецистэктомия. Выполнение этой операции радикально решает все вопросы. Во-первых, удаляется источник воспаления и интоксикации – флегмонозно- или гангренозно- измененный желчный пузырь. Во-вторых, удаляются все камни и в последующем новые камни не могут образоваться, так как в большинстве случаев они образуются только в желчном пузыре. Вся вновь образованная желчь по мере ее выработки в печени непрерывно перемещается по желчным протокам в ДПК. Если холецистэктомия выполнена в разумные сроки с момента возникновения ЖКБ, т.е. до того момента, когда возникнуть грубые морфологические изменения (фиброз, стриктуры, кисты) в желчных протоках и поджелудочной железе, то такой пациент чувствует себя в дальнейшем здоровым человеком и его ограничения в диете минимальные.

Холецистэктомия бывает двух видов – от шейки и от дна. Наиболее правильно выполнять операцию «от шейки».

Также выделяют различные доступы при выполнении операции. Несмотря на то что цель операции и ее объем остаются неизменными – холецистэктомия, уменьшение травматичности самого вмешательства значительно облегчает течение послеоперационного периода и снижает сроки реабилитации. Выделяют 3 основных доступа.

1. Традиционная лапаротомия, широкое рассечение тканей передней брюшной стенки – 15-18 см, по средней линии живота, либо косым доступом (по Кохеру, по Федорову) в правом подреберье.

2. Мини-доступ с использованием специального инструмента – «мини-ассистент». Доступ 4-5 см, через прямую мышцу живота, в проекции желчного пузыря.

3. Видеолапароскопическая холецистэктомия с использованием видеокамеры, лапароскопа, теле-монитора и специального электроинструментария. Операция производиться через 3 прокола на передней брюшной стенки.

Другим вариантом является операция – Холецистостомия. Это паллиативная малотравматичная операция. Она выполняется у пожилых, ослабленных больных, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, когда продолжительная и травматичная операция представляет для больного значительный риск. Иными словами она избавляет больного от конкретного приступа острого холецистита, но не избавляет от подобных приступов в будущем.

Суть операции в следующем: в области дна желчного пузыря на коже выполняют небольшой разрез – 3-5 см. Через разрез выделяют дно желчного пузыря и в нем делают прокол скальпелем. Через прокол отсасывают гной, желчь, желчный сладж и камни, затем в просвет желчного пузыря устанавливают дренажную трубку. Трубку фиксируют к стенке пузыря двумя кисетными швами, само дно желчного пузыря подшивается к краям раны, а рана ушивается вокруг трубки. В послеоперационном периоде через трубку отходит гной, желчь, мелкие камни. Обычно этого бывает достаточно, что бы излечить больного даже от деструктивных форм холецистита. Помогает метод также при наличии у больного механической желтухи и гнойного холангита, при условии проходимости пузырного протока. Исключение составляют только гангренозные формы холецистита с признаками глубокого некротического распада стенок желчного пузыря.

Подобный объем вмешательства можно также выполнить пункционно, под контролем УЗИ, либо ляпароскопически.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Гангренозный холецистит с развитием перитонита в большинстве случаев является следствием прогрессирования флегмонозной стадии воспаления пузыря в гангренозную с развитием некроза и перфорацией его стенки. Кроме того встречается «Первичный гангренозный холецистит» на фоне атеросклероза и тромбоза пузырной артерии у лиц пожилого и старческого возраста.

При развитии перитонита на первое место выходят симптомы интоксикации с признаками местного или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).

При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела повышена. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника снижена или отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализах: высокий лейкоцитоз сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что может затруднять диагностику.

Перитонит без перфорации желчного пузыря или «пропотной» перитонит является особенной формой развития перитонита, возникающих у некоторых больных с острым холециститом. Одной из причин его возникновения является рефлюкс сока поджелудочной железы через общую ампулу большого дуоденального сосочка в желчные протоки и пузырь с развитием ферментативного холецистита. Другой причиной являются морфологические особенности строения желчного пузыря: его тонкостенный характер, отсутствие подслизистого (самого прочного) слоя.

Клиническая картина острого холецистита в этом случае трансформируется в клиническую картину местного и разлитого желчного перитонита. Во время операции в брюшной полости находят большое количество мутного желтого выпота, а кишечник и другие органы брюшной полости окрашены в яркий желтый цвет. При осмотре желчный пузырь воспален, но какие-либо явные признаки некроза стенки пузыря отсутствуют. При этом видно, что с поверхности желчного пузыря в брюшную полость выделяется (пропотевает) мутная желчь, что и является причиной желчного перитонита.

Лечение заключается в экстренном выполнении холецистэктомии и лечении перитонита в соответствии с общепринятыми нормами: санация, дренировании брюшной полости. Подробно об этом написано в Методических указаниях «Перитонит».

Острый обтурационный холецистит является холециститом, протекающим на фоне обтурации шейки желчного пузыря камнем и продуктами воспаления. Иногда студенты причиной обтурационного холецистита называют обтурацию желчных протоков (холедоха), но это не правильно, так как в этом случае возникает другое осложнение – механическая желтуха. Обтурационный холецистит протекает без механической желтухи, суть его в другом – воспаление протекает в замкнутом пространстве, а именно в «отключенном» желчном пузыре.

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит катаральный характер то у больного формируется «водянка желчного пузыря». Новая желчь в пузырь не поступает, а имеющиеся желчные пигменты постепенно всасываются, пузырь заполняется серозным выпотом. В итоге, когда во время операции выполняют пункцию желчного пузыря, из раздутого пузыря эвакуирую светлую белесоватую жидкость, по виду напоминающую молочную сыворотку, так называемую – «белую желчь».

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит гнойный характер, формируется «эмпиема желчного пузыря» и пузырь заполняется гноем. При пункции из такого пузыря в большом количестве откачивают гной, иногда со зловонным запахом.

Клинически заболевание начинается остро, при миграции камня из шейки желчного пузыря обратно в просвет пузыря приступ может закончиться. Если этого не происходит воспалительные изменения прогрессируют. Клинически это похоже на клинику обычного холецистита, но имеются и особенности. Основной отличительной чертой обтурационного холецистита является значительное увеличение в размерах пузыря, в результате его можно легко прощупать через переднюю брюшную стенку в виде крупного грушеподобного напряженного и болезненного образования. Увеличенный в размерах (больше 10-11 см в длину) желчный пузырь можно увидеть на УЗИ, на УЗИ так же можно обнаружить «вколоченный» в шейку пузыря камень.

Остальные клинические признаки соответствуют обычному острому холециститу.

Тактика и методы лечения примерно такие же, как и при обычном холецистите. А именно: обтурационный холецистит сам по себе не является показанием к экстренной операции, экстренное вмешательство выполняют только при наличии перитонита. Если перитонита нет, то больного лечат консервативно. Но если на фоне анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков, инфузионной терапии больному в течение суток не стало лучше и желчный пузырь не сократился – выполняют срочную операцию.

Холецистопанкреатит. Одним из вариантов течения острого холецистита является сочетание его с явлениями острого панкреатита. Такое течение заболевания обусловлено наличием общей ампулы большого дуоденального сосочка, где происходит слияние общего желчного протока и главного (Вирсунгова) протока поджелудочной железы. Наличие камней в желчных протоков и стриктур большого дуоденального сосочка может приводит к одновременному развитию, как острого холецистита так и острого панкреатита. Заболевание начинается, как острый холецистит, но нарушение оттока панкреатического сока, либо рефлюкс желчи в поджелудочную железу приводит к развитию признаков панкреатита.

По мере развития панкреатита, клиническая картина меняется, появляются новые признаки, боли из правого подреберья распространяются на область эпигастрия, левое подреберье и приобретают опоясывающий характер. Боли иррадиируют в поясницу. Усиливается рвота, нарастают признаки интоксикации.

Объективно отмечаются боли в проекции поджелудочной железы (с.Керте), вздутие верхней половины живота (с. Сторожевой петли), боли в левом рёберно позвоночном углу (с.Мейо-Робсона), появление пятен цианоза на боковых стенках живота, около пупочной области и лице.

Может отмечаться субиктеричность кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала за счет отека головки железы и возникновении на этом фоне явлений холестаза.

При лабораторном исследовании наличие панкреатита подтверждается увеличением содержания в крови амилазы, в моче – диастазы.

При ультразвуковом исследовании отмечается увеличение размеров поперечных размеров поджелудочной железы до 4-5 см, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 — 20 мм, что характеризует отек парапанкреатической клетчатки.

При отсутствии признаков панкреонекроза, лечение холецистопанкреатита такое же, как и при остром холецистите и зависит от изменений в стенке пузыря (лечение холецистита см.выше). Дополнительно требуется назначения препаратов снижающих секрецию поджелудочной железы: сандостатин, октреотид; дезинтоксикационная инфузионная терапия, назначение антибиотиков, анальгетиков и спазмолитиков.

Гнойный холангит – это распространение гнойного воспалительного процесса на внепеченочные желчные протоки: общий желчный проток, общий печеночный проток, на долевые, а затем и на внутрипеченочные протоки. При отсутствии лечения формируются одиночные или множественные абсцессы печени. Гнойный холангит, как осложнение острого холецистита встречается редко, но при его развитии состояние больного становиться тяжелым и может закончиться смертью.

Особенностью этого осложнения является то, что он практически никогда не развивается на фоне неизмененных желчных протоков. Т.е. для того, чтобы развился гнойный холангит должны быть камни холедоха, либо стриктуры желчных путей или большого дуоденального сосочка. На этом фоне в протоках возникает стаз желчи, затем присоединяется инфекция.

Для гнойного холангита характерна нарастающая желтуха, повышение температура тела до 39-400С и выше, боли в правом подреберье. Все эти признаки называются триада Шарко. Очень характерным признаком холангита являются потрясающие ознобы, с подъемами температуры 400 и выше, сменяющиеся чувством жара и проливными потами.

Состояние больного тяжелое, они вялые и заторможенные, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита и болезненности в правом подреберье определяеттся увеличенная печень и селезенка (пальпаторно, перкуторно и на УЗИ).

Прогрессирование заболевания приводит к развитию абсцессов печени и печеночно-почечной недостаточности. Появляются признаки сепсиса и бактериально-токсического шока: высокая гипертермия сменяется гипотермией, нарастает желтуха, падение артериального давления, резкая тахикардия, тахипноэ, олигурия, спутанность сознания.

В крови определяется выраженный лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево, резкое увеличение СОЭ, высокая билирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, высокая активность трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы. Нарастают азотистые шлаки крови (остаточный азот, мочевина, креатинин).

Гнойный холангит является показанием к экстренной операции.

Если холангит развился на фоне острого холецистита больному выполняют операцию холецистэктомии, но лечение самого гнойного холангита требует выполнения наружного дренирования желчных протоков (см. рис). Через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие в просвет холедоха устанавливают пластиковый дренаж. По дренажу оттекает гной и желчь, что приводит к исчезновению желтухи и купированию явлений желтухи. Сам дренаж может иметь Т-образную форму (дренирование по Керу), либо это обычная пластиковая трубка с дополнительным боковым отверстием на конце (дренирование по Вишневскому).острый флегмонозный холецистит этиология и патогенез

Другим методом лечения гнойного холангита является эндоскопическое назобилиарное дренирование холедоха. С помощью эндоскопического аппарата – фиброволокнистого дуоденоскопа больному осматривается ДПК, где находят большой дуоденальный сосочек. При наличии стриктуры сосочка, последнюю рассекают, из холедоха извлекают камни, а в сам просвет холедоха со стороны ДПК устанавливают тонкий трубчатый дренаж. После извлечения эндоскопа дренаж остается в желчных протоках и выводиться через ДПК-желудок-пищевод-нос, поэтому такой тип дренирования называется назобилиарным. Особенно этот метод показан тем больным, у которых желчный пузырь отсутствует (холецистэктомия была выполнена раньше).

Механическая желтуха. Осложненное течение острого калькулезного холецистита может проявиться появлением клиники механической желтухи, возникающей при обтурации желчных протоков конкрементами (холедохолитиаз) и наличии стриктуры большого дуоденального сосочка. Часто эти камни желчного протока и стриктура сочетаются.

При сочетании холецистита и механической желтухи признаки воспаления пузыря и перитонита возникают на фоне холестаза, что усугубляет состояние больного. Интенсивное окрашивание склер и кожных покровов в желтый цвет появляется через один день и более от начала острого приступа болей в правом подреберье, так же отмечается появление темной окраски мочи и обесцвеченного кала, кожного зуда, высокого уровня билирубина (200-300 мкмоль/л) в основном за счет прямого (коньюгированного) билирубина. Подробно об этих признаках написано в руководстве кафедры «Механическая желтуха».

Между тем такое сочетание патологии значительно усложняет выбор тактики и методов лечения больного. С одной стороны больной должен быть избавлен от источника воспаления – желчного пузыря, а с другой стороны тем или иным образом должна быть ликвидирована желчная гипертензия. Решение должно быть принято быстро, так как наличие инфекции и холестаза создает все условия для развития еще одного очень тяжелого осложнения – гнойного холангита.

Острый холецистит

-воспаление ЖП.
2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.

острый флегмонозный холецистит этиология и патогенез

Этиология.

  1. нарушение оттока желчи из ЖП, 95% — обтурация пузырного протока желчными камнями, 5% — рубцовые изменения, особенности строения, обтурация паразитами, слизистыми сгустками. Может быть так же в результате недостаточного сокращения.
  2. попадание инфекции 3 путями:
    1. восходящем(из кишечника).
    2. гематогенно из БКК по почечной артерии.
    3. лимфогенный при аппендиците.

В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).

Классификация.

По механизму развития:

  1. калькулезный
  2. бескаменный

По морфологическим изменениям:

  1. Катаральный
  2. Деструктивный : флегманозный и гангренозный.

По наличию осложнений:

  1. оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
  2. прободной с явлениями перитонита.
  3. острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
  4. острый холецистопанкреатит
  5. острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Клиника.

Катаральный холецистит.

Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия ( не более 90 ударов в мин. ) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.

В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.

Флегмонозный холецистит.

Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.

При обследовании – язык суховат, обложен желто – серым налетом. При пальпации – болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Более чем у половины больных пальпируется подпеченочный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря. Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани происходит формирование перивезикального инфильтрата. Если последнего не происходит возможно развитие перитонита различной степени распространенности.

Гангренозный холецистит.

Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.

Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного, анамнеза.

1. Клинических данных:

— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.

— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.

— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.

— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.

— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.

— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.

— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.

— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.

1. Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови

— общий анализ мочи

— билирубин

— трансаминазы

1. Инструментальные методы диагностики:

-дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.

— УЗИ

— Обзорная R – графия

— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.

— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)

Лечение.

Консервативное лечение:

— антибактериальная терапия ( варианты антибактериального лечения с использованием одного из них )

— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина ( 5 мл ).

— инфузионная терапия — Гемодез.

Оперативное лечение:

Классификация хирургических вмешательств:

1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенного перитонита.

2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстной связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.

3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.

Виды оперативного вмешательства:

— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)

— холецистэктомия

— лапароскопическая холецистэктомия

Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье ( Кохера, Федорова ). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

острый флегмонозный холецистит этиология и патогенез

При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.

При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.

Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстной связки и шейки желчного пузыря.

Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопическим путем.

ссылки

Этиология, патогенез острого холецистита

Острое воспаление желчного пузыря — одно из наиболее частых осложнений капькулезного холецистита. Основными причинами развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря являются наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, реже — нисходящим путем из печени, куда микроорганизмы попадают лимфогенным и гематогенным путями. Уже при хронической форме воспаления желчь содержит микроорганизмы, но острое воспаление возникает далеко не у всех больных. Ведущим фактором в развитии острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, которое возникает при окклюзии конкрементом шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеют нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной части аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки.

Клиника острого холецистита

Выделяют

катаральную ,

флегмонозную и

гангренозную (

с перфорацией желчного пузыря и без нее) клинические формы острого холецистита Катаральный холецистит характеризуется наличием интенсивной, постоянной боли в правом подреберье и надчревной области. Боль иррадиирует в правую лопатку, поясничную область, надплечье, правую половину шеи. В начале развития острого катарального холецистита боль может носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока Часто возникает рвота желудочным содержимым, а затем и содержимым двенадцатиперстной кишки, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до субфебрильной. Отмечаются умеренная тахикардия (до 100 в 1 мин), иногда повышение АД. Язык влажный, обложен беловатым или серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, несколько отстает его правая половина. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно или вообще отсутствует. Определяются положительные симптомы Ортнера — Грекова, Мерфи, Мюсси—Георгиевского.

Иногда удается прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови умеренный лейкоцитоз (10—12-Ю9/л).

Катаральный холецистит

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более продолжителен (длится несколько суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отек и гиперемия).

Флегмонозный холецистит

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боль значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливается при кашле, глубоком вздохе, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, повышается температура тела до 38—38,5 °С, имеет место тахикардия (110—120 в 1 мин). Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера—Грекова, Мерфи, Мюсси—Георгиевского.

В анализе крови лейкоцитоз (до 20—22 • 109 г/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При макроскопическом исследовании желчный пузырь увеличен в размерах, стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета, в просвете — гнойный экссудат с примесью желчи. На стенке снаружи — фибринозно-гнойный налет. Стенка пропитана лейкоцитами, гнойным экссудатом, иногда в стенке образуются отдельные мелкие гнойники.

Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микрофлорой. Бывают случаи, когда первично гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого гнойного перитонита (это особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, сниженной реактивностью организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения брюшной части аорты и ее ветвей. При перфорации желчного пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Общее состояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела повышается до 38—39 °С. Отмечаются тахикардия (до 120 в 1 мин, а иногда и более), учащенное поверхностное дыхание. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника. Правые отделы живота не участвуют в акте дыхания, перистальтика ослаблена, а иногда вообще отсутствует. Выражены: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. В лабораторных анализах выявляются: высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; нарушение электролитного состава крови и КОС, протеинурия, ци- линдрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации). Острый холецистит у людей пожилого и старческого возраста имеет стертое течение из-за снижения реактивности организма. У них нередко отсутствует интенсивная боль, нечетко выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим бывает очень трудно оценить истинную тяжесть состояния больного и выработать правильную лечебную тактику.

Диагностика острого холецистита

Диагностика острого холецистита в типичных случаях не представляет больших трудностей. Однако эту патологию нужно дифференцировать с нижнедолевой правосторонней пневмонией, базальным правосторонним плевритом, острым инфарктом миокарда с иррадиацией боли в область правого подреберья и надчревную область, острым аппендицитом в случае подпеченочного расположения червеобразного отростка, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной коликой справа и др. Постановке диагноза могут помочь правильно собранный анамнез, холецистохолангиография, компьютерная томография, ультразвуковая эхолокация подпеченочной области. Отсутствие конкрементов в желчном пузыре отнюдь не свидетельствует об отсутствии холецистита, так как существуют бескаменные формы острого холецистита, которые протекают не менее тяжело.

Хирурги в Москве

Байчорова Земфира Узеировна

Цена приема: 2000 руб.

Записаться на прием 2000 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Бунакова Елена Александровна

Цена приема: 2000 руб.

Записаться на прием 2000 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Ользеев Игорь Сергеевич

Цена приема: 2000 руб.

Записаться на прием 2000 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Хирурги в Москве

Флегмонозный холецистит – это острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся началом гнойного процесса. Происходит это из-за нарушения оттока желчи. Принято различать калькулезный и бескаменный вид болезни.

Флегмонозная стадия развития считается тяжелым этапом болезни. Наступает она следом за катаральной стадией развития. Образовавшийся застой желчи способствует росту вредных бактерий, из-за чего катаральный холецистит при отсутствии лечения переходит во флегмонозную стадию.

острый флегмонозный холецистит этиология и патогенез

Холецистит флегмонозной стадии

На флегмонозной стадии начинается нагноение стенки пузыря. Возникает из-за застойных явлений в желчном пузыре. Острую форму заболевания провоцирует затянувшийся желчнокаменный холелитиаз или, как принято его называть – желчнокаменная болезнь. Калькулезный вид болезни характеризуется образованием конкрементов (камней) в желчном пузыре.

Такой сильный воспалительный процесс не проходит без последствий для пораженного органа:

  1. Уплотнение стенки пузыря.
  2. Истощение слизистой оболочки.
  3. Эмпиема. Появляется после закупорки воспаленного протока камнем или спайкой.
  4. Склероз желчного пузыря. На стенках пузыря образуется большое количество рубцовой ткани, пронизывающей всю ее толщу. Такое преобразование приводит к ухудшению сократимости органа. В некоторых случаях пузырь прикрепляется к печени спайками и становится непригоден к работе.
  5. Образование фарфорового пузыря. На стенках органа образуется известь, и он принимает плотность камня.

Симптомы флегмонозного холецистита и причины его возникновения

Флегмонозный холецистит появляется следом за катаральной стадией болезни вследствие отсутствия лечения. Стенка органа покрывается гнойниками. Происходит это из-за проникновения инфекции в область пузыря. Немалую роль при этом играет сбой работы нервно-мышечного аппарата и нездоровое питание.

острый флегмонозный холецистит этиология и патогенез

Симптомы флегмонозного холецистита

Флегмонозная стадия характеризуется ярко выраженными проявлениями. Основной симптом заболевания – острый болевой приступ в правом подреберье, усиливается во время наклонов и глубоких вдохов. Иногда боль отдает в шею и ключицу.

Болевой приступ сопровождается следующими симптомами:

  • Упадок сил.
  • Озноб.
  • Потеря аппетита.
  • Горечь во рту.
  • Приступы тошноты и рвоты.
  • Повышается температура тела.
  • В рвотных массах присутствует желчь.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Возможен желтушный окрас кожи.

Флегмонозный холецистит относится к ряду воспалительных хирургических заболеваний и имеет клинический признак – острый живот. При появлении вышеперечисленных симптомов надо обратиться к врачу незамедлительно.

Причины возникновения болезни

Заболевание развивается под воздействием следующих факторов:

  1. Дискинезия желчевыводящих путей.
  2. Аллергия.
  3. Дисхолия (изменение состава желчи).
  4. Заболевания эндокринной системы.
  5. Наследственность.
  6. Основной причиной недуга является нездоровое питание и сидячий образ жизни.

У женщин болезнь встречается чаще, чем у мужчин, обуславливается это приемом оральных контрацептивов и беременностью.

Острая форма заболевания

В острой стадии флегмонозный холецистит затрагивает подслизистый и мышечный слои. Желчный пузырь увеличивается в объеме, стенки утолщаются. Полость пораженного органа наполняется гноем. В некоторых случаях пораженная слизистая покрывается язвами. Заболевание принимает флегмозно-язвенную форму.

Острый флегмонозный холецистит в некоторых случаях затрагивает другие органы брюшной полости. Если желчный пузырь сплочен с другим пораженным органом, образуется патогенное уплотнение мягких тканей. Вследствие чего развивается гнойный перитонит. В данной ситуации требуется оперативное вмешательство.

Гнойный перитонит

Диагностируется патологический процесс путем проведения УЗИ и рентгенографии. Они позволяют определить стадию развития заболевания и наличие осложнений. С помощью УЗИ рассматривается структура воспаленного органа и его тканей. Определяется наличие камней и очаг воспаления.

Клиника и симптоматика острой формы болезни

Острая форма отличается более интенсивными болевыми ощущениями. Температура тела поднимается до 38,5 градуса. У больного отмечается тошнота и беспрерывная рвота.

Живот становится вздутым, это происходит из-за пареза кишечника. В области воспаленного органа при осмотре возникают болевые ощущения. Мышцы напряжены, а пузырь увеличен в размерах.

В крови присутствует большое количество клеток-лейкоцитов, повышен показатель СОЭ. Такая картина требует экстренного оперативного вмешательства.

Лечение флегмонозной стадии болезни

Лечение данного заболевания проводится исключительно в хирургическом отделении стационара. Характер лечения зависит от вида заболевания. При бескаменном холецистите допустимо медикаментозное лечение. При калькулезном виде заболевания лечение проводится хирургическим путем. При появлении признаков острой формы надо вызывать бригаду скорой помощи.

Перед поездкой в стационар больному вводится спазмолитическая смесь. На первом этапе врачи применяют консервативный способ лечения. В случае калькулезного холецистита медикаментозные процедуры могут характеризоваться как подготовка к операции.

Консервативная терапия заключается в проведении следующих процедур:

  1. Физический и эмоциональный покой пациента.
  2. Диетотерапия с исключением твердой пищи. А в некоторых случаях полное голодание.
  3. На воспаленную область прикладывается холодная грелка.
  4. Назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты.
  5. Прием антибиотиков.
  6. Наблюдение за общим состоянием пациента и температурой тела.

В случае бескаменного холецистита обычно традиционного лечения достаточно. Однако, если медикаментозная терапия не принесла результата и болевые ощущения сохранились, проводится оперативное вмешательство. Операция заключается в полном удалении желчного пузыря через брюшную стенку. Она проводится под общим наркозом, чаще всего лапароскопическим способом. Если присутствует осложнение в виде перитонита, патологии желчевыводящих протоков или перфорации пузыря, операция проводится открытым способом.

В послеоперационном периоде назначается прием антибиотиков во избежание инфицирования организма.

После выписки из стационара пациенту следует строго придерживаться диеты с исключением жареной, жирной и соленой пищи.

Возможные осложнения

Если лечение назначено неправильно или несвоевременно, возникают последствия в виде осложнений. Сопутствующими заболеваниями могут являться:

  1. Скопление большого количества гноя. Общее состояние больного при этом заметно ухудшается.
  2. Воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит).
  3. Желтуха. У больного наблюдается желтушный окрас кожи, беспокоит сильный зуд. Наблюдается повышение билирубина в крови.
  4. Развитие гнойного перитонита.
  5. Гангренозный холецистит. Выступает как продолжение патогенного процесса. Данная форма патологии характеризуется отмиранием тканей слизистой оболочки. Такое осложнение опасно разрывом пузыря. Гной при этом попадает в брюшную полость, поражая другие органы. К основным симптомам болезни присоединяются кишечные расстройства и мигрень. Такой процесс угрожает жизни пациента и требует экстренного оперативного вмешательства.

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *